DEMAM TYPHOID

Pendahuluan

Demam tifoid (severe enteric fever) merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh

bakteri patogen enterik Salmonellae typhi dan harus dibedakan dengan enteric fever oleh Salmonelosis lain

(demam paratifoid, mild enteric fever), infeksi lokal Salmonella typhii, occult bakteremiam infeksi salmonela

asimtomatik, dan infeksi kronik.. Demam tifoid banyak ditemukan di negara-negara berkembang. Sumber

infeksi S. typhi umumnya manusia, baik orang sakit maupun orang sehat yang dapat menjadi pembawa kuman.

Infeksi umumnya disebarkan melalui jalur fekal-oral dan berhubungan dengan higienis dan sanitasi yang buruk

yaitu melalui makanan yang terkontaminasi kuman yang berasal dari tinja, kemih atau pus yang positif.

Penyebaran umumnya terjadi melalui air atau kontak langsung. Penyebab yang terdekat kemungkinan adalah

air (jalur yang paling sering) atau makanan yang terkontaminasi oleh karier manusia.

Epidemiologi

Demam tifoid masih merupakan penyakit yang terdapat , baik secara endemik maupun epidemik di

berbagai negara. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia ini sangat sukar ditentukan, sebab penyakit

ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas.

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai secara meluas di daerah tropis dan subtropis

terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan standard hygiene dan sanitasi

yang rendah. Beberapa hal yang mempercepat terjadinya penyebaran demam tifoid di negara sedang

berkembang adalah urbanisasi, kepadatan penduduk, sumber air minum dan standar hygiene industri

pengolahan makanan yang masih rendah.

Diperkirakan angka kejadian dari 150/100,000/tahun di Amerika Selatan dan 900/100,000/tahun di

Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91%

kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan.

World Health Organization (WHO) telah menganggarkan sebanyak 12.5 juta kasus demeam tifoid terjadi

setiap tahunnya di seluruh dunia.

Etiologi

Demam tifoid adalah disebabkan oleh kuman Salmonella typhii yang merupakan bagian dari genus

Enterobacteriaceae. Salmonella merupakan organisme berbentuk batang, gram negatif, yang motil, tidak

berkapsul, dan tidak menghasilkan spora. Sebagian besar strain memfermentasi glukosa, mannosa, dan

manitol untuk menghasilkan asam dan gas, namun mereka tidak memfermentasi laktosa dan sukrosa.

Salmonella tumbuh secara aerobik namun dapat pula tumbuh secara fakultatif anaerob. Salmonella dapat

tahan terhadap berbagai kondisi fisik, namun dapat mati dengan cara memanaskan pada suhu 54 C selama 1

jam atau pada suhu 60 selama 15 menit. Mereka dapat tetap hidup pada lingkungan dengan suhu yang tidak

terlalu tinggi untuk beberapa hari dan dapat bertahan untuk beberapa minggu pada sistem pembuangan air,

makanan yang dikeringkan, dan feses manusia. Salmonella memiliki antigen somatik O dan antigen H pada

flagel. Antigen O merupakan komponen lipopolisakarida tahan panas yang terdapat pada membran bagian luar

sedangkan antigen H merupakan lipopolisakarida yang tidak tahan panas yang bisa ditemukan pada fase 1

maupun 2.

Transmisi

Salmonella typhi hanya dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural resevoir).

Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengeksresikannya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja

dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup

untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakaian.

Akan tetapi S. typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan

klorinasi dan pasteurisasi (suhu 63C).

Terjadi penularan S. typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang

berasal dari penderita/pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal =

jalur oro-fekal). Karena manusia merupakan satu-satunya natural resevoir S. typhi, diperlukan kontak secar

direk maupun indirek dengan penderita (sakit atau pembawa kronis) untuk terinfeksi.

Dapat juga terjadi transmisi secara transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia

kepada bayinya. Pernah dilaporkan juga terjadinya transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada

saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumbernya berasal dari laborotarium penelitian.

Patogenesis & Patofisiologi

Perkembangan penyakit setelah terinfeksi oleh Salmonella bergantung pada jumlah organisme yang

menginfeksi, tingkat virulensi, dan pertahanan tubuh dari penjamu. Salmonella yang masuk ke dalam tubuh

manusia melalui makanan dan air yang tercemar (105 – 109) dari mulut kemudian masuk ke dalam lambung. Di

dalam lambung, asam lambung merupakan perlindungan yang pertama. Tingkat keasaman dalam lambung

mencegah multiplikasi dari salmonella, dimana hampir sebagian besar bakteri dapat mati pada pH <2.0. Pada

kondisi achlorhydria, obat-obatan yang menetralkan asam lambng, pengosongan lambung yang terlalu cepat

seperti pada gastrectomy atau gastroenterostomy, juga jumlah bakteri yang terlalu besar memungkinkan

mereka untuk mencapai usus halus. Pada neonatus dan anak yang usianya lebih kecil biasanya masih pada

kondisi hypochlorhydria dan pengosongan lambung yang cepat,sehingga meningkatkan risiko munculnya

penyakit. Karena waktu transit minuman lebih singkat dibanding makanan, pada penyebaran penyakit lewat

air dengan jumlah bakteri yang lebih sedikit sudah dapat menimbulkan penyakit. Setelah dari lambung

kemudian bakteri akan masuk ke dalam usus halus dan usus besar. Setelah bermultiplikasi di dalam lumen,

bakteri akan masuk melalui Peyer Patches yang terletak di bagian distal dari ileum dan proximal dari colon

(ileocecal junction). Proses masuknya bakteri tersebut meliputi penempelan pada M cell kemudian dilanjutkan

dengan proses endositosis, translokasi sitoplasmik dari endosome yang terinfeksi ke membran basalis, dan

pelepasan ke lamina propria. Kemudian bakteri akan bermultiplikasi di dalam intestinal lymph nodes dan

selanjutnya dibawa ke mesenteric lymph node. Setelah itu bakteri akan menyebar ke aliran darah melalui

thoracic duct dan menyebabkan bakteremia yang pertama. Organisme yang bersirkulasi dalam darah akhirnya

mencapai sistem retikuloendothelial di hati, spleen, sumsum tulang, dan ke organ lainnya. Kandung empedu

merupakan salah satu organ yang dapat terinfeksi, multiplikasi pada dinding kandung empedu memproduksi

banyak bakteri yang masuk kembali ke dalam usus melalui empedu. Setelah proliferasi di sistem

retikuloendothelial kemudian akan masuk kembali ke aliran adarah dan menimbulkan bakteremia ke dua.

Penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid adalah disebabkan oleh

endotoksin Salmonella typhi yang berperan pada patogenesis demam tifoid karena Salmonella typhi

membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan tempat Salmonella typhi berkembang biak dan

endotoksin Salmonella typhi merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang

meradang.

Intestinal epithel

Lamina propria

Plaque Peyeri

Thoracic Duct

Target organ RES (liver, spleen,bone

marrow)

Other organs (metastatic)

Phagocytosis

Inflammation response

Cytokin (lokal,sistemik)

multiplication

Primary Bacteremia

Secondary Bacteremia

Manifestasi Klinis

Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 3-30 dengan rata-rata antara 7-14 hari. Gejala klinis

demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai

dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi dan

imunologik pejamu, jumlah inokulum, serta lama sakit. Gejala klinis juga bervariasi mengikut usia.

Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada era pemakaian

antibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus

yaitu step ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara

bertahap setiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan

bertahan tinggi pada minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi

seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Banyak orang tua pasien demam tifoid

melaporkan bahwa demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibanding dengan pagi harinya. Pada saat

demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat; seperti kesadaran

berkabut atau delitium atau obtundasi, atau penurunan kesadaran mulai apati sampai koma.

Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, mialgia,

nyeri perut dan radang tenggorokan. Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi

akan tampak toksik/sakit berat. Bahkan dapat juga dijumpai penderita demem tifoid yang datang dengan syok

hipovolemik sebagai akibat jurang masukan cairan dan makanan.

Gejala gastrointestinal pada kasus demam tifoid sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh obstipasi,

obstipasi kemudian disusul dengan episide diare, pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di

tengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan. Banyak dijumpai gejala meteorismus, berbeda dengan buku

bacaan barat pada anak Indonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan splenomegali.

Rose spot suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan ukuran 2-4 m sering kali

dijumpai pada daerah abdomen, toraks extremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah

dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia.

Bronkitis banyak dijumpai pada demam tifoid sehingga buku ajar lama bahkan menganggap sebagai

bagian dari penyakit demem tifoid. Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak.

Sindroma Klinis Demam Enterik Berdasarkan Usia

- Neonatal

Penyakit typhoid pada ibu bisa menyebebkan aborsi, berat badan lahir rendah dan prematuritas. Jika

demam tifoid terjadi pada usia gestasi lanjut, maka dapat ditularkan ke janin. Gejala akan tampak dalam 3

hari setelah persalinan. Keluhan yang sering ditemukan adalah muntah, diare dan distensi abdomen. Suhu

tubuh bervariasi tetapi bisa mencapai 40.5C. Kejang bisa ditemukan. Pembesaran hepar, lien, anoreksia,

ikterik dan penurunan berat badan dapat ditemukan

- Bayi dan Balita

Kejadian demam enterik jarang didapatkan pada bayi dan anak < 5 tahun. Gejala yang timbul biasanya

ringan,sehingga mempersulit penegakkan diagnosis. Demam ringan dan rasa lesu/lemah seringkali disalah

artikan sebagai viral syndrome pada bayi dengan kultur S.typhii yang positif. Gejala umum yang sering

tampak adalah diare dan gejala infeksi saluran nafas bagian bawah.

- Anak Usia Sekolah dan Remaja

Gejala klinis terjadi secara perlahan. Gejala-gejala awal biasanya ditemukan demam, malaise, anoreksia,

mialgia, nyeri abdomen dan sakit kepala yang muncul pada 2-3 hari pertama. Meskipun pada awal

perjalanan penyakit biasanya ditemukan diare yang menyerupai pea-soup namun pada perjalanan

selanjutnya konstipasi merupakan gejala yang sering ditemukan. Batuk dan epistaksis juga dapat terjadi.

Pada anak-anak tertentu, letargi ditemukan. Pada awal perjalanan penyakit akan muncul demam remiten

yang semakin lama semakin tinggi (gambaran seperti anak tangga) namun akan menetap menjadi

unremitting fever pada minggu kedua dan menurun setelah minggu ketiga.

Pada minggu kedua, akan terjadi demam tinggi yang menetap, lemas, anoreksi dan rasa tidak nyaman pada

perut menjadi semakin parah. Pasien akan tampak sakit berat dan dapat timbul gangguan status mental

berupa disorientasi, letargi, delirium, dan stupor.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan bradikatdi relative, hepatomegali, pembesaran lien dan distensi

abdominal dengan rasa nyeri yang sulit ditentukan. Rose spot ditemukan pada 50% pasien dan mungkin

sukar di observasi pada pasien berkulit gelap, muncul pada hari ke-7 hingga 10. Lesinya berbentuk diskret,

erythematous, dengan diameter 1-5 mm dan menjadi pucat apabila ditekan. Ruam ini menghilang setelah

2-3 hari dan meninggalkan warna kecoklatan pada kulit. Sering ditemukan didaerah antara toraks dan

abdomen.

- Bila terjadi komplikasi maka manifestasi klinis yang terjadi tergantung dari bentuk komplikasinya. Bila tidak

terjadi komplikasi, gejala tersebut akan membaik dalam 2-4 minggu, tetapi rasa lemah/lesu dan letargi

menetap selama 1-2 bulan.

Diagnosa Banding

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat

dipertimbangkan sebagai diagnosis banding yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia.

Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraselular seperti tuberkulosis, infeksi jamur

sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu difikirkan.

Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma, penyakit Hodgkin, Sysemic Lupus

Erythematosus dan Juvenile Rheumatid Arthritis dapat difikirkan sebagai diagnosis banding.

Diagnosa

Untuk menegakkan diagnosis demam tifoid harus terdapat 2 komponen yang terpenuhi, yaitu

ditemukannya sindrom klinis demam enterik dan ditemukan bukti kuat adanya S.typhii baik dari pemeriksaan

kultur (baku emas standar) maupun pemeriksaan serologis. Namun, WHO mendefinisikan demam tifoid klinis

(clinical typhoid fever) pada penderita dengan sindrom klinis enteric fever namun laboratorium menunjukkan

hasil negatif.

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin

Sering ditemukan anemia normokrom-normositer akibat supresi sumsum tulang, leukopenia tapi

jarang < 2500/mm3 disertai limfositosis relatif. Dapat disertai trombositopenia yang cukup berat pada

akhir minggu pertama.

2. Kimia Darah

Pada penderita dengan penyulit hepatitis tifosa dapat ditemukan peningkatan transaminase hepar

dan bilirubin serum. Pada penderita gizi buruk dapat ditemukan hiponaterima dan hipokalemia.

3. Biakan Salmonella

Pada darah umumnya biakan positif pada minggu pertama dan awal minggu kedua (60-80%), dari rose

spot (60%), sumsum tulang (80-90%). Pada urin dan feses dapat ditemukan sesudah bakteremia

sekunder yaitu pada minggu ke-2-3.

4. Serologi

Pemeriksaan serologis baik widal maupun pemeriksaan kadar IgM anti S-typhii memberi hasil yang

tepat bila dilakukan pada hari ke-5 atau lebih, sehingga bila pemeriksaan dilakukan pada hari pertama

sampai dengan hari ke-4 maka hasil negatif sangat mungkin adalah negatif palsu.

Tes widal

o Terdapat tiga jenis antibodi yang dapat diperiksa :

- Antibodi O muncul lebih awal namun hanya untuk waktu yang singkat (4-6 bulan)

- Antibodi H muncul lebih belakangan dan bertahan lebih lama (9 bulan – 2 tahun)

- Antibodi Vi muncul pada karier

o Hasil pemeriksaan uji widal positif tidak boleh ditentukan hanya dengan satu kali

pemeriksaan apalagi dengan nilai serologis 1/80-1/160. Hasil positif yang digunakan adalah

bila dalam dua kali pemeriksaan berturut-turut yang dilakukan berselang minimal 5-7 hari

menunjukkan peningkatan nilai seologis sebesar 4 kali.

o Interpretasi dari widal bergantung pada

- Stadium penyakit

- Metode laboratorium

- Endemisitas penyakit

- Riwayat imunisasi

- Riwayat pengobatan

Tubex-TF

Typhidot

Komplikasi

Komplikasi Intestinal

1. Perdarahan Intestinal

Pada nodus Peyer, usus yang terinfeksi dapat terbentuk tukak atau luka berbentuk lonjong dan

memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan.

Selanjutnya, bila tukak menembus dinding usus, maka perforasi dapat terjadi. Perdarahan juga dapat

terjadi karena gangguan koagulasi darah atau gabungan kedua faktor. Perdarahan hebat dapat terjadi

sehingga penderita mengalami syok.

2. Perforasi Usus

Terjadi pada 3% penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga. Selain gejala umum demam

tifoid, penderita mengeluh nyeri perut hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian

menyebar ke seluruh perut dan disertai tanda-tanda ileus, mual, dan muntah. Bising usus melemah pada

50% penderita dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen. Selain

itu terdapat peningkatan tahanan muskular. Pada pemeriksaan radiologis abdomen ditemukan gas bebas

di abdomen atau gas pada daerah diafragma bawah.

Komplikasi Ekstraintestinal

1. Komplikasi Hematologis: Anemia Hemolitik, Trombositopenia, KID

Trombositopenia sering dijumpai. Hal ini mungkin terjadi karena menurunnya produksi trombosit di

sumsum tulang selama proses infeksi dan meningkatnya destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial.

2. Komplikasi Hepatobilier: Hepatitis, Kolesistitis

Pada hepatitis yang disebabkan demam tifoid, kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan

kenaikan serum bilirubin. Hepatitis tifosa dapat terjadi pada penderita malnutrisi dan sistem imun yang

kurang. Demam pada hepatitis tifosa dapat terjadi bersamaan dengan ikterus yang ringan.

3. Komplikasi Kardiovaskular: Miokarditis, Tromboflebitis, Cardiomyopathy dilatasi

Penderita dengan miokarditis biasanya tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan sakit dada,

gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Perubahan elektrokardiografi yang menetap

disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk.

4. Komplikasi Neuropsikiatrik/Tifoid Toksik

Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan/atau tanpa kejang, semikoma atau koma,

parkinson rigidity/transient parkinsonism, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania akut, hipomania,

ensefalomielitis, meningitis, polineuritis perifer, sindrom Guillain-Barre, dan psikosis. Terkadang gejala

demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut (kesadaran

berkabut, apatis, delirium, somnolen, sopor, atau koma) dengan/atau tanpa disertai kelainan neurologis

lainnya dan dalam pemeriksaan cairan serebrospinal masih dalam batas normal. Sindrom ini disebut tifoid

toksik, demam tifoid ensefalopati, demam tifoid dengan toksemia, atau demam tifoid berat.

5. Komplikasi Paru: Bronkhitis,Pneumonia, Empiema, Pleuritis

6. Komplikasi Ginjal: Glomerulonefritis, Pielonefritis, Perinefritis

7. Komplikasi Tulang: Osteomielitis, Periostitis, Spondilitis, Artritis

Komplikasi Demam TyphoidKomplikasi intraintestinal

Perforasi usus Perdarahan intra abdomen

Paralisis segmental Peritonitis

Komplikasi ekstraintestinal Pneumonia Bronchitis Miokarditis Endokarditis Meningitis TTIK Trombosis serebral

Khorea Afasia Ketulian Neuritis optik dan perifer Hepatitis Pankreatitis Kolesistitis Pielonefritis

Sindrom nefrotik Nekrosis sumsum tulang Osteomyelitis Artritis septik Parotitis Orkhitis Limfadenitis supuratif

Terapi

1. Suportif

Tirah baring

Cairan dan kalori

Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan dengan pemberian oral/parenteral,

perhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit

Antipiretik

Diet

Makanan tidak berserat dan mudah dicerna, setelah demam reda dapat segera diberikan makanan

yang lebih padat dengan kalori cukup.

2. Medikamentosa

Obat antibiotik untuk eradikasi kuman S. typhiiKloramfenikol

AmpisilinAmoksisilinTMP-SMX

Ceftriaxone

CefotaximeCefixime

50-75mg/kgbb/hari PO atau 75 mg/kgbb/hari IV, setiap 6 jam, selama 2 minggu;dosis maks 3gr/hari200mg/kgbb/hari IV, setiap 6 jam, selama 2 minggu; dosis maks 8gr/hari100mg/kgbb/hari PO, setiap 4-6 jam, selama 2 mingguTMP 10mg/kgbb/hari + SMX 50mg/kgbb/hari PO, setiap 12 jam, selama 2 minggu; dosis maks TMP 160 mg/12 jam + SMX 800mg/12 jam50 mg/kgbb/hari IV selama 5 hariUntuk keadaan resisten 100 mg/kgbb/hari IV atau IM, dosis tunggal atau setiap 12 jam, selama 2 minggu;dosis maks 4 gr/hari150mg/kgbb/hari IV, setiap 12 jam, selama 2 minggu; dosis maks 12 gr/hari20mg/kgbb/hari PO, setiap 12 jam, selama 8 hari

Oral ParenteralTanpa penyulit Kloramfenikol 50-75 mg/kgBB/hr selama 14-21 hr

Amoxicillin 75-100 mg/kgBB/hr selama 14 hrTNP-SMX 8/40 mg/kgBB/hr selama 14 hr

Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hr selama 14-2 hrAmpisillin 75-100mg/kgBB/hr selama 14 hr

Terapi alternatif tanpa penyulit

Cefixime 15-20 mg/kgBB/hr selama 7-14 hr (multi-drug resistance0Azithromycine (quinolone resistance) 8-10mg/kgBB/hr selama 7 hr

Dengan penyulit Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hr selama 14-21 hrAmpisilin 100 mg/kgbb/hr selama 14 hrCeftriaxone 75 mg/kgBB/hr

Cefotaxime 80 mg/kgBB/hr selama 10-14 hr

Selain antibiotik, kortikosteroid juga diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran,

delirium, koma, gangguan sirkulasi, syok dan gejala yang berpanjangan. Kortikosteroid disamping antibiotik

dapat menurukan angka kematian. Di antara kortokosteroid yang diberikan adalah:

a. Deksametason 3mg/kgBB/hari inisial, 1 mg/kgBB/6 jam untuk selama 48 jam.

b. Prednison 1-2 mg/kgBB/hari peroral dibahagi 3 dosis.

Demam tifoid dengan penyulit pendarahan usus kadang-kadang memerlukan transfusi darah.

Sedangkan apabila diduga terjadi perforasi, adanya cairan pada peritoneum dan udara bebas pada foto

abdomen dapat membantu menegakkan diagnosis. Laparatomi segera harus dilakukan pada perfusi usus

disertai penambahan antibiotik metronidazole dapat memperbaiki prognosis.

INDIKASI PULANG

Pasien demam tifoid ringan-sedang yang dirawat dapat dipulangkan setelah 2-3 hari bebas panas,

sedangkan pasien demam tifoid berat sebaiknya dirawat hingga komplikasi dapat diatasi atau setidaknya

sampai 5 hari bebas demam