ujian case nov
DESCRIPTION
jjTRANSCRIPT
![Page 1: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/1.jpg)
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian Kasus : 22 Mei 2015
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA
Nama : Novita Dewy Tanda Tangan
NIM : 11-2013-093
.................................
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS
dr. Dini Adriani, Sp.S
……………………..
A. STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HY
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Parung Bingung, Sawangan
No CM : XXXXXX
Dirawat di ruang : Cattleya B
Tanggal masuk RS : 18 Mei 2015
Tanggal keluar RS : 23 Mei 2015
1
![Page 2: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/2.jpg)
PASIEN DATANG KE RS: tak bisa jalan, dibawa oleh keluarga.
B. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal: 22 Mei 2015 Jam: 08.00 WIB
Keluhan Utama :
Tubuh sebelah kiri terasa lemas tiba-tiba.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya karena tubuh sebelah kiri lemas tiba-
tiba. Tubuh kiri terasa lemas tiba-tiba sejak pukul 3 subuh, saat itu pasien berjalan ke kamar
mandi, namun miring ke kiri. Setelah selesai BAK, pasien mengalami kesulitan untuk
memegang gayung dan memakai celana dengan tangan sebelah kirinya, tangannya dirasakan
lebih berat dari biasanya. Setelah itu pasien kembali ke kamarnya, pasien merasa jalannya
miring ke sebelah kiri sehingga pasien berpegangan pada tembok dan meja. Saat tiba di
kamar, tiba-tiba kaki sebelah kiri terasa sangat berat dan sulit untuk digerakkan sehingga
pasien jatuh di atas ranjang, namun pasien tetap sadar.
Pasien juga mengeluh sakit kepala mendadak dan hebat di sebelah kanan saat ingin ke
kamar mandi. Sakit kepala dirasakan berdenyut di sebelah kanan kepala, dikatakan pasien
sebagai sakit kepala terhebat yang pernah di alami, namun pasien masih bisa pergi ke kamar
mandi (masih bisa ditahan). Setelah kembali ke kamar, pasien mengurut jari manis tangan
kirinya untuk mengurangi sakit kepalanya, kemudian pasien tertidur.
Saat terbangun pukul 7 pagi, tiba-tiba tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan sama
sekali, pasien juga bicaranya pelo, tetapi mulut pasien dikatakan tidak miring. Pasien muntah
1 kali, mual tidak ada, muntah tidak menyembur keluar. Pasien langsung dibawa ke klinik, di
klinik tekanan darah pasien diukur 210/180 mmHg, kemudian pasien langsung dikirim ke
RSU Bhakti Yudha. Di dalam taksi menuju RS, pasien tampak mengantuk dan muntah lagi 1
kali, tettapi muntah tidak menyembur, mual tidak ada. Setelah tiba di IGD, pasien langsung
ditangani dan disarankan untuk melakukan CT scan. Setelah di CT scan, pasien pindah ke
ruang Cattleya B.
Tidak ada keluhan pandangan kabur, THT, pusing, demam, maupun kejang. Gigi
geraham ada yang sakit. Pasien mengaku sering terbangun untuk pipis di malam hari, tetapi
minumnya memang banyak dan pasien banyak berkeringat, tidak ada penurunan berat badan,
BAB dan BAK normal. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.
2
![Page 3: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/3.jpg)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), kejang (-), penyakit jantung (-), stroke (+),
keganasan (-), tumor (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu, namun tidak berobat.
Riwayat DM, koleterol, dan asam urat tidak diketahui. Pasien tidak pernah seperti ini
sebelumnya, makan tidak pernah tersedak.
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Riwayat sosial dan ekonomi pasien baik. Pasien tidak merokok maupun minum
minuman beralkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 180/120 mmHg
Nadi : 98 x / menit
Suhu : 37,1oC
Respirasi : 20 x/menit
Kranium : Normosefali, tanda-tanda trauma (-)
Mata : Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/-
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri
Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, BU (+) 4 x /mnt, timpani
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Edem (-)
3
![Page 4: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/4.jpg)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis GCS E4M6V5 =15
Orientasi : Baik
Jalan Pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya Ingat
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan Bicara : Baik
Sikap tubuh : Baik
1. Tanda-tanda perangsangan meningen
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinksi II : -
2. Nervus kranial
N I (olfaktorius):
- Penciuman : Tidak dilakukan
N II (optikus) :
Kanan Kiri
Tajam penglihatan > 1/60 bed site > 1/60 bed site
Pengenalan Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4
![Page 5: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/5.jpg)
N III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
i) Kelopak mata :
Ptosis Tidak ada Tidak ada
ii) Gerakan bo la mata :
Superior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Medial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
iii) P upil :
Diameter 3mm 3mm
Bentuk Bulat; isokor Bulat; isokor
Posisi Ditengah Ditengah
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tak
langsung
+ +
Strabismus - -
Nistagmus - -
N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerak mata ke bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Strabismus - -
Diplopia - -
5
![Page 6: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/6.jpg)
N.V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sensibilitas atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sensibilitas tengah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sensibilitas bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Reflek kornea Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Reflek masseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke samping Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Strabismus divergen - -
Diplopia - -
N.VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kerutan kulit dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menutup mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lipatan nasolabial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sudut mulut Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi
Mencembungkan pipi
Bersiul
Simetris
Kuat
Normal
Simetris
Kuat
Perasaan lidah bag. 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII (Vestibulokokhlearis)
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik + +
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6
![Page 7: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/7.jpg)
Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N .IX (Glosofaringeus)
Arkus farings : Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : Tidak ada
N. X ( Vagus )
Arkus farings : Simetris
Menelan : Normal
N .XI (Asesorius)
Menoleh (kanan, kiri, bawah) : Normal
Angkat bahu : Normal
Tropi otot bahu : Tidak ada
N XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Normal
Julur lidah : Tidak ada deviasi
Tremor : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi : Tidak ada
3. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamik
ii. Duduk : tidak bisa
iii. Bentuk columna verterbralis : sulit dinilai
iv. Pergerakan columna vertebralis : sulit dinilai
7
![Page 8: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/8.jpg)
Sensibilitas K anan K iri
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas : - -
Refleks kulit perut bawah : - -
Refleks kulit perut tengah : - -
Refleks kremaster : tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik K anan K ir i
Pergerakan : + -
Kekuatan : 5555 1111
Tonus : Normotonus Hipotonus
Atrofi : - -
Sensibilitas K anan K iri
Taktil : Baik Baik
Nyeri : Baik Baik
Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks K anan K iri
Biceps : + +
Triceps : + +
Hoffman-Trommer : - -
c. Anggota gerak bawah
Motorik K anan K iri
8
![Page 9: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/9.jpg)
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5555 1111
Tonus : Normotonus Hipotonus
Atrofi : - -
Sensibilitas K anan K iri
Taktil : Baik Baik
Nyeri : Baik Baik
Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks K anan K iri
Patella : + +
Achilles : + +
Babinski : - +
Chaddock : - +
Schaefer : - -
Oppenheim : - -
Gordon : - -
Klonus kaki : - -
D. RESUME
Subjektif:
Seorang wanita berusia 31 tahun datang dengan keluhan tubuh sebelah kiri lemas
secara tiba-tiba. Pasien mengalami sakit kepala, muntah, pelo dan tampak mengantuk saat di
bawa ke rumah sakit, namun tidak ada demam dan kejang. Selain itu pasien juga memiliki
riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
Objektif:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, GCS: 15
Tekanan darah: 180/120 mmHg, nadi: 98 kali/menit, RR: 20 kali/menit, suhu: 37,1oC
Kaku kuduk (-)
9
![Page 10: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/10.jpg)
Nervus kranialis dalam batas normal
Motorik 5555 1111 RF + + RP - -
5555 1111 + + - +
Babinski -/+ Chaddock -/+ Oppenheim -/-
Gordon -/- Schaeffer -/-
Skor Stroke Shiriraj = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x180)-(3x1)-12
= 2,5 + 2 + 2 + 18 – 3 – 12 = 9,5 stroke hemoragik
E. DIAGNOSIS
Klinik : Stroke hemoragik, cephalgia dengan red flag
Topis : Subkorteks hemisfer cerebri dextra
Etiologi : Vaskuler
Patofisiologi : Perdarahan, TIK
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
GDN2PP
Asam urat
Kolesterol
EKG
Rontgen Thoraks
CT scan
G. PENATALAKSANAAN
Terapi non medikamentosa
Bed rest
Elevasi kepala 30 derajat.
Hiperventilasi
Terapi medikamentosa
10
![Page 11: Ujian Case Nov](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082413/563db9ca550346aa9a9ff889/html5/thumbnails/11.jpg)
Asam traneksamat injeksi 3 x 500 mg
Citicholin injeksi 3 x 250 mg
Manitol 20% 1 x 250 cc selama 30 menit, dilanjutkan maintenance 4 x 125 cc
Nikardipin continuous drip 5 mg/jam
O2 2 liter per menit
H. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : bonam
11