FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian Kasus : 22 Mei 2015

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

Nama : Novita Dewy Tanda Tangan

NIM : 11-2013-093

.................................

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hardhi Pranata, Sp.S, MARS

dr. Dini Adriani, Sp.S

……………………..

A. STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HY

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Parung Bingung, Sawangan

No CM : XXXXXX

Dirawat di ruang : Cattleya B

Tanggal masuk RS : 18 Mei 2015

Tanggal keluar RS : 23 Mei 2015

1

PASIEN DATANG KE RS: tak bisa jalan, dibawa oleh keluarga.

B. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal: 22 Mei 2015 Jam: 08.00 WIB

Keluhan Utama :

Tubuh sebelah kiri terasa lemas tiba-tiba.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya karena tubuh sebelah kiri lemas tiba-

tiba. Tubuh kiri terasa lemas tiba-tiba sejak pukul 3 subuh, saat itu pasien berjalan ke kamar

mandi, namun miring ke kiri. Setelah selesai BAK, pasien mengalami kesulitan untuk

memegang gayung dan memakai celana dengan tangan sebelah kirinya, tangannya dirasakan

lebih berat dari biasanya. Setelah itu pasien kembali ke kamarnya, pasien merasa jalannya

miring ke sebelah kiri sehingga pasien berpegangan pada tembok dan meja. Saat tiba di

kamar, tiba-tiba kaki sebelah kiri terasa sangat berat dan sulit untuk digerakkan sehingga

pasien jatuh di atas ranjang, namun pasien tetap sadar.

Pasien juga mengeluh sakit kepala mendadak dan hebat di sebelah kanan saat ingin ke

kamar mandi. Sakit kepala dirasakan berdenyut di sebelah kanan kepala, dikatakan pasien

sebagai sakit kepala terhebat yang pernah di alami, namun pasien masih bisa pergi ke kamar

mandi (masih bisa ditahan). Setelah kembali ke kamar, pasien mengurut jari manis tangan

kirinya untuk mengurangi sakit kepalanya, kemudian pasien tertidur.

Saat terbangun pukul 7 pagi, tiba-tiba tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan sama

sekali, pasien juga bicaranya pelo, tetapi mulut pasien dikatakan tidak miring. Pasien muntah

1 kali, mual tidak ada, muntah tidak menyembur keluar. Pasien langsung dibawa ke klinik, di

klinik tekanan darah pasien diukur 210/180 mmHg, kemudian pasien langsung dikirim ke

RSU Bhakti Yudha. Di dalam taksi menuju RS, pasien tampak mengantuk dan muntah lagi 1

kali, tettapi muntah tidak menyembur, mual tidak ada. Setelah tiba di IGD, pasien langsung

ditangani dan disarankan untuk melakukan CT scan. Setelah di CT scan, pasien pindah ke

ruang Cattleya B.

Tidak ada keluhan pandangan kabur, THT, pusing, demam, maupun kejang. Gigi

geraham ada yang sakit. Pasien mengaku sering terbangun untuk pipis di malam hari, tetapi

minumnya memang banyak dan pasien banyak berkeringat, tidak ada penurunan berat badan,

BAB dan BAK normal. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.

2

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), kejang (-), penyakit jantung (-), stroke (+),

keganasan (-), tumor (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu, namun tidak berobat.

Riwayat DM, koleterol, dan asam urat tidak diketahui. Pasien tidak pernah seperti ini

sebelumnya, makan tidak pernah tersedak.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Riwayat sosial dan ekonomi pasien baik. Pasien tidak merokok maupun minum

minuman beralkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran                 : Compos Mentis

GCS                           : E4M6V5 = 15

Tekanan darah          : 180/120 mmHg

Nadi                            : 98 x / menit

Suhu                           : 37,1oC 

Respirasi                   : 20 x/menit

Kranium                     : Normosefali, tanda-tanda trauma (-)                    

Mata                           : Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/-

                                      Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Leher                          : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Toraks                        : Pergerakan simetris, kanan dan kiri

Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen                   : Supel, BU (+) 4 x /mnt, timpani

Hepar            : Tidak teraba membesar

Lien               : Tidak teraba membesar

Ekstremitas               : Edem (-)

3

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis GCS  E4M6V5 =15

Orientasi : Baik

Jalan Pikiran : Baik

Kecerdasan : Baik

Daya Ingat

Baru : Baik

Lama : Baik

Kemampuan Bicara : Baik

Sikap tubuh : Baik

1.  Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinksi II : -

2.   Nervus kranial

N I (olfaktorius):

-         Penciuman           : Tidak dilakukan

N II (optikus) :

Kanan Kiri

Tajam penglihatan > 1/60 bed site > 1/60 bed site

Pengenalan Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Normal Normal

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4

N III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

i) Kelopak mata :

Ptosis Tidak ada Tidak ada

ii) Gerakan bo la mata :

Superior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Medial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

iii) P upil :

Diameter 3mm 3mm

Bentuk Bulat; isokor Bulat; isokor

Posisi Ditengah Ditengah

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tak

langsung

+ +

Strabismus - -

Nistagmus - -

N. IV (Trochlearis)

Kanan Kiri

Gerak mata ke bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Strabismus - -

Diplopia - -

5

N.V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Membuka mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensibilitas atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensibilitas tengah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensibilitas bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Reflek kornea Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Reflek masseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

           

N VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke samping Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Strabismus divergen - -

Diplopia - -

N.VII (Fasialis)

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kerutan kulit dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Menutup mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Lipatan nasolabial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sudut mulut Simetris Simetris

Memperlihatkan gigi

Mencembungkan pipi

Bersiul

Simetris

Kuat

Normal

Simetris

Kuat

Perasaan lidah bag. 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VIII (Vestibulokokhlearis)

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N .IX (Glosofaringeus)

Arkus farings : Simetris

Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

Sengau : Tidak ada

N. X ( Vagus )

Arkus farings : Simetris

Menelan : Normal

N .XI (Asesorius)

Menoleh (kanan, kiri, bawah) : Normal

Angkat bahu                         : Normal

Tropi otot bahu : Tidak ada

N XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut : Normal

Julur lidah : Tidak ada deviasi

Tremor : Tidak ada

Fasikulasi : Tidak ada

Atrofi : Tidak ada

3. Badan dan anggota gerak

a. Badan

Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamik

ii. Duduk : tidak bisa

iii. Bentuk columna verterbralis : sulit dinilai

iv. Pergerakan columna vertebralis : sulit dinilai

7

Sensibilitas K anan K iri

Taktil : + +

Nyeri : + +

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : - -

Refleks kulit perut bawah : - -

Refleks kulit perut tengah : - -

Refleks kremaster : tidak dilakukan

b. Anggota gerak atas

Motorik K anan K ir i

Pergerakan : + -

Kekuatan : 5555 1111

Tonus : Normotonus Hipotonus

Atrofi : - -

Sensibilitas K anan K iri

Taktil : Baik Baik

Nyeri : Baik Baik

Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks K anan K iri

Biceps : + +

Triceps : + +

Hoffman-Trommer : - -

c. Anggota gerak bawah

Motorik K anan K iri

8

Pergerakan : + +

Kekuatan : 5555 1111

Tonus : Normotonus Hipotonus

Atrofi : - -

Sensibilitas K anan K iri

Taktil : Baik Baik

Nyeri : Baik Baik

Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks K anan K iri

Patella : + +

Achilles : + +

Babinski : - +

Chaddock : - +

Schaefer : - -

Oppenheim : - -

Gordon : - -

Klonus kaki : - -

D. RESUME

Subjektif:

Seorang wanita berusia 31 tahun datang dengan keluhan tubuh sebelah kiri lemas

secara tiba-tiba. Pasien mengalami sakit kepala, muntah, pelo dan tampak mengantuk saat di

bawa ke rumah sakit, namun tidak ada demam dan kejang. Selain itu pasien juga memiliki

riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

Objektif:

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis, GCS: 15

Tekanan darah: 180/120 mmHg, nadi: 98 kali/menit, RR: 20 kali/menit, suhu: 37,1oC

Kaku kuduk (-)

9

Nervus kranialis dalam batas normal

Motorik 5555 1111 RF + + RP - -

5555 1111 + + - +

Babinski -/+ Chaddock -/+ Oppenheim -/-

Gordon -/- Schaeffer -/-

Skor Stroke Shiriraj = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x180)-(3x1)-12

= 2,5 + 2 + 2 + 18 – 3 – 12 = 9,5 stroke hemoragik

E. DIAGNOSIS

Klinik : Stroke hemoragik, cephalgia dengan red flag

Topis : Subkorteks hemisfer cerebri dextra

Etiologi : Vaskuler

Patofisiologi : Perdarahan, TIK

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin

GDN2PP

Asam urat

Kolesterol

EKG

Rontgen Thoraks

CT scan

G. PENATALAKSANAAN

Terapi non medikamentosa

Bed rest

Elevasi kepala 30 derajat.

Hiperventilasi

Terapi medikamentosa

10

Asam traneksamat injeksi 3 x 500 mg

Citicholin injeksi 3 x 250 mg

Manitol 20% 1 x 250 cc selama 30 menit, dilanjutkan maintenance 4 x 125 cc

Nikardipin continuous drip 5 mg/jam

O2 2 liter per menit

H. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : bonam

11