doi: 10.5937/sjait2004097CISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

ULTRAZVUK U UROLOGIJI – PRVI DEO (dijagnostika mokraćnih puteva)

Bojan Čegar1, Uroš Bumbaširević1,2, Milica Stojadinović3, Nebojša Bojanić1,2, Branko Stanković1, Dragan Mašulović2,3, Aleksandar Vuksanović1,2

1Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija3Centar za radiologiju i MR, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Rad je primljen 13.03.2020, revidiran 28.03.2020, prihvaćen za štampu 11.04.2020.

ULTRASOUND IN UROLOGY – PART ONE (urinary tract diagnsotics)

Bojan Čegar1, Uroš Bumbaširević1,2, Milica Stojadinović3, Nebojša Bojanić1,2, Branko Stanković1, Dragan Mašulović2,3, Aleksandar Vuksanović1,2

1Clinic of Urology, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 2Medical Faculty, University of Belgrade, Serbia3Center for Radiology and MR, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Submitted March 13, 2020, revision received March 28, 2020, accep-ted April 11, 2020.

Autor za korespondenciju: Bojan Čegar, Klinika za urologiju, Klinič-ki centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Telefon: +38164214911, E-mail: bojancegar@gmail.com

Corresponding author: Bojan Čegar, Clinic of Urology, Clinical Cen-ter of Serbia, Pasterova 2, 11 000 Belgrade, Telephone: +38164214911, E-mail: bojancegar@gmail.com

Sažetak

U poslednjih pola veka ultrasonografija je postala neop-hodna metoda u dijagnostici oboljenja mokraćnih organa. Iako inferiorna u odnosu na kompjuterizovanu tomografi-ju ili magnetnu rezonancu, zbog svoje pristupačnosti ima neprocenjiv značaj. Tumorske, opstruktivne i zapaljenske promene, urođene ili stečene anomalije, kalkuloza i tra-uma su samo neki od entiteta koji se obrađuju ultrazvu-kom, pre svega elektivno. Ipak, ultrazvučna dijagnostika u urgentnim uslovima pokazuje svoju pravu dragocenost, kada u svega nekoliko trenutaka možemo da dobijemo ja-snu sliku o kakvom se hitnom stanju radi, i to sa velikom preciznošću.

Ključne reči: ultrasonografija; dijagnostika; oboljenja mokraćnih organa; tumori; urgentna stanja

Sumarry

In the last half of a century sonography has become an indispensable method in diagnostic workup of the urinary tract. Altough inferior compared to computerised tomog-raphy or magnetic resonance imaging, it became inval-uable due to its availability. Tumours, obstructive and inflamatory changes, congenital or accuired anomalies, calculosis, trauma, are just some of the entities that can be evaluated via ultrasound, usualy in elective settings. However, it is the emergency conditions where ultrasound shows its true value, where in a matter of a few moments we can have a clear understanding of urgent conditions with high precision.

Key words: ultrasonography; diagnostics; diseases of urinary tract; tumors; emergency conditions

Ultrazvuk je, kao dijagnostička metoda, esenci-jalan za urološku praksu, s obzirom na to da je ve-ćina organa kojima se urologija bavi nepristupač-na za fizikalni pregled. Zbog dostupnosti, bezbed-nosti i obilja informacija koje pruža, ultrazvuk je u poslednjih nekoliko decenija postao jedan od osnovnih „alata” u svakodnevnoj praksi urologa.

Istorijski gledano, prvi značajniji pomak u pri-meni ultrazvuka u dijagnostici urinarnih puteva napravili su Goldberg i Polak, 1971. godine, kori-steći A-mod (jednodimenzionalni ultrazvuk). Oni su pokazali da je moguće razlikovanje solidnih i ci-stičnih promena sa preciznošću od 96%, a u istoj deceniji je i Vatanabe, koji se smatra pionirom ul-trazvuka u urologiji, dokazao da dopler može da ima raznovrsnu primenu u dijagnostici vaskulari-

zacije bubrega, pre svega kod transplantiranih pa-cijenata. Sa druge strane, skorija istraživanja veza-na za primenu ultrazvuka kod mokraćnih puteva uključuju ultrazvučno vođeno ubrizgavanje botu-linum toksina u skeletne mišiće, koji čine spolja-šnji – voljni uretralni sfinkter, kod bolesnika sa di-sinergijom detruzora i sfinktera.

Za pregled bubrega se koristi konveksna son-da od 3,5–5 MHz. Pregled uobičajeno počinje na desnoj strani. Prvo se posmatra bubreg u koronal-noj, a potom u transverzalnoj ravni. Zatim se na isti način pregleda levi bubreg, s tim što je zbog ne-što težeg pristupa (levi bubreg je postavljen više, li-jenalna fleksura kolona, odsustvo hepatičnog aku-stičnog prozora, zahtevniji položaj operatora) po-nekad preporučljivo da se pacijent postavi u desni

98 SJAIT 2020/3-4

bočni položaj. Takođe, izbegavanje odjeka rebara se postiže dubokim inspirijumom pacijenta. Uobi-čajeno je da se prvo sagledaju dimenzije bubrega, gde su normalne vrednosti za odraslu osobu 10–12 cm u dužini, tj. maksimalni kraniokaudalni di-jametar, a 4–5 cm u širini, tj. maskimalni antero-posteriorni dijametar. Važno je napomenuti da se merenja vrše u srednjoj koronalnoj ravni za duži-nu i sonda se postavlja longitudinalno, a u srednjoj transverzalnoj ravni za širinu, kada se sonda po-stavlja poprečno. Po završetku merenja dimenzi-ja, prelazi se na posmatranje samih bubrega, odno-sno parenhima (korteksa i medule) i bubrežnog si-nusa. Bubrežna kapsula je sastavljena od fibroznog tkiva, te je stoga izrazito hiperehogena. Zahvalju-jući ovom kontrastu, lakše se prate konture bubre-ga. Korteks bubrega je kod normalnog nalaza izo-ehogen ili hipoehogen, u odnosu na jetru i slezi-nu. Medula bubrega sadrži veću količinu tečnosti u svojim paralelnim tubulima nefrona, te je stoga hipoehogenija od korteksa. Zato je važno da se pri pregledu bubrega napravi distinkcija između de-bljine parenhima (više od 15 mm) i debljine kor-teksa (više od 7 mm)5. Centralni kompleks je hi-perehogen, jer pre svega sadrži hilarno masno tki-vo, pored kojeg su i krvni sudovi i pijelokaliksni si-stem bubrega (Slika 1).

Ultrazvučna dijagnostika je veoma korisna u detektovanju i evaluaciji renalnih masa, pre svega u razlikovanju cističnih od solidnih. S obzirom na to da su ciste ubedljivo najčešće renalne promene, sa učešćem od 70% od svih asimptomatskih bu-

brežnih masa, rutinski pregled ultrazvukom će ih identifikovati u velikom broju slučajeva. Ukoliko je kod asimptomatskog pacijenta cistična promena u svim presecima glatkog zida, okruglog ili ovalnog oblika, sa akustičnim posteriornim pojačanjem i ispunjena anehogenim sadržajem, bez postojanja akustične senke – dalja dijagnostika nije potrebna (Slika 2)5. Ukoliko je promena kompleksna cista, treba da se obrati pažnja na debljinu i konture zida, broj i debljinu septi, prisustvo kalcifikacija, gustinu cističnog sadržaja, prisustvo solidnih komponenti (Slike 3 i 4). Sve ove promene mogu da se pregle-daju ultrazvučno, ali one definitivno zahtevaju da-lju dijagnostiku sa kontrastnim sredstvima. Ultra-zvuk svakako može biti koristan za solidne mase, pre svega u smislu slučajnog otkrivanja, ali mu je senzitivnost za promene izmedju 1 i 2 cm 60%, a za promene manje od 1 cm svega 26%. Angiomio-lipomi su jedine promene koje mogu značajno da se razlikuju od drugih solidnih masa, zahvaljuju-ći velikoj količini masnog tkiva koje daje pojača-nu ehogenost (Slika 5). Ultrazvuk ne treba da bude definitivna metoda dijagnostike za solidne prome-ne, ali njegovom upotrebom možemo da dobijemo određene podatke koji mogu da pomognu pri do-nošenju odluke o daljem tretmanu. Ovo činjenica se posebno odnosi na perkutane biopsije, za pato-histološku verifikaciju tumora, kao i na intraopera-tivni ultrazvuk linearnom sondom prilikom kom-plikovanih parcijalnih nefrektomija.

Slika 1: Merenje bubrega (A: bubreg posmatran u srednjoj koronalnoj ravni; 1 – debljina korteksa, 2 – debljina parenhima, 3 – kraniokaudalni dijametar bubrega; B: bubreg posmatran u srednjoj transverzal-noj ravni – anteroposteriorni dijametar)

99ULTRAZVUK U UROLOGIJI

Ultrazvučna dijagnostika ima značajno me-sto u proceni opstrukcije gornjih urinarnih pute-va, prvenstveno zbog brzine pregleda, dostupno-

sti i odsustva potrebe za jonizujućim zračenjem i kontrastnim sredstvima. Poslednja stavka je na-ročito značajna kod pacijenata sa bubrežnom in-

Slika 3: Cista sa jednom septomSlika 2: Prosta cista

Slika 4: Cista sa više septi i nodulacija Slika 5: Tumorska hiperehogena promena

Slika 6: Hidronefroza gradus 1 Slika 7: Hidronefroza gradus 3

100 SJAIT 2020/3-4

suficijencijom, kod kojih upotreba jodnog kon-trasta može da dovede do značajnih posledica. Hidronefroza se sonografski gradira po sistemu Društva za fetalni ultrazvuk (SFU), koje se prvo koristilo samo za antenatalnu dijagnostiku, ali je potom našlo primenu i kod odraslih. U osnovi, gradus 1 podrazumeva samo dilataciju pijelona, gradus 2 se odnosi na dilataciju pijelona i čaši-ca, gradus 3 pored ovih promena uključuje i sta-njenje parenhima, zaravnjenje papila, a gradus 4 predstavlja baloniranje čašica, gubitak granice pi-jelona i čašica, kao i značajno stanjenje parenhi-ma (Slike 6 i 7). Potrebno je istaći da hidronefro-za ne mora nužno da podrazumeva opstrukciju mokraćnih puteva (npr. refluks, anomalije, poli-urija), kao i da opstrukcija ne mora da korelira sa stepenom hidronefroze. Senzitivnost ultrazvu-ka za ovu patologiju je veoma visoka i ide preko 99%. Sa druge strane, specifičnost je niža, pa se verovatnoća za dobijanje lažnih pozitivnih rezul-tata kreće od 8–26%. Najčešće nedoumice se de-šavaju zbog parapijeličnih cisti i vaskularnih ano-malija.

Bubrežni kalkulusi dosta lako mogu da se iden-tifikuju sonografijom. Njihova gusta fizička struk-tura prekida prenos ultrazvučnog talasa i stvara akustičku senku – „far” direktno iza kamena (Sli-ka 8). Ultrazvuk je posebno koristan kod radiolu-centnih kalkulusa (npr. urat), s obzirom na to da na standardnoj radiografiji ovi konkrementi mogu kompletno da se previde. Senzitivnost ultrazvu-ka u detekciji kalkuloze je varijabilna, i kreće se od 47,57% za kalkuluse manje od 5 mm, pa sve do za-panjujuće brojke od čak 96%, dobijene u studiji u kojoj su preglede vršili iskusni radiolozi. Vaskular-

ni ili parenhimski kalcifikati mogu da odaju hipe-rehogene fokuse sa akustičnom senkom – „farom”, te su to glavni razlozi za pogrešnu dijagnozu kod intrerenalnih kalkulusa. Kalkuluse uretera je če-sto vrlo teško uočiti, ali kod bolova po tipu kolike i unilateralne ureterohidroze, definitivno treba da se postavi sumnja na kamen i da se nastavi sa di-jagnostikom u tom pravcu. Sa druge strane, spe-cifičnost ultrazvuka kod ureterolitijaze je praktič-no 100%.

Ultrazvuk nije osetljiv za pijelonefritis i u mo-gućnosti je da identifikuje promene bubrega u ovom stanju u svega 25% slučajeva. Tada se uglav-nom javlja uvećanje bubrega i hipoehogeni seg-menti u parenhimu zbog edema. Ukoliko posto-je hiperehogene regije, one ukazuju na hemoragiju usled inflamacije. Kod emfizematoznog pijelone-fritisa su uočljivi mehuri gasa. Supurativne infek-cije bubrega i perirenijuma nisu česte, ali su to sta-nja sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, te je promptna dijagnostika neophodna, i tu se eho-sonografija pokazuje kao esencijalna i u prvoj li-niji dijagnostike. Abscesi su najčešće ispunjeni hi-poehogenim ili heteroehogenim sadržajem, u za-visnosti od konzistencije, dok je kapsula hipere-hogena. Ultrazvuk je veoma važan i u tretmanu ovih pacijenata prilikom punktiranja apscediraju-ćih formacija.

U dijagnostici traume bubrega ultrazvuk je sva-kako najdostupnija metoda, a u uslovima urgent-nog zbrinjavanja je nezamenjiv. Iako je identifika-cija slobodne tečnosti u abdomenu laka, sonogra-fijom ipak nije moguće izdiferencirati o kakvoj se tečnosti radi – da li je u pitanju krv, urin ili druga telesna tečnost. Takođe, mogućnost gradiranja po-vrede parenhima bubrega je limitirana u odnosu na druge modernije imaging metode, s obzirom na to da je senzitivnost svega 22% u odnosu na kom-pjuterizovanu tomografiju (Slika 9).

Za pregled mokraćne bešike i prostate transab-dominalnim putem, takođe se koristi konveksna sonda od 3,5–5 MHz. Pregled se vrši prvo u po-prečnoj, a potom i u sagitalnoj ravni, pri čemu je bitno da se obrati posebna pažnja na ugao sonde, jer je potrebno izbeći pubičnu kost, koja se nalazi neposredno ispred ovih organa. Najbolje je pregled vršiti sa umereno napunjenom mokraćnom beši-kom. Prilikom pregleda bešike, meri se njen volu-men, koji se izračunava pomoću tri dimenzije, i na ovaj način se postiže dobra preciznost u merenju.

Slika 8: Kamen u pijelonu sa akustičkom senkom – „farom”

101

Ovo merenje se ponavlja po završetku kompletnog pregleda i nakon mokrenja, da bi se dobio podatak o količini rezidualnog urina (Slika 10). Važno je da se obrati pažnja na specifične lezije unutar bešike – tumore, kalkuluse, strana tela, koagulume i dr. Na-kon toga, pomoću ultrazvuka je moguće ispitivanje konfiguraciju i debljine zida mokraćne bešike, ispi-tivanje i distalne uretere sa orificijumima, a na kra-ju i ispitivanje okolnih struktura. Pomoću doplera mogu da se uoče i dokumentuju ureteralne mikcije.

Papilarni tumori mokraćne bešike se veoma lako uočavaju pomoću ultrazvuka, i izgledaju kao egzofitni izraštaji na površini zida bešike (Slika 11). Za razliku od njih, carcinoma in situ (CIS) mo-kraćne bešike se nalaze praktično u ravni sluznice i često mogu da se previde i cistoskopijom, tako da je uloga ultrazvuka u identifikaciji ovih lezija prak-

tično nepostojeća. Invazivni tumori mogu da iza-zovu distorziju kontinuiteta zida mokraćne bešike, ali dubina invazije svakako ne može da se proceni ovom metodom. Senzitivnost sonografije za tumo-re bešike varira od 67% do 93%, a specifičnost od 99% do 100%. Najlakše se identifikuju tumori na lateralnim zidovima, za razliku od trigonuma, gde vrlo često mogu da se zamene sa izraženim medi-jalnim lobusom prostate.

Primena ultrazvuka je veoma značajna kod pro-cene subvezikalne opstrukcije kod pacijenata sa simptomima donjeg urinarnog trakta (LUTS). De-bljina celog zida mokraćne bešike i debljina detru-zora, koji je definisan kao prostor između adventi-cije i mukoze, mogu da posluže u proceni opstruk-cije, ali prema najnovijim vodičima EAU (Evrop-sko udruženje urologa), ne mogu da posluže kao zamena za urodinamske studije. To se objašnjava izostankom standardizacije i varijabilnosti senzi-tivnosti, specifičnosti, pozitivne i negativne pre-diktivne vrednosti.

Transabdominalnim pregledom donjih mo-kraćnih puteva mogu još da se uoče i divertikulu-mi mokraćne bešike. Oni mogu da budu urođeni ili uzrokovani opstrukcijom, i mogu da sadrže kal-kuluse, a postoji i povaćan rizik za nastank urete-lijalnog karcinoma u okviru samog divertikuluma, te je jako važno da se ovi pacijenti kontrolišu i na-kon postavljanja dijagnoze (Slike 12 i 13). Takođe, ureterocele se uglavnom identifikuju ultrazvučnim pregledom, a ukoliko su opstruktivne, evidentna je i posledična ureterohidronefroza (Slika 14).

Što se tiče evaluacije traumatskih lezija pelvič-nih urinarnih puteva, ultrazvuk ne može da se po-redi sa kontrastnim metodama, ali kao i kod po-

Slika 9: Perirenalna slobodna tečnost/hematom

Slika 10: Merenje volumena mokraćne bešike u tri dimenzije: na poprečnom preseku 1 – laterolate-ralni, 2 – anteroposteriorni dijametar, a na sagital-nom preseku 3 – kraniokaudalni dijametar

Slika 11: Tumor mokraćne bešike

ULTRAZVUK U UROLOGIJI

102 SJAIT 2020/3-4

vrede bubrega, značajno pomaže u brzoj dijagno-stičkoj obradi. Šta više, jedna studija je pokazala da je pomoću retrogradnog ubrizgavanja fiziolo-škog rastvora moguće postavljanje dijagnoze rup-ture bešike sa senzitivnošću od 90%. Kod komplet-ne rupture zadnje uretre, pri ultrazvučnom pregle-du se vizualizuje podignuta i najčešće prepunjena mokraćna bešika, ali definitivna dijagnoza mora da se postavi kontrastnom metodom. Kod urgent-ne obrade, ultrazvuk se primenjuje i kod evaluaci-je tamponade mokraćne bešike, identifikacije po-ložaja urinarnog katetera i pri plasiranju perkuta-ne cistostome.

Kao što je već rečeno, iako u skoro svakom seg-mentu urološke patologije postoje bolje i precizni-je metode dijagnostike, ultrazvučni pregled je je-dinstven po svojoj bezbednosti, dostupnosti i brzi-ni dobijanja nalaza. U budućnosti će se ultrazvuč-ni aparati dodatno razvijati i na taj način zauzima-ti sve veći deo u paleti alata za dijagnostiku, što bi

doprinelo smanjenju jonizujućeg zračenja, ceni pregleda i dovelo do bržeg dobijanja važnih poda-taka, neophodnih za dalji tretman pacijenata. Sto-ga moderan urolog mora da ima visok nivo veštine pregleda, razumevanja ultrazvuka, kao i interpre-tacije podataka koje dobija pregledom.

Literatura

1. Goldberg BB, Pollack HM. Differentiation of renal mas-ses using A-mode ultrasound. J Urol. 1971 Jun;105(6):765-71.

2. Watanabe H, Saitoh M, Igari D, et al. Non-invasive de-tection of ultrasonic Doppler signals from renal vessels. To-hoku J Exp Med 1976;118: 393–4.

3. Chen SL, Bih LI, Chen GD, et al. Transrectal ultraso-und-guided transperineal botulinum toxin A injection to the external urethral sphincter for treatment of detrusor exter-nal sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:340–4.

4. Campbell-Walsh Urology, 11e, 2015 Elsevier5. Terada N, Ichioka K, Matsuta Y, et al. The natural histo-

ry of simple renal cysts. J Urol 2002;167(1):21–3.

Slika 14: Ureterocela Slika 15: Ureterocela

Slika 13: Tu promena u divertikulumu Slika 12: Divertikulum mokraćne bešike

1036. Eknoyan G. A clinical view of simple and complex re-

nal cysts. J Am Soc Nephrol 2009;20(9):1874–6.7. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, Bookbinder

MJ, Glickman MG, Richter J, Hammers L, Taylor C, Rosenfi-eld AT. Detection of renal masses: sensitivities and specifici-ties of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology. 1988 Nov;169(2):363-5. PubMed PMID: 3051112.

8. Keays MA, Guerra LA, Mihill J, Raju G, Al-Ashe-eri N, Geier P, Gaboury I, Matzinger M, Pike J, Leonard MP. Reliability assessment of Society for Fetal Urology ul-trasound grading system for hydronephrosis. J Urol. 2008 Oct;180(4 Suppl):1680-2; discussion1682-3. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.107. Epub 2008 Aug 16. PubMed PMID: 18708207.

9. Amis ES, Cronan JJ, Pfister RC et al. Ultrasonic inaccura-cies in diagnosing renal obstruction. Urology 1982;19:101–105

10.Vallone G, Napolitano G, Fonio P, et al. US detection of renal and ureteral calculi in patients with suspected renal co-lic. Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1):S3. doi: 10.1186/2036-7902-5-S1-S3.

11. Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD. Renal calculi: sensitivity for detection with US. Radiology. 1988;167:239–244.

12. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonen-hanced helical CT and US in the emergency evaluation of

patients with renal colic: prospective comparison. Radiology. 2000;217:792–797.

13. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: ra-diologic-pathologic review. (2008) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 28 (1): 255-77; quiz 327-8.

14. Körner M, Krötz MM, Degenhart C, et al. Current role of emergency US in patients with major trauma. Radio-Graphics. 2008;28(1):225–42.

15. Park YH, Ku JH, Oh SJ. Accuracy of post-void resi-dual urine volume measurement using a portable ultrasound bladder scanner with real-time pre-scan imaging. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):335-8.

16. Gharibvand MM, Kazemi M, Motamedfar A, Samet-zadeh M, Sahraeizadeh A. The role of ultrasound in diagnosis and evaluation of bladder tumors. J Family Med Prim Care. 2017;6(4):840–843.

17. Vallancien G, Veillon B, Charton M, Brisset JM. Can transabdominal ultrasonography of the bladder replace cystoscopy in the followup of superficial bladder tumors? J Urol. 1986 Jul;136(1):32-4.

18. EAU guidelines 2019: p. 540.19. Karim T, Topno M. Bedside sonography to diagnose

bladder trauma in the emergency department. J Emerg Trau-ma Shock. 2010;3(3): 305.

ULTRAZVUK U UROLOGIJI