unidad 4 - accidentologia

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Accidentologia\Unidad 4 - Accidentologia.doc

Profesora Ing. Miriam L. Osteicoechea

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Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología Universidad Tecnológica Nacional

Facultad Regional Tucumán Anexo Concepción

SEGURIDAD I – LA ORGANIZACIÓN INTERNA DE LA SEGURIDAD

UNIDAD 4 - TEORIA DE LA PREVENCION

TECNICAS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES.

1. INTRODUCCION

El querer conocer las razones por las que ocurren los accidentes es el dato de mayor interés para

todo profesional, ya que conociendo las causas que originan los accidentes se podrán aplicar las

medidas correctivas pertinentes encaminadas a evitar su repetición.

La Investigación de Accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es,

paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Su importancia radica en la

propia objetividad de los datos de un hecho consumado.

Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o no

valorado previamente, lo conocemos a través de sus consecuencias.

El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde,

cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre el porqué ocurren (causas de

los accidentes).

Para que la Investigación de Accidentes sea eficaz, es necesario tener presentes

una serie de normas, procedimientos y metodologías cuyas líneas generales se presentan en esta

unidad.

En la Argentina hay 35 mil accidentes laborales por mes, en realidad serían muchos más por la

gran cantidad de empleo no registrado, donde no existen estadísticas. Industrias manufactureras

y servicios lideran el ranking de accidentes.

En el mundo mueren cada día unas 5 mil personas a causa de accidentes laborales o

enfermedades relacionadas con el trabajo, esto arroja una cifra de casi 2 millones al año, según

datos incluidos en el último informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).




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2 de cada 10 muertes se producen por accidentes laborales, y una cifra similar tiene que ver con

enfermedades profesionales, como la exposición a sustancias químicas. Por año, se producen en

el mundo 270 millones de accidentes de trabajo y 160 millones de casos de enfermedades

profesionales.

Estas cifras reflejan el estado de desprotección, de falta de previsión y control en que se

desenvuelve la acción laboral.

En el mismo informe también se mide el impacto económico: en un tercio de los casos de

enfermedades vinculadas con el medio laboral, se produce una ausencia de por lo menos 4 días.

Esto significa que más de 1 billón de dólares por año se pierde por ausencias, tratamientos,

incapacidades y prestaciones.

Una comparación: se gasta 20 veces más en paliar los efectos de las enfermedades laborales,

que en la ayuda oficial para el desarrollo social. En América Latina, el 37 % de los mineros,

padece silicosis, una enfermedad mortal que afecta los pulmones.

Según la OIT, el 80 por ciento de los casos de accidentes y muertes podría prevenirse. En los

países desarrollados el foco está puesto en las consecuencias mentales y físicas por tareas

repetitivas y sobre el manejo de nuevas tecnologías y sustancias, por ejemplo químicas.

En los países en desarrollo, la atención sobre riesgos está orientada a la actividad en sectores

“básicos” como la agricultura, pesca, explotación forestal.

¿Qué pasa en la Argentina? - Se estima que, en promedio, se producen unos 35 mil accidentes

laborales. Los sectores más afectados son las industrias manufactureras y de servicios.

Las Estadísticas de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo, anualizada, marcaron una última

tendencia al aumento. En el 2003 hubo 414.559 accidentes de trabajo, un 19,7 % más que en el

2002. Según los datos de la SRT, hubo 718 casos fatales en el 2003. Los sectores donde se

produjeron mayor cantidad de accidentes laborales fueron en:

Industrias manufactureras 109.755 casos (26.5%)

Servicios 109.277 casos (26,3%)

Comercio, restaurantes, hoteles 60.427 casos (14,6%)

Transporte 35.324 casos (8,5%)

Agricultura, pesca 32.421 casos (7,8%)

Hay que tener en cuenta además un dato adicional. La medición atiende sólo a los empleados

formales, en una economía que funciona con la mitad de sus trabajadores “en negro”.

El 83,1 % (344.561) se los accidentes se produjo en el ambiente laboral . El 11,6 % (48.121)

tuvo lugar en el traslado hacia el lugar donde se desempeña la tarea; el 3,9 % (16.247)

corresponde a casos de “reagravación” o reingreso por accidente o enfermedad profesional que

ya había sido notificado y que el 1,4% (5.630) corresponde a enfermedades profesionales.

Para reducir los accidentes laborales hay que evaluar varios aspectos: seguridad, salud y

condiciones generales en las que se desarrolla el empleo. La SRT señaló que hay que tener en

cuenta para ello: la jornada de trabajo, cantidad de horas extras, turnos rotativos; organización

del trabajo y ritmos de producción; riesgos físicos, químicos; servicios de alimentación y

transporte.




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2. FUNDAMENTOS DE ACCIDENTOLOGIA

La accidentología es el estudio científico de los accidentes. Un estudio científico implica la

aplicación de una metodología.

La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos no planeado ni

controlados. Salvo en los estudios de protección, no hay experimentación, sino datos a posteriori

de los hechos.

Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de áreas de las ciencias

sociales y la psicología.

En Argentina, el tema está manejado prácticamente por profesionales de la ingeniería. Por otra

parte, el hecho de que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar los accidentes,

ha fomentado esta actividad en el país, pero su enfoque es a través de listas de chequeo. Las

listas de chequeo, un invento americano, son la reducción del método científico a su mínima

expresión

Se distinguen en accidentología del trabajo dos métodos principales:

a) El análisis de accidente, método para uso estadístico, prácticamente una lista de chequeo y

b) Las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigación

científica.

Entre las metodologías se distinguen algunas fundamentales:

Las metodologías basadas en cadenas causales

Las metodologías basadas en el análisis por cambios

Las metodologías basadas en el análisis de sistemas sociotécnicos

3. ANALISIS DE ACCIDENTES

El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido

múltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el

desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve

progresivamente a un diagnóstico profundo de la situación que ha propiciado la materialización

del accidente.

Además, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestión de

la prevención de riesgos laborales de la empresa, el análisis debe conducirnos al aspecto que ha

fallado en el sistema de prevención adoptado, para que su corrección permita prevenir

situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado.

Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que

presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Además, tener en cuenta que cada uno de

estos factores genéricos se subdivide en otros más específicos que nos llevan a la determinación

de los que en un suceso concreto han intervenido.

El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder

realizarlo en profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el análisis de causas, por una

parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las cusas básicas u origen y fallos en el

sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores técnicos y

humanos fundamentalmente y hay poca atención en los fallos del sistema.




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Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como

una disfunción del sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que

intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a

posibilitar evitar y prevenir el mayor número posible de accidentes que están en dependencia de

la línea causal analizada.

El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han

encontrado soluciones para el accidente, tras la recogida de información, puede llevar a adoptar

medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará

sobre las causas principales.

Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas que

es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se

debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos llevaron a la producir el

accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales

que lo han producido.

El análisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al

mínimo posible la repetición del accidente. Sólo si se detectan todas las causas, las medidas que

se tomen serán eficaces.

Para llevar a cabo un buen análisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de

recopilación de hechos y datos sea lo más precisa y amplia posible, y que no se base en

hipótesis y juicios subjetivos del investigador o personas entrevistadas.

4. CONCEPTOS Y DEFINICIONES:

ANALISIS: Se entiende por “análisis” a la distinción o separación de las partes de un

todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos” (Diccionario Manual de la Real

Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarán todas sus partes o

componentes.

PREVENCIÓN: Se entiende por prevención al “conjunto de medidas o actividades en

todas las fases de la actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos

derivados del trabajo”.

ACCIDENTE DE TRABAJO: Se define como tal a aquel hecho inesperado, no

previsto ni deseado que interfiere en el desarrollo normal del trabajo. El daño ocasionado

afecta la integridad del individuo.

Puede entenderse también como el síntoma de una disfunción, en la medida en que es el

efecto de una interacción defectuosa entre el hombre y el ambiente de trabajo.

Podemos distinguir tres causas de accidente:

o 1) Condición insegura: es aquella circunstancia que posibilita el accidente,

como por ejemplo: falta de resguardos de protección, piso deteriorado,

iluminación deficiente, falta de orden y limpieza, etc.




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o 2) Acto inseguro: es aquél que, al realizarse u omitirse, hace factible que ocurra

el accidente. Ejemplos: no respetar el método de trabajo, violar normas de

seguridad, no utilizar elementos de protección personal, utilizar herramientas

inadecuadas o defectuosas, falta de atención en el trabajo.

o 3) Condición insegura + Acto inseguro.

LESION: Es el daño que padece el hombre en un accidente. Se diferencia del siniestro

en cuanto a que en este último lo que queda dañado son máquinas, equipos,

instalaciones, herramientas, materiales o tiempo y no el hombre. Existen distintos tipos

de lesión, a saber:

o -INCAPACITANTE. El trabajador necesita alejarse de su tarea durante más de

una jornada habitual de trabajo (un día más además de aquél en el que ocurrió el

accidente).

o -NO INCAPACITANTE. A lo sumo se pierde el resto de la jornada en la cual

se produjo el accidente.

ENFERMEDAD DEL TRABAJO: Es la alteración anatómica, funcional o psicológica

del individuo causada por su actividad laboral y que se manifiesta concretamente luego

de un tiempo prolongado. Esto es lo que la diferencia del accidente de trabajo, en tanto

éste se produce en forma súbita y violenta.

o INCAPACIDAD: Es la consecuencia que puede producir una lesión cuando ésta

es grave. Puede ser: total o parcial temporal, si el trabajador se reintegra a su

tarea sin que su capacidad laboral disminuya; parcialmente permanente, cuando

se reintegra con disminución de su capacidad laboral y total permanente, cuando

implica el fin de la vida útil de su capacidad laboral.

5. FUENTES Y CAUSAS DE ACCIDENTES

Se toma por principio que los accidentes no suceden porque sí, sino que tienen diferentes causas

definidas.

Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarán tres factores

elementales de los accidentes: el hombre, el material y la máquina. Por ejemplo, en el

esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesión en los ojos; los tres factores elementales

aquí presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora.

5.1. CAUSAS INMEDIATAS

Las causas más próximas al accidente que son las que lo materializan, las denominamos

Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales

del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones

personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros)

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que

desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas,

de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil

que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que

señalar una o más de una de cada grupo.




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Estas causas, utilizando un símil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen

denominar síntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos

enfrentamos en el trabajo.

A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas

siguientes:

CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS

1. Operar equipos sin autorización 1. Protecciones y resguardos inadecuados

2. No señalar o advertir 2. Equipos de protección inadecuados o

insuficientes

3. Fallo en asegurar adecuadamente 3. Herramientas de protección inadecuadas o

insuficientes

4. Operar a velocidad inadecuada 4. Espacio limitado para desenvolverse

5. Poner fuera de servicio los dispositivos de

seguridad 5. Sistemas de advertencia insuficientes

6. Eliminar los dispositivos de seguridad 6. Peligro de explosión o incendio

7. Usar equipo defectuoso 7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de

trabajo

8. Usar los equipos de manera incorrecta

8. Condiciones ambientales peligrosas: gases,

polvos, humos, emanaciones metálicas,

vapores

9. Emplear en forma inadecuada o no usar el

equipo de protección personal 9. Exposiciones a ruidos

10. Instalar carga de manera incorrecta 10. Exposiciones a radiaciones

11. Almacenar de manera incorrecta 11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas

12. Levantar objetos de forma incorrecta 12. Iluminación excesiva o deficiente

13. Adoptar una posición inadecuada para hacer

el trabajo

13. Ventilación insuficiente

14. Realizar mantenimiento de los equipos

mientras se encuentran en marcha

15. Hacer bromas pesadas

16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u

otras drogas.

5.2. CAUSAS BASICAS

Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la

aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores

personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos

Causas Básicas.




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Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan

explicación de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un

control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que

pueden dar lugar a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas

subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen

generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces

de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las

condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un

trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseñado

ese procedimiento. La formación e información están en el fondo de la manera de realizar

nuestros actos.

Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, las siguientes:

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

(MEDIO AMBIENTE LABORAL)

Capacidad inadecuada

Física/fisiológica

Mental/sicológica

Falta de conocimiento

Falta de habilidad

Tensión (stress)

Física/fisiológica

Mental/sicológica

Motivación inadecuada

Liderazgo y supervisión insuficiente

Ingeniería inadecuada

Adquisiciones incorrectas

Mantenimiento inadecuado

Herramientas, equipos y materiales

inadecuados

Normas de trabajo deficientes

Uso y desgaste

Abuso y mal uso

Se estudiarán dos tipos de normas para el análisis de accidentes: la correspondiente a la

OIT, que es la norma adoptada por nuestro país, y la norma americana ANSI Z 16.2.

1. NORMAS DE LA OIT Y NORMAS AMERICANAS

Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores:

o Forma del accidente

o Agente material

o Naturaleza de la lesión

o Ubicación de la lesión

Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones.

LA FORMA DEL ACCIDENTE se refiere a las características del acontecimiento que

ha tenido como resultado directo la lesión, es decir, la manera en que el objeto o

sustancia en cuestión ha entrado en contacto con la persona afectada.

EL AGENTE MATERIAL clasifica los accidentes de trabajo ya sea según el agente

material relacionado con la lesión o según el agente material relacionado con el

accidente.




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a. Cuando esta clasificación se utiliza para designar un agente material relacionado

con la lesión, las rúbricas elegidas para los fines de clasificación deberán referirse

al agente material que ha ocasionado directamente la lesión, sin tener en cuenta la

influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del

acontecimiento ya clasificado según la forma del accidente.

b. Cuando esta clasificación se utiliza para designar al agente material relacionado

con el accidente, las rúbricas elegidas para los fines de clasificación deberán

referirse al agente material que por razón de su naturaleza peligrosa ha

contribuido a precipitar el acontecimiento ya clasificado según la forma del

accidente. Esta es la forma adoptada en la RS MTSS-SRT 15/96

LA NATURALEZA DE LA LESIÓN clasifica lesiones provocadas por accidentes de

trabajo o los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.

LA UBICACIÓN DE LA LESIÓN. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la

lesión. Antes de clasificar como lesiones múltiples, debe tratarse de identificar la lesión

más grave.

La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un método de computar hechos básicos

relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que

producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al análisis o

compilación de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesión. Se define

al accidente como un evento que resulta en daño físico a una persona.

El daño físico involucra lesión traumática y enfermedad, así como otros efectos

Adversos, ya sean mentales, neurológicos o sistémicos resultantes de una exposición o

circunstancia.

Se reconoce que la ocurrencia de una lesión frecuentemente es la culminación de una

secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones circunstancias

pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero la inclusión de hechos

subsidiarios o relacionados complicaría el procedimiento estadístico hasta hacerlo

impracticable.

El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una

de las categorías de análisis. Como se ve, el análisis de accidentes desde este punto de

vista es limitado, y la misma norma especifica que no intenta idear un método óptimo de

investigar accidentes.

Por eso el procedimiento más completo se llamará investigación del accidente y se verá

más adelante. Las categorías son las siguientes:

a) Naturaleza de la lesión

b) Parte del cuerpo afectado

c) Fuente de la lesión

d) Tipo de accidente

e) Condición insegura

f) Agente del accidente

g) Parte del agente

h) Acto inseguro




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5.3. CATEGORÍAS ANALÍTICAS. DEFINICIONES Y REGLAS PARA LA

SELECCIÓN.

NATURALEZA DE LA LESIÓN: Identifica la lesión en términos de sus

características físicas principales. Como regla básica principal, nombrar la lesión básica

antes de su secuela. Cuando una lesión es obviamente más severa que otra, seleccionar a

la misma; en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones

múltiples.

PARTE DEL CUERPO AFECTADO: Indica la parte del cuerpo afectada por la lesión

previamente identificada.

FUENTE DE LA LESIÓN: Identifica el objeto, sustancia, exposición, movimiento

corporal que directamente produce o influye la lesión previamente identificada.

TIPO DE ACCIDENTE: Identifica el evento que directamente resultó en lesión.

CONDICIÓN INSEGURA: Identifica la condición física insegura o circunstancia que

permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente.

AGENTE DEL ACCIDENTE: Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual existía

la condición peligrosa.

PARTE DEL AGENTE: Identifica la parte particular del agente del accidente

alrededor de la cual existe la condición peligrosa.

ACTO INSEGURO: Identifica la violación de un procedimiento seguro que

directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.

Para un análisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es

conveniente usar una serie de preguntas.

FACTOR DE RIESGO PREGUNTAS A REALIZAR

a) Naturaleza de la lesión ¿Cuál es la lesión?

b) Parte del cuerpo afectado ¿Qué parte del cuerpo fue afectada por la lesión nombrada

en “a”?

c) Fuente de la lesión ¿Qué objeto o sustancia infligió la lesión nombrada en “a”?

d) Tipo de accidente ¿Cómo entró en contacto la persona lesionada con el objeto

o sustancia nombrada en “c”?

e) Condición insegura

¿Qué condición peligrosa (física o ambiental) o

circunstancia causó o permitió la ocurrencia del evento

nombrado en “d”?




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FACTOR DE RIESGO PREGUNTAS A REALIZAR

f) Agente del accidente ¿De qué objeto o sustancia es una característica la

condición insegura físico o ambiental nombrada en d)?

g) Parte del agente

¿A qué parte específica del objeto o sustancia nombrado en

f) se aplicó la condición insegura nombrada en e)?

h) Acto inseguro ¿Qué acto inseguro causó o permitió la ocurrencia del

evento nombrado en d)?

6. EL ANÁLISIS ERGONÓMICO - SISTEMA HOMBRE – MÁQUINA

Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumplir una función.

Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto de máquinas y

hombres (sistema sociotécnico), una maquinaria, etc.

Es de interés, en este caso, el estudio de los sistemas hombre – máquina. Estos sistemas pueden

ser representados de la siguiente manera

La máquina suministra señales que indican su comportamiento y el hombre las interpreta y da

las respuestas.

Los sistemas Hombre – Máquina actuales intercambian básicamente información. Montmollin,

introduce el concepto de sistemas Hombres – Máquinas, constituidos por un conjunto de

Hombres y Máquinas que interactúan.

Fundamentalmente, un sistema Hombres - Máquinas es un conjunto de puestos de trabajo. Es

conveniente introducir un perfeccionamiento e esta concepción e introducir la idea del Sistema

Hombre(s) – Máquina(s) abiertos, es decir, que intercambian materia, energía e información con

el medio.

Esto permite considerar un sistema Hombre – Máquina, su vinculación con el medio industrial

interno y externo del establecimiento y los disfuncionamientos que aporta dicho medio,

fundamentalmente como:

a. Deficiencias en las condiciones de trabajo (ruido, calor, contaminantes, etc.)

b) Perturbaciones al funcionamiento de la maquinaria (hardware) como variaciones

de tensión eléctrica, humedad, contaminación, etc.

Hombre Maquina

Respuestas

SeñalesHombre Maquina

Respuestas

Señales




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6.1. FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS HOMBRE(S) - MÁQUINA(S)

Las funciones de un sistema dependen de una estructura causal. Parte de la estructura

causal de un sistema industrial está relacionado con el flujo de materia y energía.

Otra parte de las conexiones causales dependen del flujo de información que

interconecta el equipo físico y que quita grados de libertad de sistema de acuerdo al

propósito de la operación.

Las restricciones a los estados del sistema a ser introducidos por la red de control

dependen del propósito inmediato y del modo de operación y servirán para mantener un

estado del sistema, cambiarlo, o coordinar o sincronizar estados de varios subsistemas y

obtener nuevas reconfiguraciones del sistema.

“El intercambio fundamental en los sistemas H-M es la información”

6.2. ANÁLISIS DE INTERFACES DE SISTEMAS

Se ha dicho que entre las interfaces de un sistema hay intercambio de materia, energía e

información.

De acuerdo con la teoría de Leplat, un accidente es un síntoma de disfuncionamiento de

un sistema.

En las interfaces entre sistemas o subsistemas es donde se producen la mayor cantidad

de accidentes, por lo tanto resulta conveniente hacer un estudio de las distintas interfaces

en el ámbito organizativo, sea departamental, grupo de trabajo o individual.

Para realizar un trabajo es necesario, por lo menos, un trabajador y un determinado

equipo (útiles, materias primas, máquinas, etc.)

Cuando comienza un trabajo se inicia la relación entre el individuo y los equipos. Esta

interrelación es la tarea; es la interfase entre el trabajador y los equipos. Esta tarea se

desarrolla en etapas, relacionadas con el tiempo f (t).

A su vez, esta tarea se desarrolla en un medio ambiente M de determinadas

características. Este constituye el puesto de trabajo.

Individuo EquiposIndividuo Equipos




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Esta tarea puede realizarse mediante dos o más trabajadores; se tendrá una interfase de

relación L.

Pero un puesto de trabajo no es totalmente independiente, dado que puede ser

influenciado por otros puestos de trabajo. Es decir, hay una interfase entre puestos de

trabajo IPT.




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Estos puestos de trabajo pueden estar influenciados por otros puestos de trabajo, no

necesariamente en la proximidad, sino mediante una interacción organizativa. Un

ejemplo podrían ser obreros que realizan trabajos de reparación en un componente (lugar

de trabajo LT1) y tienen una interacción de tipo organizativo IO con la sala de control

(lugar de trabajo LT2).

Concluyendo, un estudio de interfaces o interrelaciones del trabajo tendrá que estudiar

los siguientes puntos:

T: Tareas

M: Medio Ambiente

L: Relación entre los trabajadores en el puesto de trabajo

IPT: Interacciones por proximidad entre distintos puestos de trabajo

IO: Interacción organizativa entre puestos de trabajo

Finalmente, y de acuerdo a lo indicado anteriormente, es conveniente usar el concepto

de sistema abierto y estudiar las influencias del medio sobre los trabajadores y el equipo.

El estudio de interfaces entre subsistemas puede hacerse en el ámbito organizativo; sea,

por ejemplo, el caso de un departamento de mantenimiento que interactúa a su vez con

los departamentos de operaciones y seguridad industrial.

Para una mejor ilustración del caso, se puede representar la situación mediante

diagramas de Venn. Sea, por ejemplo:

A = Departamento de Operaciones

B = Departamento Mantenimiento

C = Departamento Seguridad

INTERFASE INTERACCION




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A B

1. Pedido de Reparación

2. Planeamiento de la operación

3. Bloqueo de Equipos

4. Reparación

5. Desbloqueo

6. Puesta en marcha

A C 1. Planificación

2. Supervisión

B C 3. Planificación

4. Supervisión

A B C 1. Interacción en el lugar de la

reparación

7. EL ERROR HUMANO

El estudio del error humano es de fundamental importancia en accidentología. Se estima que el

error humano es la causa del 80 al 90 por ciento de los accidentes.

Una distinción fundamental debe hacerse entre el error humano y las limitaciones del ser

humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades

mentales y físicas son inferiores a las requeridas por una tarea.

La clasificación de los errores humanos que se usa en esta investigación de ha tomado de

Reason La idea fundamental es que las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por

tres razones:

1) Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que está relacionado con la

atención) y el lapsus (que está relacionado con la memoria)

2) El plan en sí mismo era inadecuado (equivocación, en sus dos categorías, relacionadas

con el conocimiento y relacionadas con las reglas)

3) Desviaciones del plan original (violaciones)




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A continuación se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.

Clasificación de los Errores Humanos.

Categoría de

error Subcategoría Descripción Causa

Condición

predisponente

Desliz

Ninguna

Plan de acción

satisfactorio pero

acción desviada de la

intención de alguna

manera involuntaria

Falla de atención:

intromisión, omisión,

inversión, órdenes

mal impartidas,

acción a destiempo

Condición psicológica: Captura de la atención-

distracción o preocupación

por cosas ajenas a la tarea

inmediata y, por lo tanto,

falta de capacidad de

atención para controlar el

progreso de las acciones en

curso.

Condición circunstancial:

(i) Cambio de naturaleza de

la tarea

(ii) Cambio del entorno en el

cual se realiza la tarea

Lapsus

Falla de memoria:

omisión

/repetición de ítems

planeados, pérdida de

lugar,

olvido de intenciones

Equivocación

Equivocaciones

relativas a las reglas

Mala aplicación de

una buena regla

Inadvertencia de

señales que indican

la necesidad de otro

enfoque

Situación relativamente

infrecuente, atípica pero no

necesariamente anormal

Equivocaciones

relativas al

conocimiento

Aplicación de una

mala regla

Entrenamiento inadecuado

Procedimientos ambiguos o

imprecisos

Violación

Habitual

Desviación habitual

de una práctica

regulada

Natural tendencia

humana a seguir el

camino del menor

esfuerzo

Ambiente de relativa

indiferencia (es decir, raras

veces hay castigo o premio

por buen comportamiento)

Excepcional

Transgresiones no

habituales,

aparentemente

dictadas por

circunstancias locales

Causas surgidas de la

gran variedad de

condiciones locales

No se consideran tareas o

circunstancias particulares ni

se planifica en previsión de

ellas

Nota: Hay un tipo de violación, llamada “deliberada”, que puede asignarse a la categoría

general de sabotaje. Esta queda excluida en la mayoría de los escenarios de investigación de

accidentes.




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7.1. CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES

Existen condiciones que favorecen el error (o las violaciones) que están en la base de los

actos inseguros.

Las Condiciones que Provocan Errores (o Violaciones) (CPE) presentes desde antes de

la iniciación del acto inseguro dan en las tablas siguientes de una lista de condiciones

que originan violaciones (sin orden de calificación).

CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES

(En orden Decreciente de Importancia)

CATEGORIA CONTEXTO

Desconocimiento

Situación potencialmente peligrosa o

importante, que es nueva o infrecuente.

Condición en la cual una persona tiene que

pensar y tomar decisiones críticas por sí sola,

con escasa o nula experiencia previa

Escasez de tiempo

Escasez de tiempo disponible para la

detección o corrección de errores.

El apremio de tiempo es un generador de

errores sumamente poderoso, y deteriora la

calidad de la decisión.

Señales ruidosas (confusas) Baja relación señal/ruido en las

comunicaciones entre grupos que trabajan

separadamente.

Deficiente interfaz sistema/personal El equipo no transmite al usuario información

vital-espacial o funcional- o tiene controles

que chocan con las expectativas de aquél.

Desinteligencia entre diseñador y Usuario El sistema o equipo está en conflicto con la

visión del mundo que tiene el usuario y que

Errores Humanos

Acción Involuntaria

Equivocación Lapsus Desliz Violación Tipos Básicos de

Errores

•Violaciones habituales

•Violaciones excepcionales

•Actos de sabotaje

•Equivocaciones relativas a

las reglas

•Equivocaciones relativas al

conocimiento

Fallas de Memoria Faltas de Atención

Determinación de Precondiciones (CPE)

Acción Deliverada




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CATEGORIA CONTEXTO

imaginó el diseñador.

Frecuentemente se ignoran las ideas del

usuario porque no concuerdan con las del

diseñador.

Irreversibilidad

Sistema o equipo intolerante, que no admite

la corrección de los errores detectados.

Sobrecarga de información

Situación en la cual el usuario recibe

información importante simultáneamente, por

más de un conducto.

Desaprendizaje de la técnica

Necesidad de descartar una técnica y aplicar

una nueva que requiere una filosofía opuesta

o acción inversa.

Transferencia de conocimientos Necesidad de transferir conocimientos /

entrenamiento de tarea a tarea sin pérdida.

Mala percepción del riesgo Discrepancia entre el riesgo real y su

percepción

Retroalimentación deficiente

Sistema, situación o equipo que da al usuario

retroalimentación incompleta, ambigua o

tardía en cuanto a los efectos de acciones

previas.

Inexperiencia Entrenamiento o experiencia insuficiente,

inicialmente al menos para las exigencias del

trabajo

Instrucciones o procedimientos

deficientes

Insuficiente información sobre el trabajo

suministrada por la interacción personal con

el supervisor o por procedimientos escritos

Control inadecuado Escaso o nulo control o prueba independiente

del trabajo hecho.

Consumo vicioso Consumo de alcohol o drogas que afectan la

ejecución del trabajo.

Inadaptación educacional Discrepancia entre el nivel de realización

educacional del individuo y las exigencias del

trabajo

Cultura machista/incentivos peligrosos Incentivos para usar otros procedimientos

más peligrosos.

Capacidades físicas excedidas Ciertos aspectos del trabajo exceden las

capacidades físicas normales.

Ambiente hostil Un ambiente deficiente u hostil, por debajo

del 75% de lo normal para la salud, o

severidad amenazante para la vida.

Desánimo Grupos de trabajo en los cuales el ánimo es

bajo y hay pérdida de confianza en la

estructura de supervisión y gerencia.

Monotonía y tedio

Inactividad prolongada o ciclo muy repetitivo

de tareas de escasa exigencia mental.

Ciclos de sueño alterados Trastorno de los ciclos de sueño normales

Imposición externa del ritmo de tareas Imposición externa, inadvertida, del ritmo de




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CATEGORIA CONTEXTO

tareas, por ejemplo, por presión de un

supervisor.

7.2. CONDICIONES QUE FAVORECEN VIOLACIONES

1) Cultura de seguridad deficiente

2) Conflicto entre el personal y la gerencia

3) Desánimo

4) Supervisión y control deficientes

5) Normas inadecuadas

6) Mala percepción del riesgo

7) Percepción de indiferencia de la gerencia

8) Falta de estima por el trabajo

9) Falsa sensación de seguridad

10) Baja autoestima

11) Sensación de desampara, de descuido por parte de la gerencia

12) Sensación de estar fuera del alcance de las reglas

13) Normas confusas

14) Cultura del “se puede”

15) Exceso de presión o de dedicación al trabajo

8. TECNICAS DE SEGURIDAD

8.1. TÉCNICAS DE SEGURIDAD GENERALES:

Conjunto de actuaciones dirigidas a la detección y corrección de los distintos factores

que intervienen en los riesgos de accidentes de trabajo y al control de sus posibles

consecuencias.

8.2. TÉCNICAS DE SEGURIDAD ESPECÍFICAS:

Son aquellas que siendo desarrollo de las técnicas generales, están aplicadas a la

detección y corrección de causas correspondientes a riesgos concretos. Por Ej.:

Riesgo Eléctrico

Incendio

Protección de Máquinas

Aparatos sometidos a Presión




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9. CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD GENERALES

10. FASES DE PLANTEAMIENTO DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD

Se identifican 3 fases:

1) Fase de Localización de Riesgos.

2) Fase de Prevención de Riesgos.

3) Fase de Protección de Riesgos Frente a las Consecuencias del Accidente.

10.1. FASE DE LOCALIZACION DEL RIESGO:

Corresponde al conjunto de Técnicas Analíticas:

Notificación y registro de Accidentes.

Investigación de Accidentes.

Inspecciones de Seguridad.

Análisis Estadísticos.

10.2. FASE DE PREVENCION DEL RIESGO

Corresponde al conjunto de Técnicas Operativas:

Técnicas Operativas de Concepción.

Técnicas Operativas de Corrección.

10.3. FASE DE PROTECCION DE RIESGOS FRENTE A LAS CONSECUENCIAS

DEL ACCIDENTE

Técnicas Operativas de Corrección:

DE CORRECCIONDE CONCEPCION

1. ACCION DE GRUPO

2. DESARROLLO DE INCENTIVOS

3. DISCIPLINA.

1. SELECCIÓN DE PERSONAL.

2. FORMACION

3. ADIESTRAMIENTO

FACTOR

HUMANO

1. ADAPTACION DE SISTEMAS DE SEGURIDAD.

2. ADAPTACION DE DEFENSAS Y RESGUARDOS.

3. UTILIZACION DE PROTECCIONES PERSONALES

4. IMPLANTACION DE NORMAS DE SEGURIDAD

4. SEÑALIZACION DE ZONAS DE RIESGOS.

5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.

1. SEGURIDAD EN DISEÑO. PROYECTO DE

INSTALACIONES

2. SEGURIDAD EN DISEÑO Y PROYECTO DE

EQUIPOS.

3. SEGURIDAD EN DISEÑO DE METODOS DE

TRABAJO

FACTOR

TECNICO

TECNICAS OPERATIVAS

1. INSPECIONES DE SEGURIDAD1. NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES

2. REGISTRO DE ACCIDENTES

3. INVESTIGACION DE ACCIDENTES

4. ANALISIS ESTADISTICO

PREVIAS AL ACCIDENTEPOSTERIOR AL ACCIDENTE

TECNICAS ANALITICAS

DE CORRECCIONDE CONCEPCION

1. ACCION DE GRUPO

2. DESARROLLO DE INCENTIVOS

3. DISCIPLINA.

1. SELECCIÓN DE PERSONAL.

2. FORMACION

3. ADIESTRAMIENTO

FACTOR

HUMANO

1. ADAPTACION DE SISTEMAS DE SEGURIDAD.

2. ADAPTACION DE DEFENSAS Y RESGUARDOS.

3. UTILIZACION DE PROTECCIONES PERSONALES

4. IMPLANTACION DE NORMAS DE SEGURIDAD

4. SEÑALIZACION DE ZONAS DE RIESGOS.

5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.

1. SEGURIDAD EN DISEÑO. PROYECTO DE

INSTALACIONES

2. SEGURIDAD EN DISEÑO Y PROYECTO DE

EQUIPOS.

3. SEGURIDAD EN DISEÑO DE METODOS DE

TRABAJO

FACTOR

TECNICO

TECNICAS OPERATIVAS

1. INSPECIONES DE SEGURIDAD1. NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES

2. REGISTRO DE ACCIDENTES


4. ANALISIS ESTADISTICO

PREVIAS AL ACCIDENTEPOSTERIOR AL ACCIDENTE

TECNICAS ANALITICAS




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Adaptación de Sistemas de Seguridad.

Adaptación de Dispositivos y Resguardos.

Normas de Seguridad y Señalización de Riesgos.

Divulgación y Acciones de Grupos.

Disciplina e Incentivos.


Se entiende por investigación de accidentes a la acción de indagar y buscar con el propósito de

descubrir relaciones causas-efecto.

Una investigación no está limitada a la aplicación de una norma de tipo estadístico sino que trata

de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares,

delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las

autoridades y al público.

La labor del investigador o investigadores concluirá en un informe a ser elevado a aquella

autoridad que ordenó la investigación.

Los pasos a seguir en un proceso de investigación son los siguientes:

Recolección de información

Análisis de los datos

Conclusiones

Recomendaciones

Este proceso es obvio y cada uno de ellos puede constituir un capítulo del informe de la

investigación.

La investigación exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento

imprescindible de una política de seguridad de la Organización y una fuente insustituible de

adopción de medidas correctivas, que eviten la repetición de hechos similares o de otros, con las

mismas causas y fallas de gestión.

¿POR QUÉ SE DEBE INVESTIGAR?

Para reducir el número y gravedad de los accidentes mediante la detección de

ausencias, fallas y/o errores existentes, fundamentalmente de gestión, susceptibles de ser

corregidos.

En un estudio sobre 1.186 muertes acaecidas como consecuencia de accidentes, se

obtuvo:

El 61 % fue debido a fallas de gestión

El 18 % atribuible a fallas de los trabajadores

El 12 % a causa de fallas compartidas entre la gestión y los trabajadores

El 9% no clasificados

¿QUIÉN DEBE INICIAR Y REALIZAR LA INVESTIGACIÓN?

La investigación debe iniciarse por el mando responsable directo de la instalación o

equipo involucrado en el accidente – incidente, junto con sus colaboradores inmediatos y

el propio accidentado, si es posible. Las razones de esto son varias:




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Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes del accidente.

Puede aportar interesantes medias correctoras

Al sentirse implicado, por tener que dar parte de todos los accidentes, tendrá

mayor interés en tomar las medidas necesarias para evitarlos.

Es un medio para involucrar directamente y responsabilizar a los mandos en

la seguridad integrándolos.

En algunos casos especiales o complejos, la investigación se realiza o complementa por

el Especialista en Prevención, acompañado por el mando directo y otro personal de la

línea relacionado con el caso.

¿QUÉ SE DEBE INVESTIGAR?

Se deben investigar en principio todos los accidentes e incidentes, independientemente

de su gravedad, dado que ésta tiene un cierto carácter fortuito.

¿CÓMO SE DEBE INVESTIGAR?

Existen diferentes modelos para el análisis de los accidentes – incidentes. Uno de los

más utilizados es el INRS que corresponde al “método del árbol de causas” que se aplica

al hecho concreto y permite averiguar las causas básicas de estos sucesos

11.1. EVALUACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

La evaluación del accidente de trabajo, obliga a una rápida acción del área productiva,

que debe complementarse con una pronta información del área de Higiene y Seguridad,

que encarnará la investigación del hecho.

LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE DEBEN BUSCARSE EN:

Una condición insegura

Un acto inseguro

Una conjunción de ambas

La condición insegura es fácilmente detectable por observación directa. El acto inseguro

es más fácil de detectar y puede tener origen en:

A. Falta de Aptitud Física y/o Psíquica

1. Visión deficiente

2. Audición deficiente

3. Contextura física inadecuada

4. Inestabilidad emocional, etc.

B. Actitudes Indebidas:

1. Exceso de confianza.

2. falta de atención

3. Indolencia

4. Suficiencia

5. Falsa hombría:

No respeta el método de trabajo,

Viola normas de seguridad,

No utiliza elementos de protección personal,

Bromea durante el trabajo,

Utiliza herramientas defectuosas o inadecuadas.




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C. Falta de Conocimiento y/o Entrenamiento

1. Desconocimiento del método de trabajo.

2. Ignorancia de los riesgos vinculados a la tarea

3. Entrenamiento deficiente.

De la gran cantidad de variables que influyen en el acto inseguro, en la actualidad, el

acto inseguro tradicional, se subdivide en:

1. Acto inseguro propiamente dicho: comprende el rubro de Actividades Indebidas.

2. Factor personal inseguro: comprende los rubros de Falta de Aptitud Física y/o

psíquica y falta de conocimiento y/o entrenamiento.

De esta manera, es posible simplificar la investigación del accidente y optimizar las

medidas correctivas a implementar.

11.2. ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN

11.2.1. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:

El primer paso de un proceso de investigación es obtener información

sobre lo ocurrido. Se debe llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin

de evaluar la magnitud de los daños, asegurar el lugar y ubicar testigos

circunstanciales.

Los pasos a realizar en esta etapa son los siguientes:

Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder conservar las

evidencias, e impedir su desaparición, ya sea intencional o fortuita.

Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas,

derrames de líquido, etc.

Tomar fotografías, hacer mapas y diagramas. En lo posible las

fotografías deberán ser tomadas por un fotógrafo profesional teniendo

en cuenta la posibilidad de ubicar el lugar donde fueron tomadas.

Esto se logra mediante anotaciones sobre la fotografía o mejor aún,

haciendo entrar en la misma algún punto de referencia. Esto es de vital

importancia en el caso de evidencias transitorias; es común fotografiar

indicaciones de instrumentos.

La señalización en mapas permite ubicar la zona del accidente y el uso

de diagramas sirve para indicar la zona afectada, localizar la posición

de los lesionados, etc.

El objeto de estas técnicas es ayudar al investigador a formarse una

imagen visual de lo ocurrido.

RECOLECTAR OBJETOS FÍSICOS.

En el lugar donde ocurrió un accidente quedan por lo general, objetos

tales como trozos provenientes de roturas o proyectados.




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Además, en ciertos casos es necesario tomar muestras de materiales para

determinar características físicas y químicas de los mismos (por ejemplo:

material de estructuras para ser analizado, muestras de aceite, de

combustible, etc.)

ENTREVISTAS CON TESTIGOS.

La información recolectada a través de entrevistas con testigos constituye

la parte más importante de la etapa de recolección de información.

Primeramente se tomarán las referencias del individuo como nombre,

edad, cargo, etc.

Posteriormente se debe pedir al mismo una descripción de los hechos y

recién entonces hacer las preguntas pertinentes. Es importante no tratar de

inducir respuestas en concordancia con la idea del investigador.

11.2.2. ANÁLISIS DE LOS DATOS

A partir de los primeros datos recolectados se formularán hipótesis que

conducirán a la búsqueda de datos para su conformación o rechazo.

Este proceso de formulación de hipótesis y búsqueda de datos es ayudado

mediante técnicas analíticas.

La recolección indiscriminada de datos así como la formulación de

hipótesis no basadas en datos son de poca utilidad.

Se verán dos técnicas analíticas en particular:

el análisis secuencial y

el análisis por cambios.

Dentro de las teorías causales sobre el origen de los accidentes se

encuentran la Teoría Secuencial y la Teoría Multifactorial.

La Teoría Secuencial propuesta originalmente por Kepner y Tregoe.

Sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenación de

hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal.

La Teoría Multifactorial sostiene que la concurrencia simultánea de los

factores origina el accidente. Estoes un caso de causalidad conjuntiva.

Ambas teorías no son contradictorias sino que se complementan como se

podrá ver al hacer un análisis secuencial de un accidente.

EL ANÁLISIS SECUENCIAL

El uso de diagramas secuenciales es muy útil para organizar una

investigación, confirmando o negando la validez de los datos recogidos.

Esta técnica puede ser muy útil en la investigación de accidentes

automovilísticos. Los factores causales de un accidente pueden ser

clasificados como: directos, contribuyentes o sistémicos




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Generalmente un accidente no es el resultado de una sola secuencia de

eventos, sino de varias secuencias en forma simultánea.

Existen dos formas de hacer un análisis secuencial:

a) Mediante secuencias de transferencia de energía.

Este tipo de estudio no sólo revela lo ocurrido, sino que también

descubre que barreras o controles fallaron o no fueron incluidos

como medida de prevención

b) Mediante secuencias de eventos y factores causales.

Consiste en graficar en forma secuencial eventos y factores

causales directos, contribuyentes y sistémicos.

Este tipo de análisis incluye a las secuencias de transferencias de

energía. Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias

son los siguientes:

- Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha.

- Colocar los eventos en cadenas en serie o en cadenas en

paralelo para representar secuencias simples o secuencias

simultáneas.

- La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos

que conducen directamente al accidente.

- Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse de

los demás por algún tipo de notación.

- Los eventos que no tengan un orden secuencial deben dejarse

en suspenso hasta la finalización del diagrama.

Los criterios de descripción de eventos son los siguientes:

- Describir en forma simple el hecho ocurrido, no estados,

condiciones o circunstancias.

Factores Directos

Factores Contribuyentes

Factores Sistémicos

Factores Directos

Factores Contribuyentes

Factores Sistémicos




Página 25 de 63

- Basarse solamente en hechos comprobados.

- Cuantificar los eventos en la medida de lo posible.

- La descripción debe hacerse de modo que provengan del

evento precedente.

- En el caso que una condición combinada con un evento,

produzca otro evento, es preferible usar para la misma algún

símbolo distinto como un óvalo.

EJEMPLO DE APLICACIÓN:

Se analiza un accidente descripto en la revista Seguridad Industrial

YPF. El accidente se produjo cuando el trabajador se disponía a

realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la

operación se produjo una explosión, desprendiéndose el fondo del

tambor que golpeó al operario en la cara y atravesó el techo de

fibrocemento del galpón.

El trabajador, que murió como consecuencia de las heridas, realizaba

tareas de soldadura desde hacía seis años. El tambor no había sido

inertizado ni se le habían retirado los tapones.

Construcción del diagrama secuencial: Dado que el obrero tenía seis

años de experiencia en la función, se lo considera como causante

directo del accidente, aunque como causas contribuyentes se

consideran la falta de inertización y el hecho que no se destaparan los

recipientes al llegar al taller.

Además, es probable, (por eso se incluye en un óvalo) que el sistema

de supervisión y control no funcionara en forma aceptable. La

secuencia se desarrolla hasta que se produce la lesión en el trabajador

y se continúa hasta que la tapa llega al techo para tener una secuencia

meticulosa de las transferencias de energía.

Esta técnica analítica, que ha sido utilizada con éxito en la

investigación de accidentes automovilísticos, puede ser utilizada

provechosamente en la investigación de accidentes de trabajo.

En el caso analizado permite identificar factores sistémicos (supuesto

como: falta de supervisión y control, factores indirectos como: falta de

inertización y retiro de tapones, y factores directos, trabajador

descuidado).

De este modo, la gerencia puede determinar dónde debe dirigir sus

esfuerzos para prevenir hechos similares.

Falta de

Supervisión

y Control

Llegada de los

Tambores al

taller

Falta de Inertizacion y

Retiro de los Tapones

Trabajador

Descuidado

Operación de

Soldadura

Explosión Desprendimiento

de la tapa

La Tapa

lesiona al

Obrero

La Tapa

Atraviesa el

techo

CADENA

EVENTOS Y FACTORES CAUSALES

Falta de

Supervisión

y Control

Llegada de los

Tambores al

taller

Falta de Inertizacion y

Retiro de los Tapones

Trabajador

Descuidado

Operación de

Soldadura

Explosión Desprendimiento

de la tapa

La Tapa

lesiona al

Obrero

La Tapa

Atraviesa el

techo

CADENA

EVENTOS Y FACTORES CAUSALES




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EL ANÁLISIS POR CAMBIOS

La experiencia indica que uno de los factores más importantes en la

generación de accidentes son los cambios que se generan en un sistema, en un

proceso o en una tarea. Intuitivamente se dice, cuando ocurre un accidente:

¿qué pasó?, es decir, ¿qué cambios ocurrieron?

En toda investigación de accidentes debe establecerse un marco de referencia

de condiciones en las que no ocurren accidentes y luego comparar con la

situación accidental.

El proceso de análisis por cambios se ha derivado de una metodología de

análisis de problemas ideado por Kepner y Tregoe.

Estos autores definen como problema a toda desviación de una norma o de

algo establecido. En este caso, un accidente es un hecho que no debiera

ocurrir y que no está planeado.

EL PROCESO DE ANÁLISIS POR CAMBIO INVOLUCRA SEIS

PASOS:

1) Considerar la situación accidental.

2) Establecer una situación similar pero sin accidentes.

3) Comparar las situaciones 1) y 2).

4) Establecer todas las diferencias, aunque parezcan irrelevantes.

5) Analizar las diferencias para encontrar relaciones entre ambas situaciones.

6) Integrar la información en el proceso investigado.

En la siguiente figura se presentan en forma esquemática los seis pasos

anteriores.

Situación

Accidental

Comparar

Situación

Normal

Establecer

Diferencias

Analizar las

diferencias,

buscando su efecto

sobre el accidente

Integrar la

información en el

proceso de

investigación

Situación

Accidental

Comparar

Situación

Normal

Establecer

Diferencias

Analizar las

diferencias,

buscando su efecto

sobre el accidente

Integrar la

información en el

proceso de

investigación




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EJEMPLO DE APLICACIÓN: Se analizará el mismo caso anterior.

Para realizar este tipo de análisis es conveniente utilizar una planificación

estándar que se muestra en la figura anterior. Del exámen de la misma surge

que los principales cambios son:

La falta de cumplimiento de procedimientos correctos y

La falta de controles de dirección, referidos a una situación “normal”,

es decir, la situación en que se deberán realizar tareas.

Ambas técnicas analíticas son complementarias, ya que su aplicación

simultánea permite detectar distintos aspectos característicos de un accidente.

Así, por ejemplo, en el caso precedente analizado, el análisis secuencial

determinó como causante principal del accidente el error del trabajador,

mientras que el análisis por cambios producidos en la ejecución de la tarea

descripta, demuestra diferencias con respecto al procedimiento operativo

habitual.

En síntesis, la aplicación de metodologías sistemáticas en el análisis de

accidentes de trabajo, permite evaluar ciertas causales de los mismos que de

otra forma podrían pasar inobservadas.

PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS

Factores Situación

Presente

Situación

Anterior

Comparable

Diferencias Cambios

¿Qué?

Objeto

Energía

Defecto

Dispositivo

Protector

Falta de

inertización

Con tapones

puestos

Inertizado

Sin tapones

Falta de

inertización

Con tapones

No se cumple

con

procedimientos

correctos

¿Dónde?

En el objeto

En el proceso

Lugar

--------------- ------------ NO NO

¿Cuándo?

En tiempo

En proceso

--------------- ------------ NO NO




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PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS

Factores Situación

Presente

Situación

Anterior

Comparable

Diferencias Cambios

¿Quién?

Operador

Compañeros

Supervisor

Otros

--------------- ------------ NO NO

Tarea

Objeto

Procedimiento

Cualidad

Procedimiento

cambiado

Procedimiento

común

SI Cambios en

Procedimiento

Condición de

Trabajo

Medio Ambiente

Sobretiempo

En horario

Relaciones

--------------- ------------ NO NO

Evento

Desencadenante

--------------- ------------ NO NO

Controles de la

Dirección

Cadena de controles

Análisis de peligros

Monitoreo

Revisión de riesgos

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

Falta de control

Análisis de

peligros

Vigilancia

Revisión de

riesgos

Falta de

controles de la

Dirección




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11.2.3. CONCLUSIÓN O SÍNTESIS

La síntesis es la recomposición de lo separado por el análisis, es decir la

integración de los factores en un conjunto coherente. La síntesis o conclusión

es el resultado que engloba dentro de sí al cúmulo de apreciaciones que se

hicieron a lo largo de todo el proceso de investigación.

Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de

causas. La incorporación de causas probables en una conclusión es legítima, y

no debe desdeñarse su uso.

11.2.4. RECOMENDACIONES

Son todos aquellos cambios que deben realizarse para evitar la repetición del

accidente; deben ser medidas de orden práctico. Si se llevan a cabo, el paso

del tiempo constituirá la mejor prueba de su efectividad.

12. METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

12.1. MÉTODOS BASADOS EN LA ERGONOMÍA DEL SISTEMA

Un disfuncionamiento es un hecho no habitual o una modificación ocurrida en una

situación de trabajo. Este disfuncionamiento perturba la actividad del Sistema Hombre-

Máquina y lo aparta temporaria o definitivamente de su objetivo pudiendo producirse

incidentes o accidentes. Pueden darse los siguientes casos (Leplat)

1) Un disfuncionamiento origina un accidente

2) Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes

3) Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes

Este tercer caso es el más común. Es importante relacionar estos conceptos con los de

Wanner basados en la experiencia de la industria aeronáutica.

Wanner establece que un accidente ocurre cuando el punto de disfuncionamiento del

sistema rebasa un límite de seguridad.

Un sistema tiene un número de parámetros, cada uno de los cuales debe estar dentro de

límites determinados. O sea, el estado del sistema puede ser descripto de la siguiente

manera:

qI = ψ (p1, p2 ... pn)

Sea, por ejemplo, p1 velocidad de rotación, p2 temperatura, etc.

Para cada uno de esos parámetros pi, tendremos una zona 1 de funcionamiento normal,

una zona 2 de funcionamiento anormal y una zona 3 de funcionamiento peligroso.

D AD A

D

A

I

D

A

I

D I1 I2 I3 … AD I1 I2 I3 … A




Página 30 de 63

Esto ocurre para cada uno de los parámetros y se podría representar el funcionamiento del

sistema mediante un punto en un espacio de n dimensiones; cuando el punto de

funcionamiento sobrepasa uno de los límites, puede ocurrir un accidente.

Se puede hablar entonces de un dominio Q = Σ qi de estado de funcionamiento normal, del

cual se puede pasar a un dominio de funcionamiento anormal o a otro dominio de

funcionamiento peligroso. Los incidentes que pueden desestabilizar el sistema pueden

clasificarse en las siguientes categorías.

I1 : Falla de operador

I2 : Perturbaciones del medio

I3 : Fallas de Componentes

I4 : Falla de operación de recuperación (Ver tareas secundarias)

LA TAREA

Se ha visto que la interacción entre el hombre y la máquina constituye la tarea. Las tareas

son secuenciales y se componen de diversas operaciones i; al cabo de cada una de ellas el

sistema presenta un estado bien definida qi.

Cuando se termina una etapa y el sistema está en un estado qi, se debe emitir una orden Si

para cambiar del estado qi qi + 1.

Esquemáticamente una tarea puede describirse

Q = Q0 (estado inicial) Q1 Q2 Qf (fin de la tarea)

Quinot establece que para llevar a cabo una tarea son necesarios:

a) la acción de los mecanismos S de control del Sistema (regulación automática,

decisiones, etc.) y

b) los cambios de estado qi del sistema

Es decir, se tiene por un lado a la maquinaria vs el programa de producción.

Este programa incluye tomas de decisión, humanas u ordenes automáticas.

Algunas transiciones

qi qi + 1 (o Si Si + 1) permiten introducir opciones al sistema para llegar

al objetivo.

qo q1 qr-1 qr

Ordenes por decisión del programa

Estados del Sistema

so s1 sr-1 sr

qo q1 qr-1 qr

Ordenes por decisión del programa

Estados del Sistema

so s1 sr-1 sr




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EJEMPLO

Descripción de la salida de un tren desde la estación E0, a la hora H1 para llegar a la

terminal T, parando 10 minutos en cada estación intermedia.

Q0 : Estacionamiento en E0

S0 : Orden de partida de E0, a la hora 10

q1 : Recorrido E0 – E1

S1 : Orden de detención cuando el tren llega a E1, (h1)

q2 : Estacionamiento en E1

S2 : Orden de partida de E1 a la hora h1 + 10 min

Sf : Detención cuando el tren llega a T

q1 : Estacionamiento en T

Sf : Otra operación

TAREAS NORMALES

Un sistema se concibe para concretar un objetivo definido; la tarea para llevarlo a

cabo es la tarea normal. Esta tarea se compone de una secuencia de operaciones

T = 0 = Si, qi)

Las tareas pueden estar perfectamente programadas, como ocurre en el trabajo en

serie, o dejar cierto margen de decisión al trabajador, como en el mantenimiento.

Una tarea normal puede representarse simbólicamente por una línea que une el

origen de la operación con el objetivo.

T = 0

Origen 0 objetivo Esta línea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo

PERTURBACIÓN DE LA TAREA NORMAL:

Tareas substitutas

Los incidentes sobrevienen aún en las tareas más planificadas y en ese caso el

trabajador debe idear tareas apropiadas, es decir otra secuencia de operaciones.

Cuando la secuencia principal T de una operación técnica deja lugar a una secuencia

secundaria T1 no programada, el sistema no está controlado en un sentido estricto y

se está frente a una situación riesgosa. Hay tres tipos de comportamiento en estos

casos.

Tipo I:

Recuperación total del incidente. El trabajador interrumpe la tarea y busca

resolver el incidente con los mismos medios y útiles que los asignados

originalmente.

Tipo II:

En muchos casos, el trabajador reemplaza en el momento del incidente la

tarea programada por otra menos formalizada que debe idear para lograr el

objetivo

X= Incidente0 X X= Incidente0 X0 X




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Esta tarea nueva T, compuesto de una secuencia de operaciones Σ1 (Si, qi)

que se denomina tarea substituta o vicaria.

Esta tarea substituta puede a su vez ser interrumpida por un nuevo incidente

(incidente I4) que dé origen a otra tarea substituta T2, y así sucesivamente.

En procesos automatizados es de gran importancia preveer cuáles pueden ser

esas eventuales tareas substitutas.

Tipo III:

En los casos anteriores y a pesar de la perturbación de la tarea normal, ha

podido llegarse al objetivo; en cambio, hay situaciones en que se interrumpe

la tarea sea porque el trabajador no puede idear una tarea substituta o porque

se altera la integridad del Sistema Hombre-Máquina.

Esto constituye un accidente (daño o bienes a personas) y se designa con un

circulo. Es necesario, antes de proceder a la recuperación y retorno a la tarea

normal, atender a los lesionados, reparar daños a las maquinarias y

eventualmente revisar globalmente la tarea normal.

Los accidentes pueden ocurrir en el curso de la tarea normal, pero se los

encuentra generalmente en las tareas substitutas.

12.1.1. EL ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Se denomina análisis de seguridad en el trabajo (Job Safety Analysis) a una

técnica que permite identificar las causas potenciales de los accidentes y estudiar

las medidas para eliminarlas en una tarea determinada.

En rigor, un análisis de seguridad en el trabajo es un análisis de la tarea. Un

análisis de seguridad en el trabajo tiene cuatro pasos:

1) Selección de la tarea

Debe analizarse prioritariamente aquellos trabajos en que haya mayor

frecuencia y severidad de accidentes.

2) Delimitar las operaciones de la misma

El trabajo debe descomponerse en sus pasos sucesivos u operaciones; esto

puede hacerse observando el desempeño de un empleado experimentando y

registrando cada etapa con un estudio de métodos.

3) Identificar los peligros asociados a cada etapa

0 T10 T1

0 X

X

T1

T2

0 X

X

T1

T2




Página 33 de 63

Esto puede hacerse mediante observación pero también a través de la

experiencia obtenida de accidentes acaecidos previamente. Para cada etapa el

analista debe preguntarse:

Si el trabajador puede golpearse, o ser golpeado o ser golpeado por un

objeto, si puede ser apretado, raspado, etc.

Si corre el riesgo de caídas o esfuerzos excesivos.

Si está expuesto a gases, humos, ácidos, etc.

4) Recomendar controles y procedimientos

Las reglas y procedimientos se formularán para evitar los peligros

previamente identificados; a veces serán necesarios cambios en equipos y

materiales mientras que otras veces se requerirán cambios en procedimientos.

Los problemas se tratarán en forma específica evitando el “sea cuidadoso” o

“tome precauciones”. A continuación se da un ejemplo de análisis del trabajo

Hay planillas tipo de gran utilidad para sistematizar el Análisis de Seguridad

en el Trabajo.

12.2. MÉTODOS BASADOS EN ANÁLISIS DE CADENAS CAUSALES

Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una

manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que

dieron lugar a una pérdida.

Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y

cronológicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas

que están indicadas en la siguiente figura. En cada etapa se buscan los

antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué.

En la cadenas causales pueden usarse dos tipos de compuertas lógicas, las

compuertas “y” y las compuertas “o”. Las compuertas “y” se representan de la

siguiente manera

Como puede verse, las causas A y B solo conducen a R cuando ambas están

presentes. Por lo tanto A y B son necesarios, pero no son condiciones suficientes.

No pueden, por si mismas, causar R.

A

B

R

A

B

R




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Una segunda posibilidad de combinar las causas A y B, es mediante una compuerta

“O”

Las causas A y B llevan a R, cuando al menos una de ellas esté presente. Ambas

son causas necesarias y suficientes. Este tipo de compuertas lógicas no se usa en

análisis retrospectivos, como son los análisis de accidentes de trabajo, sí se usan en

los análisis prospectivos (también llamados “árboles de eventos)

Los pasos a seguir para realizar el análisis son los siguientes:

ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS.

El resultado de un accidente es la "pérdida" que puede involucrar a personas,

propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción.

Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida

EJEMPLO: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

12.2.1. ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE

CAUSARON LA PÉRDIDA

Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o

que causa la lesión o daño.

Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes,

queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de

energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.

A continuación se ofrecen algunos de los tipos más comunes de

transferencia de energía:

Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

Golpeado por (objeto en movimiento).

Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el

objeto y golpee el cuerpo).

Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).

Atrapado entre (aplastado o amputado).

Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias

cáusticas, substancias tóxicas, ruido), etc.

Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como:

máquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos

inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la

posibilidad de contactos e intercambios de energía que dañan a las

personas, a la propiedad y/o al proceso.

A

B

RA

B

R




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El segundo paso del análisis de causas consiste en anotar al lado de cada

pérdida y anteponiéndola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la

pérdida.

Ejemplo:

HERIDA INCISO CONTUSA

EN MANO DERECHA

MANO DERECHA

AMPUTADA

PALMA DE LA MANO

HERIDA POR LA PUNTA

DE UN DESTORNILLADOR

INFECCIÓN EN

HERIDA POR NO

SER

DESINFECTADA

12.2.2. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y

CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTÁNDAR).

Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se

presentan justo ANTES del contacto.

Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en

"actos inseguros" (o comportamientos que podrían dar paso a la

ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligros as" (o circunstancias

que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).

Son actos y condiciones subestándar, que constituyen las causas

inmediatas por lo general,

Por ejemplo las siguientes:

CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR

Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de protección

inadecuados o insuficientes - Herramientas de protección inadecuada o

insuficiente - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosión

o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,

emanaciones metálicas, vapores, entre otros.

El tercer paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada

contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue

preguntando el por qué de cada contacto. Se pueden utilizar como

referencia listas de actos y condiciones inseguras.

Ejemplo:

PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO

DERECHA

CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR

LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR




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Operar equipos sin autorización - No señalar o advertir - Fallo en

asegurar adecuadamente - Operar a velocidad inadecuada - Poner fuera de

servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.

CAUSAS INMEDIATAS:

Uso de destornillador de tamaño inadecuado

Punta de destornillador gastada

Ranura de inserción en tornillo de material muy blando

Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección individual

Se reutiliza un tornillo gastado

Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno

12.2.3. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS (FACTORES

PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO)

Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan

detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos

inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez

identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les

denomina causas orígenes.

Esto se debe a que las causas inmediatas (los síntomas, los actos

inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como

bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de

controlarlas, se requiere un poco más de investigación.

Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a

continuación, y se dividen en dos categorías importantes:

FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad

inadecuada - Falta de conocimiento – Falta de habilidad - Tensión

(stress), entre otros.

FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño inadecuado - Compras incorrectas - Herramientas, equipos y

materiales inadecuados, entre otros.

El cuarto paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada acto

inseguro o condición insegura subestándar las causas básicas (factores

personales y factores del trabajo) que lo originaron.

El proceso se consigue preguntando el por qué de cada acto inseguro o

condición insegura o subestándar.

Se puede utilizar como referencia listas de factores personales y factores

del trabajo.

EJEMPLO:

CAUSA INMEDIATA:

Uso de destornillador de

tamaño inadecuado




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CAUSAS BÁSICAS:

Selección inadecuada de la

herramienta

Normas de trabajo

inadecuadas

Conocimiento deficiente en el

uso y selección de las

herramientas

Falta de instrucciones previas

escritas del trabajo

12.2.4. ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia:

planificación - organización – dirección y control. Estas funciones

corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier mando.

Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y sin un

control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y,

a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.

Existen tres razones comunes que originan una falta de control.

Existencia de:

1) sistemas de prevención no adecuados,

2) normas ó procedimientos del sistema no adecuadas, y

3) incumplimiento de las normas y procedimientos.

El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente

que normas o procedimientos del sistema de prevención no son

adecuados, ó no existen ó no se cumplen (evaluación de riesgos,

programa de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la salud,

control de contratas, etc…), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la

cadena causal.

MEDIDAS

CORRECTIVAS

CAUSAS

BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

CONTACTO

ACCIDENTE

/ INCIDENTE

PERDIDAS Y

LESIONES

-

Formación/Informac

ión

- Instrucción en el

trabajo diario

- Procedimiento de

trabajo

- Norma de

FACTORES

PERSONALES

-Selección

inadecuada de la

herramienta. No

evalúa la herramienta

Necesaria

-Conocimiento

deficiente.

- Falta de preparación

ACTOS INSEGUROS

- Uso de destornillador de

tamaño inadecuado

- Sujeción de tornillo sin usar

equipo de protección personal

- Reutilizar un tornillo

gastado

- Velocidad excesiva por

finalizar trabajo antes de fin

de turno

Palma de la

mano herida por

la punta de un

destornillador

Herida inciso

contusa en

mano derecha

MANO

AMPUTADA




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MEDIDAS

CORRECTIVAS

CAUSAS

BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

CONTACTO

ACCIDENTE

/ INCIDENTE

PERDIDAS Y

LESIONES

Dirección exigiendo

instrucción previa al

trabajo

en el uso y selección

de herramientas.

FACTORES DEL

TRABAJO

- Normas de trabajo

inadecuadas.

.-No existen normas

escritas sobre el tipo

de herramienta a

utilizar

-Dirección deficiente.

No se dan

instrucciones previas

al trabajo, a falta de

normas de trabajo

CONDICIONES

PELIGROSAS

- Punta de destornillador

gastada

- Ranura de inserción en

tornillo de material muy

blando

ACTOS INSEGUROS

- El trabajador se venda la

herida en su casa sin

desinfectar.

.- No acude al médico

.- Ni el trabajador ni sus

compañeros informan del

suceso al encargado

CONDICIONES

PELIGROSAS

- No existen botiquines de

primeros auxilios en los

talleres ni local de primeros

auxilios en la Fábrica

.- No existe personal

cualificado en primeros

auxilios

Infección en

herida por no

ser desinfectada




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A continuación presentamos un cuadro de análisis causal en el triple nivel de causas

anteriormente mencionado, En el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el

encadenamiento causal se llega al accidente

ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL

FA

LL

OS

D

EL

S

IST

EM

A

FALLAS EN EL SISTEMA DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES

Planificación

Entrenamiento de la administración

Evaluación de riesgos

Inspecciones planeadas

Análisis de procedimientos de trabajo

Investigación de accidentes/incidentes

Procedimientos planeados del trabajo

Preparación para emergencias

Reglamentos de la organización

Sistema de la formación de los

trabajadores

Procedimiento vigilancia de la salud

Sistema de evaluación del programa

Controles de ingeniería

Consulta y participación trabajadores

Procedimiento de comunicaciones con

grupos

Coordinación actividades

empresariales

Contratación y colocación

Controles de adquisición equipos

CA

UA

S B

AS

ICA

S

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad inadecuada

o Física/fisiológica

o Mental/sicológica

Falta de conocimiento

Falta de habilidad

Tensión (stress)

o Física/fisiológica

o Mental/sicológica

Motivación inadecuada

Supervisión insuficiente

Diseño inadecuado

Adquisiciones incorrectas

Mantenimiento inadecuado

Herramientas, equipos y materiales

Inadecuados

Normas de trabajo deficientes

Uso y desgaste

Abuso y mal uso

CA

US

AS

IN

ME

DIA

TA

S

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

Operar equipos sin autorización

No señalar o advertir

Fallo en asegurar adecuadamente

Operar a velocidad inadecuada

Poner fuera de servicio los dispositivos

de seguridad

Eliminar los dispositivos de seguridad

Usar equipo defectuoso

Usar los equipos de manera incorrecta

Emplear en forma inadecuada o no usar

los equipos de Protección personal

Instalar carga de manera incorrecta

Almacenar de manera incorrecta

Levantar objetos de forma incorrecta

Adoptar una posición inadecuada

Realizar mantenimiento de los equipos

en marcha

Trabajar bajo la influencia del alcohol

y/u otras drogas

Equipos de protección inadecuados o

Insuficientes

herramientas de protección

Inadecuadas o Insuficientes

Espacio limitado para desenvolverse

Sistemas de advertencia insuficientes

Peligro de explosión o incendio

Orden y limpieza deficientes en el

lugar de Trabajo

Condiciones ambientales peligrosas:

gases, Polvos, humos, emanaciones

metálicas, Vapores.

Exposiciones a ruidos

Exposiciones a radiaciones

Exposiciones a temperaturas altas o

bajas

Iluminación excesiva o deficiente

Ventilación insuficiente

A C C I D E N T E

FORMA DEL ACCIDENTE




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ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL

Golpe contra (tropezando o chocando)

Golpeado por (un objeto en

movimiento)

Caída a un nivel inferior

Caída al mismo nivel

Atrapado entre objetos

Cogido en (agarrado, colgado)

Cogido entre (aplastado, amputado)

Contacto con (electricidad, calor,

frío, Radiación, productos caústicos,

productos Tóxicos, ruido)

Sobretensión

CALIFICACION DE LOS DAÑOS

SALUD PROPIEDAD PROCESO LESIÓN O ENFERMEDAD (MUY GRAVE – GRAVE–

LEVE)

CATASTRÓFICO – MAYOR – SERIO Y MENOR

· CATASTRÓFICA – MAYOR – SERIA - MENOR

12.3. MÉTODO DEL ARBOL DE CAUSAS

Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes

del accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre

ellos.

En este sentido podemos decir que el “Árbol de Causas” es la representación

gráfica, del encadenamiento de causas que han provocado directa o indirectamente

el accidente.

A partir del accidente se construye el árbol, interrogando a cada hecho sobre su

causa y sobre el carácter necesario y suficiente de la misma.

El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones

existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la detección de causas

aparentemente ocultas y que el proceso metodológico seguido nos lleva a

descubrir.

Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde

tengamos que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:

1. Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de

los accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas.

Estas causas están relacionadas con el sistema de gestión de prevención de

riesgos laborales de la empresa.

2. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los

antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

La investigación de accidentes, ayudada por la confección del árbol de causas,

tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y

determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes

similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes

a los fallos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales.

En este encadenamiento, pueden aparecer cuatro tipos de relaciones lógicas entre

los sucesos vinculados al accidente:

una CADENA: un hecho, una única causa.

una CONJUNCIÓN: un hecho, varias causas.

una DIVISIÓN: Varios hechos, derivan de una causa.




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una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de causa

(independencia).

12.3.1. NATURALEZA DE LAS LESIONES

Como se sabe los accidentes que afecten sal hombre son consideradas

como lesiones, pudiendo determinarse las mismas como:

1. LESIÓN INCAPACITANTE: implica pérdidas de días de

trabajo. El trabajador permanece alejado de su tarea durante más

de una jornada habitual.

2. LESIÓN NO INCAPACITANTE: sin pérdidas de días de

trabajo

3. INCAPACIDAD TOTAL O PARCIAL TEMPORAL

4. INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: el trabajador se

reintegra con disminución de capacidad laboral-

5. INCAPACIDAD TOTAL: implica el fin de la vida útil de

trabajo.

El accidente de trabajo puede involucrar a hombres, máquinas, equipos,

instalaciones, herramientas, materiales (materia prima, en proceso o

producto terminado).

o Cuando el accidente involucra al hombre, decimos que este ha

sufrido una LESION.

o Cuando el accidente involucra equipos, máquinas, instalaciones,

herramientas o tiempo, no personas, decimos haber sufrido un

SINIESTRO.

o Cuando el accidente, no produce daños (ni lesión, ni siniestro) se

define como INCIDENTE.

EJEMPLO:

1. Herida cortante con herramienta filosa (lesión)

2. Choque de autoelevador con estiba (siniestro)

3. Caída de una pieza desde banco de trabajo sin afectar al operador

(incidente)




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12.3.2. CARACTERISTICAS DEL METODO:

Permite el análisis de los accidentes de trabajos con miras a la

prevención

Presenta un lógica de pensamiento distinta a la convencional,

excluyendo la búsqueda de “culpables”

Permite detectar factores recurrentes en la producción de los mismos

con el fin de controlar o eliminar los riesgos en la fuente.

Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa

Facilita una mejor gestión en la prevención y permite una

disminución del número de accidentes

Establece una práctica de trabajo colectivo

12.3.3. ¿CÓMO SURGIÓ ESTE MÉTODO?

1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA -

(Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)

1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-

comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se

abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de

disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que

intervienen en la génesis de los accidentes.

1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el

culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de

accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código

gráfico

INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue

traducido y publicado en Argentina en 1990

1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET

capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha

se difunde en Argentina.

12.3.4. ¿PARA QUÉ SIRVE ESTE MÉTODO?

Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención

Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente

Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los

riesgos en su misma fuente.




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12.3.5. SEGÚN ESTE MÉTODO:

El accidente no es casual y siempre obedece a una causalidad

El accidente obedece a una conjunto de elementos en interacción:

Sistema Hombre – Máquina – Medio, el cual a su vez es un sistema

evolutivo.

Es por ello que no existen errores meramente humanos ni meramente

técnicos.

12.3.6. ETAPAS DEL MÉTODO

El método del árbol de causas se divide en 4 etapas:

Etapa I: Recolección de la información / Toma de Muestras

Etapa II: Construcción del Árbol de Causas que ha conducido al

accidente-incidente

Etapa III: Determinación de las Medidas y Acciones Correctivas

posibles

Etapa IV: Discusión y decisión

ETAPA I: RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Para poder realizar el árbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo

una toma de datos. Se trata de reconstruir “in situ” las circunstancias que

concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron

o posibilitaron la materialización del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente

material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del

puesto de trabajo, la formación y experiencia del accidentado, los métodos de

trabajo, la organización de la empresa, etc.

Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir

secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

PARA REFLEXIONAR

¿CUÁL ES EL DISCURSO DE CADA UNO?

GERENTE

TEC SHA

DELEGADO

SINDICAL

TRABAJADOR

CALIDAD DE LA INFORMACION:

A continuación se hace referencia al mismo hecho de tres maneras diferentes:

Durante el período Julio 2001 – Junio 2002 hubo un 20 % menos de

accidentes que los denunciados durante el año inmediatamente anterior.

CULPABLE




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La disminución de la accidentología se debe a una reducción de la actividad

laboral.

La gestión preventiva llevada a cabo por las ART son satisfactorias.

Cada formulación tiene un contenido distinto: la primera se trata de un hecho, la

segunda de una interpretación, y la tercera un juicio.

HECHOS: Son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o

falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información.

Se encargan de describir o medir.

INTERPRETACIONES: Son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado

por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos

son los que el conjunto acepta como norma

LOS JUICIOS: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el

juicio, se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es “lo subjetivo”.

En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presente varios

criterios:

Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del

accidente persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables.

Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y

objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían

prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la

investigación.

Realizar la Investigación del Accidente lo más inmediatamente posible. La

toma de datos deberá realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el

accidente, verificando que no se han modificado las condiciones del lugar.

Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se

correspondía a las condiciones habituales o se había introducido algún

cambio ocasional.

Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos

presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de

trabajo, mandos, miembros de la organización preventiva de la empresa y

representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente

realizar las entrevistas de forma individualizada.

Descomponer la situación de trabajo en elementos de indagación: Lugar,

Horario, Tarea, Máquinas y Equipos, Individuo, Ambiente físico,

Organización.

Recopilar prioritariamente todos los hechos diferenciales o cambios

acaecidos en relación con la rutina normal de trabajo.




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Comenzar por la lesión y remontar lo más lejos posible.

La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió

hasta el desencadenamiento del accidente.

Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su posterior

análisis. En su caso, realizar mediciones ambientales.

Es conveniente tratar de detectar el mayor número de factores causales posibles.

Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como

organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la

investigación.

ETAPA II: CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las

relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente.

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes

y ocasionales:

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las

relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente

El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso

último: daño o lesión, aunque puede también construirse de derecha a izquierda o

de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue

con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho,

respondiendo a las preguntas siguientes:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

¿Qué antecedente (Y) ha causado directamente el hecho (X)?

¿Dicho antecedente (Y) ha sido suficiente, o han intervenido también

otros antecedentes (Y,Z,...)?

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos

con distintas situaciones:

PRIMERA SITUACIÓN – (CADENA): El hecho (X) tiene un sólo antecedente

(Y) y su relación es tal que el hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se

hubiera previamente producido.

Hecho Ocasional

Hecho Permanente

Hecho Ocasional

Hecho Permanente




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(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa

gráficamente del siguiente modo:

Cadena (Y) --------------- (X)

Ejemplo de “cadena”:

Se rompe el gancho (Y) de una grúa y se cae la carga suspendida (X). La caída de la

carga, el hecho (X) tiene su antecedente en la rotura del gancho (Y).

SEGUNDA SITUACIÓN – (CONJUNCION): El hecho (X) no se produciría si el

hecho (Y) no se hubiese previamente producido, pero la sola producción del hecho

(Y) no entraña la producción del hecho (X), sino que para que el hecho (X) se

produzca es necesario que además del hecho (Y) se produzca el hecho (Z).

El hecho (X) tiene dos antecedentes (Y) y (Z).

Se dice que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (X) y esta relación se

representa gráficamente del siguiente modo

(Y)

Conjunción (X)

(Z)

(Y) y (Z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí,

es decir, para que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa.

Ejemplo de “conjunción”:

Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (X) a un

trabajador que pasaba por el lugar (Y), al producirse la rotura de la tubería (Z) por

acción de la presión.

La rotura de tubería (Z) y la presencia del trabajador en el lugar (Y) en el lugar de la

instalación que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere

que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente

TERCERA SITUACIÓN - DISYUNCION: Varios hechos (X1), (X2) tienen un

único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se

producirían si previamente no se produjera el hecho (Y).

Esta situación en que un único hecho (Y) da lugar a distintos hechos consecuentes

(X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa

gráficamente del siguiente modo:

(X1)

Disyunción (Y)

(X2)

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí,

es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

Ejemplo de “disyunción”.

Un corte imprevisto de corriente eléctrico (Y) origina el fallo de una máquina (X1) y

la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (X2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (Y) da lugar a dos hechos

consecuentes: el fallo de la máquina (X1) y la caída del trabajador por las escaleras




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(X2). Por otra parte, el fallo de la máquina (X1) y la caída de un trabajador por las

escaleras (X2) son dos hechos independientes que no están relacionados entres si.

En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (X2), no es necesario que

falle la máquina (X1).

CUARTA SITUACIÓN- (INDEPENDENCIA): No existe ninguna relación entre

el hecho (X) y el hecho (Y) de modo que (X) puede producirse sin que se produzca

(Y) y viceversa.

Se dice que (X) e (Y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica,

(X) e (Y) no están relacionados.

Independencia (Y) (X)

Ejemplo de “independencia”.

El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operación (X) y la rotura

de un gancho de una grúa (Y) distante de la máquina.

EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CASUAS:

En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se

efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual,

el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que

no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y

que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del

habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia,

por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y

choca contra un árbol, resultando gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de

reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.




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ETAPA III: DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES

CORRECTIVAS

Una vez que se han establecido las causas iniciales que han conducido al

acontecimiento no deseado, se podrán observar los hechos que serían suficientes

suprimir para que no ocurriera. También se podrán identificar los Factores Potenciales

de Accidentes (FPA). En esta etapa se concreta una lista de soluciones posibles para

evitar la aparición del mismo o similar accidente y/o la reducción del riesgo.

ETAPA IV: DISCUSIÓN Y DECISIÓN

Esta última etapa consiste en provocar una reunión para discutir las medidas posibles

planteadas y decidir cuáles se llevarán a cabo. Cada medida es analizada, utilizando

los siguientes criterios:

Estabilidad de la medida en el tiempo

Simplicidad para el operador

No desplazamiento del riesgo

Alcance general de la medida

Acciones que actúan prioritariamente sobre las causas básicas, antes que

sobre las causas inmediatas

Plazo de aplicación

Relación eficacia/costo.

¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR LA INVESTIGACIÓN?

Lesión del Conductor

Choque con Árbol

No responden los Frenos

Pendiente

Fuerte

Frenos en

mal Estado Sobrecarga

Vía Alternativa

Vía Usual

Colapsada

Lluvia

Evitar un

segundo

Viaje

No se revisa

la furgoneta

Furgoneta

Auxiliar

Camión

Habitual No

Arranca

Lesión del Conductor

Choque con Árbol

No responden los Frenos

Pendiente

Fuerte

Frenos en

mal Estado Sobrecarga

Vía Alternativa

Vía Usual

Colapsada

Lluvia

Evitar un

segundo

Viaje

No se revisa

la furgoneta

Furgoneta

Auxiliar

Camión

Habitual No

Arranca




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Es un hecho evidente que con el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden

ser importantes para la investigación. Salvo por razones de fuerza mayor, se debe

iniciar la investigación en un tiempo no superior a 24 horas. Se debe inculcar al

personal de mando su obligación de contribuir en los 4 puntos básicos siguientes:

Invitación a todo el personal para que informe sobre cualquier

acontecimiento indeseable

Colaboración cuando se le requiera para la investigación de accidentes –

incidentes

Facilitación de la comunicación de las enseñanzas obtenidas de las

investigaciones

Certeza de la implementación de las medidas que se decidan adoptar

ETAPA V - ANALISIS ESTADISTICO

El análisis estadístico de los accidentes del trabajo como técnica general analítica de

seguridad, es fundamental ya que de la experiencia pasada bien aplicada, surgen los

datos para determinar, los planes de prevención, y reflejar a su vez la efectividad y el

resultado de las normas de seguridad adoptadas para orientar las técnicas operativas.

En resumen los objetivos fundamentales de las estadísticas son:

Detectar, evaluar, eliminar o controlar las causas de accidentes.

Dar base adecuada para confección y poner en práctica normas generales y

específicas preventivas.

Determinar costos directos e indirectos.

Comparar períodos determinados, a los efectos de evaluar la aplicación de las

pautas impartidas por el Servicio y su relación con los índices publicados por

la autoridad de aplicación.

De aquí surge la importancia de mantener un registro exacto de los distintos accidentes

del trabajo (algo que a pesar de ser exigido en el art. 30 de la Ley 19587,donde se

informa de la obligatoriedad de denunciar los accidentes de trabajo, no ha sido posible

realizar estadísticas serias debido al marcado subregistro de los mismos.).

Es por esto, que en la Ley de riesgos del trabajo, Art. 31,se obliga a los empleadores a

denunciar a la A..R.T y a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, todos los

accidentes acontecidos, caso contrario, la A.R.T, no se halla obligada a cubrir los

costos generados por el siniestro.

Estos datos son vitales para analizar en forma exhaustiva los factores determinantes

del accidente, separándola por tipo de lesión, intensidad de la misma, áreas dentro de

la planta con actividades más riesgosas, horarios de mayor incidencia de los

accidentes, días de la semana, puesto de trabajo, trabajador estable ó reemplazante en

esa actividad, etc.

Se puede entonces individualizar las causas de los mismos, y proceder por lo tanto a

diagramar los distintos planes de mejoramiento de las condiciones laborales y de

seguridad, para poder cotejar año a año la efectividad de los mismos.

Con la idea de medir el nivel de seguridad en una planta industrial se utilizan los

índices de siniestralidad expuestos en el punto 14.




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INSPECCIONES DE SEGURIDAD Es la técnica de seguridad de carácter preventivo, que tiene como objetivo principal la

detección de riesgos de accidentes

Como Técnica de Seguridad, la Inspección de Seguridad puede quedar planteada, tanto

para el conjunto de las condiciones de trabajo existentes en un empresa, como en una

sección o puesto de trabajo.

12.4. METODO DEL SCRA (SINTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCION)

La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se

utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser

utilizada de forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de

consecuencias leves ó moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el

suceso no tiene gran complejidad.

Éste análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de investigación

del accidente/incidente.

El análisis se basa en los siguientes pasos:

SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.

CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose

repetidamente, hasta 5 veces, ¿porqué? , hasta encontrar la causa raíz del

accidente/incidente.

REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo

que investiga.

ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones

detalladas, en un plan de acción.

La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco

veces ¿por qué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se

convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó antecedente.

La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:




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Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos

utilizado para ilustrar el método del árbol de causas.

SINTOMA

¿Qué?: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los

frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido.

¿Quién? : conductor- repartidor

¿Dónde?: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria

¿Cuándo?: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en

jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual

colapsada por la lluvia.

¿Cómo?: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión

de reparto, y no querer efectuar dos viajes.

CAUSA Choque con un árbol

No responden los frenos Fuerte pendiente

Vía alternativa auxiliar Vía usual colapsada

Lluvia Frenos en mal estado

No se revisa la furgoneta Furgoneta auxiliar

Camión no arranca Sobrecarga

Evitar un segundo viaje

Accidente

1º Causa

2º Causa

3º Causa

4º Causa

5º Causa

Causa Real

Accidente

1º Causa

2º Causa

3º Causa

4º Causa

5º Causa

Causa Real




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REMEDIO

Revisar periódicamente furgoneta auxiliar.

Incluir frenos como aspecto crítico.

No sobrecargar furgoneta

Chequeo previo de camión

Buscar otra ruta alternativa sin pendientes

ACCION

Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas,

señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.

12.5. DIAGRAMA DE ISHIKAWA O ESPINA DE PESCADO (DIAGRAMA

CAUSA-EFECTO)

El Diagrama de Ishikawa es un método de análisis de causas utilizado

habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.

El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes.

Sobre todo en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que

el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden

ser las causas principales.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que

influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:

MÉTODO: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de

trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en

condiciones de seguridad.

PERSONA: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber

contribuido a que ocurra el accidente/incidente. Situación anímica,

permanencia en el trabajo, falta de formación,...

MATERIAL: Se debe determinar qué Equipos de protección individual

utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o

se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPP más para

desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias

peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,...

MÁQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN: Se deben determinar todos los

factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de

trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que

ocurra el accidente /incidente.

Para la representación del Diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que

ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja

en la que lo estamos representando por la mitad.

Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los

aspectos indicados (método, persona, material, equipo).

Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a

cada flecha siguiendo el mismo sistema.




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Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués.

Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según

el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la

flecha principal del aspecto.

Así, el siguiente antecedente estará en una fecha paralela a la del aspecto y que

termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.

El aspecto que toma el Diagrama es el de una espina de pescado, por eso también

se denomina Diagrama de espina de pescado.

EQUIPO MATERIAL

PERSONA METODO

ACCIDENTE

INCIDENTE

EQUIPO MATERIAL

PERSONA METODO

ACCIDENTE

INCIDENTE




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EJEMPLO

13. ANÁLISIS SISTÉMICO DE ACCIDENTES Y FALLAS SISTÉMICAS

En este método se estudian los componentes adicionales en una investigación de accidentes, es

decir todos los elementos organizativos y de sistemas que influyen sobre el accidente.

La investigación de accidentes es, una investigación sobre hechos acaecidos, carece de parte

experimental, salvo en lo relativo a equipos (por ejemplo en estudios de estructuras de

automóviles, donde se prueba la resistencia mediante choques, los ensayos de equipos de

protección personal, tales como resistencia a impactos en cascos, resistencia a la tracción de

cinturones de seguridad, etc.)

Por otra parte, es común que los resultados de una investigación sean influenciados por la

organización; en efecto, sus resultados pueden afectar directa o indirectamente tanto a la

organización como a sus miembros, por lo que se ejercen fuertes presiones para acomodar los

resultados.

En este caso, como en los estudios de Elton Mayo, donde el investigador (u observado) por su

sola presencia, influía en los resultados, también se da en las investigaciones de accidentes, pero

de una manera distinta.

El observador es observado por los directivos y la organización, y estos influyen en los

resultados de la investigación (por ejemplo, en los casos de accidentes aéreos).

EQUIPO

Se colocan las piezas que se

cambian fuera de la zona de

paso en las proximidades de

los laterales de la plataforma MATERIALAltura de Caída de 55 cm,

no hay barandillas (no lo

exige la Norma)Plataforma de

Trabajo con pequeña

abolladura en el borde Pisada en vacío ó al

borde de la plataforma

de trabajo

Hay que dejar el material en

esa zona dado que las

proximidades de la caja son

zona de paso de los

operarios que están

realizando el cambio .

Operación realizada en

la proximidad del borde

de la plataforma

La Plataforma llega hasta

un motor. El motor impide

ampliarla en la zona cercana

al hueco.

METODO

Posible desequilibrio al

manipular manualmente

la placa de cambio (18Kg.)No hay sistema de

manipulación mecánica

Manipulación manual de la

placa. Sacarla de la torre y

llevarla hasta la zona en la que

se dejan los materiales del

cambio y colocarla en el suelo.

No se ha

estudiado

posible

Sistema de

manipulació

n mecánica

No conoce bien

la operación

No hay

procedimiento

Escrito del cambio

NO había ningún

operario con experiencia Primera vez

que realiza

la operación

PERSONA

No se han respetados

Los períodos de formación

No se ha tutorizado

la incorporación de

operarios nuevos

EQUIPO

Se colocan las piezas que se

cambian fuera de la zona de

paso en las proximidades de

los laterales de la plataforma MATERIALAltura de Caída de 55 cm,

no hay barandillas (no lo

exige la Norma)Plataforma de

Trabajo con pequeña

abolladura en el borde Pisada en vacío ó al

borde de la plataforma

de trabajo

Hay que dejar el material en

esa zona dado que las

proximidades de la caja son

zona de paso de los

operarios que están

realizando el cambio .

Operación realizada en

la proximidad del borde

de la plataforma

La Plataforma llega hasta

un motor. El motor impide

ampliarla en la zona cercana

al hueco.

METODO

Posible desequilibrio al

manipular manualmente

la placa de cambio (18Kg.)No hay sistema de

manipulación mecánica

Manipulación manual de la

placa. Sacarla de la torre y

llevarla hasta la zona en la que

se dejan los materiales del

cambio y colocarla en el suelo.

No se ha

estudiado

posible

Sistema de

manipulació

n mecánica

No conoce bien

la operación

No hay

procedimiento

Escrito del cambio

NO había ningún

operario con experiencia Primera vez

que realiza

la operación

PERSONA

No se han respetados

Los períodos de formación

No se ha tutorizado

la incorporación de

operarios nuevos




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Los componentes sistémicos de los accidentes han sido estudiados por Jop Groenenweg y otros

como Leplat y Trist. Estos estudios se refieren a sistemas sociotécnicos, más que a la

organización en si misma.

Un sistema sociotécnico es un estudio de la organización, los equipos o máquinas (hardware) y

la gente, que están interactuando durante el proceso de producción.

Esto difiere de los sistemas hombre maquina, donde solo se consideran dos factores. En los

sistemas sociotécnicos se incluye la empresa o institución, con todas sus exigencias y metas, que

hace interactuar muchos hombres y muchas máquinas en un ámbito para la producción

(entendiendo la producción el cumplimiento de los objetivos de la empresa o institución, por lo

cual también se puede incluir a la enseñanza, por ejemplo, como un sistema sociotécnico).

Estos sistemas sociotécnicos, como todas las cosas, tienen falles. Dichas fallas se denominan

Fallas de Tipo General (Groeneneg) o mejor Fallas Sistémicas FS, que pueden ser fallas de la

Empresa, fallas de la Gente y fallas de Maquinaria y equipos

13.1. FALLAS SISTÉMICAS DE LA EMPRESA

Las fallas de Empresa o Institución son deficiencias de la estructura de la compañía o en la

forma en que desarrolla sus actividades y para el caso en estudio están relacionadas con la

cultura de seguridad que tenga la empresa.

Las empresas efectivas se caracterizan por su autoevaluación permanente y las

correcciones

Esto esta íntimamente vinculado con los temas de calidad Las fallas sistémicas

relacionadas con la empresa o institución son:

Objetivos Incompatibles IG

Fallas de la Organización OR

Fallas de Comunicación CO

Entrenamiento TR

Procedimientos PR

Mantenimiento MA

13.2. FALLAS DE LA GENTE

Las fallas de la gente son errores que cometen las personas durante la interacción con la

maquinaria y otras personas. Si bien son conocidos por todos que hay muchos accidentes

provocados por errores de las personas, debe recalcarse que el error es parte de la fatiga,

por lo tanto, la conocida excusa de la falla humana, muchas veces es una falla de la

organización.

La organización tiene una marcada preferencia en encontrar que las causas de los

accidentes están relacionadas en primer lugar con las personas, y en segundo lugar con la

maquinaria y equipo.-

Orden y Limpieza Insuficiente HK

Condiciones que refuerzan el error EEC

13.3. FALLAS DE MAQUINARIA Y EQUIPOS




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Las fallas de maquinarias y equipos son

Máquinas y Equipos HW

Diseño DE

Defensas DF

13.4. FALLAS SISTÉMICAS FS

A continuación se describen las fallas sistémicas y las principales causas de su aparición

La Fallas Sistémicas o Fallas de un Sistema Sociotécnico son las siguientes:

Condiciones que refuerzan el error (EEC)

Defensas inadecuadas (DF)

Procedimientos Inadecuados (PR)

Diseño inadecuado (DE)

Defectos de los equipos (HW)

Mantenimiento deficiente (MA)

Orden y limpieza deficientes (HK)

Entrenamiento Inadecuado (TR)

Falla de comunicación (CO)

Fallas Organizacionales (OR)

Objetivos Incompatibles (IG)

13.5. CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES EEC

Se entiende por condiciones que provocan errores a condiciones relacionadas con el

individuo o el lugar de trabajo, que pueden llevar a la ejecución de actos inseguros. Los

actos inseguros son de dos tipos distintos: errores y violaciones.

Los errores surgen de problemas de información y se dividen en tres categorías:

a) deslices y lapsus, basados en las habilidades,

b) equivocaciones relacionadas con las reglas, y

c) equivocaciones basadas en la actividad cognitiva.

Las violaciones se deben a problemas de motivación y, a su vez, se dividen en cuatro

categorías: violaciones habituales (atajos, es decir, omisión de ciertas precauciones para

ganar tiempo y evitar esfuerzos), violaciones por optimización (readaptación de

procedimientos sobre la marcha), violaciones intencionales de los procedimientos y actos

de sabotaje (ver el error humano)

13.6. DEFENSAS INADECUADAS (DF)

Se entiende por defensa inadecuada una defensa que no cumple con alguna de las cuatro

funciones básicas: detección/advertencia, recuperación, protección/contención y escape.

Las fallas en una o más de esas funciones constituyen una Falla de Tipo Sistémica

Los problemas pueden clasificarse en relación con las funciones defensivas arriba

enumeradas.

Percepción del Peligro Inadvertencia de los peligros probables asociados con el

lugar de trabajo.

Detección y Advertencia. Los problemas comunes son las fallas de detección,

falsas alarmas y fallas de información.




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Recuperación. Los sistemas de recuperación pueden ser humanos o mecánicos.

Los seres humanos son poco perspicaces para advertir sus errores de diagnóstico

(el índice de detección es de 40% aproximadamente), pero relativamente buenos

para descubrir deslices y lapsus (índice de detección de 75% aproximadamente).

Los sistemas de recuperación por medios de ingeniería pueden fallar por infrecuencia de

pruebas, o porque los problemas que se descubren no se corrigen con suficiente rapidez.

Protección y contención. Las violaciones que involucran la inhabilitación de barreras

físicas o el prescindir de elementos de protección personal se halla entre los tipos más

comunes de abandono de defensas.

* Escape y evacuación. Una de las lecciones importantes de los Accidentes mayores es

que los accidentes serios pueden tomar formas inesperadas. Los planes de escape que no

contemplan todas las posibilidades pueden ser letales (caso Piper Alpha).

Todo incidente o accidente revela cómo las defensas pueden ser vulneradas.

13.7. PROCEDIMIENTOS INADECUADOS (PR)

Los procedimientos comunican el conocimiento y la pericia necesaria para las tareas. Un

procedimiento es deficiente cuando sus instrucciones son confusos o incorrectos, o por

otras causas no son utilizables. Muchos actos inseguros tienen sus raíces en

procedimientos deficientes.

Los procedimientos son necesarios porque muchas tareas son demasiado complicadas para

que los empleados intuyan sus pasos individuales se hagan evidentes por sí solos; porque

la información es mucha o porque hay rotación de personal.

Rara vez se tiene en cuanta que la existencia de procedimientos muchas veces es ignorada

por el personal

13.8. DISEÑO INADECUADO (DE)

El diseño es una falla de tipo general cuando origina accidentes o conduce a ejecución de

actos inseguros evitables.. Muchas fallas de diseño se deben a la distancia física y

profesional que media entre el diseñador y el usuario final, y al hecho de que a menudo el

diseñador tiene con respecto al elemento diseñado un “modelo mental” diferente del de la

persona que ha de usarlo.

Las fallas de diseño se originan en tres grupos de causas: a) falta de conocimiento de los

diseñadores, b) discrepancias entre los modelos mentales del diseñador y del usuario y c)

excesiva carga mental para el usuario durante la operación y falta de consideración a los

posibles errores humanos.

13.9. DEFECTOS DE LOS EQUIPOS (HW)

La categoría de equipos comprende la calidad y la disponibilidad de herramientas y

equipos. No incluye deficiencias del diseño. Los problemas de los equipos pueden

clasificarse en tres grandes grupos:

- Antigüedad del equipo, que está relacionada con el número de desperfectos y la

necesidad de mantenimiento correctivo.




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- Standards de construcción. Puede haber problemas entre las especificaciones de los

equipos y las necesidades operacionales de sus usuarios, debido a diferencias de opinión

en cuanto a las especificaciones, compra de marcas baratas y errores en la compra de los

equipos. Son señales de problemas en esta área la repetición de pedidos de un mismo

equipo, los frecuentes reclamos a los fabricantes, la alta incidencia de desperfectos, una

necesidad de tiempo de mantenimiento mayor que la esperada, el gran número de pedidos

de repuestos y de equipos no usados o abandonados.

-Disponibilidad. No se encuentran los equipos necesarios

Los problemas de los equipos se cuentan entre los más fácilmente identificables y

remediables de las Fallas Sistémicas En su mayoría las acciones correctivas surgen

directamente de una identificación precisa del problema subyacente. Por ejemplo, los

problemas del ciclo de vida pueden solucionarse mediante el reemplazo, la reparación o el

mantenimiento; los problemas de construcción pueden abordarse mejorando las

especificaciones o comprando elementos de alta calidad; los problemas de disponibilidad

pueden minimizarse mejorando los sistemas de pedido y registro y reforzando la

vigilancia.

13.10. MANTENIMIENTO DEFICIENTE (MA)

Este Tipo general de Falla está más relacionado con la administración del

mantenimiento que con la ejecución de tareas de mantenimiento (ésta corresponde a

otros tipos de fallas). Muchos estudios revelan que las fallas de la administración del

mantenimiento contribuyen a provocar accidentes en forma significativa. La

administración del mantenimiento está relacionada con los costos operativos y una de

las fallas que la gerencia trata de ocultar La administración del mantenimiento puede

fallar por falta de un programa adecuado, exclusión de equipos del programa y

existencia de sistemas, planeamiento y ordenamiento cronológico deficientes.

Muchos problemas de mantenimiento surgen del conflicto entre los costos y la

seguridad. En una situación ideal, los recursos de mantenimiento deberían estar

determinados por los objetivos del mantenimiento. En la realidad, a menudo están

limitados por factores de costo. Pero también hay otros factores no intencionales, por

ejemplo, falta de coordinación de las actividades (particularmente con operaciones),

falta de planeamiento, falta de supervisión y comunicación.

13.11. ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES (HK)

La deficiencia del orden y la limpieza constituyen un Tipo General de Falla cuando

ha estado presente durante largo tiempo. Constituyen un síntoma de

disfuncionamiento del sistema La deficiencia en el orden y la limpieza no pueden

quedar sin corrección durante largos períodos, a menos que sean fallas de la gerencia.

13.12. ENTRENAMIENTO INADECUADO (TR)

Esta falla sistémica implica que el personal operativo no tiene conocimientos ni

habilidades adecuadas a la tarea.

El entrenamiento es una responsabilidad de la organización, dado que la gente que

carece de entrenamiento rara vez es consciente de ello. Debería pedir más

entrenamiento o negarse a trabajar sin entrenamiento adecuado, pero ello es

sumamente raro. Muchas veces la gerencia obstruye el entrenamiento del personal

13.13. FALLA DE COMUNICACIÓN




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Las fallas de comunicación comprenden un Tipo General De Falla; se da éste cuando

la información necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organización

como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de

manera clara, inequívoca o inteligible.

ASPECTOS PRINCIPALES

Las fallas de la comunicación organizacional se agrupan en tres categorías:

- Fallas del sistema, en las cuales los necesarios canales de comunicación no existen,

no están en funciones o no se usan regularmente.

- Fallas de mensaje, en las cuales los canales existen pero no se transmite la

información necesaria.

- Fallas de recepción, en las cuales lo canales existen y se transmite el mensaje

preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibe demasiado tarde.

13.14. FALLAS DE ORGANIZACIÓN

Las fallas de organización son deficiencias de la estructura de la compañía o de la

forma en que desarrolla sus actividades, deficiencias que hacen confusas las

responsabilidades en materia de seguridad y dan lugar a la omisión, mas

comúnmente al ocultamiento sistemático de la señales de advertencia

14. EL RIESGO

La mera consulta de un diccionario sobre el significado de los vocablos usados comúnmente en

seguridad, indica la ambigüedad de nuestro idioma sobre los distintos términos usados.

Según el Diccionario Manual de la Real Academia Española.

Peligro es: “Riesgo o contingencia inminente de que suceda algún mal. // Paraje, paso,

obstáculo u ocasión que aumenta la inminencia de un daño”

Riesgo: “efecto de dañar”, definiendo a daño como “Causar deterioro, perjuicio, menoscabo,

dolor o molestia”

Detrimento es: “Destrucción leve o parcial. //Pérdida, quebranto de salud o intereses”.

De esto se desprende que es necesario tener un léxico más preciso para usos en Seguridad.

En general la palabra riesgo se usa en seguridad más frecuentemente que peligro.

Se puede decir que peligro es algo eminente, que sucederá indefectiblemente si se hace o se deja

de hacer tal o cual cosa.

POR EJEMPLO: PELIGRO - “No abrir la puerta con el tren en movimiento”

En cambio, Riesgo tiene un doble significado, como:

a) La probabilidad de que suceda algo: “Correr el riesgo de morir en la operación”

b) Consecuencia: riesgo de muerte.




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Otro concepto más específico es el valor medio de la consecuencia, o sea la esperanza

matemática de la consecuencia que también suele definirse como riesgo

X = E (x) = pi xi

Y el daño es ese valor medio multiplicado por el número total de eventos N que nos da la

pérdida por la sociedad, organización o empresa.

Ejemplo:

D = E (x) . N

Consideramos el caso de la Comisión de Energía Atómica de Estados Unidos, que entre

1943/1970 tuvo los siguientes casos de accidentes de todo tipo:

Cantidad de

Muertes

Número de Accidentes

(1943/1970)

1 247

2 13

3 3

4 2

5 1

Total … 266

El total de muertes es 295. La esperanza matemática dará el valor medio de la consecuencia.

E (x) = S pi . xi = __fi__ xi

ft

= 247 x 1 + 13 x 2 + 3 x 3 + 2 x 4 + 1 x 5 = 1,1085 Muertos

266 266 266 266 266 Accidente

El daño que sufría la organización, es decir, el número total de muertes.

D = NT x E (x) = 266 x 1,1085 = 294,86

14.1. CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS

Los riesgos pueden ser clasificados de distintas maneras, una de las formas más

comunes es la siguiente:

o con respecto a las personas;

o con respecto a la consecuencia;

o con respecto al origen.

14.1.1. CON RESPECTO A LAS PERSONAS

Se pueden considerar dos tipos de riesgo:

El riesgo individual

El riesgo social.




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El riesgo individual es el que afecta a una persona considerada en forma

aislada.

A su vez el riesgo individual puede ser clasificado como voluntario o

involuntario, aunque la línea divisoria no es siempre clara.

Riesgo voluntario es aquél que es posible aceptar o rechazar, como por

ejemplo: fumar, viajar en moto, etc.; e involuntario en cambio es aquél

que no es posible de evitar; por ejemplo: caídas accidentales,

enfermedades.

Desde el punto de vista laboral, se presupone que el trabajador está

aceptando un riesgo inherente a su actividad, en cambio, no se supone lo

mismo para el resto de la comunidad.

Por ejemplo: Cuando se calculan riesgos individuales se considera que

toda la población está expuesta; sin embargo para algunas actividades es

preferible expresar el riesgo en función de la población realmente

expuesta.

Por ejemplo: los accidentes laborales: para ello existen diversos índices

de riesgo que son considerados más adelante.

El riesgo social está relacionado con el número de individuos afectados

por una clase de eventos, enfermedad, etc. El riesgo social es el

detrimento que sufre la sociedad como consecuencia de una enfermedad,

tipo de accidente, etc.

14.1.2. CON RESPECTO A LAS CONSECUENCIAS

Los distintos tipos de consecuencias pueden ser:

a. Muerte

b. Lesiones

c. Días de trabajo perdidos

d. Daños materiales a bienes (costo en $)

e. Reducción de la esperanza de vida

Generalmente los riesgos se expresan sobre la base de la consecuencia.

14.1.3. CON RESPECTO AL ORIGEN

Se puede distinguir entre riesgos naturales y riesgos inducidos por el

hombre.

Por ejemplo: la electrocución por rayos versus los accidentes

automovilísticos.

14.2. TASAS DE RIESGO

Toda tasa es una proporción. Se establece una relación entre el número de

individuos afectados por muerte, lesión, días de trabajo perdidos o días de

esperanza de vida perdida y la población total, durante un período de tiempo. O sea

el número de individuos que padecieron el riesgo sobre el número total de




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individuos expuestos. También se puede hablar de costo de una clase de eventos,

divididos el número total de eventos.

En las tasas de riesgo específicas se relaciona la consecuencia con un grupo

particular, por ejemplo: el IFAM (Índice de Frecuencia de Accidentes Mortales)

que da el número de muertes por 100 millones de horas-hombre, en una actividad

industrial; la tasa de gravedad de accidentes, etc.

TASA DE RIESGO OBSERVACIONES

RIESGO INDIVIDUAL

RI = Muerte

Persona Año

Es el riesgo de muerte de un individuo

de una población dado, en un período

de tiempo, generalmente anual.

Por ejemplo: en la Argentina el riesgo

individual de muerte por accidente en

general (1977) es

r i = 4,325 x 10-4

muerte

Persona año

ÍNDICE DE FRECUENCIA DE

ACCIDENTES MORTALES

IFAM = NTAB x 1.000.000__

H-H

NTAB = Numero Total de Accidentes

con Bajas

Da el numero de muertes por 100

millones de Horas hombre en una

actividad Industrial, o sea, el numero

de accidentes mortales de un grupo de

1000 personas durante su vida laboral

Representa el Nº accidentes con bajas

que se han producido por cada millón

de horas trabajadas

INDICE DE GRAVEDAD

IG = NTJP x 1000_____

Nº Total de HH Trabajadas

Tasa de Gravedad de acuerdo a la ley

nacional Nª 19.87

Representa el número de jornadas

perdidas por accidentes con bajas por

cada mil horas trabajadas o de

exposición al riesgo

INDICE DE INCIDENCIA

II = N T ACCIDENTES X 1000 Nº PROM DE TRABAJADORES

Tasa de Incidencia de acuerdo a la ley

nacional Nª 19.87

INDICE DE PERDIDA

IP = Nº DIAS CAIDOS X 1000 Nº PROM DE TRABAJADORES

Representa el Nº jornadas de trabajo

perdidas por cada mil trabajadores

expuestos al riesgo

14.3. ACTITUD COMUNITARIA HACIA EL RIESGO




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Un factor muy importante a tener en cuenta es la magnitud del accidente, por

ejemplo en número de muertos. Si se comparan dos tipos de riesgo:

El primero se produce con una frecuencia de una vez al año y con una magnitud de

1 muerto por accidente.

1 accidente x 1 muerto_ = 1 muerto

Año Accidente Año

Comparado con otro riesgo:

1 accidente x 10.000 muertos = 1 muerto

10.000 año Accidentes Año

El segundo caso tiene mayor impacto psicológico. En general el público acepta

más los pequeños accidentes, con gran efecto en la sociedad, que los grandes

accidentes que tienes menor efecto en la sociedad.

Por ejemplo, los accidentes de automóviles en comparación con los de aviación.

La actitud comunitaria hacia el riesgo puede variar por muchos factores; a veces,

una película del tipo cine catástrofe hace que público reclame medidas de

seguridad que antes no exigía.