1 Rev02MAR2015

2 Rev02MAR2015

Təlimat: Instructions:

1. Ərizə formasında olan bütün məlumatların həqiqətə uyğun və tam olmasına görə yalnız siz məsuliyyət daşıyırsınız. You are responsible for completing this application and are solely responsible for its accuracy and completeness.

2. Bütün suallar tam olaraq cavablandılrılmalıdır; bütün uyğun yerlərdə imza və tarix qeyd edilməlidir; əks halda ərizə formasının tamamlanması üçün forma sizə yenidən göndəriləcəkdir. Bu nüans sığortalanma prosedurunu gecikdirə bilər. All questions must be answered in full; all signatures and dates must be included where noted; otherwise the application may be returned to you, resulting in a delay in processing and possibly a delay in the effective date of coverage.

3. Ərizə formasını elektron və ya çap etdikdən sonra doldura bilərsiniz (qara və ya göy rəng ilə yazan qələmlərdən istifadə edilməlidir). Type or print CLEARLY using blue or black ink.

4. Ərizə formasını ingilis dilində doldurmanız tövsiyə olunur. We recommend you to fill the form in English language.

Qeydə alınma: Enrollment Type:

Yeni müraciət New Enrollment

Həyat yoldaşını əlavə et, Nikah tarixi: Add Spouse, Date of Marriage:

Uşağını əlavə et Add Child

Digər Other

Tibbi Sığorta Təminatı

Sığorta paketi: Plan chosen:

Advantage Advantage+

Təminat Ərazisi/ Area of Cover

Ərazi 1 – Bütün dünya Area 1 – Worldwide Coverage

Ərazi 2 – Bütün dünya: Şimali Amerika istisna olmaqla (ABŞ, Kanada və Karib dənizi ölkələri)/ Area 2 – Worldwide Coverage excluding North America (USA, Canada, and the Caribbean)

Ərazi 3 – Bütün dünya: Şimali Amerika, Çin, Böyük Britaniya, Hong Kong, Sinqapur və İsveçrə istisna olmaqla/ Area 3 – Worldwide Coverage excluding North America, China, Great Britain, Hong Kong, Singapore, and Switzerland

Ərazi 4 – Bütün dünya: Şimali Amerika, Çin, Böyük Britaniya, Hong Kong, Sinqapur, İsveçrə, Avstraliya, Braziliya, Çili, Meksika və Tayland istisna olmaqla / Area 4 – Worldwide Coverage excluding North America, China, Great Britain, Hong Kong, Singapore, Switzerland, Angola, Australia, Brazil, Chile, Mexico, and Thailand

Azadolma (ambulator)/ Outpatient Co-Pay

0% 10% 15% 20%

Sigortanin arzuolunan baslama tarixi (gün-ay-il)/ Requested Effective Date (dd/mmm/yyyy)

_____________/_______________/______________

Rəsmləşmə tarixi ayın 1-i və ya 15-i olmalidir/ Requested effective date must be on the 1st or 15th of the month

TPA: Insurer Globemed Other ________________ Medical History Disregard: Yes No, 24 month waiting period for Pre-existing Conditions applies

Xahiş edirik sizinlə və ya sizin öhdəliyinizdə olan ailə üzvləri ilə bağlı əlavə məlumatları aşağıdaki müvafiq bölmələrdə qeyd edin (Bölmə 2-5). Please complete sections 2 through 5 to provide additional information about yourself and your dependents (if applicable).

Soyad/Last Name: Ad/First Name: Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Boy/Height:

m:

Ailə vəziyyəti/ Marital Status: Subay/Single Evli/Married

Bu bölmə “Crossborder Health Partners” şirkəti tərəfindən doldurulacaqdır To be completed by Crossborder Health Partners

Bölmə 2-A: Müraciətçi Üzrə Məlumatlar Section 2-A: Applicant Details

Müraciətçinin adı, soyadı və atasının adı: Applicant’s Name

Bölmə 1: Sığorta formasının seçimi: Sizin istədiyiniz formada sığortanın təyin olunması üçün, bu bölməni doldurasınızı xahiş edirik.

Section 1: Insurance Policy Selection: Please complete this section to tell us what insurance you are interested / applying for.

Sığortanın arzuolunan başlama

3 Rev02MAR2015

Çəki/Weight:

kg:

Boşanmış/Divorced Dul/Widowed

Doğum tarixi (gün-ay-il)/ Date of Birth (dd-mm -yy):

Vətəndaşlıq (2-li vətəndaşlıq olarsa hər ikisini qeyd edin)/ Citizenship (if dual, provide both):

Şəxsiyyət vəsiqəsinin seriya və nömrəsi/ Passport or National Identity Card #:

Doğulduğu ölkə/ Nationality (Place of Birth):

Ezamiyyətin başlama tarixi (gün-ay-il)/ Date of Departure for International Assignment (dd-mm-yy):

Ezam olunduğun ölkə/ Country of Residence While on Assignment:

Ezamiyyətin müddəti/ Anticipated Length of Assignment:

Ünvan/ Address:

Şəhər/ City: Rayon/ State: Poçt indeksi/ Postal Code:

Ölkə/ Country:

Email Ünvanı/ Email Address: CHP tərəfindən əvvəllər təminat əldə etmisinizmi/Have you ever been covered by CHP? Bəli/Yes Xeyr/No

İş yerinin adı/ Employer Name:

İş yerinin ünvanı/ Employer Address: Vəzifə (tam)/ Occupation and Title (Please provide full description):

İşə götürüldüyünüz tarix (gün-ay-il)/ Date of Hire (dd-mm-yy):

Həftə üzrə iş saatları/ Number of Hours Worked per Week:

Bölmə 2-B: Müraciətçinin öhdəliyində olan ailə üzvləri üzrə məlumatlar Section 2-B: Dependent Information (Complete below only if enrolling dependents)

Qohumluq/

Relationship:

Həyat

yoldaşı/

Spouse

Soyad/Last Name Ad/First Name: Doğum tarixi (g-a-i)/

Date of Birth (d-m-y):

Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Yaşadığı ölkə/ Country

of Residence:

Boy/Height:

m:

Çəki/Weight:

kg:

Qohumluq/

Relationship:

Uşaq

Child

Soyad/Last Name Ad/First Name: Doğum tarixi (g-a-i)/

Date of Birth (d-m-y):

Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Yaşadığı ölkə/ Country

of Residence:

Boy/Height:

m:

Çəki/Weight:

kg:

Qohumluq/

Relationship:

Uşaq

Child

Soyad/Last Name Ad/First Name: Doğum tarixi (g-a-i)/

Date of Birth (d-m-y):

Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Yaşadığı ölkə/ Country

of Residence:

Boy/Height:

m:

Çəki/Weight:

kg:

Qohumluq/

Relationship:

Soyad/Last Name Ad/First Name: Doğum tarixi (g-a-i)/

Date of Birth (d-m-y):

Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Yaşadığı ölkə/ Country

of Residence:

Boy/Height:

m:

Çəki/Weight:

kg:

Qohumluq/

Relationship:

Soyad/Last Name Ad/First Name: Doğum tarixi (g-a-i)/

Date of Birth (d-m-y):

Cins/Gender:

Kişi/Male

Qadın/Female

Yaşadığı ölkə/ Country

of Residence:

Boy/Height:

m:

Çəki/Weight:

kg:

Telefon/ Phone Number:

4 Rev02MAR2015

Növbəti 12 ay üçün planlaşdırdığınız səyahət proqramı. Anticipated travel pattern for the next 12 months.

1) Siz və ya sizin öhdəliyinizdə olan ailə üzvləri aşağıda sadalanan xəstəliklər üzrə hər hansı bir diaqnostik müayinə və ya müalicə olunubmu? Siz və ya sizin öhdəliyinizdə olan ailə üzvləri aşağıda sadalanan xəstəliklər üzrə hər hansı bir diaqnostik müayinə və ya müalicə keçmə tövsiyyə olunubmu? Have you or any dependent been treated, diagnosed, tested, hospitalized, or recommended for treatment for any of the following?

1A) Bayılma; iflic: dağınıq skleroz; və ya mərkəzi sinir sisteminin hər hansı bir pozğunluğu Seizures or seizure disorder; paralysis: multiple sclerosis; or any disorder of the central nervous system

Bəli/Yes

Xeyr/No

1B) Əqli gerilik; hər hansı zehni, davranış, emosional və ya qidanlanma pozğunluqları; narahatlıq, depressiya, nevroz və ya psikoz; psixoterapiya; psixoloji və ya oxşar konsultasiyalar və ya terapiyalar Mental retardation; any mental, behavioural, emotional, or eating disorder; anxiety, depression, neurosis or psychosis; psychotherapy; psychological, or any form of counseling or therapy

Bəli/Yes

Xeyr/No

1C) Yüksək qan təzyiqi; infarkt, qan sızma, sinə ağrısı və ya bərk ürək döyüntüləri, ürək nahiyəsindən gələn patoloji səslər, varikoz damarları, qan laxtası, anemiya və ya hər hansı digər qan, ürək və ya qan dövranı pozğunluğu və ya vəziyyəti Əgər Bəli cavabı olarsa, ən son qan təzyiqi nəticəsi _________________ Nəticənin tarixi________________ High blood pressure; heart attack, stroke, chest pain or palpitations, murmur, varicose veins, blood clot, anemia, or any other blood, heart, or circulatory disorder or condition? If yes, most recent blood pressure reading ___________ Date recorded _______

Bəli/Yes

Xeyr/No

1D) Astma; Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi (AXOX); bronxit; sinusit; sətəlcəm; allergiya; apnoe; və ya hər hansı bir tənəffüs pozğunluğu, ağciyər və ya tənəffüs sistemi xəstəlikləri və ya pozğunluğu Asthma; emphysema; bronchitis; sinusitis; pneumonia; allergies; apnea; or any breathing difficulty, lung or respiratory disease, disorder or condition

Bəli/Yes

Xeyr/No

1E) Yoğun bağırsağın iltihabı; xronik diareya və ya bağırsaq problemləri; yırtıq; mədə və ya onikibarmaq bağırsaq xorası; hemoroid və ya rektal xəstəliklər; Hepatit və ya qaraciyər xəstəliyi; öd kisəsi, mədəaltı vəzi, qida borusu və ya hər hansı digər həzm pozuqluğu və ya vəziyyəti Colitis; chronic diarrhea, or intestinal problems; hernia; ulcer of the stomach or duodenum; hemorrhoids or rectal disorder; hepatitis or liver disorder; gallbladder, pancreas, esophagus, or any other digestive disorder or condition

Bəli/Yes

Xeyr/No

1F) Xərçəng, şiş, böyümə, kist, genişlənmiş limfa düyünləri; psoriaz, keratoz, dəri xəstəlikləri və ya ağız nahiyəsində olan dəri xəstəlikləri Cancer, tumor, growth, cyst, enlarged lymph nodes; psoriasis, keratosis, lesions of the skin or mouth or any other skin disorder

Bəli/Yes

Xeyr/No

1G) Süd vəzi xəstəlikləri və ya pozğunluğu; böyrək; böyrək daşları; qişa; prostat vəziyyəti; anormal PSA və ya digər sidik xəstəliyi və ya infeksiyası Disease or disorder of the breast; kidney; kidney stones; bladder; prostate; abnormal PSA, or any other urinary disorder or infection

Bəli/Yes

Xeyr/No

1H) Genital və ya reproduktiv sistem xəstəliyi və ya pozğunluğu (cinsiyyət orqanı ilə bağlı olan xəstəliklər); herpes, cinsi yolla keçən xəstəliklər; endometrioz Disease or disorder of the genital or reproductive system; herpes, any sexually transmitted disease; endometriosis, or abnormal pap smear

Bəli/Yes

Xeyr/No

Gediləcək yer/ Destination

Tezlik/ Frequency

Müddət/ Duration

Səfərin məqsədi/ Duties

Bölmə 2-C: Səyahət Planı Section 2-C: Travel Pattern

Bölmə 3-A: Tibbi Sorğu: Təminata düşəcək bütün şəxslər nəzərə alınmaqla doldurulmalıdır. Section 3-A: Medical Questionnaire: Please complete for all members applying for coverage.

5 Rev02MAR2015

1I) Sonsuzluğa görə müalicə; Sonsuzluğa görə dərman qəbulu, diaqnostik testlər və ya əməliyyatlar Been treated for infertility; taken any medication, or advised to seek treatment, medication, diagnostic tests or surgery for infertility

Bəli/Yes

Xeyr/No

1J) Artrit; revmatizm; podaqra; TMJ (Gicgah-çənə oynağı problemləri); bel, çənə, sümük, əzələ və ya oynaqların hər hansı bir zədələnməsi və ya xəstəliyi və ya pozulması; oynaqların əvəz olunması Arthritis; rheumatism; gout; TMJ (temporomandibular joint syndrome); any injury to or disease or disorder of the spine, back, jaw, bones, muscles, or joints; joint replacement

Bəli/Yes

Xeyr/No

1K) Hipofiz, böyrəküstü və ya tiroid pozğunluğu; lupus; diabet Əgər Bəli cavabı olarsa, Tipi Qanda olan şəkərin sonuncu nəticəsi ___. Nəticənin tarixi _______ Pituitary, adrenal, or thyroid disorder; lupus; diabetes? If yes to diabetes, state Type and most recent blood sugar reading . Date recorded

Bəli/Yes

Xeyr/No

1L) Dumanlı görmə; qlaukoma; və ya hər hansı bir göz xəstəliyi; Eşitmə itkisi; və ya qulaq, burun və ya boğaz xəstəlikləri Cataracts; glaucoma; or any eye disorder; hearing loss; or any ear, nose, or throat disorder

Bəli/Yes

Xeyr/No

1M) Alkoqol və ya narkotik maddə asılılığı Alcoholism; alcohol, drug or substance abuse or dependency

Bəli/Yes

Xeyr/No

1N) Qazanılmış İmmun Çatışmazlığı Sindromu (QİÇS), QİÇS ilə əlaqəli kompleks (ARC), İnsanın İmmunçatışmazlığı Virusu (İİV) və ya digər immunitet xəstəlikləri Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS-Related Complex (ARC), HIV Positive, or other immune disorders

Bəli/Yes

Xeyr/No

2) Hər hansı bir tibbi yoxlamadan keçmisinizmi? Have you been advised to have a surgical procedure, hospitalization, or undergo testing that has not yet been Completed?

Bəli/Yes

Xeyr/No

3) Hal hazırda hamiləsinizmi? Doğuşun planlaşdırıldığı tarix: _______ Are you currently pregnant? Expected Due Date:

Bəli/Yes

Xeyr/No

3A) Əgər Bəli cavabı olarsa, əvvəlki hamiləlik dövrlərində hər hansı bir ağırlaşmalar qeydə alınıbmı? Və ya indiki hamiləlik dövrü üçün hər hansı bir ağırlaşma gözlənilirmi? If yes, is there a history of complications with previous pregnancies or are complications anticipated with this pregnancy?

Bəli/Yes

Xeyr/No

3B) İndiki hamiləlik sonsuzluq müalicəsinin nəticəsidirmi? Is this pregnancy the result of infertility treatment?

Bəli/Yes

Xeyr/No

4) Son 12 ay ərzində çəkinizdə 12 kilo artım və ya azalma müşahidə etmisinizmi? Have you gained or lost more than 12 kilos or 25 pounds during the last 12 months?

Bəli/Yes

Xeyr/No

5) Əvvəllər həyat sığortası, tibbi sığorta və ya fərdi qəza sığortası üzrə imtina/limit almısınızmı? Have you ever been declined, postponed, rated, or limited for Life, Health, or Accident Insurance?

Bəli/Yes

Xeyr/No

6) Hər hansı bir səbəbdən xəstəxanaya yerləşdirilmisinizmi? Have you been hospitalized for any reason?

Bəli/Yes

Xeyr/No

7) Hər hansı bir həkimin konsultasiyasında olmusunuzmu və ya konsultasiya olunmanız məsləhət görülübmü? yuxarıda qeyd olunan suallardan başqa hər hansı bir fiziki qüsurdan və ya zədədən əziyyət çəkirsinizmi? Have you consulted or been advised to consult a medical practitioner, or do you suffer from any significant physical impairment, deformity sickness, or injury other than revealed in questions above?

Bəli/Yes

Xeyr/No

8) Təhlükəli hesab edilə biləcək hər hansı bir peşə, idman və ya hobbi ilə məşğul olursunuzmu? Do you engage in any profession, sport, or hobby that could be considered hazardous?

Bəli/Yes

Xeyr/No

9) Hər hansısa bir əlillik pensiyası alırsınızmı? Do you receive any disability pension or work accident pension?

Bəli/Yes

Xeyr/No

6 Rev02MAR2015

(Qeydlər üçün ayrılan yer kifayət etməzsə, anketə yeni vərəq əlavə edə bilərsiniz. Əlavə edilən vərəq imzalanmalıdır və üzərində tarix qeyd olunmalıdır) (If more space is needed, attach separate page, which must be signed and dated)

Ad/ Name

Sual N_ / Question No.

Diaqnoz / Vəziyyət/ Condition/ Diagnosis

Müalicə (Əməliyyatar/

Dərmanlar) Treatment (Surgeries/

Medications)

Müalicənin Başlama və

bitmə tarixləri Treatment Dates

From/To

Sağalmanın

tarixi Ongoing or

Date of Recovery

Hospitalın, müalicə mərkəzinin adı və ya həkimin, addressi və telefon nömrəsi

Name, Location or Telephone Number of Physician, Hospital/Institution

Bölmə 3-B: Tibbi Sorğu: Bölmə 3-A da bəli cavablandırılan suallar detallı şəkildə bölmə 3-B də qeyd edilməlidir.

Section 3-B: Medical Questionnaire: Give details of each item answered “Yes” in Section 3-A.

liyyatlar/

7 Rev02MAR2015

Üzvlərin/ isifadəçilərin adı/

Member Name

Dərmanın adı/ Medication Name

Doza/ Dosage

İstifadə Tezliyi/ Frequency

İstifadə səbəbi/ Reason For Use

Bu ərizəni imzalamaqla mən, _______________________təsdiq edirəm ki, mən ABŞ-da yaşamıram. Mənim və ya mənim öhdəliyimdə olan ailə üzvlərinin daimi yaşayış ünvanının dəyişəcəyi halda “Crossborder Health Partners”-ə və PAŞA Sığortaya məlumat verəcəyəm. Bunu etməyəcəyim halda sığorta şirkətinin sığorta ödənişlərini həyata keçirməmək ehtimalının olacağını bilirəm. Ünvan dəyişikliklərini birabaşa olaraq enroll@crossborderhp.com və enroll.medical@pasha-insurance.az e-mail ünvanına göndərin.

Ad, soyad, ata adı/ Name: E-mail ünvanı/ Mailing Address: Əlaqə nömrəsi/ Phone Number:

Bölmə 3-C: Dərman preparatları: Hal hazırda sizin üçün və ya ailə üzvləriniz üçün təyin olunmuş bütün dərmanları qeyd edin.

Section 3-C: Medication: List all medications that are currently prescribed for you or a family member.

Bölmə 5: Yaşayış yerinin təsdiqi (Əgər sizin öhdəliyinizdə olan ailə üzvlərinin daimi yaşayış yeri fərqlidirsə, onlar üçün yaşayış yerinin təsdiqi formasını doldurun)

Section 5: Residence Verification (Please complete Residence Verification Form for your dependents if residency is different from you)

Bölmə 4: Ailə həkimi: Xahiş edirik (əgər varsa) ailə həkiminiz barədə aşağıdaki məlumatları qeyd edin.

Section 4: Medical Practitioner: Please provide details of your family Doctor, if you have one.

8 Rev02MAR2015

I understand by signing this Application, that I am certifying I, ________________________, am NOT residing in the United States. I understand that I must notify Crossborder Health Partners immediately of any change in my and/or my dependents’ residency. Failure to do so may result in the denial of claims as well as recovery of any claims already paid. I will submit an address change directly to enroll@crossborderhp.com and enroll.medical@pasha-insurance.az e-mail addresses.

Müraciətçinin imzası/ Applicant Signature

Mən bəyan edirəm/razıyam/başa düşürəm ki,/ I, the Undersigned Hereby:

1. Yuxarıda qeyd etdiklərim doğrudur və mənə məlum olan məlumatları əks etdirir. Həmçinin qeyd etdiyim məlumatların əsasında sığorta şəhadətnaməsi hazırlana bilər./ Declare that the foregoing answers to the best of my knowledge and belief are true and accurate and are offered as an inducement to grant insurance. 2. Mən hal-hazırda işləyirəm/çalışıram və vəzifə öhdəliklərimi yerinə yetirmək üçün əqli və fiziki cəhətdən sağlamam. Son 12 ayda səhhətimlə əlaqədar ardıcıl 10 gündən çox işdən icazə almamışam./ Declare that I am currently actively at work and mentally and physically capable of conducting the regular duties of my employment and have not been absent from work for more than 10 consecutive days in the preceding twelve months. 3. Sığortaçı bu ərizəni təsdiqləyənədək, sığortalanmış hesab olunmuram./ Agree that there shall be no insurance until the Insurer has approved this application 4. İstənilən tibb müəssisəsinin və ya dövlət agentliyinin sığortaçıya və ya onların səlahiyyətli nümayəndələrinə məlumatları ötürməsinə icazə verirəm. Məlumatlar dedikdə ruhi xəstəlik, narkotik və ya spirtli içki istifadəsi ilə bağlı məlumatlar daxil olmaqla konsultasiya və ya müalicə ilə bağlı qeydlərin kopyaları nəzərdə tutulur./ Authorize any medical professional, hospital, clinic, other medical or medically related facility, governmental agency, or other person or firm to provide the Insurer or their authorized representative information, including copies of records, concerning advice, care, or treatment provided to me, including without limitation, information relating to mental illness or use of drugs or alcohol 5. Məlumatlar sığortaçı və ya onların səlahiyyətli nümayəndələri tərəfindən mənim ərizəmin dəyərləndirilməsi üçün və ya sığorta ödənişlərinin müəyyənləşdirilməsi üçün istifadə olunacaqdır. İstək əsasında hər hansı bir səlahiyyətli nümayəndə və ya mən bu icazənin nüsxəsini əldə edə bilərəm./ Understand that such information will be used by the Insurer for the purpose of evaluating my application for insurance, or by Insurer representatives involved in evaluating, determining, or administering claims for insurance benefits. I understand that any authorized representative or I will receive a copy of this authorization upon request.

TİBBİ TARİXÇƏYƏ SIĞORTA ŞƏHADƏTNAMƏSİNİN QÜVVƏYƏ MİNDİYİ TARİXDƏN ÖNCƏ BAŞ VERƏN DƏYİŞİKLİKLƏR MÜTLƏQ ŞƏKİLDƏ SIĞORTAÇIYA BƏYAN EDİLMƏLİDİR/ ANY CHANGES THAT OCCUR TO YOUR MEDICAL HISTORY PRIOR TO ISSUE OF THE POLICY MUST IMMEDIATELY BE REPORTED TO THE INSURER

Müraciətçinin imzası/ Applicant Signature İmza tarixi/ Date Signed

Ərizə forması elektron şəkildə doldurularsa, müraciətçi “müraciətçinin imzası” hissəsinə öz adını və soyadını yaza bilər. Belə olduğu halda müraciətçinin adı və soyadı müraciətçinin yazılı imzasını əvəz edəcəkdir./ By typing my name in the field "Applicant Signature", I am signing electronically and this electronic signature is the legal equivalent of my manual, handwritten signature.

Ərizə formasını enroll.medical@pasha-insurance.az e-mail ünvanına göndərin

enroll.medical@pasha-insurance.az

Bölmə 6: Təqdim və Təsdiq

Section 6: Representations, Acknowledgements, and Authorizations

Sizə xidmət edən satis nümayəndəsinin adi və soy ad: i/

Name and surname of sales representative:

Please email completed application to

xidmət edən satış nümayəndəsinin adı və soy adı:/

9 Rev02MAR2015

Əlavə Qeydlər:

Additional Notes:

10 Rev02MAR2015

Əlavə Qeydlər:

Additional Notes:

10