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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
DR. JOSÉ APOLO PINEDA
“PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CON
INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO MANUAL EN PIEZAS
POSTERIORES”
Odont. Patricia de los Ángeles Pacheco Montenegro
2009
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar por el Grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGÌA INTEGRAL
“PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CON
INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO MANUAL EN PIEZAS
POSTERIORES”
Odont. Patricia de los Ángeles Pacheco Montenegro
2009
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ÍNDICE
Temas: Pág.:
Introducción ……………………………………………. 1
Revisión Literaria …………………………………….... 3 2.1. Conducto radicular …..……………………...……. 3
2.1.1. Exploración del conducto ........... 4
2.1.2. Conductometría............... 6
2.2. Limpieza de los instrumentos ….……………..…. 8 2.3. Remoción de la capa de barro dentinario ..........9
2.4. Localización de los conductos. .............. 11
2.4.1. Primera lima que llega al ápice ............ 11 2.4.2. Longitud de trabajo ............ 12
2.5. Instrumentos de tipo manual ...............14
2.5.1. Poder de corte de las limas manuales........20 2.5.2. Instrumentos endodónticos de níquel- titanio
................22
2.5.2.1. Precauciones con los
instrumentos de níquel-titanio......23 2.6. Técnicas manuales de limpieza y conformación del conducto
radicular. ............... 25
2.6.1. Técnicade retroceso. ................25 2.6.2. Técnica corono-radicular utilizando el movimiento de fuerzas
balanceadas .................28
2.7. Objetivos de la preparación durante el
tratamiento endodóntico ............. 30
2.8. Técnicas de obturación ................32
2.9. Obturación provisional .............. 33
Conclusiones …………..…………...……………..…... 35
Recomendaciones …..…………...……………..……... 37
Anexos………………………………………………….40
Bibliografía …..…………...……………..……………. 54
1. INTRODUCCIÒN
La práctica endodóntica es un procedimiento donde por diversos motivos (protésicos,
traumáticos, cariológicos, etc.), necesitamos realizar una serie de procedimientos como son: la
extracción del tejido pulpar de la cámara y conductos, desbridando y conformando al lecho
pulpar, para luego proceder a obliterar estos espacios con un material obturador que ostente
biocompatibilidad con los tejidos circundantes de la o las piezas trabajadas, permitiendo así su
permanencia dentro de la cavidad oral, obviamente que para llevar a cabo adecuadamente este
proceso debemos contar con un amplio conocimiento teórico y práctico basados en la evidencia
científica.
Los conductos radiculares deben ser abordados de manera tal que resultenaccesibles en toda su
extensión, para permitir la limpieza y desinfección de sus paredes y el reemplazo de la materia
orgánica que contienen por sustancias inertes o antisépticas, según la terapéutica indicada en
cada circunstancia. Es en el logro de esa finalidad donde se pone en juego la habilidad técnica
y la paciencia del operador.
Como la variación anatómica en la conformación interna de los conductos es tan frecuente, no
solo se requiere disciplina quirúrgicay atención constante, si no también criteriopara resolver los
casos donde se puedan ser aplicadas las técnicas clásicas.
Recordaremos primero la anatomía radicular, cuyo conocimiento es indispensable para el
estudio de la anatomía quirúrgica de los conductos. Estaremos entonces en condicionesde aplicar
las distintas técnicas, que permitirán su correcta preparación y obturación.
En 1958, Ingle señala que la piedra angular del éxito en el tratamiento de conducto está en
el cumplimiento de la llamada Tríada Endodóntica, compuesta por tres principios básicos:
asepsia, preparación biomecánica y sellado apical.
Shilder, ha denominado Limpieza y Conformación a la eliminación de todo el sustrato
orgánico del sistema de conductos radiculares así como a la elaboración de una forma
determinada dentro de cada conducto para la recepción de una obturación hermética y
tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que
consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes.
El Objetivo: Argumentar sobre la preparación de Conductos con Instrumental
Endodóntico Manual en Piezas Posteriores.
Exponer de forma precisa las diferencias entre los diversos instrumentos manuales.
Pormenorizar sobre la forma de utilización de los diferentes instrumentos manuales
utilizados en endodoncia.
Realizar, Limpieza y Conformación y obturación de conductos radiculares de forma
tridimensional.
2. REVISIÒN DE LITERATURA
2.1 CONDUCTO RADICULAR
El tratamiento del conducto radicular, consiste en la eliminación completa de la pulpa que
ha sufrido un daño irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza, configuración y
obturación del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente
como una unidad funcional dentro del arco dental.
El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el
procedimiento conocido como Preparación Biomecánica. Con respecto a la preparación
biomecánica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de la
Endodoncia.
El término biomecánica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en
la Segunda Convención Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania,
Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones técnicas que preparan la cavidad
pulpar para su posterior obturación.
En 1958, Ingle señala que la piedra angular del éxito en el tratamiento de conducto está en
el cumplimiento de la llamada Tríada Endodóntica, compuesta por tres principios básicos:
asepsia, preparación biomecánica y sellado apical.
Shilder, ha denominado Limpieza y Conformación a la eliminación de todo el sustrato
orgánico del sistema de conductos radiculares así como a la elaboración de una forma
determinada dentro de cada conducto para la recepción de una obturación hermética y
tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que
consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes. Existe un
gran número de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al; Walton,; Weine) que
determinan las múltiples dificultades implícitas en la limpieza de estos pequeños y
complejos espacios.
La limpieza y conformación de los conductos radiculares está condicionada por el estado
patológico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la
anatomía radicular.
Para Buchanan, todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso aquellos
aparentemente rectos por lo general están curvos (en cierto grado) en el tercio apical.
Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones radiográficas
convencionales, ya que la radiografía es una representación bidimensional de un objeto
tridimensional, pudiendo inducir errores en la determinación de longitud de trabajo,
sobreinstrumentación, traslaciones del foramen, fractura de instrumentos o formación de
escalones en conducto cuando los trata un odontólogo inadvertido.
2.1.1. EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO.
Una vez hecha la apertura cameral se procede a localizar la entrada del o de los conductos
y a recorrerlos con un instrumento muy delgado. Cuando el conducto es muy amplio
puede introducirse un tira nervios para realizar la pulpectomía, sin embargo, cuando el
conducto es estrecho no debe hacerse la introducción de tiranervios ya que pueden
fracturarse fácilmente: En molares está contraindicado todo uso de tiranervios. Su uso es
casi innecesario (salvo algunos casos de pulpectomía en conductos demasiado amplios),
pues. la pulpectomía resulta como consecuencia lógica de la instrumentación biomecánica.
Fig. 1
El tope de caucho es de uso obligatorio: Este puede ser confeccionado mediante la
utilización de bandas de caucho recortadas en rodajas. Para cada conductometría un
instrumento de calibre adecuado; adecuado en el sentido de tener un calibre tal que permita
su fácil v completa introducción en el conducto, a la vez que su debida retención dentro de
él para evitar posteriores desplazamientos, fáciles de producirse donde el equipo de
rayos X están alejados del sillón dental.
Determinar sobre la radiografía la longitud aproximada del conducto, teniendo en cuenta
las posibles alteradolles de longitud que pueda tener la placa. Fig. 2
Conductometría tentativa. Sobre la radiografía debe medirse la longitud del diente. Al
colocar el tope de caucho debe tenerse cuidado para no cambiar la angulación, pues al
girar dará dos medidas completamente diferentes.
Forma correcta.
Forma incorrecta (las distancias son distintas en ambos lados.
Intencionalmente se ha curvado la punta de! instrumento.
En caso de existir desviaciones o cambios de dirección apical (lateral superior, canino
superior, raíz palatina. Irrigar abundantemente con el fin de evacuar la mayor cantidad
posible. Introducir el instrumento hasta el tope. Algunas veces, y con la práctica se
aumentan éstas, se puede tener la sensación de obstrucción que presenta la constricción
apical formada por la unión cemento dentinaria.
En las piezas multirradiculares, la conductometría hay que hacerla individual mente para
conducto (así sea en todos los otros pasos), y nunca hacer la de todos los conductos a la vez
para evitar así errores y confusiones en las mediciones la medición simultánea de los tres
conductos puede llevar a errores en la interpretación debido a las posibles
superposiciones radiográficas.
2.1.2. CONDUCTOMETRÍA
Sinónimos: odontometría, cavometría, endometría, longitud de trabajo.
Se define como la medida entre el CDC y una referencia anatómica externa, con
características de permanente durante el tratamiento, y expresada en milímetros de
longitud.
Después de completado el acceso adecuado y de haber hecho la exploración de los
conductos, el acto más importante para el éxito del tratamiento es la determinación correcta
de la longitud del diente, antes de la preparación radicular.
El procedimiento para determinar la longitud del diente establece la extensión apical de la
instrumentación y el último nivel apical de la obturación del conducto radicular.
El no determinar con precisión la longitud puede conducir, en el caso de una longitud más
allá del foramen apical,a la perforación apical y a la sobreobturación, acompañadas con
mayor frecuencia de dolor postoperatorio. Además, puede anticiparse un período de
reparación prolongado y mayor índice de fracasos debido a la regeneración incompleta de
cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
En el caso de una longitud corta al foramen apical, la instrumentación resultará incompleta
y la obturación deficiente, con los problemas concomitantes como el dolor persistente y las
molestias debido a la retención e inflamación de porciones de tejido pulpar.
Puede formarse un gran escalón antes del ápice, lo que imposibilita el tratamiento o el
nuevo tratamiento. Puede presentarse percolación apical hacia el espacio muerto no
obturado cercano al ápice. Esto puede dar como resultado la persistencia de la lesión
periapical y un aumento en la tasa de fracasos.
Desde 1912, Fisher descalificó la creencia de que el conducto radicular terminaría en un
solo foramen y estimó que el 90% de los casos por él estudiados presentaban
ramificaciones (Basrani, Bettina).
La terminación apical del conducto se localiza en la unión de la dentina interna y el
segmento externo (unión CDC). Kuttler, Green y otros han demostrado que esta unión de
cemento y dentina suele encontrarse a 0.5 o 1 mm de la superficie externa de la raíz
observada en la radiografía. aunque suele pensarse que este punto se encuentra en el ápice
mismo de la raíz, esto no es necesariamente cierto. En realidad la localización del agujero
puede variar hasta 5 mm del ápice.
En 1982, Weine denominó "desviación" a este fenómeno. El desplazamiento del conducto
puede no ser detectable radiográficamente, sobre todo si la desviación ocurre hacia las caras
libres.
El ápice radiográfico es el único punto que puede ser usado, clínicamente, para la medida.
Por tanto todos los métodos radiográficos son en cierta medida arbitrarios puesto que la
distancia entre el ápice y la constricción del foramen CDC no puede ser claramente
determinada. (Fig. 3).
De acuerdo con Beer, la longitud exacta con los métodos radiográficos sólo puede ser
conseguida en el 75% de los casos.
En 1972, Burch y Hulen determinaron la dirección de la desviación en los diferentes grupos
dentarios:
Hacia vestibular:
Incisivos inferiores57 %
Caninos41 %
Hacia distal:
Molares inferiores45a63 %
2.2 LIMPIEZA DE LOS INSTRUMENTOS
Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas salen del mismo
llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar adecuadamente antes de volver a
introducir la lima al conducto radicular. Podremos limpiarlo utilizando una gasa
humedecida en algún antiséptico.
La fase de instrumentación del conducto radicular siempre va acompañada de la irrigación.
Esta fase del tratamiento endodóntico es muy importante, ya que nos ayuda a eliminar los
detritus y restos pulpares producidos por la instrumentación, evitando de esta manera se nos
tapen dichos conductos. También nos ayuda a la antisepsia del conducto en casos de
conductos infectados. Las principales soluciones irrigadoras que utilizaremos serán:
Hipoclorito de sodio (en casos de necrosis pulpar, periodontitis apical aguda, periodontitis
apical crónica, absceso apical agudo y en casos de retratamiento
Suero fisiológico o agua de cal (en casos de pulpitis irreversibles).
E.D.T.A (en casos de conductos muy calcificados y como irrigación final para remover la
capa de barro dentinario). Se recomienda su uso alternándolo con el hipoclorito de sodio, es
decir una irrigada con hipoclorito y otra con EDTA siempre dando la última irrigación con
EDTA.
Para la irrigación de los conductos radiculares, de preferencia utilizaremos jeringas
endodóntica especiales y agujas calibre 27 o 30, lo cual nos permite llevarlas a una
profundidad adecuada al interior de conducto.
2.3 REMOCIÓN DE LA CAPA DE BARRO
DENTINARIO .
Este procedimiento lo vamos a realizar antes de colocar la medicación intraconducto o
también antes de la obturación del conducto radicular con gutapercha.
La importancia clínica de la eliminación de esta capa de barro dentinario, sobre todo en
casos de dientes con pulpa infectada, estriba en la gran cantidad de microorganismos que se
encuentran en este barrillo dentinario.
La instrumentación manual o mecanizada durante el tratamiento de conductos produce una
capa de desecho, denominada barro dentinario, que contiene una porción orgánica formada
por proteínas coaguladas, restos pulpares no necróticos, tejido pulpar necrótico, procesos
odontoblásticos, saliva, células sanguíneas, microorganismos y minerales provenientes de
la dentina.
Desde un punto de vista químico la capa de barro dentinario se compone de dos fases, una
que es orgánica y principalmente compuesta de residuos de colágeno dentinarios y
glicosaminoglicanos de la matriz orgánica extracelular, la cual sirve como base para la
segunda fase que es predominantemente inorgánica. Esta cubierta parietal mineral está
compuesta de dos capas distintas y superpuestas: la primera, delgada, no adherente y fácil
de remover, que cubre las paredes de los conductos, y la segunda, intradentinaria que
ocluye los túbulos y se adhiere fuertemente a las paredes del conducto.
La irrigación es un procedimiento necesario en la fase de preparación biomecánica de la
endodoncia que tiene como objetivo eliminar restos de tejido pulpar, virutas dentinarias y
todo material del interior de los mismos que haya sido producido por los microorganismos
o la instrumentación misma.
Sin embargo, se ha demostrado que las sustancias irrigadoras no remueven el contenido
inorgánico adosado a las paredes, por lo que se ha visto la necesidad de utilizar sustancias
quelantes que tengan la capacidad de atrapar los iones inorgánicos, con el fin de obtener un
sistema de conductos adecuadamente limpio que pueda estar en contacto íntimo con el
material de obturación.
Algunos autores han propuesto el uso de un agente irrigante viscoso, tal como el peróxido
de urea o gluconato de clorhexidina, utilizando como base gelificante la glicerina anhidra,
con el fin de mejorar sus propiedades de limpieza mecánica y acción lubricante; no
obstante, esta base viscosa es poco soluble en agua por lo que ha sido difícil su remoción
completa dentro del conducto.
La clorhexidina se ha propuesto para el tratamiento de conductos por su elevada capacidad
antimicrobiana, acción lubricante, no tener olor desagradable, y poseer actividad residual de
hasta 72 horas, entre otras características.
2.4 LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS.
Como regla básica se puede decir que la entrada de los conductos se encuentra debajo de la
punta de cada cúspide. Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no
vale pensar "es que ese molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografía inicial
estamos viendo claramente que tenemos tres raíces separadas. Un auxiliar básico que nos
ayuda muchísimas veces es la Sonda DG-16 o también llamada a veces "Sonda de
Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos extremos rectos y afilados y nos permite
explorar todo el suelo de la cámara pulpar en busca de algún orificio en el que se clave,
mostrándonos así la entrada de algún conducto.
2.4.1 PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL ÁPICE
Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endodoncia. Una
vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de pulpa cameral que
nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento es vital. Con una lima del
10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comprobar que podemos llegar al
extremo de los mismos sin ninguna obstrucción.
Muchas veces hay restos de pulpa, cristales cálcicos,etc. que si no somos capaces de
traspasarlos inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitiéndonos el
acceso al ápice del diente. Con ligeros movimientos de vaiven (¼ de vuelta en el sentido de
las agujas del reloj y ¼ de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras limas
hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia.
Normalmente esta sensación la notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de
diámetro en la punta), pues el foramen tiene un diámetro de entre 150-200 micras. La
estimación previa que hagamos con la radiografía pre-operatoria nos orientará un poco en
este aspecto.
Una vez alcanzado el ápice, con movimientos muy suaves de entrada-salida
(impulsión-tracción) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes
limas.
Todas estas maniobras iníciales tan importantes conviene hacerlas con la cámara llena de
EDTA que en este momento inicial estaría actuando como lubricante de las limas. El
EDTA en este estado es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buchanan: estas
primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeños filetes que se pueden doblar con los
movimientos de impulsión-tracción (dentro-fuera) y tender a empaquetarse en los milímetro
apicales.
El EDTA hace que esto no ocurra, pues impide que el trozo de pulpa que se ha "fileteado"
se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha experiencia en endodoncia quizá nos ayude
un poco no poner lubricante hasta que hayamos localizado los conductos y hayamos metido
una lima dentro.
2.4.2 DE TRABAJO.
Este concepto ha generado muchísima controversia a lo largo de la historia reciente de la
endodoncia. ¿Dónde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha sido formulada
muchísimas veces y da lugar a respuestas dispares.
Un sucinto recuerdo anatómico del extremo radicular sería el siguiente:
ÁPICE: es la punta o extremo más distal de la raíz.
ÁPICE RADIOGRÁFICO: extremo de la raíz que vemos en la placa RX.
CONSTRICCIÓN APICAL: zona de máxima estrechez del conducto pulpar.
UNIÓN CEMENTO-DENTINARIA: unión histológica cemento-dentina.
FORÁMEN APICAL: orificio (diámetro) de salida del tejido pulpar.
Una buena norma sería ajustar el cono de gutapercha entre 1-1.5 mm del ápice radiográfico,
aunque con limas finas y con movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.
El dilema surge cuando la escuela tradicional o biológica nos dice que debemos trabajar
con nuestras limas hasta la constricción apical (que a veces coincide con la unión
cemento-dentina, pero otras veces no) para así solo tratar el cono pulpar y no lesionar el
cono periodontal, cosa que dificultaría los procesos de reparación biológicos.
Por otro lado, la escuela norteamericana (básicamente) nos dice que es muy difícil detectar
la constricción y que ante el riesgo de poder dejar alguna bacteria en esos milímetros
finales (que podría reproducirse y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice
radiográfico, asegurándose así un porcentaje muy alto de éxitos.
La constricción apical se encuentra entre1-2 mm del ápice radiográfico y para intentar
detectarla tenemos varios métodos: localizadores de ápice), sentido táctil, con una punta de
papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 mm antes de donde haya mancha de sangre) y la
estimación de la radiografía pre-operatoria.
Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA
PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #10) el
foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de líquido de
irrigación y haciendo ligeros movimientos de impulsión-tracción. Al mantener el foramen
libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejoramos
mucho las molestias post-operatorias y la cicatrización.
Se suelen usar estas limas en el momento de la re-capitulación (cuando volvemos a utilizar
limas más finas para intentar desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera
intencional se sobrepasa el límite apical (son limas muy finas que no lesionan el
periodonto).
2.5. INSTRUMENTOS DE TIPO MANUAL .
La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden ser usadas
manualmente o mecánicamente.
ENSANCHADORES: se utilizan solo rotándolas y amplían el conducto. Son instrumentos
de uso endodóntico que pueden ser definidos como pequeños vástagos metálicos provistos
de un mango de plástico, y que se caracterizan porque presentan su parte activa en la forma
de una espiral de pasos largos.
HEDSTROEM: se usan solo con impulsión-tracción y raspando las paredes.
LIMAS: sirven para limar y además ensanchar. Dentro de las limas manuales podemos
distinguir entre normales y flexibles. Estas últimas nos permiten adaptarnos mejor a las
curvaturas del conducto, pero "liman menos" que las que son más rígidas.Las rígidas son
muy útiles para desobturar conductos, intentar pasar escalones, etc. Fig. 4.
Las limas más útiles y en consecuencia las más usadas son las de tipo Kerr y las de tipo
Hedstrôen.
Limas tipo Kerr
Son instrumentos que se asemejan a los ensanchadores, pero que presentan su parte activa
en la forma de una espiral de pasos cortos, en que el ángulo formado por la lámina en
relación con el eje longitudinal del instrumento es de 45º.
Limas tipo Hedström
Son instrumentos cuya parte activa se caracteriza por una espiral en la forma de pequeños
conos o embudos superpuestos y ligeramente inclinados, de manera que la parte cortante
de este tipo de lima quede en la base de los conos.
La lima tipo Hedström se usa para alisar el conducto desde la región apical hasta el orificio
de entrada. El diseño de la lima es tal que la masa de metal de la parte operativa que soporta
las hojas cortantes no llega hasta la superficie del instrumento, sino que transcurre como un
núcleo metálico central.
Un instrumento es sólo tan fuerte o flexible como su núcleo metálico central, del cual en las
limas Hedström sobresalen los bordes cortantes. Cuando se ponen en contacto con una
pared del conducto, los bordes cortantes contactan con ella con ángulos que se aproximan a
los 90º y al retirar el instrumento se ejerce una efectiva acción de amolado.
El ángulo de la zona de corte o raspado o rascado puede verse como la dirección del filo de
corte si se visualiza como una superficie. Si esta superficie se gira en la misma dirección
que cuando se aplica la fuerza, el ángulo de la zona de corte es positivo.
De otra manera, si la hoja realiza una acción de raspado lejos de la dirección de la fuerza, el
ángulo de la zona de raspado se dice que es negativo. La mayoría de los instrumentos
endodónticos tienen un ángulo de la zona de rascado ligeramente negativo. si el ángulo de
la citada zona es positivo, el instrumento trabaja como una maquinilla de afeitar (rastrillo)
sobre la superficie dentinaria.
En esta circunstancia, el instrumento podría excavar dentro de la dentina. El instrumento
ideal deberá tener un ángulo de rascado neutral o ligeramente positivo para alcanzar su
máxima eficacia.
En investigaciones acerca de la integridad de la preparación de las paredes dentinarias de
los conductos, las limas tipo K produjeron las superficies más limpias y lisas.
Las superficies producidas por las limas Hedström, aunque limpias, no fueron tan lisas.
Ningún instrumento accionado mecánicamente demostró ser tan efectivo como las limas K
o Hedström operadas en forma manual.
Las limas tipo K y los ensanchadores fueron desarrollados a principios de siglo por Kerr
Mfg. Co. Están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por
una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es entonces
retorcida para formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del
instrumento.
Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud
produce un instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de
trabajo, esto se denomina lima. Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de
un cuarto a menos de un décimo de espira por milímetro de longitud, según el tamaño,
produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte por milímetro del
extremo de trabajo, se lo denomina ensanchador.
Aunque la diferencia esencial entre las limas tipo K y los ensanchadores es la cantidad de
espiras o estrías cortantes por unidad de longitud, la tendencia es que las limas sean
formadas a partir de alambres matrizados de sección cuadrada y los ensanchadores
retorciendo alambres de sección triangular.
Los ensanchadores son operados manual o mecánicamente (Grupo I y II de la FDI). Se
emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular.
Ejercen su acción cuando se les inserta dentro del conducto, se les hace describir un cuarto
de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira
(penetración, giro y retracción).El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite,
penetrando cada vez más profundamente en el conducto.
Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que sigue y así
sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien
como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar. (Fig. 5).
Las limas tipo K se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal
manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas.
Se usan para agrandar los conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva.
Las limas tipo K de diámetro pequeño precurvadas también se utilizan para explorar los
conductos, para colocar cemento sellador (girando el instrumento en sentido contrario a las
agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación.
La sensación táctil de un instrumento endodóntico "trabado" en las paredes del conducto
puede obtenerse pellizcando un dedo índice entre el pulgar y el dedo medio de la mano
opuesta y haciendo girar entonces el dedo extendido. Su sección transversal es típicamente
cuadrado (Fig. 6).
En el caso del movimiento de limado, el instrumento se coloca dentro del conducto a la
longitud deseada, se ejerce presión contra la pared del conducto y, manteniendo esta
presión, el instrumento se retira sin girar. El ángulo de las hojas efectúa una acción cortante
al ser retirado el instrumento. No se requiere que la lima esté en contacto con todas las
paredes a la vez. (Fig. 7).
Para utilizar una lima con acción de ensanchador, el movimiento es igual que en el caso de
este último (penetración, giro y retracción. La lima tiende a trabarse en la dentina con
mayor facilidad que el ensanchador, por lo que debe ser tratada con mayor cuidado. Al
retirarse, la lima corta la dentina trabada.
Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o
si el instrumento se deforme o se fuerce más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su
eje una vez enganchados sus filos en la dentina.
Una vez que el instrumento sufra una deformación no volverá a trabajar sino que seguirá
deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser
descartado. El temple del instrumento no se afecta con la esterilización de bolitas de vidrio
y contrario a un concepto muy común, pocos instrumentos se desafilan antes de
deformarse. (Fig. 8).
Las limas tipo Hedström se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el
vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos
superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango. El ángulo
helicoidal de los instrumentos habituales tipo H se acerca a 90º o sea aproximadamente
perpendicular al eje central del instrumento.
Las limas tipo Hedström son instrumentos metálicos cónicos y con punta, accionados a
mano o mecánicamente con bordes cortantes espiralados dispuestos de manera tal que el
corte ocurre principalmente al tirar del instrumento. Se utilizan para agrandar los conductos
radiculares, sea por corte o por abrasión. (Fig. 9).
Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las
hojas en la dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento.
Las limas Hedström cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación
positiva del diseño de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedström no
deben utilizarse con acción de torsión.
En tal virtud la especificación 28 de la ADA no pudo aplicarse y este organismo tuvo que
aprobar una nueva especificación, la 58 junto con el American National Standards
Committee.
2.5.1 PODER DE CORTE DE LAS LIMAS
MANUALES.
Las limas K-flex(Kerr Mgn. Co.) tienen un corte transversal romboidal. (Fig. 11) o en
forma de diamante. Las espirales o estrías son producidas por el mismo procedimiento de
torcido empleado para producir el borde cortante de las limas tipo K normales. Este nuevo
diseño presenta cambios significativos en cuanto a flexibilidad y eficiencia del corte.
Los bordes cortantes de las hojas altas están formados por los ángulos agudos del rombo y
presentan mayor filo y eficacia cortante. Las hojas bajas alternadas formadas por los
ángulos obtusos de los rombos actúan como un barrenador, proporcionando mayor área
para la eliminación de mayor cantidad de residuos. (Fig. 12).
Las limas Triple-flex (Kerr) (Fig.12) Las nuevas limas de acero inoxidable para endodoncia
de Kerr son instrumentos de forma triangular diseñados para la obtención de flexibilidad
con seguridad. El entorchado proporciona el corte agresivo y remoción de dentina que se
requiere, sin sacrificar la estabilidad del instrumento. A diferencia de las limas torneadas, la
Triple-Flex es altamente resistente a la rotura, aún en situaciones de gran tensión (Fig. 13).
La lima Flex-R (Union Broach) se trata de un instrumento tipo K acordonado. Las estrías
son más agudas y el ángulo de rascado es más negativo que en una lima tipo K (Fig. 14)
tradicional y enroscada. La punta está bien (Fig. 15) redondeada (Fig. 15). Roane, su
diseñador, por el que lleva R, eliminó además el ángulo de transición lo cual hace que siga
más fácilmente el conducto sin producir escalones, vías falsas ni trasposición del conducto.
La lima FlexoFile (Maillefer) Instrumento tipo K acordonado. La superficie es lisa y la
punta bien formada. Con flexibilidad sobresaliente, eficiencia en el corte y mangos únicos
antiderrapantes, hacen de esta lima flexible adecuada para conductos curvos y angostos.
Sin punta activa, este diseño ofrece un extremo menos agresivo y se presenta en tamaños
ISO del 6 al 140.(21mm & 25mm) Las FlexoFiles® también son fabricadas en medios
números para facilitar la transición entre instrumentos así como el nuevo largo de 31 mm.
(Fig.16).
La lima Ultra Flex (Teseed) es de níquel titanio tipo K acordonada. Las estrías son menos
agudas que las complementarias de acero y suelen estar enrolladas sobre la punta.
La lima Sureflex (Caulk/Dentsply) (Fig. 17) es una de los últimos instrumentos presentados
por Maillefer. Son limas manuales de NiTi que combinan la asombrosa flexibilidad del
niquel-titanio con la habilidad de corte del acero inoxidable. La flexibilidad no es la única
razón para probar estas limas.
Esta lima ofrece un poder de corte superior a otras limas NiTi. Tienen una geometría en su
masa con un coeficiente constante de flexibilidad a través de todos los tamaños.
En otras palabras estas limas están diseñadas para ser poco flexibles en números pequeños,
permitiendo al dentista llegar al ápice, mientras que son flexibles en tamaños grandes para
moverse a través de conductos severamente curvos.
Las limas Unifile, (Fig. 18) fabricadas por McSpadden, de un alambre redondo cortando
dos superficies para producir las espiras en una doble hélice. Se asemejan a la lima
Hedström en apariencia pero son menos susceptibles a la fractura, pero son menos
eficientes. Poseen la acción cortante tanto de una lima como de un ensanchador.
Para ver el diagrama de los principales instrumentos usados en endodoncia apriete.
2.5.2 ENDODÓNTICOS DE NIQUEL-TITANIO
Recientemente fueron introducidos instrumentos tanto manuales como accionados con
motor fabricados con una aleación de níquel y titanio (NiTi) que se ha comprobado tienen
de dos a tres veces mayor flexibilidad que los instrumentos de acero inoxidable así como
una resistencia mayor a la fractura tanto en la torsión derecha como izquierda.
Asimismo hay evidencia de que la eficiencia en el corte así como la instrumentación de
conductos curvos, debido a la mayor flexibilidad del instrumento, fueron mayores en la
aleación NiTi que todos los demás instrumentos probados (Fig. 19).
Aleaciones como la del níquel titanio que muestran superelasticidad, experimentan una
transformación martensítica(1 ) inducida por el esfuerzo a partir de una estructura
progenitora, que es la austenita. Al liberar la tensión la estructura se revierte de nuevo a
austenita, recuperando la forma original en el proceso.
Las deformaciones que entrañan hasta 10% pueden revertirse completamente en estos
materiales, en comparación con las de un máximo de 1% en las aleaciones comunes.
Las limas de niquel titanio son biocompatibles y al parecer tienen excelentes propiedades
anticorrosivas.
La lima Hyflex X-file (Hygienic Corp) Lima de niquel titanio tipo Hedstrom de doble
hélice. (Fig. 20).
Lima Mity Turbo (JS Dental) Lima de niquel titanio tipo hedstrom con doble hélice más
estrecha que la Hyflex X-file. Esta lima es mucho menos eficaz para trabajar. . (Fig. 21).
2.5.2.1 Precauciones con los Instrumentos de Níquel Titanio.
Nunca hay que forzar una lima. Estos instrumentos requieren una técnica pasiva. Si se
encuentra resistencia, hay que detenerse de inmediato y antes de continuar, aumentar la
conicidad coronal y tratar de profundizar más en la cavidad, utilizando una lima de mano
ahusada de acero inoxidable más pequeña.
Los conductos que se unen bruscamente en ángulos agudos suelen encontrarse en raíces
como la mesiobucal de los molares maxilares, todos los premolares y los incisivos
mandibulares, al igual que en las raíces mesiales de los molares mandibulares.
Los conductos curvos que tienen un alto grado y un pequeño radio de curvatura son
peligrosos. Más de 60º y que se encuentran 3-4 mm de longitud de trabajo.
No deberán utilizarse en exceso las limas. Nadie sabe el número máximo o ideal de
veces que se puede utilizar una lima. Sólo una vez, es el número más seguro.
La fatiga del instrumento es más frecuente durante las etapas iniciales de la curva de
aprendizaje.
Los rebordes que se forman en un conducto dan espacio para que se desvíe una lima.
No se deberá utilizar el instrumento de níquel titanio para sortear rebordes, sólo se
utilizará una pequeña lima de acero inoxidable curva.
Los dientes con curvas tipo "S" deberán abordarse con precaución. Sin embargo, el
ensanchamiento adecuado del tercio a la mitad coronal del conducto reducirá los
problemas en estos casos.
Si el instrumento está avanzando fácilmente en un conducto y luego se siente que se
detuvo en su base, ¡no se debe aplicar presión adicional! Esto hará que la punta
del instrumento se doble.
Habrá de evitar crear un conducto del mísmo tamaño y convergencia que el instrumento
que se está utilizando.
Es preciso evitar los cambios súbitos en la dirección de un instrumento ocasionados por
el operador (es decir, los movimientos de sacudida o estocada).
Al igual que con cualquier tipo de instrumento, una preparación con un acceso
deficiente llevará a errores en el procedimiento.
El avanzar o empujar un instrumento hacia un conducto en pasos demasiados grandes
hace que actúe como una fresa o pistón, y aumenta considerablemente la tensión
ejercida sobre el metal.
¡No hay que apresurarse! No hay que ser codicioso y tratar de hace que el níquel titanio
haga más de lo que está diseñado para hacer.
Es decisivo que el personal y el dentista inspeccionen los instrumentos, sobre todo los
usados. A diferencia del acero inoxidable, la aleación de níquel titanio tiene una
excelente memoria. La lima debe ser recta; si hay alguna flexión, el instrumento
está fatigado y deberá reemplazarse.
No hay que suponer que la longitud de las limas es siempre exacta; es preciso medir
cada lima.
2.6 TÉCNICAS MANUALES DE LIMPIEZA Y
CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO
RADICULAR.
2.6.1 TÉCNICADE RETROCESO.
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica,
retrógrada,escalonada o de "step-back".
Weine y sus colaboradores fueron los primeros en proponer esta técnica que ha sufrido
algunas variaciones. En su última edición, este autor introduce algunos nuevos elementos.
Principios de Weine:
La preparación debe ampliar el conducto manteniendo la forma general preoperatoria, pero
también debe desarrollar la mejor forma para ser obturada. La forma ideal sería una que
fuera tan angosta como fuera posible, en el ápice, pero consistente con la limpieza del
conducto y tan amplia como fuera posible en el orificio de entrada, pero consistente con el
no deterioro de la corona.
Una vez que se ha determinado la longitud de trabajo, todos los instrumentos deberán
mantenerse dentro de los confines del conducto.
Los instrumentos deben ser usados en un orden secuencial, sin saltarse ningún número.
Los instrumentos deben ser usados extravagantemente, sobre todo en los tamaños
pequeños. Esto quiere decir, que sin miramientos, deben descartarse ante la menor
distorsión puesto que el riesgo de seguir usándolos es la fractura y complicación de todo el
tratamiento.
Los conductos deben ser preparados en un ambiente irrigado.
Determinación del diámetro correcto para la preparación del conducto y técnica de
instrumentación:
La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe ser calculado
para cada caso en particular, no hay una regla común a todos ni es conveniente el criterio de
hasta encontrar limalla dentinaria limpia.
El criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto hasta la
longitud de trabajo. Aquella que llegando a conductometría, produzca un roce con las
paredes al retirarla. y a partir de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o
cuatro limas de acuerdo con el conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en
los anchos tres o cuatro.
A esa tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima
maestra apical (master apical file).
Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con
gutapercha.
Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo mismo: ampliación
proporcionalmente mayor a medida que se retira el operador del ápice del diente. La
preparación se hace introduciendo la siguiente lima del número de la lima maestra apical,
un milímetro menos que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el
instrumento ya no trabaje.
Este procedimiento será repetido tres o cuatro veces retirándose un milímetro con cada
número subsecuente.
Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada lima,
para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el espaciador de
gutapercha.
Nunca olvidar:
Siempre irrigar antes, durante y después de cada una de las limas.
Dejar siempre el conducto repleto de solución irrigante.
El retroceso establecido es de 1 mm, pero también puede ser de 0.5 mm dependiendo del
operador.
Además, la región cervical o media, si son rectas pueden ser moldeadas con Gates-glidden
La técnica telescópica ha sufrido innumerables modificaciones en el correr de los años.
2.6.2 TÉCNICA CORONO-RADICULAR
UTILIZANDO EL MOVIMIENTO DE FUERZAS
BALANCEADAS.
El acceso coronario debe ser preparado de tal manera que la entrada a los conductos sea
claramente visible. La irrigación debe ser muy abundante para remover totalmente los
tejidos pulpares camerales, restos necróticos y partículas de dentina sueltas.
Localización del orificio de entrada a los conductos radiculares.Valorar el tamaño del
diente en la radiografía inicial para una longitud de trabajo provisional. Si la radiografía fue
tomada con la técnica de paralelismo, restar 2 mm. Si se utilizó la técnica de la bisectriz,
restar 4 mm para una conductometría provisional.
Preparación del orificio de entrada a los conductos radiculares.-Esta preparación puede
ser hecha con fresas Gates Gliddeno con fresas LA Axxess o con un abridor del
orificio(orifice opener). Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del
diámetro del conducto) se abocarda el orificio de entrada al conducto) profundizándolo dos
milímetros a partir de la entrada del conducto.
Determinar conductometría exacta.- (Longitud de trabajo), asegurándose que todo el
conducto está permeable (sin obstáculos hasta la unión CDC). Es posible tomar la longitud
de trabajo con un localizador electrónico, aunque para el estudiante de odontología,es
obligatorio confirmarla con la radiografía.
Preparación del tercio coronal y medio del conducto.-Generalmente antes de la
curvatura del conducto) .-Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una
profundidad de dos milímetros por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4
dependiendo del tamaño del conducto que se utilizó para abocardar el orificio de entrada
del conducto radicular) hasta llegar a la fresa Gates Glidden número 2 a unos cinco o seis
milímetros de profundidad (la fresa Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará
sólo en conductos extremadamente delgados).
Es importante que las fresas Gates no deban forzarse a la penetración. Si se encuentra
resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor hasta la longitud deseada o
hasta encontrar resistencia. Los riesgos de forzar una lima son producir escalones,
transportación del conducto, perforaciones o fractura de la fresa.
El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio rotatorios de
níquel-titanio, entre 5 y 10 milímetros de profundidad.
Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el conducto y además
verificar, con la lima de patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.
Preparación del tercio apical del conducto.- Debido a que se ha rectificado la entrada del
conducto y se han eliminado obstáculos en los tercios medio y coronal, es indispensable
encontrar nuevamente la lima que ajusta en el tercio apical, puesto que cerca del 96% de los
conductos cambian de la primera lima de trabajo.
De acuerdo a los estudios de Weine y sus colaboradores son necesarias la instrumentación
con tres o cuatro limas a partir de la 1ª lima de trabajo para conseguir los objetivos
mecánicos y biológicos de la instrumentación por lo que es necesario calcular, a partir de la
1ª lima de trabajo, hasta qué número de lima deberá estar trabajado el tercio apical.
Si la fresa Gates Glidden número 2 corresponde aproximadamente al instrumento 70,
calcular la distancia entre aquella a la que ha llegado la fresa hasta la longitud de trabajo.
Dividir esa distancia entre el número de instrumentos que faltan desde la lima 70 hasta el
diámetro final del tercio apical calculado en el paso anterior.
Instrumentar con las limas 60 y subsecuentes(con los movimientos de fuerzas balanceadas)
la profundidad que corresponda y que fue calculada en el paso anterior, profundizando con
cada una lo que corresponda hasta llegar a la longitud de trabajo. Dado que la preparación
es corono-apical ya no es necesario el retroceso para preparar el conducto cónico ideal. Es
indispensable entre cada lima, irrigar copiosamente y además verificar, con la lima de
patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.
La cinemática es la parte de la mecanica clásica estudia las leyes del movimiento de los
cuerpos sin tener en cuenta las causas que lo producen, limitándose, esencialmente, al
estudio de la trayactoria en función del tiempo. Cinemática deriva de la palabra griega
κινεω (kineo) que significa mover.
2.7 OBJETIVOS DE LA PREPARACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO
ENDODÓNTICO.
El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación
de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos
importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación
del conducto radicular:
Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de
procedimientos.
Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de
conformación.
Selección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada
desinfección y subsecuente obturación.
Las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la
conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados. Algunos
profesionales de la Odontología conservan aun el concepto errado de que los conductos
radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta
prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatomía varía
ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos.
Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, este autor considera que el
conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez
menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto:
Remover bacterias y sus sustratos.
Remover tejido pulpar necrótico.
Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes
esterilizantes.
Preparar el diente para recibir la obturación del conducto.
Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un
conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más
que su diámetro original (9)(14), por lo que el diámetro de preparación necesario para que
un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados dependerá de la
anatomía original del conducto.
2.8 TÉCNICAS DE OBTURACIÓN .
La más utilizada en el mundo es la técnica de condensación lateral, que consiste en colocar
una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que la última lima que
hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurna con cemento, se
coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango) o digital (los que son como una
lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturando con puntas de gutapercha
auxiliares.
Así sucesivamente hasta conseguir una obturación densa y tridimensional del conducto.
Actualmente existen otras técnicas empleadas por menos endodoncistas pero con resultados
bastante satisfactorios. Una de ellas es la técnica de condensación vertical, descrita por el
doctor Herbert Schilder y modificada después por otros dentistas. En esta técnica usamos
un único cono de gutapercha no estandarizado (tienen una estandarización diferente a los
números ISO) que ajustamos apicalmente. Consta de dos fases: Una inicial llamada
"down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obturamos los 4-5 mm apicales y otra llamada
"back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos el resto del conducto.
Aquí entran las variaciones de la técnica dependiendo de los aparatos que utilicemos para
su realización: System B de Buchanan, Touch and Heat, Obtura II,etc... Es una técnica más
compleja que la técnica lateral y exige una preparación más extensa de la dentina radicular,
lo que según sus detractores podría llevar a un aumento del número de fracturas verticales
(por la mayor debilidad de las paredes). Es una técnica que requiere un aprendizaje, pero
que una vez dominada es bastante rápida y cómoda de hacer.
Por otro lado, el tercer tipo de técnica sería aquel que engloba los sistemas de vástagos
recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales diseñados para tal
efecto.
El TERMAFILL de ben JOHNSON ES el más representativo dentro de esta técnica de
obturación.
Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unión gutapercha y cemento
debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar restos en la cámara
pulpar que podrían dar lugar a desagradables tinciones posteriores. La cámara pulpar debe
limpiarse con una algodón empapado con alcohol para deshacer cualquier posible resto de
cemento sellador que pudiera quedar.
2.9 ÓN PROVISIONAL.
Varios estudios han señalado la importancia que tiene la obturación provisional que se
coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstrucción definitiva del
diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de
alguna endodoncia por filtración por vía coronal.
En casos de terapias multisesiones la obturación provisional es muy importante para
prevenir la contaminación entre citas.
En la clínica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectividad en el
sellado. Alternativas serían el IRM (muy incómodo de quitar e incompatible con el
composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avisa que va a
tardar en hacerse la reconstrucción).
3. CONCLUSIONES
El incremento de diámetro entre un instrumento y el siguiente está relacionado con la
cantidad de material necesario para su resistencia a la fatiga.
En los instrumentos extrafinos, de 0.06 a 0.10 el incremento es pequeño, de 0.02 mm.,
desde 0.10 hasta 0.55 los diámetros aumentan 0.05 mm y los instrumentos de mayor
diámetro, desde 0.60 hasta 140 tienen un incremento de 0.10 mm.
Sin embargo, como ya se dijo, el aumento constante de 0.32 entre D1 y D2 mantiene la
conicidad invariable.
EXTRACTORES PULPARES. Se fabrican con alambre de hierro blando a los que se les
realiza una serie de incisiones a lo largo del vástago, con la elevación subsiguiente del
metal como para crear una prominencia cortante con cada una, lo que los deja con una
parte activa barbada irregular.
ESCARIADORES. Se fabrican a partir de alambres de acero inoxidable flexible mediante
dos procedimientos diferentes, a unos se les trefina paradarles una forma piramidal de
tres o cuatro lados.
La porción preparada se retuercepara producir una serie de espirales de paso largo (8
vueltas aproximadamente), en lo que será la porción activa del instrumento. Otros no se
fabrican por retorcido, sino que por torneado, excavando sus filos.
LIMAS . Las limas son instrumentos destinados a la rectificación de las curvaturas e
irregularidades de los conductos radiculares, aunque contribuyen también a su
ensanchamiento; las más utilizadas son las de tipo Kerr y las limas Hedstroem.
"Patencia". Buchanan describió en 1989 que la lima de patencia es "una lima tipo K flexible
pequeña que penetrará pasivamente a través de la constricción apical sin ampliarla".
Es un concepto, que aunque sus favorecedores defienden, no coincide con la concepción de
que la unión CDC es también el límite de la pulpa dental y el comienzo del ligamento
periodontal.
La lima de patencia referida en estas notas se refiere a la lima que mantiene libre y
permeable (abierto y sin obstáculos) el conducto radicular que termina en la unión CDC, y
no más allá.
4. RECOMENDACIONES
Antes de iniciar la fase del tratamiento endodóntico también conocida como
instrumentación, microcirugía interna de los conductos radiculares, preparación
fisicoquímica, etc., el profesional debe planearla cuidadosamente para no ser sorprendido
durante la ejecución de esa fase.
Realizar 5 radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones, los cual nos
permitirá un estudio detallado del diente que será sometido al tratamiento endodóntico,
algunos detalles importantes son:
Para operar con instrumental endodóntico manual, debemos hacerlo en conductos húmedos.
El instrumental endodóntico siempre debe ser chequeado minuciosamente antes de
introducirle en el conducto radicular para evitar su fractura.
Debemos tener mucho más cuidado cuando trabajamos en conductos curvos.
El diámetro interno del conducto: conducto único amplio, medianamente amplio, delgado o
muy delgado.
Dirección del conducto: recto, curvatura suave, curvatura acentuada, dilacerado, curva en
"S".
Acceso al foramen apical: libre, interrumpido, presencia de nódulos, reabsorciones.
Aspecto del ápice: completamente formado, incompleto, reabsorbido, afilado, indefinido.
Región periapical: normal, aumento del espacio del ligamento periodontal, rarefacción
difusa, rarefacción circunscrita.
Cuerpo de la raíz: presencia de conductos laterales, presencia de lesiones periodontales
laterales, fracturas, calcificaciones.
Saber Interpretar:
Conducto fácil de preparar: diámetro observable en la radiografía, libre, con ápice formado,
recto o con una curvatura suave (Este conducto puede ser realizado desde por un
alumno de licenciatura que ha cursado la Asignatura de Endodoncia adecuadamente).
Conducto relativamente fácil/difícil: diámetro delgado, curvatura suave, acceso difícil a la
región apical (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura con
habilidades sobresalientes o con buena experiencia en la Clínica de Endodoncia, o
mejor, por alumnos de la especialidad de endodoncia).
Conducto difícil de preparar: diámetro delgado, angulación severa, dilacerados o en forma
de "S" (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura pasantes o en
los últimos años de la carrera profesional, con gran experiencia en la Clínica de
Endodoncia o, aun mejor, por alumnos de la especialidad de endodoncia).
Conductos que exigen cuidados especiales:
Ápices incompletos.
Conductos con perforaciones.
Conductos con reabsorciones.
Conductos de dientes que presentan anomalías de desarrollo (taurodontismo, en forma de
C, dens in dente, dens evaginatus o invaginatus, raíces extras).
Retratamiento endodóntico.
Instrumentos fracturados en el interior del conducto.
5. ANEXOS
Fig. 1. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5.
Fig. 2. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5.
Fig. 3. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a
ed. Revolucionaria.1981. Capitulo 5
Fig. 4. Diagrama de los instrumentos más utilizados en la práctica
endodóntica. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 5. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 6. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 7. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5.Fig.
8. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5
Fig. 9. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5.
Fig. 10. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 11 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 12. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5
Fig. 13 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5
Fig. 14. Fuente Cambos Tabón Gabriel.
Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 15 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 16 Fuente Cambos Tabón Gabriel.
Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5
Fig. 17. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5.
Fig. 18 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5.
Fig. 19 Fuente Cambos Tabón Gabriel.
Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 20 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
.
Fig. 21 Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5.
Fig. 22. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981. Capitulo
5.
Fig. 23. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia
Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5.
Fig. 24. Fuente Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed.
Revolucionaria.1981. Capitulo 5.
Fig. 25. Técnicas manuales de limpieza y
conformación del conducto
radicular.Fuente (de la Universidad de Oregon, por el Dr. Pappin)
Fig 26. Técnica cérvico-apical (de la Universidad de
Oregon, por el Dr. Pappin) conocida también como
"Crown-Down", o técnica corono-apical, corono radicular,
anterógrada.
6. BIBLIOGRAFIA
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Odontológicas Latinoamérica. C.A. Caracas. 1999.
Beer, R., Baumann, M., Kim, S.ENDODONTOLOGY. Thieme. Stuttgart. 2000.
Besner Edward, et al. ENDODONCIA PRÁCTICA. Guía Clínica. El Manual
Moderno, México. 1990. Pág. 166.
Cambos Tabón Gabriel. Endodoncia Simplificada. 2a ed. Revolucionaria.1981.
Capitulo 5pág. 93.
Cohen, Stephen, Burns, Richard C.OF THE PULP.th. ed. Mosby.Louis. 2002. 1031 pp.
Estrella, Carlos. CIENCIA ENDODÓNTICA. Artes médicas Latinoamérica. Sao
Paulo 2005. 999 pp.
Flores Covarrubias, Sergio H. Manual de Prácticas. Programa de odontología.
Instituto de Ciencias Biomédicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. 2004.
Capítulo 5. pp. 25-27. Disponible en:
http://www.uacj.mx/Publicaciones/pdf/manual%20de%20endodoncia.pdfConsult
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Soares, Ilson José, et al. Endodoncia, técnica y fundamentos. Médica panamericana.
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Walton, Richard E., Torabinejad, Mahmoud. PRINCIPLES AND PRACTICE OF
ENDODONTICS. 3ra. Ed. Saunders. Philadelphia. 2002 ).
39 39
