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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO
“LINFOMA DE MAMA: INCIDENCIA, SIGNOS CLÍNICOS Y HALLAZGOS POR IMAGEN”
TESIS
PRESENTA:
Dra. Pérez Hernández Claudia ASESORES:
DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO.
DRA. LESVIA AGUILAR CORTAZAR.
DRA. PATRICIA PÉREZ BADILLO.
M.C. HÉCTOR GALVÁN ESPINOZA.
DR. VÍCTOR PÉREZ SÁNCHEZ.
MEXICO, DF. ENERO 2014
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DE MÉXICO
2
AGRADECIMIENTOS A Dios. Por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi
fortaleza en los momentos de debilidad y por brindarme una vida llena de
aprendizajes, experiencias y sobre todo felicidad.
A mis Padres Ana María y Armando. Por apoyarme incondicionalmente en todo
momento, por los valores con los que me educaron y que gracias a ellos soy lo que
soy. Por haberme dado la oportunidad de tener una excelente educación en el
transcurso de mi vida. Recuerden que ustedes siempre son y serán mi inspiración.
A mi querido esposo Gregorio de Jesús. Gracias por estar conmigo en cada
paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente. Gracias por siempre
brindarme esa sonrisa que hace que mis días sean más lindos y por abrazarme en
los momentos difíciles. Eres esa persona que complementa mi felicidad presente.
A mis hermanas Mariana y Adriana. Por ser parte importante de mi vida y
representar la unidad familiar, han sido mi compañía durante todo el período de
estudio. Nunca olvidare todos sus consejos, apapachos y travesuras.
A mi sobrina Dali. Por ser ese nuevo miembro de la familia que ha llegado para
quedarse y llenarnos de multiples sonrisas. Recuerda que en mí tendrás siempre un
apoyo sin condiciones.
A mi abuelita “Lichita” y a mi tia “Marthis”. Por que uds fueron la motivación
para iniciar este proyecto, por uds que vivieron la enfermedad y fui testigo de que
un diagnóstico certero y temprano puede hacer la diferencia. Las amo y les mando
besos hasta el cielo.
A mis asesores de tesis. Por su apoyo, confianza y paciencia para la realización
del presente proyecto.
A mis maestras. Por su gran motivación para impulsar el desarrollo de este curso
de alta especialidad y guiarnos en el camino de nuevos conocimientos.
A mis amigos de generación. Porque de una u otra forma me ayudaron a
mantenerme en el camino.
Gracias INCAN me diste una nueva visión en este camino de la medicina…
agradecida eternamente.
Finalmente gracias a todas aquellas personas que de alguna u otra manera me
apoyaron en esta etapa de mi vida.
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1. RESUMEN OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es investigar las características clínico,
patológicas y radiológicas del Linfoma de mama detectado en un período de 5 años
en el Instituto Nacional de Cancerología de México.
TIPO DE ESTUDIO: Observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal.
MATERIAL Y METODOS: Se incluyeron a las pacientes con diagnóstico
histopatológico de linfoma de mama (primario o secundario) realizado en el
departamento de Patología del INCAN, en el periodo comprendido entre Julio 2008
a Julio 2013. Se investigaron las características clínicas de las pacientes e
histopatológicas del tumor, a través del expediente electrónico del InCan ; y las
imágenes radiológicas se obtuvieron a través de la base de datos del Departamento
de Radiología e Imagen del InCan. Una vez que se obtuvo la lista de pacientes
seleccionados la información se registro en una base de datos.
Se realizo estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para variables
cualitativas y promedios para variables cuantitativas.
RESULTADOS: Se identificaron 11 linfomas de mama en el periodo que comprende entre Julio
2008 a Julio 2013. Tomando en cuenta los 4414 casos de cancer de mama
confirmados en este periodo en el InCan, al linfoma de mama le correspondio un
0.2% de todos los cancer de mama detectados entre Julio 2008 a Julio 2013, de los
cuales 9 de ellos se clasificaron como linfomas de mama secundarios y 2 como
linfomas de mama primarios, todos se presentaron en el sexo femenino. La edad
media para el linfoma primario fue de 64.5 años (60-69 a) y del linfoma secundario
de 40.2 años (20-74). Del total de los 11 casos diagnosticados de Linfoma de
mama, el linfoma de células B prevaleció en 7 de ellos (63.6%) y el de células T se
presento en 4 pacientes (36.4%). El seno izquierdo fue el más afectado en 8
(72.7%) pacientes y el derecho en sólo 3 pacientes (27.3%). El tamaño medio de la
lesión fue de 29.1 mm ( rango de 5 a 66 mm). Clínicamente se presentaron 8
4
(72.7%) pacientes con tumor palpable y 5 (62.5%) de ellas tuvieron afectación a la
piel. Solo 3 (27.2%) pacientes se manifestaron con crecimiento ganglionar axilar
ipsilateral y 8 (72.8%) pacientes presentaron afectación axilar bilateral. Solo una
paciente (9%) fue asintomática y su diagnóstico fue por mastografía de tamizaje. El
nódulo intramamario fue el hallazgo mastográfico más común. La mayoría fue de
morfología irregular (62.5%) y de márgenes borrosos (87.5%). Sólo una paciente
presentó múltiples nódulos (9%). No existió evidencia de calcificaciones. El
engrosamiento de la piel + aumento difuso de la trabeculación se presento en 2
pacientes como hallazgo primario (27.3%). En sólo dos pacientes la afectación fue
de toda la mama (18.1%). El engrosamiento de la piel y la combinación de la misma
con el aumento difuso de la trabeculación fueron los hallazgos asociados más
comunes en el 37.5% respectivamente. El nódulo fue el hallazgo ecográfico que se
presento en el total de las pacientes, de los cuales la mayoría presento morfología
irregular (72.7%) con márgenes borrosos (54.5%) y de predominio hipoecogénico
(72.7%). En cuanto a las características sónicas posteriores 6 (54.6%) de ellos las
presentaron. Tras aplicar la herramienta de Doppler Color, 6 nódulos presentaron
vascularidad periférica (54.5%) y 2 (18.2%) vascularidad central.
CONCLUSIONES: El linfoma de mama es una enfermedad poco frecuente con prevalencia del linfoma
de mama secundario. El linfoma de mama se manifestó clínicamente en su mayoría
por la presencia de un nódulo palpable y cambios en el tejido subcutáneo o piel,
con afectación ganglionar axilar bilateral. Las características mastográficas tales
como la presencia de un nódulo, ovalado o irregular, de bordes circunscritos o
borrosos son frecuentes. Las calcificaciones, espículas o distorsión de la
arquitectura son hallazgos mastográficos extremadamente raros. Los hallazgos
ecográficos como la presencia de un nódulo, de predominio hipoecoico, irregular o
lobulado con hallazgo acústico posterior son características comunes del linfoma de
mama. Las caracteristicas por imagen antes mencionadas deben alertar al
radiólogo hacia el probable diagnóstico de linfoma de mama ya sea como
enfermedad primaria o diseminación sistémica, sin olvidar el contexto clínico que es
de suma importancia. El diagnóstico de linfoma de mama se llevara a cabo con la
5
colaboración de un equipo multidisciplinario, pero los hallazgos por imagen son de
importancia para orientar al clínico, ya que el linfoma de mama se puede presentar
con diferentes síntomas, los cuales suelen ser inespecíficos y similares al
carcinoma de mama. Por último se llevara a cabo el estudio histopatológico el cual
nos brindara el diagnóstico definitivo.
PALABRAS CLAVE: Linfoma de mama, mastografía, ultrasonido.
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2. INTROUDCCIÓN Las neoplasias no epiteliales relacionadas con la mama son infrecuentes, las más
comunes son de origen hematológico siendo el Linfoma no Hodgkin (LNH) el más
frecuente. Los linfomas de la mama se pueden manifestar como enfermedad
extraganglionar primaria o secundaria a una enfermedad sistémica. El término de
Linfoma primario de mama se utiliza para definir a los linfomas malignos que
ocurren en la mama según los criterios de Wiseman – Liao con o sin afectación
ganglionar axilar ya sea uni o bilateral. Aunque los linfomas de mama secundarios
también son poco frecuentes representan un grupo importante de tumores que
metastatizan a la mama. El LNH que se presenta en la mama constituye el 0.04% a
0.53% y el 1.7 a 2.2% de todos los tumores malignos de la mama y del LNH
extranodal respectivamente. De acuerdo con la literatura las características
radiológicas del linfoma de mama no son patognomónicas y sólo unos pocos casos
han sido reportados en la literatura, la mayoría en series retrospectivas.(5,14,15,16,19,23)
7
3. ANTECEDENTES Los linfomas son un grupo de neoplasias originadas en el sistema inmunitario cuyas
células están bien distribuidas y poseen una extensa gama funcional; por lo tanto
aparecen casi en cualquier órgano y su histología, comportamiento y pronóstico son
muy diversos. En 1846, Virchow distinguió el linfoma de la leucemia y acuño los
términos linfoma y linfosarcoma. En 1871, Billroth fue el primero en utilizar el
término linfoma maligno. (1)
Por desgracia, la reciente clasificación Fórmula de Trabajo para Uso Clínico
(Working Formulation) , introducida por los Institutos Nacionales de Cáncer, no es
un sistema clínico relevante reproducible por completo ya que no atiende como
debiera la preparación de los especímenes ni las tinciones requeridas y omite el
estudio inmunológico para establecer el linaje B o T de las células.
La incidencia de los linfomas de alto grado ha aumentado mucho más que los de
bajo grado. El mayor aumento se observa en los linfomas difusos de células
grandes según la clasificación de la Working Formulation. El linfoma difuso de
células pequeñas hendidas es el único que ha disminuido, probablemente por el
cambio en los criterios diagnósticos. (2)
El International Lymphoma Study Group, un grupo de 19 hematopatólogos
americanos, europeos y asiáticos, llegó a un consenso entre las clasificaciones
europeas y americanas en Septiembre de 1994 que se ha denominado clasificación
R.E.A.L. Establecieron una lista de entidades individuales, basándose en la
morfología, inmunofenotipo, genotipo, etiología, epidemiología y clínica. Constituye
la primera clasificación que aporta datos objetivos. Los dos grandes grupos de la
clasificación R.E.A.L. son los linfomas centrofoliculares, con sus tres categorías
citológicas, y los linfomas difusos de células grandes B, bajo esta denominación se
agrupan entidades, como el linfoma inmunoblástico, que previamente se
consideraban por separado. La clasificación R.E.A.L. reconoce patologías con
entidad propia que no se contemplaban en la WF, como el linfoma B de la zona
marginal (incluido el MALT y el monocitoide), el linfoma de células del manto, el
8
linfoma linfoplasmocitoide, los linfomas T periféricos y de células NK y el linfoma
anaplásico de células grandes. (1,3)
Una clasificación más reciente es la de la OMS (Cuadro 2), que se basó en la
publicación de Harris de septiembre de 1994. Lo más relevante de esta clasificación
es que reúne las diferentes entidades en grandes grupos (según si al momento del
diagnóstico las manifestaciones son de leucemia, forma nodal o extranodal) y
diferencia los procesos linfoproliferativos según el inmunofenotipo (ya sea de
células B, 85%, o T, 15%). (1)
La historia clínica de los pacientes afectos de LNH esta determinada por el subtipo
histológico y por los territorios que se ven predominantemente afectados. Las
formas de presentación pueden ser múltiples y variadas. La mayor parte de la
literatura establece una distinción inicial entre los denominados linfomas de
presentación ganglionar y los de presentación extraganglionar. Los LNH
extraganglionares serán aquellos que se originan en territorios que normalmente
contienen poco tejido linfoide. La definición más extendida es la que propusieron los
investigadores del NCI. Para ellos se define el sitio primario de presentación,
ganglionar o extraganglionar, como el lugar en el que el tumor fue advertido por
primera vez y que es el lugar predominante de la enfermedad clínicamente
detectable en el momento del diagnóstico. La gran mayoría de los LNH
ganglionares, que constituyen el 60%-80%, se manifiestan en forma de
adenomegalias indoloras. Las regiones ganglionares que se afectan con más
frecuencia son las cervicales, axilares e inguinales. En general se observa una
afectación más distal respecto a la enfermedad de Hodgkin. La diseminación del
LNH no es ordenada, puede existir afectación de grupos ganglionares muy
distantes, sin demostrarse afectación de las regiones intermedias. Las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad o síntomas B, fiebre, pérdida de peso
y sudoración, son menos frecuentes que en la enfermedad de Hodgkin. (4)
Los LNH extraganglionares presentan una incidencia variable, en EE.UU
constituyen entre el 20%-24% y en las series europeas son más frecuentes, con un
valor entre el 35%-45%, tan sólo los casos nuevos por LNH en EE.UU en 2012
fueron 69.740 con 19.020 defunciones. La división por subtipos histológicos
presenta una mayor dificultad ya que las clasificaciones histológicas se han
9
desarrollado a partir de casos ganglionares. En los LNH extraganglionares, el
órgano afectado es, al menos, tan importante como su forma histológica en cuanto
a su pronóstico. Las localizaciones más frecuentes son: gastrointestinal con un 38%
(gástrico, intestino delgado y grueso), cabeza y cuello con un 14% (incluyendo el
anillo de Waldeyer), a continuación y por orden de frecuencia se encuentran los
linfomas cutáneos (8%), glándulas salivares (5%), hueso (5%), pulmón (4%), y
tiroides, mama, testículo en menor frecuencia. (4,6,8)
Para la estadificación se utiliza la clasificación de Ann Arbor. El sistema de
estadificación según la clasificación Ann Arbor fue utilizado originariamente en la
enfermedad de Hodgkin, sin embargo, el LNH no tiene tendencia a extenderse por
contigüidad y tienen un origen extraganglionar mucho más frecuente, por lo que
esta clasificación no es satisfactoria para el LNH. No obstante, esta clasificación
ofrece información descriptiva de la extensión de la enfermedad y establece un
lenguaje común. La ausencia de alternativas con amplio consenso hace esta
clasificación un instrumento de trabajo necesario. (1,4)
Los LNH se pueden dividir en dos grandes grupos pronósticos: linfomas de
crecimiento lento y linfomas de crecimiento rápido. Los tipos de crecimiento lento
tienen un pronóstico relativamente bueno, con una mediana de supervivencia de
hasta 10 a 20 años, pero habitualmente no son curables en los estadios clínicos
avanzados. Los estadios tempranos (estadios I y II) del LNH de crecimiento lento se
pueden tratar eficazmente con radioterapia sola. La mayoría de los tipos poseen
morfología folicular.
Ahora bien el cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer occidental
y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer de Europa, Estados Unidos de
Norteamérica, Australia y algunos países de América latina. En México, el cáncer
de mama ocupa el segundo lugar de las neoplasias malignas en mujeres;
representa 11.34% de todos los casos de cáncer, con un total de 12 488 casos
nuevos, sólo superado por el carcinoma cervicouterino (invasor e in situ). En 2003,
el RHNM demostró que la mayor parte de los casos se encuentra entre los 40 y 59
años de edad. En la mayoría de los países occidentales, la incidencia aumenta en
forma importante después de la menopausia; en mujeres mayores de 85 años se
han registrado hasta 375 casos por cada 100 000 habitantes. Durante la última
10
década en México, la mortalidad por cáncer mamario se incrementó en 10.9% (de
13.06 en 1990 a 14.49 en el año 2000); sin embargo, en los países desarrollados, la
mortalidad durante la última década disminuyó. (1)
Más del 95% de los cánceres de mama corresponden histológicamente a
carcinomas, que se manifiestan con una diversidad de tipos histológicos. La mayor
parte de los carcinomas se originan en los conductos, siendo el más frecuente el
carcinoma ductal infiltrante que corresponde aproximadamente a 70% de los casos
de cáncer de mama, y con menor frecuencia son de origen lobulillar. Muy
ocasionalmente, en la mama pueden presentarse otras neoplasias malignas
originadas en los diferentes tejidos que la componen como también ser lugar de
metástasis secundarias de tumores de otros órganos. Los sarcomas representan
alrededor del 1% de los cánceres de mama, las metástasis secundarias constituyen
el 1,2%, mientras que los Linfomas se describen raramente. (6)
El linfoma de mama es una enfermedad rara ya sea como una neoplasia primaria o
secundaria, representa el 2.2% de los linfomas extraganglionares y constituye
0.04% a 0.5% de las lesiones malignas de la mama, la rareza del linfoma de mama
se puede atribuir al hecho de que la mama contiene poco tejido linfoide(6), sin
embargo la presentación extraganglionar general del linfoma no Hodgkin es cada
vez más frecuente y se estima que entre un 25 a 40% se presenta con un origen
extranodal. (7,8,9) Se puede presentar en ambos sexos pero se encuentra casi
exclusivamente en la mujer. (7) La mayoría de los linfomas de mama son de células
B y el subtipo histológico más común es el Linfoma difuso de células B grandes (6,9)
El linfoma primario de mama se define como el tumor localizado en la mama con o
sin metástasis en los ganglios axilares ipsilaterales , se refiere en la literatura que el
40 - 50% de los casos de linfoma primario de mama, los ganglios axilares
ipsilaterales están involucrados. (6,10) El linfoma secundario aunque de igual manera
es raro representa el mayor grupo de tumores metástasicos de la mama. (14,15)
Para considerar que un caso se trata de linfoma primario de mama el paciente debe
cumplir los criterios propuestos por Wiseman – Liao; a) adecuada técnica de
adquisición de los especímenes, b) asociación con infiltración del tejido mamario y
linfoide, c) no existir otra fuente de linfoma al momento del diagnóstico y d) sin
evidencia de enfermedad concurrente.(14)
11
Ahora bien los linfomas se pueden presentar de forma bilateral lo cual es más
frecuente en mujeres jóvenes durante el embarazo o la lactancia, mientras que el
linfoma unilateral es más frecuente en un grupo de edad mayor. El carcinoma de
mama se puede presentar como una complicación en pacientes que han recibido
radioterapia por enfermedad de Hodgkin, la incidencia varia y depende de la edad
en la que inicia la radiación, de la dosis de radiación y del tiempo del tratamiento, la
dosis de radiación es el factor asociado de mayor riesgo. (20)
La frecuencia con que se presentan los diferentes tipos histopatológicos es difícil de
determinar, debido a que la terminología varía y a que han sido reportados una
serie de pocos casos, sin embargo la literatura hace mención que la mayoría de los
linfomas de mama son de células B y el subtipo histológico más común es el
Linfoma difuso de células B grandes. (6,9) Ahora bien el linfoma folicular es el
segundo en frecuencia según lo reportado en Estados Unidos, comprendiendo el
20% de todos los linfomas no Hodgkin y el 70% de los linfomas indolentes. Este tipo
de linfoma predomina de igual manera en el sexo femenino con una mediana de
edad a los 60 años, la mayoría de las pacientes se presentan con adenopatías
asintomáticas y más del 90% se presentan en estadios III o IV de la enfermedad.
Martinelli y cols., reportaron en un estudio multicéntrico sólo 36 casos de linfoma
folicular primario de mama en un periodo de 23 años. (17) También se ha informado
sobre los linfomas de mama que se desarrollan a partir de tejido linfoide asociado a
la mucosa (MALT). La bibliografía hace mención de la importancia de llevar a cabo
marcadores de Inmunohistoquímica para corroborar el diagnóstico, el panel de
anticuerpos incluyen CD45RO, CD43, CD3, CD45RA y CD20, y en casos selectivos
se adiciona CD30, CD68, HLA-DR, Bcl-2. El linfoma primario de la mama se
presenta como un tumor único, indoloro (4-25%), bien circunscrito, de consistencia
gomosa, inmóvil respecto al parénquima adyacente y con rápido crecimiento. A
pesar del gran tamaño que puede alcanzar, no presenta fijación a la pared torácica.
Puede existir compromiso de la piel que llegue a la ulceración (Linfoma tipo T). El
tumor es habitualmente solitario, pero puede asociarse con múltiples nódulos
periféricos subcutáneos o a infiltración difusa. Los síntomas sistémicos como la
sudoración, fiebre y pérdida de peso son raros y se ha reportado en
aproximadamente el 8 a 9% de los casos. (10) En el estudio de Ganjoo y cols., el
12
24% del linfoma secundario de mama fue identificado incidentalmente en las
mastografías de tamizaje. La edad de presentación es variable, entre los 15 y 86
años. Ocasionalmente puede presentarse en forma bilateral que debe distinguirse
del compromiso contralateral que se desarrolla a medida que la enfermedad
progresa. No existen características clínicas específicas que los distingan de
tumores mamarios comunes como son los carcinomas ductales infiltrantes a no ser
por su crecimiento más rápido y la tendencia a comprometer a la mama derecha en
una relación de 2:1 en comparación con la izquierda y se describe en la literatura
que se encuentran especialmente en el cuadrante inferior externo. Generalmente
no presentan retracción ni descarga por el pezón. El tamaño tumoral descrito en la
literatura, varía entre 1-12 cm, (6,10,11) sin embargo Sabate y cols., sugirieron que las
lesiones del linfoma secundario de mama presenta diámetros más pequeños en
comparación con el linfoma primario. (12) La diferenciación entre el linfoma primario
de mama de otros tumores de mama es difícil especialmente con materiales
limitados tales como la biopsia con aspiración con aguja fina, por lo que lo que se
recomienda la biopsia por excisión. (21)
De acuerdo con la literatura , las características radiológicas del linfoma de mama
no son patognomónicas. Los hallazgos por mastografía son; masas solitarias o
múltiples, ovales y de alta densidad con un margen bien circunscrito. Habitualmente
no se presentan con márgenes espiculados o con calcificaciones, sin embargo en el
estudio de Sabate y cols., la mayoría de las masas presentaron márgenes
irregulares o parcialmente definidos. Otros hallazgos como la opacidad difusa con o
sin engrosamiento de la piel también se han descrito en hasta el 9 a 33% de los
casos. La distorsión de la arquitectura es otro hallazgo mastográfico, Surov y cols.,
lo identificaron en el 3.6% de sus casos. (10,12)
Varios informes han sugerido una correlación entre el tipo histopatológico de
linfoma primario de mama y sus características por imagen. (12) Se ha descrito que
la manifestación más común de los Linfomas de alto grado es la infiltración difusa
de la mama, mientras que LNH de bajo grado o intermedio presentan patrones
nodulares. (12)
Aunque las características radiológicas del linfoma de mama tienden a variar, el
aspecto ecográfico es generalmente uniforme. Por lo general, la ecografía muestra
13
nódulos redondos, con ecoxtexutra heterogénea e hipoecoica que hasta pueden
confundirse con quistes simples. Sin embargo Lyou y cols., describen un nódulo
hiperecoico en un paciente con linfoma primario de mama. Presentan atenuación
posterior la cual es frecuente, Liberman y cols., la demostraron en el 71% de sus
casos, aunque el patrón mixto acústico posterior también ha sido demostrado. (10,12,13)
El diagnóstico definitivo es obtenido por biopsia excisional ya que las características
clínicas y radiológicas antes mencionadas presentan similitud con otros carcinomas
primarios de mama. (17)
A pesar de las similitudes clínicas y radiográficas las opciones de tratamiento son
diferentes, por esta razón es importante diferenciar correctamente el linfoma de
otros tumores de mama y el estudio patológico es el estándar de oro para ello. (14,15)
La 18 fluordexosiglucosa (FDG) por emisión de positrones (PET) se ha aplicado
ampliamente para el linfoma maligno en los adultos y niños, con buenos resultados.
La FDG PET ha proporcionado información importante sobre la estadificación, la
evaluación de la respuesta temprana al tratamiento, la planificación de la terapia de
radiación y la reestadificación posterior al tratamiento. (18) Wei Tse Yang y cols.,
analizaron con PET/CT 13 tumores de linfoma de mama encontrados en 10
pacientes demostrando una intensa actividad hipermetabólica en 12 tumores con un
valor medio de captación estandarizado de 10.6. Así también las evaluaciones con
PET/CT demostraron una respuesta a la terapia en 8 semanas de seguimiento la
cual se define como la resolución de las lesiones hipermetabólicas o un máximo
valor estandarizado de captación de menos del 2.5, la respuesta parcial como una
reducción en el máximo valor estandarizado de captación en más de un 30%;
enfermedad progresiva como la identificación de nuevas lesiones o un aumento en
el valor máximo de absorción que es mayor al 20% y enfermedad estable como
pequeños cambios en el valor máximo estandarizado de captación que no cumplen
con los criterios anteriores. (19)
Las modalidades de tratamiento varían y se incluye la cirugía, la quimioterapia,
radioterapia o la combinación de las últimas dos. (5) Tradicionalmente el manejo era
mastectomía y/o radiación, recientemente múltiples estudios han sugerido un
14
régimen de tratamiento que consiste en la quimioterapia de combinación con o sin
radioterapia concurrente. (18,23)
4.- MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio Observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal llevado
a cabo en el servicio de Radiología e Imagen del Instituto Nacional de Cancerología
de México, se llevo a cabo a través del departamento de tumores de mama del
InCan una búsqueda intencionada de pacientes con diagnóstico de linfoma de
mama corroborado por el servicio de patología, en un período comprendido de 5
años (2008-2013). Se procedió a llenar el instrumento de recolección de datos para
obtener la información necesaria (Anexo I).
Las variables de interés fueron la edad, género, diagnóstico histopatologico,
caracteristicas clinicas y radiologicas (mastografía y ultrasonido).
Se realizo estadística descriptiva con frecuencias y porcentajes para variables
cualitativas y promedios para variables cuantitativas.
5. RESULTADOS Se identificaron 11 casos de linfomas de mama en el periodo que comprende entre
Julio 2008 y Julio 2013 que corresponde a una incidencia del 0.2% de todos los
cancer de mama detectados en este periodo los cuales fueron 4414 casos. De los
11 casos de linfoma de mama, 9 de ellos se clasificaron como linfomas de mama
secundarios y 2 como linfomas de mama primarios, todos se presentaron en el sexo
femenino (Tabla 1).
La edad media para el linfoma primario fue de 64.5 años (60-69 a) y del linfoma
secundario de 40.2 años (20-74).
Del total de los 11 casos diagnosticados de Linfoma de mama el linfoma de células
B prevaleció en 7 de ellos (63.6%) y el de células T se presento en 4 pacientes
(36.4%).
El seno izquierdo fue el más afectado en 8 (72.7%) pacientes y el derecho en sólo 3
pacientes (27.3%).
El tamaño medio de la lesión fue de 29.1 mm ( rango de 5 a 66 mm).
15
Clínicamente se presentaron 8 (72.7%) pacientes con tumor palpable y 5 (62.5%)
de ellas tuvieron afectación a la piel. Solo 3 (27.2%) pacientes se manifestaron con
crecimiento ganglionar axilar ipsilateral y 8 (72.8%) pacientes presentaron
afectación axilar bilateral. Solo una paciente (9%) fue asintomática y su diagnóstico
fue por mastografía de tamizaje.
Tabla 1. Características clínico-patológicas de pacientes con Linfoma de mama.
LDCBG; Linfoma difuso de células B grandes, LL; linfoma linfoblástico, LAT; linfoma
anaplásico de células T, LHC; Linfoma Hodgkin clásico.
Hallazgos mastográficos (Tabla 2). Las imágenes por mastografia se encontraron
disponibles para todas las pacientes.
Como hallazgo único se presentaron de la siguiente manera:
• Nódulos 72.7%
• Engrosamiento de la piel + Aumento de la trabeculación 27.3%.
Caso Num.
Edad/sexo P/S Sitio del tumor I/D
Tumor palpable
Afectación a piel
Ganglios I/B
Ann/Arbor Histología
1 54/F S I/Interlínea de cuadrantes inferiores
Si No B IV A-E LDCBG
2 40/F S I/CSE Si Si B IV-B LF 3 74/F S I/CSE Si Si B III-B LDCBG 4 39/F S I/Interlínea de
cuadrantes superiores
Si Si I IV-A LDCBG
5 32/F S D/Interlínea de cuadrantes internos
Si No B V-A LDCBG
6 55/F S I/Interlinea de cuadrantes superiores
No No No IV-A LDCBG
7 25/F S I/CII No Si I LHC 8 23/F S Toda la mama
derecha No Si B II-A LL
9 20/F S D/CSE Si Si B IV-B LAT 10 69/F P Retroareolar
izquierda Si Si I IAE LDCBG no
centrogerminal 11 60/F P Toda la mama
izquierda Si No B IV Linfoma anaplásico
de células grandes ALK 1-neg
16
Tabla 2. Características por Mastografía del hallazgo único.
Características Num
Forma
Redonda 1 (12.5%)
Ovalada 2 (25%)
Irregular 5 (62.5%)
Márgenes
Borrosos 7 (87.5%)
Microlobulados 1 (12.5%)
Densidad
Alta 8 (100%)
Calcificaciones 0
Engrosamiento de la piel+Aumento
de la trabeculación
2 (27.3%)
Los hallazgos asociados a los nódulos se reportan en la Tabla 3.
Tabla 3. Hallazgos asociados Características Núm
Engrosamiento de la piel 3 (37.5)
Aumento difuso trabeculación 1 (12.5%)
Distorsión arquitectura 1 (12.5%)
Engrosamiento piel+aumento difuso trabeculación 3 (37.5%)
17
Los nódulos intramamarios fue el hallazgo mastográfico más común en el linfoma
de mama. La mayoría de ellos fueron de morfología irregular (62.5%) y de
márgenes borrosos (87.5%).
No existió evidencia de calcificaciones.
Solo una paciente (9%) presento nódulos múltiples.
El engrosamiento de la piel + aumento difuso de la trabeculación se presento en 2
pacientes como hallazgos primario (27.3%).
En sólo dos pacientes la afectación fue de toda la mama (18.1%).
El engrosamiento de la piel y la combinación del mismo con el aumento difuso de la
trabeculación fueron los hallazgos asociados más comunes en el 37.5% cada uno
respectivamente.
Hallazgos ecográficos:
Las características por ultrasonido se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4. Características por Ultrasonido.
Características Num
Forma
Ovalada 3 (27.3%)
Irregular 8 (72.7%)
Márgenes
Circunscritos 1 (9%)
Borrosos 6 (54.5%)
Microlobulados 3 (27.2%)
Angulados 1 (9%)
Ecogenicidad
Hipoecoica 8 (72.7%)
Compleja 3 (27.3%)
Interfase
Abrupta 4 (36.4%)
Halo 7 (63.6%)
18
ecogénico
Características sónicas posteriores
Ninguna 5 (45.4%)
Reforzamiento 3 (27.3%)
Combinado 3 (27.3%)
Vascularidad
Ninguna 3 (27.3%)
Periférica 6 (54.5%)
Central 2 (18.2%)
El nódulo fue el hallazgo ecográfico en el total de las pacientes, de los cuales la
mayoría presento morfología irregular (72.7%) con márgenes borrosos (54.5%) e
hipoecogénicos (72.7%). En cuanto a las características sónicas posteriores 6
(54.6%) de ellos las presentaron. Tras aplicar la herramienta de Doppler Color 6
nódulos presentaron vascularidad periférica (54.5%) y 2 (18.2%) vascularidad
central.
19
6. DISCUSIÓN El Linfoma de mama representa el 0.04 a 0.53% de todos los tumores malignos de
la mama. En nuestro estudio se detectaron 11 casos de linfoma de mama que
representa el 0.2% de todos los casos de cancer de mama detectados en el periodo
de estudio (4414 casos) dato que coincide con lo reportado en la literatura. (5,14,15,16)
El linfoma de mama puede manifestarse como una enfermedad primaria o puede
presentarse de forma secundaria como un proceso metastásico, de acuerdo con la
literatura la verdadera prevalencia del linfoma de mama es difícil de determinar.
Wiseman y Liao propusieron que para el diagnóstico de linfoma primario de mama,
la glándula mamaria debe ser el sitio primario de la manifestación del linfoma y que
no debe de existir linfoma en otro sitio, excepto en el ganglio axilar ipsilateral.
Sabaté y cols., (12) reportan que el linfoma de mama secundario representa más del
60% de los linfomas de mama, dato que coincide con nuestra serie presentándose
en el 81% de los casos y el linfoma primario de mama solo en el 19% de ellos.
Hallazgos clínicos:
El sexo afectado fue el femenino en el 100% de los casos lo cual coincide con la
literatura. (22) Los linfomas de mama tienen una distribución bimodal con picos entre
la cuarta y séptima década de la vida según Yang y cols., y Euddeum Shim y cols.,
lo cual coincide con el presente estudio. Cabe mencionar que en las pacientes
jóvenes se presenta de forma mas frecuente el linfoma secundario. (19,22)
Clínicamente el linfoma de mama se puede presentar con diferentes síntomas, los
cuales suelen ser inespecíficos y similares al carcinoma de mama. De acuerdo con
la literatura el síntoma más común es una masa indolora en la mama (10,22) por lo
que el dolor solo se presenta en el 4 a 25% de las pacientes. Otros signos locales
tales como retracción y/o secreción del pezón o cambios en la piel son raros pero
se han visto asociados al linfoma de células T. (10,22) En el presente estudio se
presentaron 8 (72.7%) pacientes con tumor palpable, 2 (18.1%) pacientes sin tumor
palpable pero con afectación a la piel y sólo 1 paciente (9%) se presento de forma
asintomática y fue diagnosticada con mastografía de tamizaje, este último
resultado difiere de las series revisadas, ya que por ejemplo A. Surov y cols.,
20
diagnosticaron de forma incidental 14% de Linfomas de mama y Ganjoo y cols.,
24%. (10)
En el presente estudio no se diagnosticaron casos de bilateralidad, al igual que lo
reportado por Liu y Clark, aunque A.Surov y cols., mencionan afectación bilateral de
hasta en un 28%. (10)
La literatura hace mención que la mama derecha es la mas afectada en el linfoma
de mama en una relación de 2:1 con la mama izquierda, sin embargo en nuestro
presente estudio la mama izquierda fue la más afectada en un 72.7% de los casos.
Solo pocos estudios han comparado las manifestaciones clínicas y radiológicas
entre el linfoma primario y secundario de mama ya que se comenta que son muy
similares. Sabate Jm y cols., sugieren en su estudio que el linfoma de mama
secundario presenta diámetros más pequeños que los que se observan en el
linfoma primario de mama con un promedio de 2.8 y 4.6 cm respectivamente, estos
hallazgos pueden ser explicados debido a que la duración de los síntomas antes de
la exploración clínica y radiológica puede ser más corto en pacientes en los que se
conoce la enfermedad linfomatosa. (12,23)
El tamaño medio de la lesión en el presente estudio fue de 29.1 mm (rango de 5 a
66 mm) lo que coincide con la literatura. (12,19)
Hallazgos histopatológicos:
La mayoría de los linfomas de mama son del tipo de células B y el subtipo más
frecuente es el linfoma difuso de células B grandes. (23) En el estudio reciente
realizado por Surov y cols., el 94% de los linfomas resultaron ser los de tipo B (10)
en nuestro estudio prevalecieron los de este tipo en el 63.6%. El linfoma de células
T se observa en raras ocasiones sin embargo en nuestro estudio se identifico en el
36.4% de las pacientes incluyendo a los tipos linfoma anáplasico de células T,
linfoma linboflástico, linfoma Hodgkin clásico y linfoma anaplásico de células
grandes ALK 1-neg. (10,19,22)
21
Hallazgos radiológicos:
Los estudios radiológicos que se han publicado sobre linfoma de mama describen
un número de casos relativamente pequeño que van de 10 a 32, recientemente el
estudio de la serie más grande ha sido llevado a cabo por A. Surov y cols., el cual
estudia a 36 pacientes por lo que ha sido el estudio más extenso hasta la fecha. (10)
En la mastografía el linfoma de mama se presenta de forma más común como un
nódulo, único, no calcificado, de bordes parcialmente circunscritos o indistintos, de
forma oval o irregular que puede variar en su densidad pero que en la mayoría de
los casos son de alta densidad. Las microcalcificaciones y la distorsión de la
arquitectura son hallazgos mastográficos raros. Ahora bien la mastografía se limita
en aquellos linfomas que se presentan como una infiltración difusa o una pequeña
masa. (23) En nuestro estudio el hallazgo mastográfico más común fue el nódulo en
el 72.7% de las pacientes lo cual coincide con toda la literatura revisada, sólo una
paciente (9%) se presento con nódulos múltiples. La morfología de los nódulos
estudiados fue irregular en el 62.5% esto ultimo difiere de lo reportado por Wie Tse
Yang y cols., pero coincide con lo reportado por Sabaté y cols. (10) Los márgenes
borrosos se presentaron en el 87.5% lo cual concuerda con la literatura y la
densidad de los nódulos fue alta, en el total de los mismos. El engrosamiento de la
piel y la combinación de la misma con el aumento difuso de la trabeculación fueron
los hallazgos asociados más comunes en el 37.5% respectivamente. (10,12,19, 23)
La literatura hace mención que aunque los patrones mastográficos en el linfoma de
mama varían, el aspecto ecográfico es generalmente uniforme e incluye como
hallazgo al nódulo, heterogéneo de predominio hipoecoico, con márgenes poco
definidos con afectación de la piel y tejido adyacente. (19) La característica más
frecuente en nuestro estudio fue la presencia de nódulos en todas las pacientes
(100%), los cuales fueron de morfología irregular en un 72.7%, de márgenes
borrosos en el 54.5%, de predominio hipoecoico, aunque cabe mencionar que Lyou
y cols., describen un nódulo hiperecogénico en una paciente con linfoma de mama.
El hallazgo sónico posterior se presento en 54.6% de las pacientes este ultimo
mencionado en la literatura como una hallazgo común, Liberman y cols., lo reportan
hasta en el 71% de los casos. El 72.7% de los nódulos presentaron vascularidad. (10,12, 19)
22
A ninguna de las 11 pacientes evaluadas por linfoma de mama se les llevo a cabo
RM de mama. La literatura refiere que el valor de la RM de mama en la presente
patología no esta bien establecida, pero los hallazgos más evidentes es el realce
heterogéneo en la secuencia T1 post contraste y en la curva cinética se observa
aumento y lavado rápido de la lesión, siendo estas características de malignidad no
especificas. (19,23)
7. CONCLUSIONES
En el presente estudio hemos descrito los aspectos clínicos, histopatológicos y
radiológicos (mastografía y ultrasonido) de los casos registrados de linfoma de
mama del periodo comprendido de Julio 2008 a Julio 2013 en el Instituto Nacional
de Cancerología, mostrando que el linfoma de mama es una enfermedad poco
frecuente, con una prevalencia del 0.2% de todos los cancer de mama (4414
casos), con una mayor frecuencia del linfoma de mama secundario.
El linfoma de mama se manifestó clínicamente en su mayoría por la presencia de
nódulo palpable y cambios en el tejido subcutáneo o piel o la asociación de ambos,
así también con afectación ganglionar axilar bilateral por lo que se asume que no
tiene signos clínicos específicos y puede ser un hallazgo incidental.
El diagnóstico definitivo de linfoma de mama debe ser establecido por el estudio
histopatológico. La gran mayoría de los linfomas son del tipo de células B sin
embargo se han descrito otros tipos de linfoma como linfoma linfoblástico y linfoma
anaplásico de células T, presentes en este estudio.
De acuerdo con la literatura las características radiológicas del linfoma de mama no
son patognomónicas pero se ha demostrado que características tales como la
presencia de un nódulo, ovalado o irregular, de bordes circunscritos o borrosos son
frecuentes y que las calcificaciones, espículas o distorsión de la arquitectura son
extremadamente raras, lo anterior nos orienta para llevar a cabo el diagnóstico
presuncional sumado a los hallazgos ecográficos tales como la presencia del
nódulo, de predominio hipoecoico, irregular o lobulado con hallazgo acústico
posterior son características comunes del linfoma de mama.
23
El diagnóstico de linfoma de mama se llevara a cabo con la colaboración de un
equipo multidisciplinario pero los hallazgos por imagen son de importancia para
orientar al clínico y llevar a cabo el estudio histopatológico que nos brindara el
diagnóstico definitivo.
24
8. ANEXO Hoja de recolección de datos. (Anexo I)
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DE MEXICO DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA E IMAGEN
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS NOMBRE: ____________________________________ FOLIO: _____________________________________
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Género
Hombre ( ) Mujer ( )
Edad (años)
Tamaño tumor (cm)
Sitio del tumor
Palpable
Si ( ) No ( )
Afectación en la piel o pezón
Ganglios axilares ipsilaterales Si ( ) No ( )
Ganglios axilares bilaterales
Si ( ) No ( )
Etapa Clínica (Ann/Arbor)
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
MASTOGRAFÍA Tamizaje ( ) Diagnóstica ( ) Hallazgo Número de lesiones Localización
Masa/nódulo
Calcificaciones
Distorsión arquitectura
25
Hallazgos asociados
Características por Mastografía de la masa / nódulo
Forma Márgenes Densidad
a) Redonda
b) Ovalada
c) Lobulada
d) Irregular
a) Circunscritos
b) Microlobulados
c) Ocultos
d) Borrosos
e) Espiculados
a) Denso
b) Isodenso
c) Baja densidad s/grasa
d) Baja densidad c/grasa
Características por ultrasonido de la masa/nódulo
Forma Márgenes Limites de la lesión
Ecogenicidad Hallazgo acústico posterior
Vascularidad
Oval Redonda Irregular Tamaño
Circunscritos Borrosos Angulados Microlobulados Espiculados
Interfase abrupta Halo ecogénico
Anecoico Hiperecogénico Complejo Hipoecoico Isoecoico
Sin hallazgo Refuerzo posterior Sombra acústica Mixto
Periférica Central
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
Fecha
IC
Bx BAAF ( ) Trucut ( ) Incisional ( ) Excisional ( )
26
9. BIBLIOGRAFÍA
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