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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS AVANZADOS
DEPARTAMENTO DE POSTGRADO
COORDINACIÓN DE CURSOS DE ALTA ESPECIALIDAD
TESIS
CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA DE MICROCALCIFICACIONES MAMARIAS DETECTADAS POR
MASTOGRAFIA DE TAMIZ EN UN PERIODO DE UN AÑO EN EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN DEL
HOSPITAL MÓNICA PRETELINI.
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ALTA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGIA E INTERVENCION EN MAMA
PRESENTA:
E. en Rad. SANJUANITA IVETTE GONZALEZ CORONADO
DIRECTOR: E. en Rad. Juan Juventino Torres Juárez.
ASESOR METODOLÓGICO: D. en C Jomathan Guadalupe Santillan Benítez
MÉXICO D.F. FEBRERO 2014
AGRADECIMIENTO
A mi esposo José, mi hija Alejandra, mis padres y mis hermanas por todo su apoyo y
comprensión en este año de arduo trabajo, por que sin ellos, sin su amor, inspiración y su amor
no lo hubiera logrado.
A mis maestros, que me enseñaron y guiaron en este gusto por seguir adelante. Amis
compañeros y ahora amigos por acompañarme y no dejarme sola en el camino.
INDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………………… 4
ANTECEDENTES ……………………………………………………………………………………………………. 4
CALCIFICACIONES EN MASTOGRAFÍA ……………………………………………………….. 4
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MORFOLOGÍA …………………………………………………. 5
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN ………………………………………………… 7
NÚMERO DE CALCIFICACIONES ………………………………………………………………… 9
LOS CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA DE CALCIFICACIONES EN EL TIEMPO ... 9
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) ………………………………………………………… 10
INDICE VAN NYUS ………………………………………………………………………… 12
BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA ……………………………………………………………………. 13
LESIONES DE RIESGO ……………………………………………………………………………….. 14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………………………………………………. 16
OBJETIVOS …………………………………………………………………………………………………………… 16
TIPO DE ESTUDIO ………………………………………………………………………………………………… 16
POBLACIÓN …………………………………………………………………………………………………………. 16
METODOLOGÍA ……………………………………………………………………………………………………. 17
ANALISIS ESTADÍSTICO .……………………………………………………………………………………….. 18
RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………………….. 18
DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 23
CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………….. 24
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………………………. 25
INTRODUCCIÓN
Las calificaciones son un hallazgo
común en las mamografías.
Algunas son el resultado de
secreción celular activa, mientras
que otras son consecuencia de
detritus celulares necróticos.
Resultan de distintos procesos,
como el cáncer de mama.
Pueden así mismo aparecer
como respuesta a inflamación,
traumatismos, radiación o
cuerpo extraño. 1
La mastografía es el unico
estudio capaz de detectar las
calcificaciones malignas dentro
de la mama, es tambien una de
las razones por las cuales ningún
otro estudio puede remplazarla para la detección temprana del cáncer de mama. La calidad de la
mastografía es esencial para la detección de las calcificaciones en mama. Una excelente calidad
de las imágenes, alto contraste y resolución espacial es necesaria. La mastografía digital ha
mejorado en contraste y resolución en comparación con la mamografía análoga. 2
Las calcificaciones son una forma de presentación del cáncer y deben evaluarse según la
configuración de cada elemento y en base a su distribución. En la mamografía pueden verse
microcalcificaciones de 0.2 a 0.3 mm. Cuando se detectan debe evaluarse la morfología, el tamaño
y la distribución. La morfología y la distribución de las calcificaciones pueden indicar su etiología.
Algunas se forman en la estroma, pero la mayoría aparecen en los lobulillos y los conductos. 2
Aproximadamente el 50% de las biopsias de lesiones no palpables de la mama son por
microcalcificaciones y representan entre el 40 y el 50 % de los cánceres no palpables
diagnosticados por detección selectiva.3
ANTECEDENTES
LAS CALCIFICACIONES EN MASTOGRAFÍA
La mayoría de los cánceres de mama se originan en la porción extralobulillar de los conductos
terminales. La transformación maligna puede ser una evolución gradual desde la hiperplasia (más
de una hilera de células que tapizan el conducto) hacia la hiperplasia atípica, el Carcinoma Ductal
In Situ (CDIS) y el carcinoma invasor. Esta evolución puede detenerse o corregirse en los estadios
preinvasores.3
La calcificación que aparece en un estudio de mamografía se puede definir como el deposito de
sales de calcio en los tejidos de la mama. Las calcificaciones en la mama son comúnmente
encontradas en mujeres asintomáticas llevadas a un estudio de tamizaje, variando en número y
apariencia en la mayoría reflejando causas benignas. 4
Aproximadamente el 75% de las calcificaciones observadas en mamografía son benignas y se
deben a quistes con cambios apocrinos, hiperplasia ductal, con y sin atipia, adenosis
esclerosante, calcificación de las estructuras vasculares, necrosis grasa entre otras. El 20% es
debido a Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y el 5% a Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) , raramente
ocurren en la neoplasia lobulillar.4
Las calificaciones que se asocian con cáncer son pequeñas, en general menores de 0.5 mm, se
llaman microcalcificaciones. Las calcificaciones malignas se encuentran agrupadas y son
unilaterales. Un grupo solitario de cinco o más microcalcificaciones indeterminadas o sospechosas
debe considerarse bajo biopsia. La posibilidad de malignidad es mayor si el grupo se dispone en
forma lineal y si algunas de las microcalcificaciones son moldeadas o ramificadas. El valor
predictivo positivo (VPP) para las calcificaciones que son biopsiadas varía del 19 al 22%.
La comparación con estudios previos ayuda a determinar si las calcificaciones son nuevas o
incrementaron en número. La morfología, distribución y los cambios con el tiempo deben ser
considerados en la evaluación de las calcificaciones detectadas en mastografía . El léxico BIRADS
(Breast Imaging Reporting anda Data System) del Colegio Americano de Radiología (ACR) divide
las calcificaciones en términos morfológicos en tres categorías: típicamente benignas, sospecha
intermedia y alta probabilidad de malignidad. 5
Cuando microcalcificaciones indeterminadas son detectadas en mastografía de tamiz,
proyecciones de magnificación incluso proyecciones laterales deben ser obtenidas. La
magnificación de la imagen se requiere para completar la evaluación y proporcionarnos datos
como número y morfología de las micro calcificaciones. La proyección lateral es de utilidad para
su mejor localización y guía de estereotaxia. Incluso se incrementa la evidencia de malignidad al
ser evaluadas por un segundo lector.3
CLASIFICACIÓN DE LAS MICROCALCIFICACIONES SEGÚN SU MORFOLOGÍA 5
La nomenclatura del Colegio Americano de Radiología (ACR) y BIRADS en el apartado dedicado al
informe mamográfico clasifica las calificaciones según su carácter predictivo en:
- Normalmente benignas.
- Indeterminadas.
- Alta probabilidad de malignidad.
Calcificaciones normalmente benignas.
Las calcificaciones tipicamente benignas con cutáneas, vasculares, en palomita de maiz,
secretoras, redondeadas, con centro radiolucido, en cáscara de huevo o anillo, leche cálcica,
sutura y distroficas. La mayoria de las calcificaciones en la mama son benignas y su aspecto es tan
caracteristico que no requiere realizar estudios complementarios.
Calcificaciones de sospecha intermedia
Son las mas dificles de caracterizar. En este grupo se encuentran las amorfas o indeterminadas y
heterogéneas groseras. Las causas benignas mas comunes de este tipo de calcificaciones con
cambio de celulas columnares, , cambios fibroquisticos, calcificación estromal, hiperplasia
fibroadenomatoide. Entre las causas benignas se encuantran: papiloma, fibrosis y cambios
firoquisticos. Cabe notar que el 12% de las calcificaicones de sospecha intermedia estan asociadas
a hiperplasia ductal usual. Berg y cols encontraron que un 18% se asociaba a cáncer en las
calcificaciones con morfologia amorfa, donde usualmente se presento CDIS de bajo grado. Las
calcificaciones de morfologia heterogénea que no representan una causa benigna corresponden a
CDIS de alto grado.6
Alta sospecha de malignidad6
En este grupo se encuantran las pelomorficas finas, usualmeneta grupadas o con distribucion
segmentaria. Las características más comunes de calcificaciones debido a carcinoma ductal in situ
son calcificaciones granulares con irregularidad en la densidad, forma y tamaño en comparación
con las otras dentro de calcificaciones en
grupo. Aunque estas características son
presentes en más del 90 % de los casos de
Carcinoma Ductal In Situ, su utilidad en la
diferenciación benigna frente a maligna es
limitada, ya que estas características también
se encuentran comúnmente presentes en las
causas benignas de calcificación. Las
características más específicas del Carcinoma
ductal in situ, tales como una distribución
ductal de calcificaciones, formas lineal y
ramificadas son mucho menos comúnes. Se
ha encontrado con una distribución ductal y
forma lineal de calcificaciones en
aproximadamente el 70 % de Carcinoma
Ductal In Situ.
Calcificaciones ramificadas son mucho menos
comunes, que se ve en sólo el 40 % de los casos. La causa benigna más común de calcificaciones
en forma lineal es la ectasia ductal y hay que ser especialmente cuidadoso en el diagnóstico
radiológico de ectasia del conducto si las calcificaciones se encuentran de forma unilateral y focal.
En los casos que se presentan como ectasia de un conducto en Carcinoma Ductal In Situ es
invariablemente de alto grado histológico.
Calcificaciones puntiformes (redondos u ovalados) se encuentran también comúnmente en DCIS.
En series descritas, poco menos del 50% de los grupos de calcificación contenía calcificaciones
punti formes y alrededor del 15% de las calcificaciones en DCIS estaban en grupos eran
calcificaciones predominantemente de forma puntiforme, por lo que la presencia de
calcificaciones puntiformes en grupo relativamente benignas no excluye DCIS.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN 6
Agrupadas: es una concentración de
calcificaciones en un pequeño volumen de
tejido, menor de 1cm3. A pesar de que
históricamente la palabra “acumulo”
implicaba sospecha, actualmente debe
usarse con un sentido neutro, compatible
tanto con procesos benignos como
malignos.
Lineales: se distribuyen en forma lineal y
pueden ramificarse.
Segmentarias: estos depósitos siguen el
trayecto de un conducto y sus ramas.
Plantean la posibilidad de cáncer
multifocal, aunque esta distribución puede
deberse también a causas benignas.
Regionales: se distribuyen en un gran
volumen de mama, lo cual no sugiere una
distribución ductal. Son probablemente
benignas.
Difusas: se distribuyen en un gran volúmen de mama. Sugieren un proceso benigno.
La forma de crecimiento irregular causado por el carcinoma ductal in situ, CDIS tiene patrón de
crecimiento con tendencia a crecer hacia y fuera del lobulillo dentro de un solo segmento de la
mama. Alrededor del 15% de grupos DCIS tienen un patrón de crecimiento en acúmulo y de
forma oval o redonda. En el CDIS que se presenta con calcificaciones de forma redonda u ovalada
en racimo es más probable que se confunda un proceso benigno que con una forma de agrupación
irregular. Sin embargo, la forma de crecimiento en racimo de calcificaciones pueden ser
Microcalcificaciones pleomorficas de
distribucion segmentaria en mama derecha.
particularmente útil cuando la naturaleza de las calcificaciones individuales son inespecíficos. Por
ejemplo, una forma redonda u ovalada en grupo de cuatro o cinco calcificaciones granulares
puede ser visto como muy bajo riesgo de CDIS. En similar número de calcificaciones dentro de
una forma irregular, o en forma de conglomerado (sobre todo si este acumulo se alarga hacia el
pezón) debe ser visto con un alto grado de sospecha. CDIS intermedio y bajo grado se puede
presentar con una distribución multinodular de calcificaciones que aparecen dentro de los límites
de una f orma redonda o múltiples racimos ovalados dentro de un área de la mama.
Esta distribución que representa procesos de la enfermedad de localización acinar de la mama
también se encuentra comúnmente en los cambios fibroquísticos.7
Uno de los hallazgos más comunes y más característico de carcinoma ductal in situ es que las
calcificaciones están alineadas en una distribución ductal.
Esta distribución es común tanto en carcinoma ductal in situ no necróticas y necrótico. Si carecen
de calcificaciones lineal o ramificadas, una distribución ductal puede ser extremadamente útil al
sugerir una causa maligna. La distribución de la calcificación también es útil en otras maneras.
Calcificaciones difusas que implica la totalidad de la mama es inusual en carcinoma ductal in situ.
El CDIS raramente es bilateral por lo que calcificaciones bilaterales difusas, siempre son benignos y
no justifican aún más investigación a menos que exista un dato de actividad donde hay una
morfología diferente. La frecuencia de presentación de bilateralidad en CDIS es de un 10%
aproximadamente.
EL NÚMERO DE CALCIFICACIONES 8
Aproximadamente el 90 % de las calcificaciones agrupadas ha demostrado ser carcinoma ductal
in situ tienen más de 10 manchas de la calcificación. Sin embargo, el diagnóstico DCIS no es raro
en las lesiones con grupos de cinco o menos calcios. La decisión de sospechar de dos o tres
manchas de calcificación debe hacerse predominantemente en la morfología de las calcificaciones
y su distribución y en si las calcificaciones han cambiado con el tiempo. Si se toma en cuenta
pacientes con mamografías de tres manchas de calcificación que son nuevos y en distribución
ductal a menudo conduce a un diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ.
LOS CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA DE CALCIFICACIONES EN EL TIEMPO 8
Una reciente estudio retrospectivo de mujeres con diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ
mostraron que en 22% de los casos la mamografías vistas en forma retrospectiva, fueron
anormales. Este estudio mostró que el siguientes características fueron más frecuentes
presentadas: calcificación predominantemente puntiforme (64% frente a 12%, P = 0,001) y menos
de 10 calcificaciones en un grupo (54% frente a 24%, P = 0,05). Características que eran menos
común en la mamografía que se presentaran de forma lineal (27% frente a 64%, P = 0,03) y una
distribución ductal de calcificaciones (45% frente a 76%, P = 0,05). Puede ser visto a partir de
estos resultados que la morfología de las calcificaciones en el Carcinoma Ductal In Situ en
mamografías previas son mucho menos características de malignidad que de la mastografia en el
momento del diagnóstico. También es de interés que estos casos, que tenían tales características
no específicas en el momento de la mamografía anterior, eran principalmente casos de alto grado
de Carcinoma Ductal In Situ, esto indica que las características morfológicas de la calcificación
como la presencia de barras y un distribución ductal puede no estar presente cuando las lesiones
son pequeñas y que estas características sólo se producen cuando la lesión crece a mayor tamaño.
Por lo tanto, sería erróneo suponer que un pequeño grupo de calcificaciones que contienen forma
granular y punteada representa enfermedad de bajo grado, cuando se demuestra ser malignos. Lo
que puede haber permitido diagnóstico precoz, fuese calcificaciones granulares, que variaban en
tamaño, densidad y forma y la forma de acumulo irregular.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)9
El carcinoma maligno de la mama se encuentra asociado a calcificaciones en un 50% de los casos.
El carcinoma Ductal In Situ forma una cuarta parte de todos los canceres y es que más
frecuentemente se encuentra “oculto” en las mamografías. En CDIS se presenta con
microcalcificaciones en al menos 90% de los casos.
El CDIS es un grupo de neoplasias caracterizado por la presencia de celulas malignas, que crecen
dentro de los conductos mamarios sin sobrepasar la membrana basal. CDIS se compone de la
proliferación de citología maligna células epiteliales contenidas dentro de mama estructuras
parenquimatosas sin evidencia de invasión a través de la membrana basal del conducto.
Adoptan diferentes patrones arquitectónicos de crecimiento. La manifestación más común son las
microcalcificaciones agrupadas. La luz ductal rodeada de la proliferación epitelial sirve como
molde para la morfología de las calcificaciones. El CDIS resulta de la proliferación de células
epiteliales malignas en la unidad terminal ductolobulillar, sin signos de invasión del estroma por
microscopia óptica. La formación de microcalcificaciones el resultado de secreción activa por las
células epiteliales, como debris necrótica en el caso de comedocarcinoma.
Las calcificaciones malignas son típicamente heterogéneas o pleomorfas variando en forma y
tamaño, con frecuencia son irregulares. Cada calcificación tiende a ser menor de 500 micras y con
frecuencia son agrupadas, y de distribución lineal o segmentaria. Cuando se presentan en
acumulo se encuentran en una área menor a 1cm2. Sin embargo es importante no excluir
malignidad si no se encuentran en esta forma, ya que también pueden envolver un gran área,
incluso un cuadrante completo o toda la mama. Debido a que el cancer de mama es multifocal y
multicentrico se pueden llegar a detectar varios grupos de micro calcificaciones.
Aproximadamente el 80% de los casos de calcificación DCIS tienen una forma irregular racimo y
aproximadamente el 10% de estos grupos irregulares son en forma de V.
DCIS tiene una tendencia a crecer hacia y fuera del lobulillo dentro de un solo segmento de la
mama. La forma de un racimo de calcificaciones pueden ser particularmente útil cuando la
naturaleza de las calcificaciones individuales son inespecíficos. Una redonda u ovalada en grupo
de cuatro o cinco calcificaciones granulares puede ser visto como muy bajo riesgo de carcinoma
ductal in situ. En similar número de calcificaciones dentro de una forma irregular, o en forma de
conglomerado debe ser visto con un alto grado de sospecha.
Clasificación
Comedocarcinoma. Se asocia con más frecuencia a microinvasión y a la presencia de marcadores
que indican mayor grado de malignidad, tales como ausencia de receptores estrogénicos, alto
grado proliferativo, aneuploidia y angiogénesis en la estroma que la rodea.
No comedo: Cribiforme, Micropapilar, Papilar y Sólido.
En el tipo comedo las calcificaciones son lineales e irregulares. La extensión del grupo de
microcalcificaciones pueden formar varios grupos. Son puntiformes y de diferentes densidades.
La extensión de las calcificaciones generalmente es menor que la extensión de la lesión.
Es raro que el CDIS produzca una masa. Esta es consecuencia de conductos dilatados por la
proliferación de células y de un proceso inflamatorio periductal.
Componente intraductal invasor (CDI). El cáncer puede avanzar a través de los conductos de forma
intraductal. La radiología puede mostrar microcalcificaciones que siguen un trayecto ductal o
engrosamiento de los conductos. Es importante evaluar con mastografía magnificada. La
presencia del CDI se asocia con una mayor frecuencia de recidivas en la cirugía conservadora.
Patrón de crecimiento de la calcificación debido a carcinoma ductal in situ 10
Se recomienda realizar una cuidadosa evaluación y medición de calcificaciones en estudios
mamográficas previos, ya que mediante la medición, ubicación y el tamaño de calcificación en las
imágenes antes y después de diagnóstico es posible obtener información relativa de las tasas de
dirección de crecimiento. Se ha encontrado recientemente que CDIS crece dos veces más rápido
en el plano pezón, como en el plano a 90 ° a este. Sin embargo, Carcinoma Ductal In Situ parece
crecer a tasas iguales hacia y lejos del pezón. CDIS aparentes crecimiento a 90° a este plano pezón
puede ser sólo debido a la expansión pasiva del segmento de mama. Parece que hay una buena
correlación entre tanto el crecimiento en el plano pezón y a 90 ° para el pezón con el grado
citológico de carcinoma ductal in situ.
El sitio patológico de calcificaciones mamográficas representa DCIS
Calcificaciones puntiformes se encuentran comúnmente en carcinoma ductal in situ no necróticas.
Las calcificaciones son intraductales y pueden producirse en los espacios intercelulares.
Estos espacios suelen estar llenos de secreciones y ellas son las que calcifican para producir las
calcificaciones visibles en la mamografía. Las calcificaciones en el mismo espacio intercelular
también pueden ser calcificaciones granulares. Estas calcificaciones granulares pueden coalescer
para formar calcificaciones en forma lineal. Si estos se producen calcificaciones coalesen en el
seno conducto expandiéndolo, entonces se observan calcificaciones ramificadas como resultado.
INDICE PRONOSTICO VAN NYUS MODIFICADO 11
Para selección del tratamiento y pronostico de las paciente con diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ se toma en cuenta el índice pronostico Van Nyus de acuerdo con el Consenso Mexicano sobre a n t co tratam ento el c ncer mamar o, el cual valora:
Tamaño tumoral
Margen tumoral.
Cla cac n to atol ca.
Edad de la paciente.
1. ama o tumoral 1 a 15 mm al cac n 1. 16 a 40 mm al cac n 2. > 40 mm al cac n 3.
2. Margen tumoral: 10 mm al cac n 1. 1 a 10 mm al cac n 2. 1 mm al cac n 3.
3. la cac n to atol ca ra o nuclear 1 o 2 n necro al cac n 1 a o ra o . Grado nuclear 1 o 2 con necrosis: al cac n 2. ra o nuclear 3 con o n necro al cac n 3 alto ra o .
4. Edad de la paciente: 60 a o al cac n 1. e 40 a 60 a o al cac n 2. 40 a o al cac n 3.
a uma e la cuatro ar a le um n tra una cal cac n num r ca e 4 a 12 en eneral la indicaciones de tratamiento son:
al cac n e 4-5 6 c n local am l a. al cac n e 7-8 9 c n local am l a m ra otera a. al cac n e 10-11 12 a tectom a total.
tener un mar en u r r co am l o arece er el actor ron t co m m ortante ara e tar la recurrencia local sin considerar otros factore atol co o el u o e ra otera a. r ene atol co menore e 3 mm e con eran u t mo e er con erar e una nue a n- ter enc n u r r ca.
n cac one ara ma tectom a total :
n erme a mult c ntr ca. Tumores > 4 cm. elac n mama-tumor desfavorable. m o l a e con e u r m r ene e 3 mm. crocalc cac one u a le en ma to ra a. al cac n e 10 a 12 e an u . ac ente 45 a o con n a n l n o a cular. Deseo de la paciente. Imposibilidad para administrar radioterapia cuando es necesario.
BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA 12
La estereotaxia es la localización tridimensional de un objeto en el espacio, aplicando métodos geométricos, para abordar diferentes puntos.
La biopsia de mama guiada por estereotaxia se realiza en pacientes con lesiones mamarias sospechosas de malignidad, se prefiere realizarla cuando la mama es de tipo graso y tiene el tamaño adecuado para la compresión. La lesión deberá ser delimitada adecuadamente por vía mastografica por lo que se prefieren lesiones de microcalcificaciones, asimetrías en la densidad y distorsiones de la arquitectura.
Las biopsias mamarias percutáneas, se han convertido en el método diagnóstico de elección para obtener histología de las lesiones no palpables. Numerosos estudios han demostrado su alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de cáncer, comparable con la biopsia quirúrgica, llegando a reemplazar a ésta en la mayoría de los casos, disminuyendo así cirugías diagnósticas y reservando las intervenciones para fines terapéuticos. Generalmente las muestras obtenidas son suficientes para que el patólogo pueda determinar si la lesión es benigna, maligna o de riesgo y permiten elegir la conducta adecuada.
Mesa de estereotaxia , Hospital Monica Pretelini.
Imagen “p ” biopsia de microcalcificaciones heterogénas de
distribución segmentaria, de sosepcha, guiada por estereotaxia.
LESIONES DE RIESGO 13
Lesiones proliferativas sin atipia
Adenosis: espectro de cambios en el interior de los lobulillos comenzando desde la hiperplasia con
un aumento de numero o tamaño de los componentes glandulares, la subsecuente fibrosis y
calcificaciones. Se han reocnocido algunos tipos de adenosis: simple, microglandular, esclerosante,
secretoria, apocrina, atipica entre otras. La mayoria de las adenosis tienen preservada la
arquitectura global a excepción de la adenosis microglandular y secretoria. Todas las adenosis con
excepción de la adenosis microglandular tienen una membrana mioepitelial intacta.
Lesiones esclerosantes complejas
El término cicatriz radial ha sido propuesto por los radiólogos, otros autores prefieren el término
de lesión esclerosante compleja debido a su variedad de apariencia y complejidad. El termino
radial también ha sido util para explicar la forma espiculada de esta lesión. Se caracteristica por
rasgos microscopicos clásicos con una escara central y elementos que irradian que pueden varian
en diferentes tipos histológicos, van desde dilataciones quisticas, asi como hiperplasia y adenosis
esclerosante. En las cuales el estroma fibroso lleva a fibrosis y elastosis resultando en ductos
distorsionados y formen un patrón radial. Pueden simular el carcinoma tubular tanto clinica como
histológicamente o mamograficamente siendo la lesion espiculada en ambos casos.
Lesiones proliferativas con atipia
Hiperplasia ductal atipica
Es una lesion proliferativa de la mama que cumple algunos pero no todos los criterios del
Carcinoma Ductal In Situ. Histopatológicamente presenta un area de afectación ductal menor a
2mm y es preciso una muestra tisular mas que citologica. Las caracteristicas estructurales de
carcinoma e hiperplasia intraductal: son una disposición arquitectural celular dictal cribiforme o
solida, con espacios nitidamente definidos tapizados por celulas de margenes diferenciados, con
disposición rigida de las celulas. Puede aparecer en condutos que muestran metaplasia apocrina.
Las atipias citologicas muestran aumento de tamaño de los nucleos, limites celulares
diferenciados, figuras mitoticas facilmente identificables, pueden aparecer vacuolas
citoplasmaticas. Clinicamente puede presentarse como un hallazgo en la palpación.
Su aspecto clásico por imagen es inespecifico, los hallazgos mamograficos que pueden llevar a
biopsia son microcalcificaciones, masas, distorsión de la arquitectura y asimetrias. La biopsia se
realiza por los hallazgos en las pruebas de imagen.
Es considereda una lesión de alto riesgo, concontrandose la probabilidad en ambas mamas.
Cuando se diagnostica por biopsia percutánea debe recomendarse la escición quirúgica, e incluso
puede asociarse a carcinoma. El 19 a 44% de las HDA son carcinomas en la extirpacion. Se puede
considerar un error en la toma de muestras con infradiagnostico de malignidad.
El riesgo relativo a desarrollar un carcinoma mamario imvasivo es de 5 con respecto a la población
general, y de 10 a 11 en mujeres con antecedente familiar en primer grado.
Hiperplasia lobulillar atípica
Es un epitelio atipico que tapiza las unidades lobulillares similar pero sin cumplir todos los
aspectos característicos de un carcinoma lobulillar in situ.
No hay rasgos de imagen especificos, suele ser un hallazgo casual. Puede presentarse como
microcalcificaciones, masas , densidad asimetríca, distorsión arquitectural o asimetría.
Microsopicamente por histologia se observa perdida de las poblaciones celulares por encima de la
membrana basal, obiteración casi completa de las luces lobulillares en el 50% del área afectada.
Moderada dilatacion de los lobulillos, citoplasma pequeño o moderado con nucleos redondos.
Clinicamente no hay signos especificos.
Una vez diagnosticado se sugiere seguimiento clínico y mediante pruebas de imagen. El riesgo
relativo a desarrollar un carcinoma es 4 veces mayor que en la población general. Existe riesgo
mayor con antecedentes familiares de primer grado (RR 8).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las calcificaciones en la mama representan uno de los hallazgos mamográficos mas importantes
en el carcinoma y son frecuentemente el único signo mastografico de malignidad que sugiere
enfermedad.
Son comúnmente encontradas en mastografías de mujeres asintomáticas llevadas a un estudio de
tamizaje, variando en número y apariencia. Si bien la mayoría de las calcificaciones que se observa
en la mama son típicamente benignas, un porcentaje considerable se debe a procesos neoplásicos
como el carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y en menor consideración el carcinoma ductal Invasivo.
Tomando en cuenta la clasificación del BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System).
Las calcificaciones son el hallazgo dominante en 90% de los casos de CDIS; y su incidencia va en
aumento considerable (9% por año) de 1999 a 2004 en las mamografías de tamiz.
OBJETIVO
Conocer la concordancia radiológica histopatológica en microcalcificaciones de sospecha
detectadas en mastografías de tamiz en el periodo de un año en el Hospital Mónica Pretelini.
TIPO DE ESTUDIO
El presente es un estudio retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo.
POBLACIÓN
El presente estudio contempla los expedientes radiológicos e histopatológicos de las pacientes
que acuden a realización de mastografía de tamíz, en el Hospital aterno er natal “ n ca
retel n ” en el er o o un a o y que se les detecta por medio de mastografía calcificaciones de
sospecha, realizando posteriormente biopsia guiada por estereotaxia, contando con resultado
histopatológico.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión:
1. Pacientes que se les haya realizado estudio de mastografía de tamiz en el periodo
señalado y que cuenten con expediente radiológico completo.
2. Género Femenino.
3. Mayores de 40 años.
4. Presencia de calcificaciones de sospecha en mastografía.
5. Que cuenten con biopsia y reporte histopatológico.
Criterios de Exclusión:
1. Paciente sin microcalcificaciones por mastografia.
2. Con expediente incompleto o extraviado.
Criterios de eliminación:
1. Paciente que se niegan a la realización de biopsia
2. Que no acude a su cita.
METODOLOGÍA
En el presente estudio se incluyeron pacientes de tamiz para cáncer de mama que acuden a la
realización de la mastografía y se detectaron calcificaciones de sospecha de malignidad,
catalogadas como BIRADS 4 y 5.
La mastografía fue obtenida con equipo Selenia Hologic, con proyecciones estándar Craneocaudal
y Oblicua medio lateral bilateral complementando en algunos casos con proyecciones adicionales
como cono de magnificación en el sitio de las calcificaciones de sospecha y proyección lateral para
mejor localización de las mismas, y en su caso de apoyo para realización de biopsia guiada por
estereotaxia. Las mastografías fueron evaluadas por médicos residentes del curso de alta
especialidad en imagen e intervención en mama en colaboración con el medico radiólogo adscrito
a la unidad y con subespecialidad en mama. Las mastografías fuerón clasificadas de acuerdo al
BIRADS ( Sistema de Reporte de Datos por Imagen de la Mama) y de acuerdo al mismo catalogadas
como microcalcificaciones de sospecha en puntiformes, gruesas, heterogéneas, pleomorfas,
lineales finas o lineales ramificadas; de acuerdo a su distribución: en acumulo o segmentaria,
lineal, o difusa. Considerando para este estudio las de características de malignidad (pleomorfas,
amorfas, lineales ramificadas y en distribución en acumulo o segmentaria, clasificadas como
BIRADS 4 o 5. En estas últimas se llevó a cabo la biopsia de las microcalcificaciones guiada por
estereotaxia con aguja de corte. El procedimiento fue en sala específica para misma, (Equipo
Multicare) mediante biopsia trucut con aguja gruesa, con pistola de corte semiautomatica
Magnum, marca BARD. Se coloca la paciente en decúbito ventral, con la subsecuente colocación
de la mama entre dos paletas de compresión, una de las paletas resenta una hendidura ubicada
centralmente, se localiza la lesion por estereotaxia y se se marca el sitio de la misma para toma de
biospaia; tomando 6 muestras de cada lesión, previa asepsia y antisepsia de la región; se tomo
control radiográfico de la muestra obtenida para valorar la presencia de calcificaciones,
posteriormente colocando las muestras en formol, para su traslado a patología y estudio, donde
son evaluadas por Medicos Patologos adscritos al area.
ANALISIS ESTADISTICO
El estudio estadistico es descriptivo a traves de tabla de frecuencias absolutas y porcentuales, se
llevo a cabo usando base de datos excel , obteniendo la gráfica de las mismas por este método.
RESULTADOS
Durante el año se evaluaron 2901 mastografías, detectandose 32 pacientes con calcificaciones
de sospecha, de las cuales se excluyeron 4, dos de las cuales, su médico clínico decidió llevarlas a
biopsia escicional previo marcaje, dos mas por no acudir a la cita de biopsia; el resto de las
pacientes se realizó biopsia guiada por estereotaxia, resultando con malignidad 9 pacientes.
La edad media de las pacientes al momento del diagnostico fue de 51 años. El rango de edad en la
presentación de estos casos, se encontró de 40 a 69 años, predominando en edades de 40 a 49
años (13 pacientes), seguido de 50 a 59 (11 pacientes) y de 60 a 69 años (4 pacientes).
De las calcificaciones detectadas 14 casos fueron en mama izquierda, el resto en la mama
derecha, solo en un caso se detectaron microcalcificaciones bilaterales de sospecha.
La categoria BIRADS asignada a las microcalcificaciones de sospecha, con probabilidad de
malignidad fue de 15 pacientes con BIRADS 4 y 13 pacientes con BIRADS 5.
11 11
4
0
2
4
6
8
10
12
40-49 50-59 60 +
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Edad de presentación
Distribución de lseiones según categoria BIRADS Y MALIGNIDAD
BIRADS TOTAL DE CASOS MALIGNOS
BIRADS 4 15 2 (13.3%)
BIRADS 5 13 7 ( 53.8%)
En el presente estudio se encontro que las calcificaciones de sospecha eran predominantemente
pleomorfas de baja densidad de distribución en grupo (16 pacientes) seguidas de las heterogénas
y de distribución segmentaria (10 pacientes) solo en dos casos se encontraron calcificaciones
lineales finas.
En 3 casos se encontró asociación de las calcificaciones de sospecha con distorsión de la
arquitectura, en 6 casos con asimetría, no se encontró asociación con nódulos en las pacientes
estudiadas.
54%
46%
Categorías BIRADS en pacientes de sospecha.
BIRADS 4
BIRADS 5
En los casos reportados con malignidad (9) se relaciono en un 56% con calcificaicones
pleomorficas (5 casos) en un 22% a calcificaciones heterogéneas (2 casos) y en un 11 % tanto a
calcificaciones amorfas como lineales (1 caso)
02468
1012141618
Malignos Benignos
Lineales 1 1
Amorfas 1 4
Heterogéneas 2 5
Pleomorficas 5 8
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Características de las microcalcificaciones de sospecha y su resultado Histopatológico.
56%
22%
11%
11%
Características de las calcificaciones y su porcentaje en los casos reportados
malignidad.
Pleomorficas
Heterogeneas
Amorfas
Lineales
Los carcinomas detectados fueron: 6 casos de Carcinoma ductal In Situ (grados bajo, intermedio y
alto) en igual proporción, 2 de cada uno, y carcinoma Ductal Infiltrante en 3 casos.
En estas pacientes con diagnóstico de malignidad se relacionó en un 13.3 % con BIRADS 4, y en
un 53.8 % con BIRADS 5.
El cancer invasivo de mama fue encontrado determinantemente en las clasificadas como BIRADS 5. En los casos que no se corroboro el diagnóstico de malignidad se encontraron lesiones premalignas como atipia epitelial plana (2 casos) e Hiperplasia lobulillar atípica (1 caso). Entre patología benigna encontrada se describió: Adenosis, microadenosis glandular, hiperplasia ductal usual, y un caso de fibroadenoma benigno; solamente se describio un caso con reporte de tejido fibrograso.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
BIRADS 4 BIRADS 5
PREMALIGNOS 1 2
MALIGNOS 2 7
BENIGNOS 12 4
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s Categorías BIRADS asignadas a casos
detectados y su resultado Histopatológico.
Distribución de las lesiones según histologia
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Carcinoma Ductal In situ
Carcinoma Ductal Infiltrante
Hiperplasia Ductal Usual
Fibroadenoma
Adenosis Microglandular
Hiperplasia Lobulillar atipica
Atipia epitelial plana
Otros
Carcinoma DuctalIn situ
Carcinoma DuctalInfiltrant
e
Hiperplasia Ductal
Usual
Fibroadenoma
AdenosisMicrogla
ndular
Hiperplasia
Lobulillaratipica
Atipiaepitelial
planaOtros
Porcentaje 21% 17.40% 14.20% 3.50% 25% 3.50% 7.10% 14.20%
NÚmero de casos 6 3 4 1 7 1 2 4
Resultados histopatológicos en las microcalcificaciones de sospecha.
DISCUSIÓN
En comparación con estudios previos Liberman y cols evaluaron prospectivamente 492 lesiones no
palpables y detectadas mamograficamente de acuerdo al BIRADS y se describieron en diferentes
categorias. Entre las descripciones se encuentran calcificaciones de mama.
Encontraron la siguiente frecuencia de carcinoma 9% de calcificaciones puntiformes, 26% de
calcificaciones amorfas, 41 % de calcificaciones pleomorficas, 68% de lineales, y 64% de
distribución segmentaria., similar a lo encontrado en nuestro estudio encontrando 56% de las
calcificaciones pleomorficas, 22% a calcificaciones heteogenas y 11% a calcificaciones amorfas y
lieneales, estas ultimas encontradas en el presente estudio en menor porcentaje pero si similar a
lo encontrado por Burside.
Burside y cols realizaron un estudio retrospectivo de 115 mujeres consecutivas quienes se
sometieron a biopsia guida por imagen de calcificaciones de mama, usando como descriptor
BIRADS . Calcificaciones gruesas y heterogéneas fueron asociados en un 7% de probabilidad de
malignidad. Calcificaciones amorfas fueron asociadas en un 13% a malignidad. Finas pleomorficas
variando en tamaño en forma, se encontraron asociadas a malignidad en un 29% de probabilidad
de malignidad. Y microcalcificaciones finas lineales tuvieron el mayor porcentaje de probabilidad
de malignidad (53%); coincidiento el presente estudio en que un gran porcentaje de las pacientes
detectadas se presenta con calcificaciones pleomorficas de sospecha y con alto porcentaje de
probabilidad de malignidad.
La descripción de acuerdo a la distribución fue encontrada como alto predictor de malignidad
incrementando el riesgo para difuso, en grupo, lineal y segmentaria. Siendo esta distribución la de
interes y sospecha en el presente estudio, encontrando en el mismo la distribucion grupal como
mayor forma de presentación.
CDIS 67%
CD 33%
Resultados Histopatológicos de malignidad
Aunque no se tomó en cuanta como factor y/o variable en este estudio debido a que las pacientes
incluidas en el mismo son de tamiz y no llevan seguimiento en dicho hospital, se describe que
calcificaciones con conocidos cambios en un intervalo fueron asociadas con significativo
incremento del riesgo de malignidad (32%) en comparacion con calcificaciones que se
encontraban estables (13%).
En las pacientes en que no se corrroboró malignidad sin embargo, se detectaron lesiones de riesgo
en el diagnóstico histopatológico, se llevo a seguimiento a corto plazo (6 meses) y en otros casos
se refirió a su médico clínico con recomendación de escición.
En los casos de reporte de tejido fibroso o fibrograso se recomendo una segunda biopsia guiada
por estereotaxia o biopsia escicional, ya que no era concordante con la imagen.
CONCLUSIÓN
La mastografia continua sien o el “ ol e tan ar “ ara tam z e c ncer de mama, ya que nos
permite detectar y evaluar las caracteristicas de las microcalcificaciones, y de acuerdo a ellas
indicarnos el paso a seguir.
La adecuada detección y diagnóstico a través de biopsia percutánea o escisional es la llave para
la temprana detección del cancer de mama y disminución en la mortalidad por la misma.
Encontrando el mayor porcentaje de presentacion de cancer en las pacientes de 40-49 años nos
respalda el seguir realizando la mastografia de tamiz desde los 40 años en nuestro país, a pesar de
ser discordante con lo que se realiza en otros paises, e incluso con establecido por el Colegio
Americano de Radiología.
El BIRADS 5 se relacionó en un mayor porcentaje (de acuerdo a la literatura) en los casos
reportados de malignidad.
El Carcinoma Ductal In Situ se detecto en el mayor numero de casos (67%) en las pacientes con
resultado de malignidad, y el Carcinoma Ductal Infiltrante en segundo lugar en un 33%, en casos
que no se corroboró malignidad se encontraron 3 casos de lesiones premalignas o de riesgo ( un
10.6 % de las lesiones de sospecha) lo que nos justifica la realización de biopsia.
En casos determinados, especialmente en las lesiones de riesgo, es necesario realizar ampliación quirúrgica debido a la posibilidad de sub diagnóstico. Publicaciones recientes afirman que estas lesiones presentan marcadores y características comunes con el carcinoma ductal in situ e invasor, por lo cual se plantea la necesidad de ampliación quirúrgica, a fin de excluir asociación con una lesión de mayor grado. Se debe además, realizar correlación entre las imágenes y el resultado histopatológico en forma rutinaria. Los resultados confirman las ventajas de la biopsia estereotáxica en relación a la biopsia quirúrgica, demostrando que es una técnica altamente confiable en nuestro centro, con buena correlación histológica y baja tasa de complicaciones. En relación al bajo porcentaje de malignidad de los BI-RADS 4 y sobretodo 5, debemos ser autocríticos y pensar que estamos clasificando como sospechosas algunas lesiones benignas lo que nos plantea la necesidad de auditoría y recopilación de resultados a largo plazo.
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