universidade federal da bahia - ufba · santos, ana paula caires. dislipidemias e transporte...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
ANA PAULA CAIRES DOS SANTOS VALVERDE
DISLIPIDEMIAS E TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL: INCORPORAÇÃO DE COLESTEROL LIVRE, ATIVIDADE DA
PARAOXONASE E ÍNDICES CALCULADOS NA AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Salvador
2012
ANA PAULA CAIRES DOS SANTOS VALVERDE
DISLIPIDEMIAS E TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL: INCORPORAÇÃO DE COLESTEROL LIVRE, ATIVIDADE DA
PARAOXONASE E ÍNDICES CALCULADOS NA AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Farmácia da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Farmácia.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo David Couto
Salvador
2012
Sistema de Bibliotecas da UFBA
Valverde, Ana Paula Caires dos Santos. Dislipidemias e transporte reverso do colesterol : incorporação de colesterol livre, Atividade da paraoxonase e índices calculados na avaliação do risco cardiovascular / Ana Paula Caires dos Santos Valverde. - 2012. 58 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo David Couto. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Farmácia, Salvador, 2012. 2012.
1. Colesterol no sangue - Tratamento. 3. Sistema cardiovascular - Doenças - Prevenção.
4. Avaliação de riscos de saúde. I. Couto, Ricardo David. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Farmácia. III. Título. CDD - 612.12 CDU - 612.111
Aos meus pais
Por toda compreensão, paciência, carinho e pelo eterno amor
Este trabalho eu dedico a vocês, fonte de inspiração nos estudos e na vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar meu caminho e sempre iluminar minha trajetória de vida! Aos meus pais Dagmar Trindade e Lucilma Prado, pelo amor incondicional, por acreditarem nas minhas conquistas, pela presença ativa e incentivo aos estudos. Aos meus irmãos Maria Luiza e Leonardo, que fazem parte da minha vida, agradeço por sempre torcerem pelo meu sucesso. Ao meu esposo Victor, por ter me apoiado em todas as etapas deste trabalho, pelo amor, companheirismo e palavras de conforto. A minha família pela presença constante na minha vida. Ao meu orientador, professor Ricardo David Couto, pelo amadurecimento profissional, pelas oportunidades concedidas e conhecimento adquirido. Ao Laboratório de Bioquímica Clínica da Faculdade de Farmácia da UFBA. Ao Laboratório DILDA/LAPIM, em especial ao Prof. Dr. Ajax Atta pela parceria e colaboração. Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Farmácia da UFBA. Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Farmácia da UFBA. Aos colegas do nosso grupo de pesquisa em Dislipidemia, em especial a Marcos Vieira, pela colaboração nos experimentos realizados. Aos amigos, em especial Milena Cabral e Débora Laranjeira por estarem sempre ao meu lado, compartilhando esses momentos.
Aos pacientes que permitiram a realização do estudo. Ao Laboratório de Engenharia Tecidual e Imunofarmacologia - LETI – FIOCRUZ. Ao Laboratório de Metabolismo de Lípides (INCOR - São Paulo), em especial ao Professor Dr. Raul Maranhão e a Dra. Débora Deus. À FAPESB pelo auxílio financeiro.
SANTOS, Ana Paula Caires. Dislipidemias e transporte reverso do colesterol: Incorporação de colesterol livre, atividade da paraoxonase e índices calculados na avaliação do risco cardiovascular. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2012.
RESUMO
O transporte reverso do colesterol (TRC) baseia-se na remoção de colesterol depositado nos tecidos para ser posteriormente eliminado. O TRC está atrelado à remoção, incorporação e eliminação do colesterol dos tecidos e contidos em outras lipoproteínas, assim como, o remodelamento de partículas lipoproteicas, dependentes da atuação de enzimas antioxidantes como a paraoxonase que proporcionam proteção não apenas para LDL, mas também para a HDL, preservando suas características estruturais e metabólicas. O objetivo desse estudo foi de avaliar os marcadores plasmáticos de remodelamento da HDL e transporte reverso do colesterol nos diferentes grupos de dislipidemias. Foram avaliados 100 indivíduos de ambos os sexos, sem tratamento com hipolipemiantes, sendo 27 normolipidêmicos e 73 dislipidêmicos que foram estratificados por grupo de dislipidemia conforme a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose: Hipercolesterolemia isolada (16), Hipertrigliceridemia isolada (17), HDL-C baixo (26) e Dislipidemia mista (14). A atividade da paraoxonase expressa em nmol/min/mL foi reduzida nos grupos com hipertrigliceridemia isolada (98 ± 44, p < 0,05) e HDL-C baixo (82 ± 28, p < 0,001). O percentual de incorporação de colesterol livre foi reduzido nos grupos com hipercolesterolemia isolada (7,5 ± 1,9, p < 0,05) e HDL-C baixo (7,9 ± 1,3, p < 0,05). O tamanho de partícula de HDL não diferiu entre os grupos. A razão TG/HDL-C foi maior nos grupos com hipertrigliceridemia isolada (4,2 ± 1,5, p < 0,001), HDL-C baixo (5,2 ± 3,1, p < 0,001) e dislipidemia mista (5,3 ± 1,6, p < 0,001). A razão apoB/apoA foi maior em todos os grupos de dislipidemias (apoB/apoA > 0,5) quando comparado com os normolipidêmicos (apoB/apoA = 0,5, p < 0,001). Os resultados desse estudo sugerem que a avaliação do transporte reverso do colesterol a partir da determinação da incorporação do colesterol livre, atividade da paraoxonase assim como a utilização de índices calculados são importantes parâmetros que contribuem para avaliação do risco cardiovascular nas dislipidemias.
Palavras-chave: Transporte reverso do colesterol; dislipidemias; risco cardiovascular
SANTOS, Ana Paula Caires. Dyslipidemias and Reverse cholesterol transport : free cholesterol incorporation, paraoxonase activity and calculated indices in the assessment of cardiovascular risk. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2012.
ABSTRACT
The reverse cholesterol transport (RCT) is based on the removal of cholesterol deposited in the tissue to be subsequently eliminated. The RCT is related to the removal, incorporation and disposal of cholesterol from tissues and other lipoproteins, as well as the remodeling of lipoprotein particles, depending on the activity of antioxidant enzymes, such as paraoxonase, to provide protection not only to LDL but also to HDL, while preserving their structural and metabolic characteristics. The aim of this study was to evaluate the markers of remodeling HDL and reverse cholesterol transport in different groups of dyslipidemia. We evaluated 100 individuals of both sexes, without treatment with lipid lowering drugs, 27 normolipidemic and 73 dyslipidemic that were stratified by dyslipidemia according to IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention: isolated hypercholesterolemia (16), isolated hypertriglyceridemia (17), low HDL-C (26) and mixed dyslipidemia (14). The activity of paraoxonase expressed in nmol / min / mL was reduced in the groups with isolated hypertriglyceridemia (98 ± 44, p < 0,05) and low HDL-C (82 ± 28, p < 0,001). The percentage of incorporation of free cholesterol was reduced in the groups with isolated hypercholesterolemia (7.5 ± 1.9, p < 0,05) and low HDL-C (7.9 ± 1.3, p < 0,05). The HDL particle size did not differ between groups. The ratio TG / HDL-C was higher in groups with isolated hypertriglyceridemia (4.2 ± 1.5), low HDL-C (5.2 ± 3.1) and mixed dyslipidemia (5.3 ± 1.6). The ratio ApoB / ApoA was increased in all groups of dyslipidemia (apoB / apoA > 0.5) when compared to normolipidemic (apoB/apoA = 0,5, p < 0,001). The results suggest that evaluation of reverse cholesterol transport from the determination of free cholesterol incorporantion, paraoxonase activity and the use of calculated indices are important parameters that contribute for assessment of cardiovascular risk in dyslipidemias.
Keywords: Reverse cholesterol transport, dyslipidemia, cardiovascular risk
LISTA DE ABREVIATURAS
ABC-A1 “ATP – binding cassette transporter A1”
ACAT Acil-colesterol-acil transferase
ALT Alanina aminotransferase
Apo Apolipoproteina
AST Aspartato aminotransferase
CAD Doença arterial coronária
CE Colesterol esterificado
CETP Proteína de transferência de colesterol esterificado
CL Colesterol livre
CPM Contagem por minuto
CT Colesterol total
DAC Doença arterial coronária
DCV Doença cardiovascular
EC Colesterol esterificado
EDTA Acido etilenodiaminatetraacetico
FACFAR Faculdade de farmácia
HCT Hipercolesterolemia
HDL Lipoproteína de alta densidade
HDL-C Colesterol da lipoproteína de alta densidade
HTG Hipertrigliceridemia
IDL Lipoproteína de densidade intermediária
KDa Kilodaltons
LCAT Lecitina-colesterol-acil transferase
LDL Lipoproteína de baixa densidade
LDL-C Colesterol da lipoproteína de baixa densidade
LDL-r Receptor de LDL
LH Lipase hepática
LPL Lipase lipoproteica
NaCl Cloreto de sódio
NO Oxido nítrico
NORMO Normolipidêmico
OMS Organização mundial da saúde
PL Fosfolípides
PLTP Proteína de transferência de fosfolípides
PON Paraoxonase
QM Quilomícron
SD Desvio padrão
SR-B1 “Scanveger receptor B1”
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TG Triglicérides
TRC Transporte reverso do colesterol
VLDL Lipoproteína de densidade muito baixa
VLDL-C Colesterol da lipoproteína de densidade muito baixa
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Principais vias do transporte reverso do colesterol e metabolismo da HDL. .................................................................................................................. 19
Figura 2 – Fatores e marcadores de risco para aterosclerose, obtidos após avaliação dos dados dos participantes. ........................................................ 31
Figura 3 – Atividade da paraoxonase determinada por método espectrofotométrico nas amostras dos 100 participantes do estudo, classificados em diferentes grupos de dislipidemias.. ................................................................................ 33
Figura 4 – Incorporação do CL na HDL nos diferentes grupos de dislipidemias avaliados pelo método do substrato exógeno utilizando CL 3H ................. 34
Figura 5 – Diâmetro da HDL (nm) nos diferentes grupos de dislipidemias determinado por Laser-light scattering (LLS) ...................................................................... 35
Figura 6 – Razão TG/HDL-C nos diferentes grupos de dislipidemias. Kruskal Wallis test , Pós Teste de Dunns (p < 0,001***). ........................................................ 36
Figura 7 – Comparação da razão apoB/apoA nos diferentes grupos de dislipidemias. ................................................................................................... 37
Figura 8 – Análise de correlação linear entre percentual de incorporação e atividade de paraoxonase (r=-0,61; p=0,01; Pearson).. ................................................. 37
Figura 9 – Análise de correlação linear entre razão TG/HDL-C e razão apoB/apoA (r=0,507; p=0,008; Spearman).. ....................................................................... 38
Figura 10 – Análise de correlação linear entre razão TG/HDL-C e VLDL-C (mg/dL) (r=0,912; p < 0,001; Pearson). ......................................................................... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação dos participantes do estudo estratificados por grupos de dislipidemias, sexo e idade conforme critérios da IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose (2007) e distribuição. ....................................................................................... 31
Tabela 2 – Perfil lipídico, apolipoproteinas e parâmetros para avaliação das funções hepática e renal entre os indivíduos com dislipidemia e normolipidêmicos. ........................................................................................... 32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES ................................................................ 14
1.2 DISLIPIDEMIA ................................................................................................. 15
1.3 HDL – LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDADE .............................................. 16
1.3.1 Paraoxonase ............................................................................................ 17
1.3.2 Metabolismo da HDL ............................................................................... 18
1.3.3 Tamanho da Partícula da HDL ................................................................ 20
1.4 LDL – LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE ............................................. 20
1.4.1 Tamanho de partícula da LDL ................................................................. 21
1.5 APOLIPOPROTEINA B / APOLIPROTEINA A................................................. 22
1.6 DISLIPIDEMIAS E TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL ................ 23
1.7 RELEVÂNCIA .................................................................................................. 24
1.8 OBJETIVOS ..................................................................................................... 25
1.8.1 Objetivos Gerais ..................................................................................... 25
1.8.2 Objetivos Específicos ............................................................................. 25
2 METODOLOGIA .................................................................................................... 26
2.1 CASUÍSTICA.................................................................................................... 26
2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ........................................................................... 26
2.4 DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS ............................................................ 27
2.4.1 Determinações Bioquímicas ................................................................... 27
2.4.2 Incorporação de Colesterol Livre (CL3H) na HDL ................................. 27
2.4.3 Determinação do tamanho de partícula de HDL ................................... 28
2.4.4 Atividade da Paraoxonase ...................................................................... 28
2.4.5 Determinação da concentração de apoA e apoB .................................. 29
2.4.6 Estimativa do tamanho das Partículas de LDL ..................................... 29
2.5 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ............................................................................ 29
2.5.1 Análise de variância (ANOVA) seguida do teste de comparações
múltiplas de Tukey-Kramer ...................................................................... 29
2.5.2 Kruskal Wallis test seguido do teste de comparações múltiplas de
Dunns ........................................................................................................ 30
2.5.3 Teste de correlação linear de Pearson e Spearman ............................. 30
3 RESULTADOS ....................................................................................................... 31
4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 46
ANEXOS ................................................................................................................... 55
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E PRÉ-ESCLARECIDO ...... 55
ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA ...................................................... 58
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES
As doenças cardiovasculares (DCV) são descritas como desordens que
acometem o coração e vasos sanguíneos. Incluem as cardiopatias coronárias,
acidentes cerebrovasculares, hipertensão, vasculopatia periférica, cardiopatias
reumáticas, congênitas e insuficiência cardíaca (OMS, 2011). A maioria dos eventos
cardiovasculares ocorre em indivíduos com modificações discretas de fatores e
marcadores relacionados ao hábito de vida, nutricionais e biomarcadores
plasmáticos que se deixados sem tratamento por muitos anos, podem produzir
doença manifesta a partir do agravo e complicações decorrentes do aumento do
risco cardiovascular (LIMA e COUTO, 2006; PASSOS et al., 2006). As DCV estão
entre as doenças que mais matam no mundo, com aproximadamente 17,1 milhões
de mortes ao ano. Este dado representa 29% de todas as mortes registradas, sendo
que 7,2 milhões foram cardiopatias coronárias e 5,7 milhões corresponderam a
acidentes cerebrovasculares (OMS, 2011). Constituem importante causa de morte
nos países desenvolvidos e também naqueles em desenvolvimento, onde o
crescimento significativo alerta para o profundo impacto nas classes menos
favorecidas, sinalizando a necessidade de intervenções eficazes de baixo custo e
caráter preventivo (RIQUE et al., 2002). Nota-se aumento significativo na freqüência
de eventos cardiovasculares em países como o Brasil, estes fatos tendem a persistir,
agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade no país (SPOSITO et
al., 2007).
Atualmente, as DCV representam 9,5% das internações, as quais equivalem a
17% dos gastos do SUS - Sistema Único de Saúde e, segundo o Ministério da
Saúde, são responsáveis por 24% das aposentadorias por invalidez (FARRET,
2005). No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 33% dos óbitos
com causas conhecidas. Além disso, essas doenças se enquadram entre as
primeiras causas de hospitalização no setor público, e respondem por 17% das
internações de pessoas com idade de 40 e 59 anos e 29% daquelas com 60 ou mais
anos (PASSOS et al., 2006).
15
Os eventos cardiovasculares afetam homens e mulheres na mesma
proporção, sendo que o risco cardiovascular em mulheres é maior após menopausa
(OMS, 2011).
Essas doenças são multifatoriais e a prevenção baseia-se na identificação e
controle, não só das dislipidemias, mas do conjunto de fatores e marcadores de
risco. Dentre esses fatores e marcadores de risco têm-se o fumo, hipertensão
arterial, diabetes mellitus, lipoproteína (a) - Lp(a), histórico familiar, sedentarismo,
obesidade (SANTOS et al., 2001).
1.2 DISLIPIDEMIA
A dislipidemia é o reflexo de alterações metabólicas decorrentes de distúrbios
em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionam repercussão nas
concentrações séricas das lipoproteínas. Sendo assim qualquer anormalidade no
perfil lipídico é considerada uma dislipidemia, como por exemplo, LDL-C ≥ 160mg/dL,
HDL-C < 40mg/dL, Colesterol total (CT) ≥ 200mg/dL e Triglicerídeos (TG) ≥ 150mg/dL
(SANTOS et al., 2001), atentando sempre que os valores de referência estão
atrelados a presença dos fatores e marcadores de risco. A lipoproteína de baixa
densidade (LDL) é o maior carreador de colesterol para as células e está associado
ao início e à progressão do processo aterosclerótico. Já as lipoproteínas de alta
densidade (HDL), são de extrema importância, pois participam do transporte reverso
do colesterol, sendo consideradas antiaterogênicas (PRADO e DANTAS, 2002).
As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. As primárias não
apresentam causa aparente, caracterizam-se apenas por apresentarem alterações
nas concentrações séricas das lipoproteínas. As secundárias estão associadas às
doenças renais, metabólicas, endócrinas, hepatobiliares e autoimunes (LEON et al.,
2003). Segundos a IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da
aterosclerose (2007), as primárias podem ser classificadas genotipicamente ou
fenotipicamente. Na classificação genotípica, as dislipidemias podem ser
monogênicas (mutações de um único gene) e poligênicas (múltiplas mutações). A
classificação fenotípica baseia-se nas determinações bioquímicas de CT, LDL-C,
HDL-C, TG, que podem ser:
16
· Hipercolesterolemia isolada – elevação isolada do LDL-C (≥ 160mg/dL);
· Hipertrigliceridemia isolada - elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL), reflete o
aumento das partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomicrons;
· Hiperlipidemia mista – valores aumentados de LDL-C(≥ 160 mg/dL) e TG (≥
150mg/dL);
· HDL-C baixo – valores reduzidos do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres
<50 mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-C ou de TG.
1.3 HDL – LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDADE
Dentre as lipoproteínas plasmáticas a HDL possui maior densidade (1.063 -
1.25g/mL) e menor tamanho (7 -17nm de diâmetro). Possui um núcleo lipídico
hidrofóbico contendo colesterol esterificado, pequena proporção de triglicerídeos e
colesterol livre. Este núcleo é circundado por uma camada monofásica de
fosfolipídeos, colesterol livre e apolipoproteínas (FORTI e DIAMENT, 2006).
Numerosos estudos clínicos e epidemiológicos têm relacionado fortemente a
diminuição da concentração plasmática da lipoproteína de alta densidade (HDL) com
o desenvolvimento de doença arterial coronária (YOUNG et al., 2004). Sendo assim,
a redução da concentração plasmática de HDL é um fator de risco para surgimento
de doenças cardiovasculares (BARTER et al., 2003). O efeito protetor da HDL está
associado à propriedade de transportar ésteres de colesterol, dos tecidos periféricos
para o fígado, o que é conhecido como transporte reverso do colesterol (TRC)
(ASSMANN e NOFER, 2003; VON ECKARDSTEIN et al., 2001). Segundo Lima e
Couto (2006), além do TRC, a HDL desempenha diversas funções protetoras no
organismo como a ação antioxidante, inibição da agregação plaquetária, ação
antiinflamatória e estimulação da produção de óxido nítrico, potente vasodilatador.
A ação antioxidante da HDL é proporcionada por apresentar em sua estrutura
apolipoproteína AI / AII assim como também a paraoxonase (CANALES e
SANCHES-MUNIZ, 2003; DANIIL et al., 2011). A apolipoproteína AI e AII (apoAI e
apoAII) são as principais proteínas estruturais da HDL. A apoAI corresponde a
aproximadamente 70% do conteúdo protéico da HDL enquanto que a apoAII
17
corresponde a 20%. Ambas apresentam papel importante no metabolismo da HDL e
contribuem para sua ação antioxidante (JOY e HEGELE, 2008; PODREZ, 2010).
1.3.1 Paraoxonase
A paraoxonase (PON-1) é uma esterase cálcio-dependente associada a
partícula de HDL. É uma proteína sintetizada pelo fígado com 354 aminoácidos e
43KDa de massa molecular (PRIMO–PARMA et al., 1996). Possui papel protetor por
contribuir com a ação antioxidante e antiinflamatória da HDL (HANDREAN et al.,
2009). Numerosos estudos têm demonstrado que existe associação fisiológica e
recíproca entre a PON-1 e HDL no plasma. A HDL, por apresentar núcleo
hidrofóbico, estabiliza esta enzima e atua como carreador que facilita a secreção da
PON-1 pelo fígado. A PON-1 protege a HDL de possível oxidação (JAMES et al.,
2004).
A PON-1 atua diretamente na proteção de modificações oxidativas da LDL,
que podem estar relacionadas com início e progressão da placa aterosclerótica.
Permite a metabolização dos fosfolípides oxidados na LDL e a diminuição do
conteúdo dos peróxidos lipídicos presentes nas artérias coronárias humanas e
lesões de carótidas (CANALES e SANCHES-MUNIZ, 2003; CHARLTON-MENYS et
al., 2006; DURRINGTON et al., 2001) . Sendo assim, a PON-1 presente na HDL
contribui efetivamente para prevenção da progressão da aterosclerose, no qual, o
seu estudo e determinação da atividade são de extrema importância clínica como
marcador de risco cardiovascular.
Existe uma relação inversa entre a concentração sérica da HDL e o
desenvolvimento da aterosclerose. A PON-1 pode apresentar efeito benéfico na
doença vascular por influenciar na concentração sérica da HDL.
A partir de alguns estudos é possível observar que a atividade da PON-1 está
reduzida em pacientes com doenças cardiovasculares e outras doenças que cursam
com alterações vasculares, como a diabetes e a hipercolesterolemia familiar
(JARVIK et al., 2000; MACKNESS et al., 2001).
Além da proteção cardiovascular, a PON-1 está associada a proteção do
sistema nervoso central de possível neurotoxicidade por exposição aos inseticidas
18
organofosforados. A determinação da atividade sérica da PON-1 pode ser
importante para avaliar a exposição aos inseticidas, em indivíduos susceptíveis, de
indústrias agrícolas. Esta proteína se liga de forma reversível aos substratos
organofosforados presentes em inseticidas e que são altamente tóxicos, permitindo
assim sua hidrólise (DURRINGTON et al., 2001).
1.3.2 Metabolismo da HDL
Diversas proteínas participam ativamente do metabolismo da HDL,
contribuindo assim com sua formação, maturação e metabolização (SANTOS et al,
2001). Dentre elas têm-se: a lecitina colesterol aciltransferase (LCAT), proteína de
transferência de colesterol esterificado (CETP), lípase hepática (LH) e proteína
transportadora de fosfolípides (PLTP). Elas são responsáveis pelo remodelamento
da partícula da HDL e auxiliam no transporte e fluxo de lípides entre as lipoproteínas
plasmáticas (BARTER et al., 2003). A ação dessas proteínas de transferência pode
afetar a estabilidade assim como também os aspectos funcionais e estruturais da
HDL, podendo então, interferir na sua capacidade de doar e receber lípides, sendo
este um processo fundamental para a função antiaterogênica da HDL (FERRETTI et
al., 2006). Daí a importância de estudar os aspectos do metabolismo da HDL já que
a determinação apenas da concentração plasmática dessa lipoproteína é insuficiente
para avaliar seu papel protetor (VON ECKARDSTEIN et al., 2001).
As principais vias do transporte reverso do colesterol e do metabolismo da
HDL são mostradas na Figura 1 e constituem basicamente as seguintes etapas:
1 – A interação entre o colesterol livre e fosfolípides das membranas celulares
com a apolipoproteína A1. Esta etapa é dependente de proteína ABCA-1 (ATP
binding cassette transporte A1) que facilita a extração do colesterol da célula,
havendo a formação das pré-β HDL ou HDL discoidais (ORAM, 2002); 2 - Em
seguida ocorre a formação de partículas de HDL esféricas, ricas em colesterol
esterificado, proveniente da ação da LCAT (BARTER et al., 2003); 3 – A PLTP atua
na transferência de fosfolípides para HDL, transformando-a em partícula mais
madura, maior e menos densa (YAZDANYAR et al., 2011); 4 - Interação das HDL
esféricas e maduras com a CETP, esta transfere o colesterol esterificado das
partículas de HDL para remanescentes de lipoproteínas como VLDL e LDL, em troca
19
a CETP leva para HDL triglicérides. HDL rica em triglicérides passa a ser alvo da LH,
que hidrolisa os fosfolípides e TG, esta etapa pode levar a redução da concentração
plasmática da HDL (TRIGATTI et al., 2003); 4 – Por fim, ocorre a captação do
colesterol esterificado para o fígado, que pode ser tanto pela remoção de b-VLDL
por meio dos receptores da lipoproteína de baixa densidade (LDL-r) quanto pela
remoção de partículas de HDL pelos receptores da família SR-B1. Ambos receptores
captam colesterol esterificado para os hepatócitos e células produtoras de
hormônios esteroidais. A apoAI é dissociada da partícula de HDL e pode ser
reutilizada contribuindo assim para formação de nova partícula de HDL, ou pode ser
excretada pelos rins (FREDENRICH e BAYER, 2003; GUERIN et al., 2001).
Figura 1 – Principais vias do transporte reverso do colesterol e metabolismo da HDL.
Fonte: Lima e Couto, 2006
O metabolismo da HDL é essencial para sua composição, forma, tamanho e
carga de superfície, sendo responsável pela heterogeneidade das partículas de
HDL.
20
1.3.3 Tamanho da Partícula da HDL
A lipoproteína HDL é uma partícula que apresenta heterogeneidade em sua
estrutura, no metabolismo intravascular e consequentemente na atividade
antiaterogênica (KONTUSH e CHAPMAN, 2006). Apresenta diferentes subfrações
que podem ser identificadas com base na densidade, mobilidade eletroforética,
tamanho de partícula e composição de apolipoproteina (LIMA e MARANHÃO, 2004).
Quando isoladas por ultracentrifugação estas lipoproteínas se enquadram
basicamente em duas frações: HDL2 (densidade na faixa de 1,063 – 1,125g/mL) e
HDL3 (densidade na faixa de 1,125 - 1,121 g/mL). Quando isoladas por eletroforese
em gel de poliacrilamida, no qual avalia tamanho e carga da partícula, podem ser
separadas nas seguintes subfrações: HDL2b (10,6 nm), HDL2a (9,2 nm), HDL3a
(8,4 nm), HDL3b (8 nm), HDL3c (7,6 nm) (LIMA e COUTO, 2006). As diferenças no
tamanho dessas partículas podem estar associadas ao número de moléculas de
apolipoproteínas na superfície e a concentração do colesterol esterificado no núcleo
da lipoproteína (BARTER et al., 2003). Avaliar o tamanho de partículas lipoprotéicas
tem sido alvo de muitos estudos já que contribui para avaliação do risco
cardiovascular. Segundo Lima e Maranhão (2004), indivíduos do sexo feminino
apresentam tamanho de partícula de HDL maior que nos indivíduos do sexo
masculino.
Inúmeras evidências sugerem que as propriedades cardioprotetoras da HDL
estão mais associadas à fração da HDL2 (maiores) do que HDL3 (menores e mais
densas). Pesquisadores afirmam que ocorre um aumento do efluxo do colesterol em
paciente com partículas de HDL maiores, ou seja, o transporte reverso do colesterol
é mais intenso (ARSENALT et al., 2009).
1.4 LDL – LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE
A LDL é proveniente do catabolismo da VLDL, lipoproteína rica em
triglicérides proveniente do fígado, após ação da lipoproteína lípase (LPL) presente
nas paredes dos capilares sanguíneos. Possui núcleo hidrofóbico contendo
colesterol esterificado e resíduos de triglicérides. Este núcleo é circundado por uma
camada monofásica de fosfolípides e colesterol livre. A principal apolipoproteina da
21
LDL é a apoB-100 que exerce papel fundamental no reconhecimento e metabolismo
desta lipoproteína (DEIGHAN et al., 2001). A apoB-100 possui um sítio de
reconhecimento para os receptores de LDL, conhecidos como B/E, presentes nas
superfícies das membranas celulares. Esses receptores removem as partículas de
LDL do plasma por endocitose, em seguida, esta lipoproteína é hidrolisada em
colesterol livre e ácidos graxos de cadeia longa (SPOSITO et al., 2007). O colesterol
livre será esterificado pela enzima Acil Coenzima-A colesterol Aciltransferase
(ACAT) e armazenado no interior da célula (DEVIN, 2003).
A principal função da LDL é transportar colesterol no plasma para os tecidos
periféricos (JONES, 2001). Está muito bem estabelecido que a concentração
elevada dessa lipoproteína no plasma é um forte fator de risco para desenvolvimento
de doenças arteriais coronárias. O acúmulo de LDL resulta em maior tempo de
residência plasmática, logo se torna mais susceptível a modificações como
oxidação, glicação e acetilação (CHAPMAN et al., 1998).
1.4.1 Tamanho de partícula da LDL
A lipoproteína LDL apresenta dois fenótipos distintos que podem se
diferenciados pelo tamanho, densidade, composição físico-quimica, comportamento
metabólico e aterogenicidade. Os fenótipos podem ser “A” (predomínio de LDL
maiores) e “B” (predomínio de LDL pequenas e densas) (BERNEIS e KRAUSS, 2002).
O tamanho da LDL se correlaciona positivamente com a concentração
plasmática de HDL e negativamente com a concentração de triglicérides. Sendo
assim, a redução da concentração plasmática de HDL e aumento de triglicérides
resulta na presença de LDL pequenas e densas e a presença do fenótipo
aterogênico “B” (RIZZO e BERNEIS, 2006).
A heterogeneidade no tamanho de partícula de LDL pode ser consequência
dos fatores genéticos, ambientais e nutricionais. O uso de contraceptivos orais,
alimentação rica em gorduras e carboidratos, a obesidade abdominal e distúrbios no
metabolismo lipoproteico podem estar associados à presença de LDL pequenas e
densas (AUSTIN et al., 1990; GRAAF et al., 1993).
São diversos os motivos pelos quais essas partículas menores e densas
sejam mais aterogênicas. Dentre eles, essas lipoproteínas apresentam reduzida
22
afinidade pelo receptor fisiológico da LDL, logo possuem maior tempo de residência
plasmática e são mais susceptíveis a modificações oxidativas, além disso,
apresentam maior capacidade de retenção na parede do vaso (MARUYAMA et al.,
2003). Segundo Lamarche e colaboradores (1997) a LDL pequena e densa tem
maior capacidade de internalização no espaço da subíntima, adere mais fácil a
matriz de proteoglicanos, são oxidadas, logo aumenta o risco de eventos
aterotrombóticos. Por fim, as partículas de LDL pequenas e densas apresentam
falhas intrínsecas que podem retardar o metabolismo e reduzir o equilíbrio
intra/extravascular de forma mais acentuada quando comparada com LDL de
tamanho normal (BERNEIS et al., 2004).
Para identificar a presença de LDL pequena e densa é necessário avaliar os
níveis de triglicérides e HDL-C já que a presença dessas partículas se correlaciona
positivamente com os níveis plasmáticos de TG e negativamente com os níveis de
HDL-C. A razão TG/HDL-C permite estimar o tamanho da LDL. Segundo Maruyama
et al., (2003) razão maior que 2 é indicativo da presença de LDL pequena e densa (≤
25.5 nm).
1.5 APOLIPOPROTEINA B / APOLIPROTEINA A
As apolipoproteínas são componentes essenciais da estrutura lipoproteica
sendo que cada classe de lipoproteína apresenta um apolipoproteína que a
caracteriza. Dentre as funções exercidas pelas apolipoproteínas têm-se a
manutenção da estabilidade da partícula, regulação do metabolismo lipoproteico,
algumas atuam como ligantes de receptores celulares que podem ativar ou inibir
enzimas envolvidas no metabolismo lipídico além de auxiliar na identificação e
reconhecimento das lipoproteínas plasmáticas (WALLDIUS e JUNGNER, 2004).
A apolipoproteína B (apoB) apresenta duas formas: apoB-100 e apoB-48. A
apoB-48 é sintetizada pelo intestino logo após uma alimentação rica em triglicérides
e é responsável pela formação dos Quilomicrons. A apoB-100 é sintetizada pelo
fígado e está presente nas VLDL , IDL e LDL, sendo que existe apenas uma única
molécula de apoB em cada partícula lipoproteica, logo, a concentração total de apoB
indica o número total de lipoproteínas aterogênicas (WALLDIUS et al., 2001). A
23
apoB presente na LDL é essencial para reconhecimento desta partícula pelo
receptor de LDL o que favorece sua captação e absorção do colesterol.
A apolipoproteína A (apoA) caracteriza a lipoproteína HDL, também
apresenta duas formas: apoA-I e apoA-II, sendo que a ApoA-I é a principal
apolipoproteína da HDL (SRIVASTAVA et al., 2000). A apoA-I da HDL atua como
cofator para LCAT (Lecitina colesterol aciltransferase) no qual apresenta um papel
essencial no transporte reverso do colesterol, ou seja, na remoção do colesterol dos
tecidos assim como a sua incorporação na partícula de HDL (ZHANG et al., 2000).
A apoA-I também contribui para ação antioxidante da HDL (CANALES e SANCHES-
MUNIZ, 2003; DANIIL et al., 2011).
Estudos demonstram que a concentração sérica de apoA-I está fortemente
relacionada com a concentração do colesterol da HDL (HDL-C), logo é possível
avaliar o colesterol da HDL em função da concentração da apoA-I (SRIVASTAVA et
al., 2000).
Estudos têm demonstrado que a apoB presente em partículas aterogênicas
(QM, VLDL, IDL e LDL) e a apoA presente em partículas antiaterogênicas (HDL)
são capazes de predizer o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares
(GOTTO et al., 2000). A apoB possui um valor mais significativo quando comparado
com os níveis de LDL-C para predizer o risco fatal de infarto do miocárdio. Segundo
Snirdeman e colaboradores (2003), avaliar a concentração do LDL-C não é indicador
de risco cardiovascular tão bom e adequado quanto a avaliação da concentração de
apoB e apoA assim como da razão apoB/apoA, já que muitos pacientes apresentam
concentrações séricas normais de LDL-C e apresentam perfil aterogênico ou já
apresentaram algum evento cardiovascular. Avaliar razão apoB/apoA é um
importante passo para detecção do risco cardiovascular precoce e prevenção
(FRANCIS e FROHLICH, 2001).
1.6 DISLIPIDEMIAS E TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL
O transporte reverso do colesterol (TRC) representa uma via metabólica
protetora para aterogênese. Pode ser avaliado, basicamente, mediante dois
parâmetros relacionados à HDL: a concentração de apolipoproteina A-I (apoA-I), sua
24
principal proteína, e a concentração do colesterol (HDL-C) (ESPONDABURU,
2006). A ação protetora proporcionada pela HDL através da via do TRC pode estar
comprometida em certas condições clínicas que cursam com distúrbios metabólicos,
como nas dislipidemias (BRITES, 1997). Alterações nas concentrações séricas das
lipoproteínas nas dislipidemias, como o aumento da concentração de triglicérides,
LDL-C e redução do HDL-C comprometem as funções metabólicas da HDL e
influenciam nas etapas do TRC. Nas dislipidemias, principalmente na
hipertrigliceridemia, observam-se modificações das características físico-químicas,
estruturais e funcionais das lipoproteínas aceptoras do colesterol livre das
membranas celulares, como HDL, contribuindo para possíveis anormalidades do
TRC (TREGUIER et al., 2011).
A dislipidemia pode comprometer a ação de enzimas e das proteínas de
transferência que participam do metabolismo da HDL, como a lípase hepática (LH),
proteína de transferência de fosfolípides (PLTP), proteína de transferência de
colesterol esterificado (CETP), lipoproteína lipase (LPL) e lecitina colesterol
aciltransferase (LCAT). Estas enzimas e proteínas de transferência são essenciais
para o remodelamento das partículas lipoproteicas e transporte reverso do
colesterol, podem ainda apresentar suas atividades alteradas em função da
concentração do colesterol das lipoproteínas plasmáticas (CARR et al., 2002; DEEB
et al., 2003).
1.7 RELEVÂNCIA
As Doenças cardiovasculares se enquadram entre as doenças que mais
matam no mundo. São decorrentes, na maioria das vezes, da formação da placa
aterosclerótica. Dentre os principais fatores e marcadores de risco para
aterosclerose tem-se as dislipidemias que cursam com alterações nas
concentrações séricas das lipoproteínas. Diante dessas informações e do profundo
impacto sócio-econômico proporcionado pelo crescimento de mortes por doenças
cardiovasculares, o presente estudo tem como propósito avaliar possíveis
biomarcadores plasmáticos de risco cardiovascular nos diferentes grupos de
dislipidemias. Além disso, existe um número muito reduzido de pesquisas nesta
área, em nosso Estado, portanto, pretendemos fortalecer as nossas bases em
25
pesquisa, atentando para a assistência, o auxílio diagnóstico, a capacitação técnica
e científica.
A avaliação desses biomarcadores trará a possibilidade de inclusão de novos
parâmetros para a prática laboratorial e fortalecimento da medicina diagnóstica na
área cardiovascular e aterotrombótica. É necessário buscar soluções para a
assistência primária que impactem na diminuição da incidência de doenças
cardiovasculares e consequentemente a morte das pessoas envolvidas.
1.8 OBJETIVOS
1.8.1 Objetivos Gerais
Avaliar a capacidade aceptora do colesterol livre na HDL e atividade
antioxidante da paraoxonase como marcadores plasmáticos de remodelamento da
HDL e do transporte reverso do colesterol na presença de dislipidemias.
1.8.2 Objetivos Específicos
1. Verificar a capacidade aceptora (incorporação) de CL na HDL ;
2. Determinar tamanho de partícula de HDL;
3. Determinar a atividade da Paraoxonase;
4. Estimar o tamanho de partículas de LDL pela razão TG/HDL-C;
5. Determinar concentração apoA e apoB.
26
2 METODOLOGIA
2.1 CASUÍSTICA
O grupo de estudo foi constituído por 100 indivíduos de ambos os sexos,
entre 40 e 70 anos, admitidos no laboratório da Faculdade de Farmácia –
Universidade Federal da Bahia (UFBA). Todos os indivíduos foram informados sobre
o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este projeto
foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de
Oliveira da UFBA (CEP/MCO/UFBA), ofício nº 379, ref. V/Of. nº 02/2005, 27/09/2005
e, Parecer/Resolução Aditiva n° 075/2011.
2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Ambos os Sexos;
- Idade entre 40 e 70 anos;
- Termo de Consentimento Livre e Pré-esclarecido (TCLE) assinado;
- Diagnóstico associado de normolipidemia ou dislipidemia confirmada por
análise do perfil lipídico;
- Realização das determinações laboratoriais no Laboratório Clínico da
FACFAR-UFBA.
2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Indivíduos portadores de disfunção hepática (ALT e AST maior do que duas
vezes o valor superior de referência);
- Indivíduos portadores de disfunção renal (creatinina sérica > 2,0 mg/dL) e ou
síndrome nefrítica (proteinúria > 1,0 g/L e albumina sérica < 3,0 g/l);
- Indivíduos com disfunção tireoidiana;
- Estar em tratamento com hipolipemiantes.
27
2.4 DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS
2.4.1 Determinações Bioquímicas
As determinações laboratoriais foram realizadas em amostras de soro e
plasma obtidas após 12-14 horas de jejum. Foi utilizado o equipamento
automatizado LABMAX 240 (Labtest Diagnóstica S.A, Brasil). As concentrações de
colesterol total (CT) e triglicérides (TG) foram determinadas pelo método
colorimétrico enzimático de Trinder, reação de ponto final. O colesterol da HDL
(HDL-C) foi determinado por método homogêneo. Os reagentes utilizados para as
determinações bioquímicas foram provenientes dos conjuntos diagnósticos Labtest.
As concentrações do colesterol de VLDL e LDL foram calculadas pela fórmula
de FRIEDEWALD: LDL-C = CT – (HDL-C + TG/5) para valores de TG até 399mg/dL.
Amostras com TG superior a 399 mg/dL tiveram suas determinações de LDL-C
realizadas por método homogêneo. Os resultados foram validados através da
utilização, durante cada determinação, de amostra controle fornecida pelo Programa
Nacional de Controle de Qualidade PNCQ, da Sociedade Brasileira de Análises
Clínicas.
2.4.2 Incorporação de Colesterol Livre (CL3H) na HDL
Foi determinado pelo método de substrato exógeno (CHANNON et al., 1990).
O plasma obtido das amostras dos participantes do estudo foi marcado
radioativamente com colesterol livre (CL-3H), atividade final 0,7microCi/mL, e
submetido a incubação por 3 horas a 37ºC sob agitação. Decorrido o tempo, as
partículas que contêm apoB foram precipitadas utilizando MgCl2 (0,3 mol/L) e Sulfato
de Dextran (0,2%), seguido de centrifugação e coleta do sobrenadante contendo
HDL para determinação do percentual de CL-3H que foi incorporado na partícula. A
radioatividade presente em cada amostra foi determinada por cintilação líquida
(Ultima Gold – PerkinElmer, Boston, USA). O equipamento utilizado foi o leitor de
microplacas CHAMELEON™V – Hidex. A incorporação do CL foi expressa como
porcentagem de CL-3H, incorporado por hora para a HDL (% CPM incorporado/h).
28
2.4.3 Determinação do tamanho de partícula de HDL
O tamanho das partículas de HDL foi determinado por espalhamento de luz
(light scattering) utilizando o equipamento Laser Light Scattering (ZetaPALMS,
Brookhaven Instr. Corp.), após separação por precipitação química das partículas
lipoprotéicas e seus remanescentes que contêm apoB por adição da solução de
polietilenoglicol 8000 (200g/L). O sobrenadante contendo HDL foi diluído em solução
de cloreto de sódio (NaCl) 0,15M contendo EDTA 0,01% (pH 7,5). A solução
resultante foi filtrada por membrana Milliporeâ com 0,22m de porosidade. O diâmetro
(nm) das partículas da HDL em solução foi determinado por coleta das leituras
obtidas do espalhamento de luz em ângulo de 90º, sendo os resultados expressos
pela média obtida de cinco leituras (1 leitura por corrida) (LIMA e MARANHÃO,
2004).
2.4.4 Atividade da Paraoxonase
A atividade da Paraoxonase foi determinada de acordo com o método descrito
por Mackness et al (1998) e Senti et al (2003). Adicionou-se de 140 uL de tampão
Tris-HCl 0.1M, pH 8.05, contendo 2mmol/L de CaCl2 e 1.1 mmol/L de paraoxon
(Sigma Chemical Co.) a 7uL de soro. A amostra foi distribuída em placa de 96 poços
em duplicata. A leitura foi feita em comprimento de onda de 405nm e temperatura de
37ºC utilizando “Leitor de Microplacas” (Microplate Reader, Benchmark, BIO-RAD).
Para cálculo da atividade, foram feitas seis leituras em intervalo de um minuto cada,
sendo que o resultado foi obtido multiplicando-se a média da variação das
absorbâncias pelo fator.
Fator = VTR (mL)/ ε405 x VA ( mL) x E (cm) , onde:
VTR - Volume total da reação
VA – Volume da amostra
E – Espessura da cubeta
ε405 – 1805 L M-1 cm-1
Logo, atividade da Paraoxonase = Fator x ∆abs/min
29
2.4.5 Determinação da concentração de apoA e apoB
As concentrações de apoA e apoB foram determinadas por imunonefelometria
através do analisador automatizado IMMAGE® (BeckmanCoulter, USA). Neste
método determina-se a taxa de aumento da dispersão da luz causada por partículas
em suspensão numa solução provenientes dos complexos formados durante reação
antígeno-anticorpo. O valores de referência para apoA foram de 90-170 mg/dL para
homens e para as mulheres de 107-214 mg/dL. Os valores de referência para apoB
em homens foram de 56-162 mg/dL e em mulheres de 51-171mg/dL.
2.4.6 Estimativa do tamanho das Partículas de LDL
Foram calculadas as razões TG/HDL-C para estimar o tamanho da partícula
de LDL. Razão maior que dois é indicativo da presença de LDL pequena e densa (≤
25.5 nm) (MARUYAMA et al., 2003).
2.5 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para análise estatística utilizou-se o software GraphPad Prism 5.01(USA).
O teste de D´Agostino foi utilizado para testar a normalidade da distribuição
dos dados, ou seja, quando a distribuição foi normal, teve-se evidência para utilizar
testes paramétricos, quando não, utilizou-se testes não-paramétricos relacionados.
Em todas as análises efetuadas, os parâmetros analisados foram considerados
significativamente diferentes quando obtivemos p < 0,05 para intervalo de confiança
de 95%.
2.5.1 Análise de variância (ANOVA) seguida do teste de comparações múltiplas
de Tukey-Kramer
A análise de variância seguida do teste de Tukey-Kramer foi utilizada para
comparar a diferença entre as médias e desvios dos parâmetros bioquímicos, da
30
atividade da paraoxonase (PON-1), percentual de incorporação de CL na HDL,
tamanho de partícula de HDL e razão apoB/apoA entre o grupo normolipidêmico e
dislipidêmicos (hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo
e dislipidemia mista).
2.5.2 Kruskal Wallis test seguido do teste de comparações múltiplas de Dunns
Foi utilizado para comparar a diferença entre as médias e desvios da razão
TG/HDL-C entre o grupo normolipidêmico e dislipidêmicos (hipercolesterolemia
isolada, hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo e dislipidemia mista).
2.5.3 Teste de correlação linear de Pearson e Spearman
O coeficiente de correlação linear de Pearson foi aplicado para avaliar a
correlação entre percentual de incorporação de colesterol livre na HDL e a atividade
da paraoxonase no grupo com hipercolesterolemia isolada e também para avaliar a
correlação entre a razão TG/HDL-C e a concentração do colesterol da VLDL (VLDL-
C) no grupo normolipidêmico. Foi realizado teste de Grubbs para detecção de
outilier.
Análise de correlação linear de Spearman foi realizada para a análise de
correlação da razão TG/HDL-C com a razão apoB/apoA no grupo com HDL-C baixo.
Foi realizado teste de Grubbs para detecção de outilier, onde foi detectado valor
extremo significativo após análise.
31
3 RESULTADOS
A Tabela 1 mostra a análise da casuística de 100 indivíduos do estudo
segundo sexo, idade e classificação dos grupos por dislipidemia conforme os
critérios da IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose
(2007).
Tabela 1 – Classificação dos participantes do estudo estratificados por grupos de dislipidemias, sexo e idade conforme critérios da IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose (2007) e distribuição.
Normo HCT isolada HTG isolada HDL-C baixo MISTA n total (n = 27) (n = 16) (n =17) (n = 26) (n =14) 100
Sexo F 24(27) 15(16) 10(17) 10(26) 5(14) 64(100) Idade 51 ± 8 52 ± 9 47 ± 8 47±9 59 ±11 Sexo M 3(27) 1(16) 7(17) 16(26) 9(14) 36(100) Idade 53 ± 3 45 54 ± 12 54±12 57 ± 7
Valores expressos em média ± desvio padrão. Normo: normolipidêmico; HCT: hipercolesterolemia ; HTG: hipertrigliceridemia, HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista, F : feminino, M : masculino.
A figura 2 mostra os resultados dos principais fatores e marcadores de risco
para desenvolvimento da aterosclerose na população estudada.
Figura 2 – Fatores e marcadores de risco para aterosclerose, obtidos após avaliação dos dados dos participantes.
0
25
50
75
100
Sedentarismo
Dislipidemia
Hipertensao
Hereditariedade
Etilismo
Diabetes
Tabagismo
75%72%
43%38%
20%
9%5%
Fatores e marcadores de risco
Fre
qu
ênci
a (
%)
32
A Tabela 2 mostra os resultados das determinações bioquímicas como, perfil
lipídico, apoA, apoB, uréia, creatinina, AST, ALT e glicose entre os grupos
normolipidêmicos e dislipidêmicos. É importante ressaltar que os indivíduos
participantes do estudo não utilizavam hipolipemiantes no momento da coleta.
Tabela 2 – Perfil lipídico, apolipoproteinas e parâmetros para avaliação das funções hepática e renal entre os indivíduos com dislipidemia e normolipidêmicos.
Normo
(n=28)
HCT isolada (n=16)
HTG isolada (n=17)
HDL-C baixo (n=26)
Mista
(n=14) CT (mg/dL) 188 ± 26 273 ± 36 *** 215 ± 21 187 ± 45 283±32 ***
TG (mg/dL) 90 ± 31 101 ± 30 205 ± 50 *** 207 ± 50 *** 233 ± 55 ***
HDL-C (mg/dL) 53 ± 7 53 ± 10 49 ± 7 34 ± 4 *** 44 ± 8 * LDL-C (mg/dL) 118 ± 23 200 ± 33 *** 125 ± 21 111 ± 39 192 ± 25 ***
VLDL-C (mg/dL) 18 ± 6 20 ± 6 41 ± 13 *** 40 ± 30 *** 46 ± 11 ***
Glicose ( mg/dL) 93 ± 14 92 ± 12 103 ± 17 105 ± 27 102 ± 13
Ureia (mg/dL) 25 ± 6 27 ± 8 36 ± 4** 28 ± 8 34 ± 10*
Creatinina (mg/dL) 0,9 ± 0,1 0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,1 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,2
AST (mg/dL) 29 ± 8 24 ± 6 26 ± 5 29 ± 8 30 ± 7
ALT (mg/dL) 24 ± 12 19 ± 7 23 ± 6 27 ± 12 29 ± 8
apoA (mg/dL) 161 ± 21 171 ± 30 172 ± 26 127 ± 25 *** 159 ± 21
apoB (mg/dL) 81 ± 15 122 ± 24 *** 111 ± 17*** 97 ± 30* 154 ± 26***
Valores expressos em média ± desvio padrão. ANOVA, Pós Teste de Tukey-Kramer sendo p < 0,05 (*) ; p< 0,01 (**), p< 0,001 (***) . Normo : normolipidêmico; HCT : hipercolesterolemia, HTG : hipertrigliceridemia ; HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista.
A figura 3 mostra a atividade da enzima paraoxonase nos diferentes grupos
de dislipidemias. Nos grupos com hipertrigliceridemia isolada e HDL-C baixo houve
redução da atividade antioxidante da paraoxonase quando comparado com grupo
normolipidêmico. Os valores obtidos da atividade da PON-1 em nmol/min/mL são
mostrados por média ± desvio padrão: normolipidêmico (131 ± 31);
hipercolesterolemia isolada (105 ± 38); hipertrigliceridemia isolada (98 ± 44); HDL-C
baixo (82 ± 28) e dislipidemia mista (112 ±26).
33
Figura 3 – Atividade da paraoxonase determinada por método espectrofotométrico nas amostras dos 100 participantes do estudo, classificados em diferentes grupos de dislipidemias. One-way ANOVA, Pós Teste de Tukey-Kramer; Significância para p < 0,05; I.C. 95%. Normo vs HTG (p < 0,05*) e Normo vs HDL-C Baixo (p < 0,001***); Normo: normolipidêmico; HCT: hipercolesterolemia, HTG: hipertrigliceridemia; HDL-C: colesterol da HDL; Mista: dislipidemia mista.
Normo
HCTHTG
HDL-C B
aixoMista
0
50
100
150
200
****
Atv
. PO
N n
mol
/min
/mL
Na figura 4 observa-se o percentual de incorporação do colesterol livre na
HDL. As taxas de incorporação do colesterol foram diferentes entre os grupos (n =
97; p < 0, 001). Os valores do percentual de incorporação de CL/mL/hora são
mostrados por média ± desvio padrão: normolipidêmico (8,9 ± 1,1);
hipercolesterolemia isolada (7,5 ± 1,9); hipertrigliceridemia isolada (9,3 ± 1,0); HDL-C
baixo (7,9 ± 1,3) e dislipidemia mista (7,6 ± 1,7).
34
Figura 4 – Incorporação do CL na HDL nos diferentes grupos de dislipidemias avaliados pelo método do substrato exógeno utilizando CL 3H segundo Channon et al, 1990. One-way ANOVA, Pós Teste de Tukey-Kramer; p < 0,001, I.C. 95%. Normo vs HCT (p < 0,05*) e Normo vs HDL-C Baixo (p < 0,05*); HTG vs HCT (p < 0,05+) e HTG vs HDL-C Baixo (p < 0,05+). Foi realizado teste de Grubbs para detecção de outilier, onde foi detectado valor extremo significativo após análise. Normo : normolipidêmico; HCT : hipercolesterolemia, HTG : hipertrigliceridemia ; HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista.
Normo
HCTHTG
HDL-C B
aixoMista
0
5
10
15
* * +
+
+
% In
corp
oraç
ão d
e C
L /m
L/ho
ra
A figura 5 apresenta os resultados do tamanho de partícula da HDL. Os
resultados foram semelhantes entre os grupos, não havendo diferença. Os valores
do tamanho da partícula de HDL (nm) são mostrados por média ± desvio padrão:
normolipidêmico (13,0 ± 1,0); hipercolesterolemia isolada (13,5 ± 2,5);
hipertrigliceridemia isolada (11,7 ± 2,5); HDL-C baixo (12,6 ± 1,4) e dislipidemia
mista (11,6 ± 1,3).
35
Figura 5 – Diâmetro da HDL (nm) nos diferentes grupos de dislipidemias determinado por Laser-light scattering (LLS) segundo Lima e Maranhão, 2004. One-way ANOVA, Pós Teste de Tukey-Kramer; n.s. para I.C. 95% com p > 0,05. Normo : normolipidêmico; HCT : hipercolesterolemia, HTG : hipertrigliceridemia ; HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista.
Normo
HCTHTG
HDL-C B
aixoMista
0
5
10
15
20
Tam
anho
HD
L (n
m)
A figura 6 mostra os resultados da razão TG/HDL-C, parâmetro utilizado para
estimar o tamanho da LDL. Os grupos com hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo
e dislipidemia mista apresentaram maior razão TG/HDL-C e podem apresentar uma
maior proporção de LDL pequena e densa quando comparado com grupo
normolipidêmico (n=99, p< 0,001). Os valores obtidos a partir da razão TG/HDL-C
são mostrados por média ± desvio padrão: normolipidêmico (1,7 ± 0,7);
hipercolesterolemia isolada (1,9 ± 0,7); hipertrigliceridemia isolada (4,2 ± 1,5); HDL-C
baixo (5,2 ± 3,1) e dislipidemia mista (5,3 ± 1,6).
36
Figura 6 – Razão TG/HDL-C nos diferentes grupos de dislipidemias. Kruskal Wallis test , Pós Teste de Dunns (p < 0,001***). As diferenças foram consideradas significantes quando p < 0,05 para I.C. 95%. Foi realizado teste de Grubbs para detecção de outilier no grupo HDL-C baixo, onde foi detectado valor extremo significativo após análise. O valor extremo foi removido. Normo : normolipidêmico; HCT : hipercolesterolemia, HTG : hipertrigliceridemia ; HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista.
Normo
HCTHTG
HDL-C B
aixoMista
0
2
4
6
8
10
***
******
TG/H
DL-
C
Para avaliação do risco cardiovascular foi calculada a razão apoB/apoA,
esses resultados se encontram na Figura 7. Os pacientes dislipidêmicos
apresentaram maior razão apoB/apoA quando comparado com grupo
normolipidêmico. Os valores obtidos a partir da razão apoB/apoA são mostrados por
média ± desvio padrão: normolipidêmico (0,5 ± 0,1); hipercolesterolemia isolada (0,7
± 0,2); hipertrigliceridemia isolada (0,67 ± 0,1); HDL-C baixo (0,8 ± 0,2) e dislipidemia
mista (0,9 ± 0,2).
37
Figura 7 – Comparação da razão apoB/apoA nos diferentes grupos de dislipidemias segundo Walldius et al, 2004. One-way ANOVA, Pós Teste de Tukey-Kramer (p < 0,001***). Significância para p < 0,05; I.C. 95%. Normo vs HCT (p < 0,001***); Normo vs HTG (p < 0,01**); Normo vs HDL-C Baixo (p < 0,001***); Normo vs Mista (p< 0,001***). Normo : normolipidêmico; HCT : hipercolesterolemia, HTG : hipertrigliceridemia ; HDL-C : colesterol da HDL ; Mista : dislipidemia mista.
Normo
HCTHTG
HDL-C B
aixoMista
0.0
0.5
1.0
1.5
*****
******
apoB
/apo
A
A figura 8 mostra a análise de correlação linear entre percentual de
incorporação de CL e atividade de paraoxonase no grupo com hipercolesterolemia
isolada. A análise foi inversamente proporcional (r= -0,61; p=0,01; Pearson).
Figura 8 – Análise de correlação linear entre percentual de incorporação e atividade de paraoxonase (r=-0,61; p=0,01; Pearson). Foi realizado teste de Grubbs para detecção de outilier, não foi detectado valor extremo significativo após análise.
0 50 100 150 2000
5
10
15
Atv. Pon nmol/min/mL
% In
corp
oraç
ão d
e C
L/m
L/ho
ra
38
A figura 9 mostra a análise de correlação linear entre a razão TG/HDL-C e
razão apoB/apoA no grupo de HDL-C baixo. A análise foi diretamente proporcional
(r= 0,507; p=0,008; Spearman).
Figura 9 – Análise de correlação linear entre razão TG/HDL-C e razão apoB/apoA (r=0,507; p=0,008; Spearman). Foi realizado teste de Grubbs para detecção de outilier no grupo HDL-C baixo, onde foi detectado valor extremo significativo após analise. O valor extremo foi removido.
0.5 1.0 1.50
5
10
15
20
apo-B/apo-A
TG/H
DL-
C
A figura 10 mostra a análise de correlação linear entre a razão TG/HDL-C e
VLDL-C (mg/dL) no grupo normolipidêmico. A análise foi diretamente proporcional
(r= 0,912; p<0,001; Pearson).
Figura 10 – Análise de correlação linear entre razão TG/HDL-C e VLDL-C (mg/dL) (r=0,912; p < 0,001; Pearson).
0 10 20 30 400
1
2
3
4
VLDL-C(mg/dL)
TG/H
DL-
C
39
4 DISCUSSÃO
A casuística desse estudo mostra que a participação dos indivíduos
estratificados por grupo, ou seja, normolipidêmico, hipercolesterolemia isolada,
hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo e dislipidemia mista por conveniência teve
maior participação de mulheres (Tabela 1). A maior participação de mulheres no
estudo pode ser explicada pelo comportamento feminino de buscar atendimento em
saúde, diferente do comportamento masculino que não adota práticas preventivas. A
presente política nacional para saúde masculina enfatiza a necessidade de
mudanças de paradigmas que concernem à percepção da população masculina em
relação ao cuidado com a saúde (POLÍTICA NACIONAL ATENÇÃO INTEGRAL A
SAÚDE DO HOMEM, 2009), acesso 24/04/12. Em relação à presença de fatores e
marcadores de risco nessa população foram identificados: sedentarismo (75%),
dislipidemias (72%), hipertensão (43%), presença de eventos cardiovasculares em
parentes de primeiro e segundo grau (38%), etilismo (20%), diabetes mellitus (9%) e
tabagismo (5%) (Figura 2). Os fatores e marcadores de risco observados nessa
população e com base nos estudos realizados por Framingham et al., 2009,
mostraram que essa população é susceptível ao desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, vasculares periféricas e cerebrovasculares, características
presentes na população de países em desenvolvimento. Nesse estudo, foram
determinados marcadores para avaliação do risco cardiovascular, das funções renal
e hepática, razões de risco a partir do perfil lipídico e parâmetros associados, assim
como, a determinação de parâmetros específicos como a determinação do tamanho
de partículas da HDL (LIMA e MARANHÃO, 2004), atividade da paraoxonase
(MACKNESS et al., 2001) e incorporação de CL na HDL (CHANNON et al., 1990).
Conforme observado na literatura científica, os dados da Tabela 2 mostraram
diferenças significativas para os parâmetros comparados entre nomolipidêmicos e
dislipidêmicos, conforme a IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da
aterosclerose (2007).
Dentre os parâmetros mais específicos determinados, tem-se a atividade da
paraoxonase. Nesse estudo, observou-se que os grupos com hipertrigliceridemia
isolada e HDL-C baixo apresentaram redução na atividade da paraoxonase (Figura 3).
Segundo Deakin et al., 2002, existe uma associação fisiológica entre a atividade da
40
PON-1 e a lipoproteína HDL, relacionada a presença da apoA-I. Esta lipoproteína
contribui com o transporte da enzima do fígado para o compartimento extra-hepático,
garantindo assim a sua ação antioxidante. A baixa atividade da PON-1 no grupo com
HDL-C baixo pode ainda estar associada à baixa concentração de ApoA-I observada
nesse grupo – apolipoproteína relacionada à ligação da PON-1 na partícula de HDL
(SENTÍ et al., 2003). Numerosos estudos têm demonstrado que a atividade da PON-1
está reduzida em pacientes com doenças cardiovasculares e outras patologias que
cursam com alterações vasculares. A reduzida atividade da PON-1 contribui para o
agravo da doença cardiovascular (MACKNESS et al., 2001). Em estudo realizado por
Maritin et al., (2000) observou-se reduzida atividade da PON-1 em pacientes com
hiperglicemia e dislipidemia. A baixa atividade foi explicada em função de inativação
por degradação da enzima em função do excessivo stress oxidativo, pois, a formação
de radicais livres nessas anormalidades metabólicas é crescente, superando assim a
capacidade antioxidante da enzima (SENTÍ et al., 2003). Existem controvérsias na
literatura quanto a existência de correlação entre a atividade da PON-1 e o HDL-C.
Garin et al., 2006, obtiveram em seus estudos correlação linear positiva entre a
atividade da PON-1 e o HDL-C, argumentando que a correlação se dá em função da
enzima estar adsorvida na partícula e sua atividade estar diretamente relacionada ao
tamanho da HDL, entretanto, conforme achados de Kabaroglu et al., (2004) a
atividade da PON-1 não está relacionada à concentração de colesterol na HDL. Em
nosso estudo, foi observada correlação linear negativa entre a atividade de PON-1 e a
medida de incorporação do colesterol livre na HDL do grupo com hipercolesterolemia
isolada. O aumento da incorporação pode levar a distúrbios na estrutura da partícula e
promover redução da atividade da PON-1 por instabilidade e degradação da HDL,
assim como redução da concentração da apoA-I. Valabhji et al., (2001) após
determinar a razão molar entre atividade da PON-1 e concentração da apoA1 em
pacientes diabéticos observou que a atividade da PON-1 aumenta diretamente
proporcional a densidade da HDL, ou seja, quanto mais densa e menor a partícula
maior atividade de PON-1 e, inversamente, maior a partícula menor a atividade,
achado que ratifica nossos resultados (Figura 8). Podem existir outras variáveis como
concentração de colesterol livre (CL) e/ou colesterol esterificado (CE), tamanho de
HDL, concentração de apoA-I e outras características biofísicas que interferem na
relação estrutura atividade das enzimas/proteínas de transferência presentes na
partícula de HDL. Nossos resultados são corroborados com os dados da literatura
41
onde os pacientes com HDL-C baixo e hipertrigliceridemia isolada possuem maior
risco de desenvolver doença aterosclerótica em função da baixa atividade da PON-1.
A atividade sérica da PON-1 está reduzida em pacientes após infarto agudo do
miocárdio, com hipercolesterolemia familiar e diabetes mellitus, quando comparada
com indivíduos saudáveis (VALABHJI et al., 2001). A atividade da PON-1 assim como
a apoA-I, protegem a HDL de danos oxidativos por redução do catabolismo dessa
partícula. Por outro lado, a falta de proteção leva ao catabolismo acelerado que
implica na redução da capacidade de remoção de colesterol dos tecidos periféricos,
logo compromete o processo de maturação/remodelamento da HDL e transporte
reverso do colesterol (ROSENBLAT et al., 2005). No nosso estudo, para avaliação in
vitro do percentual de incorporação de CL-3H nas amostras dos participantes,
observou-se diferença significativa entre os grupos de dislipidemia e quando
comparados ao grupo normolipidêmico (Figura 4) (n=97, p < 0,001). Os grupos
dislipidêmicos (HCT isolada, HDL-C baixo) apresentaram redução na incorporação
de CL-3H na HDL quando comparado com os normolipidêmicos (Normo versus HCT,
versus HDL-C baixo (p < 0,05). No estudo de transferência in vitro de CL-3H para a
HDL realizado por Azevedo et al., (2011) observou-se reduzida transferência de CL-3H no grupo com DAC (n=11, p< 0.05) quando comparado com o grupo não-DAC. O
artigo supracitado trata de transferência enquanto aqui, fundamentalmente,
incorporação do CL - adição direta, medida de aceitação – ainda, no nosso estudo
os pacientes não estavam em tratamento com estatinas ou qualquer outro
hipolipemiante oral e, também, não tinham ao momento do estudo histórico de
doença cardiovascular. Embora não seja o melhor artigo para comparação em
função das diferenças identificadas entre os estudos, os pacientes com DAC
apresentaram perfil lipídico alterado, ou seja, eram dislipidêmicos e os pacientes
não-DAC eram normolipidêmicos, assemelhando com os grupos do nosso estudo.
Segundo Azevedo et al., 2011, o aumento da transferência de colesterol para a HDL
pode representar um mecanismo protetor contra o desenvolvimento da doença
arterial coronária. A reduzida capacidade da HDL em receber CL pode interferir na
função lipoproteica, já que o processo de esterificação do colesterol é dependente
desse influxo de colesterol livre na lipoproteína, sendo assim em pacientes
dislipidêmicos o processo de esterificação do colesterol, essencial para o transporte
reverso do colesterol, pode estar comprometido. A falta de estudos utilizando a
metodologia de incorporação dificulta maior exploração desses dados no momento.
42
Vários fatores podem influenciar os resultados de transferências como a
concentração de cada subclasse de lipoproteína, as colisões entre as partículas, a
composição lipídica e protéica das lipoproteínas (FEITOSA-FILHO et al., 2009),
modificações e/ou ausência de várias enzimas e proteínas de transferência (CARR
et al., 2002). Esses marcadores supracitados podem também influenciar na
incorporação do colesterol livre, visto que a cinética de incorporação do colesterol in
vivo é dependente desses marcadores. A complexa relação entre transferências
lipídicas e aterogênese ainda não esta bem esclarecida. No metabolismo da HDL, a
remoção do colesterol nos tecidos periféricos é seguida de incorporação, por
esterificação do colesterol livre, na HDL, seguida de transferência desse colesterol
para outras lipoproteínas, mecanismo esse fundamental na
maturação/remodelamento dessa partícula lipoproteica e essencial para o transporte
reverso do colesterol (LIMA e COUTO, 2006; COUTO et al., 2007; VIEIRA et al.,
2011).
O tamanho da partícula de HDL neste estudo não diferiu entre os grupos
(Figura 5). O diâmetro da HDL pode ser alterado em função do aumento da atividade
da PLTP, ou seja, aumento da transferência de fosfolípides e CL para superfície da
HDL, assim como também com o aumento do conteúdo de colesterol esterificado no
centro da partícula (BARTER e RYE, 2006). As diferenças no tamanho de partícula
também podem estar associadas ao número de moléculas de apolipoproteínas na
superfície (BARTER et al., 2003). Neste estudo estes parâmetros não influenciaram
de forma significativa no tamanho da HDL. Alguns estudos demonstram que as
partículas de HDL menores (HDL3) contribuem para aumento do risco
cardiovascular, enquanto que as subclasses maiores (HDL2) estão associadas com
a diminuição deste risco (ARSENALT et al., 2009; JIA et al., 2006). Sendo assim,
avaliar o tamanho de partículas lipoprotéicas tem sido alvo de muitos estudos já que
contribui para avaliação do risco cardiovascular. Estudo realizado por Azevedo et al.,
2011, observou-se redução do tamanho da HDL (8,7 ± 0,7 nm) em pacientes com
doença arterial coronária quando comparado com pacientes sem a doença (9,7 ±
1,6nm). Estudo realizado por Syvanne et al., (1995) mostrou que pacientes com
hipertrigliceridemia apresentaram menor proporção de HDL2 ( partículas maiores) e
predomínio de partículas de HDL3 (partículas menores), este achado não foi
encontrado em nosso estudo. No estudo de Pascot et al., (2001) houve correlação
positiva entre tamanho da partícula de HDL e a concentração sérica de HDL-C (r =
43
0,61 e p < 0,0001), estes achados não foram encontrados em nosso estudo já que o
grupo com HDL-C baixo apresentou tamanho de partícula de HDL semelhante aos
outros grupos de dislipidemias. Embora não houve diferença no tamanho das
partículas de HDL nos diferentes grupos de dislipidemias não necessariamente
estas partículas apresentam as mesmas funções fisiológicas.
Neste estudo foi possível observar que os grupos com hipertrigliceridemia
isolada, HDL-C baixo e dislipidemia mista apresentaram maior razão TG/HDL-C
(Figura 6). Segundo Maruyama et al., (2003), triglicérides elevados e HDL-C baixos
podem estar associados a alterações metabólicas. Estas condições estão
normalmente associadas ao perfil aterogênico e aterotrombótico, como por exemplo,
presença de LDL pequena e densa (fenótipo B), hipertrigliceridemia pós-prandial
prolongada, acúmulo de quilomicrons remanescentes, aumento da concentração dos
fatores da coagulação e presença de resistência insulínica (JEPPESEN et al., 2001).
O uso da razão TG/HDL-C é um importante parâmetro para avaliar risco
cardiovascular, principalmente por ser esse indicador de tamanho de partícula de
LDL. Sendo assim, são necessárias medidas para o controle da concentração de TG
e do HDL-C baixo, principalmente quando associados ao fenótipo B, aterogênico. Os
pacientes que apresentaram maior razão TG/HDL-C como os do grupo com
hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo e dislipidemia mista apresentaram maior
proporção de LDL pequena e densa, ou seja, mais aterogênicas. Os valores obtidos
da razão TG/HDL-C nesses grupos apontam para tamanhos de partículas de LDL
inferiores a 25 nm. Segundo Da Luz et al.,(2008) as partículas de LDL pequenas e
densas são consideradas marcadores de risco para doença cardiovascular (DCV).
Em estudo realizado por Maruyama et al., (2003) observou-se que 75% dos
pacientes com perfil de LDL pequena e densa comprovada pelo método de
eletroforese em gel de poliacrilamida, padrão ouro, apresentaram razão TG/HDL-C
maior que 2. As concentrações plasmáticas de TG e HDL-C são os grandes
responsáveis pela variabilidade no tamanho da partícula de LDL, ambos explicam
juntos 67% das anormalidades no tamanho da LDL (FAGERBERG et al., 2001). A
presença de LDL pequena e densa se correlaciona positivamente com as
concentrações plasmáticos de TG (r=0.6, p<0.0001) e negativamente com os níveis
de HDL-C (r= -0.56, p<0.0001) (TCHERNOF et al., 1996). Nesse estudo observou-se
que existe correlação linear positiva entre razão TG/HDL-C e VLDL-C (Figura 10),
(r=0,912 e p< 0,001, Pearson), resultado esperado já que a lipoproteína VLDL
44
apresenta em sua composição alta proporção de TG. O aumento na concentração
de partículas ricas em TG pode agravar a geração de partículas LDL pequenas e
densas (BERTOLAMI, 2004), fato esse observado com aumento da razão TG/HDL-
C. Segundo Pozzan et al., 2004, o aumento na concentração de partícula de VLDL,
resulta na redução dos níveis de HDL-C, redução da ação da lipoproteína lípase
(LPL) e aumento da ação da lipase hepática (LH), esses fatos contribuem para
formação de LDL de menor diâmetro e maior densidade. A utilização da razão
TG/HDL-C pode ser um forte e independente preditor de infarto agudo do miocárdio,
mais significativo até que as razões CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C (VIEIRA et al., 2011).
Deve ser incentivada a utilização de cálculos e razões a partir de dados do perfil
lipídico, pois, além da grande importância clínica e laboratorial para avaliação do
risco cardiovascular é possível liberar o resultado desses indicadores gratuitamente.
O grupo com dislipidemia mista apresentou maior razão apoB/apoA em
relação aos outros grupos (Figura 7). Pacientes com dislipidemia mista cursam com
elevadas concentrações de TG e CT que estão presentes no interior das
lipoproteínas aterogênicas como VLDL e LDL, que contêm apoB. Elevadas
concentrações de apoB, reduzidas de apoA e elevada razão apoB/apoA são fortes
preditores de risco cardiovascular. Possuem maior poder em predizer risco quando
comparado com concentrações séricas de LDL-C, CT e TG (WALLDIUS et al.,
2001). A apoB está presente em todas as partículas aterogênicas e a apoA nas
partículas anti-aterogênicas, logo, a razão apoB/apoA representa a proporção entre
partículas que contêm apoB ricas em colesterol (aterogênicas) e partículas que
contem apoA (anti-aterogênicas) (WALLDIUS e JUNGNER, 2004). No nosso estudo
observou-se que existe um relação diretamente proporcional entre a razão
apoB/apoA e TG/HDL-C (Figura 9) (r=0,507, p =0,008, Spearmn). Essas razões
(índices calculados) são importantes parâmetros utilizados para avaliação do risco
cardiovascular e ambas atuam como marcadores úteis para predizer doença arterial
coronária (BOGAVAC-STANOJEVIĆ et al., 2007).
Sendo assim as determinações e estimativas (razões de risco) realizadas
nesse estudo serviram para dar suporte aos resultados da avaliação do transporte
reverso do colesterol e remodelamento de partículas lipoprotéicas na presença de
dislipidemias a partir da incorporação in vitro do colesterol livre na HDL e da
atividade da paraoxonase.
45
5 CONCLUSÕES
O presente estudo avaliou a presença de possíveis marcadores de risco
cardiovascular nas dislipidemias. O percentual de incorporação de colesterol livre
reflete a capacidade da HDL de receber/aceitar colesterol livre de outras
lipoproteínas. Observou-se que indivíduos com hipercolesterolemia isolada e HDL-C
baixo apresentaram menor percentual de incorporação de colesterol livre na HDL,
comprometendo em parte o transporte reverso do colesterol. A atividade da
paraoxonase é um importante marcador para avaliação do risco cardiovascular nas
dislipidemias em função da sua atividade protetora e antioxidante. O estudo mostrou
que os indivíduos com HDL-C baixo e hipertrigliceridemia isolada apresentaram
reduzida atividade da paraoxonase, ou seja, as partículas lipoproteicas como LDL e
HDL estão mais susceptíveis a processos oxidativos. Nesse estudo foi possível
observar que a dislipidemia não influenciou no tamanho de partícula de HDL, visto
que os resultados não diferiram entre os grupos normolipidêmicos e dislipidêmicos.
Por outro lado, a estimativa de tamanho de partículas de LDL calculada pela razão
TG/HDL-C (razões ≥ 2) mostrou que pacientes com dislipidemia, principalmente nos
grupos com hipertrigliceridemia isolada, HDL-C baixo e dislipidemia mista,
apresentaram maior proporção de LDL pequena e densa, ou seja, partículas mais
aterogênicas e que proporcionam maior risco cardiovascular. Nesse estudo foi
possível concluir também que os pacientes com dislipidemias apresentaram maior
razão apoB/apoA, ou seja maior concentração de partículas aterogênicas e menor
concentração de lipoproteínas protetoras, o que também contribui com o alto risco
cardiovascular. Sendo assim, os resultados sugerem que a avaliação do transporte
reverso do colesterol a partir da incorporação do colesterol livre na HDL, a
determinação da atividade da paraoxonase, o tamanho das partículas lipoproteicas
assim como a utilização de índices calculados são importantes parâmetros que
contribuem para avaliação do risco cardiovascular na presença de dislipidemias.
46
REFERÊNCIAS
ANANDARAJA, S.; NARANG, R.; GODESWAR, R.; LAKSMY, R.; TALWAR, K. Low-density lipoprotein cholesterol estimation by a new formula in Indian population. Int J Cardiol, v.102, p.17-120, 2005. ARSENALT, B. J.; et al. HDL particle size and the risk of coronary heart disease in apparently healthy men and women: The EPIC-Norfolk prospective population study. Atheroscler, v.206, p.276-281, 2009. AUSTIN, M. A. ; et al. Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk . Circulation, v.82, p.495-502, 1990. ASSMANN, G.; NOFER, J.R. Atheroprotective effects of high-density lipoproteins. Annu Rev Med, v.54, p.321-324, 2003. AUSTIN, M.A. Genetic Epidemiology low-density lipoprotein subclass phenotypes. Ann Med, v.24, p. 477-481, 1992. AZEVEDO, C.H.M.; et al, Simultaneous transfer of cholesterol, triglycerides, and phospholipids to high-density lipoprotein in aging subjects with or without coronary artery disease, Clin Scienc, v.66, p.1543-1548, 2011. BARTER, P. J. et al. High-density lipoproteins (HDLs) and atherosclerosis: the unanswered questions. Atherosclerosis, v.168, p.195-211, 2003. BARTER, P.J.; RYE, K. A.The rationale for using apoA-I as a clinical marker of cardiovascular risk. J Intern Med, v.259, p.447-454, 2006. BERNEIS, K. K.; KRAUSS, R. M. Metabolic origins and clinical significance of LDL heterogenity. J Lipid Res, v.43, p.1363-1379, 2002. BERNEIS K. et al. Plasma clearance of human low-density lipoprotein in humam apolipoprotein B transgenic mice is related to particle diameter. Metabolism, v.53, p.483-487, 2004. BERTOLAMI, M. C. Alterações do metabolismo lipídico no paciente com síndrome metabólica, Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, v. 4, p.551-556, 2004.
47
BOGAVAC -STANOJEVIC, N. et al. Lipid and inflammatory markers for the prediction of coronary artery disease: A multi-marker approach, Clin Biochem, v.40, p.1000-1006, 2007. BRITES, F.D. Influencia de la hipertrigliceridemia en el transporte reverso del cholesterol. Acta Bioquim Clin Latinoam, v.31, p. 253-274, 1997. CANALES, A.; SANCHES-MUNIZ, F.J. Paraoxonase, something more than an enzyme. Med.Clin, v.12, p. 537-548, 2003. CARR, M.C. et al. Contribution of Hepatic Lipase, Lipoprotein Lipase, and Cholesteryl Ester Transfer Protein to LDL and HDL Heterogeneity in Healthy Women. Arterioscler Tromb Vasc Biol, v.22, p.667-673, 2002. CHANNON, K. M. et al. Investigation of lipid transfer in human serum leading to the development of an isotopic method for the determination of endogenous cholesterol esterification and transfer. Atheroscler, v.80, p. 217-226, 1990. CHAPMAN, M. J. et al. Atherogenic, dense low-density lipoproteins: Pathophisiology and new therapeutic approaches. Europ Heart Journal, v.19, 1998. CHARLTON-MENYS, V.; LIU, Y.; DURRINGTON, P.N. Semiautomated Method for Determination of Serum Paraoxonase Activity Using Paraoxon as Substrate. Clin Chem, v.52, p.453-457, 2006. DA LUZ, P. L.; et al. High ratio of triglycerides to hdl cholesterol predicts extensive coronary disease, Clinics, v. 64, p.427-432, 2008. DANIIL, G. et al. Characterization of antioxidant/anti-inflamatory properties and apoA-I containing subpopulations of HDL from family subjects with monogenic low HDL disorders. Clin Chim Acta, v.412, p.1213-1220, 2011. DEAKIN, S.; et al. Enzymatically Active Paraoxonase-1 Is Located at the External Membrane of Producing Cells and Released by a High Affinity, Saturable, Desorption, Journ biol chem , v. 277, p. 4301–4308, 2002. DEEB, S.S. et al.; Hepatic lipase and dyslipidemia: interactions among genetic variants, obesity, gender, and diet. Journ Lipid Res, v.44, p. 279- 1286.
48
DEIGHAN, C. J. et al. The atherogenic lipoprotein phenotype: small dense LDL and lipoprotein remnants in nephrotic range proteinuria. Atheroscler, v.157, p.211-220, 2001. DEVIN, T.M. Manual de Bioquimca com correlações clinicas. 5ed. São Paulo: Edgard; São Paulo, 2003. DURRINGTON, P.N.; MACKNESS, B.; MACKNESS, M.I. Paraoxonase and atherosclerosis. Arterioscler Tromb Vasc Biol, v. 21, p.173-480, 2001. ESPONDABURU, O.R. Hipertrigliceridemia: influencia sobre parámetros que estiman el transporte reverso del colesterol. Acta Bioquim Clin Latinoam, v.40, p.165-172, 2006. FAGERBERG, B. et al. Low-density lipoprotein particle size, insulin resistence, and proinsulin in population sample of 58-year-old-men. Metabolism,v.50, p.120-124, 2001. FARRET, J.F. Nutrição e doenças cardiovasculares: prevenção primária e secundária. São Paulo: Atheneu, 2005. FEITOSA-FILHO, G.S.; et al. Transferências lipídicas para HDL em diabéticos tipo 2: associações com microalbuminúria, estatina e insulina, Arq Bras cardiol, v.92, p.100-106, 2009. FERRETTI, G. et al. Structural modifications of HDL and functional consequences. Atheroscler, v.184, p.1-7, 2006. FORTI, N.; DIAMENT, J. Lipoproteínas de alta densidade: aspectos metabólicos, clínicos, epidemiológicos e de intervenção terapêutica. Atualização para os clínicos. Arq Bras Cardiol, v.87, p.672-679, 2006. FRAMINGHAM et al. Predicting the 30-Year Risk of Cardiovascular DiseaseThe Framingham Heart Study. Circulation, v.119, p. 3078-3084, 2009. FRANCIS, M. C.; FROHLICH, J. J. Coronaru artery disease in patients at low risk: apolipoprotein AI is an independent risk factor. Atheroscler, v.155, p.165-170, 2001.
49
FREDENRICH, A.; BAYER, P. Reverse cholesterol transport, high-density lipoproteins and HDL cholesterol: recent data. Diabetes Metab, v.29, p.201-205, 2003. FRIEDEWALD, W. T.; LEVY, R. I.; FREDRICKSON, D. S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem, v.18, p.499-502, 1972. GARIN, B.C.M. et al. Paraoxonase -1 and serum concentrations of HDL-cholesterol and apoA-I. J Lipid Res, v.47, p.551-520, 2006. GOTTO, A. M. et al. The ILIB lipid handbook for clinical practice: blood lipids and coronary heart disease, 2ed. New York: International Lipid Information Bureau. 2000. GRAAF, J. et al. Differences in the low density lipoprotein subfraction profile between oral contraceptive users and controls. J Clin Endocrinol Metab, v.76, p.197-202, 1993. GUERIN, M. et al. Proatherogenic role of elevated cholesteryl ester transfer from HDL to VLDL and LDL in type 2 diabetes: impact of the degree of triglyceridemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol, v.21, p.282-288, 2001. HANDREAN, S. et al. Variation in paraoxonase -1 activity and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, v.20, p.265-274, 2009. INAZU, A. et al. Increased high-density lipoprotein levels caused by a common cholesteryl-ester transfer protein gene mutation. N Eng J Med, v.323, p.1234-1238, 1990. JAMES, R.W.; DEAKIN, S.P. The importance of high-density lipoproteins for paraoxonase-1 secretion, stability, and activity. Free Radic. Biol. Med, v.37, p.1986-1994, 2004. JARVIK, G.P.; et al. Paraoxonase (PON1) phenotype is a better predictor of vascular disease than is PON1(192) or PON1( 55) genotype. Arterioscler Tromb Vasc Biol, v.20, p.2441-2447, 2000. JEPPESEN, J.; et al.Low Triglycerides–High High-Density Lipoprotein Cholesterol and Risk of Ischemic Heart Disease, Arch Intern Med, v. 161, p. 361-366, 2001.
50
JIA, L.; et al. Relationship between total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio, triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratio, and high-density lipoprotein subclasses. Metabolism, v.55, p.1141-1148, 2006. JONES, P. H. Cholesterol: precursor to many lipids disorders. Am J Manage Care, v.7, p.289-298, 2001. JOY, T.; HOGELE, R.A. Is raising HDL a futile strategy for atheroprotection? Nature, v.7, p.143-155, 2008. KABAROGLU, C.; et al. Association between serum paraoxonase activity and oxidative stress in acute coronary syndromes, Acta cardiol, v.59, p.606-611, 2004. KONTUSH, A.; CHAPMAN, M. J. Antiatherogenic small, dense HDL-guardian angel of the arterial wall? Nature, v. 3, p.144-153, 2006. LAMARCHE, B.; TCHERNOF, A.; MOORJANI, S.; et al. Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men: prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation, v.95, p.69-75, 1997. LEÓN, M.S; PORTO, A.L.R.; VALDÉS, L.L.M. Desordenes lipídicos: uma puesta al dia. Rev Cubana Endocrinol, v.14, 2003. LIMA, E. S.; COUTO, R. D. Estrutura, metabolismo e funções fisiológicas da lipoproteína de alta densidade. Jorn Bras Patol Med Lab, v.42, n.3, p.169-178, 2006. LIMA, E. S.; MARANHAO, R. C.; Rapid, Simple Laser-Light-Scattering Method for HDL Particle Sizing in Whole Plasma. Clin Chemistry, v.50, p.1086-1088, 2004. LO PRETE, A.C. et al. In vitro simultaneous transfer of lipids to HDL in coronary artery disease and in Statin Treatment. Lipids, v.44, p.917-924, 2009. MACKNESS, B. et al. Human Serum paraoxonase. Gen Pharmacol, v.31, n.3, p.329-336, 1998.
51
MACKNESS, B. et al. Paraoxonase status in coronary heart disease: are activity and concentration more important than genotype? Arterioscler Tromb Vasc Biol, v.21, p.451-1457, 2001. MURAKAMI, T. et al. Triglycerides Are Major Determinants of Cholesterol Esterification/Transfer and HDL Remodeling in Human Plasma. Arterioscler Thromb Vascul Biol, v.15, p.1819-1828, 1995. MARANHAO, R.C. et al. Avaliação do efluxo de colesterol mediado pela HDL isolada de pacientes com baixos níveis plasmáticos de HDL e doença arterial coronariana. Arq Bras Cardiol, v.81, p.35-38, 2003. MARUYAMA, C. et al. Assessment of LDL particle size by Triglyceride/HDL-C ratio in non-diabetic, healthy subjects without proeminet hyperlipidemia. J Ather Thromb, v.10, n.3, p.186-191, 2003. ORAM, J.F. ATP-binding cassette transporter A1 and cholesterol trafficking. Curr Opin Lipidol, v.13, p.373- 381, 2002. ORGANIZACAO MUNDIAL DA SAUDE. Estadísticas Sanitarias Mundiales, Geneva 2011. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/, acesso 22/042012. PASCOT, A. et al. Reduced HDL particle size as an additional feature of the atherogenic dyslipidemia of abdominal obesity. J Lipids Res, v.42, p.2007-2014, 2001. PASSOS, V. M. A. et al. Hipertensão Arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e serviços de saúde, v.15, p.35-45, 2006. PODREZ A. E. Anti-oxidants properties of high-density lipoprotein and atherosclerosis. Clin Exper Pharmacol Phisiol, v.37, p.719-725, 2010. POLÍTICA NACIONAL ATENÇÃO INTEGRAL A SAÚDE DO HOMEM, PORTARIA Nº 1.944, DE 27 DE AGOSTO DE 2009. Acesso em 24/04/2012. POZZAN, R. et al., Dislipidemia, síndrome metabólica e risco cardiovascular, Rev da SOCERJ, v.17, p.97-104, 2004.
52
PRADO, E. S.; DANTAS E. H. Efeitos dos exercícios físicos aeróbio e de força nas lipoproteínas HDL, LDL e lipoproteína(a). Arq Bras Cardiol, v.79, p. 429-433, 2002. PRIMO-PARMA, S. L.; et al. The human serum paraoxonase/arylesterase gene (PON1) is one member of multigene family. Genomics, v.33, p.498-509, 1996. RIQUE, A. B.; SOARES, E. A.; MEIRELLES, C. M. Nutrição e exercício na prevenção e controle das doenças cardiovasculares. Rev Bras Med Esp, v.8, p.244-254, 2002. RIZZO, M.; BERNEIS, K. Low-density lipoprotein size and cardiovascular risk assessment. Q J Med, v.99, p.1-14, 2006. ROSENBLAT, M. ; et al. Paraoxonase 1 (PON1) enhances HDL-mediated macrophage cholesterol efflux via the ABCA1 transporter in association with increased HDL binding to the cells: a possible role for lysophosphatidylcholine. Atheroscer, v.179, p.69-77, 2005. SANTOS, R.D. (Coord.) et al. III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias e Diretriz de Prevenção de aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, v.77, p.1-48, 2001. SENTI, M.; et al. Antioxidant paraoxonase 1 activity in the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab, v.88, n.11, p.5422-5426, 2003. SIEDEL, J.; SCHLUMBERGER, H.; KLOSE, S.; ZIEGENHORN, J. ; WAHLENFELD, A.W. Improved reagent for the enzymatic determination of serum cholesterol. J Clin Chem Clin Biochem, v.19, p.838-841, 1981. SNIDERMAN, A.D.; FURBERG, C. D.; KEECH, A. et al. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statins treatment. Lancet, v.361, p.777-80, 2003. SPOSITO C.A. ( Coord.) et al. IV Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias e Diretriz de Prevenção de aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, v.88, p.1-19, 2007. SRIVASTAVA, R.A.K.; SRIVASTAVA, N. High density lipoprotein, apolipoprotein A-I, and coronary artery disease. Mol Cell Biochem, v.209, p.131-144, 2000.
53
STOKKE, K. T.; NORURN, K. R. Determination of lecithin: cholesterol acytransfer in human blood plasma. Scand J Clin Lab Invest, v.27, p.21 - 27, 1971. SYVANNE, M. et al. High density lipoprotein subfractions in non-insulin-dependent diabetes mellitus and coronary artery disease. J Lipid Res, v.36, p.573-582, 1995. TREGUIER, M. et al. Diet-induced dyslipidemia impairs reverse cholesterol transport in
hamsters. Eur J Clin Invest, v. 41, p. 921-928, 2011. TRIGATTI, B.L.; et al. Influence of the HDL receptor SR-BI on lipoprotein metabolism and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, v.23, p. 1732-1738, 2003. VALABHJI, J. et al. High-density lipoprotein composition and paraoxonase activity in Type I diabetes. Clin Science, v.101, p.659-670, 2001. VIEIRA, E. A. et al. Razão triglicérides/HDL-C e proteína C reativa de alta sensibilidade na avaliação do risco cardiovascular, J Bras Patol Med Lab, v.47, p.113-118, 2011. VON ECKARDSTEIN, A.; NOFER, J. R.; ASSMANN, G. High-density lipoproteins and arteriosclerosis: role of cholesterol efflux and reverse cholesterol transport. Arterioscler Thromb Vasc Biol, v.21, p.13 – 27, 2001. YAZDANYAR, A. et al.; Role of Phospolipid Transfer Protein in High – Density lipoprotein – Mediated Reverse Cholesterol Transporter. Curr Atheroscler Rep, v.13, p.242-248, 2011. YOUNG, C. E.; KARAS, R. H.; KUVIN, J. T. High-density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease. Cardio Res, v.12, p.107–119, 2004. WALLDIUS, G. et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infaction (AMORIS study): a prospective study. The Lancet, v.358, p.2026-2033, 2001. WALLDIUS, G.; JUNGNER, I. Apolipoprotein B and apolipoprtein A-I: risk indicators of coronary heart disease and targets for lipid-modifying therapy. Journal Internal Med, v.255, p.188-255, 2004.
54
WALLENFELDT, M. D. et al. Apolipoprotein B/Apolipoprotein A-I in relation to the Metabolic Syndrome and change in carotid artery intima-media thickness during 3 year in middle-aged men. Stroke, v.35, 2004. ZHANG, B.; SAKU, K.; OHTA T. In vivo metabolism of HDL, apoAI and lp A-I, and function of HDL- a clinical perspective. J Atheroscler Thromb, v.7, p.59-66, 2000.
55
ANEXOS
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E PRÉ-ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME DO PACIENTE....................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ........................................ SEXO: ( )M Ž ( ) F Ž
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .................................................................... Nº ............. APTO:..........
BAIRRO:........................................................................CIDADE:............................ CEP:.........................................TELEFONE: DDD (............) ..............................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL:....................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)..........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ..... .......................................... Nº ................... APTO:..................
BAIRRO: ..................................................... CIDADE: ........................................................
CEP: ............ TELEFONE: DDD (............)......................................................................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
DISLIPIDEMIAS E TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL: INCORPORAÇÃO DE COLESTEROL LIVRE, ATIVIDADE DA PARAOXONASE E ÍNDICES CALCULADOS NA AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
PESQUISADOR: PROF. DR. RICARDO DAVID COUTO (Coordenador)
CARGO/FUNÇÃO: PROFESSOR ADJUNTO II DO DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS DA FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA – BA Nº 2884
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
( )SEM RISCO Ž (x )RISCO MÍNIMO ( ) RISCO MÉDIO Ž
( ) RISCO BAIXO Ž ( )RISCO MAIOR Ž
56
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Justificativa – Para uma melhor compreensão das doenças cardiovasculares é importante estudar a presença de marcadores de risco cardiovascular que possam ajudar no diagnóstico precoce e propiciar ações preventivas na saúde pública.
Objetivos da pesquisa – Avaliar a capacidade aceptora do colesterol livre na HDL e atividade antioxidante da paraoxonase como marcadores plasmáticos de remodelamento da HDL e transporte reverso do colesterol na presença de dislipidemias.
Protocolo experimental – Amostras de sangue serão coletadas e posteriormente encaminhadas para o laboratório de pesquisa especializado para a realização do estudo.
Avaliação do grau de risco – Todos os procedimentos não acarretarão riscos de contaminação para os participantes, nem qualquer tipo de problema para sua saúde.
5. Benefícios – A pesquisa proporcionará avanços na área cardiovascular, prevenção de doenças cardiovasculares através da identificação precoce dos fatores e marcadores de risco.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas. Sim
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência. Sim
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade. Sim
V. INFORMAÇÕES DE NOME E TELEFONES DO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Prof. Dr. Ricardo David Couto, PhamD, Ph.D.
Coordenador - Contatos: Tel.xx71-3283-6952/8093/8095, Cel. xx71-9963-8131
Farmacêutica – Bioquímica : Ana Paula Caires dos Santos Valverde, Mestranda do Programa de Pós-graduação em Farmácia (PPGFAR) - UFBA
Pesquisador – Contatos: Tel. xx71-3283 -6952, Cel. xx71-9107-0310
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
57
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
Salvador, de de 2011.
Assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
58
ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA
LABORATÓRIO DE PESQUISA EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
FACULDADE DE FARMÁCIA – UFBA
Paciente n° ____________
Nome ____________________________________________________________________
Comorbidades Associadas _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fatores de risco para doença cardiovascular:
Tabagismo ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Bebida Alcoólica ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Atividade Física ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Hipertensão arterial ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Hereditariedade ( ) Sim ( ) Não
Obs:
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________________