univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · 2018. 8. 24. · pankreasa, akutni...

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNIM PANKREATITISOM

(HEALTH CARE OF A PATIENT WITH ACUTE PANCREATITIS)

(Diplomska naloga)

Maribor, 2008 Tatjana Šmon

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: Pred. Marjeta Kokoš, viš. med. sest., univ. dipl. org. Somentor: doc. dr. Stojan Potrč, dr. med.

iii

IZVLEČEK Diplomska naloga je sestavljena iz dveh delov. V medicinskem delu, je opisana zgradba pankreasa, akutni pankreatitis ter njegova klinična slika, diagnoza, prognoza in zdravljenje. Drugi del diplomske naloge predstavlja zdravstveno nego bolnika z akutnim pankreatitisom, najpogostejše negovalne diagnoze pri akutnem pankreatitisu. Opisana je tudi vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika z akutnim pankreatitisom in dieta oziroma pravilna prehrana bolnika. KLJUČNE BESEDE: pankreatitis, akutni pankreatitis, zdravstvena nega, medicinska sestra, najpogostejše negovalne diagnoze.

iv

ABSTRACT

The diploma consists of two parts. Medical part describe the structure of the pancreas, acute pancreatitis and its clinical picture, diagnosis, forecast and treatment.

The second part of diploma presents the healt care of patient with acute pancreatitis, most frequent nursing diagnosis in acute pancreatitis. We are going to describe the role of nurses in patient with acute pancreatitis and proper diet of patient. KEY WORDS: pancreatits, acute pancreatits, nursing care, nurse, most frequent nursing diagnoses.

v

KAZALO 1. UVOD................................................................................................................................ 1

2. ANATOMIJA TREBUŠNE SLINAVKE (PANKREASA).......................................... 3

2.1. Zgradba....................................................................................................................... 3

2.2. Delovanje trebušne slinavke (pankreasa) ................................................................... 4

2.3. Razvojne anomalije pankreasa ................................................................................... 5

3. AKUTNI PANKREATITIS (AP)................................................................................... 7

3.1. Definicija in razdelitev akutnega pankreatitisa .......................................................... 8

3.1.1. Definicija akutnega pankreatitisa ............................................................................ 8 3.1.2. Razdelitev akutnega pankreatitisa ........................................................................... 8 3.2. Etiologija akutnega pankreatitisa ............................................................................. 10

3.2.1. Etiologija akutnega alkoholnega pankreatitisa ...................................................... 11 3.3. Patologija in patogeneza akutnega pankreatitisa...................................................... 11

3.4. Klinična slika akutnega pankreatitisa....................................................................... 13

3.5. Diagnostika akutnega pankreatitisa.......................................................................... 14

3.6. Zdravljenje akutnega pankreatitisa........................................................................... 17

3.6.2. Endoskopsko in radiološko invazivni ukrepi......................................................... 20 3.6.3. Kirurško zdravljenje .............................................................................................. 21 3.7. Prognoza akutnega pankreatitisa .............................................................................. 22

4. ZDRAVSTVENA NEGA .............................................................................................. 23

4.1. Proces zdravstvene nege (PZN) ............................................................................... 25

4.2. Zdravstvena nega bolnika z akutnim pankreatitisom (sprejem v bolnišnico) .......... 29

4.2.1. Sprejem v bolnišnico ........................................................................................ 29 4.2.2. Sprejem bolnika z akutnim pankreatitisom v enoto intenzivne terapije........... 30 4.2.3. Dieta in prehrana pri bolniku z akutnim pankreatitisom ....................................... 31 4.3. Tipične negovalne diagnoze pri bolnikih z akutnim pankreatitisom ....................... 34

4.3.1. Slabost in bruhanje ................................................................................................ 34 4.3.2. Nezadostna prehrana, manj kot telo potrebuje ...................................................... 35 4.3.3. Strah....................................................................................................................... 36 4.3.4. Bolečina ................................................................................................................. 37 4.3.5. Prenizek volumen tekočin ..................................................................................... 38 4.4. Izvajanje negovalnih intervencij pri bolniku z akutnim pankreatitisom .................. 40

5. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU ................................................... 42

Z AKUTNIM PANKREATITISOM ............................................................................... 42

5.1 Definicija vloge medicinske sestre – ICN......................................................... 42

5.2 Vloga medicinske sestre pri bolniku................................................................. 42

6. ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO.......................................................................... 43

vi

7. RAZPRAVA................................................................................................................... 44

8. SKLEP ............................................................................................................................ 45

9. ZAHVALA ..................................................................................................................... 46

10. LITERATURA IN VIRI ............................................................................................. 47

Šmon T.: Zdravstvena nega bolnika z akutnim pankreatitisom

1

1. UVOD Akutni pankreatitis je ne glede na etiologijo huda, za življenje ogrožujoča bolezen. Najpogostejša vzroka za nastanek akutnega pankreatitisa sta žolčni kamni in alkohol (Matko I., Medicinski razgledi, 1996). Akutni pankreatitis lahko poteka zelo blago z blagim vnetjem ali pa je vnetje tako hudo, da vodi do propada tkiva žleze in celo do smrti. Vnetje poteka z zelo hudimi bolečinami predvsem pasasto v zgornjem delu trebuha, bolečine se lahko širijo tudi v hrbet. Pri tej bolezni se v krvni obtok sproščajo prebavni encimi, zato lahko poškodujejo tudi druge dele telesa. Bolnik z akutnim pankreatitisom ne sme ničesar jesti ali piti. Hrana in pijača spodbujata trebušno slinavko, da izdeluje še več encimov, kar pa bolezen še poslabša. V večini primerov (80-90%) gre za lažjo obliko obolenja z nizko smrtnostjo (1%), pri približno 10-20 % bolnikov pa je možna težka, življenje ogrožajoča obliko vnetja trebušne slinavke , ki jo bremeni visoka smrtnost (10-30%). Akutni pankreatitis je bolezen celotnega organizma. Simptomi so lahko različno močno izraženi glede na težo akutnega pankreatitisa. Nenadne hude bolečine v epigastriju, združene z bruhanjem, so uvod v klinično sliko. Zdravljenje akutnega pankreatitisa je praviloma konzervativno, včasih endoskopsko interventno, kirurško pa samo ob posebnih indikacijah. Kadar gre za bolnika s težko obliko akutnega pankreatitisa je potrebno zdravljenje v intenzivni enoti. Incidenca se med posameznimi državami močno razlikuje, vendar v zadnjem desetletju zelo narašča. V Sloveniji se je v letu 2001 zaradi akutnega pankreatitisa zdravilo 908 bolnikov oz. 40/100.000 prebivalcev. Moški zbolevajo pogosteje, povprečna starost se giblje med 40. in 60. leti (Izzivi družinske medicine. Učno gradivo – zbornik seminarjev. Maribor, 2007) Zdravljenje pankreatitisa je v glavnem podporno in je odvisno od resnosti bolezni. Podporna nega vključuje monitoriranje, efektivne kontrole bolečine, nadomeščanje tekočin, skrbi za prehrano, uravnavanje glukoze in elektrolitov in psihosocialne podpore (Aronson B. S. Update on pancreatitis, februar 1999). Medicinska sestra izvaja zahtevne naloge v zdravstveni negi bolnika in varovanca, načrtuje organizira, vodi in usklajuje delo v okviru zdravstvenega tima (Urbančič D. , Gradišek A. , - Osnove zdravstvene nege bolnika). Medicinska sestra ima na področju zdravstvene nege samostojno in odvisno funkcijo. Ima največ stikov z bolnikom in zagotavlja največ podatkov članom zdravstvenega tima z opazovanjem bolnika, z izvajanjem aktivnosti, ki jih bolnik sam ne more opravljati in z vrednotenjem zdravstvenega stanja bolnika. V kirurgiji mora imeti medicinska sestra veliko znanja o epidemiologiji, etiologiji, patofiziologiji bolezni (Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika, Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2003 ).


2

Medicinska sestra mora biti pri bolniku z akutnim pankreatitisom pozorna na znake respiratornega distresa in meriti pulzno oksimetrijo na 4 ure. Prav tako mora opazovati pojavljanje bolečine, otekline in rdečine v predelu stegna, ki je pogosto znak globoke venske tromboze (Aronson B. S. Update on pancreatitis, februar 1999). Medicinska sestra pomaga zdravemu in bolnemu v tistih aktivnostih, ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le – ta opravil samostojno, če bi imel za to voljo moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra ekspert in ima pravico pobude in nadzora ( Pajnkihar, 1999).


3

2. ANATOMIJA TREBUŠNE SLINAVKE (PANKREASA) 2.1. Zgradba Pankreas je žlezni organ prebavil z endokrinim (notranjim) in eksokrinim (zunanjim) delovanjem. Meri od 12 do 15 centimetrov. Težak je od 50 do 120 gramov. Delimo ga na več delov: glava, procesus uncinatus, vrat, trup in rep (Barovič, 1999). Nahaja se v retroperitonealnem prostoru, kjer se v višini drugega ledvenega vretenca razteza od vijuge dvanajstnika poševno navzgor do hilusa vranice. Glava meri približno 3 cm in je sestavljena iz parenhima, sistema izvodil in pripadajočega žilja. Za glavo pankreasa so vena kava in žili desne ledvice; vrat leži pred aorto in zgornjo mezenterično arterijo. Procesus uncinatus se nahaja v predelu za zgornjo mezenterično veno ter sega vse do vodoravnega dela dvanajstnika. Trup pankreasa leži nad Treitzovo vezjo in duodenojejunalnim zavojem, pred levimi ledvičnimi žilami in pred levo nadledvično žlezo. Trup in rep pankreasa deloma prekrivata vranično arterijo in veno. Rep pankreasa se nahaja v neposredni bližini hilusa vranice. Distalna tretjina skupnega žolčevoda poteka v tkivu glave pankreasa in se v skrajnem distalnem delu združi s končnim delom voda pankreasa. Pred pankreasom so želodec in včasih prečno široko črevo. Vode pankreasa predstavljata glavni (Wirsungov) in pomožni (Santorinijev) vod. Wirsungov vod se po združitvi s skupnim žolčevodom v področju ampule Vateri, odpira v dvanajstnik v obliki glavne papile. Pomožni vod navadno drenira zgornji, sprednji del glave pankreasa in se odpira v dvanajstnik v obliki manjše papile. Pankreas prejema arterijsko kri iz dveh vej gastroduodenalne, dveh vej zgornje mezenterične in ene veje bodisi vranične, jetrne ali celiakalne arterije, kot tudi številnih drobnih vejic vranične, jetrne in gastroduodenalne arterije. Venozna kri pankreasa teče v portalni sistem. Limfni vodi potekajo ob žilnih strukturah žleze in skupnem žolčevodu ter odvajajo limfo v področne bezgavke. Pankreas oživčujejo simpatične živčne niti prek splanhničnih živcev in parasimpatične živčne niti prek vagusovega živca (Smrkolj V. 1995).


4

Slika 1: Anatomija pankreasa

Vir: http://tinyurl.com/4jchdv 2.2. Delovanje trebušne slinavke (pankreasa) Trebušna slinavka izloča prebavne encime v dvanajstnik, hormone pa v krvni obtok in ima torej dvojno vlogo: eksokrino in endokrino. Kar 85 % odstotkov žleze pa je namenjene izločanju zelo koncentrirane raztopine natrijevega bikarbonata in prebavnih encimov. Le-ti razgrajujejo maščobe, ogljikove hidrate in beljakovine. Ob pomanjkljivem delovanju trebušne slinavke (eksokrini insuficienci pankreasa - EIP) acinusi izločajo le še majhne količine prebavnih encimov. Posledično je najbolj motena presnova maščob, saj jih presnavlja le encim lipaza. Beljakovine in ogljikove hidrate presnavljajo tudi drugi črevesni encimi. Prebavo hrane opravijo hidrolitični encimi acinarnih celic, ki cepijo maščobe, ogljikove hidrate, beljakovine, nukleinske kisline in druge sestavine hrane. Nevtralizacijo želodčne kisline opravi z bikarbonatom bogat pankreatični sok. Bikarbonat iz pankreatičnega soka skupaj z bikarbonatom dvanajstnika in žolča vzdržuje v dvanajstniku vrednost pH 6 ali več. Tak pH vzpostavi primerne pogoje za delovanje prebavnih encimov in žolča ter varuje dvanajstnikovo sluznico pred peptičnim delovanjem.


5

Eksokrino izločanje trebušne slinavke nadzirajo avtonomno živčevje, peptidni hormoni in hrana, ki s spodbudo ali zavoro uravnavajo tako bazalno kot tudi spodbujeno sekrecijo žleze. Izločanje spodbujajo hrana, impulzi preko parasimpatičnega živčnega sistema in določeni hormonalni dejavniki (sekretin in holecistokinin), zavirajo pa jo somatotoksin, substanca P, peptid YY, nevropeptid Y in drugi. Sekretin spodbuja predvsem sekrecijo bikarbonata, holecistokinin pa encimov. Dnevno izloči pankreas v dvanajstnik 1,5 do 3 litre soka, v katerem je 22 različnih encimov – 15 proteaz, 3 do 6 amilaz, lipaza in fosfolipaze. Tabela 1: Pankreatični encimi in proencimi Proteolitični encimi : - Tripsinogen - Himotripsinogen - Proelastaza - Prokarboksipeptidaza A in B Lipolitični encimi: - Lipaza - Prokarboksilna esteraza - Profosfolipaza A2 Amiolitični encimi: - Alfa – amilaza Nukleaze: - Ribonukleaza - Dezoksiribonukleaza Drugi: - Prokalipaza - Tripsinski inhibitor ( SPINK 1 ) Vir: Barovič V., Patologija, patološka fiziologija in osnove interne medicine. Ljubljana: DZS, 1999 Pankreatični sok vsebuje aktivirano lipazo in amilazo, drugi encimi pa so uskladiščeni v acinarnih celicah v zimogenih zrncih v obliki neaktivnih proencimov in se aktivirajo šele v dvanajstniku. V fizioloških pogojih aktivira enterokinaza v dvanajstniku tripsinogen v aktivni tripsin, ki sproži verižno aktivacijo vseh drugih pankreatičnih encimov. Pri aktivaciji tripsina se od molekule tripsinogena odcepi majhen konec imenovan TAP (tripsin activation protein), ki v pogojih fiziološke aktivacije tripsina ostaja v dvanajstniku in ga v krvi ne zasledimo. Pri prekomerni aktivaciji tripsina v acinarnih celicah pa se TAP pojavi v serumu in v urinu (Barovič, 1999). 2.3. Razvojne anomalije pankreasa Med embrionalnim razvojem nastane trebušna slinavka iz združitve dveh zasnov (ventralne in dorzalne) na primitivnem črevesju. Dorzalna zasnova raste hitro in kasneje v razvoju tvori del glave in procesusa uncinatusa, telo in trup žleze. Ventralna zasnova, ki izvira iz embrionalne zasnove za žolčevode, raste počasneje in tvori preostali del glave in


6

procesusa uncinatusa. V embrionalnem času razvoja pride do zasuka ventralne zasnove in do združitve obeh zasnov in tako nastane glavno izvodilo trebušne slinavke (Wirsungov vod). Žolčevod in glavni pankreatični vod vstopata v dvanajstnik skozi Vaterjevo papilo. Proksimalni del dorzalnega izvodila ostane bolj ali manj zakrnel in vstopa v dvanajstnik nad Vaterjevo papilo prek majhne akcesorne papile. Ta ostanek dorzalnega voda imenujemo Santorinijev vod. Razvojne anomalije so: aberantni ali akcesorni pankreas – pankreatično tkivo je zunaj trebušne slinavke, anularni pankreas – pankreatično tkivo obdaja dvanajstnik v obliki prstana, pankreas divizum – zasnovi trebušne slinavke se nepopolno združita, kongenitalne pankreasne ciste.

Akcesorno pankreatično tkivo ( pankreas aberrans, pankreasne ektopije, akcesorni pankreas, heterotopije ) je ektopično tkivo v steni dvanajstnika, želodca, jejunuma, v Meckelovem divertiklu, redkeje v skupnem hepatičnem vodu, žolčniku, jetrih, vranici ali drugje. Ektopično tkivo z žlezo nima anatomskega stika. Tkivo je enako tkivu trebušne slinavke, odvodni kanal akcesornega pankreasa pa se običajno odpira v črevo oziroma svetlino organa, v katerem je. Kadar takšnega izvodila ni, se razvijejo ciste. Akcesorni pankreas redko povzroča simptome. Običajno ga odkrijemo naključno pri endoskopskih preiskavah, operaciji ali obdukciji. Anularni pankreas nastane pri nepravilnem zasuku ventralne in dorzalne zasnove trebušne slinavke, zaradi česar se obe zasnovi pomanjkljivo spojita. Anularni pankreas v obliki prstana objema dvanajstnik. Zaradi zažetja dvanajstnika lahko že v otroštvu povzroča simptome dvanajstnikovega zoženja, pogosto pa šele v tretjem ali četrtem desetletju življenja. Kadar je zožitev močna, nastopijo klinični simptomi zožitve in znaki dilatacije prestenotičnega dela dvanajstnika. V tem primeru je indicirano kirurško zdravljenje (gastrojejunostomija). Anularni pankreas je lahko tudi naključno opazimo pri endoskopskem pregledu, kirurškem posegu ali obdukciji. Pankreas divizum je anomalija, ki je posledica pomanjkljive in nepopolne združitve dorzalne in ventralne zasnove trebušne slinavke in vsak del žleze ohrani svoj lastni izvodilni sistem. Večji del dorzalne zasnove izloča svoje izločke skozi Santorinijev vod oziroma akcesorno – manjšo papilo. Izvodilo manjšega dela trebušne slinavke, ki se razvije iz ventralne zasnove, se izliva skozi Vaterjevo papilo skupaj z žolčevodom. Ocenjujejo, da ima to razvojno anomalijo trebušne slinavke od 2 do 6 % ljudi. Anomalijo povezujejo s pogostejšimi pankreatitisi in ko povzroča težave, jo zdravimo kirurško ali endoskopsko ( papilotomija papile minor ). Kongenitalne ciste pankreasa so z epitelijem obdane votline, napolnjene s serozno tekočino, v kateri so pankreatični encimi. Običajno so solitarne, lahko pa so tudi multiple. Ciste so lahko klinično asimptomatične ali pa zaradi pritiska na okoliške organe povzročajo bolečine, zaporo dvanajstnika ali žolčnih vodov. V teh primerih je indicirana operacija. (Barovič V., 1999)


7

3. AKUTNI PANKREATITIS (AP) Akutni pankreatitis (AP) je vnetno obolenje trebušne slinavke, ki lahko prizadene celotni organizem. Najpogosteje je biliarne (30-60%) ali alkoholne geneze (15-30%). Na še ne povsem pojasnjen način je sprožena acinarna aktivacija inaktivnih oblik pankreasnih encimov tripsina, himotripsina, fosfolipaze A in proelastaze. Ob tem se sproži vnetni proces, ki lahko zajame samo tkivo trebušne slinavke lahko pa tudi sosednja tkiva in oddaljene organe. AP je lahko enkraten dogodek ali pa se večkrat ponovi. Včasih je razmejitev med akutnim recidivantnim in kroničnim recidivantnim pankreatitisom nejasna, vse dokler se pri kronični obliki ne pokažejo znaki ekso in endokrine insuficijence. Praviloma pride po prebolelem napadu AP do funkcionalne in morfološke povrnitve v predhodno stanje (restitutio ad integrum), kar pa ne velja za najtežje oblike AP, kjer zaradi odmrtja dela žleze vsaj z morfološkega vidika ne pride do popolne restitucije. Določanje vrednosti amilaze in lipaze v serumu sta najbolj običajni laboratorijski preiskavi za potrditev klinične diagnoze akutnega pankreatitisa. V večini primerov (80-90%) gre za lažjo obliko obolenja z nizko smrtnostjo (1%), pri približno 10-20 % bolnikov pa je možna težka, življenje ogrožajoča obliko vnetja trebušne slinavke , ki jo bremeni visoka smrtnost (10-30%). Od leta 1992 je v veljavi klasifikacija iz Atlante, na osnovi katere so dani kriteriji za uvrščanje bolnikov z AP glede težavnostno stopnjo obolenja. Klasifikacija temelji na Ransonovih kriterijih, APACHE II, prisotnosti organske odpovedi in prisotnosti lokalnih zapletov. Lažje oblike AP spontano ali pa z nezahtevnimi konzervativnimi terapevtskimi ukrepi izzvenijo v nekaj dnevih. Drugače je pri težkih oblikah AP, ki zahtevajo intenzivno medicinske terapevtske ukrepe, ob zapletih ali pa ko ni razjasnjen vzrok akutnega abdomna pa tudi kirurško zdravljenje. Slika 2: Akutni pankreatitis


8

Vir: http://www.wses.org.uk/images.html 3.1. Definicija in razdelitev akutnega pankreatitisa 3.1.1. Definicija akutnega pankreatitisa V preteklih desetletjih so raziskovalci pankreatitisa izoblikovali vrsto definicij akutnega pankreatitisa, ki se razlikujejo predvsem po obsežnosti in nadrobnosti in po tem, ali je definicija samo klinična ali pa tudi patomorfološka. Zelo uporabna je prenovljena marsejska definicija akutnega pankreatitisa ( Marseille, 1984 ): - Klinični opis: bolezen označuje akutna bolečina v trebuhu, ki jo spremljajo povečana koncentracija encimov trebušne slinavke v krvi, urinu ali obojem. Navadno ima benigen potek, lahko pa hudi napadi privedejo do šoka in ledvične ter pljučne odpovedi; - Morfološki opis: pri akutnem pankreatitisu obstaja stopnjevanje obsežnosti okvare. Pri blagi obliki je razpoznavna nekroza peripankreatičnega maščevja in intersticijski edem v trebušni slinavki, nekroze parenhima pa praviloma ni. Blaga oblika se lahko razvije v hudo obliko z obširno nekrozo maščevja v trebušni slinavki in okrog nje, nekrozo parenhima ter krvavitvami. Spremembe so lahko omejene ali difuzne. Včasih je povezava med ostrino kliničnih pojavov in morfološkim izvidom majhna. Tako eksokrino kot endokrino delovanje trebušne slinavke je lahko prizadeto različno močno in različno dolgo. ( Matko I, Medicinski razgledi, 1996) Pri akutnem vnetju trebušne slinavke so prebavni encimi, ki jih žleza izloča v svetlino (lumen) dvanajstnika, aktivirajo že v žlezi sami in jo pričnejo razgrajevati. To povzroči otekanje žleze, poškodbe krvnih žil in krvavitve. Pri blagem poteku bolezni se delovanje žleze po ozdravitvi povrne. V nekaterih primerih je vnetje hudo in lahko povzroči hude zaplete in okvare različnih organov. 3.1.2. Razdelitev akutnega pankreatitisa Do nedavnega je veljala razdelitev akutnega pankreatitisa na tri temeljne morfološke oblike, med katerimi obstajajo tekoči prehodi: - edematozni pankreatitis, - nekrotizirajoči pankreatitis in - hemoragični pankreatitis. Edematozni pankreatitis poteka praviloma klinično blago, medtem ko stopnje bolezni z nekrozami in krvavitvami potekajo s hudo klinično sliko in pogostimi zapleti. V novejšem času (Atlanta, 1992) je Mednarodna konfernca o pankreatitisu predložila revizijo dosedanje razdelitve akutnega pankreatitisa. Nova razdelitev se opira na sodobno slikovno diagnostiko; sočasno intravensko vbrizgavanje radioopačnega kontrasta omogoča s pomočjo računalniške tomografije (CT) morfološko razlikovanje intersticijskega akutnega pankreatitisa od nekrotizirajočega in tudi prikaz lokalnih zapletov. Sodobno poimenovanje oz. razdelitev akutnega pankreatitisa naj bi bilo: - akutni intersticijski pankreatitis, - nekrotizirajoči pankreatitis: sterilna nekroza, okužena nekroza oz. pankreasni absces, - pankreasna psevdocista: sterilna, okužena psevdocista oz. pankreasni absces.


9

Nova razdelitev akutnega pankreatitisa opušča posebno obliko »hemoragični pankreatitis«, ker je to le pojavna oblika nekrotizirajočega akutnega pankreatitisa. Posebno pomembno je tudi razlikovanje sterilnih in okuženih nekroz ali nabiranja tekočine za napoved poteka bolezni in načrtovanje zdravljenja, saj je smrtnost med enimi in drugimi zelo različna. Diferencialna diagnostika s CT ni povsod izvedljiva, zato se moramo opirati na klinične, laboratorijske in ultrazvočne izvide. Intersticijski ( edematozni ) akutni pankreatitis Histološko sta vidna intersticijski edem in kongestija, nekroz parenhimskih celic pa ne vidimo. Na elektronskomikroskopski ravni so vidne okvare celičnih organelov, kar pojasnjuje » beg « encimov v intersticij in krvni obtok brez opaznih nekroz parenhima. Vnetni proces sicer lahko seže tudi v retroperitonealni prostor in povzroči celo izlive v burzo omentalis, vendar je dogajanje samoomenjujoče. Takšna patomorfološka slika je zvečine povezana z blagim kliničnim potekom brez sistemskih zapletov in je najpogostejša pri biliarnem pankreatitisu žensk. Nekrotizirajoči pankreatitis Pri tej obliki akutnega pankreatitisa so v trebušni slinavki razsejane nekroze. Vidna so tudi zlivanja nekrotičnih področij. Pomembna je nekroza maščevja (steatonekroza), ki iz trebušne slinavke prodira tudi v okolico. Samoprebava (aktiviranje encimov trebušne slinavke) prizadene žilne strukture, sledijo krvavitve v parenhim in okolico organov. V začetni fazi so nekroze periduktularne, od tam se širijo in zajemajo cele lobule. Nekroze maščevja se širijo retroperitonealno, v obledvično maščevje in tudi ventralno proti mezokolonu in mezenteriju. Sledi nabiranje tekočine tudi v teh področjih, tekočina pa se lahko pojavi tudi v plevralni votlini (večinoma na levi strani). Pankreatični ascites se lahko razvije, če proteolitična nekroza preide meje parenhima v ventralni smeri, prodre skozi peritonej in se aktivirani encimi izlivajo v burzo omentalis, od tod pa v prosto peritonealno votlino. Tu se razvijejo obsežne razsejane nekroze maščevja in difuzne poškodbe peritoneja. Psevdociste Psevdociste se razvijejo v trebušni slinavki in/ali njeni neposredni bližini. Nekroze se zaradi encimske dejavnosti utekočinijo (kolikvacija). Tekočinska votlina ciste se polni iz sekrecijsko aktivnega dela trebušne slinavke. Stena votline je iz granulacijskega tkiva, z vnetnimi celicami in nekaj veziva, niso pa prisotne epitelijske celice. V oblikovanje stene psevdociste so vključene tudi sosednje strukture, kar je odvisno od njene anatomske lege. Utekočinjena vsebina psevdociste je motna, hemoragična, sterilna, lahko vsebuje tudi razpadajoče ostanke parenhima. Doseže lahko pomembno velikost in pritiska na sosednje organe. Absces trebušne slinavke Okužba psevdociste ali nekroza pankreasnega ali obpankreasnega tkiva s piogenimi mikroorganizmi povzroči nastanek abscesa z vsemi morfološkimi značilnostmi akutnega gnojnega vnetja. Nekroza s sekvestracijo Obširne (»panlobularne«) nekroze parenhima, ki niso okužene, se v dveh do treh tednih z granulacijskim tkivom oddelijo od zdravega parenhima. Nastanejo t.i. sekvestri, omejeni


10

deli mrtvine, ki se lahko ob okužbi razvijejo v absces. . ( Matko I, Medicinski razgledi, 1996) 3.2. Etiologija akutnega pankreatitisa V Sloveniji se je v letu 2001 zaradi akutnega pankreatitisa zdravilo 908 bolnikov oz. 40/100.000 prebivalcev. Vzroki za nastanek so različni . Na splošno lahko rečemo, da je AP bolj pogost pri moških, pri črncih, alkoholna geneza je bolj pogosta pri moških, biliarna pa pri ženskah. Biliarna kalkuloza in alkohol sta vzrok za AP pri 80 % bolnikov. Manj pogosto (10%) so vzrok drugi etiološki faktorji. Pri do 10 % bolnikih z AP pa vzroka za nastanek AP ne najdemo in govorimo o idiopatskem pankreatitisu (Izzivi družinske medicine, 2007). Graf 1: Vzroki za nastanek AP

Vir: Izzivi družinske medicine. Učno gradivo –zbornik seminarjev.Maribor: MF, 2007 Tabela 2: Drugi vzroki za nastanek AP

Poškodbe in manipulacije (po ERCP (4%), abdominalnih operacijah (1%))

Hipoperfuzija (hipovolemičen šok, kardiopulmonalni obvod pri kardiokirurških operacijah)

Kongenitalne anomalije (pankreas divisum)

Infekcija (virus mumpsa, coxsackie B virus, infekcijska mononukleoza)

Vaskularna geneza (vaskulitisi)

Motnje metabolizma (hiperkalciemija(<1%), hiperlipidemija (<1%))

Zdravila (azotioprin, kortikosteroidi, estrogenski preparati, tetraciklini, tiazidni diuretiki)

Familiarni pankreatitis (nepravilnosti na kromosomu 7q35)


11

Ob autoimunem obolenju (lupus eritematodes)

Vir: Potrč S. Pankreas: Flis V., Miksič K. Izbrana poglavja iz kirurgije. MB. 2003 Opie (Eugene Opie - gastroenterolog) je že leta 1901 s prikazom primerov v Vaterijevi papili vkleščenih žolčnih kamnov opozoril na etiološki pomen žolčnih kamnov pri akutnem pankreatitisu. Kasneje so s preiskavami iztrebkov po akutnem napadu akutnega pankreatitisa kar v 88 % ugotovili žolčne kamne, s kirurškimi in endoskopskimi posegi pa so dokazali izredno pogostost (63 %) v papili ali Vaterijevi ampuli ukleščenih majhnih žolčnih kamnov. To je bilo ugotovljeno v primerih hudega akutnega pankreatitisa s smrtnim izidom. Akutni pankreatitis s ukleščenim konkrementom je v tej skupini s 50 – 60 % najpogostejši vzrok smrti zaradi akutnega pankreatitisa. Za nastanek akutnega biliarnega pankreatitisa je poleg potujočega kamna potrebna še anatomska različica stičišča duktusa holedohusa in duktusa pankreatikusa v skupno Vaterijevo ampulo in papilo. To varianto, ki je samo ena od številnih, imenujemo skupno izvodilo. Po nekaterih avtorjih je večinska drugi trdijo ravno nasprotno. Krajše ukleščenje povzroči blag kratkotrajen akutni pankreatitis, ali pa ga sploh ne povzroči. Daljše ukleščenje konkrementa sproži akutni pankreatitis. Zamašitev skupnega izvodila lahko povzročijo tudi gliste ali drugi zožujoči procesi okrog dvanajstnikove papile (Matko I, Medicinski razgledi, 1996). 3.2.1. Etiologija akutnega alkoholnega pankreatitisa Alkohol je pogost in pomemben etiološki dejavnik oz. začetni sprožilec za razvoj akutnega pankreatitisa. Velja tudi splošno prepričanje, da se po alkoholnem izzivu bolezen razvije zvečine pri osebah z že obstoječo, latentno ali klinično izraženo alkoholno okvaro trebušne slinavke. V nekaterih primerih je akutni pankreatitis dejansko le akutni zagon že obstoječega kroničnega pankreatitisa (Matko I, Medicinski razgledi, 1996). 3.3. Patologija in patogeneza akutnega pankreatitisa Posledica procesa aktivacije pankreasnega eksokrinega encimskega sistema (PEES) je vnetno dogajanje na žlezi sami, ob tem pa lahko še v njeni okolici ali pa sistemsko. Spremembe na trebušni slinavki so lahko kot edem (blažja oblika AP) z razmaknjenimi acinusi vendar pa z ohranjeno kapilarno prekrvavitvijo. Edem in vnetje se lahko razširijo preko meja trebušne slinavke v sosednja tkiva (retroperitonej, mezenterij), kjer lahko pride do kopičenja tekočine (»tretji prostor«). V maščobnem tkivu lahko pride do steatonekroz. Za težje oblike AP so značilne nekroze različnega obsega, ki jih spremlja močna vnetna reakcija. Te nekroze lahko ostanejo sterilne, lahko pa se inficirajo. To se običajno zgodi okrog 7 dneva po začetku bolezni. Sprva govorimo o inficiranih nekrozah (10-14 dni), potem, ko pa se te nekroze utekočinijo pa govorimo o abscesu (>14 dni). Kadar v procesu utekočinjanja nekroz ne pride do infekcije se razvije pseudocista. Pseudocista je nabiranje tekočine, ki traja več kot 4 tedne. Značilno za pseudocisto je, da ni obdana z epitelom. Vnetni procesi v trebušni slinavki ali njeni okolici lahko povzročijo žilne zaplete, najpogosteje v področju vranične vene (tromboza) ali vranične arterije (pseudoanevrizma). Posledica je lahko krvavitev v gastrointestinalni trakt (segmentalna


12

portalna hipertenzija) ali tvorba pseudoanevrizme z nevarnostjo krvavitve v trebušno votlino. Sistemski učinki se pri AP kažejo kot infarkti na ledvicah, jetrih in po pljučih. Proencimi trebušne slinavke so v acinarnih celicah nakopičeni v zimogenih granulah iz katerih se izlijejo v sistem pankreasnih vodov. Za aktivacijo PEES je potrebna najprej aktivacija protripsinogena v tripsin, ki naprej aktivira ostale encime (himotripsina, fosfolipaze A in proelastaze, amilaza, lipaza). Da bi do te aktivacije prišlo morajo proencimi prispeti v dvanajstnik, kjer duodenalna enterokinaza aktivira protripsinogen v tripsin. Dejstvo je, da pri bolnikih z AP pride do aktivacije PEES že v trebušni slinavki, vprašanje pa je, kateri je ali so sprožilni faktorji za aktivacijo tega sistema. Vsekakor pride do motnje homeostaze na nivoju celice. O tem obstajajo nekatere hipoteze, vendar so ostale nedokazane ali pa so bile potrjene samo na živalskih modelih. Trenutno je najbolj atraktivna teorija avtoaktivacije pri kateri pride do združitve lizosomov z zimogenimi granulami, kar aktivira PEES. Aktivirani encimi se izlijejo v intersticij, kjer molekularni fragmenti pritegnejo nevtrofilce. To dodatno poslabša situacijo saj nevtrofilci izločijo superoksid in dodatno še proteolitične encime (Katepsin B, D, in G; kolagenazo in elastazo). Pritegnjeni so tudi makrofagi iz katerih se sprostijo dodatni mediatorji vnetja. Tabela 3: Teorije za aktivacijo PEES pri akutnem pri AP (*alkohol dodajan per os)

TEORIJA AKTIVACIJE NAČIN AKTIVACIJE

Opie-va teorija skupnega voda z žolčem

Povišan pankreasni pritisk Dekonjugirane žolčne soli+alkohol *

Duodenalni refluks Duodenalna enterokinaza

Povečana permeabilnost pan. voda Iztekanje pan. soka iz voda + alkohol*

Avtoaktivacija PESE Katepsin B

Vir: Potrč S. Pankreas: Flis V., Miksič K. Izbrana poglavja iz kirurgije. MB. 2003 Prvo teorijo o skupnem vodu je opisal Opii že pred 80 leti. Kasneje so po napadu akutnega pankreatitisa dokazali drobne žolčne kamne v blatu bolnikov z akutnim pankreatitisom. V zadnjih letih zdravniki endoskopisti ugotavljajo, da če naredijo endoskopijo čim prej po napadu, večkrat najdejo drobne kamne v papili Vateri pri bolniku z akutnim pankreatitisom. Po prvih poročilih papilotomija v teh primerih bistveno olajša in skrajša potek bolezni. Alkoholizem oziroma večje uživanje alkohola povzroča spazem na papili Vateri. Bolniki z alkoholnim akutnim pankreatitisom so v veliki meri mlajši, to je v starosti, ki je tipična za kronični pankreatitis. Zato je verjetno pravilna trditev, da so ti napadi pankreatitisa večinoma le akutni začetek ali akutna eksacerbacija kroničnega pankreatitisa, ki je posledica dolgoletnega uživanja alkohola Sistemske manifestacije pri težkem AP so posledica sproščanja aktiviranih encimov PEES, ki pri težkih oblikah povzročijo nekrozo celic, iz katerih se sprostijo vnetni mediatorji - citokoni kot so histamin, bradikinini, interleukini (Il 1, Il 6), faktor tumorske nekroze (TNF) in faktor aktivacije trombocitov (PAF). Ti povzroče vazodilatacijo, povečano


13

permeabilnost in edem v trebušni slinavki, ob njej in v oddaljenih organih. Osnovni patofiziološki učinek vseh teh dejavnikov je hipvolemija (hipotenzija), motena pljučna funkcija (hipoksija), motena ledvična funkcija (porast ledvičnih retentov), metabolne motnje (glukoza, kalcij) in motnje koagulacije. Hipovolemija je posledica nabiranja tekočine v tretji prostor (retroperitonej, plevralna votlina, peritonealna votlina, paretično črevo). Izguba tekočine lahko tako znaša tudi več litrov. Pri blažji obliki AP je ob ustreznem nadomeščanju oligurija prehodna in reverzibilna pri težjih oblikah AP pa lahko pride do ledvične odpovedi. Iz izkušnje vemo, da nastopa včasih obsežna peripankreatična nekroza brez večje prizadetosti pankreasa, drugič pa je obsežna avtoliza pankreasa spremljana z neobvladljivim slabšanjem splošnega stanja. Lipoliza v prvem primeru daje lažjo klinično sliko kot velika proteoliza parenhima. 3.4. Klinična slika akutnega pankreatitisa Akutni pankreatitis je bolezen celotnega organizma. Simptomi so lahko različno močno izraženi glede na težo AP. Nenadne hude bolečine v epigastriju, združene z bruhanjem, so uvod v klinično sliko. Bolečine so stalne, hude in izžarevajo navzad v obe strani. Bolnik je lahko prizadet, šokiran, pri tem pa vidimo pogosto značilno rdečino (rubeozo) obraza, ki je pri šoku zaradi drugih vzrokov ne vidimo. Pri pregledu abdomna najdemo naslednji izvid:

- abdomen je lahko nekoliko večji, močno boleč v epigastriju in skoraj neboleč v hipogastriju ,

- lahko je prisoten odpor v epigastriju, - peristaltike praviloma ne slišimo, - bolnik je nemiren in pogosto »skrčen« s pritegnjenimi koleni h trebuhu, - lahko so vidni klinični znaki ascitesa (nabiranje serozne tekočine v trebušni votlini), - pri težjih oblikah je lahko prisotna še povišana telesna temperatura, hipotenzija

(nizek krvni tlak), tahikardija (povišan pulz), tahipnea (zvišana frekvenca dihanja) z dispneo (oteženo dihanje), zmanjšano izločanje urina in zlatenica,

- pri zapletih obolenja (tromboza lienalne vene, pseudoanevrizma lienalne arterije) se lahko pridružijo še drugi simptomi (znaki krvavitve v GIT ali v trebušno votlino),

- pri nastanku abscesa pa pojavijo ali pa poglobijo znaki sepse. Tabela 4: Pogostost kliničnih simptomov pri AP

SIMPTOM POGOSTOST

Bolečina Velika večina

Temperatura 76%

Tahikardija 65%

Zategovanje trebušnih mišic v epigastriju (defanse musculaire) 68%

Distenzija trebuha 65%

Ikterus 28%

Hemodinamska nestabilnost 10%


14

Vir: Barovič V., Patologija, patološka fiziologija in osnove interne medicine. Ljubljana: DZS, 1999 Obstajajo značilni, čeprav ne najbolj pogosti znaki težkega nekrozantnega AP: Cullen-ov znak (modro-rdeča obarvanost okrog popka), Grey-Turner-jev znak (rjavo-rdeče obarvanje ledvenem področju), eritematozni kožni vozliči (maščobna nekroza na ekstenzorski strani; do 1cm veliki ). Opisani so posamezni primeri prehodnih slepot, ki so posledica aglutinacije v retinalnih žilah (Purtscher- jeva retinopatija). Zgodi se, da bolnik se pri bolniku sprva kaže AP kot psihiatričnego obolenje (nemir, agitiranost, anksioznost…). Večina bolnikov je starejših od 40 let. Napad se pojavi skoraj vedno nenadno (Izbrana poglavja iz kirurgije, 2002). 3.5. Diagnostika akutnega pankreatitisa Diagnozo AP postavimo z anamnezo in dokazom povišanih vrednosti serumske aktivnosti amilaze in lipaze, ki sta v prvih dneh bolezni zvišani pri 90 % pacientov. Ob značilni klinični sliki zadošča 3 do 5 – kratno zvišanje aktivnosti encimov (Barovič V. 1999). Pri diagnostiki akutnega pankreatitisa je izredno pomembna identifikacija bolnikov, ki imajo biliarni pankreatitis. Pri njih je mogoče z urgentno endoskopsko papilotomijo doseči hitro in bistveno boljšo ozdravitev (Kocjančič, 1998). Od slikovnih preiskav sta pomembna UZ (ultrazvok) in nativni rentgenski posnetek. Pri bolnikih s hudo obliko pankreatitisa peti dan po sprejemu naredimo CT s kontrastom, da odkrijemo tekočinsko kolekcijo in nekrozo (Izzivi družinske medicine, 2007). V diagnostičnem postopku so na voljo številne laboratorijske preiskave krvi in slikovne preiskave. Preiskave pri AP Za dokazovanje akutnega pankreatritisa, moramo opraviti laboratorijske in slikovne preiskave. Laboratorijske preiskave so:

- diferencialna bela krvna slika, - amilaza, - lipaza, - CRP (C – reaktivni protein), - jetrni testi (AST, ALT, bilirubin, AF, γGT), - elektroliti, - dušični retenti, - kalcij, - lipidogram, - urinski testi ( amilaza, lipaza, TAP ).


15

Med slikovne preiskave spadajo: - nativni RTG abdomna, - ultrazvok trebuha, - CT in MR trebuha (Izbrana poglavja iz kirurgije, 2003). Osnovna začetna laboratorijska diagnostika, posebej pri sumu na težjo obliko AP, zajema kompletno krvno sliko z diferencialno krvno sliko, elektrolite vključno s kalcijem, sečnino, kreatinin, trigliceride, jetrne teste, C reaktivni protein, krvni sladkor, plinske analize krvi (pH krvi, arterijski pO2, arterijski pCO2) in laboratorijske preiskave urina (urea, kreatinin, Na, K, pH, osmolarnost). V praksi je najpogosteje v uporabi določanje vrednosti amilaze in lipaze (3-5x povečanje), ki pa nista povišani samo pri AP. Porast opažamo v nekaj urah in običajno traja od 3-5 dni. Posebej to velja za amilazo (tabela 6). Samo na osnovi biokemičnih izvidov diagnoze ne moremo napraviti! Amilaza v krvi je povišana le tri dni, nato hitro pade. Kasneje najdemo visoke vrednosti diastaze le še v urinu. Stanja pri katerih opažamo povišane vrednosti amilaz:

- Ileus, - mezenterialna ishemija, - perforacija votlega organa, - odpoved ledvic, - obolenja žlez slinavk, - makroamilazemija, - fulminantna jetrna odpoved (Izbrana poglavja iz kirurgije, 2002).

Pri alkoholnem AP je amilaza neredko le neznačilno povečana ali v mejah normale. Prizadetost bolnika in potek obolenja ni v korelaciji z višino vrednosti serumskih amilaz in lipaz in zato niso smiselne dnevne kontrole. V prihodnosti se obetajo bolj specifične preiskave, ki bodo tudi pokazatelj resnosti poteka AP (fosfolipaza A2, tripsinogenski aktivacijski peptid, interleukin-6 in 8). Od slikovnih preiskav se najpogosteje poslužujemo ultrazvočne preiskave (UZ) trebuha, RTG preiskave trebuha in pljuč, endoskopski UZ trebušne slinavke, računalniške tomografije (CT) trebuha s kontrastnim ojačanjem, endoskopske retrogradne holangio pankreato grafije (ERCP) in v zadnjem času tudi nuklearne magnetne resonance (NMR) ter magnetno resonančne holangiopankreatografije (MRCP). UZ trebuha ima zaradi slabe preglednosti, kot posledica meteorizma (50-75%), omejeno vrednost pri ocenjevanju trebušne slinavke pri AP, dobra pa je izpovedna vrednost UZ glede stanja žolčnika in žolčnih vodov (kamni, akutni holecistitis, razširjeni žolčni vodi), kar je pomembno iz etiološkega in diferencialno diagnostičnega vidika. Podobno funkcijo ima RTG abdomna stoje (»prosti zrak« v trebušni votlini perforacija votlega organa). CT trebuha s kontrastnim ojačanjem je dober pokazatelj stanja trebušne slinavke in dogajanj ob njej (senzitivnost in specifičnost: 80 in 85%). Na osnovi CT preiskave glede na stopnjo oziroma obseg morfoloških sprememb po modificirani Balthazar-jevi shemi in CT oceni (CT score) je možna uvrstitev bolnikov z AP glede na težo obolenja. Običajno


16

CT ni indiciran pri lahki obliki AP. Pri težjih oblikah AP, kjer pa je CT s kontrastnim ojačanjem indiciran, pa je potrebno upoštevati nevarnost dodatne poškodbe ledvic in trebušne slinavke zaradi kontrastnega sredstva in pa dejstvo da nekroze postanejo vidne šele po najhitreje štirih dneh. CT je v zgodnjem obdobju indiciran le, kadar obstaja diagnostična dilema. Najnovejša priporočila govorijo, da je CT preiskava indicirana pri bolnikih, pri katerih med 6 in 10 dnem po začetku simptomov ne pride do izboljšanja splošnega stanja ali pa se razvijejo znaki sepse. Tabela 5: Ocene morfoloških sprememb pankreasa na osnovi CT izvida po modificirani Balthazar-jevi shemi

Izgled na CT OCENA

A normalen pankreas 0

B Fokalno ali difuzno povečan, konture neregularne, heterogene ojačitve, brez peripankreasnega vnetja

1

C B + peripankreasno vnetje 2

D C + eno mesto nabiranja tekočine 3

E C + več mest nabiranja tekočine 4

Ni nekroze 0

< 1/3 organa nekrotičnega 2

1/3 – 1/2 organa nekrotičnega 4

> 1/2 organa nekrotičnega 6

Vir: Balthazar EJ, et al. Radiology. 1990:174:331 Kontrolna CT preiskava je indicirana, če po nekaj dnevih ne dosežemo napredka v intenzivnem zdravljenju oziroma pride do poslabšanja splošnega stanja. Pred odpustom je pri bolnikih po težkem AP smiselno opraviti kontrolo zaradi izključitve možnih posledic v sklopu AP (pseudocista, žilni zapleti). Alternativa CT preiskavi v zadnjem času postaja nuklearna magnetna resonanca (NMR) (senzitivnost in specifičnost: 85 in 90%). Z variacijo te preiskave je dan tudi vpogled v bilio-pankreatičen kanalikularni sistem MRCP (magnetna resonanca holangiopankreatografija). ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija) z EPT (endoskopska papilotomija) je indiciran pri bolnikih z evidentno dokazanim težkim biliogenim AP (modificirani Atlanta kriteriji) in prisotnim ikterusom, pri znakih holangitisa in ob dilatiranem žolčnem vodu . V teh primerih naj bi EPT, opravljen v 72 urah od začetka AP, pogojeval nižjo morbiditeto in mortaliteto. Diferencialna diagnoza V diferencialni diagnozi moramo izločiti sum na perforacijski peritonitis, na mehanični ileus in po mnenju nekaterih tudi sum na mezenterijsko embolijo. Razen tega obstajajo še nekatera druga obolenja s podobnimi simptomi (Izbrana poglavja iz kirurgije, 2002 ).


17

Diferencialna diagnoza AP

- perforacija votlega organa v trebušni votlini, - mezenterialna ishemija, - mehanski ileus, - holecistitis, - holangitis, - akutni apenticitis, - akutni miokardni infarkt, - penetrantni duodenalni ulkus (Izbrana poglavja iz kirurgije, 2002).

3.6. Zdravljenje akutnega pankreatitisa Zdravljenje delimo na:

- konzervativno zdravljenje, - zdravljenje z endoskopskimi in radiološko invazivnimi ukrepi, - kirurško zdravljenje.

Še vedno nimamo zdravila, ki bi preprečevalo ali vsaj zaviralo aktiviranje encimov trebušne slinavke, zlasti proteaz in lipaz. Prav tako nimamo zdravila, ki bi zaviralo rušilno delovanje aktiviranih encimov v trebušni slinavki in drugod v organizmu. Zdravimo hipovolemijo in toksične sistemske posledice vse do šokovnega stanja in večorganske odpovedi. Lajšamo bolečine in preprečujemo bruhanje. Potrebni so tudi splošni higienski ukrepi s popolnim mirovanjem in stradanjem v začetni akutni fazi. . ( Matko I, Medicinski razgledi, 1996) Zdravljenje AP je praviloma konzervativno, včasih endoskopsko interventno, kirurško pa samo ob posebnih indikacijah. Kadar gre za bolnika s težko obliko AP je potrebno zdravljenje v intenzivni enoti. Osnoven princip v metodologiji zdravljenja pri takem bolniku je interdisciplinaren pristop. Po tem principu je zdravnik intenzivne terapije vodja projekta zdravljenja in hkrati moderator, ki k zdravljenju glede na potek obolenja povabi še kirurga, radiologa, endoskopista zdravnika intenzista, gastroenterologa, infektologa, po potrebi pa še zdravnike drugih specialnosti (Izbrana poglavja iz kirurgije: Učbenik za kirurgijo na visokih zdravstvenih šolah/ urednika Miksić K. , Flis V. – 1 izdaja. Maribor: Obzorja, 2002).


18

Algoritem obravnave bolnikov z akutnim pankreatitisom

Vir: Matjaž Koželj (http://tinyurl.com/3np6pj).


19

3.6.1. Konzervativno zdravljenje: Konzervativno zdravljenje delimo v zdravljenje :

Lahke oblike, težke oblike.

Zdravljenje lahke oblike AP je ustaljeno in relativno preprosto s karenco,

analgetiki in intravenoznimi infuzijami. Nastavitev nazogastrične sonde je smiselna samo ob močno izraženem paretičnem ileusu za potrebe dekompresije vsebine, ki se vrača v želodec. Potrebna je energična infuzijska terapija s kristaloidi in dodajanje kisika za vzdrževanje saturacije nad 95% vse dokler se ne ugotovi, da ne gre za težjo obliko AP. Na ta način lahka oblika AP izzveni v roku od 5-7 dni.

Bolniki s težko obliko AP je potrebno zdraviti v enoti za intenzivno terapijo. Tako je lahko zagotovljeno neprestano monitoriranje (arterijski pritisk, centralni venski pritisk, ventrikularni polnitveni pritisk, saturacija, izločanje urina, meritve perifernega upora) in aplikacija intenzivne terapije (vnos tekočin, totalna enteralna nutricija, enteralna nutricija, mehanična ventilacija, vazoaktivni amini).

Pomembno je tudi: Nadomeščanje tekočine, zagotavljanje primerne oksigenacije tkiv, korekcija elektrolitov, analgezija, podpora kardiocirkulatornega sistema, borba proti infektu, nutritivna substitucija in zagotavljanje normalnega nivoja glukoze v krvi, specifično zdravljenje.

Nadomeščanje tekočine Volumen infundiranih raztopin moderiramo na osnovi meritve arterijskega (> 100) in centralnega venskega pritiska (CVP med +8 in +12), frekvence srca (70 – 100), in izločanja urina (> 1ml/h/kg telesne teže). Za vzdrževanje cirkulacije je pri teh bolnikih potrebno 250 – 500 ml kristaloidnih in koloidnih raztopin na uro. Ob tem je potrebno upoštevati možno prekomerno hidracijo, in pa težave zaradi zmanjšane funkcije srca in ledvic. Kadar je to potrebno (hemoragični pankreatitis) je potrebno tudi nadomeščanje eritrocitov, ob moteni koagulaciji pa tudi plazme in trombocitne plazme. Zagotavljanje primerne oksigenacije tkiv Pri AP so pljuča pogosto prva kompromitirana v svoji funkciji (edem, izliv, atelektaza). Za zagotavljanje primerne oksigenacije je potrebno dodajanje kisika in vključitev fizioterapevta. Kadar se razvije težja oblika respiratorne odpovedi je potrebna endotrahealna intubacija in mehanična ventilacija s pozitivnim pritiskom. Korekcija elektrolitov Pri bolniku z AP lahko pride iz različnih vzrokov do motnje elektrolitskega ravnovesja. Možna je hipokloremija in alkaloza (bruhanje v začetku obolenja), hipernatriemija (v


20

sklopu hipovolemije), hipokalciemija in hipomagnesiemija. Z ustrezno substitucijo elektrolitov (KCl, Ca, Mg) in korekcijo volumna (izotonične raztopine pri hipernatriemiji ob hipovolemiji) dosežemo ponovno normalen elektrolitski status. Analgezija Bolečina pri AP je vsaj na začetku obolenja močna. Nesteroidni analgetiki pogosto ne umirijo bolečine, zato so potrebni opidni analgetiki (piritramid, pethidin, fentanil). Zaradi vpliva na gladko mišičje papile Vateri (teoretičena možnost dodatne okvare pankreasnega parenhima) se morfij praviloma ne uporablja za blaženje bolečine pri AP. Podpora kardiocirkulatornega sistema Pri težkem AP lahko pride zaradi sistemskih učinkov do padca periferne rezistence in zmanjšanega minutnega volumna srca. V teh primerih je potrebna aplikacija vazoaktivnih aminov (Dobutamin, noradrenalin). Pred aplikacijo je smiselno opraviti meritve, ki zrcalijo funkcijo srca in periferni upor v cirkulaciji. Borba proti infektu Obstajajo nasprotujoča se poročila glede antibiotične profilakse za preprečitev konverzije sterilnih nekroz v inficirane. Glede tega ni dokončnega soglasja. Zaenkrat velja, da kadar se indicira antibiotična .profilaksa (imipenem) naj ta ne traja manj kot 7 in več kot 14 dni. Kadar se razvijejo znaki sepse je smiselno pridobiti vzorec inficirane nekroze za bakteriogram in antibiogram (CT vodena finoigelna biopsija). Nutritivna substitucija in zagotavljanje normalnega nivoja glukoze v krvi Namen enteralnega hranjenja je preprečitev zapletov in zagotovitev dolgotrajnega hranjenja. Osnovna ideja takšnega postopanja je da se ohrani mukozna bariera in s tem zmanjša možnost bakterijske translokacije iz gastrointestinalnega trakta. Ovira za enteralno hranjenje je močno izražen paretični ileus (paralitična zmanjšanje mišičnega tonusa črevesne stene, najpogosteje pri peritonitisu). V tem primeru je potrebno uvesti totalno parenteralno nutricijo, ki principjelno velja za terapijo drugega izbora. Zadne raziskave so pokazale velik pomen vzdrževanja vrednosti krvnega sladkorja na normalnem nivoju. Specifično zdravljenje ( sekrecija, antiproteolitična aktivnost in vnetni odgovor) Zaenkrat ni rezultatov neodvisnih raziskav, ki bi potrjevale ugoden vpliv na zdravljenje AP zdravill z inhibitornim učinkom na eksokrino sekrecijo trebušne slinavke (octeroid), z antiproteaznim učinkom (gabeksat) in z antiinflamatornim učinkom (leksipafant). 3.6.2. Endoskopsko in radiološko invazivni ukrepi Tovrstno ukrepanje ima tako diagnostični kot terapevtski pomen. V veliki večini primerov je indicirano ob nastopu zapletov. Od endoskopsko invazivnih metod je v igri ERCP z endoskopsko papilotomijo (EPT) in endoskopska drenaža pseudociste, od radiološko interventnih metod pa so v igri perkutane (UZ ali CT vodene) punkcije nekroz (bakteriogram in antibiogram) in drenaže inficiranih ali neinficiranih kolekcij ter embolizacije krvavitev. a. endoskopsko invazivno ukrepanje:


21

- priporočajo, da se naj ERCP in EPT opravi v roku 72 ur od nastanka bolečin pri vseh bolnikih s težkim AP pri katerih se utemeljeno sumi na biliogeno genezo, pri vseh ikteričnih bolniki in pri bolnikih s holangitisom. EPT je potrebno opraviti tudi če pri ERCP ne ugotovijo kamnov. Za zagotovitev dobre drenaže žolča včasih ne zadostuje samo papilotomija ampak je potrebno vstaviti tudi premostitveno cevko (biliarni endo stent). - endoskopske drenaže pseudocist, najpogosteje v smislu kateterske pseudocisto-gastro stomije, naj bi bile enako učinkovite kakor kirurške metode notranje drenaže in so v zadnjem času postale metoda izbora za tiste bolnike s psudocisto, kjer je možna endoskopska drenaža v želodec. b. radiološko invazivno ukrepanje - pri bolnikih s težko obliko AP, kjer se klinično stanje ne izboljšuje in je več kot 30% trebušne slinavke nekrotične je 7 do 14 dan po začetku AP indicirana perkutana UZ ali CT vodena punkcija nekroz za bakterio in antibiogram. Enako velja za bolnike z manj obsežnimi nekrozami in utemeljenim sumom na septično dogajanje. - perkutane drenaže nekroz niso smiselne dokler se le te ne utekočinijo (tekočinska kolekcija, absces, pseudocista). V primeru, da ni komunikacije z pankreasnim vodom, je lahko punkcija kolekcije tekočine ali pseudociste že dokončno zdravljenje (nizka vsebnost amilaze v punktatu), sicer pa takšen ukrep lahko služi v smislu pridobitve časa oziroma odložitve kirurškega ukrepanja za kasnejše, za bolnika manj ogrožajoče obdobje. - v primeru krvavitev ob AP (npr. pseudoanevrizma) je včasih možno ustaviti krvavitev z trans arterijsko embolizacijo krvavečega mesta. 3.6.3. Kirurško zdravljenje Zdravljenje AP je v začetku bolezni načelno konservativno, kirurško zdravljenje pa je v večini primerov indicirano ob zapletih. Kadar gre za blago obliko biliogenega AP je smiselno opraviti holecistektomijo in, če so prisotni kamni v žolčnih vodih, tudi sanacijo žolčnih vodov po izzvenetju AP (3-7 dan). To je praviloma še v isti hospitalizaciji. Predolgo odlašanje s sanacijo biliarne kalkuloze je obremenjeno z visoko stopnjo recidivov AP (60-80%). Kirurška eksploracija je indicirana pri nejasni diagnozi oziroma, ko je v diferencialni diagnozi v igri tudi kako drugo obolenje iz palete akutnega abdomna. Pri težkem AP je kirurško zdravljenje indicirano praviloma samo ob zapletih in posledicah obolenja, kadar zatajijo ali pa niso možne manj invazivne metode. V zadnjem času se uveljavljajo tudi laparoskopske metode pri zdravljenju težkega AP (ekstra peritonealna nekrozektomija). Nekrozektomija sterilnih nekroz je redko indicirana v prvih 10-14 dneh obolenja in to samo, če gre za slabšanje stanja bolnika. Najpogosteje je indikacija za kirurško nekrozektomijo prisotnost inficiranih nekroz spremljana s kliničnimi znaki sepse. Nekroze je potrebno odstranjevati previdno, saj preveč energična nekrozektomija lahko sproži krvavitev. Neredko je potrebnih več seans nekrozektomije. Preostale votline praviloma dreniramo in irigiramo s fiziološko raztopino (lavaža). Glede na izkušnje iz posameznega centra se v vmesnem obdobju med dvema predvidenima operacijama lahko laparotomija zapre, ali pa pusti odprta preko folije (alternative: palisadni dreni, zadrga…). Notranja drenaža pseudociste po kirurški poti ni indicirana pred 12 tednom po začetku AP, saj stena pseudociste »dozori« (se okrepi s fibrozo) šele po tem obdobju.


22

3.7. Prognoza akutnega pankreatitisa Prognoza pri bolnikih z lahko obliko AP je dobra (smrtnost 1%), pri bolnikih s težko obliko AP pa v zadnjih 10 letih ni prišlo do izboljšanja in je smrtnost še vedno med 10 in 30 %. Bolniki z alkoholnim pankreatitisom so mlajši od tistih z biliogenim. Biliogeni pankreatitis bolj pogosto poteka kot težja klinična oblika, alkoholni pa kot lažja. V prvem tednu obolenja se pri težjih oblikah AP pogosto razvije multiorganska odpoved, ki je tudi najpogostejši vzrok za umrljivost v tem obdobju. Multiorganska odpoved je pomemben razlog za umrljivost tudi po prvem tednu, vendar se kot pomemben vzrok za umrljivost pridruži še sepsa zaradi sekundarne infekcije mrtvin na trebušni slinavki ali v maščobnih nekrozah v okolici pankreasa. Znano je, da je pri bolnikih z AP in prisotno ledvično odpovedjo, umrljivost zelo visoka (70%). Pri bolnikih pri katerih se multiorganska odpoved pokaže v 48 urah od nastanka, je umrljivost bistveno nižja (3%) kot pri tistih pri katerih se ne pokaže ali se še poglobi (50%). Pri bolnikih s težkim AP, ki preživijo več kot 7-10 dni se preživetje razlikuje glede na prisotnost ali odsotnost infekcije pankreatičnih nekroz (sterilne: 10%; inficirane nekroze: okrog 30% ) (Patologija, patološka fiziologija in osnove interne medicine, 1999).


23

4. ZDRAVSTVENA NEGA Zdravstvena nega je osnovna sestavina celotnega zdravstvenega varstva. Kot integralna sestavina sistema zdravstvenega varstva vključuje v zdravstveno varstvo izboljšanje zdravja, preprečevanje bolezni in pomoč v času prizadetosti zdravja. Zdravstvena nega zagotavlja svojo funkcijo z načrtovanjem, enotnim in usklajenim delovanjem ter skladno s usmeritvijo strategije SZO (svetovne zdravstvene organizacije) za cilje: uveljaviti zdrav način življenja, preprečevati zdravju škodljive okoliščine in omogočati kvaliteto okrevanje in pomoč vsem, katerih zdravje je resno prizadeto. Vloga zdravstvene nege je danes popolnoma drugačna, kot je bila včasih, saj se nenehno spreminja – nalaga še zahtevnejše ter samostojnejše naloge, išče nove načine dela in izpopolnjuje organiziranost dela. Medicinske sestre se morajo zato nenehno izobraževati in vključevati v znanstveno – raziskovalno delo. V zdravstveni negi izvajamo negovalne intervencije (postopki in posegi). Postopki zdravstvene nege so sestavljeni iz posameznih tehnoloških elementov, ki so teoretično razčlenjeni v standardih in shemah o doktrini, tehniki dela, metodah, pripomočkih, času, kadru in prostoru. Oblikovanje standardov je na razvojnem področju zdravstvene nege nenehna naloga. Enotna doktrina in strokovne usmeritve morajo veljati povsod, kjer deluje zdravstvena nega, ki je celovita in nedeljiva stroka. DOLOČITEV ZDRAVSTVENE NEGE – ICN (International Council of Nurses)

Medicinska sestra je član širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celotne zdravstvene oskrbe pacienta.

Zdravstvena nega obsega samostojno, soodvisno in sodelujočo obravnavo posameznikov vseh starosti, družin, skupin in skupnosti, bolnih in zdravih ter v vseh okoljih. Vključuje promocijo zdravja, preprečevanje bolezni in skrb za bolne, invalidne in umirajoče ljudi. Glavne naloge zdravstvene nege so tudi zagovorništvo, promoviranje varnega okolja, raziskovanje, sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike ter menedžmenta, zdravstvenih sistemov in izobraževanja ter vzgoje.

DOLOČITEV ZDRAVSTVENE NEGE – SZO (Svetovna Zdravstvena Organizacija)

Zdravstvena nega je celovita dejavnost, ki se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v njihovih razvejanih funkcijah, v času zdravja in bolezni, oziroma se giblje iz ene sfere v drugo. Enkratna naloge medicinske sestre je torej, da ugotavlja potrebe in načrtuje zdravstveno nego, ki bo pomagala bolnemu ali zdravemu posamezniku opravljati vse, kar koristi njegovemu zdravju, okrevanju ali mirni smrti.

Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost pacienta, če ima za to potrebno moč, voljo in znanje. Svoje naloge mora opravljati tako, da bo pacientu vrnila neodvisnost v najkrajšem možnem času (Pajnkihar, 1999).


24

DOLOČITEV ZDRAVSTVENE NEGE – NEGA

Nega je človekova dejavnost, kadar pa deluje v organizirani obliki, je tudi ena izmed zdravstvenih disciplin. Kot celovita dejavnost se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v njihovih različnih funkcijah v času zdravja in bolezni ter traja od spočetja do smrti.

ELEMENTI SODOBNE ZDRAVSTVENE NEGE Zavedati se moramo, da bodo naše bolnišnice in naše znanje ostalo tako kot je sedaj še dolgo časa. Torej moramo uveljaviti elemente sodobne ZN, ne samo tradicionalne, tako je naša dolžnost da spremljamo razvoj stroke, ki pa se stalno spreminja. V primerjavi z drugimi državami smo v razvoju ZN še zelo nerazviti. Tabela 6: Razlika med tradicionalno in sodobno ZN

Tradicionalna ZN Sodobna ZN - Poudarek na odvisni funkciji - Samostojna funkcija stroke - Ni procesne metode dela - Dela po procesu ( načinu delovanja) - Ne uporablja teoretičnih modelov - Uporaba teoretičnih modelov - Poudarek na enem vidiku človeka - Poudarek na holističnem pristopu

varovanca - Funkcionalni model - Timski model - Odkrivanje problemov B/V – slučajno - Sistematično ciljamo na individualni

problem - ZN ni planirana, če ima le posamezne

naloge - ZN v celoti načrtovana na

posameznika, družino - ZN dokumentirana le skromno ali pa

sploh ni ( Samo z dokumentacijo dokažemo doprinos za boljše zdravje individuuma. Če ZN ni dokumentirana ni vidna suverenost stroke.)

- ZN dokumentirana na negovalne dokumente (podana evalvacija in realizacija)

- Vrednotenja niče je uspešnost izvedenih nalog

- Evalvacija je na osnovi doseženega kako je delo ZN vplivalo na B, želimo stvari pri B spremeniti

- Poudarek na odvisni / podrejeni vlogi B, prisoten je hierarhičen odnos. Bolnik je subjekt in mora sam pristati na delo ZN

- Poudarek na enakopravni vlogi B in poudarek na partnerskem odnosu

- Pasivna vloga B v ZN - Aktivna vloga B v ZN Vir: . Pajnkihar M., Teoretične osnove zdravstvene nege, 1999


25

4.1. Proces zdravstvene nege (PZN) Proces zdravstvene nege je pojem, ki pojasnjuje sistem značilnih posegov v zdravstveni negi, namenjen je zdravju posameznika, družine in družbene skupnosti. Vključuje uporabo znanstvenih metod za ugotavljanje potreb bolnikov, načrtovanje dela in zadovoljevanje potreb, izvajanje nege in vrednotenje dosežkov, določa prioriteto glede njihove pomembnosti za življenje, ozdravitev ali kvaliteto življenja in obliko nege ter skrbi za materialne dobrine.(SZO, 1981). Vrednote in načela PZN:

skrb za človeka, holističen pristop, priznavanje specifičnosti in spoštovanje osebnosti vsakega človeka, aktivna vloga človeka v zdravstveni negi.

Značilnosti PZN:

celovita in individualna obravnava posameznika, sodelovanje varovanca in njegove družine v procesu ZN, sistematična obravnava, dinamična metoda dela, samostojno delovanje MS, timsko delo, kritično in kreativno razmišljanje ter oblikovanje, strokovno znanje in kontinuirano izobraževanje, teorije ZN.

Prednosti PZN:

načrtovana ZN glede na holistične potrebe varovanca, individualna celovita obravnava, dostopnost informacij, aktivna vloga varovancev, kontinuirana ZN, zadovoljstvo varovancev, avtonomnost posameznikov, zadovoljstvo MS, kakovost in učinkovitost ZN, dokumentiranje, profesionalni medsebojni odnosi.

V proces zdravstvene nege so vključeni varovanec/bolnik, negovalni tim in celotni zdravstveni tim. Za delo po procesni metodi dela uporablja medicinska sestra negovalno dokumentacijo. (Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, 1995). Je metoda dela v zdravstveni negi, ki nam omogoča individualno, humano in strokovno obravnavo posameznika, družine in lokalne skupnosti in to iz:

- Fizičnih, - telesnih potreb, - psihičnih, - duševnih potreb in - socialnih, - družbenih potreb z obveznim dokumentiranjem našega dela.


26

Proces zdravstvene nege vključuje štiri glavne faze:

1. faza PZN: Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi in dejanske možnosti za izvajanje nege

2. faza PZN: Načrtovanje dela 3. faza PZN: Izvajanje načrta zdravstvene nege 4. faza PZN: Vrednotenje dosežkov in povratne informacije.

1. faza procesa zdravstvene nege – UGOTAVLJANJE POTREB PO

ZDRAVSTVENI NEGI Potrebe začnemo ugotavljati s sprejemom in zbiranjem podatkov o varovancu. Do teh podatkov pridemo z osebnim stikom, pa tudi s sistematičnim iskanjem. Na tej stopnji dela potrebujemo še posebej sposobnosti opazovanja, komuniciranja, analize in interpretacije. Zbiramo podatke o fizioloških funkcijah in potrebah bolnika, o njegovem duševnem stanju, o odnosu do zdravja in bolezni ter o pričakovanjih, o družinskem, socialnem in kulturnem okolju ter o svetovnem nadzoru (SZO, 1981). V tej fazi spoznavamo posebne potrebe in možnosti za zdravstveno nego posameznega varovanca ali družine. Medicinska sestra zbira informacije od prvega stika naprej. Takoj ko smo vključili varovanca v sistem zdravstvene nege, poskrbi medicinska sestra za podrobno negovalno anamnezo in zbira podatke, tudi iz drugih zanesljivih virov. Svoje ugotovitve medicinska sestra obvezno preveri z varovancem. Potrebe po zdravstveni negi oziroma opredelitev negovalnih diagnoz napišemo v načrt zdravstvene nege (SZO, 1993). Prva faza procesa zdravstvene nege vsebuje:

zbiranje informacij o bolniku, analizo vseh zbranih podatkov, opredelitev negovalnih problemov (postavitev negovalne diagnoze).

(Kisner N., Zdravstvena nega, Maribor, 1998). 2. faza procesa zdravstvene nege – NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE

Pri načrtovanju enakopravno sodelujeta medicinska sestra in varovanec ter svojci, kadar je to potrebno. Zahteva strokovno znanje, spretnosti in izkušnje. V tej fazi se postavi vrstni red reševanja problemov in določa merljive cilje ter načrtuje negovalne intervencije. Sistematično načrtovanje zdravstvene nege, izhaja iz potreb po zdravstveni negi in zahteva sodelovanje medicinske sestre in varovanca. Pomeni aktivni miselni proces, ki vodi v logično razmišljanje o zdravstveni negi, ter zahteva uporabo strokovnega znanja, spretnosti in kakovosti, ko se odločamo za posege in postopke zdravstvene nege in ko določamo njihovo prioriteto (pomembnost). Izhaja iz problemov, virov in izhajajočih potreb po zdravstveni negi ter ciljev, ki jih želimo doseči. Načrt procesa zdravstvene nege je v bistvu načrt dela za ves negovalni tim za določenega pacienta. Oblikovanje ciljev:

cilj naj bo jasen varovancu in medicinski sestri, učinke zdravstvene nege merimo tako, da opazujemo napredovanje neodvisnosti

pacienta, upoštevamo rezultate dela, kdaj so bili doseženi in kdo jih je dosegel,


27

cilj naj bo razumljiv, ne sme imeti možnosti napačne interpretacije (razlage), cilj naj bo specifičen in realen za osebo, ki ji je zdravstvena nega namenjena, zato naj

ima samo en pomen. Opredelitev negovalnih ciljev Cilji zdravstvene nege zajemajo vse potrebe po zdravstveni negi. Pravilno postavljeni cilji dajejo merila za vrednotenje zdravstvene nege, oziroma rezultatov PZN. Negovalni cilji so merilo za ugotavljanje uspešnosti ZN. (Pajnkihar M., Teoretične osnove zdravstvene nege, 1999) Po definiciji SZO (1981) je cilj opis fizičnega psihičnega in socialnega stanja, ki ga želimo doseči v največji možni meri. V praksi to pomeni: dokumentiranje zaželenih specifičnih rezultatov ZN, ki jih bomo dosegli z izvajanjem ZN. Medicinska sestra načrtuje intervencije v procesu zdravstvene nege. Pri tem mora upoštevati stanje varovanca, zastavljene cilje, sposobnost in zmožnost varovanca za sodelovanje, individualen program zdravstvene nege, kadrovske možnosti, diagnostičin in terapevtski program – naročila zdravnika, materialne možnosti, organizacijo dela (Kisner N., Zdravstvena nega, Maribor, 1998). 3. faza procesa zdravstvene nege – IZVAJANJE NAČRTA ZDRAVSTVENE NEGE Izvajanje posegov, ki vodijo k specifičnim ciljem. Ti zajemajo vse, kar medicinska sestra stori za varovanca, da bi dosegla cilje zdravstvene nege. Varovanec sam ali pa njegovi svojci pri tem aktivno sodelujejo (SZO/EURO,1981). Izvajanje zdravstvene nege pomeni uresničitev prvih dveh faz PZN za doseganje individualno zastavljenih ciljev pri varovancu, zato je zelo pomembno, da sta ugotavljanje potreb po zdravstveni negi in načrtovanje natančna in kakovostna. Pri izvajanju negovalnih intervencij je potrebno upoštevati naslednje kriterije, da:

- izberemo strokovno in tehnološko pravilno metodo dela, - upoštevamo varovančeve psihofizične značilnosti, - varovancu zagotovimo individualnost, - upoštevamo načela varnosti, - upoštevamo etična načela, - upoštevamo principe asepse in antisepse.

Pri izvajanju negovalnih intervencij lahko uporabimo različne metode izvajanja negovalnih intervencij:

po standardni metodi dala, kjer izvajamo negovalno intervencijo za vse paciente na enak način in

po procesni metodi dela, kjer izvajanje negovalne intervencije prilagodimo pacientovim individualnim potrebam.

Sprotno vrednotenje je pomembno za ocenjevanje učinkovitosti in uspešnosti načrtovanih negovalnih intervencij. Vrednotenje je potrebno tudi zaradi morebitno spremenjenega zdravstvenega stanja pacienta in novo nastalih potreb po zdravstveni negi ali spremenjene odzivnosti pacienta na določeno negovalno intervencijo. Načrt zdravstvene nege spreminja vodja negovalnega tima oziroma medicinska sestra. Načrtovane negovalne intervencije spreminjamo glede na bolnikovo stanje in potrebe. Pri bolniku oz. varovancu je potrebno dosledno in časovno usklajeno izvajanje negovalnih


28

intervencij in ostalih terapevtsko-diagnostičnih posegov. Prav tako je potrebno koordiniranje izvajanja negovalnih intervencij. Izvajanje zdravstvene nege je najbolj celovit del procesa zdravstvene nege, ki zahteva usklajeno delovanje vseh članov negovalnega tima. Vsak član mora biti strokovno usposobljen za svoje delo. Usklajevanje dela je potrebno za dosledno in časovno usklajeno opravljanje negovalnih intervencij in ostalih diagnostično-terapevtskih posegov pri varovancu. Sodelovanje je potrebno usklajevati tudi z drugimi strokovnimi in tehničnimi službami (kuhinja, fizioterapija, rtg, laboratorij ...). Pri izvajanju zdravstvene nege sodelujejo vsi člani negovalnega tima. Za svoje delo mora biti vsak član strokovno usposobljen. Zdravstveno nego moramo izvajati kontinuirano. (Pajnkihar M., Teoretične osnove zdravstvene nege, Maribor, 1999). 4. faza procesa zdravstvene nege – VREDNOTENJE Vrednotenje sestavljata raziskava in presoja po posebnih merilih glede na postavljene cilje. Z vrednotenjem dobimo povratno informacijo, ki nam daje možnost, da spoznamo tudi druge potrebe varovanca. Seveda pa vrednotenje ni mogoče, dokler sistematično ne dokumentiramo vsega, kar vpliva na nego v fizičnem, psihičnem in socialne smislu (WHO/EVRO-1981). Vrednotenje je zaključna faza procesa zdravstvene nege in predstavlja povratno informacijo o rezultatih procesa zdravstvene nege. Ločimo:

sprotno in končno vrednotenje.

Sprotno vrednotenje poteka skozi vse faze procesa zdravstvene nege. Vrednotimo že ob sprejemu bolnika, ko ocenjujemo negativno stanje ob sprejemu, to nadaljujemo pri zbiranju in urejanju podatkov, pri postavljanju ciljev in načrtovanju. Nadaljuje se tudi med izvajanjem zdravstvene nege, saj gre za uresničevanje negovalnega načrta, pri bolniku pa lahko nastopijo spremenjene in nove potrebe po zdravstveni negi. Končno vrednotenje izvedemo ob odpustu bolnika iz zdravstvene ustanove. Vrednotenje opravi medicinska sestra, ki je proces tudi načrtovala. Z rezultati mora seznaniti ves negovalni tim, bolnika in svojce. Rezultati vrednotenja so lahko:

pozitivni (dosegli smo zastavljeni cilj), negativni (končni cilj ni bil dosežen, zato moramo poiskati vzrok za neuspeh), nespremenjeno stanje.


29

4.2. Zdravstvena nega bolnika z akutnim pankreatitisom (sprejem v bolnišnico)

4.2.1. Sprejem v bolnišnico Bolniki z akutnim pankreatitisom so v klinični center sprejeti preko ambulante internistične prve pomoči (IPP) ali po predhodnem dogovoru iz drugih bolnišnic. Sprejemni zdravnik v ambulanti IPP potrdi bolezen in jo poskuša z dodatno anamnezo in preiskavami že etiološko opredeliti. Bolniki z akutnim pankreatitisom so sprejeti na internistični oddelek, najpogosteje na Klinični oddelek za gastroenterologijo , le redko direktno v center za intenzivno interno medicino (CIIM). Popoln obseg resnosti bolezni se pokaže v prvih dneh bolnišničnega zdravljenja. Bolnike z nekrozantnim pankreatitisom, ki jim dokažemo okuženo nekrozo, premestimo na oddelek za abdominalno kirurgijo v kliničnem centru (Matjaž Koželj - http://tinyurl.com/3np6pj). Sprejeme delimo v:

- programirane sprejeme, - urgentne sprejeme.

Programirani sprejem poteka v dopoldanskem času. Bolnika sprejme vodja negovalnega tima, se mu predstavi in ga seznani z ostalimi člani negovalnega tima. Zdravstvena nega se prične že ob sprejemu, ki naj bo razumevajoč in prijazen. Pri sprejemu so običajno prisotni tudi svojci. Vodja negovalnega tima jih ustno in pisno obvesti o času obiskov, o možnosti razgovora z zdravnikom, o možni premestitvi pacienta po operaciji v enote intenzivne nege ali intenzivne terapije (Ivanuša A., Železnik D. 2000). Dokumentacija, ki jo mora imeti bolnik za sprejem: potrjeno zdravstveno kartico, urejeno dodatno zavarovanje oz. nadstandard (če ga ima), odpustnice prejšnjih hospitalizacij, napotnica pristojnega zdravnika.

Ob sprejemu se vrši tudi higienizacija: bolnikova oblačila deponiramo v centralni garderobi, kjer izdajo potrdilo o

prevzemu oblačil, bolnika higiensko oskrbijo v centralni sprejemni kopalnici (tuširanje).

Sledi namestitev bolnika v bolniško sobo: pospremimo ga v bolniško sobo, predstavimo mu sobolnike, pokažemo mu posteljno enoto in vse prostore, ki jih bo uporabljal, razložimo mu uporabo govorno klicne naprave, seznanimo ga s hišnim redom.

Bolnika obvestimo o načrtovanih ali rutinskih diagnostičnih intervencijah že pred sprejemom. Načrtovano poučevanje bolnika pa se lahko začne šele, ko je ocenjeno bolnikovo zdravstveno stanje in je že narejen načrt zdravstvene nege.


30

Pri nujnih primerih je na razumljiv način potrebno pojasniti svojcem predvidene intervencije. Medicinska sestra začne poučevati bolnika, ko je le – ta dojemljiv in lahko sprejema razlago. To je zelo težko pri bolniku v akutnem stanju bolezni. Pri urgentnem, nujnem ali nepredvidenem sprejemu gre za oceno dejanskega sedanjega stanja bolezni, pri tem je potrebno takojšnje ukrepanje glede na stanje. Vse ostale faze pa realiziramo kasneje (Ivanuša, Železnik, 2002).

4.2.2. Sprejem bolnika z akutnim pankreatitisom v enoto intenzivne terapije

Bolniki z akutnim pankreatitisom morajo biti sprejeti v enoto intenzivne terapije, kjer je mogoč 24- urni nadzor. Najprej preprečujemo hipovolemični šok z infuzijami tekočin, elektrolitov, albuminov. Pri obilnejših krvavitvah dajemo transfuzijo krvi. Preprečujmo bolečino, skrbno nadzorujemo respiratorno stanje. Z inzulinom urejamo krvni sladkor. V zgodnjem stadiju bolezni so bolniki na karenci. Gastrična sonda je vstavljena dokler bolnik bruha. Če pride do hitrega izboljšanja stanja, gastrično sondo odstranimo. Nadomeščanje tekočin nadzorujemo s centralnim venskim katetrom. Apliciramo od 3 – 6 litrov elektrolitskih raztopin (Slovensko zdravniško društvo, Gastroenterološka sekcija, 1993). Bolniki dobivajo analgetično terapijo (dvotirno), odvajala, skrbno merimo izločeno in zaužito tekočino, redno delamo krvne preiskave (KKS, retenti, elektroliti, amilaze, lipaze). Pomembno je tudi predihavanje, obračanje in merjenje CVP (centralni venski tlak) 3x/ dan. Najpogostejše negovalne intervencije:

- zelo pomemben je stalni nadzor, da pravočasno prepoznamo zaplete - v začetku ima bolnik post ( karenca 48 ur), pri hudi žeji mu dajemo koščke ledu - nadziramo sukcijo, merimo izločke - za obvladovanje bolečine dajemo analgetike, na predel trebušne slinavke pa

polagamo ledene vrečke (po naročilu zdravnika) - pomembna je tudi podpora življenjskih aktivnosti, ki obsega:

skrb za mir in spanje, v akutnem stanju mirovanje (preprečujemo rane zaradi pritiska in tromboze)

vstajanje po naročilu (previdno in počasi zaradi nevarnosti kolapsa) osebno higieno, ki jo v akutni fazi izvajamo mi, po izboljšanju stanja

bolnika previdno navajamo k samooskrbi in samopomoči podporo dihanja in načrtno preventivo pljučnice (dihalne vaje, inhalacije) v času akutne faze je velika potreba po energiji, ki jo bolnik dobi z infuzijo.

Z infuzijo nadomeščamo tudi tekočino (2-3l dnevno) in snovi, ki se izgubljajo (elektroliti, glukoza, insulin). Pomemben je nadzor infuzije in menjava infuzijske tekočine.

tudi zdravstveno svetovanje ima svojo vlogo. V ospredju sta prehrana in abstinenca alkohola.

Pri akutni, razširjeni nekrozi pankreasa ali pri tvorbi abscesa je potrebno kirurško zdravljenje. Dodatno preverjamo še encime pankreasa, njegovo sekrecijo in nadzorujemo krvni sladkor (kri, urin) (Kisner N. in sod., 1998).


31

4.2.3. Dieta in prehrana pri bolniku z akutnim pankreatitisom Pri bolniku z akutnim pankreatitisom je zelo pomembna tudi prehrana. Karenca hrane lahko traja 2- 4 tedne. Bolnik ne sme uživati hrane ali tekočine dokler znaki bolezni ne izzvenijo, ker hrana in pijača spodbudita trebušno slinavko, da izdeluje več encimov, kar še poslabša bolezen (Vizita. Interno glasilo splošne bolnišnice Novo Mesto, 2007). Pri blagem akutnem pankreatitisu, enteralna prehrana nima dokazanega pozitivnega učinka na potek bolezni in jo zato priporočajo le pri bolnikih, ki 5 – 7 dni po začetku bolezni ne morejo uživati običajne hrane. Pri hudem nekrotizirajočem pankreatitisu pa je enteralna prehrana indicirana in ji moramo, če je to potrebno, dodajati parenteralno prehrano. Parenteralno hranimo le takrat, ko z enteralnim ali oralnim načinom ne uspemo zadovoljiti dnevnih potreb (Priporočila za prehransko obravnavo bolnika…,Ministrstvo za zdravje. 2008). Tabela 7: Potrebe bolnika z AP

AKUTNI PANKREATITIS ENERGIJA 25 – 35 kcal/ kg idealne telesne teže BELJAKOVINE 1,2 – 1,5 g/ kg idealne TT OGLJIKOVI HIDRATI 3 – 6 g/ kg idealne TT MAŠČOBE Do 2g/ kg idealne TT Manj od 30% vseh nebeljakovinskih energijskih potreb. Vir: Priporočila za prehransko obravnavo bolnika…,Ministrstvo za zdravje. 2008 Tabela 8: Potrebe bolnika z nekrotiziranim AP

NEKROTIZIRANI AKUTNI PANKREATITIS ENERGIJA 15 – 20 kcal/ kg idealne TT – v fazi

zgodnjega katabolizma BELJAKOVINE 1,2 – 1,5 g/ kg idealne TT – pri jetrni

odpovedi do 1g/ kg TT OGLJIKOVI HIDRATI 3 – 6 g/ kg idealne TT MAŠČOBE Do 2 g/kg idealne TT Manj od 30% vseh nebeljakovinskih energijskih potreb. Vir: Priporočila za prehransko obravnavo bolnika…,Ministrstvo za zdravje. 2008


32

PANKREATIČNA DIETA ( Dieta pri okvari trebušne slinavke ) Definicija Pankreatična dieta je dieta, ki jo dobivajo bolniki s prizadeto prebavo maščob, zato jih dajemo le v minimalni količini. Indikacije pankreatične diete Bolniki z akutnim in kroničnim vnetjem trebušne slinavke. Splošna navodila

- hrana naj bo razdeljena na 5 obrokov, - obroki naj bodo količinsko majhni, - uporabljamo samo maščobe rastlinskega izvora ali maslo in to v omejenih

količinah, - hrana naj bo dušena ali kuhana, - obrok hrane naj ne bo preveč energijsko bogat (dodajamo sadje, zelenjavo..)

(Povzeto po internem glasilu gastroenterološkega oddelka ) Tabela 9: Priporočljiva in manj priporočljiva hrana Manj priporočljiva živila Priporočljiva živila

- mastno meso, prekajeno meso, - če bolnik nima sladkorne bolezni, je priporočljiva hrana z veliko OH, če pa jo ima, lahko uživa le do 60% OH

- sladkor ( do 50g na dan) - riž, prepečenec, polenta, krompir, testenine,

- izključimo stročnice, zelo grobo zelenjavo, sadje

- nemastno pusto meso,

- izključimo mrzle pijače in alkohol, - izdelki iz posnetega mleka, mehka solata, mehko olupljeno sadje,

- omejimo začimbe. - Domače začimbe. Vir: Povzeto po internem glasilu gastroenterološkega oddelka in oddelka za endoskopijo, Maribor


33

Primer jedilnika diete bolnika z akutnim pankreatitisom Na začetku dajemo samo sluzi ( riževe, kosmičeve ) in čaj (stroga pankreatična dieta). Zajtrk :

- riževe ali kosmičeve sluzi, - rezina starega kruha ali prepečenec, - čaj, - NE mleka, ne raznih salam (brez beljakovin in maščob).

Kosilo in večerja:

- juha iz dna lonca brez maščob s kuhanim rižem, zdrobom ali naribanim korenjem; - mlado meso (piščanec, puran, zajec); - testenine brez jajc, polnozrnat kuhan riž, pšenični zdrob, polenta; - dobro kuhana zelenjava; - od sadja kuhano olupljeno jabolko v obliki čežane; - še vedno se ne priporoča krompir (Interno glasilo SBNM: Vizita, 2007 ).


34

4.3. Tipične negovalne diagnoze pri bolnikih z akutnim pankreatitisom Najpogostejše negovalne diagnoze pri bolnikih z akutnim pankreatitisom so:

slabost in bruhanje, nezadostna prehrana, manj kot telo potrebuje, strah, bolečina, prenizek volumen tekočin.

4.3.1. Slabost in bruhanje Pri akutnem pankreatitisu je zelo pogosto prisotno bruhanje. Bolnik zaradi slabosti in bruhanja in bolečin ne sme uživati hrane. Uvesti je potrebno pankreatično dieto. Z dieto, ki vsebuje predvsem ogljikove hidrate se začne takrat, ko težave prenehajo in bolnik postane lačen. Bolnikom s težko obliko ob uvajanju hrane dodajamo še zdravila z pankreatičnimi encimi ob vsakem obroku. Pri bolnikih, ki ne morejo uživati hrane več kot 3 do 4 dni je potrebno razmišljati o možnosti enteralne prehrane. Slabost in bruhanje se lahko pojavita pri bolnikih z alkoholno pogojenim akutnim pankreatitisom, zaradi prenehanja oziroma abstinence uživanja alkohola. Definicija: Neprijeten občutek v epigastriju ali v celotnem predelu trebuha, ki lahko ali pa tudi ne, povzroči bruhanje. PROBLEM ETIOLOGIJA (VZROK) SIMPTOMI Slabost in bruhanje Bolečina v epigastriju

Alkohol Žolčni kamni

Poročanje o slabosti Bleda, mrzla in

lepljiva koža Povečano slinjenje

Cilji zdravstvene nege: bolniku ne bo slabo, bolnik ne bo bruhal, bolnik se bo bolje počutil.

Načrtovane negovalne intervencije ZN: Po naročilu zdravnika dajati antiemetike (zdravilo, ki zavira bruhanje), uvesti enteralno prehrano, pomagati bolniku pri bruhanju, pogovoriti se z bolnikom.


35

Izvajanje ZN Vse načrtovane negovalne intervencije izvedemo, če pride do sprememb moramo načrt zdravstvene nege spremeniti. Vrednotenje ZN bolnik se počuti bolje, bolnika ne sili na bruhanje.

Dokumentiranje Vse delo, ki ga opravimo pri bolniku dokumentiramo v negovalno dokumentacijo.

4.3.2. Nezadostna prehrana, manj kot telo potrebuje Bolniki z akutnim pankreatitisom ne smejo uživati hrane 2-4 tedne, oziroma dokler se stanje ne izboljša. Pri bolniku najprej želimo ugotoviti njegove prehranjevalne navade, količino hrane, kakšno hrano uživa, način priprave hrane, število obrokov, kje se hrani. Težave, ki se pojavljajo pri bolnikovem prehranjevanju so nauzea, izguba apetita, slabo počutje in hujšanje. Druge težave pri bolniku so tudi bruhanje in patološke spremembe. Definicija: Stanje, ko oseba uživa manj hrane kot jo terja metabolični proces. PROBLEM ETIOLOGIJA SIMPTOMI Nezadostna prehrana, manj kot telo potrebuje

Akutni pankreatitis Slabost in bruhanje Pomanjkanje apetita Nesposobnost

uživanja prehrane

Hujšanje – telesna teža 20 %

Nezanimanje za hrano Odpor do hrane Občutek sitosti Trebušne bolečine

Cilji zdravstvene nege: bolnik bo oblikoval pozitiven odnos do hrane, bolnik bo pridobil telesno težo, bolnik bo dobil hranilne snovi po parenteralni (mimo prebavnega sistema v obliki

ustreznih raztopin) poti (po naročilu zdravnika), postopno bo pričel uživati več hrane.

Načrtovane negovalne intervencije:


36

po naročilu zdravnika naročiti dietno prehrano, vključiti dietetičarko, servirati hrano bolniku, izvajati zdravstveno vzgojno delo, meriti sprejeto in izločeno, ter dnevno tehtati bolnika, aplicirati parenteralno prehrano.

Izvajanje zdravstvene nege Z izvajanjem zdravstvene nege dosežemo zastavljene cilje. Vrednotenje zdravstvene nege bolnik ima pozitiven odnos do hrane, bolnik je pridobil telesno težo.

Dokumentiranje Dokumentirati moramo čitljivo, da lahko vsak jasno razbere zapisano.

4.3.3. Strah Pri bolnikih z akutnim pankreatitisom je zelo pogosto prisoten strah, ker se bolezen pojavi nenadoma in brez predhodnih težav. Najprej zberemo podatke o informiranosti bolnika, preverimo ali lahko sam prepozna vire škodljivosti, potrebe po varnosti in sposobnosti razumevanja navodil. Pogovorimo se s svojci in z člani negovalnega tima. Definicija: Občutek ogroženosti zaradi znanega vzroka z identificiranim virom nevarnosti (npr. strah pred prognozo, izidom kirurškega posega, strah pred smrtjo ali invalidnostjo). PROBLEM ETIOLOGIJA SIMPTOMI Strah Pomanjkanje znanja

glede bolezni Hospitalizacija

Nemir Vedno pogostejše

spraševanje in iskanje informacij

Zvišan utrip srca in frekvenca dihanja

Tresoči se glas Tremor rok

Cilji zdravstvene nege:


37

bolnik bo poučen o poteku zdravljenja, strah bo zmanjšan, bolnik se bo prilagodil okolju, bolnik bo zaupal osebju in se nanj zanesel.

Načrtovane negovalne intervencije: pogovoriti se z bolnikom, bolnika sproti obveščati o preiskavah in poteku zdravljenja, ki je v naši pristojnosti odgovarjati bolniku na njegova vprašanja, izvajati zdravstveno vzgojno delo.

Izvajanje zdravstvene nege Zdravstveno nego izvajamo po načrtu, pri čemer ocenjujemo uspešnost metode dela in odziv bolnika. Vrednotenje zdravstvene nege bolnik je poučen o poteku bolezni, strah je zmanjšan ali odpravljen.

Dokumentiranje zdravstvene nege Dokumentiramo objektivno. Opišemo, kaj se je zgodilo in ne, kaj mislimo da se je zgodilo.

4.3.4. Bolečina Pri akutnem pankreatitisu je prisotna bolečina, ki je močna, lokalizirana v žlički ali ob popku, se stopnjuje, širi zadaj v hrbet ali navzgor v prsni koš. Bolečina je nenadna in ponavadi v 15 minutah doseže svoj maksimum ter tudi takšna ostane. Vedno ko je prisotna bolečina se bolnik počuti nelagodno. Pomembno je, da bolniku zagotovimo udobno namestitev, se z njim pogovorimo in mu skušamo zagotoviti položaj, ki mu bo najbolj ustrezal. Kadar bolečina kljub izvedenim negovalnim intervencijam ne poneha obvestimo zdravnika, ki bo bolniku predpisal ustrezen analgetik. Definicija: Verbalno poročanje o močnem neugodju, ki traja manj kot 6 mesecev. PROBLEM ETIOLOGIJA SIMPTOMI Bolečina, v zgornjem delu trebuha

Akutni pankreatitis

Izražena bolečina na obrazu

Nemir, vzdražljivost Jok

Cilji zdravstvene nege:


38

bolnik ne bo imel bolečin, bolnik bo pomirjen, bolnik bo dobil analgetično terapijo po naročilu zdravnika.

Načrtovane negovalne intervencije: bolnika pomiriti, bolniku dati analgetično terapijo, bolniku razložiti položaje v postelji v primeru bolečine.

Izvajanje ZN Pri izvajanju ZN moramo upoštevati etični pristop in zaščito bolnikovega dostojanstva. Vrednotenje ZN bolnik je pomirjen, bolnik je dobil analgetično terapijo (po naročilu zdravnika).

Dokumentiranje ZN Dokumentirati moramo natančno. Pomanjkljivo dokumentiranje nima nikakršne vrednosti.

4.3.5. Prenizek volumen tekočin Bolnik z akutnim pankreatitisom izgublja veliko tekočine ( izguba v tretji prostor, bruhanje, potenje ) in je zelo pomembno, da takoj začnemo nadomeščati tekočino z infuzijo glukosalinične raztopine. Izgubljeno tekočino nadomeščamo v začetni fazi po intravenoznem sistemu, kasneje pa peroralno. Poznamo hipertonične in izotonične infuzijske raztopine. Hipertonične raztopine so: glukoza (10%), med izotonične raztopine pa spadajo: NaCl (0,9%), ringer, glukoza (5%). Indikacije za infuzijsko terapijo: Kritična stanja pri bolniku, ki bi brez infuzije umrl; Za podpiranje organizma takrat, ko sam ni sposoben vzdrževati kondicijsko

ravnovesje z normalnim načinom uživanja hrane. Upoštevati moramo: dnevne potrebe po vodi, ogljikovih hidratih, elektrolitih, maščobah in vitaminih; primanjkljaj hranil: pomanjkanje beljakovin, povečana potreba po kalorijah; bolezensko stanje, ki je povzročilo elektrolitsko neravnovesje; dajemo praviloma izotonične raztopine, ki imajo enak ozmotski tlak kot kri.

Definicija: Znižan intravaskularni, intersticionalni in/ali intracelularni volumen tekočin. PROBLEM ETIOLOGIJA SIMPTOMI


39

Tekočine, prenizek volumen tekočin

Bruhanje Potenje

Žeja Hitra izguba teže Zvišan krvni tlak Zvišan pulz Zmanjšano izločanje

urina – oligurija Oslabelost Slab turgor kože Suha koža in sluznice

Cilji zdravstvene nege: bolnik bo rehidriran, vodena bo bilanca zaužite in izločene tekočine, bolnik bo dobil izgubljeno tekočino v obliki infuzij (po naročilu zdravnika) (Gordon,

2003). Načrtovane negovalne intervencije: bolniku dati dovolj tekočine, voditi bilanco zaužite in izločene tekočine,

Izvajanje ZN: Pri izvedbi vseh negovalnih intervencij je najprej potrebna priprava izvajalca ZN. Vrednotenje ZN bolnik je rehidriran.

Dokumentiranje ZN Vsa dokumentacija mora biti zaupna, dosegljiva le tistim, ki so za to pristojni (Pajnkihar M., 1999).


40

4.4. Izvajanje negovalnih intervencij pri bolniku z akutnim pankreatitisom Strokovno in humano ravnanje z bolnikom je pogoj za uspešno zdravstveno nego. Pri bolniku, ki je sprejet z diagnozo akutni pankreatitis najprej:

- opravljamo hidracijo, - merimo diurezo, - izvajamo posteljno kopel 2x/ dnevno, - merimo CVP (centralni venski tlak), - dajemo analgetično terapijo, - dvotirno antibiotično terapijo, - opazujemo in redno merimo vitalne funkcije - opravljamo laboratorijske preiskave, - ko se pankreatitis nekoliko pomiri, lahko pričnemo z postopnim hranjenjem

pacienta, - uvedemo dieto.

Vse negovalne intervencije izvajamo po standardu zdravstvene nege. V akutnem stanju bolezni so prizadete vitalne funkcije pacienta, zato mora biti pod stalnim nadzorom. Pacient je v prvih 48 urah tešč, ob žeji mu vlažimo ustnice s kamiličnim čajem ali kocko ledu. Po 48 urah vstavimo nazogastrično sondo, po naročilu zdravnika. Po naročilu zdravnika dajemo analgetike, na predel pankreasa pa polagamo ledene vrečke. Pri pacientu je zelo pomembno spanje in počitek, zato poskrbimo za mirno okolje, prezračimo sobo in pacientu pomagamo pri osebni higieni, ali pa jo opravimo sami. Izvajamo tudi dihalne vaje in inhalacije za preventivo pljučnice. Nadomestiti moramo 2-3 litre tekočine, ter druge snovi, ki se izgubljajo. Zdravnik predpiše določeno tekočino, mi pa moramo poskrbeti za redno menjavo infuzijskih steklenic in redni nadzor infuzije. Pomembne negovalne intervencije

1. Prehrana pacienta

po naročilu zdravnika urediti dieto, vključiti dietetika, nuditi pomoč pri hranjenju, narediti shemo obrokov (beljakovine, balastne snovi…), izvajati zdravstveno vzgojno delo.

2. Nadomeščanje tekočin

Glede na pacientove potrebe in zdravstveno stanje nadomeščamo tekočine po naročilu zdravnika.

zagotoviti tekočino, meriti bilanco tekočin, pacienta redno tehtati.


41

3. Hranjenje po nazogastrični (NGS) sondi Kadar ima pacient vstavljeno NGS je potrebno: higiensko oskrbeti nosno in ustno votlino, redna menjavati sonde, higiensko oskrbeti sondo, poučiti pacienta in svojce o pomenu nazogastrične sonde, o hranjenju in

komplikacijah, zagotoviti ustrezno pripravljeno hrano.

4. Nudenje pomoči pri bruhanju Pacienti tudi pogosto bruhajo. Zato je pomembno: zagotoviti individualnost, namestiti ga v ustrezen položaj, nuditi pomoč pri bruhanju, izvajati ustno nego, aplicirati predpisano terapijo.

5. Izločanje in odvajanje Pozornost moramo posvetiti tudi izločanju in odvajanju. apliciramo predpisano terapijo, bolniku zagotovimo intimnost, prezračevati moramo sobo, vzpodbujamo bolnika h gibanju, vzpodbujamo ga k čim pogostejšemu pitju čajev, opominjati bolnika naj čim pogosteje odvaja.


42

5. VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU Z AKUTNIM PANKREATITISOM

5.1 Definicija vloge medicinske sestre – ICN Edinstvena vloga medicinske sestre je, da pomaga posameznikom, bolnim in zdravim pri izvajanju tistih aktivnosti, ki prispevajo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le-ta opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra ekspert in ima pravico pobude in nadzora. Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji diagnostično-terapevtskega načrta, katerega pobudnik je zdravnik, medicinska sestra je član širšega zdravstvenega tima, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celovite zdravstvene nege (Pajnkihar M. , Teoretične osnove zdravstvene nege, 1999).

5.2 Vloga medicinske sestre pri bolniku

Medicinska sestra pri bolniku z akutnim pankreatitisom opravlja pomembno vlogo. Pacienta sprejme na gastroenterološki oddelek v sobo intenzivne nege. Opravi vse preiskave in bolnika opazuje 24 ur. Pacientu naroči naj vedno pove, če bo imel bolečine. Pacienti z akutnim pankreatitisom lažje prestajajo zdravljenje in okrevanje, če niso prisotne bolečine. Medicinska sestra dobi informacije, naredi načrt, planira, izvaja intervencije in na koncu evalvira, če je bila pomoč uspešna in če so potrebe po zdravstveni negi zadovoljene. S pacientom ima medicinska sestra največ stikov in zagotavlja največ podatkov članom zdravstvenega tima z opazovanjem pacienta, z izvajanjem aktivnosti, ki jih pacient sam ne more opravljati in z vrednotenjem zdravstvenega stanja pacienta. Stanje pacienta z akutnim pankreatitisom se izboljšuje zelo počasi. Pacienta je potrebno motivirati in ga vzpodbujati, da vztraja, ker le tako lahko dosega izboljšanje in napredovanje. Medicinska sestra mora biti dobro strokovno izobražena, natančna, sposobna kritičnega presojanja in kreativnega reševanja problemov, da lahko pacientu omogoča kakovostno zdravstveno nego. Ključnega pomena je dobra interakcija med zdravstvenim in negovalnim timom. Medicinska sestra je tista, ki najbolje pozna bolnikove negovalne probleme in probleme njegove družine, saj ima največ stikov z njimi. Medicinska sestra lahko konkretno v primeru nadzora pri zdravljenju bolnikov z boleznimi pankreasa, poskrbi za ustrezno informiranje in obveščanje bolnika o poteku zdravljenja. V začetni fazi ko je bolnik močno prizadet ali pa je v šokovnem stanju, izvaja zdravstveno nego medicinska sestra. Pri postopnem okrevanju bolnika, ga začnemo privajati na samooskrbo. Ves čas mu stojimo ob strani in mu pomagamo. Bolniki z akutnim pankreatitisom imajo dobre možnosti popolne ozdravitve. Zapleti nastanejo najpogosteje v akutni fazi. Medicinska sestra je ob bolniku v najtežjih trenutkih tudi v primeru smrti. Zato mora medicinska sestra ravnati z bolniki spoštljivo in jim nuditi podporo.


43

6. ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO Z zdravim načinom življenja in uravnoteženo prehrano bomo pomembno zmanjšali verjetnost nastanka bolezni pankreasa. Da zmanjšamo možnost akutnega pankreatitisa, je vsekakor najpomembnejše zmerno uživanje alkohola. Pri tistih, kjer je že prišlo do sprememb pankreasa pa je nujna popolna abstinenca alkohola. Velik pomen ima tudi ustrezna dietna prehrana, z uravnoteženo količino maščob, beljakovin in ogljikovih hidratov. Pri pripravi hrane se izogibamo ostrim začimbam. Medicinska sestra pacientu razloži kakšen pomen imajo zdravila, ki vsebujejo nadomestne encime pankreasa za njegovo zdravstveno stanje in kako pomembno je redno jemanje teh zdravil. Zelo je pomembno, da se medicinska sestra vedno pogovarja s pacientom in njegovimi svojci, da ne izvaja zdravstvene nege molče. Pacientu vedno pove kaj vse bo pri njem naredila, ter kako mu bo s tem pomagala. Pacienti se morajo zavedati, da z zdravim načinom življenja in uravnoteženo prehrano sami pomembno vplivajo na verjetnost nastanka akutnega pankreatitisa in njegovih komplikacij. Vedeti morajo, da se lahko bolezen tudi tragično konča, čeprav so na voljo vedno bolj sodobna zdravila. Medicinska sestra razloži pacientu pomen preventive akutnega pankreatitisa, tudi ko je bolezen že nastopila. Pomembno je, da se pacient izogiba alkoholnim pijačam, kajenju in prevelikim količinam maščob. Za medicinsko sestro je torej pomembno, da ima veliko znanja o epidemiologiji, etiologiji, patofiziologiji bolezni in o zdravljenju bolezni (Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika, Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2003 ).


44

7. RAZPRAVA S študijo literature smo spoznali, kaj je pankreas in bolezen akutni pankreatitis. Najpogostejša vzroka za akutni pankreatitis sta alkoholizem in žolčni kamni. Pacienti z akutnim pankreatitisom potrebujejo bolnišnično zdravljenje v nekaterih primerih tudi kirurško zdravljenje. Pacient je v začetni fazi akutnega pankreatitisa močno prizadet, je v šokovnem stanju. Večina ljudi ki zbolijo za akutnim pankreatitisom, je starih od 35 do 50 let. To so ljudje v produktivnem obdobju in jih to močno prizadene. Takega pacienta obravnavamo kot celoto, z vsemi fizičnimi, psihičnimi in socialnimi potrebami. Vodilni simptom pri akutnem pankreatitisu je bolečina, ki je močna, lokalizirana v žlički ali ob popku, se stopnjuje, širi nazaj v hrbet ali navzgor v prsni koš. Bolečina je nenadna in običajno v 15 minutah doseže svoj maksimum ter takšna tudi ostane. Bolnika sili na bruhanje ali pa res bruha. (Izzivi družinske medicine, 1998) Ko pride pacient v bolnišnico, ga moramo dobro pripraviti na proces zdravljenja in morebiten operativni poseg. Tu je zelo pomembna vloga medicinske sestre, ki mora pacienta sprejeti takšnega kot je. Pacienti so zaradi bolezni zelo prestrašeni in ne vedo kaj lahko pričakujejo. Pri zdravljenju pacienta z akutnim pankreatitisom iz vidika zdravstvene nege, je zelo pomembno zagotoviti učinkovito lajšanje bolečin, nadomeščanje tekočin po naročilu zdravnika in zdravstveno nego izvajati glede na potrebe posameznega pacienta. Medicinska sestra skrbi za ohranitev življenja in zdravja ljudi. Svoje delo je dolžna opravljati humano, strokovno in odgovorno ter v odnosu do pacienta spoštovati njegove individualne navade, potrebe in vrednote. (Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005) Zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi je novejše področje tako v zdravstveni negi, kot v zdravstvu nasploh. Medicinska sestra nastopa na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Delo, ki ga opravlja za ljudi, zahteva popolno predanost in visoko profesionalno usposobljenost. Zdravstvena nega bo kakovostna, če bo orientirana k bolniku, v reševanje njegovih problemov in usmerjena v nenehno izboljšanje kakovosti. (Kadivec S., Obzornik zdravstvene nege. 1998)


45

8. SKLEP Med izvajanjem diplomske naloge smo ugotovili, da je o akutnem pankreatitisu ogromno literature, vendar iz področja medicine. Glede zdravstvene nege in negovalnih diagnoz pa žal literature nismo našli. Menimo, da se o funkciji medicinske sestre še ne govori dovolj, ker se ljudje ne zavedajo kako pomembna je zdravstvena nega. V diplomski nalogi smo si postavili dvoje raziskovalnih vprašanj. Prvič smo se vprašali, ali lahko akutni pankreatitis preprečimo s pravilno prehrano. S pregledom in študijem literature smo ta predvidevanja potrdili. Drugič pa, da se akutni pankreatitis lahko konča v določenem procentu s smrtnim izidom. Tudi to vprašanje smo potrdili s pregledom literature. Ob koncu bi rada poudarila, da je delo medicinske sestre lepo, vendar zelo zahtevno. Rada bi, da bi to izvajalcem zdravstvene nege ne bil le poklic, ampak način življenja.


46

9. ZAHVALA Iskreno se zahvaljujem mentorici pred. Kokoš Marjeti in somentorju prim. dr. Potrč Stojanu za vso pomoč in napotke pri izdelavi diplomske naloge. Posebej bi se rada zahvalila fantu Iztoku, ki mi je pomagal in stal ob strani, ter svoji družini za vso spodbudo in potrpežljivost.


47

10. LITERATURA IN VIRI Aronson B. S. Update on pancreatitis. MedSurg Nursing,1999 Barovič V., Patologija, patološka fiziologija in osnove interne medicine. Ljubljana:

DZS, 1999 Berkow R. Veliki zdravstveni priročnik. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2000 Bohinc M. , Cibic D. Teorija zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene

nege Slovenija, 1993 Brumec V. , Vučetić-Zavrnik L. FTK –Funkcionalna anatomija človeka. Ljubljana:

FTK – Fakulteta za telesno kulturo, 1989. Dahmane R. , Ilustrirana anatomija. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1996 Gordon, M. Negovalne diagnoze: priročnik. Radizel: Rogina, 2003. Interno glasilo gastroenterološkega oddelka in oddelka za endoskopijo. Maribor,

2008 Irurita V. F., Dejavniki, ki s stališča bolnika vplivajo na kvaliteto zdravstvene nege.

Obzornik zdravstvene nege, 1997: 31: 133 - 140 Ivanuša A. , Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor:

FZV, 2000. Ivanuša A. , Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: FZV,

2002, 213-221. Izbrana poglavja iz kirurgije: Učbenik za kirurgijo na visokih zdravstvenih šolah/

urednika Miksić K. , Flis V. – 1 izdaja. Maribor: Obzorja, 2002 Izzivi družinske medicine. Učno gradivo – zbornik seminarjev.Maribor: MF, 2007 Kadivec S.,Zagotavljanje kakovosti zdravstvene nege. Obzornik zdravstvene nege.

1998. 32. 209 – 213 Kisner N., Rozman M., Klasinc M., Pernat S. Zdravstvena nega. Maribor. Založba

Obzorja, 1998. Kocjančič B., Fraz Z. Akutni pankreatitis.: Keber D. Eds. Zdravljenje notranjih

bolezni. Ljubljana; Medicinski razgledi, 1993 Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Skupščina

zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005.

Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego. Negovalne diagnoze: Uvod v študij negovalnih diagnoz. Maribor: 1993.

Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego. Proces zdravstvene nege in dokumentiranja: Maribor: 1995

Kolar G. Akutni in kronični pankreatitis. Vita, 1997:12: 14 - 15 Kersnik J. , Osnove družinske medicine, Univerza v Mariboru. Medicinska

fakulteta. Maribor, 2007 Matko I. , Akutni pankreatitis. Medicinski razgledi, 1996; 35 (2): 222 – 241 Pajnkihar M. , Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor, 1999 Pocajt M. , Širca A. Anatomija in fiziologija. Ljubljana: DZS, 1997. Pokorn D., Dietetika. Ljubljana: DZS, 1999:50 – 1. Zdrava prehrana in dietni

jedilniki, priročnik za praktično predpisovanje diet. Ljubljana: Narodna in univerzitetna knjižnica, 1997


48

Potrč S. Pankreas: Flis V., Miksič K. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor. Obzorja 2003; 147-151.

Potrč S. Algoritmi diagnostičnih in terapevtskih postopkov v abdominalni kirurgiji. Maribor: Splošna bolnišnica Maribor - oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, 2000.

Priporočila za prehransko obravnavo bolnika v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane, Ministrstvo za zdravje. Ljubljana. 2008.

Proposal for a study of assessment of needs for nursing care, planning, implementation and evaluation of care provided by nurses, Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1981.

Robbins L. S. , Cotran S. R. , Kumar V. , Collins T. Pathologic basis of disease. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1999.

Salter M., Spremenjena telesna podoba. Vloga medicinske sestre. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1992

Slovensko zdravniško društvo, Gastroenterološka sekcija, 1993 – str. 3-4, Kavalar R., Koželj M., Potrč S. in sodelavci. Akutni pankreatitis – konzervativno in kirurško zdravljenje. Rogaški dnevi. 1993

Smrkolj V. , Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995; str. 412 – 422 Šmitek J., Filozofija, morala in etika v zdravstveni negi. Obzornik zdravstvene nege.

1998: 32: 127 - 138 Urbančič D., Gradišek A. Osnove zdravstvene nege bolnika. Ljubljana. DZS, 1994 Urbančič K., Filozofija zdravstvene nege. Obzornik zdravstvene nege. 1997: 31:

187 – 195 Urbančič K., Zgodovinski razvoj zdravstvene nege. Obzornik zdravstvene nege.

1996: 47 - 81 Varl B., Notranje bolezni. Ljubljana:DZS, 1977 Vizita. Interno glasilo splošne bolnišnice Novo Mesto, 2007 Železnik D. , Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: FZV,

2002. Viri http://sl. wikipedia. org/wiki/Akutni_pankreatitis http://www.napavalley.edu/Projects/591/Powerpoints_Core_Curriculum_for_GI/Pan

creatitis_for_Students.pdf http://www.plivazdravje.si/?section=prirucnik&section_menu=bolesti http://www.nursing-standard.co.uk/archives/ns/vol18-18/pdfs/v18n18p4552.pdf http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/pancreatitis-treatment-overview http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/pancreatitis/htm/index.htm http://www.plivazdravje.si/?section=prirucnik&section_menu=bolesti http://www.revolutionhealth.com/conditions/digestive/pancreatitis/manage?section=s

ection_09 http://www.joplink.net/prev/200605/ref/09-004.html http://tinyurl.com/3np6pj www.emedicine.com/med/topic1720.htm

univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · 2018. 8. 24. · pankreasa, akutni...

Documents