urazy twarzoczaszki u dzieci
TRANSCRIPT
65
Urazy twarzoczaszki u dzieci
Otorynolaryngol 2011;0 (0): 65-71
SUMMARY
-
Key words:
Otrzymano/Received: 27.10.2011Zaakceptowano do druku/Accepted: 31.10.2011Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii
Kierownik Kliniki: dr hab. n med. Anna
/Authors contribution:
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
/ Address for correspondence:
Anna Zakrzewska
Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii
ul. Sporna 36/50
Urazy powodujące u dzieci uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich i struktur kostnych, aby nie stały się przyczyną zaburzeń funkcjonalnych i estetycz-nych, wymagają wnikliwej diagnostyki i zaopatrzenia uwzględniającego elementy rozwoju twarzoczaszki.
Złamania kości twarzoczaszki u dzieci stanowią, według różnych statystyk, tylko około 5–15% złamań o tej lokalizacji w całej populacji [1, 2]. Natomiast uszko-dzenia tkanek miękkich obejmujące rany oraz krwiaki są u dzieci częstym i często bagatelizowanym skutkiem urazu. Te charakterystyczne dla wieku dziecięcego różnice dotyczące następstw urazów uwarunkowane są fizjologią rozwoju twarzoczaszki. Do najistotniejszych, koniecznych do uwzględniania elementów należą: pro-porcje wzrostu twarzoczaszki do mózgoczaszki, rozwój zatok przynosowych, rozwój łuków zębowych obejmu-jących uzębienie mleczne i stałe oraz zmiany proporcji struktur kostnych do miękkotkankowych twarzy.
Najistotniejsze różnice anatomiczne dotyczą naj-młodszych dzieci, u których bardzo widoczna jest relatywna dominacja wyniosłości czołowej czaszki w stosunku do cofniętej części twarzowej i jednocześnie mała projekcja wierzchołka nosa. Postępujący z wie-kiem rozwój twarzoczaszki polega na dominacji wzro-stu części środkowej twarzy i żuchwy, tak że w wieku dorosłym powstaje relatywne cofnięcie wyniosłości czołowej w stosunku do twarzy i żuchwy. Natomiast proporcje wzrostu twarzoczaszki do wzrostu mózgo-czaszki od urodzenia do osiągnięcia wieku dorosłego są prawie czterokrotne. Po urodzeniu proporcje wielkości
mózgoczaszki do twarzoczaszki są jak 8:1, a w wieku dorosłym 2,5:1.
W życiu płodowym dla powstania zatok przyno-sowych istotne są dwa etapy tworzenia zawiązków noszące nazwę pneumatyzacji. Pierwotna pneumaty-zacja dotyczy wszystkich zatok poza klinową. Kolejnym etapem jest wtórna pneumatyzacja, która polega na wrastaniu tkanki nabłonkowej w zrąb szkieletowy twarzoczaszki. Dalszy rozwój w okresie płodowym doprowadza do powstania komórek sitowia przednie-go, tylnego, zatok szczękowych, zachyłka czołowego i klinowego. U noworodka wielkość komórek sitowia przedniego wynosi 5x2x3 mm, tylnego 5x4x2 mm, a ostateczne ich wykształcenie następuje około 12. r.ż. Podkreślić należy, że są one najbardziej rozwiniętymi zatokami w okresie niemowlęcym. Zatoka szczękowa u noworodka osiąga wielkość 6x3x5 mm. Dla osta-tecznego jej wykształcenia istotne są dwie fazy wzro-stowe: pierwsza następuje pod koniec 1. roku życia, druga przypada na okres wyrastania zębów stałych, ostateczną wielkość natomiast zatoka osiąga około 15. r.ż. [3]. Zatoka czołowa stanowi u noworodka tylko mały zachyłek czołowy, który aż do 6. r.ż. obejmuje tylko niewielką przestrzeń, natomiast ostateczny jej rozwój następuje dopiero około 20. r.ż. Zatoka klinowa u noworodka jest formą bezpowietrznego zachyłka, a przestrzeń powietrzną tej zatoki można zaobserwować od około 4. r.ż., ostateczny rozwój następuje około 15. r.ż. Pneumatyzacja zatok odgrywa bardzo ważną rolę ochronną polegającą na amortyzacji siły urazu.
66
W rozwoju łuków zębowych istotne są trzy fazy pojawiania się zębów: faza pierwsza dotyczy zębów mlecznych około 2. roku życia, faza pośrednia od 6. do 12. roku i faza uzębienia stałego około 13. roku życia. Prawidłowe kompletne uzębienie zwiększa stabilność i elastyczność kości szczęki i żuchwy, natomiast urazy powstałe w okresie poszczególnych faz wyłaniania się zębów powodują większe uszkodzenia.
Rolę ochronną w stosunku do kości twarzoczaszki pełnią u dzieci tkanki miękkie twarzy, a szczególnie tkanka tłuszczowa otaczająca kości twarzy oraz two-rząca poduszki tłuszczowe wokół szczęki i żuchwy. Mała wyniosłość nosa i jego szeroka podstawa oprócz tkanek miękkich stanowią ochronę kości nosowych i wyrostków czołowych szczęki. U noworodka przegroda nosa zbudowana jest prawie całkowicie z chrząstki poza lemieszem i kością przysieczną. Część chrzęstna ma budowę w kształcie litery T, albowiem chrząstka przegrody tworzy strukturalną całość z chrząstkami bocznymi, które sięgają od wierzchołka nosa aż do pod-stawy czaszki (w połowie czaszkowej długości przykryte kośćmi nosowymi) [4]. Chrząstki boczne i chrząstka przegrody odgrywają decydującą rolę w prawidłowym rozwoju nosa [5].
Zniekształcenie piramidy nosa obserwowane u no-worodka może wynikać ze zniekształcenia chrząstki przegrody nosa spowodowanego urazem okołoporo-dowym lub wewnątrzmaciczną nieprawidłowością obejmującą piramidę kostną, koniuszek i słupek nosa. W pierwszym przypadku ucisk na koniuszek nosa po-woduje jego spłaszczenie z powodu luksacji chrząstki przegrody. Manewr ten stosowany celem rozpoznania uszkodzenia nazywany jest testem uciskowym Jep-pesena i Windfelda [6]. Leczenie tego zniekształce-nia polega na repozycji ręcznej lub zabezpieczonymi
osłonką kleszczykami bez konieczności znieczulenia, ale koniecznie w pierwszych dniach życia dziecka. Drugi typ zniekształcenia – gdy noworodek rodzi się ze skośnym ustawieniem piramidy nosa, obejmuje zniekształcenie kości nosowych. Test uciskowy jest negatywny, a próba repozycji niemożliwa do przepro-wadzenia. Zarówno w pierwszym, jak i drugim uszko-dzeniu u znacznej części dzieci w dalszym rozwoju nosa nie obserwuje się zniekształceń, ale u około 30% powstają duże nieprawidłowości będące podstawą do podjęcia koniecznych działań operacyjnych już w pierwszej dekadzie życia [7]. Innym rodzajem uszko-dzenia jest uraz spowodowany intubacją przez nos. Dotyczy bezpośredniego uszkodzenia w przypadkach użycia zbyt szerokiej rurki albo ucisku w przebiegu stosowania przedłużonej intubacji, utrzymywania sond lub cewników. Następstwem takich urazów mogą być zwężenia lub zarośnięcia jam nosa, uszkodzenia słupka, perforacja przegrody, zrosty wewnątrznosowe. Leczenie podejmowane w wieku niemowlęcym sprawia wiele trudności i często nie jest jednoetapowe. Ubytki tkankowe powodujące znaczne uszkodzenia skrzydeł-ka nosa i deformacje przedsionka często wymagają zaopatrzenia w późniejszym wieku [8, 9].
– epidemiologiaDzieci młodsze z uwagi na mniej eksponowaną część twarzową czaszki są mniej narażone na złamania kości twarzy niż dzieci starsze. Najczęściej złamania kości twarzoczaszki stwierdzane są u młodych do-rosłych płci męskiej [10]. Badania epidemiologiczne dotyczące analizy urazów twarzoczaszki oceniają ich występowanie u dzieci na 5–15%, podkreślając jed-noznaczny wzrost częstości z wiekiem. Tylko około 1% urazów twarzoczaszki dotyczy dzieci poniżej 5. roku życia, natomiast od 1–15% stwierdzanych jest
Ryc. 1.
Fig. 1.
67
powyżej 16. roku życia. Około 66% urazów powstaje u chłopców, natomiast poniżej 34% u dziewcząt [11]. Ocena dotycząca epidemiologii, przyczyn i rodzaju urazu wymagającego zaopatrzenia laryngologicznego w warunkach szpitalnych w jednym z miast Polski potwierdza powyższe informacje, wskazując jednak na nasilenie ciężkości urazów w grupie dzieci starszych oraz na zachowania agresywne jako istotny problem socjologiczny [12]. Tylko 1/100 urazów wymagających zaopatrzenia dotyczy dzieci do 5. roku życia, w grupie dzieci starszych zaobserwować można dwa przedziały wiekowe wzrostu częstości urazu. Dotyczą one dzieci w wieku 6–7 lat oraz 12–14 lat [2].
Charakterystycznym dla wieku dziecięcego jest także typ złamań o charakterze „zielonej gałązki”, do którego predysponuje struktura szkieletu twarzoczasz-ki u młodszych dzieci. Duża ilość struktur chrzęstnych i kostnych o strukturze włóknistej, mała mineralizacja oraz cienka warstwa zewnętrzna, a z drugiej strony bardziej elastyczne szwy kostne i kanały kostne zwięk-szają elastyczność i podatność szkieletu kostnego, predysponując do tego rodzaju uszkodzeń [2].
Pośród złamań kości twarzoczaszki najczęściej stwierdzane są złamania kości nosa, około 50%, na-stępnie złamania żuchwy 15–48%. Te ostatnie roz-poznawane są zwykle na podstawie przeprowadzanej diagnostyki radiologicznej. Złamania oczodołu oceniane są na 3–20%, złamania środkowej części twarzy i kości jarzmowej na 8–20% [13].
Znacznie częściej niż uszkodzenia kości urazy powo-dują zmiany w tkankach miękkich, do których należą obrażenia zamknięte: stłuczenia, zmiażdżenia, pod-biegnięcia krwawe, krwiaki, oraz obrażenia otwarte: otarcia skóry lub błony śluzowej, rany i oderwania części twarzy.
Obrażenia zamknięte dotyczą zgniecenia lub roze-rwania naczyń krwionośnych i/lub chłonnych w obrę-bie tkanek miękkich twarzy, w wyniku czego powstają obrzęki, wylewy krwawe i krwiaki. Niewielkie krwiaki twarzy pozostawia się do samoistnego wchłonięcia, natomiast większe często wymagają odbarczenia. Zawsze natomiast zaopatrzenia wymagają krwiaki przegrody nosa.
Uraz powoduje złamania lub przemieszczenie czę-ści chrzęstnej przegrody zwykle w przednim odcinku, a wynaczyniona krew gromadzi się pomiędzy chrząst-ka a ochrzęstną powodując ucisk i niedokrwienie chrząstki. Krwiaki te bardzo łatwo ulegają zakaże-niu, tworząc ropnie niszczące chrząstkę. W miejscu tym powstaje blizna, która może doprowadzić do perforacji przegrody nosa. Uszkodzenia chrząst-ki przegrody nosa mają miejsce szczególnie często u małych dzieci i powodują zaburzenia wzrostu nie tylko masywu nosa, ale nierzadko środkowej części twarzy. Dlatego bardzo ważne jest dokładne badanie nie tylko w dniu urazu, ale także dwa dni później ze względu na częste dopełnianie się krwiaka przez 2–3 dni po urazie. Zakażony, nieleczony krwiak zagraża powstaniem ropnia [14]. Pacjent, którym jest dziecko, z ropniem przegrody nosa często prezentuje objawy septyczne i powinien być traktowany jako przypadek ostry wymagający pełnego zaopatrzenia, aby uniknąć powikłań wewnątrzczaszkowych. Krwiak grzbietu nosa może być przyczyną zaniku chrząstki i zaburzeń symetrii wzrostu nosa. Koniecznym postępowaniem jest nacięcie i drenowanie krwiaka. Wykonywane jest cięcie półpoprzeczne celem odbarczenia krwia-ka przegrody lub międzychrząstkowe w przypadku krwiaka grzbietu nosa [15]. Zaopatrzenia wymagają także krwiaki bocznej ściany nosa, które nierzadko także muszą być odbarczane, aby uniknąć powsta-nia ropnia [16, 17]. Obfite krwawienie z nosa towa-rzyszące urazom często utrudnia dokładną ocenę,
Ryc. 2.
Fig. 2.
68
wymaga dokładnego odessania krwi celem wyklu-czenia złamań otwartych i ran wewnątrznosowych, wymagających prawidłowego zaopatrzenia. Zasada zaopatrywania pacjenta po masywnym urazie polega na przestrzeganiu reguły A, B, C, obejmującej zapew-nienia drożności dróg oddechowych, zatrzymanie krwawienia oraz, co często jest niezbędne, stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa.
Leczenie ran twarzy, szczególnie gdy są rozległe, wymaga szczególnie wnikliwej oceny, aby przy zaopa-trywaniu nie spowodować nieprawidłowego ustawienia i połączenia brzegów rany. Podstawą zaopatrywania jest przywrócenie ciągłości wszystkich warstw tkankowych. Postępowanie obejmuje: aseptyczne opracowanie rany, atraumatyczne zbliżania brzegów, dokładną hemosta-zę, wykluczenie nadmiernego napięcia brzegów ran. Szczególnej uwagi wymaga szycie ran obejmujących uszkodzenia ślinianki, dokładne warstwowe szycie zapobiega powstaniu przetoki ślinowej.
Bardzo dokładnego opracowania, polegającego na dokładnym płukaniu przed przystąpieniem do szycia, wymagają rany kąsane zadane przez zwierzęta. Postę-powanie to jest podstawowym warunkiem zmniejszenia problemów z gojeniem [18].
twarzoczaszki
Postępowanie obejmujące zaopatrzenie złamań ko-ści twarzoczaszki u dzieci wymaga, jak najbardziej jest to możliwie, zachowawczego postępowania oraz przewidywania konsekwencji zaburzeń prawidłowe-go rozwoju struktur twarzoczaszki. Podejmowane są tak oszczędne działania chirurgiczne, jak to tylko możliwe [19, 20]. Zasada ta sprowadza się do lecze-nia zachowawczego, zawsze gdy tylko jest to możliwe, a gdy konieczne jest leczenie chirurgiczne, powinno być jak najmniej inwazyjne i jak najmniej ingerujące w struktury podporowe. Podejmowane jest ono celem zespoleń i prawidłowego ustawienia przemieszczonych odłamów, tak aby przywrócić funkcjonowanie i, jeśli to możliwe, naprawić zniekształcenia wpływające na estetykę twarzy. Podkreślić należy, że małe złamania bez przemieszczenia odłamów i złamania niepełne typu „zielonej gałązki” powinny być leczone zachowawczo.
Propozycja postępowania w przypadkach złamań kości twarzoczaszki obejmująca te założenia została opracowana na podstawie obrazów radiologicznych [11]. Złamania dotyczące nosa, jeżeli nie obserwuje się przemieszczeń odłamów, i większość typu „zielonej gałązki” zaopatrywane są zachowawczo, natomiast zła-mania z przemieszczeniem i złamania wieloodłamowe wymagają nastawienia.
Złamania żuchwy – postępowanie zależne jest od fazy wyrzynania zębów (w Polsce zabezpiecza się te złamania u dzieci zawsze w porozumieniu z chirurgami szczękowo-twarzowymi) interwencje dotyczą fiksacji ze szczęką i niekiedy osteosyntezy.
Złamania kości szczęki i kości jarzmowej w zakre-sie przedniej oraz przedniej i tylnej ściany wymagają nastawienia przemieszczonych odłamów i zaopatrzenia złamań wieloodłamowych często z podparciem.
Złamania oczodołu, zależnie od lokalizacji, w za-kresie dolnej i tylnej ściany wymagają nastawienia i zespolenia, natomiast urazy przyśrodkowej i górnej ściany, jeżeli nie powodują dolegliwości o charakterze zaburzeń widzenia, leczone są pod nadzorem laryngo-logów i okulistów zachowawczo. Złamania środkowej części twarzy obejmujące masyw szczękowo-sitowy zaopatrywane są zależnie od wieku oraz urazu obej-mującego zęby i zwykle wymagają nastawienia prze-mieszczonych odłamów kostnych zespoleń kostnych w oparciu o różne metody i materiały [21].
Podejrzenie złamania kości nosa wymaga dokładnej oceny klinicznej uzupełnionej badaniem rentgenowskim. Problemy diagnostyczne dotyczą jednak zarówno oceny klinicznej, z uwagi na duże obrzęki będące następstwem urazu, jak i trudności interpretacyjnych zdjęć radiolo-
Ryc. 3
Fig. 3.
69
gicznych, z uwagi na chrzęstny charakter większości szkieletu nosa u dzieci. Bardzo często złamania kości nosa współistnieją ze złamaniami chrząstki przegrody nosa i obecnością krwiaka. W większości przypadków obecność krwiaka jest możliwa do potwierdzenia w cza-sie rynoskopii, w wątpliwych przypadkach wymaga badania endoskopowego celem dokładnej lokalizacji i wyboru sposobu odbarczenia. Podstawowym wskaza-niem do nagłej interwencji jest otwarte złamanie. Polega ona na zeszyciu rany błony śluzowej i skóry, co pozwala na właściwe ustawienie złamanej kości. W większości przypadków złamań stosuje się repozycję zamkniętą, w przypadku urazów centralnych często konieczne jest uniesienie zapadniętych fragmentów kostnych. Repo-zycję otwartą wykonuje się w przypadkach nieskutecz-ności lub niemożności wykonania repozycji zamknię-tej. Najczęściej gdy istniały już wcześniej deformacje, szczególnie w obrębie przegrody nosa. Po nastawieniu konieczne jest założenie opatrunku wenątrznosowego podporowego i zewnętrznego stabilizującego. Złamania, szczególnie wielokrotne, przegrody nosa często pomi-mo repozycji powodują nieprawidłowości funkcjonalne i rozwojowe nosa [22].
U dzieci zwykle są jednoodłamowe i dotyczą okolicy sta-wu skroniowo-żuchwowego. Nierzadko są obustronne. Diagnostyka wymaga często zdjęć pantomagraficznych lub niekiedy tomografii komputerowej. Zaopatrzenie zwykle wymaga udziału chirurga szczękowo-twarzo-wego [13, 23].
U młodszych dzieci urazy dotyczą zwykle okolicy czo-łowej, co uwarunkowane jest budową czaszki. Z uwagi na bezpowietrzność kości czołowej, z powodu niewy-kształcenia zatok czołowych, linie pęknięcia przebiegają w kierunku mózgoczaszki lub w górnej części oczodołu. U dzieci starszych pęknięcia dotyczą dolnej ściany za-toki czołowej, a gdy obejmują tylną, mogą powodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. W powyższych przypadkach konieczna jest konsultacja i nierzadko interwencja neurochirurgiczna. Diagnostyka obejmuje tomografię komputerową, gdyż nawet celowane na oczodół zdjęcia radiologiczne nie zawsze mogą ujawnić szczeliny złamania.
Pęknięcia i złamania dolnej ściany oczodołu łączą się z pneumatyzacją zatoki i zdecydowanie rzadko wy-stępują poniżej 7. roku życia. Tego typu urazy powstają w wyniku uderzenia i u dzieci wyraźnie mają związek z zachowaniami agresywnymi. Niestety częstość tych urazów wzrasta [12]. Klinicznie bardzo ważną obserwa-cją jest stwierdzenie dwojenia i zaznaczonego wzrostu ciśnienia w oczodole, co często wymaga konsultacji
neurochirurgicznej w trybie pilnym. Pęknięcie ściany przyśrodkowej oczodołu współistnieje z pęknięciem w obrębie kompleksu nosowo-sitowego, czego konse-kwencją jest możliwość wklinowania struktur oczodołu w uszkodzoną boczną ścianę sitowia. Konieczne jest w takich sytuacjach uwolnienie gałki ocznej, aby nie dopuścić do niedokrwienia mięśni okoruchowych lub nawet uszkodzenia nerwu wzrokowego.
Złamania w obrębie oczodołu i masywu sitowe-go mogą przebiegać z uszkodzeniem kanału noso-wo-łzowego, przewodu czołowo-nosowego i nerwu podoczodołowego.
Urazy masywu szczękowo-sitowego zaopatrywane są przez chirurgów szczękowo-twarzowych, a złamania oczodołu wymagają współpracy laryngologów, chirur-gów szczękowo-twarzowych i okulistów.
Złamania szczęki i kości jarzmowej rzadko wy-stępują u dzieci młodszych, u starszych są trudne do oceny nawet na zdjęciach radiologicznych i potwierdzić je można w oparciu o ocenę rekonstrukcyjną tomografii 3D. Zaopatrzenie zawsze wymaga działań chirurga szczękowo-twarzowego. Natomiast kompleksowe urazy dotyczące nosa, kompleksu sitowego i oczodołu tak samo u dzieci, zwykle powyżej 10. roku życia, jak i dorosłych ocenia się według klasyfikacji Le Forta.
Diagnostyka obrazowa
Diagnostyka obejmuje zdjęcia radiologiczne boczne nosa, a także zdjęcia AP czaszki. Niepokojące objawy
Ryc. 4.
Fig. 4.
70
kliniczne wskazujące na możliwość urazu w obrębie oczodołu czy podejrzenia wycieku płynu mózgowo--rdzeniowego wymagają diagnostyki w oparciu o tomo-grafię komputerową. Ten rodzaj badania obrazowego jest też konieczny dla oceny urazów szczęki i kości jarzmowej, a także żuchwy. Rozważane w piśmien-nictwie zalety ultrasonografii wysokiej rozdzielczości w diagnostyce wstępnej urazów dla oceny krwiaków oraz złamań o charakterze „zielonej gałązki” nie są w pełni udowodnione i zdaniem wielu autorów nie mogą zastąpić tomografii komputerowej – pozwalają na ocenę urazów tkanek miękkich [24–26]. Rezonans magnetyczny, oceniany jako bardzo istotny w ocenie zmian w obrębie tkanek miękkich, nie jest przydatny jako metoda diagnostyczna urazów kostnych. Do-datkowym problemem dotyczącym tego badania jest konieczność przygotowania pacjenta wymagającego najczęściej znieczulenia ogólnego [25].
Podsumowanie1. Urazy twarzoczaszki w wieku rozwojowym powo-
dują różne od obserwowanych u dorosłych skutki z powodu anatomicznych i fizjologicznych różnic związanych z rozwojem struktur czaszki, jej pneu-matyzacją i rozwojem uzębienia.
2. Epidemiologia urazów jednoznacznie podkreśla wzrost ich częstości spowodowany aktywnością dzieci proporcjonalną dla wieku, ale także wzrostem zachowań agresywnych.
3. Wnikliwa diagnostyka kliniczna i obrazowa umoż-liwiająca podjęcie niezbędnych działań interwen-cyjnych w zakresie skutków urazów jest niezbędna dla dalszego prawidłowego rozwoju nosa i kości twarzoczaszki.
4. Podstawowym badaniem obrazowym umożliwiają-cym wyjaśnienie rozległości urazu twarzoczaszki jest tomografia komputerowa.
5. W zaopatrywaniu chirurgicznym urazów u dzie-ci obowiązuje zasada minimalnej koniecznej interwencji.
6. Nawet najbardziej zgodne z ustaleniami zaopa-trzenie urazów twarzoczaszki, a szczególnie nosa u dzieci, nie daje całkowitej pewności prawidłowości rozwoju, o czym należy informować opiekunów.
7. Deformacje nosa leżące u podstaw zaburzeń czyn-nościowych i patologii zatok przynosowych stwier-dzane u nastolatków oraz dorosłych mogą być zwią-zane z urazami okresu wczesnego dzieciństwa lub wrodzonymi nieprawidłowościami nosa.
1. Johnston BD, Rivara FP. Zapobieganie urazom – nowe wy-
zwania. Pediatria po dyplomie, 2004;8:30–38.
2. Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Pediatric facial
fractures: recent advances in prevention, diagnosis and
management. International journal of oral and maxillofacial
surgery, 2006;35(1):2-13.
3. Checiński P, Krzeski A, Rozwój nosa i zatok przynoso-
wych in Choroby nosa i zatok przynosowych A. Krzeski
and G. Janczewski, Editors. Sanmedia: Warszawa 1997.
4. Poublon RM, Verwoerd CD,Verwoerd-Verhoef HL. Anato-
my of the upper lateral cartilages in the human newborn.
Rhinology, 1990;28(1):41–5.
5. Verwoerd CD, Verwoerd-Verhoef HL. Rhinosurgery in
children: basic concepts. Facial plastic surgery: FPS,
2007;23(4):219–30.
6. Jeppesen F, Windfeld I. Dislocation of the nasal septal
cartilage in the newborn. Aetiology, spontaneous course
and treatment. Acta obstetricia et gynecologica Scandi-
navica, 1972; 1(1):5–15.
7. Pirsig W. Growth of the deviated septum and its influen-
ce on midfacial development. Facial plastic surgery: FPS,
1992;8(4):224–32.
8. DeRowe A, Landsberg R, Fishman G, Halperin D, Fliss D.
Neonatal iatrogenic nasal obstruction. International jour-
nal of pediatric otorhinolaryngology, 2004;68(5):613–7.
9. Krzeski A. Podstawy chirurgii nosa. Gdańsk: Via Medica
2004.
10. Montovani JC, de Campos LM, Gomes MA, de Moraes
VR, Ferreira FD,Nogueira EA. Etiology and incidence fa-
cial fractures in children and adults. Brazilian journal of
otorhinolaryngology, 2006;72(2):235–41.
11. Alcala-Galiano A, Arribas-Garcia IJ, Martin-Perez MA,
Romance A, Montalvo-Moreno JJ, Juncos JM. Pedia-
tric facial fractures: children are not just small adults.
Radiographics: a review publication of the Radiological
Society of North America, Inc. 2008;28(2):441–61; quiz
618.
12. Zieliński R, Piotrowska V, Zakrzewska A. Urazy twarzo-
czaszki u dzieci – problem nie tylko medyczny. Otolaryn-
gologia, 2011;10(1):30–35.
13. Faust RA, Younes AA, W. G,Phillips CD. Maxillary Frac-
tures in Children Treatment & Management. Medscape
Reference, 2009.
14. Zielnik-Jurkiewicz B, Olszewska-Sosinska O, Rapiejko P.
Treatment of the nasal septal hematoma and abscess in
children. Otolaryngol Pol, 2008;62(1):71–5.
15. Krzeski A. Wykłady z chirurgii nosa. Gdańsk: Via Medica
2005.
16. Moran W. Nasal trauma in children. Otolaryngol Clin
North Am, 1977;10(1):95–101.
17. Ryan ML, Thorson CM, Otero CA, Ogilvie MP, Cheung
MC, Saigal GM, Thaller SR. Pediatric facial trauma: a re-
view of guidelines for assessment, evaluation, and ma-
nagement in the emergency department. The Journal of
craniofacial surgery, 2011;22(4):1183–9.
18. Monroy A, Behar P, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky
L. Head and neck dog bites in children. Otolaryngology
– head and neck surgery: official journal of American
Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery,
2009;140(3):354–7.
71
19. Ferreira PC, Amarante JM, Rodrigues JM, Choupina MP,
Silva AC, Barbosa RF, Cardoso MA,Reis JC. Retrospective
study of 1251 maxillofacial fractures in children and adole-
scents. Plast Reconstr Surg, 2005;115(6):1500–8.
20. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric pa-
tient. Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, 2000;90(2):126–
134.
21. Haug RH, Cunningham LL, Brandt MT. Plates, screws, and
children: their relationship in craniomaxillofacial trauma. J
Long Term Eff Med Implants, 2003;13(4):271–87.
22. Pirsig W, Urazy nosa – diagnostyka i postępowanie, in Oto-
rynolaryngologia Dziecięca, D. Gryczyńska, Editor. Alfa Me-
dica Press: Bielsko-Biała 2007.
23. Pachigolla R, Pediatric facial trauma. Grand rounds presen-
tation, Department of Otolaryngology, University of Texas
Medical Branch, Galveston, Tex. 1999.
24. Jank S, Emshoff R, Etzlsdorfer M, Strobl H, Nicasi A, No-
rer B. Ultrasound versus computed tomography in the
imaging of orbital floor fractures. J Oral Maxillofac Surg,
2004;62(2):150–4.
25. McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF. Assessment of zy-
gomatico-orbital complex fractures using ultrasonography.
Br J Oral Maxillofac Surg, 2000;38(5):525–9.
26. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karaylanni K, Kameno-
poulou V, Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial
imaging using low dose Cone Beam CT. Eur J Radiol,
2005;56(3):413–7.