Urazy mięśni w sporcie

Krzysztof Guzowski, PT, MSc

Podstawowe fakty

�  urazy mięśni są najczęstszymi kontuzjami w sporcie (55%)

�  dzięki rozwojowi badań obrazowych możemy bardzo dokładnie ocenić rozległość i lokalizację urazu

�  najczęściej dochodzi do urazu mięśnia wskutek sumujących się mikrourazów - uszkodzenia tkanki występują szybciej niż jej naprawa

Czynniki sprzyjające urazom: �  czynniki predysponujące – mięśnie

dwustawowe, duża ilość włókien Typu II (szybkokurczliwych), wiek (u młodych ludzi układ kostny jest słabszy niż u dorosłych, natomiast ich więzadła i ścięgna są w stanie przeciwstawić się większej sile), ćwiczenia ekscentryczne (DOMS), dysbalans mięśniowy (agoniści- antagoniści (HM/QF (60%), rotatory zewnętrzne/rotatory wewnętrzne GHJ (70%)), asymetrie w sile, elastyczności, wytrzymałości)-> zaburzenia funkcji mięśni -> zaburzone wzorce ruchowe;

Czynniki sprzyjające urazom c.d.:

�  czynniki przyspieszające – złe przygotowanie do wysiłku (zbyt trudne ćwiczenia, zmiana techniki, złe obuwie), siedzący tryb życia, okres skoku pokwitaniowego, przebyte urazy w przeszłości wymagające unieruchomienia, zmęczenie mięśni, przetrenowanie, za mało odpoczynku, osłabienie i sztywność mięśni po treningu ekscentrycznym;

Czynniki sprzyjające urazom c.d.:

�  czynniki związane z utrwalaniem i utrzymywaniem dysfunkcji – kombinacja dwóch poprzednich grup, trenowanie z niedoleczonym urazem, ważne wdrożenie ćwiczeń rehabilitacyjnych do rutyny zawodnika

Tkanka mięśniowa �  tkanka mięśniowa składa się z części

kurczliwej (rozwiniętej z miocytu który się specjalizuje w syntezie białek kurczliwych) i tkanki łącznej wiotkiej (sarkoplazmy rozwiniętej z fibrocytów). Ta druga znacznie szybciej się replikuje po urazie niż pierwsza i to zjawisko jest przyczyną nawrotów problemów

�  terapeuta powinien połączyć w ciąg przyczynowo – skutkowy wystąpienie obecnego urazu z poprzednimi

Hipotezy tłumaczące uszkodzenia mięśni: �  przeciążenia metaboliczne – zapotrzebowanie

na ATP przewyższa jego produkcję (gromadzenie kwasu mlekowego, zaburzenie mechanizmu kurczliwego, wyczerpanie glikogenu mięśniowego, zaburzenie przewodnictwa nerwowego);

�  czynniki mechaniczne – przeciążenie powoduje uszkodzenie mięśni (uszkodzenia aktyny, miozyny, naczyń kapilarnych itd.), wpływ pracy ekscentrycznej (osłabienie mięśni nawet do 2 tygodni!)

Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy: �  opóźniona bolesność mięśni –

wewnątrzkomórkowe zaburzenie funkcjonowania białek kurczliwych (Delayed Onset Muscle Soreness); wczesny powrót do pełnej aktywności (najdłużej do 14 dni), NLPZ mogą być pomocne;

Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy c.d.:

�  nadwerężenia (strains) - najczęściej uszkodzenie przejścia mięśniowo-ścięgnistego pojawiające się w trakcie pracy ekscentrycznej; postępowanie w zależności od stopnia uszkodzenia;

Klasyfikacja nadwerężeń mięśni: �  I - niewielkie (naciągnięcie) – uszkodzenie małej

liczby (mniej niż 5%) włókien mięśniowych, mały obrzęk i dyskomfort z minimalnym lub brakiem deficytu siły i funkcji;

�  II - umiarkowane (naderwanie) – uszkodzenie większej liczby włókien mięśniowych, średni obrzęk i dyskomfort z umiarkowanym deficytem siły i funkcji;

�  III – ciężkie (zerwanie) – bardzo duże uszkodzenie tkanki mięśniowej rozprzestrzeniające się na cały przekrój poprzeczny mięśnia z całkowitą utratą siły i funkcji

Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy c.d.: �  stłuczenia (contusion injuries) – duża siła z zewnątrz

działająca na tkankę kompresująco lub rozbijająco; może wystąpić zespół ciasnoty przedziału uda lub uszkodzenie tętnicy; nie dopuścić do przejścia w kostniejące zapalenie mięśnia; czasami trzeba robić punkcję lub lokalną naprawę; działanie przeciwko rozprzestrzenianiu się krwiaka, stosowanie krioterapii i ustawienie kolana w 120 stopni zgięcia przez pierwsza dobę (dla urazu QF), rozciąganie, wysokonapięciowa stymulacja galwaniczna, kule do chodzenia (odrzucić gdy zgięcie >90 stopni), opaska elastyczna, elewacja; po powrocie do sportu nakładka ochronna na miejsce uszkodzenia; na początku unikać stosowania ciepła, masażu i ultradźwięków

Klasyfikacja stłuczeń mięśni: �  niewielkie (>90 stopni zgięcia); �  dość ciężkie (45-90); �  ciężkie (<45) Ocena dokonywana na podstawie stopnia

obrzęku i obecności krwiaka po 24-48 godzinach od urazu.

Profilaktyka urazów mięśni: �  przeprowadzanie rozgrzewki i czynności

wyciszających po grze/treningu �  przeprowadzanie badań okresowych (lekarskich i

fizjoterapeutycznych) i treningów przygotowania fizycznego

�  zawodowi sportowcy powinni się suplementować np. białka i węglowodany zaraz po wysiłku dla przyspieszenia restytucji i naprawy mięśni. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko przeciążenia mięśni i wystąpienia zespołu przetrenowania

�  trzeba przygotowywać mięśnie zawodnika do konkretnej pracy jaką muszą wykonywać w danej dyscyplinie (np. praca ekscentryczna, wytrzymałość)

Profilaktyka urazów mięśni: � masaż sportowy: - rozgrzewający - przedstartowy - leczniczy - regeneracyjny - relaksacyjny

Proces gojenia się tkanki mięśniowej: -> martwica miofibryli, usuwanie martwiczych tkanek

oraz gromadzenie się komórek prozapalnych -> krwiak otoczony zmienionymi martwiczo tkankami -> pod wpływem substancji parakrynnych dochodzi do

gromadzenia się granulocytów, makrofagow i innych komórek zapalnych m. in. limfocytów T, które wydzielają cytokiny

-> aktywacja czynników wzrostu i komórek satelitarnych

-> proliferacja komórkowa i różnicowanie -> uprzątanie tkanek martwiczych oraz migracja do

miejsca urazu fibroblastów i produkcja przez nich kolagenu

-> angiogeneza -> gojenie się uszkodzonej tkanki

Fazy gojenia się tkanki mięśniowej: �  faza krwawienia - bezpośrednio po urazie do

kilku godzin; �  faza zapalna - od kilku godzin po urazie,

kulminacja czynników prozapalnych po 2-3 dniach od urazu; rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenia ich przepuszczalności (histamina) -> wysięk; napływ komórek zapalnych i uwalnianie substancji parakrynnych;

�  faza proliferacji - od 24 godzin po urazie do kilku tygodni ze szczytem w 2-3 tygodniu; dzięki czynnikom wzrostu dochodzi do proliferacji komórkowej oraz różnicowania, jak również do fuzji tych komórek z miofibrylami co pomaga w gojeniu się tkanki mięśniowej;

Fazy gojenia się tkanki mięśniowej c.d.: �  faza włóknienia i remodelingu- od 7 dni do kilku

miesięcy; głównymi czynnikami wpływającymi na formowanie się nowej tkanki są fibryna oraz fibronektyna, pochodzące pierwotnie z krwiaka pourazowego, a następnie produkowane przez fibroblasty; do 10-12 dnia po urazie blizna jest najsłabszym miejscem w uszkodzonym mięśniu; po 2 tygodniach od urazu fibroblasty pod wpływem czynników wzrostu zaczynają produkować kolagen typu I -> nowopowstała blizna staje się częścią uszkodzonej tkanki, stopniowo zmniejsza swój rozmiar i kikuty są przybliżane do siebie; potrzeba dużo czasu do pełnego powrotu siły; reinerwacja zachodzi dzięki wzrostu nowych dendrytów dystalnie od uszkodzenia

Leczenie nadwerężeń mięśni: �  proces naprawczy tkanek opiera się na

stanie zapalnym; �  terapia powinna wzmacniać procesy

naprawcze; �  leczenie musi być dopasowane każdej

kolejnej fazy gojenia; � RICE – zminimalizowanie krwiaka ->

ograniczenie rozwoju blizny -> skrócenie procesu regeneracji;

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  nie używać leków przeciwzapalnych jak nie

trzeba (negatywny wpływ na procesy gojenia tkanki mięśniowej poprzez zmniejszenie migracji do miejsca urazu makrofagów oraz innych komórek zapalnych, jak również zwiększone włóknienie) -> NLPZ stosujemy jak najkrócej i tylko przy nasilonych objawach bólowych, zwykle między 3 a 6 dniem;

�  maści lecznicze i rozgrzewające �  stosowanie kortykosteroidów jest szkodliwe

dla procesów gojenia tkanki mięśniowej;

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  unieruchomienie w pierwszej fazie gojenia w

celu zapobiegnięcia powstania rozległego krwiaka oraz następczemu włóknieniu -> wzmocnienie tworzącej się tkanki (unieruchomienie do 5 dni i potem mobilizacja mięśnia daje najlepsze wyniki);

�  wczesne (po kilku dniach) wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych -> właściwe ułożenie włókien kolagenowych, przyspieszenie wnikania naczyń kapilarnych, poprawa regeneracji oraz zapobieganie atrofii mięśniowej;

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  następnie ćwiczenia koncentryczne

(izokinetyczne także); dużo powtórzeń, małe obciążenia, bez bólu; masaż poprzeczny i następczy trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie); ćwiczenia wykonujemy od płaszczyzny mniej do bardziej wymagającej dla danej grupy mięśniowej (wielkość oporu, amplituda ruchu i szybkość ruchu);

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  ważny stretching ale dopiero w fazie włóknienia (od

7- 21 dnia) -> poprawa rozciągliwości blizny i elastyczności mięśnia; bezbolesne; w sporcie przed aktywnością rozciąganie dynamiczne, a po statyczne; mała elastyczność nie zwiększa ryzyka odniesienia kontuzji lecz brak symetrii do tego prowadzi -> rozciąganie mięśni po grze służy powrotowi do równowagi w napięciu spoczynkowym mięśni;

�  techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy (masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, positional release, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax))

�  leczenie przyczynowe (mobilność, wzmacnianie, aspekt neurologiczny)

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  kinesiotaping (techniki limfatyczne, powięziowe,

korekcyjne, mięśniowe -> wspomaganie mięśnia w dysfunkcji chronicznej – od przyczepu stałego do ruchomego z 25-50 % napięciem; zmniejszenie napięcia mięśnia w stanie ostrym po urazie – od przyczepu ruchomego do stałego z 15-25 % napięciem);

�  strapping/taping kompresyjny (pozwala na powrót do gry z naciągnięciem mięśnia, zapobiega zbyt silnemu rozciąganiu uszkodzonego rejonu mięśnia i redukuje obrzęk; ważny aspekt psychologiczny dla zawodnika

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.: �  inne sposoby przyspieszenia gojenia

tkanki mięśniowej i zmniejszenia nadmiernego rozwoju blizny (mezoterapia, ostrzyknięcia własną krwią, nakłuwanie igłą, stosowanie osocza bogato płytkowego w urazach mięśni, hormonów, czynników wzrostu oraz genetyczne modyfikacje mioblastów i fibroblastów)

Kiedy wrócić do gry? �  pełen zakres ruchu �  pełna siła mięśniowa �  pełna aktywność funkcjonalna na

poziomie intensywności wymaganym w danej dyscyplinie

Uwaga! �  zawodnik wracający do gry po urazie HM

jest narażony na uszkodzenie QF – przykładać dużo uwagi do zmian biomechaniki i przemian neurologicznych w trakcie rehabilitacji

� ważne przeprowadzenie testów neurodynamicznych po uszkodzeniu HM

Dziękuję