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Urgências clinicas cardiológicas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências Clínicas Cardiológicas

Tema 3Parada respiratória: abordagem em Suporte Básico de Vida (SBV)

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Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-

ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS CLÍNICAS CARDIOLÓGICASNeste material, serão exploradas as principais emergências cardiológicas de escopo clínico.

Tema 3Parada respiratória: abordagem em Suporte Básico de Vida (SBV)

Objetivos de aprendizagem• Reconhecer a parada respiratória

em um paciente adulto.

• Descrever as principais causas de parada respiratória.

• Executar as manobras de SBV em pacientes adultos em situação de parada respiratória.

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Sumário .........................................................................................................................................................4

1. Definições .......................................................................................62. Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) .......................7 2.1 Causas .....................................................................................8 2.2 Abordagens ...............................................................................9 2.3 Manobra de Heimlich ................................................................113. Suporte Básico de Vida (SBV) ..........................................................13

Síntese ............................................................................................24Referências bibliográficas....................................................................25

Parada respiratória: abordagem em Suporte Básico de Vida (SBV)

5

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o tema anterior, você viu como atuar nos casos de parada cardiorrespiratória (PCR[1]). Porém, há casos em que a parada respiratória ou a obstrução das vias aéreas antecedem a PCR. Agir nesse momento é fundamental, pois desta forma é possível prevenir a evolução para PCR e aumentar significativamente a sobrevida das vítimas.N

Parada respiratória

[1] - PCR – parada cardiorrespiratória. Situação definida como ausência de resposta e pulso da vítima.

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1.

A respiração é constituída de duas etapas: a inspiração – que promove a entrada de ar nos pulmões – e a expiração – que promove a saída de ar dos pulmões.

Se, por qualquer causa, houver uma interrupção da respiração, haverá comprometimento da oferta de oxigênio para as células do organismo, que perderão sua capacidade de funcionamento. Isso pode resultar em PCR, lesão cerebral e morte.

Por essa razão, nos casos de interrupção da respiração, a manutenção da ventilação e da oxigenação é um objetivo muito importante para as equipes de SBV[2].

[2] - SBV – Suporte Básico de Vida. São medidas de RCP que podem ser realizadas por todo socorrista treinado não-médico. Não contempla medidas avançadas, como uso de medicações, intubação orotraque-al e desfibrilação com desfibrilador não automático.

DefiniçõesA respiração é um processo vital à manutenção da vida e sua interrupção leva rapidamente à morte. É essa troca de gases que permite que as células de todo o corpo recebam, por meio da circulação sanguínea, o oxigênio indispensável para a manutenção de suas atividades.

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Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)

As causas mais comuns de parada respiratória são:

• insuficiência respiratória causada por quadros crônicos agudizados, como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC [3]), asma e bronqui-tes, por exemplo.

• infecções, como pneumonia.

• traumas ocorridos principalmente no tórax e no crânio.

Como causas, temos ainda a intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central – como os anticonvulsivantes ou opioide – ou pelo monóxido de carbono – um gás cuja presença é muito comum em incêndios em virtude da combustão de produtos químicos, plástico, borracha e outros produtos comuns no mobiliário.

No entanto, será abordada posteriormente a abordagem da causa mais comum da parada respiratória, que é a obstrução de via aérea – o que costumeiramente chamamos de engasgamento. Essa obstrução pode ser provocada pela queda da língua em pacientes inconscientes ou por um corpo estranho, como um alimento, líquidos ou uma prótese dentária, por exemplo.

[3] - DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

iante de uma parada respiratória, o objetivo do SBV, na abordagem da parada respiratória, é dar suporte ou restabelecer a boa oxigenação e a ventilação até que se possa restabelecer a respiração espontânea ou iniciar as intervenções de suporte avançado. Além de realizar o transporte seguro até uma unidade hospitalar.

Neste tema, serão apresentados didaticamente os passos fundamentais da abordagem da parada respiratória para profissionais da saúde durante ações de suporte básico a um paciente adulto sem suspeita de trauma e em uma cena segura.

Antes de iniciar o estudo da parada respiratória, é importante saber mais sobre a Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE), que é uma das principais causas de parada respiratória.

D2.

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Como você pode relembrar, as vias aéreas, tanto superiores quanto inferiores, têm função fundamental em nosso corpo, garantindo o suprimento de oxigênio. São verdadeiros tubos por onde passa o ar.

Se houver uma obstru-ção, o ar não passará e teremos o que os leigos chamam de engasgo, cujo termo técnico é obstrução de vias aé-reas.

Se a causa da obs-trução for um corpo estranho, devemos chamar de obstru-ção de vias aéreas por corpo estranho ou OVACE.

Trata-se de uma emer-gência, pois a oferta inadequada de oxigênio ao cérebro e às estrutu-ras vitais é a principal causa de morte.

2.1.CausasDentre as causas de OVACE, temos a presença de corpos estranhos pro-priamente ditos, como: pilhas, moe-das, dentaduras, caroços, alimentos, água, vômitos, secreções e sangue.

Nem todas as obstruções de vias aé-reas são causadas por corpos estra-nhos. Existem também outras coisas, como:

• reações alérgicas graves, que causam o edema da glote, fe-chando a passagem do ar;

• infecções do trato respirató-rio superior – que podem ser acompanhadas de edema –, que provocam esse fechamento e de-vem receber intervenção farma-cológica.

A queda da base da língua provo-cada pelo relaxamento das estru-turas em pacientes inconscientes é a situação mais comum.

Por isso, lembre-se de que as mano-bras de abertura de vias aéreas, nesse caso, são fundamentais.

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Os pacientes com quadro de obstrução de vias aéreas podem apresentar-se conscientes ou inconscientes.

Nos pacientes conscientes, a obstrução pode se apresentar da forma leve ou grave.

Na forma leve, o paciente, sendo um adulto, uma criança ou um bebê, ainda consegue ter uma boa troca de ar. Portanto, o paciente consegue respirar, tos-sir e falar, pois o ar ainda entra e sai das vias aéreas, permitindo a tosse e a fala.

Abordagens2.2.

Pode haver ainda algum chiado entre os acessos de tosse, agitação e uma certa ansiedade. Essa ansiedade precisa ser controlada, pois pode fazer com que o quadro se agrave.

A abordagem da forma leve da OVACE em paciente consciente é bastante simples. Consiste, em primeiro lugar, na confirmação de que o paciente consegue respirar ou falar.

Para isso, aproxime-se e pergunte: “Você está engasgado?”. Embora o paciente possa estar tossindo, o objetivo é confirmar que ele é capaz de falar.

À medida que o paciente fala e tosse sem muita dificuldade, caracteriza-se a forma leve de OVACE, cabendo a você apenas encorajar o paciente a continuar tossindo e respirando.

Mantenha-se ao lado dele e monitore as condições. Lembre-se de que a ansiedade excessiva do paciente é um fator complicador e pode levar ao agravamento do quadro, com evolução para uma forma grave de obstrução.

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A forma grave de OVACE em pacientes conscientes é bastante preocupante, pois a troca de ar fica muito prejudicada.

Nesta situação, o paciente pode apresentar um ou mais sintomas, como:

Sinal universal de asfixia

• muita ansiedade;

• tosse muito fraca ou silenciosa – chamada também de tosse sem ar sem barulho;

• chiado alto durante a inspiração;

• extrema dificuldade para respirar;

• tossir e falar;

• cianose labial, que é o arroxeamento dos lábios;

• sinal universal de asfixia;

• parada respiratória.

Em primeiro lugar, você deve aproximar-se e perguntar: “Você está engasgado?”. Isso porque o que o objetivo é confirmar as dificuldades para falar e tossir.

Você deve se aproximar e observar se o paciente possui o sinal universal de asfixia. Na medida em que ele apresenta dificuldades para falar e tossir associadas ou não a alguns dos sinais que foram apresentados, caracteriza-se a forma grave de OVACE e está indicada a realização de Heimlich – manobra muito simples e que pode ser aplicada aos pacientes responsivos acima de 1 ano de idade.

A abordagem da forma grave de OVACE em pacientes conscientes exige alguns conhecimentos extras, mas começa com a confirmação da forma de obstrução.

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A manobra de Heimlich pode ser realizada com o paciente sentado ou em pé (o que é mais favorável).

2.3. Manobra de Heimlich

1.2.

3.4.

5.6.

posicione-se atrás do paciente;

mantenha as pernas afastadas para ampliar a sua base de apoio, evitan-do a perda de equilíbrio;

passe os braços por baixo das axilas do paciente ao longo da cintura;

feche uma das mãos e encoste-a no centro do abdome do paciente, acima da cicatriz umbilical e abaixo do apêndice xifoide;

posicione a outra mão sobre a primeira junto ao abdome;

golpeie o abdome com movimentos para dentro e para cima em direção a cabeça, fazendo um J.

Realize essa manobra até a saída do objeto ou até que o paciente consiga tos-sir efetivamente.

Para realizar a manobra de Heimlich siga os seguintes passos:

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Nesse caso, está indicada a realização de compressões torácicas semelhan-tes à ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Portanto, com a mão fechada entre os mamilos do paciente, bem no centro do tórax.

É muito provável que um paciente com quadro de OVACE grave, diante de uma má oxigenação cerebral, evolua para a inconsciência, mesmo durante as manobras de Heimlich.

Caso o paciente evolua para inconsciência, você deve dar um suporte cuidadoso ao paciente e apoiá-lo no chão em decúbito dorsal horizontal.

Neste caso, trata-se de um paciente não res-ponsivo, cuja causa da não responsividade é pro-vavelmente a má oxige-nação cerebral provo-cada pela OVACE grave. Então, você deve comu-nicar a inconsciência à equipe e pedir para trazer um desfibrilador exter-no automático (DEA), desta forma iniciaremos então o SBV – Suporte Básico de Vida.

ara o paciente obeso ou em gravidez adiantada não se deve realizar os golpes no abdome. P



Após comunicar a inconsciência à equipe e solicitar o DEA, você deve iniciar imediatamente 30 compres-sões torácicas mesmo sem checar o pulso.

Após as 30 compressões, abra as vias aéreas. Lembre-se de que, ao abrir as vias aéreas, você poderá de-tectar a presença de próteses soltas ou de excessiva secreção, sangue e presença de alimentos. Esses agentes podem ser justamente os causadores da obstrução da via aérea.

Nessa situação, lembre-se de que tudo que pode ser visualizado deve ser retirado pelas mãos ou por aspiração. Portanto, as próteses devem ser rapidamente retiradas ma-nualmente e as secreções e sangue

3. Suporte Básico de Vida (SBV)

em excesso devem ser rapidamente as-pirados.

Se não houver aspirador disponível, la-teralize o paciente à esquerda para permitir o escoamento dos líquidos e alimentos. Porém, assim que os líquidos escoarem, volte o paciente para o decú-bito dorsal horizontal e retorne a abor-dagem.

Execute duas ventilações de 1 segun-do. Se necessário, refaça a manobra de abertura das vias aéreas e prossiga com os procedimentos padronizados de RCP por mais 2 minutos.

A cada vez que abrir as vias aéreas, avalie a cavidade oral em busca de corpos estranhos.

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Após 2 minutos, pare para a reavaliação da responsividade, das vias aéreas e da respiração. Assim que o paciente conseguir tossir, pare para uma nova avaliação.

Na tentativa de facilitar a compreensão, acompanhe uma abordagem completa de um paciente que evolui para inconsciência.

O primeiro passo é dar suporte e apoiar o paciente no chão em decúbito dorsal horizontal.

tenção: E se o socorrista chegar na cena e já encontrar o paciente não responsivo, porém com história de OVACE contada por familiares? O que devemos fazer?

A abordagem da parada respiratória possui uma sequência básica muito semelhante à da RCP. Ela começa com a avaliação da responsividade e da presença de respiração.

No paciente não responsivo com respiração ausente, lenta ou agônica, devemos já suspeitar de PCR ou parada respiratória. Diante deste caso, solicite o DEA e acione ajuda.

Se já solicitou o DEA, verifique a presença de pulso central. Se o pulso central estiver presente, caracterizando a existência de batimentos cardíacos no paciente não-responsivo com respiração ausente, lenta ou agônica, temos parada respiratória.

Nesse caso, você realizar a abertura das vias aéreas e aplicar uma ventilação a cada 5 a 6 segundos. A cada 2 minutos, devem ser reavaliados responsividade, respiração e pulso.

A

Mantenha uma ventilação a cada 5 a 6 segundos, reavaliando a res-ponsividade, a respiração e o pulso a cada 2 minutos. Esteja preparado para a PCR.

A avaliação da responsividade e da presença de respiração é o primeiro passo para o reconhecimento da parada respiratória (PCR).

Para avaliar a responsividade, aproxime-se do paciente à altura da cabeça e do tronco e use estímulos sonoros e táteis para essa avalia-ção. Chame o paciente por até três vezes, de preferência pelo nome, enquanto toca os ombros com fir-meza sem agressividade. Pergunte: “Você está bem?”.



Considera-se o paciente responsivo se ele apresenta movimentos ou abertura dos olhos, ou capacidade de expressar palavras ou gemidos.

Se não houver resposta aos estímulos verbal e tátil, considera-se o paciente não responsivo. Diante da não responsividade, avalie rapidamente se a respiração está presente. Para isso, observe se o tórax se movimenta ou se há emissão de sons à inspiração.

Na ausência de movimentos ou sons ou mesmo na presença de respiração anormal ou agônica, chamada de gasping, considera-se a respiração ausente.

Na ausência de responsividade associada à respiração ausente ou agônica, caracteriza-se a iminência de PCR. Comunique a situação ao seu colega de equipe e peça o DEA.

Solicitar o DEA é uma ação padronizada e, mesmo que esse tema seja sobre parada respiratória, é importante que você compreenda que algumas ações são efetivadas para garantir a segurança do atendimento.

As regras de utilização do DEA são as mesmas já apresentadas de abordagem da PCR. Ou seja, você já sabe que o DEA deve ser transportado com a equipe até a cena onde estiver o paciente sempre que houver suspeição de gravidade, principalmente nos pacientes inconscientes e com informação de agravo cardíaco.

Se o profissional está diante da não responsividade e da ausência de respiração ou respiração agônica e já solicitou o DEA, a próxima fase é a avaliação de um pulso central, preferencialmente o carotídeo.

Checagem do pulso carotídeo

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Como você já viu nos temas anteriores, a ausência de pulso carotídeo, caracteriza-se a PCR e a necessidade de RCP.

as, e se houver pulsação carotídea, indicando que o coração está bombeando sangue?

Na presença de pulso em um paciente não responsivo e com respiração au-sente ou agônica, caracteriza-se para-da respiratória, que também é bas-tante grave e exigirá muitos cuidados.

Diante do paciente não responsivo, que não respira ou apresenta respira-ção agônica, mas com presença de pulso central, enquanto aguarda o DEA já solicitado, inicie a realização de uma ventilação a cada 5 a 6 segun-dos. Isso vai resultar em 10 a 12 ven-tilações por minuto. Você deve contar os segundos em voz alta para manter atenção no ritmo desejado.

Essas ventilações devem durar 1 se-gundo cada e promover a elevação visível do tórax. Logo, você deve ter certeza de que há elevação enquanto é feita a ventilação.

MAs ventilações devem ser realizadas com o auxílio de um método de barreira que sirva de proteção ao contato com saliva, sangue e secreções do paciente. Pode ser uma máscara tipo pocket ou um dispositivo tipo bolsa-valva-máscara.

De acordo com o tipo de método de barreira que utilizar, você deve se preocupar em utilizar a técnica correta, conforme já apresentado nos temas anteriores.

Você poderá estar sozinho ainda nessa fase do atendimento, pois seu colega pode ter ido buscar o DEA ou estar em contato com a Regulação Médica, que deve ser contatada na primeira oportunidade.

Lembre-se disso, pois, todos os pro-fissionais devem se manter atualizados e aptos a realizar as manobras de ven-tilação. A aplicação da técnica do C e do E favorece o alcance desses objetivos e deve ser realizada simultaneamente com a manobra ma-nual de inclinação da cabeça-elevação do queixo.



É importante lembrar que tanto a máscara quanto a bolsa-valva-máscara dispõem de entrada para oxigênio suplementar. A correta suplementação deve garantir uma saturação de 94% ou mais. Considere o protocolo de seu serviço e faça uso desse recurso.

E

As ventilações proporcionadas pela bolsa-valva-máscara ou pela máscara de bolso podem ser maximizadas com o auxílio da cânula orofaríngea ou cânula de Guedel.

ssa cânula só pode ser utilizada em pacientes irresponsivos e sem reflexo de tosse, caso contrário, provocam náuseas e vômitos.

Corretamente indicada, essa cânula auxilia na desobstrução das vias aéreas, principalmente na correção da queda da língua provocada pelo relaxamento, pois mantém a língua afastada da passagem do ar.

No caso da parada respiratória, a cânula pode ser utilizada se os procedimentos padrão de abertura manual das vias aéreas se mostrarem ineficientes ou se quiser garantir a abertura da via aérea enquanto faz as insuflações com os dispositivos de barreira.

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Usando a técnica correta para posicionamento em adultos, você poderá instalar essa cânula a qualquer momento entre as ventilações, ou seja, durante aqueles 5 a 6 segundos entre elas.

Ao final dos 2 minutos de ventilações, ainda durante a checagem de responsividade, respiração e pulso, acione o equipamento para fazer a leitura do ritmo. Siga suas instruções.

Lembre-se de que, a cada 2 minutos de RCP, as manobras devem ser interrompidas para nova checagem da responsividade e respiração e, se ausentes, para a análise do DEA sobre o ritmo cardíaco.

Se o ritmo indicado pelo DEA for não chocável, avalie o pulso. No caso da parada respiratória, o fato do equipamento não indicar o choque, não quer dizer que haja batimento, apenas quer dizer que não há um ritmo chocável.

Se o ritmo for chocável, siga as orientações do DEA e execute o choque.

pesar de ser um ótimo recurso, se não houver uma cânula do tamanho adequado para o paciente, não insista em utilizar tamanhos inadequados, isso pode trazer sérios riscos à ventilação.

Ao final de 2 minutos, mantenha a via aérea aberta e reavalie responsividade, respiração e pulso.

Se o paciente se mantém irresponsivo e com ausência de respiração ou respiração agônica e com pulso presente, persista com uma ventilação de 1 segundo cada, com visível elevação do tórax a cada 5 a 6 segundos por mais 2 minutos.

A

Se o médico regulador ainda não foi informado, avise-o das condi-ções do paciente assim que pos-sível.

Diante da parada respiratória, a evo-lução do quadro para a PCR é imi-nente. Por essa razão, a utilização do DEA pode trazer mais segurança à equipe. A utilização do DEA, nes-ses casos, é bastante interessante e deve ser considerada nos protocolos de seu serviço.

Caso a opção seja pelo uso do DEA, assim que ele estiver em condição imediata de utilização, posicione as pás.



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Repita essa sequência até a chegada da equipe de suporte avançado ou até que o paciente comece a dar sinais de presença de responsividade e presença de respiração.

Recorra à regulação médica para definir o encaminhamento do paciente ao hospital e considere a necessidade de transporte, mesmo na ausência de equipes avançadas. Enquanto um dos membros da equipe conversa com a regulação, os outros membros devem manter as manobras até a definição final.

Anotações:

20Voltar Sumário


SínteseNeste tema, foi abordado o atendimento da parada respiratória e suas causas principais. O atendimento inicia-se como qualquer atendimento a vítima não responsiva, seguindo os passos do SBV, porém com alguns detalhes quanto à ventilação. Ao iniciar o atendimento, pode ser oferecida ventilação à vítima por profissional treinado e capacitado. O uso de dispositivos avançados de via aérea e abertura da mesma com ventilação de resgate também foi alvo de dis-cussão neste tema.

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