Utredning av personlighetsforstyrrelser

Lilian Stokkeland, overlege, Gruppepoliklinikken Stavanger DPS

24.03.15 1

Generelle kriterier

�  Generelle diagnostiske kriterier for personlighetsforstyrrelse etter ICD-10

�  �  I Karakteristiske vedvarende mønstre for atferd og opplevelsesmåter som

avviker fra det som er forventet og akseptert i kulturen vedkommende lever i, på minst 2 av følgende områder:

�  1) erkjennelse, holdning �  2) følelsesliv �  3) impulskontroll og behovstilfredsstillelse �  4) interpersonelle forhold �  II Atferden gjennomgripende unyansert, utilpasset, uhensiktsmessig �  �  III Atferden går ut over pasienten selv eller omgivelsene �  �  IV Varighet siden barndom eller tidlige ungdomsår �  �  V Ikke uttrykk for eller følge av annen psykisk lidelse �  �  VI Organisk etiologi utelukkes

24.03.15 2

Generelle kriterier

Generelle diagnostiske kriterier for personlighetsforstyrrelse etter DSM-IV (og DSM-5) Et varig mønster av indre opplevelser og atferd som avviker markert fra forventningene i den kultur hvor vedkommende lever. Detter mønsteret manifesterer seg på to (eller flere) områder: 1.  Tankemønster ( dvs. måter å oppfatte og forstå seg selv, andre mennesker og

hendelser på). 2.  Affektivitet (dvs. følelsesbredden, intensiteten, ustabiliteten, det passende i

følelsesmessige reaksjoner). 3.  Mellommenneskelig fungering. 4.  Impulskontroll. A.  Det varige mønsteret er ikke fleksibelt og er fremtredende i et bredt område av

personlige og sosiale situasjoner. B.  Det varige mønsteret fører til ubehag eller nedsatt funksjon i sosiale, yrkesmessige

eller andre viktige funksjonsområder av et omfang som er av klinisk betydning. C.  Mønsteret er stabilt og av lang varighet, og starten på det kan spores tilbake til

ungdommen eller tidlig voksen alder. D.  Det varige mønsteret er ikke bedre forstått som en manifestasjon eller konsekvens

av annen mental forstyrrelse. E.  Det varige mønsteret skyldes ikke den direkte fysiologiske effekten av et kjemisk

stoff ( eks. stoffmisbruk, medisiner) eller en generell medisinsk tilstand( eks. hodetraume)

24.03.15 3

Prinsipper for utredning

�  LEAD- prinsippet: ◦ Langtidsperspektiv ◦ Ekspert-vurdering ◦ Alle data skal benyttes

Tentativ diagnose gis på basis av omfattende anamnese og strukturerte intervjuer Diagnosene revideres på bakgrunn av økt kunnskap om pasienten. Utredning foregår over minst 4 intervjuer, spredt over en viss tid

24.03.15 4

PASIENTFORLØP pf – se sus.no og EQS på intranettet

�  http://eqs-forlop.sus.no/docs/doc_16972/index.html

� Utredning forutsetter at man har god kjennskap til symptomlidelsene, mtp differensialdiagnostikken

24.03.15 5

ELEMENTER I UTREDNINGEN

�  1.ANAMNESE �  2.SPØRRESKJEMA ◦  Screening/ selvutfyllingsskjema for generell

symptombelastning/ problemer i relasjoner SCL-90, CIP ( IIP-C). GAF skåres av behandlere.

�  3.STRUKTURERTE INTERVJUER ◦  SCID-2, MINI, evt Kernbergs strukturerte intervju

�  4.TILLEGGS-UNDERSØKELSER ◦  Blodprøver, CT/ MR hjernen (utelukke organiske

årsaker), MMPI, nevropsykologisk utredning, evnenivå, tester med tanke på psykopati (PCL), skjema mtp suicidalrisiko og voldsrisiko, mm

5.ANDRE INFORMASJONSKILDER:motoverføring,komparent-opplysninger. OBS: funksjonsnivå.

24.03.15 6

1. ANAMNESE

�  Skaffe kjennskap til pasientens livs- og sykehistorie �  Aktuell bosituasjon, familie, utdanning, økonomi og

jobb �  Kvaliteten på relasjonen til de nærmeste, hjemme og

på jobb ? Sosialt nettverk. Hobbyer, interesser. �  Hvordan ser han på seg selv og på sitt eget bidrag til

problemene? Selvbeskrivelse. Eksternalisering? �  Hvordan beskriver han de andre, på en nyansert,

sammenhengende måte eller fragmentert, preget av svart-hvitt-tenkning?

�  Hvor(dan) er det problemene oppstår, i hvilke situasjoner? Varighet av problemene, når startet de? Er det typisk for pasienten å havne i slike vansker/ situasjoner? Mønstre for samhandling. Funksjonsnivå.

24.03.15 7

1. ANAMNESE

�  Spør om traumer og/eller omsorgssvikt som barn/ ung. Venner som barn/ung? Kontaktevne

�  Lever personen i en destruktiv relasjon til andre nå?

�  Kartlegg forbruk av rusmidler, kriminalitet/ dommer, impulsiv/ farefull atferd

�  Kartlegg evt.selvskading, selvmordstanker eller -planer, evt. utførte selvmordsforsøk

�  OBS: komparent-opplysninger viktig �  Få frem evne til nyansering, selvregulering,

affektregul., regul. av impulsivitet, selvivaretakelse. Dann deg et bilde av funksjonsnivået. Affektbevissthet/ ment.evne?

24.03.15 8

2. SPØRRESKJEMA

� Spørreskjema for selvutfylling: ◦ SCL-90R: mål på selvopplevde symptomer � GSI ( global severity index) i normalbefolkn.: 0,2 – 0,4. GSI over 1,0: de fleste ønsker da behandling

� GSI over 2,0: svært høyt selvrapportert symptomtrykk

◦ CIP: mål på selvopplevde problemer i relasjoner � Lav CIP og høy SCL-90R kan tyde på kun symptomlidelse, men obs. at pas. ikke alltid har god innsikt i sine relasjonelle problemer

24.03.15 9

SCREENING for PF: IOWA

�  1. Noen mennesker opplever at humøret forandrer seg ofte – som om de hver dag var på en følelsesmessig berg-og-dal-bane. For eksempel kan de svinge fra å føle seg sinte til deprimerte eller engstelige mange ganger om dagen. Passer dette på deg? ........ 0 1 ( = ja/nei)

�  2. Noen folk foretrekker å være i sentrum for oppmerksomheten, �  mens andre liker å holde seg i bakgrunnen. Hvordan vil du beskrive deg

selv,plager det deg hvis noen andre er i sentrum? 0 1

�  3. Insisterer du ofte på å få det som du vil ha det med en gang, selv om �  det å vente litt ville gi deg noe som var mye bedre? 0 1

�  4. Synes du at folk flest utnytter deg, hvis du lar dem få vite for mye om deg?

�  5. Føler du deg vanligvis nervøs eller engstelig sammen med andre? 0 1

24.03.15 10

IOWA: >3 ja: sensitivitet 0,77 spesif.0,71 (Olssøn et al. BMC Psychiatry 2011,11:105

�  6. Unngår du å bli kjent med folk fordi du er redd for at de ikke vil like deg? .......................... 0 1

�  7. Endrer du stadig måten å presentere deg på fordi du ikke vet hvem du virkelig er? .......... 0 1

�  8. Blir du sint eller irritert over at andre ikke anerkjenner dine spesielle talenter og prestasjoner så mye som de burde? 0 1

�  9. Mistenker du ofte folk du kjenner for å ville narre deg eller utnytte deg? ............................ 0 1

�  10. Har du en tendens til å bære nag eller straffe folk med taushet hvis de har krenket deg?............... 0 1

�  11. Blir du irritert når venner eller familie klager over sine problemer? .................................... 0 1

24.03.15 11

3. STRUKTURERTE INTERVJUER

�  MINI – diagnostisk intervju for ICD-10: gir en pekepinn om symptomlidelser ( tidligere kalt akse 1- lidelser i DSM)

◦ Må suppleres med klinisk skjønn og et blikk for det sammensatte ved psykiske lidelser

◦ Dersom personen har hatt en god funksjon/ tilpasning relasjonelt og skole/ arbeidsmessig i barne- og ungdomsår, og så som voksen får symptomer, vil dette tale i mot at det dreier seg om PF

24.03.15 12

3. STRUKTURERTE INTERVJUER

�  SCID – 2: strukturert klinisk intervju for PF – DSM IV

�  Kartlegger personlighetstrekk= kriteriene for PF i DSM IV. Graderes 1,2,3,9 ( mangler, delvis til stede, til stede, missing info) ◦  Skal suppleres med all annen info ( er altså ikke et

rent selvrapporterings-intervju) ◦  Pas. konfronteres med det man vet fra før ◦  Vurder om pas.s livsutfoldelse og tilpasning i

samfunnet etter 18 årsalder har vært betydelig hemmet eller avvikende som følge av P-trekk ◦  Funksjonssvikt skal være større enn det som kan

forklares av evt. ledsagende symptomlidelse

24.03.15 13

3. STRUKTURERTE INTERVJUER

�  Kernbergs strukturerte intervju:

◦  Intervjuet består av fire spørsmål til pasienten:»Hva har brakt deg hit, hva er dine vansker/problemer, hvilke forventninger har du til behandlingen, og hvor er du nå med tanke på dette?»

◦  Ut fra hvordan pasienten svarer kan klinikeren vurdere nivået av pasientens personlighetsfungering (grad av sammenheng, evne til syntetisering, realitetstesting, selvdrevethet, grad av nyanseringer og kvalitet på relasjoner)

24.03.15 14

4. TILLEGGSUNDERSØKELSER

�  Somatiske undersøkelser: ◦  Blodprøver – (tegn til anemi, vitaminmangel/

underernæring, stoffskifteforstyrrelse, hormonelle forstyrrelser, infeksjoner, annen alv. somatisk sykdom)

◦  på indikasjon: CT/ MR av hjernen, utelukke somatiske

årsaker

�  Ved personlighetsendringer/ nyoppståtte atferdsproblemer hos voksne er somatisk utredning spesielt viktig. OBS! hjernetumor el. annen alvorlig somatisk sykdom som innbefatter hjernen

24.03.15 15

4. TILLEGGSUNDERSØKELSER

�  Eventuelt: ◦  Utredning av autismespekter-lidelser / Asperger

syndrom � Hvis få/ ingen venner i oppvekst �  Smale interesser, liten mental fleksibilitet � mobbing ◦  ADHD - utredning ved indikasjon ◦ MMPI - personlighetsinventorium ◦  Nevropsykologisk utredning, evnenivå ( eks. pas.

med 63 innleggelser med «borderline», viste seg å være udiagnostisert PUH) ◦  Attachmentintervju, affektbev.-intervju, refleksiv

funksjon, mm.

24.03.15 16

5. Andre informasjonskilder

� Motoverføring ( i bred forstand) – bevisste og ubevisste følelser/ tendenser som oppstår i behandler i samtaler med pasienten

� Komparentopplysninger – info fra pasientens pårørende og andre nære, inkl. jobb, NAV, fastlege m.fl. ( obs. samtykke)

�  Pasientens versjon deles ikke alltid av andre. Grad av forvrengning? Evt. i verste fall løgn, fortielse, bedrag..

24.03.15 17

DSM-5:ALTERNATIV MODELL FOR pf-UTREDNING

�  GENERELLE KRITERIER: � Moderat eller større svikt i personlighetsfungeringen �  Ett el flere patologiske pers.trekk �  Svikt i fungering og patol. trekk er ikke fleksibelt og er gjennomgripende i mange situasjoner

�  Svikten er stabil over tid, onset spores minst tilbake til sen ungdom/ ung voksen alder

�  Svikten forklares ikke bedre av annen sykdom �  Ikke bare en virkning av rus, stoff, med.tilstand �  Ikke bedre forstått som normalt for utviklingsnivået pas. er på, el. i hans sosiokulturelle omgivelser

24.03.15 18

DSM-5:ALTERNATIV MODELL FOR pf-UTREDNING

�  Svikt i pers.fungeringen: �  Måles ut fra fungering: ◦  1. vedrørende selvet –

�  Identitet (klar avgrenset unik? stabil selvfølelse?) �  Self-direction (kunne følge egne målsettinger, over kort/ lang tid? Indre standard for atferd? Evne til selvrefleksjon?)

◦  2. vedrørende det interpersonelle �  Empati (forstå, respektere andre, se egne bidrag) �  Intimitet/ nærhet (dybde og varighet av relasjoner, ønske og evne til nærhet, gjensidig respekt reflektert ved atferd?)

24.03.15 19

Patologiske P-trekk

�  5 domener: ◦ Negativ affektivitet (vs. Emosjonell stabilitet) ◦ Distansering (vs. Ekstroversjon) ◦ Antagonisme (vs. Agreeableness) ◦ Disinhibisjon (vs. Samvittighetsfullhet) ◦ Psykotisisme (vs. Klar, realitetsorientert)

◦ 25 trekk – fasetter ◦ 6 spesifikke personlighetsforstyrrelser: antisosial, avoidant, borderline, narsissistisk, tvangspreget, schizotypal

24.03.15 20

PDM – evaluering av personl.

�  PDM – Psychodynamic Diagnostic Manual ( 2006): evaluere grad av personlighetsmessig dysfunksjon ut fra følgende egenskaper:

� Evne til å se/ oppfatte seg selv og andre på en kompleks, stabil og presis måte

� Evne til å opprettholde nære relasjoner � Å erfare en full bredde av alders-forventede affekter ( og å kunne oppfange disse hos andre)

� Regulere impulser og affekter på måter som fremmer tilpasning, med fleksibel bruk av forsvars- og mestringsmåter

� Fungere ut fra en konsistent, moden moral � Verdsette vanlige begrep om hva som er realistisk � Takle stress ressursfullt, hente seg inn etter stress

24.03.15 21