STATUS UJIANILMU PENYAKIT MATA

Penguji:DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Peserta Ujian:Ronaldo Yusuf Pantas Sianturi0861050117

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

NamaPemeriksa: Ronaldo Yusuf Pantas SianturiNIM: 0861050117Tanggal ujian: 9 Juni 2014Penguji: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

1. IDENTITAS PASIENNama: Tn. HJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 38 tahunAlamat: Jl.Panca Warga I No.15 RT 01/ RW 03Pekerjaan: Pegawai TokoAgama: Islam

1. ANAMNESISAutoanamnesa : 6 Juni 2014 jam 11.00 WIB Keluhan utama: Penglihatan kabur pada mata kiri sejak + 2 minggu yang laluKeluhan tambahan: Mata kiri berwarna merah, sakit, silau dan berairPerjalananPenyakit:Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan kabur pada mata kiri. Keluhan ini timbul sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus yang semakin berat apabila pasien melihat dekat. Awalnya pasien mengeluh mata terasa mengganjal dan sakit kemudian penglihatan pasien kabur secara perlahan. Pasien mengaku berkendara menggunakan sepeda motor dalam kegiatan sehari-hari dan tidak menggunakan helm full face untuk melindungi matanya. Pasien sudah menggunakan obat tetes mata, tapi tidak ada perbaikan. Karena waktu yang sudah lama dan tidak di kontrol, keluhan juga semakin memburuk. Pasien pergi berobat ke puskesmas dan diberi obat tetes dan minum, namun pasien lupa nama obatnya dan keluhan tidak berkurang. Selain keluhan ini, pasien juga mengeluh mata kiri merah, sakit, silau dan berair. Pasien menyangkal adanya rasa gatal, sakit kepala, dan banyak kotoran pada kedua matanya.

Riwayat Penyakit Dahulu:1. Umum Diabetes Melitus: Tidak ada Asma: Tidak Ada Alergi: Tidak ada Hipertensi: Tidak Ada

1. MataPasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada mata disangkal. Pasien tidak memakai kaca mata. Pasien tidak mengkonsumsi obat jangka panjang.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

1. STATUS GENERALISKeadaan umum: Baik ( TD : 120/80 mmHg )Kesadaran: ComposmentisPenyakit/gejala klinik yang : Disangkalada hubungannya dengan keluhan

1. STATUS OFTALMOLOGI

1. Pemeriksaan UmumPemeriksaan UmumODOS

Keadaan sekitar mataTenangTenang

Keadaan mata umumnyaTidak SakitTampak sakit ringan

Kedudukan bola mataSimetrisSimetris

Pergerakan bola mataNormal, ke segala arahNormal, ke segala arah

1. Pemeriksaan SistematikPemeriksaan SistematikODOS

Acies Visus6/66/12

SupersiliaNormalNormal

SiliaNormalNormal

Palpebra Superior InferiorNormalNormalNormalNormal

Margo Palpebra Superior InferiorNormalNormalNormalNormal

Konjungtiva Tarsalis Superior InferiorNormalNormalHiperemis (+)Hiperemis (+)

Konjungtiva Forniks Superior InferiorNormalNormalHiperemis (+)Hiperemis (+)

Konjungtiva BulbiNormalInjeksi Siliar (+)

Kornea KejernihanJernihJernih

KameraOkuli Anterior Kejernihan KedalamanJernihDalamJernihDangkal

IrisRadier, Berwarna coklat,Sinekia (-)Radier, Berwarna coklat,Sinekia (+)

Pupil Bentuk Ukuran RefleksCahayaLangsung RefleksCahayaTidakLangsungBulatIsokor(+)

(+)IregulerAnisokor(-)

(-)

Lensa KejernihanJernihJernih

1. RESUMESeorang pasien laki-laki usia 38 tahun datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan utama penglihatan kabur pada mata kiri sejak + 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan secara perlahan dan terus menerus yang semakin berat apabila pasien melihat dekat. Keluhan tambahan adalah pasien juga mengeluh mata kiri merah, sakit, silau dan berair. Gatal (-), belekan (-), dan sakit kepala (-) dan rasa mengganjal (-). Riwayat DM (-), darah tinggi (-), dan riwayat alergi (-).Riwayat penyakit dahulu: -Riwayat penyakit keluarga : -Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan pemeriksaan keadaan mata pada umumnya ditemukan mata kiri tampak sakit ringan, pemeriksaan visus OD 6/6, OS 6/12, konjungtiva tarsalis dan forniks superior dan inferior pada mata kiri hiperemis, konjungtiva bulbi pada mata kiri terdapat injeksi siliar (+), bilik mata depan mata kiri dangkal, iris mata kiri ditemukan sinekia (+), dan pupil pada mata kiri bentuknya ireguler dan anisokor.

1. DIAGNOSA KLINIK

Uveitis Anterior OS

1. DIAGNOSA BANDING

Glaukoma akutKeratitis akut

1. PENGOBATAN/TINDAKAN

Steroid: Prednison acetate 1 % sehari 4-6 tetesMidriatikum: Sulfas Atropin 1% sehari 3 kali tetesAntibiotic: Ciprofloxacin 2 x 500 mg

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Slit-lamp Oftalmoskopi

1. PROGNOSAODOS

Ad VitamAd bonamAd bonam

Ad SanationumDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad FungtionumDubia ad bonamDubia ad bonam

1. KOMPLIKASIGlaukoma Sekunder

1