DENEYSEL OLARAK DEVAMLI HİPEROKSİ SONRASI

OLUŞTURULAN AKCİĞER HASARININ TEDAVİSİNDE E+C

VİTAMİNİ KOMBİNE TEDAVİSİ İLE

N-ASETİLSİSTEİN TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZM. DR. BİRGÜL MUTLU

NEONATOLOJİ YANDAL UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. NEJAT NARLI

ADANA 2011

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI NEONATOLOJİ BİLİM DALI

DENEYSEL OLARAK DEVAMLI HİPEROKSİ SONRASI

OLUŞTURULAN AKCİĞER HASARININ TEDAVİSİNDE E+C

VİTAMİNİ KOMBİNE TEDAVİSİ İLE

N-ASETİLSİSTEİN TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZM. DR. BİRGÜL MUTLU

NEONATOLOJİ YANDAL UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI PROF. DR. NEJAT NARLI

Bu Çalışma TF2010LTP7 Nolu Proje Olarak Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu

Tarafından Desteklenmiştir

ADANA-2011

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI NEONATOLOJİ BİLİM DALI

ÖZET

Deneysel Olarak Devamlı Hiperoksi Sonrası Oluşturulan Akciğer Hasarının Tedavisinde E+C Vitamini Kombine Tedavisi ile N-asetilsistein Tedavisinin Etkinliğinin Değerlendirilmesi

Amaç: Oksidatif stres bronkopulmoner displazi patogenezinde önemli bir rol oynar. Bizim amacımız, hiperoksik akciğer hasarını azaltmada E+C vitamini kombine tedavisi ve N-asetilsistein tedavisinin etkinliğini histopatolojik ve biyokimyasal düzeyde değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Deney postnatal 3-13. gün boyunca dört gruptan oluşan 36 yenidoğan rat yavrusu ile yürütülmüştür. Bronkopulmoner displazi, yenidoğan ratlar hiperoksiye maruz bırakılarak oluşturuldu. Ratlar randomize olarak 4 gruba bölündü: oda havasında tutulan kontrol grubu (n=9), hiperoksiye maruz bırakılan grup (n=9), hiperoksiye maruz bırakılıp N-asetilsistein ile tedavi edilen grup (n=8) ve hiperoksiye maruz bırakılıp E+C vitamini ile tedavi edilen grup (n=10). Serum ve akciğer örneklerinde paraoksonaz, arilesteraz, total antioksidan kapasite, total oksidan durum, oksidatif stres indeksi, lipid hidroperoksit çalışıldı. Ayrıca akciğer dokularında fibrozis ve enflamasyon patolojik olarak değerlendirildi. Bulgular: Doku paraoksanaz ve arilesteraz enzim düzeyleri kontrol grubuna göre diğer üç hiperoksiye maruz kalan gruplarda daha yüksek saptandı. Hiperoksiye maruz kalan diğer üç grupta da akciğer dokusundaki total antioksidan düzeyleri artmıştı. Bu artış kontrol grubuna göre N-asetilsistein ve vitamin grubunda ciddi derecede anlamlı idi (her ikisi için p<0,001). Akciğer dokusundaki total antioksidan düzeyi hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında hem N-asetilsistein grubunda hem de vitamin grubunda artış anlamlı derecede yüksekti (p=0,001 ve p=0,002). Kontrol grubuna göre diğer hiperoksiye maruz bırakılan üç grupta da doku total oksidan düzeyleri anlamlı derecede artmıştı (hepsi için p<0,001). Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında tedavi gruplarında doku total oksidan düzeyleri daha düşük olmakla beraber sadece vitamin grubu ile anlamlı farklılık vardı (N-asetilsistein grubu için p=0,08, E+C vitamin grubu için p=0,011). Vitamin grubunda her üç gruba göre de serum arilesteraz enzim düzeyleri anlamlı derecede yüksekti (hepsi için p≤ 0,001). Serum total antioksidan düzeyleri hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında N-asetilsistein grubunda ve vitamin grubunda da anlamlı derecede yüksek bulundu (p sırası ile 0,017 ve 0,014). Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında N-asetilsistein grubunda ve vitamin grubunda serum total oksidan düzeyleri hafif derecede düşük bulundu. Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında N-asetilsistein ve vitamin grubunda oksidatif stres indeksi serum düzeyleri istatistiksel olarak düşük bulundu (p sırasıyla 0,002 ve 0,032). Tedavi gruplarında (N-asetilsistein ve vitamin) hiperoksi grubuna göre lipid hidroperoksit düzeyi düşüktü. Bu düşüklük vitamin grubunda anlamlı idi (p=0,021). Ayrıca tedavi verilen gruplarda akciğerde daha az enflamasyon ve fibrozis izlendi. Sonuç: Hem N-asetilsistein tedavisinin hem de E+C vitamini tedavisinin yenidoğan ratlarda gerçekleştirdiğimiz hiperoksik akciğer hasarı modelinde plasebo tedaviye göre üstün olduğu saptandı.

Anahtar sözcükler: Akciğer hasarı, C vitamini, E vitamini, Hiperoksi, N-asetilsistein

I

ABSTRACT Effectiveness evaluation of E+C vitamin combination and N-acetylcysteine treatment on experimental continuous hyperoxic lung injury

Aim: Oxidative stress plays an important role in the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. We aimed to assess the efficiency of E+C vitamin combination and N-acetylcysteine in reducing hyperoxic lung injury at the histopathologic and biochemical levels. Materials and Methods: The experiment was carried out with 36 newborn rat pups divided into four groups during postnatal days 3 to 13. Bronchopulmonary dysplasia was induced by exposure to hyperoxia in neonatal rats. The rats were divided randomly into four groups: air-exposed control group (n=9), hyperoxia-exposed group (n=9), hyperoxia-exposed N-acetylcysteine-treated group (n=8) and hyperoxia-exposed E+C vitamin-treated group (n=10). Lung specimens and serums were obtained respectively on day 10 after exposure. The serum and lung specimens paraoxonase, arylesterase, total antioxidant capacity, total oxidant status, oxidative stress index, lipid hydroperoxide were evaluated. In addition, fibrosis and inflammation of lung tissues were evaluated as pathological. Result: Tissue paraoxanase and arylesterase levels were higher in all three hyperoxic groups than control group. Lung total antioxidant capacity levels were increased in all three hyperoxic group. This increase was statistically significant in N-acetylcysteine and vitamin groups than in control groups (p<0.001 in both groups). Total antioxidant capacity levels in lung tissue were significantly higher both in N-acetylcysteine and in vitamin groups compared to hyperoxic group (p=0,001 and p= 0,002). Tissue total oxidant status levels were significantly increased in all three hyperoxic group compared to control group (p<0,001). Although tissue total oxidant status leves were lower in treatment groups compared to hyperoxic group, difference was significant only in vitamin group (p=0,08 in N-acetylcysteine group, p=0,011 in E+C vitamin group). Serum arylesterase levels were significantly higher in vitamin group compared to all three groups (p≤0,001 for all). Serum total antioxidant capacity levels were significantly higher in both N-acetylcysteine and vitamin groups compared to hyperoxic group (p=0,017 and 0,014 respectively). Serum total oxidant status levels were mildly lower in N-acetylcysteine and vitamin groups compared to hyperoxic group. Serum oxidative stress index levels were significantly lower in N-acetylcysteine and vitamin groups compared to hyperoxic group(p=0,002 and 0,032 respectively). Lipid hydroperoxide level was lower in treatment group (N-acetylcysteine+vitamin) compared to hyperoxic group (p=0,021). In addition, lesslung fibrosis and inflammation were observed in traetment group. Conclusion: In hyperoxic rat lung injury model, both N-acetylcysteine traetment and vitamin E+C treatment were detected to be over the plasebo.

Key words: Hyperoxia, Lung damage, N-acetylcysteine, Vitamin E, Vitamin C

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Bronkopulmoner displazi (BPD), preterm bebeklerde görülen, akciğer

dokusunda enflamasyon, fibrozis ve gelişim bozukluğu ve/veya duraklaması sonucunda

ortaya çıkan kronik akciğer hastalığıdır. BPD, prematüre doğan bebeklerin hayatı

boyunca ciddi morbiditelere yol açar. Prematüre doğum, solunum yetmezliği, oksijen

tedavisi ve mekanik ventilasyon, BPD gelişiminde dört temel risk faktörünü

oluşturmaktadır.1,2,3

BPD gelişimini önlemek için başarılı tek bir yöntem yoktur. Prematür

doğumların engellenmesi, prenatal steroid tedavileri, postnatal dönemde sürfaktan, anti-

enflamatuvar ajanlar, yeni mekanik ventilasyon stratejileri, antioksidan tedaviler ile

hastalık şiddeti azaltılabilmektedir.4 BPD’nin önlenmesi ve tedavisi konusunda

araştırmalar devam etmektedir.

Bronkopulmoner displazi tedavisinde, günümüzde etkinliği kanıtlanmış bir

tedavi modeli bulunmamaktadır. Literatürde hiperoksi ile oluşturulan ve “yeni

BPD”’nin histolojik özelliklerini gösteren modellerde, tedavi etkinliğini değerlendiren

yeterli çalışma bulunmamaktadır. Hiperoksik akciğer hasarı modelinde oksidan ve

antioksidan sistem ve enzimleri hem doku hem de serumda araştıran çalışma yoktur. Bu

çalışmada amaç; N-asetilsistein (NAC) ve E+C kombine vitamini tedavilerinin

hiperoksiye bağlı akciğer hasarının giderilmesindeki etkinliğini, hem biyokimyasal hem

de histopatolojik düzeyde değerlendirmektir.

Yüksek oksijen; reaktif oksijen ürünleri (Reactive Oxygen Species-ROS) veya

oksijen radikallerinin üretiminden dolayı toksiktir. Bu bileşikler potansiyel olarak

proteinler, lipidler, karbonhidratlar hatta DNA gibi temel hücre bileşenlerinde hasara

neden olabilirler. Oksijen radikalleri lipid peroksidasyonu yoluyla hücre

membranlarında hasara neden olarak yenidoğanlarda ve özellikle antioksidan sistemleri

yetersiz olan prematüre bebeklerde prematür retinopatisi (ROP), nekrotizan enterekolit

(NEK), BPD, intraventriküler hemoraji (IVH) ve hipoksik iskemik ensefalopati (HİE)

gibi kısa ve uzun dönemli hastalıkların gelişimine katkıda bulundukları birçok

çalışmada gösterilmiştir.5-10

Dokularda, oksidatif hasara karşı enzimatik ve nonenzimatik antioksidan

mekanizmalar vardır. Antioksidan enzim sistemleri; iki süperoksit dismutaz

2

(CuZn/SOD ve MnSOD), katalaz (CAT) ve glutatyon peroksidaz (GPx) enzimleridir.

Non-enzimatik endojen antioksidanların en önemlilerinden biri glutatyon (GSH)’dur.

GSH, fetal yaşamda sentezi düşüktür ve özellikle preterm bebeklerde hücreler yoluyla

zayıf alınır. Bunun üstesinden gelmek için hiperokside NAC ve procystein gibi GSH

öncüleri kullanılmıştır. NAC’in serbest radikaller tarafından oluşturulan doku hasarına

karşı koruyucu etkisi olduğu ve bu etkisini GSH düzeyini arttırarak, direkt süpürücü

“scavenger” olarak etki göstererek veya stabil nitrozotil türevleri oluşturarak

gerçekleştirdiği bildirilmektedir.11,12,13

E vitamini tokoferol yapısında olup doğal olarak alfa, beta, gama, delta gibi

çeşitli formlarda bulunmaktadır. Bunlar içerisinde α-tokoferol en geniş doğal dağılıma

ve en yüksek antioksidan aktiviteye sahiptir. E vitamini zincir kırıcı bir antioksidan

olarak bilinir. Glutatyon ve askorbik asit (AA) ile antioksidan etkisi artar. Askorbik asit

insan plazmasında ve hücre zarında bulunan, zarları kolayca geçebilen büyük

antioksidanlardan biridir. Askorbik asit insan plazmasında lipid peroksidasyonunun en

güçlü inhibitörüdür.14

Tüm bu bilgilerin ışığında, multifaktöriyel patolojik sürecin rol oynadığı BPD

tedavisinde güçlü antioksidan etkilerini baz alarak NAC ve E+C vitamini etkinliğini

değerlendirmeyi amaçladık.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tanım

Bronkopulmoner displazi (BPD), preterm bebeklerde görülen, akciğer

dokusunda enflamasyon, fibrozis ve gelişim bozukluğu ve/veya duraklaması sonucunda

ortaya çıkan kronik akciğer hastalığıdır. İlk olarak BPD mekanik ventilatör bağımlı

hastalarda akciğerdeki patolojik radyolojik değişiklikler olarak tanımlanmış olup, 4

evreye ayrılarak incelenmiştir:1,2,3

1- RDS (1-3 gün),

2- Her iki akciğerde opasifikasyon (4-10 gün),

3- Her iki akciğerde küçük radyolüsen alanlar (10-20 gün),

4- Genişlemiş radyolüsen alanların etrafında radyodansite (>30 gün).

Daha sonra bu tanım Bancalari ve ark. tarafından modifiye edilmiştir.15 Neonatal

dönemde daha önce tanımlanan radyolojik anormalliklere ek olarak en az 3 gün

yardımcı ventilasyon gereksinimine yol açan solunum yetmezliği, devam eden

solunumsal belirtiler, postnatal 28. günde devam eden oksijen bağımlılığı tanıma

eklenmiştir. Shennan ve ark.16 ise postkonsepsiyonel 36. haftada oksijen bağımlılığı

olan yardımlı ventile edilmiş prematüre bebek öyküsüne ek olarak persistan radyolojik

anormallikler şeklinde yeni bir tanım geliştirmiştir. Günümüzde bu tanım halen birçok

neonatolog tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır.17 Amerika Birleşik Devletleri’nde

2001 yılında yapılan ulusal bir çalışmanın sonucunda (NICHD= United States National

Institute of Child Health and Human Development raporuna göre) günümüzde de

geçerli olan BPD tanımı ortaya çıktı (Tablo 1).18

2.2. Tarihçe

İlk olarak Northway ve arkadaşları 1967 yılında, ağır RDS gelişen prematüre

bebeklerde, altı günü aşan sürede aralıklı pozitif basınçlı mekanik ventilasyon ve

yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi sonrası ortaya çıkan bir kronik akciğer

hastalığı olarak BPD’yi tanımladılar.19

4

Tablo 1. Bronkopulmoner displazinin tanımlanmasında kullanılan tanısal kriterler

Gestasyonel hafta (GH)

< 32 hafta ≥ 32 hafta

Değerlendirme zamanı 36 GH veya taburculuk Postnatal >28 gün ve <56

gün veya taburculuk*

BPD şiddeti¹

Hafif Oda havasında soluma Oda havasında soluma

Orta <% 30 oksijen gereksinimi <% 30 oksijen gereksinimi

Ağır ≥ % 30 oksijen ve/veya pozitif

basınçlı ventilasyon gereksinimi

≥ % 30 oksijen ve/veya pozitif

basınçlı ventilasyon gereksinimi

¹Tüm bebekler en az 28 gün süreyle oksijen (FiO2 > % 21) tedavisi almış olup süregen solunum sıkıntısı

bulguları göstermelidir.

*Hangisi daha önce olursa

2.3. Görülme Sıklığı

Değişik toplumlarda hastalığın sıklığı, tedavide uygulanan farklı protokoller

(kabul edilen oksijen düzeyinin sınırı) ve uzun yıllar boyunca hastalığın yerleşik bir

tanımlaması olmamasından dolayı değişkenlik göstermektedir. BPD’li vakaların %

97’si 1250 gramdan düşük doğum ağırlıklı bebekleri içerir.20 BPD’nin sıklığı doğum

ağırlığı azaldıkça artar. NICHD’nin 1997-2002 yılları arasında yapılan çalışmasında

18.000 üzerinde ÇDDA’lı bebek alınmış ve BPD sıklığı (BPD; 36. haftada oksijen

gereksiniminin devam etmesi olarak tanımlanmış) % 25 olarak tesbit edilmiştir.21 Bu

çalışmada doğum ağırlığına göre BPD sıklığı Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2. Doğum ağırlığına göre bronkopulmoner displazi sıklığı

Doğum ağırlığı (gram) Sıklık (%)

1251-1500 6

1001-1240 14

751-1000 33

501-750 46

5

Altı yenidoğan yoğun bakım ünitesinin 1994-2002 yılları arasında yapılan sekiz

yıllık kohort çalışmasında BPD sıklığı, erken gestasyonel yaşta doğan bebeklerin

yaşama oranının artmasına rağmen, 33 gestasyon haftasından önce doğan preterm

bebekler için % 12 olarak saptanmıştır.22 Ayrıca, ağır BPD oranında düşüş izlenmiştir.

Şiddetli BPD riskinin azalması, yoğun bakım ünitelerindeki ilerlemiş tedavi

değişikliklerine bağlıdır (örn: antenatal steroid tedavisi, postnatal sürfaktan tedavisi,

agresif ventilatör ve oksijen tedavisinden kaçınma gibi).

2.4. Patofizyoloji

2.4.1. Normal Akciğer Gelişimi

Akciğer gelişimi mekanik ve humoral birçok faktörden etkilenir. Mevcut bilgiler

ışığında insanlarda akciğer gelişimi aşağıda belirtilen beş bölüme ayrılabilir.23,24

1. Embriyonik dönem (Konsepsiyon sonrası 26.gün ile yedinci gestasyonel hafta

arası):

Primordiyal önbarsaktan köken alan bir ventral divertikülüm, proksimal trakeayı

oluşturmak için kaudale doğru uzanır. Bu trakea, sonrasında dallanıp her iki akciğere

ana bronşlarını verir. Büyüme faktörleri bu dönemde önemli düzenleyici etkilere

sahiptir.

2. Psödoglandüler dönem (7-16 GH arası)

Havayolunun terminal bronşiyolleri oluşturmak üzere gelişimi ve solunumsal

epitelyum ve kartilaj dokuda farklılaşma, preasiner damarlarda anjiogenik gelişimi

belirgindir. Asinüs düzeyine kadar 16-25 dikomotoz dallanma olur.

3. Kanaliküler dönem (16-26 GH arası)

Tip 2 epitel hücrelerinin farklılaşması, bronşiyal epitelyumdan farklılaşır ve

kuboidal hücrelere döner. Solunumsal bronşiyoller oluşur. Özellikle vasküler

endoteliyal büyüme faktörünün (VEGF) etkisi ile mezenkimal damarlanma artar. 20

haftada kapillerlerin oluşması ile vaskülogenez ile distal pulmoner dolaşım gelişir ve

ilerideki gaz değişim üniteleri intertisyel dokuların azalması ile incelir. Distal küboid

epitelin tip I ve II epitel hücrelerine farklılaşması tamamlanır.

4. Sakküler dönem (Üçüncü trimester veya 26/28 – 32/36 GH arası)

Sakküler duvarların intersitisyel boşluklarında belirgin azalma olur. Sekonder

yarıklar (alveoler gelişimin öncüleri) silindirik sakküllere bölünür. Bu yarıkta çift

6

kapiller tabaka vardır. Pulmoner parankimin boyutlarının arttığı bu dönemde sürfaktan

sistemi olgunlaşır ve apopitotik ve anti-apopitotik proteinlerin dengesiyle hava

boşlukları arasında yer alan bağ dokusu incelir.

5. Alveolar dönem ve mikrovasküler matürasyon (32-36 GH’da başlar ve post

natal 2 yaşa kadar devam eder)

Sakküler akciğerde mevcut olan primer septanın üzerinde sekonder krestin

belirmesiyle alveoller oluşur. İmmatür alveolar septanın çift kapiller tabakasının tek

tabakaya dönüşmesi sonucunda mikrovasküler matürasyon gerçekleşir. Otuzikinci

GH’da doğum olması durumunda akciğerlerde olgun alveollere rastlanabilir, ancak tüm

alveollerin olgunlaşması 36. GH itibariyle gerçekleşir.23,25

2.4.2. Eski ve Yeni Bronkopulmoner Displazi Patolojisi

BPD’li hastaların otopsilerindeki akciğer patolojik bulguları antenatal ve

postnatal yeni tedaviler ile birlikte değişiklik göstermiştir. Sürfaktan kullanımından

önce BPD’deki en belirgin patolojik bulgular hava yolu hasarı, enflamasyon,

parankimal fibrozis idi. Yakın zamanda ise BPD nedeni ile ölen bebeklerin

akciğerlerinde fibrozisin daha az olduğu ve üniform enflamasyonun daha çok olduğu

gösterilmiştir.26 Van Lierde ve ark.27 tarafından iki farklı BPD patolojisi tanımlanmıştır.

Bronşiyolitik grup olarak tanımlanan ve Nortway ve ark.28 tarafından tanımlanan eski

BPD’nin patolojik bulguları ile uyumlu olan formdur. İnterstisyel form ise terminal

hava boşluklarının gelişiminde duraklama olarak tanımlanan formudur. Yine bu

terminal hava boşlukları kalınlaşmış fibroze olmuş fakat alveolarize olmamış hava

boşlukları olduğu gösterilmiştir.27 Bununla birlikte Hislopp ve ark.’nın çalışmasında ise

hiyalen membran hastalığı olmayan mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerin akciğer

alveol sayısında azalma ve alveol iç çapında küçülme saptanmıştır.29

Eski BPD’de atelektazi ve aşırı enflamasyon gibi enflamasyon paterninde

bozulmalar, hiperplazi, squamöz metaplazi gibi ağır hava yolu epitel lezyonları, hava

yolu düz kasında hiperplazi, yaygın fibroproliferasyon, belirgin vasküler hipertansif

lezyonlar, alveol ve iç yüzey alanında azalma görülürken yeni BPD’de alveolar

hipoplazi ve asiner komplekste azalma, azalmış ve dismorfik kapillerler, değişken

intersitisyel fibroproliferasyon, daha hafif arteriyel ve arteriyolar vasküler lezyonlar,

değişken oranlarda hava yolu düz kasında hiperplazi tanımlanmıştır.23,30 KAH

7

gelişimindeki multipl patofizyolojik mekanizmalar ve ileri derecede prematüre

bebeklerde akciğer gelişiminin duraksaması "yeni BPD"nin nedeni olabilir.31

Tablo 3. Bronkopulmoner displazide patolojik değerlendirme23

Eski BPD Yeni BPD

Ø Yer yer atelektatik ve aşırı havalanan

alanlar

Ø Daha az oranda alveoler hipoplazi, asinüs

kompleksinde azalma

Ø Şiddetli havayolu epiteli lezyonları

(hiperplazi, skuamöz metaplazi)

Ø Önemsiz düzeyde havayolu epiteli

lezyonları

Ø İç yüzey alanında ve alveol sayısında

azalma

Ø Değişen derecede havayolu düz kas

hiperplazisi

Ø Havayolu düz kas hiperplazisi Ø Değişen derecede intertisyel

fibroproliferasyon

Ø Yoğun fibroproliferasyon Ø Daha az sayıda yapısı bozulmuş kapiller

Ø Belirgin vasküler hipertansif lezyonlar Ø Daha az şiddetli arteriyal/arterioller

vasküler lezyonlar

Ø Daha az septal fibrozis

2.4.3. Akciğer Hasarının Meydana Geliş Şekilleri

Bronkopulmoner displazi gelişim sürecinde önemli etkisi olan dört ana

mekanizmadan, sırasıyla enflamasyon, yapısal bozukluklar, fibroproliferasyon ve

gelişim bozulması ve/veya gecikmesinden söz edilebilir. Bunların bir kısmı

(enflamasyon, yapısal bozukluklar) eski BPD’de daha aktif rol alırken, gelişim

bozulması ve/veya gecikmesi yeni BPD’de daha ön plandadır. Ancak BPD olgularında

değişen oranlarda her bileşenin katkısı bulunmaktadır:2

2.4.3.1. Enflamasyon

Yenidoğan akciğer hasarı modellerinde BPD patogenezinde çeşitli enflamatuvar

hücrelerin ve aracıların rol oynadığı görülmüştür.32 Enflamatuvar hücrelerden özellikle

nötrofillerin önemli rol oynadığı, hiperoksik akciğer hasarı geliştirilen nötrofilden

yoksun hayvanlarda hiperoksinin daha az hasar verdiği gözlenmiştir.33 TNF-α, IL-1β,

8

IL-6, IL-8 gibi sitokinler ve lökotrien, tromboksan ve kompleman gibi sitokin dışı

proenflamatuvar maddeler BPD gelişimi ile yakından ilişkili bulunmuştur.33,34

2.4.3.2. Yapısal Bozukluklar

Nötrofillerin salgıladıkları reaktif oksijen türleri ve proteazlar ile akciğer

parankiminin çeşitli bölgelerinde hücre hasarı ve yıkımına yol açtıkları bilinmektedir.2

2.4.3.3. Fibroproliferasyon

Bronkopulmoner displazide fibrozisin ortaya çıkış şekli devam eden

araştırmaların konusudur. Fibrojenik büyüme faktörü olan TGF-α’nın aşırı üretildiği

hayvan modelinde, fibrotik etkisine ek olarak akciğer gelişimi üzerine de inhibitör etkisi

olduğu görülmüştür.

2.4.3.4. Gelişim Bozulması/Gecikmesi

Belirgin enflamasyon ve fibrozis bulgusu olmaksızın akciğer gelişiminde

duraklama olması yeni BPD’nin başlıca özelliklerindendir.35 Fizyolojik gelişim

sürecinde endojen glukokortikoidler ve retinoidler akciğer gelişimini olumlu yönde

etkilerken, TGF-β’nın inhibitör etkisi de değişimin dengede tutulmasına katkıda

bulunur.2,18

2.4.3.5. Damarsal Gelişim Bozukluğu

Normal akciğer oluşumu için distal epitel ve kapiller ağ gelişiminin koordine

ilerlemesi çok önemlidir. Birçok BPD modelinde damarsal gelişimin bozulduğu, VEGF

ekspresyonunun azaldığı gösterilmiştir.36

Deneysel hayvan çalışmalarından elde edilen bilgiler ışığında, hiperoksi,

hipoksi, mekanik ventilasyon ve yetersiz beslenme gibi birçok faktörün etkisinin hangi

ortak son yol aracılığı ile olduğu net olarak bilinmese de, sonuçta akciğer septasyonunu

azalttığı görülmüştür. TNF-α, TGF-β, IL-11 ve IL-6 gibi sitokinlerin aşırı salgılanması,

fizyolojik dozlarından daha fazla glukokortikoid uygulanması, VEGF ekspresyonunun

azalması ve anjiogenezisin inhibisyonu gibi faktörler alveoler gelişimin bozulmasına

neden olmaktadır.2,18,24

9

2.5 Etiyoloji / Risk Faktörleri

Bronkopulmoner displazinin etiyolojisi multifaktöryaldir ve antenatal ve

postnatal faktörlerin maruziyetine bağlıdır (örn: mekanik ventilasyon, oksijen toksisitesi

ve enfeksiyon).

ELGANS (Extremely Low Gestational Age Newborns Study) çalışmasında,

BPD için risk faktörleri düşük gestasyonel yaş, hayatın 14. gününde 0,25’den fazla

oksijen gereksinimi ve hayatın 1. haftasında mekanik ventilasyon gereksiniminin devam

etmesi olarak bulunmuştur.37

Kuzey Carolina’da yapılan bir çalışmada, BPD için önemli risk faktörleri olarak

48 saat ventilasyon gereksinimi, nazokomiyal enfeksiyon ve 2 günde artmış sıvı alımı

saptanmış, ayrıca 48 saat ventile edilen bebekler arasında PDA saptanması riskin

artması ile ilişkili bulunmuştur.38

Postnatal 5 gün boyunca 3 günden az % 25’in üzerinde oksijen desteği gereken,

başlangıçta hafif solunum sıkıntısı olan aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) bebeklerin

bir çalışmasında 44 bebekte (% 37) BPD gelişmiş, BPD için risk faktörleri düşük

doğum ağırlığı, PDA ve sepsis olarak tanımlanmıştır.39

2.5.1. Prematürite

Akciğerler 23-32 gestasyon haftasında gelişimin sakküler evresi boyunca

hasarlara karşı çok daha fazla duyarlıdır.40,41 Bu evrede prematür akciğerler, havayolu

destek yapılarındaki zayıflık, sürfaktan eksikliği, azalmış komplians, antioksidan

mekanizmaların yetersizliği ve yetersiz sıvı klerensine sahiptir.40,42 Prematüre

akciğerlerin yapısal ve fonksiyonel immatüritesi normal akciğer mikrovasküler ve

alveoler gelişimindeki hasarlanma ve bozulma riskini arttırır.

Ayrıca, prematüre bebeklerde fetal büyüme azlığı (28 gestasyon haftasından

küçükler) BPD için bağımsız risk faktörü olarak görülmektedir.43 Büyüme geriliği;

akciğer hasarı üzerinde çok önemli etkilere sahiptir.

2.5.2. Mekanik Ventilasyon

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı olduğunda kaçınılmaz tedavi yöntemi olan

mekanik ventilasyon, aynı zamanda, yüksek basınçlar nedeniyle barotravma, akciğer

hacminin artmasıyla volutravma, yetersiz sürfaktana sahip alveollerde tekrarlayan

10

açılma ve kapanmalar yapmasıyla atelektotravma ve sonuçta artmış proenflamatuvar

sitokinler nedeniyle biyotravmaya yol açarak akciğer hasarına neden olur.2,44

Mekanik ventilatörün neden olduğu hasar, artmış hava yolu basıncından dolayı

alveoller ve hava yollarının aşırı gerilmesine neden olan yüksek tidal volümlere

(volütravma) bağlıdır.45,46 BPD patogenezinde agresif mekanik ventilasyon kullanımının

kanıtlanmasından dolayı yenidoğan ventilasyonunda daha konservatif yaklaşımlar

uygulanmaktadır (örneğin; yüksek tidal volümlerden kaçınılması gibi). Bu yaklaşım

BPD’nin hafif formu ile sonuçlanır. Sonuç olarak, BPD için karakteristik olan önemli

hava yolu hasarı daha az ve sadece şiddetli BPD’li bebeklerde görülür.

İmmatür akciğerlere yüksek volümlerin uygulanması enflamasyonla sonuçlanır

ve akut akciğer hasarı gelişir. Bu da BPD’de görülen kronik değişikliklere yol açar.

Yüksek tidal volümleri içeren daha agresif mekanik ventilasyonun bir ölçütü olan

arteriyal CO2’nin azalması BPD riskini arttırır.47,48

Pozitif basınçlı ventilasyon, tipik bronşiyoler lezyonlara neden olur. Hava

yollarının bozulması tedavinin erken döneminde ortaya çıkabilir ve pulmoner direncin

artışı ile görülebilir. Doğumdan sonra ilk 5 günde ventile edilen preterm bebeklerde

yapılan bir çalışmada, ortalama pulmoner direnç, ventile edilmeyenler ile

karşılaştırıldığında BPD gelişenlerde anlamlı derecede yüksek olarak saptanmıştır.49

Mekanik ventilatör kullanımındaki farklılıklar, hastaneler arasındaki BPD

oranlarındaki farklılıkları açıklayabilir. Bununla ilgili 1991-1993 yılları arasında yapılan

bir çalışmada; Boston’da BPD sıklığı, New York’tan yüksek bulunmuştur (% 22’ye

karşı % 4). Bostondaki başlangıçtaki solunum yönetimi, çalışma periyodu boyunca

mekanik ventilasyon (% 75’e karşın % 29) ve sürfaktan kullanımı (% 45’e karşı % 10)

daha fazla saptanmıştır.50

2.5.3. Oksijen

Oksijen organizma için hayati bir gereksinimdir. Ancak, tıbbi nedenler ile

oksijen uygulamasının akciğer üzerine hasarlı etkileri hem insan hem de havyan

çalışmalarında gösterilmiştir. Oksijen güvenli maruziyet süresi ve konsantrasyonunu

tam bilinmemektedir. Yenidoğan hayvanlara sadece oksijen uygulaması sonucunda bile

BPD patolojisi ile çok benzer bulgular elde edilmiştir. Verilen oksijenin düzeyi arttıkça

ortaya çıkan hasarın boyutu da artmaktadır.51 Hücresel hasar sitotoksik reaktif oksijen

11

metabolitlerinin (örneğin; süperoksit serbest radikali, hidrojen peroksit, hidroksil serbest

radikali, singlet oksijen) aşırı üretimi yoluyla meydana gelmektedir. Hiperoksi, hem

hücre içi reaktif oksijen türevlerini arttırarak, hem de konağın hiperoksiye enflamasyon

ve stres yanıtına neden olarak akciğer hasarı yapmaktadır. Kemirgenlerde % 100

oksijen uygulandığında alveolo-kapiller bariyerin bozulduğu, pulmoner ödem ve plevral

effüzyon geliştiği görülmüştür.44 Hiperoksinin distal havayolu dallanmasında

duraklamaya, apopitozu arttırarak neden olduğu öne sürülmüştür.52

Preterm yenidoğan bebeklerin yetersiz beslenmelerinden dolayı (vitamin A ve E,

demir, bakır, çinko ve selenyum) antioksidan savunma sistemleri yetersizdir veya

antioksidan enzim sistemleri tam olgunlaşmamıştır (süperoksit dismutaz, katalaz,

glutatyon peroksidaz, glutatyon-S-transferaz).53 Kord kanında Cu/Zn süperoksit

dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz preterm bebeklerde term bebeklerden daha

düşüktür.54 Ayrıca antioksidan defanslarda genetik varyasyon da olabilir. Preterm

bebeklerde yapılan bir çalışmada, glutatyon-S-transferaz-P1 izoformunun düşük olması

oksijen toksisitesine hassasiyeti arttırarak BPD riskini arttırdığı gösterilmiştir.55

Antioksidan mekanizmaları yetersiz olmasına rağmen BPD’li preterm

bebeklerde bu defans sisteminin bazı düzenleyicileri vardır. Preterm bebeklerde yapılan

bir çalışmada (gestasyon yaşları 25-30 hafta), Cu/Zn süperoksit dismutaz düzeyleri,

doğumdan yaşamın birinci haftasına kadar takip edilmiş ve yaşamın 6. gününde enzim

düzeyi BPD gelişenlerde, BPD gelişmeyenler karşılaştırıldığında daha yüksek

bulunmuştur.56

2.5.4. Enfeksiyon

Hem prenatal hem de postnatal enfeksiyonların BPD riskini arttırdığı

görülmüştür.39 Avusturalya’da yapılan bir çalışmada yenidoğan sepsisinin BPD riskini

arttırdığı bildirilmiş, kandidemili bebeklerin BPD gelişiminde en yüksek riske sahip

oldukları saptanmıştır.57 Ayrıca sepsiste BPD oranındaki artışın, asemptomatik PDA

birlikteliği ile de bağlantısı saptanmıştır. Hafif veya başlangıçta RDS’si olmayan 119

ADDA’lı bebekten oluşan bir seride, BPD gelişme riski hem sepsis hem PDA’lı

olanlarda, tek başına PDA veya tek başına sepsis olanlardan önemli derecede daha

yüksek saptanmıştır.39

12

Düşük şiddette, assendan gelişen koriyoamniyonit hem erken doğuma yol

açmakta hem de mekanik ventilasyon veya oksijen tedavisi almayan bebeklerde

pulmoner enflamasyona neden olarak BPD riskini arttırmaktadır.32,58

2.5.5. Genetik

Genetik yatkınlık BPD gelişimini etkileyebilir. Genetik özellikler bazı

bebeklerde BPD riskini arttırmakta veya BPD geliştiğinde daha ağır seyretmesine neden

olmaktadır. Prematüre bebeklerin havayolu fonksiyonlarında cinsiyet ve ırksal

farklılıklar tanımlanmıştır. HLA-A2 ve ailede astım öyküsü varlığı, BPD gelişimi veya

şiddeti ile ilişkili bulunmuştur.2,18 Sürfaktan protein A geni ve sürfaktan protein B geni

intron 4 bölgesindeki polimorfizm ile sürfaktan protein C geni dominant

mutasyonlarının BPD varlığı ile ilişkili olduğu saptanmıştır.59,60 Ek olarak, ACE

geninde saptanan polimorfizmin BPD sıklığı ve şiddeti ile ilişkili olduğu görülmüştür.61

Otuz gestasyon haftası ve öncesinde doğan tek yumurta ve çift yumurta

ikizlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada tek yumurta ikizlerinde BPD riskinin

kardeşinde de daha yüksek oranda rastlandığı saptanmıştır.62 Fakat genetik yatkınlığın

olup olmadığı ve genetik faktörlerin ne olduğunun saptanması için daha ileri çalışmalara

gereksinim vardır.

2.5.6. Enflamasyon

Proenflamatuvar ve kemotaktik faktörler, takipte BPD gelişenlerde

gelişmeyenlerden daha yüksek konsantrasyonda bulunmuştur.18,63,64,65,66 Bunlar IL-1β,

IL-6, IL-8, IL-10 ve interferon gammadır. Bu mediyatörlerin varlığı, kompleman

aktivasyonu, artmış vasküler geçirgenlik, protein kaçağı ve alveoler kompartman ve

intertisyum içine nötrofillerin göçü ile ilişkilidir. Aktive nötrofillerden salınan reaktif

oksijen radikalleri, elastaz ve kollajen akciğer hasarına yol açar.67 BPD’nin gelişimi,

olası koriyoamniyonite bağlı proenflamatuvar sitokinlerin intrauterin maruziyeti sonucu

bazı yenidoğanlarda doğumdan önce başlayabilir.

2.5.7. Geç Sürfaktan Eksikliği

Postnatal sürfaktanın, kurtarma tedavisinin geciktirilmesi veya eksikliği

BPD’nin patogenezinde rol oynayabilir. Ventilatör bağımlı prematüre bebeklerin

13

alındığı bir çalışmada, % 75’inin trekeal aspiratında, anormal derecede düşük yüzey

gerilimi gösterilmiştir.68 Bu trekeal aspirat örneklerinde, sürfaktan protein A, B, C,

sırasıyla yüzde 50, 80, 72 azalmış olarak bulunmuş, ayrıca düşük yüzey gerilimi ve

enfeksiyon atakları ve solunumsal kötüleşme arasında ilişki olduğu görülmüştür. Bu

sonuçlar devamlı solunum desteği gereken prematüre bebeklerin geçici sürfaktan

disfonksiyonu ve eksikliğine sahip olduklarını ve bunun da klinik durumlarını

etkileyebildiğini göstermiştir.68

Hayatın 3-10 günü arasında mekanik ventilasyon gereken ADDA’lı bebekleri

içeren bir pilot çalışmada hastalar randomize olarak düşük doz sentetik sürfaktan

verilen, yüksek doz sentetik sürfaktan verilen ve plasebo olarak ayrılmış, kontrol grubu

ile karşılaştırıldığında sürfaktan gruplarında daha düşük oksijen gereksinimi tesbit

edilmiştir. Ölüm ve BPD’nin her ikisi yüksek doz sürfaktan grubunda diğer düşük doz

sürfaktan ve plesebo ile karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur. Fakat bu düşüklük

anlamlı bulunmamıştır.69

2.5.8. Diğer Güçlü Faktörler

Diğer patolojiye katkıda bulunanlar; endostatin ve bombesin-like peptitleri

(BLP) içerir.

• Bozulmuş anjiyogenezis

Anjiyogenezisin bozulması, alveolizasyonu bozan bir mekanizma olarak öne

sürülmüştür. Bu da BPD’nin yeni formuna katkıda bulunur. Bir çalışmada kord plazma

endostatin düzeyleri ve anjiyogenetik growth faktör yükselmesi, çok düşük doğum

ağırlıklı bebeklerde BPD riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur.70 Prospektif yapılan bir

çalışmada, preeklamptik annelerden doğan bebeklerde, annesinde preeklampsi olmayan

bebekler ile karşılaştırıldığında BPD riski artmış olarak tesbit edilmiştir.71 Bu bulgular

annenin endoteliyal disfonksiyonunun tetiklediği faktörlerin bebeğe geçerek BPD

patogenezine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.

• Bombesin-like peptitler (BLP)

Normal akciğer gelişimi ve olgunlaşmasında önemli bir rol oynayan ve akciğer

nöroendokrin hücrelerinden köken alan BLP’ler akciğer hasarında kısmen aracı

olabilirler. Bir çalışmada, BLP pozitif hücrelerin sayısı BPD’den ölen bebeklerde

kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur.72 Bir babun modelinde, idrar BLP

14

düzeyleri BPD gelişen hayvanlarda doğumdan kısa bir süre sonra artmış ve anti-BLP

verilmesi ile hastağın hafiflediği tespit edilmiştir.73 Yirmisekiz gestasyon haftasından

önce doğan bebeklerde, doğumdan sonra ilk 4 gün içinde idrar BLP düzeyindeki artış,

BPD riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur.74

2.6. Klinik Bulgular ve Prognoz

Mekanik ventilasyon öncesi dönemde, RDS’li bebekler ölmekte veya solunum

sıkıntısı olmaksızın iyileşmekteydi.19 Sürfaktan ve antenatal steroid uygulaması ile BPD

epidemiyolojisi, patolojisi ve kliniği belirgin olarak değişmiştir.75 Günümüzde BPD’li

bebeklerin yaklaşık üçte ikisinin doğum ağırlığı 1000 gramdan az ve doğum haftası 28

haftanın altındadır. Bu bebeklerin postnatal dönemde solunum desteği almasının nedeni

ağır RDS’den çok, apne ve yetersiz solunum çabasıdır. PDA, pnömoni veya sepsis,

solunum desteği süresini uzatan ve enflamasyonu arttıran faktörler olarak öne

çıkmaktadır.76

Günümüzde Northway ve arkadaşlarının tanımladığı radyolojik görünüm

karışımıza nadir olarak çıkmaktadır.19 Bunun yerine, akciğer grafisinde atelektazi,

havalanma artışı alanları, çizgisel interstisyel opasiteler ve kistik alanlar

görülebilmektedir.77 Hastalığın kısa ve uzun dönemde istenmeyen sonuçları mevcuttur

(Tablo 3).1,2

Tablo 4. Bronkopulmoner displazinin prognozu

Yenidoğan dönemi Uzun dönem

Uzamış mekanik ventilasyon ve oksijen desteği Geç mortalite

Havayolu reaktivitesi Anormal kardiyopulmoner fonksiyon

Pulmoner hipertansiyon Azalmış egzersiz toleransı

Sistemik hipertansiyon Hastaneye tekrarlayan yatışlar

Hastanede uzamış kalım Büyüme geriliği

Büyüme geriliği Nörogelişimsel gerilik

Ölüm

Özellikle persistan BPD bulguları gösteren bebeklerde hayatın ilk birkaç yılında

solunum yolu enfeksiyonlarından dolayı hastaneye yatış sıklığı artmaktadır.

Nörogelişimsel süreç açısından prematüre doğum tek başına bir risk faktörü olmakla

15

birlikte, bazı çalışmalar BPD varlığının bu sürece olumsuz katkısı olduğunu

düşündürmektedir. Sürfaktan tedavisi sonrası dönemde mortalite azalmakla birlikte

hastalığın kendisi ve komplikasyonları günümüzde de mortalitenin önemli

nedenlerinden olmaya devam etmektedir.2,19

Çoğu bebek 2-4 ay boyunca yavaş olarak iyileşir. Şiddetli BPD gelişen

bebeklerde ventilatör gereksinimi uzayabilir. Doğumdan sonraki ilk birkaç haftadaki

klinik gidiş değişkenlik gösterir. Araklıklı olarak akut kötüleşme atakları ventilatör ve

oksijen desteği gereksinimini arttırabilir. 4-6 haftadan sonra bu istikrarsızlık belirgin

olarak azalır. Ciddi etkilenen bebeklerde pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale

gelişebilir.78 Artmış pulmoner direnç, pulmoner lenfatik drenajı bozabilir ve intertisyel

ödemi alevlendirebilir. Ayrıca pulmoner ve sistemik damarlar arasında anastomozlar

gelişebilir ve bu da pulmoner hipertansiyonu daha da kötüleştirebilir.

2.7 Korunma

Bronkopulmoner displazi patogenezine neden olan birçok faktör olduğundan

korunmaya yönelik multidisipliner yaklaşım gereklidir.1

2.7.1 Erken Doğumun Önlenmesi

Yeni BPD kavramında çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin yeri

düşünüldüğünde, BPD gelişimini engellemede en uygun yaklaşımın erken doğumun

önlenmesi olacağı açıktır.2

2.7.2 Doğum Öncesi Tedaviler

2.7.2.1. Antenatal Steroid Kullanımı

Antenatal glukokortikoidler preterm doğum riski olan kadınlara uygulanır ve

RDS, İVH ve mortaliteyi azaltıcı etkileri gösterilmiştir. Çalışmalarda antenatal

glukokortikoid tedavisi alan yenidoğanlar arasında BPD için önemli risk faktörleri olan

mekanik ventilasyon desteği ve oksijen gereksiniminin daha az olduğu gösterilmiştir.

Bu yüzden antenatal glukokortikoid tedavisi, 7 gün içinde preterm doğum riski taşıyan,

intakt membranlara sahip 24-34 gestasyon haftasındaki her gebe kadına yapılmalıdır.2

Fakat antenatal glukokortikoid tedavisi BPD riskine sahip bebeklerde yaşama oranı

arttığından dolayı BPD sıklığını azaltmamaktadır.

16

2.7.3. Postnatal Glukokortikoidler

Postnatal sistemik kortikosteroidler BPD oranını azaltır ve BPD kesinleşen

bebeklerin akciğer fonksiyonlarını iyileştirir. Fakat sistemik kortikosteroidlerin kısa

dönemde kilo kaybı gibi ve uzun dönemde serebral palsi gibi potansiyel bilinen yan

etkileri vardır. Sonuç olarak, BPD tedavisi ve önlenmesi için ÇDDA’lı bebeklere rutin

olarak sistemik kortikosteroidlerin verilmesi önerilmemektedir. Ayrıca inhale

kortikosteroidlerin riskli bebeklerde BPD’yi önlediğine dair yeterli kanıt olmamasından

dolayı inhale steroidlerin de rutin kullanımı önerilmemektedir.

2.7.4. Sürfaktan Tedavisi

Sürfaktan, akut akciğer hasarı tedavisinde çok başarılı olmuştur ancak prematüre

bebeklerde BPD görülme sıklığına etki etmemiştir. Bu durum, BPD gelişme riski

yüksek olan çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin hayatta kalma oranının artması ile

açıklanabilir.1

2.7.5. Antienflamatuvar ve Bronkodilatör İlaçlar

Antienflamatuvar amaçla kromolin sodyum ve bronkodilatör olarak salbutamol

tedavisi BPD gelişimini önlemede etkisiz bulunmuştur.79

2.7.6. Patent Duktus Arteriyozusun Kapatılması

Persistan PDA’sı olan bebeklerde BPD riski yüksektir. İlaçlarla veya cerrahi

olarak erken dönemde PDA kapatılması BPD riskini azaltmaktadır.1

2.7.7. Sıvı Kısıtlaması

Doğum sonrası dönemde postnatal kilo kaybının olmaması olarak tanımlanan

pozitif sıvı dengesi BPD için predispozan risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür. Bu

hipotez prematüre bebeklerde (doğum ağırlığı 400 gr-1000 gr arası) yapılan bir çalışma

ile desteklenmiştir. Bu çalışmada, ilk 10 gün boyunca; hem ölen hem de BPD gelişen

bebekler, BPD gelişmeyen ve yaşayan bebekler ile karşılaştırıldığında daha yüksek sıvı

alımı ve daha az kilo kaybına sahip oldukları bulunmuştur.80

Fakat bazı çalışmalarda bu ilişki gösterilememiştir.81 Gestasyon haftası 23-33

arasında olan ventile edilen preterm bebeklerin alındığı bir çalışmada, randomize olarak

17

bebekler rutin sıvı volümü alan (ilk gün 60 ml/kg ve günlük arttırılarak 7. gün 150

ml/kg) ve rutin volümün % 80’nini alan olarak iki gruba ayrılmıştır. Her iki grupta da

benzer oranlarda BPD (% 26’ya karşı % 25) ve postmenstrüel 36. haftada oksijen

gereksinimi oranı (% 58’e karşı % 52) saptanmıştır. Fakat kısıtlı sıvı alan bebekler,

kontrol grubuna göre daha az postnatal kortikosteroidlere gereksinim duymuşlardır (%

19’a karşı % 43). Ek olarak kolloid infüzyonu alan bebeklerde oksijen gereksinim

süresi daha uzun bulunmuştur.81

Sıvı kısıtlaması, BPD gelişimine katkıda bulunan pulmoner ödemi azaltabilir ve

akciğer hasarını en aza indirebilir. Diğer bir çalışmada ≤1750 gram bebeklerde 4 hafta

kısıtlı sıvı ve rutin sıvı verilenler olarak bebekler iki gruba ayrılmıştır. Dört hafta sonra

kısıtlı sıvı verilen bebeklerin çoğunda, BPD’nin radyolojik bulgularına

rastlanmamıştır.82

Nötral ve negatif sıvı dengesini sürdürmede diüretik tedavi kullanımını

destekleyen veri yoktur. Ayrıca sıvı kısıtlaması semptomatik PDA gelişimini azaltarak

BPD sıklığını azaltabilir. Klinik sonuçlar üzerine kısıtlı sıvı verilmesinin etkileri karışık

olmasına rağmen, sıvı alımını en aza indirmek akılcı görülmektedir.

2.7.8. Enfeksiyonların Tedavisi

Sepsis, BPD riskini arttırmaktadır. Ancak yenidoğan döneminde U. urealyticum

gibi BPD ile ilişkili mikroorganizmaların kolonizasyonunun tedavisinin BPD gelişimine

olan etkisi belirsizdir.2 U. urealyticum kültür veya polimeraz zincir reaksiyonu

sonuçlarının bilinmesinden önce profilaktik eritromisinle tedavi edilen entübe

prematüre bebeklerde BPD veya ölüm sıklığının azaldığını gösteren yeni kanıtların

olmadığını Cochrane 2003’te bir derlemede bildirmiştir. Ayrıca kanıtlanmış U.

urealyticum kolonizasyonu olan prematür bebeklerinde eritromisin ile tedavisi BPD

veya ölüm riskini azalttığına dair kesin sonuçlar yoktur.83

2.7.9. Koruyucu Ventilasyon Stratejileri

Günümüzde gelişmiş bakım ve tedavi şartları sonucunda prematüre bebeklerin

hayatta kalma oranı artmaktadır. Bu bebeklerde bronkopulmoner displazi gelişiminde

önemli risk faktörü olan mekanik ventilasyonun farklı uygulama tekniklerinin sonuçları

araştırılmaktadır. Bu stratejiler 4 başlıkta toplanabilir:

18

1. Permisif hiperkapnili minimal ventilasyon

2. Yüksek frekanslı ossilatuvar ventilasyon (HFOV)

3. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP)

4. Noninvazif mekanik ventilasyon

2.7.9.1. Permisif Hiperkapnili Minimal Ventilasyon

Yüksek tidal volümlü mekanik ventilasyon, akciğerlerde mekanik hasarla

sonuçlanır ve düşük tidal volümlerin kullanımı akciğerleri mekanik hasardan

koruyabilir. Bebeklerin doğumda tidal volümlerinin ölçümü zor olmasından dolayı

yüksek volümlü ventilasyona karşın düşük volümleri karşılaştıran randomize yenidoğan

çalışmaları yapılamamıştır. PCO2’nin 50-55 mmHg arasında olması olarak tanımlanan

permisif hiperkapni preterm bebeklerin çalışmalarında düşük tidal volümler için bir

klinik kriter olarak kullanılmaktadır.84-86

Permisif hiperkapniye izin veren minimal ventilasyonunun faydası, BPD riski

taşıyan preterm bebeklerde kanıtlanmış değildir.84-86 Bir çalışmada, 12 saatten önce

mekanik ventilasyon gereken ADDA’lı bebekler, randomize olarak minimal ventilasyon

(hedef pCO2 >52 mmHg) veya rutin ventilasyonun (pCO2 <48 mmHg) yanı sıra

deksametazon verilen ve plesebo olarak ayrılmıştır. BPD ve ölüm oranları ventilatör

grupları arasında farklılık bulunmamasına rağmen, mekanik ventilasyon gereksinimi

olan bebeklerin oranı rutin ventilasyon gruplarına karşın minimal ventilasyon grubunda

daha az saptanmıştır (% 1’e karşı % 16). Önemli morbidite ve uzun dönemli sonuçlar

her iki grupta da benzer bulunmuştur.84

2.7.9.2. Volüm Hedefli Ventilasyon

Yenidoğan ventilasyonunda volüm hedefli teknikler volüm kontrollü ventilasyon

ve volüm garantili ventilasyonu içerir. SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation=Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) ile kombine volüm garantili

ventilasyonda, yüksek volümlü mekanik solunumların sayısını ve tetiklenen PIP (peak

inspiratory pressure=pik inspiratuvar basınç) sayısını azalttığı rapor edilmiştir. Fakat

klinik çalışmalar mortalite veya BPD veya ölüm sonuçlarını azaltmada volüm hedefli

ventilasyonun, konvansiyonel SIMV’den daha etkin olduğunu gösterememiştir.

19

2.7.9.3. Yüksek Frekanslı Ossilatuvar Ventilasyon

Çok küçük tidal volümler ile hızlı ventilasyon tekniği olan yüksek frekanslı

ossilatuvar ventilasyon (HFOV: High frequency oscillatory ventilation), hayvan

modellerinde konvansiyonel pozitif basınçlı ventilasyon ile karşılaştırıldığında akciğer

hasarını azaltmaktadır. Fakat sürfaktan tedavisi alan preterm bebeklerde yapılan HFOV

ve konvansiyonel ventilasyonu karşılaştıran bütün çalışmalar, BPD üzerine etkili

olmadığını göstermiştir. RDS’li preterm bebeklerin bir metaanalizinde optimal akciğer

volümü ve akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri çalışılmış ve HFOV ve

konvansiyonel ventilasyon arasında BPD sıklığı farklı bulunmamıştır.87 Mevcut olan

çalışmaların hasta bilgilerinin derlendiği diğer bir metaanaliz çalışmasında, BPD

sonuçları, BPD veya ölüm, BPD veya nörolojik morbidite HFOV ve konvansiyonel

ventilasyon arasında farklı bulunmamıştır.88

2.7.9.4. Nazal Devamlı Pozitif Basınçlı Ventilasyon

Nazal devamlı pozitif basınçlı ventilasyon (CPAP: Continuous Positive Airway

Pressure) solunum yetmezliği olmayan preterm bebeklerde mekanik ventilasyona bir

alternatif olarak tercih edilir. RDS riski olan ya da olmayan preterm bebeklerde,

CPAP’ın erken uygulanması, mekanik ventilasyon ve ekstübasyon gereksinimini

azaltır.89 CPAP’ın başarısızlık oranı ADDA’lı bebeklerde yüksektir. Çalışmalar, entübe

edilen diğer bebeklerle karşılaştırıldığında doğum odasında erken CPAP uygulaması ile

BPD’nin sıklığının azaldığını göstermektedir.90

Bir çalışmada, BPD sıklığı 8 yıllık periyotta doğum odasında erken CPAP

uygulanması ile yaklaşık % 39’dan % 10’nun altına gerilediği gösterilmiştir.91 Diğer bir

çalışmada ise preterm bebeklerin (25-28 gestasyon haftalık) tek randomize çalışmasında

CPAP ve ventilasyon grupları arasında ölüm veya BPD’nin kombine sonuçlarında

farklılık saptanmamıştır (% 34’e karşı % 39).92

2.7.9.5. Noninvazif Mekanik Ventilasyon

Neonatal nazal intermittent pozitive pressure ventilasyon (NIPPV) preterm

bebekler için noninvazif solunum desteği sağlar. NIPPV ile hem entübasyon hem de

konvansiyonel ventilasyon veya CPAP’ı karşılaştıran veriler sınırlı olmasına rağmen

20

ölüm veya BPD’nin kombine sonuçlarında risk daha düşüktür. Bu tekniğin rolü ve

etkinliğini değerlendiren daha fazla veri gereklidir.

2.7.10. Nabız Oksimetre İle Hedef Satürasyon

Yüzde 95’den yüksek nabız oksimetri saturasyonu (SpO2), aşırı oksijen

maruziyeti ile sonuçlanabilir. % 95’den daha yüksek oksijen alan ÇDDA’lı bebekler,

daha düşük düzeyde satürasyon düzeyi olan bebeklerden daha yüksek BPD riskine

sahiptirler.

Pratikte önerilen oksijen desteği için hedef SpO2;

• DA < 1250 gr veya < 29 GH bebekler için: % 88-92 (monitör alarm limiti % 85-

93)

• DA ≥ 1250 gr veya ≥ 29 GH bebekler için: % 88-95 (monitör alarm limiti % 85-

97)

Burada SpO2 hedefleri, 40-80 mmHg (ort 54 mmHg) PaO2 ölçümleriyle

satürasyonun yaklaşık % 90 civarında tutulması olarak gösterilmiştir.93

2.7.11. Kafein

Prematüre apne tedavisinde kullanılan kafeinin BPD sıklığını azalttığı

gösterilmiştir. Çok merkezli randomize bir çalışmada doğum ağırlığı 500-1250 gr

arasında olan 2006 bebek kafein ve plasebo grubu olarak rastgele bölünmüştür.

Kontroller ile karşılaştırıldığında kafein alan bebeklerde BPD sıklığı daha düşük olarak

bulunmuştur.94 Takip eden çalışmalarda kafein tedavisinin nörogelişimsel hasarlanma

olmaksızın yaşam oranını arttırdığı gösterilmiştir.95 Kafein ve plasebo grubu arasında

18. ayda mortalite de farklılık bulunmaz iken, kafein alanlarda serebral palsi oranı daha

düşük bulunmuştur (% 4,4’e karşın % 7,3). Bu veriler temel alınarak ≤ 1250 gram

doğan bebeklere ilk 10 gün kafein tedavisi önerilmektedir.

2.7.12. Antioksidan ve Beslenme Tedavileri

İmmatür akciğerde reaktif oksijen türevlerinin yol açtığı hasarın BPD

gelişimindeki etkisi iyi bilinmektedir.44 Preterm bebeklerin, gerek beslenme eksiklikleri

gerekse de immatür enzim sistemlerinden dolayı antioksidan savunma mekanizmaları

yetersizdir. Gözlemsel çalışmaların antioksidanların postnatal olarak verilmesi (örneğin

21

süperoksit dismutaz) oksidan hasara karşı koruyucu olabileceğini göstermesine karşın,

randomize çalışmalar BPD sıklığı, düzeltilmiş 1. yaşta nörogelişimsel durumları veya

büyümelerinde plesebo verilenler ile süperoksit dismutaz verilenler arasında farklılık

bulamamışlardır. Buradan yola çıkarak yapılan insan çalışmalarında, intratrakeal Cu/Zn

süperoksit dismutaz (SOD) ve intravenöz N-Asetilsistein tedavileri, BPD gelişimini

önlemede beklenen etkiyi gerçekleştirememiştir.96,97 Deney hayvanlarında intravenöz

metalloporfirin kullanıldığında, hiperoksik hasarın kısmen geri çevrildiği görülmüştür.4

Prematüre bebekler sınırlı kalori ve mikronutrient deposu ile doğmaktadırlar. Yoğun

kalori desteğinin BPD gelişimini önleyemediği görülmüş, ancak çeşitli mikronutrient

tedavilerinden olumlu sonuçlar alınmıştır. Akciğerin normal gelişiminde de rol oynayan

retinoik asit, hayvan çalışmalarında hiperoksik akciğer hasarını azalttığı gösterilmiştir.98

2.7.13. Nitrik Oksit

İnhale nitrik oksit (iNO) geç preterm ve term bebeklerin persistan pulmoner

hipertansiyon tedavisinde kullanılır. İNO akciğer enflamasyonunu azaltır ve sürfaktanın

fonksiyonunu arttırır, hiperoksik akciğer hasarını azaltır ve akciğer gelişimine katkıda

bulunur. Sonuç olarak randomize kontrollü çalışmalarda RDS’li preterm bebeklerde

iNO’in etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Ancak preterm bebeklerde iNO’nun

BPD’nin önlenmesinde rolü olup olmadığı açık değildir.

İnhale NO kullanımını rapor eden randomize klinik bir çalışmada, 20 ppm

başlangıç dozunda hayatın 7-14 günü arasında iNO verilen <1250 gr doğum ağırlıklı

ventilatör bağımlı bebekler minimum 24 günden sonra ekstübe edilmiştir. İNO ile

tedavi edilen bebeklerin diğer tedavi ve kontrol gruplarına göre hastanede kalış süreleri

ve mekanik ventilatörden ayrılma süreleri daha kısa bulunmuştur.99,100 Bu kohort

çalışmasının takibindeki verilerde her iki grup arasında 22-26. haftada nörogelişimsel

sonuçlar arasında fark olmadığı rapor edilmiştir.101

2.7.14. Vitamin A

Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde vitamin A eksikliği BPD gelişimini

arttırabilir. Burada olası mekanizmalar akciğer iyileşme hasarı, artmış skuamöz hücre

metaplazisi, azalmış alveol sayısı, enfeksiyonlara artmış duyarlılık ve artmış silia

kaybını içerir.102

22

Vitamin A takviyesi bebeklerde BPD riskini azaltmaktadır. Yedi randomize

çalışmanın meta analizinde normal serum retinol konsantrasyonunu sağlayacak yeterli

miktardaki A vitamini takviyesinin BPD sıklığını azalttığı gösterilmiştir.103 Bu

çalışmaların en büyüğünde, doğum sonrası 24. saatlerinde hem mekanik ventilasyon

hem de oksijen desteği gereken ADDA’lı bebekler randomize olarak 2 gruba

ayrılmıştır. Birinci gruba 5000 İU A vitamini haftada 3 gün 4 hafta boyunca

intramüsküler verilmiş, diğer gruba shame enjeksiyonları yapılmıştır.102 Kontrol grubu

ile karşılaştırıldığında vitamin A grubunda ölüm ve BPD riski daha düşük bulunmuştur

(% 55’e karşı % 62). Ayrıca A vitamini toksisitesine rastlanmamıştır. Takipte yapılan

bir kohort çalışmasında, her iki grup arasında, hastanede kalış oranı veya taburcu

olduktan sonra akciğer problemleri sıklığı, mortalite ve nörogelişimsel bozukluklar

arasında farklılık saptanmamıştır.104 Önerilen uygulama; doğumdan sonra 24 saat içinde

ventilatör desteği gereken ADDA’lı bebeklere A vitamini takviyesi (5000 İU İM

haftada 3 kez ve 4 hafta süreyle) verilmesidir.105

2.7.15. Geç Sürfaktan Tedavisi

Ventilatör bağımlı preterm bebeklerde, postnatal dönemdeki sürfaktan

üretimindeki gecikme veya sürfaktan disfonksiyonu solunum fonksiyonlarında

kötüleşme ataklarına yol açarak BPD patogenezine katkıda bulunabilir. 136 bebeği

içeren küçük bir pilot çalışmada, plasebo alan bebekler ile karşılaştırıldığında, hayatın

3-10. günü arasında geç sürfaktan verilen 600-900 gram doğum ağırlıklı ventilatör

bağımlı bebeklerde BPD ve mortalite riski ve de oksijen ihtiyacının daha düşük

olduğunu rapor etmişlerdir.69 Ancak geç sürfaktan replasman tedavisinin BPD

önlenmesindeki rolünün olup olmadığının saptamak için daha geniş çalışmalara

gereksinim vardır.

2.7.16 Umut Verici Yaklaşımlar

Henüz birkaç çalışma ile yararlı olduğu gösterilen ancak çok merkezli klinik

çalışmalar ile desteklenmesi gereken yaklaşımlar arasında inozitol desteği, proteinaz

inhibitörleri, antisitokin tedavileri, Rh superoksit dismutaz ve gen tedavisi

sayılabilir.2,4,97

23

2.8 Tedavi Günümüzde, BPD tedavisinde kullanılan yöntemlerin çoğu bulguların

azaltılmasına yönelik olup, hastalığı ortadan kaldırmamaktadır. Birçok tedavi şeklinin

de kendine özgü yan etkileri olduğundan, BPD’li bebeklerin tedavileri hastalığın şiddeti

ve bireysel özellikler dikkate alınarak belirlenmelidir.

2.8.1 Oksijen/Vazodilatörler

Oksijen tedavisi, hipoksik bebeklerde solunumsal belirtileri geriletir ve

büyümeyi destekler. Oksijen, yeterli doku oksijenizasyonunu sağlamada ve pulmoner

vasküler direnç artışı ve kor pulmonale gelişimine yol açacak alveoler hipoksiyi

önlemede gereklidir.106,107 Hipoksi, BPD’li bebeklerde hava yolu direncini de

arttırır.108,109 Ağır BPD olgularında kliniğin bir parçası olan pulmoner hipertansiyonda,

oksijenin vazodilatör etkisi ile pulmoner arter basınçları geriler. Ancak en uygun

oksijen satürasyonu veya PO2 konusunda görüş birliği yoktur. Nifedipin ve inhale nitrik

oksit gibi vazodilatör ajanlar pulmoner damar direncini azaltarak oksijenizasyona

katkıda bulunurlar.2,110

2.8.2. Mekanik Ventilasyon

BPD’nin önlenmesinde yüksek frekanslı ventilasyonun konvansiyonel

ventilasyona üstün olduğunu gösteren çalışmaların yanı sıra bu tedavilerin birbirine

üstünlüğünün olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.4,32,111-114 CPAP’ın diğer mekanik

ventilatör tedavilerine göre daha nazik, daha az invazif olduğundan akciğer hasarını ve

dolayısıyla BPD’yi azaltabileceği düşünülmüştür.115 CPAP’ın sık kullanıldığı

yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde daha az oranda BPD görülmesine karşın diğer

ventilatör tedavilerine göre anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır.116 Erken sürfaktan

tedavisi, kısa süreli konvansiyonel ventilasyon ve CPAP ile solunum desteğinin devam

etmesinin BPD’yi önlediğine veya azalttığına dair sonuçlar tartışmalıdır.117-119 Mekanik

ventilasyondaki barotravmanın etkilerini azaltmak amacı ile permisif hiperkapni yeni

tedavi yaklaşımı olarak gündeme gelmiştir.120 Yapılan bir çalışmada 36. gestasyonel

haftada hiperkapniye izin verilen hasta grubunda kontrol grubuna göre ventilatör

desteklerinde belirgin azalma olduğu gösterilmiştir.84 Diğer bir çalışmada ise solunum

ve diğer klinik sonuçlar açısından bir fark bulunamamıştır.85,86

24

2.8.3. Diüretikler

Uzun süreli diüretik tedavisinin etkisi kanıtlanmamıştır ve diüretiğin akciğer

fonksiyonlarını düzeltici etkisi bilinmemektedir.121 Doğru tanı konmuş KAH’nda

diüretik gereksinimi yoktur.122 Kısa süreli diüretik tedavisi akut sıvı yüklenmesi ve

tanısı kesinleşmiş KAH’lı bebekte kullanılabilir. Yaygın olarak kullanılan diüretik oral

1-2 mg/kg dozda furosemidtir. Tiyazid ve spiranolaktonun ek yararlı etkileri yoktur.

Altı çalışmanın derlendiği bir çalışmada üç haftadan daha büyük BPD’li bebeklere bir

hafta furosemid verilmesi pulmoner fonksiyonları ve oksijenizasyonu iyileştirdiği rapor

edilmiştir.123 Fakat ventilatörde kalma süresi, yatış süresi, yaşama oranı veya uzun

dönemli sonuçları içeren klinik sonuçlara faydalı etkisi gösterilememiştir. İnhale

furosemidin KAH’lı hastalarda akciğer mekaniğini düzeltici etkisi bildirilmemiştir ve

yaygın olarak kullanılmamaktadır.124 Eğer diüretik tedavisi başlatılacaksa metabolik

alkalozu ve hipokalemiyi önlemek için KCl ilavesi yapılmalıdır. Gaz değişimi düzelince

diüretik tedavisi 2-4 hafta süre ile alterne doza geçilip kesilmelidir. Uzamış diüretik

tedavisinin 2 önemli komplikasyonu vardır.125 Hipokalemi, alkaloz ve hipoventilasyon

meydana gelebilir. Diüretik alırken KAH’lı hiperkapneik hastanın kan PH’ı 7.30-7.35

arasında olmalıdır. Uzamış diüretik tedavisi hiperkalsiüri, sekonder hiperparatiroidizm

ve nefrokalsinozis ile sonuçlanabilir. Bebeklerin çoğu uzun süreli diüretik tedavisine

gereksinim duymazlar.

2.8.4 Bronkodilatör İlaçlar

İnhale veya subkutan β2 agonistlerin (örneğin; albuterol veya levabuterol)

verilmesi akut olarak hava yolu direncini azaltır ve kompliyansı arttırır.126-128 Kronik

akciğer hastalıklı bebeğin klinik değerlendirmesinde persistan veya intermittan hışıltı

saptanır ve pulmoner fonksiyon testlerinde ekspiratuvar akımı kısıtlıdır. Bebekte

reverzibl hava yolu obstrüksiyonunun klinik kanıtları varsa intermittan inhale β2 agonist

tedavi endikasyonu olabilir. Özellikle ventilatör bağımlı olan şiddetli BPD’li olgularda

akut bronkokonstriksiyon atakları görülebilir. Bu durumda inhale β2 agonistler kısa

dönemli olarak fonksiyonları iyileştirebilir.128,129

Klinik sonuçları inceleyen bir çalışmada, inhale bronkodilatatörler BPD’de etkili

bulunmamıştır. Bu çalışmada postnatal 10. günde ventilatör bağımlı ve < 31 GH 173

bebek 4 gruba ayrılmıştır (Plasebo+plasebo, salbutemol+plasebo,

25

beklometazon+plasebo veya salbutemol+beklometazon).130 Burada yaşam oranları,

BPD gelişimi ve şiddeti veya ventilatör desteğinin veya oksijen desteğinin süresine

bakıldığında gruplar arasında önemli farklılık bulunmamıştır. Bu randomize prospektif

çalışmada ventile edilen prematür yenidoğanlarda BPD’nin önlenmesinde inhale

beklometazon, salbutamol veya bunların kombine tedavilerinin kullanımı

desteklenmemiştir.130

Klinisyen β2 agonist ilaç kullanımı sırasında 2 ciddi potansiyel tehlikeye dikkat

etmelidir. β2 ilaç kullanımı sırasında β2 agonist vazodilatasyona yol açarak hipoksemi

yapabilir. KAH’lı hastaların çoğunda bronkokonstrüksiyona bağlı olmayan fakat hava

yolu metaplazisine ve mukus tıkaçlarına bağlı olan fokal distal hava yolu obstrüksiyonu

vardır.131 Bu bebeklerde ventilasyon kötüdür ve akciğer ünitelerinin perfüzyonu iyi

değildir ve bu bebekler β2 agonist tedavisine yanıt vermezler. Fakat çok yüksek

dozlarda veya uzun süreli kullanımında bu β2 agonist tedavi az ventile olan akciğer

ünitelerindeki pulmoner kan akımını arttırabilir, böylece ventilasyon–perfüzyon

dengesini ileri derecede bozar ve hipoksemiye neden olur. İkinci olarak KAH’lı ve

trekeomalazili bebeklerde β2 agonist tedavi, hava yolu duyarlılığını arttırabilir. KAH’lı

hastaların yaklaşık % 50’sinde trakeomalazi vardır.132 Agonist tedavisi hava yolu

stabitiesini azaltarak hava yolu direncini arttırabilir (paradoksik yanıt) ve

bronkokonstriktör etkileri olan ilaçlar hava akımındaki kısıtlılığı azaltabilir. Bu

fenomen KAH’lı bebeklerdeki inhale bronkodilatatör tedavinin akciğer mekaniği

üzerindeki neden farklı etkileri olduğunu açıklayabilir.97

Bu ajanların ayrıca taşikardi, hipertansiyon ve aritmi gibi yan etkileri mevcuttur.

Sonuç olarak, uzun dönemli etkilerinin kanıtı olmadığından dolayı BPD’li bebeklerde

inhale β2 bronkodilatatörlerin rutin kullanımı önerilmemektedir.

2.8.5. Antienflamatuvar Tedavi

Kronik akciğer hastalıklı bebeklerde en çok kullanılan antienflamatuvar ilaç

kortikosteroittir ve bu hastalardaki tedavisi tartışmalıdır. Kısa süreli parenteral

deksametazon tedavisi ekstübasyonu hızlandırdığı ve KAH olduğu kesinleşmiş

bebeklerde geçici bir düzelme sağladığı gösterilmiştir. Uzun dönemde maliyet,

morbidite ve mortalite üzerine yararlı etkisi gösterilememiştir. Birçok çalışma

deksametazon tedavisi sırasında somatik ve beyin büyümesinde geçici bir duraklama

26

olduğunu göstermektedir.133 En son yapılan randomize kontrollü çalışmalarda KAH ve

mortalite hızı üzerine hiç etkisinin olmadığı, fakat GİS perforasyon sıklığını arttırıp

somatik büyümeyi azalttığı gösterilmiştir.134 Kronik akciğer hastalıklı hastalar evde

inhale steroid ile tedavi edilmemelidir. Kortikosteroidler sitoplazmik reseptörler vasıtası

ile doğrudan DNA’ya bağlanırlar. Genlerin transkripsiyonunda değişiklik yaparak bazı

genlerin promotor bölgesi ile etkileşim yoluyla etkilerini gösterirler. Birçok

proenflamatuvar proteini azaltırken, antienflamatuvar proteinlerin ekspresyonunu

arttırırlar. Bu hastalarda proenflamatuvar enflamasyon 7-10 gün içinde maksimal

düzeydedir. Bu nedenle kortikostereoidler maksimum etkilerini bu dönemde gösterirler.

Fakat birçok neonatolog steroidi prematüre bebeklere 2. veya 3. haftada

uygulamaktadır. Perinatal dönemde uygulanan kortikosteroid uygulamasının nörolojik

disfonksiyon ile ilişkisi net değildir. Kortikosteroidler toksik etkisini direk nöronları ve

büyüme faktörlerini etkileyerek, indirek yoldan nöronların fizyolojik strese duyarlılığını

arttırıcı etki yaparak veya miyelinizasyonda bozukluklar yaparak gösterirler.135

Kortikosteroidler sinir büyüme faktörlerinin ekspresyonunda azalmaya neden olurlar.136

Koyunlarda yapılan çalışmada antenatal deksametazonun miyelinizasyonda gecikmeye

neden olduğu gösterilmiştir.137

Düşük Doz Kortikosteroid Tedavisi

Antenatal betametazon tedavisi sürfaktan eksikliğini ve prematüritenin diğer

komplikasyonunu azaltabilir. Fakat postnatal deksametazon tedavisini birçok olumsuz

etkileri vardır.138 Deksametazonun nörotoksik etkisinin prezervatif amaçla kullanılan

sülfite bağlı olduğu ileri sürülmüştür.139 Düşük doz hidrokortizon ile tedavi edilen

bebeklerde BPD’nin azaldığı gösterilmiştir.140 Ancak bu konuda daha geniş çalışmalara

gereksinim vardır.

2.8.6. Mukolitikler

Randomize çalışmaları olmamakla birlikte intratrakeal veya nebülize dornase-α

kullanımı BPD’de görülen mukus tıkaçlarını geriletmede başarılı görünmektedir.2

27

2.8.7. Beslenme

Perinatal dönemdeki malnütrisyon postnatal dönemde akciğer hasarı ve akciğer

iyileşmesinde gecikmeyi arttırarak KAH’a neden olur.141 Beslenme ile BPD’li

bebeklerin artmış toplam enerji gereksinimi ve uygun büyümelerini karşılar içerikte

olmalıdır. Prematüre bebeklerin spesifik besinlere gereksinimleri vardır ve bu besinler

formül mamalarda yetersizdir. Daha önce vitamin A ve vitamin E gibi spesifik besin

eksikliklerinin KAH’na neden olduğu gösterilmiştir ve bu eksik besin maddeleri formül

mamalara uygun şekilde eklenmiştir. Prematüre bebeklerde eksik olan diğer bir besin

pulmoner sürfaktan sentezinin prekürsörü olan inozitoldür.142 Bu bebeklerde

malnütrisyon ve büyüme geriliğinin, akciğer onarımını geciktirme riski vardır. Bu

bebeklerde vitamin A kinetiği ve yağ absorbsiyon bozukluğu, gastroözofagiyal reflü

(GÖR), anormal akciğer mekanikleri ile açıklanamayacak artmış enerji kullanımı ve

oral alımda isteksizlik olduğuna dair bazı kanıtlar vardır.143 Randomize kontrollü çok

merkezli bir çalışmada vitamin A desteğinin BPD’de anlamlı bir azalmaya neden

olduğu gösterilmiştir.102 Ortalama büyüme hızını 15-30 g/gün olacak şekilde günlük

110-150 kkal/kg kalori ve 3,5-4 gr/kg/gün protein alımı sağlanmalıdır.144 BPD’li

bebeklere yüksek faydaları ve yeterli beslenme gereksinimlerini karşılamak için

güçlendirilmiş anne sütü önerilmektedir. Alternatif olarak preterm bebeklerin

gereksinimlerini karşılamak için hazırlanmış formülalar da kullanılabilir. Günlük 135

kalori/kg alımına rağmen büyüme hızı 15-30 gr sağlanamayan bebeklerde eşlik eden

büyümeyi ve akciğer onarımını etkileyecek aşağıdaki durumlar araştırılmalıdır;

1. Oksijen tedavisinin aşırı azaltılması veya erken kesilmesi nedeni ile bebekte

hipoksemi varlığı

2. Anemi nedeni ile dokulara yetersiz oksijen taşınması

3. GÖR varlığı

4. Asiyanotik konjenital kalp hastalığı, trakeomalazi, trakeal stenoz, trakeoözefageal

malformasyon, vasküler halka veya yutma disfonksiyonuna sekonder aspirasyon gibi

büyüme geriliğine neden olabilecek eşlik eden bir hastalık varlığı

5. Oral alımı reddetme davranışı.

Kronik hasta bebeklerin yönetiminde düzenli olarak bir pediatrik beslenme

uzmanı ile konsültasyon faydalıdır.

28

2.8.8. İkincil Hastalıkların Önlenmesi

Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) KAH’lı bebeklere ve çok küçük prematüre

bebeklere RSV (respiratuvar sinsistral virüs)’ye karşı geliştirilen insan monoklonal

antikorlarının (palizivumab) uygulanmasını önermektedir. RSV sezonunda 5 ay (kuzey

yarım kürede kasım-mart) süre ile ayda bir 15 mg/kg/doz intramusküler palizivumab

kullanılması RSV bağlı hospitalizasyonda % 55, hastanede tedavi edilenlerin kalış

süresinde % 42 azalma sağlamıştır. Altı aylık veya daha büyük KAH’lı hastalara Ekim-

Kasım ayında influenza aşısı da yapılmalıdır.145

2.8.9. Umut Verici Tedaviler

Var olan tedavilerinin geliştirilmesi ve yenilerinin araştırılması hem hayvan hem

de insan çalışmaları ile sürmektedir.2,146 Neonatal hiperokside rekombinan insan VEGF

tedavisinin normal akciğer yapısının kazanılmasını sağladığı görülmüştür.147 Akciğer

parankiminde bulunan Endotelin 1 reseptörlerinin tezosentan ile bloke edilmesi

sonucunda hiperoksik akciğer hasarı önlenmiştir.148 Bir peroksizom proliferatör

aktivatör reseptör agonisti olan rosiglitazon, deneysel hiperoksik akciğer hasarı

tedavisinde olumlu etkide bulunmuştur.149 Deneysel BPD’de kök hücre tedavisinin yeri

henüz tartışmalıdır.150

2.9. Serbest Oksijen Radikalleri ve Antioksidanlar

2.9.1. Serbest Oksijen Radikalleri

Serbest oksijen radikalleri dış orbitalarında bir veya daha fazla eşlenmemiş

elektron içeren moleküler yapılar olarak tanımlanır. Oksijenden tek elektron

indirgenmesi sonucu oluşan serbest oksijen radikallerinin neden olduğu oksidan yıkım;

iskemi, hiperoksijenizasyon ve doku enflamasyonu gibi birçok olayda yer alarak

hastalıkların patogenezinde rol oynarlar.151

2.9.1.1. Serbest Oksijen Radikallerinin Etkileri

Reaktif oksijen türlerinin oluşumu enflamasyon, radyasyon, yaşlanma,

normalden yüksek parsiyel oksijen basıncı (pO2), ozon (O3) ve azot dioksit (NO2),

kimyasal maddeler ve ilaçlar gibi bazı uyarıların etkisiyle artar.

29

Serbest radikaller hücrelerin lipid, protein, DNA, karbonhidrat ve enzim gibi

tüm önemli bileşiklerine etki eder. Süperoksit radikali (O2-) ve hidroksil radikali (OH•)

sitoplazma, mitokondri, nükleus ve endoplazmik retikulum membranlarında lipid

peroksidasyonunu başlatır. Membranlarda lipid peroksidasyonu meydana gelmesi

sonucu membran permeabilitesi artar. Serbest radikallerin etkisiyle proteinlerdeki

sistein sülfhidril grupları ve diğer aminoasit kalıntıları okside olarak yıkılır, nükleer ve

mitokondriyal DNA okside olur (Şekil 1).8

Şekil 1. Serbest oksijen radikallerinin yol açtığı hasarlar

Serbest oksijen radikallerinin tüm bu etkilerinin sonucunda hücre hasarı olur.

Hücrede reaktif oksijen türlerinin ve serbest radikallerin artışı hücre hasarının önemli

bir nedenidir. İskemi sonrasında reperfüzyon da ROS’un artışına bağlı olarak iskeminin

oluşturduğu hücre hasarını arttırır.8

Oksijen radikalleri lipid peroksidasyonu yoluyla hücre membranlarında hasara

neden olarak yenidoğanlarda ve özellikle antioksidan sistemleri yetersiz olan

prematürelerde ROP, NEK, BPD, IVH ve HİE gibi kısa ve uzun dönemli hastalıklara

katkıda bulunurlar.5-9

30

Süperoksit radikali, hidroksil radikali ve hidrojen peroksit gibi ROS’lar

metabolik ve fizyolojik durumlarda ve ayrıca oksidatif reaksiyonlarda üretilirler.

ROS’un oksidatif etkileri vitamin E ve vitamin C gibi eksojen antioksidanlar ve

süpürücü (scavenger) enzimler (örn; süperoksit dismutaz ve glutatyon peroksidaz),

bilirübin ve ürik asit gibi endojen antioksidanlar yoluyla kontrol edilir.

Şekil 2. Reaktif oksijen ürünlerinin oluşumu ve etkisi

Bazı durumlarda oksidanların artışı ve antioksidanlarda azalma,

oksidatif/antioksidatif dengeyi oksidatif yöne doğru kaydırır.152,153

Şekil 3. Oksidatif stresin oluşumu

31

Vücudun bu oksidatif streslere karşı bazı savunma mekanizmaları vardır.

Antioksidan sistemdeki sellüler, ekstrasellüler ve membranöz ürünler

otooksidasyon/peroksidasyon ilerlemesini önlemek için radikallerle çok hızlı reaksiyona

girerler. Oksidan ve antioksidan sistemler arasındaki dengenin bozulması doku

hasarının asıl nedenidir. Organizmada hücresel savunma mekanizması vasıtasıyla

ortadan kaldırılandan daha fazla reaktif oksijen türlerinin (ROS) meydana gelmesi

oksidatif stres olarak tanımlanır (Şekil 3) .152

2.9.2. Serbest Radikallere Karşı Hücresel Savunma (Antioksidan Savunma

Sistemleri, Antioksidanlar)

Reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumunu ve bunların meydana getirdiği

hasarı önlemek için birçok savunma mekanizmaları vardır. Bu mekanizmalar

"antioksidan savunma sistemleri" veya kısaca "antioksidanlar" olarak bilinirler

(Şekil 4).151,153

2.9.2.1. Endojen Antioksidanlar

Endojen antioksidanlar, enzim ve enzim olmayanlar olmak üzere iki sınıfa

ayrılırlar.

1. Enzim Olan Endojen Antioksidanlar: 1) Süperoksit dismutaz (SOD) 2)

Glutatyon peroksidaz (GSH-Px) 3) Glutatyon S-Transferazlar (GST) 4) Katalaz

(CAT) 5) Mitokondriyal sitokrom oksidaz sistemi 6) Hidroperoksidaz.

2. Enzim Olmayan Endojen Antioksidanlar: 1) Melatonin 2) Seruloplazmin 3)

Transferrin 4) Miyoglobin 5) Hemoglobin 6) Ferritin 7) Bilirubin 8) Glutatyon

9) Sistein 10) Metiyonin 11) Ürat 12) Laktoferrin 13) Albümin.

2.9.2.2. Eksojen Antioksidanlar

1) α-tokoferol (vitamin E) 2) β-karoten 3) Askorbik asit (vitamin C) 4) Folik asit

(folat).

32

Şekil 4. Antioksidanlar ve etki yerleri

2.9.2.2.1. E vitamini

E vitamini tokoferol yapısında olup doğal olarak alfa, beta, gama, delta gibi

çeşitli formlarda bulunmaktadır. Bunlar içerisinde α-tokoferol en geniş doğal

dağılıma ve en yüksek antioksidan aktiviteye sahiptir. E vitamini zincir kırıcı bir

antioksidan olarak bilinir. Doymamış yağ asitleri, çift bağlara sahip oldukları için

oksijen ile hızlı bir şekilde reaksiyona girerek mitokondri, mikrozom ve hücre içi

zarların yapısını ve metabolizmasını bozan peroksit ve hidroperoksitleri doyurarak

peroksit radikallerinin oksidan etkisini azaltır. Böylece peroksit oluşumu önlenmiş

olur. Yapısındaki fenolik hidroksi grubuna sahip aromatik halka kimyasal olarak

aktif kısmını oluşturur ve antioksidan özelliği buradan kaynaklanır. Lipit peroksil

radikalini (ROO•) parçalayarak lipit peroksidasyon zincir reaksiyonlarını

sonlandırır. Otooksidasyonun başlatıcısı olan peroksit ve hidroperoksit radikallerini

inhibe eder. Lipid peroksidasyonunu engelleyerek, hücre zarında oluşacak olan

hasarı ve LDL’in modifikasyonunu önler.154

E vitamini okside olduktan sonra askorbik asit ve glutatyon tarafından

yeniden indirgenebilmektedir. Tokoferolün antioksidan etkisi, yüksek oksijen

33

konsantrasyonlarında daha belirgindir. En yüksek oksijen kısmi basıncına maruz kalan

lipit yapılarında, örneğin eritrosit membranları ve solunum sistemi membranlarında

yoğunlaşma eğilimindedir. Eritrositleri de hemolize karşı korur. Prematüre bebeklerde

eksikliğine bağlı hemolitik anemi gösterilmiştir. Antioksidan etki ile DNA hasarını

azaltır. Antioksidanların diyetle alınmasının birçok hastalığın riskinin azalmasıyla

ilişkili olduğuna dair epidemiyolojik çalışmalardan, hayvan deneylerinden ve in vitro

deneylerden elde edilmiş kanıtlar her geçen gün artmaktadır.154,155

Glutatyon ve askorbik asit ile antioksidan etkisi artar. Alfa tokoferol ve

askorbik asitin (vitamin C) sinerjistik olarak çalışıp lipozomal membranlar ve LDL'nin

oksidasyonunu önlediği bulunmuştur. Askorbik asit sulu radikalleri yakalayıp sinerjistik

olarak tokoferolden, radikalle reaksiyona girdiğinde oluşan tokoferoksil radikalini

tokoferole rejenere eder.154

2.9.2.2.2. C Vitamini (Askorbik Asit)

C vitamini insan plazmasında ve hücre zarında bulunan, zarları kolayca

geçebilen büyük antioksidanlardan biridir. Suda çözünebilir düşük moleküler ağırlıklı

bu antioksidan kollojen sentezi, demir absorpsiyonu ve hücrelerin redoks durumunun

korunmasında gereklidir. Tokoferoller, peroksitler ve süperoksit gibi reaktif oksijen

türlerini redükler. Askorbik asitin antioksidan olarak esas görevi lipit hidroperoksitlerin

oluşumunu engellemektir. Vitamin C insan plazmasında lipid peroksidasyonunun en

güçlü inhibitörüdür ve süperoksit hidroksil radikali gibi çeşitli ROS’ların etkili

temizleyicisidir.14

2.9.2.2.3. N-asetil sistein

Non-enzimatik endojen antioksidanların en önemlilerinden biri glutatyon

(GSH)’dur. GSH, fetal yaşamda sentezi düşüktür ve özellikle pereterm bebeklerde

hücreler yoluyla zayıf alınır. Bunun üstesinden gelmek için NAC ve procystein gibi

GSH öncüleri kullanılmıştır. NAC’in serbest radikaller tarafından oluşturulan doku

hasarına karşı koruyucu etkisi olduğu ve bu etkisini GSH düzeyini arttırarak, direkt

süpürücü “scavenger” olarak etki göstererek veya stabil nitrozotil türevleri oluşturarak

gerçekleştirdiği bildirilmektedir.11,12,13 Son yıllarda NAC’ın yapısında bulunan serbest

tiyol grupları ile direkt antioksidan etki gösterdiği; hidrojen peroksit, hidroksil radikali,

34

hipokloröz asit gibi oksidan moleküllerle etkileşerek radikal toplayıcı etki gösterdiği

ileri sürülmektedir.156

2.9.3. Paraoksanaz ve Arilesteraz Enzimleri

Paraoksanaz ve arilesteraz aynı gen tarafından kodlanan ve aktif merkezleri

benzer olan esteraz grubundaki enzimlerdir. PON’ın polimorfik değişim gösterdiği

bilinmesine karşın arilesteraz enzimi genetik polimorfik bir değişim göstermemektedir.

Yine iki enzimin doğal substratları farklı olmasına karşın PON enzimi arilesteraz’ın

doğal substratı olan fenil asetatı hidroliz edebilme yeteneğine sahiptir. PON enzimi

LDL’yi oksidasyondan koruyucu özelliği ve hidrojen peroksit de dâhil olmak üzere

diğer radikalleri nötralize etme kapasitesi nedeniyle antioksidan işlevde de

bulunmaktadır. Arilesteraz ise, PON’deki değişimlerden etkilenmeyen asıl proteinin

göstergesi olarak kabul edilmektedir.157,158 Dolayısıyla bu iki enzim antioksidan

savunmanın bir parçası olarak görev yapmaktadır.

2.10. Uzun Dönemde Prognoz

Bronkopulmoner displazi (BPD) küçük prematüre bebeklerin önemli bir ölüm

nedeni olmasının yanında, uzun süreli izlemde tekrarlayan akciğer enfeksiyonları,

pulmoner disfonksiyon, somatik ve nörogelişimsel gerilik yapan önemli bir hastalıktır.

BPD’li hastalarda tekrarlayan hışıltı ataklarına sık rastlanır.159 Bronşiyolit veya

astım düşündüren hışıltı ataklarına özellikle 2 yaştan önce sık rastlanır. BPD’li

bebeklerde solunum yolu enfeksiyonları açısından risk artmıştır ve sağlıklı çocuklara

göre daha ağır seyreder. Özellikle ilk yıl içinde enfeksiyonlar sık hastaneye yatışlara

neden olurlar. Enfeksiyonlar arasından özellikle RSV ölümcül olabilir.160 İlk iki yaş

içerisinde RSV enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatanlarda okul yaşındaki akciğer

fonksiyonları daha kötüdür. RSV sezonu başlamadan önceki 6 ay içerisinde BPD için

tedavi almakta olan 2 yaş altındaki bebek ve çocuklara palivizumab profilaksisi

verilmelidir.

BPD’li bebekler veya küçük çocuklar santral hava yolu kollapsı veya

obstrüksiyonu açısından risk altındadırlar. BPD spelleri, siyanotik veya hayatı tehdit

edici ataklar, bronkodilatör tedavisine yanıtsız kronik hışıltı, tekrarlayan atelektaziler,

35

lober amfizem izlenebilir.161 BPD’li bebekler uyku sırasında hipoksemik ataklar

yaşayabilirler. Desatürasyon ataklarına REM uykusu sırasında daha sık rastlanır.162

Bronkopulmoner displazili bebeklerde sistemik hipertansiyon sıktır. Bu

genellikle hayatın ilk yılında rastlanan geçici bir bulgudur, yaklaşık dört ay sürer.163

Hastaların yarısı antihipertansif ilaç tedavisine gereksinim duyar.

Ağır BPD’li bebekler nörogelişimsel sekel açısından risk altındadırlar. Hem

motor hem bilişsel yetenekler etkilenebilir. Bir Neonatal Network çalışmasında uzamış

ventilasyonun nörolojik bozukluk riskini artırdığı gösterilmiştir.164 Başka bir çalışmada

aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler düzeltilmiş 18–22 aylarda Bayley skalası ile

değerlendirildiklerinde anormal nörolojik muayene açısından BPD belirgin risk faktörü

olarak tespit edilmiştir.165

BPD’li bebekler oral motor disfonksiyon ve beslenme sorunları yaşayabilirler ve

bu büyümelerini etkileyebilir. BPD nin uzun dönem büyüme üzerine olan etkisi kesin

değildir. Bazı çalışmalarda büyümenin yetersiz olduğu, bazılarında ise diğer

bebeklerden farksız olduğu izlenmiştir.166 Kronik hasta bebekler konusunda tecrübeli

bir diyetisyen tarafından diyet profili ve büyüme parametreleri periyodik olarak

değerlendirilmelidir. Ortalama büyüme hızı 15-30 gr/gün olacak şekilde günlük 110-

150 kalori/kg kalori alımı sağlanmalıdır.144

Ağır BPD li bebeklerde mortalite riski hafif BPD ye göre daha fazladır. Ölüm

genellikle solunum yetmezliği, kor pulmonale ile beraber olan süregen pulmoner

hipertansiyon veya sepsis nedeniyle olmaktadır.

36

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Hayvan Modeli ve Tedaviler Bu çalışma, hiperoksi modeli oluşturulan 3 günlük Winstar-albino ratlar

üzerinde yapıldı. Çalışmaya alınan ratlar Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi

Deneyler Araştırma ve Uygulama Merkezinde üretime alınan 10 ayrı rat çiftinin

bulunduğu kafeslerden seçildi. Aynı merkezde oluşturulan etik kurul tarafından

çalışmanın etik onayı alındı. Ratların bulunduğu ortamda 12 saat gündüz, 12 saat gece

ortamı sağlandı. Oda sıcaklığı sürekli olarak 21-23 °C ve nemi % 40-60 arasında

tutuldu. Üretime alınan erişkin ratlar Adana Tavaş yem fabrikasından temin edilen

standart rat yemi ile beslendi.

Çalışmaya ağırlıkları ve cinsiyetleri arasında fark olmayan hiperoksiye maruz

bırakılan üç grup (2 gruba tedavi verildi) ve bir kontrol olmak üzere toplam dört grup

rat alındı. İlk doğdukları günden itibaren annelerinin yanında bulunan ve anne sütü ile

beslenen rat yavruları 3 günlük olduklarında çalışmaya alındı. Her bir ratın hangi gruba

alınacağı randomize seçimle belirlendi. Postnatal 3. günde başlayıp 14. güne kadar

devam eden deneyde toplam 36 yavru yenidoğan rat kullanıldı. Ratlar dört gruba

ayrıldı. Grup 1’de bulunan ratlar (n=9) kontrol grubu olarak oksijene maruz

bırakılmayıp oda havasında tutuldu. Grup 2, 3 ve 4, pleksiglastan imal edilen kapalı

alanda (Şekil 5) tutulup deney süresince devamlı hiperoksiye (%90 ±10) maruz

bırakıldı. Deneyin başında ve deneyin sonunda tüm ratların ağırlıkları hassas terazi ile

(Kern EMB 1200-1) kaydedildi.

Hiperoksik akciğer hasarı modeli için hiperoksinin indüklediği BPD rat modeli

kullanıldı.167 Rat yavruları anneleri ile birlikte pleksiglastan imal edilen kapalı alanda 3.

günden başlayarak 14. güne kadar toplam 10 gün boyunca devamlı hiperoksiye maruz

bırakıldı. Oksijen konsantrasyonu günde üç defa kontrol edildi (Anesthetic Gas

Monitor, Type 1304, Brüel&Kjær, Denmark). Karbondioksit soda-lime ile

uzaklaştırıldı. Oda havasında tutulan sıçanlar ile hiperoksiye maruz bırakılan sıçanlar

deney süresince aynı odada bulunduruldu. Sıçanlar postnatal 14. günde intraperitoneal

pentobarbital sodium (200 mg/kg) enjeksiyonu ile öldürüldü. Toraks boşluğu

torakotomi ile açılarak intrakardiyak kan alındıktan sonra sol akciğer lobu biyokimyasal

analizler sağ akciğer lobu patolojik incelemeler için alındı.

37

Şekil 5. Deney düzeneği. Pleksiglastan imal edilen kapalı alan üstünde oda havasına, içinde ise hiperoksiye maruz bırakılan deney hayvanları görülmektedir.

3.1.1. Çalışma Grupları

Kontrol grubu (n=9): Oda havasında kalan, oksijene maruz bırakılmayan ve salin

verilen kontrol grubu

Hiperoksi grubu (n=9): Hiperoksi uygulanarak salin verilen grup

NAC grubu (n=8): Hiperoksi uygulanarak N-asetilsistein verilen grup

Vitamin grubu (n=10): Hiperoksi uygulanarak E vitamini + C vitamini verilen grup

3.1.2. İlaçların Uygulanması

Her ilaç için uygun intraperitoneal dozlar, daha önce yapılmış hayvan

çalışmalarında belirtilen ve toksisitesi tolere edilebilen düzeydeki dozlara göre

belirlenmiştir. İlaçlar 3-14. günler arasında günde bir kez insülin enjektörü ile

uygulanmıştır. Plasebo olarak, intraperitoneal yolla bir dozda % 0,9’luk salin 0,2 cc/gün

uygulanmıştır.

38

Tablo 5. Deneyde kullanılan ilaçların kullanım özellikleri İlaç Veriliş yolu Uygulanımı Kaynak N-asetilsistein İntraperitoneal 150 mg/kg/gün 168, 169, 170, 171

E vitamini İntraperitoneal 25 IU/gün 172

C vitamini İntraperitoneal 1 mg/kg/gün 173, 174

3.2. Doku Hazırlığı ve Kan Alınması

Postnatal 14. günde torakotomi ile açılan göğüs boşluğundan girilerek insülin

enjektörü ile intrakardiyak kan alındı. Alınan kan 3000 devirde 10 dakika santrifüj

edilerek serumu ayrıldı ve serum biyokimyasal analizler için -80 °C’de saklandı.

Akciğerler çıkarılarak sağ lobu fikse edilip bir gece %10’luk formalin içinde bırakıldı.

Fikse edilmiş akciğer dokusunun bir lobu ayrı ayrı kasetlere konup doku işleminin

ardından parafine gömüldü. Parafin bloklardan 4 mm kalınlığında kesitler alındı ve tek

bir patolog tarafından kör bir şekilde değerlendirildi. Akciğerlerin sol lobları ise

biyokimyasal analiz için kuru tüpte -80 °C’de donduruldu.

3.3. Fibrozisin Histolojik Değerlendirilmesi

Dokulardan parafin kesitler alınarak Hematoksilen ve Eozin (HE) ile boyandı.

Işık mikroskobunda, her kesit için, X200 büyütme ile rastgele beş alan değerlendirildi.

Her akciğer kesitinde fibrozis yokluğu skor 0; varlığına ve fibrozis miktarına göre, az

sayıda alveolde sınırlı, hafif fibrozis varlığı ve interstisyel hücre artımı skor 1, orta ise

skor 2, belirgin ve yaygın ise skor 3 olarak derecelendirildi. Kollajen varlığını

değerlendirmede yardımcı olarak histokimyasal yöntem ile tüm örneklere Masson

Trikrom uygulandı.

3.4. Akciğer Dokusunun Biyokimyasal Analizler İçin Hazırlanması

Bir gram taze akciğer dokusu alınarak 9 ml Working solüsyonu (deiyonize su

içinde 140 mmol KCI içeren solüsyon) eklendi. Karışım mekanik homojenizatör

(blender) kullanılarak ezildi. 3000 rpm’de 5 dakika santrifüj edildikten sonra elde edilen

süpernatan serum gibi çalışıldı.

39

3.5. Biyokimyasal Analizler

3.5.1. Serum Paraoksonaz ve Arilesteraz Aktivitelerinin Ölçümü

Paraoksonaz aktivitesi ölçümünde paraokson substrat olarak kullanıldı ve

paraoksonun hidrolizi ile oluşan renk 412 nm’de, 37 °C absorbansı kaydedildi.175 PON

aktivitesi bazal aktivite olarak ölçüldü ve sonuçlar U/L olarak verildi. Fenilasetat,

arilesteraz aktivitesini ölçmek için substrat olarak kullanıldı. Bir ünite arilesteraz

aktivitesi bir dakikada oluşan μmol fenol olarak belirlendi ve sonuçlar U/L olarak

verildi.176

3.5.2. Serum Total Antioksidan Ölçümü

TAS 2,2’-azino-bis (3-etilbenz-thiazoline-6-sulfonik asid) (ABTS) radikalinin

oluşturduğu karakteristik renk ortama ilave edilen numunedeki antioksidanlar ile

açılması esasına dayanan otomatik ölçüm metodu ile belirlendi.177 Sonuçlar mmol

Trolox eqivalen/L olarak verildi.

3.5.3. Serum Total Oksidan Ölçümü

TOS otomatik ölçüm metodu ile belirlendi.178 Örnekteki oksidanlar ferrous iyon-

o-dianisidine kompleksini ferrik iyona dönüştürürler. Ferrik iyonu asidik ortamda

ksilenol oranj ile renkli kompleks oluşturur. Spektrofotometrik olarak ölçülen rengin

yoğunluğu örnekte bulunan oksidan moleküllerin total miktarı ile ilişkilidir. Ölçüm

hidrojen peroksit (H2O2) ile kalibre edildi ve sonuçlar litrede mikromolar H2O2

eqivalanı (μmol H2O2 equiv./L) olarak verildi.

3.5.4. Oksidatif Stress İndeks Ölçümü

TOS seviyesinin, TAS seviyesine oranının yüzdesi olarak kabul edildi. Hesaplama için

TAS’ın ünite sonuçları mmol/L’ye değiştirildi. OSİ şu formüle göre hesaplandı:179

OSI (Arbitrary Unit) : TOS (μmol H2O2 equiv./L) / TAS (mmol Trolox eqiv./L)

3.5.5. Lipid Hidroperoksit Seviyelerinin Ölçümü

Serum LOOH düzeyleri demir iyon oksidasyon-xylenol turuncu (FOX-2) testi

ile ölçüldü.180

40

3.6. Araştırmada Kullanılan İstatistiksel Yöntemler

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18,0 paket programı kullanıldı. Sürekli

ölçümler ise ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-

maksimum) olarak özetlendi. İkiden fazla grubun sürekli ölçümlerinin genel

karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda tek yönlü varyans analizi,

varsayımların sağlanmaması durumunda ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Grupların

ikili karşılaştırılmalarında varsayımların sağlanması durumunda grup içi varyansların

homojen olup olmamasına göre Sidak, Tamhane testleri kullanıldı. Tüm testlerde

istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı. Gruplar arasında fibrozis skorları Ki-kare

testi kullanılarak karşılaştırıldı.

41

4. SONUÇLAR

4.1. Kilo Aımı

Gruplar arasında, sıçanların ortalama doğum ağırlıkları açısından farklılık yoktu

(hepsi için p>0.05). Deney sonunda ise, hiperoksiye maruz bırakılan sıçanların

ağırlıkları oda havasında tutulanlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha

düşüktü (Tablo 6). Hiperoksiye maruz kalan 3 grup arasında ise anlamlı farklılık yoktu

(Tablo 6, Şekil 6)

Tablo 6. Gruplara göre deney sonunda sıçan ağırlıklarının grup ortalamaları

Kontrol Hiperoksi NAC E+C vitamini

Başlangıç Ağırlık (gr)

(Ortalama ± SD)

5,52 ± o,41 5,46 ± 0,34 5,58 ± 0,38 5,44 ± 0,37

Deney sonu Ağırlık (gr)

(Ortalama ± SD)

31,11 ± 3,18 25,00 ± 1,41 a***

25,75 ± 3,33 a**

23,00 ± 2,71 a***

a: Kontrol grubuna göre karşılaştırma

*p<0,05, **p<0,01, ***p≤0,001

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Ağırlık(gram)

40

35

30

25

20

15

Şekil 6. Grupların deney sonunda toplam ağırlıklarının dağılımı

42

4.2. Doku Antioksidan Ve Oksidan Enzim Düzeyleri Tablo 7. Gruplar arasındaki akciğer dokusunda antioksidan ve oksidan enzim düzeyleri (ortalama ± SD, ortanca (min-max) Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

Ortalama ± SD

ortanca (min-max)

Ortalama ± SD

ortanca (min-max)

Ortalama ± SD

ortanca (min-max)

Ortalama ± SD

ortanca (min-max)

Paraoksanaz (U/L)

6,44 ± 1,33

7,00 (4-8)

7,00 ± 3,00

7,00 (2-12)

12,00 ± 2,88

12,00 (9,00-16,00)

9,30 ± 1,42

9,00 (8,00-12,00)

Arilesteraz (U/L)

9,33 ± 2,87

9 (5-13)

14,33 ± 4,39

16 (6-19)

6,75 ± 1,98

6,50 (4,00-10,00)

19,10 ± 5,04

21,50 (11-24)

TAS (μmol Trolox Eqv./L)

1,48 ± 0,41

1,64 (0,79-0,91)

2,17 ± 0,45

2,22 (1,08-2,63)

3,35 ± 0,70

3,61 (2,04-3,97)

3,22 ± 0,67

3,14 (2,24-4,32)

TOS (mmol Trolox Eqv./L)

7,26 ± 1,46

7,51(5,15-8,97)

16,10 ± 2,93

16,11 (12,54-22,91)

12,14 ± 1,97

13,19 (0,76-14,62)

12,76 ± 1,95

12,72 (10,48-16,61)

OSİ (Arbitrary Unit)

0,80 ± 0,20

0,80 (0,46-1,07)

0,83 ± 0,50

0,73 (0,48-2,13)

0,79 ± 0,27

0,70 (0,55-1,42)

0,67 ± 0,05

0,68 (0,61-0,73)

LOOH (μmol H2O22 Eqv/L)

5,37 ± 2,20

6,16(1,53-7,63)

5,48 ± 1,15

5,52 (3,08-6,71)

5,35 ± 1,35

5,61 (2,24-6,65)

7,45 ± 2,20

7,90 (4,38-10,91)

43

4.2.1. Akciğer Dokusundaki Antioksidan Enzim Düzeylerinin Gruplar

Arasında Karşılaştırılması

Tablo 8. Dokudaki antioksidan enzim düzeylerinin gruplar arasında karşılaştırılması (ort. ± SD) Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

Paraoksanaz (U/L)

6,44 ± 1,33

7,00 ± 3,00

12,00 ± 2,88 a**

b*

9,30 ± 1,42 a**

Arilesteraz (U/L)

9,33 ± 2,87

14,33 ± 4,39

6,75 ± 1,98 b **

19,10 ± 5,04 a***

c ***

TAS (μmol Trolox Eqv./L)

1,48 ± 0,41

2,17 ± 0,45

3,35 ± 0,70 a***

b ***

3,22 ± 0,67 a***

b **

a: Kontrol grubuna göre karşılaştırma *p<0,05

b: Hiperoksi grubuna göre karşılaştırma **p<0,01

c: NAC ile E+C vitamin gruplarının karşılaştırılması ***p≤0,001

4.2.1.1. Akciğer Dokusunda Paraoksanaz Enzim Düzeylerinin Gruplar

Arasında Karşılaştırılması

Doku paraoksanaz düzeyleri kontrol grubuna göre diğer üç grupta daha yüksek

saptandı. Ancak hiperoksi grubu ile kontrol grubu ve vitamin grubu arasında ayrıca

NAC ile vitamin grubu arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p sırasıyla; 0,99,

0,30, 0,19). NAC ve vitamin grubunda kontrol grubuna göre paraoksanaz enzim

düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,004 ve p=0,002). Paraoksanaz düzeyi

NAC grubunda, hiperoksi grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0,019)

(Tablo 8, Şekil 7).

44

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Para

oxan

ase

15

12,5

10

7,5

5

2,5

Şekil 7. Akciğer dokusunda paraoksanaz enzim düzeyleri

4.2.1.2. Doku Arilesteraz Enzim Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

Doku arilesteraz düzeyleri kontrol grubuna göre hiperoksi ve vitamin grubunda

daha yüksek saptandı. Ancak hiperoksi grubu ile kontrol grubu ve NAC grubu arasında

fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p sırasıyla; 0,074, 0,25). E+C vitamini

grubunda, hem kontrol grubuna göre hem de NAC grubuna göre anlamlı derecede

yüksek arilesteraz düzeyi saptandı (p=0,01 ve p<0,001) (Tablo 8, Şekil 8).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Arilesteraz

25

20

15

10

5

0

Şekil 8. Akciğer dokusunda arilesteraz enzim düzeyleri

45

4.2.1.3. Akciğer Dokusundaki Total Antioksidan Düzeylerinin Gruplar

Arasında Karşılaştırılması

Kontrol grubuna göre hiperoksiye maruz kalan diğer üç grupta da TAS düzeyleri

artmıştı. Bu artış kontrol grubuna göre NAC ve vitamin grubunda ciddi derecede

anlamlı idi (p<0,001 ve p<0,001). Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında hem NAC

grubunda hem de vitamin grubunda artış anlamlı derecede yüksekti (p=0,001 ve

p=0,002). NAC ile vitamin grubu arasında ise anlamlı farklılık yoktu (p=0,99) (Tablo 8,

Şekil 9).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

TAS

5

4

3

2

1

0

Şekil 9. Akciğer dokusundaki total antioksidan düzeyleri

46

4.2.2. Akciğer Dokusundaki Oksidan Enzim Düzeylerinin Gruplar

Arasında Karşılaştırılması

Tablo 9. Akciğer dokusundaki oksidan enzim düzeylerinin gruplar arasında karşılaştırılması (ort.

± SD)

Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

TOS (mmol Trolox Eqv./L)

7,26 ± 1,46

16,10 ± 2,93 a***

12,14 ± 1,97 a***

12,76 ± 1,95 a*** b**

OSİ (Arbitrary Unit)

0,80 ± 0,20

0,83 ± 0,50

0,79 ± 0,27

0,67 ± 0,05

LOOH (μmol H2O2 Eqv. / L)

5,37 ± 2,20

5,48 ± 1,15

5,35 ± 1,35

7,45 ± 2,20

a: Kontrol grubuna göre karşılaştırma *p<0,05

b: Hiperoksi grubuna göre karşılaştırma **p<0,01

c: NAC-E+C vitamin grubu karşılaştırılması ***p≤0,001

4.2.2.1. Doku Total Oksidan Enzim Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

Kontrol grubuna göre diğer hiperoksiye maruz bırakılan üç grupta doku TOS

düzeyleri anlamlı derecede artmıştı (hepsi için p<0,001). Hiperoksi grubu ile

karşılaştırıldığında tedavi gruplarında TOS düzeyleri daha düşük olmakla beraber

sadece vitamin grubu ile anlamlı farklılık vardı (NAC grubu için p=0,08, E+C vitamin

grubu için p=0,011). NAC ve vitamin grubu arasında ise anlamlı farklılık yoktu (p=1)

(Tablo 9, Şekil 10).

47

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

TOS

25

20

15

10

5

Şekil 10. Akciğer dokusundaki total oksidan enzim düzeyleri

4.2.2.2. Doku Oksidatif Stres İndeksi ve Lipid Hidroperoksit Düzeylerinin

Gruplar Arasında Karşılaştırılması

Kontrol grubuna göre OSI düzeyi, hiperoksi grubunda daha yüksek, NAC ve

vitamin grubunda ise daha düşük saptandı. Ancak gruplar arasında istatistiksel farklılık

yoktu (hepsi için p>0,05) (Tablo 9, Şekil 11).

LOOH düzeyi ise kontrol grubuna göre hiperoksi ve E+C vitamini grubunda

daha yüksek bulundu. NAC grubunda ise daha düşüktü. Ancak gruplar arasında

istatistiksel farklılık yoktu (hepsi için p>0,05) (Tablo 9, Şekil 12).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

OSI

2,0

1,5

1,0

0,5

Şekil 11. Akciğer dokusundaki oksidatif stres indeksi düzeyleri

48

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

LOOH

12

10

8

6

4

2

0

Şekil 12. Akciğer dokusundaki lipid hidroperoksit düzeyleri 4.3. Serum Antioksidan ve Oksidan Enzim Düzeyleri

Tablo 10. Serum antioksidan ve oksidan enzim düzeyleri (ortalama ± SD, ortanca (min-max) Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

Paraoksanaz (U/L)

34,00 ± 25,10

18,00 (10,00-74,00)

66,75 ± 32,32

66,00 (24,00-118,0)

48,17 ± 30,99

56,00 (22,00-94,00)

119,80 ± 46,91

104,00 (71-176)

Arilesteraz (U/L)

56,44 ± 19,12

61 (20-79)

53,00 ± 23,62

56 (22-92)

49,63 ± 21,66

47,00 (22,00-94,00)

101,90 ± 25,89

110,5 (51-129)

TAS (μmol Trolox Eqv/L)

1,66 ± 0,22

1,65 (1,39-2,15)

2,25 ± 0,46

2,24 (1,52-3,14)

3,30 ± 0,67

3,20 (2,02-4,15)

3,33 ± 0,80

3,08 (2,32-4,59)

TOS (mmol Trolox Eqv/L)

8,94 ± 2,17

9,32 (5,09-12,09)

19,36 ± 4,53

18,46 (12,96-26,09)

13,58 ± 6,79

11,76 (6,45-24,88)

18,27 ± 6,56

18,02 (5,91-27,85)

OSİ (Arbitrary Unit)

0,72 ± 0,24

0,74 (0,36-1,09)

0,89 ± 0,28

0,80 (0,66-1,57)

0,42 ± 0,19

0,41 (0,17-0,71)

0,57 ± 0,21

0,57 (0,16-0,97)

LOOH (μmol H2O2 Eqv/ L)

2,36 ± 0,83

2,25 (0,86-3,59)

4,16 ± 2,22

3,94 (0,98-8,25)

3,95 ± 1,23

3,90 (2,63-5,82)

2,02 ± 0,80

1,88 (0,99-3,47)

49

4.3.1. Serum Antioksidan Enzim Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

Tablo 11. Serumdaki antioksidan enzim düzeylerinin gruplar arasında karşılaştırılması (ort. ± SD) Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

Paraoksanaz (U/L)

34,00 ± 25,10

66,75 ± 32,32

48,17 ± 30,99

119,80 ± 46,91 a*** c**

Arilesteraz (U/L)

56,44 ± 19,12

53,00 ± 23,62

49,63 ± 21,66

101,90 ± 25,89 a*** b***

c***

TAS (μmol Trolox Eqv./L)

1,66 ± 0,22

2,25 ± 0,46 a*

3,30 ± 0,67 a*** b*

3,33 ± 0,80 a*** b*

a: Kontrol grubuna göre karşılaştırma *p<0,05

b: Hiperoksi grubuna göre karşılaştırma **p<0,01

c: NAC ile E+C vitamin gruplarının karşılaştırılması ***p≤0,001

4.3.1.1. Serum Paraoksanaz Enzim Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

Serum paraoksanaz enzim düzeyi kontrol grubuna göre diğer üç grupta artmıştı.

Bu artış sadece vitamin grubunda istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,001). Ayrıca

vitamin grubunda paraoksanaz düzeyi NAC grubuna göre de anlamlı derecede yüksek

saptandı (p=0,01). Hiperoksi grubu ile tedavi grupları arasındaki fark anlamlı

bulunmadı (Tablo 11, Şekil 13).

50

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Seru

m Pa

raox

anase

200

150

100

50

0

Şekil 13. Serum paraoksanaz enzim düzeyleri

4.3.1.2. Serum arilesteraz enzim düzeylerinin gruplar arasında

karşılaştırılması

Vitamin grubunda her üç gruba göre de arilesteraz enzim düzeyleri anlamlı

derecede yüksekti (hepsi için p≤ 0,001). Diğer gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu

(hepsi için p>0,05) (Tablo 11, Şekil 14).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Seru

m Ariles

teraz

125

100

75

50

25

Şekil 14. Serum arilesteraz enzim düzeyleri

51

4.3.1.3. Serum Total Antioksidan Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

Serum TAS düzeyleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hiperoksiye maruz

bırakılan diğer üç grupta da anlamlı derecede yüksek saptandı (kontrol ile hiperoksi

arasında p=0,031, kontrol grubu ile NAC grubu arasında p=0,001 ve kontrol grubu ile

vitamin grubu arasında p<0,001). Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında NAC

grubunda ve vitamin grubunda da anlamlı derecede yüksek bulundu (p sırası ile 0,017

ve 0,014). NAC grubu ile vitamin grubu arasında ise anlamlı farklılık bulunmadı (p=1)

(Tablo 11, Şekil 15).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Seru

m TA

S

5

4

3

2

1

Şekil 15. Serum total antioksidan düzeyleri

4.3.2. Serum Oksidan Enzim Düzeylerinin Gruplar Arasında

Karşılaştırılması

52

Tablo 12. Serumdaki oksidan enzim düzeylerinin gruplar arasında karşılaştırılması (ort. ± SD)

Kontrol

(n=9)

Hiperoksi

(n=9)

NAC

(n=8)

E+C vit

(n=10)

TOS (mmol Trolox Eqv./L)

8,94 ± 2,17

19,36 ± 4,53 a***

13,58 ± 6,79

18,27 ± 6,56 a**

OSİ (Arbitrary Unit)

0,72 ± 0,24

0,89 ± 0,28

0,42 ± 0,19 b**

0,57 ± 0,21 b*

LOOH (μmol H2O2 Eqv. / L)

2,36 ± 0,83

4,16 ± 2,22

3,95 ± 1,23

2,02 ± 0,80 b*

a: Kontrol grubuna göre karşılaştırma *p<0,05

b: Hiperoksi grubuna göre karşılaştırma **p<0,01

c: NAC ile E+C vitamin gruplarının karşılaştırılması ***p≤0,001

4.3.2.1. Serum Total Oksidan Düzeylerinin Gruplar Arasında

karşılaştırılması

Serum TOS düzeyleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hiperoksiye maruz

kalan diğer üç grupta da yüksek olarak saptandı. Bu yükseklik hiperoksi ve vitamin

grubunda istatistiksel olarak anlamlı idi (kontrol ile hiperoksi arasında p<0,001, kontrol

grubu ile NAC grubu arasında p=0,46 ve kontrol grubu ile vitamin grubu arasında

p=0,008). Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında NAC grubunda ve vitamin grubunda

TOS düzeyleri hafif derecede düşük bulundu. Bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p

sırası ile 0,32 ve 0,99). NAC grubu ile vitamin grubu arasında ise anlamlı fark

bulunmadı (p=0,64) (Tablo 12, Şekil 16).

53

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Seru

m TO

S30

25

20

15

10

5

Şekil 16. Serum total oksidan düzeyleri

4.3.2.2. Serum Oksidatif Stres İndeksi ve Lipid Hidroperoksit Düzeylerinin

Gruplar Arasında Karşılaştırılması

Serum OSI düzeyleri kontrol grubuna göre hiperoksi grubunda daha yüksek

olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,61). Hiperoksi grubu ile

karşılaştırıldığında NAC ve vitamin grubunda OSI serum düzeyleri istatistiksel olarak

düşük bulundu (p sırasıyla 0,002 ve 0,032). NAC ve vitamin grubu arasında farklılık

saptanmadı (p=0,74) (Tablo 12, Şekil 17).

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Seru

m OS

I

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Şekil 17. Serum oksidatif stres indeksi düzeyleri

54

E+C vitaminiNACHiperoksiKontrol

Serum

LOOH

10

8

6

4

2

0

Şekil 18. Serum lipid hidroperoksit düzeyleri

Serum LOOH düzeyleri hiperoksi ve NAC grubunda kontrol grubuna göre

yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,07 ve p=0,17). Tedavi

gruplarında (NAC ve vitamin) hiperoksi grubuna göre LOOH düzeyi düşüktü. Bu

düşüklük vitamin grubunda anlamlı idi (NAC grubu için p=1, vitamin grubu için

p=0,021). NAC grubu ile karşılaştırıldığında vitamin grubunda LOOH düzeyi daha

düşüktü ancak anlamlı değildi (p=0,06) (Tablo 12, Şekil 18).

4.4. Fibrozisin ve Enflamasyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi

Tüm grupların fibrozis skorları tabloda belirtilmiştir. Fibrozis, hiperoksiye

maruz kalan üç grupta (hiperoksi, NAC ve E+C vitamin grupları) kontrol grubuna göre

anlamlı olarak fazla bulundu (p=0,002). Fibrozis, kontrol grubundaki sıçanların

hiçbirinde saptanmazken hiperoksi grubundaki sıçanlarının biri hariç hepsinde saptandı.

Fibrozis, NAC grubunun % 37,5’unda saptanmazken kalan diğer % 62,5’inde hafif

düzeyde saptandı. E+C vitamini kombine tedavi grubunda ise yarısında fibrozis

görülmedi. Diğer yarısında ise 4’ünde hafif, 1 tanesinde ise orta derecede fibrozis

saptandı. Grupların hiçbirinde ağır fibrozisi düşündürecek patolojik bulgular görülmedi.

55

Tablo 13. Deney gruplarında fibrozis skorlarına göre dağılım

Grup Fibrozis

Yok Hafif Orta Ağır

Kontrol (n=9) 9 0 0 0 Hiperoksi (n=9) 1 4 4 0 NAC (n=8) 3 5 0 0 E+C vitamini (n=10) 5 4 1 0

Akciğer dokusunun patolojik incelemesinde küçük alveoler lümen ve kalın

alveoler septumlu akciğer alveollerin immatür yapısı her grupta gözlendi. Kontrol

grubunda alveoller düzenli, enflamatuar hücreler az ve fibrozis görülmedi (Şekil 19,20).

Hiperoksi grubunda alveoller ve septumda yoğun enflamatuvar hücreler, septumda

kalınlaşma ve distal hava boşluklarında azalma ve genişleme, ayrıca alveollerin

sayısında azalma izlendi (Şekil 21). Ayrıca trikrom boyamada yoğun enflamatuvar

hücrelerin yanı sıra fibrotik fibrillerde artış görüldü (Şekil 22). Tedavi gruplarında (hem

NAC hem de E+C vitamini) ise hem fibrozis hem de enflamatuvar hücrelerde azalma

tespit edildi (Şekil 23,24). Ayrıca alveollerin boyutu daha düzenliydi ve alveollerin

sayısı hiperoksi grubuna göre artmıştı. Akciğerin intertisyumunda fibrozis artışı

BPD’nin diğer önemli histopatolojik değişikliğidir ve prognozla yakın ilişkilidir.

Masson trikrom boyası ile kollajen fibrilleri boyanarak fibrozis değerlendirildi. Hem

NAC hem de E+C vitamini tedavilerinden sonra kollajen fiberlerinde azalma izlendi.

Hiperoksi kollajen fibrillerinde artışla ilişkiliydi. Kontrol grubu ve tedavi gruplarında

daha az oranda kollajen boyanması görüldü (Şekil 20).

56

Şekil 19. Kontrol grubu normal akciğer dokusunun görünümü (hemotoksilen+eozin boyama)

Şekil 20. Kontrol grubu normal akciğer dokusunun görünümü (trikrom boyama)

57

Şekil 21. Hiperoksi grubunda akciğerlerde yoğun enflamatuvar hücre, akciğer

septasyonunda azalma ve distal hava boşluklarında genişleme görülüyor

Şekil 22. Hiperoksi grubunda trikrom boyamada artmış fibrozis görülüyor

58

Şekil 23. NAC grubu, enflamasyon azalmış ve normale yakın akciğer dokusu

Şekil 24. Vitamin grubunda enflamasyonda azalma ve normale yakın akciğer

dokusu görülüyor

59

5. TARTIŞMA

Günümüzde, yenidoğan yoğun bakımlarındaki gelişmiş uygulamaların

sonucunda, akciğer gelişimini tamamlamamış, çok düşük doğum ağırlıklı prematüre

bebeklerin hayatta kalma oranı artmaktadır.181 Buna paralel olarak, BPD

patolojisinde ilk tanımlandığı dönemden bu yana önemli değişiklikler meydana

gelmiş olup, günümüzde “yeni BPD” olarak tanımlanan patolojik bulgular ile

karşılaşılmaktadır (Tablo 2).23 Henüz, özellikle yeni BPD için etkinliği kanıtlanmış

bir tedavi modeli bulunmamakta ve bu konuda araştırmalar devam etmektedir.

Bronkopulmoner displazi patogenezi multifaktöryaldir, fakat temel faktörler

arasında oksijen tedavisi ve enflamasyon vardır. Hem ROS üretimindeki artış hem

de proenflamatuvar sitokinlerin salınımı bilinenlerdir. Bunlar doku ve hücre

hasarına neden olurlar. ADDA’lı bebeklerde, yapısal immatürite, mekanik

ventilasyon gerektiren sürfaktan eksikliği ve oksijen verilmesi enflamatuvar yanıta

katkıda bulunur. Optimal fonksiyonel rezidüel kapasiteyi sürdürmede uygun

ventilatör stratejileri sürfaktan tedavisi ile birlikte yaşam oranını arttırıp BPD’yi

azaltsa da tamamen ortadan kaldırmaz.18,182 Glukokortikoidler akut olarak ventilatör

ve oksijen gereksinimini azaltırlar fakat ADDA’lı bebeklerde BPD sıklığı ve akciğer

fonksiyonlarına uzun dönemde faydalı etkileri görülmemiştir ve ayrıca beyin hasarı

riskinde artma ve büyümede azalma gibi yan etkileri rapor edilmiştir.183

Hiperoksik akciğer hasarı mekanizmaları üzerine yapılan araştırmalar

sonucunda, tedaviye yön verebilecek geniş bir bilgi birikimi ortaya çıkmıştır.

Hiperoksiye yanıt olarak hücre içi ROS’nin arttığı, proteinaz/antiproteinaz

dengesinin bozulduğu, enflamasyon ve stres yanıtının ortaya çıktığı, hücre büyüme

ve farklılaşma düzeninin bozulduğu görülmüştür.44 Oksijene maruz kalma süresi ve

yoğunluğu ile uyumlu olarak akciğer endotel ve epitel hücrelerinde apopitoz

ve/veya nekroz gelişmektedir.184 Hiperoksi distal havayollarında dallanmayı

baskılayarak, gelişimin duraklamasına neden olmaktadır.52 Hiperoksi maruziyetinin

özellikle nötrofillerin aktivasyonuna yol açtığı ve bu yolla endotel ve epitel hücre

hasarına neden olduğu,185 TGF-α186 ve lökotrien düzeylerini arttırdığı,187 hücre

çekirdeğinde enflamasyon, koagülasyon, fibrinoliz ve hücre siklusu genleri üzerinde

60

etkili olduğu,188 endotelin-1 düzeylerinin arttırdığı148 yakın dönemde gösterilmiş

mekanizmalar arasında yer almaktadır.

Günümüzde sadece hiperoksi değil aynı zamanda oksidatif stresin BPD

gelişimine katkıda bulunan bir faktör olduğu da anlaşılmıştır.8 Bugün geniş anlamda

oksidatif stres pro ve antioksidan güçler arasındaki denge BPD gelişiminde büyük

öneme sahiptir. Birkaç önemli faktör yenidoğanlarda özelliklede prematüre

bebeklerde oksidatif stresin artmasına katkıda bulunmaktadır. İlk olarak; preterm

bebeklerin akciğerleri gelişmemiş olduğundan sıklıkla oksijen tedavisi ve

hiperoksiye maruz kalırlar. İkincisi; antioksidan savunma kapasiteleri ve hiperoksi

sonrası uyarılan savunma kabiliyetleri düşüktür. Üçüncüsü; preterm bebekler

sıklıkla ROS üretimini aktive eden proenflamatuvar sitokinlere yol açan enfeksiyon

ve enflamasyona maruz kalırlar. Son olarak; toksik ROS üretimini katalizleyen

serbest demir term bebeklere göre preterm bebeklerde daha yüksek oranlarda doku

ve plazmalarında bulunur.8 Tüm bu faktörler göz önüne alındığında preterm

bebeklerde oksijen tedavisi oldukça dikkat ve önem arzetmektedir.

Yüksek oksijen; ROS veya oksijen radikallerinin üretiminden dolayı

toksiktir. Bu bileşikler potansiyel olarak proteinler, lipidler, karbonhidratlar hatta

DNA gibi temel hücre bileşenlerinde hasara neden olabilirler. Oksijen radikalleri

lipid peroksidasyonu yoluyla hücre membranlarında hasara neden olarak

yenidoğanlarda ve özellikle antioksidan sistemleri yetersiz olan prematürelerde

ROP, NEK, BPD, IVH, HİE ve ani bebek ölümü sendromu gibi kısa ve uzun

dönemli hastalıkların gelişimine katkıda bulundukları birçok çalışmada

gösterilmiştir.5,6,7,8,9,10

Süperoksit radikali, hidroksil radikali ve hidrojen peroksit gibi ROS’lar

metabolik ve fizyolojik durumlarda ve ayrıca oksidatif reaksiyonlar sonucu

üretilirler. ROS’un oksidatif etkileri vitamin E ve vitamin C gibi eksojen

antioksidanlar ve süpürücü (scavenger) enzimler (örn; süperoksit dismutaz ve

glutatyon peroksidaz), bilirübin ve ürik asit gibi endojen antioksidanlar yoluyla

kontrol edilir. Bazı durumlarda oksidanların artışı ve antioksidanlarda azalma,

oksidatif/antioksidatif dengeyi oksidatif yöne doğru kaydırır.152,153

Vücudun bu oksidatif streslere karşı bazı savunma mekanizmaları vardır.

Antioksidan sistemdeki sellüler, ekstrasellüler ve membranöz ürünler

61

otooksidasyon/peroksidasyon ilerlemesini önlemek için radikallerle çok hızlı

reaksiyona girerler. Oksidan ve antioksidan sistemler arasındaki dengenin bozulması

doku hasarının asıl nedenidir.152

Serum paraoksonaz ve arilesteraz; HDL ile ilişkili, antioksidan fonksiyona

sahip kalsiyum bağımlı esteraz enzimleridir. Serum paraoksonaz enziminin,

aromatik karboksilik asit esterleri ve paraokson, diyazokson, sarin, soman gibi

organofosfat türevlerini detoksifiye ettiği çalışmalarca gösterilmiştir.157,189 Ayrıca

PON’ın, LDL’yi bakır iyonu ve serbest radikallerin indüklediği oksidasyondan

koruyarak antioksidan fonksiyonu yerine getirdiği düşünülmektedir.157

Bu çalışmada, gelişim evresi insanlardaki geç sakküler ve erken alveolar

dönem ile uyumlu olan immatür akciğerlere sahip yenidoğan sıçanlarda BPD

gelişiminde önemli risk faktörlerinden biri olan hiperoksik akciğer hasarı

oluşturularak, N-asetilsistein ve E+C vitamini tedavilerinin oksidan ve antioksidan

sistemler üzerine ve ayrıca akciğer fibrozisi üzerine olan etkileri biyokimyasal ve

patolojik düzeylerde araştırıldı.

Kelly ve Lubec, hayatın ilk 4 haftasında %85 oksijene maruz bırakılarak

kronik akciğer hastalığı modeli geliştirilen preterm kobaylarda hidroksil radikalinin

bir belirteci olan tirozin konsantrasyonunu akciğerlerde ölçmüşler ve %21 oksijen

alan kontrol grubunda tirozin düzeyi değişmezken, hiperoksiye maruz bırakılan

hayvanlarda 1 hafta sonra bu hidroksil radikal belirtecinin konsantrasyonu yüksek

olarak bulmuşlardır.190

Clerch ve arkadaşlarının hiperoksi sonrası oluşturulan BPD modelinde

prematüre babunlarda oksidatif strese yanıt olarak antioksidan enzimler olan hem

katalaz hem de süperoksit dismutaz düzeylerinin arttığını göstermişlerdir.191

Bizim çalışmamızda oksidatif stresin göstergesi olan TOS, hiperoksi

grubunda hem ratların akciğer dokuları hem de serumlarında kontrol grubuna göre

anlamlı düzeyde yüksek bulundu (her ikisi için p<0,001). Yine benzer şekilde

akciğer dokusu ve serumda OSİ ve LOOH düzeyleri kontrol grubuna göre hiperoksi

grubunda daha yüksekti ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu bulgular

yüksek oksijenin oksidatif stresi arttırdığı verisini desteklemektedir. Antioksidan

kapasiteyi yansıtan TAS düzeyleri hem doku hem de serumda hiperoksi grubunda

kontrol grubuna göre yüksek bulundu. Bu yükseklik serumda anlamlı idi (p<0,05).

62

Yine antioksidan enzimler olan paraoksanaz ve arilesteraz düzeyleri hiperoksi

grubunda daha yüksekti. Antioksidan kapasite ve antioksidan enzimlerin artışı

hiperoksi sonrası oluşan oksidatif stresi azaltmak için gelişen yanıt olarak

değerlendirildi.

Dokularda, oksidatif hasara karşı enzimatik ve nonenzimatik antioksidan

mekanizmalar vardır. Antioksidan enzim sistemleri; iki süperoksit dismutaz

(CuZn/SOD ve MnSOD), katalaz (CAT) ve glutatyon peroksidaz (GPx)

enzimleridir. Non-enzimatik endojen antioksidanların en önemlilerinden biri

glutatyon (GSH)’dur. GSH, fetal yaşamda sentezi düşüktür ve özellikle preterm

bebeklerde hücreler yoluyla zayıf alınır. Bu yüzden destek tedavisi için NAC ve

procystein gibi GSH öncüleri kullanılmıştır. NAC’in serbest radikaller tarafından

oluşturulan doku hasarına karşı koruyucu etkisi olduğu ve bu etkisini GSH düzeyini

arttırarak, direkt süpürücü “scavenger” olarak etki göstererek veya stabil nitrozotil

türevleri oluşturarak gerçekleştirdiği bildirilmektedir.11-13 Son yıllarda NAC’ın

yapısında bulunan serbest tiyol grupları ile direkt antioksidan etki gösterdiği;

hidrojen peroksit, hidroksil radikali, hipokloröz asit gibi oksidan moleküllerle

etkileşerek radikal toplayıcı etki gösterdiği ileri sürülmektedir.156

Birçok hayvan deneyinin aksine insan preterm bebeklerin katalaz hariç

enzimatik antioksidan savunma sistemlerinin göreceli olarak iyi gelişmiş olduğu

gösterilmiştir.192 Fakat bu preterm bebekler göreceli olarak glutatyon eksikliğine

sahiptirler ve bu gestasyonel yaşın azalmasıyla artar.193 Glutatyonun ROS’u direkt

süpürücü etkisi ve peroksidaz reaksiyonlarında kosubstrat olması gibi çift etkileri

göz önüne alındığında bu eksiklik antioksidan savunmayı etkileyebilir. Glutatyon

sentezi preterm bebeklerde γ-glutamilsistein’nin aktivasyonu yoluyla üretimi

sınırlıdır.194 Bu bağlamda preterm bebekler, metiyoninden sisteine desülfirasyon,

sistationazın aktivitesindeki eksiklikten dolayı oldukça dezavantaja sahiptirler.195

Ayrıca immatür bebeklerin parenteral beslenmesi sonucu, sisteinin plazma düzeyi

azalmakta ve mevcut dezavantaja katkıda bulunmaktadır.196 BPD gelişen preterm

bebeklerin trakeal aspirat sıvısında düşük glutatyon düzeyleri tespit edilmiştir.197

Antioksidan savunmada glutatyonun önemli rolü ve preterm bebeklerde glutatyonun

bu göreceli eksikliği göz önüne alındığında tedavi için glutatyon düzeyini arttırmak

doğru yaklaşım gibi görülüyor. Fakat glutatyonun kendisi hücre membranlarını

63

zayıf olarak geçer ve prekürsörü olan sistein sıvılarda stabil değildir.198 Sistein

prekürsörü olan NAC, serbest radikal süpürücüdür ve bu yüzden birçok hayvan ve

insan çalışmalarında kullanılmaktadır. Biz de çalışmamızda antioksidan yararlı

etkilerinden dolayı NAC uyguladığımız bir grup oluşturduk.

Chuang ve arkadaşlarının erişkin ratlarda yaptığı bir çalışmada phorbol

myristate acetate (PMA) ile oluşturulan akut akciğer hasarında NAC’nin etkinliği

biyokimyasal ve patolojik düzeyde değerlendirilmiştir. Hasar öncesi NAC verilmesi

ile akut akciğer hasarında görülen değişikliklerin önemli derecede azaldığı

bulunmuştur. NAC tedavisinin PMA’ya bağlı akut akciğer hasarında güçlü

koruyucu etki gösterdiği ve bunu antioksidan aktivasyonu ile proenflamatuar

sitokinleri inhibe ettiği ayrıca glutatyon enzimini arttırarak yaptığı sonucuna

ulaşmışlardır.168

Liu DD ve arkadaşları ise ratlarda yağ embolizmi sonucu oluşturulan akut

akciğer hasarı tedavisinde NAC’ın etkinliğini değerlendirmişler ve yağ embolizmi

yaptıktan 10 dakika sonra NAC 150 mg/kg dozunda intraperitoneal olarak

vermişlerdir. Akut akciğer hasarı oluşturulan ratlarda bronkoalveolar sıvıda artmış

protein konsantrasyonu, ekshale NO düzeyi ve pulmoner hipertansiyon

saptamışlardır. Akciğer dokusunda nirat/nitrit oranı, metil guanidin, TNF-α, IL-1β,

miyeloperoksidaz ve elastaz düzeyleri oldukça yüksek bulunmuştur. Patolojide

belirgin akciğer ödemi, kapiller filtrasyon oranı yüksek olarak saptanmıştır. NAC ile

tedavi sonrası yağ embolizmi sonucu oluşturulan patolojik ve biyokimyasal

değişikliklerde anlamlı derecede düzelme tespit edilmiştir.169 Diğer bir çalışmada

ratlarda akciğer transplantasyonu sonrası gelişen iskemi-reperfüzyon hasarını

NAC’ın azalttığı gösterilmiştir.170 Fakat az sayıda hasta grubunda yapılan bir

çalışmada ise çeşitli nedenler ile ARDS gelişmiş erişkin hastalarda etkisi başarılı

bulunmamıştır.199

Ahola ve arkadaşlarının Norveç’te yaptığı çok merkezli bir çalışmada toplam

391 ADDA’lı bebek (doğum ağırlığı 500-999 gr arası) alınmıştır. Bu bebeklerin

194’üne postnatal 36. saatten önce tedaviye başlanmış ve 16-32 mg/kg/gün NAC iv

olarak 6 gün verilmiştir. 197 bebeğe plasebo tedavisi uygulanmıştır. Bu çalışmada

ADDA’lı bebeklerde 6 gün iv NAC verilmesi ölüm veya BPD’i önlemediği

sonucuna varılmıştır.200 Benzer bir çalışmayı İsviçre’de Sandberk ve arkadaşları

64

daha küçük bir hasta grubunda yapmışlardır. Yine çok merkezli yapılan bu

çalışmada ADDA’lı 33 bebek alınmış (doğum ağırlığı 500-999 gram arası) ve yine 6

gün boyunca aynı dozda NAC 18 bebeğe verilmiştir. 15 bebeğe plasebo

uygulanmıştır. Bebekler term yaşa geldiğinde akciğer fonksiyon testleri ile

değerlendirilmişlerdir. Yaşamın ilk haftası boyunca profilaktik NAC tedavisinin

ADDA’lı bebeklerde term yaşta akciğer fonksiyonlarını iyileştirmediği sonucuna

varılmıştır.201

Reaktif oksijen ürünleri, hipoksik-iskemik hasarın patogenezinde de önemli

rol oynadıklarından dolayı, son yıllarda özellikle hipoksi-iskemik hasarda NAC’ın

antioksidan ve radikal süpürücü etkisi çalışılmıştır. Liu ve arkadaşları hipoksi-

reoksijenasyon hasarında beyinde oksidatif strese karşı NAC’ın etkilerini

değerlendirmişlerdir. Postresüsitasyon sonrası NAC verilmesinin beyin oksijen

dağılımını iyileştirdiği ve beyin oksidatif stresini azalttığı gösterilmiş ve bu etkiyi de

muhtemelen antioksidan etkisiyle apopitozisi azaltarak yaptığı sonucuna

varmışlardır.202 Jantzie ve arkadaşları yine yenidoğan domuz yavrularında hipoksi-

reoksijenasyondan sonra beyin aminoasit profili ile NAC tedavisi arasındaki ilişkiyi

değerlendirmişlerdir. Hipoksi-reoksijenasyon sonrası ciddi metabolik asidoz

oluştuğu ve beynin bütün bölümlerinde glutamat, aspartat ve alanini içeren beyin

aminoasitlerinin önemli derecede değiştiğini göstermişlerdir. Hipoksi-

reoksijenasyonla ilişkili beyin hasarına sahip yavrularda NAC verilmesinin beyin

aminoasit dengesini bozmadığı ve beyin aminoasit dengesini koruduğu tespit

edilmiştir.203 Chan ve arkadaşları benzer şekilde hipoksi-reoksijenasyon hasarında

NAC verilmesinin trombosit agregasyonunu arttırdığını göstermişlerdir.204 Lee ve

arkadaşları ise aynı modelde NAC tedavisinin beyin oksidatif stresini azalttığı ve

beyin perfüzyonunu iyileştirdiğini bulmuşlardır.205 Yine aynı merkezin yaptığı

çalışmada hipoksik domuz yavrusu beyninde NAC tedavisi ile beyinde hidrojen

peroksidin azaldığı gösterilmiştir.206

Çalışmamızda NAC verilmesinin hiperoksi sonucu oluşan oksidatif streslerin

göstergeleri olan TOS, OSİ ve LOOH düzeylerini hem doku hem de plazmada

azalttığını saptadık. Ancak bu azalma sadece serumdaki OSİ düzeyinde anlamlı idi.

Bu etki NAC’ın serbest radikalleri temizleyici etkisinin bir sonucu olabilir. Daha

önemli etkisini ise antioksidan enzimler ve TAS üzerinde gösterdik. NAC bir

65

antioksidan enzim olan paraoksanaz ve ayrıca TAS aktivitesini hiperoksi grubu ile

karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde arttırdı (p<0,05 ve p<0,001). Ancak NAC

verilen grupta arilesteraz düzeyinde bir düşüklük saptandı. Bu bulgu NAC’ın

nonenzimatik sistemler üzerinden antioksidan kapasiteyi arttırıcı etkisine bağlı

olabilir. Özellikle TAS’ı belirgin arttırmasından dolayı NAC tedavisinin hiperoksik

akciğer hasarında iyi bir antioksidan etkiye sahip olduğunu söyleyebiliriz. Bizim

çalışma sonuçlarımız diğer yapılan deneysel çalışmalarla benzerlik göstererek

NAC’ın etkinliğini ortaya koydu. Ancak ADDA’lı bebeklerde yapılan klinik

çalışmalarda NAC etkinliğinin bulunmaması tedavi süresine bağımlı olabilir.

Preterm bebeklerde yapılan çalışmalarda tedavi süresi 6 gün ile sınırlı tutulmuş ve

NAC’ın etkinliği bulunmamıştır. Biz hiperoksinin devam ettiği 10 gün boyunca

NAC tedavisini uyguladık. Yapılan deney hayvanı çalışmalarında hem hipoksi hem

de hiperoksi sonrası oluşturulan hasarlarda NAC oldukça etkili olup bizim

bulgularımızla benzerdir.

E vitamini zincir kırıcı bir antioksidan olarak bilinir. E vitamini okside

olduktan sonra askorbik asit ve glutatyon tarafından yeniden indirgenebilmektedir.

Tokoferolün antioksidan etkisi, yüksek oksijen konsantrasyonlarında daha

belirgindir. Glutatyon ve askorbik asit ile antioksidan etkisi artar. Alfa tokoferol ve

askorbik asitin (vitamin C) sinerjistik olarak çalışıp lipozomal membranlar ve

LDL'nin oksidasyonunu önlediği bulunmuştur. Askorbik asit sulu radikalleri

yakalayıp sinerjistik olarak tokoferolden, radikalle reaksiyona girdiğinde oluşan

tokoferoksil radikalini tokoferole rejenere eder.154,155

Preterm bebeklerde, E vitamini de dahil olmak üzere yağda çözünen

vitaminlerin kord plazma düzeyleri oldukça düşüktür.207 Buna karşılık bu bebekler

yüksek C vitamini plazma konsantrasyonları ile doğarlar fakat bunun düzeyi de

doğumdan sonra hızlı bir şekilde azalır. Buna ek olarak C vitamini konsantrasyonu,

RDS için mekanik ventilatör desteği gereken preterm bebeklerin trakeal aspirat

sıvılarında plazma düzeyleri ile karşılaştırıldığında oldukça düşük

bulunmuştur.208,209

C vitamini asit insan plazmasında ve hücre zarında bulunan, zarları kolayca

geçebilen büyük antioksidanlardan biridir. Suda çözünebilir düşük moleküler

ağırlıklı bu antioksidan kollojen sentezi, demir absorpsiyonu ve hücrelerin redoks

66

durumunun korunmasında gereklidir. İnsan plazmasındaki lipid peroksidasyonunun

en güçlü inhibitörüdür.210 C vitamininin akciğerlerde antioksidan rolü sigara

içenlerde sistemik C vitamini düzeyinin azalmasıyla desteklenmiştir.210 Benzer

olarak, ARDS (Adult respiratuvar distres sendromu)’li hastalarda plazma C vitamini

konsantrasyonları aşırı olarak düşük bulunmuştur.211 Mohsenin, E+C vitaminlerinin

birlikte verilmesinin, inhale NO2 şeklinde oksidan strese maruz bırakılan sağlıklı

gönüllülerin akciğerlerinde lipid peroksidasyonunun inhibisyonuna yol açtığını

göstermişlerdir.212

C vitamini verilmesi, hiperoksiye maruz bırakılan değişik hayvan

çalışmalarında sağ kalımı etkili şekilde iyileştirdiği rapor edilmiştir. Tagunaya ve

arkadaşları sadece %50 oksijen alan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, hiperoksi

uygulanan (>% 95 FiO2) ve öncesinde C vitamini tedavisi verilen ratlarda

hiperoksiden 72 saat sonra yaşam oranının % 100 arttığını rapor etmişlerdir. Bu

serum ve akciğerlerde lipid peroksidasyonunun belirgin göstergesi olan

malondialdehitin düşük konsantrasyonları ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur.213

Berger TM ve arkadaşları erken yüksek doz antioksidan vitaminler (C

vitamini ve alfa-TP) verilmesinin 10 günlük süre ile hiperoksiye maruz bırakılan

ventile preterm babunlarda BPD için histopatolojik düzeyde etkin koruma

sağlamadığını bildirmişlerdir.214 Vogelsang ve arkadaşları BPD’li preterm

bebeklerde karotenoidlerin rolünü prospektif olarak değerlendirmişler, 109 preterm

bebek çalışmaya alınmış, 19’u BPD’li olan grupta kontrol grubuna göre anlamlı

derecede düşük beta-karoten ve A vitamini düzeyi saptanmıştır. Plazma beta-

karoten ve vitamin A konsantrasyonu BPD’li bebeklerde daha düşüktür ve bu da

onların antioksidan defanslarındaki düşüklüğe katkıda bulunduğu sonucuna

varılmıştır.215 Falciglia HS ve arkadaşları ise RDS ve BPD’li prematüre bebeklerde

lipid peroksidasyonu ve antioksidan beslenmenin rolünü araştırmışlardır.

Çalışmalarında preterm bebeklerde plazmada selenyum ve alfa-tokoferol düzeyinin

düşük olduğunu saptamışlar ve bu düşüklüğün artmış solunumsal morbidite ile

önemli derecede ilişkili olduğunu bulmuşlardır.216

Diğer bir pilot çalışmada, doğumda oksidatif stresi azaltmak ve bunun

yenidoğanda yol açacağı komplikasyonları önlemek amacıyla antioksidan vitaminler

antenatal dönemde anneye verilmiştir. Preterm doğum riski olan 30-36 GH’daki 5

67

anneye günlük tek doz doğuma kadar β-karoten, vitamin E ve vitamin C verilmiş,

tedavi öncesi anne plazmasında ve doğumda hem anne hem de bebekte MDA

(malondialdehit), vitamin A, vitamin E ve β-karoten düzeyleri ölçülmüştür.

Doğumda anne serumundaki MDA düzeyi tedavi öncesi ve kontrol grubuna göre

anlamlı düzeyde düşük iken vitamin düzeyleri yüksek saptanmıştır. Bebeklerin

serumlarında da MDA düşük ve vitamin E düzeyleri yüksek bulunmuş ancak

anlamlı düzeyde bulunmamıştır. Küçük bir hasta grubunda yapıldığı için daha geniş

serili çalışmalar önerilmiştir.217 Yeni yapılan daha geniş serili bir çalışmada ise

antenatal yüksek doz vitamin C ve E verilmesi solunum sistemi bulgularında

iyileşme yapmadığı sonucuna varılmıştır.218

Yapılan birçok çalışmanın verileri oldukça değişkendir ve bu konuda net bir

görüş birliği yoktur. Bu yüzden biz hiperoksik akciğer hasarında vitamin E ve onun

antioksidan etkisini arttıran vitamin C ile kombine ederek etkinliğini hem

biyokimyasal hem de patolojik düzeyde değerlendirdik. Hiperoksiye maruz bırakılıp

E+C vitamini tedavisi verilen ratlarda hem akciğer dokusunda hem de serumlarında

kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde paraoksanaz, arilesteraz ve TAS düzeylerinde

artış saptadık. Hiperoksi grubuna göre de artış mevcuttu ancak bu artış dokuda TAS

düzeyleri ve serumda arilesteraz ve TAS düzeylerinde anlamlı idi. Özellikle

arilesteraz serum düzeyi anlamlı derecede artmıştı. Oksidatif stres göstergeleri

üzerinde ise vitamin kombinasyonu verilen yenidoğan ratların serumlarında ve

akciğer dokularında TOS düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede artmıştı.

Bu artış hiperoksinin etkisine bağlı olabilir. Tedavi grubunda hiperoksi grubuna

göre ise TOS düzeyleri hem serum hem de akciğer dokusunda daha düşüktü. Bu

düşüklük özellikle dokuda belirgindi. Bu farklılık akciğer epitelyum hücreleri

tarfından da salgılanan E vitaminine bağlı olabilir. OSİ ve LOOH düzeyleri

hiperoksi grubuna göre vitamin grubunda anlamlı olarak düşmüştü. Bu bulgular bize

E+C vitamini verilmesinin hem akciğer dokusunda hem de serumda oksidatif stresi

azalttığını ve antioksidan savunmayı arttırdığını göstermektedir. Antioksidan

savunması yetersiz olan ve birçok oksidatif strese maruz kalan prematür bebeklerde

destek olarak hem akciğer hem de oksijenin yol açtığı diğer organ

hasarlanmalarında diğer koruyucu stratejilere ek olarak verildiğinde korunmada

etkinliği arttıracağını düşünmekteyiz.

68

BPD’nin gelişimi sonuçta fibroblastların ve fibrotik alanların sayısının

artması ile kronik fazla sonlanan farklı fazlara bölünmüş dokunun yeniden

şekillenmesi ile karakterizedir. Matriks metalloproteinleri (MMPs) fibrotik dokunun

düzenlenmesinde önemlidir. Onlar ektrasellüler matriks proteinleri ve fibril kollajen,

MMPs ve fibrozisin düzenlenmesi ve gelişiminde önemli olan inhibitörler

arasındaki dengenin bozulmasına yol açar. Bunların salınımı, sitokinler, büyüme

faktörleri ve ektrasellüler matriks bileşenleri yoluyla transkripsiyonel düzeyde

düzenlenir. Hem MMPs hem de onların inhibitörleri oksidatif stresle artar.219,220

Artmış oksidatif stres kollajen aktivitesinin artması ile akciğerlerde hasara yol

açabilir ve ekstrasellüler matriksin bozulmasına neden olur. Bu bulgular

hiperoksinin fibrotik süreci tetiklediğini göstermektedir.221

Tip 4 kollagenazlar olan elastaz ve matriks metalloproteinaz-9’un (MMP)

KAH geliştikten sonra bebeklerin akciğerlerinde arttıkları gösterilmiştir.222,223 28

GH’dan önce doğan preterm bebeklerde, pulmoner kapiller yatak henüz gelişmeye

başlamıştır ve distal sakkülerlerin alveolizasyon süresi bu dönemde başlar.

Akciğerlerin yeniden yapılandığı bu kritik dönemde akciğer hasarı olması akciğer

gelişiminin duraklaması ile sonuçlanabilir.35 MMPs’ler ektrasellüler matriksin

korunması ve desteklenmesi için gerekli enzimlerdir. Tip I kollajen ektrasellüler

matriksin major yapısal proteinidir ve MMP-1 ve MMP-8, sadece tip I kollajeni

yıkan proteazlardır.224 Aşırı MMP-8 aktivitesi, amfizem ve bronşektazi gibi erişkin

akciğer hastalıklarının patogenezinde gösterilmiştir.225,226

Sweet ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, takiplerinde şiddetli KAH

gelişen bebeklerin bronkoalveoler lavajında (BAL) MMP-8 konsantrasyonunu 10

kat artmış olarak bulmuşlardır. Bu enzimin doku hasarını erkenden göstermeye

katkıda bulunacağını vurgulamışlardır.221 Schock BC ve arkadaşları oksidatif stresin

artmasının tip IV kollagenaz aktivitesini arttırarak akciğerlerde hasara yol açtığını

göstermişlerdir.220 Sonuçta hiperoksinin yol açtığı oksidatif stres gerek kollagenazlar

gerekse de metalloproteazlar yoluyla akciğerde hasara yol açarak BPD için

karakteristik patolojik değişikliklere yol açmaktadırlar.

Biz çalışmamızda akciğer hasarını fibrozis ve enflamasyon bazında

değerlendirdik. Hiperoksiye maruz bırakılmayan kontrol grubunda normal akciğer

dokusu mevcuttu ve fibrotik bantlara ve enflamatuvar hücrelere rastlanmadı. Tedavi

69

uygulanmayan hiperoksi grubunda ise biri hariç hepsinde yoğun enflamasyon ve

fibrotik değişiklikler mevcuttu. Bunların 4’ünde hafif, 4’ünde ise orta derecede

fibrozis vardı. Fibrozisi önlemede en etkili olarak E+C vitamin grubu olduğu

bulundu. Bu grupta tedavi alan ratların yarısında akciğer dokusunda fibrozis

izlenmezken 4’ünde hafif, 1’inde ise orta derecede fibrozis saptandı. Grupların

hiçbirinde ağır fibrozisi düşündürecek patolojik bulgular görülmedi. Bunun nedeni

deneyin 14 günde sonlanması ve bu tür patolojik değişiklikler için daha uzun süre

gereksinimi olması düşünülebilir. Sonuçta hiperoksi gerek nötrofil aktivasyonu

gerekse de kollagenazları aktive ederek özellikle akciğer yapılanmasının devam

ettiği prematür bebeklerde fibrotik süreci tetikleyerek akciğer hasarına ve fibrotik

değişimlere yol açabilir.

Bronkopulmoner displazi modeli olarak kullanılan hiperoksik akciğer

hasarında farklı mekanizmalar rol almaktadır. Klinik olarak, BPD olgularında, ana

mekanizmaların her birinin değişen oranlarda patogeneze katkısı bulunmaktadır (t2).

Bu bilgilerden yola çıkarak, çalışmamızda hiperoksiye maruz bırakılan sıçanlarda,

farklı patofizyolojik süreçlerde rolü olan NAC ve kombine E+C vitamini

uygulandığında, oksidatif stres göstergeleri olan TOS, OSİ ve LOOH’un tedavi

uygulanmayan hiperoksi grubuna göre azaldığı ve antioksidan savunma

mekanizmalarını yansıtan TAS, paraoksanaz ve arilesterazı arttırdıklarını bulduk.

Fibrozis, tedavi gruplarında daha az ve hafif şiddette saptandı.

Sonuç olarak, hem NAC tedavisinin hem de E+C vitamini tedavisinin

yenidoğan sıçanlarda gerçekleştirdiğimiz hiperoksik akciğer hasarı modelinde

plasebo tedaviye göre üstün olduğu saptanmıştır. Bu çalışma, karmaşık

patofizyolojik süreçlere sahip ve yerleşik etkili tedavi stratejilerinin bulunmadığı

yeni BPD’de, antioksidan ilaç tedavilerinin akciğer hasarını azaltabileceğini

göstermektedir.

70

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. Hiperoksiye maruz bırakılan sıçanların ağırlıkları oda havasında tutulanlara göre

istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşüktü (hepsi için p<0,01).

2. Doku paraoksanaz düzeyleri kontrol grubuna göre hiperoksiye maruz bırakılan

üç grupta (hiperoksi, NAC ve E+C vitamin grupları) daha yüksek saptandı.

3. Doku arilesteraz düzeyleri kontrol grubuna göre hiperoksi ve E+C vitamini

grubunda daha yüksek saptandı.

4. Kontrol grubuna göre hiperoksiye maruz kalan diğer üç grupta da akciğer

dokusundaki TAS düzeyleri artmıştı. Bu artış kontrol grubuna göre NAC ve

vitamin grubunda ciddi derecede anlamlı idi (p<0,01 ve p<0,01).

5. Akciğer dokusundaki TAS düzeyi hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında hem

NAC hem de vitamin gruplarında anlamlı düzeyde artmıştı (p=0,001 ve

p=0,002).

6. Kontrol grubuna göre diğer hiperoksiye maruz bırakılan üç grupta da doku TOS

düzeyleri anlamlı derecede artmıştı (hepsi için p<0,01).

7. Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında tedavi gruplarında doku TOS düzeyleri

daha düşük olmakla beraber sadece vitamin grubu ile anlamlı farklılık vardı

(NAC grubu için p=0,08, E+C vitamin grubu için p=0,011).

8. Serum paraoksanaz enzim düzeyi kontrol grubuna göre diğer üç grupta artmıştı.

Bu artış sadece vitamin grubunda istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,001).

9. Vitamin grubunda her üç gruba göre de serum arilesteraz enzim düzeyleri

anlamlı düzeyde artmıştı (hepsi için p≤ 0,001).

10. Serum TAS düzeyleri hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında NAC grubunda ve

vitamin grubunda da anlamlı derecede artmış bulundu (p sırası ile 0,017 ve

0,014).

11. Serum TOS düzeyleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hiperoksiye maruz

kalan diğer üç grupta da artmış olarak saptandı.

12. Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında NAC grubunda ve vitamin grubunda

serum TOS düzeyleri hafif derecede düşük bulundu. Bu istatistiksel olarak

anlamlı değildi (p sırası ile 0,32 ve 0,99).

71

13. Hiperoksi grubu ile karşılaştırıldığında NAC ve vitamin grubunda OSI serum

düzeyleri istatistiksel olarak düşük bulundu (p sırasıyla 0,002 ve 0,032).

14. Tedavi gruplarında (NAC ve vitamin) hiperoksi grubuna göre LOOH düzeyi

düşüktü. Bu düşüklük vitamin grubunda anlamlı idi (p=0,021).

15. Tedavi uygulanan gruplarda akciğer dokusunda daha az enflamasyon ve fibrozis

saptandı.

16. Hem NAC tedavisinin hem de E+C vitamini tedavisinin yenidoğan sıçanlarda

gerçekleştirdiğimiz hiperoksik akciğer hasarı modelinde plasebo tedaviye göre

üstün olduğu saptanmıştır.

17. Bu çalışma, karmaşık patofizyolojik süreçlere sahip ve yerleşik etkili tedavi

stratejilerinin bulunmadığı yeni BPD’de, antioksidan ilaç tedavilerinin akciğer

hasarını azaltabileceğini göstermektedir.

18. NAC ve E+C vitamini tedavilerinin etkinliği için daha uzun süreli klinik

deneyler ile deseklenmesi önerilir.

72

KAYNAKLAR

1. Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006; 367:1421-

1431.

2. D’Angio CT, Maniscalco WM. Bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: pathophysiology and management strategies. Paediatr Drugs 2004; 6:303-330.

3. Sweet DG, Halliday HL. A risk-benefit assessment of drugs used for neonatal chronic lung

disease. Drug Saf 2000; 22:389-404.

4. Van Marter LJ. Strategies for preventing bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 2005; 17:174-180.

5. Saugstad OD. Update on oxygen radical disease in neonatology. Curr Opin Obstet Gynecol.

2001; 13:147-153.

6. Lee JW, Davis JM. Future applications of antioxidants in premature infants. Curr Opin Pediatr. 2010 Dec 8. yayında

7. Ward PA. Oxidative stress: acute and progressive lung injury. Ann N Y Acad Sci. 2010;

1203:53-59.

8. Saugstad OD. Bronchopulmonary dysplasia-oxidative stress and antioxidants. Semin Neonatol. 2003; 8:39-49.

9. Mondal N, Bhat BV, Banupriya C, Koner BC. Oxidative stress in perinatal asphyxia in

relation to outcome. Indian J Pediatr. 2010; 77:515-517.

10. Dick A, Ford R. Cholinergic and oxidative stress mechanisms in sudden infant death syndrome. Acta Paediatr. 2009; 98:1768-1775.

11. Zafarullah M, Li WQ, Sylvester J, Ahmad M. Molecular mechanisms of N-acetylcysteine

actions. Cell Mol Life Sci 2003; 60:6-20.

12. Kelly GS. Clinical applications of N-acetylcysteine. Altern Med Rev 1998; 3:114-127.

13. Sener G, Tosun O, Sehirli AO, Kaçmaz A, Arbak S, Ersoy Y, Ayanoğlu-Dülger G. Melatonin and N-acetylcysteine have beneficial effects during hepatic ischemia and reperfusion. Life Sci 2003; 72:2707-2718.

14. Frei B, Stocker R, England L, Ames BN. Ascorbate: the most effective antioxidant in human

blood plasma. Av Exp Med Biol. 1990; 264:155-163.

15. Bancalari F, Abdenour GE, Feller R, Gannon J. Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation . J Pediatr. 1979; 95:819-23.

16. Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary outcomes

in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics. 1988; 82:527-532.

17. Barrington KJ, Finer NN. Treatment of bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 1998;

25:177-202. , Farrell PA, Fiascone JM. Bronchopulmonary dysplasia in the 1990s: a review for the pediatrician. Curr Probl Pediatr. 1997; 27:129-163.

73

18. Northway WH Jr. Bronchopulmonary Dysplasia: Thirty-Three Years Later. Pediatr Pulmonol 2001; 25:235-237.

19. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;

163:1723-1729.

20. Walsh MC, Szefler S, Davis J, Allen M, Van Marter L, Abman S, Blackmon L, Jobe A. Summary proceedings from the bronchopulmonary dysplasia group. Pediatrics 2006; 117:52-56.

21. Fanaroff, AA, Stoll, BJ, Wright, LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, Bauer CR,

Donovan EF, Korones SB, Laptook AR, Lemons JA, Oh W, Papile LA, Shankaran S, Stevenson DK, Tyson JE, Poole WK. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1-8.

22. Smith VC, Zupancic JA, McCormick MC, Croen LA, Greene J, Escobar GJ, Richardson

DK. Trends in severe bronchopulmonary dysplasia rates between 1994 and 2002. J Pediatr 2005; 146:469-473.

23. Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol 2003; 8:73-81.

24. Groenman F, Ungre S, Post M. The molecular basis for abnormal human lung development.

Biol Neonate 2005; 87:164-177.

25. Coalson JJ. Pathology of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30:179-184.

26. Thibeault DW, Mabry SM, Ekekezie II, Truog WE. Lung elastic tissue maturation and perturbations during the evolution of chronic lung disease Pediatrics 2000; 106:1452-1459.

27. Van Lierde S, Cornelis A, Devlieger H, Moerman P, Lauweryns J, Eggermont E. Different

patterns of pulmonary sequelae after hyaline membrane disease:heterogeneity of bronchopulmonary dysplasia? A clinicopathologic study. Biol Neonate. 1991; 60:152-162.

28. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of

membrane disease. N Engl J Med. 1967; 276:357-368.

29. Hislop AA, Wigglesworth JS, Desai R, Aber V. The effects of prematüre delivery and mechanical ventilation on human lung growth. Early Hum Dev. 1987; 15:147-164.

30. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, Oh W, Korones SB, Papile LA, Bauer CR, Stoll

BJ, Tyson JE, Shankaran S, Fanaroff AA, Donovan EF, Ehrenkranz RA, Verter J. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health andHuman Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:1632-1639.

31. Tschanz SA, Burri PH. Postnatal lung development and its impairment by glucocorticoids.

Pediatr Pulmonol Suppl. 1997; 16:247-149.

32. Speer CP. New insights into the pathogenesis of pulmonary inflammation in preterm infants. Biol Neonate 2001; 79:205-209.

33. Groneck P, Speer CP. Inflammatory mediators and bronchopulmonary dysplasia. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73:F1-F3.

34. Kallapur SG, Jobe AH. Contribution of inflammation to lung injury and development. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91:132-135.

35. Jobe AJ. The new BPD: an arrest of lung development. Pediatr Res 1999; 46:641-643.

74

36. Chess PR, D’Angio CT, Pryhuber GS, Maniscalco WM. Pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30:171-178.

37. Laughon, M, Allred, EN, Bose, C, O'Shea TM, Van Marter LJ, Ehrenkranz RA, Leviton

A. Patterns of respiratory disease during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics 2009; 123:1124-1131.

38. Marshall DD, Kotelchuck M, Young TE, Bose CL, Kruyer L, O'Shea TM. Risk factors for

chronic lung disease inthe surfactant era: a North Carolina population-based study of very low birth weight infants. Pediatrics 1999; 104:1345-1350.

39. Rojas MA, Gonzales A, Bancalari E, Claure N, Poole C, Silva-Neto G. Changing trends in

the epidemiology and pathogenesis of neonatal chronic lung disease. J Pediatr 1995; 126:605-610.

40. Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;

357:1946-1955.

41. Langston C, Kida K, Reed M, Thurlbeck WM. Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis 1984; 129:607-613.

42. Randell SH, Young SI. Unique features of the immature lung that make it vulnerable to injury.

In: Bland, RD, Coalson, JJ (Eds). Marcel Dekker, New Your 2000; p. 377.

43. Bose C, Van Marter LJ, Laughon M, O'Shea TM, Allred EN, Karna P, Ehrenkranz RA, Boggess K, Leviton A. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28ths week of gestation. Pediatrics 2009; 124:e450-458.

44. Atar MA, Donn SM. Mechanisms of ventilator-induced lung injury in premature infants. Semin

Neonatol 2002; 7:353-360.

45. Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC. Chest wall restriction limits high airway pressure-induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol 1989; 66:2364-2368.

46. Carlton, DP, Cummings, JJ, Scheerer, RG, Poulain FR, Bland RD. Lung overexpansion

increases pulmonary microvascular protein permeability in young lambs. J Appl Physiol 1990; 69:577-583.

47. Garland JS, Buck RK, Allred EN, Leviton A. Hypocarbia before surfactant therapy appears to

increase bronchopulmonary dysplasia risk in infants with respiratory distress syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:617-622.

48. Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the

development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1194-1203.

49. Goldman SL, Gerhardt T, Sonni R, Feller R, Hehre D, Tapia JL, Bancalari E. Early

prediction of chronic lung disease by pulmonary function testing. J Pediatr 1983; 102:613-617.

50. Van Marter LJ, Allred EN, Pagano M, Sanocka U, Parad R, Moore M, Susser M, Paneth N, Leviton A. Do clinical markers of barotrauma and oxygen toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? The Neonatology Committee for the Developmental Network. Pediatrics 2000; 105:1194-1201.

51. Weinberger B, Laskin DL, Heck DE, Laskin JD. Oxygen toxicity in premature infants.

Toxicol Appl Pharmacol 2002; 181:60-67.

75

52. Dieperink HI, Blackwell TS, Prince LS. Hyperoxia and apoptosis in developing mouse lung mesenchyme. Pediatr Res 2006: 59;185-109.

53. Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation:

possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr 1987; 110:9-14.

54. Georgeson GD, Szony BJ, Streitman K, Varga IS. Antioxidant enzyme activities are decreased in preterm infants and in neonates born via caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103:136-139.

55. Manar MH, Brown MR, Gauthier TW, Brown LA. Association of glutathione-S-transferase-

P1 (GST-P1) polymorphisms with bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol 2004; 24:30-35.

56. Fu RH, Yang PH, Chiang MC, Chiang CC. Erythrocyte Cu/Zn Superoxide Dismutase Activity in Preterm Infants with and without Bronchopulmonary Dysplasia. Biol Neonate 2005; 88:35-41.

57. Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic

lung disease: a 13-year hospital cohort study. Pediatrics 2009; 123:1314-1319.

58. Sweet DG, Halliday HL, Warner JA. Airway remodelling in chronic lung disease of prematurity. Paediatr Respir Rev 2002; 3:140-146.

59. Makri V, Hospes B, Stoll-Becker S, Borkhardt, Gortner L. Polymorphisms of surfactant

protein B encoding gene: modifiers of the course of neonatal respiratory distress syndrome? Eur J Pediatr 2002; 161:604-608.

60. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung disease. Semin Neonatol 2003;

8:18-27.

61. Kazzi SN, Quasney MW. Deletion allele of angiotensın-converting enzyme is associated with increased risk and severity of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2005; 147:818-822.

62. Lavoie PM, Pham C, Jang KL. Heritability of bronchopulmonary dysplasia, defined according

to the consensus statement of the national institutes of health. Pediatrics 2008; 122:479-485.

63. Yoon BH, Romero R, Jun JK, Park KH. Amniotic fluid cytokines (interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-8) and the risk for the development of bronchopulmonary dysplasia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:825-830.

64. Ozdemir A, Brown MA, Morgan WJ. Markers and mediators of inflammation in neonatal lung

disease. Pediatr Pulmonol 1997; 23:292-306.

65. Groneck P, Götze-Speer B, Oppermann M, Eiffert H, Speer CP. Association of pulmonary inflammation and increased microvascular permeability during the development of bronchopulmonary dysplasia: A sequential analysis of inflammatory mediators in respiratory fluids of high-risk preterm neonates. Pediatrics 1994; 96:796-797.

66. Ambalavanan N, Carlo WA, D'Angio CT, McDonald SA, Das A, Schendel D, Thorsen P,

Higgins RD. Cytokines associated with bronchopulmonary dysplasia or death in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123:1132-1141.

67. Davies PL, Spiller OB, Beeton ML, Maxwell NC, Remold-O'Donnell E, Kotecha S.

Relationship of proteinases and proteinase inhibitors with microbial presence in chronic lung disease of prematurity. Thorax 2010; 65:246-251.

76

68. Merrill JD, Ballard RA, Cnaan A, Hibbs AM, Godinez RI, Godinez MH, Truog WE, Ballard PL. Dysfunction of pulmonary surfactant in chronically ventilated premature infants. Pediatr Res 2004; 56:918-926.

69. Laughon M, Bose C, Moya F, Aschner J, Donn SM, Morabito C, Cummings JJ, Segal R,

Guardia C, Liu G. A pilot randomized, controlled trial of later treatment with a peptide-containing, synthetic surfactant for the prevention of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2009; 123:89-96.

70. Janer J, Andersson S, Kajantie E, Lassus P. Endostatin concentration in cord plasma predicts

the development of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight infants. Pediatrics 2009; 123:1142-1146.

71. Hansen AR, Barnes CM, Folkman J, McElrath TF. Maternal preeclampsia predicts the

development of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2010; 156:532-536.

72. Johnson DE, Lock JE, Elde RP, Thompson TR. Pulmonary neuroendocrine cells in hyaline membrane disease and bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res 1982; 16:446-454.

73. Sunday ME, Yoder BA, Cuttitta F, Haley KJ. Bombesin-like peptide mediates lung injury in a

baboon model of bronchopulmonary dysplasia. J Clin Invest 1998; 102:584-594.

74. Cullen A, Van Marter LJ, Allred EN, Moore M. Urine bombesin-like peptide elevation precedes clinical evidence of bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1093-1097.

75. Bancalari E, Claure N, Sosenko IRS. Bronchopulmonary dysplasia: changes in pathogenesis,

epidemiology and definition. Semin Neonatol 2003; 8:63-71.

76. Bland RD. Neonatal chronic lung disease in the post-surfactant era. Biol Neonate 2005; 88:181-191.

77. Rossi UG, Owens CM. The radiology of chronic lung disease. Arch Dis Child 2005; 90:601-

607.

78. Goodman G, Perkin RM, Anas NG. Pulmonary hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1988; 112:67-72.

79. Pantalitschka T, Poets CF. Inhaled drugs for the prevention and treatment of

bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 2006; 41:703-708.

80. Oh W, Poindexter BB, Perritt R, Lemons JA, Bauer CR, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Poole K, Wright LL. Association between fluid intake and weight loss during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants. J Pediatr 2005; 147:786-790.

81. Kavvadia, V, Greenough, A, Dimitriou, G, Hooper, R. Randomised trial of fluid restriction in

ventilated very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F91-F96.

82. Tammela OK, Lanning FP, Koivisto ME. The relationship of fluid restriction during the 1st month of life to the occurrence and severity of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants: a 1-year radiological follow up. Eur J Pediatr 1992; 151:367-371.

83. Mabanta CG, Pryhuber GS, Weinberg GA, Phelps DL. Erythromycin for the prevention of

chronic lung disease in intubated preterm infants at risk for, or colonized or infected with Ureaplasma urealyticum. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD003744.

77

84. Carlo WA, Stark AR, Wright LL, Tyson JE. Minimal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr 2002; 141:370-374.

85. Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA. Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm

infants. Pediatrics 1999; 104:1082-1088.

86. Woodgate, PG, Davies, MW. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD002061.

87. Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscillatory

ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD000104.

88. Cools F, Askie LM, Offringa M. Elective high-frequency oscillatory ventilation in preterm

infants with respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. BMC Pediatr 2009; 9:33.

89. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal

continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants? Pediatrics 2004; 114:697-702.

90. Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AA. Is it safer to intubate premature infants in the

delivery room?. Pediatrics 2005; 115:1660-1665.

91. Aly H. Is there a strategy for preventing bronchopulmonary dysplasia? Absence of evidence is not evidence of absence. Pediatrics 2007; 119:818-820.

92. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or

intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008; 358:700-708.

93. Castillo, A, Sola, A, Baquero, H, Neira F, Alvis R, Deulofeut R, Critz A. Pulse oxygen saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range?. Pediatrics 2008; 121:882-889.

94. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin

W. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2006; 354:2112-2121. 95. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, Solimano A, Tin

W. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2007; 357:1893-1902.

96. Davis JM, Rosenfeld WN, Richter SE, Parad MR, Gewolb IH, Spitzer AR, Carlo WA,

Couser RJ, Price A, Flaster E, Kassem N, Edwards L, Tierney J, Horowitz S. Safety and pharmacokinetics of multiple doses of recombinant human CuZn superoxide dismutase administered intratracheally to premature neonates with respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100:24-30.

97. Davis JM, Parad RB, Michele T, Allred E, Price A, Rosenfeld W. Pulmonary outcome at 1

year corrected age in premature infants treated at birth with recombinant human CuZn superoxide dismutase. Pediatrics 2003; 111:469-476.

98. Ozer EA, Kumral A, Ozer E, Yilmaz O, Duman N, Ozkal S, Koroglu T, Ozkan H. Effect of

retinoic acid on oxygen-induced lung in the newborn rat. Pediatr Pulmonol 2005; 39:35-40.

99. Ballard RA, Truog WE, Cnaan A, Martin RJ, Ballard PL, Merrill JD, Walsh MC, Durand DJ, Mayock DE, Eichenwald EC, Null DR, Hudak ML, Puri AR, Golombek SG, Courtney

78

SE, Stewart DL, Welty SE, Phibbs RH, Hibbs AM, Luan X, Wadlinger SR, Asselin JM, Coburn CE. Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2006; 355:343-353.

100. Zupancic JA, Hibbs AM, Palermo L, Truog WE, Cnaan A, Black DM, Ballard PL,

Wadlinger SR, Ballard RA. Economic Evaluation of Inhaled Nitric Oxide in Preterm Infants Undergoing Mechanical Ventilation. Pediatrics 2009; 124:1325-1332.

101. Walsh WF. Neurodevelopmental outcomes at 24 months for Extremely Low Birth Weight

Infants in the NO CLD Trial of inhaled Nitric Oxide to prevent BPD. Pediatr Res.E-PAS 2008: 634080.8.

102. Tyson JE, Wright LL, Oh W, Kennedy KA, Mele L, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Lemons

JA, Stevenson DK, Bauer CR, Korones SB, Fanaroff AA. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med 1999; 340:1962-1968.

103. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in

very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000501.

104. Ambalavanan N, Tyson JE, Kennedy KA, Hansen NI, Vohr BR, Wright LL, Carlo WA. Vitamin A supplementation for extremely low birth weight infants: outcome at 18 to 22 months. Pediatrics 2005; 115:e249-254.

105. Adams JM, Stark AR. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. 2010 Erişim:

www.uptodate.com

106. Halliday HL, Dumpit FM, Brady JP. Effects of inspired oxygen on echocardiographic assessment of pulmonary vascular resistance and myocardial contractility in bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1980; 65:536-540.

107. Abman SH, Wolfe RR, Accurso FJ, Koops BL, Bowman CM, Wiggins JW Jr. Pulmonary

vascular response to oxygen in infants with severe bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1985; 75:80-84.

108. Tay-Uyboco JS, Kwiatkowski K, Cates DB, Kavanagh L, Rigatto H. Hypoxic airway

constriction in infants of very low birth weight recovering from moderate to severe bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1989; 115:456-459.

109. Teague WG, Pian MS, Heldt GP, Tooley WH. An acute reduction in the fraction of inspired

oxygen increases airway constriction in infants with chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1988; 137:861-865.

110. Christou H, Brodsky D. Lung injury and bronchopulmonary dysplasia innewborn infants. J

Intensive Care Med 2005; 20:76-87.

111. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in prematüre infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 4:CD000104.

112. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT. High-

frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-lowbirth-weight infants. N Engl J Med. 2002; 3479:643-652.

113. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Marston L, Calvert SA.

High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med. 2002; 347:633-642.

79

114. Van Reempts P, Borstlap C, Laroche S, Van der Auwera JC. Early use of high frequency ventilation in the premature neonate. Eur J Pediatr. 2003; 162:219-226.

115. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, Bryan MH, Cotton RB, Epstein MF,

Fitzhardinge PM, Hansen CB, Hansen TN. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics. 1987; 79:26-30.

116. Narendran V, Donovan EF, Hoath SB, Akinbi HT, Steichen JJ, Jobe AH. Early bubble

CPAP and outcomes in ELBW prematüre infants. J Perinatol. 2003; 23:195-199.

117. De Klerk AM, De Klerk RK. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of prematüre infants. J Paediatr Child Health. 2001; 37:161-167.

118. Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs

selective surfactant and continued mechanical ventilation for prematüre infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3:CD003063.

119. Thomson MA, Yoder BA, Winter VT, Martin H, Catland D, Siler-Khodr TM, Coalson JJ.

Treatment of immature baboons for 28 days with early nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:1054-1062.

120. Donn SM, Sinha SK. Can mechanical ventilation strategies reduce chronic lung disease? Semin

Neonatol. 2003; 8:441-448.

121. Engelhardt B, Elliott S, Hazinski TA. Short- and long-term effects of furosemide on lung function in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 1986; 109:1034-1039.

122. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease of infancy): an

update for the pediatrician. Clin Pediatr. 2002; 41:77-85.

123. Brion, LP, Primhak, RA. Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD001453.

124. Rastogi A, Luayon M, Ajayi OA, Pildes RS. Nebulized furosemide in infants with

bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 1994; 125:976-979.

125. Downing GJ, Egelhoff JC, Daily DK, Thomas MK, Alon U. Kidney function in very low birth weight infants with furosemide-related renal calcifications at ages 1 to 2 years. J Pediatr. 1992; 120:599-604.

126. Hufnagle KG, Khan SN, Penn D, Cacciarelli A, Williams P. Renal calcifications: a

complication of long-term furosemide therapy in preterm infants. Pediatrics 1982; 70:360-363.

127. Wilkie RA, Bryan MH. Effect of bronchodilators on airway resistance in ventilator-dependent neonates with chronic lung disease. J Pediatr 1987; 111:278-282.

128. Sosulski R, Abbasi S, Bhutani VK, Fox WW. Physiologic effects of terbutaline on pulmonary

function of infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 1986; 2:269-273.

129. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). Full text available online: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on February 24, 2010).

130. Denjean A, Paris-Llado J, Zupan V, Debillon T, Kieffer F, Magny JF, Desfrères L, Llanas

B, Guimaraes H, Moriette G, Voyer M, Dehan M, Breart G. Inhaled salbutamol and beclomethasone for preventing broncho-pulmonary dysplasia: a randomised double-blind study. Eur J Pediatr 1998; 157:926-931.

80

131. Chambers HM, van Velzen D. Ventilator-related pathology in the extremely immature lung.

Pathology. 1989; 21:79-83.

132. Downing GJ, Kilbride HW. Evaluation of airway complications in high-risk prematüre infants: application of flexible fiberoptic airway endoscopy. Pediatrics. 1995; 95:567-72.

133. Collaborative Dexamethasone Trial Group. Dexamethasone therapy in neonatal chronic lung

disease: an international placebo-controlled trial. Pediatrics. 1991; 88:421-427. 134. Stark AR, Carlo WA, Tyson JE, Papile LA, Wright LL, Shankaran S, Donovan EF, Oh

W, Bauer CR, Saha S, Poole WK, Stoll BJ. Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2001; 344:95-101.

135. Grier DG, Halliday HL. Corticosteroids in the prevention and management of

bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol. 2003; 8:83-91.

136. Riva MA, Fumagalli F, Racagni G. Opposite regulation of basic fibroblast growth factor and nerve growth factor gene expression in rat cortical astrocytes following dexamethasone treatment. J Neurochem. 1995; 64:2526-2533.

137. Quinlivan JA, Archer MA, Evans SF, Newnham JP, Dunlop SA. Fetal sciatic nerve growth

is delayed following repeated maternal injections of corticosteroid in sheep. J Perinat Med. 2000; 28:26-33.

138. Committee on the fetus and newborn. Postnatal corticosteroid to treat or prevent chronic lung

disease in prematüre infants. Pediatrics 2000; 109:330-338.

139. Baud O, Laudenbach V, Evrard P, Gressens P. Neurotoxic effects of fluorinated glucocorticoid preparations on the developing mouse brain: role of preservatives. Pediatr Res. 2001; 5:706-711.

140. Watterberg KL, Gerdes JS, Gifford KL, Lin HM. Prophylaxis against early adrenal

insufficiency to prevent chronic lung disease in premature infants. Pediatrics. 1999; 104:1258-1263.

141. Frank L. Antioxidants, nutrition, and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perinatol. 1992;

19:541-562.

142. Hallman M, Bry K, Hoppu K, Lappi M, Pohjavuori M. Inositol supplementation in premature infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1992; 326:1233-1239.

143. Pereira GR, Baumgart S, Bennett MJ, Stallings VA, Georgieff MK, Hamosh M, Ellis L.

Use of high-fat Formula for premature infants with bronchopulmonary dysplasia:metabolic, pulmonary, and nutritional studies. J Pediatr. 1994; 124:605-611.

144. Billeaud C, Piedboeuf B, Chessex P. Energy expenditure and severity of respiratory disease in

very low birth weight infants receiving long-term ventilatory support. J Pediatr. 1992; 120:461-464.

145. Prevention and control of influenza: Recommendations of the advisory committe on

immunization practices. MMWR. 2001; 50:1-48.

146. Ambalavanan N, Carlo WA. Bronchopulmonary dysplasia: new insights. Clin Perinatol 2004; 31:613-628.

81

147. Kunig AM, Balasubramaniam V, Markham NE, Morgan D, Montgomery G, Grover TR, Abman SH. Recombinant human VEGF treatment enhances alveolarization after hyperoxic lung injury in neonatal rats. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005; 289:L529–L535.

148. Habre W, Petak F, Ruchonnet-Metrailler I, Donati Y, Tolsa JF, Lele E, Albu G, Beghetti

M, Barazzone-Argiroffo C. The role of endothelin-1 in hyperoxia-induced lung injury in mice. Respir Res 2006; 7:45.

149. Rehan VK, Wang Y, Patel S, Santos J, Torday JS. Rosiglitazone, a peroxisome proliferator-

activated receptor-gamma agonist, prevents hyperoxia-induced neonatal rat lung injury in vivo. Pediatr Pulmonol 2006; 41:558-569.

150. Van Haaften T, Thebaud B. Adult bone marrow-derived stem cells for the lung: ımplications

for pediatric lung diseases. Pediatr Res 2006; 59:94R–99R.

151. Busaua FIS. Biochemical aspects of free radicals. Biochcm Cell Biol 1990: 68:989-998.

152. Russell GA. Antioxidants and neonatal lung disease. Eur J Pediatr 1994; 153:36–41.

153. Comhair SA, Erzurum SC. Antioxidant responses to oxidant-mediated lung diseases. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002; 283:L246-255.

154. Faulder CG, Pamela AH. Vitamin E in biological systems. Antiox Ther Preven Med 1990; 3:

234.

155. Tadmouri GO, Başak AN. Β–thalassemia. in Turkey; A review of the clinical epidemiological molecular and evoluinory aspects. Hemoglobin. 2001; 25:227-239.

156. Aruoma OI, Halliwell B, Hoey BM, Butler J. The antioxidant action of N-acetylcysteine: its

reaction with hydrogen peroxide, hydroxyl radical, superoxide, and hypochlorous acid. Free Radic Biol Med 1989; 6:593-597.

157. Mackness B, Durrington PN, Mackness MI. Human serum paraoxonase. Gen Pharmacol.

1998; 31:329-336.

158. Rye KA, Clay MA, Barter PJ. Remodelling of high-density lipoproteins by plasma factors. Atherosclerosis 1999; 145:227-238.

159. Northway WH Jr, Moss RB, Carlisle KB, Parker BR, Popp RL, Pitlick PT, Eichler I,

Lamm RL, Brown BW Jr. Late pulmonary sequelae of bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1990; 323:1793-1799.

160. Jacob SV, Lands LC, Coates AL, Davis GM, MacNeish CF, Hornby L, Riley SP,

Outerbridge EW. Exercise ability in survivors of severe bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1925-1929.

161. Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R, Greenough A, Kleinman R,

Klijanowicz A, Martinez F, Ozdemir A, Panitch HB, Nickerson B, Stein MT, Tomezsko J, Van Der Anker J. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:356-396.

162. Garg M, Kurzner SI, Bautista DB, Keens TG. Clinically unsuspected hypoxia during sleep

and feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1988; 81:635-642.

163. Alagappan A, Malloy MH. Systemic hypertension in very low-birth weight infants with bronchopulmonary dysplasia: incidence and risk factors. Am J Perinatol 1998; 15:3-8.

82

164. Walsh MC, Morris BH, Wrage LA, Vohr BR, Poole WK, Tyson JE, Wright LL, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Fanaroff AA. Extremely low birthweight neonates with protracted ventilation: mortality and 18-month neurodevelopmental outcomes. J Pediatr 2005; 146:798-804.

165. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, Mele L, Verter J, Steichen JJ, Simon NP, Wilson DC,

Broyles S, Bauer CR, Delaney-Black V, Yolton KA, Fleisher BE, Papile LA, Kaplan MD. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics 2000; 105:1216-1226.

166. Markestad T, Fitzhardinge PM. Growth and development in children recovering from

bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1981; 98:597-602.

167. Warner BB, Stuart LA, Papes RA, Wispé JR. Functional and pathological effects of prolonged hyperoxia in neonatal mice. Am J Physiol 1998; 275:L110-117.

168. Chuang IC, Liu DD, Kao SJ, Chen HI. N-acetylcysteine attenuates the acute lung injury

caused by phorbol myristate acetate in isolated rat lungs. Pulm Pharmacol Ther. 2007; 20:726-733.

169. Liu DD, Kao SJ, Chen HI. N-acetylcysteine attenuates acute lung injury induced by fat

embolism. Crit Care Med. 2008; 36:565-571.

170. Inci I, Zhai W, Arni S, Hillinger S, Vogt P, Weder W. N-acetylcysteine attenuates lung ischemia-reperfusion injury after lung transplantation. Ann Thorac Surg. 2007; 84:240-246.

171. Johnson ST, Bigam DL, Emara M, Slack G, Jewell LD, Obaid L, Korbutt G, Van Aerde J,

Cheung PY. Effects of N-acetylcysteine on intestinal reoxygenation injury in hypoxic newborn piglets resuscitated with 100% oxygen. Neonatology. 2009; 96:162-170.

172. Müller B, Hochscheid R, Seifart C, Barth PJ. Alpha-tocopherol improves impaired

physiology of rat type II pneumocytes isolated from experimentally injured lungs. Eur J Clin Invest. 2000; 30:1018-1026.

173. Koklu E, Gunes T, Gunes I, Canoz O, Kurtoglu S, Duygulu F, Erez R. Influence of

maternal nicotine exposure on neonatal rat bone: protective effect of ascorbic acid. Am J Perinatol. 2006; 23:387-395.

174. Maritz GS, Van Wyk G. Influence of maternal nicotine exposure on neonatal rat lung

structure: protective effect of ascorbic acid. Comp Biochem Physiol C Pharmacol Toxicol Endocrinol. 1997; 117:159-165.

175. Eckerson HW, Wyte CM, La Du BN. The human serum paraoxonase/arylesterase

polymorphism. Am J Hum Genet 1983; 35:1126-1138.

176. Haagen L, Brock A. A new automated method for phenotyping arylesterase (E.C.3.1.1.2.) based upon inhibition of enzymatic hydrolysis of 4-nitrophenyl acetate by phenyl acetate. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:391-395.

177. Erel O. A novel automated direct measurement method for total antioxidant capacity using

new generation, more stable ABTS radical cation. Clin Biochem 2004; 37:277-285.

178. Erel O. A new automated colorimetric method for measuring total oxidant status. Clin Biochem 2005; 38:1103-1111.

179. Kosecik M, Erel O, Sevinc E, Selek S. Increased oxidative stress in children exposed to

passive smoking. Intern J Cardiol 2005; 100:61-64.

83

180. Nourooz Zadeh J. Ferrous ion oxidation in presence of xylenol orange for detection of lipid

hydroperoxides in plasma. Methods Enzymol 1999; 300:58–62.

181. Bancalari E, Claure N. Definitions and diagnostic criteria for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30:164-170.

182. Stark AR. High-frequency oscillatory ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia-are

we there yet? N Engl J Med 2002; 347:682-684.

183. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants (CochraneReview). In the Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

184. Pagano A, Barazzone-Argiroffo C. Alveolar cell death in hyperoxia-induced lung injury. Ann

NY Acad Sci 2003; 1010:405-146.

185. Sue RD, Belperio JA, Burdick MD, et al. CXCR2 is critical to hyperoxia-induced lung injury. J Immunol 2004; 172:3860–3868.

186. Waheed S, D'Angio CT, Wagner CL, Madtes DK, Finkelstein JN, Paxhia A, Ryan RM.

Transforming growth factor alpha (TGA(alpha)) is increased during hyperoxia and fibrosis. Exp Lung Res 2002; 28:361-372.

187. Hosford GE, Koyanagi KS, Leung WI, Olson DM. Hyperoxia increases protein mass of 5-

lipoxygenase and its activating protein, flap, and leukotriene b4 output in newborn rat lungs. Exp Lung Res 2002; 28:671-684.

188. Wagenaar GT, ter Horst SA, van Gastelen MA, Leijser LM, Mauad T, van der Velden

PA, de Heer E, Hiemstra PS, Poorthuis BJ, Walther FJ. Gene expression profile and histopathology of experimental bronchopulmonary dysplasia induced by prolonged oxidative stres. Free Radic Biol Med 2004; 36:782-801.

189. La Du BN La Du BN, Aviram M, Billecke S, Navab M, Primo-Parmo S, Sorenson RC,

Standiford TJ. On the physical role(s) of the paraoxonases. Chem Biol Interact. 1999; 14:119-120: 379-388.

190. Kelly FJ, Lubec G. Hyperoxic injury of immature guinea pig lung is mediated via hydroxyl

radicals. Pediatr Res 1995; 38:786-791

191. Clerch LB, Wright AE, Coalson JJ. Lung manganese superoxide dismutase protein expression increases in the baboon model of bronchopulmonary dysplasia and is regulated at a posttranscriptional level. Pediatr Res 1996; 39:253-258.

192. Asikainen TM, Raivio KO, Saksela M, Kinnula VL. Expression and developmental profile of

antioxidant enzymes in human lung and liver. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:942-949.

193. Jain A, Mehta T, Auld PA, Rodrigues J, Ward RF, Schwartz MK, Mårtensson J. Glutathione metabolism in newborns: evidence for glutathione deficiency in plasma, bronchoalveolar lavage fluid, and lymphocytes in prematures. Pediatr Pulmonol 1995; 20:160-166.

194. Levonen AL, Lapatto R, Saksela M, Raivio KO. Expression of gammaglutamylcysteine

synthetase during development. Pediatr Res 2000; 47:266-270.

195. Levonen AL, Lapatto R, Saksela M, Raivio KO. Human cystathionine gamma-lyase: developmental and in vitro expression of two isoforms. Biochem J 2000; 347:291-295.

84

196. Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, Huijmans JG, Carnielli VP, Sauer PJ. Immediate commencement of amino acid supplementation in preterm infants: effect on serum amino acid concentrations and protein kinetics on the first day of life. J Pediatr 1995; 127:458-465.

197. Grigg J, Barber A, Silverman M. Bronchoalveolar lavage fluid glutathione in intubated

premature infants. Arch Dis Child 1993; 69:49-51.

198. Meister A. Glutathione deficiency produced by inhibition of its synthesis, and its reversal; applications in research and therapy. Pharmacol Ther 1991; 51:155-194.

199. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, Ritz R, Perret C. Treatment with N-acetylcysteine

during acute respiratory distress syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care 1997; 12:177-182.

200. Ahola T, Lapatton R, Raivio KO. N-acetylcystein (NAC) does not prevent bronchopulmonary

dysplasia (BPD) in extremely low birth weight infants (ELBWI). Pediatric Academic Societies Lecture; 2002.

201. Sandberg K, Fellman V, Stigson L, Thiringer K, Hjalmarson O. N-acetylcysteine

administration during the first week of life does not improve lung function in extremely low birth weight infants. Biol Neonate. 2004; 86:275-279.

202. Liu JQ, Lee TF, Chen C, Bagim DL, Cheung PY. N-acetylcysteine improves hemodynamics

and reduces oxidative stress in the brains of newborn piglets with hypoxia-reoxygenation injury. Neurotrauma. 2010; 27:1865-1873.

203. Jantzie LL, Cheung PY, Johnson ST, Bigam DL, Todd KG. Cerebral amino acid profiles

after hypoxia-reoxygenation and N-acetylcysteine treatment in the newborn piglet. Neonatology. 2010; 97:195-203.

204. Chan E, Obaid L, Johnson ST, Bigam DL, Cheung PY. N-acetylcysteine administration

improves platelet aggregation in hypoxia-reoxygenation injury. Proc West Pharmacol Soc. 2007; 50:53-57.

205. Lee TF, Tymafichuk CN, Bigam DL, Cheung PY. Effects of postresuscitation N-

acetylcysteine on cerebral free radical production and perfusion during reoxygenation of hypoxic newborn piglets. Pediatr Res. 2008; 64:256-261.

206. Lee TF, Jantzie LL, Todd KG, Cheung PY. Postresuscitation N-acetylcysteine treatment

reduces cerebral hydrogen peroxide in the hypoxic piglet brain. Intensive Care Med. 2008; 34:190-197.

207. Gutcher GR, Raynor WJ, Farrell PM. An evaluation of vitamin E status in premature infants.

Am J Clin Nutr 1984; 40:1078-1089.

208. Berger TM, Rifai N, Avery ME, Frei B. Vitamin C in premature and ful-term human neonates. Redox Rep 1996; 2:257-262.

209. Gopinathan V, Miller NJ, Milner AD, Rice-Evans CA. Bilirubin and ascorbate antioxidant

activity in neonatal plasma. FEBS Lett 1994; 349:197-200.

210. Frei B, Forte TM, Ames BN, Cross CE. Gas phase oxidants of cigarette smoke induce lipid peroxidation and changes in lipoprotein properties in human blood plasma: protective effects of ascorbic acid. Biochem J 1991; 277:133-138.

85

211. Cross CE, Forte T, Stocker R, Louie S, Yamamoto Y, Ames BN, Frei B. Oxidative stress and abnormal cholesterol metabolism in patients with adult respiratory distress syndrome. J Lab Clin Invest 1990; 115:396-404.

212. Mohsenin V. Lipid peroxidation and antielastase activity in the lung under oxidant stress: role

of antioxidant defenses. J Appl Physiol 1991; 70:1456-1462.

213. Tokunaga T, Tanaka H, Yukioka T, Matuda H, Simazaki S. High dose vitamin C prevents acute lung injury induced by hyperoxia in a rat model. Crit Care Med 1996; 24:106-110.

214. Berger TM, Frei B, Rifai N, Avery ME, Suh J, Yoder BA, Coalson JJ. Early high dose

antioxidant vitamins do not prevent bronchopulmonary dysplasia in premature baboons exposed to prolonged hyperoxia: a pilot study. Pediatr Res. 1998; 43:719-726.

215. Vogelsang A, van Lingen RA, Slootstra J, Dikkeschei BD, Kollen BJ, Schaafsma A, van

Zoeren-Grobben D. Antioxidant role of plasma carotenoids in bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Int J Vitam Nutr Res. 2009; 79:288-296.

216. Falciglia HS, Johnson JR, Sullivan J, Hall CF, Miller JD, Riechmann GC, Falciglia GA.

Role of antioxidant nutrients and lipid peroxidation in premature infants with respiratory distress syndrome and bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol. 2003; 20:97-107.

217. Bolisetty S, Naidoo D, Lui K, Koh TH, Watson D, Whitehall J. Antenatal supplementation

of antioxidant vitamins to reduce the oxidative stress at delivery--a pilot study. Early Hum Dev. 2002; 67:47-53.

218. Greenough A, Shaheen SO, Shennan A, Seed PT, Poston L. Respiratory outcomes in early

childhood following antenatal vitamin C and E supplementation. Thorax. 2010; 65:998-1003.

219. Horowitz S, Shapiro DL, Finkelstein JN, Notter RH, Johnston CJ, Quible DJ. Changes in gene expression in hyperoxiainduced neonatal lung injury. Am J Physiol 1990; 258:L107–111.

220. Schock BC, Sweet DG, Ennis M, Warner JA, Young IS, Halliday HL. Oxidative stress and

increased type-IV collagenase levels in bronchoalveolar lavage fluid from newborn babies. Pediatr Res 2001; 50:29–33.

221. Sweet DG, McMahon KJ, Curley AE, O'Connor CM, Halliday HL. Type 1 collagenases in

bronchoalveolar lavage fluid from preterm babies at risk of developing chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:F168–171.

222. Watterberg KL, Carmichael DF, Gerdes JS, Werner S, Backstrom C, Murphy S. Secretory

leukocyte protease inhibitor and lung inflammation in developing bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1994; 125:264-269.

223. Sweet DG, Pizzoti J, Wilbourn M. Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in the airways of

infants at risk of developing chronic lung disease (CLD). Eur Respir J 1999; 14:248-253.

224. Davidson JM. Biochemistry and turnover of lung interstitium. Eur Respir J 1990; 3:1048-1068.

225. Finlay GA, O’Driscoll LR, Russell KJ, D'Arcy EM, Masterson JB, FitzGerald MX, O'Connor CM. Matrix metalloproteinase expression and production by alveolar macrophages in emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:240-247.

226. Sepper R, Kontinnen YT, Ding Y, Takagi M, Sorsa T. Human neutrophil collagenase

(MMP-8), identified in bronchiectasis BAL fluid, correlates with severity of disease. Chest 1995; 107:1641–1647.