vainikiniØ arterijØ Ávertinimo daugiapjÛviu kompiuteriniu ... mokslai/sm_2005_04_2.pdf ·...

“Sveikatos mokslai” Nr.4 2005 m.74

o kartotinas vainikiniø arterijø KI nustatymas leidþia ávertinti plokðtelës iðplitimo pokyèius bei gydymo efek-tyvumà. Bûtina atminti, jog vainikiniø kraujagysliø KI neparodo galimos vainikinës arterijos stenozës vietos bei laipsnio, todël nepakeièia krûvio mëginiø ar vainikiniø arterijø angiografijos.

IÐVADOS1. Ðiuo metu ðirdies DKT tyrimas daþniausiai

taikomas embolizacijai á plauèiø arterijà bei jos ðakas nustatyti ir ávertinti stambiøjø kraujagysliø (plauèiø venø, aortos) struktûrinius pokyèius.

2. Vainikiniø arterijø DKT angiografija yra greitas ir neinvazinis diagnostikos metodas.

Literatûra1. Boudoulas H, Rittgers SE, Lewis RP, Leier CV, Weissler AM.

Changes in diastolic time with various pharmacologic agents: implica-tion for myocardial perfusion. Circulation 1979; 60:164–169.

2. Mollet, Nico R, Cademartiri, Filippo, de Feyter, Pim J Non-invasive multislice CT coronary imaging Heart 2005 91: 401-407.

3. H. K. Pannu, T. G. Flohr, F. M. Corl, and E. K. Fish-man Current Concepts in Multi-Detector Row CT Evaluation of the Coronary Arteries: Principles, Techniques, and Anatomy RadioGraphics, October 1, 2003; 23(90001): S111-125.

4. Rodenwaldt J. Multislice computed tomography of the coronary arteries. Eur Radiol 2003; 13:748-757.

5. Pfeiler M (2000) Development and current status of invasive coronary angiography. Z Kardiol 89:3.

6. Fisher LD, Judkins MP, Lesperance J et al. (1982) Reproduc-ibility of coronary arteriographic reading in the coronary artery surgery study (CASS). Cathet Cardiovasc Diagn 8:565.

7. Betsou S, Efstathopoulos EP, Katritsis D, Faulkner K, Panay-

iotakis G (1998) Patient radiation doses during cardiac catheterization procedures. Br J Radiol 71:634.

8. Bono D de (1993) Complications of diagnostic cardiac catheterisation: results from 34,041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications. The Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London. Br Heart J 70:297.

9. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation 2000; 102:2823–2828.

10. Advanced body scan of Newport’s EBT coronary calcium scoring guide. http://www.newportbodyscan.com.

11. O’Malley PG, Taylor AJ, Jackson JL, Doherty TM, Detrano RC. Prognostic value of coronary electron-beam computed tomography for coronary heart disease events in asymptomatic populations. The American Journal of cardiology 2000; 85:945-948.

CARDIAC MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHYD.Zakarkaitë, S.Glaveckaitë, M.Mataèiûnas, A.E.Tamoðiûnas,

N.R.ValevièienëSummaryKey words: multislice computed tomography, coronary angiogra-

phy, calcium score, Agatston method, Hounsfield units.Multislice computed tomography is excellent method for assess-

ment of cardiac morphology and function. Computer tomography imaging can be clinically helpful in a variety of clinical applications, including detection of coronary calcium, coronary angiography, anatomical assessment of the heart and major vessels, evaluation of myocardial function and detection of pulmonary embolism. In this article we review applications of multislice computed tomography in cardiology and analyze cardiac multislice computed tomography exams performed in Vilnius University Clinics Santariðkiø Klinikos.

Gauta 2005-07-20

Raktaþodþiai: daugiapjûvë kompiuterinë tomografija (DKT), vainikiniø arterijø angiografija, kalcio kiekio indeksas, koronarinë ðirdies liga (KÐL).

SantraukaPagrindinis vainikiniø arterijø DKT angiografijos privalumas, lyginant su kitais vizualizaciniais tyrimo metodais, yra minimalus invaziðkumas. Atsiþvelgiant á sparèiai didëjanèià ekonominæ ir socialinæ sergamumo koronarine ðirdies liga

svarbà, tikslus, neinvazyvus maþo diametro, su-dëtingos erdvinës anatomijos, greitai judanèiø ðir-dies ciklo metu vainikiniø arterijø vizualizavimas yra viena pagrindiniø radiologinës diagnostikos uþduoèiø. Lyginant su konvencine koronaro-grafija, neinvazinës DKT angiografijos jautrumas nustatant hemodinamiðkai reikðmingas vainikiniø arterijø stenozes siekia 80-90 proc. Be to, vai-nikiniø arterijø DKT angiografijos metu galima ávertinti morfologinæ aterosklerozinës plokðtelës

VAINIKINIØ ARTERIJØ ÁVERTINIMO DAUGIAPJÛVIU KOMPIUTERINIU TOMOGRAFU GALIMYBËS

A.JANKAUSKAS, G.PUNDZIÛTË, A.BASEVIÈIUS, V.MIKALAUSKAS, R.ÐLAPIKASKauno medicinos universiteto Radiologijos klinika, Kardiologijos klinika

752005 m. “Sveikatos mokslai” Nr.4

struktûrà, ðuntø bûklæ ir funkcionavimà. Kalcio kiekio vainikinëse arterijose nustatymas, sekimas dinamikoje taip pat gali padëti prognozuoti ko-ronarinës ðirdies ligos komplikacijø tikimybæ bei pasirinkti atitinkamà gydymo taktikà.

ÁVADASSparèiai tobulinami kompiuterinës tomografijos

aparatai atvërë naujas jø pritaikymo galimybes. Naujos kartos daugiapjûviai kompiuteriniai tomografai su di-deliu gentrio rotacijos greièiu pasiþymi aukðta terpine ir temporaline rezoliucija, kuriø dëka pavyksta gauti geros diagnozinës kokybës vainikiniø arterijø vaizdus. Savo diagnostinëmis savybëmis (jautrumu, specifiðkumu) ávertinant vainikiniø arterijø spindá, jo stenozës laipsná daugiasluoksniai kompiuteriniai tomografai sparèiai vejasi konvencinæ koronarografijà ir leidþia tai padaryti minimaliai invazyviu bûdu.

Auksiniu koronarinës ðirdies ligos (KÐL) diagnostikos standartu yra laikoma invazinë koronarografija. Taèiau invazinë koronarografija yra brangus tyrimo metodas, at-liekamas stacionariniams ligoniams, susijæs su galimomis komplikacijomis. 1999 metais JAV buvo atlikta per 1,83 mln. koronarografijø, ið kuriø tik treèdaliu atvejø atlikta ir perkutaninë transliuminalinë koronarø angioplastika. Likusiais atvejais ði procedûra buvo tik diagnozinë [1]. Kadangi koronarinë ðirdies liga ir jos komplikacijos yra viena pagrindiniø mirties prieþasèiø Vakarø Europoje ir JAV, o beveik 50 proc. atvejø mirðtama prieð tai ðios ligos nediagnozavus, daug vilèiø siejama su neinvaziniais tyrimo metodais, galinèiais padëti anksti uþkirsti kelià KÐL progresavimui.

Darbo tikslas – apþvelgti DKT aparatø pritaikymo ðirdies tyrimams galimybes, technines sàlygas, vaizdø gavimo principus, ávertinti ir palyginti vainikiniø ar-terijø DKT angiografijos ir invazinës koronarografijos jautrumà, specifiðkumà ir diagnostiná tikslumà nustatant vainikiniø arterijø spindþio stenozes ir jø laipsná.

ÐIRDIES TYRIMO DKT APARATAIS TECHNINIAI PRINCIPAI Vainikiniø arterijø spindþio vizualizavimas yra sudë-

tinga problema dël siauro jø spindþio, glaudaus ryðio su venomis bei judëjimo ðirdies ciklo metu. Pirmieji gana kokybiðki vainikiniø arterijø vaizdai buvo gauti devintojo deðimtmeèio pabaigoje keturiø detektoriø DKT aparatais, kuriø gentrio rotacijos greitis, apsprendþiantis tempo-ralinæ rezoliucijà, pasiekë 500 ms. Taèiau ðie aparatai kasdieninëje klinikinëje praktikoje nepaplito, nes jais gaunamuose vaizduose vidutiniðkai pavykdavo ávertinti

apie 70 proc. segmentø. Tuo tarpu 16 detektoriø DKT aparatais galima ávertinti 88-95 proc. vainikiniø arterijø segmentø. Ðiø aparatø rezoliucija skenuojamoje plokðtu-moje siekia 0,5×0,5 mm, o z aðies atþvilgiu 0,5-0,8 mm. Tokios beveik izotropinës (kuomet vokselio matmenys visose trijose aðyse yra vienodi) terpinës rezoliucijos praktiðkai pakanka kokybiðkam smulkiø, vingiuotø vainikiniø arterijø vaizdø atkûrimui, aterosklerozinës plokðtelës struktûros ávertinimui. DKT aparatais, kuriø terpinë rezoliucija siekia 0,5 mm, galima ávertinti iki 1 mm diametro vainikiniø arterijø ðakø spindá [7]. Judesio artefaktø, atsirandanèiø susitraukinëjant miokardui, ið-vengiama didinant gentrio rotacijos greitá, skenavimà sinchronizuojant su EKG ir vaizdø atkûrimui naudojant duomenis, gautus ðirdies diastolës metu, kuomet mio-kardo judesiai yra minimalûs. Temporalinë rezoliucija taip pat pagerinama taikant specialius rekonstrukcinius algoritmus, kuriø dëka plokðtumos vaizdo atkûrimui pa-kanka duomenø, gautø ne pilno, o tik dalies spinduliø pluoðto apsisukimo tiriamojoje plokðtumoje metu [2]. Modifikuoti multisegmentinës rekonstrukcijos algoritmai skerspjûvio vaizdà atkuria ið dar maþesniø spinduliø pluoðto apsisukimo daliø (30-45°), tà paèià anatominæ plokðtumà skenuojant keliø (2-3) ðirdies susitraukimø metu. Tyrimuose su 500 ms pilno gentrio apsisukimo greièio, keturiø detektoriø DKT aparatais nustatyta, kad norint iðvengti reikðmingø judesio artefaktø, ðirdies su-sitraukimø daþnis neturëtø virðyti 65-70 k./min. Naujes-niuose aparatuose su didesniu rotacijos greièiu ðirdies susitraukimø daþnis gali bûti kiek aukðtesnis. Siekiant sumaþinti ðirdies susitraukimø daþná, prieð tyrimà galima skirti beta adrenoblokatoriø. Skenavimo metu pacientas turi sulaikyti kvëpavimà, todël jo trukmë neturi bûti ilga. 16 detektoriø DKT aparatuose skenavimas trunka apie 20 s, 64 detektoriø aparatuose 5-10 s.

Ðiuo metu yra dvi pagrindinës sritys, kuriose nau-dojami ðirdies tyrimai DKT – kalcio kiekio vainikinëse arterijose apskaièiavimas ir vainikiniø arterijø KT an-giografijos atlikimas.

KALCIO KIEKIO VAINIKINËSE ARTERIJOSE NUSTATYMASNustatant kalcio kieká vainikinëse arterijose, intra-

veninis kontrastavimas netaikomas. Kalcis (t.y. kalci-fikuotos aterosklerozinës plokðtelës) identifikuojamas, remiantis jo dideliu tankiu KT vaizduose (daþniausiai taikomas 130 Haunsfeldo vienetø slenkstinis dydis). Ðiuo metu yra keletas kalcio kiekio apskaièiavimo metodø – Agatstono indeksas (plaèiausiai naudojamas), tûrio, masës indeksai.


Esant angininio pobûdþio skausmams, ðis tyrimo metodas gali padëti diagnozuoti KÐL. Nusiskundimø neturintiems pacientams jis padeda ávertinti galimø KÐL komplikacijø prognozæ.

Dël kraujagysliø spindþio remodeliavimosi, ne visos aterosklerozinës plokðtelës sàlygoja vainikiniø arterijø spindþio susiaurëjimà, be to, ne visos plokðtelës yra kalcifikuotos, ypaè jaunesniame (iki 40 metø) amþiuje. Taèiau didelis kalcio vainikinëse arterijose kiekis sieja-mas su didele tikimybe, kad spindþio remodeliavimosi kompensacinës galimybës iðsemtos ir jau yra kliniðkai reikðminga stenozë. Kalcio kiekio vainikinëse arterijose apskaièiavimas yra jautrus tyrimo metodas, diagnozuo-jant KÐL pacientams su angininio pobûdþio skausmais, taèiau rezultatus reikia derinti su lyties ir amþiaus slenks-tiniais dydþiais, kad jie bûtø pakankamai specifiðki.

Diagnostiðkai vertingas gali bûti kalcio kiekio vaini-kinëse arterijose nustatymas dinamikoje, galintis padëti apsispræsti dël gydymo taktikos pasirinkimo ar ávertinti taikomo gydymo efektyvumà (pvz., vartojant statinø, kal-cio kiekio didëjimas þenkliai sulëtëja ar net sustoja).

Dauguma KÐL komplikacijø atsiranda ne dël lëtai progresuojanèios spindþio stenozës, bet dël nestabilios plokðtelës plyðimo, sukelianèio jos trombozæ. Plokðtelës nestabilumas yra biologinis reiðkinys, todël kalcio kiekio apskaièiavimo besimptomiams pacientams atrankos bûdu klinikinë reikðmë nëra visiðkai aiðki. 2000 m. AHA/ACC susitarime teigiama, kad kalcio kiekio apskaièiavi-mas gali bûti naudojamas pacientams su vidutine KÐL iðsivystymo rizika (remiantis standartiniais klinikiniais rizikos faktoriais). Ankstesniame AHA/ACC susitarime apibrëþti pagrindiniai kalcio kiekio vainikinëse arterijose vertinimo kriterijai [5]:

1. Jei kalcio vainikinëse arterijose neuþfiksuojama, ateroskleroziniø plokðteliø (tarp jø ir nestabiliø) tikimybë jose yra labai maþa.

2. Neigiamas tyrimo rezultatas rodo, kad reikð-mingos vainikiniø arterijø stenozës tikimybë yra labai maþa.

3. Pacientams, kuriems angiografijos metu pakiti-mø nenustatoma, kalcio vainikinëse arterijose daþniau-siai neuþfiksuojama.

4. Neigiamas tyrimo rezultatas siejamas su maþa ðirdies ir kraujagysliø sistemos komplikacijø rizika 2-5 metø laikotarpiu.

5. Tyrimo metu uþfiksuotas kalcis rodo, kad vaini-kinëse arterijose yra ateroskleroziniø plokðteliø.

6. Didesnis kalcio kiekis susijæs su didesne vai-nikiniø arterijø spindþio stenozës tikimybe, taèiau ði priklausomybë nëra tiesioginë.

7. Bendras kalcifikatø kiekis gerai koreliuoja su ateroskleroziniø plokðteliø kiekiu, taèiau tikrasis „ben-dras kalcio kiekis“ vainikinëse arterijose yra didesnis.

8. Aukðtesnis kalcio kiekio indeksas gali bûti su-sijæs su vidutine – didele ðirdies ir kraujagysliø sistemos ligø komplikacijø rizika artimiausiø 2-5 metø laikotar-piu.

Ðiuo metu vis dar atliekami didelës apimties populia-cijø tyrimai, kurie padës tiksliau nustatyti kalcio kiekio vainikinëse arterijose diagnozinæ vertæ.

VAINIKINIØ ARTERIJØ KT ANGIOGRAFIJAAtliekant vainikiniø arterijø KT angiografijà, prieð

skenuojant á venà áðvirkðèiama nejoninë jodo kontras-tinë medþiaga. Diagnostiðkai informatyvius stambiøjø vainikiniø arterijø ðakø vaizdus pavyksta gauti 80-90 proc. atvejø. Svarbu tinkamu momentu pradëti skenavi-mà, kuomet vainikiniø arterijø spindþiuose pasiekiama maksimali kontrastinës medþiagos koncentracija. Yra keli skenavimo pradþios parinkimo metodai. Tai galima atlikti remiantis test bolus duomenimis, kuomet á venà leidþiamas nedidelis bandomasis kiekis kontrastinës medþiagos (test bolus) ir tam tikrais laiko tarpais skenuo-jant mus dominanèià sritá nustatomas laiko intervalas, po kurio maksimali kontrasto koncentracija pasiekiama intereso zonoje (ðiuo atveju kylanèiojoje aortoje). Pa-gal gautus duomenis parenkama skenavimo pradþia leidþiant pagrindiná kontrasto kieká. Pastaruoju metu daþniau á venà ið karto leidþiamas pagrindinis kontrasto kiekis ir monitoriuojama jo koncentracija kylanèiosios aortos spindyje (bifurkacijos lygmenyje). Skenavimas pradedamas kontrastinei medþiagai joje pasiekus tam tikrà koncentracijà [4,6].

Vainikiniø arterijø KT angiografija gali bûti atlikta naudojant retrospektyvinæ arba prospektyvinæ sinchroni-zacijà su EKG. Sinchronizuojant su EKG prospektyviniu bûdu, skenuojama tik vienoje pasirinktoje ðirdies ciklo fazëje – kiekvieno ðirdies ciklo metu skenavimo trigeris yra fiksuotas EKG taðkas, nutolæs tam tikru atstumu nuo R dantelio. Retrospektyvinës sinchronizacijos su EKG metu spiraliniu bûdu ðirdis nepertraukiamai skenuojama viso ciklo metu, o po to ið gautø duomenø retrospektyviai rekonstruojami ðirdies ir vainikiniø arterijø vaizdai ávai-riose ðirdies ciklo fazëse. Sinchronizuojant su EKG yra detektuojami R danteliai, intervalas tarp dviejø gretimø R danteliø suskaidomas á tam tikrà skaièiø lygiø daliø (faziø). Po to vainikiniø arterijø spindþio ávertinimui pasirenkama maþiausiai judesio artefaktø turinti fazë. Deðinioji vainikinë arterija, kairiosios vainikinës arterijos priekinë nusileidþianèioji ir apsukinë ðakos pasiþymi


skirtinga judesiø amplitude ir pobûdþiu ðirdies ciklo metu. Nustatyta, kad didþiausia judesiø amplitudë bû-dinga deðiniajai vainikinei arterijai, po to eina apsukinë kairiosios vainikinës arterijos ðaka. Maþiausiai judesiø

1 pav. Pacientas J.S., amþius 58 m. Bendras erdvinis ðirdies ir vainikiniø arterijø vaizdas (VR).

2 pav. Pacientas J.S., amþius 58 m. Trimatë deðiniosios vai-nikinës arterijos segmento su reikðminga spindþio stenoze rekonstrukcija (VR).

3 pav. Pacientas J.K., amþius 54 m. Funkcionuojantis arterinis ðuntas, sujungtas su priekine nusileidþianèiàja ðaka (VR).

4 pav. Pacientas J.S., 58 m. amþiaus. Nekalcifikuotos atero-sklerozinës plokðtelës deðiniojoje vainikinëje arterijoje, sàly-gojanèios reikðmingà spindþio stenozæ (MIP).


artefaktø gaunama vidurinëje diastolinëje fazëje (70-80% R-R intervalo fazë) bei ankstyvojoje diastolinëje fazëje (40% R-R intervalo fazë). Jø metu skilveliø tûris kinta maþiausiai [8]. Nors atliekant vainikiniø arterijø DKT koronarografijà retrospektyvinës sinchronizacijos bûdu apðvita yra kiek didesnë, ðis metodas pateikia daugiau informacijos (galima pasirinkti maþiausiai judesio artefaktø turinèiø faziø rekonstrukcijas, dël da-linai persidengianèiø pjûviø gaunama geresnë terpinë rezoliucija), visos anatominës srities skenavimas trunka trumpiau, todël tiriant ðirdá ðiam sinchronizacijos bûdui teikiama pirmenybë.

DKT koronarografijos metu gaunamas didelis kie-kis aukðtos terpinës rezoliucijos skerspjûviø vaizdø. Siekiant geriau vizualizuoti erdviná vainikiniø arterijø medþio vaizdà, spindþio bûklæ gali bûti naudojamos ávairios vaizdø pateikimo metodikos, ið kuriø infor-matyviausiomis laikomos maksimalaus intensyvumo projekcija (angl. Maximum Intensity Projection – MIP), daugiaplokðtuminës rekonstrukcijos (angl. Multiplanar Reformations – MPR), trimatë tûrinë rekonstrukcija (angl. Volume Rendering – VR) (1, 2 pav.).

Lyginant su intervencine koronarografija, 16 pjûviø DKT aparatais atliktos vainikiniø arterijø angiografijos reikðmingos spindþio stenozës (>50 proc.) nustatymo jautrumas ir specifiðkumas, ávairiø tyrimø duomenimis, siekia atitinkamai 73-95 proc. ir 86-94 proc. [1,7]. Taèiau didþiausias DKT koronarografijos privalumas klinikinëje praktikoje gali bûti aukðta neigiama prognozinë vertë, nustatyta daugelyje didelës apimties tyrimø (16 pjûviø DKT aparatuose siekianti 97 proc. ir daugiau) [1]. Tai reiðkia, kad DKT koronarografijos dëka galima pati-kimai atmesti KÐL diagnozæ nemaþai daliai pacientø, kuriems pasireiðkia atitinkama klinika, leidþianti átarti ðià ligà, iðvengiant brangios invazinës koronarografijos procedûros.

Vainikiniø arterijø spindþio stenozës laipsnio áverti-nimà apsunkina grubûs kalcifikatai, sàlygojantys daliná tûriná, spinduliø absorbcijos efektus, galinèius iðkreipti ðalia esanèio arterijos spindþio vaizdà. Dar vienas vai-nikiniø arterijø DKT koronarografijos trûkumas yra tai, kad ji nepateikia duomenø apie stenozës hemodinaminæ reikðmæ, neretai spindþio okliuzija traktuojama kaip didelio laipsnio stenozë [10].

DKT angiografijos metu taip pat galima ávertinti á vainikines arterijas ástumtø stentø, ðuntø bûklæ bei funkcionavimà (3 pav.), nustatyti ágimtas vainikiniø arterijø anatomines anomalijas. Be to, DKT tyrimas lei-dþia ávertinti ir ateroskleroziniø plokðteliø morfologinæ struktûrà (4, 5 pav.). Jø struktûra geriausiai ávertinama

skersiniuose pjûviuose. Palyginamøjø tyrimø su invazi-niu intravaskuliniu ultragarsu duomenimis, vainikiniø arterijø DKT angiografijos metu vizualizuotas nekalci-fikuotas aterosklerozines plokðteles galima suskirstyti á minkðtas ir tarpines (fibrozines) [9]. Manoma, kad ne-kalcifikuotos aterosklerozinës plokðtelës plyðta ir sukelia KÐL komplikacijas daþniau nei kalcifikuotos. Taèiau aiðkus ryðys tarp minkðtos ir tarpinës plokðtelës, nusta-tytas DKT angiografijos metu, ir biologiðkai nestabilios plokðtelës, pasiþyminèios didele plyðimo tikimybe, dar nëra patikimai árodytas.

Ðirdies DKT tyrimo metu gauti duomenys taip pat lei-dþia ávertinti plauèiø venø anatominius ypatumus (prieð radiodaþnuminæ plauèiø venø abliacijos procedûrà), ðirdies ertmiø ir sieneliø bûklæ (nustatyti miokardo ran-dus, aneurizmas, pasieninius trombus, kairiojo skilvelio dydá, miokardo masæ) bei funkcijà (kairiojo skilvelio iðvarymo frakcijà, galiná sistoliná ir diastoliná tûrius, sie-neliø kontrakcijos ypatumus), pokyèius perikarde (skystá, kalcinatus), embolizacijà á plauèiø arterijas.

TIRIAMØJØ KONTINGENTAS IR ANALIZËIðanalizuota 15 pacientø imtis, sirgusiø nestabilia

krûtinës angina ir miokardo infarktu be ST segmen-to pakilimo, kuriems buvo atlikta vainikiniø arterijø DKT angiografija ir invazinë koronarografija. Pacientø átraukimo kriterijai: angininis skausmas, EKG pokyèiai

5 pav. Pacientas A.B., 73 m. amþiaus. Kalcifikuotos ateroskle-rozinës plokðtelës priekinëje nusileidþianèioje ðakoje (MIP).


be ST segmento pakilimo ir/ar padidëjusi troponino I koncentracija >0,5 ng/l, prieð tai neatlikta perkutani-në transliuminalinë koronarø angioplastika (PTKA) ar aortokoronarinës jungties operacija (AKJO), sinusinis ritmas. Á tyrimà neátraukti ðie pacientai: ðirdies ritmo sutrikimai (prieðirdinë aritmija ar daþna ekstrasistolija), alergija jodo turinèiam kontrastui, inkstø funkcijos ne-pakankamumas. Pacientø amþius 65,2±9,5 m., ið jø 7 vyrai ir 8 moterys. Vainikiniø arterijø DKT angiografija atlikta KMUK Radiologijos klinikoje Tomografijø skyriuje 16 detektoriø daugiapjûviu kompiuteriniu tomografu General Electric LightSpeed Pro16. Taikytas intraveninis kontrastavimas nejonine didelës koncentracijos (370 mg/ml) rentgenokontrastine medþiaga, leidþiant 120-130 ml tûrá 4-4,5 ml/s greièiu. Skenavimas buvo pradedamas remiantis kontrastinës medþiagos koncentracijos kylan-èiojoje aortoje monitoriavimo duomenimis. Skenavimo kryptis kraniokaudalinë, pjûvio storis 0,625 mm, pilnos gentrio rotacijos laikas 0,4 s, apþvalgos lauko diametras 25 cm. Naudotas „Burst“ rekonstrukcinis protokolas, skerspjûvio vaizdà atkuriant ið 2 ðirdies susitraukimø gautø duomenø (naudojant ðá rekonstrukciná protokolà temporalinë rezoliucija siekia 100 ms.) Sinchronizacija su EKG retrospektyvinë.

Invazinë koronarografija atlikta General Electric Ad-vantx LCV+ aparatu, esanèiu Kardiologijos klinikoje. Ty-rimas atliktas, praëjus bent 24 val. po DKT angiografijos. Vainikinës arterijos kontrastuotos, punktavus ðlaunies arterijà Seldingerio metodika ir arterijomis kateteriu pa-siekus vainikiniø arterijø þiotis bei atliekant standartinius invazinës koronarografijos projekcijø vaizdus. Vainikinës arterijos buvo suskirstytos á segmentus pagal Amerikos ðirdies asociacijos nuorodas [11].

Vainikiniø arterijø DKT angiografijos duomenys vertinti gydytojo radiologo ir gydytojo kardiologo (kon-sensuso bûdu) neþinant apie invazinës angiografijos rezultatus. Vaizdai apdoroti Advantage Workstation 4.2 programine áranga. Stenozës laipsnis nustatomas remiantis MPR, MIP ir VR rekonstrukciniais vaizdais. Ið 210 segmentø DKT angiografiniuose vaizduose vertinti 135 (nevertinti siauresni nei 2 mm spindþio diametro segmentai). Invazinës koronarografijos duomenis vertino invazinis kardiologas neþinant apie DKT tyrimo rezulta-tus. Vainikiniø arterijø stenozës ávertintos standartinëse projekcijose. Stenozës laikytos reikðmingomis, jei jø spindþio susiaurëjimas buvo ≥50 proc.

Invazinës koronarografijos duomenimis, steno-zës ≥50 proc. nustatytos 52 segmentuose. Vainikiniø arterijø DKT angiografijoje ≥50 proc. stenozës nu-statytos 54 segmentuose, ið jø 44 teisingai teigiamai,

10 klaidingai teigiamai, bei 8 klaidingai neigiamai. Invazinëje koronarografijoje nustatytos 9 spindþio

okliuzijos, ið jø 8 segmentuose DKT angiografijoje trak-tuotos spindþio stenoze per 95 proc. (t.y. konstatuota didelë okliuzijos tikimybë).

Remiantis vainikiniø arterijø spindþio ≥50 proc. stenoziø identifikavimo rezultatais, nagrinëtoje imtyje gautas DKT tyrimo jautrumas 84,6 proc., specifiðkumas 87,9 proc., tikslumas 86,7 proc., teigiama prognozinë tyrimo vertë 81,5 proc., neigiama prognozinë tyrimo vertë 90,1 proc.

IÐVADOSVainikiniø arterijø DKT angiografija yra neinvazyvus,

santykinai nebrangus (nebûtinas paciento stacionarizavi-mas), pasiþymintis aukðtu specifiðkumu ir neigiama pro-gnozine tyrimo verte diagnostinis metodas, pateikiantis informacijà ne tik apie kraujagyslës spindþio stenozës laipsná, bet ir apie plokðtelës morfologinæ struktûrà, kairiojo skilvelio funkcijà, miokardo morfologijos, per-fuzijos ypatumus.

Literatûra1. Joseph Schoeph U MD, et al. CT of Coronary Artery Disease.

Radiology 2004;232(1):18-37.2. Knopp AF, et al. New Developments in Cardiac Imaging:

the Role of MDCT. J Clin Basic Cardiol 2001; 4:253-259.3. Diagnostik der koronaren Herzkrankheit mit CT und MRT.

Radiologie up2date 2005;1:13-22.4. Sablayrolles J-L. MD. Cardiac CT: expierence from daily

practice. A GE healthcare publication p. 4-10.5. O’Rourke R, Brundage B, Froelicher V, et al. American

College of Cardiology/ American Heart Association Expert Consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation 2000;102:126-140.

6. Christoph R. Becker MD. The use of contrast media in cardiac CT. Suppl. to applied Radiology 2003 Dec., p. 50-56.

7. Vogel TJ, Abolmaali ND, Diebold T, Engelmann K, Ay M, Dogan S, et al. Techniques for the detection of coronary athero-sclerosis: Multidetector row CT coronary angiography. Radiology 2002;223:212–220.

8. Achenbach S, Ropers D, Holle J, et al. In-plane coronary arterial motion velocity: Measurement with electron-beam CT. Radiol-ogy 2000;216:457-463.

9. Kopp AF, Schroeder S, Baumbach A, et al. Non-invasive characterisation of coronary lesion morphology and composition by multislice CT: first results in comparison with intracoronary ultrasound. Eur Radiol 2001;11:1607–1611.

10. Ropers D, Baum U, Pohle K, et al. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Circulation 2003; 107: 664-666.

11. Austen WG et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grad-ing of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975;51:5-40.


POSSIBILITIES OF CORONARY ARTERY EVALUATION WITH MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY

A.Jankauskas, G.Pundziûtë, A.Basevièius, V.Mikalauskas, R.Ðlapikas

SummaryKey words: multislice computed tomography (MSCT), coronary

artery angiography, calcium score, coronary artery disease (CAD).The major strength of coronary computed tomography angiogra-

phy is that it is non-invasive compared with all other means of visual-izing the coronary arteries. Owing to the overwhelming economic, social importance of coronary artery disease, accurate noninvasive evaluation of small size, tortuous three-dimensional anatomy and

fast moving during cardiac cycle coronary arteries is a major goal of radiodiagnostic. Compared to conventional coronarography, sensitivity of noninvasive CT angiography for the detection of hemodynamically significant coronary artery stenosis in proximal portions of the coro-nary arteries range between 80% and 90%. Computed tomography coronarography is also capable of characterizing plaque composition and evaluating the status of bypass grafts. Coronary calcification is also associated with future cardiac events, high calcium score may indicate more aggressive lipid lowering therapy.

Gauta 2005-08-22

Raktaþodþiai: kaulø navikai, parostalinë osteosarkoma, jukstakortikinë sarkoma, osifikuojanti paraosalinë sarko-ma, parostealinë sarkoma, rentgenodiagnostika.

SantraukaAutoriai analizuoja 27 pacientø (16 moterø, 11 vyrø nuo 13 iki 54 metø amþiaus) parostalinës osteosarkomos pokyèius. Apraðoma klinikinës eigos stadijos, rentgeninio vaizdo ypatumai, di-ferencinë rentgenodiagnostika.

ÁVADASParostalinë sarkoma pasitaiko iki 4-6% tarp visø

osteosarkomø [1,2]. Pirmieji, kaip atskirà ir retà osteo-geninës sarkomos nozologiná variantà, augantá aplink kaulà, apraðë Geschicter ir Copeland (1951), pavadinæ parostaline (arba kapsuline) osteoma. Lichtenstein (1957) pasiûlë kità terminà – piktybinë parostalinë osteoma. Jaffe (1958) ðá savità osteosarkomos variantà apraðë kaip maþai piktybiðkà jukstakortikinæ sarkomà. Taèiau iki ðiol literatûroje dominuoja terminas „parostalinë sarkoma“, kurá pasiûlë Dwinell (1954), nors literatûroje apraðomi ir jos sinonimai: periosalinë sarkoma, paraosalinë sarkoma, periostalinë osteogeninë sarkoma, parostealinë sarkoma, sklerozuojanti osteogeninë sarkoma ir kt. [3,4].

Darbo tikslas – atsiþvelgiant á savo klinikinius stebë-jimus ir literatûros duomenis, apibûdinti ir konkretizuoti parostalinës sarkomos ypatumus, klinikinius simptomus, rentgeniná vaizdà ir diferencinæ diagnostikà.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKAAutoriai nagrinëja 27 pacientams diagnozuotà ir

verifikuotà parostalinæ osteosarkomà (16 moterø ir 11 vyrø nuo 13 iki 54 metø amþiaus). Diagnozës patvirtintos histologiðkai 21 pacientui atlikus kaulø biopsijà arba operacijà ir 1 – sekcijos duomenimis. 5 ligoniai su ligai bûdingais rentgeniniais pokyèiais atsisakë operacijos. Visiems pacientams atlikti klinikiniai, laboratoriniai ir standartiniai rentgeniniai tyrimai. Pastaraisiais metais taikyta skaitmeninë fluorografija, kompiuterinë tomog-rafija, radioizotopinis ir ultragarsinis tyrimai. Pacientai buvo stebëti dinamiðkai nuo 1 iki 9 metø.

TYRIMO REZULTATAIMûsø tyrimø ir literatûros duomenimis, tikslinga skirti

2 parostalinës sarkomos klinikines stadijas: 1) pradinæ (pasyvià) ir 2) aktyvià (agresyvià). Pradinë ligos stadija truko vidutiniðkai nuo pusës iki 6 metø [5,6]. Ðiø stadijø pamatiniai poþymiai buvo vietinis paþeistos srities laips-niðkai didëjantis mazginis storëjimas (kosmetinis defek-tas) ir èiuopiamas neskausmingas ar maþai skausmingas vietinis sukietëjimas. Vidutiniðkai nuo naviko augimo pradþios iki kreipimosi á gydytojà ir ligos nustatymo pra-slinko nuo 1 iki 4 metø. Nors buvo èiuopiamas kietas, grublëtas darinys, nebuvo odos paraudimo ir tempera-tûros reakcijos, buvo gera savijauta ir normalûs labora-toriniai tyrimai, todël pacientai nesikreipë á gydytojà. Tik atsiradus gretimo sànario disfunkcijai, þenklesniam paþeistos srities sustorëjimui ir sukietëjimui, pastoviems

PAROSTALINËS OSTEOSARKOMOS DIAGNOSTIKAA.BARTUSEVIÈIENË, A.VITËNAS

Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir radiologijos klinika,Vilniaus universiteto Onkologijos institutas


skausmams dienà ir ypaè naktá, pacientai kreipësi á gydytojà. Mûsø nuomone, tai liudija jau padidëjusá biologiná naviko aktyvumà ir perëjimà á agresyvià ligos stadijà, bûdingà visoms kaulø sarkomoms. Parostalinës osteosarkomos mëgstama pradinë lokalizacija – ðlauni-kaulio distalinës metafizës uþpakalinë iðorinë pusë (17 ið 27 ligoniø). Po to navikas auga cirkuliariai greta kaulo

diafizës link ir já palaipsniui apsupa, kaip mova arba kap-sulë ið visø pusiø. Paþeista sritis storëja, tampa grublëta, kieta. Vëliau prasideda minkðtøjø audiniø pabrinkimas, gretimojo sànario kontraktûra, raiðkëja skausminis sin-dromas. Reèiau navikas paþeidë proksimalià þastikaulio metafizæ (7 mûsø pacientams) ar blauzdikaulio metafizæ (3 ligoniams). Mes, kaip ir daugelis tyrëjø, kazuistiniø,

1 pav. (a, b, c). Pacien-të J.V., 14 m. Deðiniojo blauzdikaulio proksima-linës diafizës parostali-në sarkoma apima kau-lo pusratá (a, b). Prieð 2 metus buvo trauma, po kurios nurodo vieti-ná blauzdos sustorëjimà, sukietëjimà, nuovargio skausmus. Tai pradinë (pasyvi) ligos stadija. Li-gonei taikyta rentgenote-rapija, po metø paðalin-tas navikas (c).

a b c

2 pav. (a, b). Pacientë A.I., 30 m. Kairiojo ðlaunikaulio dista-linës metadiafizës mazginë parostalinë sarkoma, supanti ¾ kaulo apimties (a, b). Laiko save serganèia 6 metai po gimdy-mo, apèiuopia laipsniðkai didëjantá maþai skausmingà ðlaunies sustorëjimà. Bendra savijauta gera. Dël vaiko prieþiûros vëlai kreipësi á gydytojà. Nustatyta pasyvi ligos stadija. Diagnozë patvirtinta histologiðkai po operacijos.

a b

kranialinës, spinalinës, pelvinës, falanginës parostalinës osteosarkomos nestebëjome.

Rentgeniðkai – pradinëje ligos stadijoje matyti vie-tinis kaulà supanèiø audiniø mazginis sustorëjimas, sklerozavimas, grublëtumas be periosto ir minkðtøjø audiniø reakcijos aplink. Navikas paprastai plaèiai prigludæs prie iðorinio kaulo kraðto, reèiau – vietomis matyti navikà atskirianti nuo kaulo iðtisa ar nutrûkstanti praðviesëjusi juostelë. Navikas laipsniðkai standëja, ne-tolygiai kaulëja, formuojasi naviko mazgø eburneacija (marmuriðkumas). Susiformuoja parostalinë sklerozinë mova, apimanti nuo 1/3 iki 2/3 kaulo diafizës. Periar-tikulinës navikinës movos nestebëjome. Laikome labai svarbiu diferencinës diagnostikos poþymiu lëtai pro-gresuojantá navikinio konglomerato didëjimà, „þirkles“ tarp skurdþios klinikos ir þenklios naviko apimties. Nepaisant pradinës ligos stadijos trukmës, parostalinë sarkoma visada ágauna agresyvià eigà ir greità proceso progresavimà. Naviko kontûrai tampa neberyðkûs, atsi-randa periostozë, destrukcija, minkðtøjø audiniø navi-kinë infiltracija, metastazës á plauèius ir kt. Navikiniø


masiø supûliavimo, patologiniø kaulø lûþiø nebuvo.Ið mûsø tirtøjø ligoniø pradinëje stadijoje vietinis

paþeisto kaulo sustorëjimas 5 pacientams poliklinikoje buvo klaidingai palaikytas tabuline osteoma arba osifi-kuojanèia ekchondroma, 2 – átartas potrauminis osifikuo-jantis miozitas. Ambulatoriðkai nustatyta cirkulinë kaulø mova 7 pacientams buvo diagnozuota kaip osteoblastinë sarkoma, 2 – osteodistrofija, 2 – lëtinis osteomielitas ir 1 – Pedþeto liga. Tiktai 8 pacientai buvo hospitalizuoti su teisinga parostalinës sarkomos diagnoze.

Parostalinës sarkomos gydymas radikalus, chirur-ginis. Mûsø tyrimø duomenys parodo, kad neretai

pradinëje ligos stadijoje atlikta dalinë kaulo rezekcija buvo neefektyvi, nes praslinkus 1-2 metams stebëjome parostalinës osteosarkomos recidyvus bei metastazes á plauèius. Mûsø nuomone, racionaliau ið karto atlikti radikalià operacijà (ekzartikuliacijà ar amputacijà).

Parostalinës osteosarkomos rentgeninis vaizdas pa-rodytas 1-4 paveiksluose.

IÐVADOS1. Parostalinë sarkoma – retas kaulø sarkomos

variantas (4-6% visø osteosarkomø).2. Parostaline osteosarkoma daþniau serga 20-40

3 pav. (a, b, c). Pacientë A.M., 26 m. Deðiniojo þastikaulio proksima-linës metafizës parostalinë mazgi-në osteosarkoma (a, b). Masyvus jukstakortikinis naviko konglome-ratas − navikinë mova be perios-to, minkðtøjø audiniø reakcijos ir osteoporozës. Kliniðkai bendra sa-vijauta gera, vargina niktalgija. At-likta transplantacija (c). Diagnozë verifikuota histologiðkai.

a b c

4 pav. (a, b, c). Pacientas A.V., 13 m. Kairiojo ðlaunikaulio distalinës metadiafizës mazginë parostalinë sarkoma su þenklia navikine mova, periosto reakcija, priekakèio simptomu (Kodmeno trikampis), minkðtøjø audiniø infiltracija (a, b). Agresyvi ligos stadija. Diagnozë verifikuota atlikus naviko biopsijà. Nuo operacijos tëvai atsisakë. Ir jau po 2 mën., pablogëjus vaiko bûklei, nustatytos dauginës sklerozinës metastazës plauèiuose (c).

a b c


metø amþiaus pacientai, 1,5 karto daþniau moterys; retai pasitaiko juvenilinës ir senilinës ligos formos.

3. Parostalinës osteosarkomos klasikinë lokalizaci-ja – distalinë ðlaunikaulio metafizës uþpakalinë iðorinë pusë (2/3 pacientø).

4. Kliniðkai skiriamos 2 ligos stadijos: 1) pradinë (pasyvi) ir 2) aktyvi (agresyvi). Pirmoji stadija paprastai trunka metais, antroji – mënesiais.

5. Pamatinis diagnostikos metodas yra radiologinis tyrimas. Pirmoje stadijoje parostalinei sarkomai bûdinga vietinis, jukstakortikinis mazginis audiniø sustorëjimas iki cirkuliarios movos susidarymo be periosto, minkð-tøjø audiniø reakcijos ir sànariø paþeidimo. Antroje stadijoje – rentgeniniai pokyèiai bûdingi osteogeninei sarkomai.

6. Parostalinës osteosarkomos nereikia sutapatinti su periostine ir intrakortikine osteosarkomomis.

7. Parostalinæ osteosarkomà reikia diferencijuoti nuo osteoblastinës osteosarkomos, chondrosarkomos, osteoblastiniø metastaziø, tabulinës osteomos, osifikuo-janèio miozito, sukalkëjusios hematomos, Pedþeto ligos, Teutðlenderio ligos ir kt.

Literatûra1. Ambrozaitis K. Atramos judamojo aparato ligø rentgenodi-

agnostika. Vilnius, 1990, 180 p.2. Bartusevièienë A., Vitënas A. Kaulø navikai. Vilnius, 1996,

168-226.3. Bertoni F, Bacchini P, Staals El, et al. Dedifferentiated par-

osteal osteosarkoma. Cancer. 2005 Jun 1; 103911):2373-82.4. Cheir F.S. Musculoskeletal Imaging. 2003, 594 p.5. Fechner RE, Mills SE. Tumors of the bones and joints. Wash-

ington, Dc: Armed Forces Institute of Pathology, 1993.6. Resnick D. Diagnoses of bone and joints disorders, 4th ed.

Philadelphia: WB Saunders, 2002.

DIAGNOSTICS OF PAROSTEAL OSTEOSARCOMAA.Bartusevièienë, A.VitënasSummaryKey words: bone tumors, parosteal sarcoma, juxtacortical sarcoma,

ossifying parosteal sarcoma, x-ray diagnosis.Authors analyze twenty seven patients with parosteal sarcoma, 16

females and 11 males, all age thirteen to fifty four. Presented are the clinical stages of the disease, x-ray diagnosis criteria, and differential diagnosis.

Gauta 2005-07-27

Raktaþodþiai: solitarinë kraniocerebrinë plazmocito-ma, kompiuterinë tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, diferencinë diagnostika.

SantraukaStraipsnyje apþvelgiama literatûra solitarinës kraniocerebrinës plazmocitomos klausimu. Aptariami ðios retos patologijos radiniai tiriant kompiuterinës tomografijos ir magnetinio rezo-nanso tomografijos (MRT) metodais, diferencinë diagnostika. Pristatomas ðios patologijos kliniki-nis atvejis.

ÁVADASSolitarinë kraniocerebrinë plazmocitoma (SKP) yra

klinikinë patologija, nesusijusi su plazmocitoze kaulø

SOLITARINË KRANIOCEREBRINË PLAZMOCITOMAS.JAKÐTIENË, U.BUÈINSKAS

Kauno medicinos universiteto Biomedicininiø tyrimø institutas, Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika

èiulpuose ar ekstrakranijinës mielomos plitimu galvos ertmëje. Galvos kaulai ir CNS nesant plazminiø làsteliø navikø kitoje kûno vietoje paþeidþiami retai. Pirminës kraniocerebrinës plazmocitomos yra nedaþnos ir su-daro tik 0,7% visø plazmocitomø [1].

SKP yra nepiktybinis plazminiø làsteliø navikas, kuris gamina monokloninius imunoglobulinus. Sergant SKP nebûna kitø klinikiniø, radiologiniø ar laboratori-niø plazminiø làsteliø sutrikimo poþymiø: nerandama monokloniniø baltymø periferinio kraujo tyrime ir ðlapimo baltymø elektroforezës metu, kaulø èiulpø biopsija ir aspiratas bei kaulø scintigrafija be patolo-giniø pokyèiø.

Darbo tikslas – pristatyti solitarinës kranioce-rebrinës plazmocitomos klinikiná atvejá ir aptarti radiologinës diferencinës diagnostikos aspektus re-


miantis ðiuolaikinës mokslinës literatûros ðaltiniais. Klinikinis atvejisLigonis A.J., 52 m. amþiaus vyras, skundësi ûþimu

kairëje ausyje, kairës ausies uþgulimo jausmu, maudi-mu apie kairæ ausá, kurie tæsësi 4 mënesius. Gydytas átariant ausø-nosies-gerklø patologijà, taèiau bûklë negerëjo. Atlikus kompiuterinæ tomografijà (KT) kairëje uþpakalinës galvos duobës pusëje buvo rastas hiperden-sinis kontrastinæ medþiagà kaupiantis navikinis darinys, uþimantis kairájá smegenëliø pusrutulá, sukeliantis des-trukcijà, kaulo aptirpimà pakauðkaulyje ir smilkinkaulio piramidës apatinëje dalyje bei pleiðtakaulio nuokalnëje (1 pav.). Buvo diferencijuojama tarp glomus jugulare naviko, meningiomos, neurinomos, plazmocitomos. Atlikus magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimà, kairëje uþpakalinëje galvos duobëje buvo rastas 6,1×5,2×4,4 cm dydþio ekstraaksialinis pilkajai smegenø medþiagai izointensinis ryðkiai kaupiantis kontrastinæ medþiagà darinys, suardæs kairæ pleiðtakau-

lio nuokalnës pusæ, pakauðkaulio krumplá, didþiosios angos kairájá kraðtà, pakauðkaulio þvyno apatinæ dalá, piramidës uþpakalinæ ir apatinæ dalá iki miego arterijos angos. Buvo nustatyta, kad darinys nuaugæs þemyn ekstrakranialiai po pakauðkauliu iki atlanto lanko uþpa-kalinës dalies, peraugæs kairájá riestiná antá, kairës jungo venos stormená (2, 3, 4 pav.). Remiantis MRT tyrimo duomenimis, diferencijuota tarp atipinës meningiomos, sukelianèios kaulo destrukcijà, solitarinës metastazës ir solitarinës plazmocitomos.

Ligonis buvo operuotas. Operacijos metu rastas ekstradurinis, kietojo dangalo neperaugæs darinys, kuris ðalinosi lengvai. Histopatologinis tyrimas patvirtino solitarinës plazmocitomos diagnozæ.

Papildomai buvo atlikta kaulø scintigrafija, ðlapimo tyrimas, kraujo tyrimas. Patologiniø pokyèiø nerasta.

Taikyta adjuvantinë spindulinë terapija á uþpakalinæ galvos duobæ.

4 pav. A.J., 52 m. vyras. MR T1W/SE (TR 500, TE 20) reþimas, sagi-talinis pjûvis, po intraveninio kon-trastavimo.

1 pav. A.J., 52 m. vyras. KT aksialinis pjûvis. Plati kaulø destrukcija, apimanti visà galvos kaulø storá.

2 pav. A.J., 52 m. vyras. MR T1W (TR 623, TE 20) reþimas, aksialinis pjûvis, natyvinis vaizdas.

3 pav. A.J., 52 m. vyras. MR T2W/TSE (TR 4376, TE 120) reþimas, aksialinis pjûvis, natyvinis vaizdas.

Klinikinio atvejo aptarimasSKP gali bûti kilusi ið kaulo (kaulinë forma, daþ-

niausiai paþeidþianti momenkaulá ir galvos pamato kaulus), kietojo smegenø dangalo (nekaulinë forma) ir labai retai ið smegenø (intraparenchiminë).

SKP radiologinë diagnostika apsunkinta. Prieðopera-ciniu periodu ji daþnai nediagnozuojama [2]. Tiriant KT metodu randami ekstraaksialiniai ekspansiniai liziniai aukðto tankio paþeidimai, átraukiantys diploiná tarpà bei galvos skliauto kaulø vidinæ ir iðorinæ plokðtelæ, spaudþiantys greta esanèias smegenø struktûras. Po intraveninio kontrastavimo daþniausiai matomas difu-


zinis homogeninis kontrastinës medþiagos kaupimas. Dël kaulo destrukcijos gali bûti intranavikiniai apkal-këjimai. MRT T1W reþime randamas pilkajai smegenø medþiagai izointensinis darinys su homogeniðku kon-trastinës medþiagos kaupimu [3].

Kietojo dangalo plazmocitomos gali labai priminti meningiomas. Abiem ligomis paprastai susergama vidutiniame ar vyresniame amþiuje, daþniau serga moterys, paþeidimai turi polinká panaðiai intrakranijinei lokalizacijai (pleiðtakaulio nuokalnë, konveksitalinis smegenø pavirðius, smegenø pjautuvas, smegenëliø padangtë); masës yra apvalios, ávairios konsistencijos ir vaskuliarizacijos, su aiðkia riba tarp smegenø ir naviko. Nuo meningiomos SKP skiriasi tuo, kad sukelia viso storio kaukolës erozijà [4], o tai visiðkai nëra bûdinga meningiomai (1 pav.). Be to, ðiø dviejø patologijø eiga ir prognozë yra skirtinga. Todël esant navikui meningiomoms bûdingose vietose reikia neuþmirðti diferencijuoti ir su SKP [5].

Kietojo dangalo SKP radiologiniai poþymiai galëtø imituoti ir plazminiø làsteliø granuliomà, kuri yra uþde-giminis pseudonavikas. Plazminiø làsteliø granulioma apibûdinama nepiktybine polikloniniø plazminiø làs-teliø proliferacija su daug limfocitø, histiocitø, smulkiø kraujagysliø, o SKP bûdinga monokloninë plazminiø làsteliø populiacija. Monokloninio plazminiø làsteliø tipo navikui patvirtinti reikalingas histologinis tyrimas, todël ðios dvi ligos diferencijuojamos imunohistoche-miniais metodais [6].

Galvos kaulø dauginës mielomos atveju matomi daugybiniai liziniai paþeidimai, kas nëra bûdinga SKP.

Galutinai SKP diagnozë yra patvirtinama tik iðtyrus histologiðkai.

SKP jautri spinduliniam gydymui, todël diferenci-juojant reikëtø nepamirðti ðio naviko, nes naudojant konservatyvias gydymo priemones jis gali bûti visiðkai iðgydomas [2]. SKP nëra susijusi su daugine mieloma, jautri radioterapijai ir iðgydoma. Kai kuriø literatûros ðaltiniø teigimu gali bûti derinamas operacinis gydymas

ir adjuvantinë spindulinë terapija [6,7]. Antrinës daugi-nës mielomos rizika maþa [8]. Taèiau net ir esant gerai prognozei, visà likusá gyvenimà reikalingas reguliarus stebëjimas dël mielomatozës [4].

IÐVADOS1. Solitarinë kraniocerebrinë plazmocitoma yra

navikas, galintis artimai simuliuoti meningiomà.2. Daugeliu atvejø galutinai diagnozuojama tik

po biopsijos.

Literatûra1. Cervoni L, Salvati M. Solitary plasmacytoma of the cal-

varium: a review of clinical and prognostic features. Neurosurg Rev. 1998;21(2-3):102-5.

2. Vaicys C, Schulder M, Wolansky LJ et al. Falcotentorial plasmacytoma. Case report. J Neurosurg. 1999 Jul;91(1):132-5.

3. Kujat C, Reiche W, Koch B et al. Rare intracranial plas-macytoma manifestations. Radiologe. 1996 Nov;36(11):914-20.

4. Provenzale JM, Schaefer P, Traweek ST et al. Cranioce-rebral plasmacytoma: MR features. AJNR Am J Neuroradiol. 1997 Feb;18(2):389-92.

5. Matsuda M, Nakazawa T, Kizuki H et al. Solitary plas-macytoma of the skull vault–case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 1996 Jun;36(6):388-92.

6. Atweh GF, Jabbour N. Intracranial solitary extraskel-etal plasmacytoma resembling meningioma. Arch Neurol. 1982 Jan;39(1):57-9.

7. Lebrun C, Chanalet S, Paquis P et al. Solitary meningeal plasmacytomas. Ann Oncol. 1997 Aug;8(8):791-5.

8. Bindal AK, Bindal RK, van Loveren H et al. Management of intracranial plasmacytoma. J Neurosurg. 1995 Aug;83(2):218-21.

SOLITARY CRANIOCEREBRAL PLASMACYTOMAS.Jakðtienë, U.BuèinskasSummaryKey words: solitary craniocerebral plasmacytoma, computed

tomography, magnetic resonance imaging, differential diagnosis.In this article the literature on solitary intracranial plasmacytoma

is reviewed. Computed tomopgraphy and magnetic resonance imag-ing findings of this disease and differential diagnosis are discussed. The case of solitary craniocerebral palsmacytoma is reported.

Gauta 2005-08-30


Raktaþodþiai: krûtinës làstos ultragarsinis tyrimas, plau-èiø vëþys, tarpuplauèio navikas, mezotelioma, ultragarsu kontroliuojama biopsija.

SantraukaStraipsnyje apþvelgiamos ultragarsinio krûtinës làstos tyrimo galimybës tiriant onkologinëmis li-gomis serganèius pacientus. Daþniausiai krûtinës làstos UG tyrimas taikytas krûtinplëvës pokyèiams patikslinti, limfmazgiams vertinti. UG tyrimas yra papildomas krûtinës làstos organø tyrimo metodas, o geriausi rezultatai gaunami sulyginant rentgenologinio, KT ir UG tyrimø duomenis. Kontroliuojant UG atliktos intervencinës pro-cedûros – skysèio aspiracija, biopsijos – saugios ir efektyvios.

ÁVADASIlgà laikà buvo manoma, kad ultragarsinis (UG)

tyrimas nëra tinkamas krûtinës làstos organams tirti. Pastaruoju metu pasirodë nemaþai straipsniø, kuriø autoriai panaudojo ultragarsiná tyrimà kaip pigø ir pa-kankamai informatyvø metodà tarpuplauèio, plauèiø ir ypaè krûtinplëvës ligø diagnostikai [1].

Mes pritaikëme ultragarsiná krûtinës làstos tyrimà onkologinëmis ligomis sergantiesiems esant plauèiø, tarpuplauèio, krûtinplëvës navikø átarimui. Be abejo, krûtinës làstos organø, o ypaè plauèiø vëþio diagnostikai ir stadijos nustatymui svarbiausi tyrimo metodai neginèi-jamai yra krûtinës làstos rentgenografija ir kompiuterinë tomografija, taèiau savo darbu norëjome parodyti, kad ultragarsinis tyrimas sëkmingai gali bûti pritaikytas kaip papildomas pigus ir informatyvus tyrimo metodas. UG tyrimas yra papildomas ir geriausi rezultatai gaunami su-gretinus rentgenologinio, KT ir UG tyrimø duomenis.

Darbo tikslas – pritaikyti krûtinës làstos ultragarsi-nius tyrimus onkologinëmis ligomis sergantiems pa-cientams.

Naudota árangaUltragarso aparatai Kretz Voluson 730, GE.Intervencinëms procedûroms naudotos 18 G stulpe-

linës biopsijos bei 21 G aspiracinës biopsijos adatos.

MEDÞIAGA IR METODAITyrimas pradedamas nuo iðilginio skenavimo pagal

paravertebralines, mentës, aksiliarines, mamarines, parasternalines linijas, ligoniui ramiai kvëpuojant. Tam tikroje zonoje (tikslingai) daviklis pasukamas pagal tarp-ðonkaulio eigà ávairiais kampais (skersiniais ir ástriþiniais pjûviais). Ligonis gali sëdëti, gulëti ant nugaros, pilvo, ðono [1,5].

Naudojami ávairaus daþnio davikliai. 2-5 MHz daviklis tinka giliau esantiems organams bei dariniams apþiûrëti, esant maþam akustiniam langui. Daþniausiai naudojami konveksiniai 3-5 MHz daþnio davikliai. Krûtinës sienos pokyèiams vertinti tinka 5-7,5-13 MHz davikliai. Tyrimas patogus tuo, kad nereikia iðankstinio ligonio paruoðimo, galima tirti ir gulinèius ligonius pa-latoje.

Geriausia apþiûrëti dominanèias sritis pro tarp-ðonkaulinius tarpus. Skenuoti reikia ligoniui ramiai kvëpuojant. Tiriant detaliau ar dopleriu, reikëtø sulai-kyti kvëpavimà ar giliai kvëpuoti norint ávertinti darinio ryðá su krûtinës làstos siena. Dariniø echogeniðkumas lyginamas ir vertinamas pagal kepenø echogeniðkumà [5]. Apatinës plauèiø, krûtinplëvës sritys, diafragma ap-þiûrimos pro kepenis ar bluþná. Esant normai diafragma ir krûtinplëvë matomos kaip linijinës struktûros, aukðto echosignalo intensyvumo [7,8].

Virðutinis tarpuplautis gali bûti tiriamas supraster-naliai laikant daviklá. Diafragma geriausiai apþiûrima pro apatinius tarpðonkaulinius tarpus, ir esant normai matoma kaip 1 mm echogeninë juostelë. Prieð tyrimà ultragarsu, norint lokalizuoti pakitimus reikëtø atlikti krûtinës làstos rentgenografijà [1].

Tirti ligoniai, kuriems buvo átariama ar patvirtinta onkologinë liga, daþniausiai plauèiø vëþys. Krûtinës làstos UG tyrimas buvo daromas atlikus krûtinës làstos rentgenografijà ar KT. Esant indikacijoms buvo atlieka-mos intervencinës procedûros – biopsijos, krûtinplëvës ertmës punkcija ir drenaþas, ðirdiplëvës ertmës punkcija ir drenaþas.

Kontraindikacijos intervencinëms procedûroms [2]:1. Sutrikæs kraujo kreðëjimas.2. Nekontaktuojantis ir nesukalbamas ligonis.

KRÛTINËS LÀSTOS ULTRAGARSINIO TYRIMO PRITAIKYMAS ONKOLOGIJOS KLINIKOJE

R.BRIEDIENË, M.TRAKYMASVilniaus universiteto Onkologijos institutas


3. Didelio laipsnio plauèiø emfizema ir plauèiø hipertenzija.

4. Punkcijos vietoje neturi bûti piodermijos arba Herpes zoster infekcijos.

REZULTATAI IR APTARIMAS Ultragarsinis tyrimas yra labai tinkamas metodas

virðraktikauliniams limfmazgiams (l/m) ávertinti. Ðio tyrimo metu, skirtingai nuo KT, ávertinamas ne tik l/m dydis, kuris yra pagrindinis metastaziðkai pakitusio l/m kriterijus vertinant KT, bet ir l/m struktûra (1 pav.). Be to, galima ið karto atlikti aspiracinæ punkcijà kontroliuojant UG [3].

Piktybinio pleurito ar pleuros metastaziø nustaty-mas rodo paþengusià navikinio proceso stadijà ir blogà prognozæ. Tokiø ligoniø gydymas pradedamas ne nuo operacijos, todël labai svarbu nustatyti pokyèius krû-tinplëvëje kuo anksèiau. Krûtinplëvës sustorëjimai ir nedidelis skysèio kiekis ne visuomet matyti rentgeno-gramose ir KT, o UG gana tiksliai galima nustatyti net ir nedidelá skysèio kieká bei atlikti jo aspiracijà citologiniam iðtyrimui. Gerai matomos tik subpleurinës ir krûtinplëvës metastazës, nuo 0,5-1 cm dydþio, ypaè esant skysèiui krûtinplëvës ertmëje. Krûtinplëvës metastazëms bûdin-ga ovali forma, gana ryðkûs kontûrai, echogeniðkumas priklauso nuo naviko histologinës struktûros (2 pav. ir 3 pav.). Teigiama, kad nustatant metastazes, ultragarsinio tyrimo informatyvumas siekia 65-70% [8,10].

Esant nepiktybiniam krûtinplëvës paþeidimui nebëra krûtinplëvës reakcijos, dël to nëra ir jos sustorëjimo. Nepakinta ir krûtinplëvës echogeniðkumas (4 pav.). Esant metastaziniam procesui (dël edemos) krûtinplëvë sustorëja, sumaþëja jos echogeniðkumas. Krûtinplëvës

sustorëjimas iki 1 cm ir daugiau bûdingas difuzinei me-zoteliomai. Skirtingai nuo metastazinio proceso, esant mezoteliomai sustorëjusios krûtinplëvës echosignalas aukðtesnio intensyvumo. Mezoteliomai bûdingi mazgai daþniausiai nelygiø kontûrø, netaisyklingos formos; daþnai kartu nustatomas pleuritas, todël UG tyrimas labai pagerina diagnostikà. Nepiktybiniam dariniui bû-dinga kapsulë, homogeniðka struktûra, lygûs kontûrai. Tiriant ligonius, turëjusius ilgalaiká kontaktà su asbestu, UG stebëtos krûtinplëvëje plokðtelës, matomos kaip hipoechogeniðkos struktûros prie diafragmos ar krûtinës làstos sienos, 5-12 mm dydþio. Taigi, UG tyrimas tinka ir diferencinei krûtinplëvës dariniø diagnostikai [5,8].

UG tyrimas yra labai jautrus metodas pleuritø diag-nostikai [4]. Taèiau skystis pleuros ertmëje nëra speci-finis piktybinio susirgimo poþymis. Pleuritas laikomas metastaziniu tik nustaèius tûrinius krûtinplëvës darinius (metastazes).

Tiriant krûtinplëvës ertmës darinius UG tyrimo pri-valumai yra ðie [8]:

1. Pleuritø fone gerai matyti tûriniai krûtinplëvës dariniai.

2. Galima diferencinë dariniø diagnostika.3. Galimas dinaminis dariniø stebëjimas.4. Galima transtoracinë aspiracinë arba stulpelinë

biopsija kontroliuojant UG.Krûtinës làstos sienà daþniausiai paþeidþia plauèiø

vëþys, peraugdamas krûtinplëvæ, o vëliau ir krûtinës làstos sienà (5 pav.). Ðiems pokyèiams nustatyti tinka ir magnetinio rezonanso tomografija, taèiau nemaþai autoriø nurodo ultragarsiná tyrimà kaip tiksliausià ir pigiausià metodà krûtinës sienos pokyèiams vertinti [1,6] (1 lent.).

1 pav. Metastazinis virðraktikaulinis limfmazgis.

2 pav. a – krûtinës làstos ðoninëje rent-genogramoje matomas papildomas ðeðë-lis nugariniame pleuros pavirðiuje, kurá reikia diferencijuoti tarp inkapsuliuoto skysèio ir metastazës (ligonis serga plau-èiø vëþiu); b – metastazë pleuroje.

a b


Skiriami krûtinës làstos sienos ir krûtinplëvës paþei-dimo laipsniai [10]:

UP1 (angl. ultrasound pattern) – navikas kontaktuoja su viscerine krûtinplëve, parietinës nepaþeidþia.

UP2 – kontaktuoja su krûtinës làstos siena, apima abu krûtinplëvës lapelius, geriau matyti kvëpuojant.

UP3 – plinta krûtinës làstos siena, gerai matyti ir be kvëpavimo judesiø (2 lentelë).

UG tyrimas tinka ir ðonkauliø pokyèiams – lûþiams, peraugimui – nustatyti. Kai kurie autoriai nurodo, kad ul-tragarsu galima diagnozuoti dvigubai daugiau ðonkauliø paþeidimø nei mums áprastu rentgenografijos metodu.

Ultragarsu taip pat galima vertinti subpleurinius

3 a, b pav. KT matomi subpleuriniai ar krûtinplëvës abipusiai dariniai.3 c, d pav. Krûtinplëvës dariniai nelygiø kontûrø. Atlikus biopsijà nustatyta dideliø làsteliø karcinoma. Atlikus operacijà diagnozuota deðinio plauèio dideliø làsteliø karcinoma, peraugusi krûtinës sienà su metastaze á kairæ pleurà.

a bc

d 4 pav. a – priekinëje rentgenogramoje papildomas ribotas ðeðëlis prie kairiosios ðak-nies; b – ðoninëje rentgenogramoje matyti ribotas darinys nugariniame krûtinplëvës pavirðiuje; c – nepiktybinis krûtinplëvës navikas.

a b c

Jautrumasproc.

Specifiškumasproc.

Jautrumas proc. Specifiškumasproc.

KT 38-87 40-90 69 72

UG 100 98 77 69

UG biopsija 61 100

Autorius Shaw, Hollings Shaw, Hollings Nakano Nakano

1 lentelë. Metodø palyginamoji vertë krûtinës sienos paþei-dimo diagnostikai.

2 lentelë. Metodø jautrumas ir specifiðkumas nustatant krû-tinës sienos peraugimà.

Jautr.proc.

Specif.proc.

Jautr.proc.

Specif.proc.

Jautr.proc.

Specif.proc.

Jautr.proc.

KT 69 75 66MRT+Gd 90 86UG 100 100 76 68 98Autorius Sugama Sugama Nakano Nakano Padovani Padovani Suzuki


plauèiø darinius. Piktybiniai navi-kai „sugeria“ ul-tragarso signalà, dël to uþ naviko esanèiam audi-niui bûdingas ul-tragarsinio signa-lo susilpnëjimas. Struktûra daþniau vienalytë, iðskyrus nekrozæ. Bûdin-gas echogeninis linijinis signalas link pleuros – „ta-kelis“, hipervas-

metodais naviko struktûra matoma blogiau arba jos visai nematyti, didesnë nekrozavusiø audiniø paëmimo tikimybë. Papildomos informacijos suteikia kraujotakos tyrimas spalviniu arba jëgos dopleriu. Dar vienas proce-dûrø kontroliuojant UG privalumas, kad jos atliekamos realiame laike, maþiau trukdo kvëpavimas.

Tarpuplauèio organams vertinti UG naudojamas gana seniai. Onkologinëje klinikoje aktualus yra tarpuplauèio limfmazgiø ir dariniø nustatymas, jø ryðio su stambiomis kraujagyslëmis ávertinimas, ðirdiplëvës ir ðirdies paþei-dimo nustatymas (8 pav.).

Taigi, UG metodo privalumai:• Nëra jonizuojanèios spinduliuotës• Pigus• Plaèiai taikomas• Portatyvus

7 pav. a – rentgenogramoje matomas darinys deðiniajame kardiodiafragminiame kampe; b – UG matomas prie ðirdies prigludæs hipoechogeninis naviko ðeðëlis. Histologiðkai patvirtintas liaukinis plauèiø vëþys.

5 pav. Krûties vëþys peraugæs krûti-nës sienà.

kuliarizacija (vertinama spalviniu dopleriu) [7]. Kontroliuojant UG gali-ma atlikti plaèiø dariniø biopsijà ar abscesø dre-naþà (6, 7 pav.).

Atliekant biopsijà ið darinio kontroliuojant UG didesnë informaty-vios medþiagos paëmimo tikimybë, kadangi UG matoma vidinë naviko struktûra ir galima punk-tuoti gyvybingà audiná, o ne nekrozës plotà, kuris daþniausiai bûna centri-nëje dalyje. Kitais tyrimo

6 pav. a – ðoninëje krûtinës làstos rentgenogramoje: banguotø kontûrø darinys priekiniame virðutiniame tarpuplautyje, kurá reikia diferencijuoti tarp tarpup-lauèio naviko ir plauèiø vëþio; b – UG matomas hipoechogeninis nelygiø kon-tûrø naviko ðeðëlis; c – atlikus biopsijà gautas histologinis atsakymas – smulkiø làsteliø plauèiø vëþys.

a b

c

a b


• Atliekamas ir palatoje gulintiems ligoniams• Polipozicinis tyrimas• Greitas atsakymas• Kraujotakos ávertinimas• Vertinami judantys organai• Atliekamos intervencijos kontroliuojant UG

(RespirCare 2001:46(9):932-939)Indikacijos UG tyrimui esant plauèiø ir krûtinplëvës

susirgimams [1]:• Skystis krûtinplëvës ertmëje, empiemos átari-

mas.• Krûtinplëvës sustorëjimai, dariniai. • Prisieniðkai esantys plauèiø pokyèiai (navikai,

uþdegimai, embolija, ðirdies nepakankamumas).• Krûtinës sienos, ðonkauliø pokyèiai.• Pneumonijø komplikacijos (destrukcija, krûtin-

plëvës skystis, atelektazë).• Krûtinplëvës ertmës bûklë po plauèiø operaci-

jø.• Krûtinës làstos traumos, kraujavimas á krûtin-

plëvës ertmæ, subpleurinës hematomos.• Pneumotoraksas.• Tarpuplauèio, limfmazgiø pokyèiai.• Gydymo efektyvumo dinamikai vertinti.

IÐVADOS1. Krûtinës làstos UG tyrimas papildo kitus radio-

loginius tyrimus diferencijuojant krûtinës làstos sienos,

8 pav. a – KT matomas banguotas tarpuplauèio ar plauèio navikas; b – UG hipoechogeninis naviko ðeðëlis. Atlikus biopsijà gautas histologinis atsakymas – sarkoma.

krûtinplëvës, subpleurinius plauèiø ir tarpuplauèio po-kyèius.

2. Krûtinës làstos UG tyrimas yra jautriausias radio-loginis tyrimas nustatant krûtinës làstos sienos peraugimà ir skystá krûtinplëvës ertmëje.

3. Ultragarsu kontroliuojamos intervencinës pro-cedûros yra veiksmingos, saugios ir ekonomiðkai nau-dingos.

Literatûra1. Beckh S. et al. Real time chest ultrasonography. Chest, 2002;

122:1759-1773.2. Diacon A. et al. Accuracy of Pleural Puncture Sites. Chest

2003; 123:436-441.3. Fultz Patrick J. et al. Detection and diagnosis of nonpalpable

supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US. Radiology 2002; 222: 245-251.

4. Gorg Ch., Restrepo I., Schwerk W.B. Sonography of malig-nant pleural effusion. Eur Radiol 1997, 7: 1195-1198.

5. Mitkov V.V., Medvedev M.V..Ultrazvukovoje isledovanije liogkich I plevry. Klinièeskoje rukovodstvo po ultrazvukovoi diagnos-tike, Moskva, 1997, III:. 242-270.

6. Nakano N., Yasumitsu T., Kotake Y. et al. Preoperative his-tological diagnosis of chest wall invasion by lung cancer ultrasonically guided biopsy. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107: 891-895.

7. Siniukova G.T., Љolochov V.N., Gudilina J.A. Ultrazvukova-ja diagnostika novoobrazovanij liogkich. Ultrazvukovaja diagnostika, 2000(1), 102-109.

8. Siniukova G.T., Љolochov V.N., Gudilina J.A. Ultrazvukova-ja diagnostika novoobrazovanij plevry. Ultrazvukovaja diagnostika, 2000(1), 98-101.

9. Sheth S. et al. US guidance for thoracic biopsy: a valuable alternative to CT. Radiology, 1999; 210:721-726.

a b


10. Tsai T, Yang P. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural diseases. Curr Opin Pulm Med, 2003; 9(4): 282-290.

THORACIC ULTRASOUND APPLICATION IN ONCOLOGY CLINICS

R.Briedienë, M.TrakymasSummaryKey words: thoracic ultrasound, lung cancer, mediastinal tumour,

mesothelioma, ultrasound-guided biopsy.This article deals with possibilities of thoracic ultrasound in pa-

tients with oncology diseases. Chest US was mostly used for pleura

and lymph nodes examination. Surely chest US is an additional ex-amination method and the best results are obtained comparing data of radiography, CT and US examinations. Interventional procedures under US guidance as pleural fluid aspiration and biopsies are safe and effective.

Gauta 2005-07-29

Raktaþodþiai: kepenys, kompiuterinë tomografija, mag-netinis rezonansas, hepatoceliulinë karcinoma, kepenø hemangioma.

SantraukaStraipsnyje aptariami hepatoceliulinës kar-cinomos (HCC) ir hemangiomø ðiuolaikinës radiologinës diagnostikos galimybës atliekant kompiuterinës tomografijos (KT) ir magnetinio re-zonanso tomografijos (MRT) tyrimus. Straipsnyje nagrinëjami hepatoceliulinës karcinomos (HCC), hemangiomos pagrindiniai iðsivystymo faktoriai bei radiologiniai simptomai. Trumpai apibrëþia-ma anatominë kepenø sandara, jø lokalizacija, kraujotakos ypatybës ir kt.

ÁVADASAnkstyva ir savalaikë kepenø patologiniø pakitimø

diagnostika – efektyvios gydymo pagalbos pagrindas ir esmë. Tarp diagnostiniø metodø, ágalinanèiø patikslinti kepenø paþeidimo pobûdá ir rûðá, vienà svarbiausiø vietø uþima radiologiniai tyrimo metodai. Ávairûs radio-loginës diagnostikos metodai, tokie kaip ultragarsinis (UG) tyrimas, kompiuterinë tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kiti suteikia galimybæ nustatyti patologinio proceso kepenyse pobûdá, ið-plitimà, leidþia diferencijuoti þidininius ir difuzinius paþeidimus kepenyse, atskirti piktybinius darinius nuo nepiktybiniø, ekskliuduoti ar patvirtinti onkologinius,

medþiagø apykaitos, kraujagyslinius, parazitinius ar kitokio pobûdþio paþeidimus kepenyse. Visais atvejais, ieðkant ar nustatant kepenø paþeidimà ir jo pobûdá, labai svarbus optimalios radiologinio tyrimo metodikos parinkimas, tyrimo taktikos nustatymas, gautø rezultatø tikslus interpretavimas.

Viena svarbiausiø ligø grupiø ávairiais pokyèiais galinèiø pasireikðti kepenyse – onkologinës ligos. Nau-dojantis ðiuolaikinëmis radiologiniø tyrimø metodikomis galima diagnozuoti tiek piktybinius, tiek ir nepiktybi-nius þidininius pokyèius kepenyse. Ðiam tikslui labai daþnai naudojama ultragarsinë diagnostika, kuri turi bûti atliekama kiekvienam pacientui, kuriam kliniðkai ar laboratoriniø tyrimø dëka átariami onkologinio po-bûdþio paþeidimai kepenyse. Tais atvejais, kuomet ultragarsinë diagnostika nëra pakankamai informatyvi arba norima patikslinti jau nustatyto patologinio proce-so iðplitimà, bûtina spræsti klausimà apie sudëtingesniø tyrimo metodikø (tokiø kaip KT ar MRT) atlikimà. Visi ðie trys (UG, KT ir MRT) tyrimo metodai susijæ tarpu-savyje, daþnai vienas kità papildo ar patikslina. Ypaè tai aktualu kepenø onkologijoje, siekiant diferencijuoti tarpusavyje piktybinio ir nepiktybinio pobûdþio þidini-nius kepenø paþeidimus. Ankstyva piktybiniø onkolo-giniø ligø, tokiø kaip hepatoceliulinë karcinoma (HCC), fibrolamelarinë karcinoma (FLC), cholangiokarcinoma (CCC), metastazës kepenyse ir kitø diagnostika turi bûti savalaikë ir tiksli, nes daþnai panaðaus pobûdþio pa-þeidimus kepenyse gali sàlygoti ir nepiktybiniai kepenø

HEPATOCELIULINËS KARCINOMOS IR KEPENØ HEMANGIOMØ DIFERENCINË KT IR MRT DIAGNOSTIKA

A.BASEVIÈIUS, K.ÞVINIENËKauno medicinos universiteto Radiologijos klinika


dariniai – hemangiomos, cistos, abscesai, parazitai ir kt.Esant daugybiniams þidininiams kepenø paþeidi-

mams, radiologinë diagnostika daþniausiai bûna tiksli ir aiðki, taèiau esant vienam patologiniam þidiniui kepe-nyse, radiologinë diagnostika daþnai bûna apsunkinta ir komplikuota. Vienu þidiniu kepenyse gali pasireikðti daug ligø, taèiau radiologo diagnostiniame darbe vienà svar-biausiø uþdaviniø sudaro hepatoceliulinës karcinomos (HCC) ir hemangiomos diferencinë diagnostika. Tikslus minëto uþdavinio sprendimas labai aktualus klinikiniu poþiûriu, nes nuo radiologo iðvados priklausys ar ligonis turës bûti skubiai operuojamas (pavyzdþiui, sergant HCC), ar galës bûti paliktas stebëti (átariant hemangiomà).

Visais atvejais, atliekant kepenø ar viso virðutinio pilvo aukðto KT ar MRT tyrimà, svarbus ne tik patologi-niø pokyèiø kepenyse radiologiniø poþymiø þinojimas, taèiau ir puikus topografinës kepenø anatomijos iðma-nymas, kepenø funkcijos supratimas.

Kepenis sudaro 2 skiltys, kurios savo ruoþtu dalija-mos á 8 segmentus. Á kiekvienà segmentà patenka vartø venos ðakelë ir kepenø arterijos ðakelë, o ið segmento atsiðakoja tulþies latakëlis. Kairiàjà kepenø skiltá sudaro I, II ir III segmentai, o likæ (IV–VIII) segmentai sudaro deðiniàjà skiltá (1 pav.).

85% kepenø audinio sudaro hepatocitai, susilie-jantys á skilteles, kuriø kepenyse yra ~5 000 000. Ðiose kepenø skiltelëse hepatocitai iðsidësto eilëmis pagal tulþies kapiliarus ir smulkiuosius veninius iðsiðakojimus. Ðiø veniniø iðsiðakojimø sienelës sudarytos ið Kupferio làsteliø (þvaigþdiðkø retikuloendoteliocitø), kurie sudaro apie 15% visø kepenø làsteliø.

Kepenø kraujotakos sistema susideda ið dvi-ejø kepenis krauju aprûpinanèiø kraujagysliø: a)

vartø venos, per kurià patenka ~70–80% bendrojo atitekanèio kraujo tûrio ir b) kepenø arterijos, kuriai tenka 20–30% atitekanèio kraujo. Kraujo nutekëjimas ið kepenø vyksta kepenø venomis, sutekanèiomis á apatiniàjà tuðèiàjà venà, o limfa nuteka limfagyslëmis.

Kepenø padëtis, struktûra, forma ir galimi pakitimai geriausiai nustatomi atliekant kompiuterinæ tomografi-jà (KT). Vertinant kepenø pjûvinæ anatomijà pagal KT vaizdus, Th9–Th10 slanksteliø aukðtyje matyti virðutinysis kepenø deðiniosios skilties ðeðëlis, o Th10–Th11 slanksteliø lygmenyje jau matyti ir kairioji kepenø skiltis. Skenuojant kepenis þemyn, gerai iðskiriamas kepenø audinys, kurio tankumas (esant normai) be kontrastavimo siekia 45–75 Hv. Kepenø kontûrai aiðkûs ir ryðkûs. Kepenø audinio fone iðskiriami kraujagysliø ðeðëliai, kuriø tankumas siekia 30-50 Hv (2 pav.). Aiðkiai iðskiriami kepenø vartai, kuriø uþpakalinëje dalyje projektuojasi vartø vena, o á prieká ir deðiniau jos – bendrasis tulþies latakas (esant normai vizualizuojamas sunkiai). Th11–Th12 slanksteliø lygmenyje iðskiriamas tulþies pûslës ðeðëlis.

Bet kurios kepenø làstelës ar zonos pokyèiai gali sà-lygoti ávairaus pobûdþio kepenø paþeidimus, tarp kuriø paèià svarbiausià reikðmæ turi navikiniai (tiek piktybiniai, tiek nepiktybiniai) paþeidimai. Hepatocitø pokyèiai gali sàlygoti hepatoceliulinës karcinomos (HCC) vystymàsi, mezenchiminio audinio pakitimai gali sàlygoti kepenø hemangiomos, angiosarkomos, ávairiø hemangioendote-liomø, mezenchiminës hamartomos atsiradimà [1,2].

Ðiame straipsnyje apþvelgiama hepatoceliulinës kar-cinomos (HCC) ir hemangiomø KT ir MR radiologiniø radiniø ir patologiniø pokyèiø koreliacija.

Tyrimo tikslas – patikslinti pacientø, serganèiø

1 pav. Kepenø segmentø anatomija.

2 pav. Lig. B.J., 62 m. Aðinë pilvo orga-nø kompiuterinë tomograma su intrave-niniu kontrastavimu (Sol. Omnipaque – 300, 100 ml). Matoma normali kepe-nø vaskuliarizacija, be þidininiø tanku-mo pakitimø.

3 pav. Lig. P. J., 77 m. Pilvo organø aði-në kompiuterinë tomograma su intrave-niniu kontrastavimu (Sol. Omnipaque – 300, 100 ml). Hepatoceliulinë karci-noma (HCC) deðiniojoje kepenø skiltyje – darinys netolygiai kaupiantis kontras-tinæ medþiagà.


hepatoceliuline karcinoma (HCC) ar hemangioma, KT ir MRT tyrimo metodikø privalumus ir trûkumus, pagrindinius radiologinius poþymius, leidþianèius atskirti ðiuos patologinius pakitimus tarpusavyje.

TIRTØJØ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI2004 m. Kauno medicinos universiteto klinikø

(KMUK) Radiologijos klinikos tomografijø skyriuje atlikta 15 398 KT tyrimø (ið jø 4685 dël pilvo organø patologi-jos, o 226 dël kepenø patologijos). Tarp 226 pacientø, tirtø KT dël kepenø pakitimø, 18 ligoniø buvo nustatyta ar átarta hepatoceliulinë karcinoma (HCC). 87 ligoniams – átarta hemangioma. Tyrimai buvo atliekami spiraliniu Siemens Somatom Plus 4 KT aparatu, naudojantis ápra-stiniu kepenø KT skenavimo protokolu, atliekant tiek natyviná skenavimà, tiek intraveniná kontrastavimà trimis kontrastavimosi fazëmis – arterine, venine ir parenchi-mine. Naudotos keturiø rûðiø kontrastinës medþiagos pasirinktinai (Sol. Omnipaque – 300, Sol. Ultravist – 300, Sol. Jopamiro – 300, Sol. Visipaque – 270), naudojant ðiø kontrastiniø preparatø (atsiþvelgiant á paciento kûno masæ bei kitus faktorius) nuo 80 iki 150 ml/kg.

MR aparatu Philips Gyroscan T-NT10 (1 Teslos ga-lingumo) 2004 metais buvo atlikta 3031 tyrimas, ið jø – 204 dël pilvo organø patologijos, o 131 – dël kepenø patologijos. Ið 131 paciento, tirto dël kepenø patologijos, 16 pacientø nustatyta hepatoceliulinë karcinoma (HCC), 73 pacientams nustatyta hemangioma. Tyrimai atlikti specialiais, unifikuotais kepenø MRT skenavimo (nuskai-tymo) reþimais, naudojant intravenines paramagnetines kontrastines medþiagas (Sol. Omniscan, Sol. Magnevist), ðvirkðèiant jø po 0,2 mg/kg kûno svorio (vidutiniðkai po 15-20 ml kiekvienam tirtam pacientui). Apibendrinus KT

ir MRT tyrimø duomenis buvo patikslinti HCC ir kepenø hemangiomø radiologiniai poþymiai.

REZULTATAIAtlikus KT pacientams, tirtiems dël hepatoceliulinës

karcinomos, 12 ligoniø hepatoceliulinës karcinomos diagnozë buvo patvirtinta operacijos metu, 3 ligoniams nustatytas kepenø alveolinis echinokokas, 2 ligoniams – kepenø abscesas, 1 – neskaidri cista. Ið 87 ligoniø, kuriems KT tyrimo metu buvo átarta kepenø hemangio-ma, atliekant patikslintus UG ir MRT tyrimus 79 pacien-tams hemangiomos diagnozë patvirtinta ir kitais tyrimo metodais, likusiais 8 atvejais, kitø tyrimø duomenimis, daugiau duomenø buvo uþ solitarinæ kepenø metastazæ. Atlikus MR tyrimà 131 pacientui, tirtam dël kepenø pa-tologijos, 16 pacientø, kuriems magnetinio rezonanso metu buvo átarta hepatoceliulinë karcinoma, operacijos metu ji verifikuota tik 12 atvejø. 3 ligoniams nustatytas alveolinis kepenø echinokokas, 1 – kepenø abscesas. Visiems 73 ligoniams, kuriems MR tyrimo metu buvo átarta hemangioma kepenyse, ji buvo patikslinta UG tyrimo metodika ir pacientai palikti stebëti. Atliekant minëtiems pacientams UG tyrimus dinamikoje, pato-loginio proceso dinamikos nenustatyta, visais atvejais palikta hemangiomos diagnozë.

REZULTATØ APTARIMASHepatoceliulinë karcinoma (HCC). HCC – daþniau-

sias kepenø piktybinis navikas, iðsivystantis paþeidus hepatocitus. Didþiausias sergamumas nustatomas Rytø Afrikoje ir Pietryèiø Azijoje. Vyrai serga keturis kartus daþniau nei moterys. Europoje sergamumo pikas yra apie

4 pav. Lig. M. V., 68 m. Pilvo organø MRT tyrimas. T1 skenavimo seka su paramagnetiniu intraveniniu kontras-tavimu (Sol. Omniscan, 15 ml). Aði-në projekcija. Didþiulë hepatoceliulinë karcinoma (HCC), apimanti abi kepe-nø skiltis.

5 pav. Lig. N. J., 57 m. Natyvinë pilvo organø kompiuterinë tomograma. Aði-në projekcija. Þemo tankumo þidinys – kepenø hemangioma vidurinëje deði-niosios kepenø skilties dalyje.

6 pav. Lig. N. J., 57 m. Pilvo organø kom-piuterinë tomograma. Ankstyva arterinë intraveninio kontrastavimo fazë, var-tojant Sol. Omnipaque – 300, 100 ml. Kepenø hemangiomos kontrastinës me-dþiagos kaupimas nuo periferijos.


80 metø, o Afrikoje ir Azijoje – 40 metø. Labai daþnai HCC asocijuoja su lëtinëmis kepenø ligomis, tokiomis kaip lëtinis virusinis hepatitas (B ir C), alkoholinë cirozë, hemochromatozë ir kitomis. Didëjant pacientø, sergan-èiø hepatitu C, skaièiui ir pereinant jam á lëtinæ formà bei kepenø cirozæ, ateityje hepatitas C gali tapti vienu ið svarbiausiø galimø HCC iðsivystymo faktoriø [3].

HCC vystymesi galimi du mechanizmai: a) spontani-nis vystymasis nepakitusiose kepenyse ar b) vystymasis pastoviai progresuojant kepenø cirozei ir regeneraci-niams mazgams transformuojantis á displazinius. HCC prognozë priklauso nuo naviko charakteristikø (þidiniø dydþio, kiekio, kapsulës plyðimo, kraujagyslinës inva-zijos, naviko diferenciacijos) bei paciento bûklës (ligos pasireiðkimo formos, portalinës hipertenzijos laipsnio).

Pamatiniai poþymiai, kurie turëtø bûti ávertinti KT ir MRT tyrimo metu:

• Naviko dydis.• Naviko apimtis ir lokalizacija.• Darinio ryðys su kepenø kraujagyslëmis.• Naviko kapsulës buvimas.• Ekstrahepatiniø metastaziø buvimas.• Papildomø mazgø kepenyse buvimas.• Naviko kraujotaka ir kt. Natyviniuose KT vaizduose HCC pasireiðkia kaip

maþo tankio þidinys [4]. Didelio tankio audinio frag-mentai (kalcinatai) ar difuziniai aukðto tankio pokyèiai (geleþies sankaupos) darinio viduje yra reti. Optimalus KT tyrimo protokolas paremtas netolygiu kontrastinës medþiagos kaupimu kepenø arterinëje ir vartø veninë-je kontrastavimo fazëje, atliekant spiraliná KT tyrimà.

Daþniausias HCC KT poþymis arterinëje intraveninio kontrastavimo fazëje iðryðkëja darinio kontrastinës medþiagos kaupimas (3 pav.). 10% atvejø kontrasti-nës medþiagos kaupimas (esant HCC) bûna nedidelis. Gausus kontrastinës medþiagos kaupimas yra sàlygotas pagreitëjusios arterinës darinio kraujotakos. Kiti HCC poþymiai daþnai nustatomi KT tyrimo metu:

1. 40–60% atvejø – mozaikinis naviko pieðinys (daugybinës mazginës darinio zonos) ypaè bûdingos dideliems mazgams [5].

2. 33–48% atvejø – vartø ar kepenø venø paþeidi-mas, pasireiðkiantis kraujagysliø spindþio prisipildymo defektais. Venø paþeidimas þymiai daþnesnis didesniø nei 5 cm dydþio navikø atvejais [6].

3. Naviko kapsulë, ribojanti visà ar dalá patologinio darinio. Kapsulë pasireiðkia þemesnio tankumo þiedu arterinëje kepenø kontrastavimo fazëje ir kontrastà su-kaupia vëlyvojoje kontrastavimo fazëje. Darinio kapsulë nustatoma 30–67% atvejø. Kapsulë daþniau nustatoma þemos diferenciacijos navikø atvejais negu esant aukðtai darinio diferenciacijai, taip pat kapsulë daþnesnë vidu-tinio dydþio (3–10 cm) HCC atvejais.

4. Centrinis þemo tankio naviko randas, sudarytas ið kolageninio, fibrotinio, sklerotinio audinio.

5. Riebaliniai intarpai darinio viduje (2–21% atvejø). Ðie pokyèiai geriau nustatomi MRT tyrimo metu.

6. Arterijø – vartø venos ðuntai – ankstyvas ir ilgalaikis kontrastinës medþiagos kaupimas vartø venoje, nenor-maliai praplitæs vartø venos spindis su netaisyklingomis periportalinëmis kraujagyslëmis. Ðios arterioveninës jungtys nustatomos 11–60% HCC atvejø [6].

8 pav. Lig. B. A., 45 m. Pilvo organø MR tyrimas. T1 skenavimo seka su intraveniniu paramagneti-niu kontrastavimu (Sol. Omniscan, 15 ml). Kepe-nø deðiniojoje skiltyje esantys du patologiniai þidi-niai intensyviai kaupia kontrastinæ medþiagà (nuo periferijos).

7 pav. Lig. B. A., 45 m. Pilvo organø MR tyri-mas. T2 skenavimo seka, aðinë projekcija. Du aukðto MR signalo þidiniai – hemangiomos de-ðiniojoje kepenø skiltyje.


MR tyrimo metu HCC poþymiai T1 ir T2 reþimuose labai ávairuoja. Daþniausia kombinacija – hipointensi-nio MR signalo þidinys T1 vaizduose ir hiperintensinio MR signalo þidinys T2 vaizduose, taèiau galimi ir kiti variantai [7] (4 pav.).

Intraveniðkai ðvirkðèiant paramagnetinæ kontrastinæ medþiagà, nustatomas difuzinis patologinio darinio kontrasto kaupimas. Kai kurie þidiniai kontrastinæ me-dþiagà kaupia su periferiniu þiedu [8]. Kiti HCC MR poþymiai:

1. Aukðto MR signalo þidinys T1 vaizduose (12–50% atvejø). Daþniausiai tokie pakitimai sàlygoti riebaliniø darinio intarpø, kai kada baltyminiø elementø, hemo-ragijø, glikogeno sankaupø [9,10].

2. Mozaikinis, didesniø nei 3 cm dydþio dariniø pieðinys nustatomas T2 reþime, kuriame matomi atskiri darinio mazgeliai, atskirti pertvarëlëmis [11,12].

3. Vartinës ar kitø venø paþeidimas (30% atvejø).4. Darinio kapsulë (þiedo formos ðeðëlis aplink maz-

gà). Tiek T1, tiek T2 reþime kapsulë pasireiðkia kaip þemo intensyvumo ribojantis þiedas. Retai þiedas gali bûti dviejø sluoksniø (hipointensinis vidinis ir hiperintensinis iðorinis kapsulës sluoksnis) T2 vaizduose. Naviko kapsulë daþniau nustatoma didesniø nei 2 cm dydþio navikø atvejais, ir navikui didëjant kapsulë ryðkëja. Nustatant patologinio darinio kapsulæ MRT tyrimas pranaðesnis, nei KT tyrimas [13,14].

5. Centrinis darinio randas yra hipointensinio MR signalo T1 reþime ir hipo- ar hiperintensinio MR signalo T2 reþime [15,16].

Hemangioma. Hemangioma – tai darinys, sudarytas ið daugybiniø kraujagysliniø kanalëliø, atribotø endo-telio làsteliø su plona, fibrozine stroma. Daþniausiai tai solitarinis, gerai ribotas ir vaskuliarizuotas darinys, siekiantis nuo keliø mm iki 20 cm. 50% atvejø heman-giomos gali bûti daugybinës. Hemangiomos, kuriø dydis daugiau kaip 10 cm, vadinamos gigantinëmis. Jos visuomet bûna heterogeniðkos dël fibrozës, ne-krozës ar cistiniø pokyèiø zonø [17]. Hemangioma – daþniausias nepiktybinis kepenø darinys (iki 20% atvejø visø kepenø navikø). Daþniausiai (85% atvejø) hemangiomos bûna besimptomës, daþnesnës moterims (5:1) negu vyrams. Simptomatikà gali sukelti didesnës kaverninës hemangiomos dël spaudimo, hemoragijø ar arterioveninio ðuntavimo. Komplikacijos yra ypaè retos, taèiau gali bûti kraujavimas, infarktai, nekrozë ar trombocitopenija. Tarp moterø pakitimai daþnesni postmenopauzinio amþiaus pacientëms. Daþnai heman-giomos nustatomos kartu su þidinine mazgine hiperpla-zija (FNH). Natyviniuose KT vaizduose hemangiomos

pasireiðkia kaip þemesnio nei kepenø audinys tankumo þidiniai, turintys pakankamai aiðkias ribas (5 pav.).

Kalcifikacija nustatoma tik 10–20% atvejø. Atlie-kant pakartotiná KT skenavimà naudojant intraveniná kontrastavimà (2–15 min. laikotarpiu nuo intraveninës kontrastinës medþiagos suleidimo), nustatomas pato-loginio darinio kontrastinës medþiagos kaupimas nuo þidinio periferijos centro link (6 pav.).

Vëlyvosiose kontrastavimo fazëse hemangiomø tankumas tampa analogiðkas kepenø tankumui. He-mangiomai bûdingas ankstyvas kontrastinës medþiagos kaupimas þidinio periferijoje, kai aortoje kontrastinës medþiagos dar praktiðkai nematyti. Smulkesnës heman-giomos ankstyvojoje arterinëje kontrastavimo fazëje kontrastu pildosi greitai ir intensyviai, kai tuo tarpu stambios hemangiomos su randiniais pokyèiais pildosi netolygiai ir jose iðlieka nesikontrastuojanèiø zonø [18,19]. Kepenø srities MRT tyrimuose paèià svarbiausià vietà uþima bûtent hemangiomø diagnostika. Heman-giomos pasireiðkia hiperintensinio MR signalo þidiniu su þemo MR intensyvumo fibrozinëmis zonomis T2 reþime [20,21] (7 pav.)

Po intraveninio paramagnetinio kontrastavimo gadolinio preparatais, gali bûti matomas trijø rûðiø kontrastinës medþiagos kaupimas, priklausomai nuo pakenkimo dydþio: ankstyvas bendras þidinio kaupimas (nedideliems iki 1,5 cm þidiniams), kaupimasis nuo periferijos centro link (1,5–5 cm dydþio þidiniams), kaupimasis nuo periferijos centro link, iðliekant pa-starajam hipointensiniam (þidiniø dydis daugiau nei 5 cm) [22] (8 pav.).

Kontrastinës medþiagos kaupimasis patologiniuose þidiniuose nuo periferijos centro link yra pagrindinis skiriamasis poþymis diferencijuojant hemangiomas nuo metastaziø [23]. Neaiðkiais, komplikuotais atvejais, kai diagnozë nëra aiðki, diferenciacijai naudojama raudo-nøjø kraujo kûneliø scintigrafija.

IÐVADOS1. Natyviniuose KT vaizduose HCC ir kepenø

hemangiomø objektyvi ir tiksli diferencinë diagnosti-ka neámanoma, nes negalima atskirti ðiø dariniø ribø, struktûros, tikslios apimties, invazijos á kraujagysles ir aplinkines struktûras.

2. Tiksli kepenø hemangiomø ir HCC diferencinë diagnostika ámanoma tik atlikus specializuotà spiralinës ar daugiasluoksnës kompiuterinës tomografijos trijø faziø kontrastiná tyrimà.

3. MR tyrimas, átariant HCC ar kepenø hemangio-


mà atliekamas tuomet, kai neinformatyvus KT tyrimas su kontrastu, ar jei pacientas yra jautrus jodui.

Literatûra1. Mergo PJ, Ros PR. Benign lesions of the liver. Radiol Clin North

Am 1998; 36:319-331.2. Bluemke DA, Soyer P, Fishman EK. Helical (spiral) CT of the

liver. Radiol Clin North Am 1995; 33:863-886.3. WR Stevens, CD Johnson, DH Stephens, KP Batts. CT findings

in hepatocellular carcinoma: correlation of tumor characteristics with causative factors, tumor size, and histologic tumor grade. Radiology 1994; 191:531-537.

4. Honda H, Ochiai K, Adachi E, et al. Hepatocellular carcinoma: correlation of CT, angiographic, and histopathologic findings. Radiol-ogy 1993; 189:857-862.

5. Rummeny E, Weissleder R, Sironi S, et al. Central scars in pri-mary liver tumors: MR features, specificity and pathologic correlation. Radiology 1989; 171:323-326.

6. Freeny PC, Baron RL, Teefey SA. Hepatocellular carcinoma: reduced frequency of typical findings with dynamic contrast-enhanced CT in non-Asian population. Radiology 1992; 183:143-148.

7. Kelekis NL, Semelka RC, Worawattanakul S, et al. Hepatocel-lular carcinoma in North America: a multiinstitutional study of appear-ance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadolinium-enhanced gradient-echo images. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1005-1013.

8. Kadoya M, Matsui O, Takashima T, Nonomura A. Hepatocellular carcinoma: correlation of MR imaging and histopathologic findings. Radiology 1992; 183:819-825.

9. Honda H, Kaneko K, Maeda T, et al. Small hepatocellular car-cinoma on magnetic resonance imaging. Relation of signal intensity to angiographic and clinicopathologic findings. Invest Radiol 1997; 32:161-168.

10. Ebara M, Watanabe S, Kita K, et al. MR imaging of small hepatocellular carcinoma: effect of intratumoral copper content on signal intensity. Radiology 1991; 180:617-621.

11. Honda H, Kaneko K, Kanazawa Y, et al. MR imaging of hepa-tocellular carcinomas: effect of Cu and Fe contents on signal intensity. Abdom Imaging 1997; 22:60-66.

12. Choi BI, Lee GK, Kim ST. Mosaic pattern of encapsulated hepatocellular carcinoma: correlation of magnetic resonance imaging and pathology. Gastrointest Radiol 1990; 15:238-240.

13. Imaeda T, Kanematsu M, Mochizuki R, Goto H, Saji S, Shimo-kawa K. Extracapsular invasion of small hepatocellular carcinoma: MR and CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:755-760.

14. Mahfouz A-E, Hamm B, Taupiz M, et al. Hypervascular liver lesions: differentiation of focal nodular hyperplasia from malignant tumors with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1993; 186:133-138.

15. Grandin C, Van Beers BE, Robert A, et al. Benign hepatocel-lular tumors: MRI after superparamagnetic iron oxide administration. J Comput Assist Tomogr 1995; 19:412-418.

16. Paley MR, Mergo PJ, Ros PR. Characterization of focal liver lesions with SPIO-enhanced T2WI: patterns of signal intensity and liver lesion contrast change. Radiology 1997; 205(P):455-456.

17. Mathieu D, Vilgrain V, Mahfouz A-E, et al. Benign liver tumors. MRI Clin North Am 1997; 5:255-258.

18. Ros PR, Lubbers PR, Olmsted WW, et al. Hemangioma of the liver: magnetic resonance – gross morphologic correlation. 1987; 149:1167-1170.

19. Karhunen PJ. Benign hepatic tumors and tumor-like conditions in men. J Clin Pathol 1986; 39:183-188.

20. Leslie DF, Johnson CD, Johnson CM, et al. Distinction between cavernous hemangiomas of the liver and hepatic metastases on CT: value of contrast enhancement patterns. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:625-62.

21. Itai Y, Ohtomo K, Furui S, et al. Noninvasive diagnosis of small cavernous hemangioma of the liver: advantage of MRI. AJR Am J Roentgenol 1985; 147:1195-1199.

22. Ferrucci JT. MR imaging of the liver. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:1103-1116.

23. Yoshida H, Itai Y, Ohtomo K, et al. Small hepatocellular car-cinoma and cavernous hemangioma: differentiation with dynamic FLASH MR imaging with Gd-DTPA. Radiology 1989; 171:339-342.

DIFFERENTIAL CT AND MR DIAGNOSIS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA AND HEMANGIOMA OF LIVER

A.Basevièius, K.ÞvinienëSummaryKey words: liver, computed tomography, magnetic resonance,

hepatocellular carcinoma, hemangioma, The liver is a large and homogenous organ and therefore is well

suited for evaluation by many imaging techniques. The study of liver neoplasms is particularly challenging. In many cases, a preoperative diagnosis may be achieved with the appropriate combination of im-aging techniques in a purely non-invasive fashion. This is important because many adults have benign, non-surgical hepatic lesions, such as hemangioma. For many tumors, such as hepatocellular carcinoma each imaging technique provides a piece of information that, like a puzzle, must be combined with findings from other imaging techniques as well as clinical information to achieve a diagnosis.

Gauta 2005-07-26


Raktaþodþiai: kolorektalinis vëþys, operacinis gydymas, funkcijos atsistatymo ávertinimas.

SantraukaTyrimu ávertinti 53 pacientø, kuriems buvo at-liktas kolorektalinio vëþio radikalus operacinis gydymas, atokieji radiologiniai ir morfologiniai funkcijos pokyèiai, praëjus nuo 1 iki 7 metø po gydymo. Tyrimo duomenø analizë parodë, kad po hemikolektomijos pacientø bûklë ávertinta gerai 85%, panaðiai ávertinti pokyèiai ir po storosios þarnos rezekcijos. Tuo tarpu po rectum rezekcijos bei ekstirpacijos nustatyti þymesni morfologiniai ir funkciniai pokyèiai bei ilgesnis funkcijos atsi-statymo laikas.

ÁVADASKolorektalinio vëþio sergamumo stebëjimai ir analizë

rodo ðio sergamumo didëjimo tendencijà daugelyje iðsi-vysèiusiø ðaliø, taip pat ir Lietuvoje. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto vëþio registro duomenimis, 2001 m. uþregistruoti 1354, 2002 m. – 1399 ir 2003 m. – 1442 susirgimai. Taigi matome nors ir nedidelá, taèiau pastovø sergamumo didëjimà.

Didëjant sergamumui, didëja ir radikalaus operacinio gydymo apimtis. Tenka apgailestauti, kad ankstyvose – I–II stadijose nustatomas palyginti nedidelis susirgimø skaièius.

Suprantama, iðaiðkinus kolorektaliná vëþá ankstyvose ir neiðplitusiose ligos stadijose, atliekamos radikalios operacijos: þarnos rezekcija ar ekstirpacija.

Darbo tikslas – iðanalizuoti morfologinius (radiolo-ginius) ir funkcinius pokyèius po radikalaus chirurginio

gydymo ávairiu atokiu laikotarpiu ir nustatyti funkcines operuotos þarnos adaptacijos galimybes.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODASÐiuo tikslu buvo atlikti tyrimai 53 ligoniams, operuo-

tiems dël kolorektalinio vëþio, ið jø buvo 18 vyrø ir 53 moterys nuo 45 iki 62 metø amþiaus. Pagal vëþio lokali-zacijà tirtø ligoniø pasiskirstymas pateiktas 1 lentelëje.

2 lentelëje pateikti duomenys apie ligoniø pasiskirs-tymà pagal atliktø operacijø pobûdá.

Atliktas rentgeninis storosios þarnos iðtyrimas ir ávertinta operuotos þarnos bûklë priklausomai nuo at-liktos operacijos apimties, lokalizacijos. Radiologiðkai tiriant buvo atliekama retrogradinë irigoskopija dvigubu kontrastavimu visais atvejais ir pilnu tiriamos þarnos uþpildymu kontrastiniu bario sulfato skiediniu, darytos nusitaikomos polipozicinës rentgenogramos.

Þarnos pooperaciniai pokyèiai buvo vertinami mor-fologiðkai ir funkciðkai. Morfologiniai pooperaciniai pokyèiai buvo fiksuojami gaunamu vaizdu rentgeno-gramose. Funkciniai pokyèiai buvo vertinami tyrimo proceso eigoje kontrastuojant tiriamàjà þarnà, taip pat anamneziðkai vertinant operuotos þarnos funkcinius pokyèius bei funkcijos adaptacijos laipsná, paciento sa-vijautà, gyvenimo bûdà, mitybos pokyèius, darbingumà, adaptacijos priklausomybæ nuo laiko po operacijos.

Tiriant fluoroskopijos metu buvo stebimas kontrasti-nës masës praëjimas pro anastomozæ, uþsipildymo grei-tis, ávertinami gleivinës reljefo pakitimai. Po defekacijos uþpildant storàjà þarnà oru stebimas þarnos iðsiplëtimas, þarnos sienelës paslankumas, peristaltika, þarnos spin-dþio pokyèiai priklausomai nuo operacijos pobûdþio ir

DËL KOLOREKTALINIO VËÞIO OPERUOTOS ÞARNOS RADIOLOGINIS IR MORFOLOGINIS BEI FUNKCINIS

ÁVERTINIMASP. BALTRUÐAITIS

Vilniaus universiteto Onkologijos institutas

LigoniaiAkloji�arna

Kylan-èioji�arna

Kepenølinkis

Skersinë�arna

Nusilei-d�ian-èioji�arna

Riestinë�arna

Tiesioji�arna

Iš viso

Vyrai 5 4 2 – 2 4 1 18

Moterys 5 3 1 1 2 12 11 35

Iš viso 10 7 3 1 4 16 12 53

18,8 13,2 5,7 1,9 7,5 30,2 22,64 100

1 lentelë. Operuotø ligoniø pasiskirstymas pagal vëþio lo-kalizacijà.

LigoniaiHemikolek-

tomija�arnos

rezekcija

Tiesiosios�arnos

ekstirpacijaIš viso

Vyrai 11 6 1 18 33,96Moterys 9 18 8 35 66,04Iš viso 20 24 9 53 100 37,74 45,28 16,98 100

2 lentelë. Operuotø ligoniø pasiskirstymas pagal operacijos pobûdá.

Laikas nuo operacijos iki tyrimø atlikimo buvo nuo 1 iki 7 metø.


apimties. Vertinta operuotos þarnos funkciniai pokyèiai ir adaptacija priklausomai nuo operacijos lokalizacijos, laiko nuo operacijos iki tyrimo.

REZULTATØ APTARIMASRadiologiniø ir morfologiniø pokyèiø ávertinimasMûsø tirtø po kolorektalinio vëþio operuotø 53

pacientø navikø recidyvø bei metastaziø nebuvo kons-tatuota.

Tiriant radiologiðkai 20 pacientø po deðiniosios hemi-kolektomijos 18 atvejø stebëtas kontrastinës bario masës greitas praëjimas pro anastomozæ, greitas privedamosios plonosios þarnos dalies uþpildymas, neþiûrint á tai, kad kontrastavimas buvo baigtas iki patekimo á anastomozæ. Dvigubo kontrastavimo metu stebëtas tam tikras gleivinës reljefo persitvarkymas: kai kurios raukðlës buvo suveltos. Nustatyta, kad 14 ligoniø, kuriems operacija buvo atlikta prieð 3–4 metus, privedamosios þarnos gleivinës reljefas maþiau pakitæs ir labiau panaðus á normalø plonosios þarnos reljefà. Visiems 20 ligoniø proksimalinis storosios þarnos galas ir distalinis privedamosios plonosios þarnos galas uþsiûti aklinai, anastomozë padaryta „ðonas su ðonu“. Abiejø anastomozuojanèiø þarnø haustros atrodo normaliai (1, 2 pav.).

Storosios þarnos rezekcija atlikta 24 (45,28%) ligo-niams, sirgusiems gaubtinës ir riestinës dalies vëþiu. Anastomozë buvo formuota „ðonas su ðonu“, þarnos seg-mentø galai uþsiûti aklinai. Ðiems pacientams buvo gana plati anastomozë. Tos ligoniø grupës 8 ligoniams stebëti þymesni gleivinës reljefo pakitimai, gleivinës raukðlës la-

biau suveltos, vietomis sustorëjusios. Visø 8 ligoniø laikas po operacijos buvo 1–2 metai. 2 ligoniams po operacijos po 7–10 mënesiø stebëtas greitesnis bario uþpildymas, gilesnës haustros, greitesnë peristaltika. Likusiai 14 ligoniø grupei po operacijos praëjus nuo 3 iki 6 metø konstatuoti neþymûs gleivinës reljefo pokyèiai. Peristaltika reguliari, arèiau anastomozës þarnos sienelës matomas nedidelis sustorëjimas, sàlygojantis maþiau ryðkias haustras. Ðie pokyèiai aiðkintini randiniu procesu.

5 pacientams po tiesiosios þarnos rezekcijos ir 4 – po jos ekstirpacijos su riestinës þarnos nuleidimu laikas po operacijos buvo nuo 2 iki 5 metø. Ðios pacientø grupës radiologiniai ir morfologiniai pooperaciniai pakitimai labiau ryðkûs. Stebima iðlyginta riestinës þarnos kilpa. Beveik visas iðlygintos riestinës dalies spindis þymiai susiaurëjæs, ypaè distalinëje dalyje. Susiaurëjimas pa-

Operacija 5 4 3 2 1

Hemikolek-

tomija12 5 3 – –

Rezekcija 17 4 3 – –

Tiesiosios

žarnos

ekstirpacija

– 3 6 – –

3 lentelë. Funkciniø pokyèiø ávertinimas.

1 pav. Bûklë po deðiniosios hemikolektomijos. 2 pav. Bûklë po skersinës þarnos rezekcijos.


stovus, þarna neiðsipleèia ápûtus oro (3, 4 pav.). Þarnos haustros iðlygintos, peristaltikos nematyti, gleivinës raukðlës iðilginës. Ðiuos morfologinius pokyèius lëmë operacijos pobûdis bei apimtis. Ðiø pokyèiø prieþastimi buvo labiau ryðkus randëjimas.

Funkciniø pokyèiø ávertinimasTyrimo metu konstatuota, kad funkciniai pokyèiai

priklausë nuo operacijos pobûdþio, lokalizacijos, apimties, nuo laiko po operacijos iki tyrimo. Tiriamieji buvo apklausiami nustatant jø bendrà savijautà, nuo-taikà, gyvenimo bûdà, darbingumà. Iðaiðkinti storosios ir tiesiosios þarnø funkciniai pokyèiai, priklausomai nuo mitybos reþimo, mitybos átakos gyvenimo bûdui ir darbingumui. Tiriant taip pat buvo vertinami storosios ir tiesiosios þarnø parametrai: peristaltika, defekacijos greitis ir efektyvumas, sfinkterio funkcija.

Gauti duomenys buvo vertinami penkiabale sistema. Ávertinimo rezultatai pateikti 3 lentelëje.

Kaip matome ið 3 lentelës, po hemikolektomijos la-bai gerai ávertinta 60%, gerai 25%, patenkinamai 15%. Po þarnos rezekcijos labai gerai ávertinta 70,83%. Ðie pacientai neturëjo nusiskundimø, jautësi gerai, buvo darbingi. Storosios þarnos funkcija buvo patenkinama.

16,67% pacientø skundësi trumpalaikiais viduriø pûti-mais, apetito sumaþëjimu ar svyravimu. Likusieji ðios grupës pacientai skundësi daþnais viduriø pûtimais, blogai toleravo rûgðtø maistà, kai kuriuos kitus maisto produktus. Buvo nedarbingi arba turëjo pakeisti darbà. 12,5% ðios grupës pacientø skundësi daþnais viduriø uþkietëjimais, viduriø pûtimu, apetito sumaþëjimu.

Pacientai po tiesiosios þarnos ekstirpacijos 33,3% savo bûklæ ávertino panaðiai, kaip ir prieð tai buvusi grupë po tiesiosios þarnos rezekcijos. 66,67% pacientø skundësi daþnais viduriavimais, besikeièianèiais viduriø uþkietëjimais.

Literatûroje panaðiø tyrimø aptikti nepavyko. Lauter Igor trumpai apraðo pooperacinius pakitimus, tiriant dvigubu kontrastavimu (3), taèiau funkciniø pakitimø nenurodo. Apie laparoskopinës kolektomijos 239 atve-jus pooperacinius duomenis ir 39 ligoniams iki 3 metø skelbia Hoffman G.C. ir kt. (2). Liang J. L. analizuoja metastaziø limfmazgiuose reikðmæ prognozei pacientams po operacijos (4). Lin J. T. analizuoja kolorektalinio vëþio gydymo rezultatus pacientams, vyresniems nei 40 metø (5). A. Sviklius pateikia duomenis 120 ligoniø, operuotø dël gaubtinës þarnos vëþio ir 38 ligoniø, operuotø dël

3 pav. Bûklë po tiesiosios þarnos ekstirpacijos su riestinës þarnos nuleidimu.

4 pav. Bûklë po tiesiosios þarnos rezekcijos.


tiesiosios þarnos vëþio. Atokiøjø rezultatø autorius ne-nurodo (6).

Taigi trumpa literatûros pastarøjø metø duomenø ana-lizë rodo, kad kolorektalinio vëþio radikalaus operacinio gydymo atokiøjø rezultatø ir pokyèiø bei funkcijos atsi-statymo ávertinimo nerasta. Ðiuo poþiûriu mûsø tyrimo duomenys yra ádomûs.

IÐVADOS1. Atlikus 53 pacientams dël kolorektalinio vëþio

radikalaus operacinio gydymo atokiø rezultatø áverti-nimo tyrimà, praëjus po operacijø nuo 1 iki 7 metø po gydymo, gauti duomenys rodo ávairius radiologinius ir morfologinius bei funkcinius pokyèius. Ðiø pokyèiø evo-liucija tiek progreso, tiek regreso kryptimis yra minimali dël pakankamai ilgo pooperacinio laikotarpio.

2. Morfologiniø pooperaciniø pokyèiø dydis tiesio-giai priklauso nuo operacijos apimties ir lokalizacijos: juo operacijos apimtis didesnë, tuo pokyèiai didesni. Juo operacija storojoje þarnoje atlikta proksimaliau, tuo pokyèiai maþesni ir atvirkðèiai.

3. Storosios ir tiesiosios þarnos funkcinë bûklë taip pat priklauso nuo naviko ir operacijos lokalizacijos. Nustatyta, kad funkciniai pokyèiai didesni ir funkcijos atsistatymo laipsnis proksimalinëse storosios þarnos da-lyse geresnis, tuo tarpu distalinëse dalyse po operacijos funkcinë bûklë blogesnë.

4. Mûsø tirtø po kolorektalinio vëþio operuotø 53 pacientø naviko recidyvø bei metastaziø nebuvo kons-tatuota.

Literatûra1. Cook AD, Single R, McCahill LE. Surgical resection of primary

tumors in patients who present with stage IV colorectal cancer: an analysis of surveillance, epidemiology, and end results data, 1988 to 2000. Ann Surg Oncol. 2005 Jun 21.

2. Hoffman GC, Baker JW, Doxey JB, et all. Minimally invasive surgery for colorectal cancer. Initial follow-up. Ann Surg. 1996 Jun; 223(6).

3. Laufer Igor. Double contrast gastrointestinal radiology, 1979, 554-558.

4. Liang JL, Wan DS, Pan ZZ et all. Multivariate regression analy-sis of recurrence following curative surgery for colorectal cancer. Ai Zheng. 2004 May; 23(5): 564-7.

5. Lin JT, Wang WS, Yen CC et all. Outcome of colorectal car-cinoma in patients under 40 years of age. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun; 20(6): 900-5.

6. Svilkius A. Storosios þarnos ligos. 1995, 167-230.

RADIOLOGICAL–MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION OF LARGE BOWEL AFTER SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CANCER

P.BaltruðaitisSummaryKey words: colorectal cancer, surgical treatment, evaluation of

function reconstitution.Long-term radiological-morphological changes of function of

53 patients after radical surgical treatment of colorectal cancer were evaluated. The results were assessed from 1 to 7 years after surgical treatment. Analysis of study data showed good status of 85 % patients after hemicolectomy. The similar results were obtained after resection of large bowel. However the morphological and functional changes after rectum resection and extirpation were found to be of a greater extent as well as the longer time of function reconstitution.

Gauta 2005-08-18

Raktaþodþiai: inkstø navikai, aukðto daþnio termoablia-cija, minimaliai invazyvi chirurgija.

SantraukaPastaraisiais metais vis daþniau diagnozuojami maþi (iki 3 cm) inkstø navikai. Pasaulyje sparèiai vystosi minimaliai invazyvios gydymo technologi-jos, tarp jø ir navikø aukðto daþnio termoabliacija. Paskutiniais duomenimis ðis metodas gydant maþus

inkstø navikus savo efektyvumu artimas tradicinei nefrektomijai. Ávertinus ðio metodo universalumà, minimalø traumatiðkumà, retas komplikacijas ir santykinai nedidelæ kainà galima tikëtis, kad aukð-to daþnio termoabliacija taps visaverte metodika onkologijoje. Vilniaus universiteto Onkologijos institute nuo 2003 m. inksto naviko ADTA atlikta 6 pacientams, tik vienam ið jø procedûrà teko kartoti dël atsinaujinusio naviko.

MAÞØ INKSTØ NAVIKØ AUKÐTO DAÞNIO TERMOABLIACIJA (ADTA):

EFEKTYVU, SAUGU, EKONOMIÐKAA.ULYS, R.ADOMAITIS, M.TRAKYMAS, E.KAUBRIENË, R.AMBROZAITIS, F.JANKEVIÈIUS



ÁVADASPasaulyje priimtas inkstø vëþio gydymo standartas

yra radikali nefrektomija. Pastaraisiais deðimtmeèiais sparèiai tobulëjant diagnostikos technologijoms vis daugiau diagnozuojama maþø inkstø navikø (iki 3 cm) santykinai jaunesniems þmonëms. Tokiais atvejais vieno inksto paðalinimas didina gyvybei pavojingø inkstø ligø komplikacijø tikimybæ per visà gyvenimà. Tobulëjant operacinei technikai pasaulyje pereinama prie minima-liai invazyviø metodikø (laparoskopinë chirurgija). Taip pat buvo pasiûlyta naudoti inkstà iðsauganèias operacijas ðalinant maþus navikus. Kadangi inkstø rezekcinës ope-racijos nesumaþina operacinës traumos bei susijusios su tam tikrais techniniais sunkumais (inksto iðemizavimas, hemostazë), tai paraleliai vystësi perkutaninës navikø destrukcijos technikos. Ðiuo metu daugiausia duomenø sukaupta apie krioabliacijà ir aukðto daþnio termoablia-cijà (ADTA, angliðkai radiofrequency ablation – RFA), taip pat tyrinëjamos aukðto intensyvumo fokusuoto ultragarso galimybës (high intensity focused ultrasound – HIFU). Visos minëtos metodikos naudoja radiologinius tyrimus (kompiuterinæ tomografijà, branduolio magneti-nio rezonanso tomografijà, sonoskopijà) abliacijos pro-cesui stebëti ir gydymo efektui ávertinti [9-10,15].

ADTA reikalauja maþiausiai finansiniø investicijø, galbût dël to ði minimaliai invazyvi perkutaninë technika pirmoji atëjo á Lietuvà (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, 2001 m.).

ADTA metodas pagrástas ðiluminiu efektu, kurá audi-niuose sukelia didelio daþnio elektros srovë. Audiniai keliø centimetrø spinduliu aplink elektrodà ákaista iki 80°C ir þûva, o vëliau juos pakeièia randinis audinys. Adatos pavidalo elektrodai daþniausiai á navikà áduriami kontroliuojant ultragarsu, o vëliau ultragarsu kontroliuo-jama ir termodestrukcijos zona.

Ðiuo metu pasaulyje yra keletas skirtingø ADTA me-todikø (monopoliarinë, bipoliarinë ar multipoliarinë). Monopoliariniai aparatai elektros laukà sukuria tarp kûno pavirðiuje pritvirtinto elektrodo ir á navikà ásmeigto adatos pavidalo elektrodo. Bipoliarinës ir multipoliarinës sistemos elektros laukà sukuria tarp dviejø ar daugiau á navikà ásmeigtø elektrodø. Destrukcijos zonai padidinti ir siekiant iðvengti elektrodo apanglëjimo yra sukurti fiziologiniu tirpalu iriguojami elektrodai (“cool-tip”). Be adatiniø elektrodø pasaulyje populiarûs ir RITA (radio frequency induced tissue ablation) sistemos elektrodai, virðûnëje turintys iðskleidþiamà smulkiø vieluèiø skëtá [2]. Kadangi pasaulyje patirtis dirbant su ADTA dar nëra labai didelë (iki 60 pacientø grupës, stebëjimo laikas apie 3 m.), tai kol kas diskutuojama dël optimalaus elektros

srovës galingumo ir abliacijos trukmës. Naujaisiais duomenimis, aukðtos galios (200 W) srovë sukelia pa-tikimesnæ naviko destrukcijà [1,5].

Procedûra paprastai atliekama vietinëje nejautroje, bet galima ir bendra nejautra, jei pacientas to pageidau-ja. Ultragarso kontrolëje elektrodas áduriamas á naviko centrà nepaþeidþiant kitø organø. Abliacija trunka apie 10-15 minuèiø, kol ultragarso aparatu matoma hipe-rechogeninë zona iðplinta apie 1 cm uþ naviko ribø. Pooperaciniai rezultatai vertinami echoskopiðkai arba kompiuterine tomografija: vertinamas darinio dydis bei kontrastiniø medþiagø kaupimas [14].

Perkutaninë inkstø navikø ADTA efektyviausia, kai gydomas navikas yra solidinës struktûros, iki 3 cm skersmens, neturi kontakto su inkstø vartø kraujagyslë-mis, ðlapimo takais ar þarnomis. Kadangi ðiuo metu yra þinomi tik vidutinës trukmës ADTA rezultatai (3 metø laikotarpiu efektyvumas per 90%), tai metodas vis dar laikomas eksperimentiniu ir taikomas aukðtos anestezijos ar operacinës rizikos pacientams arba ligoniui raðtiðkai pareiðkus pageidavimà gydytis bûtent ADTA metodika [1,3-5,7-8,16,18].

Vis dëlto ADTA metodas greitai populiarëja tarp urologø ir pacientø, taip pat labai domina ir draudimo kompanijas savo privalumais: trumpa hospitalizacija, maþai komplikacijø, nepablogina inkstø funkcijos bei bendros sveikatos bûklës [6,11-13]. Ðios metodikos per-spektyvas dar labiau stiprina didëjanti diagnozuojamø maþø inkstø navikø dalis bei galimybë tà paèià metodi-kà kombinuoti su laparoskopine technika ar su ávairiø lokalizacijø atviromis operacijomis.

Darbo tikslas – iðanalizuoti pasaulyje sukauptà inkstø navikø ADTA patirtá bei apibendrinti pirmuosius ðios minimaliai invazyvios metodikos taikymo rezultatus Lie-tuvoje; taip pat darbe analizuojamas ADTA procedûros ekonominis efektyvumas.

TYRIMO METODIKAVilniaus universiteto onkologijos institute ADTA 2001

m. pirmiausia pradëta taikyti neoperabiliø kepenø navikø ir metastaziø kepenyse gydymui (atlikta daugiau kaip 50 procedûrø). Naudojama monopoliarinë ADTA sistema (ELECTROTOM®106 HiTT, BERCHTOLD) su iriguojamu (“cool-tip“) elektrodu. Nuo 2003 m. institute atliekama ir inkstø navikø ADTA. Ðiuo metu tokios procedûros jau atliktos ðeðiems ligoniams. 4 ligoniai neoperuoti dël aktyvios kardialinës patologijos, kitiems 2 ligoniams navikas buvo vieninteliame inkste. Navikø dydis buvo nuo 2,3 cm iki 4,3 cm. Visi navikai buvo histologiðkai verifikuoti iðtyrus biopsinæ medþiagà (renoceliulinë


karcinoma). ADTA buvo atliekama vietinëje nejautroje kontroliuojant ultragarsu. Termodestrukcija truko 10-15 min. maksimaliu 50 W reþimu, kol susiformuodavo pa-kankamo dydþio hiperechogeninë zona, taip pat buvo atliekama adatos kanalo abliacija (iðsisëjimo pagal adatos eigà prevencija). Vëliau ligoniams buvo atliekami kontroliniai ultragarso tyrimai.

Ekonominis procedûros efektyvumas buvo verti-namas analizuojant literatûros duomenis ir remiantis sukaupta klinikine patirtimi.

TYRIMO REZULTATAIKeturiems ligoniams navikai sumaþëjo arba nedidëjo,

vienam visiðkai iðnyko. Vienam ligoniui su 4,3 cm naviku po 4 mën. buvo konstatuotas naviko didëjimas ir ADTA pakartota. Po ADTA procedûros pavojingø komplikacijø nebuvo. Vienam ligoniui buvo 1 laipsnio odos nudegi-mas áþeminimo elektrodo vietoje.

Mûsø patirtis sutampa su pasaulyje skelbiama infor-macija apie inkstø navikø ADTA. Metodas yra pakanka-mai efektyvus kruopðèiai atrenkant pacientus, pasiþymi maþu komplikacijø skaièiumi. ADTA yra pasirinkimo procedûra, kai pacientas negali bûti operuojamas radi-kaliai. Kad metodas taptø pilnateise alternatyva radikaliai gydant maþus inkstø navikus (iki 3 cm), reikia sulaukti atokiøjø rezultatø analizës [3-4].

Sudëtinga ávertinti inkstø navikø ADTA ekonominá pagrástumà Lietuvoje, nes nëra unifikuotos gydymo kaðtø paskaièiavimo metodikos. Italai yra palyginæ atviros ir laparoskopinës nefrektomijos kaðtus [17]. Jø duomenimis, laparoskopinës operacijos kaina yra apie 20% maþesnë, nes neþymiai padidëjusius operacijos kaðtus atsveria beveik 2 kartus sutrumpëjæs hospitaliza-cijos laikotarpis. Remiantis italø naudota skaièiavimo metodika, perkutaninës ADTA kaina turëtø bûti itin patraukli: operacinës laikas su visu pasiruoðimu iki 40 min. (laparoskopijai 225 min.), hospitalizacijos trukmë maþdaug 1 diena (laparoskopijai - 3,1 dienos), vienkar-tiniø instrumentø kaina panaði (apie 150 eurø). Be to, reikëtø dar atsiþvelgti ir á socialinius kaðtus: po ADTA ligonis nepalyginamai greièiau gali sugráþti á darbà, jam negresia skausmai ar iðvarþa operacinio pjûvio srityje, o kur dar kosmetinis efektas, kai kalbame apie vis jau-nesnius aktyvius pacientus.

IÐVADOS1. Inkstø navikø ADTA yra pakankamai efektyvi ir

saugi gydant maþus (iki 3 cm) navikus.2. Atsiþvelgiant á pasaulinius duomenis, ateityje

galima tikëtis, kad ði metodika taps viena pirmo pasi-

rinkimo operacijø, todël jau ðiandien Lietuvoje turëtume stengtis jà gerai ásisavinti.

3. Reikia perþiûrëti tokiø minimaliai invazyviø procedûrø finansavimo metodikà Lietuvoje, nes ðiuo metu nustatyti per þemi ákainiai. Ligoniniø gaunamas apmokëjimas net neatlygina vienkartiniø rinkiniø kainos, nors pati procedûra ekonomiðkai efektyvi lyginant su Lie-tuvoje dabar vyraujanèiomis atviromis operacijomis.

Literatûra1. Ukimura O., Kawauchi A., Fujito A., Mizutani Y., Okihara

K., Mikami K., Soh J., Nakamura T., Nakanishi H., Ushijima S., Miki T. Radio-frequency ablation of renal cell carcinoma in patients who were at significant risk. International Journal of Urology, 2004,11(12),1051-7.

2. Mahnken A.H., Rohde D., Brkovic D., Gunther R.W., Tacke J.A. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: preliminary results. Acta radiologica, 2005,46(2),208-14.

3. Chiou Y.Y., Hwang J.I., Chou Y.H., Wang J.H., Chiang J.H., Chang C.Y. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carci-noma. Journal of Chinese Medical Association, 2005,68(5),221-5.

4. Veltri A., De Fazio G., Malfitana V., Isolato G., Fontana D., Tizzani A., Gandini G. Percutaneous US-guided RF thermal ablation for malignant renal tumors: preliminary results in 13 patients. European Radiology, 2004,14(12),2303-10.

5. Hwang J.J., Walther M.M., Pautler S.E., Coleman J.A., Hvizda J., Peterson J., Linehan W.M., Wood B.J. Radio frequency ablation of small renal tumors: intermediate results. The Journal of Urology, 2004,171(5),1814-18.

6. Johnson D.B., Taylor G.D., Lotan Y., Sagalowsky A.I., Koenemann K.S., Cadeddu J.A. The effects of radio frequency ablation on renal function and blood pressure. The Journal of Urology, 2003, 170(6 Pt 1),2234-6.

7. Tacke J., Mahnken A.H. Percutaneous radiofrequency abla-tion of renal cell cancer. Der Radiologe, 2004,44(4),358-63.

8. Su L.M., Jarrett T.W., Chan D.Y., Kavoussi L.R., Solomon S.B. Percutaneous computed tomography-guided radiofrequency abla-tion of renal masses in high surgical risk patients: preliminary results. Urology, 2003,61(4 Suppl 1),26-33.

9. Janzen N., Zisman A., Pantuck A.J., Perry K., Schulam P., Belldegrun A.S. Minimally invasive ablative approaches in the treat-ment of renal cell carcinoma. Current Urology Reports, 2002,3(1),13-20.

10. Gill I.S., Remer E.M., Hasan W.A., Strzempkowski B., Spaliviero M., Steinberg A.P., Kaouk J.H., Desai M.M., Novick A.C. Renal cryoablation: outcome at 3 years. The Journal of Urology, 2005,173(6),1903-7.

11. Johnson D.B., Solomon S.B., Su L.M., Matsumoto E.D., Kavoussi L.R., Nakada S.Y., Moon T.D., Shingleton W.B., Cadeddu J.A. Defining the complications of cryoablation and radio frequency ablation of small renal tumors: a multi-institutional review. The Journal of Urology, 2004,172(3),874-7.

12. Best S., Ercole B., Lee C., Fallon E., Skenazy J., Monga M. Minimally invasive therapy for renal cell carcinoma: is there a new community standard? Urology, 2004,64(1),22-5.

13. Murat F.J., Lezrek M., Martin X. Minimally invasive techniques in localized renal tumours less than 40 mm in diam-eter in adults: technical aspects and results. Progres en Urologie., 2004,14(2),237-42.

14. Matsumoto E.D., Watumull L., Johnson D.B., Ogan K.,


Taylor G.D., Josephs S., Cadeddu J.A. The radiographic evolution of radio frequency ablated renal tumors. The Journal of Urology, 2004,172(1),45-8.

15. Rehman J., Landman J., Lee D., Venkatesh R., Bostwick D.G., Sundaram C., Clayman R.V. Needle-based ablation of renal parenchyma using microwave, cryoablation, impedance- and tempera-ture-based monopolar and bipolar radiofrequency, and liquid and gel chemoablation: laboratory studies and review of the literature. Journal of Endourology, 2004,18(1),83-104.

16. Brausi M., Gavioli M., Peracchia G., De Luca G., Viola M., Ferrari F. Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumour <= 3cm in diameter under ultrasound in high risk patients: preliminary results. European Urology Supplements, 2005,4(3),49.

17. Cestari A., Guazzoni G., Naspro R., Nava L., Broglia L., Rigatti L., Rigatti P. Cost containment in laparoscopic radical ne-phrectomy: feasibility and advantages over open radical nephrectomy. European Urology Supplements, 2005,4(3),87.

18. Joniau S., Goeman L., Oyen R., Van Poppel H. Renal cell carcinoma: percutaneous radiofrequency thermal ablation for ma-lignant renal tumours: intermediate results in 15 patients. European Urology Supplements, 2005,4(3),230.

RADIOFREQUENCY ABLATION (RFA) OF SMALL RENAL TU-MOURS: EFFICIENT, SAFE, COST-EFFECTIVE

A.Ulys, R.Adomaitis, M.Trakymas, E.Kaubrienë, R.Ambrozaitis, F.Jankevièius

SummaryKey words: renal tumors, radiofrequency ablation, minimally

invasive surgery.

Background. During recent years proportion of diagnosed small renal tumors is growing. Minimal invasive techniques are more often employed in treatment of such lesions. RFA is one of those minimal invasive procedures and thus is developing rapidly. Now we can find more and more encouraging reports on RFA of renal tumors in the world literature. Intermediate results in groups of carefully selected patients are comparable to those of radical nephrectomy. Methods and results. In Vilnius University Institute of Oncology RFA of renal tumors has been performed since 2003. Monopolar system (Berch-told) with “cool-tip” electrode was used (50W 10-15 min and needle track ablation). 6 patients with histologically verified renal cancer were treated so far. Tumor size varied from 2.3 to 4.3 cm. All tumors developed zones of necrosis and decreased after ablation. One big-gest lesion required second RFA session after 4 months (growth was detected of follow up ultrasound). One patient had light skin burns under the pad electrode. Conclusions. Our experience using RFA of small renal tumors is in accordance with that reported in literature. RFA is effective and safe procedure for well-selected patients who are not candidates for surgery. Taking into account minimal trauma of percutaneous RFA, its reported effectiveness and rather low costs this method is a good candidate to become a viable treatment option in case of small renal cancer.

Gauta 2005-08-22

Raktaþodþiai: kompiuterinë tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, tyrimo metodai, gimdos kaklelio vëþys.

SantraukaGimdos kaklelio vëþys yra daþna moterø onko-loginë liga. Jos diagnostika paremta ne vien tik klinikiniais, bet ir radiologiniais tyrimo metodais. Ultragarsinis tyrimas turi gana ribotas diagnostines galimybes. Detaliam lokalaus vëþio iðplitimui nustatyti atliekamas magnetinio rezonanso to-mografijos tyrimas. Kompiuterinë tomografija naudojama limfmazgiams, atokioms metastazëms nustatyti, spindulinei terapijai planuoti bei gydy-mo efektyvumui ávertinti.

ÁVADASGimdos kaklelio vëþys uþima treèià vietà pasaulyje

tarp moters lytiniø organø navikø. Vidutiniðkai ðia liga serga 16 ið 100 000 moterø. Gimdos kaklelio vëþys paprastai diagnozuojamas vyresnëms negu 20 metø, daþniausiai nuo 45 iki 55 metø moterims. Tyrimai pa-rodë, kad liga daþniau iðsivysto toms moterims, kurios lytiná gyvenimà pradeda labai ankstyvame amþiuje, nevengia nëðtumo nutraukimø, yra sirgusios lëtiniais gimdos kaklelio uþdegimais, ypaè susijusiais su þmogaus papilomos virusu.

Histologiðkai 80-90 proc. gimdos kaklelio navikø atvejø yra plokðèialàstelinis ragëjantis vëþys. Navikas plinta tiesiogiai á makðtá, gimdos kûnà, parametriumo audinius, ðlapimo pûslæ, tiesiàjà þarnà. Limfogeniniu

KT IR MRT TYRIMØ GALIMYBËS DIAGNOZUOJANT GIMDOS KAKLELIO VËÞÁ

V.ATSTUPËNAITË, A.BASEVIÈIUS, G.GAIKÐTASKauno medicinos universiteto Radiologijos klinika


keliu visø pirma metastazuoja á dubens, vëliau á pa-raaortinius ir kirkðniø limfmazgius. Hematogeniniu keliu plinta á kepenis ir plauèius, taèiau tai pasitaiko gana retai, daþniausiai vëlyvose ligos stadijose.

Po to, kai gimdos kaklelio vëþys diagnozuojamas kli-nikiniais tyrimo metodais ir patvirtinamas histologiðkai, labai svarbu nustatyti ligos iðplitimo laipsná, nes nuo to priklauso tolimesnë gydymo taktika ir ligos prognozë. Naviko iðplitimo laipsná apibûdina ligos stadija. Ðiuo metu rekomenduojama naudotis dviem paralelinëmis ligos iðplitimo klasifikacijomis [1]. Tai tarptautinë klasifi-kacija, sudaryta pagal TNM sistemà ir FIGO klasifikacija, sudaryta tarptautinës ginekologø ir akuðeriø federacijos (1 lentelë).

Vertinant naviko iðplitimà bimanualinis tyrimas tampa ne toks jautrus. Ðiuo atveju tikslesni yra tokie spindulinës diagnostikos metodai kaip ultragarsinë diagnostika (UG), kompiuterinë tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [2]. Kadangi ultragarsiná tyrimà átariant gimdos kaklelio vëþá moterims daþniausiai atlieka gydytojas akuðeris-ginekologas, UG tyrimo galimybës ir tyrimo technikos ðiame straipsnyje nenagrinëjamos.

Darbo tikslas – iðanalizuoti KT ir MRT tyrimø gali-mybes diagnozuojant gimdos kaklelio vëþá.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKARetrospektyviai iðanalizuotos ligos istorijos pacientø,

kuriems nuo 2004 01 01 iki 2005 07 31 KMUK Radio-logijos klinikoje, tomografijø skyriuje buvo atlikti KT ir MRT tyrimai. KT tyrimai atlikti „Siemens Somatom Plus 4“ spiraliniu kompiuteriniu tomografu ir „GE Light Speed 16“ daugiasluoksniu kompiuteriniu tomografu. MRT ty-rimai atlikti 1,0T „Philips Gyroscan T 10NT“ magnetinio rezonanso tomografu.

TYRIMO REZULTATAI2004 01 01–2005 07 31 dubens organø KT tyrimas

atliktas 367 pacientams, ið jø 44 (12%) dël gimdos kaklelio vëþio. Dubens organø MRT tyrimas atliktas 69 pacientams, ið jø 19 (28%) nustatytas gimdos kaklelio vë-þys, 25 (36%) – kitø dubens organø (kiauðidþiø, tiesiosios þarnos, ðlapimo pûslës) vëþiai ar metastazës, 15 (22%) – uþdegiminiai pakitimai (abscesai, infiltratai, fistulës), 7 (10%) – kita patologija (cistos, miomos, divertikulai, potrauminiai pakitimai), 3 (4%) pacientams patologiniø pokyèiø nenustatyta. Ligoniø, kurioms buvo nustatytas gimdos kaklelio vëþys, amþius svyravo nuo 27 iki 70 metø, amþiaus vidurkis – 46 metai.

REZULTATØ APTARIMAS Kompiuterinë tomografija – ðiuolaikinis, jonizuojan-

èia radiacija paremtas spindulinës diagnostikos metodas. Pjûviniuose KT vaizduose matomas gimdos kûnas, dug-nas, kaklelis, makðtis, ðlapimo pûslë, ðlapimtakiai, tiesioji þarna, dubens riebaliniai audiniai, raumenys, taip pat dubens kaulai. Kiauðidës KT metodu matomos ne visada, nes daþnai jas sunku diferencijuoti nuo þarnø kilpø.

KT vaizdø kokybë, taip pat ir tyrimo rezultatø in-formatyvumas labai priklauso nuo tinkamo pacientës paruoðimo prieð pradedant tyrimà. Dubenyje besipro-jektuojanèias plonosios þarnos kilpas daþnai gana sunku atskirti nuo kitø papildomø dariniø ar skysèio sankaupø, todël þarnynà reikia uþpildyti kontrastine medþiaga. Yra naudojama speciali bario sulfato suspensija (pvz., Barilux, Redy-Cat). Geriausia, kad pacientë iðgertø iki 2 l minëtos suspensijos. Paprastai kontrastuoti pacientës bario sulfato suspensija pradedama likus 1-2 val. iki tyrimo pradþios. Svarbu, kad ligonë tolygiai gertø ne maþiau kaip 45 min. Jeigu dubens KT tyrimà planuojama atlikti ryte, kontrastinës suspensijos galima duoti iðgerti ið vakaro. Ligonei neleidþiama ðlapintis 20-30 min. iki skenavimo pradþios, nes optimaliam dubens organø struktûrø ávertinimui reikalingas saikingas ðlapimo pûslës uþpildymas. Kartais prieð KT tyrimà retrogradiðkai pro tiesiàjà þarnà pacientei suleidþiama kontrastinës bario sulfato suspensijos (100-200 ml), taèiau per daug ið-plësta tiesioji þarna gali spausti pararektinius riebalinius audinius ir sudaryti tam tikrø diagnostiniø sunkumø. Prieð tyrimà á makðties ertmæ galima ávesti vandenyje tirpia kontrastine medþiaga suvilgytà tamponà, nes tai palengvina makðties kanalo apþiûrà. Visais atvejais, atliekant dubens organø KT tyrimà ir norint patikslinti dubens srities kraujagysles (ávertinant jø padëtá, dydá, eigà, átraukimà á patologiná procesà), bûtinas intraveninis tirpios vandenyje kontrastinës medþiagos áðvirkðtimas.

TNM FIGO Apibūdinimas

Tis 0 Carcinoma in situ

T1T1aT1a1T1a2T1bT1b1T1b2

IIAIA-1IA-2IBIB-1IB-2

Navikas apima tik gimdos kaklelįInvazinis vėžys, diagnozuojamas tik mikroskopiškaiMažas, mikroskopiškai nustatytas navikas skverbiasi į stromąNavikas mažesnis negu 5 mm, horizontaliai išplitęs mažiau negu 7 mmNavikas didesnis negu T1a2 ar IA-2Kliniškai matomi pažeidimai iki 4 cm dydžioKliniškai matomi pažeidimai didesni negu 4 cm

T2

T2aT2b

II

IIAIIB

Navikas pažeidžia gimdos sieną, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatiniotrečdalioNavikas neišplitęs į parametriumąNavikas išplitęs į parametriumą

T3

T3aT3b

III

IIIAIIIB

Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba pažeidžia makšties apatinįtrečdalį ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcijaNavikas pažeidžia makšties apatinį trečdalį, bet nesiekia dubens sienosNavikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba vystosi hidronefrozė arsutrinka inksto funkcija

T4

N1M1

IV Navikas perauga šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos gleivinę ir/arba išplintauž dubensMetastazės į regioninius limfmazgiusTolimosios metastazės

1 lentelë. Gimdos kaklelio vëþio klasifikacija pagal TNM si-stemà ir FIGO nurodytà iðplitimo stadijà.


Ðiam tyrimui naudojami nejoniniai (Sol.Omnipaque, Sol.Iopamiro, Sol.Ultravist, o ypaè – Sol.Visipaque) kontras-tiniai preparatai. Paprastai áðvirkðèiama iki 100-150 ml minëtø kontrastiniø preparatø, taèiau tikslus jø kiekis priklauso nuo pacientës konstituciniø ypatybiø, tyrimo uþduoties ir kt. Intraveninis kontrastavimas KT tyrimo metu neatliekamas tais atvejais, jei pacientë yra jautri jodo preparatams ar pati atsisako ðio tyrimo.

Gimdos kaklelio vëþys natyviniuose KT vaizduose matomas tik kaip padidëjæs gimdos kaklelis aiðkiomis arba neaiðkiomis ribomis. Po intraveninio kontrastavi-mo jis matomas kaip minkðtøjø audiniø tankio darinys, didinantis gimdos kaklelá, silpnai kaupiantis kontrastinæ medþiagà, lyginant su sveiku gimdos kaklelio audiniu. Jeigu navikas uþspaudþia gimdos kaklelio kanalà, gim-da daþniausiai bûna padidëjusi, jos ertmë pripildyta skysèio. Dël naviko iðplitimo á makðtá atsiranda lokalus jos sienelës suplonëjimas. KT metodu galima nustatyti, ar navikas lokalizuojasi tik gimdos kaklelyje, ar jau yra iðplitæs á parametriumà. Naviko iðplitimo á parametriumà KT kriterijai yra ðie:

• parametriume matomos nehomogeniðkos struktû-ros, heterogeninio tankumo masës,

• periureteriniø riebaliniø audiniø sunykimas,• netaisyklinga arba neryðki ðoninë gimdos kaklelio

sienelë (1 pav.).Neretai perifokalinë uþdegiminë arba edeminë reak-

cija po invazinës procedûros klaidingai interpretuojama kaip navikinë infiltracija. Taip pat dubens kraujagyslës ar gimdos raiðèiai kartais gali bûti neteisingai interpretuoti kaip naviko masë. Naviko iðplitimas dubens ðoninës sienos link (IIIB stadija) KT vaizduose yra matomas kaip netolygios, nehomogeniðkos, neaiðkiomis, nelygiomis

ribomis minkðtøjø audiniø masës, spaudþianèios arba perauganèios m. obturatorius internus ir m. piriformis. Kai parametriumo naviko masës yra 2-3 mm nuo du-bens ðoninës sienos, nors tarp jø ir yra plonas riebalø sluoksnis, navikas jau priskiriamas IIIB stadijai. Jeigu KT vaizduose matoma hidronefrozë, kuri atsiranda dël dis-talinës ðlapimtakio dalies obstrukcijos, gimdos kaklelio naviko taip pat priskiriamas IIIB stadijai. Gretimø organø (ðlapimo pûslës, tiesiosios þarnos) navikinë infiltracija matoma kaip netolygus organo sienelës sustorëjimas, mazginis álinkimas arba intramuralinës tumoro masës. KT tyrimu matomos ir gimdos kaklelio vëþio metastazës á limfinæ sistemà. Didelë tikimybë, kad limfmazgiai yra malignizuoti, jeigu jø trumpasis skersinis matmuo dides-nis negu 1 cm arba jie yra apvalios formos.

KT metodu nustatant gimdos kaklelio vëþio lokalø iðplitimà ir metastazes, pasitaiko diagnostikos klaidø. Hiperdiagnostika galima, kai normalûs arba uþdegimið-kai sustorëjæ parametriumo minkðtieji audiniai interpre-tuojami kaip naviko masës, o uþdegimiðkai padidëjæ limfmazgiai – kaip navikiniai. Hipodiagnostika galima tais atvejais, kada kompiuterinio tomografo skiriamoji geba yra per maþa vizualizuoti organo pokyèius anks-tyvoje ligos stadijoje ar mikrometastazes, ypaè á limfinæ sistemà. Kompiuterinës tomografijos tikslumas nustatant gimdos kaklelio vëþio stadijà, literatûros duomenimis, svyruoja nuo 60% iki 78% [2].

KT yra plaèiai naudojama ne tik gimdos kaklelio vë-þio iðplitimui nustatyti, bet ir planuoti spindulinæ terapijà, gydant gimdos kaklelio vëþá (2 pav.).

MRT tyrimas uþ KT tyrimo metodikas pranaðesnis pirmiausia tuo, kad neapðvitina ligonës, nes jis nëra paremtas jonizuojanèiàja radiacija. Atliekant MRT tyri-

1 pav. Ligonë G.V., 47 metø amþiaus. Skundësi kraujingomis iðskyromis ið genitalijø. KMUK atlikta KT. Gimdos kaklelis padidëjæs, deformuotas, heterogeninio tankio dël navikinës infiltracijos.

2 pav. Ligonë S.A., 44 metø amþiaus. Gimdos kaklelio vëþys po spindulinio gydymo. KMUK atlikta KT. Gimdos kaklelis deformuotas, nehomogenðkos struktûros.


mà, pacientæ galima tirti (nekeièiant jos padëties) aðine, priekine ir ðonine plokðtumomis. Minëtø tyrimo plokð-tumø derinys ágalina patikslinti jau nustatytø pakitimø iðplitimà ir galimo gydymo efektyvumà. MRT tyrimui naudojamos intraveninës kontrastinës medþiagos, kuriø pagrindinë sudedamoji dalis yra ne jodas, o gadolinis (Sol.Omniscan, Sol. Magnevist ir kt.), todël intraveniná kontrastavimà galima atlikti ir jodui jautrioms pacien-tëms. MRT atlikimo galimybes ðiek tiek riboja ganëtinai ilga tyrimo trukmë, metaliniø svetimkûniø organizme buvimas, pacientës uþdarø patalpø baimë. Iki 12-tos nëðtumo savaitës MRT tyrimas neturëtø bûti atliekamas dël galimo vaisiaus perkaitimo. Techniniai MRT tyrimo parametrai aptariami 2 lentelëje.

Tyrimo pradþioje atliekami apþvalginiai dubens pjûviai aðinëje plokðtumoje. Gimdos kaklelis ir kûnas geriau matomi T2 reþime, o ne T1. Gimdos tyrimas pradedamas ðoniniais T2 reþimo pjûviais, po kuriø nustatoma anatominë gimdos padëtis. Vëliau aðiniai pjûviai planuojami statmenai gimdos iðilginei aðiai. Ðis skenavimas leidþia patikslinti proceso iðplitimà á pa-rametriumo audinius. Tokiu bûdu, nustatant navikinio proceso iðplitimà atliekami T1 skenavimai su riebalø supresija (STIR), tyrimà atliekant be ir su intraveniniu paramagnetiniu kontrastavimu gadolinio preparatais. Jei átariamas proceso iðplitimas á makðtá, tikslingi tiesiniai MRT skenavimo pjûviai.

T2 reþimo vaizduose, sekrecija kanale formuoja labai aukðto MRT signalo zonà. Gimdos kaklelio gleivinë yra kiek þemesnio MRT signalo intensyvumo, o fibrozinë stroma yra labai þemo MRT signalo intensyvumo. Tar-pinë (raumeninë) zona gimdos kaklelyje yra vidutinio MRT signalo intensyvumo. Priklausomai nuo menstrua-cinio ciklo, ðiek tiek kinta gimdos kaklelio MRT signalo intensyvumas [3].

Gimdos kaklelio vëþys T2 reþime matomas kaip aukð-to MRT signalo intensyvumo darinys, deformuojantis ar suardantis normalià gimdos kaklelio kanalo anatomijà. Kai navikas yra didelis (didesnis negu 4 cm) pastebimi papildomi MRT radiniai – þemo intensyvumo gimdos raiðèiø pritemimas ir iðsiplëtimas, taip pat centrinës aukðto intensyvumo gimdos zonos padidëjimas, kuris atsiranda dël sekreto susilaikymo gimdoje ir jos ertmës

iðsiplëtimo. Kai susilaikæs gimdos ertmëje sekretas yra nekraujingas, nekontrastiniuose MRT vaizduose já sunku atskirti nuo sustorëjusios gimdos gleivinës. Taip atsitinka todël, kad tiek gimdos gleivinë, tiek nekraujingas sekretas T1 reþime yra þemo, o T2 reþime aukðto signalo inten-syvumo. Diferencijuoti padeda intraveninis kontrastavi-mas, nes gimdos gleivinë kaupia kontrastinæ medþiagà, o skystis nekaupia. Jeigu gimdoje susilaikæs sekretas yra kraujingas, jis bus aukðto signalo intensyvumo tiek T1, tiek T2 reþimuose [4].

MRT tyrimas tiksliai nustato ne tik pirminá navikà, bet ir jo iðplitimà á parametriumà ir dubens sienas. Gim-dos kaklelio vëþio iðplitimas á parametriumà geriausiai matomas T2 reþime. Naviko iðplitimas á parametriumà nustatomas tada, kai T2 reþimo vaizduose aukðto si-gnalo intensyvumo navikas paþeidþia þemo signalo intensyvumo gimdos kaklelio þiedà, arba parametriume pastebima tam tikra asimetrija. Kai navikas infiltruoja visà gimdos kaklelio sienelæ, þemo signalo þiedas taip pat paþeidþiamas, todël galimi diagnostikos sunkumai. Parametriumo bûklæ sunku ávertinti toms ligonëms, kuriø gimda labai anteversiðka, arba kai didelis egzo-fitinis navikas iðpleèia makðties skliautà, nes tuomet sudëtinga iðgauti tikslø skersiná gimdos kaklelio pjûvá. Naviko iðplitimas á makðtá matomas kaip aukðto signalo

Skena-vimas Re�imas Projekcija

Pjûviøsk.

TR(ms)

TE(ms)

Sluoksniostoris(mm)

Matrica FOVSkenavimolaikas(min:s)

TSETSETSE

T2T2T1

šon.ašin.ašin.

131515

35004000700

12012012

544

256x192256x192256x192

180160160

3:003:465:02

2 lentelë. Gimdos MRT skenavimo protokolas.

3 pav. Ligonë V.J., 43 metø amþiaus. Skundësi kraujavimu ið genitalijø. KMUK atlikta MRT. T2W skenavimo seka, ðoni-në projekcija. Gimdos kaklelio srityje matomas heterointen-sinio signalo navikas.


intensyvumo segmentinis jos sienelës nutrûkimas T2 reþimo vaizduose. Dubens raumenø ir tiesiosios þarnos navikinë infiltracija atrodo panaðiai – paþeistos struktûros yra nenormaliai aukðto signalo intensyvumo T2 reþimo vaizduose. Jeigu gimdos kaklelio vëþys iðplinta á ðlapimo pûslæ, jos sienelë bûna netolygiai sustorëjusi, mazguota, aukðto signalo intensyvumo T2 reþimo vaizduose. MRT tyrimas taip pat nustato ir metastazes á limfmazgius bei kaulus. Vertinant metastazes á limfinæ sistemà remiamasi limfmazgio dydþiu. Tyrimai parodë, kad maþesnysis skersinis limfmazgio matmuo yra patikimesnis kriterijus negu didysis [5].

MRT tyrimo tikslumas vertinant parametriumo paþei-dimà svyruoja nuo 87% iki 92%, o nustatant ligos stadijà – nuo 77% iki 83%. MRT tyrimas naudojant intraveniná kontrastavimà yra tikslesnis tiek nustatant gimdos kak-lelio vëþio dydá, tiek jo iðplitimà (3 pav.).

Aukðtos skiriamosios gebos MRT tyrimu, naudojant ertmines (intravaginalines) rites, labiau iðryðkinamos anatominës struktûros, todël geriau atskiriami naviko infiltruoti ir nepaþeisti audiniai [6].

Magnetinio rezonanso tomografija gali bûti naudoja-ma taip pat ir vertinant chemoterapijos bei spindulinës terapijos efektyvumà. Ankstyvas (po 2 ar 3 mënesiø) ir þymus signalo intensyvumo ir naviko dydþio sumaþë-jimas rodo teigiamà atsakà. Jeigu pirminis navikas yra didelis (>50 cm3), atsakas á konservatyvø gydymà gali bûti uþdelstas. Þemo signalo intensyvumo zonos T2 reþime rodo làsteliø sumaþëjimà, vyraujanèià fibrozæ ir hemosiderino kaupimàsi nekrotizavusiuose audiniuose. Didelë tikimybë, kad gimdos kaklelis yra normalus, jeigu MRT vaizduose matoma, kad atsistatë normali jo anatomija, stroma yra þemo signalo intensyvumo ir homogeniðka. Jeigu po gydymo gimdos kaklelis yra aukðto MRT signalo intensyvumo T2 reþime, tai rodo arba iðlikusá navikà, arba aplinkinæ brankà. Po gydymo branka paprastai iðlieka apie 6 mënesius.

IÐVADOS1. Gimdos kaklelio vëþys yra nereta patologija, daþ-

niausiai diagnozuojama vidutinio amþiaus moterims.

2. KT ir MRT metodai svarbûs gimdos kaklelio vëþio iðplitimo laipsnio nustatymui, bei gydymo taktikos pa-rinkimui.

3. Magnetinio rezonanso tomografija – pamatinis tyrimo metodas lokaliam gimdos kaklelio vëþio iðpliti-mui ávertinti.

4. KT tyrimo metodas tinkamas gimdos kaklelio vëþio spindulinio gydymo planavimui, atokiø metastaziø nu-statymui bei vëþio recidyvø diagnostikai.

Literatûra1. P Raimer, PM Parizel, FA Stichnoth at all. Clinical MR Imaging.

A practical approach. 2 nd edition Spinger. Berlin 2003.2. LL Subak, H Hricak, CB Powel, LJ Stern. Cervical carcinoma:

computed tomography and magnetic resonance imaging for preopera-tive staging. Obstetrics and Gynaecology. 1995. Vol.86. P.43-50.

3. RS Semelka, SM Ascher, C Reinhald et all. MRI of the abdomen and pelvis. A Text atlas. Wiley-Liss, New York. 1997.

4. LM Scoutt, TR McCauley, SD Flynn, DJ Luthringer, SM Mc-Carthy. Zonal anatomy of the cervix: correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens. Radiology. 1993. Vol. 186. P.159-162.

5. H.Hricak, CG lacey, LG Sandles, YC Chang, ML Winkler, JL Stern. Invasive cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology. 1988. Vol. 166. P. 623-631.

6. NM de Souza, D Scoones, T Krausz, DJ Gilderdale, WP Sout-ter. High resolution MR imaging of stage I cervical neoplasia with a dedicated transvaginal coil: MR features and correlation of imaging and pathological findings. Am J Radiol 1996. Vol. 166. P. 553-559.

CT AND MR DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF CERVICAL CAR-CINOMA

V.Atstupënaitë, A.Basevièius, G.GaikðtasSummaryKey words: computer tomography, magnetic resonance imaging,

scan methods, cervical carcinoma. Cervical cancer is the third most common gynecologic malignancy.

We use MRI and CT to assess the extent of cervical cancer. Transab-dominal sonography has a limited role in staging cervical cancer. MR imaging is the most effective way to detect the primary tumor and local spread. CT mainly is used to assess adenopathy, therapeutic response. CT also has a role in defining advanced disease, monitoring distant metastases, planning the placement of radiation ports.

Gauta 2005-08-23


Raktaþodþiai: biliarinë sistema, intrakepeniniai ir pokepe-niniai latakai, tulþies pûslës akmenligë, bendrojo tulþies latako akmenligë, ultragarsas, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija, endoskopinë retrogradinë cholangiopankreatografija.

SantraukaDarbo tikslas buvo ávertinti magnetinio rezo-nanso tomografijos (MRT) ir ultragarsinio tyrimo (UG) metodø tikslumà, jautrumà ir specifiðkumà diagnozuojant dalinæ ir pilnà tulþies latakø obs-trukcijà akmenimis bei nustatyti informatyviausià neagresyvø, nejonizuojantá tyrimo metodà tulþies latakø akmenligei diagnozuoti. 2001-2005 m. laikotarpiu KMUK Radiologijos klinikoje, átariant tulþies latakø akmenligæ, iðtirta 310 ligoniø. 249 ligoniø anamnezëje buvo cholecistektomija ir po jos atsiradæ skausmo priepuoliai. Ið visø ligoniø atrinkta tiriamoji grupë n=127, kurios ligoniams buvo atlikta pilvo UG ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) bei endoskopi-në retrogradinë cholangiopankreatogafija (ERCP) ir jos metu paðalinti konkrementai. MRCP buvo diagnozuota 76% (n=53) tulþies latakø obstruk-cijos akmenimis atvejø, apskaièiuotas ðio tyrimo jautrumas, specifiðkumas ir diagnostinis tikslumas buvo atitinkamai 95%, 92% ir 94%. UG diagno-zuota (n=50) 72,5% tulþies latakø obstrukcijos ak-menimis atvejø, tyrimo jautrumas, specifiðkumas ir tikslumas buvo atitinkamai 96%, 88% ir 94%. Remiantis mûsø atliktos studijos duomenimis, nustatyta, kad MRCP suteikia daugiau informa-cijos diagnozuojant intrakepeniniø tulþies latakø obstrukcijà, o UG informatyvesnis diagnozuojant pokepeniniø tulþies latakø obstrukcijà.

ÁVADASPagrindinë obstrukcinës geltos prieþastis yra tulþies

latakø obstrukcija akmenimis. Bendrojo tulþies latako (BTL) akmenligë daþniau nei smulkiøjø intrakepeniniø ar pokepeniniø latakø akmenligë sàlygoja geltà, ypaè

po tulþies pûslës paðalinimo operacijos [1]. Norint diag-nozuoti mechaninës kliûties vietà ir paðalinti akmenis ið BTL atliekama endoskopinë retrogradinë cholangio-pancreatografija (ERCP). Taèiau neþinant tikslios tulþies latakø bûklës, jø uþdegiminiø ar randiniø pokyèiø, po ERCP daþnai atsiranda komplikacijos: ûmus pankreatitas, alerginës reakcijos, be to, ligoniai veikiami jonizuojanèia spinduliuote [1,2]. Dël ðios prieþasties, átariant tulþies latakø obstrukcijà akmenimis, prieð ERCP naudinga at-likti neagresyvius radiologinius tyrimo metodus: UG ir MRCP [1,2].

Darbo tikslas – palyginti magnetinio rezonanso cho-langiopankreatografijos (MRCP) ir ultragarsinio (UG) tyrimø diagnostiná tikslumà, jautrumà ir specifiðkumà bei nustatyti tinkamiausià neagresyvø tyrimo metodà tulþies latakø akmenligei diagnozuoti.

MEDÞIAGA IR METODAI2001-2005 metais KMUK Radiologijos klinikoje,

átariant tulþies latakø akmenligæ, iðtirta 310 ligoniø. 249 ligoniø anamnezëje buvo cholecistektomija ir po jos atsiradæ skausmo priepuoliai. Ið visø ligoniø atrinkta tiriamoji grupë n=127, kurios ligoniams pirmiausiai buvo atlikta pilvo UG ir magnetinio rezonanso cholangiopan-kreatografija (MRCP), vëliau endoskopinë retrogradinë cholangiopankreatogafija (ERCP) ir jos metu paðalinti konkrementai. 181 atveju atliktas tik ultragarsinis tyrimas ir 2 atvejais ERCP nepavyko dël sunkios kaniuliacijos, todël ðie ligoniai á studijà neátraukti. Ultragarsinis pilvo tyrimas atliktas Toshiba (ECCOSEE) ir General Electric (Logiq 7) diagnostikos aparatais, naudojant 3,5 MHz sektoriná jutiklá. MRCP tyrimas atliktas Philips Gyros-can NT-T10 1 Teslos galingumo aparatu, viso kûno rite (angl. body coil), naudojant kepenø srities apþvalginius T2/TSE sekos skerspjûvius (TR=6000 ms, TE=1500 ms) ir CHOL/Radial sekos spindulinius tulþies latakø pjûvius (TR=8000 ms, TE=1200 ms). Vaizdø kokybei uþtikrinti bei kvëpavimo judesiø artefaktø redukcijai panaudota kvëpavimo sulaikymo metodika (angl. breath-hold) ir specialus dirþas – kvëpavimo judesiø jutiklis. MRCP ir UG tyrimø duomenys ávertinti nepriklausomai dviejø

TULÞIES LATAKØ AKMENLIGËS DIAGNOSTIKA MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJA

L.DOBROVOLSKIENË, E.RIMKEVIÈIÛTË, M.RIMKEVIÈIENËKauno medicinos universiteto klinikos, Radiologijos klinika, Tomografijø skyrius,

Kauno medicinos universitetas, Medicinos fakultetas, VI kursas


gydytojø radiologø. Visos tiriamosios grupës ligoniø (n=127) MRCP ir UG diagnozuoti tulþies latakø ak-menligës poþymiai buvo palyginti su ERCP duomeni-mis. Tiriant UG tulþies latakø akmenligës poþymiais traktuotas tolygus intrakepeniniø ir pokepeniniø tulþies latakø iðsiplëtimas, ryðkus bendrojo tulþies latako iðsi-plëtimas, didelio intensyvumo konkrementai su distali-niu ðeðëliu (diametras per 5 mm) ir be distalinio ðeðëlio (diametras iki 5 mm) (1 pav.). MRCP tulþies latakø ak-menligës poþymiais traktuoti latakø tulþies prisipildymo

defektai, atitinkantys þemà signalà CHOL/Radial sekoje ir iðsiplëtæ intrakepeniniai ir pokepeniniai tulþies latakai, abiejose sekose atitinkantys aukðtà signalo intensyvumà (2 pav.). Remiantis David J.Ott ir David W.Gelfand metodinëmis rekomendacijomis buvo apskaièiuotas MRCP ir UG tyrimø diagnostinis tikslumas, jautrumas ir specifiðkumas, nustaèius standartà – ERCP duomenis [3]. Teisingai teigiamais ar neigiamais poþymiai traktuoti sutapus dviejø gydytojø radiologø diagnozëms ir atitikus ERCP duomenims; klaidingai teigiamais ar neigiamais poþymiai traktuoti nesutapus dviejø tyrëjø duomenims arba neatitikus ERCP duomenims. MRCP ir UG duome-nø matematinë statistinë analizë atlikta apskaièiuojant standartizuotà Studento (t) testà. Duomenys apdoroti statistiniø programø paketu SPSS 10.1 (angl. Statistical Package for Social Sciences 10.1 for Windows) bei Excel 5.0 programa.

REZULTATAITiriant magnetiniu rezonansu diagnozuota 12 tei-

singai neigiamø, 3 klaidingai neigiami ir 1 klaidingai teigiamas tulþies latakø obstrukcijos poþymiai. Ultragar-sinio tyrimo metu diagnozuota 15 teisingai neigiamø, 2 klaidingai teigiami ir 2 klaidingai neigiami poþymiai (1 lentelë). UG 40 pacientø kliûtis buvo pokepeniniuose ir 10 ligoniø intrakepeniniuose latakuose. MRCP buvo 27 ligoniai su pokepeniniø latakø obstrukcija, 26 su intrake-penine obstrukcija (2 lentelë). MRCP diagnozuota 76%

2 pav. 50 metø ligonio, serganèio tulþies latakø akmenlige, MRCP pjûvyje matomas aukðto signalo iðsiplëtæs deðinysis kepenø latakas ir jame esantis þemo signalo tulþies prisipil-dymo defektas, atitinkantis konkrementà.

1 pav. 42 metø ligonio, serganèio daline biliarinio medþio obstrukcija, UG ástriþiniame pjûvyje rodykle paþymëtas 5 mm akmuo su neþymiu distaliniu ðeðëliu; bendrasis tulþies latakas iðsiplëtæs, pilnai neuþkimðtas.

Tyrimo metodas

Požymis

UG MRCP

Teisingai teigiami (n) 50 53

Teisingai neigiami (n) 15 12

Klaidingai teigiami (n) 2 1

Klaidingai neigiami (n) 2 3

Jautrumas (%) 96 95

Specifiškumas (%) 88 92

Tikslumas (%) 94 94

Tyrimo metodasLokalizacija

UGAtvejai (n)

MRCPAtvejai (n)

Intrahepatiniai latakai 10 26Ekstrahepatiniai latakai 40 27

1 lentelë. Tulþies latakø akmenligës ir obstrukcijos UG ir MRCP tyrimø duomenys. Standartas – ERCP. p<0,05.

2 lentelë. Biliarinës sistemos mechaninës kliûties lokaliza-cija.


(n= 53) tulþies latakø obstrukcijos akmenimis atvejø, tyrimo diagnostinis jautrumas, specifiðkumas ir tikslumas buvo atitinkamai 95%, 92% ir 94%. UG diagnozuota (n= 50) 72,5% tulþies latakø obstrukcijos akmenimis atvejø, tyrimo diagnostinis jautrumas, specifiðkumas ir tikslumas buvo atitinkamai 96%, 88% ir 94%. Pasi-rinktos tiriamosios imties poþymiai statistiðkai patikimi, jei pasikliovimo tikimybës α=0,05 ir β= 0,05. Statistinis patikimumas patikrintas Stjudento (t) testu, kuris buvo lygus 14,3, kai p < 0,05.

APTARIMASTulþies pûslës akmenligë yra viena daþniausiø virð-

kinimo sistemos ligø. Per pastaruosius du deðimtmeèius atlikta labai daug tyrimø, nagrinëjanèiø tulþies gamybos ir evakuacijos procesus. Atsirado geresnis supratimas, kaip ir kodël formuojasi biliarinës sistemos akmenys. Tulþies pûslës ir latakø akmenligës diagnostikos galimybës (áskai-tant ir be klinikinio pasireiðkimo) nuolat tobulëja. UG ir kompiuterinë tomografija (KT) yra pirmo pasirinkimo tyrimai diagnozuojant biliarinës sistemos ligas. ERCP ar perkutaninë transhepatinë cholangiografija (PTC) laikoma „auksiniu standartu“ diagnozuojant kepenø, tulþies pûs-lës ir latakø ligas [4]. 1991 metais vokieèiø mokslininkas Wallner BK ir jo darbo grupë pasiûlë naujà tyrimo meto-dikà pankreatobiliarinës sistemos ligø diagnostikai – mag-netinio rezonanso cholangiopankreatografijà (MRCP), kurios metu pati tulþis atlieka kontrastinës medþiagos vaidmená [4]. Ultragarsinis tyrimas, kuris ypaè efektyvus tulþies pûslës (TP) obstrukcijos atvejais, ilgà laikà buvo pamatiniu tyrimo metodu visoms biliarinës sistemos ligoms diagnozuoti. 5-20% TP akmenligës atvejø kartu bûna ir bendrojo tulþies pûslës latako akmenligë [5]. Net ádiegus UG prognoziná vertinimo modelá bendrojo tulþies latako (BTL) akmenligës diagnostikai, nesumaþë-jo ligoniø, kuriems buvo atliekamos netikslingos ERCP. Todël mûsø darbo tikslas buvo ávertinti naujo tyrimo metodo – MRCP reikðmæ tulþies latakø akmenligës diag-nostikai, palyginti MRCP ir UG diagnostines galimybes ir rasti geriausià neagresyvø tyrimo metodà. Topal B., Van de Moortel M., Fieuws S. ir kt. 1998 metais atliko 366 ligoniø, serganèiø tulþies pûslës akmenlige, tyrimø studijà. Visiems ligoniams atlikta cholescistektomija. 43 ligoniams (12%) nustatyta ir BTL akmenligë. UG diagno-zuota 38 ligoniams BTL akmenys ar latako iðsiplëtimas. Iðtyrus MRCP paaiðkëjo, kad tyrimo jautrumas 95%, specifiðkumas 100%, teigiama prognozinë vertë 100%, o neigiama prognozinë vertë 98%. Todël Topal B., Van de Moortel M., Fieuws S. rekomenduoja atlikti MRCP, norint patvirtinti ar atmesti tulþies latakø akmenligës diagnozæ

ir apsispræsti dël tolesnës gydymo taktikos [6]. Ðioje studijoje biliarinës sistemos obstrukcijos vietà MRCP parodë 100% tikslumu, kuris buvo didesnis nei UG ir KT, bet maþai skyrësi nuo ERCP. Lyginant neagresyvià MRCP su ERCP/PTC nustatyta, kad MRCP galima iðtirti visus biliarinës sistemos latakus ir matyti ne tik obstrukcijos sritá, aukðtá, laipsná, bet taip pat ir morfologines tulþies latakø sieneliø savybes, nenaudojant jokiø kontrastiniø medþiagø [4,6]. ERCP/PTC, endoskopinis ultragarsinis tyrimas (EUG) yra tradiciniai metodai, kuriais remiantis geriausiai diagnozuojama akmenligë. Taèiau ðie metodai yra agresyvûs, priklausantys nuo operatoriaus veiksmø, didelë sunkiø komplikacijø (ûmaus pankreatito) rizika. KT ir UG pritaikymà diagnozuoti tulþies latakø akmenligæ riboja maþas tyrimø jautrumas, UG – ir tyrëjo patirtis. Lyginant su ERCP, MRCP yra neagresyvus ir maþiau pri-klausantis nuo tyrëjo, nejonizuojantis ir nereikalaujantis papildomo kontrastavimo ar narkozës. Romagnuolo J., Bardou M., Rahme E., Joseph L., Reinhold C., Barkun A.N. savo tyrimø studijos duomenimis nustatë, kad MRCP tyrimas yra labai tikslus diagnozuojant akmenis, esanèius BTL: jautrumas 86-100%, specifiðkumas 93-100%, teigiama prognozinë vertë 92-100 %, o neigiama prognozinë vertë 95-100%, taip pat yra daug pigesnis [7]. Studijos tikslas buvo susumuoti ir nustatyti anksèiau atliktø MRCP studijø jautrumà ir specifiðkumà átariant biliarinæ obstrukcijà. Buvo iðanalizuota 498 studijø ir atrinkta tik 67 (n = 4711). MRCP pasiþymëjo dideliu bendru jautrumu tulþies latakø obstrukcijos atvejais (95% pasiskirstymas (nuo 75% iki 99%) ir specifiðkumu (97% (nuo 86% iki 99%), taèiau tyrimas buvo maþiau jautrus diferencijuojant akmenligæ (92%; galimybiø santykis, 0,51 [CI, 0,35-0,75]) nuo piktybiniø ligø (88%; galimybiø santykis, 0,28 [CI, 0,18-0,44]). Dideliø studijø diagnosti-kos rezultatai buvo geresni. Remdamiesi savo iðvadomis, ðie autoriai teigia, kad MRCP yra didelio diagnostinio jautrumo ir specifiðkumo, neagresyvus vaizduojamasis tyrimas, parodantis tulþies latakø obstrukcijà ir jos vietà [7]. Lyginant uþsienio literatûros autoriø atliktø studijø rezultatus su mûsø studijos duomenimis, matome, kad MRCP diagnostinis jautrumas, specifiðkumas ir tikslumas atitinkamai 95%, 92% ir 94% neþymiai skiriasi. Tokius rezultatus nulëmë klaidingai neigiami ar klaidingai teigia-mi poþymiai, diagnozuoti nekokybiðkuose vaizduose dël klaustrofobijos, judesio ar kvëpavimo artefaktø. Palyginæ MRCP ir UG diagnostines galimybes, matome, kad MRCP specifiðkumas didesnis ir geriau parodo intrakepeniniø tulþies latakø obstrukcijà bei smulkius morfologinius pokyèius. Tuo tarpu MRCP, UG jautrumas ir diagnos-tinis tikslumas lygûs: 96-95% ir 94-94% ir atitinka


daugelio uþsienio literatûros autoriø studijø duomenis.

IÐVADOS1. Intrakepeniniø tulþies latakø akmenligei diag-

nozuoti geriausia MRCP.2. UG yra informatyvus diagnostinis tyrimas po-

kepeniniø tulþies latakø obstrukcijai diagnozuoti.3. MRCP patikimiausias neagresyvus tyrimo me-

todas, ágalinantis be kontrastiniø medþiagø diagnozuoti ne tik tulþies latakø akmenligæ, bet ir morfologinius jø pokyèius.

Literatûra1. Sally Saten .Cholelithiasis, ed. Brown David FM, Talavera F,

Hardin E, Halamka J, Brener B. 2003.2. Adamonis K, Bierontienë D, Èalkauskas H, Garalevièius R.

Klinikinë gastroenterologija. Tulþies pûslës ir latakø akmenligë. (Cho-lelithiasis. In: Clinical gastroenterology), ed. Irnius A., Kupèinskas L. Vaistø þinios. Vilnius. 2002.

3. Gelfand DW, Ott DJ. Methodologic Considerations in Compar-ing Imaging Methods. AJR 1985; 144:1117-21.

4. Zhong L, Yao QY, Li L, Xu JR. Imaging diagnosis of pancreato-biliary diseases: A control study. World J Gastroenterol 2003; 9(12): 2824-27.

5. Il’chenko AA, Bystrovskaia EV. Choledocholithiasis: ethiology, pathogenesis, diagnosis. Eksp Clin Gastroenterol. 2003;(2);40-6, 117. 6.Topal B, Van de Moortel M, Fieuws S, Vanbeckevoort D, Van Steenbergen W. The value of magnetic resonance chol-angiopancreatography in predicting common bile duct stones in patients with gallstone disease Br J Surg. 2003;90(1):42-7.

7. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L,Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med. 2003;139(7):547-57.

DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY IN STONES’ OBSTRUCTION OF BILIARY SYSTEM

L.Dobrovolskienë, E.Rimkevièiûtë, M.RimkevièienëSummaryKey words: biliary system, cholelithiasis, choledocholithiasis, ul-

trasound, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance cholangiopancreatography.

Summary. The aim of study was to determine noninvasive and nonionising imageological method in diagnosing partial and full obstruction of biliary system and to estimate their accuracy, sensitiv-ity and specificity. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) correctly revealed obstruction in 53 (76%) and resulted in 12 true – negative,three false – negative and one false - positive findings, yielding a sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of 95%, 92% and 94%. Ultrasound (US) revealed choledocholithiasis and other obstructive diseases in 50 (72.5%) patients. US resulted in 15 true- negative, two false – positive and false - negative findings. The sensitivity, specificity and accuracy was 96%, 88%, 94%. Our study showed, that MRCP revealed obstruction better than US in intrahepatic bile ducts. US is more informative method for diagnosing obstruction in extrahepatic bile ducts.

Gauta 2005-07-20

Raktaþodþiai: prostatos vëþys, prostatos vëþio recidy-vas, prostatos vëþio metastazës, radiologiniai tyrimo metodai.

SantraukaRadikalus prostatos (prieðinës liaukos) vëþio gydymas taikomas tikintis, kad visi navikiniai

audiniai bus paðalinti. Rizikos, kad navikas iðplis, ávertinimas istoriðkai grindþiamas klinikine stadija bei naviko dydþiu, kurio ávertinimas radiologi-niais metodais ir apèiuopa neretai nepasiteisina – navikas iðeina ið organo ribø arba metastazuoja á kaulus arba sritinius limfmazgius. Nei radiolo-giniø tyrimø duomenys, nei prostatos specifinis

RADIOLOGINIØ TYRIMØ IR KLINIKINIØ PROGNOZINIØ FAKTORIØ REIKÐMË PROSTATOS VËÞIO RECIDYVO IR METASTAZAVIMO RIZIKAI PRIEÐ RADIKALØ GYDYMÀ

ÁVERTINTIK.JANULIS, R.AMBROZAITIS



antigenas (PSA), nei kiti rodikliai pavieniui negali bûti pakankami prognoziniai faktoriai, leidþian-tys ávertinti naviko iðplitimo rizikà po radikalaus gydymo. Todël daugelis klinicistø prioritetà teikia kompleksiniam diagnostiniø rodikliø ávertinimui bei iðplitimo rizikos schemoms, kurios leidþia geriau ávertinti naviko iðplitimo tikimybæ.

Darbo tikslas – remiantis literatûros duomenimis, ávertinti radiologiniø, imunofermentiniø, fiziniø bei kitø tyrimø ir naviko diferenciacijos svarbà kompleksiðkai vertinant naviko iðplitimo rizikà ligoniams po radikalaus prostatos vëþio gydymo.

MedþiagaStraipsnyje remiamasi literatûros radiologiniø tyrimo

metodø (kaulø scintigrafija, KT, MRT), laboratoriniø (PSA) bei biopsijø duomenimis prostatos iðplitimo rizikai po radikalaus gydymo ávertinti.

LITERATÛROS DUOMENYSÐalinant prostatà svarbu nustatyti naviko recidyvo

rizikà. Svarbiausi prostatos vëþio prognoziniai faktoriai yra naviko diferenciacijos laipsnis, naviko apimtis (tûris), kapsulës penetracija bei kraðtiniai teigiami prostatos biopsijos rezultatai.

Prostatos biopsija. Tradiciðkai nuo seno daroma seks-tantinë prostatos biopsija per rectum, taèiau paskutinájá deðimtmetá linkstama didinti vienmomentiniø biopsijø skaièiø. Periferinëse prostatos dalyse papildomai atlieka-ma biopsija, daugelio autoriø [1,2] duomenimis, 14-20 proc. padidina prostatos vëþio verifikavimo tikimybæ (Chang ir kt.). Jø duomenimis, negatyvûs biopsijos rezul-tatai neekskliuduoja prostatos vëþio, 13-31 proc. ligoniø po pakartotinø biopsijø vëþys buvo verifikuojamas, ir tai rodo vis dëlto buvus piktybiná procesà prostatoje. Mëgi-niø su prostatos vëþiu dalis sekstantinës ar kt. biopsijos metu bei naviko diferenciacijos laipsnis koreliuoja su prostatos vëþio ekstrakapsuline invazija ir apskritai su navikinio proceso progresavimu. Stulpeliø su prostatos vëþiu procentas duoda papildomos informacijos apie naviko dydá, nes radiologiniai (KT, MRT, echoskopija) metodai ne visada bûna pakankamai tikslûs.

Naviko progresavimo tikimybës ávertinimas. Lite-ratûros duomenimis, nemaþai daliai pacientø, kuriems prieð prostatektomijà nustatytas lokalizuotas, prostatos kapsulës neperaugantis navikas, prostatektomijos metu paaiðkëja, kad navikas iðplitæs uþ organo ribø. Kita vertus, pasitaiko pacientø su didelës rizikos klinikiniais poþymiais, kuriems po radikalaus pirminio gydymo na-vikas nerecidyvuoja. Todël daugelis klinicistø ëmë kurti

tikslesnes vëþio iðplitimo rizikos schemas po radikalaus gydymo arba kai ligonis pradþioje kliniðkai stebimas. Ði koncepcija grindþiama detaliu naviko diferenciacijos laipsnio, PSA koncentracijos kraujo serume nustatymu, naviko tûrio ir kt. veiksniø ávertinimu kombinacijoje su klinikine naviko stadija (TNM).

Radiologiniams tyrimo metodams nustatant kliniki-næ naviko stadijà tenka svarbus vaidmuo. Tam daþnai taikomi KT, MRT ir kaulø scintigrafija. Taèiau ðie tyrimai yra brangûs, o naujausi duomenys rodo, kad didelei daliai pacientø radiologiniai tyrimai nustatant proceso iðplitimà naudojami nepagrástai daþnai. Kindrick A.V., Grossfeld G.D. ir kt. [3] duomenimis, 66 proc. maþos rizikos pacientø (PSA <10 ng/ml, stadija <T2c, naviko diferenciacija <7) daryta kaulø scintigrafija, 24 proc. – MRT arba KT tyrimai. Kaulø scintigrafija, nors tai jautrus tyrimas, yra maþo specifiðkumo. Dël prostatos traumavimo (taip pat ir apèiuopos metu) gaunamas klaidinantis PSA koncentracijos padidëjimas, o esant degeneracinëms ligoms, Pedþeto ligai, neretai gaunami klaidingai teigiami kaulø scintigrafijos rezultatai.

Oesterlingo ir kt. duomenimis, prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracija kraujo serume geriausiai koreliuoja su kaulø scintigrafijos rezultatais [4,5]. Ið 852 pacientø, kuriems buvo naujai diagnozuotas prostatos vëþys, 66 proc. PSA koncentracija buvo maþesnë kaip 10 ng/ml. Tikimybë, kad kaulinës scintigrafijos bûdu bus nustatytos metastazës kauluose esant PSA 10,1-15, buvo 0,6 proc., o esant PSA koncentracijai 15,1-20 ng/ml – 2,6 proc. Naviko diferenciacijos laipsnis, lokalus jo diferenciacijos laipsnis nepagerina prognozinio PSA vaidmens.

Daugelis kitø autoriø taip pat patvirtina ðiuos rezul-tatus [6,7]. Jie teigia, kad nëra tikslinga daryti kaulø scintigrafijà asimptominiams, naujai diagnozuotiems prostatos vëþiu sergantiems ligoniams, kai PSA kon-centracija kraujo serume yra maþesnë kaip 20 ng/ml, ypaè tiems, kuriems PSA yra maþesnë kaip 15 ng/ml. Baiminantis naviko iðplitimo rizikos, esant maþesnei PSA koncentracijai, rekomenduojama atlikti kaulinæ scintigrafijà tik kai bloga naviko diferenciacija arba esti paþengusi klinikinë stadija.

Kompiuterinë tomografija ar magnetinio rezonanso tyrimas paprastai atliekami tiems prostatos vëþiu sergan-tiems ligoniams, kuriems planuojamas radikalus gydy-mas ir reikia ekskliuduoti metastazes dubens sritiniuose limfmazgiuose. Wilf ir kt. 13 serijø studija, kurios metu buvo tiriami 1354 pacientai, ið kuriø 22 proc. ligoniø verifikuotas prostatos vëþys limfmazgiuose, rodo, kad KT ir MRT jautrumas buvo 36 proc., specifiðkumas – 97


proc. [7,8]. Literatûros apþvalgoje autoriai teigia, kad ðie tyrimai tikslingi tik tiems pacientams, kuriems metastaziø tikimybë limfmazgiuose yra bent 45 proc. Tokiø pacientø kaulø scintigrafijos rezultatai paprastai yra neigiami, Gleasono diferenciacijos laipsnis >7, palpuojant per rectum èiuopiamas nenormaliai didelis prostatos naviko iðplitimas (t.y. T3-T4), o PSA koncentracija serume >25 ng/ml [8,9].

Prostatos specifinis antigenas plaèiai naudojamas ávertinant naviko iðplitimo rizikà prieð lokalø radikalø gydymà, jis taip pat yra svarbus veiksnys, rodantis ir ligos baigtá po lokalaus gydymo [9,10,11]. PSA serumo koncentracija gerai koreliuoja su naviko dydþiu (tûriu) ir stadija. Taèiau naudoti vien PSA klinikinei stadijai nusta-tyti nepakanka. Bûtina atsiþvelgti á naviko diferenciacijos laipsná ir klinikinæ stadijà – tai gerokai padidina PSA kaip pagrindinio prediktoriaus jautrumà ir specifiðkumà nustatant naviko iðplitimà á kaulus ir limfmazgius. Auto-riai yra publikavæ nomogramas ir tikimybines kreives prostatos vëþio klinikinei stadijai nustatyti. Jos leidþia geriau ávertinti prieðoperacinæ rizikà, t.y. tikimybæ, kad po operacijos navikas progresuos. Tai leidþia atlikti ligo-niø atrankà pradiniam gydymui. Tiesa, yra kitø svarbiø veiksniø, kurie gali bûti prediktyviniai, pvz., verifikuotø biopsijø dalis (%) atliekant vienmomentinæ sekstantinæ biopsijà. Kai ið 6 mëginiø navikas verifikuojamas 50 proc., arba kai vienoje pusëje 2 ið 3 arba 3 ið 3 yra tei-giami, tai padidina tikimybæ, kad navikas yra iðëjæs uþ kapsulës ribø. Naviko diferenciacijos laipsnis, naviko (T) stadija, biopsijø dalis su verifikuotu naviku, PSA koncentracija serume, naviko iðplitimo po operacijos rizikà galima tiksliau nustatyti. Caroll P.R., remdamasis daugelio autoriø bei savo duomenimis [9,10,11,12], pa-

teikia klinikinius orientyrus naviko iðplitimo po operaci-jos rizikos laipsnio stratifikavimui (lentelë). Ja remiantis, tiksliau galima ne tik ávertinti prieðoperacinæ naviko iðplitimo rizikà, bet ir jà panaudoti tiksliau ir tikslingiau pasirenkant gydymo metodus. Anot Caroll P.R., maþos rizikos pacientams pagal pateiktà schemà taikoma lokali standartinë terapija (radikali prostatektomija, spindulinë terapija iðoriniu ðaltiniu, brachiterapija ir kt.). Didelës rizikos pacientams standartinë terapija netaikoma ir jie yra tinkami klinikinei studijai. Vidutinës rizikos pacien-tams taikoma modifikuota standartinë terapija.

IÐVADOS1. Nors prostatos naviko dydis, jo diferenciacijos

laipsnis, PSA koncentracija serume ir kt. klinikiniai pro-gnoziniai faktoriai prostatos vëþiu sergantiems ligoniams tiesiogiai koreliuoja su naviko prognoze, naviko iðpliti-mo rizikai po prostatektomijos ávertinti svarbu naudoti kompleksiná visø prognoziniø faktoriø vertinimà.

2. Radiologiniai metodai klinikinëje praktikoje ne-retai vartojami nepagrástai. Kaulø scintigrafija nustatant metastazes kauluose pasiteisina esant PSA >15 ng/ml. Esant blogai diferencijuotam navikui – kaulø scinti-grafija tikslinga ir esant maþesnei PSA koncentracijai. KT ir MRT dël palyginti maþo jø jautrumo ankstyvose stadijose tikslinga esant metastaziø tikimybei sritiniuose limfmazgiuose ne maþesnei kaip 45 proc.

Literatûra1. Chang J.J. et al. Prospective evaluation of lateral biopsies of

the peripheral zone for prostate cancer detection. J. Urol 160:2111-2114, 1998.

2. Norberg M. et al. The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimatas the presence of cancer. Urology 50:562-566, 1997.

3. Kindrick A.V., Grossfeld G.D. et al. Use of imaging tests for staging newly diagnosed prostate cancer. Trends from the CaPSURE database. J Urol 160:2102-2106, 1985.

4. Oesterling J.E. et al. The use of prostate specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. Jama, 269: p. 57- 60, 1993.

5. Levran Z. Et al. Are pelvic computed tomography, bone scan and pelvic lymphadenectomy necessary in the staging of prostate cancer? Br J Urol. 75:778-781, 1985.

6. Gleave M.E. et al. Ability of serum prostate-specific antigen levels to predict normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer. Urology 47:708-712, 1996.

7. Wolf J.S. et al. The use and accuracy of cross-sectional imag-ing and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. J Urol 153:993-999, 1995.

8. Rees M.A. et al. Use of prostate-specific antigen, Gleason score and digital rectal examination in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. Urol Clin North Am 24:379-388, 1997.

9. Kupelian P.A. et al. Stage T1-2 prostate cancer: A multivari-

Lentelë. Prostatos vëþiu serganèiø ligoniø naviko iðplitimo ri-zikos ávertinimas prieð radikalø gydymà (pagal Caroll P.R.).


ate analysis of factors affecting chemical and clinical failures after radi-cal prostatectomy. J Radiat Oncol Biol Phys 37:1043-1052, 1997.

10. Partin A.W. et al. Combination prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score predict pathological stage of localised prostate cancer: A multiinstitutional update. JAMA 277:1445-51, 1997

11. Kleer E. Et al. Ability of preoperative serum prostate-specific antigen value to predict pathologic stage and DNA ploidy: Influence of clinical stage and tumor grade. Urology 41:207-216, 1993.

12. Caroll P.R. Clinically localised prostate cancer: a more rational approach to selecting therapy based on risk.

THE VALUE OF THE RADIOLOGICAL FINDINGS AND OTHER

PROGNOSTICAL FACTORS FOR PROSTATE CANCER SPREAD EVALUATION IN PATIENTS BEFORE PROSTATECTOMY

K.Janulis, R.AmbrozaitisSummaryKey words: prostate cancer, prostate cancer recurrence, prostate

cancer metastases, radiological investigations.

Radical treatment of prostate cancer is used with a hope, that all the tumour tissues would be removed during prostatectomy. Histirically initial risk assessment, based on the assessment of anatomical extent of the tumour evaluated on physical examination and imaging, was insufficient, because a large percentage of patients, who were thought to have organconfined disease, presented a disease beyond the prostate after prostatectomy. Nor radiological findings, nor PSA level, tumour grade and other diagnostical and clinical factors alone are sufficient predictors for the spread of disease after radical treatment. Therefore, many clinicians make their effort on schemes, that predict the likeli-hood of disease recurrence or metastases in bones and lymph nodes. Literature analysis data are presented in the article.

Gauta 2005-08-24

Raktaþodþiai: 0, 23 T atviros sistemos magnetinio rezo-nanso tomografas (MRT), ortopediniai kaulø ir sànariø tyrimai, krûtø ritës.

Santrauka 2004 m. Vilniaus vieðoji ástaiga Centro poliklinika ásigijo naujà modernø atviros sistemos 0,23 T ga-lingumo Signa Profile GE magnetinio rezonanso tomografà (MRT). Ðiuo magnetinio rezonanso tomografu 2004 lie-pos mën.–2005 m. balandþio mën. laikotarpiu atlikta 1137 MRT tyrimø, daugiausia tirta ne-urologiniø ir neurochirurginiø ligoniø – atlikta 493 (42%) stuburo, 439 (39%) galvos, 148 (13%) kaulø ir sànariø sistemos, 41 (4%) pilvo ertmës, 10 (1%) krûtø, ir 6 (1%) kitø tyrimø. Ðiame straips-nyje apraðoma ir analizuojama patirtis dirbant su 0,23 T MRT. Pateikiama krûtø tyrimo atlikimo metodika, apþvelgiamos tyrimø indikacijos ir kontraindikacijos.

ÁVADAS Magnetinio rezonanso tomografija pradëta taikyti

medicinoje nuo 1980-øjø metø. MRT tyrimas yra neinva-zinis (iðskyrus kontrastinës medþiagos áðvirkðtimà á venà) ir nekenksmingas (nëra jonizuojanèios spinduliuotës), be to, komplikacijos po tyrimo pastebimos labai retai. MRT tyrimo metu naudojama kontrastinë medþiaga pra-naðesnë uþ jodo turinèias kontrastines medþiagas, kurios yra taikomos rutininei radiologijai bei kompiuterinei tomografijai, nes nesukelia alerginiø reakcijø. MRT vei-kimo principai skiriasi nuo tyrimø, kuriuose pritaikomi rentgeno spinduliai – ðis tyrimas nesukelia jonizuojanèio spinduliavimo ir ligonis nëra apðvitinamas. Nors ðis tyrimo metodas brangus, diagnozinë ðio tyrimo vertë sàlygoja ðio metodo platø pritaikymà praktikoje [1].

Magnetinio rezonanso tomografai klasifikuojami pa-gal árenginyje naudojamo nuolatinio magnetinio lauko indukcijà: labai þemos „galios“ (<0,1 T), þemos (0,1-0,5 T), vidutinës (0,5-1 T), aukðtos (1-2 T) ir labai aukðtos (per 2 T). Kuo stipresnis magnetas árengtas tomografe, tuo

ATVIROS SISTEMOS 0,23 T MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS PRITAIKYMAS DIAGNOSTIKAI

K.ÐTARAS, N.VALEVIÈIENË, S.VAIÈIULIS, J.TUTKUS, V.MILIÛNASVilniaus vieðoji ástaiga Centro poliklinika, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø

Radiologijos centras


didesnë jo skiriamoji geba, trumpesnis vaizdø gavimo laikas. Kaip þinome, magnetinio lauko stiprumas yra vienas ið svarbiausiø parametrø, tiesiogiai veikianèiø vaizdo kokybæ ir klinikinio pritaikymo ávairovæ. Atviros sistemos „þemos galios“ magnetinio rezonanso tomo-grafija tampa vis populiaresnë kasdieninëje diagnostinëje praktikoje.

Ðiuo metu pasaulyje sukurta ávairaus galingumo magnetinio rezonanso tomografai nuo 0,1 T iki 14 T, o tai suteikia galimybes kokybiðkai ávertinti ávairiø organø pokyèius [1,2,3,4].

Radiologinë diagnostika – tai viena pirmaujanèiø ðiuo-laikinës kompleksinës ligø diagnostikos srièiø. Magnetinio rezonanso tomografija leidþia diagnozuoti tokias ligas, kuriø áprastiniais diagnostikos metodais nustatyti negalima, ypaè ankstyvose stadijose. MRT plaèiai naudojama ne-urologiniø ir neurochirurginiø ligø – demielinizuojanèiø procesø, uþdegiminiø pakitimø, navikø, ágimtø kraujagysliø anomalijø, potrauminiø pokyèiø ir kt. diagnostikai. Ðis metodas labai plaèiai naudojamas ávertinti kaulø ir sànariø ligas. Ypaè gerai matyti sausgyslës, raiðèiai ir meniskai, o tai padeda diagnozuoti kaulø ir sànariø trauminius pakiti-mus, uþdegiminius procesus, distrofinius degeneracinius pakitimus. Paskutiná deðimtmetá MRT metodas plaèiai naudojamas maþojo dubens ir pilvo organø navikø bei metastaziø diagnostikai, ypaè nustatant naviko stadijà bei iðplitimà. Taip pat plaèiai pritaikoma diagnozuoti krûtø pakitimus, kurie matyti mamogramose [4,5].

Todël ypaè svarbu, kad ðiuolaikiniai MRT tyrimai bûtø prieinami ligoniams ir atliekama kuo daugiau ty-rimø, ypaè ambulatorinëmis sàlygomis, kuomet galima ligà diagnozuoti anksti bei taikyti ðiuolaikinius gydymo metodus.

Darbo tikslas – apþvelgti ir ávertinti MRT tyrimø rezultatus poliklinikos sàlygomis ádiegiant naujus diag-nostinius MRT tyrimø metodus, pleèiant jø indikacijas ir

galimybes iðtirti kuo daugiau pacientø. Apraðyti Centro poliklinikoje atlikus krûtø MRT tyrimus, jø atlikimo me-todikà, indikacijas ir kontraindikacijas.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI, INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS

2004 m. Centro poliklinika ásigijo naujà modernø atviros sistemos 0,23 T galingumo Signa Profile GE magnetinio rezonanso tomografà (1 pav.).

Ðiuo magnetinio rezonanso tomografu 2004 m. lie-pos mën. – 2005 m. balandþio mën. laikotarpiu atlikta 1137 MRT tyrimai, ið jø daugiausia tirta neurologiniø ir neurochirurginiø ligoniø; atlikta 493 stuburo, 439 galvos, 148 kaulø ir sànariø sistemos, pilvo ertmes, krûtø ir kt. tyrimai (1 schema). Centro poliklinikos Radiologijos skyriuje pradëta taikyti krûtø magnetinio rezonanso tomografija – ið viso atlikta 10 krûtø tyrimø.

Atviros sistemos magnetinio rezonanso aparate pa-cientui daug patogiau gulëti negu uþdaroje sistemoje, daþniausiai iðvengiama klaustrofobijos, maþesnis triukð-mas, daug paprasèiau iðgulëti ilgà tyrimo laikà. Taip pat tyrimo metu kartu su pacientu patalpoje gali bûti ðeimos nariai, o tai ypaè palengvina darbà tiriant vaikus.

Prieð tyrimà visi pacientai buvo supaþindinti su magnetinio rezonanso tyrimo indikacijomis ir kontrain-dikacijomis ir uþpildë specialias anketas, paþymëjo, kad neturi organizme feromagnetiniø implantø – geleþies, nikelio ar kobalto. 11 pacientø tyrimas nebuvo atliktas dël kontraindikacijø, 4 – dël ðirdies vainikiniø arterijø stentø, 6 – dël ávairiø implantø po operacijø: aortos voþtuvo, cholecistektomijos, kelio sànario ir klubø pro-tezavimo. Vienam ligoniui tyrimas buvo nutrauktas dël klaustrofobijos. Nors, literatûros duomenimis, tiriant ligonius atviros sistemos 0,23 T magnetinio rezonanso tomografu nebûna klaustrofobijos, 1 mûsø ligoniui ið-imties tvarka teko nutraukti tyrimà dël klaustrofobijos.

1 pav. Signa Profile aparatas.1 schema. Tyrimø pasiskirstymas pagal lokalizacijà 2004 lie-pos-2005 m. balandþio mën.

493

439

148

4110 6

0

100

200

300

400

500

600

Stuburas Galvos

smegenys

Kaulų-

sąnarių

sist.

Pilvo

ertmės org.

Krūtys Kiti


Visiems 11 ligoniø pasiûlyta atlikti kitus tyrimus – kom-piuterinæ tomografijà ar ultragarsiná tyrimà.

Kontraindikacijos atlikti MRT tyrimà yra ðios :- metaliniai implantai (kuriø sudëtyje yra geleþies,

nikelio, kobalto);- ðirdies stimuliatorius, poodinis ðirdies defibri-

liatorius, insulino, morfijaus ir kitø vaistø pompos;- metalinës kabutës po operacijø;- smegenø skysèio drenas;- dirbtiniai ðirdies voþtuvai arba kraujagysliø

implantai (filtrai, kateteriai, stentai);- akiø, ausø implantai, sànariø arba galûniø im-

plantai;- metaliniai implantai, naudojami kaulø lûþiams

gydyti;- svetimkûniai organizme – skeveldros, kulkos ir

kt.;- moterims intrauterininës spiralës gimdoje – jei

yra metalo;

- bet koks kitas nepaminëtas elektroninis, mecha-ninis ar magnetinis implantas;

- paciento masë didesnë nei 140 kilogramø;Reliatyvi kontraindikacija – nëðtumas ir laktacijos

periodas bei klaustrofobija. Ðiame straipsnyje apraðoma krûtø tyrimo atlikimo

metodika. Tyrimai atliekami Signa Profile GE atviros sistemos

0,23 T galingumo magnetinio rezonanso tomografu. Naudojama speciali krûtø ritë OBC – 085 Breast Array Coil (2 pav).

Tiriant krûtis pacientë guldoma ant pilvo, krûtys ádedamos á specialià ritæ.

Tyrimas pradedamas apþvalginiais, topografiniais pjûviais, pasirenkama viena ar abi krûtys, parenkami T1 ir T2 reþimai; T1 SE, T2 FSE ðoninis, aðinis, frontalinis. Naudojamai 4-5 mm storio pjûviai.

Vaizdui pagerinti áðvirkðèiama intraveniðkai kontrastinë

42%

39%

13% 1%4% 1%

Stuburas

Galvos smegenys

Kaulų ir sąnarių

sistema

Pilvo ertmės organai

Krūtys

Kiti

2 schema. MRT tyrimai pagal lokalizacijà procentais. 2 pav. Krûtø ritë.

3 pav. Kelio sànario aðinis vaizdas. Diag-nozë – girnelës subliuksacija. 4 a, b pav. Kinematinis èiurnos sànario tyrimas.

a b


5 a pav. Galvos smegenø T1 aðinis vaizdas. Diagnozë – astrocitomos re-cidyvas.

5 b pav. Galvos smegenø T2 tiesinis vaiz-das. Diagnozë – astrocitomos recidyvas.

a b

6 pav. Stuburo MRT tyrimas, T2 ðo-ninis vaizdas. Diagnozë – spondi-liodiscitas, osteochondroziniai pa-kitimai.

7 pav. Kelio sànario ðoninis vaizdas.

8 pav.

9 c pav. Galvos kraujagyslinis reþimas. Diagnozë – ágimta arterioveninë mal-formacija.

9 a pav. Galvos T2 ðoninis vaizdas. Diagnozë – ágimta arterioveninë mal-formacija.

a

9 b pav. Galvos T2 tiesinis vaizdas. Diagnozë – ágimta arterioveninë mal-formacija.

b c


medþiaga Magnevist 10 ml. Tyrimo trukmë 30-60 min.Atliekant galvos, stuburo, pilvo, maþojo dubens, ke-

lio, rieðo, peties sànariø tyrimus naudojamos specialios ritës atskirai kiekvienai srièiai.

DARBO REZULTATAI IR JØ APTARIMAS MRT tyrimø procentinis pasiskirstymas pagal loka-

lizacijà 2004 liepos-2005 m. balandþio mënesiais nu-rodomas 2 schemoje.

2 schemoje matyti, kad ið visø 1137 tirtø ligoniø dau-giausia buvo atlikta stuburo MRT tyrimø – 493 (42%), galvos smegenø MRT – 439, (39%,) kaulø ir sànariø si-stemos MRT – 148 (13%), pilvo ertmës organø – 41 (4%), krûtø – 10 (1%), kitø organø – 6 (diafragmos, minkðtøjø audiniø ir kt.).

Þemo magnetinio lauko iki 0, 2 sistemos techniniai ir fizikiniai privalumai, tiriant kaulø ir raumenø sistemà, gaunami dël to, kad silpnesnis magnetinis laukas suteikia maþesnius vaizdo iðkraipymus ortopediniams tyrimams (pvz., kelio ar rieðo sànariams) dël esanèiø feromagne-tiðkumo savybiø (3 pav.). Taip pat naudojant specialià kinematinæ ritæ galima atlikti funkcinius sànariø tyrimus (4 a, b pav.), o tai labai palengvina diagnostikà, pvz., nustatoma girnelës subliuksacija.

Lyginant aukðto ir þemo magnetinio lauko sistemoje gautus vaizdus, aukðto MRT vaizduose matomas labai ryðkus vaizdo iðsiliejimas, tiriant kelio ar rieðo sànarius [1,2,3].

Atviros sistemos labai populiarios atliekant interven-cines procedûras – pasaulinëje praktikoje árengiamos operacinës intervenciniams tyrimams, kuriuose atlieka-

mos neurochirurginës operacijos: intrakranijiniø hemo-ragijø atsiurbimas, navikø operacijos ir kt. [4,5,6,7,8].

Ið 1137 MRT tyrimø daugiausia tirta neurologiniø ir neurochirurginiø ligoniø stuburø 42%, ir 39% galvø tyrimø.

Daugiausia buvo atliekama galvos smegenø tyrimø su specialiais hipofizës, vidinës ausies, regos nervams tirti parametrais. Panaudojamos ávairios metodikos – rieba-lø, likvoro signalø slopinimo FSE, STIR, FLARE / DARK FLUID, smulkioms detalëms, patologiniams pokyèiams iðryðkinti taikant FIESTA reþimà, kraujagyslëms iðryðkinti taikomi angiografiniai kontrastiniai ir nekontrastiniai vaizdai. Naudotos tiesinës, ðoninës ir aðinës projekcijos (5 a, b pav.).

Taip pat buvo atliekami stuburo slanksteliø, nugaros smegenø, tarpslanksteliniø diskø tyrimai taikant T1, T2 ðoninius reþimus bei T1 ir T2 aðinius reþimus (6 pav.).

Ðis tyrimas ypaè jautrus diagnozuojant kaulø ir rau-menø sistemos pakitimus – keliø sànariø, ypatingai at-kreipiant dëmesá á meniskø bei raiðèiø bûklæ. Ðis tyrimas yra pats „jautriausias“ diagnozuojant raiðèiø bei meniskø plyðimus, pëdos kaulø, èiurnos, alkûnës sànariø, peties sànariø, blauzdos, ðlaunies pakitimus (7 pav.).

Tiriant vidaus organus galima anksti diagnozuoti prieðinës liaukos, gimdos, inkstø, antinksèiø, kepenø, kasos pakitimus. Kaip jau buvo minëta, tai labai jaut-rus tyrimo metodas diagnozuoti krûtø patologijà. MRT vaizdui pagerinti, navikø, degeneraciniø distrofiniø, uþ-degiminiø pakitimø diferencinei diagnostikai naudojama intraveninë gadolinio junginiø Gd-DTPA kontrastinë medþiaga Magnevist 5, 10, 15 ml tirpalas. Atliekant

10 a pav. Krûtø MRT T1 ðoninis reþimas. Diagnozë – krûties adenokarcinoma.10 b pav. Krûtø MRT T1 aðinis reþimas. Diagnozë – krûties adenokarcinoma.

a b


krûtø tyrimus su kontrastine medþiaga sumaþëja biopsijø skaièius ligonëms, kurioms rasti pokyèiai atlikus mamog-rafijà. Taip pat labai svarbu nustatyti naviko recidyvà bei gydymo planavimà [3].

Kontrastiniai tyrimai atlikti 37 ligoniams diferen-cijuoti galvos, nugaros smegenø navikus, jø recidyvus pooperaciniu laikotarpiu, iðplitimo laipsná, metastazes kepenyse ir kitur (8 pav.).

Literatûros duomenimis, diagnozuojant galvos ir kaklo navikus – akustines neurinomas, meningiomas ir kt. MRT tikslumas siekia 98%. Rekomenduojama dozë 0,1 mmol/kg kûno masës [9,10,11,12,13].

Daugiausia ið visø 1137 tirtø ligoniø – 452 (39,8%) diagnozuota stuburo atskirø daliø osteochondrozë, degeneraciniai slanksteliø ir tarpslanksteliniø diskø po-kyèiai, ið jø 206 – tarpslanksteliniø diskø prolapsai ir iðvarþos, o 35 – meningocelës stuburo kryþkaulinëje dalyje, 6 – metastaziniai stuburo slanksteliø pakitimai, 85 (7,4%) – kaulø ir sànariø sistemos paþeidimai; po-trauminiai uþdegiminiai keliø sànariø pokyèiai – skystis sànariniuose plyðiuose, kaulø sànariniø pavirðiø edema, kryþminiø raiðèiø, meniskø daliniai ar visiðki plyðimai, kaulø lûþimai, degeneraciniai distrofiniai, uþdegiminiai klubø, keliø, peties, alkûnës, rieðø, èiurnos, pëdos kaulø sànariø pokyèiai. 22 (1,9%) ligoniø diagnozuoti galvos smegenø navikai, 4 – metastaziniai galvos smegenø po-kyèiai, 2 – hipofizës navikai, 1 – hipofizës hiperplazija, 14 – demielinizacijos procesai, 2 – meningoencefalitas, 6 – lëtinës kraujosruvos, 3 – arterioveninë malformacija (9 a, b, c pav.), 4 – naviko recidyvas, 8 – potrauminiai po-kyèiai, 2 – angiokavernomos, 8 – cistos, 37 (3,2%) – galvos smegenø iðemija, 47 (4,1%) ligoniams diagnozuota galvos smegenø kraujagysliø hipoplazija ar aplazija.

Atliekant krûtø tyrimus 2 moterims diagnozuota krûties vëþys, 2 – cistiniai krûtø pakitimai, 3 – krûtø mas-topatija, 3 – pokyèiai buvo diferencijuojami tarp cistiniø krûtø pakitimø, fibroadenomos ir ankstyvo vëþio (10 a, b pav.) bei 332 kita patologija. 92 (8%) tirtø pacientø patologiniø pakitimø nerasta.

IÐVADOS1. 0,23 T Signa Profile aparatas labai tinka am-

bulatorinëmis sàlygomis diagnozuoti galvos, nugaros smegenø, kaulø ir sànariø, krûtø ligas.

2. Magnetinio rezonanso tomografas yra atviros si-stemos, magnetas kompaktinis, sukelia maþiau triukðmo, pacientui patogesnis uþ didesnio galingumo magnetinius rezonansus.

3. 0,23 T Signa Profile patalpoje galima ákurti operacinæ bei operuoti stebint organà ekrane.

4. Atviros sistemos magnetinis rezonansas ypaè tin-ka tirti vaikus bei þmones, serganèius klaustrofobija, labai svarbu, kad ðeimos nariai gali dalyvauti tyrimo metu.

5. Nors magnetinio rezonanso tyrimo metodas brangus, ðio tyrimo privalumai lemia platø jo panaudo-jimà kasdieninëje praktikoje.

6. Apskaièiuota, kad normaliai diagnostikai uþ-tikrinti reikëtø 1 MR tomografo – 100 000 gyventojø.

Tikimës, kad Lietuvoje MR tomografø nuolatos gau-sës ir bus galima kuo kokybiðkiau ir greièiau nustatyti diagnozæ bei uþtikrinti teisingà gydymà.

Literatûra1. V. Balevièius, L. Kimtys, G.A.Misiûnas. Magnetinio rezonan-

so spektrometrija. Mokomoji knyga. Vilniaus universiteto leidykla. 2000, 55-99.

2. Krotz D. Dedicated MR scanning of extremities. Diag. imaging 1997Dec, 19 (12);49-55.

3. Bronson J.G. Breast and heart MRI: expanding applica-tions of magnetic resonance imaging of the breast and heart. Imaging Econ.1998.Nov- Dec;11 (6): 110 – 113.

4. Hochmair, E. S., “MRI-Safety of Med-El C40/C40+ cochlear implants”, IMV’s Medical Information Division’s March 2002 Market Summary Report Department of Applied Physics, University of Inns-bruck, Austria.

5. Kettenbach J., Kacher DF, Koskinen SK, Silverman SG, Nabavi A, Gering D, et all. Interventional and intraoperative magnetic resonance imaging. Annu Rev Biomed Eng. 2000;2:661-90.

6. Salomonowitz E. MR imaging-guided biopsy and therapeutic intervention in a closed-configuration magnet: single-center series of 361 punctures. AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177 (1):159-63.

7. Shellock FG, Shellock V. MR-compatibility of ceramic sur-gical instruments designed for use in MR-guided interventions. Proc. ISMRM 1996, Seite 903.

8. Frahm C, Gehl HB, Melchart UH, Weiss HD. Visualiza-tion of magnetic resonance-compatible needles at 1.5 and 0,2 tesla. Cardiovasc. Intervent radiol 1996;19:335-340.

9. N. Valevièiene, L. Kimtys. Magnetinis rezonansas medi-cinoje. Mokslas ir gyvenimas. 2004. Nr.1 28-31.

10. Rinck P.A, Muller R.N. Field strength and dose dependence of contrast enhancement by gadolinium – based MR contrast agents. European Radiology.1999;9:998-1004.

11. Nitz W.R, Reime P. Contrast mechanisms in MR imaging. European Radiology.1999;9:1032-1046.

12. Mack M.G, Volg T.J. MR imaging of head and neck. Euro-pean Radiology. 1999;9:1247-1251.

13. Felix R, Heshiki A, Hricak H. Magnevist Monograph. Lon-don; Edinburg; Boston; Melbraune, 1994:31–40.

0,23 OPEN MAGNETIC REZONANCE IMAGING SYSTEM AD-VANCES IN DIAGNOSTICS

K.Ðtaras, N.Valevièienë, S.Vaièiulis, J.Tutkus, V.Miliûnas Summary Key words: O,2 T MRI system, dedicated orthophedic imaging

system, breast coil. In 2004 m. in Outpatient Clinic Centro poliklinika the examina-

tions with 0,23 T Signa Profile magnetic rezonance system started. From 2004 July till 2005 April 1137 MRI procedures were per-

formed.


493 (42%) spine, 439 head (39%), 148 musculoskeletal (13%), 41 (4%) of abdomen and pelvis, 10 breast (1%) were performed. In Outpatient Clinic Centro poliklinika breast examination were per-formed and evaluated.

The purpose of this article is to review some technical aspects and to evaluate the possibilities and advance of the 0, 23 T MRI system in outpatient clinic. In this article we discussing about the routine and specialized clinical examinations using a comprehensive range

of proven pulse sequences and image enhancement techniques, kinematic examination of the joints, describing the experience of the breast MRI, the methodic of the examination, indications and contraindication.

Gauta 2005-08-25

Raktaþodþiai: rentgenograma, rentgenogramø kokybë.

SantraukaSudarius specialià komisijà buvo perþiûrëtos 2004-2005 metø 2452 rentgenogramos, vertinant jø kokybæ pagal panaðius kriterijus, kurie buvo tai-kyti analizuojant 4710 rentgenogramø 1990-1991 metais. Paaiðkëjo, kad rentgenogramø kokybë pa-gerëjusi net 3,5 karto. Straipsnyje analizuojamos rentgenogramø kokybës pagerëjimo prieþastys, taip pat prieþastys, dël kuriø dar nepasiekta tokiø reikalavimø, kokius kelia Europos Komi-sijos direktyvos rentgenodiagnostikai. Manome, kad MATRA programa ir kitos kokybës sistemos ádiegimo priemonës padës artimiausiu laiku pa-siekti gerà rentgenografijos kokybæ, atitinkanèià Europos standartus.

ÁVADASPastebëjus, kad rentgenogramø kokybë netenkina

radiologijos specialistø reikalavimø, 1990-1991 metais buvo sudaryta komisija, kurios sudëtyje buvo radiolo-gai, klinicistai ir rentgeno laborantai. Komisija paruoðë sàraðà kriterijø, pagal kuriuos buvo vertinama rentge-nogramø kokybë. Visi komisijos nariai perþiûrëjo 4710 rentgenogramø, padarytø Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose, kitose Vilniaus ligoninëse ir ávairiø rajonø centrinëse ligoninëse. Nustatyta, kad nepatenki-namos kokybës buvo 2452 rentgenogramos, arba 61,5% perþiûrëtø rentgenogramø. Tai tikrai nepatenkinamas rodiklis. Ðiuo darbu pirmà kartà Lietuvoje buvo áver-

tinta rentgenogramø kokybë ir numatytos konkreèios priemonës jø kokybei, taip pat ir rentgenodiagnostikai pagerinti [2].

Reikia konstatuoti, kad padëtis palaipsniui gerëjo. Ðiais metais buvo sudaryta nauja panaðios sudëties komisija, kurios uþdavinys – palyginti kokybës kitimo tendencijas per 15 metø. Komisija perþiûrëjo ir áverti-no 2452 rentgenogramas. 1200 rentgenogramø buvo padarytos Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose, kitos – ávairiose ligoninëse. Nebuvo anali-zuojamos kompiuterinës rentgeno ir branduolio magne-tinio rezonanso tomografijø nuotraukos. Komisija savo iðvadose konstatavo þenklø kokybës pagerëjimà tiek dël objektyviø techniniø, tiek ir dël subjektyviø – radio-logijos laborantø kvalifikacijos pagerëjimo, prieþasèiø [7]. Taèiau gauti duomenys rodo, kad rentgenogramø kokybë Lietuvoje dar neatitinka Europos Komisijos re-komenduojamø standartø. Todël buvo aptarti ir pateikti pasiûlymai kokybës sistemø kûrimui ir diegimui rentgeno diagnostikos skyriuose.

Teigiamà vaidmená gerinant rentgenogramø kokybæ suvaidino Vilniaus universiteto Onkologijos instituto gydytojo radiologo Kæstuèio Janulio disertacija „Rent-genologinio vaizdo kokybës kontrolë“, apginta 2000 metais. Disertacijoje pateikta daug naudingos praktiðkos medþiagos rentgenogramø kokybei pagerinti [3].

Vykdant MATRA programà kartu su Olandijos eks-pertais, T.Aalbers, G.Morkûnas, J.Þiliukas paruoðë, o Radiacinës saugos centras iðleido metodines rekomen-dacijas dël kokybës sistemø diegimo konvencinëje radio-logijoje. Ðios rekomendacijos nurodë, kaip reikia dirbti

RENTGENOGRAMØ KOKYBË 1990-2005 METAISK.R.DOBROVOLSKIS, R.ALEKSONIENË, R.A.DOBROVOLSKIS, R.PETRULIS, N.LIAMCEVA

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Pulmonologijos ir radiologijos klinika


siekiant geros rentgenogramø kokybës, kaip paruoðti kiekvienam rentgenodiagnostikos padaliniui „Kokybës vadovà“ [1].

Anksèiau pacientai dël atliktø rentgenologiniø tyrimø neturëjo pretenzijø nei gydytojams rentgenologams, nei radiologijos laborantams, gal tik atskirais draudiminiais lûþimø atvejais. Dël to nebûdavo jokiø teisminiø pro-cesø. Taèiau nuo 2005 metø sausio mënesio ásigaliojo nauja Lietuvos Respublikos pacientø teisiø ir þalos svei-katai atlyginimo redakcija. Todël pacientai jau kreipiasi á teisines instancijas dël þalos atlyginimo uþ neteisingà diagnozës nustatymà ir mûsø specialybës darbuotojams tenka aiðkintis teisme, kodël buvo padaryta diagnozinë klaida. Tai taip pat labai skatina pagerinti rentgenogra-fijos kokybæ.

Darbo tikslas – palyginti rentgenogramø kokybës dinamikà Lietuvos sveikatos prieþiûros ástaigose, iðana-lizuoti rentgenografinio broko pagrindines prieþastis ir pateikti konkreèius pasiûlymus rentgenogramø kokybei gerinti.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODASSpeciali komisija 2005 m. perþiûrëjo ir ávertino 2452

ávairias rentgenogramas. Rentgenogramos buvo ávairios – kaulø, krûtinës làstos organø, nusitaikomos, padarytos specialiø tyrimø metu ir kt. Rentgenogramø specifika buvo tokia:

- galvos smegeninës ir veidinës dalies - 412 rentge-nogramø,

- ávairiø stuburo daliø - 418 rentgenogramø,- dubens - 122 rentgenogramos, - galûniø - 474 rentgenogramos,- krûtinës làstos - 610 rentgenogramø,- apþvalginiø pilvo - 56 rentgenogramos,- inkstø ir ðlapimo takø - 84 rentgenogramos,- ávairiø organø specialiø nusitaikomø - 276 rentge-

nogramos.Kiekvienas komisijos narys savarankiðkai vertino

visas rentgenogramas, po to jos buvo perþiûrëtos ir api-bendrintos visos komisijos. Pirmiausia atskyrëme geros kokybës rentgenogramas, o po to blogos suskirstytos taip: ðviesios, tamsios, blogai centruotos, netiksli pro-jekcija, dinaminis neryðkumas, geometrinis neryðkumas, aparatûros defektai, ryðkinimo defektai, ávairûs artefak-tai, vualizuotos dël blogo laboratorijos apðvietimo, kiti defektai [7,8,9]. Duomenis palyginome su duomeni-mis, gautais prieð 15 metø. Aiðkinomës prieþastis, dël ko rentgenogramø kokybë buvo bloga. Ryðium su tuo iðryðkëjo priemonës, kuriø reikia imtis, kad pagerëtø rentgenogramø kokybë [6].

DARBO REZULTATAI IR JØ APTARIMAS1990 metais iðanalizavus, o 1991 metais iðanalizavus

ir apibendrinus 4710 ávairiø rentgenogramø kokybæ rezultatai gauti blogi: net 61,5% rentgenogramø (2899 rentgenogramos) neatitiko geros kokybës reikalavimø. Tuo laiku Vokietijoje atliktø ávairiø studijø duomenimis, nekokybiðkø rentgenogramø buvo 13-33% [9]. Nusta-tëme, kad tarp nekokybiðkø rentgenogramø daugiausia buvo per tamsiø, arba per ðviesiø dël netinkamos eks-pozicijos (66,5%). Ðie duomenys rodë, kad rentgeno aparatø kokybë bloga, juos reikia keisti, taip pat reikia geriau ruoðti ir tobulinti radiologijos laborantus. Dël techniniø prieþasèiø ir artefaktø radome 16,3% nekoky-biðkø rentgenogramø. Iðaiðkintos pagrindinës prieþastys, dël kuriø rentgenogramø kokybë buvo nepatenkinama. Tai blogi sustiprinantys ekranai, nekokybiðki rentgeno filmai, ryðkinimas rankiniu bûdu bakuose, netinkamas fotolaboratorijø apðvietimas. Nemaþai nekokybiðkø rentgenogramø (9,6%) buvo dël netikslios projekcijos, blogo centravimo ir 7,2% – dël dinaminio neryðkumo. Pamatinës prieþastys – radiologijos laborantai netiksliai pastato ar paguldo pacientus (ypaè atlikdami rentgeno-gramas su portatyviniais aparatais), nenaudoja pacientø fiksavimo priemoniø, blogai veikia rentgeno aparatø centratoriai ir kt. Todël buvo rekomenduota pradëti aktyviai tobulinti radiologijos laborantus pagal spe-cialias programas, daug dëmesio skiriant rentgenogramø atlikimo technikai, pradëti keisti rentgeno aparatus naujais, kokybiðkais, pertvarkyti fotolaboratorijas ir visà rentgenografinæ techninæ bazæ [2].

2005 metais, iðanalizavus 2452 ávairias rentgeno-gramas ir duomenis palyginus su ankstesniaisiais, ma-tome, kad visi skaièiai rodo ryðkiai teigiamà dinamikà. Nekokybiðkø rentgenogramø sumaþëjo iki 18% (radome 442 nekokybiðkas rentgenogramas), t.y. kokybë pagerëjo net 3,5 karto.

Nors rentgenogramø kokybë Lietuvoje pasta-raisiais metais yra þenkliai pagerëjusi, taèiau mes dar atsiliekame nuo kitø Europos ðaliø. Pavyzdþiui, Ðvedijoje

1 lentelë. Rentgenogramø kokybës dinamika per 15 metø (1990-2005 m.).

Metai 1990 m. 2005 m.

Nekokybiškos

rentgenogramos

iš 4710 – 2899 (61,5%) iš 2452 – 442 (18%)

Rentgenogramos

nekokybiškumo kriterijai

1990 m. 2005 m.

1. Per daug šviesios 1498 – 15,2% 108 – 24,5%

2. Per daug tamsios 441 – 51,7% 99 – 22,4%

3. Netiksli projekcija 231 – 8,0% 81 – 18,3%

4. Blogas centravimas 46 – 1,6% 24 – 5,4%

5. Dinaminis neryškumas 208 – 7,2% 42 – 9,6%

6. Kiti defektai 473 – 16,3% 88 – 19,8%

Iš viso 2899 – 100,0% 442 – 100,0%


nekokybiðkø rentgenogramø yra 8,3 proc. (J.Persilen, Linkoping), Italijoje – 7,3 proc. (Gallini et al.), Anglijoje – 10,5 proc. (Rogers et al.) [3,4].

Rentgenogramø kokybës pagerëjimà lëmë daug objektyviø ir subjektyviø prieþasèiø. Pirmiausia reikia konstatuoti, kad nuo 1995 metø Lietuvoje pradëti nau-doti rentgenogramø automatinio ryðkinimo aparatai. Tai padëjo ne tik pagerinti rentgenogramø kokybæ, bet ir sumaþinti pacientø apðvità 4-6 kartus. V.Mamontovo duomenimis, 1999 metø pradþioje ðalyje jau buvo 172 automatinio ryðkinimo aparatai (daugiau kaip pusë rentgeno kabinetø). Ðiuo metu be automatinio ryðkinimo aparatø nëra në vieno rentgenodiagnostikos kabineto [4,5].

2001-2002 metais Sveikatos apsaugos ministerija pagal radiologijos vystymo programà nupirko 112 naujø kokybiðkø rentgeno aparatø, pagamintø Italijoje. 13 jø yra skaitmeniniai, 56 ðiuolaikiniai universalûs distanci-nio valdymo, su eksponometrais, organø programomis. Atsisakyta senø ARMAN tipo silpnø mobiliø rentgeno aparatø, dalis jø pakeista 10 kW galingumo italiðkais. Pagal kitas programas Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose ir Kauno medicinos universiteto klinikose buvo nupirkta naujø ðiuolaikiniø, tarp jø ir skaitmeniniø rentgeno aparatø. Dël to þymiai pagerëjo rentgeno aparatûros parkas, taèiau sveikatos prieþiûros ástaigose reikia pakeisti dar 2/3 rentgeno aparatø.

Labai pasikeitë ir fotolaboratorijos. Ðiuo metu visose laboratorijose naudojami rentgenogramø automatinio ryðkinimo aparatai. Senos kasetës, kurios buvo paga-mintos Rusijos gamyklose, pakeistos ðiuolaikinëmis su naujos kartos sustiprinimo ekranais. Vilniaus, Kauno, Klaipëdos ir kai kuriø rajonø sveikatos prieþiûros ástaigø rentgeno kabinetuose pradëta naudoti þalia sistema. Þy-miai pagerëjo rentgeno filmø kokybë, nes buvo atsisakyta Rusijoje gaminamø filmø ir pradëti naudoti þinomø firmø KODAK, AGFA, CEA, FOTON, RETINA, PRIMAX geros kokybës rentgeno filmai. Vykdant kokybës kontrolës programas, pradëti sensitometriniai ir densitometriniai matavimai. Daugumoje fotolaboratorijø pakeista ap-ðvietimo sistema.

Visos èia iðvardintos objektyvios priemonës turëjo didelá poveiká gerinant rentgenografinio darbo kokybæ.

Prie subjektyviø prieþasèiø norime priskirti ryðkius pasikeitimus ruoðiant ir tobulinant laborantus. 1993-1994 metais buvo ið esmës pakeista radiologijos labo-rantø paruoðimo programa, kuri sudaryta atsiþvelgiant á radiologijos paþangà. Atsiradus naujiems pokyèiams, paruoðimo programa buvo taip pat tobulinama, kore-guojama. Nuo 1994 metø sudaryta daug ávairiø vienos-

dviejø savaièiø radiologijos laborantø tobulinimo pro-gramø ávairiomis temomis ir pagal jas vyko laborantø tobulinimas. Kasmet buvo organizuojama radiologijos laborantø atestacija, suteikiant kategorijas.

1994 metais buvo ásteigta Lietuvos radiologijos la-borantø draugija, kuri didelá dëmesá skiria radiologijos laborantø kvalifikacijai kelti. Nuo 1998 metø rentgeno laborantai pradëjo tobulintis tarptautiniuose kongre-suose uþsienyje, taip pat lankytis geriausiose Europos klinikose. Rentgeno laborantø grupës susipaþino su SIEMENS ir PHILIPS firmø pagrindinëmis radiologijos technikos bazëmis.

2001-2002 metais, nupirkus 112 naujø rentgeno aparatø, radiologijos laborantës buvo mokomos dirbti nauja technika darbo vietose. Po to Italijos firma, tiekusi rentgenodiagnostikos aparatus, kartu su Lietuvos radio-logø asociacija 2002 metais organizavo respublikiná seminarà, kuriame dar kartà radiologijos laborantai buvo supaþindinti su rentgenografijos naujovëmis ir reikalavimais.

Dvejus metus Lietuvoje buvo vykdomas MATRA pro-jektas, kurá finansavo Nyderlandø Karalystës vyriausybë. Viena ið projekto uþduoèiø buvo parengti rekomendacijas, kaip Lietuvos rentgenodiagnostikos skyriuose diegti darbo kokybës sistemas. Darbas buvo vykdomas ávairaus lygio ligoninëse. Projekto metu buvo surengti keli seminarai gydytojams radiologams ir radiologijos laborantams. Baigiant ðià programà, Lietuvos radiologijos centras, talkininkaujant Olandijos ir mûsø specialistams, iðleido metodines rekomendacijas „Kokybës sistemø kûrimas ir diegimas rentgeno diagnostikos skyriuose“. Tai labai ver-tingas leidinys kasdieniniam naudojimui, turintis didelæ átakà gerinant rentgenografinio darbo kokybæ [1].

IÐVADOS IR PASIÛLYMAI1. Per 15 metø rentgenogramø kokybë Lietuvos

sveikatos prieþiûros ástaigose þenkliai (net 3,5 karto) pagerëjo. Atitinkamai pagerëjo rentgenodiagnostika ir sumaþëjo pacientø apðvita.

2. Siekiant ávykdyti Europos Komisijos direktyvas 97/43/EURATOM apie asmenø sveikatos apsaugà nuo jonizuojanèios spinduliuotës medicininës apðvitos Lie-tuvoje artimiausiu metu bûtina:

- pakeisti visà nekokybiðkà rentgenodiagnostikos aparatûrà nauja áranga, atitinkanèia visus kokybiðko darbo reikalavimus,

- pradëti palaipsniui pereiti prie skaitmeninës radio-grafijos ir vystyti teleradiologijà,

- visuose rentgenodiagnostikos kabinetuose ádiegti kokybës kontrolës sistemas,


- pertvarkyti radiologijos laborantø paruoðimà ir to-bulinimà, pasinaudojant geriausiai ðioje srityje dirbanèiø Europos Sàjungos valstybiø patirtimi.

3. Darbo kokybei pagerinti, panaudojant klinikinës radiacinës prieþiûros skyrius, reikia pradëti teikti audito paslaugas rentgenodiagnostikos skyriams ir kabine-tams.

4. Bûtina iki galo panaudoti visas tarptautinio ben-dradarbiavimo galimybes siekiant ágyvendinti Europos Komisijos direktyvas.

Literatûra1. Aalbers T., Morkûnas G., Þiliukas J. Kokybës sistemø kûrimas ir

diegimas rentgeno diagnostikos skyriuose. Vilnius. 2004.2. Dobrovolskis K., Rainienë A., Valentinavièienë G., Lingaitytë

G., Dobrovolskis R. Rentgenogramø kokybës pagerinimo klausimu. Vilnius, 1991. Lietuvos radiologø darbai.

3. Janulis K. Radiografinio vaizdo kokybës kontrolë. Med.m.dr.disertacija. Vilnius. 2000.

4. Janulis K. Rentgenogramø kokybës tendencijos konvencinëje radiologijoje. Sveikatos mokslai. 2004. T.14.Nr.2. P.16-18.

5. Janulis K., Mamontovas V., Atkoèius V., Þiliukas J. Automatinio rentgenogramø ryðkinimo proceso kontrolë. Metodinë priemonë. Vilnius, 2001.

6. Lietuvos higienos norma HN 78-2003. Kokybës kontrolë medicininëje rentgeno diagnostikoje. Vilnius.2003.

7. European Guidelines on Quality Criteria fot Diagnostic Radio-graphic Images. European Commission. EUR 16260 EN, Luxemburg, 1996.

8. Referal Guidelines for Imaging. European Commission. Radia-tion Protection 118, Luxemburg, 2000.

9. Stender H.ST., Stieve F.E. Bildqualität in der radiologischen Diagnostic. Köln. 2000. P. 58-73.

EVALUATION OF QUALITY RENTGENOGRAMS 1990-2005K.R.Dobrovolskis, R.Aleksonienë, R.A.Dobrovolskis, R.Petrulis,

N.LiamcevaSummaryKey words: rentgenogram, quality of rentgenograms.Special commission was created to analyze quality of 2452

radiograms made during 2004-2005. Criteria of evaluation were the same used for evaluation of 4710 radiograms in 1990-1991. Our conclusion is that the quality of radiograms have improved 3,5 times. In this article we make analysis of the factors which have served for this inprovement at the same time which obstracles were interfering to achieve the quality reguired by European Comission directions for radiodiagnostics. Our opinion is the MATRA program and application of other means of quality control system will help in nearest future to meet the European standarts of radiography guality.

Gauta 2005-08-23

Raktaþodþiai: radiacinës nelaimës.

1895 m. V. Rentgenui atradus X spindulius, o 1896 m. A. Bekereliui radioaktyviuosius – jie greitai buvo panaudoti medicinoje. Ðiø spinduliø pagalba diagno-zuojamos ir gydomos ávairios ligos. Taèiau netinkamai elgiantis, jie gali atneðti daug þalos, besibaigianèiomis didelëmis kanèiomis ir netgi mirtimi.

SantraukaStraipsnyje apraðomos radiacinës nelaimës, ávykusios Birðtone, Kauno miesto II ligoninëje, Ðiauliuose, Vilniuje ir kitose Lietuvos vietose, taip pat Brazilijos Gojanijos valstijoje.

ÁVADASPo Antrojo pasaulinio karo radionuklidinë diag-

nostika ir spindulinë terapija Lietuvoje pradëjo savo pirmuosius þingsnius: nebuvo nei specialistø, nei gerø baziø. Radionuklidine diagnostika ir spinduline terapija uþsiëmë terapeutai, endokrinologai ir kitø specialybiø gydytojai, neturëdami tam specialaus pasiruoðimo. Ðia-me straipsnyje apþvelgiamos radiacinës nelaimës, kurios tuo laiku ávyko Lietuvoje ir kitose pasaulio ðalyse.

Darbo tikslas – supaþindinti Lietuvos medicinos darbuotojus su ðiomis radiacinëmis nelaimëmis ir jø pasekmëmis.

V.Rentgenas labai kruopðèiai iðtyrë naujø jo atrastø x spinduliø savybes, kurias iðdëstë 17-je trumpø lakoniðkø

RADIACINËS NELAIMËS IR JØ PRIEÞASTYSV.LAPINSKAS, BR.ROÞINSKAS

Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir radiologijos klinika,VðÁ Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Radiologijos skyrius


teziø, teuþimanèiø vos 1,5 puslapio. V.Rentgeno tezës iðliko mokslo istorijoje pavyzdþiu, kaip be galo daug galima pasakyti trumpais ir tiksliais þodþiais.

Taèiau V.Rentgenui teko pergyventi ir sunkiausià pradiná, kupinà nesëkmiø x spinduliø panaudojimo me-dicinos istorijoje laikotarpá, kai nuo jo atrastø spinduliø nukentëjo tiek daug gydytojø, inþinieriø, technikø, rent-geno laborantø. 1900-1923 metais medicinos spaudoje buvo ypaè daug raðoma apie tai, kad spinduliai tiriamie-siems sukëlë odos nudegimø, medicinos personalui ir inþinieriams bei technikams piktybinius odos navikus.

Taigi biologinis x spinduliø poveikis Rentgenui buvo neþinomas. Nors ir labai gaila, bet tai tapo aiðku nu-kentëjus dideliam aptarnaujanèio personalo skaièiui. Pavyzdþiui, vienam rentgenologijos pionieriø H.Albans-Ðënbergui (Albans-Schoenberg) ið pradþiø buvo ampu-tuotas paþeistas rankos pirðtas, vëliau – visa plaðtaka, dilbis, þastas. Jam ið viso buvo atlikta 18 tausojanèiø operacijø, taèiau tai dël iðsivysèiusio vëþio ir jo me-tastaziø neiðgelbëjo nuo mirties. Prancûzø profesorius J.Bergonje dël tos paèios prieþasties buvo operuotas 14 kartø, prof. Levi Dornas (Levy Dorn) – 12 kartø, o bostonietis (JAV) V.Dodas (W.Dodd) – net 46 kartus. Þinoma, juos bûtø buvæ galima iðgelbëti, jeigu jiems ið karto bûtø amputuota visa galûnë. Rusijoje nuo x spin-duliø nukentëjo Goldbergas (Petrogradas), Grigorjevas, Isaèenko (Charkovas), Rozenblatas, Lanceviè (Odesa), Holzknechtas (Austrija) ir daugelis kitø.

Plaèiausiai apraðytos radiacinës nelaimës ávyko 1945 m. rugpjûèio 21 d. ir 1946 m. geguþës 21 d. JAV Los Ala-mos branduoliniame reaktoriuje, per kurias nukentëjo 10 darbuotojø. Du ið jø mirë nuo ûminës spindulinës ligos, kiti po dviejø mënesiø gydymo pasveiko, nors kai kurie organø distrofiniai pokyèiai liko visam gyvenimui.

Kita plaèiai nuskambëjusi radiacinë nelaimë ávyko 1958 m. spalio 15 d. Jugoslavijos atominiame centre Vinèe. Ûmine spinduline liga susirgo ðeði jauni mok-slininkai, tarp jø viena moteris. Nepaisant intensyvaus gydymo vienas ið jø mirë. Nelaimës prieþastis: bloga apsauga, taip pat distancinio reaktoriaus valdymo ir automatinio reaktoriaus kritinës bûklës reguliavimo nebuvimas.

Paèios didþiausios radiacinës katastrofos ávyko Windscale (D. Britanija), Three Mille Island (JAV) ir Èernobylyje, kurios buvo labai plaèiai apraðytos ir ið-nagrinëtos pasaulio spaudoje.

Èernobylio atominës elektrinës ketvirtojo bloko avarinë sistema buvo tokia, kad vien tik automatiniai árenginiai be þmogaus veiksmø galëjo padëti iðvengti didesniø avarijø. Taèiau ðio tipo reaktoriø konstruktoriai

nenumatë tokios apsauginës sistemos, kuri uþkirstø kelià, rodos, neámanomam, bet kokiai logikai prieðtaraujan-èiam eksploatacijos taisykliø paþeidimui, kas ir buvo ÈAE. Ðios avarijos pasekmes þmogaus sveikatai ir tarðà iki ðiol stebi, analizuoja pasaulio mokslininkai, higienos specialistai.

1957 m. avarijos ávyko branduolinio kuro perdirbi-mo ámonëse – Windscale (Anglija) ir Èeliabinsko srities Kasliø vietovëje.

Apie Kasliø tragedijà visuomenë informuota tik pastaraisiais metais. Ten 5-iuose reaktoriuose buvo gaminamas plutonis karinei pramonei. Sugedus atliekø saugojimo cisternø ðaldymo árangai temperatûra pakilo iki 300oC ir susidarë sàlygos branduoliniam sprogimui ávykti. Ið uþterðtos (105 x 9 km) teritorijos buvo evakuota apie 10 000 þmoniø. Dar ir dabar tarða registruojama 5 kartus didesnë negu aplinkinëse teritorijose.

Brazilijos Gojanijos valstijos sàvartyne naktimis ið metalo krûvos ëmë sklisti ðviesa. Atliekø surinkëjas Vagner Pareine rado ir jos ðaltiná – sunkø konteinerá. Su draugu Robertu Santusanu demontavo ðá konteinerá ir karuèiu pristatë á atliekø surinkimo punktà. Konteine-ryje buvusià ampulæ su kûju sudauþë, o joje esanèius miltelius pasidalijo, juos palaikæ ðvieèianèiais daþais. Ir lyg tyèia artëjo garsusis Rio de Þaneiro karnavalas. Bièiuliai minëtø milteliø nepagailëjo savo draugams, pa-þástamiems, dalá jø parsineðë namo, davë þaisti vaikams. Per karnavalà ðiais milteliais buvo barstomos gatvës, medþiai, drabuþiai, þmonës. Jie pasklido ne tik po visà sostinæ, bet vëjo ir automobiliø ratais buvo iðneðioti po visà valstijà.

Kapsulë savo kelionæ pradëjo rugsëjo 13 d. Rugsëjo 21 d. buvo atidaryta. Rugsëjo 28 d. R.Santusanas pasi-juto blogai: atsirado baisûs odos nudegimai, opos. Nu-kentëjusieji kreipësi á medicinos punktà, kartu pasiëmæ gabalà sudauþytos ampulës ir milteliø.

Pagaliau visi buvo sukelti ant kojø. Paaiðkëjo, kad vietinis radiologijos centras, persikeldamas á naujas pa-talpas, nereikalingus senus aparatus, tarp jø ir ðià radio-aktyviojo Cezio patrankà (137Cs beta spinduliuotojas, jo skilimo puslaikis 37 metai) nuveþë á sàvartynà. Dauguma nukentëjusiøjø buvo paguldyti á ligonines, kiti gydomi ambulatoriðkai. Spalio 23 d. mirë pirmoji auka Marija Fereira, 6 metukø Leidë mirë spalio 24 d., jos þaislai, iðmëtyti ant grindø, ðvytëjo. Spalio 27 d. mirë Uzrael dus Santos – darbininkas, kuris tà ampulæ sudauþë. Mirtis pradëjo savo pjûtá. Aukø bûtø daugiau, bet á pa-galbà atëjo þymus kaulø èiulpø persodinimo specialistas Robertas Chelis. Buvo papraðyta pagalbos ið TATENA. Pradëjo veikti tarptautinës konvencijos mechanizmas.


Atvyko specialistai ið JAV, Vokietijos, Argentinos, Izrae-lio, Rusijos.

Gojanijos tragedija labai smarkiai paveikë valstijos ekonomikà: iðgàsdinti pirkëjai ir firmos anuliavo suda-rytus kontraktus, katastrofiðkai krito kainos, niekas ne-norëjo pirkti ið ðios valstijos nei grûdø, nei gyvuliø. Vien tik spalio mënesá valstija patyrë 300 milijonø kruzeirø nuostolá. Kilo panika. Daugelis vieðbuèiø atsisakë pri-imti lankytojus ið Gojanijos. Lëktuvams buvo uþdrausta nusileisti Gojanijoje. Kurortai, vieðbuèiai, sanatorijos stovëjo pustuðtës. Daug firmø bankrutavo. Didþiausia problema buvo dezaktyvacija, radioaktyviøjø atliekø ðalinimas ir jø laidojimas.

Didþiausias nelaimës kaltininkas buvo minëtas Go-janijos miesto radiologijos centras, kuris toká pavojingà aparatà iðmetë á sàvartynà. Teisminis procesas truko pusantrø metø.

Radiaciniø nelaimiø pokariniu laikotarpiu yra buvæ ir Lietuvoje. 1958 m. pavasará Birðtone, pajudëjus Ne-muno ledams, kilo potvynis, jis apsëmë sanatorijà „Tul-pë“, kurioje buvo daromos radono vonios. Gelbëjimo komanda gelbëjo ne tik ligonius, bet ir sanatorijos turtà bei aparatûrà. Tarp aparatø buvo skysto radþio aparatas, ið kurio gaudavo radonà ligoniams gydyti. Ðis aparatas evakuacijos metu buvo sumuðtas. Medicinos sesuo, pa-maèiusi savo aparatà, pasikiðo po paþastimi, parsineðë namo ir padëjo virtuvëje ant stalo. Atidariusi aparatà pamatë, kad ampulë sumuðta, likusios tik ðlapios stiklo ðukës. Ðias stiklo ðukes ji ranka suðlavë á saujà ir iðmetë á ðiukðliø dëþæ. Taip su radþiu, kurio pusëjimo trukmë 1622 metai, uþterðë savo rankas, paltà, stalà, virtuvës indus, grindis. Gelbëjimo brigadai teko gerokai pasi-darbuoti, kol surinko visus uþterðtus daiktus.

Radiacinë nelaimë ávyko dël to, kad medicinos seselë neturëjo specialaus radiologinio paruoðimo.

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto aspirantas raðë disertacijà ir darë eksperimentus su ðunimis, triu-ðiais, katëmis naudodamas radioaktyvøjá fosforà (32P, beta spinduliuotojas, skilimo puslaikis 14,3 dienos). Po eksperimento þuvæ gyvûnai buvo deginami èia pat esanèiame krematoriume, radioaktyvûs pelenai kaip tràða buvo barstoma èia pat kieme ant darbuotojø darþø. Teko tuos darþus su visomis darþovëmis suarti. Situacijos kaltininkas buvo pats aspirantas, kuris nepagalvojo apie radioaktyviø atliekø rinkimà ir laidojimà.

Ðiauliø onkologijos dispanserio direktorius nuraðë kobalto gama terapiná aparatà, o jo blizganèià nikeliuotà galvutæ padëjo á spintà prie savo raðomojo stalo. Toje galvutëje buvo radioaktyvus kobaltas (740 GBq 60Co). Direktoriø nuo spindulinës ligos iðgelbëjo tik tai, kad

jis toje patalpoje beveik nebûdavo, ir radiacija buvo greitai pastebëta èia atvykus SAM vyr. radiologui. Ðios radiacinës nelaimës kaltininkas buvo direktorius, kuris, nebûdamas ðios srities specialistas ir nepasikonsultavæs su radiologu, laikë aparato galvutæ savo kabinete.

Vilniuje á geleþinkelio prekiø stotá buvo atveþtas ðvino konteineris su radioaktyviojo kobalto adatomis. Instrukcijoje buvo nurodyta, kad ðá konteinerá reikia laikyti atskiroje patalpoje. Nesant laisvos atskiros patal-pos konteineris buvo iðneðtas á kiemà, 10 m. spinduliu aptvertas viela ir pastatytas sargas já saugoti. Pavargæs sargas naktá perlipo per vielà, atsisëdo ant konteinerio ir prasëdëjo ant jo iki ryto. Gavo gilias sëdynës spindulines opas, kurios keletà mënesiø neuþgijo. Prekiø stoties san-dëlininkas viskà gerai padarë, tik nepasakë sargui trijø þodþiø: „Nelipk, ten mirtis“.

Kauno miesto onkologijos dispanseryje vienai senu-tei, serganèiai gimdos vëþiu, buvo ádëta á gimdos ertmæ stipraus radioaktyvumo adata. Senutei liepta dvi dienas ið lovos nesikelti, kad nepamestø ðios adatos, kuri, kaip pasakë gydytoja, yra tûkstantá kartø brangesnë uþ auksà. Po dviejø dienø pas ligonæ adatos nerado. Nepadëjo nei praðymai, nei bauginimai. Tai atsitiko pokario metais, kai dar nebuvo specialiø radiometrø pamestoms adatoms rasti. Situacijos kaltininkë – gydytoja, neatsakingai pa-aiðkinusi adatos vertæ. Be to, á adatà nebuvo ávertas ðilko siûlas ir nepritvirtintas prie kûno.

Krematorsko mieste (Rusija) ðaltkalvio V.Korþo bute vaikø kambario sienoje buvo rastas labai didelio radio-aktyvumo ðaltinis. Pirmoji mintis apie radiacijà jam kilo po vyresniojo sûnaus mirties. Iki persikëlimo á ðá butà sûnus buvo visiðkai sveikas. Tik persikëlus sûnus pradëjo skøstis galvos skausmais, silpnumu, nustojo apetito, ëmë skøstis nemiga. Poliklinikoje jam nustatë kraujo ligà. Buvo hospitalizuotas Maskvoje, paðalinta bluþnis. Kai-rëje kojoje iðsivystë piktybinis navikas, berniukas mirë.

Prieð atsikeliant á ðá naujà butà èia gyveno kita ðeima su dviem vaikais. Po metø vyresnioji dukra mirë nuo ûmios leukemijos ir greit po to mirë ir sûnus taip pat nuo ûmios leukemijos. Po ðiø nelaimiø jie savo butà pasikeitë su V.Korþo á jo dviejø kambariø butà. Taèiau greit nuo tos paèios ûmios leukemijos mirðta ir V.Korþo þmona. Taip V.Korþas ið visos ðeimos gyvas liko vienas. Po ilgø klaidþiojimø jis kreipësi á sanitarijos-epidemio-logijos stotá, kurios inþinierius su dozimetru patikrino visà butà ir vienoje vaikø kambario sienoje surado labai stiprø spinduliavimo ðaltiná (2 Gy per valandà). Teko iðgriauti visà ðià pertvarà su pavojingu spinduliavimo ðaltiniu. Ðaltinis tikriausiai ið pramoninio defektoskopo, per aplaidumà patekusio á betono maiðyklæ ir tokiu bûdu


atsidûrusio sienoje. Buvo iðkelta baudþiamoji byla, bet kaltininkø nesurado.

IÐVADOSRadiaciniø nelaimiø pasaulyje ir Lietuvoje yra ávykæ

daug, taèiau ir ðie keli pavyzdþiai rodo, kad neteisingai elgiantis su jonizuojanèia spinduliuote pasekmës gali bûti labai liûdnos.

Literatûra1. Nedveckaitë T. Radiacinë apsauga Lietuvoje. Vilnius: Mokslo

ir enciklopedijø institutas. Vilnius, 1998. 40-45. 2. Lapinskas V. Mediko gyvenimas. Vilnius: Enciklopedija. 2003.

49-65. 3. Reinbergas S. Rentgeno spinduliai sveikatos sargyboje. Vilnius:

1952.

4. Glotov B. Èerezvièainaja situacija. „Pravda“, 1989.12.8. Nr.342.

5. Lapinskas V.A. Radiacinës nelaimës. Mokslas ir gyvenimas. 1980, Nr.6, 14.15.

RADIATION DISASTERS AND THEIR REASONSV.Lapinskas, Br.RoþinskasSummaryKey words: rentgenology, history.In the article is written accidents of radiation in the world and

in Lithuanian.

Gauta 2005-08-18

Raktaþodþiai: plauèiø vëþys, radionuklidinë kompiute-rinë tomografija, RKT, PET, 67Ga, 201Tl, 99mTc-MIBI, 99mTc-tetrafosminas, 99mTc-depreotidas, 18-FDG.

SantraukaRentgenografija, kompiuterinë tomografija, branduoliø magnetinis rezonansas ðiuo metu yra pirmo pasirinkimo metodai diagnozuoti plauèiø vëþá, taèiau kartais jø galimybës ribotos nustatant mazgo plauèiuose kilmæ ar plauèiø vëþio iðpliti-mà. Branduolinës medicinos tyrimai naudojami diagnozuoti plauèiø vëþá, nustatyti jo stadijà, valdyti gydymà. Tam tikslui naudojami ávairûs radiofarmpreparatai – 67Ga, 201Tl, 99mTc-MIBI, 99mTc-tetrafosminas, 99mTc-depreotidas, 18-FDG. Akivaizdu, kad branduolinës medicinos tyrimai naudojant specifinius radiofarmpreparatus gali duoti papildomos informacijos apie mazgo plau-èiuose kilmæ, plauèiø vëþio iðplitimà. Literatûros apþvalgoje pateikiami svarbiausiø branduolinës medicinos tyrimø, naudojamø diagnozuoti plauèiø vëþá, rezultatai, aptariama jø klinikinë reikðmë.

Radionuklidinë kompiuterinë tomografija (RKT, angliðkai SPECT – vieno fotono emisijos kompiuterinë tomografija) ir pozitronø emisijos tomografija (PET) yra naujausi radiologiniai tyrimo metodai onkologiniø ligø diagnostikai. Jø vystymasis didele dalimi susijæs su pasiekimais klinikinëje ir molekulinëje onkologijoje. Radionuklidiniai tyrimai taikomi plauèiø vëþio ir jo iðplitimo diagnostikai, remiasi skirtingais navikinio ir sveiko audinio pavirðiaus antigenais, làstelës membra-nos receptoriais bei radiofarmpreparatø transporto per membranà ypatumais. Radionuklidiniai tyrimai parodo funkcionuojantá navikiná audiná ir skirtumus tarp naviko ir sveiko audinio metabolinio aktyvumo. Naudojamø radiofarmpreparatø kaina, farmakokinetinës savybës, veikimo mechanizmai skiriasi, todël ðiek tiek skiriasi tyrimo atlikimo metodika ir gaunama informacija. Radio-nuklidiniai tyrimai taikomi plauèiø vëþio ir jo iðplitimo diagnostikai, chemoterapinio gydymo efektyvumui pro-gnozuoti, gydymo efektyvumui ávertinti.

Darbo tikslas – apþvelgti radionuklidiniø metodø galimybes diagnozuoti plauèiø vëþá ir jo iðplitimà.

Plauèiø vëþio diagnostikaVienas seniausiø onkologiniø ligø diagnostikai nau-

BRANDUOLINËS MEDICINOS GALIMYBËS DIAGNOZUOTI PLAUÈIØ VËÞÁ.

LITERATÛROS APÞVALGAV.MIKALAUSKAS, N.JURKIENË, J.KIUDELIS, G.KUPRIONIS, I.KULAKIENË,

A.JANKAUSKAS, A.BASEVIÈIUSKauno medicinos universitetas Radiologijos klinika


dojamø radiofarmpreparatø yra 67Ga-citratas. Já 1969 metais apraðë Edwards CL. Ankstyvuose tyrimuose nuro-domas didelis iki 100 proc. radioindikatoriaus jautrumas nustatant plauèiø vëþá ir jo iðplitimà á tarpuplautá. Taèiau daugëjant ávairiø studijø iðsiskyrë skirtingø autoriø duo-menys iki kardinaliai prieðingø. Pavyzdþiui, Matsuno S., apibendrindamas plauèiø vëþio diagnostikos naudojant 67Ga-citratà studijas, nurodo atliktø tyrimø jautrumà 23-100 proc., specifiðkumà 58-98 proc. 67Ga-citrato reikðmë plauèiø vëþiui diagnozuoti sumaþëjo atsiradus naujiems specifiðkesniems radiofarmpreparatams, taèiau dël didelio jautrumo jo naudojimas uþdegiminiø procesø lokalizacijai nustatyti iðlieka [1-5].

Kitas seniai naudojamas ir gerai þinomas preparatas yra 201Talis (201Tl). Jis pradëtas naudoti miokardo perfuzi-jos tyrimams nuo 1975 metø. 1976 metais Tonami ðirdies tyrimo metu atsitiktinai pastebëjo radioindikatoriaus telkimàsi plauèiø vëþiniame audinyje. Tai tapo stimulu pradëti tyrimus onkologijos srityje. 201Tl – tai metalas, savo biocheminëmis ir fizikinëmis savybëmis panaðus á kalá, kuris pasiþymi didele intralàsteline koncentracija ir transportuojamas per làstelës membranà protonø siurbliø pagalba [6]. 201Tl onkologijoje gali bûti naudojamas: nepiktybiniø ir piktybiniø navikø diferencinei diagnos-tikai, nustatyto naviko piktybiðkumui, chemoterapijos ar spindulinës terapijos efektyvumui ávertinti, poterapinës audinio nekrozës ar fibrozës ir lokalaus naviko recidyvo diferencinei diagnostikai.

201Tl nëra specifinis. 201Tl esant normai kaupiasi seiliø ir aðarø liaukose, skydliaukëje, miokarde, kepenyse, bluþnyje, inkstuose, þarnose ir raumenyse, uþdegimi-niuose þidiniuose, o jo koncentracija atspindi uþdegimo aktyvumà. Jis taip pat kaupiasi aktyvios tuberkuliozës ar pneumonijos þidiniuose, uþdegimo srityje rezorbcijos fazëje, uþdegiminiuose pseudonavikuose, sarkoidozës, silikozës þidiniuose, aspergiliomose, granuliomose. 201Tl kaupiasi smegenø ir kaulø navikuose, minkðtøjø audiniø sarkomose, krûties vëþyje, prieskydiniø liaukø ir skydliaukës navikuose [7].

201Tl skirtingai kaupiasi nepiktybiniuose ir piktybi-niuose plauèiø mazguose. Piktybiniuose mazguose 201Tl susikaupia ir susilaiko ilgai. Jis matomas ankstyvuose (po 15 min.) ir vëlyvuose (po 3 val.) RKT vaizduose. Ið ne-piktybiniø mazgø 201Tl iðsiskiria greièiau, todël vëlyvuose RKT vaizduose nematomas [7].

Uþdegiminiø ir navikiniø þidiniø tarpusavio diferen-ciacijai su 201Tl taikoma vëlyvoji tyrimo fazë, kuomet piktybiniuose procesuose radioindikatorius susitelkia stipriau ir susilaiko ilgiau [4,6,8,9].

Pataruoju metu piktybiniø navikø diagnostikai

daþniausiai yra naudojami du radiofarmpreparatai 99mTc-MIBI ir 99mTc-tetrafosminas. 99mTc-MIBI – tai ðeðiø methoxyisobutylisonitrilo molekuliø ir 99mTc atomo kompleksas. Ðis junginys lipofiliðkas, jungiasi su làstelëje esanèiø mitochondrijø vidine matrica. 99mTc-MIBI elgiasi panaðiai kaip Na+, patekdamas per tuos paèius protonø kanalus. Skirtingas mitochondrijos elektrinis potencialas membranos viduje ir iðorëje yra MIBI telkimosi varomoji jëga. MIBI ðis efektas stipresnis negu 99mTc-TF [4,6,10,11]. 1990 metais Delmon-Moingeon apraðë, kad 99mTc-MIBI koncentracija navikinëse làstelëse padidëja 5-28 proc., o nenavikinëse iki 2 proc. [6].

99mTc-MIBI piktybiniø navikø diagnostikai pradëtas taikyti 1987 metais, kai Muler pastebëjo 99mTc-MIBI telkimàsi plauèiuose esanèioje skydliaukës vëþio me-tastazëje. 1989 metais Hanssan savo tyrimuose nurodë skirtingà ðio radioindikatoriaus telkimàsi nepiktybiniuose ir piktybiniuose plauèiø navikuose. Vëlesniuose tyrimuo-se apraðytas 99mTc-MIBI tinkamumas prieskydiniø liaukø, kaulø, galvos smegenø, melanomø, krûtø ir kitø navikø diagnostikai. Klinikinis radioindikatoriaus panaudojimas panaðus á 201Tl, taèiau turi þenkliø pranaðumø (maþesnis spindulinis krûvis, geresnë gaunamø vaizdø kokybë ir skiriamoji geba, maþesnë kaina) [6,11].

Radiofarmpreparato 99mTc-MIBI kaupiasi kur kas daugiau navikiniame audinyje negu gretimame epiteli-niame ar jungiamajame audinyje. Taèiau ði savybë ne-specifinë. 99mTc-MIBI aktyviausiai telkiasi ten, kur vyksta aktyvus metabolizmas [4,6,11]. RKT tyrimø naudojant 99mTc-MIBI pirminiø piktybiniø navikø diagnostikai jautrumas 89,9 proc., teigiama prognozinë vertë 100 proc., neigiama prognozinë vertë 62,9 proc., tikslumas 91,4 proc. [12].

Radiofarmpreparatas 99mTc-tetrafosminas (99mTc-TF) pradëtas naudoti miokaro perfuzijos tyrimams nuo 1990 metø, o dabartiniu metu taikomas ir onkologijoje. Nors ðis radioindikaorius elgiasi panaðiai kaip ir 99mTc-MIBI, ta-èiau jo iðsamus veikimo mechanizmas nëra taip detaliai þinomas [4,6]. 99mTc-TF yra lipofiliðkas junginys, kuris po injekcijos ið pradþiø tolygiai pasiskirsto kraujotakoje, po to fiksuojasi metaboliðkai aktyviose mitochondrijose.

Viena ið hipoteziø, kad 99mTc-TF transportavimas per làstelës membranà yra nespecifinis ir priklauso nuo membranos potencialø skirtumo bei radioindikatoriaus lipofiliðkumo. Yra duomenø, kad didelæ reikðmæ ðio ra-dioindikatoriaus transportavimui turi K+ ir Na+ protonø siurblys, taèiau tai nëra vienintelis mechanizmas [4,11]. Ðá teiginá patvirtina tai, kad laboratorijos sàlygomis stebint miokardo miocitus ir panaudojant ðiø protonø kanalø inhibitorius nepastebëta reikðmingo skirtumo


99mTc-TF apykaitoje per membranà. Kiti autoriai árodo, kad membranos potencialø skirtumas gali veikti 99mTc-TF intralàstelinæ koncentracijà [10].

99mTc-TF telkiasi ávairiuose piktybiniuose navikuose ir jø metastazëse. Ðis radioindikatorius panaðiai kaip 201Tl ir 99mTc-MIBI aktyviai telkiasi kepenyse, ðalinamas per virðkinimo traktà, todël daþniausiai tiriamos ekstraab-dominalinës sritys. Naudojant 99mTc-TF ir 99mTc-MIBI at-liekami ir dinaminiai tyrimai, paremti funkciniais naviko kitimais. Ðiuo metu jie vaidina svarbø vaidmená taikant krûtø vëþio chemoterapijà ir padeda numatyti bûsimà atsakà á gydymà [13].

Patys naujausi ðiuolaikiniuose radionuklidiniuose tyrimuose plauèiø vëþio diagnostikai naudojami radio-farmpreparatai yra somatostatino analogai. Jie tvirtai prisijungia prie somatostatino receptoriø, tai þymiai padidina tyrimo specifiðkumà ir jautrumà pirminiams plauèiø navikams ir jø metastazëms diagnozuoti. Soma-tostatinas – tai peptidinis hormonas, kurio receptoriø yra daugelyje ávairiø audiniø. Þinomi penki somatostatino receptoriø tipai. Tyrimuose in vitro nustatyta, kad antro ir treèio tipo somatostatino receptoriai bûdingi daugeliui piktybiniø navikø, tokiems kaip krûties vëþys, melano-mos, neuroendokrininiai navikai, adenokarcinomos. Atlikti in vitro ir in vivo tyrimai parodë, kad 50-75 proc. smulkialàsteliniø plauèiø vëþiø turi somatostatino recep-torius [4,14]. Ðia savybe pagrástas ir 111In-DTPA oktreotido naudojimas neuroendokrininiams navikams nustatyti. Ði savybë padeda nustatyti naviko vietà, atskirti pakitusá nenavikiná plauèiø audiná ar dariná (pvz., granuliomas) nuo navikinio. 111In-DTPA oktreotidu nustatant metasta-zes tarpuplautyje, virðraktikauliniuose limfmazgiuose, galvoje tyrimo jautrumas siekia 94 proc. [15].

Naujas sintetinis somatostatino analogas yra 99mTc-depreotidas. Jis pasiþymi dideliu jautrumu 2, 3, 5 tipo somatostatino receptoriams, yra jø analogas ir sudaro tvirtà junginá su somatostatino receptoriais [4,16,17]. Blum J. multicentrinëje studijoje nurodo, kad 99mTc-depreotidas, palyginus su kitais somatostatino analogais, yra pigesnis, po preparato áðvirkðtimo á venà gerai ir greitai pasiskirsto kraujyje, todël gaunami RKT vaizdai kontrastiðkesni, matomos smulkesnës detalës, geresnë RKT vaizdø kokybë. Nepiktybiniø ir piktybiniø dariniø plauèiuose diferenciacijai naudojant 99mTc-depreotidà tyrimo jautrumas siekia 93-96,6 proc., o specifiðkumas nurodomas skirtingas – 51-88 proc. Studijoje apraðyti septyni klaidingai teigiami tyrimo rezultatai ið 114 at-vejø [14].

Nurodoma, kad somatostatino receptorius gali turëti epitelinës kilmës làstelës, kurios nustatomos infekcinës

ar neinfekcinës kilmës granuliominiø ligø metu [14,18]. Vadinasi, kartais galimi klaidingai teigiami rezultatai subklinikiniø, bet aktyviø granuliominiø ligø, histoplaz-mozës, sarkoidozës, grybeliniø ligø, hamartomø, lëtinio uþdegimo, infekciniø procesø (pneumonija ar abscesas) metu. Ðio radioindikatoriaus nurodoma teigiama progno-zinë vertë diferencijuojant piktybinius ir nepiktybinius darinius plauèiuose yra apie 87%, o neigiama progno-zinë vertë apie 93% [14,19].

Vienintelë literatûroje rasta palyginamoji RKT nau-dojant somatostatino analogus ir atliekant pozitronø emisijos tomografiná tyrimà (PET) studija atlikta 2004 m., joje apraðoma 157 ligoniø tyrimø duomenys. Visiems pacientams po atliktos kompiuterinës tomografijos (KT) buvo atlikti krûtinës làstos RKT naudojant 99mTc-depreoti-dà ir PET naudojant 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-gliukozæ (18-FDG) tyrimai. Autoriai nurodo, kad pirminio plauèiø naviko diagnostikai PET tyrimas pranaðesnis uþ RKT naudojant 99mTc-depreotidà. PET tyrimo jautrumas 96 proc. ir specifiðkumas 71 proc., o RKT naudojant 99mTc-depreotidà 94 proc. ir 51 proc. [20].

RKT tyrimai naudojant somatostatino analogus þymiai pigesni negu PET, o ávairiose studijose pateikti rezultatai árodo, kad RKT tyrimø jautrumas ir specifið-kumas nenusileidþia gautiems PET tyrimø rezultatams [14,17,21,22].

Radionuklidiniai tyrimai naudojant 99mTc-depreotidà rekomenduojami toms gydymo ástaigoms, kurios neturi galimybës atlikti pozitronø emisijos tomografijos [21].

Naujausias ðiuolaikinis radionuklidinis tyrimas – pozitronø emisijos tomografija (PET). PET tyrimui naudojama 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-gliukozë (18-FDG). Tyrimas pagrástas gliukozës apykaita làstelëse, didesniu gliukozës sunaudojimu navikiniame negu sveikame audinyje. Gould M.K., apibendrinæs 40 didelës apimties studijø rezultatus, nurodo, kad diagnozuojant piktybinius mazgus plauèiuose PET tyrimo jautrumas siekia 96,8 proc., specifiðkumas 77,8 proc. [23,24], o nustatant nepiktybinius mazgus PET tyrimo jautrumas yra 96 proc. ir specifiðkumas 88 proc.

Dël maþos PET tyrimo skiriamosios gebos daþniau-siai pasitaikantys klaidingai neigiami tyrimo rezultatai gaunami diagnozuojant maþesnius negu 1-1,2 cm pik-tybinius mazgus bei diagnozuojant bronchoalveoliná vëþá ar karcinoidus [25-27]. Nomori H. nurodo, kad klaidingai neigiami PET tyrimø rezultatai gauti diagno-zuojant devynias ið deðimties (90 proc.) maþesnes nei 1 cm gerai diferencijuotas adenokarcinomas. Autorius taip pat apraðo, kad keturis ið penkiø (80 proc.) klaidingai teigiamø rezultatø sudarë nepiktybiniai dariniai (iki 1


cm dydþio lokalios pneumonijos þidiniai) [28]. Esant didesniam negu 1 cm periferiniam plauèiø vëþiui, Jett J. nurodo 90 proc. PET tyrimo jautrumà ir 85-90 proc. specifiðkumà [29].

Klaidinga diagnozë gali bûti nustatyta dël 18F-FDG telkimosi uþdegiminiuose þidiniuose, auganèiuose nepiktybiniuose plauèiø dariniuose, granuliomose, sar-koidozës ir antrakosilikozës þidiniuose [29]. Klaidingai teigiami PET vaizdai gaunami aktyvios infekcijos metu (pavyzdþiui, tuberkuliozës, pneumonijos, abscesø, granuliomø), aktyviø uþdegimø metu (sarkoidozës, reumatoidiniuose mazguose, histoplazmozës þidiniuose, bronchektazëse), naviko nekrozëje, neuþgijusiose po-operacinëse vietose [22,29-31]. In vitro atliekamuose dinaminiuose PET tyrimuose bandoma nustatyti gliu-kozës apykaitos skirtumus navikinëse ir nenavikinëse làstelëse. Ðiø tyrimø metu skaièiuojamas radioindikato-riaus telkimasis darinyje po 1, 3, 5 valandø ir stebimas intensyvumo tarp darinio ir sveiko audinio santykio kitimas skirtingu laiku [8,32].

Kitas PET tyrimo trûkumas, kad nustaèius patologiná telkimosi þidiná sunku nustatyti jo tikslià vietà, nes tyrimo metu neturima aiðkiø anatominiø orientyrø [25-27].

Maþos skiriamosios gebos ir anatominiø orientyrø nebuvimo PET tyrimø metu iðvengiama sujungiant kartu PET-KT tyrimø metu gaunamus vaizdus. Pirmasis PET-KT prototipas iðrastas 1998 m., o klinikinëje praktikoje pra-dëtas naudoti po 2001 m. Tai yra naujausi, sparèiai bes-ivystantys ir plintantys, ðiuolaikiniai radiologiniai tyrimai. Jø metu galima labai tiksli pirminio naviko ir jo iðplitimo anatominë diagnostika, nes KT tyrimas prieð PET pranaðes-nis þymiai didesne skiriamàja geba (nuo 1 mm KT, lyginant su 6-8 mm naujausiose PET kamerose) [33-37].

Branduolinës medicinos tyrimai diagnozuojant plauèiø vëþio iðplitimàNesmulkialàstelinio plauèiø vëþio intratorakaliniam

iðplitimui tiksliai ávertinti prieð numatomà operacijà gali bûti atliekami branduolinës medicinos tyrimai, kuriø metu naudojami ávairûs radiofarmpreparatai, tokie kaip 67Ga-citratas, 201Tl-cloridas, 99mTc-MIBI, 99mTc-TF, radioaktyvia medþiaga þymëti monokloniniai anti-kûnai, somatostatino receptoriø analogai ir PET radio-indikatorius 18-FDG. Visø ðiø branduolinës medicinos tyrimø tikslas – neintervenciniais tyrimais pasiekti kuo didesnæ cTNM ir pTNM koreliacijà, suteikti trûkstamà informacijà apie nepadidëjusius tarpuplauèio limf-mazgius (matomus kompiuterinës tomografijos metu), kuriuose galimas navikinio proceso iðplitimas ir atvirkð-èiai – padëti nustatyti navikinës infiltracijos nebuvimà dël kitø prieþasèiø padidëjusiuose limfmazgiuose.

Atliekant viso kûno pozitronø emisijos tomografijà, galima nustatyti tolimàsias metastazes, kurios iki tol ne-buvo þinomos, ar navikinio proceso iðplitimà á tarpuplau-èio struktûras. Esant plauèiø vëþio cT1N0M0 stadijai PET tyrimu nustatoma iki 21 proc. metastaziø á regioninius limfmazgius. Tai keièia ligos stadijà ir gydymo taktikà. PET tyrimai brangûs, taèiau jais vadovaujantis galima geriau atlikti ikioperacinæ ligoniø atrankà ir apie 15 proc. sumaþinti chirurginiø operacijø skaièiø [29].

Nustatant metastazes nepadidëjusiuose ir padidëju-siuose limfmazgiuose PET tyrimo jautrumas 81-96 proc. Kompiuterinës tomografijos tyrimu nustaèius cT1N0M0, naviko iðplitimas á nepadidëjusius limfmazgius PET tei-singai nustatomas apie 21 proc. atvejø [38-40].

Toloza M., apibendrinæs 19 studijø, tirianèiø plauèiø vëþio iðplitimo rezultatus, kurie buvo gauti KT ir PET metodais iðtyrus 1111 ligoniø ir palyginti su galutine histologine diagnoze, nurodo, kad geriausi rezultatai gaunami derinant KT ir PET tyrimus. Bendras ðiø tyrimø jautrumas yra apie 85 proc. (nuo 78 proc. iki 93 proc.), o bendras specifiðkumas apie 88 proc. (nuo 82 proc. iki 95 proc.). Bendroji teigiama tyrimø prognozinë vertë 83-93 proc. Neigiama bendroji tyrimø prognozinë ver-të 88-95 proc. Po KT tyrimo atlikus PET, plauèiø vëþio stadija teisingai pakoreguota nuo 32 proc. iki 50 proc. [41]. Ðie rezultatai nurodo, kad PET tyrimas plauèiø vëþio iðplitimui á tarpuplauèio limfmazgius nustatyti yra þymiai jautresnis ir specifiðkesnis, negu KT tyrimas (p<0,001) [24]. Tai vaidina svarbø vaidmená pasirenkant tolimesnæ gydymo taktikà.

Atlikus KT ar PET tyrimus ir norint iðvengti klaidingai teigiamø ar klaidingai neigiamø rezultatø, prieð radikalià operacijà rekomenduojama atlikti diagnostinæ medias-tinoskopijà su átartinø (KT matomø padidëjusiø ir PET teigiamø) limfmazgiø biopsija [42]. Taèiau PET tyrimu galima ávertinti tuos N2 limfmazgius, kuriuos sunku pa-siekti kaklinës medastinoskopijos metu (aortopulmoninio lango – 4 pozicija pagal Naruke) [43].

Labai svarbi PET tyrimo reikðmë nustatant naviko ið-plitimà á limfmazgius. Farrell M.A. tyrë ligonius, kuriems kitais tyrimo metodais buvo nustatytas cT1N0M0 stadijos plauèiø vëþys. Autoriaus duomenimis, PET tyrimo jaut-rumas, specifiðkumas, teigiama ir neigiama prognozinë vertë nustatant metastazes N1 limfmazgiuose yra 71 proc., 96 proc., 62 proc. ir 97 proc. [44].

Svarbiausià vertæ nustatant ligos stadijà, lemianèià operacinio ar konservatyvaus nesmulkialàstelinio plau-èiø vëþio gydymo taktikos pasirinkimà, turi proceso iðplitimo á N2 limfmazgius nustatymas [36,39,44-46]. Vasselle H. nurodo, kad PET tyrimu nustatyta tiksli


plauèiø vëþio iðplitimo stadija padeda atrinkti ligonius operaciniam gydymui. Nustatant metastazes N2 ir N3 limfmazgiuose PET tyrimo jautrumas 80,9 proc., speci-fiðkumas 96 proc., teigiama prognozinë vertë 91,9 proc., neigiama prognozinë vertë 90,1 proc. [42]. Klaidingai neigiamø rezultatø buvo 2 proc., o klaidingai teigiamø 12 proc.. Priklausomai á kokios stoties limfmazgius iðplito navikas, esant tai paèiai T1 reikðmei keièiasi plauèiø vëþio stadija (IA – T1N0M0 keièiasi á IIA – T1N1M0 arba IIIA – T1N2M0, bei IIIB – T1N3M0), todël prieð opera-ciná gydymà bûtina atlikti mediastinoskopijà ir ávertinti radikalios operacijos galimybæ [42,43]. Farrell M.A., remdamasis savo tyrimø rezultatais, daro iðvadà, kad PET tyrimu nenustaèius metastaziø sritiniuose limfmazgiuose mediastinoskopija netikslinga [44]. Didelæ neigiamà pro-gnozinæ PET tyrimo vertæ (96 proc.) nustatant metastazes N2 limfmazgiuose nurodo ir kiti autoriai [47].

PET tyrimo jautrumo ir specifiðkumo priklausomybæ nuo tiriamø limfmazgiø dydþio tyrë Japonijos mokslinin-kø grupë, vadovaujama Nomori H. Iðtyrus 564 ávairios lokalizacijos ir dydþio limfmazgius pateikta iðvada, kad visi klaidingai neigiami PET tyrimø rezultatai gauti esant plauèiø vëþio metastazëms maþuose, iki 4 mm dydþio limfmazgiuose (ið viso 89 limfmazgiai). Nebuvo nei vie-no klaidingai teigiamo rezultato tiriant didesnius negu 9 mm limfmazgius [48]. Kiti PET tyrimo diagnostiniai sunkumai ir klaidingai neigiami rezultatai galimi greta esant navikui ir limfmazgiui [49]. Lardinois D. nurodo, kad navikinio proceso iðplitimo á limfmazgius diagnos-tika statistiðkai patikimai geresnë atliekant automatinæ PET-KT vaizdø analizæ negu juos derinant vizualiai at-skirai atliktø ðiø tyrimø metu [36].

Ðiuo metu didelis PET tyrimo jautrumas ir specifiðku-mas nesukelia autoriø diskusijø. Ukena D. nurodo, kad atlikus PET tyrimus operacinë gydymo taktika pasikeitë 28 proc. Apibendrinus rezultatus nurodoma, kad po PET tyrimø apie 14 proc. ligoniø atsisakoma anksèiau numa-tyto operacinio gydymo, o apie 9 proc. konservatyvus gydymas pakeièiamas á radikalø operaciná [50].

Reikðminga atlikta olandø mokslininkø studija, kurioje tyrimai buvo atliekami tokia seka: KT – PET – mediastinoskopija – operacinis gydymas. Jø duomeni-mis, PET tyrimas ágalina patikimai (p<0,003) sumaþinti nereikalingø torakotomijø (nuo 41 proc. iki 21 proc.), nesumaþinant pagrástø operacijø skaièiaus [47].

Anksèiau negu PET tyrimai atsirado ir pradëti naudoti RKT tyrimai naudojant ávairius radioindikatorius. Prakti-niame darbe iðliko du panaðiø farmakokinetiniø savybiø radioindikatoriai – 99mTc-MIBI ir 99mTc-tetrafosminas [11] bei somatostatino analogas 99mTc-depreotidas.

Atliktuose vieno fotono kompiuterinës tomografijos (RKT) tyrimuose plauèiø vëþio iðplitimo á limfmazgius diagnostikai naudojat 99mTc-MIBI nurodomas specifiðku-mas 100 proc., jautrumas 54,5 proc. Tai paèiai ligoniø grupei atliktø KT tyrimø ðie rodikliai 87,6 proc. ir 63,3 proc. [12]. Naudojant plauèiø vëþio iðplitimo diagnos-tikai 99mTc-TF gautas tyrimø jautrumas 85,7 proc., spe-cifiðkumas 89,6 proc., tikslumas 88,0 proc. Tai paèiai ligoniø grupei atliktø KT tyrimø ðie rodikliai 68,6 proc., 75,0 proc. ir 72,3 proc. [51].

RKT tyrimai naudojant 99mTc-MIBI ir 99mTc-TF turi tam tikrø diagnostikos galimybiø apribojimø. Nors vaizdø analizei naudojami trijø plokðtumø pjûviai, vis tiek negalima nustatyti tikslios pakitusio limfmazgio vietos dël nedidelës RKT vaizdø skiriamosios gebos. Taèiau teigiama tai, kad plauèiø vëþio stadijai nustatyti yra svarbiau pakitusá limfmazgá priskirti N1, N2, ar N3 stoèiai, o tai turi didelæ reikðmæ stadijos nustatymui ir maþiau kreipiant dëmesio á tikslià jo lokalizacijà. Iðpli-timo tarpuplauèio limfmazgius RKT naudojant 99mTc-TF tyrimo jautrumas 85,7 proc. ir 89,6 proc. specifiðkumas, o bendras tikslumas 88 proc. Ðioje studijoje gauti KT tyrimo rezultatai atitinkamai 68,6 proc., 75,0 proc. ir 72,3 proc.. RKT tyrimo jautrumas statistiðkai patiki-mai geresnis uþ KT tyrimo jautrumà. Ypaè svarbi RKT tyrimø reikðmë vertinant navikinio proceso iðplitimà á limfmazgius nepriklausomai nuo jø dydþio (padidëjusiu laikomas limfmazgis ilgojoje aðyje didesnis ar lygus 1 cm) RKT tyrimo tikslumas 91,7 proc., o KT 66,7 proc. (p<0,05) [6,12,51].

Radioindikatoriaus telkimosi netolygumus ir aktyves-nius, panaðius á navikinio proceso iðplitimà þidinius gali imituoti kraujagyslinës tarpuplauèio struktûros. Dël ðios prieþasties gali bûti klaidingai interpretuotas navikinio pro-ceso iðplitimas ar nustatyta netiksli jo lokalizacija [51].

Duomenø apie 99mTc-depreotido panaudojimà plau-èiø vëþio iðplitimo diagnostikai nëra daug. Literatûroje rasta viena atlikta 2004 m. palyginamoji studija atliekant RKT naudojant 99mTc-depreotidà ir PET. Visiems pacien-tams po KT buvo atlikti krûtinës làstos RKT naudojant 99mTc-depreotidà ir PET naudojant 18-FDG tyrimai. Auto-riai nurodo, kad vertinant plauèiø vëþio iðplitimà gauti rezultatai panaðûs: po atliktos KT, PET teisingai stadijà pakoregavo 55 proc. atvejø, o RKT tyrimas naudojant 99mTc-depreotidà 45 proc. atvejø [20].

RKT tyrimai su somatostatino receptoriø analogais þymiai pigesni negu PET, o turimose studijose pateikti pirmieji rezultatai árodo, kad ðiø tyrimø jautrumas ir specifiðkumas maþai nusileidþia gautiems PET tyrimø metu [14,17,21,22].


Vieno fotono emisijos kompiuterinë tomografija (angl. SPECT) ir pozitronø emisijos tomografija (PET) yra naujausi ðiuolaikinai radiologiniai tyrimo metodai onkologiniø ligø diagnostikai. Jø plëtojimas didele dalimi susijæs su pasiekimais klinikinëje ir molekulinëje onko-logijoje. Ðiuolaikinës branduolinës medicinos svarbà ir problemos aktualumà árodo naujausi pasiekimai, padedantys ávertinti bei nustatyti naviko iðplitimà. Ne-intervenciniai branduolinës medicinos tyrimai vaidina svarbø vaidmená paties plauèiø vëþio ir jo iðplitimo diagnostikai. Tikslus plauèiø vëþio stadijos nustatymas lemia optimaliausios gydymo taktikos pasirinkimà, nuo kurios veiksmingumo priklauso ðios ligos prognozë.

Literatûra1. Boerman OC, Dams ET, Oyen WJ, Corstens FH, Storm

G. Radiopharmaceuticals for scintigraphic imaging of infection and inflammation. Inflamm Res 2001; 50(2):55-64.

2. Bombardieri E, Aktolun C, Baum RP, Bishof-Delaloye A, Buscombe J, Chatal JF et al. 67Ga scintigraphy: procedure guidelines for tumour imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30(12):BP125-BP131.

3. Bombardieri E, Aktolun C, Baum RP, Bishof-Delaloye A, Buscombe J, Chatal JF et al. 67Ga scintigraphy: procedure guidelines for tumour imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30(12):BP125-BP131.

4. Chiti A, Schreiner FA, Crippa F, Pauwels EK, Bombardieri E. Nuclear medicine procedures in lung cancer. Eur J Nucl Med 1999; 26(5):533-555.

5. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Fukunaga K, Kiuchi T, Satoh K, Takashima H et al. Evaluation of radiotherapeutic response in non-small cell lung cancer patients by technetium-99m MIBT and thallium-201 chloride SPET. Eur J Nucl Med 2000; 27(5):536-541.

6. Fukumoto M. Single-photon agents for tumor imaging: 201Tl, 99mTc-MIBI, and 99mTc-tetrofosmin. Ann Nucl Med 2004; 18(2):79-95.

7. Higashi K, Ueda Y, Sakuma T, Seki H, Oguchi M, Taniguchi M et al. Comparison of [(18)F]FDG PET and (201)Tl SPECT in evalu-ation of pulmonary nodules. J Nucl Med 2001; 42(10):1489-1496.

8. Demura Y, Tsuchida T, Ishizaki T, Mizuno S, Totani Y, Ameshima S et al. 18F-FDG accumulation with PET for differentiation between benign and malignant lesions in the thorax. J Nucl Med 2003; 44(4):540-548.

9. Pitman AG, Hicks RJ, Kalff V, Binns DS, Ware RE, McK-enzie AF et al. Positron emission tomography in pulmonary masses where tissue diagnosis is unhelpful or not possible. Med J Aust 2001; 175(6):303-307.

10. Arbab AS, Ueki J, Koizumi K, Araki T. Effects of extracellular Na+ and Ca2+ ions and Ca2+ channel modulators on the cell-associ-ated activity of 99mTc-MIBI and 99mTc-tetrofosmin in tumour cells. Nucl Med Commun 2003; 24(2):155-166.

11. Schomacker K, Schicha H. Use of myocardial imaging agents for tumour diagnosis--a success story? Eur J Nucl Med 2000; 27(12):1845-1863.

12. Nosotti M, Santambrogio L, Gasparini M, Baisi A, Bellaviti N, Rosso L. Role of (99m)tc-hexakis-2-methoxy-isobutylisonitrile in the diagnosis and staging of lung cancer. Chest 2002; 122(4):1361-1364.

13. Buscombe JR. Monitoring therapy in breast cancer. Nucl Med Commun 2002; 23(7):619-624.

14. Blum J, Handmaker H, Lister-James J, Rinne N. A multicenter trial with a somatostatin analog (99m)Tc depreotide in the evaluation of solitary pulmonary nodules. Chest 2000; 117(5):1232-1238.

15. Traub T, Petkov V, Ofluoglu S, Pangerl T, Raderer M, Fueger BJ et al. 111In-DOTA-lanreotide scintigraphy in patients with tumors of the lung. J Nucl Med 2001; 42(9):1309-1315.

16. Virgolini I, Leimer M, Handmaker H, Lastoria S, Bischof C, Muto P et al. Somatostatin receptor subtype specificity and in vivo binding of a novel tumor tracer, 99mTc-P829. Cancer Res 1998; 58(9):1850-1859.

17. Menda Y, Kahn D. Somatostatin receptor imaging of non-small cell lung cancer with 99mTc depreotide. Semin Nucl Med 2002; 32(2):92-96.

18. Mena E, Camacho V, Estorch M, Fuertes J, Flotats A, Carrio I. 99mTc-depreotide scintigraphy of bone lesions in patients with lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31(10):1399-1404.

19. Blum J, Handmaker H, Rinne NA. Technetium labeled small peptide radiopharmaceuticals in the identification of lung cancer. Curr Pharm Des 2002; 8(20):1827-1836.

20. Kahn D, Menda Y, Kernstine K, Bushnell D, McLaughlin K, Miller S et al. The utility of 99mTc depreotide compared with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and surgical stag-ing in patients with suspected non-small cell lung cancer. Chest 2004; 125(2):494-501.

21. Baum RP, Hellwig D, Mezzetti M. Position of nuclear medicine modalities in the diagnostic workup of cancer patients: lung cancer. Q J Nucl Med Mol Imaging 2004; 48(2):119-142.

22. Sihoe AD, Yim AP. Lung cancer staging. J Surg Res 2004; 117(1):92-106.

23. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Ow-ens DK. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA 2001; 285(7):914-924.

24. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, De-mas AN, Shigemitsu H et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139(11):879-892.

25. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pul-monary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(3 Pt 1):782-787.

26. Ost D, Shah RD, Fein D, Fein AM. To screen or not to screen: a volatile issue in lung cancer. Chest 2003; 123(6):1788-1792.

27. Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003; 123(1 Suppl):89S-96S.

28. Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T, Naruke T, Suemasu K, Uno K. Evaluation of F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules less than 3 cm in diameter, with special reference to the CT images. Lung Cancer 2004; 45(1):19-27.

29. Jett JR. How to optimize staging in early non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002; 38(1):S13-S16.

30. Lloyd C, Silvestri GA. Mediastinal staging of non-small-cell lung cancer. Cancer Control 2001; 8(4):311-317.

31. Schaefer-Prokop C, Prokop M. New imaging techniques in the treatment guidelines for lung cancer. Eur Respir J Suppl 2002; 35:71s-83s.

32. Zhuang H, Pourdehnad M, Lambright ES, Yamamoto AJ, Lanuti M, Li P et al. Dual time point 18F-FDG PET imaging for differ-entiating malignant from inflammatory processes. J Nucl Med 2001; 42(9):1412-1417.

33. Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Marnitz S, Beyer T, Kuehl H et al. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology 2003; 229(2):526-533.


34. Antoch G, Vogt FM, Bockisch A, Ruehm SG. [Whole-body tumor staging: MRI or FDG-PET/CT?]. Radiologe 2004; 44(9):882-888.

35. Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V, Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated pet alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78(3):1017-1023.

36. Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer. Oncologist 2004; 9(6):633-643.

37. Townsend DW, Carney JP, Yap JT, Hall NC. PET/CT today and tomorrow. J Nucl Med 2004; 45 Suppl 1:4S-14S.

38. Tanaka K, Kubota K, Kodama T, Nagai K, Nishiwaki Y. Ex-trathoracic staging is not necessary for non-small-cell lung cancer with clinical stage T1-2 N0. Ann Thorac Surg 1999; 68(3):1039-1042.

39. Franzius C. FDG PET: advantages for staging the mediasti-num? Lung Cancer 2004; 45 Suppl 2:S69-S74.

40. Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T, Naruke T, Suemasu K, Kobayashi T et al. Fluorine 18-tagged fluorodeoxyglucose positron emission tomographic scanning to predict lymph node metastasis, invasiveness, or both, in clinical T1 N0 M0 lung adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128(3):396-401.

41. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003; 123(1 Suppl):147S-156S.

42. Vesselle H, Pugsley JM, Vallieres E, Wood DE. The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the surgical staging of non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124(3):511-519.

43. Deslauriers J, Gregoire J. Clinical and surgical staging of non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117(4 Suppl 1):96S-103S.

44. Farrell MA, McAdams HP, Herndon JE, Patz EF, Jr. Non-small cell lung cancer: FDG PET for nodal staging in patients with stage I disease. Radiology 2000; 215(3):886-890.

45. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Me-tastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s--meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213(2):530-536.

46. Kernstine KH, Stanford W, Mullan BF, Rossi NP, Thompson BH, Bushnell DL et al. PET, CT, and MRI with Combidex for mediasti-nal staging in non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 1999; 68(3):1022-1028.

47. Spiro SG, Porter JC. Lung cancer--where are we today? Current advances in staging and nonsurgical treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(9):1166-1196.

48. Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T, Naruke T, Suemasu K, Uno K. The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph node staging with positron emission tomography in patients with lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127(4):1087-1092.

49. Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000; 343(4):254-261.

50. Ukena D, Hellwig D. Value of FDG PET in the management of NSCLC. Lung Cancer 2004; 45 Suppl 2:S75-S78.

51. Schillaci O, Spanu A, Scopinaro F, Monteleone F, Solinas ME, Volpino P et al. Mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer: evaluation with 99mTc-tetrofosmin SPECT and comparison with CT. J Nucl Med 2003; 44(8):1219-1224.

NUCLEAR MEDICINE POSSIBILITIES IN THE DIAGNOSIS OF LUNG CANCER. LITERATURE REVIEW

V.Mikalauskas, N.Jurkienë, J.Kiudelis, G.Kuprionis, I.Kulakienë, A.Jankauskas, A.Basevièius

SummaryKey words: lung cancer, SPECT, PET, 67Ga, 201Tl , 99mTc-MIBI, 99mTc-

tetrafosmin, 99mTc-depreotide, 18-FDG.Radiography, computed tomography and magnetic resonance

imaging are still the methods of choice for the study of lung cancer, but they have certain limitations in the determination of the nature of suspicious lung nodules, the evaluation of mediastinal involvement. Most of the efforts of the nuclear medicine community have been focused on diagnosis, staging, restaging and therapy monitoring of lung cancer. Many radiopharmaceuticals have been employed for this, including 67Ga, 201Tl , 99mTc-MIBI, 99mTc-tetrafosmin, 99mTc-depreotide, 18-FDG. There is ample evidence that nuclear medicine techniques may provide complementary information with respect to anatomical imaging in tumour localisation by means of specific tumour-seeking agents. In this review the results of the most important nuclear medi-cine techniques are summarised and their value in clinical practice is discussed.

Gauta 2005-08-24

Raktaþodþiai: epilepsija, reabilitacija, efektyvumas.

SantraukaEpilepsija yra lëtinis neurologinio pobûdþio su-trikimas, pasireiðkiantis kartotiniais epilepsijos priepuoliais. Serganèiøjø epilepsija skaièius

didëja ir ðiuo metu Lietuvoje siekia 1% populia-cijos. Ðia liga serganèiuosius vargina atminties sutrikimai, iðkyla ávairios psichologinës, socialinës problemos. Ðiø problemø negalima spræsti be kompleksinës tokiø ligoniø reabilitacijos. Dau-gumoje Europos ðaliø tam tikslui yra suburtos

SERGANÈIØJØ EPILEPSIJA REABILITACIJA IR JOS EFEKTYVUMAS ÁVAIRIOSE ÐALYSE

A.KRIÐÈIÛNAS, D.BUTVILASKauno Medicinos universiteto Reabilitacijos klinika


multidisciplininës komandos. Nepaisant to pri-paþástama, kad kompleksinës prieþiûros trûksta, ypaè Rytø Europos ðalyse.Straipsnyje apþvelgiami ávairiø ðaliø, tarp jø ir Lietuvos, serganèiøjø epilepsija reabilitacijos principai, pateikiami taikomø priemoniø efekty-vumo duomenys.

ÁVADASEpilepsija yra lëtinis polietiologinis neurologinio po-

bûdþio sutrikimas, pasireiðkiantis kartotiniais epilepsijos priepuoliais. Epilepsijos priepuoliu vadinamas paroksiz-minis stereotipinis sàmonës, elgesio, emocijø, motorikos, jutimø ar suvokimo sutrikimas dël staigios ir labai stiprios galvos smegenø þievës neuronø elektrinës iðkrovos [1]. Ðia liga sergantiesiems iðkyla ávairiø psichologiniø pro-blemø (stigmatizacija), juos vargina atminties sutrikimai, taip pat socialinës problemos, tokios kaip nedarbas, tarp epilepsija serganèiøjø yra 3 kartus daugiau nedirbanèiø nei bendroje populiacijoje [2].

Didþiulis epilepsijos diagnozavimo, gydymo pro-gresas ir gyvenimo bûdo pokyèiai palankiai veikia epilepsija serganèiø þmoniø kasdieniná gyvenimà. Ðis poveikis nuolat stiprës, kadangi serganèiøjø epilepsija priepuoliai retës ar nesikartos ir didës tokiø þmoniø integracija á visuomenæ. Ið vienos pusës, tai palengvins epilepsija serganèiøjø gyvenimà, taèiau, ið kitos pusës, sukels daugiau rûpesèiø aplinkiniams. Visapusiðko ðios problemos sprendimo negali bûti be kompleksinës ðiø ligoniø reabilitacijos, kurios metu jie gautø pagalbà sprendþiant medicinines, psichologines, socialines, profesines, teisines problemas [3]. Serganèiøjø epilep-sija skaièius didëja ir ðiuo metu Lietuvoje siekia 1% populiacijos [1].

Darbo tikslas – iðanalizuoti serganèiøjø epilepsija reabilitacijos organizavimo ir taikomø metodikø efek-tyvumo ávairiose ðalyse literatûros duomenis.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAI. Duomenø pa-ieðka specializuotose kataloguose Medline, PubMed, Google, literatûros ðaltiniø, esanèiø Kauno medicinos universiteto bibliotekoje ir skaityklose analizë.

REZULTATAIÁvairiose ðalyse serganèiøjø epilepsija asmenø rea-

bilitacija priklauso nuo ðalies ekonominio iðsivystymo, politinës santvarkos, socialiniø, kultûriniø ypatybiø.

Tarptautinës lygos prieð epilepsijà duomenimis, daugumoje Europos ðaliø yra suburtos multidiscipli-ninës komandos, uþsiimanèios serganèiøjø epilepsija prieþiûra. Nepaisant to pripaþástama, kad kompleksinës

prieþiûros trûksta, ypaè tas pasakytina apie Rytø Europos ðalis [4].

Vokietijoje neágaliøjø reabilitacija vykdoma tam tikrais etapais. Galutinis reabilitacijos tikslas yra visiðka darbinë ir socialinë integracija, taip pat nepamirðtant ligø ir negaliø profilaktikos. Egzistuoja nemaþai skirtumø tarp reabilitacijà vykdanèiø institucijø. Vieni centrai padeda suaugusiems þmonëms su negalia ágyti naujà profesijà, kiti uþsiima paaugliø ir jaunø asmenø profesiniu ruo-ðimu, dar kiti uþsiima iðskirtinai socialine, medicinine reabilitacija. Bethel profesinio mokymo centre teikia-mos profesinës, socialinës ir medicininës reabilitacijos paslaugos sergantiesiems epilepsija ir tai yra vienintelë tokio pobûdþio ástaiga Vokietijoje [5].

Norvegijoje yra tik vienas specializuotas epilepsijos centras – Nacionalinis epilepsijos centras. Centre dirba apie 220 ávairiø specialistø, tarp jø pediatrai ir psichiatrai, taip pat jame yra pradinë ir vidurinë mokyklos. Pagalba suskirstyta á stacionarinæ ir ambulatorinæ. Ðiame centre rengiami specialistai darbui su serganèiais epilepsija þmonëmis. Be jokios abejonës, vieno centro neuþtenka uþtikrinti visapusiðkos pagalbos sergantiems epilepsija, todël ateityje, atsiþvelgiant á poreikius, numatoma steigti naujus centrus [6].

Ðvedijoje sergantieji epilepsija reabilituojami pagal holistinæ neuroreabilitacijos programà. Programa skirta sergantiesiems nepasiduodanèia gydymui epilepsija, kurie nori dalyvauti grupinëje veikloje ir yra motyvuoti sau padëti. Programa pradedama 2 dienø individualiu neuropsichologiniu ávertinimu, kuris vykdomas pokalbio su kiekvienu komandos nariu (neurologas, neuropsi-chologas, psichoterapeutas ir ergoterapeutas) pagrindu. Vëliau dalyviai suskirstomi á grupes po 5 ir dalyvauja 16 dienø veikloje. Jiems paskiriama grupinë terapija, susidedanti ið mokomojo kurso apie epilepsijà, atmin-ties treniravimo ir relaksacijos mokymo. Uþ epilepsijos mokomàjá kursà atsakingas neurologas, psichoterapeutas uþsiima relaksacijos mokymu, moko kûno paþinimo ir skiria fizinius pratimus. Neuropsichologas pagrindiná dëmesá skiria priepuoliø savikontrolës technikai ásisa-vinti, jausmams ir mintims, kylantiems dël epilepsijos ir galimo neuropsichologinio defekto, koreguoti, atminèiai gerinti. Programos dalyviai taip pat dalyvauja kûrybinëje veikloje, kurià priþiûri ergoterapeutas.

1994-1998 metais Ðvedijoje Stora Sköndal ligoni-nëje vykdytos programos rezultatai parodë, kad kur kas sumaþëjo taip gydytø pacientø epilepsijos priepuoliø daþnis, pagerëjo socialinës funkcijos, bendra gyvenimo pilnatvë [7].

Jungtinëse Amerikos Valstijose kompleksinës epilep-


sija serganèiøjø prieþiûros programas vykdo multidis-ciplininë komanda. Ðiuo metu JAV yra 130 epilepsijos centrø. Kai kurie didþiøjø miestø centrai nevykdo visapusiðkos ligoniø prieþiûros programos. Pagrindinës problemos, ribojanèios þmoniø galimybes gauti reikia-mà pagalbà centruose, yra finansinës, taip pat daþnai gydytojai ir pacientai tiesiog neþino apie egzistuojanèias kompleksinës prieþiûros programas ir centrus, nepaisant visuomenës ðvietimo ðiais klausimais. Kartais gydytojai tiesiog nenori siøsti pacientø kitiems specialistams, o ir pacientai daþnai nenori vykti á toliau esantá centrà arba tiesiog netiki programø sëkme [8].

Japonijoje Shizuoka Higashi centras yra didþiausia Japonijos ástaiga, teikianti visapusiðkà pagalbà sergan-tiesiems epilepsija, kurioje yra ambulatorinë klinika, keturi stacionaro skyriai su 200 lovø, dienos stacionaro centras, skirtas medicininei reabilitacijai, vaikø moky-mo klasës. Centre ádiegta moderni diagnostinë áranga (elektroencefalografija, kompiuterinë tomografija, mag-netinë branduoliø rezonancija ir kt.). Nuo 1983 metø atspariems gydymui priepuoliams sumaþinti atliekamos neurochirurginës intervencijos. Nuo 1975 iki 2004 metø Centre gydësi apie 25 000 þmoniø ið visos Japonijos, ið jø kasmet vidutiniðkai 5000 ambulatoriniø ir 600 stacio-nariniø pacientø [9].

Izraelyje sergantiems epilepsija þmonëms prieinama ðiuolaikinë medicinos pagalba, taèiau epilepsijos stigma vis dar persekioja paprastus þmones, mokytojus, sociali-nius darbuotojus, netgi medicinos personalà. Ið dalies tai yra sveikatos ministerijos elgesio su serganèiais epilesija pasekmë, kadangi pagrindinis dëmesys vis dar skiriamas iðimtinai medicininiams epilepsijos gydymo aspektams. Siekiant pagerinti serganèiøjø epilepsija prieþiûrà prieð 20 metø Haifos mieste buvo ákurtas Epilepsijos konsul-tacinis centras.

Centro personalas sudarytas specialistø komandos, á kurià áeina socialinis darbuotojas, psichologas, neu-rologas, sekretorius, principu. Centras teikia ávairias paslaugas, pradedant pradiniu neurologiniu ávertinimu ir baigiant asmenine trumpalaike psichosocialine inter-vencija: padedama spræsti santuokinio gyvenimo, ásidar-binimo problemas, áveikti sunkumus mokykloje [3].

Naujojoje Zelandijoje dël istoriniø ir geografiniø prieþasèiø ðalies ligoninës yra iðsidësèiusios tolokai viena nuo kitos ir tik didþiausio ðalies miesto Auckland ligoninëje yra epilepsijos klinika, taèiau netgi tenai nëra në vieno þmogaus, dirbanèio tik su serganèiais epilepsija þmonëmis. Daþniausiai tokius þmones kon-sultuoja ir gydo neurologai, kai kuriose ligoninëse yra neurochirurgas.

Naujosios Zelandijos epilepsijos asociacijoje yra 17 padaliniø, po vienà kiekviename mieste. Padaliniuose dirba bendruomenës prieþiûros specialistas, vadinamasis „field Officer“. Jis kuruoja visus to regiono serganèius epilepsija – nuo kûdikiø iki pagyvenusiøjø [10].

Reabilituojant serganèiuosius epilepsija daugumoje ðaliø taikoma:

Elgsenos terapija – priepuolis laikomas ávykiø pa-sekmës dalimi. Pakeitus dalá ávykiø prieþasèiø, galima sumaþinti priepuoliø atsiradimo galimybes [11].

Iðvengimas – sensorinë apsauga. Jei yra identifikuo-jami priepuolius sukeliantys veiksniai, tai stengiamasi juos paðalinti. Nedidelë dalis pacientø þino, kas sukelia priepuolius – tai vadinamoji refleksinë epilepsija. Veiks-niø paðalinimas arba jø apribojimas gali sumaþinti prie-puoliø daþná [12]. Fotojautrumas yra vienas ið geriausiai þinomø priepuolius skatinanèiø veiksniø. Didþiausià pavojø ðiuo atþvilgiu ðiandien kelia televizija, todël þiûrëti televizoriø rekomenduojama ið daugiau nei 2 metrø atstumo gerai apðviestame kambaryje, naudoti spalvotø televizoriø ekranø skydus, dëvëti poliarizuotus ar mëlynos spalvos akinius.

Nepavyko aptikti literatûros ðaltiniø, árodanèiø ðiø metodø efektyvumà, taèiau tai viena ið galimybiø, ku-riomis galima pasinaudoti gydant epilepsija serganèius asmenis, ypaè jei epilepsijos priepuolius akivaizdþiai skatina mirgantys ðviesos ðaltiniai.

Desensibilizacija. Kai þinomas priepuolá skatinantis veiksnys, priepuolis gali bûti laikomas sàlyginiu refleksu, kuris paklûsta prieþasties – pasekmës principui. Desen-sibilizacijos metu pacientas palaipsniui pratinamas prie dirgiklio, kol jis nustoja dirginti. Tai gali uþtrukti keletà dienø ar savaièiø.

Kontrapriemonës – priepuolio sustabdymas. Ði tech-nika apima provokuojanèiø situacijø identifikavimà ir kontrapriemoniø panaudojimà. Priepuolio sustabdymas daþniausiai vykdomas þidininës epilepsijos atvejais, ku-rià pacientai supranta kaip aurà. Geriausiai iðstudijuotas veiksnys yra nerimas, kuriam sumaþinti taikomos ávairios relaksacijos priemonës. Visos kontrapriemonës gali bûti suskirstytos á tokias grupes: 1) relaksacijos technikos, 2) koncentracijos technikos, 3) specifinis sensorinis ar kognityvinis dirgiklis.

Pati paprasèiausia relaksacijos forma yra progresy-vinë raumenø relaksacija. 1992 metais Puskarich ir kt. atlikta studija parodë, kad taikant progresyvià raumenø relaksacijà epilepsijos priepuoliai suretëjo 29 procentais [13].

Specifinis dirgiklis suaktyvina perifokalinæ smegenø þievæ. Uþblokuojant priepuolá generuojanèià neuronø


grupæ, galima sustabdyti priepuolá. Ðiuo tikslu gali bûti taikoma klajoklio nervo stimuliacija [14].

1998 metais Schmid Schönbein apraðë sëkmingà kontrapriemoniø panaudojimà 16 pacientø, serganèiø gydymui nepasiduodanèia epilepsija [15].

Labai maþai duomenø yra apie priepuolio sustabdy-mo metodo naudojimà kaip monoterapijà. Daþniausiai já siûloma derinti su antiepilepsiniais vaistais ar kitomis priemonëmis.

Gráþtamasis ryðys. Ðio metodo ðalininkai teigia, kad priepuolio slenkstis kinta priklausomai nuo tam tikrø EEG ritmø ir pacientai gali bûti iðmokomi keisti tuos smegenø aktyvumo ritmus [16].

Veiksniø valdymas. Laikantis ðio principo, priepuolis yra iðmoktas elgesys, kurio tikslas yra kaþko nemalonaus iðvengimas arba kaþkokios naudos gavimas. Priepuolio susiejimas su kaþkuo nemaloniu, kaip, pvz., 1956 metais Effron auros nutraukimui naudotas nemalonus kvapas, ir bepriepuolinio elgesio skatinimas turëtø sumaþinti prie-puoliø daþná. Ðis principas netinka daugumai epilepsija serganèiø pacientø ir daþniausiai taikomas pavieniais atvejais asmenims, kuriø priepuoliai gali bûti ne epi-lepsinës kilmës.

Kognityvinë terapija. Pagrindinis dëmesys skiriamas asmens mintims ir jausmams. Nors ðio metodo átaka prie-puoliø daþnio sumaþëjimui abejotina, galimas pacientø psichologinës bûklës pagerëjimas [17].

Spector ir kt. apraðo grupinës intervencijos rezultatus, kuomet su pacientais buvo dirbama sutelkus dëmesá á paþintinius elgsenos metodus. Septyniems suaugusie-siems buvo stebimas þenklus priepuoliø suretëjimas, taèiau tyrimo imtis buvo maþa ir nebuvo kontrolinës grupës [18].

Psichodinaminë psichoterapija. Pagal ðios terapijos principus priepuoliai vertinami kaip gynybinë reakcija á praeities emocines traumas ar esamà stresà. Williams ir kt. apraðo nekontroliuotos studijos rezultatus, kurios metu buvo vertinamas psichodinaminiø metodø efekty-vumas, taikant juos dël refrakteriniø priepuoliø kenèian-tiems ligoniams. Didþioji dalis pacientø teigë, kad jiems buvo naudingos ðios procedûros, 14 pacientø 6 mënesius po gydymo kurso nebuvo priepuoliø [19].

Fiziniai pratimai. Kokia fiziniø pratimø átaka ser-ganèiøjø epilepsija priepuoliø daþniui, ar gali fiziniai pratimai iðprovokuoti priepuolius, kokia su priepuoliu susijusiø paþeidimø rizika fizinio aktyvumo metu – to-kiais ir panaðiais klausimais diskutuojama literatûroje.

Teigiama, kad fiziniai pratimai nevienodai veikia ser-ganèiuosius epilepsija. Dvi studijos parodë, kad po 4 ir 15 savaièiø fiziniø treniruoèiø reikðmingai pagerëjo ambulato-

riniø ir ypaè stacionariniø pacientø fizinis pajëgumas [20].Viena studija parodë, kad fiziniai pratimai statistiðkai

patikimai sumaþina epilepsijos priepuoliø daþná [21]. Kitos studijos metu buvo iðtirti 204 ambulatoriniai pa-cientai, ið kuriø 78 tvirtino, kad reguliariai atlieka fizinius pratimus (38%). Truputá daugiau nei pusë ið jø (53%) nepastebëjo jokio poveikio priepuoliø daþniui, 36 pro-centai teigë, kad jø priepuoliø daþnis sumaþëjo, o 11 procentø pastebëjo neigiamà poveiká [20].

Dar vienos studijos rezultatai parodë, kad 15 savaièiø trukmës fiziniø pratimø programos pasekmëje priepuoliø daþnis sumaþëjo 65 procentams pacientø, taèiau 20 procentø atvejø padidëjo [22].

Ar gali sergantiems epilepsija þmonëms fiziniai pra-timai iðprovokuoti epilepsijos priepuolá? Literatûroje apraðomi tik pavieniai atvejai, kurie irgi yra diskutuo-tini. Kai kurios studijos rodo, kad epilepsija sergantys pacientai niekada arba labai retai patiria epilepsijos priepuolá fiziniø pratimø metu. Tai pasakytina tiek apie þidinine, tiek apie generalizuota epilepsijos forma ser-ganèiuosius [23].

Daug pacientø, serganèiø nekontroliuojama epilep-sija, kenèia nuo ávairiausiø psichosocialiniø problemø. Daugumai ið jø reguliarûs fiziniai pratimai turëtø bûti naudingi, kadangi jie gerina savijautà, nuotaikà, atneða teigiamø gyvenimo pokyèiø, maþina depresijà ir ne-rimà [24].

Dieta. Ketogeninë dieta yra daþniausiai rekomen-duojamas dietinis gydymas. Ði dieta susideda ið daug riebalø, maþai angliavandeniø ir maþai baltymø turinèio maisto. Daþniausiai ji naudojama refrakterinei vaikø epilepsijai gydyti [25].

Reþimo laikymasis. Daþniausiai blogos priepuoliø kontrolës prieþastis – vaistø reþimo nesilaikymas. Edu-kaciniø programø efektyvumo tyrimai parodë, kad po pacientø informavimo apie gydymo tikslus ir jo svarbà, priepuoliø daþnis sumaþëja 50 ir daugiau procentø [26].

Gyvensenos higiena. Metodo esmë – pacientai mo-komi pastebëti priepuoliø daþná didinanèius veiksnius: jausmus, mintis, veiklà. Tai vadinamieji nespecifiniai priepuolius skatinantys veiksniai. Rekomenduojama jø vengti. Miego-bûdravimo ciklo sutrikdymas, ypaè miego trûkumas, yra vienas svarbiausiø nespecifiniø priepuolius skatinanèiø veiksniø. Pernelyg didelis alkoholio kiekio vartojimas yra kitas svarbus veiksnys [27].

Gyvensenos higienos, kaip monoterapijos, efekty-vumas pirmà kartà buvo árodytas 1997 metais Wolf ir Okujava [28].

Daugiakomponentinës priemonës. Pastaruoju metu


vis didesná susidomëjimà kelia daugiakomponentinës metodikos, kurios sujungia ávairias priemones. Pvz., Reiter ir kt. 1987 metais apraðë metodikà, pavadintà „susijaudinimo kontrole“ (Taking control), kuri susideda ið 12 pakopø ir apima pacientø mokymà iðskirti vidinius ir iðorinius priepuoliø dirgiklius ir kaip jø iðvengti, kaip kovoti su negatyviomis emocijomis, kaip panaudoti alfa ritmo gráþtamàjá ryðá. Ðios metodikos pagrindu 1999 metais Spector ir kt. tyrë grupæ pacientø, kuriø prie-puoliai nepasidavë gydymui medikamentais. Jie sudarë 8 savaièiø trukmës programà, kuri susidëjo ið ávadinio uþsiëmimo, uþsiëmimø, skirtø stigmai áveikti, supra-timui apie epilepsijà ir antiepilepsinius vaistus, aurai paþinti, priepuoliø prieþastims identifikuoti ir jø vengti, negatyvioms emocijoms paversti naudinga veikla, stre-sui maþinti ir galutiniam vertinimui. Autoriai nurodo, kad priepuoliø daþnis þenkliai suretëjo [18]. Ðio tyrimo trûkumas – kontrolinës grupës nebuvimas.

Edukacinëmis programomis siekiama dviejø tikslø: plësti paciento þinias apie jo ligà ir padidinti pacientø atsakomybæ priimant sprendimus, susijusius su liga, tokiu bûdu pagerinant jø gyvenimo pilnatvæ.

MOSES (The Modular Service Package Epilepsy) mo-kymo programa skirta vokiðkai kalbantiems vyresniems nei 16 metø amþiaus pacientams, sergantiems ávairaus sunkumo epilepsija, ir gali bûti taikoma ir stacionaro, ir ambulatorijø ligoniams ðviesti.

Dvideðimt dviejuose epilepsijos centruose Vokietijo-je, Austrijoje ir Ðveicarijoje atlikta kontroliuojama studija parodë, kad ði programa labai reikalinga ir naudinga ávai-riais aspektais: pradedant geresniu pacientø suvokimu apie savo ligà, geresniu susidorojimu su iðkylanèiomis problemomis ir baigiant sumaþëjusiu priepuoliø daþniu, geresniu antiepilepsiniø vaistø toleravimu [29].

Kita rekomenduojama mokymo programa PEPE skirta mokyti sergantiesiems epilepsija esant mokymosi sunku-mams ar kai nustatyti protiniai sutrikimai. Programa yra kompiuterizuota, susideda ið teksto, nuotraukø, anima-cijø, videoklipø. Visos mokymo priemonës pritaikytos pacientams su sutrikusiomis paþintinëmis funkcijomis [30].

Profesinë reabilitacija. Serganèiøjø epilepsija asme-nø nedarbo lygis aukðtesnis du ar net tris kartus ir gali siekti iki 50 procentø motorinius priepuolius turinèiø þmoniø [31]. Nedarbo ar per didelio darbo krûvio pro-blemos efektyviai sprendþiamos profesinës reabilitacijos pagalba. Profesinës reabilitacijos tinklas geriausiai ið-vystytas JAV ir Vokietijoje, ávairios programos vykdomos Olandijoje, Jungtinëje Karalystëje [32]. Troxell ir kiti teigia, kad JAV pagal TAPS (Training applicants for place-

ment success) programà yra ádarbinama iki 70 procentø epilepsija serganèiø þmoniø. 1984 metais Baltimorëje buvo labai sëkmingai ávykdyta „ið mokyklos á darbà“ programa. Programoje dalyvavæ sergantieji epilepsija lengviau ásidarbino nei jø sveiki bendraamþiai [33].

Lietuvoje serganèiøjø epilepsija reabilitacija vykdoma pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ásakymà „Dël medicininës reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“, iðleisto 2003 m. liepos 11 d. Nr. V-444, kuriame nurodoma, kad esant epilepsijai (TLK G40.0-G40.8) reabilitacija, sveikatà gràþinamasis gydymas arba pavienës nemedikamentinio gydymo priemonës pradedamos ûmiu ðios ligos periodu (pirmà, antrà parà), jei nëra kontraindikacijø. Ðiame ásakyme nurodoma, jei biosocialiniø funkcijø sutrikimai neiðnyksta po pirmojo etapo, skiramas antrasis arba tre-èiasis reabilitacijos etapas. Ligoniai siunèiami ið stacio-nariniø arba ambulatoriniø asmens sveikatos prieþiûros ástaigø. Sergantys epilesija vaikai antrame etape sveikatos gràþinamajam gydymui siunèiami esant kompensuotai traukuliø eigai. Pagal ðá ásakymà suaugusieji sveikatos gràþinamajam gydymui gali bûti siunèiami tik tie, kuriø Barthel indeksas >80 balø, Mini Mental testas 11-30 (jei MMT neámanoma testuoti dël sensomotorinës afazijos, ligonis turi vykdyti nurodymus, aktyviai dalyvauti reabi-litacijos procese), tokiu bûdu uþkertamas kelias sunkiø ligoniø reabilitacijai.

Ðiuo metu Lietuvoje nëra pagrástos serganèiøjø epi-lepsija reabilitacijos metodikos, neskiriamas pakanka-mas dëmesys ligonio ir jo ðeimos nariø mokymui pagal standartizuotà programà.

IÐVADOS1. Europos ir kitose iðsivysèiusiose ðalyse skiriamas

didelis dëmesys serganèiøjø epilepsija reabilitacijai.2. Nefarmakologinës priemonës gali bûti naudo-

jamos kaip monoterapija arba kartu su medikamentiniu epilepsijos gydymu. Nekyla abejoniø, kad ðios prie-monës gali bûti naudingos ir turëtø áeiti á kompleksinës serganèiøjø epilepsija reabilitacijos programas.

Literatûra1. Budrys V. Klinikinë neurologija, Vilnius, 2003, 343.2. Pfäfflin M., Fraser R.T., Thorbecke R., Specht U. and Wolf

P. Comprehensive care for people with epilepsy, England 2001, 36-37,113.

3. Manelis J. and Hazani E. Comprehensive care for people with epilepsy. England 2001;173-177.

4. Malmgren K. Epilepsy care across Europe and key concerns. Long- term healthcare strategies, London, Touch Briefings, July 2003, 54-56.

5. Baum O., von Bodelschwinghsche Anstalten Bethel


proWerk, Bielefeld, Germany http://www.saitama-med.ac.jp/aoec4/workabst.pdf.

6. Löyning Y. Comprehensive epilepsy program in Norway. In: Engel J., Pedley T.A., eds. Epilepsy: a comprehensive textbook. New York, Lippincott-Raven, 1998, 2869-74.

7. Johanson M., Chaplin J.E. and Wedlund J.E. A holistic neu-rorehabilitation programme for people with epilepsy. Comprehensive care for people with epilepsy, England 2001, 203-211.

8. Egel J., Pedley Jr. Epilepsy: A comprehensive textbook, volume three T.A. eds. Philadelphia, PA, Lippincott- Raven Publishers, 1997, 2865- 2867.

9. Yagi K., National Epilepsy Center, Shizuoka Medical Institute of Neurological Disorders, Japan. Epilepsia, volume 46, March 2005, 44.

10. Hills M. Providing community care for people with epilepsy ant their families. Comprehensive care for people with epilepsy. Eng-land 2001, 38-40.

11. Goldstein L. Seizure- directed psychotherapeutic interven-tions. In: Comprehensive Care for People with Epilepsy, M. Pfafflin et al (Eds), London, 2001, 51-58.

12. Wolf P. The role of nonpharmaceutic conservative interven-tions in the treatment and secondary prevention of Epilepsy. Epilepsia, volume 43, 2002, Supl. 9, 2-5.

13. Puskarich C.A., Whitman S. et al. Chicago Department of Health. Controlled examination of effects of progressive relaxation training on seizure reduction. Epilepsia, 1992 Jul-Aug, 33(4), 675-80.

14. Wolf P. From precipitation to inhibition of seizures: rationale of a therapeutic paradigm. Epilepsia,volume 46, March 2005, 15.

15. Schmid-Schonbein C. Improvement in seizure control by psychological methods in patients with intractable epilepsies. Seizure 7, 1998, 261-270.

16. Sterman M.B. Sensory motor EEG feedback training in the treatment of epilepsy. In: The Neuro-Behavioural Treatment of Epilepsy, DI Mostofsky and Y Loyning (Eds), Lawrence Erlbaum Inc, New Jersey, 1993, 1-18.

17. Tann S.U., Bruni J. Cognitive behaviour therapy with adult patients with epilepsy: A controlled outcome study. Epilepsia 27, 1986, 225-233.

18. Spector S., Tranah A., Cull C., Goldstein L.H. Reduction in seizure frequency following a short-term group intervention for adults with epilepsy. Seizure 8, 1999, 297-303.

19. Williams D.T., Gold A.P., Shrout P. et al. Impact of psychiat-ric intervention on patients with uncontrolled seizures. J. Nerv. Ment. Dis. 167, 1979, 626-631.

20. Nakken K.O. Physical exercise in outpatientes with epilepsy. Epilepsy. 40 (5), 1999, 643-651.

21. Eriksen HR, Ellertsen B, Grönningster H, Nakken KO, Löyn-ing Y, Ursin H. Physical exercise in women with intractable epilepsy. Epilepsia 1994; 35(6): 1256- 64.

22. Elliotson B., Ericsen Hr., Mostofsky D. et al. Exercise and epilepsy. In: The Neurobehavioural Treatment of Epilepsy. Mostofsky D. and Loyning Y. (Eds), Lawrence Erlbaum Inc., New Jersey, 1993, 107-122.

23. Nakken K.O. Comprehensive care for people with epilepsy. England 2001.

24. Gosselin Ch. and Taylor A. Exercise as a stress management tool. Stress News, October, 1999 vol.11, No.4.

25. Ining E.P. The ketogenic diet. Adv. Exp. Med.- Bist. 497, 2002, 225-231.

26. Cramer J.A. Medication compliance and self care. In: Com-prehensive Care for People with Epilepsy, M. Pfafflin et al (Eds), John Libbey, London, 2001, 57-58.

27. Bourgeois B.F.D. Behavioural and social therapy. In: Wal-lace, S. (ed.) Epilepsy in children, London: Chapman & Hall, 1996, 557-559.

28. Wolf P., Okujava N. Possibilities of non-pharmacological conservative treatment of epilepsy. Seizure: the journal of the British Epilepsy Association, 1999 Feb., 8(1), 45-52.

29. May Th.W. and Pfäfflin M. The Efficacy of an Educational Treatment Program for Patients with Epilepsy (MOSES): Results of a Controlled, Randomized Study. Epilepsia, Volume 43, Issue 5, May 2002.

30. Huber B. and Seidel M. PEPE- a psychoeducative pro-gramme for people with epilepsy and learning disabilities. Compre-hensive care for people with epilepsy, England 2001, 155-161.

31. Thorbecke R., Fraser R.T. The range of needs and services in vocational rehabilitation. In: Engel J., Pedley T.A., editors. Epilepsy: a comprehensive textbook, Chap. 210, Lippincott-Raven, 1997, 2211-26.

32. Fraser R.T., Chaplin J.E. Effective vocational rehabilitation intervention. Comprehensive care for people with epilepsy, England 2001;132-133.

33. Freeman, J., Jacobs. Epilepsy and the inner city schools: a school- based program that makes a difference. Epilepsia 25, 1984, 438-442.

REHABILITATION OF EPILEPTIC PATIENTS AND ITS EFFICIENCY IN VARIOUS COUNTRIES

A.Kriðèiûnas, D.ButvilasSummaryKey words: epilepsy, rehabilitation, efficiency.Epilepsy is a chronic disorder of neurological nature, which

manifests itself as repeated seizures. The number of patients suffering from epilepsy is constantly growing and currently involves about 1% of the Lithuanian population. Epileptic patients suffer from memory disorders and face various psychological and social problems. These problems may be solved only by help of comprehensive rehabilitation. Many European countries established multi-disciplinary teams for that purpose. Nevertheless, it is universally recognized, that there is a lack of comprehensive care and especially in East European countries.

The article overviews the principles of rehabilitation of epileptic patients including the Lithuanian patients and introduces the informa-tion on efficiency of the methods applied.

Gauta 2005-08-09


Kovo 5 dienà mus pasiekë netikëta ir visiems Lietuvos radiologams skaudi þinia apie profesoriaus V. Mamontovo mirtá. Ankstyva mirtis profesoriø uþklupo Europos radiologø kongreso metu, á kurá jis vyko su darbine, tarnybine misija – pasisemti naujø þiniø, savo akimis iðvysti naujausià radio-logijos aparatûrà, o gráþus – ðias naujienas perteikti savo kolegoms èia, Lietuvoje. Daugelis Onkologijos instituto gydytojø bei ðalies radiologø ðià þinià ið-gyveno iðties skaudþiai ir asmeniðkai. Ir ið tikrøjø, ðalyje vargu ar rastume gydytojà radiologà, kuris nepaþinojo profesoriaus, o deðimtis gydytojø su profesoriumi siejo glaudûs darbiniai ryðiai, asme-ninë paþintis. Ðiandien profesoriaus ðalia mûsø nebeturime. Teliko jo darbai – nuveikti ir nespëti nuveikti, daugelio metø bendro darbo ir paþinties prisiminimai ir skaudi netekties nuojauta, tokia bûdinga, kai mirtis iðplëðia ið gyvenimo þmogø paèiame jëgø þydëjime. Tad prisiminkime svarbiau-sius profesoriaus gyvenimo, profesinës ir mokslinës veiklos epizodus.

Þinomo Lietuvoje radiologo profesoriaus habi-lituoto daktaro Viktoro Mamontovo kabinete visad

Profesoriø habilituotà medicinos daktaràVIKTORÀ MAMONTOVÀ prisimenant

kabojo M. Lomonosovo portretas. Ðá portretà profe-sorius atsiveþë nuo Baltosios jûros krantø, ið savo gimtojo Archangelsko, tolimosios Rusijos ðiaurës.

Augo sunkiais karo ir alkanais pokario metais poliariniø jûrø tyrinëtojo ir mokytojos ðeimoje. Jausdavosi laimingas, kai tëvas vasaros atostogø metu pasiimdavo já á ekspedicijà. Ten laukdavo tikras darbas, ten galëdavo iðbandyti jëgas.

Vidurinæ mokyklà Viktoras baigë sidabro me-daliu, o kelias jau buvo pasirinktas – medicinos institutas. Studijø metai – vienas ið ádomiausiø jo gyvenimo periodø. Jaunuolá á savo sûkurá átraukë studentø mokslinë draugija. Pirmàjá moksliná pra-neðimà jis padarë II kurse studentø konferencijo-je, o paskutiniuosiuose kursuose tapo studentø mokslinës draugijos pirmininku. Per mokslines konferencijas susipaþino su savo bûsima þmona, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto studente Margarita Èiplyte. Taip pamaþu Lietuva tapo jo antràja tëvyne ir kraðtu, kuriam buvo atiduotas visas tolimesnis jo gyvenimas ir darbai. Ðiandien, retrospektyviai þvelgdami á profesoriaus gyvenimà, galime konstatuoti, kad antrosios tëvynës egzaminà jis garbingai iðlaikë: niekada netarnavo sovietinëms valdþios struktûroms (nebuvo ir komunistø partijos nariu), iðaugino lietuviðkà ðeimà.

1965 m. Archangelsko medicinos instituto Gydomosios medicinos fakultetà V. Mamontovas baigë su pagyrimu ir tais paèiais metais ástojo á Topografinës anatomijos ir operacinës chirurgijos katedros aspirantûrà. Jo mokslinis vadovas buvo þinomas prof. S. Elizarovskij, kuris jaunajam mok-slininkui suteikë galimybes pasireikðti ir sëkmingai paruoðti disertaciná darbà ið ðirdies eksperimentinës chirurgijos srities. 1969 m. Vilniaus universitete V. Mamontovas apgynë medicinos mokslø kan-didato disertacijà tema Ðirdies deðiniojo skilvelio priekinës sienelës pjûviø anatominis-fiziologinis pagrindimas, jam buvo suteiktas medicinos mokslø kandidato laipsnis.

Prof. V.Mamontovas su kolegomis dr. R.Ambrozaièiu ir prof. P.Baltruðaièiu.

In memoriam


Baigæs aspirantûrà savo karjerà V. Mamontovas pradëjo Vilniaus geleþinkelininkø ligoninëje, kur apie dvejus metus dirbo chirurgu. Tuo pat metu beveik metus staþavosi prof. A. Marcinkevièiaus klinikoje gilindamasis á anesteziologijos ir reani-matologijos sritá. 1970 m. buvo pakviestas dirbti rentgenologu, vyresniuoju moksliniu bendradarbiu á Lietuvos onkologijos mokslinio tyrimo institutà, kur kartu su prof. M. Ðneideriu aktyviai ásitraukë á elektroradiografijos srities mokslinius tyrinëjimus.

Radiologija jaunàjá gydytojà labai sudomino ir átraukë á savo sferà. Viktoras Mamontovas tapo kvalifikuotu rentgenologu (radiologu). Jo mokytojais buvo prof. M. Ðneideris, prof. K. Ambrozaitis. Kartu su jais atlikta nemaþa naujø darbø, tyrinëjimø. V. Mamontovas mokësi ir staþavosi Vilniaus universi-tete, Leningrade, Maskvoje. 8-àjá deðimtmetá ypaè didelis dëmesys skirtas naujausiam radiologijos metodui – elektroradiografájai – neatsitiktinai. Tuo metu KT ar MRT tyrimai dar nebuvo taikomi, ir ðis metodas buvo daug þadantis. Ðiai srièiai priklauso pagrindiniai moksliniai V. Mamontovo pasiekimai. Tai klasikiniai elektroradiogramø grafiniø ypatumø, vaizdo iðkreipimo variantø tyrimai. Daug dëmesio tyrimuose skirta elektroradiografijos optimaliems reþimams bei parametrams, darbams su fantomine technika. Praktiðkai kiekvienos naujos metodi-kos sukûrimas prasidëdavo nuo eksperimentø su specialiai sukurtais fantomais. Daug darbø atlikta nagrinëjant pozityviosios elektroradiografijos ypa-tumus, tiek ið grafiniø savybiø, tiek ir ið radiacinës saugos reikalavimø pozicijos. Techninë bazë ðiems tyrimams buvo parengta Elektrografijos mokslinio tyrimo institute, kuriame techniniai tyrimai diegiant elektrografijos metodà pradëti dar VI deðimtmeèio viduryje. 1964 m. prof. A.Marcinkevièius, V.Tripo-nis, J. Dauderis ðá metodà panaudojo medicinoje galûniø kraujagysliø kontrastiniams tyrimams. Netrukus M.Ðneideris, V.Lapinskas 1964-1968 m., K.Ambrozaitis 1969 m. ir kiti þinomi radiolo-gai pradëjo ðá tyrimà taikyti kaulø diagnostiniams tyrimams, V.Lapinskas, M.Ðneideris – dantø ir þan-dikauliø tyrimams. 1966-1967 m. K.Ambrozaitis ir bendraautoriai pastebëjo, kad darant virðkinimo trakto elektrorentgenogramas kai kurie vaizdai dël kraðtinio efekto gaunami net geresni nei filminëmis rentgenografijomis. 1969 m. apginta ir pirmoji prof. disertacija ðioje srityje – prof. V.Lapinsko. Ðtai á tokià mokslinio entuziazmo elektrorentgenogra-finiams tyrimams kupinà aplinkà pateko tuo metu

jau mokslø daktaras V. Mamontovas, pradëjæs dirbti Onkologijos mokslinio tyrimo institute. Jau 1973 m. kartu su M. Ðneideriu bei dr. P. Baltruðaièiu pa-skelbia minkðtøjø audiniø elektrorentgenografiniø tyrimø duomenis, pasiûlo optimalius ekspozicijø parametrus taikant Lietuvoje pagamintà aparatà ERGA-MP ir pasiûlo minkðtøjø audiniø elektrorent-genografinio tyrimo metodikà. Taèiau didþiausià dëmesá V.Mamontovas skiria plauèiø navikø elek-trorentgenografiniams tyrimams.

Uþ moksliná darbà Plauèiø elektrorentgeno-skenografija kartu su K. Valucku 1974 m. skirta respublikinë premija. Nuo 1974 m. V. Mamon-tovas vadovavo ESP ðaliø Konsultaciniam centrui elektroradiografijos mokslinio tyrimo bei praktinio taikymo srityse.

1978 m. spalio 3 d. TSRS medicinos mokslo Radiologijos centre Obninske V. Mamontovas sëk-mingai apgynë habilituoto medicinos daktaro di-sertacijà tema Elektrorentgenografija plauèiø vëþio diagnostikoje (eksperimentinis-klinikinis tyrimas). Nuo 1979 m. ásikûrus Onkologijos centrui Santa-riðkëse, jis vadovauja Specialiøjø rentgenologiniø tyrimø skyriaus darbui. Platus jo mokslinës veiklos spektras pasipildë organizaciniu darbu, jaunø mok-sliniø kadrø ruoðimu.

1981 m. V. Mamontovui suteiktas vyresniojo mokslinio bendradarbio vardas (specialybë „onko-logija“), o 1989 m. – radiogijos profesoriaus vardas (spindulinës diagnostikos ir spindulinës terapijos sritis).

Mokslinius praneðimus ir paskaitas V. Mamon-tovas skaitë Estijoje ir Vokietijoje, Argentinoje ir Graikijoje, Austrijoje ir Indijoje, Ispanijoje ir Lenki-joje, Èekijoje ir Ukrainoje, Rusijoje ir Baltarusijoje, Suomijoje ir Norvegijoje, JAV ir Latvijoje bei kitose ðalyse. Prof. V. Mamontovas buvo energingas ir labai aktyvus mokslininkas, kurá siejo daug moksli-niø ryðiø Lietuvoje ir kitose ðalyse. Ypaè glaudûs ir ilgameèiai moksliniai kontaktai susiklostë su Mag-deburgo ir Poznanës medicinos akademijø radio-logijos klinikomis, su Sankt Peterburgo ir Obninsko radiologijos centrais.

Profesorius buvo þinomas kaip geras orga-nizatorius ir paþangiø naujoviø ðalininkas. Jam vadovaujant vyko daug radiologiniø simpoziumø, konferencijø ir kongresø Lietuvoje ir uþ jos ribø. V. Mamontovas buvo aktyvus visuomenës veikëjas. Daugelá metø jis buvo Respublikinës ir Vilniaus rentgenologø ir radiologø moksliniø draugijø


valdybos prezidiumo narys, o Lietuvos radiologø asociacijoje nuo 1989 m. – Tarybos narys ir rent-genodiagnostikos sekcijos pirmininkas. Nuo 1997 m. prof. V. Mamontovas buvo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis radio-logas, nuo 2001 m. – radiologijos konsultantas, ávairiø specialiøjø komisijø, redakcijø bei tarybø narys, LMA Mokslininkø rûmø tarybos narys.

Nuo 1990 m. iki 2002 m. prof. V. Mamontovas vadovavo Lietuvos onkologijos centro Radiologi-jos klinikai. Vienas ir su bendraautoriais paskelbë Lietuvoje ir uþsienyje daugiau kaip 300 moksliniø darbø, tarp jø 4 knygos/monografijos ir mokymo priemonës, 12 metodiniø rekomendacijø ir meto-diniø laiðkø.

Prof. V. Mamontovas yra 46 racionalizaciniø pasiûlymø ir 1 iðradimo autorius ir bendraautoris. Prof. V. Mamontovas buvo ilgametis Ukrainos medicininës radiologijos þurnalo redakcinës tary-bos uþsienio narys, Argentinos La Platos onkologi-jos centro Garbës profesorius, Ispanijos Saragosos universiteto Garbës dëstytojas bei Prahos Karlo universiteto uþsienio aktyvo narys.

Profesoriaus þmona Margarita – gydytoja, buvusi ilgametë Vilniaus kolegijos Sveikatos prieþiûros fakulteto praktinio mokymo skyriaus vedëja. Vy-resnysis sûnus Andrius – plaèiai þinomas Lietuvoje ir uþ jos ribø kaip populiarus dainininkas, muzikas bei aktorius (Hamleto vaidmens atlikëjas). Jau-nesnysis – Justas baigë anglø klasikinæ filologijà, verslininkas.

Prof. Viktoras Mamontovas – visada buvo ne-nuilstantis ieðkotojas, darbðtus ir labai iniciatyvus, kûrybingas lietuviðkos radiologijos atstovas. Jo pa-starøjø metø darbai susijæ su:

- Lietuvos radiologinës tarnybos optimizavi-mu bei reformavimu;

- Lietuvos radiologinio monitoringo sudary-mu bei optimalaus radiologinës tarnybos modelio paruoðimu ávairaus lygio sveikatos prieþiûros ástai-goms;

- radiologiniø metodø optimizavimu bei standartizavimu, naujø vaizdo gavimo technologijø ádiegimu;

- diagnostiniø kompleksø bei algoritmø pa-ruoðimu optimizuojant savalaikæ piktybiniø navikø diagnostikà;

- intervencinës ultragarsinës ir rentgeno-loginës metodikø vystymu bei pritaikymu ávairiø lokalizacijø navikø diagnostikai;

- diagnostinio vaizdo kokybës kontrolës bei ðiuolaikiniø radiacinës saugos principø taikymu;

- diagnostinio vaizdo kompiuterinës analizës ir archyvo problemø sprendimu.

Su profesoriaus habilituoto daktaro Viktoro Mamontovo asmeniu netekome iðkilaus Vilniaus universiteto Onkologijos instituto mokslininko, gydytojo radiologo. Staigi mirtis, uþklupusi pro-fesoriø Vienoje, Europos radiologø kongrese, tai skaudi netektis visai ðalies medicinos visuomenei, paþinojusiai já kaip pasiðventusá savo profesijai gy-dytojà, savo þinias ir savo energijà skyrusá kitiems – ir pacientams, ir jauniems kolegoms.

Lietuvos radiologø asociacija


REIKALAVIMAI MOKSLINIAM STRAIPSNIUI ÞURNALE “SVEIKATOS MOKSLAI “

TAI MEDICINOS MOKSLO IR MEDICINOS PRAKTIKOS ÞURNALAS VISØ SPECIALYBIØ GYDYTOJAMS IR KITØ SRIÈIØ SPECIALISTAMS

Moksliniai straipsniai, siunèiami mûsø þurnalui, privalo atitikti nustatytus reikalavimus. Pageidautina, kad autorius pradþioje nurodytø, kuo reikðmingas straipsnis, kam jis skirtas, kas jame nauja. Po lietuviðko raðomas angliðkas pavadinimas. Autoriø pavardës raðomos maþosiomis raidëmis, pvz., A.Jonaitis. Straipsniuose turi bûti mokslo darbui bûtinos dalys: raktaþodþiai, trumpa santrauka, tyrimo objektas ir siekiamas tikslas, metodas, tyrimø apraðymas, gauti rezultatai ir padarytos iðvados, panaudotos literatûros sàraðas, straipsnio pavadinimas ir santrauka anglø kalba. Literatûros apþvalgoms, praktiniams straipsniams, kazuistiniams atvejams struktûra skiriasi. Nuoro-dos á autorius ið literatûros sàraðo dedamos po minimo autoriaus pavardës arba sakinio gale. Jei nurodoma daug ðaltiniø, kuriø numeriai eina vienas po kito, ðaltiniai raðomi per brûkðnelá, pvz.: (4, 7, 9-12). Vertëtø atsiminti, kad deðimtainëse trupmenose raðomas ne taðkas, o kablelis, pvz., 17,5 ir pan.

Straipsniai pateikiami dviem egzemplioriais, autoriaus pasiraðyti, jø apimtis – iki 6-8 psl. Lotyniðki ir kitø kalbø þodþiai raðomi kursyvu. Pridedamas ir diskelis (su populiaria tekstine programa).

Straipsniai neturi bûti kur nors kitur anksèiau skelbti, rankraðèiai atspausdinti aiðkiai, per pusantro intervalo.Iliustracijos pateikiamos atskirais lapais, po pieðiniais, lentelëmis raðomas eilës numeris, pavadinimas. Jeigu

pateikiama nuotrauka – jos kitoje pusëje nurodomas autorius, straipsnio pavadinimas, numeris ir iliustracijos pa-vadinimas. Disketëse tekstas, grafika, lentelës turi bûti áraðyti atskirais failais. Spalvoti paveikslai negali bûti susieti kartu su tekstu. Tekste nurodoma, kur turi bûti dedama lentelë ar iliustracija. Dël spalvotø iliustracijø tariamasi atskirai. Siûloma laikytis priimtos Tarptautinës SI vienetø sistemos. Jeigu straipsnis nevisiðkai atitinka moksliniam straipsniui keliamus reikalavimus, jis spausdinamas kaip apraðomasis, informacinis arba kaip tezës. Ateityje mûsø þurnalas numato pereiti prie tarptautinës Vankuverio sistemos.

VISUS MOKSLINIUS IR TEORINIUS PRAKTINIUS STRAIPSNIUS REDAKCIJA TEIKIA RECENZUOTIAutoriø, kuriais remiamasi straipsnyje, pavardës raðomos taip: a) straipsnyje - pirma vardo raidë(s), po to - pa-

vardë; b) literatûros sàraðe - atvirkðèiai. Atkreiptinas dëmesys: tarp vardo raidës ir pavardës paliekamas tarpelis.Ypatingà dëmesá praðytume atkreipti á literatûros sàraðà. Redakcijos nuomone, literatûros sàraðas neturëtø bûti

ilgas: trumpo straipsnio - iki 10, ilgo - iki 20, literatûros apþvalgø - iki 40 ðaltiniø. Jie negali bûti senesni kaip penkeriø metø.

Literatûros sàraðas turi bûti parengtas taip, kaip yra áprasta ðiuo metu Lietuvoje daugelyje mokslo srièiø ir ne-reiktø pamëgdþioti uþsienio þurnaluose taikomos literatûros raðymo formos:

pirmiausia raðoma autoriaus pavardë, po to jo vardo (vardø) pirmoji raidë, po kurios (kuriø) dedamas taðkas; jei autoriø yra keli, po kiekvieno autoriaus raðomas kablelis. Toliau raðomas straipsnio pavadinimas, po jo deda-mas taðkas, þurnalo ar knygos pavadinimas, po jo - kablelis. Jei nurodoma leidykla, leidinio vieta ar leidëjas (jei kai kurie þodþiai trumpinami, po kiekvienos santrumpos dedamas taðkas), toliau raðoma leidimo metai, numeris (tomas), puslapiai. Tarp jø dedamas kablelis, nenurodant metø, tomo ar numerio ir puslapio santrumpø. Po uþ-sienio þurnalø santrumpø raðomas taðkas. Pvz., 15. Bernstein J. M. Role ofallergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review. Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 1996, 114(4), 562-568. 16. Mogi G., Chaen T., Tomonaga K. Influence of nasal allergic reactions on the clearance of middle ear effusion. Arch. Oto-laryngol. Head NeckSurg., 1990, 116, 331-334... 1. Ðatkauskas B. Bronchoskopija: dabartis ir ateitis. Medicina, 1997, 33(6), 3-10. 2. Danila E., Ðatkauskas B., Petrauskas A. Bronchoalveolinis levaþas - informatyvus plauèiø ligø diagnostikos metodas. Medicina, 1997, 33(6), 44-47. 3. Klech H., Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur. Respir. J., 1989, 2, 561-585. 4. Klech H., Hutter C., Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur. Respir. J., 1992, 2(8), 1 -130. 5. Jacobs D.S., DeMott W. R., Grady H. j., Horvat R. T., Huestis D. W., Kasten B. L. Laboratory Test Handbook, 4th Edition. Lexi-Comp INC, Hudson (Cleveland), 1996... 9. Kimura K., Stoopen M., Reeder M. M., Moncada R. Amebiasis:


Modern diagnostic imaging with pathological and clinical correlation. Semin. Roentgenol., 32(4), 250-275, 1997. 10. Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol. Clin. N. Amer., 36(2), 377-389,1998. 11. Mergo P. J., Ros P. R. Benign lesions ofthe liver. Radiol. Clin. N. Amer., 36(2), 319-331, 1998. 12. Valantinas J., Buivydienë A., Bernotienë E., Denapienë G. Daugiakamerinë cistinë alveolinio echinokoko (Echinococcus alveolahs) sukelta kepenø infiltracija. Medicinos teorija ir praktika, (2), 81-83, 1998.

Tekste pavartotos literatûros ðaltinis raðomas to paties dydþio raidëmis, paprastuose skliausteliuose nurodant eilës numerá.

Priimami straipsniai, paraðyti ir anglø kalba, taèiau autorius atsako uþ angliðko teksto kalbà ir straipsnio reda-gavimà.

Kadangi norinèiø spausdintis mûsø þurnale yra labai daug, pirmumas teikiamas mûsø rëmëjams ir tiems, kurie ið anksto sumoka uþ savo straipsnio atspausdinimà.

Tiek mokslo, tiek praktikos, tiek mokslo populiarinimo straipsniø tekstas turi bûti paraðytas sklandþia bendrine lietuviø kalba. Juose turi bûti vartojami tik visuotinai aprobuoti medicinos terminai (pirmumà teikti lietuviðkie-siems, o ne tarptautiniams). Sieksime labiau rûpintis medikø kalbos grynumu, ir mûsø þurnale ji turëtø bûti be priekaiðtø. Medikø ðnekamojoje kalboje vartojami nukrypimai nuo bendrinës kalbos ir barbarizmai straipsniuose netoleruotini.

Visi esame atsakingi uþ kalbos grynumà.


SVEIKATOS 2005’4 MOKSLAI

HEALTH SCIENCES

TURINYS

K.R.Dobrovolskis, A.Bartusevièienë, R.A.Dobrovolskis. Santariðkiø klinikø radiologinei tarnybai – dvideðimt penkeri metai ............................................................2S.Jakðtienë, E.Jonaitienë. Bioetikos problemos diagnos-tinëje radiologijoje ......................................................9E.Vaicekavièius, A.Basevièius, R.Kaupas, A.Pranculis, A.Ðimkaitis. Intervencinës radiologijos raidos Lietuvoje charakteristika KMUK duomenimis .........................14K.R.Dobrovolskis, V.Zilinskienë. Lietuvos radiologijos laborantø draugija, pirmasis veiklos deðimtmetis .....18V.Lapinskas. Kai kurie Lietuvos 1953-1967 metø rentge-nologijos istorijos aspektai ......................................24A.Vitënas, A.Bartusevièienë. Nebaigtinës osteogenezës klinikinë ir rentgeninë diagnostika ...........................26A.Vitënas, A.Bartusevièienë. Ankilozinio spondiloartrito variantai ..................................................................29A.Bartusevièienë, A.Vitënas. Involiucinë kaulø distrofija (Pedþeto liga) ..........................................................33A.Kilda, A.Basevièius, V.Barauskas, S.Lukoðevièius. Vai-kø, turinèiø ádubà krûtinæ, prieðoperacinis radiologinis tyrimas ....................................................................37G.Valentinavièienë, G.Loskutovienë, J.Dementavièienë. Kai kurie difuziniø plauèiø ligø radiologiniai poþy-miai ........................................................................41L.Dobrovolskienë, M.Rimkevièienë, E.Rimkevièiûtë. Tul-þies latakø akmenligës diagnostika magnetinio rezonan-so tomografija .........................................................44E.Bieliûnienë, K.Þvinienë, A.Basevièius, V.Petrenkienë. Echinokokozë. Kepenø alveolinës echinokokozës radio-loginë diferencinë diagnostika .................................48J.Dementavièienë, B.Daðkevièienë. Galvos smegenø kraujotakos tyrimai ir jø diagnozinë vertë ................54E.Vaicekavièius, A.Ðimkaitis, R.Kaupas, B.Ðpakauskas. Ávairiø radiologinës diagnostikos metodø vertë diag-nozuojant ir gydant stuburo smegenø arteriovenines jungtis .....................................................................61E.Vaicekavièius, L.Kupèinskas, A.Pranculis. Kepenø venø tromboziø intervencinë diagnostika ir gydymas ....64D.Zakarkaitë, S.Glaveckaitë, M.Mataèiûnas, A.E.Tamo-

ðiûnas, N.R.Valevièienë. Ðirdies daugiasluoksnë kompiu-terinë tomografija ....................................................69A.Jankauskas, G.Pundziûtë, A.Basevièius, V.Mikalaus-kas, R.Ðlapikas. Vainikiniø arterijø ávertinimo daugiap-jûviu kompiuteriniu tomografu galimybës ..................74A.Bartusevièienë, A.Vitënas. Parostalinës osteosarkomos diagnostika ..............................................................80S.Jakðtienë, U.Buèinskas. Solitarinë kraniocerebrinë plazmocitoma .........................................................83R.Briedienë, M.Trakymas. Krûtinës làstos ultragarsinio tyrimo pritaikymas onkologijos klinikoje .................86A.Basevièius, K.Þvinienë. Hepatoceliulinës karcinomos ir kepenø hemangiomø diferencinë KT ir MRT diagnos-tika ..........................................................................91P.Baltruðaitis. Dël kolorektalinio vëþio operuotos þarnos radiologinis ir morfologinis bei funkcinis áverti-nimas ......................................................................97A.Ulys, R.Adomaitis, M.Trakymas, E.Kaubrienë, R.Am-brozaitis, F.Jankevièius. Maþø inkstø navikø aukðto daþnio termoabliacija (ADTA): efektyvu, saugu, ekono-miðka ....................................................................101V.Atstupënaitë, A.Basevièius, G.Gaikðtas. KT ir MRT ty-rimø galimybës diagnozuojant gimdos kaklelio vëþá 103L.Dobrovolskienë, E.Rimkevièiûtë, M.Rimkevièienë. Tulþies latakø akmenligës diagnostika magnetinio rezo-nanso tomografija .................................................108K.Janulis, R.Ambrozaitis. Radiologiniø tyrimø ir kli-nikiniø prognoziniø faktoriø reikðmë prostatos vëþio recidyvo ir metastazavimo rizikai prieð radikalø gydymà ávertinti ..................................................................111K.Ðtaras, N.Valevièienë, S.Vaièiulis, J.Tutkus, V.Miliûnas. Atviros sistemos 0,23 T magnetinio rezonanso tomogra-fijos pritaikymas diagnostikai ................................114K.R.Dobrovolskis, R.Aleksonienë, R.A.Dobrovolskis, R.Petrulis, N.Liamceva. Rentgenogramø kokybë 1990-2005 metais ..........................................................120V.Lapinskas, Br.Roþinskas. Radiacinës nelaimës ir jø prieþastys ..............................................................123V.Mikalauskas, N.Jurkienë, J.Kiudelis, G.Kuprionis, I.Kulakienë, A.Jankauskas, A.Basevièius. Branduolinës medicinos galimybës diagnozuoti plauèiø vëþá. Literatû-


ros apþvalga ..........................................................126A.Kriðèiûnas, D.Butvilas. Serganèiøjø epilepsija reabili-tacija ir jos efektyvumas ávairiose ðalyse ................132Profesoriø habilituotà medicinos daktarà Viktorà Ma-montovà prisimenant ............................................138Reikalavimai moksliniam straipsniui þurnale “Sveikatos mokslai” ................................................................141

CONTENTS

K.R.Dobrovolskis, A.Bartusevièienë, R.A.Dobrovolskis. Twenty five years of radiology service in Santariðkiø Clin-ics .............................................................................2S.Jakðtienë, E.Jonaitienë. Ethical issues in diagnostic radiology .....................................................................9E.Vaicekavièius, A.Basevièius, R.Kaupas, A.Pranculis, A.Ðimkaitis. Evolution of interventional radiology in Lithuania according the data of Radiology Clinic in Kaunas University of Medicine ................................14K.R.Dobrovolskis, V.Zilinskienë. First decade of activities of Lithuanian Radiology Technicians Society ...........18V.Lapinskas. Some aspects of Lithuanian history of rent-genology in 1953-1967 ...........................................24A.Vitënas, A.Bartusevièienë. Clinical and roentgenologi-cal diagnostics of osteogenesis imperfecta ...............26A.Vitënas, A.Bartusevièienë. Variants of ankylosing spondylitis ...............................................................29A.Bartusevièienë, A.Vitënas. Paget’s disease ...........33A.Kilda, A.Basevièius, V.Barauskas, S.Lukoðevièius. Pre-operative radiological assessment of children with pectus excavatum ..............................................................37G.Valentinavièienë, G.Loskutovienë, J.Dementavièienë. The radiologic symptoms of the diffuse lung disea-ses ...........................................................................41L.Dobrovolskienë, M.Rimkevièienë, E.Rimkevièiûtë. Diagnostic possibilities of sclerosing cholangitis with magnetic resonance imaging ...................................44E.Bieliûnienë, K.Þvinienë, A.Basevièius, V.Petrenkienë. Echinococcosis. Radiological differential diagnostic of liver alveolar echinococcosis ..................................48J.Dementavièienë, B.Daðkevièienë. Imaging methods of cerebral perfusion and diagnostic value ..................54E.Vaicekavièius, A.Ðimkaitis, R.Kaupas, B.Ðpakauskas. Value of different radiology imaging methods in diagno-sis and treatment of spinal cord arterio-venous commu-nications .................................................................61E.Vaicekavièius, L.Kupèinskas, A.Pranculis. Endovas-cular diagnosis and treatment of hepatic veins throm-bosis .......................................................................64

D.Zakarkaitë, S.Glaveckaitë, M.Mataèiûnas, A.E.Ta-moðiûnas, N.R.Valevièienë. Cardiac multislice computed tomography .............................................................69A.Jankauskas, G.Pundziûtë, A.Basevièius, V.Mikalauskas, R.Ðlapikas. Possibilities of coronary artery evaluation with multislice computed tomography ....................74A.Bartusevièienë, A.Vitënas. Diagnostics of parosteal osteosarcoma ..........................................................80S.Jakðtienë, U.Buèinskas. Solitary craniocerebral plas-macytoma ...............................................................83R.Briedienë, M.Trakymas. Thoracic ultrasound applica-tion in oncology clinics ...........................................86A.Basevièius, K.Þvinienë. Differential CT and MR di-agnosis of hepatocellular carcinoma and hemangioma of liver ..............................................................91P.Baltruðaitis. Radiological–morphological and func-tional evaluation of large bowel after surgical treatment of colorectal cancer ....................................................97A.Ulys, R.Adomaitis, M.Trakymas, E.Kaubrienë, R.Ambrozaitis, F.Jankevièius. Radiofrequency ablation (RFA) of small renal tumours: efficient, safe, cost-effec-tive ........................................................................101V.Atstupënaitë, A.Basevièius, G.Gaikðtas. CT and MR diagnostic possibilities of cervical carcinoma ........103L.Dobrovolskienë, E.Rimkevièiûtë, M.Rimkevièienë. Diagnostic possibilities of magnetic resonance holan-giopancreatography in stones’ obstruction of biliary system ...................................................................108K.Janulis, R.Ambrozaitis. The value of the radiologi-cal findings and other prognostical factors for prostate cancer spread evaluation in patients before prostatec-tomy ......................................................................111K.Ðtaras, N.Valevièienë, S.Vaièiulis, J.Tutkus, V.Miliûnas. 0,23 open magnetic rezonance imaging system advances in diagnostics ........................................................114K.R.Dobrovolskis, R.Aleksonienë, R.A.Dobrovolskis, R.Petrulis, N.Liamceva. Evaluation of quality rentgeno-grams 1990-2005 ..................................................120V.Lapinskas, Br.Roþinskas. Radiation disasters and their reasons ..................................................................123V.Mikalauskas, N.Jurkienë, J.Kiudelis, G.Kuprionis, I.Kulakienë, A.Jankauskas, A.Basevièius. Nuclear medi-cine possibilities in the diagnosis of lung cancer. Litera-ture review ............................................................126A.Kriðèiûnas, D.Butvilas. Rehabilitation of epileptic patients and its efficiency in various countries .......132

SVEIKATOS

Visuomenės sveikata

MedicinaSlauga

PublicHealth MedicineNursing

2005’4 MOKSLAI

Vilnius, 2005

HEALTH SCIENCES

ISSN 1392-6373

Tomas 15

Leidžia UAB žurnalas “SVEIKATA”, Ž. Liauksmino g. 5, 01101 Vilnius, tel. 261 25 29, 261 90 43, el. paštas: [email protected] SL. Nr.111.Spausdino UAB „Akritas”, Geležinio Vilko g. 2, Vilnius, tel. 231 16 56, faksas 231 16 57.© “Sveikatos mokslai”, 2005.

Vyriausiasis redaktorius Z. TARTILAS

Maketavo Z. GLAVECKAS

Redakcijos kolegija:

Redakcijos kolegijos pirmininkasprof. habil. dr. A.JUOZULYNAS (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)

Nariai:dr. V.ALEKNA (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. habil. dr. A.AMBROZAITIS (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. M.ANKE (Ðilerio universitetas, Vokietija)prof. habil. dr. I.BALÈIÛNIENË (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. A.BARTUSEVIÈIENË (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. A.BAUBINAS (Vilniaus universitetas)dr. J.DIDÞIAPETRIENË (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas)doc. dr. K.R.DOBROVOLSKIS (Vilniaus universitetas) prof. M.EGLITË (Latvijos medicinos akademija)prof. habil. dr. D.GAIDAMONIENË (Respublikinë tuberkuliozës ir infekciniø ligø universitetinë ligoninë) prof. habil. dr. V.GRABAUSKAS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. A.IRNIUS (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. K.JANKAUSKIENË (Kauno medicinos universitetas)prof. J. JAÐÈANINAS (Ðèecino universitetas, Lenkija)prof. habil. dr. D.KALIBATIENË (Vilniaus universitetas)slaugos m. dr. D.KRIUKELYTË (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. Z.KUÈINSKIENË (Vilniaus universitetas) dr. J.KUMPIENË (Sveikatos apsaugos ministerija)gyd. E.MAÈIÛNAS (Valstybinis aplinkos sveikatos centras)prof. habil. dr. A.NORKUS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. V.OBELENIS (Kauno medicinos universitetas)doc. dr. R.PETKEVIÈIUS (Pasaulio sveikatos organizacijos atstovybë Lietuvoje)prof. J.POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)doc. dr. J.PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas)habil. dr. R.REKLAITIENË (Kauno medicinos universitetas)prof. O.SIVOÈIALOVA (Maskvos darbo medicinos institutas)doc. dr. R. ÐUKYS (Vilniaus Gedimino technikos universitetas)doc. dr. G.ÐURKIENË (Vilniaus universitetas)dr. V. VALEIKIENË (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. habil. dr. K.P.VALUCKAS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas)prof. habil. dr. G.VARONECKAS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. A.VENALIS (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. A. ZUPAN (Lublijanos reabilitacijos institutas, Slovënija)prof. habil. dr. D.ÞEMAITYTË (Kauno medicinos universitetas)doc. dr. V.ÞYDÞIÛNAITË (Kauno technologijos universitetas)

“SVEIKATOS MOKSLØ” PRENUMERATORIAMS – VIENA PUBLIKACIJA NEMOKAMAI!

Þurnalas “Sveikatos mokslai” skirtas visø specialybiø gydytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuviø, anglø ir kitomis kalbomis. Straipsniams keliami reikalavimai atitinka Lietuvos prestiþiniams mokslo leidiniams keliamus reikalavimus.

Þurnalas kioskuose neparduodamas. Þurnalà galima tik uþsiprenumeruoti visuose Lietuvos pa-

ðto skyriuose. Prenumeratos kaina 2006 metams – 90 Lt, pusei metø – 45 Lt.

Medikai, uþsiprenumeravæ þurnalà visiems 2006-iesiems metams ir pateikæ redakcijai vardiná kvità, turi teisæ tais metais 1 straipsná iðsispausdinti þurnale nemokamai.

Ta pati lengvata taikoma ir ástaigai ar organizacijai, drau-gijai: uþ metinæ prenumeratà jos atstovas taip pat turi teisæ 1 straipsná iðsispausdinti þurnale nemokamai.

Visiems kitiems autoriams straipsniø spausdinimas moka-mas: 1 þurnalinio teksto puslapis – 70 Lt.

Þurnalà galima uþsiprenumeruoti iki ð.m. gruodþio 20 d.

Redakcijos taryba

vainikiniØ arterijØ Ávertinimo daugiapjÛviu kompiuteriniu ... mokslai/sm_2005_04_2.pdf ·...

Documents