Vårdplaneringsteamet MSEVårdplaneringsteamet MSE

Teamdeltagare Teamdeltagare • Jadranka Saric, sjuksköterskaJadranka Saric, sjuksköterska• Beatrice Nygren, sjuksköterska Beatrice Nygren, sjuksköterska • Maria Basilier, sjukgymnastMaria Basilier, sjukgymnast• Gunn Gustafsson, arbetsterapeutGunn Gustafsson, arbetsterapeut

Arbetssätt Arbetssätt landstingspersonallandstingspersonal• Uppmärksammar utskrivningshinder/risk för Uppmärksammar utskrivningshinder/risk för

återinläggning via checklista. Kontaktar person återinläggning via checklista. Kontaktar person som kan åtgärda/förebygga. som kan åtgärda/förebygga.

• Checklistan inkluderar aktuell status, social Checklistan inkluderar aktuell status, social situation, tidigare insatser från kommun och situation, tidigare insatser från kommun och primärvård, bostadsförhållanden och primärvård, bostadsförhållanden och hjälpmedelsförsörjning.hjälpmedelsförsörjning.

• Uppgifter tas från journal, personal samt träff Uppgifter tas från journal, personal samt träff med patienten inför mötet. Informerar med patienten inför mötet. Informerar patienten angående mötets syfte och patienten angående mötets syfte och deltagarnas roller. deltagarnas roller.

Omfattning landstingets Omfattning landstingets personal personal • Arbetar mot nästan samtliga Arbetar mot nästan samtliga

avdelningar på MSE. (Ej HIA, barnavd avdelningar på MSE. (Ej HIA, barnavd och psykavd.)och psykavd.)

• Arbetar gentemot Eskilstuna, Strängnäs, Arbetar gentemot Eskilstuna, Strängnäs, Torshälla, Flen och Vingåker. Torshälla, Flen och Vingåker.

• Vad gäller Katrineholm och Nyköping Vad gäller Katrineholm och Nyköping deltar avdelningssjuksköterskan på deltar avdelningssjuksköterskan på vårdplaneringsmötet.vårdplaneringsmötet.

SAMORDNAD SAMORDNAD VÅRDPLANERINGVÅRDPLANERING

Samordnad vårdplaneringSamordnad vårdplanering• Slutenvård, primärvård och kommun. Slutenvård, primärvård och kommun. • ””Utskrivningsplanering”Utskrivningsplanering”• Samverkan vid in- och utskrivning av Samverkan vid in- och utskrivning av

patienter i sluten vård. SOSFS 2005:27patienter i sluten vård. SOSFS 2005:27• Riktlinjer för samverkan vid in och Riktlinjer för samverkan vid in och

utskrivning i Sörmland. Reviderade utskrivning i Sörmland. Reviderade 2011-05-062011-05-06

Finns på insidan

5 stegen utifrån PRATOR5 stegen utifrån PRATOR1.1. Inskrivningsmeddelande.Inskrivningsmeddelande.2.2. Kallelse till samordnad Kallelse till samordnad

vårdplanering.vårdplanering.3.3. Samordnad vårdplanering/vårdplan.Samordnad vårdplanering/vårdplan.4.4. Utskrivningsklar.Utskrivningsklar.5.5. Utskrivningsmeddelande. Utskrivningsmeddelande.

InskrivningsmeddelandeInskrivningsmeddelandeGäller individer som skrivs in i den Gäller individer som skrivs in i den

slutna vården och som har eller kan slutna vården och som har eller kan komma att behöva insatser från:komma att behöva insatser från:

• Kommunens socialtjänst/äldreomsorg och/eller Kommunens socialtjänst/äldreomsorg och/eller hälso– och sjukvård.hälso– och sjukvård.

• Landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård Landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.eller annan öppenvård.

RiktlinjerRiktlinjer• Målsättningen är att individen ska garanteras en trygg och

säker vård genom hela vårdkedjan. En samordnad vårdplanering och överföring av nödvändig information mellan vårdnivåerna är grunden för att den enskilde ska kunna få det stöd som han eller hon behöver. Den samordnade vårdplaneringen och informationsöverföring skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, ska gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet skall fungera och ge önskat resultat. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet.

Riktlinjer för läkare i Riktlinjer för läkare i slutenvårdslutenvård• Behandlande läkare inom den slutna vården har det

övergripande ansvaret för hela processen.• Den behandlande läkaren i slutenvården ska i samråd med

patienten fastställa hur den samordnade planeringen inför utskrivningen ska ske och vilka som ska delta.

• Kallelse till berörda parter sänds så snart ett behov av fortsatta insatser efter utskrivning kan bedömas.

• En samordnad plan kan påbörjas även om patienten inte är utskrivningsklar. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva sluten hälso- och sjukvård.

Innan kallelse till vårdplanering skickas Innan kallelse till vårdplanering skickas ska nedanstående vara klart och ska nedanstående vara klart och dokumenterat:dokumenterat: • Medicinsk vårdplan innehållande diagnos, Medicinsk vårdplan innehållande diagnos,

utredning/behandling och resultat/uppföljning. utredning/behandling och resultat/uppföljning. • Behandlingsplan av nutritionsproblem, smärtproblematik Behandlingsplan av nutritionsproblem, smärtproblematik

och eliminationsproblem. och eliminationsproblem. • Rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplan. • Svar ska finnas dokumenterat där det är relevant inför Svar ska finnas dokumenterat där det är relevant inför

samordnad vårdplanering på samordnad vårdplanering på konsulter/remisser/bedömningar.konsulter/remisser/bedömningar.

• Patient och anhöriga ska vara informerade om ovanstående. Patient och anhöriga ska vara informerade om ovanstående. • Då patient vid utskrivning behöver ha syrgas ska kontakt Då patient vid utskrivning behöver ha syrgas ska kontakt

med lungkliniken vara etablerad.med lungkliniken vara etablerad.• Då patient vid utskrivning behöver ha parenteral eller Då patient vid utskrivning behöver ha parenteral eller

gastroenteral nutrition ska central infart/PEG/sond vara gastroenteral nutrition ska central infart/PEG/sond vara åtgärdad och fungerande. åtgärdad och fungerande.

Vårdplanen ska innehållaVårdplanen ska innehålla• Namnet på behandlande läkareNamnet på behandlande läkare• Medicinska åtgärder och andra behandlingarMedicinska åtgärder och andra behandlingar• EgenvårdEgenvård• Fortsatt läkaransvarFortsatt läkaransvar• LäkemedelsförskrivningLäkemedelsförskrivning• Medicintekniska hjälpmedel o förbrukningsartiklarMedicintekniska hjälpmedel o förbrukningsartiklar• OmvårdnadOmvårdnad• Omsorg, stöd och serviceOmsorg, stöd och service• Rehabilitering/habiliteringRehabilitering/habilitering• Patient/närstående medverkan i vårdplaneringenPatient/närstående medverkan i vårdplaneringen• Målsättning och uppföljningMålsättning och uppföljning

Egenvård och Egenvård och ansvarsövertagandeansvarsövertagande• Se ”Samverkansrutiner för hantering av egenvård Se ”Samverkansrutiner för hantering av egenvård

i Sörmland” (enligt SOSFS 2009:6)i Sörmland” (enligt SOSFS 2009:6)• Vid in- och utskrivning inom slutenvården är det Vid in- och utskrivning inom slutenvården är det

endast den behandlande läkaren som kan fatta endast den behandlande läkaren som kan fatta beslut om egenvård.beslut om egenvård.

• Intyg för egenvård finns i Systeam Cross under Intyg för egenvård finns i Systeam Cross under ”skriva brev”. ”skriva brev”.

• Ansvarsövertagande innebär att Ansvarsövertagande innebär att distriktssköterskan i kommunen tar över ansvaret distriktssköterskan i kommunen tar över ansvaret för medicinering från patienten. I praktiken för medicinering från patienten. I praktiken delegerar hon detta oftast till hemtjänstpersonal delegerar hon detta oftast till hemtjänstpersonal som ger patienten sin medicin vid rätt tidpunkt. som ger patienten sin medicin vid rätt tidpunkt.

UtskrivningsklarUtskrivningsklar• Utskrivningsklar innebär att patienten ur Utskrivningsklar innebär att patienten ur

medicinsk synvinkel kan återgå till medicinsk synvinkel kan återgå till hemmethemmet med eventuella insatser från primärvården. med eventuella insatser från primärvården. Primärvården ska i samtliga fall ha godkänt Primärvården ska i samtliga fall ha godkänt övertagandet av det medicinska ansvaret övertagandet av det medicinska ansvaret (enligt SOSFS 2005:27). Detta sker normalt i (enligt SOSFS 2005:27). Detta sker normalt i Prator via justering av vårdplanen. Prator via justering av vårdplanen. Upprättad vårdplan ska vara komplett för Upprättad vårdplan ska vara komplett för att justeringen ska gälla. att justeringen ska gälla.

Kom ihåg!Kom ihåg!• Patient och anhöriga bör snarast Patient och anhöriga bör snarast

informeras om att patienten bedömts informeras om att patienten bedömts utskrivningsklar och vad det innebär.utskrivningsklar och vad det innebär.

• Avdelningspersonal, läkare och Avdelningspersonal, läkare och paramedicinare som har något att paramedicinare som har något att tillföra på vårdplaneringsmötet bör tillföra på vårdplaneringsmötet bör kontakta vårdplaneringsteamet eller kontakta vårdplaneringsteamet eller själva delta på mötet. själva delta på mötet.

Kom ihåg!Kom ihåg!• Vid förändring av patientens tillstånd Vid förändring av patientens tillstånd

ska primärvård och kommun ska primärvård och kommun meddelasmeddelas

• Vid stora förändringar ska ny Vid stora förändringar ska ny vårdplan upprättasvårdplan upprättas

• Betalningsansvaret flyttas fram Betalningsansvaret flyttas fram

PATIENTFALLPATIENTFALL

Åke 74 år.Åke 74 år.

• Socialt: Ensamboende i lägenhet. Dotter med familj bor i Socialt: Ensamboende i lägenhet. Dotter med familj bor i Stockholm. Åke har klarat sig själv hemma men dottern uppger Stockholm. Åke har klarat sig själv hemma men dottern uppger att han tacklat av senaste halvåret. Har inte velat söka vård. att han tacklat av senaste halvåret. Har inte velat söka vård. Sporadisk kontakt med distriktssköterskan. Sporadisk kontakt med distriktssköterskan.

• Tidigare sjukdomar: Högt blodtryck samt knäartros. Tidigare sjukdomar: Högt blodtryck samt knäartros. • Inkommer med ambulans till sjukhuset 3/1 då han hittats liggande Inkommer med ambulans till sjukhuset 3/1 då han hittats liggande

på golvet av dottern. Hon åkte dit då patienten inte svarade i på golvet av dottern. Hon åkte dit då patienten inte svarade i telefon. Oklart hur länge han legat på golvet, troligtvis ett par telefon. Oklart hur länge han legat på golvet, troligtvis ett par dagar. På akutmottagningen är Åke knappt väckbar och har feber. dagar. På akutmottagningen är Åke knappt väckbar och har feber.

• På vårdavdelningen konstateras prostatacancer med spridning till På vårdavdelningen konstateras prostatacancer med spridning till lever och ryggmärg. Remiss skrivs till VOH sektion 2 som svarar lever och ryggmärg. Remiss skrivs till VOH sektion 2 som svarar att patienten får tid för mottagningsbesök om två veckor för att patienten får tid för mottagningsbesök om två veckor för ställningstagande till ev palliativ behandling. Är stundtals förvirrad ställningstagande till ev palliativ behandling. Är stundtals förvirrad och motoriskt orolig. Larmar inte på hjälp vid behov. Ramlar och motoriskt orolig. Larmar inte på hjälp vid behov. Ramlar därför några gånger på avdelningen. Har även trycksår efter att därför några gånger på avdelningen. Har även trycksår efter att ha legat länge på golvet. Anmäls utskrivningsklar den 1/2. ha legat länge på golvet. Anmäls utskrivningsklar den 1/2.

Gustav 98 år.Gustav 98 år.

• Socialt: Fru som bor på demensboende. Inga barn. Socialt: Fru som bor på demensboende. Inga barn. Haft trygghetslarm från kommunen samt en Haft trygghetslarm från kommunen samt en granne som sköter inköp och städning.granne som sköter inköp och städning.

• Tidigare sjukdomar: KOL. Hjärtsvikt. Inlagd x flera Tidigare sjukdomar: KOL. Hjärtsvikt. Inlagd x flera pga detta. pga detta.

• Inkommer 27/3 pga andningssvårigheter. Inkommer 27/3 pga andningssvårigheter. Avancerad KOL och hjärtsvikt konstateras. Avancerad KOL och hjärtsvikt konstateras. Symtomlindring med bl a syrgas. Ingen remiss Symtomlindring med bl a syrgas. Ingen remiss skriven till lungmott. Äter och dricker dåligt. skriven till lungmott. Äter och dricker dåligt. Förbättras något av behandling men beräknad Förbättras något av behandling men beräknad överlevnad bedöms vara begränsad. Anmäls överlevnad bedöms vara begränsad. Anmäls utskrivningsklar 11/4. utskrivningsklar 11/4.

Elsa 94 årElsa 94 år• Socialt: Ensamboende i lägenhet med Socialt: Ensamboende i lägenhet med

hemtjänst. Flera vuxna barn.hemtjänst. Flera vuxna barn.• Tidigare sjukdomar: Hjärt- kärlsjukdom. Tidigare sjukdomar: Hjärt- kärlsjukdom. • Insjuknar 7/9 med stor stroke. Är ibland Insjuknar 7/9 med stor stroke. Är ibland

vaken men sover mest. Mycket svårt att vaken men sover mest. Mycket svårt att kommunicera pga afasi. Kan inte svälja mat kommunicera pga afasi. Kan inte svälja mat eller dryck. Motoriskt orolig, dragit sond och eller dryck. Motoriskt orolig, dragit sond och PVK x flera. På avd har man ändå gett dropp PVK x flera. På avd har man ändå gett dropp men det planeras utsättas vid utskrivning. I men det planeras utsättas vid utskrivning. I samråd med anhöriga beslut om palliativ samråd med anhöriga beslut om palliativ vård 15/9. Anmäls utskrivningsklar 16/9. vård 15/9. Anmäls utskrivningsklar 16/9.

Maj 81 år.Maj 81 år.• Socialt: Bor med make i villa. För åldern vital. Paret Socialt: Bor med make i villa. För åldern vital. Paret

har ingen hemtjänst. Barnbarn har hjälpt till att har ingen hemtjänst. Barnbarn har hjälpt till att sköta trädgården. sköta trädgården.

• Inkommer 7/11 då hon ramlat i trappan hemma. DT Inkommer 7/11 då hon ramlat i trappan hemma. DT hjärna visar subduralhematom, små intracerebrala hjärna visar subduralhematom, små intracerebrala kontusionblödningar och skallbasfraktur. kontusionblödningar och skallbasfraktur.

• Beslutas om konservativ behandling i samråd med Beslutas om konservativ behandling i samråd med neurokirurg. Kontroll DT 13/11 visar viss regress av neurokirurg. Kontroll DT 13/11 visar viss regress av blödningen. Patienten är fortsatt nästintill blödningen. Patienten är fortsatt nästintill somnolent. Äter och dricker lite då hon är somnolent. Äter och dricker lite då hon är tillräckligt vaken. Har inte varit ur sängen. Bedöms tillräckligt vaken. Har inte varit ur sängen. Bedöms utskrivningsklar 14/11. utskrivningsklar 14/11.

Kalle 70 årKalle 70 år• Bor med hustru i villa. Bor med hustru i villa. • Tidigare frisk, lättare psykiska besvär. Tidigare frisk, lättare psykiska besvär. • Stor bukop pga oklar infektion. Svårläkt Stor bukop pga oklar infektion. Svårläkt

operationssår med avancerad omläggning. operationssår med avancerad omläggning. • Vill hem så snart som möjligt varför kallelse Vill hem så snart som möjligt varför kallelse

till vårdplanering skickas. Mår psykiskt till vårdplanering skickas. Mår psykiskt dåligt av att vistas på vårdavd. dåligt av att vistas på vårdavd.

• Det finns ingen möjlighet för Dsk att komma Det finns ingen möjlighet för Dsk att komma och titta på såret förrän om en vecka. Hon och titta på såret förrän om en vecka. Hon bedömer att patienten tidigast kan gå hem bedömer att patienten tidigast kan gå hem veckan därpå. veckan därpå.

Birgitta 66 år.Birgitta 66 år.

• Socialt: Särbo. Har vuxna barn från tidigare äktenskap som bor i Socialt: Särbo. Har vuxna barn från tidigare äktenskap som bor i Eskilstuna. Pensionerad lärare. Är mycket aktiv. Hon reser mycket Eskilstuna. Pensionerad lärare. Är mycket aktiv. Hon reser mycket samt är ledare i Friskis och svettis. Bor i villa på landet.samt är ledare i Friskis och svettis. Bor i villa på landet.

• Tidigare sjukdomar: Frisk förutom högt blodtryck.Tidigare sjukdomar: Frisk förutom högt blodtryck.• Inkommer 4/2 pga stroke. Är svag i vänster arm och ben samt har Inkommer 4/2 pga stroke. Är svag i vänster arm och ben samt har

nedsatt balans. Hämtar sig fysiskt ganska bra så hon kan gå med nedsatt balans. Hämtar sig fysiskt ganska bra så hon kan gå med rollator. Har nedsatt känsel i vänster arm och ser dåligt åt vänster. rollator. Har nedsatt känsel i vänster arm och ser dåligt åt vänster. Har kvarstående intellektuella svårigheter med nedsatt minne och Har kvarstående intellektuella svårigheter med nedsatt minne och bristande insikt om sina begränsningar. Ser inte åt vänster då hon bristande insikt om sina begränsningar. Ser inte åt vänster då hon går över en väg. Försvinner från avdelningen och hittar inte tillbaka. går över en väg. Försvinner från avdelningen och hittar inte tillbaka. Förstår inte att hon inte får köra bil. Behöver pga detta ständig Förstår inte att hon inte får köra bil. Behöver pga detta ständig tillsyn. Är i behov av fortsatt sjukgymnastik och arbetsterapi samt tillsyn. Är i behov av fortsatt sjukgymnastik och arbetsterapi samt en stimulerande miljö för att ha goda förutsättningar för läkning. en stimulerande miljö för att ha goda förutsättningar för läkning.

• Patienten vill hem till eget boende, tycker att det är tråkigt på Patienten vill hem till eget boende, tycker att det är tråkigt på avdelningen trots daglig arbetsterapi och sjukgymnastik. Särbon avdelningen trots daglig arbetsterapi och sjukgymnastik. Särbon och barnen kan inte ta ansvar för patienten i hemmet.och barnen kan inte ta ansvar för patienten i hemmet.

• Anmäls utskrivningsklar den 11/4. Anmäls utskrivningsklar den 11/4.