ventilaÇÃo no obeso dr. leonardo de andrade reis cet casa de saúde campinas 20° siraesp santos /...
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VENTILAÇÃO NO OBESO
Dr. Leonardo de Andrade ReisCET Casa de Saúde Campinas
20° SIRAESPSantos / 2010.
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Introdução
USA (2004): 20 - 30% M30 - 40% F17,1%
Criança Europa (1996): 15 – 20% Brasil (IBGE 2008) 16,9% F
12,4% M
50%Sobrepeso 1998: 13.386 cirurgias 2002: 71.733 cirurgias Alto Risco
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Evolução da Obesidade no Brasil
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Dificuldades respiratórias
50% Apnéia do sono moderada a severa D(A-a)O2: FiO2
CO2 normal Hiperventilação
Dificuldades estatísticas IMC 35 Falta de correlação com IMC >
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Sistema RespiratórioAlterações Mecânicas
Complacência Respiratória Complacência Parede Torácica 35% Complacência Pulmonar Resistência Elástica
Acúmulo de Gordura: Costelassob DiafragmaIntra-abdominal
Cifose / Lordose Vol. Sanguíneo Pulmonar
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Sistema RespiratórioAlterações Pulmonares
Capacidade Inspiratória Capacidade Vital Capacidade Residual
Funcional Vol Reserva Expiratório
Vol Oclusão VA Alt V/Q Shunt 10 – 25 % PaO2
Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
Consumo O2
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Resistência do Sistema Respiratório
volumes pulmonares Condutância da VA e Vol Pulmonar
Parênquima pulmonar Pequenas vias aéreas VEF1 / FRC normal Atelectasia durante VE: dano pequenas
VA Stress mecânico fechamento / abertura
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Limitação do Fluxo Expiratório VRE e Pressão pleural não Fluxo 88% dos obesos em posição supina
59% não obesos Hiperinsuflação Dispnéia Lesão das pequenas VA Gasometria pode estar normal
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Ventilação Espontânea
Piora padrão ventilatório
Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia
Sedação
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Hipoxemia
Consumo O2
Produção CO2
Trabalho Respiratório
Alt V/Q Shunt Patologias
Pulmonares Hiperventilação ~ CO2
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Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
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Dessaturação
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Ventilação Não-Invasiva
FiO2 > 70%: atelectasia por absorção Dificuldade de abertura das VA Baixo VT: risco de lesão das pequenas
VA Insuflação / atelectasia Pressão transmural
Altos VT: insuflação do estômago
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Obstrução das VASEficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
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Pré-oxigenaçãoInfluência do Decúbito
AltermattBJA 2005
Tempo para SPO2 até 90 em 50%
DixonAnesth 2005
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Anestesia Geral
Controle da ventilação Dificuldades ventilatórias Dificuldade de intubação Relaxamento muscular Alterações farmacológicas
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Sistema RespiratórioAtelectasia
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
% da Área Pulmonar total
0123456789
10
Antes daIndução
ApósExtubação
24 hs pósExtubação
Não Obeso
Obeso
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Atelectasia
FRC em 50% após a indução FRC em 20% no não obeso.
Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais
15% de área atelectasiada Mais grave em obesos
Rápida instalação PEEP e manobras de recrutamento
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Recrutamento alveolar
Pressões > 40cmH2O Pressão sustentada VT
Dessaturação durante a manobra Retorno venoso
Instabilidade hemodinâmica
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Recrutamento Alveolar
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Abertura AbdominalComplacência Estática do Sist. Respiratório
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AI OP OP1h CP AC
ml/
cmH
2O
OBESONão OBESO
Auler
Anesth Analg 2002
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Abertura AbdominalPressão ao Final da Inspiração
Auler
Anesth Analg 2002
0
5
10
15
20
25
AI OP 1h CP AC
cmH
2O
ObesoNão OBESO
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Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg 2002
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Abertura AbdominalEfeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg 2002
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Ventilação Mecânica
Lesão de pequenas VA Fluxo constante rápido nas pressões VA Stress mecânico
VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 – 10 cmH2O Platô: 40 - 50% FR: 10 – 12 ipm
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VCV ou PCV?
Fluxo constante Altos VT Altas Pressões VA Complacência
Torácica pulmonar
Ventilação alveolar
Fluxo descendente Rápida insuflação Depende de
pressão e complacência
Melhor distribuição gasosa
VCV PCV
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Cirurgia aberta
VCV PCV p
VT (ml) 643 650 NS
FR (min-1) 12,2 12,2 NS
P Pico (cmH2O) 26,8 21,5 < 0,001
P Platô (cm H2O)
20,9 21,5 NS
HansObes Surg 2008(modif)
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Cirurgia Laparoscópica
VCV PCV p
VT (ml) 573 613 NS
%VT at Ti/2 53 67 < 0,01
P Platô (cm H2O) 27 26. NS
Pico Fluxo Ins (l.s-1) 41 52 < 0,01
PaO2 (KPa) 15,9 22,5 0,011
PaCO2 (KPa) 5,4 5,2 0,014
PaO2 / FiO2 199 281 0,011
CadiBJA 2008(modif)
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Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml/Kg)
Vti
(ml)
Ppeak
(cm H2O)
Pplateau
(cm H2O)
13 830 26,3 21,5
16 980 29,6 23,3
19 1129 32,5 24,6
22 1296 37,9 27,7
Bardoczky
Anest Analg 1995
Peso Ideal
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Ventilação no ObesoQual o Melhor VT?
VT
(ml)
PetCO2
(mmHg)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
PAO2
(mmHg)
P(A-a)O2
(mmHg)
13 30,7 153,4 34,4 265,4 111,7
16 28,7 164,4 33,2 270,1 105,7
19 26,6 167,5 30,2 273,7 106,1
22 25,9 169,4 28,1 276,5 107,1
Bardoczky
Anest Analg 1995
Peso Ideal
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Ventilação com altos volumes 15 a 20 ml/Kg peso ideal Distensão preferencial dos alvéolos
abertos Persistência da atelectasia Hipocarbia Não aumenta PaO2
Altas pressões pulmonares
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Ventilação no ObesoO uso de PEEP
Pelosi
Anesth 1999
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Peep
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Ventilação no ObesoO uso de PEEP
0 cm H2O 10 cm H2O
Normal Obeso Normal Obeso
VE (l/min) 9,41 9,54 9,41 9,13
PaO2 (mmHg) 218,0 110,2 215,3 130,0
(A-a)O2 110,0 208,5 113,3 187,3
PaCO2 (mmHg) 28,4 37,8 27,8 39,4
pH 7,45 7,38 7,46 7,38
Pelosi
Anesth 1999
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Ventilação com PEEP
Permite VT mais baixos Menor pressão de insuflação Previne atelectasia
Introduzir antes da indução Melhora da PaO2
Sem interferência na PaCO2
Pode comprometer o retorno venoso
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Hipóxia pós Operatória
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