ventİlatÖr İlİŞkİlİ pnÖmonİ; sorunlar sorular · achr ab negatif olguların % 30-40’ ı...
TRANSCRIPT
Miyastenik Kriz
Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu
NÖRO-YOĞUN BAKIM KURSU
26/11/2011
Solunum Kasları
Üst Hava Yolları KaslarıUykuda apne
Aspirasyon
İnspiratuvar Kaslar
Ortopne, dispne
Abdominal solunum
Mikroatelektazi
Ekspiratuvar Kaslar
Zayıf öksürük
32 yaşında bayan hasta
Solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü nedeniyle acil servise başvuruyor.
Öyküsünde bir hafta önce başlayan ve halen devam eden üst solunum yolu enfeksiyonu mevcut.
Ayrıca 1 aydır çabuk yorulma ve güçsüzlük yakınması var, yemek yerken de aşırı yorulma olduğu icin yeterli beslenememe ve kilo kaybı tanımlanıyor. Bu nedenle bir doktor tarafından Mestinon tedavisi başlanmış.
Fizik Nörolojik Bakı
TA 140/ 80 mmHg Ateş 38.8 C
N 120/dak Solunum sayısı 52/dak
Ortopneik postürde, solunumu yüzeyel
Hafif uykuya eğilimi var ancak uyandırılabiliyor ve koopere, nazone disfonik konuşuyor.
Gözlerde asimetrik pitoz mevcut.
Boyun fleksör kaslarda güçsüzlük nedeniyle
boynunu tutamıyor
Disfajik, aşırı sekresyonu mevcut
Dört yanlı güçsüzlük var, DTR normoaktif.
Kan Gazları
Solunum testleriPO2 65 mmHg
PCO2 98 mmHg
HCO3 12 mmHg
PH 7,2
Vital kapasite 20 ml/kg (N:40-70 ml/kg)
Maksimum inspirasyon basıncı 30 cmH2O
Maksimum ekspirasyon basıncı 40 cmH2O
Tanınız ne? (miyastenik / kolinerjik kriz)
İlk yapılacak işlem nedir?
Tensilon testi uygulanmalı mı?
Entübe edilmeli mi?
Hasta ajite olursa sedatize edilmeli mi?
İnvaziv / noninvaziv mekanik ventilasyon tercihi?
İmmunomodulatör, immun supresif tedavi ?
Semptomatik / destek tedavi?
Ventilatörden ayırma koşulları?
SORULAR / SORUNLAR
Miyastenia Gravis
Oküler Pitoz ve
oftalmopleji
Genellikle asimetrik
ve bilateral
Bulber Disartri,disfaji,çiğneme
güçlüğü
Aspirasyon pnomonisi riski
Fasiyal tutulum: > 95%
Solunum yetmezliği Diafragma ve interkostal kaslarda
güçsüzlük
Vokal kord paralizisi
Sistemik Tipik olarak simetrik
Proksimal > distal
Kollar > bacaklar
Seçici güçsüzlük
BoyunMyastenik/ Kolinerjik Kriz
TANI
Klinik öykü
Farmakolojik ( Tensilon testi )
Buz testi
Serolojik ( Anti-AchR Ab, Anti-MuSK Ab)
Elektrofizyolojik (Tek lif EMG, ardışık sinir uyarımı)
Timus BT
Jeneralize MG’ li erişkinler: % 85-90
Çocukluk MG: % 50
Oküler MG: % 50 -70
MG + timoma: yaklaşık % 100
Penicillamine alan bazı hastalar
Immun KC hastalıkları
Lambert-Eaton Sendromu % 13
Primern AC kanseri: % 3
Yaşlı hastalar (> 70 years): % 1-3
Nöromyotoni
AchR Ab
Pozitif
AchR Ab
Yanlış +
AchR Ab negatif olguların % 30-40’ ı
Kadın / erkek : 6 / 1
5-68 yaş
Başlangıç akut/ subakut okuler
Faringeal, servikal ve solunum kas tutulumu
Fasiyal, lingual ve palatal kas atrofisi
Krizler daha sık, timik patoloji ender
Tek lif EMG, tensilon testi normal olb.
IVIG’ e yetersiz yanıt
Çalışma sayısı yetersiz
Klinik seyir ve tedaviye yanıt AchR Ab+ MG olgularına benzer
Anti-
MuSKAb
Pozitif
Seronegatif
MG
Oküler
MG ?
MG
Timoma
Timomamektomii
AchEI
TimektomiImmunsupresif
Plazmaferez
SFEMG & AchRAb
Totaks BT
BT
Etkili
Etkili
Etkili
Etkili
Generalize
Timik hiperplazi
※
※
※
※
※ ※
※
Miyastenik Kriz
MG olguların 1/ 5’ inde görülür
İlk yılda daha sık
Yaşlılarda ve timektomi olmayan olgularda daha ağır seyirli
Mortalite modern Nörolojik YB larda ;
% 75 % 5
Miyastenik kriz tanısı
Klinik;
– Solunum sıkıntısı (özellikle geceleri)
Sık ve yüzeyel solunum
– Ortopneik postür
– Boyun kaslarında güçsüzlük
– Yutma, konuşma güçlüğü
– Hipersalivasyon
– Anksiyete, ajitasyon, uykuya eğilim
Farmakolojik; Tensilon testi ??
***Miyastenik Kriz Kolinerjik Kriz
Sıklık Sık Ender
Tetikleyici Enfeksiyon, belli
ilaçlar,vs
Antikolinesteraz
tedavi overdozu
Pupiller Midriazis Miyozis
Solunum Diafragma
güçsüzlüğü
Bronşial spazm, aşırı
sekresyon
Fasikülasyon/
kramp
Yok Var
Diyare Yok Var
***Genellikle iki klinik tablo birbiri içinde !!!
Kriz nedenleri
Üst solunum yolu enfeksiyonları
Nöromusküler kavşağı etkileyen ilaç alımı
Ameliyat
Sepsis
Bulber bulgulara bağlı aspirasyon
İmmunomodulatör tedavinin hızlı kesimi
Yüksek doz kortikosteroid başlanması
Emosyonel bozukluk, stres
Krize neden olabilecek ilaçlar
Antibiyotik Aminoglycoside, Fluoroquinolone, Tetracycline, Sulfonamide, Penicillin, Macrolide, Lincomycin, Colistin, Polymyxin, Quinocrine, Chloroquine
SSS etkili
ilaçlar
Trankilizan, Barbiturat, Antikonvulzanlar, Lityum, Mg tuzu, Trisiklik antidepresanlar, Haloperidol
Anestetik Halotan, Ether, Trichloroethylene
Kardiyo-
vasküler
B-blocker, Verapamil, Quinidine, Procainamide
Diğerleri Narkotikler, Penicillamine, iyotlu kontrast ajanlar
Miyastenik kriz tedavisi
Hava yolu güvenliğinin sağlanması ve gerekirse
solunum desteği
MV gereken hastalarda Pyridostigmin kesilmeli
Krize yol açan nedenlerin tedavisi
Akut immun tedavi
Intravenöz immunglobulin
Plazmaferez
Destek tedavi
Uzun süreli immunomodülatör tedavi
KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ
Öksürük Vital kapasite Solunum hacmi
Havayolu açıklığı İç çekme
AV şantı
Solunum yükü
Yorgunluk
HİPOKSİ
ATELEKTAZİ
Spontan solunumu var
Hipoksik
NİMV
Endotrakeal
entübasyon
İMV
Uyumsuzluk ve yetersiz oksijenasyon
Spontan solunumu yok
Hipoksik
Endotrakeal
entübasyon
İMV
NİMV için hasta seçimi
Spontan solunum aktivitesi
PC2 nin yüksek olmaması
Havayolu reflekslerinin varlığı
Etkin öksürebilme ?
Maskenin uyumu
NİMV Kontrendikasyonları ATS 2001, AJRCCM
• Bilinç bozukluğu
• Üst GİS kanaması
• Hemodinamik bozukluk veya ağır aritmiler
• Diğer organ yetmezlikleri
• Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları
• Üst hava yolu tıkanması
• Hastanın uyum sağlayamaması
• Hastanın sekresyonlarını atamaması
• Aspirasyon riski
NİMV’ da Maske Tipleri
Nazal yastık
Nazal maske
Oronazal maske
Tam yüz maskesi
Helmet maske
Yüz maskesi ve nazal maskenin
olumlu (+) ve olumsuz (-) yönleri
Yüz maskesi Nazal maske
Ağızdan kaçak + -
Ağızdan soluma ve NIMV kalitesi + -
Hava yolu basıncı + -
Arter kan gazlarını etkileme hızı + -
Ölü boşluk - +
İletişim - +
Yiyebilme- içebilme - +
Balgam çıkarma - +
Aspirasyon riski - +
Aerofaji riski - +
Klostrofobi - +
Maske Sorunları
• Basıya bağlı burun, yanak, çenede cilt lezyonu
• Göz iritasyonu
• Sinüs ağrısı
• Kulak ağrısı
• Abdominal distansiyon
Mojo maske
NİMV’ a başlama Hasta ayrıntılı bilgilendirilmeli
Başı 45º yükseltilmeli
Uygun maske seçilmeli
0 cmH2O PEEP ve 5 cmH2O PS ile başlanmalı
Başlangıçta maske elle tutulmalı, hasta alışınca sabitlenmeli
Basınçlar yavaş yavaş yükseltilmeli (5/15)
Tepe basıncı 20 cmH2O’ yu aşmamalı
Monitorizasyon (SaO2, kan gazı, pH)
Gerekirse hafif sedasyon
(Biphasic positive airway pressure)
Başlangıç basınçları düşük tutulmalı
İPAP 15- 16 cm H2O
EPAP 4 -5 cm H2O
BPM 12
Ti :2 sn
Apne limiti 20 sn
Basınç verilirken rampa uyumu kolaylaştırır
BiPAP Cihazı ile NİMV
NİMV’ de hasta izlemiHasta uyum sağlayana kadar aralıklı uygula
Uygulama süresini yavaş yavaş arttır
Solunum sayısı >35
Yardımcı solunum kas kullanımında
Hemodinamik bozukluk
Solunumsal asidoz artışı
SpO2 < % 90
Maskeye uyumsuzluk
Maske uyumunu gözden geçir
FiO2’ yi artır
Sedasyon
Başarısız
ENTÜBASYON
Hasta uyumu iyi
Kan gazları normal
Gastrik distansiyonu izle
Maske baskısını kontrol et
Sekresyon atılımını kontrol et
Altta yatan hastalığa göre
uygulama süresine karar ver
İlk 12-24 saat
Entübasyon endikasyonu
Hipoksi
Öğürme, öksürük
refleksi kaybı
Hava yolu
obstrüksiyonu
Hava yolu kontrolü
kaybı
AMAÇ
Hava yollarını korumak
Sekresyonların aspirasyonu
Gerekirse kontrollu solunumu sağlamak
Entübasyon endikasyonuSolunum yetmezliğinin klinik bulguları
VK < 15- 20 mL/kg;
Pimax < -25-30 cmH2O
Vital kapasitenin yatar/ oturur pozisyonda değerlendirilmesi
– Normal: yatarken VC > 80% otururken VC
– Güçsüz: yatarken VC < 40% oturur VC
Derin bir nefesten sonra 25 e kadar sayma
– <25 VC < 20 mL/kg
Mekanik Ventilasyon
EndikasyonuKlinik;• Solunum durması
• Sık ve yüzeyel solunum
• Aşırı terleme
• Ajitasyon, uykuya eğilim
• Solunum sayısı >35/dak
Laboratuvar;• PaO2 60 mmHg
• PaCO2 55 mmHg
• pH 7.25
• Vital kapasite 20 ml/kg
• PiMax < -30 cm H2O
• PeMax < 40 cm H2O
Alında terleme
Yardımcı solunum
kaslarının çalışması
Taşikardi
Takipne
Mekanik Ventilasyon Teknikleri
Ventilasyon bozuk
PaCO2 yüksek
Oksijenizasyon bozuk
PaO2 düşük
HACİM veya BASINÇ asist/kontrol
SIMV ve basınç destekli
Yetersiz Solunum
Miyastenik Krizde MV Yönetimi
BiPAP İnspirasyonda hava yolu basıncını
yükseltir, ekspirasyonda düşük
tutar, atelekteziden korur
PS Solunum yükünü azaltır
CPAP Weaning sırasında tercih edilir
Mekanik ventilatör desteğine alınan hastaların
AchEsteraz İnhibitör tedaviler kesilir, weaning ile
yeniden başlanır!
Mekanik ventilasyonda hasta izlemi
Nabız oksimetrisi
Sık akciğer oskültasyonu
Günlük, saatlik kan gazı değerlendirmesi
Günlük, haftalık PA akciğer grafisi
Endotrakeal tüp bakımı
Sık ve derin aspirasyon
Ayrılma döneminde solunum egzersizleri
Mekanik Ventilasyon Komplikasyonları
Pnömoni
Atelektazi
Trakeoösefageal fistül
Barotravma
Sinüzit
Asit-baz denge bozukluğu
Ventilatörden ayırma koşulları
FiO2 % 40 iken SaO2 % 90 ve
PaO2 60 mmHg
PEEP 5 cmH2O
Hemodinamik stabilite
Spontan solunum hızı 35/dak
Desteklenmeyen tidal hacim 5 ml/kg
Negatif inspirasyon gücü –20-25 cmH2O
Santral ateş 38-38.5, kalp hızı 140/dak
Ventilatörden ayırma teknikleri
Spontan solunuma bırakma
T tüp devre kullanımı
SIMV modunda solunum sayısının giderek
düşürülmesi
CPAP/basınç destek modunda basınç
desteğinin yavaş yavaş düşürülmesi
Ventilatörden ayırmada başarısızlık nedenleri
Ventilasyon gereksiniminde artış
Anksiyete, panik
Metabolik asidoz
CO2 üretiminde artış (aşırı beslenme, ateş)
Direnç yükünde fazlalık
Aşırı sekresyon
Bronkospazm, dar çaplı endotrakeal tüp
Nöromusküler güçsüzlük
Aşırı sedasyon, yetersiz kooperasyon
Ventilatörden ayırmayı
kolaylaştırıcı faktörler
Trakeostomi
Solunum egzersizleri
Paniğe yönelik gevşeme egzersizleri,
gerekirse medikasyon
Mekanik ventilasyon sonrası ekstübasyon
İlk 24 saat içinde yapılmalı, geciktirilirse;
Hava yolu direnci
Nozokomial enfeksiyon riski
Hastaların % 20’ si 24-72 saat içinde
tekrar entübasyon gerektirebilir;
En önemli nedeni aşırı sekresyon ve
bronkospazm
Miyastenik kriz tedavisi
Krize yol açan nedenlerin tedavisi
Hava yolu guvenliğinin sağlanması ve
gerekirse solunum desteği
Akut immun tedavi
Intravenöz immunglobulin
Plazmaferez
İmmunkaskad filtrasyonu
Destek tedavi
Uzun süreli immunomodülatör tedavi
IVIGUygulaması kolay
Yan etkisi az
2 gr / kg IV 2-3 günde uygulama
(veya 400 mg/kg 5 gün süreyle)
Yaşlılarda tromboza eğilime ve böbrek fonksiyonlarına dikkat
Selektif Ig A eksikliğinde hipersensitivite
Anti-MuSK Ab + olgularda etkisi yetersiz
IVIG yan etkileri-risk faktörleri Baş ağrısı, üşüme, titreme, ateş, kas ağrıları,
göğüste sıkıntı hissi
Serum viskozite artışı ve tromboemboli
Aseptik menenjit
Allerjik deri reaksiyonları
Anaflaksi (Ig A eksikliğinde)
Renal tubuler nekroz
Hemoliz
Serolojik testlerde bozulma
Plazmaferez
Uygulama daha zor
– Santral kateter yerleştirilmesi,
– Hipovolemi/ hipervolemi riski
– Koagülasyon bozuklukları
8-10 ml/kg toplam 4 - 6 kez
Anti-MuSK Ab + olgularda daha etkili
Miyastenik kriz tedavisi
Krize yol açan nedenlerin tedavisi
Hava yolu guvenliğinin sağlanması ve
gerekirse solunum desteği
Akut immun tedavi
Intravenöz immunglobulin
Plazmaferez
Destek tedavi
Uzun süreli immunomodülatör tedavi
Destek tedavi
Enfeksiyon için 3.generasyon sefalosporinler
Sekresyon fazlalığı için atropin
Mide koruyucu ajanlar
AChE inhibitörleri
AChE İnhibitörleri
Mekanik ventilatöre bağlanırken kesilir
Weaning döneminde başlanır
– Neostigminle başla
– Pyridostigmin ile devam
– Muskarinik yan etkiler için atropin verilebilir
Miyastenik kriz tedavisi
Krize yol açan nedenlerin tedavisi
Hava yolu guvenliğinin sağlanması ve
gerekirse solunum desteği
Akut immun tedavi
Intravenöz immunglobulin
Plazmaferez
Destek tedavi
Uzun süreli immunomodülatör tedavi
Uzun süreli immunomodülatör tedavi
Prednizolon (1 mg/ kg/ gün)
Azathioprine (2.5 mg/ kg/ gün)
Methotrexate (7.5-25 mg/ hafta)
Mycophenolate mofetil
Cyclosporine
Cyclophosphamide
Miyastenik Kriz Nörolojik Yoğun Bakım
Birimlerinin uzmanlık alanının en önemli
hastalıklarından biridir ve bu birimlerde
yoğun bakımcı nörologlar tarafından izlenen
hastaların mortalitesi çok düşüktür....
Teşekkürler…