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Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbuettel

Standort Wolfsburg

Fachbereich Gesundheitswesen

Vergleichende Untersuchung zur Wirkung von topisch

appliziertem Hyaluronat und systemisch verabreichte n

Omega 3/Omega 6 Fettsäuren auf Tränenfilmstörungen

bei Kontaktlinsenträgern

Diplomarbeit

Zur Erlangung des Grades „Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH)“

Erstprüferin: Prof. Dr. med. Nicole Stübiger

Zweitprüfer: Prof. Dr. rer. nat. Kay-Rüdiger Harms

Feldmann, Bettina

Matrikel-Nr. 30480223

Zur Bahn 8

17168 Groß Wüstenfelde

Groß Wüstenfelde, den 20.04.2009

II

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis ............................. ........................................ VI

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ............... ............................. VIII

Fachwortverzeichnis ............................... ............................................ X

1 Einleitung und Ziel der Studie ............... ....................................... 1

2 Anatomische Grundlagen ........................ ...................................... 4

2.1 Anatomie und Physiologie der Bindehaut ............ ............... 4

2.1.1 Conjunctiva bulbi .............................................................. 7

2.1.2 Conjunctiva tarsi ............................................................... 7

2.1.3 Fornix conjunctivae .......................................................... 8

2.1.4 Karunkel und Plica ........................................................... 8

2.2 Die Lider ......................................... ....................................... 10

2.2.1 Die Meibomschen Drüsen .............................................. 10

2.3 Die Tränendrüsen .................................. ............................... 12

2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacrimalis) ... 12

2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen ......................................... 12

2.4 Der Tränenfilm .................................... .................................. 14

2.4.1 Die Muzinschicht ............................................................ 15

2.4.2 Die wässrige Schicht ...................................................... 16

2.4.3 Die Lipidschicht .............................................................. 17

3 Das Trockene Auge ................................. ..................................... 21

3.1 Klassifikation und Ätiologie ...................... .......................... 21

3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge ................................ 22

3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge ........................................ 22

3.1.2.1 Intrinsische Ursachen ................................................ 23

3.1.2.2 Extrinsische Ursachen ............................................... 23

III

3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminstabilität ... 24

3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge .................. 27

3.1.4.1 Interleukin-1 und MMP-9 ........................................... 29

3.1.5 Umwelteinflüsse ............................................................. 30

3.1.5.1 Milieu Interieur ........................................................... 30

3.1.5.2 Milieu Exterieur .......................................................... 31

3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge...................... 32

3.2 Symptome .......................................... ................................... 37

3.3 Diagnose .......................................... ..................................... 39

3.3.1 Anamnese ...................................................................... 39

3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung ............... 40

3.3.2.1 Inspektion .................................................................. 40

3.3.2.2 Tränenmeniskus ........................................................ 42

3.3.2.3 Lipidfilm ..................................................................... 43

3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) .... 45

3.3.2.5 Break-up-time (BUT) ................................................. 46

3.3.2.6 Schirmer .................................................................... 49

3.4 Therapie .......................................... ...................................... 51

3.4.1 Tränenersatzmittel .......................................................... 51

3.4.1.1 Standard .................................................................... 51

3.4.1.2 Hyaluronsäure ........................................................... 52

3.4.2 Liposomales Augenspray ............................................... 54

3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel ............................................. 55

3.4.3.1 Omega3/Omega6 Fettsäuren .................................... 55

3.4.4 Sonstige ......................................................................... 57

4 Material und Methode .............................. ..................................... 59

4.1 Probanden ......................................... .................................... 59

4.2 Material .......................................... ........................................ 60

4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit ........................................... 60

4.2.2 Sehzeichenprojektor ....................................................... 61

4.2.3 Tearscope ...................................................................... 61

4.2.4 Verwendete Studienmedikamente .................................. 63

IV

4.3 Methode ........................................... ...................................... 65

4.3.1 Durchführung der Studie ................................................ 65

4.3.2 Fragebögen .................................................................... 67

4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen ............................................ 67

4.3.2.2 Objektiver Fragebogen .............................................. 70

4.4 Statistische Testverfahren ........................ ........................... 74

5 Ergebnisse ........................................ ............................................. 77

5.1 Subjektive Auswertung ............................. ........................... 77

5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 80

5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe

Hyaluronat ...................................................................... 81

5.1.3 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe...................... 83

5.2 Objektive Auswertung............................... ........................... 86

5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 90

5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe

Hyaluronat ...................................................................... 92

5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe ....................... 93

6 Diskussion ........................................ ............................................. 95

7 Fazit und Ausblick ................................ ....................................... 104

Literaturverzeichnis .............................. .......................................... 107

Anhang I: Angaben zu den Probanden ............... ..................... 114

Anhang II: Anamnesebogen „Trockenes Auge“ ........ .............. 115

Anhang III: Subjektiver Fragebogen ............... ........................... 120

Anhang IV: Objektiver Fragebogen ................. ........................... 121

Anhang V: Kritische Werte für den U-Test ......... ....................... 122

Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Frageboge ns ........ 124

V

Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv) ....................................... .......................... 128

Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb d er Gruppen (subjektiv) ....................................... .......................... 131

Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung ................................... ................... 134

Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens .......... 138

Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv) ........................................ ........................... 143

Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb de r Gruppen (objektiv) ........................................ ........................... 149

Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht ............ ............................ 152

Ehrenwörtliche Erklärung .......................... ..................................... 153

Abkürzungsverzeichnis

VI


BAC Benzalkoniumchlorid

BVA Berufsverband der Augenärzte Deutschlands

e.V.

bspw. beispielsweise

bzw. beziehungsweise

ca. circa

DEWS Dry Eye WorkShop

DHA Docosahexaensäure

DOZ Deutsche Optiker Zeitung

DPA Docosapentaensäure

Ebd. Ebenda

EPA Eicosapentaensäure

f. folgende

ff. fortfolgende

et. al. Et alii (lateinisch: und andere)

e.V. eingetragener Verein

GLA Gammlinolsäure

GPC gigantopapilläre Konjunktivitis

IgA Immunglobuline der Klasse A

IL-1 Interleukin 1

KL Kontaktlinse

LIPCOF lidkantenparallele konjunktivale Falten

mdl. mündlich

mg/l Milligramm pro Liter

MMP Matrix-Metallproteinasen

µm Mikrometer

mOsm/l Milliosmol pro Liter; osmotisch wirksame

Teilchen pro Liter Lösung

o.J. ohne Jahr

o.V. ohne Verfasser


VII

PGE1/PGE3 Prostaglandin 1/3

PostLTF post-lens tear film

PreLTF prä-lens tear film

S. Seite

SD Standardabweichung

SDC Subjective Dryness and Comfort-Degree

Sec. Sekunden

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TGF Transforming Growth Faktor

EGF Epidermal Growth Faktor

TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor α

u.a. unter anderem

Vgl. Vergleiche

z.B. zum Beispiel

Abbildungsverzeichnis

VIII

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut ................ 6

Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut ............................................. 8

Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten

akzessorischen Drüsen des Lidapparats ...................... 13

Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 15

Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 19

Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges 22

Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges ......................... 26

Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der

Augenoberfläche .......................................................... 27

Abbildung 9: Interleukin 1, MMP-9 und Trockenes Auge .................. 29

Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges

..................................................................................... 35

Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 38

Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“-

Erscheinung ................................................................. 41

Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch ........ 43

Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig) .................................... 44

Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal) ............. 44

Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig) ........................ 45

Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF .......................................... 46

Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade ............. 46

Abbildung 19: Zentrale dry spots ......................................................... 47

Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum

Aufreißen des präcornealen Tränenfilms ..................... 48

Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85 .................................................. 60

Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler ............................... 62

Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 69

Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung ............................................. 69

Abbildung 25: Symptome .................................................................... 70

Abbildungsverzeichnis

IX

Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach

Schweregrad ................................................................ 72

Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDC-

Grad-Klassifizierung ..................................................... 77

Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome ..... 86

Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden) ............. 90

Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus ....................................... 43

Tabelle 2: Klassifikation der BUT......................................................... 48

Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test ......................................... 49

Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears® ........................................ 63

Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens ................................. 68

Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der

Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene

Punkte, die ausgewertet wurden) ....................................... 71

Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in

Prozent) .............................................................................. 89

Fachwortverzeichnis

X

Fachwortverzeichnis

Albumine in der Leber gebildete wasserlösliche

Proteine. Sie dienen u.a. als

Transportproteine für

wasserunlösliche Substanzen

Androgene männliche Sexualhormone

Apoptose programmierter Zelltod

Artefakt Kunstprodukt. Am eigenen Körper

herbeigeführte Veränderung oder

Schädigung.

Blepharitis Entzündung der Lidränder

Bulbus Augapfel

Chalazion kleines Hagelkorn

Drop Out Rate Quote der Aussteiger

Ektropium Umstülpung des Lides nach außen

Endoplasmatisches Retikulum Zellorganellen. Es bildet ein

Hohlraumsystem aus Bläschen und

Kanälen, deren Membranen mit der

äußeren Kernmembran

zusammenhängen.

Entropium einwärts gedrehtes Lid

et vice versa und umgekehrt

Fluorescein Farbstoff zum Anfärben von

Epitheldefekten und zur Bewertung

des Sitzverhaltens von formstabilen

Kontaktlinsen

Fornix Umschlagfalte im Übergang tarsale

zur bulbären Bindehaut

Genexpression Biosynthese eines spezifischen

Genprodukts, die einer Kontrolle

unterliegt

Fachwortverzeichnis

XI

Gigantopapilläre Konjunktivitis Entzündung der Lidbindehaut infolge

eines allergischen Prozesses im

Gewebe der Bindehaut.

Glykokalyx Saum aus Kohlenhydraten bestehend

aus der Außenfläche von

Zellmembranen. Sie sind u.a.

verantwortlich für den Zusammenhalt

von Zellen innerhalb eines

Zellverbandes

Glykoprotein Proteine mit einem gleichwertig

gebundenen Kohlenhydratanteil

Golgi-Apparat Zellorganelle, meist dem Zellkern

nahe

Funktion: Kondensation und

Umhüllung von Sekreten;

Regeneration von Zellmembran

Halo Lichthof

Hyadratation Bindung von Wasser an chemische

Substanzen. In der Kontaktoptik

Aufnahme von Wasser durch

Kontaktlinsenmaterialien.

Hydrocarbone Kohlenwasserstoff

Immunglobuline Glykoproteine, die nach dem Kontakt

des Organismus mit einem Antigen

von den B-Lymphozyten bzw. den

Plasmazellengebildet werden und als

Antikörper im Serum, in

Gewebsflüssigkeiten, Körpersekreten

oder Schleimhäuten für die

Immunabwehr wichtig sind.

Inferior unten gelegen

Inflammatio Entzündung

Iso-Agglutinine natürliche Antikörper

Fachwortverzeichnis

XII

Laktoferrin eisenbindendes, rotgefärbtes Protein

der Muttermilch mit bakterizider

Wirkung

Lipocalin Protein, dass bestimmte Moleküle

bindet und in die Zellen transportiert

Lysozym im Tränenfilm enthaltenes Enzym

Meibomitits Meibomdrüsen Dysfunktion

Mikroplicae faltenförmige Fortsätze, die die

Haftung des Tränenfilms begünstigen.

Mikrovilli feine zytoplasmatische Fortsätze, an

der freien Zelloberfläche. Sie dienen

der Oberflächenvergrößerung der

Zelloberfläche.

Mitochondrien Zellorganelle, in denen durch

Oxidation organische Substanzen

Energie gewonnen wird.

Musculus levator palpebrae Lidhebemuskel des Oberlides. Er

dient zum Öffnen der Lider.

Phospholipide mit Phosphorsäure veresterte

Membranlipide. Sie sind sowohl

hydrophil als auch lipophil.

pH-Wert Säure- bzw. Laugengrad (pH 7 =

neutral, <7 = sauer, >7 = basisch)

Pinguecula Lidspaltenfleck. Harmlose elastoide

Degeneration der kollagenen Fasern

des Bindehautstromas mit

Verdünnung des Epithels.

Proteoglycane sehr große Molekülkomplexe aus

Kohlenhydraten (95%) und Proteine

(5%). Sie sind zur Bindung von

Wasser befähigt.

Pterygium Flügelfell. Dreieckige gefäßreiche

Bindehautverdickung im

Fachwortverzeichnis

XIII

Lidspaltenbereich, die auf die

Hornhaut überwächst.

Retinol Vitamin A

Rosacea chronisch verlaufende

Hauterkrankung im Gesicht mit

unklarem Ursprung.

Seborrhoea gesteigerte Serumproduktion der

Talgdrüsen.

Superior oben gelegen

Tarsus Bindegewebeplatte des Augenlides

Teleangiektasien bleibende Erweiterung kleiner

oberflächlicher Hautgefäße.

TNF-α von Makrophagen, Lymphozyten und

Mastzellen gebildetes Zytokin mit

Einfluss auf Entzündung, Sepsis,

Lipid- und Proteinstoffwechsel und

andere. Es hat zellschädigende

Wirkung auf Tumorzellen.

Triglyceride Naturalfette, mit drei Fettsäuren

verestertes Glycerol. Sie werden mit

der Nahrung aufgenommen.

Trophisch ernähren

Viskoelastizität teilweise elastisches, teilweise

visköses Verhalten einer Substanz.

Wachsester Speicherlipid

Zytokine sind Proteine, die von vielen Zellarten

gebildet und abgegeben werden und

das Verhalten oder die Eigenschaften

anderer Zellen ändern, z.B.

Interkleukine und Wachstumsfaktoren

1 Einleitung und Ziel der Studie

1


Kontaktlinsenanpasser werden in ihrer täglichen Praxis mit den

unterschiedlichsten Problemen konfrontiert. Die häufigsten Probleme

der Kunden sind trockene, müde Augen, Brennen, Stechen, Jucken,

Fremdkörpergefühl sowie nebliges Sehen. Diese bereiten vielen

Linsenträgern Schwierigkeiten und verursachen Unzufriedenheit bei

den Kunden. All diese Anzeichen können die Lebensqualität erheblich

einschränken und halten viele Menschen täglich von ihrer Arbeit ab.1

Häufig führen diese Beeinträchtigungen zum Beenden des

Kontaktlinsentragens und zum Umstieg auf die Brille. Die Ursachen

hierfür können vielfältig sein. In vielen Fällen sind jedoch

Tränenfilmstörungen dafür verantwortlich.2

Eine Tränenfilmstörung wird im Volksmund auch als „Trockenes Auge“

bezeichnet. Diese gehört zu einer der häufigsten Erkrankungen des

Auges. Die Prävalenz liegt etwa bei 10% der Gesamtbevölkerung in

den Industrieländern, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Die Anzahl der Erkrankungen nimmt mit dem Alter zu, sodass aufgrund

der demographischen Entwicklung mit einer deutlichen Zunahme zu

rechnen ist. Lebensbedingungen wie Klimaanlagen, Bildschirmarbeit,

verschmutzte Luft und Sonneneinstrahlung verstärken die Symptome.3

Der Tränenfilm stellt ein komplexes System aus drei Schichten dar, der

Muzinschicht, der wässrigen Schicht und der Lipidschicht. Innerhalb

dieser Schichten befinden sich zahlreiche Bestandteile wie Lipide,

Proteine, Salze, Muzine und Wasser. All diese stehen in

Wechselbeziehungen zueinander und sind somit von gravierender

Bedeutung für die Stabilität und Funktionsfähigkeit des Tränenfilms.4 In

den letzten Jahren hat sich unser Wissen über den Tränenfilm zwar

deutlich verbessert, allerdings wird das genaue Zusammenspiel der

1 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 4. 2 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54. 3 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim trockenen Auge, o.J., S. 1. 4 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975.


2

einzelnen Bestandteile heute noch immer bestenfalls in Ansätzen

verstanden.5

Weitere Faktoren sind Autoimmun-Krankheiten, Diabetes oder auch

Hormonumstellungen. Ernährungsgewohnheiten spielen ebenfalls eine

Rolle, wie die ungenügende Aufnahme bestimmter ungesättigter

Fettsäuren.6 Die Prävalenz des Trockenen Auges liegt bei

Kontaktlinsenträgern mit 30-50% wesentlich höher als bei Nicht-

Kontaktlinsenträgern mit 10-15%. Letzteres wird als

„kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge“ bezeichnet. Objektive

Auffälligkeiten sind z.B. geringes Tränenvolumen, verkürzte

Tränenfilmaufreißzeiten, geringe Lipidschichtdicke, Bindegewebsfalten

(LIPCOF) und Stippungen der Hornhaut und Bindehaut. Im Mittelpunkt

der Problematik steht die Osmolarität, der Salzgehalt der Träne, der bei

Tränenfilmstörungen steigt und dadurch Entzündungsvorgänge an der

Augenoberfläche auslöst.7 Die zuvor genannten Symptome sind häufig

die Ursache für Kontaktlinsenträger ihre Linsen nur sporadisch oder gar

nicht mehr zu tragen. Nachbenetzungsmittel, die in den meisten Fällen

Hyalurosäure enthalten, kommen in solchen Situationen häufig zur

Anwendung. Sie eigenen sich sehr gut, da sie eine exzellente,

langanhaltende Benetzung der Kontaktlinse und der Augenoberfläche

ermöglichen.8 Berke und Färber zeigten, dass die regelmäßige

Anwendung von Hyaluronsäure schon nach wenigen Tagen einen

sichtbaren Erfolg bringt.9

Ein weiterer Ansatz zur Bekämpfung der Ursachen von

Tränenfilmstörungen ist die systemische Gabe von Omega 3 und

Omega 6 Fettsäuren. Ernährungsgewohnheiten in den westlichen

Regionen zeigen ein Defizit an ungesättigten Fettsäuren, wodurch

entzündliche Vorgänge an der Augenoberfläche hervorgerufen werden.

5 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826. 6 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 9. 7 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 8 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54f. 9 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30.


3

Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren in Kombination arbeiten optimal

antiinflammatorisch.10 Miljanovic et. al. zeigten 2005 in einer Studie mit

fast 40.000 Frauen, dass eine erhöhte Aufnahme von Omega 3

Fettsäuren das Risiko einer Entwicklung eines Trockenen Auges

erheblich senken kann.11 Eine Studie von Strübing et. al. zeigte darüber

hinaus eine Verbesserung des Tragekomforts von Kontaktlinsen durch

Omega 3 und 6.12

Diese letztgenannte These bildet den Ansatzpunkt, der dieser

Diplomarbeit zugrunde liegenden Studie. Es wird die Wirkung

systemisch verabreichter Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren im

Vergleich zu topisch appliziertem Hyaluronats im Hinblick auf

Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern untersucht. Demnach

wird angenommen, dass die systemische Gabe von Omega 3/6

Fettsäuren eine effektivere Wirkung auf Tränenfilmstörungen hat, als

topisch verabreichtes Hyaluronat.

Die Probanden wurden im Vorfeld aufgrund ihrer subjektiven

Symptome, die Hinweise auf Tränenfilmstörungen gaben, ausgewählt

und mit den jeweiligen Präparaten versorgt. Bei insgesamt 40

Kontaktlinsenträgern, hauptsächlich Weichlinsenträger, wurden über

einen Zeitraum von drei Monaten objektive und subjektive Symptome

dokumentiert. Die Kontrollen der Probanden erfolgten nach der ersten

Woche, nach vier Wochen und nach acht Wochen. Eine

Abschlussuntersuchung wurde nach zwölf Wochen systemisch

verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren durchgeführt. Bei den

Probanden, welche mit topisch appliziertem Hyaluronat versorgt

wurden, erfolgte die Abschlussuntersuchung bereits nach acht Wochen.

Das Ergebnis dieser Studie will Ansätze zu Abhilfemaßnahmen in

Bezug auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern aufzeigen.

10 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 7ff. 11 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 12 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17.

2 Anatomische Grundlagen

4


2.1 Anatomie und Physiologie der Bindehaut

Die Bindehaut ist eine gefäßführende, glatte und glänzende

Schleimhautschicht, welche die Oberfläche des Bulbus (=Conjunctiva

bulbi) und die Innenfläche des Lides (=Conjunctiva tarsi) überzieht.

Neben der Conjunctiva bulbi und Conjunctiva tarsi wird weiterhin noch

Conjunctiva fornices (Fornix conjunctivae) unterschieden.13

Die Eigenschaften der Bindehaut sind vielfältig. Sie gewährleistet die

hohe Beweglichkeit des Augapfels, aufgrund der zahlreichen flexiblen

Falten, welche die Oberfläche der Schleimhaut vergrößern. Somit

können freie Augenbewegungen stattfinden. Sie dient als Gleitschicht in

Verbindung mit dem Tränenfilm. Durch die glatte Oberfläche der

tarsalen Bindehaut können Lidbewegungen auf der Hornhaut

durchgeführt werden, ohne diese zu verletzen.14 Eine weitere

wesentliche Aufgabe der Conjunctiva ist der Schutz gegen Infektionen

durch die Sekretion antimikrobieller Substanzen. Ferner besitzt die

hochspezialisierte Schleimhaut die Fähigkeit sich zu regenerieren und

verschiedene Stoffe zu resorbieren. Wunden auf der Hornhaut können

demnach schnell aus Reserven des bulbären Bindehautepithels

geschlossen werden. Die Conjunctiva kann das Auge vor schädigenden

Umwelteinflüssen schützen, aufgrund der reichen Innervation, die sie

besitzt.15

Die Oberfläche der Conjunctiva ist von einem mehrschichtigen

nichtverhornten Plattenepithel bedeckt, welches am Limbus in das

Corneaepithel übergeht. Das Bindehautepithel besitzt ca. 8-10

Zelllagen, wobei es in der Region zum Corneaepithel dicker wird. Hier

bildet es Krypten und Falten, welche 10-15 Epithelzellschichten

aufweisen. Hieraus erfolgt bei Verletzungen und Defekten von Cornea

und Conjunctiva durch Abflachung und Verschiebung der Zellen die

Regeneration.16

13 Vgl. Freyler, H., Augenheilkunde für Studium, Praktikum und Praxis, 1985, S. 103. 14 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25. 15 Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 36. 16 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 22.


5

Die stark durchblutete Schleimhaut ist der Bildungsort zahlreicher

Muzine und ist somit auch maßgeblich am Aufbau des Tränenfilms

beteiligt. Die Zellen des Bindehautepithels lassen sich in fünf Zelltypen

einteilen. Diese Unterteilung erfolgt aufgrund der Zahl und Art der

Zellorganellen und der Struktur des Zellzytoplasmas.17 Die

Becherzellen gehören zum Epithelzelltyp I. Diese sind einzellige

schleimabsondernde Drüsen, die in der bulbären und palpebralen

Bindehaut verteilt sind. Weiterhin unterstützen sie den Einschluss von

Fremdkörpern und deren Abtransport aus dem Auge. Sie sind

hauptverantwortlich für die Bildung der Muzine, Proteoglycane und

Hyaluronsäure. Sie treten verstärkt im Bereich der Karunkel und der

Plica semilunaris auf. Die geringste Dichte an Becherzellen weist der

untere Fornix auf, wie in Abbildung 1 dargestellt ist. Im Limbusbereich

und in der Übergangszone zwischen Lid- und Bindehaut sind keine

Zellen des Typ I anzutreffen. Durch mechanische Belastung sinkt die

Zahl der Becherzellen, sodass diese nicht konstant ist.

17 Vgl. Brewitt, H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 4.


6

Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut18

Typ II Epithelzellen werden als zweites schleimbildendes System

beschrieben. Im Gegensatz zu den Becherzellen steigt die Zellanzahl

durch mechanische Reizung der Bindehaut, z.B. ist eine GPC das

Ergebnis einer übermäßigen Muzinproduktion dieses zweiten

schleimbildenden Systems.19

Die Zellen des Typ III sind durch einen großen Golgi-Apparat

gekennzeichnet, welche ebenfalls an der Muzinproduktion beteiligt sind.

Für Zellen des Typ IV ist der Reichtum an endoplasmatischem

Retikulum charakteristisch, welches Mukus-assoziierte Proteine, bspw.

Antikörper, Enzyme und Zytokine herstellen.

Durch die hohe Mitochondriendichte der Epithelzellen des Typ V

werden diese mit energiekonsumierenden Prozessen assoziiert. Ein

aktiver Transport oder auch eine gesteigerte Proteinsynthese können

demzufolge ablaufen.20

18 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. 19 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 67. 20 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25f.


7

Weiterhin befinden sich zahlreiche akzessorische Tränendrüsen in der

Bindehaut, worauf in Kapitel 2.3.2 eingegangen wird.

2.1.1 Conjunctiva bulbi

Die Conjunctiva bulbi, die bulbäre Bindehaut, ist die des Augapfels. Die

dünne, durchscheinende Conjunctiva bulbi inseriert in die Cornea,

während sie die Bulbusvorderfläche bedeckt. Mit dem darunter

liegenden Gewebe ist sie lose verbunden, sodass die Beweglichkeit

des Augapfels gewährleistet werden kann. Im Bereich des Limbus ist

sie jedoch fest mit der Sklera verbunden.21

2.1.2 Conjunctiva tarsi

Die Conjunctiva tarsi gehört neben der marginalen und orbitalen

Bindehaut zur palpebralen Bindehaut. Die marginale Bindehaut

beschreibt die Übergangszone zwischen der Lidhaut und der

eigentlichen Bindehaut, während sich die orbitale Bindehaut von der

oberen Kante des Tarsus zur Fornix erstreckt, wie in Abbildung 2

dargestellt ist. Die Conjunctiva tarsi liegt mit einem nichtverhornenden

Plattenepithel der Innenseite der Augenlider auf, bis sie an das

verhornte Plattenepithel des Lides grenzt. Im Unterschied zur

Conjunctiva bulbi ist sie fest mit dem Tarsus verwachsen und auf der

Unterlage nicht verschieblich.22 Sie ist dünn und stark durchblutet,

wobei Rötungen in diesem Bereich Anzeichen für entzündliche

Prozesse sind. Abbildung 2 zeigt die Lage der verschiedenen

Abschnitte der Bindehaut am vorderen Auge.

21 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 62f. 22 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 25.


8

Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut23

2.1.3 Fornix conjunctivae

Die Falte im Übergang von der Conjunctiva bulbi zur Conjunctiva tarsi

wird als Fornix conjunctivae bezeichnet. Diese sackartige Ausstülpung

bildet die Bindehaut nach oben und nach unten (superior und inferior)

und geht dann in die Conjunctiva tarsi über.24 Sie ist eine Reservefalte

für die Gewährleistung der Beweglichkeit des Augapfels. In diesem

Bereich wird das mehrschichtige Plattenepithel etwas dünner. In die

Fornix conjuntivae münden zahlreiche akzessorische Tränendrüsen

(Kraussche Drüsen und Wolfringsche Drüsen), welche mit

verantwortlich für die Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms

sind.25

2.1.4 Karunkel und Plica

Weiterhin bildet die Bindehaut Karunkel und Plica. Die Karunkel liegt im

Tränensee und ist der äußeren Haut sehr ähnlich, womit sie auch

Haare, Schweiß- und Talgdrüsen besitzt.

23 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 61. 24 Vgl. Grehn, F., Leydhecker, W., Augenheilkunde, 1995, S. 58. 25 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25.


9

Die Plica ist eine Bindehautfalte, welche ein Rudiment der Nickhaut bei

Wirbeltieren darstellt. Das Epithel der Plica hat zwei- bis dreimal so

viele Zellschichten wie das Bindehautepithel und es enthält zahlreiche

mucinproduzierende Becherzellen.


10

2.2 Die Lider

Die Augenlider sorgen für eine gleichmäßige Verteilung der

Tränenflüssigkeit.26 Der regelmäßige Lidschlag, der ca. 20-30mal pro

Minute durchgeführt wird, verhindert ein Austrocknen der

Augenoberfläche. Sandkörner oder andere mechanische Reize lösen

den reflektorischen Lidschlag aus, der ebenfalls dem Schutz von Horn-

und Bindehaut dient.27 Das Augenlid besteht aus dem inneren und dem

äußeren Blatt. Das innere Blatt enthält den Tarsus, das äußere Blatt

besteht zum Einen aus der Lidhaut, zum Anderen aus der

quergestreiften Muskulatur. Die Lidhaut geht hinter den

Ausführungsgängen der Meibomschen Drüsen in die marginale

Bindehaut über.

Weiterhin kann eine Fehlstellung der Augenlider vorhanden sein. Ist

das Augenlid nach innen gekehrt, liegt ein Entropium vor, dreht sich das

Augenlid nach außen, spricht man von einem Ektropium.28 Diese

Fehlstellung verhindert das natürliche Blinzelverhalten. Dadurch wird

eine regelmäßige Verteilung der Träne erschwert. Darüber hinaus

scheuern die Lider bzw. deren Wimpern auf der Horn- oder Bindehaut,

was zu erheblichen mechanischen Schäden führen kann.29

2.2.1 Die Meibomschen Drüsen

Die Meibomschen Drüsen gehören, neben den Zeisschen und

Mollschen Drüsen, zu den Liddrüsen. Die Zeisschen Drüsen sind

Talgdrüsen, die Mollschen Drüsen erinnern in ihrer Struktur an

Schweißdrüsen. Diese haben die Aufgabe, die Wimpern zu fetten,

damit sie nicht austrocknen und brüchig werden.30 Die Meibomschen

Drüsen sind Talgdrüsen, welche sich zu selbstständigen Einzeldrüsen

entwickelt haben.31 Sie befinden sich in einer Reihe, parallel

zueinander, im oberen und unteren Lidrand, wobei ihre

26 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 63. 27 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. 28 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 12ff. 29 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 30 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S.21. 31 Vgl. Marquardt, M., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 56f.


11

Ausführungsgänge direkt in die inneren Augenlidränder münden. Im

oberen Tarsus sind rund 25-30 und im unterem Tarsus 20 Meibomsche

Drüsen gelegen. Zentral besitzen die Meibomschen Drüsen einen

Kanal, Duktus, und die Drüsenöffnungen befinden sich an der Lidkante

direkt vor dem Übergang von der Bindehaut in die Lidhaut. Innerviert

werden die Drüsen der Augenlider vom autonomen Nervensystem,

wobei der Parasympathikus die dominierende Rolle spielt. 32

Das Sekret der Meibomdrüsen, das Meibum, enthält Hydrocarbone,

Wachsester, Triaglycerine, freies Cholesterin, freie Fettsäuren und

polare Lipide, worauf später noch einmal eingegangen wird.

32 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999. S. 20f.


12

2.3 Die Tränendrüsen

Die Tränenflüssigkeit besteht zu 98-99% aus der wässrigen Schicht.33

Die Produktion der wässrigen Schicht ist zum größten Teil Aufgabe der

Haupttränendrüse. Lediglich ca. 5% werden durch die akzessorischen

Tränendrüsen produziert.34

2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacri malis)

Die haselnussgroße Haupttränendrüse bildet ca. 2,4µl Tränenflüssigkeit

in einer Minute, die zur Befeuchtung der Augenoberfläche dient. Sie

liegt über dem äußeren Lidwinkel des Stirnbeins und besteht aus einem

größeren orbitalen und kleineren palpebralen Teil. Zwischen diesen

beiden Anteilen verläuft die Sehne des Musculus levator palpebrae,

allerdings sind sie durch eine Brücke aus Drüsengewebe miteinander

verbunden. Alle zwölf Ausführungsgänge ziehen sich vom orbitalen

durch den palpebralen Teil, um in den Fornix der Bindehaut zu münden.

2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen

Die sogenannten akzessorischen Tränendrüsen sind zu ca. 5% des

Gesamtumfangs der Haupttränendrüse an der Produktion der

wässrigen Phase beteiligt. Sie befinden sich in der Bindehaut und

ähneln in ihrer Struktur stark der Haupttränendrüse. Diese umfassen

die Krauseschen und Wolfringschen Drüsen, welche das wässrige

Sekret der Tränenflüssigkeit produzieren. Die Krauseschen Drüsen

befinden sich hauptsächlich, ca. 42 Drüsen, im konjunktivalen

Bindegewebe des oberen Fornix conjunctivae. Die Wolfringschen

Drüsen, ebenfalls akzessorische Tränendrüsen, befinden sich

normalerweise oberhalb des Tarsus bzw. im Tarsus selbst zwischen

den Meibomdrüsen. Im Oberlidbereich sind ca. zwei bis fünf Drüsen zu

finden und im Unterlidbereich zwei bis drei Drüsen. Die akzessorischen

Tränendrüsen unterliegen einer Kontrolle durch das sympathische und

parasympathische Nervensystem. Außer den akzessorischen

Tränendrüsen, werden noch weitere Drüsen in der Literatur

33 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. 34 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S.13.


13

beschrieben, die Henle- und Manz-Drüsen. Die Henleschen Drüsen

befinden sich zwischen Fornix und Tarsus, wobei es sich weniger um

echte Drüsen handelt, sondern um Falten oder Nischen in der

Bindehaut. Diese tragen ebenfalls zur Muzinproduktion bei. Manzschen

Drüsen sind im menschlichen Organismus nicht zu finden, sondern

wurden bei Huftieren nachgewiesen. Womöglich handelt es sich hierbei

um Artefakte.35 36 Die Verteilung der Drüsen im Lidapparat ist in

Abbildung 3 beschrieben.

Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten akzessorischen Drüsen des Lidapparats37

35 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 68. 36 Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 58f. 37 Vgl. Marqurdt, R., Lemp, M.A., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 57.


14

2.4 Der Tränenfilm

Der präkorneale Tränenfilm bedeckt die Hornhaut und Bindehaut. In

den Literaturangaben variiert seine Dicke zwischen 3µm und 30µm. Bis

heute wird noch die didaktisch, diagnostisch und therapeutisch

nützliche Einteilung in Muzinschicht, wässrige Schicht und Lipidschicht

vorgenommen, obwohl Muzinschicht und wässrige Schicht nicht klar

voneinander abzugrenzen sind. Man geht also davon aus, dass die

Muzine mit der wässrigen Phase vermischt sind.38 Für einen stabilen

Tränenfilm wirken alle drei Schichten zusammen. Während Lipid- und

Muzinschicht den größten Einfluss auf die Qualität haben, sorgt die

wässrige Schicht für die erforderliche Tränenmenge.39 Der Tränenfilm

bildet eine glatte Abgrenzung zur Luft und somit eine optisch

hochwertige Fläche. Jeder Mensch blinkt im Wachzustand aus Reflex

alle 5-10 sec. Bei jeder Blinkbewegung wird der Tränenfilm erneuert.40

Er übernimmt zahlreiche wichtige Aufgaben. Er gewährleistet, wie

schon erwähnt, eine glatte transparente Oberfläche, welche die vordere

refraktive Oberfläche des Auges darstellt.41 Des Weiteren versorgt der

Tränenfilm, trophisch gesehen, die Hornhaut mit Sauerstoff und

Nährstoffen, wobei der Sauerstoff im Tränenfilm gelöst ist. Da die

Hornhaut selbst frei von Gefäßen ist, stellt die Träne die wichtigste

Sauerstoffquelle der Hornhautoberfläche dar. Gleichzeitig wird die

Hornhaut von der Träne vor Austrocknung geschützt.42 Optisch

gesehen werden dadurch Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche

ausgeglichen. Außerdem hat der präkorneale Tränenfilm noch eine

reinigende Aufgabe, indem er für den Abtransport von Epithelzellen,

Schmutz- und Staubpartikel sorgt. Antimikrobielle Aufgaben

übernehmen verschiedene im Tränenfilm gelöste Stoffe, wie IgA, Iso-

Agglutinine, Lysozym und auch Laktoferrin, um einen Schutz vor

38 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 39 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Grundlagen der Kontaktlinsenpraxis Teil 4- Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 88. 40 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 28f. 41 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. 42 Vgl. Marquardt, R., Lemp, M.A., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 102.


15

Infektionen zu gewährleisten.43 Schließlich dient die Träne als

Gleitmittel, das die Bewegung der Augenlider beim Lidschlag über die

Augenoberfläche erleichtert. 44 Die folgende Abbildung 4 zeigt den

dreiteiligen Aufbau des Tränenfilms.

Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms45

2.4.1 Die Muzinschicht

Die innerste Schicht des Tränenfilms ist die Muzinschicht. Die Dicke der

Muzinschicht variiert je nach Literaturangabe zwischen 0,02µm46 47 bis

0,8µm.48

Muzine sind Glykoproteine mit einem hohen Kohlenhydratanteil. Man

unterscheidet sie in Transmembran- und sezernierte Muzine.

Sezernierte Muzine werden hauptsächlich von den Becherzellen der

43 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 44 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 42. 45 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123. 46 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33. 47 Vgl. Marquardt R., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991. S. 103. 48 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123.


16

Bindehaut, aber auch von der Haupttränendüse gebildet, während

Transmembran-Muzine von den konjunktivalen und kornealen

Epithelzellen produziert werden und gleichzeitig die Glykokalyx bilden.

Muzine sind äußerst wichtig, um den Tränenfilm zu stabilisieren, indem

sie die Hornhautoberfläche befeuchten durch die Umwandlung des

hydrophoben Hornhautepithels in eine hydrophile Oberfläche.49 Das

Epithel der Cornea weist Mikrovilli und Mikroplicae auf, welche zur

Oberflächenvergrößerung dienen. Die Mikrovilli sind von der Glykokalyx

überzogen. Dies begünstigt die Anhaftung der Muzine.50 Die

Stabilisation des Tränenfilms ist die wichtigste Aufgabe der

Muzinschicht. Ohne diese innerste Schicht könnte die wässrige Phase

nicht auf der hydrophoben Hornhautoberfläche bestehen. Sie ist

Voraussetzung für einen stabilen Tränenfilm. Weiterhin verhindern

Muzine die Adhäsion von Bakterien an das Hornhautepithel.

2.4.2 Die wässrige Schicht

Die wässrige Schicht, oder auch Wasserlamelle, bildet mit einer Dicke

von ca. 8µm den größten Anteil des Tränenfilms. Dabei werden 95%

dessen von der Haupttränendrüse gebildet, die übrigen 5% werden von

den akzessorischen Tränendrüsen gebildet. Aufgabe der wässrigen

Schicht ist die Befeuchtung der Horn- und Bindehaut. Jedoch haben

sich die Ansichten über den Aufbau des Tränenfilms in den letzten

Jahren deutlich geändert. Demnach soll die Muzinschicht weit mehr in

die wässrige Schicht hineinragen und ca. zehnmal dicker sein, als in

vorangegangenen Modellen angenommen.51 Somit geht man heute

davon aus, dass die hydrogelartigen Muzine die Aufgabe haben, die

Oberfläche zu befeuchten. Der wässrigen Schicht kommt dann die

Aufgabe zu, den hohen Wassergehalt der Muzine aufrecht zu erhalten.

Mit einem osmotischen Wert von 302 ± 6mOsmol/l ist diese, von den

Tränendrüsen produzierte Schicht, nahezu isotonisch, also dem

osmotischen Wert einer physikalischen Kochsalzlösung

49 Vgl. Kanski, J.J., Klinische Ophthalmologie, 2008, S. 210. 50 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 76. 51 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 12.


17

entsprechend.52 Die Osmolarität, genauer gesagt die Hyperosmolarität,

spielt auch beim Trockenen Auge eine zentrale Rolle. Darauf wird aber

Kapitel 3.1.3 noch genauer eingegangen.

Die Wasserlamelle des Tränenfilms enthält unterschiedliche Stoffe und

Substanzen. Zahlreiche Proteine wurden bisher in der Tränenflüssigkeit

nachgewiesen, wobei die wichtigsten Proteine das Lysozym und das

Laktoferrin sind. Beides sind Substanzen mit antibakteriellen

Eigenschaften. Lysozym ist unentbehrlich für die Immunabwehr, denn

es bildet mit dem sauren Albumin ein Puffersystem, für den pH-Wert

der Träne. Während Laktoferrin durch sein hohes

Eisenbindungsvermögen eine übermäßige Bakterienvermehrung

verhindert, indem es ihnen das lebensnotwendige Eisen entzieht.

Weiterhin enthält die wässrige Lamelle zahlreiche Wachstumsfaktoren,

wie EGF, TGF-α, TGF-β, die zur Erneuerung der Hornhaut notwendig

sind und deren Produktion bei Verletzungen steigt.53 Außerdem enthält

die wässrige Komponente gelöste anorganische Substanzen, Glucose,

weitere Proteine und Enzyme, Elektrolyte, Stoffwechselprodukte,

zelluläre Elemente und Muzine.54

2.4.3 Die Lipidschicht

Die oberflächliche Lipidschicht hat eine Dicke von ca. 0,1µm und

entstammt den Meibomschen und Zeisschen Drüsen.

Dieser Lipidfilm hat wenigstens drei wichtige Funktionen. Zum Einen

dient er als Verdunstungsschutz für die darunter liegende wässrig-

muzinöse Phase und verhindert auch das Abfließen der Tränen über

die Wangen. Zum Anderen fungiert er zum Schutz mechanischer

Irritationen und ist antibakterielle Barriere gegen Kontamination des

Tränenfilms durch polare Lipide der Haut. Schließlich dient er der

Ausbreitung der wässrigen Schicht über dem Auge.55

52 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 45. 53 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 46f. 54 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 55 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S.4.


18

Um allen Funktionen gerecht werden zu können, muss der Meibomsche

Lipidfilm verschiedene Eigenschaften besitzen. Vor allem muss er

homogen und transparent sein, da er die optisch wirksame

Grenzschicht zur Luft bildet. Die Transparenz ist dabei unabdingbar um

eine hohe Abbildungsqualität auf dem Augenhintergrund zu

gewährleisten.56 Außerdem ist absolute Homogenität für eine effektive

Verdunstungsbarriere notwendig, denn ist die Lipidschicht intakt, kann

sie die Verdunstung der Tränenflüssigkeit um 90-95% vermindern.57

Demnach muss die Lipidphase so dünn sein, dass sie eine

gleichmäßige Schicht bildet und nicht durch die Schwerkraft nach unten

absinkt.58

Die Lipdschicht besteht aus einer äußeren, dicken neutralen (unpolaren

oder auch apolaren) Schicht, die zur wässrigen Phase angrenzt, und

aus einer polaren Grenzschicht. Die unpolare Schicht schließt nach

außen hin ab und dient hauptsächlich dem Verdunstungsschutz. Sie

setzt sich zusammen aus Neutralölen wie Wachsen, Cholesterin und

Triglyceriden. Sie verteilen sich nach dem Öffnen der Augenlider und

senken die Oberflächenspannung der Träne. Somit kann Flüssigkeit in

die Träne gesogen werden, wodurch die wässrige Schicht verdickt

werden kann.59 Die Lipidschicht setzt sich hauptsächlich aus den

unpolaren Bestandteilen zusammen, aber das Drüsensekret der

Meibomschen Drüsen besteht zu knapp 15% auch aus polaren Lipiden.

Die zweischichtige Struktur hat seinen Grund. An die wässrige Schicht

lagern sich die polaren Komponenten der Phospholipide und an die

unpolaren Abschnitte dieser schließen sich die unpolaren Lipide und

hydrophobe Bestandteile des Meibomschen Sekrets an. Ein Teil der

Phospholipide trägt elektrische Ladungen, die sich abstoßen und

dadurch die spreitende Ausbreitung der Lipidschicht über die wässrige

56 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 57 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975. 58 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 59 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33.


19

Schicht begünstigen. Die Phospholipide bilden demzufolge eine stabile

Zwischenschicht, die den Übergang der wässrigen Schicht zur

Lipidschicht bildet, wie in Abbildung 5 erklärt wird. Weiterhin begünstigt

das Protein Lipocalin einen schnellen Spreitvorgang. Es kann sich an

hydrophobe Bindungsstellen von Molekülen anlagern, setzt die

Oberflächenspannung herab und erhöht die Tränenaufreißzeit.60

Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms61

Unterschiedliche Studien zeigten, dass eine Störung der Lipidschicht

bei 78% der Klienten mit sog. „Trockenen Augen“ nachweisbar ist, eine

isolierte Störung der wässrigen Schicht nur bei 8%. Damit liegt die

häufigste Ursache trockener Augen in der unzureichenden Qualität der

Lipidschicht begründet. Die gestörte Lipidschicht führt zu exzessiver

Verdunstung. Die dadurch ansteigende Osmolarität führt zu einer

60 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 48. 61 Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920.


20

Schädigung der Augenoberfläche, worauf in Kapitel 3 noch genauer

eingegangen wird.62

62 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826.

3 Das Trockene Auge

21

3 Das Trockene Auge

3.1 Klassifikation und Ätiologie

„Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Tränen und

Augenoberfläche, die zu Beschwerdesymptomen, Sehstörungen, und

Träneninstabilität mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche

führt. Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms und

Entzündung der Augenoberfläche begleitet.“63

So lautet die aktuelle Definition des Dry Eye WorkShop (DEWS) im

Jahr 2007.

Das Trockene Auge lässt sich in zwei Hauptkategorien unterteilen. Zum

Einen das durch Tränenflüssigkeitsmangel, hypovoloämisch, bedingte

Trockene Auge und zum Anderen das durch erhöhte Verdunstung,

evaporativ, hervorgerufene Trockene Auge. In der erstgenannten

Gruppe sind alle Erkrankungen zusammengefasst, welche im

Allgemeinen durch den Begriff „Keratoconjunctivitis sicca“ beschrieben

werden. Dem liegen wässrig-mucöse Defizite zugrunde. In der Praxis

kommen diese Störungen seltener vor, als jene, die durch eine erhöhte

Verdunstung hervorgerufen werden. Evaporative trockene Augen

werden in der Regel mit einer Liderkrankung assoziiert, demnach

stellen diese Formen die Lipidphasenstörung dar. Weiterhin kann man

hier intrinsische und extrinsische Ursachen unterscheiden.64

Weiterhin wird der Einfluss der Umwelt auf das Risiko ein Trockenes

Auge zu entwickeln berücksichtigt. In Abbildung 6 sind dich wichtigsten

ätiologischen Ursachen des Trockenen Auges im Überblick

zusammengefasst, die im Weiteren erklärt werden.

63 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 76. 64 Vgl. Jacobi, C., Das trockene Auge, Ophthalmologe 2006, S. 9.

3 Das Trockene Auge

22

Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges65

3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge

Handelt es sich um ein Trockenes Auge bedingt, durch einen Mangel

an Tränenflüssigkeit, kann dieses entweder vom Typ Sjögren-Syndrom

oder vom Typ ohne Sjögren-Syndrom sein. Das Sjögren-Syndrom ist

eine systemische Autoimmunkrankheit. Es wird in primär und sekundär

unterschieden. Das primäre Sjögren-Syndrom tritt selbstständig auf,

ohne dass man einen Zusammenhang mit anderen Krankheiten

nachweisen könnte und das sekundäre Sjögren-Syndrom ist mit einer

zugrunde liegenden abgrenzbaren Autoimmunerkrankung assoziiert,

beispielsweise der rheumatoiden Arthritis. Ferner werden Patienten

ohne Sjögren-Syndrom unterschieden. Bei ihnen werden autoimmune

Merkmale ausgeschlossen. Hauptsächlich assoziiert man hier das

altersbedingte trockene Auge.

3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge

Die zweite große Hauptkategorie ist das durch erhöhte Verdunstung

hervorgerufene, evaporative, Trockene Auge. Hier werden intrinsische,

65 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78.

3 Das Trockene Auge

23

von innen kommende, und extrinsische, externe, Ursachen

unterschieden.

3.1.2.1 Intrinsische Ursachen

Zu den intrinsischen Ursachen werden der Mangel an Meibom-Lipiden,

Störungen der Lidöffnung, reduzierte Lidschlagfrequenz und

Arzneimittelnebenwirkungen gezählt. Der Mangel an Meibomschen

Lipiden wird durch eine Dysfunktion der Meibomdrüsen hervorgerufen,

bei der es letztendlich an Lipiden für die Bildung einer adäquaten

Lipidschicht fehlt. Hauptsächlich verursacht wird diese durch eine

chronische Blepharitis. Auch Infektionen und Entzündungen der

Lidränder bedingen Trockenheitssymptome, sodass Schuppungen der

Lidränder, Rötungen des Auges, Juckreiz und Beeinträchtigungen des

Sehvermögens auftreten können. Probleme der Lidkongruität, z.B. nach

plastischer Chirurgie der Augenlider, können ebenfalls ursächlich für

das evaporative Trockene Auge sein. Weiterhin tritt eine erhöhte

Verdunstung bei speziellen Blickbewegungen, z.B. Blick nach oben,

auf.66

3.1.2.2 Extrinsische Ursachen

Nach dem DEWS 2007 zählen zu den extrinsischen Ursachen Vitamin

A-Mangel, Konservierungsstoffe in Augentropfen, das Tragen von

Kontaktlinsen und Erkrankungen der Augenoberfläche. Vitamin A

kommt in zahlreichen Obst- und Gemüsesorten vor. Es ist wichtig für

das Wachstum, Funktion und Aufbau von Schleimhäuten, demnach

auch entscheidend für die Entwicklung der Becherzellen in

Schleimhäuten und die Expansion des Glykokalix-Muzins. Ist die

Versorgung mit Vitamin A, z.B. Retinol, mangelhaft, führt dies zu einem

instabilen Tränenfilm, der in Zusammenhang mit einer verfrühten

Tränenaufrisszeit steht. Weiterhin werden topische Medikamente, wie

Salben, Cremes oder Tropfen und Konservierungsmittel zu den

extrinsischen Ursachen gezählt. Viele Konservierungsstoffe können

66 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff.

3 Das Trockene Auge

24

toxische Reaktionen der Augenoberfläche hervorrufen.67 Beispielsweise

Benzalkoniumchlorid (BAC), eines der bekanntesten

Konservierungsstoffe. In höheren Konzentrationen ist es allerdings

schädlich für das Auge, besonders für den präcornealen Tränenfilm. Es

greift die Lipidschicht an und bewirkt somit eine vermehrte

Austrocknung der Augenoberfläche. Nicht-konservierte Produkte haben

dagegen nachweislich einen therapeutischen Nutzen, da die

Augenoberfläche abheilen kann.68 Aber auch Tabakrauch, klimatisierte

oder verschmutzte Luft, scheinen die Becherzellen der Bindehaut so zu

verändern, dass diese weniger und verändertes Muzin bilden. Somit

wird der Tränenfilm in seinem Aufbau abermals gestört.69 Weiterhin

führen niedrige Luftfeuchtigkeit, Wind, Kälte und UV Strahlung zu einer

erhöhten Verdunstungsquote der Tränenflüssigkeit und greifen so die

Augenoberfläche durch physikalische Schädigung an.70

3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminst abilität

Gemäß vorrangegangener Definition nach DEWS, in Kapitel 3.1,

werden zwei prinzipielle Mechanismen in der Entstehung des

Trockenen Auges unterschieden. Das sind zum Einen die

Hyperosmolarität der Träne und zum Anderen die Instabilität des

Tränenfilms, wobei eines aus dem anderen folgen kann. Die

Hyperosmolarität erzeugt Epithelschäden durch eine Reihe von

Entzündungsereignissen an der Hornhautoberfläche und eine

Freisetzung von Entzündungsmediatoren in die Träne. Die Schäden

des Oberflächenepithels umgreifen den programmierten Zelltod, eine

Reduzierung des Glykogenvorrats in der Hornhaut, eine Abnahme der

Dichte der Becherzellen und somit eine Störung der Muzinproduktion.71

Die Störung der Muzinschicht ist deshalb signifikant, da sie die instabile

Grenzfläche zwischen dem Tränenfilm und der Augenoberfläche

67 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff. 68 Vgl. Marquardt R., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 214. 69 Vgl. Wolf, E., Das Auge sieht rot, 2008, o.S. 70 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 71 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86.

3 Das Trockene Auge

25

verstärkt. Der mechanische Druck des Lidschlages führt dann zur

Abschilferung des Horn- und Bindehautepithels.72 Dies führt schließlich

zur Instabilität des Tränenfilms, während dadurch die Hyperosmolarität

verschlimmert wird. Allerdings kann eine Tränenfilminstabilität ohne

vorrausgegangener Hyperosmolartität vorhanden sein, z.B. durch

Verwendung topischer Konservierungsstoffe, durch Augenallergien

oder das Tragen von Kontaktlinsen.73

Die Tränenhyperosmolarität gilt als Kernmechanismus in der

Entstehung von Augenoberflächenentzündungen und Siccasymptomen.

Der Verlust von Wasser aus dem Tränenfilm spielt bei fast allen

Funktionsstörungen, die im Zusammenhang mit trockenen Augen

stehen, eine beträchtliche Rolle. Durch den Wasserverlust steigt die

Osmolarität, d.h. die Konzentration oder auch der Salzgehalt des

Tränenfilms. Der normale Grenzwert liegt bei 311 mOsm/l.74 Ursachen

für die erhöhte Konzentration auf der Augenoberfläche sind, wie zuvor

schon beschrieben, die zu hohe Verdunstung des Tränenfilms, oder zu

geringe Produktion der Tränenflüssigkeit aus der Tränendrüse. Aber

auch exogene Faktoren, wie das Tragen von Kontaktlinsen, können den

Tränenfilm destabilisieren. Durch die Hyperosmolarität werden

Entzündungsreaktionen auf der Augenoberfläche hervorgerufen. Diese

können einen negativen Einfluss auf die Tränendrüse haben und

schädigen so mit der Zeit sowohl das Hornhautepithel als auch die

bulbäre Bindehaut. Folglich ändert sich die Qualität und Quantität der

Muzinschicht, welche maßgeblich ist für die Benetzung der

Augenoberfläche. Daraus wiederum folgt die mangelnde Stabilität der

Träne und es kommt zur lokalen Ausdünnung des Tränenfilms. Somit

steigt die Osmolarität weiterhin an. Es ist nicht immer einfach, aus

diesem Teufelskreis (Abbildung 7) zu entkommen.75

72 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 73 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86. 74 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S.4. 75 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48.

3 Das Trockene Auge

26

Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges76

Die Instabilität des Tränenfilms ist allen chronischen Formen des

Trockenen Auges gemeinsam. Gemessen werden kann diese durch

objektive Tests, wie den TFBUT (Tränenfilmaufrisszeit). Wie zuvor

schon erwähnt, kann die Tränenfilminstabilität das auslösende Ereignis

für ein trockenes Auge sein, das nicht mit einer vorherigen

Tränenhyperosmolarität in Verbindung stehen muss. Reißt der

Tränenfilm innerhalb des Blinzelintervalls auf, wird vermutet, dass es zu

einer lokalen Austrocknung und Hyperosmolaroität der

Augenoberfläche kommt. Folglich entstehen oberflächliche

Epithelschäden und es kommt zur Störung der Glykokalyx und der

Becherzellmuzine. Letztere verschlimmern die Instabilität der Träne und

der Teufelskreislauf schließt sich.77

Abbildung 8 verdeutlicht noch einmal die Wechselwirkungen einzelner

Faktoren auf die Augenoberfläche. Im Zentrum steht dabei die

Entzündung als Ursache und/oder Folge vom gestörten Tränenfilm.

76 Vgl. Pult, H., Welchen Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 77 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90f.

3 Das Trockene Auge

27

Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der Augenoberfläche78

3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge

Untersuchungen aus den letzten Jahren deuten darauf hin, dass

immunologische und entzündliche Vorgänge der Augenoberfläche eine

entscheidende Rolle in der Pathogenese des Trockenen Auges

spielen.79 Dabei ist die Entzündung sowohl Ursache als auch Folge des

Trockenen Auges und es entsteht der sich selbst erhaltende gestörte

Regelkreis.80 Gekennzeichnet ist die Entzündung durch eine erhöhte

Konzentration von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm oder auf der

Augenoberfläche. Es erfolgt eine verminderte Absonderung

antiinflammatorischer Mediatoren, z.B. Laktoferrin und Lysozym aus der

Tränendrüse, unterdessen findet eine gesteigerte Produktion von

proinflammatorischen Zytokinen, wie IL-1 und TNF-α statt.81 Ein

erhöhter Spiegel an TNF-α führt in der Tränendrüse zu einer erhöhten

Apoptose. Diese wiederum führt zu einer reduzierten Tränenproduktion

78 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 5. 79 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 11. 80 Vgl. BVA, Das Trockene Auge eine ernstzunehmende Krankheit, Stand: September 2007 (Internet). 81 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2006, S. 16.

3 Das Trockene Auge

28

und einer gesteigerten Osmolarität. Darüber hinaus induziert TNF-α

beim Trockenen Auge die Apoptose auch an der Augenoberfläche.82

Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist variabel. Es kann von einer

subklinischen Entzündung, der kein Krankheitswert zukommt, über das

rote Auge reichen und schließlich schwere Hornhautschäden

verursachen. Die Zellen der Augenoberfläche haben Mechanismen

entwickelt, um Schäden äußerer Belastung, wie Allergene,

Luftverschmutzung oder Krankheitserreger, zu beseitigen. Auch der

Lidschlag und die Kontaktlinse stellen eine solche mechanische

Belastung für die Hornhaut dar. Somit können Epithelzellen und

eingewanderte Entzündungszellen bei Bedarf Zytokine und Matrix-

Metallproteinasen (MMP) aufbauen und aktivieren, die die

Regeneration und Wundheilung fördern. Zytokin ist ein Protein, welches

das Wachstum und die Differenzierung von Körperzellen reguliert,

während MMP Enzyme sind, die Proteine spalten. Durch eine erhöhte

Konzentration und Aktivierung dieser, können überschießende

Reaktionen allerdings Schäden auf der Augenoberfläche anrichten.

Deshalb findet eine strenge Kontrolle statt. Einerseits erfolgt dies durch

die Verdünnung des Tränenfilms anhand ausreichender Produktion von

Tränenflüssigkeit und anschließendem Abtransport (Clearance) der

Zytokine und MMP mittels des Lidschlages. Andererseits werden

Gegenspieler, Laktoferrin und Lysozym, an den Tränenfilm abgegeben,

welche die Aktivierung der Zytokine und MMP verhindern. Die

Verdünnung und der Abtransport sind beim Trockenen Auge, aufgrund

zu wenig vorhandener Tränenflüssigkeit, weniger wirksam. Deshalb

kommt es zu einer Anreicherung und übermäßigen Aktivierung von

Entzündungsmediatoren und zu augenoberflächenschädigenden

Reaktionen. Diese vermehrte und unkontrollierte Aktivität der

Mediatoren gilt als entscheidend für den Ablauf der Entzündung und für

die Veränderung beim Trockenen Auge. Die im Mittelpunkt stehenden

Entzündungsmediatoren sind das Interleukin1 (IL-1) und die Metallo-

Matrixproteinase-9 (MMP-9).

82 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 10.

3 Das Trockene Auge

3.1.4.1 Interleukin

Interleukin-1 (IL

entzündungsfördernder Signalstoff. Es existieren zwe

IL-1α und IL-1

wird entsprechend durch das Enzym MMP

dem inaktiven IL

hat bis zu 72 Stunden Bestand.

Tränenfilm steigt u.a. durch mechanische Verletzungen,

Hyperosmolarität und Sauerstoffmangel. Die IL

Trockenen Auge ist also wesentlich höher als in einem normalen

Tränenfilm, während MMP

MMP-9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in

unterschiedlichen Entzündungszellen gespeichert und bei Bedarf

abgegeben und auch aktiviert. Die Aktivierung erfolgt u.a. durch

Zytokine, auch IL

Anscheinend verstärken sich IL

In Abbildung

Trockenen Augen dargestellt.

Abbildung 9: Interleukin 1, MMP

83 Vgl. Berke, A., Das Trockene Auge 84 Eigene Darstellung

IL-

Das Trockene Auge

29

Interleukin -1 und MMP-9

1 (IL-1) wird von den Epithelzellen gebildet und ist ein

entzündungsfördernder Signalstoff. Es existieren zwei Formen von IL

1β. In einer inaktiven Form liegt zunächst das IL

wird entsprechend durch das Enzym MMP-9 aktiviert. Somit wird aus

dem inaktiven IL-1β innerhalb weniger Minuten eine aktive Form und

hat bis zu 72 Stunden Bestand. Der Anstieg der IL-1 Konzentration im


Hyperosmolarität und Sauerstoffmangel. Die IL-1 Konzentration beim


Tränenfilm, während MMP-9 hier sogar nicht nachweisbar ist.

9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in



Zytokine, auch IL-1β, oder auch durch LASIK

Anscheinend verstärken sich IL-1β und MMP-9 gegenseitig.

9 wir der Kreislauf zwischen IL-1, MMP

Trockenen Augen dargestellt.83

Interleukin 1, MMP-9 und Trockenes Auge84

Vgl. Berke, A., Das Trockene Auge – eine Entzündungsreaktion?, 2004, S. 78ff.Eigene Darstellung in Anlehnung an Ebd., S. 80.

Trockenes Auge

Clearance ↓↓

IL-1 Aktivität

MMP-9 Synthese

1βAktivierung

1) wird von den Epithelzellen gebildet und ist ein

i Formen von IL-1,

. In einer inaktiven Form liegt zunächst das IL-1β vor und

9 aktiviert. Somit wird aus

innerhalb weniger Minuten eine aktive Form und

1 Konzentration im


1 Konzentration beim


ogar nicht nachweisbar ist.

9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in



, oder auch durch LASIK-Operationen.

9 gegenseitig.

1, MMP-9 und dem

eine Entzündungsreaktion?, 2004, S. 78ff.

1 Aktivität↑↑

3 Das Trockene Auge

30

3.1.5 Umwelteinflüsse

Den Einfluss der Umwelt auf eine mögliche Entwicklung eines

Trockenen Auges wird in Abbildung 6 illustriert. Der Begriff Umwelt ist

sehr weitreichend. Er umfasst körperliche Variationen der einzelnen

Personen, Milieu Interieur, aber auch die äußeren Einflüsse, denen sie

ausgesetzt sind, Milieu Exterieur.

3.1.5.1 Milieu Interieur

Zum inneren Milieu gehört die niedrige natürliche Blinkfrequenz, welche

aus psychologischen oder Verhaltensgründen verlangsamt sein kann.

Diese Verlangsamung erhöht das Lidschlagintervall und steigert infolge

dessen den Zeitraum für den Verdunstungsverlust zwischen jedem

Lidschlag. Weiterhin ist die Lidspaltenöffnung in der primären Position

des Augapfels zwischen Einzelpersonen und ethnischen Gruppen

unterschiedlich. Die Öffnung variiert auch beim Blick nach oben und

nach unten. Die Verdunstungsrate steigt mit größerer Augenlidspalte

und ist daher auch beim Blick nach oben verstärkt.85

Auch Sexualhormone üben einen Einfluss auf die Augenoberfläche aus.

Aus unterschiedlichen Studien ging hervor, dass ein Androgenmangel,

wie er im Alter häufig vorkommt, ein Risiko für die Entwicklung eines

Trockenen Auges darstellt.86 Androgene haben generell eine trophische

Funktion, jedenfalls für das Drüsengewebe, aber vermutlich für die

gesamte Augenoberfläche. Im Weiteren stellen sie ein

antiinflammatorisches Milieu her. Nicht ausschließlich ein

Androgenmangel führt zu einer Entzündung der Tränendrüse, aber sie

bewirkt vermutlich eine höhere Empfänglichkeit dafür.87 Eine

Hormontherapie bei Frauen nach den Wechseljahren mit Östrogenen

verursacht ein signifikant höheres Auftreten eines Trockenen Auges,

sodass davon auszugehen ist, dass diese in gegensätzlicher Art und

Weise auf okuläre Drüsen wirken. Zukünftig erhoffen sich Forscher 85 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79. 86 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 917. 87 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 922.

3 Das Trockene Auge

31

bessere Behandlungsmöglichkeiten mit Androgenen88, denn diese

fördern aktiv die Funktion der Tränen- und Meibomdrüsen.

Aus physiologischen Gründen verringern sich das Tränenvolumen und

der Tränenfluss weiterhin im Alter. Es folgt eine erhöhte Osmolarität,

sowie eine reduzierte Tränenfilmstabilität. Ebenso verändert sich die

Zusammensetzung der Meibom-Lipide.

Auch bei der Einnahme verschiedener Medikamente, z.B. orale

Kontrazeptiva („Pille“) oder Menopause-Präparate, können den

Lipidgehalt des Tränenfilms verringern. Mit einer Verschlechterung der

Tränenfilmqualität ist bei der Einnahme systemischer Medikamente, wie

Schilddrüsenhormone, Psychopharmaka, Beta-Rezeptorenblocker,

Schlafmittel, Acetylsalicylsäure und Antihistaminika, zu rechnen. Dem

zugrunde liegen Grunderkrankungen, welche Augenbeschwerden

auslösen oder verstärken können, wie Schilddrüsenfunktionsstörungen,

Hauterkrankungen, wie Neurodermitis, Tumorerkrankungen,

Zuckerkrankheit oder auch depressive Verstimmungen.89

3.1.5.2 Milieu Exterieur

Das Milieu Exterieur beschreibt die äußeren Einflüsse als

Risikofaktoren. Niedrige relative Luftfeuchtigkeit, Klimaanlagen,

Flugreisen und andere künstliche Umgebungen begünstigen die

Entstehung von Trockenen Augen durch eine vermehrte Verdunstung

der Augenoberfläche. Hohe Windgeschwindigkeiten fördern diesen

Mechanismus gleichermaßen.

Berufsbedingte Faktoren können eine langsame Lidschlagrate

verursachen, z.B. bei Arbeiten am PC.90 Eine geringe Lidschlagrate

verursacht eine Austrocknung der Augenoberfläche. Durch

konzentrierte, längere PC-Arbeit kann sich das sog. „Office-Eye-

Syndrom“ entwickeln. Der starre Blick und die drastische Reduktion der

Anzahl der Lidschläge, von 20-25 Mal hinab auf siebenmal pro

88 Vgl. Esmaeelpour, M.,Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 7. 89 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 9. 90 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79.

3 Das Trockene Auge

32

Minute91, führt dazu, dass sich weniger Tränenflüssigkeit verteilt und

dass die Meibomschen Drüsen weniger Talgmoleküle in den Tränenfilm

abgeben können. Deshalb verringert sich die Tränenaufrisszeit um fast

die Hälfte und die Dicke der Lipidschicht nimmt um ca. 25% ab. Eine

ungünstige Bildschirmposition und trockene Raum- und Zugluft

belasten die Augen noch einmal zusätzlich,92 während eine tiefere

Positionierung des Bildschirms als günstig gilt.

Auch Rauchen schädigt die Lipidschicht und lässt die Tränenaufrisszeit

verkürzen. Die negative Wirkung von Alkohol wurde bisher noch nicht

belegt, kann aber auf seine diuretische Wirkung zurückgeführt

werden.93

3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge

Auch das Tragen von Kontaktlinsen kann Ursache der erhöhten

Verdunstung des Tränenfilms sein. Unterschiedliche Studien haben

gezeigt, dass weitaus mehr Kontaktlinsenträger über Symptome des

Trockenen Auges klagen als Nicht-Kontaktlinsenträger (z.B. 21,7% der

Nicht-Kontaktlinsenträger und 50,1% der Kontaktlinsenträger94). Die

Drop Out Rate bei Kontaktlinsenträgern aufgrund von

Trockenheitssymptomen beträgt in Deutschland 30%, in den USA 72%

und in Großbritannien 53%.95 Um aber einwandfrei feststellen zu

können, ob es sich um ein kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge

handelt, müssen alle anderen Formen ausgeschlossen werden.

Allerdings kann das Tragen von Kontaktlinsen andere Formen des

Trockenen Auges verschlimmern.96

91 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 7. 92 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 93 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 94 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 95 Vgl. mündliche Mitteilung von Pult, H., Subjektive und Objektive Bestimmung des Contact Lens Related Dry Eye, am 22.05.2008. 96 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.

3 Das Trockene Auge

33

Im Mittelpunkt der Problematik des kontaktlinseninduzierten Trockenen

Auges stehen der Tränenfilm, das Kontaktlinsenmaterial und das

Kontaktlinsenpflegemittel.97

Das Gleichgewicht des natürlichen Tränenfilms wird durch die Linse

gravierend verändert. Der Tränenfilm wird in zwei Lagen gespalten, prä-

lens tear film (PreLTF, vor der Linse) und post-lens tear film (PostLTF,

hinter der Linse). Der PreLTF ist sehr instabil, da er nur halb so dick ist

wie der physiologische präcorneale Tränenfilm, somit ist auch dessen

Verdunstung doppelt so hoch. Er besteht zum Teil aus der

oberflächlichen Lipidschicht und zum Teil aus der wässrigen Schicht,

während sich der PostLTF aus der wässrigen Schicht und der

Muzinschicht zusammensetzt.98 Für ein beschwerdefreies

Kontaktlinsentragen ist ein stabiler, intakter Tränenfilm von sehr großer

Bedeutung. Der Tragekomfort und ein gutes Sehvermögen kann nur

gewährleistet werden, wenn die Kontaktlinse ununterbrochen benetzt

wird. Des Weiteren kann das Abtrocknen der Linsenoberfläche und die

Abwehr der Infektionen nur durch einen intakten Tränenfilm verhindert

werden. Das kontaktlinseninduzierte Trockene Auge ist gekennzeichnet

durch objektive Zeichen, z.B. verkürzte Tränenaufrisszeit und verdünnte

Lipidschicht, und subjektive Empfindungen, z.B. Trockenheit und

Bindehautrötung, die durch das Tragen von Kontaktlinsen

hervorgerufen werden. Ohne Linsen sind die Betroffenen

beschwerdefrei.99 100 Überdies erhöht die Kontaktlinse die Temperatur

auf der Augenoberfläche. Infolge dessen erwärmt sich diese, was die

Verdunstung abermals fördert.101

In Abbildung 10 ist beschrieben, wie sich aus einem marginal

Trockenen Auge ein Auge mit symptomatischer Keratoconjunctivitis

sicca entwickeln kann. Aufgrund der Linse ist die Tränenfilmschichtung

97 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 98 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 99 Vgl. Künzel P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S.1ff. 100 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 101 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 8.

3 Das Trockene Auge

34

gestört und der Tränenaustausch ist herabgesetzt, was zu einem

verringerten Abtransport von Zelltrümmern, Entzündungszellen und

Mikroorganismen führt. Außerdem tritt eine vermehrte Verdunstung des

Tränenfilms auf und somit steigt die Osmolarität. Ein

Oberflächentrauma durch Kontaktlinse oder Pflegemittel führt ebenfalls

zu einer Entzündungsreaktion, aber weniger häufig als die zuvor

aufgeführten Ursachen. Folglich werden die Nerven der Cornea

geschädigt, die Hornhautsensibilität sinkt und die Blinkfrequenz und

Blinkintensität minimieren sich, was wiederum zu einer Herabsetzung

des Abtransports der Zelltrümmer, Entzündungszellen und

Mikroorganismen führt. Veränderungen der Konjunktiva äußern sich in

Form von Becherzellmangel durch Oberflächenveränderungen. Es

werden weniger Muzine produziert wodurch Lücken im Tränenfilm

entstehen, die eine verkürzte Aufrisszeit verursachen.102 Der Kreislauf

schließt sich und die Entzündung verstärkt sich. Demzufolge kommt es

zu einer Störung des Gleichgewichts im vorderen Augenabschnitt und

die Tränenproduktion sinkt.103

102 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 923. 103 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.

3 Das Trockene Auge

35

Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges104

Diese Störung äußert sich subjektiv beim Linsenträger durch

Trockenheitserscheinungen. Verursacht werden diese durch eine

mangelhafte Wassersättigung des Kontaktlinsenmaterials, da mehr

Träne verdunstet als neue Träne produziert wird.105 In einer Studie

wurde gezeigt, dass Kontaktlinsenträger weniger

Trockenheitssymptomen zeigten, wenn die Materialien einen

geringeren Wassergehalt vorwiesen. Allerdings zeigt diese Studie auch,

dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Dehydratation der

Linse und dem kontaktlinseninduzierten Trockenen Auge besteht.

Weiterhin wurde keine Korrelation zwischen der Dehydratation, der

Bewegung, dem Durchmesser der Linsen und den

Trockenheitssymptomen gefunden. Außerdem ist die

Kontaktlinsenpflege von entscheidender Bedeutung. Durch die

Desinfektion wird die Benetzung der Oberfläche verbessert und der

Tragekomfort steigt.106 Auch der pH-Wert, das Verhältnis zwischen

H�O�und H−-Ionen, und die Viskosität des Tränenfilms werden durch

die Kontaktlinse beeinflusst. Der pH-Wert steht in direktem 104 Eigene Darstellung in Anlehnung an mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 105 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f. 106 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S.

3 Das Trockene Auge

36

Zusammenhang mit der Ablagerungstendenz. Ablagerungen haben

meistens eine Einschränkung der Materialpermeabilität für Wasser und

/ oder Sauerstoff zur Folge. Konservierungsstofffreie Pflegeprodukte

sind in der Regel unproblematisch. Sind diese jedoch konserviert,

können allergische Reaktionen auftreten. Ablagerungen stellen

demnach eine zusätzliche Komplikation dar.107

107 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f.

3 Das Trockene Auge

37

3.2 Symptome

Die Feststellung, ob ein trockenes Auge vorhanden ist, stützt sich in

erster Linie auf die typischen subjektiven Symptome, die durch den

Patienten geäußert werden.108 Die Beschwerden sind vielfältig und

variieren sowohl von Patient zu Patient, als auch von Tag zu Tag.

Außerdem können sie unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die

meisten Patienten berichten über Anzeichen wie Rötung der Augen,

Trockenheits-, Fremdkörper-, Sandkorngefühl, Lichtempfindlichkeit,

Kosmetikunverträglichkeit, Brennen, Kratzen, Jucken der Augen,

Druckgefühl am Auge und Schweregefühl der Augenlider. Aber auch

schnelle Ermüdbarkeit, entzündete Lidränder und schlechteres Sehen

zählen dazu.109

Kontaktlinsenträger beenden das Kontaktlinsentragen wegen

Trockenheitssymptomen und mangelndem Tragekomfort, da dies zu

reduzierten Tragezeiten sowie Unzufriedenheit mit der Kontaktlinse auf

dem Auge führen kann. Diese Symptome verstärken sich mit der

Tragezeit im Laufe des Tages.110 Erfahrungen zeigen, dass 75% der

Drop Outs auf mangelnden Tragekomfort, wie trockene, müde Augen,

Fremdkörpergefühl und schlechter Komfort am Ende des Tages

zurückzuführen sind.111 Der Beurteilungsschlüssel, „Subjective Dryness

and Comfort-Degree“ (SDC), Abbildung 11, erfasst Befunde, die häufig

bei einem Sicca-Problem auftreten und somit einen reduzierten

Tragekomfort der Kontaktlinsen verursachen. Er lässt eine Aussage

über den subjektiven Tragekomfort der Kontaktlinse zu. Auf die

dazugehörige Klassifizierung wird in Kapitel 4.3.2.1 eingegangen.

108 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S. 1. 109 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 3. 110 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Höherer Tragekomfort durch neue Ein-Tages-Kontaktlinsen, 2006, S. 72. 111 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.

3 Das Trockene Auge

38

Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad112

112 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7.

3 Das Trockene Auge

39

3.3 Diagnose

3.3.1 Anamnese

Das Trockene Auge ist ein vielseitiges Krankheitsbild und kann nur

durch eine Kombination mehrerer Testverfahren eindeutig vom

Augenarzt diagnostiziert werden. Oftmals korrelieren objektive und

subjektive Befunde des Klienten nicht, was erschwerend hinzu kommt.

Manche Patienten klagen über ausgesprochen starke subjektive

Beschwerden, während objektiv nur geringe Anzeichen zu erkennen

sind et vice versa. Somit ist es nur allzu erforderlich im Vorfeld eine

ausführliche Anamnese durchzuführen.113 Da der Klient einen relativ

hohen subjektiven Leidensdruck hat, sollte ihm die Möglichkeit gegeben

werden alle seine Beschwerden offen darlegen zu können. Spezielle

Fragebögen sind hierbei von besonderer Bedeutung.114 In dieser Arbeit

wurde als Grundlage zur Erfassung anamnetischer Daten der

Fragebogen des BVA, Arbeitsgruppe „Trockenes Auge“ verwendet.

Natürlich gibt es zahlreiche andere validierte Fragebögen, bspw. den

„Ocular Surface Disease Index“ (OSDI). Dieser bewertet auch den

Einfluss der Erkrankung auf Sehfunktion, Arbeitsleben und

Freizeitverhalten.115 In der Anamnese wird zunächst gezielt nach

Symptomen gefragt. Des Weiteren wird abgeklärt, zu welcher Zeit und

an welchem Ort die Symptome auftreten (morgens, am Arbeitsplatz,

abends, zu Hause). Unter Umständen muss die Arbeitsplatzbelastung

genauer differenziert werden. Die Frage der besonderen

Empfindlichkeit gegenüber Rauch, trockener Heizungsluft, Klimaanlage

oder Gebläse steht in Zusammenhang mit dem Vorliegen einer

Benetzungsstörung. Dass Allergien und Medikamente einen Einfluss

auf den Tränenfilm haben, wurde im Abschnitt 3.1.2 näher erläutert.116

Anschließend erfolgt eine Visusbestimmung mit bester Korrektur.117

113 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66. 114 Vgl. Jacobi C. et al., Das trockene Auge, 2006, S. 10. 115 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66f. 116 Vgl. Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64. 117 Vgl. Heiligenhaus, A., Koch, J.M., Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen, 1995, S. 2.

3 Das Trockene Auge

40

3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung

Zunächst erfolgt eine kurze Inspektion mit Hilfe der Spaltlampe, um sich

einen Überblick zu verschaffen. Anschließend werden

Basisuntersuchungen an der Spaltlampe durchgeführt. Dabei ist es

sinnvoll in einer bestimmten Reihenfolge vorzugehen, um den

Tränenfilm während der Untersuchung möglichst wenig zu

beeinflussen. Begonnen wird mit nicht-invasiven Tests, während die

invasiven Tests am Schluss der Untersuchung durchgeführt werden.

Aufgrund dessen ist deren Aussagekraft weitestgehend zuverlässig.118

3.3.2.1 Inspektion

Durch eine Inspektion ergeben sich mögliche Hinweise auf eine

Störung der Augenoberfläche. Zunächst wird auf die Gesichts- und

Lidhaut geachtet. Beobachtet wird, ob der Klient Teleangiektasien der

Gesichtshaut aufweist. Dies ist ein Kardinalsymptom bei der

dermatologischen Grunderkrankung Rosacea, welche in direktem

Zusammenhang mit subjektiven und objektiven Symptomen des

Trockenen Auges steht.

Ferner wird die Tränendrüse auf Schwellungen im lateralen Bereich

inspiziert. Wird das Augenlid näher betrachtet, ist darauf zu achten, ob

die Lider anliegen und diese funktionstüchtig sowie symmetrisch sind.

Ist ein Ektropium bzw. Entropium zu finden, wird das natürliche

Blinzelverhalten verhindert und die regelmäßige Verteilung der Träne

über die Augenoberfläche beeinträchtigt. Kommt es zum Scheuern der

Lider oder Wimpern, entstehen mechanische Schäden der Binde- oder

Hornhaut.

Ebenso wird die Vollständigkeit des Lidschlages beobachtet.

Inkomplette Lidschläge rufen eine erhöhte Verdunstung der

Tränenflüssigkeit hervor, welche wiederum mit einer Hyperosmolarität

gekoppelt ist. Das wiederum lässt die MMP-Konzentration ansteigen,

118 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920.

3 Das Trockene Auge

41

was als entzündungsfördernd gilt.119 Durch die Einfärbung des

Tränenfilms mit Fluoreszein (Fluo) kann ein unvollständiger Lidschlag

dokumentiert werden. Während durch einen kompletten Lidschluss ein

homogener fluoreszeineingefärbter präkornealer Tränenfilm zu sehen

ist, treten bei ersterem schwarze Linien, sog. „Black-lines“ auf, die den

Wendepunkt der Lidkante dokumentieren, wie in Abbildung 12

veranschaulicht .120

Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“-Erscheinung121

Ob die Lidschlagfrequenz zwischen vier und sechs Sekunden liegt, wird

im Weiteren beobachtet. Dies kann schon während der Anamnese

getan werden. Paradoxerweise kann eine verringerte Blinkfrequenz

Hinweis auf eine Benetzungsstörung sein, denn ein frühzeitiges

Aufreißen des Tränenfilms führt zu einem reflektorischen Lidschluss.

Dazu wird darauf geachtet, ob die Lider oder Lidränder möglicherweise

Krustenbildung, Entzündungszeichen, Fehlstellungen oder

Wimpernverlust anzeigen. Das Auge reagiert durch eine ständig

andauernde zu hohe Verdunstung mit einer überhöhten

Muzinproduktion der Becherzellen. Diese können sich einerseits als

hochvisköses, andererseits als krustiges Sekret an den Lidrändern oder

dem Fornix manifestieren. Defekte der Lidrandfettung, aber auch zu

große Mengen an pathologischen Mikroorganismen, führen zu 119 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 120 Vgl. Brewitt H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 69. 121 Vgl. Sickenberger, Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, 36.

3 Das Trockene Auge

42

chronischen Entzündungen der Lidkanten. Diese führen dann zu einem

Verlust der Wimpern.122

Weiterhin werden die Lidranddrüsen auf ihre Funktionstüchtigkeit hin

untersucht. Es wird beobachtet, ob die Drüsengänge offen sind, da eine

chronische Lidrandentzündung Verengungen und Verwachsungen der

Meibomdrüsen verursacht. Folge dessen ist abermals eine

Verschlechterung der Tränenqualität durch Lipidmangel und dies führt

darufhin zu einem Anstieg der Osmolarität.123

Anschließend wird die Hornhautbeschaffenheit genauer betrachtet.

Untersucht wird, ob der Obenflächenreflex klar, spiegelnd und glatt ist,

die Transparenz ebenfalls klar ist und ob Vaskularisationen vorhanden

sind.

3.3.2.2 Tränenmeniskus

Ferner erfolgt die Bestimmung der Höhe des Tränenmeniskus. Hierbei

bekommt man brauchbare Ergebnisse über die Tränenfilmquantität. Ein

Tränenmeniskus befindet sich an der Ober- und Unterlidkante und dient

zur präkornealen Benetzung. Gemessen wird dieser allerdings an der

Unterlidkante. Durch Gabe von Fluoreszein und durch zu starke

Lichteinwirkung der Spaltlampe wird er verändert, sodass dessen

Beurteilung am Anfang der Untersuchung stattfinden muss.124 Regulär

ergibt sich ein rund 0,5mm hoher Tränenmeniskus (Abbildung 13), der

sich aus 7µl Tränenflüssigkeit vom Tränensee zusammensetzt.

Meniskenhöhen unter 0,5mm gelten als gering und unter 0,25mm als

pathologisch.125 Sickenberger verwendet als Schwellenwert seiner

Klassifikation eine Meniskushöhe von 0,2mm. Alles was höher ist, gilt

als ausreichende und darunter als kritische Menge, wie in Tabelle 1

zusammengefasst.126 Nach dem Lidschlag sollte die Träne schnell und

122 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 123 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 124 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 125 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 126 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15.

3 Das Trockene Auge

43

regelmäßig aufwärts fließen. Infolge einer zu geringen Fließbewegung

können nicht alle Partien der Augenoberfläche gleichmäßig benetzt

werden.127 Befinden sich viele Partikel, Schleimfäden im Tränenfilm

oder bildet sich Schaum im inneren oder äußeren Lidwinkel, dann ist

das richtungsweisend für eine Veränderung des Tränenfilms.128

Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch129

Tränenmeniskus Beurteilung: Abschätzung der Höhe des TM < 0,2mm Kritische Menge ∼ 0,2mm Schwellenwert > 0,2mm Normales Tränenvolumen, ausreichende Menge

Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus130

3.3.2.3 Lipidfilm

Die Beurteilung des Lipidfilms dient zur Bestimmung der Qualität des

Tränenfilms. Sie kann über die Betrachtung im Spiegelbezirk mit sehr

hoher Vergrößerung erfolgen. Mit diesem Interferenztest können

Erkenntnisse über die Dicke der vordersten Schicht erlangt werden. Ein

Lipidmangel ist durch eine gräulich-weiße Erscheinung, ein

127 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 128 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 129 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15. 130 Vgl. Ebd., S. 15.

3 Das Trockene Auge

44

Lipidgleichgewicht durch eine hellgelbe Erscheinung und ein

Lipidüberschuss durch eine rot-bläuliche Interferenz erkennbar.131

Andererseits kann eine Klassifizierung der Lipidphase über das Keeler

Tearscope erfolgen. Hamno unterscheidet drei Interfenzmuster, amorph

(Abbildung 14), marmoriert (Abbildung 15) und bogenartig (Abbildung

16).132

Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig)

Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal)133

131 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 23. 132 Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J. 133 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009.

3 Das Trockene Auge

45

Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig)134

Auch mit der Spaltlampe kann man Tränenfilminterferenzmuster

erkennen, im Spiegelbezirk und bei mindestens 40facher

Vergrößerung. Eine amorphe Struktur deutet auf einen wässrigen

Tränenfilm hin, während ein marmoriertes Muster einen normalen,

leicht öligen Tränenfilm darstellt. Eine sehr ölige Träne äußert sich als

bogenartiges Muster bzw. als visköses Gefüge.135

Nachfolgend wird die Bindehaut auf vermehrte Gefäßinjektionen und

lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) inspiziert.

3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LI PCOF)

LIPCOF entstehen aufgrund erhöhter Reibungskräfte zwischen den

Augenlidern und der Bindehaut.136 Sie sind sowohl am Ober- und

Unterlid zu finden, als auch nasal, zentral und temporal in der

Bindehaut. Sie laufen parallel zur hinteren Lidkante. Am häufigsten

treten sie temporal unten auf, weshalb besonders dieser Bereich durch

die Spaltlampe untersucht wird.

In Abbildung 17 ist die Klassifizierung verdeutlicht und in Abbildung 18

werden die LIPCOF Grade schematisch dargestellt.

134 Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J., o.S. 135 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 136 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f.

3 Das Trockene Auge

46

Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF137

Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade138

3.3.2.5 Break-up-time (BUT)

Liegt eine Störung der Lipidphase und/oder der Muzinschicht vor, so ist

die Tränenaufrisszeit, der BUT, verkürzt. Handelt es sich um eine

Verminderung der wässrigen Schicht, hat das weniger Auswirkungen

auf die BUT. Die BUT bestimmt die Qualität der Träne. Da das bei der

transparenten Tränenflüssigkeit relativ schwierig ist, wird diese mit dem 137 Vgl. Wilke, R., Wagner, B., Diagnose des trockenen Auges mit Hilfe der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten (LIPCOF), o.J. 138 Vgl. Ebd.

3 Das Trockene Auge

47

Farbstoff Fluo eingefärbt. Das Beobachten wird somit erleichtert.139

Auch wenn die Non Invasive Break up Time (NIBUT), gemessen ohne

Fluo durch das Tearscope, sachlich korrekter wäre, so ist die

Beobachtung der BUT deutlich einfacher.140 Nach dem Einträufeln einer

möglichst geringen Menge Fluo, wird die BUT gemessen. Der Klient

wird dabei aufgefordert nach zwei- bis dreimaligem Blinzeln, das Auge

solange wie möglich offen zu halten.141 Währenddessen wird die Zeit

zwischen dem Öffnen der Lider bis zum Auftreten erster dunkler

Flecken (dry spots, Abbildung 19) auf der Augenoberfläche ermittelt.

Abbildung 19: Zentrale dry spots142

Normalwerte liegen laut Literatur zwischen 10 und 25 Sekunden. Grund

dafür ist die schwierige Reproduzierbarkeit der Fluomenge. Gleichzeitig

verändert Fluo selbst die Stabilität und das Volumen des

Tränenfilms.143 Diese Technik ist invasiv, da das Auge mit dem

Papierstreifen berührt werden muss und es so zu einem reflexartigen

Tränenfluss kommt. Tabelle 2 beschreibt die Klassifikation der BUT.

139 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f. 140 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 141 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 91. 142 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 143 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19.

3 Das Trockene Auge

48

Grad 1 Variabel Grad 2 ≤ 10sec Grad 3 ≤ 5sec Grad 4 ≤ 2sec

Tabelle 2: Klassifikation der BUT144

Wie genau es zum Aufreissen des Tränenfilms kommt, wird in

Abbildung 20 dargestellt. Der Tränenfilm verdunstet aufgrund

mangelnder Benetzung und verdünnt sich dann. Diese mangelnde

Benetzung wird durch eine reduzierte oder unzureichende Muzinschicht

verursacht, die wahrscheinlich durch eine erhöhte Osmolarität

hervorgerufen wird.145 Lipide und Muzine werden durch Diffusion

vermischt und die Träne verdünnt sich weiterhin. Ab einem gewissen

Punkt bricht die Struktur des präcorneale Tränenfilm zusammen, reisst

infolge dessen auf und bildet unbenetzbare Stellen.

Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum Aufreißen des präcornealen Tränenfilms146

144 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 145 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. 146 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19.

3 Das Trockene Auge

49

3.3.2.6 Schirmer

Auch der Schirmer-I-Test ist eine invasive Technik, aber im Gegensatz

zur BUT dient er der Beurteilung der Tränenquantität. Hierbei wird ein

definierter Filterpapierstreifen abgeknickt und in den Bindehautsack im

Bereich des temporalen Unterlids eingesetzt. Nach fünf Minuten wird

dieser wieder entfernt und die befeuchtete Filterpapierstrecke ab der

Knickstelle in Millimeter abgelesen. Durch das Reiben des

Filterpapierstreifens entsteht beim Schirmer-I-Test eine Reiz- bzw. eine

Reflexsekretion. Deshalb können die Werte sehr schwanken.147 Die

Klassifikation des Schirmer-I-Testes ist aus Tabelle 3 zu entnehmen.

Befeuchtungsstrecke Beurteilung >Variabel Normalbefund ≤10mm Beginnender Tränenmangel ≤5mm Fortgeschrittener Tränenmangel ≤2mm Schwerer Tränenmangel

Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test148

Dieser Test wird in der Kontaktlinsenpraxis immer unpopulärer,

dennoch ist er bisher die einfachste, schnellste und günstigste Methodik

die Tränenproduktion zu beurteilen. In der Literatur gibt es Hinweise

darauf, dass der Test nur in einer Hinsicht von Nutzen ist: um

feststellen zu können, welche Kunden ernsthaft trockene Augen

haben.149 Eine Alternative zum Schirmer-I-Test könnte der Phenolrot-

Fadentest sein. Diese Methode hat die Eigenschaft weniger invasiv zu

sein. Ein 70 Millimeter langer Faden wird dazu in den Bindehautsack

positioniert. Der Klient bekommt dann die Anweisung seine Augen 15

Sekunden lang zu schließen und anschließend wird der Faden wieder

entfernt. Nun wird die Strecke des Fadens gemessen, die durch die

147 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2005, S. 11. 148 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 149 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 88.

3 Das Trockene Auge

50

Träne befeuchtet wurde. Die Normwerte liegen zwischen 9 und 20

Millimeter.150

Der Schirmer-II-Test wird durchgeführt, nachdem ein topisches

Anästhetikum auf die Augenoberfläche geträufelt wird. Gemessen wird

ebenfalls die Tränenquantität. Ansonsten wird genauso vorgegangen,

wie beim Schirmer-I-Test.151

150 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Davies, I., Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 4 – Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 90. 151 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 74.

3 Das Trockene Auge

51

3.4 Therapie Es gibt verschiedene Ansätze, um ein Trockenes Auge bzw. die

Keratoconjunctivitis sicca zu therapieren. Allerdings steht auf den

ersten Blick keine optimale Behandlungsstrategie zur Verfügung, da es

keinen „Idealtropfen“ gibt, der die Beschwerden beseitigt. Derzeit ist

noch immer die symptomatische Therapie der Tränenfilmstörungen mit

Tränenersatzmitteln die Behandlungsgrundlage. Besonders zu

erwähnen ist hierbei die Hyaluronsäure. Weiterhin sind Präparate mit

Phospholipiden (liposomale Augensprays) erhältlich, die den Tränenfilm

stabilisieren. Antiinflammatorische Therapiemöglichkeiten bei trockenen

Augen sind u.a. die systemische Verabreichung von essentiellen

Fettsäuren, wie Omega 3/6 Fettsäuren.

3.4.1 Tränenersatzmittel

Tränenersatzmittel wirken als Benetzungsmittel. Dessen

Wirkmechanismen können die Reduktion von Tränenfilmosmolarität, die

Entfernung entzündlicher Faktoren von der Augenoberfläche sowie die

Hydratation von Muzin sein.152 Dabei handelt es sich in den meisten

Fällen um eine wässrige Phase in Kombination mit einem Quellstoff.

Die Präparate sind konserviert oder frei von Konservierungsstoffen,

wobei letzteres bevorzugt werden sollte. Konservierungsmittel, können

das Auge zusätzlich reizen.153

3.4.1.1 Standard

Die Grundlage aller Tränenersatzmittel sind Quellstoffe oder auch

Viskosierungsmittel. Sie bewirken eine längere Verweildauer an der

Augenoberfläche.

Präparate für geringe Viskosierung sind Polyvinylalkohol (PVA) und

Povidon. PVA ist ein Polymer, das die Oberflächenspannung erniedrigt.

152 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87ff. 153 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, 2006, Stand: 26.03.2009 (Internet).

3 Das Trockene Auge

52

Diese klaren Lösungen sind am Auge nicht irritierend. Dazu gehören

z.B. Vistil TM® oder auch blink eye drops®.

Ferner kommt Povidon in Tränensubstitutionsmitteln häufig zur

Anwendung, z.B. in Vidisept® oder auch Lacophthal®. Povidon besitzt

oberflächenaktive Eigenschaften. Darüber hinaus zeigen seine

Lösungen gute protektive Wirkungen beim Trockenen Auge.154

Präparate, für mittlere Viskosierung sind z.B. Zellulosederivate. Sie sind

verhältnismäßig untoxisch. Dazu gehört bspw. Artelac®, Lacrigel® oder

auch Sic-Ophtal®. Carboxylmethylcellulose (z.B. Refresh comfort®)

wird z.B. von Epithelzellen gebunden und retiniert. Auch Hyaluronsäure

und Polysaccharide (z.B. Visine® von Johnson&Johnson) gehören zur

Gruppe der mittleren Viskosierung. Polysaccharide werden aus den

Samen des Tamarindenbaumes gewonnen.155

Carbomere sind als Muzinersatz einsetzbar, da ihre Eigenschaften sich

dem konjunktivalen Muzin annähern. Die tropfbaren hochviskösen Gele

verlängern die Kontaktzeit auf der Augenoberfläche und haben dadurch

eine Depotwirkung. Carbomere sind z.B. in Vidisic® und Thilo-Tears®

enthalten.156

In den neueren Tränenersatzmitteln wird meist Haluronsäure

verwendet, da es mittlerweile erschwinglich hergestellt werden kann

und zudem ist es hochverträglich, da es im Auge selbst vorkommt und

dadurch auch nicht als Fremdkörpersubstanz empfunden werden kann.

Anderen Entwicklungen zufolge wird die Viskosierung benutzt, um

nützliche, verbessernde Substanzen, wie Dexpanthenol, Vitamine A, E

und Lipide einzubauen.157

3.4.1.2 Hyaluronsäure

In der Therapie haben sich Tränenersatzmittel, wie die Hyaluronsäure,

zur Linderung der Symptome bewährt. Die Hyaluronsäure ist ein

lineares, langkettiges, relativ großes Molekül, das aus zwei

154 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet). 155 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009. 156 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 88f. 157 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009.

3 Das Trockene Auge

53

Grundbausteinen (D-Glukuronsäure und N-Acetyl-D-Glucosamin)

besteht. Diese Grundeinheit kann sich etwa bis zu 50.000 Mal

wiederholen. Das Außerordentliche an Hyaluronsäure ist ihr hohes

Wasserbindungsvermögen. Ein Gramm kann bis zu sechs Liter Wasser

binden.158 Somit ist sie einerseits in der Lage die wässrige Schicht des

Tränenfilms wiederaufzubauen und andererseits kann sie die

Muzinschicht unterstützen. Vorteilhaft an dem Molekül ist, dass es nicht

toxisch ist und reizfrei für die Schleimhäute. Darüber hinaus erzeugt es

keinerlei Allergien.159

Außerdem ist die Haluronsäure eine körpereigene Substanz. Sie wurde

erstmals 1934 in Rinderaugen entdeckt und ist weiterhin im

Bindegewebe unseres Körpers und im Glaskörper zu finden. Die

gesamte Hyaluron-Konzentration im Auge liegt bei ca. 1,4 mg/l. Früher

wurde sie vorrangig aus Hahnenkämmen gewonnen, während sie heute

hauptsächlich durch eine biosynthetische Produktion gewonnen wird.160

Die Hyaluronsäure findet aufgrund ihrer hervorragenden Eigenschaften

Anwendung in vielen Bereichen, z.B. in der Kosmetik, Human- und

Veterinär-Medizin. Sie wird in der Schönheitschirurgie zur

Unterspritzung von Falten und Modellierung von Lippen genutzt.

Außerdem ist sie eine unverzichtbare Wirksubstanz in der

Ophthalmologie. Das Einsatzgebiet erstreckt sich von der

Nachbenetzung von „weichen“ und „formstabilen“ Kontaktlinsen über

die Linderung eines Trockenen Auges durch Tränenersatzmittel bis hin

zum Einsatz als Viskoelastikum in der Ophthalmochirurgie. Bei

Kataraktoperationen wird Hyaluronsäure in die Vorderkammer

gegeben, um das vordere Auge zu stabilisieren.161 Die einzigartigen

physio-chemischen Eigenschaften der Hyaluronsäure sind

Viskoelastizität und Mukoadhäsion. Durch die Mukoadhäsion ist es in

der Lage sich an die Muzinschicht des Tränenfilms zu binden. Dadurch

wird eine lange Verweildauer am Auge erreicht und es bildet sich ein 158 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. 159 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f 160 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. 161 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f.

3 Das Trockene Auge

54

stabiler Gleit- und Schutzfilm auf der Augenoberfläche. Einerseits ist die

Viskosität hoch genug, um das Molekül bei geöffnetem Auge an der

Oberfläche verweilen zu lassen. Da es aufgrund seiner viskoelastischen

Eigenschaften leicht verformbar ist, leistet es andererseits kaum

Widerstand beim Lidschlag. Sie vermindert also die Scherkräfte

zwischen Ober- und Unterlid. Diese Eigenschaften sind dem natürlichen

Tränenfilm sehr ähnlich und machen die Hyaluronsäure somit zu einem

hervorragenden Tränenersatzmittel. Da sie sich an die Oberfläche

verschiedener Zellen binden kann, ist sie befähigt akute und chronische

Entzündungsreaktionen zu modulieren. Des Weiteren wurde eine

positive unterstützende Wirkung der Hyaluronsäure zur Regeneration

und beschleunigten Wundheilung der Augenoberfläche beschrieben. 162

Ferner kann sie auch während des Kontaktlinsentragens appliziert

werden. Der hydrophobe Teil des Hyaluronats bildet eine Verbindung

zur Hornhaut und zur Linsenmatrix, während der hydrophile Teil

Wasser bindet. Folge dessen ist eine Stabilisierung im System Auge

und Kontaktlinse.163

3.4.2 Liposomales Augenspray

Die liposomalen Augensprays sind oil-in-water solutions, Öl-in-Wasser

Lösungen, bestehend aus Phospholipiden und wirken auf die

Lipidphase des Tränenfilms. Wie zuvor schon beschrieben, besteht die

Lipidschicht aus einer äußeren, unpolaren Schicht und einer inneren,

zur wässrigen Phase angrenzenden, polaren Schicht. Die Stoffe aus

der polaren Schicht haben einen hydrophoben und einen hydrophilen

Anteil, um als Grenzschicht fungieren zu können. Phospholipide sind

amphiphil, sodass sie sowohl hydrophil, als auch lipophil sind. Unter

den Lipiden haben die Phospholipide die am meisten ausgeprägten

polaren Eigenschaften und sind somit entscheidend für die

Stabilisierung der polaren Schicht.164

162 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 163 Vgl. Bilosa, Trockene Augen-eine Volkskrankheit, Stand: 06.11.2008 (Internet). 164 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826.

3 Das Trockene Auge

55

Die Augensprays werden auf das geschlossene Auge gesprüht und

legen sich wahrscheinlich an den Lidkanten und Wimpernhärchen ab

und werden nach dem Lidschlag in die Lipidphase gezogen.165

Hauptbestandteil der liposomalen Augensprays ist Alkohol. Dieser

bewirkt einen kühlenden Effekt auf der Augenoberfläche, was zunächst

als sehr angenehm empfunden wird. Allerdings hat dieser auch eine

destabilisierende Wirkung auf die Lipidschicht.166

3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel

Nahrungsergänzungsmittel gehören zu den Lebensmitteln und sind

dazu bestimmt, die normale Nahrung zu ergänzen. Sie können eine

Vielzahl von Nährstoffen oder sonstigen Stoffen enthalten, welche

ernährungsspezifische oder physiologische Wirkungen haben. Dazu

gehören bspw. Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Aminosäuren,

Ballaststoffe, Pflanzen oder Kräuterextrakte. Diese werden entweder in

Kombination oder konzentrierter Form als Tabletten, Kapseln, Dragees

oder auch Pulver oder Flüssigkeit zur Ergänzung der allgemeinen

Ernährung angeboten. Die Inhaltsstoffe von

Nahrungsergänzungsmitteln dürfen nicht pharmakologisch wirken.167

3.4.3.1 Omega3/Omega6 Fettsäuren

Omega 3 Fettsäuren sind essentielle Fettsäuren, können also vom

Körper nicht selbst hergestellt werden. Sie sind lebensnotwendig für

den Erhalt der Gesundheit und müssen mit der Nahrung aufgenommen

werden. Zu finden sind Omega 3 Fettsäuren in verschiedenen

Pflanzenölen, wie z.B. Leinsamenöl und in fetten Kaltwasserfischen,

wie bspw. Lachs, Hering oder Makrele. Auch Omega 6 Fettsäuren

gehören zur Gruppe der essentiellen Fettsäuren und finden sich in

Pflanzensamen von z.B. Borretsch und Flachs, aber auch in

165 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. 166 Vgl. mdl. Mittelung von Garlipp, D. am 26.03.2009. 167 Vgl. o.V., Fragen und Antworten zu Nahrungsergänzungsmitteln, Stand: 30.03.2009 (Internet).

3 Das Trockene Auge

56

Rindfleisch, Milchprodukten und Backfett aus Pflanzensamen.168 In

Bevölkerungsgruppen, in denen ein sehr unausgewogenes Verhältnis

der essentiellen Fettsäuren zu finden ist, treten auch verstärkt trockene

Augen auf. In den USA sind schätzungsweise 80% aller Menschen mit

Omega 3 Fettsäuren unterversorgt.169 Für eine ausgewogene

Ernährung sollte das Verhältnis Omega 6 zu Omega 3 Fettsäuren bei

ca. 5:1 liegen. Tatsächlich liegt das Verhältnis in den westlichen

Ländern im Schnitt zwischen 20:1 und 30:1.

In einer Studie mit über 32.000 Frauen zeigten Miljanovic et. al. dass

die Wahrscheinlichkeit sinkt, Symptome eines Trockenen Auges zu

entwickeln, je mehr das Verhältnis von essentiellen Omega 3

Fettsäuren zu Omega 6 Fettsäuren zugunsten der Omega 3 Fettsäuren

ausfällt. Daher gilt: Je mehr Omega 3 Fettsäuren aufgenommen

werden, desto geringer das Risiko ein Trockenes Auge zu entwickeln.

Zu Omega 3 Fettsäuren gehören z.B. Eicosapentaensäure (EPA),

Docosapentaensäure (DPA) und auch Docosaheyaensäure (DHA). Zu

Omega 6 Fettsäuren gehört unter anderem Gammalinolsäure (GLA).

Omega 3 und Omega 6 werden nach der Aufnahme von Enzymen

umgewandelt zu antiinflammatorisch wirkenden Prostaglandin E3

(PGE3) und E1 (PGE1). PGE3 erhöht die Freisetzung bestimmter

Stoffe, die die Tränenproduktion aktivieren.170 Zusätzlich blockiert die

langkettige Omega 3 Fettsäure EPA die Genexpression der

proinflammatorischen Zytokine TNF-α, IL-1α und IL-1β. Omega 6

Fettsäuren, welche in den westlichen Ländern zu viel aufgenommen

werden, sind Vorläufer der entzündungsfördernden Arachidonsäure und

bestimmter proinflammatorischer Lipidmediatoren.171 Somit liegt die

Vermutung nahe, dass eine ausschließliche Aufnahme von Omega 3

Fettsäuren die ideale Nahrungsergänzung darstellt. Studien haben

allerdings gezeigt, dass eine Kombination beider Fettsäuren die

168 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 169 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 16f. 170 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 171 Vgl. Pflugfelder, S.C., Management und Therapie des Trockenen Auges, S. 182.

3 Das Trockene Auge

57

optimale Therapie darstellt. Denn durch die Gabe von Omega 3

Fettsäuren unterbleibt die unerwünschte zusätzliche Bildung

proinflammatorischer Arachidonsäure.172 Erfahrungen zeigten, dass

40mg Omega 6 einen signifikant besseren anti-inflammatorischen

Effekt haben als benetzende Augentropfen. Weiterhin stieg die Menge

an entzündungshemmendem PGE1 in der Tränenflüssigkeit bei Sjögren

Patienten signifikant nach der Einnahme von GLA.173 Nach der

Aufnahme von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren, baut der

Organismus diese teilweise in die Lipidschicht von Membranen ein oder

sie werden von lipidproduzierenden Drüsen wie die Meibomschen

Drüsen aufgenommen.174

3.4.4 Sonstige

Antientzündliche Therapien mit dem immunmodulierenden Medikament

Ciclosporin A, z.B. Resistasis®, werden in der Ophthalmologie

ebenfalls zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten gebraucht.175

Darüber hinaus gibt es andere Maßnahmen, wie man die Entstehung

eines Trockenen Auges vorbeugen kann. Mehrmals täglich die

Wohnung lüften oder auch Luftbefeuchter aufstellen, sodass

ausreichend Sauerstoff und Feuchtigkeit ans Auge gelangen kann.

Weiterhin ist ein regelmäßiger Spaziergang an der frischen feuchten

Luft ratsam. Tunlichst zu vermeiden sind Klimaanlagen oder auch

Gebläse im Auto/Flugzeug, die auf die Augen gerichtet sind.

Grundsätzlich sollte Zugluft vermieden werden bzw. dann eine

Schutzbrille getragen werden. Ausreichend schlafen und trinken ist

ebenfalls vorbeugend. Täglich sollten mindestens zwei Liter Flüssigkeit

aufgenommen werden, natürlich nicht-alkoholische. Auch Passiv-, aber

besonders Aktivrauchen sollte vermieden werden. Bei Kunden, die viel

am Bildschirm arbeiten hilft häufiges Blinzeln und regelmäßige Pausen.

172 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 173 Vgl. mdl. Mittelung von De Bruijn, Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 174 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 175 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 96.

3 Das Trockene Auge

58

Gerade Kontaktlinsenträger sollten immer wieder nachbenetzen.

Regelmäßige Besuche beim behandelnden Augenarzt sind weiterhin zu

empfehlen.176 Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Lidrandhygiene. Somit

kann man verstopfte Meibomsche Drüsen wieder öffnen und die

Produktion der schützenden Lipidschicht anregen.

176 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet).

4 Material und Methode

59


4.1 Probanden

Die Studiengruppe bestand aus insgesamt 40 Kontaktlinsenträgern,

davon waren 9 männlich und 31 weiblich. Diese setzte sich aus

Personen im Alter zwischen 19 und 55 Jahren zusammen. Das mittlere

Alter betrug 34 Jahre. Die Fehlsichtigkeiten lagen zwischen +8,50 und

-11,00 Dioptrien, das Mittel lag bei -2,68 Dioptrien. Von 40

Versuchsteilnehmern waren 3 hyperop und 37 myop. Bei 10 Probanden

wurde der vorliegende Astigmatismus durch die Kontaktlinse korrigiert.

Dieser lag zwischen -0,73 und -5,5 Dioptrien, das Mittel bei -1,83

Dioptrien. Das Pflegemittel war nicht vorgeschrieben, sodass sowohl

All-in-One Systeme als auch Peroxide verwendet wurden. Von 40

Kontaktlinsenträgern trugen sechs formstabile und 34 trugen weiche

Kontaktlinsen.

Regelmäßige Tragezeiten von über zwölf Stunden gaben 19

Probanden an und lediglich 5 trugen ihre Linsen unter acht Stunden.

Allen Linsenträgern gemeinsam waren eine optimal angepasste

Kontaktlinse und ein allgemein gesundes Auge. Des Weiteren war eine

gute Compliance bezüglich der Einnahme des Präparates die

Grundlage der Studie. Weiterhin befinden sich alle Probanden in einem

guten Allgemeinzustand und sich psychisch in der Lage die

Anweisungen zu befolgen. Im Vorfeld wurde eindringlich darum

gebeten bisherige Gewohnheiten möglichst beizubehalten und dem

Untersucher veränderte Umstände unverzüglich mitzuteilen. Die

Auswertung des Fragebogens bzw. alle Angaben zu den Probanden

sind in Anhang I zu finden.


60

4.2 Material

4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit

Zur Untersuchung des vorderen Augenabschnittes wurde die

Spaltlampe bon SL-85 der Firma bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH

verwendet, welche in Abbildung 22 dargestellt ist. Die Spaltlampe sitzt

auf einer Basis mit orthogonaler Verschiebung. Ein Joystick ermöglicht

dem Beobachter das Mikroskop in x- und y-Richtung zu bewegen.

Weiterhin kann eine gemeinsame Höhenverstellung von ca. vier

Zentimeter von Mikroskop und Spaltprojektor mittels des Joysticks

vorgenommen werden. Außerdem können Mikroskop und

Spaltprojektor unabhängig voneinander um die gemeinsame Achse

geschwenkt werden. Die Spaltlampe besitzt einen

Vergrößerungswechsler von 6x, 10x, 16x, 25x und 40x. Darüber hinaus

gestattet das Mikroskop die Betrachtung des Auges und Beurteilung

des Sitzes von Kontaktlinsen mit fluoreszierendem Licht.177

Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85178

177 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Spaltlampe bon SL-85, o.J., S. 5ff. 178 Vgl. Ebd., S. 1.


61

Als Video-Betrachtungs- und Dokumentationseinrichtung diente die

Videokamera Mod. KP-C250A S-1 2/3 Zoll-CCD-Chip von der Firma

Topomed Vertrieb e.K.

4.2.2 Sehzeichenprojektor

Als Sehzeichenprojektor für die rationelle Refraktionsbestimmung

wurde der Rodavist 247 der Firma Rodenstock eingesetzt.179 Er wurde

ausschließlich dazu verwendet, um den besten Visus mit Korrektion zu

bestimmen.

4.2.3 Tearscope

In dieser Diplomarbeit wurde das Tearscope von der Firma Keeler

benutzt, siehe Abbildung 23. Dieses wird zwischen Okular der

Spaltlampe und Patientenauge eingeschwenkt, gleichzeitig wird die

Beleuchtung der Spaltlampe gelöscht. Die Beobachtung des

Spreitvorganges auf der Augenoberfläche erfolgt ausschließlich mit

Hilfe der am Tearscope befindlichen Kaltlichtquelle.

179 Vgl. o.V. Gebrauchsanweisung Rodavist 247, o.J., o.S.


62

Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler180

Das Messprinzip des Tearscopes beruht auf der Interferometrie.

Interferenzen treten bei der Beleuchtung durch das Tearscope auf und

anhand der Muster lassen sich Aussagen über die Qualität und

Quantität des Tränenfilms machen.181 Es kann zur Beurteilung der

Höhe des Tränenmeniskus und zur Untersuchung der Regelmäßigkeit

der Hornhautoberfläche verwendet werden. Ferner können die

verschiedenen Lipidschichten beobachtet und die Struktur des

Tränenfilms bewertet werden. Überdies kann die Non Invasive Break

Up Time (NIBUT) gemessen werden.182 In dieser Diplomarbeit wurde

das Tearscope zur Betrachtung und Klassifikation des Tränenmeniskus

und der verschiedenen Lipidschichten verwendet. Die Klassifikation

diesbezüglich ist in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3 beschrieben.

180 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2. 181 Vgl. Kaercher, T., Tearscope IGel: Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, 2006, o.S. 182 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2.


63

4.2.4 Verwendete Studienmedikamente

In der vorliegenden Studie gab es drei Gruppen, zwei

Behandlungsgruppen und eine Kontrollgruppe.

Eine Behandlungsgruppe wurde mit Omega 3 und 6 Fettsäuren

(Omega 3/6) versorgt. Das Produkt wird von der Firma Sanmed BV

hergestellt und heißt Ocumed Tears® Omega 3+Omega 6 (Almere,

Niederlande) und enthält 60 Kapseln pro Packung. Gemäß

Herstellerangaben soll es zweimal täglich systemisch verabreicht

werden. Weiterhin sollte es während der Mahlzeiten mit ausreichend

Flüssigkeit zu sich genommen werden. In Tabelle 4 ist dargestellt,

welche essentiellen Fettsäuren in zwei Kapseln enthalten sind.

Fettsäuren Konzentration

Omega 3 Fettsäure DHA 580mg

EPA 70mg

DPA 70mg

Omega 6 Fettsäure Borretschöl 200mg

Gammalinolensäure 40mg

Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears®

Weitere Inhaltsstoffe sind Glycerin, gereinigtes Wasser, natürliche

Aromen und Vitamin E. Wechselwirkungen und Hinweise auf Risiken

sind nicht bekannt.183

Die zweite Behandlungsgruppe wurde mit Hyaluronat versorgt. Laut

Vorgabe der betreuenden Firma MPG&E, wurde dieses dreimal täglich,

morgens, mittags und abends, topisch appliziert.

Die Benetzungstropfen Ecco tears® 0,1% Eye drops der Firma MPG&E

(Bordesholm, Deutschland) in Einmalampullen sind steril, unkonserviert

und viskoelastisch. Sie enthalten ausschließlich natürliche Inhaltsstoffe,

183 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ocumed Tears®, o.J., o.S.


64

0,1% High-Definition Natriumhyaluronat, dessen Ursprung nicht-tierisch

ist. Überdies ist Kochsalzlösung und gereinigtes Wasser enthalten.184

Die Probanden der Kontrollgruppe wurden mit Placebos der Firma

Winthrop (Fürstenfeldbruck, Deutschland) versorgt. Diese wurden

zweimal täglich systemisch verabreicht. Bestandteile des Placebos

waren Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat und Cellulosepulver.

Nebenwirkungen sind nicht bekannt, allerdings wurden alle Probanden

bezüglich einer vorliegenden Lactose-Intoleranz befragt. Diese galt als

Ausschlusskriterium. Weiterhin sind keine Wechselwirkungen und

Hinweise auf Risiken bekannt.185

184 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ecco tears® 0,1% Eye Drops MPG&E, o.J. 185 Vgl. o.V., Gebrauchsinformation: Information für den Anwender P-Tabletten weiß 10mm Lichtenstein, 2007, o.S.


65

4.3 Methode

4.3.1 Durchführung der Studie

Um an der Studie teilnehmen zu können, waren zwei Kriterien von

grundlegender Bedeutung. Das war zum Einen, dass der Proband ein

Kontaktlinsenträger ist und zum Anderen, dass eine Tränenfilmstörung

vorliegt. Nur in Kombination war der Proband geeignet. Um dies

herauszufinden, fand vorweg eine umfangreiche Recherche der

Datenbank des durchführenden Kontaktlinseninstitutes statt. Dabei

wurden potentielle Probanden selektiert und kontaktiert. Gleichzeitig

wurden sie über den Inhalt und Umfang der Studie informiert.

Die Testpersonen wurden vorab, unabhängig von ihren Symptomen

und zufällig, in drei Gruppen eingeteilt, die Behandlungsgruppe Omega

3/6, Behandlungsgruppe Hyaluronat und die Kontrollgruppe. Kriterien

der Einteilung waren die Altersstruktur, die in jeder Gruppe ähnlich sein

sollte, und die Geschlechtsverteilung. Darüber hinaus sollten auch die

Kontaktlinsenparameter ungefähr gleich verteilt sein. Mögliche

Unvorhersehbarkeiten waren natürlich nicht eingeschlossen. War ein

Proband beispielsweise von einer Lactoseintoleranz betroffen, wurde

dieser natürlich nicht der Kontrollgruppe zugeteilt, obwohl es im Vorfeld

so geplant war.

Erst die im Anschluss daran durchgeführte Anamnese, siehe Anhang

II186, gab Aufschluss über die vorliegenden Gegebenheiten. Dabei

wurde der Anamnesebogen zusammen mit der Autorin bearbeitet. So

sollte eine mögliche Missdeutung der Fragen verhindert werden. Der

Anamnesebogen entspricht dem des von der Arbeitsgruppe „Trockenes

Auge“ des BVA entwickelten, der in Kapitel 3.3.1 schon näher erläutert

wurde.

Er wurde lediglich um drei Fragen ergänzt. Das war zum Einen, ob der

Klient derzeit schon Nahrungsergänzungsmittel zu sich nimmt. Eine

Bejahung hätte ebenfalls unter Umständen zu einem Ausschluss an der

Teilnahme geführt. Hat es sich um ein vergleichbares Produkt

186 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64.


66

gehandelt, welches ebenfalls aus Omega3 und Omega6 Fettsäuren

bestand, hat der Proband nicht an der Studie teilgenommen. Andere

Präparate, wie Vitamine oder Proteine, führten nicht zum einem

Ausschluss.

Weiterhin wurde gefragt, ob derzeit eine Schwangerschaft besteht. Eine

Bestätigung dessen hätte die Aussagekraft der Ergebnisse

beeinträchtigt, aufgrund des veränderten Hormonhaushaltes bei einer

Schwangerschaft.

Auch das Rauchen verändert die Zusammensetzung des

Tränenfilms.187 Auf Grundlage dessen, wurde zum Anderen auch nach

dem Nikotinkonsum gefragt. Dabei wurden lediglich drei

Antwortmöglichkeiten unterschieden.

Die Anamnese beinhaltet einen offenen Teil, in dem der Klient die

Möglichkeit hat, seine Beschwerden ausführlich zu beschreiben.

Außerdem gibt es einen präziseren Teil, in dem die genaue Art und

Weise der Beschwerden, wie tageszeitliche Schwankungen, abgefragt

wurden. Die Auswertung des Fragebogens ist ebenfalls in Anhang II zu

finden.

Gleichzeitig wurde eine Inspektion durchgeführt, um mögliche Hinweise

auf eine Störung der Augenoberfläche zu erhalten. Dabei wurde auf

einen intakten Lidschluss, auf die Lidstellung, Gesichtshaut und die

Tränendrüse geachtet, wie in Abschnitt 3.3.2.1 beschrieben wurde.

Ebenso wurde die Lidschlagfrequenz beobachtet und dokumentiert.

Das Aussehen des Kontaktlinsenbehälters wurde hinsichtlich der

Sauberkeit betrachtet.

Der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 sowie der Kontrollgruppe

wurde suggeriert, ein Nahrungsergänzungspräparat zum Aufbau der

Träne zu sich zu nehmen. Somit waren sie dem Produkt gegenüber

unvoreingenommen. Sowohl das Omega 3 und 6 Präparat als auch das

Placebo sollte zweimal täglich eingenommen werden.

187 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7.


67

Insgesamt wurden vier Kontrolluntersuchungen festgelegt. Zuzüglich

erschienen die Studienteilnehmer zur Basisuntersuchung (Woche 0).

Der erste Kontrolltermin wurde nach einer Woche (Woche 1) gemacht.

Nachfolgend wurden die Zeitabstände größer, sodass der zweite

Termin erst drei Wochen (Woche 4) später vereinbart wurde. Die

letzten zwei Kontrollen fanden nach dem zweiten Monat (Woche 8) und

nach dem dritten Monat (Woche 12) statt.

Behandlungsgruppe Hyaluronat applizierte das Produkt dreimal täglich

über einen Zeitraum von acht Wochen, da das zu Verfügung stehende

Hyaluronat für eine Versorgung aller Probanden über drei Monate nicht

ausreichend war. Die Kontrollen fanden in den gleichen Zeitabständen

statt, wie in den beiden vorher genannten Gruppen. Einziger

Unterschied war, dass die Datenerfassung nicht nach drei Monaten,

sondern schon nach zwei Monaten beendet war.

Während jeder Untersuchung wurden erst die subjektiven, dann die

objektiven Symptome dokumentiert. Die subjektiven Befunde zeigten

allerdings nach der ersten Woche keine Veränderungen, sodass diese

nicht mit in die Studie aufgenommen wurden. Betrachtet wurden immer

beide Augen, dokumentiert wurde schließlich ein Befund, der sich als

Mittelwert beider Augen ergab, sowohl subjektiv als auch objektiv. Die

Probanden bewerteten demnach die Gesamtsituation ihrer Augen.

4.3.2 Fragebögen

4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen

Der subjektive Fragebogen ist an den Probanden gerichtet. Diese

bekamen bei jeder Kontrolluntersuchung die Anweisung den

subjektiven Fragebogen (siehe Anhang III), ausgehend von dem

derzeitigen Gesamtzustand, auszufüllen. Tabelle 5 zeigt die

Reihenfolge der einzelnen Punkte, die abgefragt wurden, im Überblick.


68

1. Schleiersehen

2. Verbesserung wenn Lidschluss

3. „Halo Sehen“

4. Schwankende Sehschärfe

5. Schwierigkeiten bei der Herausnahme der Kontaktlinse aus

dem Auge

6. Komfortable Tragezeit

7. Brennen/Jucken

8. Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit

9. Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen

10. Trockenheit

11. Bindehautrötung

12. Fremdkörpergefühl

13. Mit dem Produkt zufrieden?

Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens188

Die subjektiven Symptome wurden anhand des „Subjective Dryness

and Comfort-Degree“, SDC, klassifiziert. Die Befunde werden nach

Schweregrad und Vorkommen beurteilt.189 Insgesamt sind fünf

verschiedene Antwortmöglichkeiten über den Tragekomfort von

Kontaktlinsen zulässig (Abbildung 23). Die Antwortmöglichkeiten waren

„nie“, „selten“, „gelegentlich“, „häufig“ oder „ständig“. Es waren keine

Mehrfachantworten zulässig.

Nach Abschluss der Untersuchungen wurde jeder einzelne Fragebogen

ausgezählt, der Mittelwert berechnet und der SDC-Grad wurde

bestimmt und klassifiziert. Dies erfolgte sowohl für jede Studiengruppe

als auch für jeden Zeitpunkt. Demnach ergab sich für jeden

Untersuchungszeitpunkt ein Mittelwert an Gesamtpunkten, der jeweils

den durchschnittlichen Tragekomfort, siehe Abbildung 24, bestimmt.

188 Eigene Darstellung in Anlehnung an Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 189 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7.


69

Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad190

Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung191

In Abbildung 24 ist ersichtlich, dass sich der Tragekomfort verbessert,

je kleiner die Anzahl der Gesamtpunkte wird.

In Frage acht wird nach der Verwendung von Nachbenetzungslösungen

gefragt. Da die Hyaluronatgruppe vorschriftsmäßig über den gesamten

Studienzeitraum dreimal täglich Nachbenetzungslösungen verwendet

haben, wurde hier die Ausprägung konstant mit Ausprägung zwei,

gelegentlich, bewertet.

In Abbildung 25 sind die Symptome des Anamnesebogens dargestellt.

Die am häufigsten genannten Symptome sind hierbei die Trockenheit

und bulbäre Bindehautrötung. Von 40 Probanden gaben 39 (97,5%) an,

an Trockenheitssymptomen zu leiden. Gleich danach stellt die

190 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 191 Vgl. Ebd., S.7.


Bindehautrötung ein Problem bei dem Kontaktlinsentragen dar, da

dieses von 30 Probanden (75%) genannt

Fremdkörpergefühl steht an dritter Stelle und wurde von 19

Studienteilnehmern

Der subjektive Fragebogen wurde

drei Symptome ergänzt, allerdings ausschließlich um in Erfahrung zu

bringen, wie sich diese im Laufe des Studienzeitraumes verändern. Sie

wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit

SDC-Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben

diesbezüglich in Prozent, um eine Vergleichbarkeit innerhalb der

Gruppen zu gewährleisten.

Abbildung 25 :

4.3.2.2 Objektiver Fragebogen

Der objektive Frag

gerichtet. Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.

Punkt eins bis sieben wurde ohne Hilfsmittel betrachtet, Punkt acht bis

192 Eigene Darstellung.193 Eigene Darstellung in Anlehnung an Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 194 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001, S., 71.

39

30

Material und Methode

70


von 30 Probanden (75%) genannt


Studienteilnehmern (47,5%) genannt.

ive Fragebogen wurde, wie auch Tabelle 5 zeigt,



wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit

Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben


Gruppen zu gewährleisten.

: Symptome192

Objektiver Fragebogen

Der objektive Fragebogen (Anhang IV193 194) ist an den Untersucher

Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.


Eigene Darstellung.

Eigene Darstellung in Anlehnung an Lemp M.A., DEWS Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90.

Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001,

30

19 18 16 15 14 14 13 11

Symptome


von 30 Probanden (75%) genannt wurde. Das


, wie auch Tabelle 5 zeigt, um diese



wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit der

Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben


st an den Untersucher

Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.


DEWS Definition und

Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001,

118

2


71

vierzehn mit Hilfe des Tearscopes und die übrigen mit Hilfe der

Spaltlampe.

1. Visus mit Korrektion 2. Beschwerden, Schwere, Häufigkeit 3. Visuelle Symptome 4. Lidschlagfrequenz (Ø=4-6sec) 5. Lidstellung (z.B. Ektropium, Entropium) 6. Lidschluss (vollständig, unvollständig) 7. Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit) 8. Tränenmeniskus 9. Lipidfilm auf der KL 10. Tränenanzeichen (Partikel im Tränenfilm) 11. Narben, Pinguecula, Pterygium 12. Bindehautinjektionen 13. LIPCOF 14. Meibom Drüsen 15. Ablagerungen auf der KL (Lipide, Make Up, Proteine) 16. Mikroorganismen auf der KL (Bakterien, Pilze, Viren) 17. Oberflächenbeschaffenheit der KL (Kratzer) 18. Verfärbung der KL 19. Beschädigung der KL 20. Benetzbarkeit der KL 21. Kontaktlinsensitz (Beweglichkeit, Zentrierverhalten, Größe im

Verhältnis zur Hornhaut, Parallelität bei formstabil) 22. Herausnahme der Kontaktlinse 23. Oberflächenreflex der Hornhaut 24. Hornhauttransparenz 25. Break Up Time (mit Fluo) 26. Hornhautfärbung (mit Fluo) 27. Bindehautfärbung (mit Fluo) 28. Schirmer-Test 29. Zustand des Kontaktlinsenbehälters

Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene Punkte, die ausgewertet wurden)195

Eine Überprüfung des Visus fand mit Korrektion statt. Anschließend

erfolgte die eigentliche Spaltlampenuntersuchung, welche so

durchgeführt wurde wie Kapitel 3.3.2 beschrieben.

Diese Abfolge, wie sie in Tabelle 6 beschrieben ist, wurde während

jedes Kontrolltermins durchgeführt. Mit Hilfe des Tearscopes fand die

Klassifikation des Tränenmeniskus und des Lipidfilms auf der

Kontaktlinse statt, wie in auch in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3

geschildert. Außerdem wurde nebenher beobachtet, wie viele Partikel

195 Eigene Darstellung.


72

sich in der Träne befinden. Um gravierende Veränderungen während

des Studienzeitraums zu erkennen, wurden die Kontaktlinsen bezüglich

Ablagerungen, Mikroorganismen, Oberflächenbeschaffenheit,

Verfärbung, Beschädigung und Benetzbarkeit charakterisiert. Im

Zusammenhang damit stünde auch eine Veränderung des

Tragekomforts. Weiterhin wurde das Sitzverhalten in Hinblick auf die

Beweglichkeit, das Zentrierverhalten, die Größe im Verhältnis zur

Hornhaut und die Parallelität bei formstabilen Linsen begutachtet. Auch

das Alter der Linsen wurde betrachtet.

Allerdings wurden viele Untersuchungspunkte, die in Tabelle 6

aufgeführt sind, nicht in die Auswertung mit aufgenommen. Bedeutsam

sind jene Parameter, die zur Abstufung des Trockenen Auges genutzt

werden (in Tabelle 6 rot gekennzeichnet). Alle übrigen dienen zur

Vervollständigung als Zusatzinformationen. Das System zur Abstufung

des Trockenen Auges, nach DEWS erarbeitet, ist in Abbildung 26

dargestellt. Ergänzend dazu wurden auch die LIPCOF dokumentiert.

Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach Schweregrad196

196 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90.


73

Einen Klassifikationsschlüssel ist gemäß DEWS nicht vorhanden. Um

maßgebliche Veränderungen trotz dessen aufzeigen zu können, fand

eine Analyse der Veränderungen gegenüber der Startsituation statt.

Von Bedeutung ist dabei sowohl die Entwicklung der Anzahl der

Befunde als auch die Stärke der Ausprägung. Die „gewichteten

Befundwerte“ berücksichtigen beide dieser Kriterien. In dieser

Diplomarbeit wurden für alle in Abbildung 26 dargestellten Parameter,

zuzüglich der LIPCOF, die „gewichteten Befundwerte“ errechnet und in

der Auswertung grafisch dargestellt. Die Anzahl der Befunde wurde

demnach mit der Stärke der Ausprägung multipliziert.197 Das wurde für

jeden Zeitpunkt und für jeden Parameter durchgeführt. Anschließend

wurden die „gewichteten Befundwerte“ jedes Parameters

zusammengezählt, sodass sich ein Wert für jeden Zeitpunkt ergab.

Diese Berechnung wurde für alle drei Gruppen extra durchgeführt. Um

nun eine Vergleichbarkeit zu schaffen, wurden die aufsummierten

„gewichteten Befundwerte“ durch die Anzahl der Probanden geteilt. Die

Auswertung der Veränderungen des Lipidfilms wurde separat

dargestellt, da nicht die DEWS-Klassifikation als Grundlage diente,

sondern die in 3.3.2.3 beschriebene. Allerdings wurden nur die

Veränderungen bezüglich der normalen, marmorierten Lipidschicht

dokumentiert, um die Übersicht zu bewahren. Die BUT wurde zur

Berechnung der „gewichteten Befundwerte“ mit aufgenommen.

Allerdings ist aus Abbildung 26 ersichtlich, dass hier eine Abstufung

stattgefunden hat. Deshalb fand zuzüglich eine zahlenmäßig exakte

Darstellung der BUT in Sekunden statt, woraufhin der Mittelwert

gebildet und grafisch dargestellt wurde.

197 Vgl. Geyer, O.-C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein neues Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 77f.


74

4.4 Statistische Testverfahren In dieser Diplomarbeit wurde der Rangsummentest von Mann und

Whitney zur statistischen Analyse gebraucht, kurz der U-Test. Dieser

wird verwendet, wenn für einen Parameter keine Normalverteilung

vorliegt oder wenn über seine Verteilung in der Grundgesamtheit nichts

oder nur sehr wenig bekannt ist. Das ist z.B. bei sehr kleiner Stichprobe

der Fall, so wie in dieser Arbeit.198 Es werden zwei Mediane aus zwei

unabhängigen Stichproben miteinander verglichen und auf Gleichheit

getestet. Demnach dient er zur Überprüfung der Signifikanz. Der U-Test

prüft, ob sich die Mediane unterscheiden (zweiseitig) oder ob ein

Median größer ist als der andere (einseitig).199 In dieser Diplomarbeit

wurde zweiseitig geprüft. Die Prüfgrößen werden nicht aus den

Original-Messwerten berechnet, sondern aus deren Rangzahlen. Die

Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied zwischen den

Verteilungen gibt. Sie lautet:

�� : �� = ��

Die Stichprobenumfänge seinen �� und ��, wobei diese nicht gleich

sein müssen.200 Er geht davon aus, dass �� Werte in der ersten

Stichprobe und �� Werte in der zweiten Stichprobe vorliegen. Die

insgesamt � = �� + �� Werte werden in aufsteigender Reihenfolge

geordnet.201 Anschließend werden diese mit Rangzahlen versehen.

Danach addiert man für jede der beiden Stichproben die

entsprechenden Rangzahlen. Die Summen daraus werden als �� bzw.

�� bezeichnet. Schließlich berechnet man daraus �� und �� wie folgt:

198 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177. 199 Vgl. o.V., Verteilungsfreie Verfahren: Rangtests, o.J, S. 5. (Internet). 200 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. 201 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177.


75

�� = �� ∗ �� +�� (�� + 1)

2− ��

�� = �� ∗ �� +��(�� + 1)

2− ��

Es lässt sich nachweisen, dass gilt:

�� + �� = �� ∗ ��

Die gesuchte Prüfgröße � ist die kleinere der beiden Testgrößen ��

und ��, also

� = min (��, ��)

Wenn � kleiner oder gleich ist als der kritische Wert, wird die

Nullhypothese abgelehnt. Die kritischen Werte für den U-Test sind in

Anhang V202 zu finden. Die Irrtumswahrscheinlichkeit α liegt bei

medizinischen Tests, wie auch der vorliegende einer ist, bei 5%.203

Größere Stichproben beinhalten mindestens zehn pro Gruppe.

Demnach ist die Stichprobe hier nur sehr knapp eine größere

Stichprobe.

Den kleineren Umfang wird durch �� bezeichnet. Die Prüfgröße �

befindet sich zwischen 0 und ��∗��

�. Je näher � bei 0 liegt, desto mehr

unterscheiden sich die beiden Stichproben und umso eher wird die

Nullhypothese angenommen. Unproblematisch sind verbundene

Ränge, solange sie innerhalb einer Stichprobe auftauchen. Die

verbundenen Ränge, die innerhalb beider Stichproben auftauchen,

202 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. 203 mdl. Mitteilung von Stübiger, N., am 26.02.2009.


76

sollten 20% nicht überschreiten. Bei einer hohen Messgenauigkeit

lassen sich diese vermeiden.

Zur Ermittlung der Prüfgröße wurde das Statistikprogramm SPSS

genutzt. Dabei ist die Dopplung der Ränge berücksichtigt worden.

5 Ergebnisse

77

5 Ergebnisse

5.1 Subjektive Auswertung

Die Auswertung der subjektiven Fragebögen ergab sich aus 40

Probanden. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 bestand aus 15

Probanden, Behandlungsgruppe Hyaluronat aus 11 und 14 Probanden

gehörten zur Kontrollgruppe. Die SDC-Grad-Klassifizierung setzt sich

aus folgenden Punkten zusammen: Schleiersehen, Verbesserung wenn

Lidschluss, „Halo-Sehen“, Schwankende Sehschärfe, Schwierigkeiten

bei der Herausnahme der KL aus dem Auge, komfortable Tragezeit,

Brennen/Jucken, Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit und

Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen. Außerhalb des SDC-

Grad wurde das Symptom Trockenheit und die bulbäre

Bindehautrötung auf signifikante Veränderungen geprüft.

Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDC-Grad-

Klassifizierung204

Abbildung 27 zeigt die grafische Darstellung der Anzahl an

Gesamtpunkten zur SDC-Grad-Klassifizierung, die sich über den


Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12

Omega 3/6 12,60 10,27 7,67 6,40

Hyaluronat 14,73 11,91 9,27

Placebo 13,07 11,07 9,86 9,93

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Anz

ahl d

er G

esam

tpun

kte

Zeitpunkt

Gesamtpunkte zur SDC-Grad-KlassifizierungOmega 3/6 Hyaluronat Placebo

5 Ergebnisse

78

gesamten Studienzeitraum für die drei Gruppen ergeben hat. Die

Datentabellen des subjektiven Fragebogens sind in Anhang VI zu

finden.

Zu Beginn der Studie unterschieden sich die Gruppen statistisch nicht

signifikant (p>0,05) voneinander. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6

zeigte einen SDC-Grad von 12,6 ± 5,7, Kontrollgruppe Placebo 13,07 ±

3,73 und die Behandlungsgruppe Hyaluronat 14,73 ± 4,50.

Nach vier Wochen Behandlung durch das entsprechende Präparat ist

für jede Gruppe die Anzahl der Gesamtpunkte gesunken. Es ergaben

sich folgende SDC-Werte, für Omega 3/6 10,27 ± 4,38, für

Placebogruppe 11,07 ± 3,27 und für die Hyaluronatgruppe 11,91 ±

4,11. Die Veränderungen zwischen der Basisuntersuchung und jener

nach vier Woche Behandlung waren statistisch nicht signifikant

(p>0,05).

Nach der achten Woche ist ebenfalls ein weiteres Sinken der Anzahl an

Gesamtpunkten für alle drei Gruppen ersichtlich. Für die

Behandlungsgruppe Omega 3/6 ergab sich ein Wert von 7,67 ± 3,44,

für die Kontrollgruppe Placebo 9,86 ± 3,61 und für die

Behandlungsgruppe Hyaluronat 9,27 ± 5,08. Zum Zeitpunkt der zweiten

Kontrolluntersuchung sind die Veränderungen, die sich zwischen der

Behandlungsgruppe Omega 3/6 und der Kontrollgruppe Placebo

ergeben, nicht signifikant (p=0,196). Die Veränderungen, die sich

zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe

Placebo ergeben sind ebenfalls statistisch nicht signifikant (p=0,584).

Ebenso wie die Veränderungen zwischen den beiden

Behandlungsgruppen nicht signifikant sind (p=0,947). Die SDC-Werte

sind in ihrer absoluten Zahl dagegen weiterhin für alle drei Gruppen

gesunken. Aus Abbildung 27 ist allerdings ersichtlich, dass der SDC-

Wert der Behandlungsgruppe Hyaluronat nun kleiner ist als bei der

Kontrollgruppe Placebo. Die Datenerfassung der Behandlungsgruppe

Hyaluronat ist ab diesem Zeitpunkt beendet. Nach drei Monaten

ergaben sich für die beiden übrigen Gruppen folgende SDC-

Gesamtpunkte. Für die Behandlungsgruppe Omega 3/6 6,4 ± 3,31 und

5 Ergebnisse

79

für die Kontrollgruppe Placebo 9,93 ± 3,75. Die Veränderungen der

Gruppen zueinander sind statistisch eindeutig signifikant (p=0,022).

Ferner wurden die Probanden bezüglich der Symptome Trockenheit am

Auge, kontaktlinseninduziertes Fremdkörpergefühl und der

Bindehautrötung befragt. Die statistischen Berechnungen zwischen den

Gruppen sind dem Anhang VII zu entnehmen. Daraus ist zu

entnehmen, dass das Fremdkörpergefühl, welches durch die

Kontaktlinse verursacht wird, kaum signifikanten Veränderungen zeigt.

Aufgrund dessen wird dieses Symptom nicht näher betrachtet.

Zwischen Behandlungsgruppe Omega 3/6 und Kontrollgruppe Placebo

gab es bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zu keinem Zeitpunkt

signifikante Veränderungen (p>0,05) hinsichtlich der Trockenheit am

Auge. Nach drei Monaten Behandlung sind schwache signifikante

Veränderungen ersichtlich (p=0,063). Bezüglich der Bindehautrötung

unterscheiden sich die beiden Gruppen schon zu Studienbeginn

signifikant (p=0,001). So auch nach den ersten vier Wochen

Therapiezeitraum. Allerdings sind diese signifikanten Unterschiede

sowohl in Woche acht (p=0,494), als auch in Woche zwölf (p=0,891)

statistisch nicht mehr vorhanden. Unterschiede in den Angaben der

Probanden, welche statistisch keine Relevanz haben, gibt es aber

dennoch. Diese sind in Anhang IX zu finden.

Zwischen den Behandlungsgruppen Omega 3/6 und Hyaluronat sind zu

keinem Zeitpunkt signifikante Veränderungen (p>0,05) zu nennen.

Weder hinsichtlich der Trockenheit am Auge, noch zur

Bindehautrötung. Unterschiede in den absoluten Angaben sind

dennoch vorhanden (siehe Anhang IX).

Zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe

Placebo gibt es zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede (p>0,05)

bezüglich der Trockenheit am Auge. Unterschiede zwischen den

absoluten Angaben sind aber auch hier vorhanden. Betreffs der

Bindehautrötung unterscheiden sich die Gruppen schon zu Beginn der

Studie signifikant (p=0,021). Zu Studienende ist diese Signifikanz noch

vorhanden (p=0,037).

5 Ergebnisse

80

5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe

Omega3/Omega6

Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in

Abbildung 27 zu finden. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt eine

durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte von 12,6 ± 5,7 zum

Zeitpunkt der Basisuntersuchung. Nach vier Wochen Behandlung durch

das Präparat ergab sich eine Punktzahl von 10,27 ± 4,38. Diese

Veränderung ist nicht signifikant (p=0,279). Nach acht Wochen ergab

sich eine Gesamtpunktezahl von 7,67 ± 3,44 und zur

Abschlussuntersuchung nach zwölf Wochen wurde eine SDC

Gesamtpunktzahl von 6,40 (SD=3,31) ermittelt. In Bezug zu Woche null

sind die Veränderungen, die sich für Woche acht (p=0,009) und Woche

zwölf (p=0,002) ergeben haben, hingegen eindeutig signifikant (siehe

Anhang VIII).

Trockenheit

Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu

finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen

Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zur

Basisuntersuchung klagten 20% der Teilnehmer über ständige

Trockenheit und 47% über häufige Trockenheit am Auge. Weiterhin

sind es 20%, die gelegentlich unter der Symptomatik leiden, 13% selten

und keiner der Probanden gab an, nie das Gefühl von Trockenheit an

der Augenoberfläche zu verspüren. Die Ausprägung „häufig“ wurde

durch die Probanden hauptsächlich angegeben. Das Symptom

Trockenheit zeigt nach vier Wochen signifikante Ergebnisse (p=0,041).

Nach zwölfwöchiger Anwendung des Omega 3/6 Präparates klagte

schließlich niemand über ständige Trockenheit, während 7% der

Probanden Ausprägung „häufig“ dokumentierten. Es sind 13%, die

gelegentlich und 80%, die selten an diesem Symptom leiden. Weiterhin

gab es keinen Studienteilnehmer, der zur Abschlusskontrolle angab, nie

an Trockenheitssymptomen zu leiden. Nun wurde Ausprägung „selten“

hauptsächlich angegeben. Innerhalb des Studienzeitraumes

5 Ergebnisse

81

veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit hinsichtlich

ihrer Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung signifikant

(p=0,000), siehe Anhang VIII.

Bindehautrötung

Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für

jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort

die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und

Ausprägung „häufig“. Zu Studienbeginn leiden 47% ständig unter einer

Rötung der Bindehaut und 13% der Probanden häufig bzw.

gelegentlich. Bei 20% der Studienteilnehmer tritt eine Bindehautrötung

selten auf und bei 7% nie. Ausprägung „ständig“ wurde von den

Probanden hauptsächlich angegeben. Innerhalb des

Untersuchungszeitraumes verändern sich die Resultate. Zur

Abschlussuntersuchung nach drei Monaten Behandlung sind es 13%,

die über ein ständiges Auftreten klagten. Kein Proband leidet zu diesem

Zeitpunkt unter häufig auftretenden Bindehautrötungen. Bei 20% der

Probanden tritt dieses Symptom gelegentlich auf. Am meisten wurden

„nie“ bzw. „selten“ mit 33% durch die Teilnehmer angegeben. Diese

Veränderungen sind in der achten Woche, bezüglich der

Basisuntersuchung, signifikant (p=0,031), siehe auch Anhang VIII. Auch

zwischen Woche zwölf und das Basisuntersuchung zu Studienbeginn

sind die Veränderungen signifikant (p=0,01).

5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe H yaluronat


Abbildung 27 zu finden. Bei der Hyaluronatgruppe ergab sich zur

Basisuntersuchung eine Gesamtpunkteanzahl von 14,73 ± 4,50. Nach

vier Wochen regelmäßiger Benetzung durch das entsprechende

Hyaluronsäurepräparat sinkt die Gesamtpunktzahl auf 11,91 ± 4,1 und

nach acht Wochen 9,27 ± 5,08, wie auch in Abbildung 27 ersichtlich ist.

Die Veränderungen, die sich zwischen der Basisuntersuchung und dem

Kontrollzeitpunkt nach vier Wochen, ergeben haben, sind nicht

5 Ergebnisse

82

signifikant (p=0,125). Allerdings sind signifikante Veränderungen

zwischen der Basisuntersuchung und der Abschlussuntersuchung

ersichtlich (p=0,02). Die Datentabellen des subjektiven Fragebogens

sind aus Anhang VI zu entnehmen.

Trockenheit



Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zum Zeitpunkt

der Basisuntersuchung gab keiner der Probanden an, nie oder selten

Trockenheitssymptome am Auge zu verspüren. Dagegen litten 27% an

gelegentlichem Auftreten, 36% häufigem oder ständigem Dasein von

Trockenheit. Am Ende der acht Wochen Behandlung verschoben sich

diese Angaben dahingehend, dass 45% von elf Teilnehmern selten

über Trockenheit klagten, 27% gelegentlich und häufig. Kein

Studienteilnehmer gab zu diesem Zeitpunkt an, häufig an

Trockenheitssymptomen zu leiden. Nach den ersten vier Wochen

veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich

ihrer Ausprägung statistisch schwach signifikant (p=0,053). Zur

Abschlussuntersuchung sind der Ergebnisse eindeutig signifikant

(p=0,006). Alle Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII

zu finden.

Bindehautrötung




Ausprägung „häufig“.

Zu Beginn der Studie klagten 9% der Probanden über ständig

auftretende Bindehautrötung, 27% über häufiges Auftreten und bei 18%

erschien dieses Symptom gelegentlich. 36% von elf Probanden gaben

an, selten an Bindehautrötungen zu leiden und bei 9% traten diese nie

auf. Über den Zeitraum haben sich keine signifikanten Veränderungen

ergeben. In der achten Woche (p=0,52) gibt es keinen Teilnehmer, der

5 Ergebnisse

83

ständig an Bindehautrötungen litt und 9% klagten über ein häufiges

Auftreten dieser. 27% litten gelegentlich an diesem Symptom, 36%

selten und bei 27% trat keine Bindehautrötung auf. Ausprägung „nie“

wurde demnach am Ende der Studie deutlich häufiger angegeben, als

zu Studienbeginn. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich

die subjektiven Befunde der Bindehautrötung hinsichtlich ihrer

Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung nicht signifikant

(p=0,189). Die dazugehörige statistische Auswertung befindet sich in

Anhang VIII.

5.1.3 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe


Abbildung 27 zu finden.

Die Kontrollgruppe, welche durch Placebos versorgt wurde, zeigt zu

Studienbeginn eine Gesamtpunkteanzahl von 13,07 ± 3,73 und nach

vier Wochen von 11,07 ± 3,27. Acht Wochen nach der täglichen

Einnahme der vorgeschriebenen Dosis, befand sich die Punktezahl bei

9,86 ± 3,61 und nach zwölf Wochen bei 9,93 ± 3,75. Die

Veränderungen der Werte bezüglich der Basisuntersuchung sind nach

vier Woche nicht signifikant (p=0,143). Nach acht Wochen hingegen

sind diese signifikant (p=0,029), genau wie nach der zwölften Woche

(p=0,031). Die genauen Ergebnisse sind aus Anhang VI zu entnehmen

und die statistische Auswertung befindet sich in Anhang VII. Weiterhin

wurden die Probanden auch im Hinblick auf Trockenheit am Auge und

Bindehautrötung befragt.

5 Ergebnisse

84

Trockenheit



Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden.

Ständige Trockenheit am Auge wird zu Beginn der Studie von 14% der

Probanden angegeben, während 21% über häufiges Auftreten dieses

Symptoms klagten. 50% gaben an, gelegentliche Trockenheit zu

verspüren, 14% seltene und kein Proband nannte Ausprägung „nie“.

Die häufigste Antwort ist demnach „gelegentlich“. Nach zwölf Wochen

klagten 14% über häufige und 43% über seltene Trockenheit am Auge.

Keiner der Studienteilnehmer gab zum Zeitpunkt der

Abschlussuntersuchung an, an ständigem Auftreten von

Trockenheitssymptomen zu leiden. Ausprägung „nie“ wurde zu keinem

Zeitpunkt von keinem Studienteilnehmer angegeben. Sichtbar ist, dass

die Probanden nun am häufigsten mit „selten“ bzw. „gelegentlich“

antworteten. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die

subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich ihrer Ausprägung. Nach

vier Wochen ergeben sich signifikante Veränderungen (p=0,038) und

nach der achten Wochen hat sich ebenfalls eine Signifikanz zur

Basisuntersuchung ergeben (p=0,006). Zwischen der Untersuchung zu

Studienbeginn und der Abschlussuntersuchung ergeben sich keine

signifikanten Veränderungen (p=0,065). Die genauen Ergebnisse zur

statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu finden.

Bindehautrötung




Ausprägung „häufig“.

An einer häufig oder gelegentlich auftretenden Bindehautrötung klagten

zu Studienbeginn 14% der Studienteilnehmer, während 36% nie oder

selten an dem Auftreten dieses Symptoms litten. Zur

Abschlussuntersuchung leidet keiner der Probanden über häufige oder

ständige Bindehautrötung, während bei 21% dieses Symptom nie

5 Ergebnisse

85

auftritt und bei 64% gaben an, selten an Bindehautrötungen zu leiden.

Die am häufigsten gegebenen Antworten lagen sowohl zu

Studienbeginn, als auch zu Studienende bei „nie“ und “selten“.

Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die subjektiven

Befunde der Bindehautrötung bezüglich ihrer Ausprägung bis hin zur

Abschlussuntersuchung statistisch nicht signifikant (p>0,05). Die

genauen Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu

finden.

5 Ergebnisse

86

5.2 Objektive Auswertung

In Abbildung 28 ist dargestellt, welche gewichteten Befundwerte sich

innerhalb des Studienzeitraumes für die drei Gruppen zu den

unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben haben. Weiterhin befinden sich

die Datentabellen zu den objektiven Befunden in Anhang X.

Untersuchte Parameter, die durch die „gewichteten Befundwerte“

beschrieben werden, sind: Beschwerden, visuelle Symptome,

Bindehautinjektionen, Tränenanzeichen, Meibomsche Drüsen,

Tränenfilmaufrisszeit, Hornhautfärbung, Bindehautfärbung, Schirmer-

Test und LIPCOF.

Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome205

Zu Studienbeginn weist die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen

Befundwert von 20 auf, Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von

20,82 und die Kontrollgruppe Placebo 18,21. Eine Standardabweichung

existiert hier nicht, da es sich nicht um absolute, sondern um errechnete

Angaben handelt. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 unterscheidet

sich zu diesem Zeitpunkt nicht signifikant von der Kontrollgruppe 205 Eigene Darstellung.

Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12

Omega 3/6 20,00 19,13 17,60 16,93 16,13

Hyaluronat 20,82 19,27 17,18 14,82

Placebo 18,21 18,07 18,07 17,86 16,64

14

15

16

17

18

19

20

21

Gew

icht

ete

Bef

undw

erte

Zeitpunkt

Gewichtete Befundwerte

Omega 3/6 Hyaluronat Placebo

5 Ergebnisse

87

(p=0,18). Die beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich ebenfalls

nicht signifikant (p=0,563). In Woche null unterscheidet sich

Behandlungsgruppe Hyaluronat signifikant von Kontrollgruppe

(p=0,035). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in Anhang XI zu

finden.

Nach einer Woche fand die erste Nachuntersuchung statt. Nun zeigte

die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 19,13, die

Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 19,27 und die

Kontrollgruppe 18,07. Zu diesem Zeitpunkt unterscheidet sich

Behandlungsgruppe Omega 3/6 nicht signifikant (p=0,826) von der

Kontrollgruppe, jedoch ist eine Verringerung der Befundwerte bei

beiden Gruppen ersichtlich, wobei die der Behandlungsgruppe Omega

3/6 deutlich größer ausfällt. Unterschiede im Hinblick auf folgende

Parameter sind indes signifikant; die Beschwerden (p=0,021), die

Bindehautinjektionen (p=0,009) und die Meibomschen Drüsen

(p=0,019). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen währenddessen

keine signifikanten Unterschiede (p=0,826). Ein Abfall der Werte ist

aber wieder zu erkennen, wobei dieser bei der Behandlungsgruppe

Hyaluronat größer ausfällt. Die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die

Kontrollgruppe hingegen zeigen nach einer Woche entsprechender

Behandlung keine signifikanten Unterschiede bezüglich der gewichteten

Befundwerte (p=0,319). Bis auf die Bindehautinjektionen (p=0,029) hat

sich kein weiterer Parameter statistisch signifikant verändert. Trotzdem

ist eine Abnahme der absoluten Werte zugunsten der

Behandlungsgruppe Hyaluronat erkennbar.

Nach den ersten vier Wochen Behandlungszeitraum zeigt die

Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 16,93, die

Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 14,82 und die

Kontrollgruppe einen Wert von 17,86. Die Behandlungsgruppe Omega

3/6 zeigt zur Kontrollgruppe eine Reduzierung der absoluten

Befundwerte. Der Befundwert von Behandlungsgruppe Omega 3/6 ist

nun kleiner als der, der Kontrollgruppe. Allerdings liegen keine

statistisch signifikanten Unterschiede vor (p=0,519). Aber folgende

untersuchte Parameter zeigen signifikante Veränderungen; die

5 Ergebnisse

88


(p=0,011). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen zu diesem Zeitpunkt

weiterhin keine signifikanten Veränderungen (p=0,847). Dennoch ist

eine Abnahme der errechneten Befundwerte sichtbar, wobei die der

Behandlungsgruppe Hyaluronat größer sind. Die berechneten

Befundwerte der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der

Kontrollgruppe zeigen ebenfalls eine Abnahme, aber die der

Behandlungsgruppe Hyaluronat ist wesentlich eindeutiger. Ein

statistisch signifikanter Unterschied liegt allerdings nicht vor (p=0,502).

Die dritte Kontrolluntersuchung fand nach acht Wochen entsprechender

Behandlung statt. Der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3/6

liegt bei 16,93 und der der Behandlungsgruppe Hyaluronat bei 14,82.

Der Befundwert der Kontrollgruppe liegt bei 17,86. Die

Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt keine signifikanten

Veränderungen zur Kontrollgruppe Placebo bezüglich ihrer

Befundwerte (p=0,308). Die errechneten Befundwerte sinken bei

Behandlungsgruppe Omega 3/6 mehr als bei Kontrollgruppe Placebo.

Aus Abbildung 28 ist ersichtlich, dass die Befundwerte beider

Behandlungsgruppen abnehmen. Die Abnahme der

Behandlungsgruppe Hyaluronat ist größer als die der

Behandlungsgruppe Omega 3/6. Diese sind statistisch aber nicht

signifikant (p=0,271). Bis auf die Hornhautfärbung zeigt kein

untersuchter Parameter eine Signifikanz (p=0,031).

Die Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt bezüglich der gewichteten

Befundwerte keine eindeutige Signifikanz zu Kontrollgruppe (p=0,07).

Allerdings sind schwache signifikante Veränderungen ersichtlich.

Wieder zeigen folgende untersuchte Parameter Signifikanzen; die


(p=0,001). Die Behandlung der Probanden mittels der Hyaluronsäure ist

hier beendet.

Nach zwölf Wochen zeigt die Behandlungsgruppe Omega 3/6 eine

Abnahme des Befundwertes auf 16,13 und die Kontrollgruppe eine

Abnahme auf 16,64. Statistisch signifikante Veränderungen zwischen

diesen Gruppen sind zu diesem Zeitpunkt nicht ersichtlich (p=0,738).

5 Ergebnisse

89

Ausschließlich Veränderungen bezüglich der absoluten Werte sind

erkennbar.

Ferner wurde auch der Lipidfilm klassifiziert. In Tabelle 7 ist gezeigt, wie

viel Prozent der Probanden eine normale Lipidschicht im Laufe der

zwölf Wochen zeigen, während sich in Anhang XIII die grafische

Darstellung dazu befindet.

Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche12

Omega3/6 47% 53% 53% 60% 87%

Hyaluronat 45% 27% 55% 55%

Placebo 50% 64% 50% 57% 64%

Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in Prozent)206

Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XIII, so zeigt die

Lipidschicht zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen

den Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem

Zeitpunkt statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den

einzelnen Ausprägungen zu erkennen.

In Abbildung 29 wird die Break Up Time hinsichtlich der genauen Zeit in

Sekunden dargestellt.


5 Ergebnisse

90

Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden)207

Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XI, so zeigt die

BUT zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen den

Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem Zeitpunkt

statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den einzelnen

Ausprägungen zu erkennen.

5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe

Omega3/Omega6

Die Ergebnisse des statistischen Tests sind in Anhang XII zu finden.

Der berechnete gewichtete Befundwert (Abbildung 28) bei der

Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zur Basisuntersuch 20,00

(Ausgangswert) und zur Kontrolluntersuchung nach einer Woche 19,13.

Bei der Betrachtung ist ein Abfall der Geraden zu beobachten. Die

Befundwerte haben sich um 0,87 verringert. Statistisch ist das

allerdings nicht relevant, denn es ist nicht signifikant (p=0,586). Die

zweite Kontrolluntersuchung fand in Woche vier statt. Der Befundwert

ist weiterhin um 1,53 gefallen, auf 17,6. Signifikante Veränderungen

207 Eigene Darstellung


Omega 3/6 6,13 6,23 7,03 7,57 9,20

Hyaluronat 5,59 6,05 6,32 7,91

Placebo 8,36 7,54 8,32 8,11 8,07

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

BU

T/s

ec

Zeitpunkt

Break Up Time

Omega 3/6 Hyaluronat Placebo

5 Ergebnisse

91

liegen nicht vor (p=0,082). Nach der Untersuchung in der achten Woche

ergab sich ein gewichteter Befundwert von16,93. Bezüglich des

Ausgangswertes von 20,00 ist die Veränderung eindeutig signifikant

(p=0,029). Auch einzelne Parameter, wie Beschwerden (p=0,002),

visuelle Symptome (p=0,006) und Bindehautinjektionen (p=0,04),

zeigten signifikante Veränderungen. Der ermittelte gewichtete

Befundwert zur Abschlussuntersuchung beträgt 16,13. Diese

Veränderung ist bei 5% Irrtumswahrscheinlichkeit eindeutig signifikant

zum Ausgangswert (p=0,005).

Break up time

Die durchschnittliche Tränenaufrisszeit (siehe Abbildung 29) der

Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zu Studienbeginn 6,13 ± 4,53

Sekunden. Nach einer Woche vorgeschriebener Einnahme des

Nahrungsergänzungspräparates beträgt diese im Durchschnitt 6,23 ±

4,47 Sekunden. Zum zweiten Kontrolltermin in Woche vier hat sich die

BUT auf 7,03 ± 4,88 Sekunden verlängert. Innerhalb der folgenden vier

Wochen steigt sie abermals auf 7,57 ± 5,05 Sekunden. Zur

Abschlussuntersuchung ergab sich eine durchschnittliche BUT der

Behandlungsgruppe von 9,2 ± 4,36 Sekunden. Statistisch signifikante

Unterschiede innerhalb der Behandlungsgruppe Omega 3/6 haben sich

zwischen dem Ausgangswert zu Studienbeginn und dem zu

Studienabschluss ergeben (p=0,012), siehe auch Anhang XII.

Lipidschicht

Zu Beginn der Studie sind es 47% der Probanden, die eine normale

Lipidschicht zeigen (Anhang XIII). Nach einer Woche Einnahme von

essentiellen Fettsäuren sind es 53%, nach vier Wochen sind es 55%

und nach acht Wochen zeigen 60% einen marmorierten Lipidfilm.

Während der letzten vier Wochen steigt die Kurve in Anhang XIII noch

einmal auf 87% an. Es besteht Signifikanz zwischen dem

Ausgangswert und dem Wert, der sich zur Abschlussuntersuchung

5 Ergebnisse

92

ergeben hat (p=0,031). Die statistischen Berechnungen befinden sich in

Anhang XII.

5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hy aluronat

Der gewichtete Befundwert (siehe Abbildung 28) der

Behandlungsgruppe Hyaluronat beträgt zu Studienbeginn 20,82.

Innerhalb einer Woche verringert sich dieser um einen Wert von 1,55

auf 19,27. Diese Veränderung hat statistisch gesehen keine Relevanz

(p=0,207). Nach der vierten Woche ist dieser ebenfalls gesunken auf

einen Wert von 17,18. Die Veränderung bezogen auf den

Ausgangswert zu Studienbeginn ist eindeutig signifikant (p=0,012).

Signifikante Veränderungen zeigt auch der Parameter „LIPCOF“. Nach

acht Wochen täglicher Applikation von Hyaluronsäure fällt die Kurve

wiederum auf einen Befundwert von 2,36 auf 14,82. Die Veränderung

sind eindeutig signifikant (p=0,0004). Signifikant veränderte Parameter

sind „Beschwerde“ (p=0,024), „visuelle Symptome“ (p=0,008),

„Hornhautfärbung“ (p=0,055), „Bindehautfärbung“ (p=0,013) und

„LIPCOF“ (p=0,025). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in

Anhang XII zu finden.

Break Up time

Die durchschnittliche BUT (Abbildung 29) der Behandlungsgruppe

Hyaluron beträgt zu Beginn der Studie 5,59 ± 1,43 Sekunden. Nach der

ersten Woche steigt die diese auf 6,05 ± 1,71 Sekunden im

Durchschnitt. Nach weiteren drei Wochen wird ebenfalls ein Anstieg der

Tränenaufrisszeit auf 6,32 ± 2,08 Sekunden. Zur

Abschlussuntersuchung nach zwei Monaten stieg die Break Up Time

auf 7,91 ± 1,22 Sekunden im Mittel an. Die Veränderung der Break Up

Time ist zwischen dem Ausgangswert zur Basisuntersuchung und dem

zur Abschlussuntersuchung signifikant (p=0,001), siehe auch Anhang

XII.

5 Ergebnisse

93

Lipidschicht

In Anhang XIII ist die grafische Darstellung hinsichtlich der

Veränderungen der Lipidschicht zu entnehmen. Zu sehen ist, dass zu

Studenbeginn 45% der Probanden aus Behandlungsgruppe Hyaluronat

eine normale Lipidschicht zeigen. Nach der ersten Woche

regelmäßiges Tropfen sind es nur noch 27%. Nach vier Wochen sind es

wieder 55%, die eine marmorierte Lipidschicht zeigen, genau wie nach

der achten Woche. Diese Veränderungen sind nicht signifikant

(p>0,05), siehe auch Anhang XII.

5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe

Der Befundwert der gewichteten Beurteilung bezüglich der

Kontrollgruppe ist in Abbildung 28 dargestellt. Dieser beträgt zu

Studienbeginn 18,21. Nach einer Woche hat sich dieser verändert auf

18,07 und in der vierten Woche fand keine Veränderung statt. Nach

acht Wochen vorgeschriebener Einnahme der Placebos ergab sich für

die gewichtete Beurteilung ein Wert von 17,86 und nach zwölf Wochen

ein Wert von 16,64. Keiner der Werte veränderte sich statistisch

signifikant zum Ausgangswert 18,21 (p>0,05). Der Wert, der sich zur

Abschlussuntersuchung ergab, verändert sich ebenfalls nicht signifikant

zum Ausgangswert (p=0,08).

Break Up Time

Die Abbildung 29 zeigt auch die Break Up Time der Kontrollgruppe.

Diese liegt zu Studienbeginn bei 8,36 ± 5,06 Sekunden. Nach einer

Woche verändert sie sich auf durchschnittliche 7,54 ± 4,92 Sekunden,

nach der vierten Woche liegt sie bei 8,32 ± 4,91 Sekunden und nach

der achten Woche bei 8,11 ± 4,7 Sekunden. Nach drei Monaten

vorgeschriebener Einnahme von Placebos liegt die BUT bei 8,07 ± 5,01

Sekunden. Diese Veränderungen innerhalb des Studienzeitraumes sind

nicht signifikant (p>0,05), siehe Anhang XII.

5 Ergebnisse

94

Lipidschicht

Die Hälfte der Studienteilnehmer zeigte zur Basisuntersuchung einen

normalen Lipidfilm. Nach einer Woche sind es 64% und nach der

vierten Woche wieder 50%. Acht Wochen nach Studienbeginn sind es

57% und am Ende sind es 64% der Probanden, die einen normalen

Lipidfilm zeigen. Die Veränderungen sind nicht signifikant (p>0,05).

6 Diskussion

95

6 Diskussion

Durch die Kontaktlinse wird der präcorneale Tränenfilm gespalten. Ein

Teil befindet sich zwischen Linse und Hornhaut (post-lens) und der

andere Teil befindet sich auf bzw. vor der Kontaktlinse (prä-lens).208 Der

prä-lens Tränenfilm ist sehr instabil und die Verdunstungsrate ist

doppelt so hoch, wie die des präcornealen Tränenfilm ohne

Kontaktlinse.209 Trotzdem muss er verschiedene wichtige Aufgaben

übernehmen, wie eine gleichmäßig dicke Schicht über der Kontaktlinse

bilden, einen Feuchtigkeitsfilm bereitstellen und einen Gleitfilm für die

Bindehaut bilden. Nur so ist ein unbeschwertes Kontaktlinsentragen zu

gewährleisten. Deshalb ist eine optimale Qualität des Tränenfilms,

besonders der Lipidschicht, nur allzu erforderlich. Eine gestörte

Lipidschicht lässt den Tränenfilm schneller verdunsten und die

Kontaktlinse somit austrocknen.210 Nun gibt es verschiedene

Möglichkeiten dem vorzubeugen, wie feuchtigkeitsspendende

Kontaktlinsen211 oder auch Feuchtigkeit durch spezielle Pflegeprodukte,

die bspw. Hyaluronat und Allantoin enthalten.212 Aber auch Feuchtigkeit

durch Nachbenetzung ist ein Ansatzpunkt zur Komfortverbesserung.

hyaluronsäurehaltige Nachbenetzungslösungen haben dabei positive

Auswirkungen auf die Anzahl der muzinproduzierenden Becherzellen,

ein hohes Wasserbindungsvermögen und wirken

Entzündungsreaktionen entgegen.213 So zeigten Berke und Färber in

ihrer Untersuchung, dass Hyaluronsäure schon nach fünf Tagen

Anwendung deutliche subjektive und objektive Verbesserungen

bringt.214 Neuere Ansätze zur Verbesserung der Lipidschicht sind

208 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5. 209 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 210 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5f. 211 Vgl. Osborn, K., Veys, J., Eine neue Silikonhydrogellinse für kontaktlinsenbedingte Trockenheitssymptome, 2006, S. 75. 212 Vgl. Geyer, O.C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 76-80. 213 Vgl. Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 214 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30.

6 Diskussion

96

Therapiekonzepte mit Phospholipid-Liposomen215 216 217 und auch

Nahrungsergänzungsmittel, wie Omega 3 Fettsäuren. Miljanovic et. al.

machten 2005 sichtbar, dass Frauen mit der höchsten Aufnahme an

Omega 3 Fettsäuren ihr Risiko für trockene Augen im Vergleich zu

Frauen mit der niedrigsten Aufnahme dieser Fettsäuren um 20%

senkten.218 Weitere Studien dazu wurden von Strübing et. al.

2007/2008 durchgeführt. Ergebnis dieser Studie war, dass das

verwendete Präparat dafür geeignet ist, den Tränenfilm zu verbessern

und damit den Tragekomfort von Kontaktlinsen zu erhöhen.219 Omega 3

Fettsäuren wirken entzündungshemmend und verbessern die Funktion

der Meibomschen Drüsen. Das hat eine positive Auswirkung auf die

Lipidschicht des Tränenfilms.220

In dieser Studie wurde untersucht, inwieweit sich Omega3 und Omega6

Fettsäuren bzw. Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei

Kontaktlinsenträgern auswirken. 40 Teilnehmer klagten zu Beginn der

Studie über einen mangelhaften Tragekomfort ihrer Kontaktlinsen

besonders am Ende des Tages. Vergleichend dazu gab es eine

Kontrollgruppe. Daraufhin wurden die Teilnehmer der

Behandlungsgruppen mit Ocumed Tears® bzw. Ecco Tears® versorgt.

Die Teilnehmer der Kontrollgruppe bekamen Placebos.

Betrachtet wurden zunächst die subjektiven Ergebnisse. Der

durchschnittliche Tragekomfort der Kontaktlinsen war zu Studienbeginn

in allen drei Gruppen reduziert, laut der Klassifikation von

Sickenberger.221 Innerhalb acht Wochen Behandlung weisen alle drei

Gruppen eine Gesamtpunktzahl von unter 10 auf, was bedeutet, dass 215 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 1-7. 216 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Meierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 825-835. 217 Vgl. Dausch, D. et. al., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 974-983. 218 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 219 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 220 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 221 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2004, S. 7.

6 Diskussion

97

sich der Tragekomfort bei allen Gruppen um einen SDC-Grad

verbessert hat (Abbildung 27). Die Verbesserung der

Behandlungsgruppe Hyaluronat um 5,46 ist hier eindeutig signifikant

(p=0,02). Nach zwölf Wochen Behandlung ist die Verbesserung des

Tragekomforts bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 deutlich sichtbar

und ebenfalls signifikant (p=0,002).

Dies ist ein beachtliches Ergebnis, wenn man bedenkt, wie viele

Kunden sich täglich über trockene, müde Augen beklagen. Diese

Tatsache kann ausschlaggebend für den Kunden sein, das

Kontaktlinsentragen nicht aufzugeben. Zwar ist es nicht gelungen, die

Gesamtpunkte soweit zu senken, um einen guten Tragekomfort zu

klassifizieren, demnach unter 5, allerdings ist es möglich, innerhalb

kürzester Zeit, diesen deutlich zu steigern. Voraussetzung dafür ist

jedoch die Compliance von Seite des Kunden. Es ist bekannt, dass es

kein „Wundermittel“ gibt, welches die Symptomatik verschwinden lässt,

wie es viele Kunden erwarten.222 Nur wenn die Produkte konstant und

regelmäßig benutzt werden, können diese ihre positiven Eigenschaften

voll entfalten. Wie es in dieser Studie gezeigt werden konnte.

Alle Probanden aus der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 waren

zufrieden mit dem Produkt. Es gab sogar eine Probandin, welche vor

der Einnahme des Präparates das Kontaktlinsentragen aufgeben wollte,

aufgrund des mangelhaften Tragekomforts. Aus der

Behandlungsgruppe Hyaluronat waren es 63,63%, die zufrieden waren.

Betrachtet man also die subjektiven Resultate der

Behandlungsgruppen, so sind bedeutsame Verbesserungen erkennbar,

besonders bezüglich der Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren. Da die

Probanden vor jeder Kontrolluntersuchung nach möglichen

Veränderungen der Lebensumstände befragt wurden, und solche nicht

eruiert werden konnten, können die Verbesserungen ohne Weiteres auf

die Studienmedikamente Omega 3 und 6 bzw. Hyaluronat

zurückgeführt werden.

222 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87f.

6 Diskussion

98

Allerdings muss man bedenken, dass alle subjektiven Ergebnisse

Momentaufnahmen des jeweiligen Tages sind. Inwieweit privater oder

beruflicher Stress, Müdigkeit oder ähnliche äußere Faktoren das

Ergebnis beeinflussen, wird in dieser Studie nicht berücksichtigt. Es ist

durchaus möglich, dass die einzelnen Ergebnisse einen Tag später

anders hätten ausfallen können, aber es ist davon auszugehen, dass

das Gesamtergebnis ähnlich sein würde.

Selbst die Veränderungen der Ergebnisse zu Beginn und zum Ende der

Studie in der Kontrollgruppe sind statistisch signifikant (p=0,031).

Allerdings ist eine Verbesserung nur bis zur achten Woche ersichtlich.

Innerhalb der nachfolgenden vier Wochen ist dagegen sogar eine

leichte Verschlechterung erkennbar. Zurückzuführen ist dies

möglicherweise auf den allgemein bekannten Placeboeffekt. Zu

erwähnen ist außerdem, dass das Signifikanzniveau der Kontrollgruppe

deutlich niedriger ist als die der Behandlungsgruppen.

Ein besonders positives Ergebnis liefert das Symptom Trockenheit am

Auge. Betrachtet man ausschließlich die Ausprägung „selten“ mit der

Ausprägung „häufig“ so ist ein klarer Trend zu erkennen. Die seltene

Trockenheit am Auge steigt bei den Probanden der Behandlungsgruppe

Omega 3 und 6 eindeutig und Ausprägung „häufig“ fällt.

Ein ähnlicher Trend ist zu sehen bei den Probanden der

Behandlungsgruppe Hyaluronat. Dieses Ergebnis bestätigt abermals

die Effektivität der Studienmedikamente. Die Kontrollgruppe zeigt

diesbezüglich keinen eindeutigen Trend (Woche 4: P=0,038; Woche 8:

p=0,006; Woche 12: p=0,065).

Ähnlich auch bei der bulbären Bindehautrötung. Zu Studienende sind

es signifikant weniger Probanden, sowohl aus der Behandlungsgruppe

Omega 3 und 6 (p=0,0001) als auch aus der Behandlungsgruppe

Hyaluronat (p=0,006), die daran leiden. Bei einzelnen Gesprächen mit

Probanden zeigte sich hingegen, dass die Versorgung mit Omega 3

und 6 Fettsäuren langfristig gesehen, wirkungsvoller sei. Viele

Studienteilnehmer, die mit Hyaluronsäure versorgt wurden, gaben an,

zwar eine kurzfristige Verbesserung zu verspüren und ein sehr

angenehmes Gefühl auf der Augenoberfläche, doch schon nach kurzer

6 Diskussion

99

Zeit hätten sie erneut nachbenetzen wollen. Es wurde darüber hinaus

sogar einige Male nach dem Suchtpotential des Produktes gefragt, was

natürlich eindeutig verneint werden konnte. Des Weiteren war die

Handhabung des Nachbenetzers wesentlich komplizierter. Es sei

unvorteilhaft, die konservierungsfreien Ampullen immer und überall mit

dabei zu haben. Als dauerhafte Lösung würden diese

Studienteilnehmer das Hyaluronat nicht akzeptieren. Solche Aussagen

kamen von den Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3/Omega 6

nicht. Einziger, nicht unwesentlicher, Nebeneffekt von Omega 3 und 6

Fettsäuren war der Fischgeschmack, der nach eventuellem Aufstoßen

zum Vorschein kam. Folge dessen war eine leichte Übelkeit, die

verspürt wurde. Zurückführen lässt sich das auf die in Ocumed Tears®

enthaltenen Fischöle, die mit der Nahrung zusammen aufgenommen

werden. Weiterhin ist zu erwähnen, dass die Probanden der

Behandlungsgruppe Hyaluronat eventuell zufriedener gewesen wären,

hätten sie öfter das Produkt anwenden dürfen. Dies könnte in

weiterführenden Studien untersucht werden.

Betrachtet man die objektiven Veränderungen, die sich durch die

jeweiligen Präparate ergeben haben, so sind deutliche Verbesserungen

sichtbar (siehe Abbildung 28). Die gewichteten Befundwerte nehmen in

allen Gruppen stark ab, was eine gleichzeitige Verbesserung der

Symptomatik bedeutet. Es ergeben sich statistisch zwar keine

signifikanten Unterschiede zwischen der Behandlungsgruppe Omega 3

und 6 und der Kontrollgruppe, dennoch ist die Abnahme der

Befundwerte bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 wesentlich größer.

Das zeigt sich auch in der statistischen Auswertung. Es ergeben sich

signifikante Veränderungen schon nach den ersten acht Wochen

Behandlung. Der gewichtete Befundwert fällt während der

zwölfwöchigen Omega 3 und 6 Kur um 3,87. Ein Wert, der durchaus

statistische Signifikanz zeigt (p=0,005). Die Kurve der Omega 3 und 6

in Abbildung 28 zeigt einen klaren Abwärtstrend. Während sie zu

Studienbeginn noch oberhalb der Kurve der Kontrollgruppe verläuft, ist

es zu Studienende genau umgedreht. Besonders positive Effekte hat

6 Diskussion

100

die Nahrungsergänzung auf die Bindehautinjektionen, was ganz

besonders den Probanden, aber auch den Kontaktlinsenanpasser

erfreut. Dieses objektive Ergebnis bestätigt wiederum das subjektive

Ergebnis der Bindehautrötung. Die Probanden der Behandlungsgruppe

Omega 3 und 6 empfanden ebenfalls einen signifikanten Rückgang der

Bindehautrötung (p=0,01). Die gewichteten Befundwerte der

Kontrollgruppe hingegen, veränderten sich zu keinem Zeitpunkt

signifikant zum Ausgangswert.

Die gewichteten Befundwerte zwischen den beiden

Behandlungsgruppen ergaben keine statistisch signifikanten

Unterschiede. Ein Ergebnis, was durchaus zu erwarten war. Schließlich

handelt es sich um zwei etablierte Produkte in der Abhilfe von

Tränenfilmstörungen. In der Literatur ist sowohl die positive Wirkung der

Nahrungsergänzungsmittel223 224, als auch die der Hyaluronsäure225 226belegt. Betrachtet man Abbildung 28, so ist zu erkennen, dass sich

der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zur

Basisuntersuchung unter dem der Behandlungsgruppe Hyaluronat

befindet. So ist es auch noch in der ersten Woche der Fall. Nach vier

Wochen Behandlung befindet sich der Befundwert der

Behandlungsgruppe Hyaluronat leicht unter und nach der achten

Woche deutlich unter dem der Behandlungsgruppe Omega 3/6. Das

bedeutet, dass sich die objektiven Symptome der Behandlungsgruppe

Hyaluronat über einen Zeitraum von acht Wochen deutlicher, aber nicht

signifikant, verbessert haben als bei der Behandlungsgruppe Omega

3/6. Hervorzuheben sind objektive Trockenheitsstippen sowohl auf der

Bindehaut (p=0,013) als auch auf der Hornhaut (p=0,055), die sich

durch Versorgung mit Hyaluronat signifikant verbessert haben. Dieses

Ergebnis zeigt, dass durch konsequent regelmäßige Benetzung der

Hornhautoberfläche mit Hyaluronat die objektiven

223 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 224 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 225 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 226 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56.

6 Diskussion

101

Trockenheitsmerkmale relativ schnell verschwinden. Die Veränderung

des gewichteten Befundwertes, die sich bei der Behandlungsgruppe

Hyaluronat zwischen dem Ausgangswert und dem Endwert ergibt, ist

signifikant (p=0,0004). Darüber hinaus ist zu sehen, dass die Gerade

sehr steil und gleichmäßig fällt. Weiterführende Studien könnten nun

untersuchen, was passiert, wenn man das Hyaluronat plötzlich absetzt.

Ebenso ist bei der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 ein steiles,

gleichmäßiges Fallen der Geraden zu beobachten. Allerdings ist die

Differenz, die sich ergibt, nicht ganz so hoch, wie bei der

Behandlungsgruppe Hyaluronat. Trotzdem ist die Veränderung

zwischen dem Ausgangswert und dem vergleichenden Endwert, nach

Woche acht, eindeutig signifikant (p=0,005). Nach drei Monaten

Behandlungszeitraum, in denen das Präparat, laut Herstellerangaben,

seine volle Wirkung entfaltet hat, ist der gewichtete Befundwert

abermals gesunken. Weiterführend könnte nun untersucht werden, ob

eine fortsetzende Einnahme des Präparates den Befundwert weiter

sinken lässt.

Betrachtet man nun die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die

Kontrollgruppe, so stellt man signifikante Unterschiede (p=0,035) zu

Studienbeginn fest. Objektive Anzeichen zu Tränenfilmstörungen sind

bei den Probanden der Behandlungsgruppe Hyaluronat demnach

deutlich größer. Das war zu erwarten, wenn man Abbildung 28

betrachtet. Allerdings unterscheiden sich diese zum Ende der Studie

nicht mehr signifikant (p=0,07). Es ist sehr gut zu sehen, dass die

gewichteten Befundwerte der Behandlungsgruppe Hyaluronat zu

Studienbeginn noch deutlich höher sind, als bei der Kontrollgruppe

Placebo, zu Studienende sind sie deutlich niedriger.

Besondere Bedeutung bei der objektiven Beurteilung kommt der Break

Up Time zu. Betrachtet man die durchschnittliche Tränenaufrisszeit der

Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zu Studienbeginn und zu

Studienende, so ist ein dramatischer Anstieg zu erkennen. Eine

signifikante Verbesserung von drei Sekunden (p=0,031) ist beachtlich,

wenn man bedenkt, wie viele Kunden es mit verkürzten

Tränenaufrisszeiten gibt. Der durchschnittliche BUT aller Teilnehmer in

6 Diskussion

102

dieser Studie lag zu Beginn bei 6,8 Sekunden. Die Verbesserung auf

9,2 Sekunden ist sehr positiv, da ein Lidschlag optimal ca. alle zehn

Sekunden erfolgen soll. Das wiederum bedeutet, dass sich die

Tränenaufrisszeit so verlängert, dass im Idealfall beim nächsten Break

Up des Tränenfilms wieder ein Lidschlag erfolgt. Besonders das

Arbeiten am Computer von mehreren Stunden täglich erhöht das Risiko

eine Tränenfilmstörung zu entwickeln. Besonders bei

Kontaktlinsenträgern.227 In dieser Studie sind es 25 von 40

Teilnehmern, die täglich viel Zeit am Computer verbringen. Unter

anderem ist belegt, dass Nahrungsergänzungsmittel die Funktion der

Meibomschen Drüsen verbessert und somit eine positive Auswirkung

auf die Lipidschicht mit sich bringt.228 Das Ergebnis dieser Studie fällt

gleichermaßen positiv bezüglich der Lipidschicht der Probanden der

Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 aus. In Abbildung 29 ist eine

deutliche Steigung zu erkennen. Besonders in den letzten vier Wochen

ist nochmal ein gewaltiger Anstieg zu verzeichnen. Anti-inflammatorisch

wirkende Fettsäuren, Vitamine und Spurenelemente, oral

aufgenommen, erhöhen die Tränenfilmstabilität.229 Das belegt auch

diese Studie in Betracht auf die Break Up Time der Behandlungsgruppe

Omega 3 und 6. Auch bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt sich

eine Verbesserung der Tränenaufrisszeit. Die Verlängerung beträgt hier

2,5 Sekunden. Die Literatur bestätigt die Verbesserung der Stabilität

des Tränenfilms durch Applikation von Hyaluronsäure.230 Betrachtet

man den, als normal klassifizierte, marmorierten Lipidfilm, so sind

signifikante Veränderungen (p=0,031) ausschließlich bei der

systemischen Gabe von Omega 3/Omega 6 Fettsäuren erst nach der

zwölften Woche sichtbar.

227 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 228 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 229 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 230 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56.

6 Diskussion

103

Die in der Einleitung erwähnte These wird folglich nicht eindeutig

belegt. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 Fettsäuren liefert

durchaus sehr gute Ergebnisse, allerdings nicht signifikant bessere als

die der Behandlungsgruppe Hyaluronat. Bei der objektiven Betrachtung

schneidet die Hyaluronsäure sogar leicht besser ab. Die subjektiven

Ergebnisse hingegen, fallen zugunsten von Omega 3/Omega 6

Fettsäuren aus. Zudem hat die Mehrzahl der Studienteilnehmer der

Behandlungsgruppe Hyaluronat den kurzandauernden Effekt des

Hyaluronats bemängelten. Grundsätzlich allerdings lieferten beide

Gruppen, auch im Vergleich zur Kontrollgruppe, gute und auch

signifikante Ergebnisse.

7 Fazit und Ausblick

104


Diese Studie hatte das Ziel, die Auswirkungen von systemisch

verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren und topisch appliziertem

Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern zu

untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen sowohl subjektiv, als

auch objektiv signifikante Veränderungen bezüglich der beiden

Behandlungsgruppen Omega 3 und 6 und Hyauronat.

In der subjektiven Auswertung war die Wirksamkeit von

Omega3/Omega6 Fettsäuren signifikant. Der SDC-Grad stieg von

reduziert nach teilweise reduziert. Ein Ergebnis, das durchaus darüber

entscheiden kann, ob ein Kunde das Kontaktlinsentragen beibehält.

Weiterhin wurde ermittelt, dass sich die Intensität bezüglich

Trockenheitsgefühl und Bindehautrötung kontinuierlich verbesserten.

Es lässt sich weitestgehend ausschließen, dass die Teilnehmer ihre

Ernährungsgewohnheiten grundsätzlich änderten. Deshalb kann der

Effekt dem Nahrungsergänzungsmittel zugeschrieben werden.

Objektive Untersuchungsparameter waren unter anderem

Epitheldefekte und Break Up Time. Zusammengefasst sind alle

objektiven Symptome unter der gewichteten Beurteilung zu finden.

Diese gibt Aufschluss darüber, inwieweit sich die Befunde in ihrer

Gesamtheit verändern. Beide Behandlungsgruppen zeigen signifikante

Veränderungen. Außerordentliche Verbesserung der Break Up Time

zeigten die Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6, welche

noch einmal extra erfasst wurde. Durch die Verbesserung der

Lipidschicht folgt eine geringere Verdunstung des Tränenfilms. Der

Tragekomfort steigt an, was wiederum das Ergebnis der subjektiven

Auswertung bestätigt.

Das topisch applizierte Hyaluronat zeigt besondere Verbesserungen

bezüglich der an der Augenoberfläche befindlichen Tränenfilmstörung.

Zu beobachtende Epitheldefekte nehmen ab, was auf die Förderung

des Wundheilungsprozesses der Hyaluronsäure zurückzuführen ist.

Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit

vorrangegangenen Studien. Nahrungsergänzungsmittel, die aus einer


105

Kombination von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren bestehen, haben

einen signifikanten Einfluss auf den Tränenfilm und erhöhen den

Tragekomfort von Kontaktlinsen. Topisch appliziertes Hyaluronat

hingegen zeigt ebenfalls signifikante Veränderungen. Es verbessert die

Stabilität des Tränenfilms und fördert den Wundheilungsprozess auf der

Hornhautoberfläche, da durch Anwendung von Hyaluronat deutlich

weniger Hornhaut- bzw. Bindehautstippen zu sehen sind.

Ein weiteres Präparat, das die Lipidschicht verbessert, gehört zur

Gruppe der oil-in-water solution. Es nennt sich Sooth™ und ist derzeit

ausschließlich in den USA erhältlich. Sooth™ sind

Nachbenetzungstropfen, die die Lipidschicht verdicken und sechs bis

acht Stunden anhalten. Neuerdings sind auch

Nahrungsergänzungspräparate mit Omega 3 Fettsäuren erhältlich,

allerdings nicht auf Basis von Fischöl, sondern auf Leinsamen-Basis.

Studien belegen, dass sich die Symptome der Keratokonjunktivitis sicca

verbessern und Entzündungsvorgänge auf der Augenoberfläche

reduziert werden.231

Die Aufgabe des Kontaktlinsenanpassers ist, vorerst alle

anpassungsrelevanten Optionen auszuschöpfen. Bei den trockenen

Augen, die den Kontaktlinsenanpassern in der Praxis begegnen,

handelt es sich hauptsächlich um marginal trockene Augen bzw. um

kontaktlinseninduzierte trockene Augen. Daher ist erst einmal eine

Optimierung der Anpassung und der Kontaktlinsenpflege notwendig,

durch die wir den Tränenaustausch unter der Linse verbessern und den

vorderen Augenabschnitt entlasten. Das ist Voraussetzung für die

Zufriedenheit des Kunden. Eine Kur mit Omega 3/Omega6 Fettsäuren

kann mit einer Anpassung einhergehen und ist in jedem Fall sinnvoll, da

Nahrungsergänzung durch essentielle Fettsäure nicht ausschließlich

positiv auf Trockene Augen wirken. Sie haben eine nachgewiesene

gesundheitsschützende Wirkung, wie die Befeuchtung der Haut und

Schleimhäute, Vorbeugung von Arteriosklerose, Schutz von Herz-

Kreislauferkrankungen und Risikosenkung einer möglichen Alzheimer-

231 Vgl. Pinheiro et. al. Oral flaxseed oil (Linum usitatissimum) in the treatment for dry-eye Sjögren's syndrome patients, 2007.


106

Erkrankung.232 Allerdings muss rechtzeitig erkannt werden, wann

medizinische Unterstützung von Nöten ist. Viele entzündliche Prozesse

im Körper können trockene Augen verursachen.233 Von daher muss ein

trockenes Auge nicht immer die Ursache sein, sondern kann ganz

einfach ein Symptom darstellen. Um dies abzuklären, ist eine enge

Zusammenarbeit mit dem Ophthalmologen von besonderer Wichtigkeit.

Erst dann können systemische und/oder immunologische Faktoren,

sowie okuläre Entzündungen ausgeschlossen werden. Auch die

Hyaluronsäure als Nachbenetzungspräparat kann als Bestandteil mit in

die Kontaktlinsenanpassung aufgenommen werden. Ihre schützende,

wundheilungsfördernde Wirkung ist bei jeder Anpassung hilfreich.

Abschließend ist zu sagen, dass es sich durchaus lohnt beide Produkte

in eine Anpassung einzubauen bzw. Empfehlungen auszusprechen.

Wobei eine Versorgung durch Omega 3/Omega 6 Fettsäuren langfristig

gesehen, womöglich mehr Erfolg verspricht, da diese ursächlich in der

Abhilfe bei Keratokonjunktivitis sicca wirken und darüber hinaus weitaus

ganzheitlicher. Hyaluronat hingegen ist häufiger und damit

„komplizierter“ und „aufwändiger“ anzuwenden. Weiterhin wirkt

symptomatisch und ausschließlich auf den vorderen Augenabschnitt.

232 Vgl. Hürlimann, A., Was sind Therapiemöglichkeiten des Trockenen Auges, o.J., o. S. (Internet). 233 Vgl. Pult, H. Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 50.

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Weiß, Christel, Basiswissen Medizinische Statistik, Springer Medizin

Verlag Heidelberg, 3. überarbeitete Auflage, Heidelberg 2005.

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113

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Anhang

114

Anhang I: Angaben zu den Probanden

Probanden

Sphäre Cyl

Initialien R L R L hart/weich Geschlecht Alter

1 CA -2,25 -2,25 weich w 52

2 AB 8,5 7,5 formstabil m 42

3 MB 3,5 4 weich m 33

4 WC -5 -5 weich w 35

5 BH -1 -1,25 weich w 34

6 DK -8,5 -8 -1,75 -1,25 weich w 53

7 JG -3,25 -4,25 formstabil w 27

8 BM 0 0,5 -2 -3 weich w 23

9 KP -3,5 -3,25 formstabil w 29

10 JP -3,75 -3,75 weich w 23

11 TR -3,25 -3,25 weich w 30

12 AS -2,5 -2,75 weich w 33

13 BT -4,25 -4,25 -1 -1 weich w 45

14 IW -5,5 -4,75 weich w 37

15 CW -1,5 -2,75 weich w 23

-2,15 -2,23333333 -1,58333333 -1,75 2m 34,6

9,74532855

1 JB -4,89 -5,11 -1,28 -1,48 weich w 19

2 DF -1,25 -1,25 weich w 29

3 AF -0,5 -0,5 weich w 44

4 JG -8,75 -9 weich w 42

5 HG -1,5 -1,5 weich w 55

6 LH -2,25 -2,25 -4 -4 formstabil w 49

7 AH -5,5 -6 weich m 19

8 SH -5,25 -5,25 -0,75 -2 weich m 30

9 AJ -11 -10,75 formstabil w 37

10 AO -2 -2 weich w 32

11 CK -0,5 -4 -5,5 -0,75 weich w 22

12 TL -1,75 -1,75 weich m 34

13 DN -5,5 -5,75 -0,75 -0,75 weich m 29

14 MR -1,25 -1,25 weich m 26

-3,70642857 -4,02571429 -2,456 -1,796 5m 33,3571429

1 MM -5,25 -5 weich m 22

2 ME -4,5 -4,75 weich w 25

3 KG -2,25 -2,75 weich w 30

4 JM -2 -2 weich w 33

5 SR -0,75 -1,25 weich w 37

6 RR -0,25 0,49 -0,73 -1,24 weich m 52

7 KS -2,75 -2,75 weich w 24

8 IS 7,5 7,75 formstabil w 31

9 SG -4 -3,5 weich w 38

10 VS -1,5 -1,25 weich w 29

11 CW -4,25 -4,25 -1,24 weich w 20

-1,81818182 -1,75090909 -0,73 -1,24 2m 31

GESAMT -2,61896259 -2,74712018 -2,683 -1,98175758 -1,688 -1,8349 9m 32,6675

Anhang

115

Anhang II: Anamnesebogen „Trockenes Auge“

Anamnesebogen „Trockenes Auge“

Probanden Initialien/Nummer

Datum

Alter

Beruf

Geschlecht � männlich � weiblich

Symptome (Beschwerden) � Trockenheit � „Empfindliches Auge“ � Fremdkörpergefühl � Tränenfluss bei Wind oder � Brennen Lichtwechsel � Bindehautrötung � Schnelle Ermüdbarkeit � Schmerzen � Lid-/Lidrandrötung � Druckgefühl � Lidschwellung � Lichtempfindlichkeit � Jucken der Lidränder

Häufigkeit der Symptome Morgens am Arbeitsplatz Abends � nie � nie � nie � manchmal � manchmal � manchmal � oft � oft � oft � ständig � ständig � ständig

Kontaktlinsen Verträglichkeit Tragezeit � formstabile (harte) Linsen � gut � < 8 h � flexible (weiche) Linsen � mittel � 8-12 h � Eintages-/Austauschlinsen � schlecht � > 12 h

Kontaktlinsenpflegemittel _____________________________

Anhang

116

� Nachbenetzung der Kontaktlinsen welche?________________________ Benutzung von Kosmetika

� Ja � Neinwelche?________________________

Besondere Empfindlichkeit gegenüber � Rauch � Umwelteinflüssen (Sonne, Wind) � Klimaanlage, trockene Luft, � Kosmetika Luftzug Sonstige__________________________________________________

Arbeitsplatzbelastung � Klimaanlage � Staub/Gase/Lösungsmitteldämpfe/ Luftzug � Bildschirmarbeit � Beschwerden nur am Arbeitsplatz � Beschwerden nur zu Hause Sonstige__________________________________________________

Medikamentöse Vorbehandlung des Auges � Ja � Nein � Unklar Welche?__________________________________________________

Allgemeinerkrankungen � Rheumatoide Arthritis � Tumorerkrankungen � Schilddrüsenfunktionsstörung � Zuckerkrankheit � Trockenheit von Mund, Nase, Haut � „Allergie“ � Hauterkrankungen � Depressive

Verstimmung Sonstige__________________________________________________

Anhang

117

Allergien � Pollenallergie � Lebensmittel � Hausstaub � Kosmetikprodukte � Medikamente Sonstige__________________________________________________

Allgemeinmedikation � Antihistaminika (Allergiebehandlung) � Betablocker � Diuretika (Wassertabletten) (Bluthochdruck) � Psychopharmaka (z.B. Schlaftabletten) � Analgetika � orale Kontrazeptiva (Pille) (Schlaftabletten) � Anticholinergika (gegen Magengeschwüre oder -krämpfe) Welche?__________________________________________________

Derzeitige Zunahme diverser Nahrungsergänzungsmitte l (Proteine, Vitamine) � Ja � Nein Welche?__________________________________________________

Schwangerschaft � Ja � Nein � Unbekannt Raucher � Ja � Nein � Gelegentlich

Anhang

118

ANAMNESEBOGEN mit Auswertung

Probanden Prozent

Geschlecht männlich 9 23%

weiblich 31 78%

Symptome Trockenheit 39 98%

BH-rötung 30 75%

Fremdkörpergefühl 19 48%

Lichtempfindlich 18 45%

Jucken d Lider 16 40%

schnelle Ermüdbarkeit 15 38%

Tränenfluss 14 35%

Brennen 14 35%

"Empfindliches Auge" 13 33%

Lidschwellung 11 28%

Druckgefühl 11 28%

Lidrötung 8 20%

Schmerzen 2 5%

Häufigkeit morgens nie 14 35%

manchmal 18 45%

oft 6 15%

ständig 2 5%

am Arbeitsplatznie 1 3%

manchmal 17 43%

oft 19 48%

ständig 3 8%

abends nie 1 3%

manchmal 9 23%

oft 17 43%

ständig 13 33%

Kontaktlinsen

formstabil 6 15%

weich 34 85%

Verträglichkeitgut 35 88%

mittel 5 13%

schlecht

Tragezeit < 8h 5 13%

8-12h 16 40%

> 12h 19 48%

Anhang

119

EmpfindlickeitRauch 21 53%

Klimaanlage; trockene Luft 37 93%

Umwelteinflüsse (Sonne/Wind) 19 48%

Kosmetika 3 8%

Arbeitsplatz Klimaanlage 10 25%

Bildschirmarbeit 25 63%

Stau, Gase 6 15%

AllgemeinerkrankungArthritis 0 0%

Schilddrüse 3 8%

Trockenheit 1 3%

Hauterkrankung 3 8%

Tumor 1 3%

Zucker 0 0%

Depression 0 0%

sonstig 1 3%

keine 32 80%

Allergien Pollenallergie 10 25%

Hausstaub 2 5%

Medikamente 1 3%

Lebensmittel 3 8%

Kosmetik 1 3%

keine 25 63%

Medikation Pille 17 43%

sonstige 8 20%

keine 16 40%

Nahrungsergänzungja 8 20%

nein 32 80%

Schwangerschaftja 0 0%

nein 40 100%

Raucher ja 12 30%

nein 23 58%

gelegentlich 5 13%

Zufrieden? ja nein

Omega 3/6 15 100% 0 0%

Hyaluronat 7 63,63% 4 36,36%

Placebo 8 57,14% 6 42,86%

Anhang

120

Anhang III: Subjektiver Fragebogen

Klassifizierung 0 1 2 3 4

Schleiersehen oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Verbesserung wenn Lidschluss oKonstant oHäufig oGelegentlich oSelten oNie

"Halo - Sehen" oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Schwankende Sehschärfe oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Schwierigkeiten bei der Herausnahme oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Komfortable Tragezeit o>12h o12-10h o9-8h o7-6h o5-4h

Brennen/Jucken oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Tragekomfort gegen Ende oSehr gut oGut oMäßig oSchlecht oSehr Schlecht

Verwendung von Nachbenetzer oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Trockenheit oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Bindehautrötung oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Fremdkörpergefühl oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig

Mit dem Produkt zufrieden? o Ja o Nein

Anhang

121

Anhang IV: Objektiver Fragebogen

Schweregrad beim Trockenen Auge 1 2 3 4

Beschwerden, Schwere, Häufigkeit

Visuelle symptome

BH-injektionen

HH-/Tänenanzeichen

Lid/ Meibomdrüsen

BUT

Schirmer

HH-Färbung

BH-Färbung

LIPCOF

Lipidfilm

Tränemeniskus

Break Up Time /sec

Zur Kontaktlinse

Ablagerungen (Lipide,MakeUp, Proteine) keine mittel sehr viel

Mikroorganismen(Bakterien, Pilze, Viren) keine vereinzelt stark

Oberflächenbeschaffenheit keine wenig viel

Verfärbung keine mittel sehr viel

Beschädigung ja nein

Benetzbarkeit gut punktuell nicht nicht

Linsensitz

Beweglichkeit beweglich wenig bewegl. fest

Zentrieverhalten zentriert dezentriert

Größe im Verhältnis zur HH groß mittel klein

Parallelität bei formstabil steil parallel flach

Zur Anatomie

Lidschlagfrequenz 4-6 sec 6-10 sec > 10 sec; 1 sec

Lidstellung (Ektropium, Endtropium)

Lidschluss (vollständig, unvollständig) vollständig unvollständig

Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit)

Narben, Pinguecula, Pterygium

Oberflächenreflex der HH spiegelnd leicht stumpf stumpf

HH-Transparenz transparent leicht milchig stark milchig

Zustand des Behälters sauber leicht verschmutzt stark verdreckt

Anhang

122

Anhang V: Kritische Werte für den U-Test

Anhang

123

Anhang

124

Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Fragebogens

Zeitpunkt: Woche 0

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01

BH

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11

22

11

Anhang

126

Zeitpunkt: Woche 8

Om

eg

a1

23

45

67

89

10

11

12

13

14

15

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12

13

14

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12

34

56

78

91

01

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21

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21

21

30

01

BH

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01

10

22

11

Anhang

127

Zeitpunkt: Woche 12

Om

ega

12

34

56

78

910

1112

1314

15M

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1112

1314

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10

01

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2

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1

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21

22

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02

11

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21

01

11

1

Anhang

128

Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv)

Test zwischen Omega und Hyaluron

T0 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t0_Schleiersehen 26 0,453 0,590

t0_VerbesserungwennLidschluss33 0,918 1,000

t0_HALO_Sehen 26 0,452 0,515

t0_SchwankendeSehschärfe 34 1,000 1,000

t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme25,5 0,382 0,437

t0_komfortableTragezeit 24 0,360 0,390

t0_Brenne_Jucken 19,5 0,177 0,222

t0_TragekomfortamEnde 33 0,927 0,988

t0_Nachbenetzer 24 0,333 0,306

t0_Scale 30 0,849 0,874

t0_Trockenheit 26,5 0,474 0,497

t0_Fremdkörper 33 0,927 0,939

t0_BH_Rötung 34 1,000 1,000


t1_VerbesserungwennLidschluss30,5 0,693 0,696

t1_HALO_Sehen 30 0,702 0,758


t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme24 0,317 0,411

t1_komfortableTragezeit 22,5 0,278 0,304

t1_Brenne_Jucken 33 0,924 0,946

t1_TragekomfortamEnde 30,5 0,743 0,807

t1_Nachbenetzer 19,5 0,172 0,202

t1_Scale 32,5 0,893 0,911

t1_Trockenheit 23,5 0,320 0,405

t1_Fremdkörper 32,5 0,888 0,916

t1_BH_Rötung 30 0,712 0,759

T2 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t2_Schleiersehen 27,5 0,522 0,605


t2_HALO_Sehen 25 0,381 0,463

t2_SchwankendeSehschärfe 23,5 0,324 0,349






t2_Scale 33 0,928 0,947

t2_Trockenheit 28 0,570 0,614

t2_Fremdkörper 22,5 0,282 0,290

t2_BH_Rötung 22,5 0,288 0,327

Anhang

129

Test zwischen Omega und PlaceboT0 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t0_Schleiersehen 86,5 0,099 0,102

t0_VerbesserungwennLidschluss 111,5 0,513 0,534

t0_HALO_Sehen 107,5 0,406 0,417


t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 110,5 0,496 0,507




t0_Nachbenetzer 107,5 0,424 0,434

t0_Scale 112,5 0,766 0,777t0_Trockenheit 95,5 0,208 0,211


t0_BH_Rötung 45,5 0,002 0,001


t1_VerbesserungwennLidschluss 114,5 0,569 0,606

t1_HALO_Sehen 125,5 0,936 0,944


t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 111 0,508 0,533


t1_Brenne_Jucken 119,5 0,752 0,766



t1_Scale 114,5 0,622 0,633t1_Trockenheit 109 0,456 0,478


t1_BH_Rötung 56,5 0,006 0,005


t2_VerbesserungwennLidschluss 87 0,086 0,105

t2_HALO_Sehen 117,5 0,682 0,705


t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 98,5 0,232 0,259




t2_Nachbenetzer 104,5 0,364 0,371

t2_Scale 93 0,190 0,196

t2_Trockenheit 114,5 0,593 0,636

t2_Fremdkörper 105,5 0,376 0,408

t2_BH_Rötung 110 0,484 0,494



t3_HALO_Sehen 125 0,919 0,941


t3_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 87 0,086 0,105





t3_Scale 67,5 0,023 0,022



t3_BH_Rötung 117 0,898 0,891

Anhang

130

Test zwischen Placebo und Hyaluron



t0_HALO_Sehen 27,5 0,776 0,745




t0_Brenne_Jucken 13,5 0,090 0,093



t0_Scale 29 0,920 0,940

t0_Trockenheit 15,5 0,128 0,162

t0_Fremdkörper 19,5 0,272 0,331

t0_BH_Rötung 8,5 0,026 0,021

T1U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)

t1_Schleiersehen 27,5 0,781 0,951


t1_HALO_Sehen 27,5 0,786 0,800







t1_Scale 27,5 0,801 0,831



t1_BH_Rötung 12,5 0,064 0,050

T2U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)

t2_Schleiersehen 13 0,068 0,066


t2_HALO_Sehen 24 0,514 0,621







t2_Scale 24 0,547 0,584



t2_BH_Rötung 10 0,032 0,037

Anhang

131

Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (subjektiv)

Behandlungsgruppe Omega 3/6

Verg

leich

von

t0 u

nd t1

Sc

hlei

erse

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106,

597

,586

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Asym

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0,49

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797

0,50

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0,04

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474

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1

Exac

t Sig

. (2-

taile

d)0,

257

0,86

40,

381

0,65

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979

0,82

10,

516

0,82

50,

530

0,27

90,

041

0,48

40,

307

Exac

t Sig

. (1-

taile

d)0,

129

0,43

20,

191

0,32

80,

489

0,41

00,

258

0,41

30,

265

0,13

90,

021

0,24

20,

153

Verg

leich

von

t0 u

nd t2

Sc

hlei

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ehsc

härfe

Schw

ierig

keite

nbei

Hera

usna

hme

kom

forta

bleT

rage

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Bren

ne_J

ucke

nTrag

ekom

forta

mEn

deNa

chbe

netz

erSc

ale

Troc

kenh

eit

Frem

dkör

per

BH_R

ötun

gM

ann-

Whi

tney

U82

107,

575

99,5

103

70,5

88,5

7096

5136

,581

,561

,5

Asym

p. S

ig. (

2-ta

iled)

0,17

70,

790

0,09

30,

563

0,63

70,

069

0,28

40,

069

0,46

90,

010

0,00

10,

181

0,02

9

Exac

t Sig

. (2-

taile

d)0,

188

0,71

80,

095

0,57

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671

0,08

00,

302

0,07

30,

476

0,00

90,

001

0,19

70,

031

Exac

t Sig

. (1-

taile

d)0,

094

0,35

90,

048

0,28

50,

335

0,04

00,

151

0,03

60,

238

0,00

50,

001

0,09

80,

015

Die

Verä

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Schw

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nbei

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usna

hme

kom

forta

bleT

rage

zeit

Bren

ne_J

ucke

nTrag

ekom

forta

mEn

deNa

chbe

netz

erSc

ale

Troc

kenh

eit

Frem

dkör

per

BH_R

ötun

gM

ann-

Whi

tney

U72

104,

583

111,

591

,550

,596

,544

,588

,542

27,5

6753

Asym

p. S

ig. (

2-ta

iled)

0,07

00,

669

0,19

20,

965

0,26

20,

007

0,48

40,

003

0,28

40,

003

0,00

00,

047

0,01

1

Exac

t Sig

. (2-

taile

d)0,

079

0,69

10,

210

1,00

00,

248

0,00

60,

487

0,00

20,

280

0,00

20,

000

0,04

30,

010

Exac

t Sig

. (1-

taile

d)0,

039

0,34

50,

105

0,50

00,

124

0,00

30,

244

0,00

10,

140

0,00

10,

000

0,02

10,

005

Anhang

132

Behandlungsgruppe Hyaluronat

Vergl

eich v

on t0

und t

1

Schle

ierse

henV

erbes

serun

gwen

nLids

chlus

sHA

LO_S

ehen

Schw

anke

ndeS

ehsc

härfe

Schw

ierigk

eiten

beiHe

rausn

ahme

komf

ortab

leTrag

ezeit

Bren

ne_J

ucke

nTrage

komf

ortam

Ende

Nach

bene

tzerS

cale

Trock

enhe

itFre

mdkö

rperB

H_Rö

tung

Mann

-Whit

ney U

3953

5749

,554

,545

,554

,539

60,5

3731

5051

Asym

p. Sig

. (2-ta

iled)

0,123

0,598

0,807

0,436

0,676

0,312

0,681

0,142

1,000

0,120

0,035

0,473

0,514

Exac

t Sig.

(2-ta

iled)

0,158

0,740

0,977

0,561

0,706

0,345

0,719

0,150

1,000

0,125

0,053

0,462

0,520

Exac

t Sig.

(1-ta

iled)

0,079

0,370

0,488

0,280

0,353

0,173

0,360

0,075

1,000

0,063

0,027

0,231

0,260

Vergl

eich v

on t0

und t

2

Schle

ierse

henV

erbes

serun

gwen

nLids

chlus

sHA

LO_S

ehen

Schw

anke

ndeS

ehsc

härfe

Schw

ierigk

eiten

beiHe

rausn

ahme

komf

ortab

leTrag

ezeit

Bren

ne_J

ucke

nTrage

komf

ortam

Ende

Nach

bene

tzerS

cale

Trock

enhe

itFre

mdkö

rperB

H_Rö

tung

Mann

-Whit

ney U

2446

,534

5046

,531

,551

,531

,560

,525

,519

,545

,540

Asym

p. Sig

. (2-ta

iled)

0,010

0,319

0,060

0,448

0,320

0,050

0,530

0,049

1,000

0,021

0,005

0,307

0,163

Exac

t Sig.

(2-ta

iled)

0,013

0,342

0,085

0,537

0,339

0,060

0,584

0,069

1,000

0,020

0,006

0,328

0,189

Exac

t Sig.

(1-ta

iled)

0,007

0,171

0,042

0,269

0,170

0,030

0,292

0,035

1,000

0,010

0,003

0,164

0,094

Anhang

133

Kontrollgruppe

Verg

leich

von

t0 un

d t1

Sc

hleier

sehe

nVe

rbes

seru

ngwe

nnLid

schlu

ssHALO

_Seh

enSc

hwan

kend

eSeh

schä

rfeSc

hwier

igkeit

enbe

iHer

ausn

ahm

eko

mfor

table

Trag

ezeit

Bren

ne_J

ucke

nTrag

ekom

forta

mEn

deNa

chbe

netz

erSc

ale

Troc

kenh

eitFr

emdk

örpe

rBH

_Röt

ung

Man

n-W

hitne

y U

5672

,591

,593

91,5

9093

,569

95,5

6655

7885

,5

Asym

p. S

ig. (2

-taile

d)0,

031

0,20

00,

729

0,80

00,

755

0,70

10,

829

0,16

20,

901

0,13

80,

032

0,32

50,

542

Exac

t Sig.

(2-ta

iled)

0,03

60,

268

0,87

80,

910

0,79

40,

720

0,86

70,

180

0,96

00,

143

0,03

80,

390

0,55

1

Exac

t Sig.

(1-ta

iled)

0,01

80,

134

0,43

90,

455

0,39

70,

360

0,43

40,

090

0,48

00,

072

0,01

90,

195

0,27

5

Verg

leich

von

t0 un

d t2

Sc

hleier

sehe

nVe

rbes

seru

ngwe

nnLid

schlu

ssHALO

_Seh

enSc

hwan

kend

eSeh

schä

rfeSc

hwier

igkeit

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iHer

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ahm

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mfor

table

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ezeit

Bren

ne_J

ucke

nTrag

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mEn

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chbe

netz

erSc

ale

Troc

kenh

eitFr

emdk

örpe

rBH

_Röt

ung

Man

n-W

hitne

y U

5588

8598

81,5

72,5

77,5

6183

,551

41,5

8795

,5

Asym

p. S

ig. (2

-taile

d)0,

023

0,61

90,

496

1,00

00,

424

0,21

80,

321

0,07

30,

476

0,03

00,

006

0,59

10,

903

Exac

t Sig.

(2-ta

iled)

0,03

80,

741

0,61

11,

000

0,44

40,

230

0,38

70,

079

0,51

90,

029

0,00

60,

629

0,89

1

Exac

t Sig.

(1-ta

iled)

0,01

90,

371

0,30

50,

560

0,22

20,

115

0,19

30,

040

0,25

90,

015

0,00

30,

315

0,44

6

Verg

leich

von

t0 un

d t3

Sc

hleier

sehe

nVe

rbes

seru

ngwe

nnLid

schlu

ssHALO

_Seh

enSc

hwan

kend

eSeh

schä

rfeSc

hwier

igkeit

enbe

iHer

ausn

ahm

eko

mfor

table

Trag

ezeit

Bren

ne_J

ucke

nTrag

ekom

forta

mEn

deNa

chbe

netz

erSc

ale

Troc

kenh

eitFr

emdk

örpe

rBH

_Röt

ung

Man

n-W

hitne

y U

6092

,578

,584

,578

69,5

7761

8151

,560

7497

Asym

p. S

ig. (2

-taile

d)0,

051

0,78

60,

312

0,50

70,

330

0,17

20,

305

0,07

30,

404

0,03

20,

061

0,23

40,

960

Exac

t Sig.

(2-ta

iled)

0,05

80,

881

0,39

10,

584

0,36

60,

175

0,37

00,

079

0,42

00,

031

0,06

50,

290

0,92

8

Exac

t Sig.

(1-ta

iled)

0,02

90,

440

0,19

50,

292

0,18

30,

088

0,18

50,

040

0,21

00,

016

0,03

30,

145

0,46

4

Anhang

134

Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung

Trockenheit

Selten Häufig

13%

33%

47%

80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Omega 3/6

47%

20%

7% 7%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12P

roba

nden

anga

ben/

%Zeitpunkt

Omega 3/6

0% 0%

45%

0%10%20%

30%40%50%

60%70%80%90%

100%

Woche 0 Woche 4 Woche 8

Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Hyaluronat

36%

18%27%

0%10%

20%30%40%

50%60%

70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Hyaluronat

14%

43%

64%

43%

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%

70%

80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Placebo

21%

7% 7%14%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Placebo

Anhang

135

Fremdkörpergefühl

Omega 3/6 Trockenheit

nie selten gelegentlich häufig ständig

Woche 0 0% 13% 20% 47% 20%

Woche 4 0% 33% 40% 20% 7%

Woche 8 7% 47% 40% 7% 0%

Woche 12 0% 80% 13% 7% 0%

Hyaluron Trockenheit


Woche 0 0% 0% 27% 36% 36%

Woche 4 0% 0% 73% 18% 9%

Woche 8 0% 45% 27% 27% 0%

Placebo Trockenheit


Woche 0 0% 14% 50% 21% 14%

Woche 4 0% 43% 50% 7% 0%

Woche 8 0% 64% 29% 7% 0%

Woche 12 0% 43% 43% 14% 0%

Omega 3/6 Fremdkörper


Woche 0 33% 13% 20% 27% 7%

Woche 4 40% 7% 40% 13% 0%

Woche 8 40% 27% 33% 0% 0%

Woche 12 53% 33% 13% 0% 0%

Hyaluron Fremdkörper


Woche 0 27% 18% 0% 45% 9%

Woche 4 27% 18% 27% 27% 0%

Woche 8 27% 36% 18% 18% 0%

Placebo Fremdkörper


Woche 0 36% 36% 21% 7% 0%

Woche 4 50% 36% 14% 0% 0%

Woche 8 43% 36% 21% 0% 0%

Woche 12 50% 43% 7% 0% 0%

Anhang

136

Bindehautrötung

Selten Häufig

13%

33%

47%

80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Omega 3/6

47%

20%7% 7%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Omega 3/6

0% 0%

45%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Hyaluronat

36%

18%27%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Hyaluronat

14%

43%

64%

43%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Placebo

21%

7% 7%14%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


Pro

band

enan

gabe

n/%

Zeitpunkt

Placebo

Anhang

137

Omega BH-Rötung


Woche 0 7% 20% 13% 13% 47%

Woche 4 7% 33% 20% 13% 27%

Woche 8 33% 33% 7% 7% 20%

Woche 12 33% 33% 20% 0% 13%

Hyaluron BH-Rötung


Woche 0 9% 36% 18% 27% 9%

Woche 4 9% 36% 45% 9% 0%

Woche 8 27% 36% 27% 9% 0%

Placebo BH-Rötung


Woche 0 36% 36% 14% 14% 0%

Woche 4 43% 36% 21% 0% 0%

Woche 8 29% 50% 21% 0% 0%

Woche 12 21% 64% 14% 0% 0%

Anhang

138

Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens

Zeitpunkt: Woche 0

Wo

che

0 Om

eg

a1

23

45

67

89

10

11

12

13

14

15

Be

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33

32

33

33

32

23

22

23

9

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12

12

23

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11

36

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13

21

23

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12

31

13

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11

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11

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15

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19

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22

33

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22

17

22

25

21

23

14

19

00

00

22

9

Anhang

139

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Anhang

140

Zeitpunkt: Woche 4

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Anhang

141

Zeitpunkt: Woche 8

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Anhang

142

Zeitpunkt: Woche 12

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Anhang

143

Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv)

Test zwischen Omega und Placebo

T0 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 79,5 0,199 0,272VisuelleSymptome 91 0,479 0,607BH_injektionen 47 0,007 0,006Tränenanzeichen 101,5 0,872 0,912Meibomdrüsen 50 0,011 0,011TFBUT 85 0,349 0,357Schirmer_Score 99,5 0,715 0,965HH_Färbung 82,5 0,256 0,267BH_Färbung 103 0,926 0,931LIPCOF 100,5 0,836 0,869GewichtetBeurteilung 74 0,174 0,180Lipidfilm 90 0,47 0,56Tränenmenisk. 90 0,47 0,56BUT 73,5 0,16 0,17

T1 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 57 0,013 0,021VisuelleSymptome 91 0,487 0,608BH_injektionen 50 0,008 0,009Tränenanzeichen 82,5 0,284 0,297Meibomdrüsen 54 0,014 0,019TFBUT 96,5 0,687 0,691Schirmer_Score 96,5 0,620 0,731HH_Färbung 74 0,107 0,134BH_Färbung 97 0,712 0,709LIPCOF 100 0,819 0,828GewichtetBeurteilung 87,5 0,441 0,454Lipidfilm 82 0,25 0,34Tränenmenisk. 84 0,32 0,38BUT 83,5 0,35 0,36

T2 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 98,5 0,705 0,808VisuelleSymptome 89 0,320 0,390BH_injektionen 61,5 0,032 0,044Tränenanzeichen 73 0,111 0,149Meibomdrüsen 48,5 0,008 0,011TFBUT 84 0,341 0,375Schirmer_Score 96,5 0,620 0,731HH_Färbung 104 0,961 0,990BH_Färbung 96 0,670 0,777LIPCOF 91 0,521 0,565GewichtetBeurteilung 90 0,507 0,519Lipidfilm 82 0,25 0,34Tränenmenisk. 93 0,57 0,66BUT 96 0,69 0,70

Anhang

144

T3 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 99 0,726 0,936VisuelleSymptome 82,5 0,063 0,100BH_injektionen 78,5 0,168 0,193Tränenanzeichen 84 0,315 0,382Meibomdrüsen 48,5 0,008 0,012TFBUT 77,5 0,197 0,219Schirmer_Score 104 0,942 1,000HH_Färbung 96 0,665 0,725BH_Färbung 103 0,922 0,988LIPCOF 91,5 0,531 0,568GewichtetBeurteilung 81,5 0,299 0,308Lipidfilm 95 0,62 0,75Tränenmenisk. 93,5 0,56 0,66BUT 91 0,54 0,55

T4 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 92 0,517 0,596VisuelleSymptome 82,5 0,063 0,100BH_injektionen 91,5 0,502 0,529Tränenanzeichen 90 0,488 0,472Meibomdrüsen 52,5 0,009 0,010TFBUT 102,5 0,908 0,904Schirmer_Score 99,5 0,715 0,965HH_Färbung 47 0,005 0,006BH_Färbung 98 0,726 0,864LIPCOF 85 0,335 0,381GewichtetBeurteilung 97 0,724 0,738Lipidfilm 98 0,68 0,54Tränenmenisk. 104 0,96 1,00BUT 76,5 0,21 0,22

Anhang

145

Test zwischen Omega und Hyauron

T0 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 70,5 0,471 0,692VisuelleSymptome 54,5 0,114 0,134BH_injektionen 67 0,399 0,404Tränenanzeichen 80 0,891 0,943Meibomdrüsen 69 0,427 0,491TFBUT 81,5 0,953 0,977Schirmer_Score 69,5 0,385 0,493HH_Färbung 82,5 1,000 1,000BH_Färbung 70 0,496 0,540LIPCOF 59,5 0,203 0,226GewichtetBeurteilung 71 0,548 0,563Lipidfilm 58,5 0,18 0,23Tränenmenisk. 62,5 0,27 0,35BUT 73 0,62 0,63

T1 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 75 0,616 0,709VisuelleSymptome 62,5 0,157 0,274BH_injektionen 55 0,116 0,126Tränenanzeichen 58,5 0,161 0,156Meibomdrüsen 77,5 0,763 0,793TFBUT 78,5 0,826 0,837Schirmer_Score 81,5 0,940 1,000HH_Färbung 68 0,394 0,429BH_Färbung 81 0,933 1,000LIPCOF 71,5 0,542 0,634GewichtetBeurteilung 78 0,813 0,826Lipidfilm 77 0,75 0,83Tränenmenisk. 80 0,89 0,96BUT 68,5 0,46 0,48

T2 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 70,5 0,471 0,692VisuelleSymptome 69,5 0,458 0,550BH_injektionen 73 0,603 0,635Tränenanzeichen 58,5 0,175 0,193Meibomdrüsen 57 0,134 0,154TFBUT 59 0,173 0,194Schirmer_Score 81,5 0,940 1,000HH_Färbung 80 0,886 0,920BH_Färbung 74,5 0,656 0,697LIPCOF 79 0,848 0,920GewichtetBeurteilung 78,5 0,834 0,847Lipidfilm 78,5 0,82 0,97Tränenmenisk. 72,5 0,58 0,64BUT 75 0,70 0,71

Anhang

146

T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 71,5 0,495 0,564VisuelleSymptome 67,5 0,092 0,169BH_injektionen 59 0,190 0,229Tränenanzeichen 79,5 0,858 0,899Meibomdrüsen 69 0,403 0,495TFBUT 57,5 0,158 0,175Schirmer_Score 78,5 0,741 0,936HH_Färbung 45 0,020 0,031BH_Färbung 48,5 0,045 0,081LIPCOF 74 0,638 0,736GewichtetBeurteilung 61 0,259 0,271Lipidfilm 69,5 0,44 0,49Tränenmenisk. 53 0,09 0,10BUT 69,5 0,44 0,49

Anhang

147

Test zwischen Placebo und Hyaluron

T0 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 69,5 0,629 0,697VisuelleSymptome 41 0,030 0,039BH_injektionen 44 0,048 0,050Tränenanzeichen 70,5 0,704 0,780Meibomdrüsen 41 0,035 0,061TFBUT 60 0,325 0,329Schirmer_Score 61 0,241 0,339HH_Färbung 58 0,230 0,303BH_Färbung 62 0,376 0,393LIPCOF 50,5 0,125 0,125GewichtetBeurteilung 38,5 0,034 0,035Lipidfilm 65 0,476 0,565Tränenmenisk. 47 0,079 0,093BUT 54,5 0,213 0,222

T1 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 53 0,091 0,177VisuelleSymptome 55 0,179 0,212BH_injektionen 41,5 0,025 0,029Tränenanzeichen 77 1,000 1,000Meibomdrüsen 51,5 0,139 0,217TFBUT 67,5 0,577 0,639Schirmer_Score 70 0,608 0,708HH_Färbung 51,5 0,093 0,115BH_Färbung 64 0,449 0,505LIPCOF 76 0,954 0,952GewichtetBeurteilung 58,5 0,306 0,319Lipidfilm 57,5 0,244 0,28Tränenmenisk. 59 0,285 0,346BUT 73,5 0,847 0,862

T2 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 64 0,264 0,349VisuelleSymptome 69 0,591 0,733BH_injektionen 72 0,714 0,810Tränenanzeichen 69 0,641 0,679Meibomdrüsen 31,5 0,008 0,008TFBUT 63 0,419 0,426Schirmer_Score 70 0,608 0,708HH_Färbung 66 0,490 0,526BH_Färbung 69,5 0,659 0,744LIPCOF 77 1,000 1,000GewichtetBeurteilung 64,5 0,487 0,502Lipidfilm 64 0,415 0,477Tränenmenisk. 59 0,285 0,346BUT 75 0,912 0,924

Anhang

148

T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 62,5 0,333 0,368VisuelleSymptome 74,5 0,844 1,000BH_injektionen 36,5 0,013 0,012Tränenanzeichen 59 0,280 0,349Meibomdrüsen 24 0,002 0,001TFBUT 74,5 0,885 0,920Schirmer_Score 74 0,797 0,934HH_Färbung 50 0,060 0,070BH_Färbung 45,5 0,053 0,079LIPCOF 57,5 0,252 0,253GewichtetBeurteilung 44 0,067 0,070Lipidfilm 58 0,238 0,326Tränenmenisk. 60 0,316 0,335BUT 66,5 0,56 0,576

Anhang

149

Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (objektiv)

Behandlungsgruppe Omega 3/6

Ver

glei

ch O

meg

a 3/

6

Verg

leic

h T0

zu

T1

Bes

chw

erde

Vis

uelle

Sym

ptom

eB

H_i

njek

tione

nTrän

enan

zeic

hen

Mei

bom

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bung

BH

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bung

LIP

CO

FG

ewic

htet

Beur

teilu

ngLi

pidf

ilm

TMB

UT

Man

n-W

hitn

ey-U

112,

510

5,5

94,5

85,5

105

112,

511

2,5

111

108

108

9910

5,5

107

109

Asy

mpt

otis

che

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)1,

000

0,74

50,

437

0,22

50,

700

1,00

01,

000

0,94

50,

844

0,84

50,

573

0,74

50,

807

0,88

3E

xakt

e S

igni

fikan

z (2

-sei

tig)

1,00

00,

893

0,48

50,

251

0,76

81,

000

1,00

00,

996

0,88

60,

914

0,58

60,

889

0,89

20,

894

Verg

leic

h T0

zu

T2

Bes

chw

erde

Vis

uelle

Sym

ptom

eB

H_i

njek

tione

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zeic

hen

Mei

bom

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bung

BH

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LIP

CO

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ewic

htet

Beur

teilu

ngLi

pidf

ilm

TMB

UT

Man

n-W

hitn

ey-U

61,5

7483

,577

111,

510

4,5

112,

511

110

3,5

109,

570

,510

5,5

108,

598

,5A

sym

ptot

isch

e S

igni

fikan

z (2

-sei

tig)

0,01

70,

046

0,20

70,

100

0,96

00,

723

1,00

00,

945

0,69

00,

897

0,08

00,

745

0,85

80,

559

Exa

kte

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

030

0,08

80,

247

0,12

11,

000

0,76

01,

000

0,99

60,

764

0,95

60,

082

0,88

90,

971

0,57

1

Verg

leic

h T0

zu

T3

Bes

chw

erde

Vis

uelle

Sym

ptom

eB

H_i

njek

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nTrän

enan

zeic

hen

Mei

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TS

chirm

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bung

BH

_Fär

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LIP

CO

FG

ewic

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Beur

teilu

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pidf

ilm

TMB

UT

Man

n-W

hitn

ey-U

43,5

6064

8710

711

010

5,5

110,

510

893

,560

,598

,588

85,5

Asy

mpt

otis

che

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

001

0,00

30,

035

0,25

10,

790

0,90

60,

654

0,92

80,

841

0,40

80,

030

0,51

20,

255

0,25

8E

xakt

e S

igni

fikan

z (2

-sei

tig)

0,00

20,

006

0,04

00,

299

0,89

20,

974

0,93

30,

982

0,84

00,

455

0,02

90,

629

0,32

90,

267

Verg

leic

h T0

zu

T4

Bes

chw

erde

Vis

uelle

Sym

ptom

eB

H_i

njek

tione

nTrän

enan

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hen

Mei

bom

drüs

enTF

BU

TS

chirm

er_S

coreHH

_Fär

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BH

_Fär

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LIP

CO

FG

ewic

htet

Beur

teilu

ngLi

pidf

ilm

TMB

UT

Man

n-W

hitn

ey-U

4260

6411

196

,565

112,

586

,510

0,5

69,5

4770

,589

,553

Asy

mpt

otis

che

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

002

0,00

30,

035

0,94

80,

392

0,03

41,

000

0,24

20,

593

0,05

80,

006

0,03

50,

291

0,01

3E

xakt

e S

igni

fikan

z (2

-sei

tig)

0,00

20,

006

0,04

00,

989

0,46

50,

045

1,00

00,

232

0,62

50,

062

0,00

50,

031

0,33

60,

012

Anhang

150

Behandlungsgruppe Hyaluronat

Verg

leich

Hya

luron

at

Verg

leich

T0

zu T

1

Besc

hwer

deVi

suell

eSym

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,553

56,5

55,5

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,557

,559

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4144

,549

,550

Asym

ptot

ische

Sign

ifikan

z (2

-seit

ig)1,

000

0,57

20,

598

0,77

50,

715

0,17

00,

400

0,82

40,

913

0,15

40,

196

0,26

10,

444

0,48

4Ex

akte

Sign

ifikan

z (2

-seit

ig)1,

000

0,71

80,

707

0,96

50,

882

0,28

30,

603

1,00

00,

972

0,16

80,

207

0,32

0,52

70,

496

Verg

leich

T0

zu T

2

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hwer

deVi

suell

eSym

ptom

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TMBU

TM

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Whit

ney-

U44

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52,5

52,5

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,547

,543

32,5

23,5

48,5

49,5

47As

ympt

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he S

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anz

(2-s

eitig)

0,18

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088

0,05

30,

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0,55

30,

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0,40

00,

331

0,21

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050

0,01

40,

390,

444

0,37

Exak

te S

ignifik

anz

(2-s

eitig)

0,36

10,

129

0,06

50,

718

0,72

50,

531

0,60

30,

481

0,23

20,

045

0,01

20,

535

0,52

70,

386

Verg

leich

T0

zu T

3

Besc

hwer

deVi

suell

eSym

ptom

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TM

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50,5

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2328

1140

,548

,513

,5As

ympt

otisc

he S

ignifik

anz

(2-s

eitig)

0,01

30,

008

1,00

00,

158

0,17

10,

107

0,40

00,

024

0,00

70,

024

0,00

10,

148

0,40

10,

002

Exak

te S

ignifik

anz

(2-s

eitig)

0,02

40,

015

1,00

00,

185

0,28

50,

148

0,60

30,

055

0,01

30,

025

0,00

00,

212

0,38

0,001

Anhang

151

Kontrollgruppe

Verg

leich

Plac

ebo

Verg

leich

T0

zu T

1

Besc

hwer

deVi

suel

leSy

mpt

ome

BH_i

njek

tione

nTrän

enan

zeic

hen

Mei

bom

drüs

enTFB

UTSc

hirm

er_S

coreHH

_Fär

bung

BH_F

ärbu

ngLI

PCO

FG

ewich

tetB

eurte

ilung

Lipi

dfilm

TM

BUT

Man

n-W

hitn

ey-U

7791

8897

9687

,585

89,5

9793

97,5

8698

88As

ympt

otis

che

Sign

ifikan

z (2

-sei

tig)

0,19

90,

704

0,54

40,

961

0,92

10,

613

0,40

40,

605

0,96

10,

809

0,98

20,

535

10,

642

Exak

te S

igni

fikan

z (2

-sei

tig)

0,38

51,

000

0,56

01,

000

0,99

70,

693

0,61

60,

736

1,00

00,

794

0,99

00,

601

10,

654

Exak

te S

igni

fikan

z (1

-sei

tig)

0,19

20,

500

0,28

00,

500

0,49

80,

347

0,30

80,

368

0,50

00,

397

0,49

50,

301

0,57

0,32

7

Verg

leich

T0

zu T

2

Besc

hwer

deVi

suel

leSy

mpt

ome

BH_i

njek

tione

nTrän

enan

zeic

hen

Mei

bom

drüs

enTFB

UTSc

hirm

er_S

coreHH

_Fär

bung

BH_F

ärbu

ngLI

PCO

FG

ewich

tetB

eurte

ilung

Lipi

dfilm

TM

BUT

Man

n-W

hitn

ey-U

65,5

9190

9390

9185

8098

9196

9883

96,5

Asym

ptot

isch

e Si

gnifik

anz

(2-s

eitig

)0,

048

0,69

10,

628

0,80

80,

688

0,73

50,

404

0,33

11,

000

0,73

00,

926

10,

447

0,94

5Ex

akte

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

104

1,00

00,

771

0,82

60,

756

0,80

50,

616

0,35

61,

000

0,81

90,

936

10,

507

0,95

5

Verg

leich

T0

zu T

3

Besc

hwer

deVi

suel

leSy

mpt

ome

BH_i

njek

tione

nTrän

enan

zeic

hen

Mei

bom

drüs

enTFB

UTSc

hirm

er_S

coreHH

_Fär

bung

BH_F

ärbu

ngLI

PCO

FG

ewich

tetB

eurte

ilung

Lipi

dfilm

TM

BUT

Man

n-W

hitn

ey-U

6184

9097

8491

9882

,593

,596

82,5

9295

98As

ympt

otis

che

Sign

ifikan

z (2

-sei

tig)

0,03

20,

411

0,62

80,

961

0,47

70,

735

1,00

00,

401

0,82

30,

921

0,47

10,

760,

877

1Ex

akte

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

064

0,67

80,

771

1,00

00,

538

0,83

41,

000

0,46

60,

962

0,96

80,

487

0,86

90,

981

Verg

leich

T0

zu T

4

Besc

hwer

deVi

suel

leSy

mpt

ome

BH_i

njek

tione

nTrän

enan

zeic

hen

Mei

bom

drüs

enTFB

UTSc

hirm

er_S

coreHH

_Fär

bung

BH_F

ärbu

ngLI

PCO

FG

ewich

tetB

eurte

ilung

Lipi

dfilm

TM

BUT

Man

n-W

hitn

ey-U

56,5

8494

8292

8498

9679

7660

8692

92As

ympt

otis

che

Sign

ifikan

z (2

-sei

tig)

0,02

10,

411

0,82

30,

438

0,76

70,

498

1,00

00,

907

0,33

30,

272

0,07

80,

535

0,75

20,

78Ex

akte

Sig

nifik

anz

(2-s

eitig

)0,

039

0,67

80,

972

0,48

70,

821

0,56

31,

000

1,00

00,

391

0,31

20,

080

0,60

10,

890,

793

Anhang

152

Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht


Omega 3/6 47% 53% 53% 60% 87%

Hyaluronat 45% 27% 55% 55%

Placebo 50% 64% 50% 57% 64%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%H

äufig

keit

der

Bef

unde

Zeitpunkt

Marmorierte LipidschichtOmega 3/6 Hyaluronat Placebo

Ehrenwörtliche Erklärung

153

Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit

selbstständig und ohne unerlaubte fremde Hilfe angefertigt habe,

andere als die angegeben Quellen nicht benutzt und die den benutzten

Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche

kenntlich gemacht habe.

Ort, Datum Unterschrift

vergleichende untersuchung zur wirkung von topisch ... · preltf prä-lens tear film s. seite sd...

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