vertigo and dizziness -...

PGS TS Nguyễn Trọng Hưng

Bệnh Viện Lão khoa Trung ương

Trường Đại học Y Hà Nội

BỆNH ALZHEIMER:

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Tỷ lệ mắc các bệnh thoái hóa thần kinh

(Hoa kỳ)

# per 100,000

Alzheimer’s disease 4,000,000 1,450

Parkinson’s disease 1,000,000 360

Frontotemporal dementia 40,000 14

Pick’s disease 5,000 2

Progressive supranuclear palsy 15,000 5

Amyotrophic lateral sclerosis 20,000 7

Huntington’s disease 30,000 11

Prion disease 400 <1

Proportion of people with AD in the US by age

From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92

Tỉ lệ bệnh tăng dần theo tuổi

Percentage changes in selected causes of death (all ages) between 2000 and 2010

From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92

Tỉ lệ tử vong gia tăng

Biểu hiện lâm sàng đa dạng

Giảm trí nhớ

Mất ngôn ngữ

Rối loạn định hướng

Mất dùng động tác

Mất khả năng phán đoán tư duy

Mất khả năng điều hành…

Trầm cảm, lo âu, rối loạn hành vi

tâm thần,…

???

Suy giảm các chức năng

ADLs (cơ bản)- Tắm rửa

- Mặc quần áo

- Vệ sinh cá nhân

- Đi lại

- Ăn uống

- Đại, tiểu tiện

IADLs (nâng cao)- Sử dụng điện thoại

- Đi mua sắm

- Nấu ăn

- Quản lý nhà cửa

- Giặt đồ

- Sử dụng phương tiện

đi lại

- Uống thuốc theo đơn

- Quản lý tài chính

Các yếu tố nguy cơ

Dịch tễ Yếu tố nguy cơ mạch máu (tt)

Lớn tuổi Rối loạn lipid máu

Học vấn thấp Chấn thương đầu

Lối sống Tăng cholesterol máu

Nghiện rượu Tăng huyết áp

Hút thuốc lá Béo phì (BMI)

Không tập thể dục Yếu tố liên quan mạch máu não

Chế độ ăn nhiều mỡ Tiền sử TIA

Yếu tố nguy cơ mạch máu Đột quỵ

Rung nhĩ Gene

Bệnh mạch vành CADASIL

Đái tháo đường APOE E4

Neurology 2015 ;84 :72 –80

Neurology 2015; 84 :72 –80

Neurology 2015 ;84 :72 –80

BỆNH ALZHEIMER

BỆNH MẠCH MÁU NÃO

SUY GIẢM NHẬN THỨC KHÁC

SA SÚT TRÍ TUỆ

SUY GIẢM NHẬN THỨC, KHÔNG CÓ SSTT

Tiêu chuẩn NINCDS-ADRDA (1984)

Definite AD Tiêu chuẩn chẩn đoán của probable AD. Mô bệnh học phù hợp với bệnh Alzheimer.

Probable AD Bệnh sử và test tâm thần kinh phù hợp với sa sút trí tuệ Giảm sút tăng dần về trí nhớ và một loại nhận thức. Không có rối loạn ý thức. Khởi phát giữa 40-90 tuổi Không có bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não gây sa sút trí tuệ.

Possible AD Sa sút trí tuệ với khởi phát và diễn tiến khác Có sự hiện diện bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não khác. Giảm sút tăng dần một chức năng nhận thức.

McKhann 1984

- Được đưa ra đầu tiên năm 1984, sử dụng rộng rãi, có giá trị chẩn đoán

cao và hầu như không thay đổi

- 30 năm qua, với sự phát triển cơ chế bệnh sinh, công nghệ, các khái niệm

và cần phải phát hiện bệnh sớm bệnh…

Cần bổ xung tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán 2007

Chẩn đoán Probable AD:

Tiêu chuẩn A (chính) cộng với một hoặc nhiều đặc điểm B,C,D hoặc E

Tiêu chuẩn chẩn đoán chính A. Giảm trí nhớ xuất hiện sớm và có các đặc điểm sau:

1. Giảm từ từ và tăng dần trong hơn 6 tháng, được ghi nhận bởi bệnh nhân hoặc người thân.

2. Có bằng chứng khách quan về giảm trí nhớ trong các test đánh giá: thường bao gồm khiếm khuyết sự nhớ lại sau khi quá trình mã hóa đã được kiểm soát.

3. Giảm trí nhớ có thể biểu hiện độc lập hoặc đi kèm với giảm các chức năng nhận thức khác lúc khởi bệnh hoặc trong quá trình tiến triển bệnh Alzheimer


Chẩn đoán probable AD:

Tiêu chuẩn A (chính) cộng với một hay nhiều đặc điểm B,C,D hoặc E

Các đặc điểm hổ trợ: B. Hiện diện teo thùy thái dương trong

Giảm thể tích vùng hải mã, vỏ não khứu trong, amygdala khi đánh giá bằng các thang điểm thị giác hoặc bằng phương pháp định lượng vùng trên MRI não (đã được chuẩn hóa ở não người bình thường)

C. Bất thường về chất đánh dấu sinh học trong dịch não tủy

Nồng độ β -amyloid42 thấp, nồng độ tau-protein tăng, hoặc nồng độ phospho-tau tăng, hoặc kết hợp cả ba.

Các chất đánh dấu khác được chứng minh trong tương lai D. Các dạng hình ảnh chức năng đặc hiệu trên PET

Chuyển hóa glucose bị giảm ở vùng đính – thái dương hai bên.

Hiện diện các gắn kết được chứng minh có liên quan trong tương lai như PIB hoặc FDDNP.

E. Chứng minh có đột biến gen trội bệnh Alzheimer trong dòng họ gia đình.


National Institute on Aging (NIA) and

the Alzheimer’s Association

(Viện Quốc gia về già hóa và Hội Alzheimer)

Khác biệt chủ yếu so với năm 1984:

- Bổ xung biomarkers (chủ yếu là ß-amyloid và Tau

proteins) vào tiêu chuẩn chẩn đoán

- Đưa ra các tiêu chẩn đoán giai đoạn của bệnh:

+ Tiền lâm sàng (preclinical phase)

+ Giai đoạn tiền SSTT của MCI (predementia phase of MCI)

+ Giai đoạn SSTT (dementia phase)

BIOMARKERS/BỆNH ALZHEIMER

Biomarkers lắng đọng ß-Amyloid

* Nồng độ ß-Amyloid trong dịch não tuỷ: Thấp

* * Hình ảnh amyloid PET : Tăng lắng đọng

Biomarkers tổn thương tế bào thần kinh

* Nồng độ protein Tau dich não tuỷ : Cao

* MRI: Giảm thể tích hồi hải mã, thuỳ thái dươnghoặc toàn bộ não

* FDG-PET hoặc [C11] PIB-PET : Vùng giảm chuyểnhoá

CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH ALZHEIMER ?

Tiền lâm sàng

Triệu chứng chính để chẩn đoán

3–5 năm

Rối loạn trí nhớ đặc hiệu của thùy thái dương, thùy trán

SSTT

Triệu chứng

ban đầu

Các chất đánh dấu sinh học Biomarkers

BỆNH ALZHEIMER?BỆNH ALZHEIMER? BỆNH ALZHEIMER?

21

Giai đoạn và các phương pháp chẩn đoán

Jack et al: Lancet Neurology, 2010

FDG PET

ADL

Chức năng nhận thức

MRI thể tích hồi hải mã

Tau DNTAmyloid PET

A42 DNT

Bất thường

Bình thường Thời gianTiền lâm sàng EMCI LMCI SSTT

Đưa 2 khuyến cáo chính về:

Tiêu chuẩn lâm sàng cốt lõi (Core Clinical Criteria): dựa vào thông tin từ bệnh nhân, người nhà, bác sĩ... đối với MCI trí nhớ

Tiêu chuẩn nghiên cứu (Research Criteria): Liên quan đến các

biomarkers (MRI, DNT)… trước hết để nghiên cứu sau đó sẽ

đưa vào lâm sàng giúp cho chẩn đoán sự dịch chuyển bệnh lý

từ MCI AD

Tiêu chuẩn NIA-AA (2011)

Probable AD dementia: Core clinical criteria

Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT:

Phát hiện qua hỏi bệnh sử, qua người thân và khám lâm sàng. Các

test đánhgiá tâm thần kinh được sử dụng khi bệnh sử và khám lâm

sàng không cung cấp chẩn đoán tin cậy

Suy giảm so với trước đây về nhận thức/rối loạn hành vi ở ít nhất 2

nhóm chức năng sau:

(1)Giảm trí nhớ; (2)Giảm chức năng điều hành; (3)Giảm chức

năng thị giác không gian; (4)Giảm chức năng ngôn ngữ; (5) Thay

đổi tính cách, hành vi

Ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày

Không phải do mê sảng hoặc rối loạn tâm thần gây ra



Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT, kèm theo:

Khởi phát từ từ

Có sự ghi nhận suy giảm nhận thức trong bệnh sử do người

thân cung cấp

Triệu chứng khởi đầu và nổi bật trong quá trình bệnh:

Giảm trí nhớ hoặc

Giảm chức năng các khác (ngôn ngữ, thị giác không gian, điều

hành)

Không có bằng chứng (lâm sàng & cận lâm sàng) của bệnh lý

khác (bệnh mạch máu não với tiền sử đột quỵ, hình ảnh nhồi

máu, chảy máu não hoặc WML nặng), DLB, FTD, …



Mức độ chắc chắn sẽ tăng thêm khi:

Có bằng chứng suy giảm nhận thức/hành vi trên các

test đánh giá theo dõi định kỳ

Có bằng chứng của các đột biến gien gây bệnh

Alzheimer (APP, PS1, PS2)

Có bằng chứng của các đánh dấu sinh học bệnh học

của bệnh Alzheimer (chủ yếu dùng trong nghiên cứu)


International Working Group (IWG) and

the US National Institute on Aging–Alzheimer’s Association

Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn

IWG-2 criteria 2014

Bệnh Alzheimer điển hình: Các tiêu chuẩn loại trừ

IWG-2 criteria 2014

Bệnh Alzheimer không điển hình: Các tiêu chuẩn

IWG-2 criteria 2014

Bệnh Alzheimer hỗn hợp (mixed AD): Các tiêu chuẩn

IWG-2 criteria 2014

IWG-2 criteria 2014

Giai đoạn tiền lâm sàng:

tiêu chuẩn

- Không triệu chứng

(asymptomatic AD)

- Tiền chứng

(presymptomatic AD)

Phân loại các đánh dấu (markers)

IWG-2 criteria 2014

Sơ đồ chẩn đoán

IWG-2 criteria 2014

CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH ALZHEIMER ?

Tiền lâm sàng

Triệu chứng chính để chẩn đoán

3–5 năm

Rối loạn trí nhớ đặc hiệu của thùy thái dương, thùy trán

SSTT

Triệu chứng

ban đầu

Các chất đánh dấu sinh học Biomarkers

BỆNH ALZHEIMER?BỆNH ALZHEIMER? BỆNH ALZHEIMER?

in predicting cognitive decline

in predicting AD dementia

Neurology 2015;84:1–6

Clinical Dementia Rating= 0 Clinical Dementia Rating >0

Thay đổi

bệnh lý não:

;

Điều trị

Tiến triển về bệnh học và lâm sàng

Dự phòngnguyên phát

Điều trị sớm

Điều trịCan thiệp:

“Tiền lâm sàng”

Suy giảm nhận thức

nhẹ

Bình thường

Bệnh Alzheimer Lâm sàng:

- Thay đổi sớm ở não


- Thay đổi ở não - Triệu chứng nhẹ

- Các riệu chứng nhẹ, vừa và nặng

- Không thay đổi bệnh lý


Tiến triển bệnh

Tiến bộ điều trị theo thời gian

1906

BN AD

đầu tiên

1980s

Giả thuyết

Cholinergic

1993

Tacrine,

ChEI

đầu tiên

1997, 1998, 2001

Donepezil, Rivastigmin,

Galantamine

ChEIs là thuốc được đề nghị sử dụng hàng đầu khi

có chẩn đoán Alzheimer giai đoạn nhẹ đến trung bình

Thuốc ức chế men Acetylcholinesterase

Donepezil

(ARICEPT)

Rivastigmine

(EXELON)

Galantamine

(REMINYL)

Ức chế

butyrylcholinesterase

Ít Có Ít

Điều biến thụ thể nicotinic Không Không Có

Liều khởi đầu 5 mg/ngày 1,5 mg x 2

lần/ngày

4 mg x 2

lần/ngày

Liều tối đa 5-10 mg/ngày 3-6 mg/ngày 8-12 mg x 2

lần/ngày

Tác dụng phụ: tiêu hoá (nôn, buồn nôn, tăng tiết axít dạ dầy), chuột rút,

mệt, mất ngủ, ngất …

Donepezil trong điều trị

bệnh Alzheimer giai đoạn nặng

Non - US

Cummings JL et al. CNS Neuroscience & Therapeutics (2013) 1–8

Tác dụng phụ trên tiêu hóa

Kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA)

- Receptors NMDA liên quan đến

trí nhớ và chức năng học tập

- Ức chế receptors glutamate

điều hòa hoạt động và hạn chế

tác dụng phụ của glutamate

- Giai đoạn vừa và nặng

Memantine (AXURA)

48

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI

Chống loạn thần:

• Haloperidon (HALDOL) 0,5-2 mg uống khi ngủ hoặc mỗi 4-6 giờ

• Loxapine (LOXITANE) 50-250 mg/ngày

• Risperidone (RISPERDAL) 2-4 mg/ngày

• Thioridazine (MELLARIL) 25-300 mg/ngày

• Thiothixen (NAVANE) 2-20 mg/ngày

Chống trầm cảm:

• Citalopram (CELEXA) 20-40 mg/ngày

• Fluoxetine (PROZAC) 5-20 mg/ngày sau ăn sáng

• Paroxetin (PAXIL) 5-20 mg/ngày, sau ăn sáng hoặc chia đôi liều

An thần kinh:

• Carbamazepin (TEGRETOL) 400-1200 mg/ngày, chia 2-4 lần

Donepezil đối với triệu chứng tâm thần-vận động

Holmes et al. NEUROLOGY 2004;63:214–219

I.A. Lockhart et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:212–227

So với giả dược, sử dụng donepezil đã cải thiện rõ rệt các rối

loạn hành vi và tâm thần ở người bệnh Alzheimer

Các thuốc khác trong điều trị

Piracetam, Nicergoline, Selegiline, Vinpocetine,

Pentoxyphylins, Cerebrolysin…được dùng ở

một số nước và đã có các nghiên cứu…

Các bằng chứng chưa thống nhất về hiệu quả,

do:

Cơ chế bệnh sinh (+)

Nghiên cứu nhỏ, ít các nghiên cứu lớn, thuần

nhất

Điều trị không dùng thuốc và chiến lược

dự phòng SSTT

KHẲNG ĐỊNH TẬP THỂ DỤC ĐỀU ĐẶN, RÈN LUYỆN CÁC CHỨC NĂNG NHẬN

THỨC, THAM GIA CÁC HOẠT ĐỘNG XÃ HỘI VÀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG HỢP LÝ

ĐÃ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC HIỆU QUẢ SSTT

Dietary Guidelines Aim to Reduce Alzheimer's Risk

Sue Hughes. Jul 25, 2013. www.medscape.com/viewarticle/808417_print

Tập Tai Chi & các hoạt động xã hội

làm tăng thể tích não bộ

*

*p<.05

Mortimer et al., J Alz Dis 2012

*

N=120 Shanghai elders

Chờ đợi các

kết quả cuối

cùng từ các

nghiên cứu

Phase III

VAI TRÒ MIỄN DỊCH

CÁC THUỐC ÂM TÍNH Ở PHA III

Can thiệp vào protein Tau

Xu hướng nghiên cứu hiện nay vì

Thất bại với mục tiêu Beta-amyloid

Liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với quá trình Tau

bệnh lý

Khó khăn

Protein Tau bệnh lý nằm trong tế bào TK khó can

thiệp

Hiện chưa có hình ảnh cận lâm sàng đánh giá Tau bệnh

lý (như PET-PIB đánh giá amyloid bệnh lý)

Xu hướng hiện nay

chuyển các nghiên cứu

từ Beta-amyloid sang

protein Tau bệnh lý

Neurology 2015 ;84 :72 –80

KẾT LUẬN

Là bệnh lý thoái hóa thần kinh liên quan đến tuổi

Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là

biomarkers giúp chẩn đoán bệnh ngay ở các giai đoạn tiền lâm

sàng, suy giảm nhận thức nhẹ (tiêu chuẩn của IWG-2)

Điều trị (1)triệu chứng, (2)không đặc hiệu và (3)đặc hiệu:

- Giai đoạn nhẹ và vừa: Các thuốc ức chế men cholinesterase

(gồm donepezil) có hiệu quả rõ

- Giai đoạn muộn: Memantin và donepezil liều cao

(23mg/ngày) cải thiện rõ các triệu chứng

Điều trị đặc hiệu (theo cơ chế bệnh sinh) đã và đang được

nghiên cứu… hứa hẹn triển vọng tốt trong tương lai

Phòng các yếu tố nguy cơ rất quan trọng giảm tỷ lệ mắc bệnh

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA

QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

vertigo and dizziness -...

Documents