Case-­‐Based  LearningDIZZINESS  

อ.พญ.  แสงศุลี    ธรรมไกรสรอ.พญ.  ดำรงรัตน    เลิศรัตนานนทอ.พญ.  ฉัฐญาณ    วงศรัฐนันทอ.พญ.  จิศพรรณ    จงเจริญคุณวุฒิ

Orienta7on

• Case-­‐based  learning• Group  discussion• Presenta5on• Summary

Defini7onsDizziness– An  imprecise  term– Faintness,  giddiness,  lightheadedness,  unsteadiness

1. Ver+go– An  illusory  or  hallucinatory  sense  of  movement  of  the  

body  or  environment,  most  o?en  a  feeling  of  spinning

1. Disequilibrium  –  a  problem  with  balance

2. Presyncope  –  impending  faint

3. Lightheadedness  –  a  vague  or  floa5ng  sensa5on

4  Main  CategoriesCategory  

(%  of  pa7ents)Descrip7on   Dura7on   Simula7on  tests

Ver7go  (45-­‐54)

Rota5onal  

spinning  sensa5onEpisodic  or  con5nuous Dix-­‐Hallpike

Disequilibrium  (16)

Off-­‐balance

or  wobbly  Usually    present Romberg  test,  

tandem  gait

Presyncope(14)

Faintness

or  blacking  outSeconds  to  hours Orthosta5c  BP

Lightheadedness(10)

Vague  symptoms,

floa5ng  sensa5onUsually  present Hyperven5la5on  

Common  Causes  of  Dizziness

• Benign  paroxysmal  posi5onal  ver5go  (BPPV)• Orthosta5c  hypotension• Hyperven5la5on  syndrome• Meniere’s  disease• Ves5bular  migraine• Parkinson  disease• Peripheral  neuropathy  

เฉลย  โจทยตัวอยาง  dizziness

โจทยที่  1  จะซักประวัติเพิ่มเติมอยางไรบางเพื่อดูแลผูปวยแบบองครวม

• Neurological  symptom  เชน  แขนขาออนแรง  ,  เดินเซ  ,  เห็นภาพซอน• คลื่นไสอาเจียนหรือไม

• การไดยินเปนอยางไร  มีเสียงหึ่งในหูหรือไม• มีอาการปวดศีรษะรวมดวยหรือไม

• อาการมี  Progression  หรือไม    • Aggrava5ng  factors  เชน  ลุกยืนแลวหนามืดหรือไม• Relieving  factors  • เคยมีอาการแบบนี้มากอนหรือไม โรคประจำตัว

• เคยมีประวัติ  CVA  มากอนหรือไม• มีประวัติอะไรนำมากอน  eg.  URI• ประวัติ  Head  injury

โจทยที่  1  จะซักประวัติเพิ่มเติมอยางไรบางเพื่อดูแลผูปวยแบบองครวม

• เกิดเหตุการณอะไรบางในชวง  1  ป  ที่ผานมา• ประวัติดื่มสุรา  ชา  กาแฟ  สูบบุหรี่  การใชสารเสพติดอื่นๆ• ประวัติแพยา  และยาที่รับประทานเปนประจำ• ประวัติโรคในครอบครัว  เชน  มะเร็ง  เบาหวาน  ความดัน  ไขมันในเลือด• สมาชิกในครอบครัว  อยูกับใครบาง  แตงงานหรือยัง  มีบุตรกี่คน• ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว

• ผูปวยคิดวาเปนอะไร  หรือกังวลวาจะเปนอะไร(IFFE)• สิทธิการรักษา

• เศรษฐานะ  /  ปญหาเรื่องคาใชจาย  /  รายได  /  breadwinner• ประวัติการนอน/  sleep  hygiene• คนในครอบครัววาอยางไรบางที่ผูปวยมีอาการแบบนี้  /  ผลกระทบของคนในครอบครัว

โจทยที่  2  จงวาดแผนผังครอบครัวของผูปวย  (Family  genogram)

 โจทยที่  2  :จงสรุปปญหาของผูปวย  (Pa2ent-­‐centered  problem  list)

• Ver5go  1  day• Lightheadedness  1  year• Insomnia  (ini5al  and  terminal)  1  year• Hypermenorrhea

• Alcoholic  husband  with  pathologic  gambling• Debt  and  financial  problem• Couple  violence• Family  of  teenage  pregnancy• Family  of  problema5c  adolescent

โจทยที่  2  :  จงวางแผนการตรวจรายกายแบบสมบูรณ

• VS:  BP  –  orthosta5c  hypotension,  pulse  (amplitude,  rhythm)

• GA:  anemia,  mood  and  affect,  bruises• Ears:  hearing  (whisper  test)• Dix-­‐Hallpike  maneuver• Visual  acuity  and  visual  field• CVS:  murmur• Neurological  Examina5on:  complete,  CN:  

Weber,  Rinne,  nystagmus,  gait,  Romberg  test,  cerebellar  signs

โจทยที่3:จงใหการวินิจฉัยโรค  และวางแผนการสงตรวจเพิ่มเติม

• Problem  lists  &  Diagnosis1. Ver5go– DDx  BPPV2. Hyper  menorrhea– DDx  Myoma  uteri3. Anemia– DDx  Iron  deficiency  anemia4. Depressed  mood  and  insomnia– DDx  Depressive  disorder

โจทยที่3  :  Inves7ga7on

• CBC• Transvaginal  ultrasound

โจทยที่  4  :จงวางแผนการดูแลผูปวยและครอบครัวทั้งระยะ1.BPPV

• Non-­‐pharmacological  treatment  :  Epley  maneuver

• Pa5ent  educa5on:  ves5bular  exercise• Pharmacological  treatment

2.Hypermenorrhea• Consult  Gynecologist  (for  inves5ga5on,  diagnosis  and  treatment)

3.Iron  deficiency  anemia• Serum  ferri5n• Ferrous  supplement

จงวางแผนการดูแลผูปวยและครอบครัวทั้งระยะสั้น

และระยะยาว

3. Depressive  disorder• Suppor5ve  psychotherapy:  ven5la5on,  empowerment• An5depressant  if  necessary

4. Family-­‐oriented  approach• Evaluate  couple  violence• Husband:  evaluate alcohol  dependence• Daughter:  ANC,  contracep5on• Grandson:  health  status  (physical  and  psychological),  vaccina5on

• Financial  problem:  explore  family  and  community  resource

Ver7go

Differen7al  Diagnosis  of  Ver7go

• Peripheral  causes– BPPV– Acute  labyrinthi5s  – Ves5bular  neuri5s– Meniere’s  disease– O55s  media,  cholesteatoma– Mo5on  sickness– Drug  use– Otosclerosis  – Perilympha5c  fistula

• Central  causes– Stroke  – TIA– Mul5ple  sclerosis  – Basilar  artery  migraine– Cerebellopon5ne  angle  tumor    :  Acous5c  neuroma

Common  Causes  of  Ver7go

BPPV   Meniere’s  disease

Labyrinthi7s   Ves7bular  neuri7s

Cause  Loose  otolith  in  semicircular  canals

ãEndolympha5c  fluid  in  inner  ear Following  Viral  infec5onFollowing  Viral  infec5on

Hearing  loss  &

Tinnitus  No Yes  (fluctua5on) Yes   No  

Dura7on   Episodic

Seconds-­‐mins

Episodic  

Hours

Persistent  

Days

Persistent  

DaysAural  fullness No     Yes   No   No  

Provoking  

Factor  Head  posi5on Spontaneous   Head  posi5on

Hx  URI

Spontaneous

Hx  URI

Peripheral  vs  Central  Ver7goPeripheral   Central  

Severity  of  ver7go   Severe O?en  mildHearing  loss/7nnitus Common   Rare  

Neurologic  symptoms Rare Common

Imbalance   Mild  to  moderate Severe

Nystagmus  

Visual  fixa7on  

Combined  horizontal  &  torsional

Unidirec5on  

Inhibited

Purely  ver5cal,  horizontal,  or  torsional  

Unidirec5on    or  bidirec5on

UninhibitedDura7on   Mins,  days,  weeks May  be  chronic  

Other  Categories  of  Dizziness

Differen7al  Diagnosis  of  Presyncope

• Arrhythmias  • Vasovagal  reflex• Orthosta2c  hypotension  • Anemia• Aor2c  stenosis• Caro2d  sinus  hypersensi2vity• Low  cardiac  output  states• Hypoglycemia  • Hypoxemia  

Differen7al  Diagnosis  of  Disequilibrium

• Mul5ple  sensory  deficits• Altered  visual  input• Primary  disequilibrium  of  aging• Parkinsonism  • Cerebellar  disease• Frontal  lobe  apraxia• Drug  use  

Differen7al  Diagnosis  of  Lightheadedness

• Anxiety  • Depression  • Hyperven5la5on  • Panic  disorder

Clinical  Approach  to  Dizziness

History  Taking  

• What  type  of  sensa5on?• Nausea,  vomi5ng,  diaphoresis,  difficulty  with  balance

• Auditory  symptoms  :  hearing,  5nnitus,  ear  pain• Medica5ons  • Caffeine,  nico5ne,  alcohol  intake• Head  trauma,  whiplash  injuries• Localized  neurological  symptoms

Medica7ons  &  Orthosta7c  Hypotension

• Cardiac  medica2on– Alpha  blockers:  doxazosin– Alpha/beta  blockers:  

carvedilol,  labetalol– ACEIs– Beta  blokers– Clonidine  – Dipyridamole  – Diure2cs:  furosemide– Hydralazine  – Methyldopa  – Nitrates  – Reserpine  

• CNS  medica5ons  – An5psycho5cs:  

Chlorpromazine,  Clozapine– Opiods  – Parkinsonian  drugs:  

bromocrip5ne,  levodopa– Skeletal  muscle  relaxants:  

baclofen– TCA:  amitriptylline,  trazodone

• Urologic  medica5ons– Phosphodiesterase  type  5  

inhibitors:  sildenafil– Urinary  an5cholinergics:  

oxybutynin

Physical  Examina7on  • GA:  pallor,  mood  &  affect• HEENT:  Eyes  -­‐  Visual  fields  and  acuity,  lens                                                          Ears  -­‐  Hearing,  tympanic  membranes  • CVS:  Blood  pressure,  pulse,  HR,  rhythm,  murmur,  heaving• Neurological  Examina5on:    

– Motor:  tone,  power– Sensory:  numbness,  propiocep5ve– Reflexes:  DTR– CN:  Nystagmus– Cerebellar  signs

• Gait  &  balance  :  Romberg  test,  the  Nudge  test• Finger  to  nose,  heel  to  knee,  rapid  alternate  movement

The  Dix-­‐Hallpike  Maneuver

Video Clip

Inves7ga7ons  

• Rarely  needed• Audiologic  evalua5on

– Audiogram,  speech  discrimina5on  test,  tympanometry

• MRI:  – acous5c  neuroma– Cerebrovascular  accident  

Treatments  • Reassurance• Canalith  reposi5oning  maneuver:   Epley  maneuver• Ves5bular  exercise  • Medica5ons  

– An5histamines– An5eme5cs

Epley Maneuver

Video Clip

Ques7ons  &  Answers