VÍA AÉREA SUPERIOR

Dr. Jorge Luis Jara Valderrama

Residente Primer Año Cardiología

Hospital Víctor Lazarte Echegaray

NARIZ

Calentamiento y Humidificación del aire.

Representa 2/3 resistencia total del flujo de aire Se extiende 10 – 12 cm hasta la nasofaringe

Fx respiratoria y olfatoria.

NARIZCONSTITUCION ANATOMIA• Esqueleto : armazón osteocartilaginoso y memb fibrosa.

•Huesos propios de la nariz (frontal, maxilar, etmoides, paladar oseo)•Cartílagos (triangulares y alares,) •Memb. Fibrosa: Formada por periostio y pericondrio de cartílagos y huesos vecinos.

• Capa Muscular• Revestimiento externo• Revestimiento interno

NARIZ

VASCULARIZACION:

Art. Nasal art. Oftálmica art. Carótida int. Art. Facial art. Carótida ext. Art. Esfenopalatina art. maxilar art.

Carótida ext

INERVACION

Motor: Nervio facial Sensitivo: Nervio Trigémino

Etmoidal ant. Porción ant. Tabique nasal Nasopalatinos Porción post

INERVACION

Nerv. Lingual rama del Trigemino 2/3 ant lengua.

Nerv. Glosofaringeo 1/3 post.

Facial y glosofaringeo gusto.

Glosofaringeo Techo faringe, amigdalas, parte inf paladar blando.

CAVIDAD ORAL

LENGUA

FARINGE

Va de la base del cráneo a C6 o C7 hasta el Cart. Criocoides

Se divide en 3 regiones: nasal, oral y laríngea.

Constitución anatómica: Armazón fibrosa (aponeurosis faríngea) está entre

capa muscular y la mucosa. Musc. Constrictores y elevadores Revestimiento mucoso.

FARINGEMúsculos

Musc. Estriados voluntarios bilaterales.

Constrictores: o Superioro Medioo Inferior

Hiatos Faríngeos son los espacios que quedan entre los músculos constrictores.

  Elevadores:o Palatofaringeoo Estilofaringeo

FARINGE

Rinofaringe: Va de las fosas nasales hasta el piso móvil constituido por el velo del paladar.

Orofaringe: Va desde el velo del paladar hasta el hioides.

Musc. Geniogloso.

Laringofaringe: Va del hioides al borde inferior del cricoides.

Irrigación: Las Art. se originan de la carótida externa y sus ramas colaterales. La más voluminosa es la art. Faríngea ascendente y de bajo volumen Art tiroidea sup, facial y max. Interna.

FARINGEInervación:

Nervios sensitivos: Nervio vago (laríngeo sup e inf) Trigémino para la rinofaringe Glosofaríngeo para la parte post del velo palatino.

Motores: Del plexo faríngeo cuya formación está glosofaríngeo, vago y espinal.

LARINGE

Formada por cartílagos unidos por articulaciones, ligamentos y membranas.

Debajo del hioides. Va de C3 a C6. Epiglotis - CricoidesFonación – Protector de la VRB

Está constituida por: Esqueleto cartilaginoso Articulaciones y ligamentos que los unen. Músculos que los movilizan La mucosa que tapiza el interior.

Glotis: Long. 23 mm H. 17 mm M. Ancho 6 – 9 mm.

LARINGECartílagos: Principales:o Tiroides: Es el mayo de los 9 cartílagos que componen el «esqueleto laringeo», formado por 2 láminas

unidas adelante.o Sirve de protección a la laringe.o Posee dos pares de cuernos, un par superior y otro inferior, que se articulan con el hueso hiodes por arriba y

con el cartilago cricoides en la parte inferioro Cricoides: Se encuentra bajo el tiroides y es el único cartílago completo.o Epiglotis: Está unido al cartílago tiroides y se proyecta hacia arriba a través del hueso hiodes hasta la base

de la lengua.o Entre la epiglotis y la base de la lengua se ubica el ligamento glosoepiglótico y las vallecular o valle

glosoepiglótico y algo hacia atrás, los senos piriformeso Aritenoides: bilateral, están sobre el cricoides en su parte post. Musc. Tiroaritenoideo que es el musc. de la

cuerda vocal verdadera.

LARINGE

Cartílagos:

Accesorios:

o Corniculados o de Santorini: Se encuentran encima de los aritenoides con los que se articulan.

o Cuneiformes: Son incostantes.

o Sesamoideos: 2 o 4 también inconstantes.

o Cartilago interaritenoideo o de luschka: también inconstante.

LARINGE

Articulaciones y Ligamentos

Unión cricotiroidea: También se unen por una Memb. Cricotiroidea.

Articulacion cricoaritenoidea

Articulacion Tiroaritenoepiglotica:o Lig. Tiroiaritenoideos inf y constituyen el esqueleto de

las cuerdas vocales verdaderas o inf.o Lig. Tiroiaritenoideos sup forman las cuerdas vocales

falsas o sup.

LARINGE

Musculos:

2 superficiales:o Musc. cricotiroideos aductor

3 posteriores:o 2 cricoaritenoideos posteriores abductoreso Interaritenoideo o Aritenoideo aductor

4 musc. laterales:o 2 Cricoaritenoideo laterales aductoro 2 Tiroiaritenoideos: Forman las cuerdas vocales

verdaderas.

LARINGE

Vascularización:

Art: Laringea Sup: rama de la tiroidea sup, atraviesa la memb. Tirohiodea. Irriga epiglotis y cuerdas vocales.

Art. Laringea ext rama de la tiroidea sup. Perfora la memb. Cricotiroidea. Irriga parte subglótica de la laringe.

Art. Laríngea inferior: Rama de la tiroidea inf. Irriga musculos de los Cart. Aritenoideos.

Anastomosis homolaterales y contralaterales entre estas arterias.

LARINGEInervación:

Nervio vago da inervación parasimpática por la rama laríngea superior y el laríngeo recurrente. Inervación simpática por el tronco simpático cervical.

Vago Rama laríngeo superior:

o Rama externa: Destinado a la faringe. Atraviesa la memb criocotiroidea.

o Rama interna: Perfora la memb. Tirohiodea, da ramas anteriores para la epiglotis, posteriores para la región supraglotica. Asa de galeno.

LARINGE

Inervación

Rama laríngeo recurrente:o Asa de Galenoo Musc. cricoaritenoideo post, interaritenoideo post,

cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo.

Todos los músculos de la laringe y en particular la cuerda vocal están inervados por el laríngeo recurrente excepto el musc. cricotiroideo (laríngeo superior).

VIA AEREA DIFICIL

VIA AREA DIFICIL

LEY LEMON

VALORACION VIA AEREA

Escala de Mallampati

Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% VPP 13% Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares

amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Problemas con la Prueba de Mallampati No considera la movilidad del cuello No considera el tamaño del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador

VIA AEREA

Escala de Patil-Aldreti.

Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%

Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad)

Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad)

Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy dif{icil o imposible).

VIA AEREA

Distancia esternomentoniana. 

Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.

Clase I. Más de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm

VIA AEREA

Distancia interincisivos.

Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.

Clase I. Más de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase IV. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm

VIA AEREA

Protrusión Mandibular.

Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.

Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior

Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

VIA AEREA

La clasificación de Cormack-Lehane.

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)

Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)

Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Intubación Endotraqueal

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.

Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

Indicaciones (según ATLS):

1. Presencia de apnea;2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito;4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera

de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales: Laringoscopio (mango, hoja,

baterías, focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

Estetoscopio Dispositivo de monitorización

colorimétrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable,

Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

15mm

2cm

Técnica de Intubación Orotraqueal

Técnica de Intubación Orotraqueal Buena ventilación y

oxigenación. Equipo de succión disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.

Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.

Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Orotraqueal Elevar el laringoscopio en

una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

Técnica de Intubación Orotraqueal El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,

suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando

por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. Confirmación Primaria :

Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CO2

Dispositivos detectores esofágicos

¿Se puede predecir una intubación difícil?

Predictores Anatómicos de Intubación Difícil

• Clasificación de Cormack y Lehane• Clasificación de Mallampati• Distancia tiromentoniana• Distancia esternomentoniana• Distancia Interincisivos• Protrusión Mandibular

Clasificación de Cormack y Lehane

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.

Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.

Grado III. Sólo se observa la epiglotis.

Grado IV. No se ve la epiglotis

* Grado I: Intubación muy fácil

Grado II: cierto grado de dificultad

Grado III: Intubación muy difícil, pero posible

Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificación de Mallampati

Grado I: paladar blando + pilares + úvula Grado II: paladar blando + pilares + base de

úvula Grado III: sólo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando

* Grado I y II: predice intubación fácil

Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.

Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.

Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Esternomentoniana

Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 -

2.5cm Clase IV: < 2cm

Protrusión mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior

Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Gracias…