VIM TY CP

VIM TY CP

I.Chn on vim ty cp: a.Triu chng c nng: - au bng: hu ht bnh nhn vim ty cp c au bng. Cn au vim ty cp thng xy ra sau ba n thnh son hay sau tic ru. * 5 c im au bng trong vim ty cp: Khi u cp tnh v t mc ti a sau 5-10 pht (au nh x). Tnh cht ny c th lm lm ln vi mt s trng hp cp cu khc nh thng d dy. Mc au trung bnh nng, t khi au nh. C th gp ngi ra trc bt au nhng khi xoay tr tm t th gim au khng c kt qu. au lin tc. au bng vng thng v, thng lan ra sau lng(50%) cng c khi au lan ton bng trn, i khi lan ra ngc tri v vai tri. au kt thc sau 3-5 ngy nu khng c din tin nng thm. Trong vim ty cp gy ra bi bnh l ng mt triu chng xy ra sau mt thi gian ngn (vi gi) sau mt ba n thnh son. Ngc li vim ty cp do ru au thng bt u t 12-24 gi sau khi ung ru nhiu. - Nn: nn l triu chng thng thy trong vim ty cp, nn thng xut hin mt thi gian ngn sau khi au, nn nhiu ln hoc lin tc. Nn khng lm gim au. Cht nn c th l thc n hoc dch v nn ngay c khi d dy trng, c bit khng c cht nn ging nh phn trong tc rut.

b. Triu chng thc th: - Bng chng: bng chng lan to do lit rut. S gin ca cc quai rut v s ph n ca ty v cc c quan quanh ty y d dy ra trc lm cho bng chng y v c th khm thy mt khi vng thng v. - Cm ng phc mc: dng cc u ngn tay n nh vo thnh bng, bnh nhn rt au. - Phn ng thnh bng: khi s nn nh nhng, thnh bng vn mm. Khi n mnh dn, ti mt lc no , thnh bng cng li ngn cn bn tay khm khng cho n su hn, v n su hn s au. Phn ng thnh bng v cm ng phc mc trong vim ty cp tm thy thnh bng vng trn rn. Ch khi dch xut tit nhiu di chuyn xung vng h v v lan khp bng th ta mi thy phn ng thnh bng lan to khp bng. - Du hiu Turner: xut hin khi vim ty cp nng c chy mu, mu v dch xut tit lan qua cn sau thn ra vng hng lng tri, lm i mu da vng hng lng tri. - Du hiu Cullen: vim ty cp c xut huyt mu t thnh bng chy theo dy chng trn, dy chng lim n vng m m tin phc mc vng quanh rn gy i mu da vng quanh rn. - Hng ban da - im au Mayo-Robson: trong vim ty cp khi n vo im giao nhau ca xng sn 12 v b ngoi khi c lng bn tri bnh nhn s rt au. - Ting nhu ng rut gim hoc mt hn - Vng da, vng mt: mt phn do si gy nght mt thng c km dn ng mt ch, do ph n u ty gy nn hp phn cui ng mt ch, ngoi ra vng da cng c th do huyt tn - Du co rt ngn tay: xy ra trong vim ty cp c h canxi mu nng - Du hiu suy h hp cp: t gp, th hin vi mch nhanh, kh th, tm ti. Nguyn nhn ca SHH cp c th do trn dch mng phi tri, xp phi, hay suy tim huyt. c.Triu chng ton thn: - St: 90% bn vim ty cp c st, thng st nh, ch st cao trong th vim ty cp hoi t. - Mch nhanh v huyt p thp: trong vim ty cp nh, mch hi nhanh v huyt p c th bnh thng hay ch gim nh. Trong vim ty cp nng c hi chng shock do mt nc, mt mu vo khoang sau phc mc v vo bng. Do mch s nhanh t 100-140 ln/pht, huyt p s thp, huyt p ti a s di 80mmHg v bn th nhanh nng trong vim ty hoi t xut huyt. Nh vy du hiu sinh tn gm: mch, huyt p, nhit , nhp th ca bn trong vim ty cp rt quan trng trong theo di din tin bnh. - Vim ty hoi t xut huyt gy shock v thng a n suy thn cp. - Nhng triu chng thn kinh: trong th vim ty cp nng, bn bt rt lun thay i th nm hoc nm im lm. Bnh nhn c th tnh to hoc l ln. C th ri lon phng hng, kch ng, ni nhm, co cng hoc nng hn l hn m.

II.Cn lm sng: 1.Sinh ho: - Amylase mu: tng cao t 2-12 gi u v tr li bnh thng sau 3-4 ngy. - Amylase niu: tng v tn ti lu hn. Amylase mu dng tnh gi cao chim t l 1/3 trng hp. Amylase mu cn tng trong cc bnh: vim ti mt cp, si ti mt c hay khng km tnh trng vim mt qun, xon rut non, tc rut, ng c ru, tc quai n sau ct d dy kiu Billroth II, thai ngoi t cung v, thng lot d dy t trng, suy thn, ung th u ty, quai b. Ngoi ra c 10% vim ty cp nhng amylase khng tng cao(m tnh gi) Tng amylase niu n thun khng dng chn on vim ty cp. - T l thanh thi amylase creatinine: l 1 t l c gi tr trong chn on vim ty cp: Amylase niu/amylase mu * creatinine mu/creatinine niu * 100Bnh thng t l ny l 1-4% >6% l vim ty cp >12% l vim ty cp nng. Tuy nhin trong vim ty cp cng c trng hp t l ny bnh thng v cng dng tnh gi trong cc bnh suy thn, thng d dy, ung th ty, bng - Amylase dch bng: thng rt cao t 6000-10000 n v Somogyi trong ngy th 2 n ngy th 5 ca bnh. - Lipase mu thng tng. - ng huyt tng. - Nng canxi mu gim, nu t hn 7.5mg% l vim ty cp nng. Trong vim ty cp do nguyn nhn si mt ta cn thy: - Bilirubin tng - Alkaline phosphatase tng - AST tng v c ri lon ng mu. - Bch cu thng tng cao > 10000/mm3 - Hct nu gim thp l du hiu bnh tr nng c hoi t xut huyt. 2.Chn on hnh nh:-X-quang bng khng chun b: 2/3 s trng hp vim ty cp c hnh nh bt thng:+Quai rut n c (quai gc cng) l on hng trng u tin cng gin phn trn bng.+i trng ngang chng v c hi.+C th thy lng ng canxi trong tuyn ty hay si ty, si ti mt cn quang.+Thy r bng c tht lng do ph n sau phc mc.-X-quang phi: c th thy trn dch mng phi tri, c honh tri b y cao ln.-Siu m:Kch thc ty to ra do ph n v ranh gii ca ty m, thy hnh nh ng ty gin, si ty, dch quanh ty v dch trong bng, hnh nh p-xe ty, nang gi ty, si trong ng mt v trong ti mt, ng mt ch gin.-CT scanning:Kch thc ty to do ph n, ng vin gii hn quanh ty b m. Nu nng thy hnh nh hoi t vi ho lng lp nhu m ty. C dch quanh ty, chp ct lp cn gip pht hin nhng bin chng nh p-xe, nang gi ty, hoc hoi t xut huyt.-MRI-Chp qua ni soi mt ty ngc dng (ERCP): khng c vai tr tiu chun chnh chn on bnh vim ty cp m ch c mc ch tm c nguyn nhn ca vim ty cp.Chn on phn bit: c nhiu bnh cn chn on phn bit vi vim ty cp, nhng bnh ny cng au bng v amylase mu cng tng. Thng d dy t trng Si mt Tc rut Tc mc treo rutII.Nguyn nhn: Ru Si mt: t ti mt, ng mt, si bn. Nguyn nhn khc: Tng lipid mu Tng calci mu Yu t gia nh Chn thng bng, trong lc phu thut hay trong cc th thut ni soi v chp mt ty ngc dng Thiu mu cung cp ty do huyt p thp, thuyn tc mch, vim mch mu. Thuc: Azathioprine, estrogen, Thiazidee diuretics, Furosemide, Sunfonamides, Tetracycline, corticosteroids Nght ng ty chnh do bu, trong ty phn chia, nght bng vater, li a ln ty gy tn thng ty, nght t trng, nhim siu vi v nhng trng hp khng r nguyn nhn.III.Bin chng:1. Bin chng sm: Try tim mch: do bnh nhn b mt nc v ri lon in gii. Bin chng phi: c th l xp phi, trn dch mng phi, vim phi v hi chng nguy kch h hp cp (ARDS). Bin chng suy thn: mt nc ni mch trm trng v hoi t ng thn cp c th gy suy thn. Xut huyt tiu ho: c th do vim d dy do stress, v ti phnh gi ng mch, dn v tnh mch tm v do huyt khi tnh mch lch.2. Bin chng mun: M ty hoi t: L th nng ca vim ty cp. M ty hoi t c th nhim trng vi cc biu hin nh au bng tng, st cao, tng bch cu nhiu v vi khun mu. M ty hoi t nhim trng trong vim ty cp thng xy ra sau 3-4 tun Nang gi ty:C hnh bu dc hay hnh trn xut hin 4-6 tun sau khi b vim ty cp. Nang ty c th trong ty nhng thng ngoi ty v nm hu cung mc ni. Nang gi ty thng c biu hin l au bng dai dng v tng cao amylase mu. Bin chng ca nang gi ty: nhim trng lm thnh p-xe nang gi ty, xut huyt, dch ty trong bng, v tc nghn nhng cu trc kt cn. Nhim trng: Nhng nguyn nhn gy nn st cao trong vim ty cp bao gm: hoi t m ty, p-xe, nang gi ty nhim trng, vim ng mt, vim phi ht. Ti phnh gi ng mch: C th thng vo h thng ng ty gy nang mu ty gy xut huyt tiu ho qua nh t ln hay v vo bng gy xut huyt trong bng. Thuyn tc tnh mch lch. D ty vo ng tiu ho: Nang gi ty hoc vng ty hoi t c th n mn d vo rut non, t trng, d dy, ng mt, i trng gc lch. Bin chng chuyn ho: h canxi mu, h magnesium mu, tng ng huyt.IV.Tin lng ca Ranson:Cc du hiu nh gi sm d hu ca vim ty cp khng do si mtCc du hiu lc nhp vinTrong 48 gi uTui >55Bch cu > 16000/Cu.mmng huyt > 200mg/100mlLDH > 350 IU/LAST > 250 IU/100mlHct gim >10%BUN tng > 5mg/100mlCalci mu gim < 8mg/100mlPaO2 < 60 torr.D tr kim gim >5mEq/LDch t ng c tnh > 6LCc du hiu nh gi sm d hu ca vim ty cp do si mtCc du hiu lc nhp vinTrong 48 gi uTui >70Bch cu > 18000/Cu.mmng huyt > 220mg/100mlLDH > 400 IU/LAST > 250 IU/100mlHct gim >10%BUN tng > 2mg/100mlCalci mu gim < 8mg/100mlD tr kim gim >5mEq/LDch t ng c tnh > 4LTheo tin lng ca Ranson:S du hiu tin lngCch x trT l t vong1-2iu tr n gin0%3-4Mt na s trng hp cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit15%5-6Cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit50%>7Cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit + can thie65o phu thut>50% nhng bnh nhn nng iu tr ti n v sn sc c bit c y my theo di huyt ng hc, bi hon dch v in gii. iu tr khng sinh phng nga bin chng nhim trng, thm phn phc mc v serum ribonuclease activity c gi s dng trong trng hp hoi t ch m ty.V.iu tr:Vim ty cp c ch nh can thip ngoi khoa trong 4 trng hp sau: Cha loi c cc bnh ngoi khoa cp cu khc Vim ty cp c nhim trng th pht Vim ty cp c nguyn nhn si mt Vim ty cp c din tin xu d iu tr ni khoa tch cc.-Nhim trng th pht trong vim ty cp thng gp l p xe ty, nang gi ty nhim trng, hoi t ty nhim trng. iu tr bng phng php kt hp iu tr khng sinh vi phu thut ct lc m hoi t v dn lu.-Vim ty do si mt:+Bnh nhn c tin cn vim ti mt, c cn au qun mt th c ch nh ct ti mt.+Bnh nhn khng vim ti mt, si ti mt khng triu chng, ch c si trong ng mt gy nhim trng ng mt v gy vim ty cp th khng cn ct ti mt, m lm ERCP ly si bng k thut ct m rng c vng ly si. Tuy nhin nu vim ty cp do si ti mt ti din th c ch nh ct b ti mtv iu tr ni khoa:iu tr tiu chun gm: t thng mi d dy: c tc dng: Gim chng bng Bt nn ma Lm gim acid d dygim tit dch ty Gii quyt tnh trng lit rut( d a n i v ht dch vo ng h hp) Bi hon nc, in gii:Vim ty cp thiu nc v ri lon in gii v i, mt nc qua t dch trong bng v bnh nhn khng n ung, hu qu l huyt p thp do gim th tch, ri lon in gii a n ri lon kim toan, lm Hct tng.Bi hon nc in gii qua ng truyn tnh mch v theo di p lc tnh mch trung tm. iu tr gim au: Bnh nhn au bng nhiu cn dng thuc gim au nh Meperidine, hn ch dng Morphin v c tc dung co tht c vng Oddi V dinh dng:Nu bnh nhn khng th n trong thi k vim cp cn nui n qua ng tnh mch cc dung dch m, lipid tng cng nng lng. Dng cc thuc ngn chn tit ra cc men ngoi tit ca ty nh: Thuc c ch H2, thuc khng acid d dy Atropin, Somatostatin, Octreotide Glucagon, Calcitonin V khng sinh phng nga: Qua 3 nghin cu c lp cho thy khng sinh rt cn thit trong vim ty nng c nhim trng nhng khng cn thit dng khng sinh trong vim ty cp th nh v va. V thm phn phc mc qua cc nghin cu gn y cho thy l khng cn thit trong vim ty cp th va.v iu tr bin chng: iu tr try tim mch: Cn c ng truyn tnh mch trung tm hay Swan-Ganz monitoring catheter, theo di st Hct, p lc tnh mch trung tm, cung lng tim qua mornitor, theo di st mch, huyt p v lng nc tiu. Bin chng phi: cn thng tt ng h hp qua ht m di, h tr th bng oxy. Nu nng cn gip th bng my th.

Bin chng suy thn: nu iu tr li tiu khng hiu qu cn phi chy thn nhn to.

Bin chng xut huyt tiu ha: dng thuc c ch H2 hay thuc c ch bm proton, x tr bng th thut hay phu thut nh cc bnh l ny khng phi nguyn nhn do ty.

iu tr t dch quanh ty:

-T dch quanh ty khng nhim trng thng t khi v khng cn iu tr

-T dch nhim trng to dch m c hay khng c m hoi t cn c m m hay ni soi ly ht m v m hoi t ri dn lu. Khng sinh c ch nh dng phi hp.

iu tr m ty hoi t:

-M ty hoi t khng nhim trng: c 2 kin: khng cn thit phi m v m ly m hoi t, dn lu.

-M ty hoi t nhim trng: thng xy ra sau 3-4 tun. Phu thut ly ht m hoi t nhim trng v dn lu kt hp a hng trng ra da nui n, c th m li ly m hoi t tip sau vi ngy cho n khi ht m hoi t. Khng sinh c ch nh iu tr phi hp. Mt s phng php khc c xut nh kt hp khng sinh vi dn lu bng catheter qua da. Phu thut ly m hoi t qua ni soi. Dng khng sinh kt hp ly m hoi t ti thiu, nhng cc phng php ny t hiu qu.

iu tr nang gi ty:

a s t khi khng cn iu tr.

iu tr khi nang c triu chng do ln dn hay c bin chng, ty theo v tr nang:

+Nang ui ty th phu thut ct ui ty cha nang

+a s cc nang gi ty ln v c triu chng c iu tr bng phng php phu thut hay ni soi ni nang vi ng tiu ha nh:

+Ni nang vi d dy, t trng bng ni soi xuyn nh t ln hay m h ni nang vi d dy, ni vi t trng hay vi rut non bng phng php Roux-en-Y

+Nhng bnh nhn m m c nguy c cao th th thut ni nang vi ng tiu ha qua ni soi c chn u tin.

+Nang gi tuy dnh trc tip vo d dy, t trng c th c chn on xc nh bng siu m qua ni soi, qua cng xc nh khng c mch mu ln gia nang v thnh d dy hay t trng. C th dn lu nang qua ni soi bng ng rch t thnh sau ca d dy hay thnh trong ca t trng xuyn vo nang, c th t 1 ng thng qua ng rch thng ni ny.

+Dn lu qua nh t ln c th p dng cho bnh nhn vi nang u ty nh s tr gip ca CT Scan hay siu m qua ni soi, trong lc lm ERCP c th t 1 stent t nang xuyn qua nh t ln. Tuy nhin dn lu nang qua nh t ln c th gy nhim trng ngc dng t ng tiu ha vo nang.

+Ni soi t Stent gii p gin tip gia nang gi ty vi ng ty k cn nang.

+M m ni nang vi hng trng kiu Roux-en-Y, ni nang d dy bn- bn hay ni nang vi t trng bn- bn.

+M ni nang vi d dy, t trng c th thc hin qua ni soi bng.

iu tr p xe ty:

iu tr p xe ty ging nh iu tr t dch nhim trng trong vim ty cp, m ly ht m m hoi t v dn lu.

iu tr dch ty bng:

+iu tr ni khoa: t thng mi d dy kt hp vi thuc lm gim tit dch ty nh dng hormon c ch tit dch ty Somatostatin, 50-60% iu tr ni khoa c hiu qu trong 2-3 tun. Dch ty trong bng vn tn ti hay ti pht th p dng phng php iu tr bng ni soi hay phu thut.

+iu tr bng ERCP, qua ni soi ct c vng Oddi c th t stent ng ty chnh xuyn c vng dn lu dch ty vo t trng

+iu tr phu thut: qua ERCP nu xc nh ng ty phn thn, ui ty v vo bng th ct b thn v ui ty hoc ni ty rut non kiu Roux-en-Y nu tn thng v ng ty u v c ty.

iu tr d dch ty ln phi: tng t nh trn.

iu tr vim ty cp gy ti phnh gi ng mch: bng phng php lm thuyn tc mch, c bit ti phnh gi u ty. Ti phnh gi ng mch ui ty th m ct b ui ty.

iu tr d ty vo ng tiu ha: khng cn iu tr. Nu km theo chy mu hay nhim trng th phi can thip phu thut. Phng php iu tr d ty vo ng tiu ha tng t nh iu tr bnh l d ng tiu ha.

iu tr vim ty cp gy thuyn tc tnh mch lch:

Thuyn tc tnh mch lch c t l 10% gy xut huyt vo bng do thuyn tc gy trng mch v tng p lc v v. iu tr ch phu thut ct lch cm mu khi c bin chng chy mu. Ct lch phng nga trong thuyn tc tnh mch lch khng tht s cn thit.

http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=6258