vih et grossesse
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VIH et grossesse. Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse. Introduction. Changements importants depuis les années 80 Premier traitement décevant puis multithérapies Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger Maladie à la fois organique et sociale - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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VIH et grossesse
Alain BERREBICHU Paule de Viguier
Toulouse
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Introduction
Changements importants depuis les années 80
Premier traitement décevant puis multithérapies
Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger
Maladie à la fois organique et socialeObstétrique : de l’IMG au risque proche
de zéro
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Le dépistageRecommandations :
• Toutes patientes en âge de procréer• Gynécologues, généralistes, sages-femmes• En début de grossesse (arrêté 27/10/93)• Renouvelé si patiente à risque• Le partenaire au 4ème mois +++
Consultation préconceptionnelle :• Quand la séropositivité est connue• Suivi et risques expliqués• CV indétectable et adaptation du T° ARV
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Suivi de la grossesse (1)Les consultations prénatales :
• Suivi identique à celui des autres grossesses• Surveillance accrue si difficultés sociales• Suivi et adaptation du T° ARV
Les bilans biologiques :• Outre les bilans habituels de la grossesse• Etat immuno-virologique• Co-infections : TOXO, CMV, syphilis, HVB,
HVC, herpes génital, infection à HPV
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Suivi de la grossesse (2)Les échographies :
• Comme les grossesses normales• ECHOS mensuelles si grossesse à risque
ou T° ARV problématique
La surveillance du traitement ARV :• Objectif : CV indétectable fin grossesse*
• T° suffisamment prolongé (MAP)• T° efficace et bien toléré (génotype et
dosages)• Explications et observance +++* Yéni P. Eds Flammarion. Paris. 2008 ; 26-Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8
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Les différentes situations (1)
T° ARV obligatoire chez toute femme enceinte
4 situations en pratiquePatiente non traitée et bilan satisfaisant :
• Prévention de la TMF• T° ARV à débuter au 2ème trimestre• Sauf si risque d’accouchement prématuré• Trithérapie 2INTI + 1 IP (monothérapie-CESA
ou bithérapie n’ont plus de place actuellement)
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Les différentes situations (2)
Patiente non traitée et bilan non satisfaisant :• T° ARV à débuter dès que possible• Surtout si découverte de la séropositivité à
l’occasion de la grossesse*
• 2 INRT + 1 IP recommandés• Génotype et dosage des ARV si nécessaire• Observance +++
* Warzawski J, et al. BEH Thématique. 2008;14:98-9
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Les différentes situations (3)
Patiente traitée et bilan satisfaisant :• Poursuite du T° ARV• Sauf si ARV contre-indiqué• Si modification impossible : surveillance
biologique et échographique étroite
Patiente traitée et bilan non satisfaisant :• Tout faire pour obtenir une CV indétectable• Observance, génotype, dosages• Utilisation de nouvelles classes d’ARV
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L’accouchement (1)
Période où le risque de TMF du VIH est le plus grand
Perfusion AZT non systématiqueLa césarienne :
• France : si CV > 400 c/ml• En réalité, seuil de la CV inconnu*
• USA : CESA si CV > 1000 c/ml**
• Mauvais pronostic obstétrical***
* Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008;119:23-8 ; ** Sande MA, et al. Eds Antimicrobbial Therapy.2003:27-8 ; *** Mandelbrot L, et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:661-7
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L’accouchement (2)Par voie vaginale :
• Majorité des cas aujourd’hui +++• Conditions virologique et obstétricale
réunies• Sauf si problème imprévu :
- RPM avant ou après 32 SA
- Travail prématuré avant 32 SA
- Anomalies du travail (stagnation de la dilatation, troubles du RCF, etc.)
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Le nouveau-né (1)
Dès la naissance, doit être débarrassé des sécrétions et du sang maternel
Allaitement maternel reste formellement contre-indiqué* +++
Traitement :• T° préventif systématique +++• 4 à 6 semaines• Monothérapie ou multithérapie selon bilan
maternel et conditions d’accouchement
* Chung MH, et al. AIDS. 2005;19:1415;22
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Le nouveau-né (2)
Surveillance :• Doit être étroite• Anémie et toxicité mitochondriale• TMF par le VIH : PCR à la naissance, à 4-6
semaines et à 3 mois• Si négatives : enfant très probablement
non infecté• Attendre séronégativité à 12-18 mois
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Le post-partum
Période à ne pas négligerSurveillance des suites de couches,
surtout infectionsT° ARV après la grossessePlanification des bilans pour la mère
et l’enfantDevenir psychosocial immédiat
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VIH-2 et grossesse
Surtout Afrique de l’ouestAssociation VIH-2 et grossesse rareDéficit immunitaire et CV modérées :
TMF faible, < 1%*
Monothérapie ou bithérapie d’INRT le plus souvent suffisant
Accouchement par voie vaginale sauf si difficultés obstétricales
* Li Q, et al. Int J Mol Med. 1998;2:573-6
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Conclusion
Problèmes d’efficacité des ARV sur la TMF du VIH aujourd’hui résolus
Mais reste à résoudre :• Observance +++• Toxicité fœtale +++ : nouveaux protocoles
thérapeutiques en cours d’élaboration
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Remerciements
Consultation mère enfant :
- Bonetti Laure
- Duclusaud Anne
- Fajeau Carole
- Armand Evelyne
- Lachendowier Claude
- Tricoire Joëlle
Virologie :
- Izopet Jacques
- Pasquier Jacques
Maladies infectieuses :
- Massip Patrice
- Marchou Bruno
- Cuzin Lise