virŠutiniŲ kvĖpavimo takŲ infekcijŲ diagnostika ir …

VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA

IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS

Metodinės rekomendacijos

VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS


2010Vilnius

Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos parengtos vykdant Antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganizmų plitimo pre-vencijos 2008–2014 metų programą (Žin., 2007, Nr. 57-2211), remiantis Lietuvos Respubli-kos teisės aktais, Pasaulio sveikatos organizacijos bei Europos Tarybos rekomendacijomis, mikroorganizmų jautrumo antibiotikams situacija Lietuvoje, moksliniais tyrimais bei įvairių šalių metodinėmis rekomendacijomis ir geros praktikos pavyzdžiais. Rengiant rekomen-dacijas atsižvelgta į teisingo antibiotikų vartojimo principus, siekiant sumažinti atsparių antibiotikams bakterijų atsiradimą ir plitimą.

Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos skirtos šeimos gydytojams ir kitiems specialistams.

Metodines rekomendacijas parengė:dr. Jolanta Miciulevičienė, Higienos institutas, Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros la-boratorija;Ilona Stirbienė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos;dr. Rolanda Valintėlienė, Higienos institutas;doc. dr. Vytautas Kasiulevičius, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas;dr. Aušra Beržanskytė, Higienos institutas, Vilniaus universitetas.

Recenzentai:dr. Sonata Varvuolytė, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų draugija, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas; dr. Darius Rauba, Vilniaus universiteto Santariškių klinikos;doc. dr. Rimantas Kėvalas, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas.

Išleido Higienos institutasDidžioji g. 22, LT-01128 VilniusTel. +370 5 262 4583, faks. +370 5 262 4663El. paštas [email protected] www.hi.lt

Parengė spaudai LĮ „Kriventa“V. Pietario g. 5-3, LT-03122 Vilnius, tel./faks. +370 5 265 0629El. paštas [email protected] www.kriventa.lt

Kalbos redaktorė Angelė PletkuvienėDizainerė Violeta Šmaižienė

Pasirašyta spaudai 2010-11-12Tiražas 500 vnt.

ISBN 978-9955-526-64-3© Higienos institutas, 2010© LĮ „Kriventa“, 2010

UDK 616.2-08Vi246

3

TURINYS

Santrumpos ir paaiškinimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Įžanga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Bendrieji gydymo principai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Peršalimas / ūmus nazofaringitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Ūmus faringitas / ūmus tonzilitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Adenoiditas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Ūmus laringitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Ūmus epiglotitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Literatūra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

SANTRUMPOS IR PAAIŠKINIMAI

Ab – antibiotikaiAGS – A grupės beta hemolizinis streptokokas, S. pyogenesCRB – C reaktyvus baltymasEBV – Epstein-Barr virusasGAST – greitas A grupės streptokoko tyrimas, kuriuo tiesiogiai nustatomas AGS antigenas ryklės išskyroseMb pasėlis – mikrobiologinis pasėlisŪFT – ūmus faringitas / tonzilitasVKTI – viršutinių kvėpavimo takų infekcija

4

ĮžANGA

Atradus antibiotikus (Ab), šių vaistų vartojimas labai išaugo. Kartu nuolat didėja ir įvairių bakterijų atsparumas antibakteriniams preparatams. Didžiausia dalis antibiotikų skiriama gy-dant kvėpavimo sistemos ligomis sergančius ambulatorinius ligonius. Dažnai šis gydymas yra neracionalus.

Higienos instituto atlikto tyrimo duomenimis, 2004 m. Lietuvos pirminės sveikatos priežiū-ros įstaigose antibiotikai išrašyti 48,9 proc. vaikų ir 41,8 proc. suaugusių asmenų ūminei viru-sinei kvėpavimo takų infekcijai gydyti bei 82,6 proc. vaikų ir 88,1 proc. suaugusiųjų tonzilitui gydyti.

Todėl pagrindinis autorių tikslas – skatinti racionalų, pagrįstą antibiotikų skyrimą, tuo pačiu užtikrinant saugų gydymą. Šios rekomendacijos yra patariamoji knyga, kuri nepretenduoja ap-tarti visų galimų situacijų ir negali pakeisti gydytojo sprendimo kiekvienu individualiu atveju.

Pateikiame bendrąsias viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (VKTI) sergančių ligonių gy-dymo, tyrimo, stebėjimo rekomendacijas, kuriose akcentuojame tris gydymo antibiotikais tak-tikas:

a) antibiotikai neskiriami;b) uždelstas antibiotikų skyrimas;c) antibiotikai skiriami nedelsiant.Taikant uždelsto skyrimo taktiką, daliai ligonių šie vaistai bus skirti vėliau (atlikus tyrimus

ar išaiškėjus bakterinės infekcijos klinikai), o daliai jų ir nereikės skirti. Ši taktika leis lanksčiau patenkinti ligonio lūkesčius ir saugiau jaustis gydytojui neaiškiais atvejais, tuo pačiu apribojant nereikalingą antibiotikų skyrimą.

Siekiant užtikrinti gydytojo ir ligonio saugumą, rekomendacijose atkreipiame dėmesį, kad labai svarbu sutarimas su ligoniu, jo lūkesčių supratimas (nuo ligonio lūkesčių dažnai priklauso, ar jis elgsis taip, kaip patarė gydytojas), paaiškinimas ligoniui apie natūralią ligos eigą ir galimų komplikacijų simptomus (priedas).

Aptariant peršalimą, slogą, nosiaryklės uždegimą (rinofaringitą / nazofaringitą), jie sujungti į vieną grupę pagal dažniausią toje grupėje taikomą diagnostikos ir gydymo taktiką, kai gydant antibiotikų skirti nereikia. Šiais atvejais nekalbama apie šių ligų komplikacijų gydymą. Vidurinės ausies uždegimo, bakterinio sinusito gydymo rekomendacijos yra ne šio leidinio paskirtis ir pa-teikta kitose rekomendacijose.

Aptariant kiekvieną negalavimą / ligą, nurodomi dažniausiai pasitaikantys sukėlėjai, reko-menduojami tyrimai, įvertinama antibiotikoterapijos būtinybė. Dažniausiai siūloma gydyti siauriausio veikimo spektro (tokio spektro, kuris apimtų pavojingiausius ir dažniausius gali-mus sukėlėjus) ir peroraliniais antibiotikais. Esant alergijai pirmo pasirinkimo vaistui, nuro-doma alternatyva. Svarbu vartoti ne per mažas dozes ir tinkamu dažnumu, kad išvengtume bakterijų atsparumo vystymosi. Nurodoma vidutinė gydymo trukmė. Kiekvienu individua-liu atveju gydytojas privalo spręsti, ar galima baigti gydymą. Gydymo trukmė svyruoja nuo 5 iki 10 dienų.

Rašydami šias rekomendacijas daugiausia rėmėmės šalių, kuriose racionaliai vartojami anti-biotikai ir dėl to tose šalyse bakterijų atsparumas antibiotikams yra žemas, patirtimi. Tai Skandi-navijos valstybės, Olandija, Didžioji Britanija.

5

BENDRIEJI GYDYMO PRINCIPAI

Skiriant gydymą reikia atsižvelgti į konkretų atvejį.1.

Antibiotikai skiriami tik tada, kai numatoma aiški klinikinė nauda.2.

Antibiotikai neskiriami ryklės skausmui, nekomplikuotam kosuliui ir peršalimui gy-3. dyti.

Atsižvelgiant į ligos sunkumą ir ligonio būklę, pasirenkama viena iš trijų antibiotikų 4. skyrimo taktikų (antibiotikai neskiriami; uždelstas skyrimas; skiriami nedelsiant).

Nekomplikuotais atvejais, aptarus gydymo taktiką su pacientu ar paciento tėvais, 5. uždelsti antibiotiko skyrimą, kol bus žinomi mikrobiologinio tyrimo rezultatai ar iš-ryškės bakterinės infekcijos požymių.

Vengti plataus veikimo spektro antibiotikų (pvz., betalaktaminių antibiotikų su be-6. talaktamazės inhibitoriais, cefalosporinų), kurie didina Clostridium difficile riziką, meticilinui atsparaus S. aureus ir kitų antimikrobiniams vaistams atsparių sukėlėjų paplitimą.

Klaritromicinas tinkamas pakeisti eritromiciną, jei pastarasis netoleruojamas dėl ša-7. lutinių reiškinių.

Karščiuojant ligoniui visais atvejais reikia įvertinti, ar nėra sunkios bakterinės infekcijos 8. požymių: sąmonės, kraujotakos ir kvėpavimo sutrikimų.

Būtina įvertinti paciento ar sergančio vaiko tėvų / globėjų lūkesčius ir stengtis užti-9. krinti tarpusavio sutarimą, pasirenkant gydymo taktiką.

Pacientams reikia paaiškinti natūralią ligos eigą ir trukmę, nurodyti galimų kompli-10. kacijų požymius (pavojaus požymius).

6

PERŠALIMAS / ūMUS NAzOFARINGITAS

Ūmus nazofaringitas, arba peršalimas, yra virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, pasireiškianti lengvu negalavimu, paprastai praeinančiu per 7–10 dienų. Bakterinės kom-plikacijos retos.

SukėlėjaiVirusai: dažniausiai rinovirusai, taip pat koronavirusai, gripo ir paragripo, respiraciniai

sincitiniai virusai, adenovirusai, enterovirusai ir kiti.

Laboratoriniai tyrimaiDiagnozė nustatoma remiantis klinikiniais simptomais ir jai patvirtinti laboratoriniai ty-

rimai nebūtini.

GydymasNekomplikuotų virusinių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų gydymas antibiotikais ne-

pateisinamas nei suaugusiems asmenims, nei vaikams. Nėra įrodymų, jog tai palengvintų simptomus, sutrumpintų ligos trukmę ar apsaugotų nuo komplikacijų, net jei ir buvo pre-disponuojančių veiksnių.

Nosies išskyros ir karščiavimas paprastai nesiejami su bakterine infekcija ir neturėtų būti laikomi komplikacijos rizikos veiksniais.

Nekomplikuoto peršalimo atvejais gydomi simptomai.

Paaiškinimas pacientui

Natūrali ligos eiga. » Tai virusinės kilmės liga, vidutinė simptomų trukmė – apie 1,5 savaitės, paprastai palanki šios savaime praeinančios ligos baigtis.

Pavojaus simptomai. » Kūdikiai dažniau nei suaugę asmenys šių ligų metu febriliai karščiuoja. Febriliai karščiuojantiems kūdikiams ir mažiems vaikams būtina įver-tinti sisteminės bakterinės infekcijos požymius (vangumas, dirglumas, nenoras žaisti, bendrauti, valgyti, blyškumas, sutrikusi mikrocirkuliacija, dažnas pulsas ir kvėpavimas, kvėpavimo sutrikimai).

7

ūMUS FARINGITAS / ūMUS TONzILITAS

Ūmus faringitas / ūmus tonzilitas (ŪFT) dažnai klaidingai tapatinamas su nosiaryklės uždegimu ar tiesiog ūmiu peršalimu. ŪFT – tai ryklės ir tonzilių uždegimas, kurio metu nėra vyraujančių kataro (slogos, kosulio) požymių. Diagnozuojant svarbu diferencijuoti strep-tokokų sukeltą ligą, kurią reikia gydyti antibiotikais, nuo virusinių ŪFT. Tačiau vien iš klini-kinių požymių patikimai įtarti streptokokinę ligą neįmanoma. ŪFT dažniausiai pasireiškia karščiavimu >38 °C, staiga atsiradusiu ryklės skausmu, skausmingu ir pasunkėjusiu rijimu, padidėjusiais ir skausmingais kaklo limfmazgiais, ryškiai įraudusia ryklės ir tonzilių gleivine, pūlingu apnašu ant tonzilių. Minėti simptomai būdingi ne tik A grupės streptokokų (AGS), bet ir kitų hemolizinių streptokokų (C ir G grupių) sukeltiems ŪFT, taip pat ir virusiniams faringitams. Buvęs kontaktas su AGS infekcija sergančiu asmeniu, paronychia (apynagės uždegimas), impetigo (pūlinėlinė), avietinis liežuvis, skarlatininis bėrimas turėtų kelti įtari-mą, kad ŪFT yra sukeltas AGS.

Subfebrilus karščiavimas, sloga, kosulys, opelės burnos gleivinėje yra virusinei infekcijai būdingi požymiai.

SukėlėjaiDažniausi ŪFT sukėlėjai yra virusai, rečiau bakterijos ir mikroskopiniai grybai. Virusinius

ŪFT dažniausiai sukelia rinovirusai, koronavirusai, adenovirusai, rečiau – Herpes simplex vi-rusai, gripo, paragripo, Coxsackie A, Epstein-Barr (EBV) ir citomegalo virusai. Infekuotiems žmogaus imunodeficito virusu ūmaus retrovirusinio sindromo metu gali pasireikšti šio vi-ruso sukeltas eksudacinis ŪFT.

Bakterinis ŪFT pasitaiko apie 10–30 proc. visų atvejų. Streptococcus pyogenes (A gru-pės beta hemoliziniai streptokokai) – vienas svarbiausių sukėlėjų. Pastarasis labiau paplitęs tarp 5–15 m. vaikų – 15–30 proc., o iki 3 m. vaikai AGS ŪFT suserga retai. Suaugusiems asmenims nustatoma apie 15 proc. visų atvejų.

C ir G grupių beta hemoliziniai streptokokai pasitaiko 5–10 proc. visų atvejų. Ganėtinai retai ŪFT sukelia kitos bakterijos: Neisseria gonorrhoea, Corynebacterium diphtheriae, Arca-nobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, anaerobai ir spirochetos.

Staphylococcus aureus išskyrimas mikrobiologiniuose pasėliuose iš ryklės dažniausiai yra susijęs su viršutinių kvėpavimo takų kolonizacija šia bakterija. Tik esant būdingai peri-tonzilinio pūlinio klinikai, ši bakterija gali būti vertinama kaip sukėlėja.

Laboratoriniai tyrimaiŪFT metu bendras kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis, C reaktyvinis baltymas (CRB)

nepadeda patikimai atskirti bakterinės infekcijos nuo virusinės, todėl, neabejojant ŪFT diagno-ze, šie tyrimai nėra indikuotini. CRB gali būti žemas esant streptokokiniam ir aukštas esant ade-novirusų ar EBV sukeltam ŪFT.

Bakterijų sukelto ŪFT diagnostikai svarbūs du mikrobiologiniai tyrimai:

greitas A grupės streptokoko tyrimas (GAST), kuriuo tiesiogiai nustatomas AGS »antigenas ryklės ar tonzilių išskyrose;

mikrobiologinis pasėlis. »

8

GAST jautrumas svyruoja nuo 61 ik 91 proc. priklausomai nuo amžiaus ir ligos sunku-mo. Šio tyrimo specifiškumas siekia 98 proc. Atliekant GAST, kai nustatomi ne mažiau kaip 2 Centor kriterijai, optimaliai pasirenkamas tinkamas gydymas ir tyrimo / gydymo kaina yra mažiausia. Jei gydymas antibiotikais skiriamas vertinant tik klinikinius požymius, kai yra teigiami 3–4 Centor kriterijai, tinkamai gydoma mažiau nei du trečdaliai ligonių, be reikalo antibiotikais gydoma daugiau kaip trečdalis pacientų. Mikrobiologinis pasėlis lemia tiks-liausią streptokokų nustatymą, tačiau šis tyrimas brangiau kainuoja ir ilgiau reikia laukti atsakymo.

Pasirenkant mikrobiologinius tyrimus ir gydymo taktiką siūloma įvertinti ligos kliniką pagal Centor kriterijus. Taikant šią schemą, ligonio būklė pakartotinai turi būti įvertinta praėjus 48–72 val. po pirmos apžiūros, geriausiai jau turint tyrimų rezultatus.

Centor kriterijai:

karščiavimas >38 °C, »

pūlingos tonzilės, »

priekinių kaklo limfmazgių padidėjimas, skausmingumas, »

nėra kosulio. »

AGS nustatomas esant teigiamam vienam kriterijui – 10–13 proc., 2–3 kriterijai – 17–22 proc., 4 kriterijai – 30 – 53 proc. atvejų.

9

Mikrobiologinių tyrimų ir gydymo taktikos pasirinkimas pagal Centor kriterijus

Teigiamų Centor kriterijų skaičius

Tyrimai Gydymas antibiotikais

1 Neatliekami Neskiriama

2–4 GAST ar Mb pasėlis

Jei GAST teigiamas, Ab skiriami nedelsiant.

Jei GAST neigiamas ir ligonio būklė sunki (3–4 teigiami Centor kriterijai) – atliekamas Mb pasėlis ir Ab skiriami nedelsiant. Kitais atvejais – Ab neskiriami.

Jei nėra sąlygų atlikti GAST, atliekamas Mb pasėlis. Tyrimo rezultatų galima tikėtis po 2–3 dienų:

Ab skiriami nedelsiant, jei ligonio būklė sunki (3–4 teigia-•mi Centor kriterijai);

kitais atvejais rekomenduojame uždelsti Ab skyrimą, kol •bus gautas Mb pasėlio atsakymas.

Jei Mb pasėlis teigiamas:

auga AGS – skiriamas antibiotikas;•

auga kiti streptokokai (C, G gr.), Ab skyrimas priklauso •nuo ligonio būklės: a) simptomai tie patys ar paaštrėjo – skiriama,b) būklė pagerėjo – neskiriama.

Jei Mb pasėlis neigiamas, tačiau ligonio būklė sunki, pagalvoti apie kitus retus sukėlėjus (difterijos, gonokokus, burnos anaerobus) ir konsultuotis dėl gydymo.

Jei nėra galimybės atlikti tyrimus, Ab skiriami gydytojo nuožiūra vadovaujantis Centor kriterijais. Tinkamo gydymo tikimybė mažiau nei pusei ligonių.

Jei bakterinis tonzilitas negydomas antibiotikais, vaikams dažniau nei suaugusiems as-menims gali susiformuoti peritonzilinis ar užryklinis pūlinys. Užryklinis pūlinys dažniausias iki 6 m. amžiaus vaikams.

AntibiotikaiPirmo pasirinkimo vaistas – fenoksimetilpenicilinas (penicilinas V) per os.Dozavimas:

vaikams 25–50 mg/kg svorio per parą per 4 kartus (40 000–80 000 TV/kg per parą); »

paaugliams ir suaugusiems asmenims 500 mg (800 000 TV) kas 6 val. ar 1 g (1,6 mln. »TV) kas 12 val.

(1 000 000 TV atitinka 600 mg fenoksimetilpenicilino; 1 g atitinka 1,6 mln. TV fenoksi-metilpenicilino.)

10

Gydymas penicilinu, kaip ir kitais betalaktaminiais antibiotikais, efektyvesnis, skiriant 4 kartus per parą, tačiau, esant reikalui, galima paros dozę išgerti per 2 kartus.

Gydymo trukmė – 10 dienų.

Esant alergijai penicilinui, gydoma eritromicinu.Dozavimas:

vaikams 25–50 mg/kg per parą per 4 kartus; »

suaugusiems asmenims 250–500 mg kas 6 val. »

Netoleruojant eritromicino galimas gydymas klaritromicinu. Dozavimas:

vaikams 7,5 mg/kg per parą kas 12 val.; »


Gydymo trukmė – 5 dienos.

Metaanalizės duomenys rodo, kad 5 dienų gydymo klaritromicinu kursas yra taip pat efektyvus, kaip ir gydant penicilinu 10 dienų. Tačiau penicilinas išlieka pirmo pasirinkimo antibiotikas, nes skiriant klaritromiciną yra daugiau šalutinių reiškinių, didesnė rizika, kad pacientas įgis Clostridium difficile infekciją, be to, bus didinamas atsparumas antimikrobi-niams vaistams.


Natūrali ligos eiga. » Ligos trukmė – 7–10 dienų. Jei diagnozuotas nekomplikuotas streptokokinis faringitas, simptomai praeina per 3–5 dienas, tačiau gydymą peni-cilinu reikia tęsti iki 10 dienų, kad išvengtume bakterijos nešiojimo ir reumatinių komplikacijų. Virusų sukeltų faringitų neveikia gydymas antibiotikais, galimas il-gesnis karščiavimas.

Pavojaus simptomai: » sunku kvėpuoti, rijimo sutrikimai, labai stiprus ryklės kaus-mas, kaklo tinimas, galvos skausmas, sąmonės sutrikimas, labai bloga savijauta, gydant būklė negerėja.

11

ADENOIDITAS

Tai nosiaryklėje esančio limfoidinio audinio (adenoidų) uždegimas, dažniausiai būdin-gas vaikams, pasireiškiantis sloga, knarkimu miegant, sunkiu alsavimu pro nosį, kosuliu, ypač rytais ir atsigulus, karščiavimu. Dažnai liga pasireiškia kartu su kitomis virusinių ligų formomis: nosiaryklės uždegimu, tonzilitu, faringitu, otitu. Dažnas adenotonzilitas: kelių Waldeyer‘io žiedą sudarančių limfinių liaukų uždegimas. Nors liga dažniausiai virusinės kil-mės, tačiau vaikai, kurie dažnai gydomi antibiotikais, dažniau nei kiti suserga bakteriniais adenoiditais. Kartais liga pereina į lėtinį ar pasikartojantį adenotonzilitą.

SukėlėjaiDažniausiai virusai (adenovirusai, EBV, kiti), retai bakterijos (S. pneumoniae, H. influenzae,

streptokokai, anaerobai, kt.).

Laboratoriniai tyrimaiJei nėra bakterinės infekcijos įtarimo, tyrimai nereikalingi. Įtariant bakterinę infekciją

(nesidomėjimas aplinka, dirglumas, mieguistumas, atkaklus febrilus karščiavimas, intoksi-kacija, eksikozė, tachikardija, tachipnėja) – bendras kraujo tyrimas, C reaktyvus baltymas. Pasėlis iš nosiaryklės nėra patikimas tyrimas nustatant ligos etiologiją ir dažniausiai nein-dikuotinas. Galimas greitas streptokokų antigeno nustatymas nosiaryklės sekrete (ypač adenotonzilito metu).

GydymasTaktika. Dažniausia taktika – be antibiotikų. Rečiau – uždelstas antibiotikų skyrimas, jei

išryškėja bakterinės infekcijos požymių. Adenoiditui kartojantis ar pereinant į lėtinę formą, indikuotinas operacinis gydymas.

Antibiotikai Pirmo pasirinkimo vaistas – fenoksimetilpenicilinas (penicilinas V) per os.Dozavimas:

vaikams 25–50 mg/kg svorio per parą per 4 kartus (40 000–80 000 TV/kg per parą); »

paaugliams ir suaugusiems asmenims 500 mg (800 000 TV) kas 6 val. ar 1 g (1,6 mln. »TV) kas 12 val.

(1 000 000 TV atitinka 600 mg fenoksimetilpenicilino; 1 g atitinka 1,6 mln. TV fenoksi-metilpenicilino.)

Arba amoksicilinas per os.Dozavimas:


paaugliams ir suaugusiems asmenims 250–500 mg kas 8 val. »

12

Esant alergijai penicilinui, gydoma eritromicinu.Dozavimas:



Netoleruojant eritromicino galimas gydymas klaritromicinu. Dozavimas:

vaikams 7,5 mg/kg per parą kas 12 val.; »


Gydymo trukmė – 5–7 dienos.Makrolidai koncentruojasi intraceliuliariai, todėl silpniau veikia H. influenzae.

Simptominis gydymas: dažnas nosies praplovimas druskos tirpalu, gausus skysčių var-tojimas.


Natūrali ligos eiga. » Dažniausiai virusinės kilmės liga, komplikacijos retos. Anks-tyvas gydymas antibiotikais nesumažina komplikacijų skaičiaus. Ligos trukmė – 1–2 savaitės, galimas užsitęsęs kosulys. Kreiptis pakartotinai, jei išryškėtų sunkios bakterinės infekcijos požymių.

Pavojaus simptomai. » Vaiko nesidomėjimas aplinka, dirglumas, mieguistumas, febrilus karščiavimas, besitęsiantis ilgiau nei 48 valandas, intoksikacija, eksikozė, tachikardija, tachipnėja.

13

ūMUS LARINGITAS

Tai gerklų ir / ar subglotinio tarpo uždegimas, pasireiškiantis balso užkimimu, lojančiu kosuliu ir mažesniems nei 3 m. vaikams viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija (pasunkėjęs įkvėpimas, pagalbinių kvėpavimo raumenų retrakcijos, stridoras įkvepiant). Kvėpavimo su-trikimai, būdingi kūdikiams ir mažiems vaikams, gali būti grėsmingi. Būtina diferencijuoti nuo bakterinio epiglotito (H. influenzae B tipo sukeltas antgerklio uždegimas, kurio metu greitai progresuoja grėsminga viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija) ir svetimkūnio. Suau-gusiems asmenims laringitas yra nesunki virusinė liga be kvėpavimo sutrikimų, tačiau, jei simptomai tęsiasi ilgiau nei įprasta virusinei infekcijai, būtina pagalvoti apie kitą etiologiją (ryklės ar gerklų epiteliomą, tuberkuliozę).

SukėlėjaiBeveik išimtinai virusai: dažniausiai paragripo, respiracinis sincitinis virusas, adenoviru-

sai, rečiau kiti.

Laboratoriniai tyrimaiNekomplikuotais atvejais nereikalingi. Esant net menkiausiam epiglotito įtarimui, kon-

traindikuotina apžiūrėti ryklę dėl galimo kvėpavimo takų obstrukcijos paūmėjimo.

GydymasGydymo taktika – be antibiotikų.Simptominis gydymas: pakankamas skysčių vartojimas, „tylos“ terapija (saugoti balsą),

esant kvėpavimo sutrikimams, adrenalino inhaliacijos, steroidiniai hormonai (prednizolo-nas, deksametazonas). Hormonai patikimai sumažina mažų vaikų hospitalizaciją, skirtini ligos pradžioje 1–2 d. kursu. Galima vartoti ir inhaliacinius steroidus.

Hospitalizavimo indikacijos: kūdikiai, kuriems yra kvėpavimo sutrikimų (pasunkėjęs įkvė-pimas, pagalbinių raumenų įtraukimas) ar neaiški diagnozė.

Paaiškinimas pacientui ar tėvams / globėjams

Natūrali ligos eiga. » Laringitas – tai virusinė liga, praeinanti savaime per 7–10 dienų (spazminis laringitas per 1–2 d., tačiau linkęs pasikartoti). Bū-klė gerėja po 1–2 dienų, sunkiausia gali būti pirmą, antrą susirgimo naktį. Staiga paryškėjus dusuliui vėsaus oro įkvėpimas gali greitai palengvinti kvėpavi-mą, tačiau net ir būklei pagerėjus reikia pasirodyti gydytojui.

Pavojaus simptomai. » Jei kūdikis vangus ar dirglus, dūsta, kvėpuojant girdisi gar-sas, karščiuoja, negali gerti, nesidomi aplinka, būtina nedelsiant atvykti pas gy-dytoją.

14

ūMUS EPIGLOTITAS

Ūmus epiglotitas – tai ūmi, bakterinė gyvybei grėsminga viršutinių kvėpavimo takų liga, kurios metu dėl greito antgerklio ir aplinkinių audinių tinimo per pirmas 12 ligos valandų išsivysto sunki viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Skirtingai nuo laringito, ligonis ne-kosti, yra intoksikuotas, febriliai karščiuoja, labai greitai progresuoja dusulys, kvėpavimo sutrikimas įkvepiant, galima greita asfiksija.

SukėlėjaiDažniausiai Haemophilus influenzae B tipas, labai retai S. pneumoniae, gripo virusai.Lietuvoje nuo 2004 m. skiepijant vaikus nuo Haemophilus influenzae B tipo, liga tapo la-

bai reta. Galimi vyresnių vaikų ir suaugusiųjų susirgimai. Kadangi yra greitos mirties rizika, visose amžiaus grupėse, staiga sukarščiavus ir greitai progresuojant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, būtina prisiminti epiglotito galimybę.

Hospitalizacijos indikacijos. Vien epiglotito įtarimas yra indikacija hospitalizuoti. Įtarus epiglotitą, skubiai organizuojama gydytojo, galinčio intubuoti ligonį, pagalba (anestezio-logo reanimatologo, intensyvios terapijos gydytojo), išlaikoma ramybė, ligonis paliekamas su tėvais ar globėjais gydytojo priežiūroje, kol atvyks pagalba.

Laboratoriniai tyrimaiJei yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymių (sunku įkvėpti, kvėpavime dalyvauja

pagalbiniai raumenys, ligonis negula), ryklės apžiūra kontraindikuotina, nes gali paskatinti as-fiksiją. Apžiūra, venos punkcija, tyrimai imami tik užtikrinus kvėpavimo takų praeinamumą, t. y. atlikus trachėjos intubaciją.

Kraujo pasėlis, pasėlis iš nosiaryklės, bendras kraujo tyrimas, C reaktyvus baltymas.

GydymasGydymo taktika – antibiotikai skiriami nedelsiant. Kadangi liga grėsminga ir galimas

H. influenzae atsparumas ampicilinui / amoksicilinui, skiriami antros ar trečios kartos cefa-losporinai parenteraliai.

Cefuroksimas Dozavimas:


paaugliams ir suaugusiems asmenims 1,5 g kas 8 val. »

Arba cefotaksimas:

vaikams 100–150 mg/kg per parą per 3–4 kartus; »

paaugliams ir suaugusiems asmenims 1–2 g kas 6–8 val. »

Gydymo trukmė – 10 d.

15

LITERATūRA

Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. NICE clinical guideline 69. Na-1. tional Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

Centor RM, Witherspoon J, Dalton H et al. The diagnosis of Strep throat in adults in 2. the emergency room. Med Decision Making. 1981; 1(3):239-46.

Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis management: defining the controversy. 3. J Gen Intern Med. Jan 2007; 22(1):127-30. [Medline].

Neuner JM, Hamel MB, Phillips RS et al. Diagnosis and management of adults 4. with pharyngitis: a cost effectiveness analysis. Annals of Internal Medicine. 2003; 139(2):113-22.

Diagnostinių testų įtaka antibakterinių vaistų vartojimui 2004–2006 m. Ataskaita. 5. Higienos institutas, Vilnius, 2007.

Stefanovič A, Kalibatas J, Žagminas K, Jurkuvėnas V. Antibakterinių vaistų vartojimo 6. aktualijos Lietuvoje. Visuomenės sveikata. 2004; 1(24):38-43.

Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Databa-7. se Systematic Review. 2006; (4):CD000023. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd . http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000023/pdf_fs.html (Accessed 5th June 2008).

Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised 8. trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ. 1997; 314:722-7.

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus 9. standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 21 2009; CD004872. [Medline].

Zaoutis T, Attia M, Gross R, Klein J. The role of group C and group G streptococci in 10. acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect. Jan 2004; 10(1):37-40. [Medline].

American Academy of Pediatrics. Arcanobacterium haemolyticum Infections. In: 11. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pedi-atrics. 27th ed. 2006; 217-8.

HPA and Association of Medical Microbiologists of UK, March 2010 Management of 12. Infection guidance for primary care for consultation and local adaptations. http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1267551032202.

PACI

ENTŲ

, SER

GA

NČI

Ų V

IRŠU

TIN

IŲ K

VĖP

AVIM

O T

AKŲ

INFE

KCIJ

OM

IS, G

YDYM

O T

AK

TIK

APr

ieda

s

VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA

IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS


virŠutiniŲ kvĖpavimo takŲ infekcijŲ diagnostika ir …

Documents