VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI

SNEMANJU ELEKTROKARDIOGRAMA

(Diplomsko delo)

Maribor, 2018 Blaž Majerič

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI

SNEMANJU ELEKTROKARDIOGRAMA

(Diplomsko delo)

Maribor, 2018 Blaž Majerič

Mentor: viš. predav. mag. Anton Koželj

Somentor: Aleksander Jus

ZAHVALA

Rad bi se zahvalil mojemu mentorju viš. predav. mag. Anton Koželj, univ. dipl. org.

za dostopnost, hitro odzivnost in vso pomoč pri nastajanju diplomskega dela. Zahvalil

bi se tudi somentorju Aleksander Jus, mag. zdr. nege za vso posredovano literaturo

in pomoč.

Posebno bi se zahvalil osebam, ki so mi ves čas študija stale ob strani in me

vzpodbujale v težkih trenutkih.

Zahvalil bi se vsem, ki so mi tako ali drugače pomagali pri nastajanju diplomskega

dela.

Najlepša Vam hvala.

Priloga 6 ‒ IZJAVA O AVTORSTVU IN ISTOVETNOSTI TISKANE IN ELEKTRONSKE OBLIKE ZAKLJUČNEGA DELA

UNIVERZA V MARIBORU

Fakulteta za zdravstvene vede

(ime članice UM)

IZJAVA O AVTORSTVU IN ISTOVETNOSTI TISKANE IN ELEKTRONSKE OBLIKE ZAKLJUČNEGA DELA

Ime in priimek študent‐a/‐ke: Blaž Majerič

Študijski program: 1.ST. ZDRAVSTVENA NEGA

Naslov zaključnega dela: Vloga medicinske sestre pri snemanju elektrokardiograma

Mentor: Anton Koželj

Somentor: Aleksander Jus

Podpisan‐i/‐a študent/‐ka Blaž Majerič

• izjavljam, da je zaključno delo rezultat mojega samostojnega dela, ki sem ga izdelal/‐a ob pomoči mentor‐ja/‐ice oz. somentor‐ja/‐ice;

• izjavljam, da sem pridobil/‐a vsa potrebna soglasja za uporabo podatkov in avtorskih del v zaključnem delu in jih v zaključnem delu jasno in ustrezno označil/‐a;

• na Univerzo v Mariboru neodplačno, neizključno, prostorsko in časovno neomejeno prenašam pravico shranitve avtorskega dela v elektronski obliki, pravico reproduciranja ter pravico ponuditi zaključno delo javnosti na svetovnem spletu preko DKUM; sem seznanjen/‐a, da bodo dela deponirana/objavljena v DKUM dostopna široki javnosti pod pogoji licence Creative Commons BY‐NC‐ND, kar vključuje tudi avtomatizirano indeksiranje preko spleta in obdelavo besedil za potrebe tekstovnega in podatkovnega rudarjenja in ekstrakcije znanja iz vsebin; uporabnikom se dovoli reproduciranje brez predelave avtorskega dela, distribuiranje, dajanje v najem in priobčitev javnosti samega izvirnega avtorskega dela, in sicer pod pogojem, da navedejo avtorja in da ne gre za komercialno uporabo;

• dovoljujem objavo svojih osebnih podatkov, ki so navedeni v zaključnem delu in tej izjavi, skupaj z objavo zaključnega dela;

• izjavljam, da je tiskana oblika zaključnega dela istovetna elektronski obliki zaključnega dela, ki sem jo oddal/‐a za objavo v DKUM.

Uveljavljam permisivnejšo obliko licence Creative Commons: ________________ (navedite obliko)

Začasna nedostopnost:

Zaključno delo zaradi zagotavljanja konkurenčne prednosti, zaščite poslovnih skrivnosti, varnosti ljudi in narave, varstva industrijske lastnine ali tajnosti podatkov naročnika: (naziv in naslov naročnika/institucije) ne sme biti javno dostopno do (datum odloga javne objave ne sme biti daljši kot 3 leta od zagovora dela). To se nanaša na tiskano in elektronsko obliko zaključnega dela.

Temporary unavailability:

To ensure competition priority, protection of trade secrets, safety of people and nature, protection of industrial property or secrecy of customer's information, the thesis (institution/company name and address) must not be accessible to the public till (delay date of thesis availability to the public must not exceed the period of 3 years after thesis defense). This applies to printed and electronic thesis forms.

Datum in kraj: Maribor, 29.05.2018 Podpis študent‐a/‐ke:

Podpis mentor‐ja/‐ice:

(samo v primeru, če delo ne sme biti javno dostopno)

Ime in priimek ter podpis odgovorne osebe naročnika in žig:

(samo v primeru, če delo ne sme biti javno dostopno)

I

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI SNEMANJU

ELEKTROKARDIOGRAMA

POVZETEK

Teoretična izhodišča: S pomočjo elektrokardiograma snemamo električno aktivnost

srca. Le ta nam omogoča prepoznavanje odstopanj od normalnega sinusnega ritma. To

so lahko nujna stanja ali druga patološka stanja. Zelo pomembna je vloga medicinske

sestre, saj je ona tista, ki snema in prva oceni krivuljo elektrokardiografa.

Raziskovalna metodologija: Za teoretični del smo uporabili deskriptivno metodo

dela. Raziskavo smo izvedli z anketnim vprašalnikom na eni izmed zdravstvenih

fakultet s pomočjo kvantitativne metode raziskovanja. Rezultate vseh 70 sodelujočih

anketirancev smo obdelali s pomočjo Excela in aplikacije 1ka.

Rezultati: Z raziskavo smo ugotovili, da je teoretično znanje pravilnega snemanja

elektrokardiograma zadovoljivo, čeprav se pojavlja veliko napak pri natančni

postavitvi elektrod. Več težav smo zasledili pri interpretaciji zapisa

elektrokardiograma, kjer pogosto ne prepoznajo življenjsko ogrožajočih stanj in stanj,

ki so potrebna takojšnje defibrilacije.

Sklep: Elektrokardiogram je osnovna, preprosta in neinvazivna preiskava za

ugotavljanje motenj srca. Od medicinskih sester se zahteva in pričakuje ustrezno

izvajanje intervencije. Ugotovili smo, da bi bilo potrebno več izobraževanja na

področju snemanja in interpretacije elektrokardiograma v procesu izobraževanja.

Ključne besede: elektrokardiogram, elektrokardiograf, interpretacija, srce.

II

THE ROLE OF THE NURSE IN ELECTROCARDIOGRAM

RECORDING

ABSTRACT

Theoretical background: With electrocardiogram we record the electrical activity of

the heart what helps us recognizing the deviation from the normal sine rhythm. These

can be urgent or other pathological conditions. The role of the nurse is very important

because she is the first who records and the first who reads the electrocardiogram

curve.

Methodology: For the theoretical part we used the descriptive method. With the help

of the quantitative research method our survey questionnaire was carried out on one of

the faculties of health sciences. We analysed the results of all 70 surveyed with the

help of Excel and 1ka application.

Results: Our research has shown that the theoretically accurate recording of the

electrocardiogram is satisfactory although many errors occurred while setting the

electrodes. We have noticed more problems in the interpretation of the

electrocardiogram recording where the life jeopardy conditions and the conditions,

which need instant defibrillation, are often not recognized.

Conclusion: Electrocardiogram is a main and uninvasive heart failures diagnosis. The

nurses are expected to intervene accurately. In our opinion, more training in

electrocardiogram recording and interpretation is needed during the process of

education.

Keywords: electrocardiogram, electrocardiograph, interpretation, heart.

III

KAZALO

1 Uvod in opis problema ....................................................................................... 1

1.1 Elektrokardiogram in elektrokardiograf .......................................................... 2

1.1.1 Holter in telemetrija ................................................................................. 2

1.2 Anatomija in fiziologija delovanja srca ........................................................... 3

1.2.1 Prevodni sistem srca ................................................................................. 3

1.2.2 Motnje v prevodnem sistemu srca............................................................ 4

1.3 Vloga medicinske sestre pri snemanju elektrokardiograma ............................ 6

1.3.1 Pravilno snemanje in psihofizična priprava pacienta ............................... 7

1.3.2 Negativni vplivi na posnetek elektrokardiograma ................................... 9

2 Namen in cilji zaključnega dela ...................................................................... 11

3 Raziskovalna vprašanja in/ali hipoteze .......................................................... 12

4 Raziskovalna metodologija .............................................................................. 13

4.1 Raziskovalne metode ...................................................................................... 13

4.2 Raziskovalno okolje ........................................................................................ 13

4.3 Raziskovalni vzorec ........................................................................................ 13

4.4 Etični vidik ..................................................................................................... 14

4.5 Predpostavke in omejitve raziskave ............................................................... 14

5 Rezultati ............................................................................................................ 15

6 Interpretacija in razprava ............................................................................... 23

7 Sklep .................................................................................................................. 27

Literatura .................................................................................................................. 28

Priloge.......................................................................................................................... 1

IV

KAZALO SLIK

Slika 1: Sinusni ritem ................................................................................................... 5

Slika 2: Postavitev prekordialnih elektrod ................................................................... 8

KAZALO GRAFIKONOV

Graf 1: Stopnja/letnik anketirancev ........................................................................... 15

Graf 2: Elektrokardiogram je neinvazivna preiskava................................................. 16

Graf 3: Izvedba prve ocene zapisa EKG – ja medicinske sestre ................................ 16

Graf 4: Razkuževanje elektrod za večkratno uporabo pri EKG – ja .......................... 17

Graf 5: Pravilna namestitev ekstremitetnih odvodov/elektrod pri EKG - ju ............. 18

Graf 6: Pravilna namestitev prekordialnih odvodov/elektrod pri EKG - ju ............... 19

Graf 7: Stanja potrebna takojšnje defibrilacije (pacient nima tipnega pulza) ............ 20

Graf 8: Lastna ocena anketirancev o poznavanju snemanja in interpretacije

elektrokardiograma .................................................................................... 22

KAZALO KRATIC

EKG Elektrokardiogram

SA

AV

AKS

PCI

VT

VF

Sinoatrialni vozel

Atrioventrikularni vozel

Akutni koronarni sindrom

Perkutana koronarna intervencija

Ventrikularna tahikardija

Ventrikularna fibrilacija

1

1 Uvod in opis problema

Spremembe v električnih potencialih srčne mišice zaznava elektrokardiograf.

Elektrode nam pomagajo, da lahko te razlike zaznamo in jih prikažemo v obliki 12 –

kanalnega elektrokardiograma (Kešpert, 2014). Slikoven zapis električne aktivnosti

srca nam prikaže elektrokardiogram (v nadaljevanju EKG) (Korošec, 2013).

Električna aktivnost srca povzroča tokove, ki se izločajo skozi okoliško tkivo na kožo.

Ko so elektrode pritrjene na kožo, zaznajo te električne tokove in jih prenesejo na EKG

monitor. Tokovi se nato preoblikujejo v valovne oblike, ki predstavljajo ciklus

depolarizacije srca – depolarizacijski krog. Repolarizacija je vrnitev v stanje

mirovanja in povzroči sprostitev (Coviello, 2016).

Srce je votla in močna dvostranska mišica črpalka, ki se nahaja v mediastinumu (med

in pred pljuči, pred hrbtenico, tik nad diafragmo, s svojim delom za prsnico). Njegova

teža in velikost sta odvisna glede na starost, velikost, fizično stanje in zdravje srca

(Goldsworthy, 2016).

EKG prikazuje smer energije skozi srce. Ta električna kaskada se začne s stimulacijo

posameznih miocitov in nadaljuje s pomočjo specializiranih področij prevajanja celic,

ki ustvarjajo sinusno vozlišče, atrioventrikularno (AV) vozlišče snopov in veje

svežnjev (Knechtel, 2013).

Z elektrokardiogramom ugotavljamo asistolije in aritmije, ki jih spremlja neustrezni

krvni obtok ter fibrilacije prekatov (Stojan & Ulaga, 2005). Za ustrezen in pravilen

zapis elektrokardiograma je potrebna pravilna tehnika. Pred snemanjem moramo

razmastiti kožo na mestu, kjer bodo nastavljene elektrode, to storimo s pasto ali gelom.

Elektrode namestimo na okončine ter standardna mesta na prsnem košu. Uporabimo

priporočene in pravilne lege elektrod na prsnem košu. Standardne nastavitve vsebujejo

tudi napetost (10 mm/mV), frekvenčni obseg (0,05-100 Hz) in hitrost snemanja (25

mm/s). Če nastavitve frekvenčnega obsega niso pravilne, se lahko odrazijo v

pomembnih spremembah krivulje elektrokardiograma. Da se izognemo artefaktom ali

motnjam v zapisu, ki otežujejo analizo elektrokardiograma, mora pacient biti pri miru

in se sprostiti (Klemen, 2013).

2

Nenatančna postavitev elektrod pri snemanju elektrokardiograma lahko vodi do

napačnih diagnoz. Kot je opisano v raziskavi od Medani, et. al. (2018), je bila ocenjena

in opisana uspešnost izvedbe zaposlenih v bolnišnici. Za vsak krog je bilo vpisanih

100 sodelujočih. Sodelovale so v največjem obsegu medicinske sestre, manj je bilo

zdravnikov, najmanj pa kardialnih tehnikov. V prvem ocenjevalnem krogu je pravilno

namestilo elektrode le 10 sodelujočih (pravilno je bila nalepljena elektroda v premeru

2,7 cm okoli središča ustrezne točke). Najpogostejše napake so bile postavitve V1 in

V2 ter V5 in V6. Priporočljivo je, da se zdravstveno osebje bolje usposobi pri

snemanju elektrokardiograma in pouči o pomembnosti pravilnega snemanja.

1.1 Elektrokardiogram in elektrokardiograf

Zgodovinski Williem Eindhoven v Leidnu je bil prvi, ki je zabeležil elektrokardiogram

leta 1903. Vsaki ud posebej je potopil v solne raztopine iz katerih je bil zabeležen

EKG. Dodal je črke P, Q, R, S, in T različnim pomikom, poimenoval valove v EKG

in opisal elektrokardiografske lastnosti številnih kardiovaskularnih motenj. Leta 1924

je za svoje odkritje prejel Nobelovo nagrado medicine. Čeprav so danes osnovna

načela te dobe še vedno v uporabi, je v zadnjih letih prišlo do napredka v

elektrokardiografiji. Inštrumenti so se razvili iz težkega laboratorijskega aparata v

kompaktne elektronske sisteme, ki pogosto vključujejo računalniško interpretacijo

elektrokardiograma (Goy, et al., 2013).

Eno najbolj dragocenih diagnostičnih orodij je elektrokardiogram, ki zabeleži

električno aktivnost srca kot valovne oblike. Z natančnim tolmačenjem teh valovnih

oblik lahko identificiramo motnje ritma, nenormalne prevodnosti in neravnovesje

elektrolitskega ravnovesja. EKG pomaga tudi pri diagnosticiranju in spremljanju

stanja kot sta miokardni infarkt in perikarditis (Kowalak, 2009).

1.1.1 Holter in telemetrija

V zadnjih nekaj letih se je pojavilo veliko merilnih aplikacij EKG, ki so izkoristile

široko uporabo pametnih telefonov. Pacienti s srčnimi težavami, pa tudi zdravi ljudje,

lahko sedaj posnamejo signale EKG in jih pošljejo zdravnikom ali zdravstvenim

centrom z uporabo razvojne komunikacijske tehnologije, ki omogoča snemanje EKG

– ja neglede na kraj in čas.

3

Na splošno se lahko osebne naprave EKG razdeli na holter naprave in zapisovalce

dogodkov. Signal holterja je snemanje EKG – ja v obdobju 1 – 7 dni, pri čemer so vsaj

tri elektrode pritrjene na pacientov prsni koš in so povezane z majhnim prenosnim

zapisovalnikom EKG - ja. Glavna naloga teh snemalnikov je prepoznavanje stanj, ki

se ne pojavljajo pogosto in jih lahko zaznamo le na ta način (Marouf, et al., 2017).

1.2 Anatomija in fiziologija delovanja srca

Srce je središče cirkulacijskega sistema krvi. Če je kri gorivo, potem je srce motor.

Srce je votel organ rdeče barve, velikosti približno za lastnikovo pest. Postavljeno je

v sredino prsnega koša in razdeljeno na štiri komore. To so desni in levi atrij v

zgornjem delu in desni in levi ventrikel v spodnjem delu. Atrij in ventrikel povezuje

atrioventrikularna odprtina. Septum (mišična stena) ločuje desno in levo stran srca, to

preprečuje, da kri iz ven, znana kot deokseginirana kri, ne pride v stik s krvjo iz arterij,

znano kot okseginirano. Kri se črpa skozi srce (mišični organ) po telesu skozi

transportni sistem arterij, žil in kapilar. Krvni obtok je dvojno zaprti sistem:

• pulmonalna cirkulacija je transport krvi iz srca v pljuča in nazaj,

• sistemska cirkulacija je transport krvi iz srca v ostalo telo in nazaj (Tucker &

Foulston, 2015).

1.2.1 Prevodni sistem srca

Prenos električnih impulzov izhaja iz prehoda ionov (predvsem natrija, kalija in

kalcija) skozi membrane srčnih celic. V celotnem srčnem ciklu se spreminja

prepustnost celične membrane, ki spreminja prehod teh ionov v celico in iz nje. Po

depolarizaciji in repolarizaciji nastane električni impulz, ki potuje skozi srce vzdolž

poti, ki se imenuje prevodni sistem. Ta sistem je sestavljen iz vozliča SA,

Bachmannovega snopa, AV vozliča, Hissovega snopa, vej svežnjev in Purkinijevih

vlaken (Kowalak, 2009).

V zapisu EKG ločimo naslednje komplekse:

• QRS (depolarizacija prekatov),

• val P (depolarizacija preddvorov),

4

• interval PQ (trajanje prevajanja depolarizacije iz preddvora v prekat, normalno

do 200 ms),

• val T (repolarizacija prekatov),

• interval QT in ST veznico (normalno je v izoliniji) (Klemen, 2013).

Pri normalnem sinusnem ritmu je razmerje val P : kompleks QRS 1:1, kompleks QRS

je krajši kot 120 ms, interval PQ je dolg do 200ms, ST veznica je v izoliniji in srčna

frekvenca je 60-99/min (Klemen, 2013).

V posebnem (specialnem) področju desnega preddvora se normalno začne električni

impulz vsakega srčnega cikla. To področje imenujemo sinoatrialni vozel (SA vozel)

in ga imenujemo primarni pacemaker. V nadaljevanju se depolarizacija beleži na EKG

zapisu kot P val, kar pomeni širjenje po mišičnih vlaknih preddvorov. Po depolarizaciji

sledi kontrakcija preddvorov. Frekvenco srca določamo s hitrostjo/frekvenco nastanka

električnega impulza v primarnem pacemaker – ju, katerega povzroči srčni utrip

električnega impulza iz SA vozla (Strnad, 2014). Ko se konča depolarizacija

preddvorov, katera traja do 0,10 s, pride v AV (atrioventrikularnem) vozlu do

normalne upočasnitve električnega impulza. To se v zapisu EKG vidi kot izoelektrični

segment P – R. Prvi negativni zobec je zobec Q, kateri nastane pri prekatni

depolarizaciji. P – Q razdalja traja med 0,12 – 0,20 sekunde. Kompleks QRS

predstavlja depolarizacijo prekatov. Normalen kompleks QRS traja od 0,10 – 0,12

sekunde. T val predstavlja repolarizacijo prekatov. Valu T sledi val U in je običajno

pozitiven (Košnik, et al., 2011).

1.2.2 Motnje v prevodnem sistemu srca

Preden lahko prepoznamo aritmijo, moramo najprej prepoznati normalni srčni ritem.

Izraz aritmija dobesedno pomeni odsotnost ritma. Bolj natančni izraz disaritmija

pomeni nenormalen ritem, vendar se ti izrazi pogosto uporabljajo izmenično.

Normalni sinusni ritem se pojavi, ko se v SA vozliču začne impulz in napreduje v

prekatne poti skozi običajno protitelesno pot od SA vozliča do atrija in AV vozliča,

skozi njegov snop do snopov in na Purkinijeva vlakna. Ni prezgodnjih ali nepotrebnih

kontrakcij. Normalni sinusni ritem je standard s katerim se primerjajo vsi drugi ritmi

(Kowalak, 2009).

5

Slika 1: Sinusni ritem

Vir: Kowalak (2009)

Motnje srčnega ritma je pogosto težavno prepoznavati, zato je potreben pravilen

postopek analize in poznavanje patofiziologije. Za EKG analizo uporabimo algoritem,

ki nam omogoči hitrejšo, pravilno in natančno analizo posnetka. Motnja srčnega ritma

je vsak ritem, ki ni fiziološki ritem sinusnega vozla. Frekvenca normalnega sinusnega

ritma je 60 – 90 na minuto. Če je ta frekvenca pod 60 na minuto govorimo o

bradikardiji, če je frekvenca nad 99 na minuto pa o tahikardiji. Srčne bolezni so lahko

posledica motenj srčnega ritma, lahko so tudi samostojna bolezen. Za nadaljnje

ukrepanje v spremembah EKG – ja je ob ugotovljenih problemih in klinični sliki

potrebno še poznavanje mehanizmov patofiziologije (Klemen, 2013).

Sinusna tahikardija je pospešek SA vozliča, ki presega običajno hitrost. Za sinusno

tahikardijo pri odraslih je značilna hitrost več kot 100 utripov/minuto. Hitrost le redko

preseže 180 utripov/minuto, razen v času naporne vabe. Sinusna tahikardija je lahko

običajno odgovor na vadbo ali stimulacijo simpatičnega živčevja, ki se pojavi zaradi

bolečine, stresa ali zvišane telesne temperature. Pojavi se lahko tudi pri močnih čustvih

(Kowalak, 2009).

Vsaka vrsta atrijske tahikardije se lahko razvije do neorganiziranega, nepravilnega in

nerednega ritma imenovanega atrijska fibrilacija. Atrijska fibrilacija je klasična

neredna aritmija. Pri atrijski defibrilaciji so celice v atrijih tako električno kaotične, da

nihče ne more biti prevladujoči spodbujevalnik in sproži električno kaskado. To

povzroča neorganizirano, hitro stimulacijo atrijskega tkiva (Knechtel, 2013).

Ventrikularna asistolija, ki se imenuje tudi asistolija ali ventrikularno mirovanje, je

stanje odsotnosti opazne električne aktivnosti srca. Asistolija je običajno posledica

daljšega obdobja srčnega zastoja brez učinkovitega oživljanja (Kowalak, 2009).

6

AKS (akutni koronarni sindrom) opisuje stanje pacienta s kritično, akutno ishemijo

srčne mišice. Ločimo AKS kjer ni elevacije ST – spojnice in z elevacijo ST – spojnice

oziroma novonastalim levokračnim blokom.

Obe obliki se zdravita na enak način in sicer invazivno s PCI (perkutano koronarno

intervencijo). Vsak pacient potrebuje poleg morfija, nitroglicerina in kisika še

antiagregacijska in antikoagulantna zdravila (Podlesnik & Kralj, 2013).

Prvi izmed ritmov, ki jih defibriliramo je VT (ventrikularna tahikardija) brez pulza. V

ventrikularni tahikardiji je običajno frekvenca pulza višja od 100 utripov/minuto, je

izredno nestabilen ritem. Pomembna je zaradi njene nepredvidljivosti in možnosti

smrti. Pacient je lahko stabilen z normalnim pulzom in ustrezno hemodinamiko ali

nestabilen s hipotenzijo in brez zaznanega pulza. Zaradi zmanjšanega časa prekatov v

komori in padca srčnega utripa se pacientovo stanje hitro poslabša do ventrikularne

fibrilacije in popolnega srčnega kolapsa (Coviello, 2016).

Za VF (ventrikularna fibrilacija) je značilen kaotičen, neorganiziran vzorec električnih

dejavnosti. Vzorec izhaja iz električnih impulzov, ki prihajajo iz več ektopičnih

spodbujevalnikov v komorah. Aritmija ne proizvaja učinkovite ventrikularno

mehanske aktivnosti ali krčenja in posledično nobenega srčnega izliva. Nezdravljena

VF je najpogostejši vzrok nenadne srčne smrti ljudi zunaj zdravstvene ustanove

(Kowalak, 2009).

1.3 Vloga medicinske sestre pri snemanju elektrokardiograma

Vloga medicinske sestre pri snemanju EKG-ja je zelo pomembna, saj je ona tista, ki

pacienta pripravi na preiskavo in od tega je odvisno, ali bo zapis ustrezen. Najprej

vedno preveri aparat, pripomočke, ki jih potrebuje (gel, elektrode) ter preveri identiteto

pacienta. V pripravo pacienta sodi psihična priprava, kjer se pacientu razloži namen in

potek preiskave ter fizična priprava, pri kateri je pomembno, da pacient sleče majico

in se uleže na hrbet. Izbirno mesto za elektrode se ustrezno pripravi, po potrebi pobrije,

saj obstaja možnost, da elektrode ne bodo prijele (Klasinc, et al., 2009). Vsaka

medicinska sestra mora poznati število elektrod ter mesta, kamor se le te nastavljajo,

da lahko ustrezno namesti elektrode. Potrebnega je veliko znanja o delovanju srca ter

motnjah, ki lahko nastopijo.

7

Snemanje EKG-ja izvaja kompetentna medicinska sestra po naročilu zdravnika vedno

natančno in dosledno, odčita pa ga zdravnik. Pomembno je, da prepozna pravilen

sinusni ritem in nujna stanja, kot so ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija,

asistolija ter miokardni infarkt (Kowalak, 2009).

1.3.1 Pravilno snemanje in psihofizična priprava pacienta

Prvi korak za uspešno snemanje EKG – ja je priprava vseh potrebnih pripomočkov, ki

jih bomo potrebovali:

• snemalni aparat za EKG,

• razpršilo ali gel za boljšo prevodnost,

• robčki za razkuževanje,

• aparat za merjenje krvnega tlaka,

• brivnik, milo, krpice za umivanje (Žontar, 2014).

Zberemo ves potreben material, vključno z snemalnikom EKG – ja, papirjem za

snemanje in gazo. Potrdimo pacientovo identiteto. Povemo pacientu, da je zdravnik

naročil EKG in razložimo postopek. Poudarimo, da test traja približno 10 minut in je

varen in neboleč način za oceno električne aktivnosti srca. Odgovorimo na pacientova

vprašanja. Priprava pacienta bo pripomogla k zmanjšanju anksioznosti in spodbujanju

sodelovanja. Prosimo pacienta, naj leži na hrbtu in ima roke stegnjene ob sebi. Če tega

položaja ne premore, mu dvignemo vzglavje in ga namestimo v pol Fowlerjev položaj.

Dokumentiramo položaj. Skozi celoten postopek zagotavljamo zasebnost in integriteto

pacienta (Kowalak, 2009).

Crawford & Doherty (2011) navajata pravilno nameščanje elektrod za snemanje EKG.

Prve štiri odvode imenujemo ekstremitetni odvodi. Namestijo se na levo in desno

zapestje roke ter levo in desno nogo. Ostali odvodi se namestijo po naslednjem

zaporedju:

• V1 – levo ob prsnici, v četrtem medrebrnem prostoru,

• V2 – desno ob prsnici, v četrtem medrebrnem prostoru,

• V3 – sredina diagonale med V2 in V4,

• V4 – leva srednja klavikularna linija, v petem interkostalnem prostoru,

• V5 – sprednja aksilarna linija v liniji z V4,

8

• V6 – srednja aksilarna linija v liniji z V4.

V nekateri drugi literaturi pa smo zasledili tudi sledečo postavitev prekordialnih

elektrod, ki je nekoliko drugačna od zgoraj navedene.

• V1 – četrti medrebrni prostor levo tik ob prsnici,

• V2 – postavite ravno nasproti v desni četrti medrebrni prostor tik ob prsnici,

• V4 – v peti medrebrni prostor na levi srednji črti. Postavitev vodila V4 pred

V3 olajša videnje, kje naj stoji V3,

• V3 – na sredino med V2 in V4,

• V5 – v peti medrebrni prostor na levi sprednji aksilarni liniji,

• V6 – v peti medrebrni prostor v liniji, ki se dviga na srednjo aksilarno linijo.

Če sta V4 in V6 v takšni liniji kot vidimo spodaj na sliki, smo naredili pravilno

linijo (Kowalak, 2009).

Slika 2: Postavitev prekordialnih elektrod

Vir: Kowalak (2009)

Področja, katera izbiramo za namestitev elektrod, morajo biti mesnata in ravna, ne pa

mišičasta ali kostna. Območja, ki so poraščena, moramo obriti, odstranimo tudi

odvečna olja in snovi iz kože. 12 – kanalni EKG nam omogoča pregled srca iz

dvanajstih različnih smeri. Za pravilno snemanje morajo biti pravilno nameščene

elektrode (Kowalak, 2009).

Najpogostejša izvajalka preiskave elektrokardiograma je medicinska sestra. Preiskava

je zelo enostavna in neboleča. Za medicinsko sestro, ki je izvajalka, je pomembno, da

pozna preiskavo, postopek izvedbe in snemanje EKG – ja.

9

Le tako lahko pomaga zdravniku pri postavljanju diagnoze in zdravljenju pacienta

(Ivanuša & Železnik, 2008). Medicinska sestra se lahko sreča z različnimi težavami,

katere mora predvideti in prepoznati. Velikokrat so to poraščen prsni koš, slab stik

elektrod s kožo, premikanje slabo pritrjenih elektrod, mišični tremor, nepravilno

nameščene elektrode in napake v delovanju EKG aparata. Dobro usposobljena

medicinska sestra prepoznava osnovne in najbolj nevarne motnje ritma in o tem takoj

obvesti zdravnika (Žontar, 2014).

1.3.2 Negativni vplivi na posnetek elektrokardiograma

Na EKG lahko negativno vplivajo številni dejavniki, ki se kažejo kot nepravilno posnet

EKG ali nepravilna interpretacija kot posledica. Artefakti ali odkloni, ki so zaznani ob

snemanju, so definirani kot nenormalnosti v EKG zapisu, katere niso odrazi električne

aktivnosti srca.

To povzroči odklone, kateri vodijo v napačno interpretacijo EKG zapisa. Odklone ali

artefakte delimo na nefiziološke (zunanje) in fiziološke (notranje) (Kešpert, 2013).

Med nefiziološke razloge prištevamo:

• artefakt zemeljske zanke (magnetno polje, ki ga povzročajo električni

pripomočki),

• neustrezen prevodni gel in neustrezni filtri v elektrodah,

• odprte žice vodil EKG,

• kopičenje statične elektrike,

• ohlapne elektrode,

• električni šok,

• nepravilna pozicija elektrod.

Med fiziološke razloge prištevamo:

• premikanje pacienta,

• izometrična napetost v mišicah,

• pritisk na elektrodo,

• raztezanje kože,

• vibracije iz okolja,

10

• kolcanje,

• dihanje (Crawford & Doherty , 2011).

11

2 Namen in cilji zaključnega dela

Namen diplomskega dela je predstaviti in opisati elektrokardiogram (EKG), vlogo

medicinske sestre pri snemanju in s pomočjo raziskave med študenti na eni izmed

zdravstvenih fakultet ugotoviti poznavanje te diagnostične metode.

Cilji diplomskega dela so:

• opisati elektrokardiogram,

• predstaviti anatomijo in delovanje srca,

• spoznati vlogo medicinske sestre pri snemanju elektrokardiograma,

• ugotoviti poznavanje elektrokardiograma med študenti na eni izmed

zdravstvenih fakultet.

12

3 Raziskovalna vprašanja in/ali hipoteze

1. Kako dobro študentje drugega in tretjega letnika dodiplomskega študija, ter

študentje podiplomskega študija in absolventi dodiplomskega študija

zdravstvene nege na eni izmed zdravstvenih fakultet poznajo snemanje in

interpretacijo EKG zapisa?

13

4 Raziskovalna metodologija

Uporabili smo kvantitativno metodologijo.

4.1 Raziskovalne metode

Za diplomsko delo smo uporabili deskriptivno metodo dela analize podatkov, katero

smo za teoretični del pridobili iz tuje in slovenske literature. Uporabili smo tudi

elektronske vire in strokovne članke, ki smo jih pregledali. S pomočjo različnih

brskalnikov, kot so COBISS, PubMed, ScienceDirect in Google Scholar smo iskali

literaturo. Literatura ni starejša od deset let, izjeme so definicije in določeni teoretično

izpopolnjeni postopki, ki se ne spreminjajo. Pri iskanju literature so nam pomagale

naslednje ključne besede: ekg, ecg (ekg), nurse (medicinska sestra), recording

(snemanje) in heart (srce).

Uporabili smo anketo, ki smo jo izvedli med študenti na eni izmed zdravstvenih

fakultet. Anketa je sestavljena iz 15 vprašanj, med katerimi so prva 3 demografska

vprašanja o spolu, stopnji, izobrazbi in letniku, ki ga obiskujejo. Ostalih 12 vprašanj

je različnih tipov. Pri večini vprašanj (9), je možen le en odgovor. Met temi vprašanji

je bilo treba določene odgovore tudi na kratko obrazložiti. Pri 3 vprašanjih je možnih

več odgovorov. Anketna vprašanja so bila zasnovana tako, da so med anketiranci

vzbudili mišljenje o njihovem poznavanju elektrokardiograma in nam dala možnost

debatiranja

4.2 Raziskovalno okolje

Z anketnim vprašalnikom smo izvedli raziskavo s pomočjo internetne strani 1ka,

katero smo delili med študente na eni izmed zdravstvenih fakultet. Anketni vprašalnik

smo objavili v skupinah na Facebook, v katerih se nahajajo študentje te fakultete.

4.3 Raziskovalni vzorec

Raziskovalni vzorec je zajemal redne in izredne študente na izbrani zdravstveni

fakulteti, ki obiskujejo drugi ali tretji letnik dodiplomskega študija ter študente

podiplomskega študija in absolvente dodiplomskega študija.

14

Zajeli smo 70 anketirancev, ki so preko strani Facebooka dostopali do strani 1ka, kjer

so rešili anketo.

4.4 Etični vidik

Tik pred začetkom reševanja ankete so bili anketiranci seznanjeni s cilji in namenom

raziskave in izvedeli so, da je izpolnjevanje ankete popolnoma prostovoljno in

anonimno. Načela smo upoštevali po Kodeksu etike medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov Slovenije (2014) ter določila po Konvenciji Sveta Evrope. Upoštevali smo

tudi načela Oviedske konvencije in Helsinške deklaracije.

4.5 Predpostavke in omejitve raziskave

Raziskava je bila izvedena z anketnim vprašalnikom, ki je prostovoljen in tako smo se

lahko srečali z možnostjo, da nekateri niso želeli rešiti ankete. Raziskava je bila

izvedena samo med študenti na eni izmed zdravstvenih fakultet in je bila tako omejena.

Med anketiranci ni bilo študentov prvih letnikov dodiplomskega študija. Tudi

posploševati nismo mogli rezultatov, saj je v raziskavi sodelovalo 70 anketirancev.

Menimo, da so anketiranci odgovarjali po njihovem mnenju najbolj pravilne odgovore

in predvsem iskreno, saj je bila anketa anonimna.

15

5 Rezultati

Raziskavo smo opravili s pomočjo anketiranja, ki smo ga izvedli med študenti na eni

izmed zdravstvenih fakultet. V raziskavi je sodelovalo 70 (100 %) anketirancev, med

njimi je bilo 15 (21 %) moških in 55 (79 %) žensk.

Anketirance smo razdelili v tri različne skupine glede na predhodno pridobljeno

izobrazbo in zaključen program. Srednjo zdravstveno šolo je zaključilo 54 (77 %)

anketirancev, gimnazijo 11 (16 %) in drugo srednjo poklicno šolo 5 (7 %). Te podatke

smo zbrali zgolj informativno in se na njih nismo ozirali v nadaljevanju.

Zanimalo nas je tudi kateri letnik/stopnjo obiskujejo anketiranci. Ugotovili smo, da

večina anketirancev obiskuje 3. letnik dodiplomskega študija 44 (63 %), sledi ji 2.

letnik dodiplomskega študija, katerega obiskuje 12 (17 %) študentov. Absolventov

dodiplomskega študija je 9 (13 %), podiplomski študij pa obiskuje 5 (7 %) študentov.

Graf 1: Stopnja/letnik anketirancev

Na anketno vprašanje o tem, kakšna preiskava je elektrokardiogram je 68 (97 %)

anketirancev odgovorilo »neinvazivna« ter 2 (3 %) »invazivna«. Za odgovor »ne vem«

se ni odločil noben anketiranec.

17%

63%

7%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1

2. letnik dodiplomskega študija 3. letnik dodiplomskega študija

Podiplomski študij Absolvent

16

Graf 2: Elektrokardiogram je neinvazivna preiskava

Anketirance smo povprašali tudi o tem ali bi po njihovem mnenju medicinska sestra

morala znati izvesti prvo oceno EKG – ja. Velika večina jih je odgovorila »da«, in to

kar 64 (91 %). Tistih, ki so odgovorili z odgovorom »ne, to je delo zdravnika«, je bilo

6 (9 %). Za odgovor »ne vem« se ni odločil noben.

Graf 3: Izvedba prve ocene zapisa EKG – ja medicinske sestre

Od anketirancev smo želeli tudi izvedeti, kdaj razkužujemo EKG elektrode za

večkratno uporabo. Na podane odgovore so odgovarjali sledeče. Odgovor »1x na dan«

je izbral samo en anketiranec.

3%

97%

0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1Invazivna Neinvazivna Ne vem

91%

9%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

Da Ne, to je delo zdravnika Ne vem

17

Ostala dva možna odgovora pa sta bila »pred vsako uporabo EKG – ja«, katerega je

izbralo 9 (13 %) in »pred in po uporabi EKG – ja«, katerega je izbralo 60 (86 %).

Graf 4: Razkuževanje elektrod za večkratno uporabo pri EKG – ja

Naslednji dve vprašanji sta se nanašali na postavitev elektrod. Prvi graf prikazuje, kako

bi po mnenju anketirancev najpravilneje namestili ekstremitetne elektrode. Rezultati

so pokazali, da bi se za prvo postavitev, ki je »nad komolcema leve in desne roke, ter

nad kolenoma leve in desne noge« odločili trije anketiranci (4 %). Za odgovor »v višini

kolkov na levi in desni strani, ter na ramenih leve in desne roke« se je odločilo 12 (17

%). Za najpravilnejši odgovor se je odločilo 55 (79 %) anketirancev, ki pa je »zapestje

leve in desne roke, ter leva in desna noga nad gležnjem«.

1%

13%

86%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

1x na dan Pred vsako uporabo EKG - ja Pred in po uporabi EKG - ja

18

Graf 5: Pravilna namestitev ekstremitetnih odvodov/elektrod pri EKG - ju

Drugo vprašanje o postavitvi elektrod se je nanašalo na pravilno postavljene elektrode

V1, V3 in V5. Te postavitve v mnogih raziskavah pokažejo veliko pomankanja znanja

in nepravilnosti. Anketiranci so se pretežno odločali za dva podana odgovora, vendar

jih je več izbralo napačnega, kot pa pravilnega. Rezultati so prikazani z grafom spodaj.

Odgovor »V1 – levo ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 – desno ob prsnici, v

četrtem medrebrnem prostoru, V5 – sprednja aksilarna linija v liniji z V4« je izbralo 9

(13 %) anketirancev. Drugi podan odgovor, ki se je glasil »V1 – desno ob prsnici v

četrti medrebrni prostor, V3 – sprednja aksilarna linija v liniji z V4, V5 – sredina

diagonale med V2 in V4«, je bil največkrat izbran, vendar je nepravilen. Za njega se

je odločilo 38 (54 %) anketirancev. Za pravilen odgovor se je odločilo 23 (33 %)

anketirancev, glasil se je »V1 – levo ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 – sredina

diagonale med V2 in V4, V5 – sprednja aksilarna linija v liniji z V4«.

4%

79%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1

Nad kmolcema leve in desne roke, ter nad kolenoma leve in desne noge

Zapestje leve in desne roke, ter leva in desna noga nad gležnjem

V višini kolkov na levi in desni strani, ter na ramenih leve in desne roke

19

Graf 6: Pravilna namestitev prekordialnih odvodov/elektrod pri EKG - ju

Pri naslednjem vprašanju smo podali odgovora »da« in »ne« ter prosili anketirance, da

svoj odgovor na kratko objasnijo. Vprašanje se je nanašalo na to, ali lahko medicinska

sestra v primeru ogrožajočega stanja samostojno posname EKG brez dovoljenja

oziroma naročila zdravnika. Z »da« je odgovorilo 65 (93 %) anketirancev, drugih 5 (7

%) anketirancev je odgovorilo z »ne«. Ko so anketiranci na kratko razložili zakaj

njihova odločitev, je bilo podanih nekaj najbolj pogostih odgovorov, kot so:

- »Ker predvideva, da je stanje ogrožajoče in zato naredi EKG prej, da lahko

zdravnik samo oceni EKG in se čim prej spopade s potencialno diagnozo«,

- »Ker je neivazivna preiskava«,

- »Medicinska sestra je samostojna na svojem področju in tako mora določene

stvari prepoznati in opraviti sama, da prihrani dragocen čas«,

- »Ker ne škoduje pacientu, je neivazivna preiskava, zdravnik lahko hitreje

ukrepa«,

- »Saj s tem zmanjša čas, ki poteče od prvih znakov ogrožajočega stanja pa do

postavitve prve urgentne diagnoze ter samega zdravljenja«.

Ena izmed glavnih veščin medicinske sestre na poti k pravilni in uspešni interpretaciji

je ta, da zna prepoznati sinusni ritem. Pomembno je, da se zaveda kako lahko z

napačnim pristopom in izvajanjem snemanja EKG – ja vpliva na njegov posnetek.

54%

13%

33%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1

V1 ‐ desno ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 ‐ sprednja aksilarna linija v liniji zV4, V5 - sredina diagonale med V2 in V4

V1 ‐ levo ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 ‐ desno ob prsnici, v četrtemmedrebrnem prostoru, V5 - sprednja aksilarna linija v liniji z V4

V1 ‐ levo ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 ‐ sredina diagonale med V2 in V4,V5 - sprednja aksilarna linija v liniji z V4

20

Zaradi tega nas je pri naslednjem vprašanju zanimalo, ali lahko pri pacientu EKG zapis

odstopa od normale pri zdravem srcu. Ta odstopanja so najpogosteje motnje, katere bi

lahko odpravili sami. Za odgovor »da« se je odločilo 57 (81 %) anketirancev, z »ne«

je odgovorilo 13 (19 %) anketirancev.

V naslednjem vprašanju smo želeli izvedeti ali bi anketiranci prepoznali EKG krivulji,

ki sta potrebni za takojšnjo defibrilacijo in pacient ni imel prisotnega tipnega pulza.

Podali smo slike štirih EKG krivulj, ki so za pacienta smrtno ogrožajoče, dve izmed

teh pa je potrebno takoj defibrilirati. Anketiranci so se za akutni koronarni sindrom z

elevacijo ST – spojnice (STEMI) odločili v 4 (6 %) primerih. Za defibrilacijo asistolije

so se odločili v 29 (41 %) primerih. Preostali anketiranci so se odločili za pravilni EKG

krivulji in sicer 34 (49 %) se jih je odločilo za ventrikularno tahikardijo in 48 (69 %)

za ventrikularno fibrilacijo. 25 (35,7 %) se je odločilo za oba pravilna ritma, ki sta

potrebna defibrilacije.

Graf 7: Stanja potrebna takojšnje defibrilacije (pacient nima tipnega pulza)

Zanimalo nas je tudi, ali bi anketirancem bilo smiselno preveriti EKG krivuljo, če

pacient ne bi imel pulza. Za »da« se je odločilo 44 (63 %) anketirancev, za »ne« 15

(21 %). Ostali so izbrali odgovor »ne vem« in to v 11 (16 %) primerih. Prosili smo jih,

da nam na kratko obrazložijo svoje odločitve in tukaj so nekateri njihovi odgovori:

- »Če vemo, kakšno EKG krivuljo ima pacient lahko pacienta defibriliramo, če

je potrebno«,

6%

49%

69%

41%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1

STEMI Ventrikularna tahikardija Ventrikularna fibrilacija Asistolija

21

- »Saj moramo preveriti, kaj se dogaja s srcem, tudi smrt se določi z končnim

snemanjem EKG – ja,

- »Problem je lahko v električnem prevajanju srca«,

- »Zaradi možnosti VT, VF«,

- »Saj mogoče pacient nima pulza, ima pa srčno aktivnost«.

V naslednjem vprašanju smo anketirance prosili, da označijo pravilne trditve glede

elektrokardiograma. Pravilne so bile tri trditve od štirih. Anketiranci so v zelo veliki

večini prepoznali napačno trditev. Za trditev »izraza elektrokardiograf in

elektrokardiogram pomenita enako«, ki je bila napačna, so se odločili 3 (4 %)

anketiranci. Za sledeče, ki so pa bile pravilne, so izbrali:

- »Slaba prevodnost elektrod vpliva na rezultate EKG – ja« v 67 (96 %)

primerih,

- »Tekočine (pršilo) in gele za boljšo prevodnost elektrod nameščamo na

elektrode in ne na paciente neposredno« v 61 (87 %) in

- »Za pravilen EKG zapis je potrebna čim večja sproščenost in umirjenost

pacienta« v 69 (99 %).

Poznamo različno kanalne elektrokardiograme. Predvsem je to pomembno, ko

spremljamo samo določene stvari pri srcu. Določenim pacientom se dlje časa snema

EKG, saj imajo motnje, ki niso prisotne vedno. Takrat ne uporabljamo klasičnega 12

– kanalnega EKG -ja. Anketiranci so se odločili sledeče:

- »4 – kanalni« je izbralo 29 (41 %) anketirancev,

- »3 – kanalni« je izbralo 22 (31 %) anketirancev,

- »2 – kanalni« je izbralo 8 (11 %) anketirancev in

- »12 – kanalni« je izbralo 63 (90 %) anketirancev.

Za zadnje vprašanje smo od anketirancev želeli izvedeti njihovo lastno oceno o

poznavanju in interpretaciji elektrokardiograma. Podali smo štiri različna mnenja in

jih prosili, da označijo tisto, kateremu se najbolj približajo. Kot lahko razberemo iz

grafa spodaj, se je za mnenje »poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacije

elektrokardiograma je zadovoljiva in dosega visoko kvaliteto« odločilo 14 (20 %)

anketirancev, za »poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacije

elektrokardiograma ne dosega zadovoljive kvalitete in kot bodoči/a zdravstveni/a

22

delavec/ka bi si želel/la več izobraževanja na tem področju« se je odločilo 12 (17 %)

anketirancev. Največ anketirancev je izbralo mnenje »poznavanje pravilne tehnike

snemanja elektrokardiograma dosega zadovoljivo kvaliteto, vendar ne dosega

zadovoljive kvalitete interpretacije zapisa elektrokardiograma iz katerega

prepoznavamo različna stanja« in to v 43 (61 %) primerih. Predvidevali smo, da

obstaja možnost, da mogoče kdo ne more opredeliti svojega mnenja, zato smo navedli

tudi mnenje »o kvaliteti poznavanja in interpretacije elektrokardiograma si nisem

ustvaril/a mnenja saj se v kliničnem okolju nisem srečeval/a s to metodo«, za to

možnost se je odločil 1 (1 %) anketiranec.

Graf 8: Lastna ocena anketirancev o poznavanju snemanja in interpretacije

elektrokardiograma

20%17%

61%

1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1

Poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacije elektrokardiograma jezadovoljiva in dosega visoko kvaliteto

Poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacije elektrokardiograma nedosega zadovoljive kvalitete in kot bodoči/a zdravstveni/a delavec/ka bi si želel/laveč izobraževanja na tem področju

Poznavanje pravilne tehnike snemanja elektrokardiograma dosega zadovoljivokvaliteto, vendar ne dosega zadovoljive kvalitete interpretacije zapisaelektrokardiograma iz katerega prepoznavamo različna stanja

O kvaliteti poznavanja in interpretacije elektrokardiograma si nisem ustvaril/amnenja saj se v kliničnem okolju nisem srečeval/a s to metodo

23

6 Interpretacija in razprava

Raziskavo smo izvedli s pomočjo anketnega vprašalnika na eni izmed zdravstvenih

fakultet konec aprila 2018. V raziskavi je sodelovalo 70 anketirancev, od tega je bilo

15 moških in 55 žensk. Večina anketirancev je izhajala iz srednje zdravstvene šole,

drugi pa iz gimnazije in drugih poklicnih šol. Največ anketirancev trenutno obiskuje

3. letnik dodiplomskega študija, sledijo jim 2. letniki dodiplomskega študija, nato

absolventi dodiplomskega študija in nato študentje podiplomskega študija.

Vsi anketiranci, razen enega, so se že srečali z diagnostično metodo

elektrokardiogramom v kliničnem okolju.

V naši raziskavi smo ugotovili, da še vedno največ težav anketirancem povzroča

pravilna namestitev elektrod na prsni koš. Od 70 vprašanih je pravilen odgovor izbralo

le 38 (54 %) anketirancev. Tudi Žontar (2014) navaja, da so najpogostejše napake pri

snemanju elektrokardiograma nepravilno nameščene prekordialne elektrode. Pogosto

izvajalec nepravilno izbere četrti medrebrni prostor in elektrode postavi napačno.

Največkrat se to zgodi, ker izvajalec ne občuti prvega medrebrnega prostora med

prvim rebrom in ključnico. V raziskavi od Medani, et. al. (2018) je bila opisana in

ocenjena uspešnost izvedbe zaposlenih v bolnišnici. Za vsak krog je bilo vpisanih 100

sodelujočih. Sodelovale so v največjem obsegu medicinske sestre, manj je bilo

zdravnikov, najmanj pa kardialnih tehnikov. V prvem ocenjevalnem krogu je pravilno

namestilo elektrode le 10 sodelujočih (pravilno je bila nalepljena elektroda v premeru

2,7 cm okoli središča ustrezne točke). Najpogostejše napake so bile postavitve V1 in

V2 ter V5 in V6. Priporočljivo je, da se zdravstveno osebje bolje usposobi pri

snemanju elektrokardiograma in pouči o pomembnosti pravilnega snemanja.

Pogosto napačno postavljene elektrode vodijo v slabo prevodnost elektrod in do

pomembnih diagnostičnih napak. Zelo pomembno je, da medicinske sestre in ostalo

zdravstveno osebje občasno preusmeri pozornost v pravilno postavitev elektrod

(Medani, et al., 2018).

24

Ko smo v anketnem vprašalniku prosili anketirance, da naj označijo mnenje, kateremu

se najbolj približajo glede interpretacije in snemanja elektrokardiograma, so se

največkrat odločili za sledeče mnenje:

- »Poznavanje pravilne tehnike snemanja elektrokardiograma dosega

zadovoljivo kvaliteto, vendar ne dosega zadovoljive kvalitete interpretacije

zapisa elektrokardiograma iz katerega prepoznavamo različna stanja«.

Za izboljšanje interpretacije elektrokardiograma je potrebno več izobraževanja, in kot

prvi korak je potrebno prepoznati sinusni (pravilen) ritem srca. Tudi v raziskavi

Nickasch (2016) so udeleženci poročali o zmedenosti in negotovosti v zvezi z oskrbo

pacienta pri spremljanju EKG – ja zaradi nezadovoljivega znanja interpretacije EKG

ritmov. Priporočali so preglede primerov in poučevanje v tej smeri. Kowalak (2009)

navaja, da je pri interpretaciji pacientovega 12 – kanalnega elektrokardiograma najprej

potrebno primerjati prejšnje EKG – je od pacienta, če je to mogoče. Drugače je prvi

korak primerjava s sinusnim ritmom. Potrebno je slediti sistematičnemu pristopu, kjer

se najprej analizira tehnično natančnost snemanja in nato oceni in interpretira

specifične komponente in valovne oblike v ritmu elektrokardiograma.

Zelo pomembno je, da poskrbimo za aparat elektrokardiograma. Prepoznavati moramo

možne napake, ki se lahko pojavljajo zaradi okvar in skrbeti za njega.

Najpomembnejše je razkuževanje, saj lahko le tako obvarujemo pacienta pred

prenosom okužb. Še veliko večji poudarek moramo dati na to, ko uporabljamo aparat

z elektrodami za večkratno uporabo. Po vsakem snemanju elektrokardiograma mora

medicinska sestra očistiti elektrode z dezinfekcijskimi robčki in vedno pustiti aparat v

pripravljenosti, da je vedno pripravljen za ponovno uporabo. Če medicinska sestra

opazi kakršnokoli tehnično napako ali okvaro mora to sporočiti v najkrajšem možnem

času, da se aparat servisira (Žontar, 2014). V naši raziskavi so anketiranci največkrat

izbrali, da bi razkužili elektrode za večkratno uporabo pred in po uporabi EKG – ja.

Defibrilacija je najučinkovitejša obravnava ventrikularne fibrilacije (Coviello, 2016).

Tudi pacienti z ventrikularno tahikardijo (brez pulza) so enako potrebni defibrilacije,

kot tisti z vetrikularno fibrilacijo (Kowalak, 2009). Smernice ERC 2015 nam

narekujejo defibrilacijo ventrikularne fibrilacije in ventrikularne tahikardije brez pulza

(Gradišek, et al., 2015).

25

V anketi smo anketirance povprašali o tem, katera stanja bi defibrilirali glede na

posnetek elektrokardiograma. Rezultati so bili zelo deljeni. Največ se jih je odločilo

za pravilna odgovora, vendar je bil tretji odgovor, ki je napačen, vseeno izbran v 29

(41 %) primerov. To je bila asistolija.

Naslednje vprašanje se je nekoliko navezovalo na prejšnje, saj nas je zanimalo mnenje

anketirancev o tem, ali bi ocenili EKG krivuljo, če pacient ne bi imel prisotnega pulza.

44 (63 %) anketirancev bi jo preverilo, 15 (21 %) je ne bi preverilo, ostalih 11 (16 %)

je ostalo neopredeljenih in so izbrali odgovor »ne vem«. Pri tem vprašanju smo jih

poprosili, da nam na kratko obrazložijo svoj odgovor in velika večina jih je zelo dobro

opredelila in bi posredovali pravilno. Anketiranci so se zavedali, da ima lahko pacient

ventrikularno fibrilacijo ali ventrikularno tahikardijo pri kateri ni prisotnega pulza je

pa prisotna srčna aktivnost in je potrebna takojšnja defibrilacija.

V enem izmed vprašanj smo anketirance preverili tudi o poznavanju nekaj osnov

snemanja elektrokardiograma. Prosili smo jih, da označijo pravilne odgovore. Tukaj

so se odrezali zelo dobro. Prepoznali so, da elektrokardiograf in elektrokardiogram ne

pomenita enako, ostale odgovore pa so prepoznali za pravilne. Izbrali so trditve, da

slaba prevodnost elektrod vpliva na snemanje EKG – ja, da tekočine in gele za boljšo

prevodnost ne nameščamo na pacienta neposredno in, da je za pravilen EKG zapis

potrebna čim večja umirjenost pacienta. Kowalak (2009) opisuje, da odgovarjanje na

pacientova vprašanja pomaga pri pripravi pacienta na preiskavo in omogoča večjo

umirjenost in sproščenost. Za pravilen EKG zapis, pa je zelo pomemben tudi položaj

pacienta. Pravilno je, da leži na hrbtu na ravnem ležišču s sproščenimi rokami ob telesu

in sproščenimi nogami, če so noge napete, jih pod koleni podložimo. V primeru, da

pacient ne more ležati vzravnano, mu rahlo dvignemo vzglavje. Vsaka malenkost, na

katero smo dodatno pozorni, dviguje kvaliteto posnetega elektrokardiograma

(Crawford & Doherty , 2011).

V diplomskem delu smo si postavili eno raziskovalno vprašanje, ki je zajemalo celotno

anketo in smo lahko le tako odgovorili nanj. Glasilo se je:

- Kako dobro študentje drugega in tretjega letnika dodiplomskega študija, ter

študentje podiplomskega študija in absolventi dodiplomskega študija na eni

izmed zdravstvenih fakultet poznajo snemanje in interpretacijo EKG zapisa?

26

Če na kratko povzamemo ugotovitve lahko ugotovimo, da se največ težav pojavlja pri

tehnično pravilnem postavljanju elektrod na pacienta, kjer so anketiranci zelo

neodločni pri svojih odgovorih. Ostala priprava pacienta in pa poznavanje

elektrokardiograma je zadovoljiva. Prav tako anketiranci vedo, kje se skrivajo zanke

in jih tudi v večini prepoznavajo. Ko so ocenili lastno znanje so v veliki večini

opredelili, da jim manjka znanje na področju interpretacije EKG – ja, kar je lahko velik

problem, če ne prepoznamo življenjsko ogrožajočega stanja pacienta iz zapisa, ki nam

ga poda elektrokardiogram.

27

7 Sklep

Elektrokardiogram je ena izmed najpogostejših preiskav, ki se dnevno izvajajo v

različnih prostorih. Tukaj je izjemno pomembna vloga medicinske sestre, saj je ona

izvajalka. Poznati mora nekaj osnovnih EKG krivulj, saj je sicer zdravnik tisti, ki je

strokovnjak na področju odčitavanja elektrokardiografa. Potrebno je, da je dobro

poučena o vseh stanjih, pri katerih elektrokardiograf odstopa od normale in da zna

pravilno ukrepati.

Želeli smo ugotoviti poznavanje vloge medicinske sestre pri snemanju

elektrokardiografa in ugotovili smo, da se najpogostejše napake dogajajo zaradi

neznanja o postavitvi elektrod na ustrezno mesto. Dobro bi bilo, da bi se vsi

zdravstveni delavci predvsem izvajalci, ki snemajo EKG ustrezno poučili o mestih,

kjer morajo stati elektrode, da dobimo ustrezen zapis. Potrebno se je zavedati, da v

nujnih primerih ni časa za nenatančnost in neznanje.

EKG je na splošno dobro poznan a za doseganje boljših zapisov manjka le še pika na

i, kar bi bilo dodatno izobraževanje oziroma usposabljanje zdravstvenih delavcev na

tem področju. Večini se zdi zelo enostavno in rutinsko nastavljanje elektrod, saj to

počno že več let.

28

Literatura

Coviello, J., 2016. ECG interpretation made incredibly easy. 6th ed. Philadelphia:

Lippinncott Williams & Wilkis.

Crawford, J. & Doherty, L., 2011. Practical aspects of ECG reording. Keswick: M&K.

Goldsworthy, S., 2016. Compac clinical guide to arrhythmia and 12-lead EKG

interpretation. New York: Springer.

Goy, J. J., Stauffer, J. C., Schlaepfer, J. & Christeler, P., 2013. Electrocardiography

(ECG). Sharjah: Bentham science.

Gradišek, P. et al., 2015. Smernice za oživljanje 2015 Evropskega reanimacijskega

sveta, Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino.

Ivanuša, A. & Železnik, D., 2008. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2nd ed.

Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.

Kešpert, B., 2013. Pasti in triki pri snemanju EKG. In: M. Gričar, ed. Uporabna

kardiologija 2013. Ljubljana: Edumedic d.o.o., pp. 90 - 93.

Kešpert, B., 2014. Interpretacija EKG zapisa: triki, zmote, pasti. In: J. Prestor, ed.

Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem okolju. Celje: Zbornica zdravstvene in

babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, pp. 13-23.

Klasinc, M., Rozman, M., Kisner, N. & Pernat, S., 2009. Zdravstvena nega 3 : učbenik

za srednje tehniško oziroma strokovno izobraževanje, program Tehnik zdravstvene

nege, predmet Zdravstvena nega in prva pomoč : 3. letnik. Maribor: Pivec.

Klemen, L., 2013. EKG - prepoznava najpogostejših sprememb in ukrepanje. In: M.

Gričar, ed. Uporabna kardiologija 2013. Ljubljana: Edumedic d.o.o., pp. 94-95.

Knechtel, M. A., 2013. EKGs for the nurse practitioner an physician assistant. New

York: Springer.

Korošec, S., 2013. Normalen EKG zapis - kaj nam govorijo krivulje?. In: Crnić & Igor,

eds. Prepoznavanje in ustrezno ukrepanje ob življensko ogroženem pacientu. Portorož:

Zbornica zdravstvene in babiške nege, pp. 47-51.

Košnik, M. et al., 2011. Interna medicina. 4th ed. Ljubljana: Littera picta, Slovensko

medicinsko društvo.

29

Kowalak, J., 2009. Nursing know - how: interpreting ECGs. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins.

Marouf, M., Vukomanovic, G., Saranovac, L. & Bozic, M., 2017. Multi - purpose ECG

telemetry system. Biomedical engineering, 19 junij, pp. 1-20.

Medani, S., Hensey, M., Caples, N. & Owens, P., 2018. Accuracy in precordial ECG

lead placement: improving performance trough a peer-led educational intervention.

Journal of electrocardiology, Jan & Feb, pp. 50-54.

Nickasch, B., 2016. "What do i do next?" Nurses confusion and uncertainty with ECG

monitoring. Medsurg nursing, 25(6), pp. 418-422.

Podlesnik, S. & Kralj, M., 2013. Vpliv novih antiagregacijskih zdravil na delo

medicinske sestre pri obravnavi bolnikov z akutnim koronarnim sindromom. In: M.

Gričar, ed. Uporabna kardiologija 2013. Ljubljana: Edumedic d.o.o., pp. 98 - 99.

Stojan, J. & Ulaga, M. P., 2005. Oživljanje odraslih. In: S. Jeretin, ed. Izbrana poglavja

iz urgentne in intenzivne medicine. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, pp.

27-57.

Strnad, M., 2014. Elektrokardiografija. In: J. Prestor, ed. interpretacija EKG zapisa v

predbolnišničnem okolju. Celje: Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp.

7-12.

Tucker, L. & Foulston, J., 2015. An introductory guide to anatomy & physiology. 5th

ed. London: EMS Publishing.

Žontar, T., 2014. Timski pristop k obravnavi pulmološkega pacienta. In: L. Prestor,

ed. Snemanje elektrokardiograma. Mala Nedelja: Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pulmologiji,

pp. 220 - 225.

1

Priloge

Anketni vprašalnik:

Poznavanje elektrokardiograma ter njegove interpretacije med študenti

Fakultete za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru

Pozdravljeni!

Sem Blaž Majerič, študent Fakultete za zdravstvene vede na Univerzi v Mariboru. Za

diplomsko nalogo delam raziskavo med študenti drugega in tretjega letnika

dodiplomskega študija in podiplomskega študija na eni izmed zdravstvenih fakultet.

Tema raziskave je poznavanje snemanja in interpretacije EKG zapisa. Vse primerne

kandidate Vas lepo prosim, da rešite anketo.

Anketa je prostovoljna in anonimna.

Hvala za sodelovanje!

Demografski podatki:

Spol:

a) M

b) Ž

Stopnja izobrazbe:

a) srednja zdravstvena šola

b) gimnazija

c) druga poklicna srednja šola

Kateri letnik/stopnjo študija na Fakulteti za zdravstvene vede obiskujete?

a) 2. letnik

b) 3. letnik

c) podiplomski študij

d) absolvent dodiplomskega študija

2

ANKETNA VPRAŠANJA:

1. Kakšna preiskava je elektrokardiogram? (v nadaljevanju tudi EKG)

a) invazivna

b) neinvazivna

c) ne vem

2. Ali bi po vašem mnenju medicinska sestra morala znati izvesti prvo oceno

posnetega EKG-ja?

a) da

b) ne, to je delo zdravnika

c) ne vem

3. Kdaj razkužimo EKG elektrode za večkratno uporabo?

a) 1x na dan

b) pred vsako uporabo EKG-ja

c) pred in po uporabi EKG-ja

4. Kje naj bi bile najpravilneje nameščene ekstremitetne elektrode (rdeča,

rumena, zelena in črna elektroda)?

a) nad komolcema leve in desne roke, ter nad kolenoma leve in desne noge

b) zapestje leve in desne roke, ter leva in desna noga nad gležnjem

c) v višini kolkov na levi in desni strani, ter na ramenih leve in desne roke

5. Kam namestimo elektrode V1, V3 in V5 pri snemanju EKG-ja pri

pacientu?

a) V1 - desno ob prsnici v četrti medrebrni prostor, V3 – sprednja aksilarna

linija v liniji z V4, V5 – sredina diagonale med V2 in V4

b) V1 – levo ob prsnici v 4 medrebrni prostor, V3 – desno ob prsnici, v četrtem

medrebrnem prostoru, V5 – sprednja aksilarna linija v liniji z V4

c) V1 - levo ob prsnici v 4 medrebrni prostor, V3 – sredina diagonale med V2

in V4, V5 - sprednja aksilarna linija v liniji z V4

3

6. Ali lahko v primeru ogrožajočega stanja pacienta medicinska sestra

samostojno posname EKG brez dovoljenja oz. naročila zdravnika?

a) da

b) ne

Zakaj (da/ne)?_____________________________________________

7. Ali lahko pridobljen EKG zapis odstopa od normale pri zdravem srcu?

a) da

b) ne

8. Katero stanje prepoznano iz EKG krivulje (pacient nima tipnega pulza)

bi po vašem mnenju potrebovalo takojšno defibrilacijo?

a) b)

c) d)

9. Ali je pri osebi, ki nima pulza in ne diha smiselno oceniti EKG krivuljo?

a) da

b) ne

c) ne vem

Prosim, da na kratko objasnite odgovor:________________________

10. Označite pravilne odgovore (možnih je več odgovorov):

a) izraza elektrokardiograf in elektrokardiogram pomenita enako

b) slaba prevodnost elektrod vpliva na rezultate EKG-ja

c) močna poraščenost ni nikoli vzrok za slab EKG posnetek

4

d) tekočine (pršilo) in gele za boljšo prevodnost elektrod nameščamo na

elektrode in ne na pacienta neposredno

e) za pravilen EKG zapis je potrebna čim večja sproščenost in umirjenost

pacienta

11. Koliko kanalne elektrokardiograme poznamo?

a) 4 - kanalni

b) 3 - kanalni

c) 2 - kanalni

d) 12 – kanalni

12. Vaša lastna ocena znanja o poznavanju pravilne tehnike snemanja in

interpretaciji elektrokardiograma:

a) poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacija elektrokardiograma

je zadovoljiva in dosega visoko kvaliteto

b) poznavanje pravilne tehnike snemanja in interpretacija elektrokardiograma

ne dosega zadovoljive kvalitete in kot bodoči/a zdravstveni/a delavec/ka

bi si želel/a več izobraževanja na tem področju

c) poznavanje pravilne tehnike snemanja elektrokardiograma dosega

zadovoljivo kvaliteto, vendar ne dosega zadovoljive kvalitete interpretacije

zapisa elektrokardiograma iz katerega prepoznavamo različna stanja

d) o kvaliteti poznavanja in interpretacije elektrokardiograma si nisem

ustvaril/a mnenja saj se v kliničnem okolju nisem srečeval/a s to metodo