vol. 43 no. 4 marzo 2011
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Tamización neonatal por cromatografía de alta resolución para el diagnóstico de anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías en Medellín, Colombia ISSN 0120-4912 - VOLUMEN 43 - No. 4, MARZO 2011 VOL. 43 No. 4 - MARZO 2011TRANSCRIPT
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Enterocolitis necrosante: el papel del cirujano
Encuesta sobre cambios en el manejo nutricional de niños con enfermedad diarreica aguda en el Hospital Universitario San Ignacio
Somatotropina; más allá de la talla
Tamización neonatal por cromatografía de alta resolución para el diagnóstico de anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías en Medellín, Colombia
PediatríaÓrgano of icial de la Sociedad Colombiana de Pediatría
ISSN 0120-4912Órgano of icial de la Sociedad Colombiana de PediatríaVol. 43 No. 4 - Marzo 25 - 2011
SedeCarrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362
EditorJuan Manuel Lozano MD, MSc. Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida
GerenteCatalina Vásquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga
Comité EditorialFernando De La Hoz, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del RosarioMa. Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana
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Corrección de estilo: Carlos Hernández MD.
Diagramación: Marcela Sánchez - Óscar Rodríguez P. - Times Publicidad
Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.Calle 65 No. 95-28 - Tel.: (1) 430 03 55 - 430 21 10
La Revista PEDIATRÍA es el órgano of icial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y cir-cula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su dis-tribución es gratuita para todos los af iliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no af iliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: [email protected] . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail [email protected] edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan f irmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.
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Sociedad Colombiana de PediatríaRegional Bogotá
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Vicepresidente: Dr. Santiago Ucros
Secretario: Dr. Jaime Ospina
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F iscal: Dr. Lisandro Brito
Vocales: Dr. León Jairo Londoño Dr. Edgar Rojas Soto Dr. Carlos Olmos Dra. María Belén Tovar Dra. Julia Thompson Dr. Víctor Méndez
Sociedad Colombiana de PediatríaJunta Directiva Nacional 2010-2012
Presidente: Dra. Ana Cristina Mariño Drews
Vicepresidente: Dr. Juan Fernando Gómez
Secretario: Dra. Olga Lucía Baquero C.
F iscal: Dra. Marcela Fama Pereira
F iscal Suplente: Dr. César Arango Vocales: Dra. Lilia Visbal Spirko Dr. Luis Eduardo Abello Dra. Ángela Giraldo Dr. Javier Críales Dr. Jairo Ascencio Dr. Héctor Hernández Representante Capítulo: Dra. Luz Stella Caicedo ASCONI Presidente anterior: Dr. Hernando Antonio Villamizar
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Antioquia Margarita María Yepes Isaza
Atlántico Lila Piedad Vilval Spirko
Bogotá Olga Lucía Baquero Castañeda
Bolívar Gerardo Castellar Arbeláez
Boyacá Héctor Rafael Hernández Correa
Caldas Cesar Augusto Arango Posada
Caquetá Carmen Rossy Ramírez
Cauca Eliana Zemanate Zúñiga
Cesar Liliam María Macias Lara
Córdoba Rosemberg Aleans Olivero
Girardot Edgar Alcibiades Vargas Bejarano
Guajira Manuel Romero Suárez
Huila Ángela Botero Rojas
Magdalena Luciano Alberto Macias
Meta Donatila García
Nariño Constanza Camargo Santacruz
Norte de Santander Jairo Ascencio Gutiérrez
Quindío Ángela Puerta Salazar
Risaralda Ángela María Giraldo
Sucre Alfonso José González
San Andrés Manuel Páez Ferro
Santander Jesús Alirio Peña Ordoñez
Tolima Julieta Castro
Valle del Cauca Javier Criales Hernández
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Contenido
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Enterocolitis necrosante: el papel del cirujano Abrahán Chams, Mirian Natalia Herrera, María Elena Arango R.
Encuesta sobre cambios en el manejo nutricional de niños con enfermedad diarreica aguda en el Hospital Universitario San IgnacioDiana Estrada, Ana María Jiménez, Paula C. Guzmán, Margarita P. Pedraza
Editorial
Guía para autores
Somatotropina: más allá de la tallaTeresa Ortiz, Paola Durán, Carlos Eduardo Rodríguez
Tamización neonatal por cromatografía de alta resolución para el diagnóstico de anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías en Medellín, Colombia Fabio Restrepo, Natalia Loaiza, Marcela Arrubla, Sandra Patricia Cossio, Jaime Ordóñez
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Editorial
La Sociedad Colombiana de Pediatría, Regio-nal Bogotá, consciente de la responsabilidad y del deber que tiene por el bienestar de los niños, aglutina a los pediatras, creando una identidad cultural que nos unifica y nos da ras-gos distintivos que nos hace diferentes a otros grupos. Siempre mantiene sus puertas abiertas al entender que la Sociedad es de todos los pe-diatras, brindando a los afiliados la seguridad de ocupar un lugar dentro de la misma.
Tiene múltiples tareas por desarrollar que nos identifican y que son necesarias si queremos tener legitimidad frente al país. Entre ellas podemos mencionar las siguientes: mantener un vínculo cercano con las entidades guber-namentales para fortalecer la red de urgen-cias, la prevención de accidentes, los comités de inmunizaciones, la red del buen trato y la prevención del maltrato infantil; además, par-ticipa en distintas convocatorias y mesas de trabajo en salud pública.
Otra tarea relevante es la actualización de co-nocimientos en temas pediátricos y el conocer los que realizan las diferentes regionales por medio de actividades académicas, como suce-de cada dos años al participar en el Congreso Nacional de Pediatría.
El sentido de pertenencia
Es importante saber que los afilados tenemos derecho a:
•Elegiryserelegidoscomodirectivosocoor-dinadores científicos en diferentes eventos académicos.
•RecibirlarevistaPediatríaqueseeditacua-tro veces al año.
•Conseguirapoyoparapublicarlostrabajoscientíficos en dicha revista.
•AccesogratuitoalRedBookdelaAmeri-canAcademyofPediatrics.
•Participarsincostoenelplenumanualdeinvestigaciones en Pediatría.
•ParticiparsincostoenelCongresoqueso-bre temas de urgencias se realiza cada año en Bogotá, lo mismo que en el evento aca-démico realizado por los residentes de Pe-diatría.
•Participarsincostoenlostalleresdeescri-tura científica, derecho médico, entre otros, que se programan cada año.
•Asistirsincostoalosdesayunosquincena-les de actualización académica que se reali-zan en diferentes hospitales de Bogotá.
•Descuentodel8%enlaafiliaciónalsegurocontra demandas médicas en la alianza con laSociedadColombianadeAnestesiayRe-animación(SCARE).
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Por estas, y otras razones, nos identificamos como miembros de la Sociedad Colombiana de Pediatría, con sentido de pertenencia, en la cual todos tenemos un lugar preferencial para escuchar y ser escuchados, además, pro-poner acciones por ser profesionales responsa-bles del tesoro más preciado del país: los niños colombianos.
EdgarRojas,M.D.Vocal,JuntaDirectiva,RegionalBogotá,
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Enterocolitis necrosante: el papel del cirujano
Abrahán Chams1
Mirian Natalia Herrera2
María Elena Arango R.3
1 Médico, cirujano pediátrico, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Sección de Cirugía Pediátrica, Universidad de Antio-quia, Medellín, Colombia.
Resumen
La enterocolitis necrosante es causa frecuente de muerte y de abdomen agudo en neonatos. Afecta, principalmente, a los reciénnacidosprematuros y de bajo peso. Su incidencia y mortalidad son inversamente proporcionales al peso al nacer y a la edad de gestación.
La mayoría de los pacientes son de manejo médico. Sin embargo, aquellos con perfora-ción, peritonitis, deterioro clínico u obstruc-ción intestinal requieren manejo quirúrgico, y presentanunamortalidadhastade35%.
Aunque la radiografía convencional ha sidola herramienta diagnóstica de preferencia, el ultrasonidoabdominalylaecografíaDopplerhan empezado a ocupar un papel importante al detectar signos de enterocolitis, en algunos casos con mayor precisión que los rayos X.
Abstract
Necrotizing enterocolitis is a common cau-se of death and acute abdomen in infants. It affects mostly preterm and low birthweight neonates. Its incidence and mortality are in-versely proportional to the birthweight and gestational age.
Most patients are treated medically. However, a group (with perforation, peritonitis, clinical deterioration,intestinalobstruction)requiressurgery,withupto35%mortality.
Although conventional X-rays have beenthe preferred diagnostic tool, abdominal ul-trasoundandultrasoundDopplerhavebegunto take an important role to detect signs ofnecrotizing enterocolitis, in some cases more accurately than X-rays.
2 Médica, Cirujana Pediátrica, Hospital Pablo Tobón Uri-be; profesora, Sección de Cirugía Pediátrica, Universidad deAntioquia,Medellín,Colombia.
3 Médica, cirujana pediátrica, Hospital Universitario San Vicente de Paúl; profesora, Sección de Cirugía Pediátri-ca,UniversidaddeAntioquia,Medellín,Colombia.
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El tratamiento quirúrgico tiene como obje-tivo controlar la sepsis, remover el intestino necrótico y preservar la mayor longitud in-testinal posible. La laparotomía es el procedi-miento de elección, pero el drenaje peritoneal ha tomado un papel esencial como manejo inicial en los niños de menos de 1.500 g o con inestabilidad hemodinámica.
En este artículo se revisan los factores clínicos y radiológicos para el diagnóstico temprano de la perforación intestinal en enterocolitis necrosante, se discute el papel de la radiogra-fía convencional y del ultrasonido, y se pre-senta un algoritmo para el tratamiento de los pacientes que requieren manejo quirúrgico.
Palabras clave. enterocolitis necrosante, neo-natos, drenaje peritoneal, ultrasonido abdo-minal, perforación intestinal neonatal
Surgical treatment is intended to control the sepsis, remove necrotic bowel and pre-serve the greatest possible intestinal length. Laparotomy is the procedure of choice, but peritoneal drainage has taken an essentialrole as initial management in children less than 1,500 g or who are unstable hemody-namically.
This paper reviews the clinical and radiolo-gical factors for an early diagnosis of intesti-nal perforation in necrotizing enterocolitis, discusses the role of conventional radiographs and ultrasound, and presents an algorithm for treating patients who require surgery.
Key words. necrotizing enterocolitis, neona-tes, peritoneal drainage, abdominal ultraso-nography, neonatal intestinal perforation
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Introducción
La enterocolitis necrosante es la primera cau-sa de abdomen agudo en el recién nacido pre-maturo, puesto que con el advenimiento del surfactante pulmonar los prematuros sobrevi-ven cada vez más al síndrome de membrana hialina, lo cual ha aumentado la incidencia de enterocolitis.
Su patogenia no está completamente diluci-dada, y la presentación clínica y radiológica no es constante, lo que hace que en muchas ocasiones no sea fácil para el cirujano pediá-trico decidir el manejo quirúrgico.
En este artículo se revisan los factores clínicos y radiológicos para el diagnóstico temprano de perforación intestinal en la enterocolitis necrosante, se discute el papel de la radiogra-fía convencional y del ultrasonido en el diag-nóstico oportuno, y se presenta un algoritmo para el tratamiento de los pacientes con en-terocolitis que requieren manejo quirúrgico según los hallazgos operatorios.
Desarrollo del tema
Epidemiología
La enterocolitis necrosante es causa impor-tante de muerte en los neonatos, así como una razón frecuente de urgencia quirúrgica1. El90%de los casos seobservaenmenoresde 36 semanas de edad de gestación. Los es-tudios de población han determinado tasas de enterocolitisde3a7%enniñosprematurosyenneonatosdebajopeso;27a50%delospacientes requieren manejo quirúrgico y la mortalidadglobalesde12a30%.
La mortalidad en los casos de manejo médico esde5a10%yenlosdemanejoquirúrgicoesde23a36%;además,lamortalidadestáinver-samente relacionada con el peso al nacimien-to, y sepresentaen11,5%de losniñosconpesosentre401y750g,en9%delosniñosentre751y1.000g,yen4%delosde1.251a 1.500 g. Otros estudios han conf irmado que la incidencia y la mortalidad por enterocolitis necrosante son inversamente proporcionales al peso al nacer y a la edad de gestación2.
Se han propuesto múltiples factores de ries-go para la enterocolitis, incluyendo prematu-ridad, la edad de inicio de la enfermedad, la composición y el volumen de la alimentación entérica, la infección bacteriana y la isquemia intestinal3. Los niños más frecuentemente comprometidos por enterocolitis necrosante son los menores de 30 semanas de edad de gestación y con peso al nacimiento menor de 1.500 g4. Los neonatos con enfermedad car-diaca congénita tienen mayor riesgo de pade-cer enterocolitis necrosante cuando se com-paran con otros niños sin esta alteración5.
Bell propuso una clasif icación de la enteroco-litis necrosante según la cual se toman deci-siones para el diagnóstico y el tratamiento6:
Grado 1: compromiso sistémico moderado con temperatura inestable, apnea, bradicardia, letargia, distensión abdominal y vómito.
Grado 2: compromiso sistémico más grave, acidosis metabólica moderada, trombo-citopenia, distensión abdominal, ausencia de peristaltismo y edema de pared abdo-minal.
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Grado 3: sepsis generalizada; además de las ca-racterísticas del grado II, hay hipotensión, acidosis metabólica, ictericia, coagulación intravascular diseminada y signos de peri-tonitis con distensión abdominal y eviden-ciaradiológicadeperforación.(figura1).
Diagnóstico
El médico tratante debe tener en cuenta los siguientes hallazgos para buscar signos de en-terocolitis necrosante en el niño prematuro: acidosis metabólica persistente, disminución progresiva del recuento plaquetario y eleva-ción de los niveles de glucemia. El recuento de leucocitos por encima de 30.000 por mm3, el pH menor de 7,25 y los aumentos de la glu-cemia de más de 1,5 mmol/L, predicen la per-foración intestinal. El peor pronóstico se ha asociado con la presencia de neutropenia y el recuento de granulocitos menor de 1.500 por mm3, hallazgos que han sido útiles para prede-cir la mortalidad7.
La trombocitopenia se observa comúnmente en niños con enterocolitis grave y su frecuen-cia es alta en neonatos que requieren laparo-
tomía8. Ververidis et al. encontraron que a menor recuento plaquetario existe mayor ex-tensión de la enfermedad, y que ninguno de los niños con más de 100.000 plaquetas por mm3 murió; la trombocitopenia grave tuvo 69%de sensibilidad,60%deespecificidady89%devalordiagnósticopositivoparaprede-cir la gangrena intestinal, mientras que la caí-darápidadelnúmerodeplaquetastuvo32%de sensibilidad,89%deespecificidady92%de valor diagnóstico positivo. Sin embargo, a pesar de que un recuento bajo o una caída rápida de las plaquetas son signos de mal pro-nóstico, la presencia de trombocitopenia no puede predecir la extensión de la enfermedad ni indicar la necesidad de cirugía urgente9.
En el diagnóstico por imágenes, en los rayos X de abdomen se observa distensión de asas, neumatosisintestinal(figura2),aumentodelgrosor de la pared intestinal o presencia de asas f ijas. En el momento de la perforación se puede evidenciar disminución de la dilata-ción de las asas intestinales, aparición de neu-moperitoneo o quistes aéreos, aire en la vena porta y líquido libre en la cavidad abdominal6. Aunquelaneumatosisintestinalcasisiemprees indicativa de enterocolitis, hay otras enfer-medades –como la de Hirschsprung y la obs-trucción intestinal– en las que puede obser-varse aire intramural. La única indicación de cirugía por hallazgos en las radiografías es el neumoperitoneo, sin embargo no se encuen-tra en todos los pacientes con gangrena y per-foración.
El ultrasonido ha sido poco estudiado en la en-terocolitis necrosante. En un estudio de Silva et al., se analizó retrospectivamente el papel de los hallazgos de la ecografía abdominal en grandes series de neonatos con enterocolitis necrosante. Encontraron que los resultados
F igura 1. Neonato con enterocolitis necrosan-te. Nótese la distensión abdominal.
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adversos estuvieron asociados con la presen-cia de aire libre y colecciones líquidas focales, o con tres o más de los siguientes hallazgos: incremento en la ecogenicidad de la pared intestinal, ausencia de perfusión intestinal, gas en vena porta, adelgazamiento o engro-samiento de la pared intestinal, líquido libre con ecos y gas intramural. Estos autores con-cluyeron que los hallazgos ultrasonográf icos son útiles para predecir los resultados y ayudar a tomar decisiones para el manejo10.
En estudios similares, Kim et al. buscaron el valor del ultrasonido en el diagnóstico y segui-
miento de los pacientes con enterocolitis necro-sante y encontraron que en los estadios tempra-nos de la enfermedad se pueden observar ecos densos y granulares en la pared intestinal11.
El estudio de Faingold et al. demostró que el estudio Doppler a color puede predecir unavariedad de patrones de perfusión de la pared intestinal en casos de enterocolitis necrosan-te.Apesarde sus limitaciones, elultrasoni-do es una herramienta ideal para evaluar la necrosis intestinal, porque no es invasiva, no requiere el uso de radiación ionizante y pue-de practicarse rápidamente en la cama del paciente. Estos autores concluyeron que la ultrasonografía Doppler es más precisa paradeterminar la necrosis intestinal en la ente-rocolitis necrosante y que debe ser parte de la evaluación diagnóstica, particularmente, en pacientes que no mejoran con el tratamiento médico convencional12.
Una pobre circulación sistémica persistente o episódica es un mecanismo que contribuye al desarrollo de enterocolitis necrosante en ni-ños con cardiopatía congénita. McElhinney et al., en un estudio retrospectivo en neona-tos con enfermedad cardiaca congénita, en-contraron que aquellos con síndrome de co-razón izquierdo hipoplásico, tronco arterioso y ventana aorto-pulmonar tienen un mayor riesgo de presentar la entidad13. Estas lesiones, que típicamente resultan en un flujo inverso de la aorta abdominal durante la diástole, se presentan con una presión diastólica baja. Los autores postularon que el flujo retrógrado pue-de ser el resultado de la insuf iciencia circula-toria mesentérica por un fenómeno de robo del flujo, y que la valoración con ecografía Dopplerdelaaortaabdominaleraunodelosmétodos para evaluar si existía el fenómeno de robo de flujo vascular.
F igura 2. Neumatosis intestinal en la radiogra-fía de abdomen.
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En el trabajo de Waldemar Carlo et al., se encontró que el flujo diastólico inverso per-sistente está asociado con un mayor riesgo de enterocolitis necrosante en neonatos con enfermedad cardiaca congénita, independien-temente del diagnóstico anatómico y de la edad de gestación. Estos hallazgos sustentan la hipótesis de que el robo mesentérico juega un papel en la patogenia de la enterocolitis necrosante, por lo cual recomiendan usar de rutina imágenes de la aorta descendente du-rante la ecocardiografía5.
Murdoch et al. adelantaron un estudio de co-hortes prospectivo con 64 niños y encontra-ron que el aumento en la resistencia por flujo Dopplerenlaarteriamesentéricasuperiorseasociaba con alto riesgo de enterocolitis, ha-llazgos que sugieren que el flujo esplácnico está comprometido inmediatamente después del nacimiento en muchos de los niños que posteriormente desarrollan enterocolitis14.
Tratamiento médico
La mayoría de los casos mejoran con el tra-tamiento médico, que incluye reposo gastro-intestinal, antibióticos de amplio espectro, corrección de la hipovolemia y de la acidosis metabólica, asistencia respiratoria mecánica y manejo de la falla orgánica.
Tratamiento quirúrgico
Los principales objetivos de la laparotomía en la enterocolitis aguda son el control de la sep-sis, la remoción del intestino necrótico y la preservación de la mayor longitud intestinal posible. Originalmente el tratamiento quirúr-gico incluía la laparotomía con resecciones o laelaboracióndeostomías(figura3).Eldre-
naje peritoneal se introdujo como una alter-nativa hace 30 años.
Las indicaciones de cirugía en neonatos con enterocolitis necrosante incluyen: neumope-ritoneoen45%deloscasos,deterioroclínicoen37%yobstrucciónintestinalen18%.Otrasindicaciones de cirugía en enterocolitis necro-sante aguda, incluyen deterioro del neonato con manejo médico adecuado y masa abdomi-nal o absceso secundario a perforación intes-tinal asociado a signos persistentes de sepsis u obstrucción15. Existen otras indicaciones más controversiales, tales como incremento de la distensión abdominal, cambios en la colora-ción de la pared abdominal, y asa intestinal f ija, dilatada y persistente por más de 24 horas (sin embargo, la mitad de estos pacientes se recuperan sin necesidad de cirugía)16.Aun-que no ha sido universalmente aceptada, tam-bién se ha propuesto la presencia de gas en la porta como indicación de cirugía y se ha demostrado que este hallazgo representa un peor pronóstico17.
F igura 3. Neonato con ostomía por enterocolitis necrosante.
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Eldrenajeperitoneal(figura4) fuepropues-to inicialmente por Ein et al. en 1977 para cinco pacientes moribundos que se encontra-ban inestables para ser llevados a cirugía. Los autores propusieron este método como una medida temporal mientras los pacientes se es-tabilizaban y eran sometidos a laparotomía18.
En un reporte posterior, Janik y Ein descri-bieron una supervivencia de 46% en pa-cientes manejados con drenaje peritoneal y encontraron que 40% de este grupo habíanmejorado a tal grado que nunca requirieron laparotomía19,20. Otro reporte de 47 pacientes tratados con drenaje peritoneal mostró bue-nos índices de supervivencia y una mortalidad que dependía de la edad de gestación; en este estudio se concluyó que el drenaje peritoneal debe ser el manejo primario de la enterocolitis necrosante21.
Desdelaintroduccióndeldrenajeperitoneal,se han publicado, al menos, 20 estudios que involucraron 1.300 niños (550 drenajes peri-tonealesy850laparotomías)enunperiodode25años(de1980a2005),quehantratadode
determinar si el drenaje peritoneal o la lapa-rotomía es el mejor método para los niños con enterocolitis necrosante.
Sin embargo, todos estos estudios son series de casos donde el tipo de manejo se basó en la preferencia del cirujano o en el protocolo institucional22. En un esfuerzo por def inir cuál manejo es mejor, se hizo un metaanálisis en el que se encontraron tantas diferencias en los grupos tratados por los dos métodos que los resultados no fueron comparables; los pa-cientes tratados con drenaje peritoneal fueron más pequeños y más prematuros que aquellos tratados con laparotomía, por lo que no se pu-dieron obtener conclusiones adecuadas23. El estudio NECSTEPS fue un estudio de asig-nación aleatoria y multicéntrico en el que se analizaron los resultados de la laparotomía para enterocolitis necrosante en niños con peso menor de 1.500 g y se concluyó que, una vez la enterocolitis necrosante ha progresado al punto de perforación, el tipo de intervención quirúrgica no influye en la supervivencia24,25.
En el estudio de Rees et al. se concluyó que el drenaje peritoneal no mejora el estado clíni-co en los pacientes con menos de 1.000 g de peso con perforación intestinal, y que no hay un adecuado soporte para usarlo como me-dida temporal para la estabilización de estos pacientes26.
F inalmente, Ein et al. af irmaron que la laparo-tomía con resección y anastomosis u ostomías es el manejo de elección para la enterocolitis necrosante y perforación, pero recomendaron el drenaje peritoneal para recién nacidos de bajo peso que se encuentren inestables para ser sometidos a una laparotomía27(figuras5y6).
F igura 4. Neonato con drenaje peritoneal.
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F igura 5-6. Enterocolitis segmentaria (izquierda) y panintestinal (derecha).
F igura 7. Algoritmo de manejo quirúrgico.
En la f igura 7 se presenta el algoritmo de ma-nejo quirúrgico empleado por los autores.
Se ha cuestionado el papel de la laparoscopia en el diagnóstico de los pacientes con entero-
colitis necrosante en quienes existe deterioro clínico sin evidencia radiológica de perfora-ción; aún no hay suf iciente información en la literatura para poder recomendarla, por lo que se requieren más estudios28.
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Complicaciones tardías: intestino corto y es-tenosis.
Los niños con enterocolitis necrosante en es-tadios I y II que son tratados, quirúrgicamente o no, tienen buenos resultados a largo plazo29. Entre las complicaciones a largo plazo se pre-sentan, principalmente, la estenosis y el sín-drome de intestino corto.
Laestenosis(figura8)tieneunaincidenciade10a35%despuésdel tratamientomédicooquirúrgico30 y afecta, principalmente, al colon izquierdo31. Muchos de los pacientes que pre-sentan estenosis después del manejo médico o del drenaje peritoneal, tienen manifestaciones de obstrucción intestinal parcial o de intole-rancia alimentaria, aunque ocasionalmente presentan obstrucciones graves, sepsis o per-foración32. Realmente, existen pocos datos so-bre el impacto a largo plazo de las estenosis en los casos de enterocolitis necrosante33.El intestino corto es una complicación secun-daria a la resección intestinal por enteroco-
F igura 8. Estenosis como consecuencia de enterocolitis necrosante.
litis necrosante gangrenada y perforada, que sepresentaen25%delosniñosconestaen-fermedad. La supervivencia de estos pacien-tesalcanzael90%luegodeladvenimientodela nutrición parenteral y de procedimientos como el trasplante de intestino34.
Durantelacirugía, lasprincipalesconsidera-ciones para la resección y el pronóstico a largo plazo son la longitud de la resección intesti-nal, la localización de la misma y el compro-miso de la válvula ileocecal, las cuales pueden influir en el funcionamiento gastrointestinal de estos pacientes35.
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Conclusiones
La enterocolitis necrosante es la principal causa de abdomen agudo inflamatorio en el recién nacido prematuro. El pronóstico es di-rectamente proporcional al diagnóstico tem-prano y a un adecuado manejo médico quirúr-gico. En la actualidad, además del seguimien-to clínico, bioquímico y radiológico, dentro
de las herramientas diagnósticas se dispone de la ecografía y el doppler. El cirujano debe garantizar el adecuado drenaje de la cavidad abdominal, la resección de los segmentos ne-cróticos y la continuidad del tracto gastroin-testinal, conservando la mayor cantidad de intestino viable.
Enterocolitis...
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Pediatría
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Encuesta sobre cambios en el manejo nutricional de niñoscon enfermedad diarreica aguda en el Hospital Universitario San Ignacio
1 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Facultadde Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C,Colombia
2 Médicapediatra,M.Sc.,DepartamentodePediatría,Fa-cultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Co-lombia.
3 Médica pediatra, Departamento de Pediatría, Facultadde Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital UniversitarioSanIgnacio,Bogotá,D.C.,Colombia.
Diana Estrada1
Ana María Jiménez1
Paula C. Guzmán2
Margarita P. Pedraza3
Abstract
Background. Acute gastroenteritis is onemajor health problem in the pediatric popu-lation, and has great impact in developing countries.
Objective. Our main objective was to deter-mine the nutritional modifications recom-mended by pediatricians and postgraduate students at Hospital Universitario San Igna-cio in children between 1 to 10 years old with acute diarrhea.
Methods. We performed a descriptive study. ThestudywasdonebetweenAugust1standSeptember 30th of 2009. The information was collected through a survey that inclu-ded different items: age, gender, educational level, and pediatric unit (emergency room, inpatientcare,outpatients). Italso includedquestions about nutritional modifications in children with acute gastroenteritis, specifi-
Resumen
Antecedentes. La enfermedad diarreica agu-da constituye una de las principales causas de morbimortalidad infantil a nivel mundial y tiene una importante repercusión sobre los sistemas de salud de los países en desarrollo.
Objetivo. El objetivo principal fue determinar cuáles son las recomendaciones nutricionales que dan los residentes de pediatría y los pedia-tras que trabajan en el Hospital Universitario San Ignacio, para el manejo de pacientes en-tre 1 y 10 años de edad que consultan a los servicios de urgencias, hospitalización o con-sulta externa, con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda y que van a ser manejados de manera ambulatoria.
Métodos. Se hizo un estudio observacional descriptivo longitudinal de corte trasversal, durante el periodo del 1º de agosto al 30 de septiembre de 2009. Se suministró a los entre-
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vistados un formato de recolección de infor-mación en el que se incluyeron variables de identificación y de características demográfi-cas (edad, sexo y servicio en donde trabaja-ban),ademásdepreguntassobrerecomenda-ciones nutricionales que dan a pacientes con diarrea, incluyendo la suspensión de lactancia materna, lácteos, cítricos y azúcares, y alimen-tos usados para el manejo de la diarrea.
Resultados. Los resultados indicaron que el 100%delosmédicosenlaprácticaclínicanomodifican la lactancia materna y recomien-danrehidrataciónoral.Porotraparte,63,1%hace alguna modificación en la dieta habitual del niño.
Conclusiones. La mayoría de los médicos que tratan menores con enfermedad diarreica agu-da en nuestro hospital, recomiendan modifi-caciones nutricionales tales como la suspen-sión de lácteos, cítricos y azúcares, argumen-tando que estas modificaciones disminuyen el tiempo del cuadro infeccioso y la gravedad de los síntomas, aun sabiendo que en la literatura científica no hay datos concluyentes que res-palden esta práctica.
Los resultados obtenidos demuestran una práctica homogénea en el Departamento dePediatría del Hospital Universitario San Ig-nacio en la toma de decisiones en el manejo de enfermedad diarreica aguda.
Palabras clave. niño, diarrea, gastroenteritis, evaluación nutricional, modificaciones de la dieta.
callyabouttheuseofmilk-freediets,certainfruits or sugars.
Results. Results indicate that nobody con-siders stopping breast-feeding and everybo-dy continues oral rehydration therapy. Ne-vertheless, 63.1 % of those included in thestudy recommended some type of change in children`s diet.
Conclusions. Most of the pediatricians in our hospital recommend nutritional changes suchaswithholdingmilkproducts,citricandsugar, arguing that these reduce the duration ofdiarrheaandpromotequickerrecoveryofchildren, even though the literature does not support this argument.
Key words. child, diarrhea, gastroenteritis, nutrition assessment, diet modifications
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Introducción
LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)y la Unicef estiman que la diarrea y las infec-ciones respiratorias son culpables de dos ter-ceras partes del total de muertes de niños, que la diarrea mata a un niño cada 30 segundos y que la mayoría de estas muertes se produce entre las poblaciones más pobres del mundo, en países de ingresos bajos y medios1. En Co-lombia, en el año 2000, el DANE certificó1.002 muertes por enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años, procedentes de 330 municipios; es decir, por lo menos, dos niños murieron cada día por esta causa2.
La diarrea infantil es una de las más frecuen-tes causas de mortalidad en la infancia. Para losniñosentreunoycuatroañosesde7,2%,yparaniñasdelamismaedadesde8,6%.Du-rante el año 1990, el porcentaje de niños con enfermedad diarreica aguda fue 12,3% y, enel año 2005, este porcentaje se incrementó a 14,1%3. En el 2004, la tasa de mortalidad se encontraba en 302 por 100.000 niños me-nores de cinco años, situándose dentro de las cinco primeras causas. Para el 2004, la tasa de mortalidad por diarrea en niños menores de cinco años se encontraba en 15 por 100.000 menores.2
El manejo ambulatorio de los pacientes con diarrea incluye, como pilar fundamental, la dieta4-8, y organizaciones internacionales como la OMS y la Unicef recomiendan el mantenimiento de la alimentación usual en el niño con diarrea3. Como parte de las reco-mendaciones hechas por el grupo de soporte nutricional del Hospital Universitario San Ignacio, se instauró un esquema de dieta es-pecial, registradaenelSistemadeAtenciónHospitalaria Integral como dieta astringente.
Por ello, se consideró importante evaluar el desempeño que sobre este tópico tienen los médicos residentes de pediatría y los pediatras del hospital, evaluando las recomendaciones nutricionales que se dan para el manejo am-bulatorio de la enfermedad diarreica aguda en pacientes previamente sanos.
Métodos
Se hizo un estudio observacional descriptivo longitudinal de corte trasversal. La población blanco y de estudio la constituyeron los médi-cos residentes de pediatría y los pediatras que trabajaban en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, durante el pe-riodo del 1º de agosto al 30 de septiembre de 2009. Teniendo en cuenta que los investiga-dores hacen parte de este grupo, se excluyeron del estudio. Se consideraron como criterios de exclusión ser pediatras subespecialistas o tra-bajar en otros servicios, como el de recién na-cidos o de cuidados intensivos, o tener algún proceso disciplinario o legal.
Se hizo una encuesta trasversal anónima, en la que se contactó de manera personal a los 42 médicos pediatras y a los residentes de pedia-tría del Departamento de Pediatría del hos-pital, que trabajaban en los servicios de con-sulta externa, hospitalización y urgencias del Hospital Universitario San Ignacio. Se les su-ministró un formato de recolección de infor-mación, en el que se incluyeron variables de identificación y características demográficas, que incluían edad, sexo, nivel de escolaridad y servicio de trabajo. Se indagó, además, sobre las recomendaciones relacionadas con modifi-caciones nutricionales para los pacientes con enfermedad diarreica aguda entre 1 y 10 años que se manejaban de manera ambulatoria.
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La encuesta constaba de dos partes. En la pri-mera se preguntaba sobre los conocimientos teóricos de la dieta y las recomendaciones nutricionales en pacientes con enfermedad diarreica aguda. Esta sección tenía preguntas puntuales sobre suspensión de lactancia ma-terna, administración de lácteos, cítricos y azucares. La segunda parte estaba conforma-da por un cuestionario en el que se evaluaron las prácticas en el manejo de dichos pacientes mediante el concepto médico de dos casos clí-nicos. En la parte final también se preguntaba sobre el conocimiento de la “dieta astringen-te” y la opinión sobre la misma. La encuesta se presenta en el anexo.
Para el análisis de los resultados, se obtuvie-ron medidas descriptivas en forma de porcen-tajes.
Resultados
La población elegible fue de 42 pediatras y residentes de pediatría del Hospital Univer-sitarioSanIgnacio,deloscuales,38(90,5%)respondieron la encuesta. Las cuatro personas que no la contestaron se encontraban en licen-cia de vacaciones. El tiempo de recolección fue del12deagostoal28deseptiembredel2009.Las características demográficas de la población encuestada se resumen en la tabla 1.
Se encontró que en la práctica clínica, el 100%de losmédicosnomodifica la lactan-cia materna y recomienda la rehidratación oral como pilar del manejo. Solo dos personas respondieron que algunas veces suspendían la lactancia materna, argumentando que lo ha-cían de forma temporal si el paciente presen-taba intolerancia a la vía oral. Por otra parte, 63,1%delosencuestadoshacíaalgunamodi-
Tabla 1.
Descripción de la población estudiada
Característica Frecuencia (%)
Sexo femenino 29 (76)
Edad
Entre 25 y 35 años 35 (92)
Entre 36 y 45 años 0 (0)
Más de 45 años 3 (8)
Nivel de entrenamiento
Residente primer año de Pediatría 13 (34)
Residente segundo año de Pediatría 10 (26)
Residente tercer año de Pediatría 9 (24)
Pediatra 6 (16)
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ficación en la dieta habitual del niño, suspen-diendo grasas, azúcares y cítricos, y dos perso-nas(5%)suspendíanloslácteos.Unaminoría(15,6%) continuaba la alimentación a pesarde que la familia refiriera consumo de azúcares o grasas.
El100%delosencuestadosreferíaconocerladieta astringente y todos mencionaron algunos de los alimentos que hacen parte de ella: papa, yuca, arroz, pan, frutas no cítricas (guayaba, manzana,peraydurazno),carnes singrasa, yaquellos que se deben suspender: alimentos con dulce y azúcares refinadas. Los datos obtenidos se resumen en las tablas 2, 3 y 4.
Discusión
La enfermedad diarreica aguda es una de las principales causas de morbimortalidad infan-
til a nivel mundial, con una importante reper-cusión sobre los sistemas de salud de los países en desarrollo. Han sido múltiples los esfuerzos terapéuticos en relación con la rehidratación oral, la educación en la prevención de los epi-sodios y las recomendaciones con el fin de ga-rantizar una dieta balanceada para prevenir el desplome nutricional en estos niños, sin que se hayan publicado recomendaciones precisas sobre los cambios nutricionales durante los episodios de diarrea9-15.
Por medio de la encuesta realizada, se puede puntualizar cuáles son las recomendaciones nutricionales que dan los residentes de pedia-tría y los pediatras que trabajan en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario San Ignacio para el manejo de niños previamente sanos que consultan a los servicios de urgen-cias, hospitalización o consulta externa, con
Tabla 2.
Modif icación de la dieta en paciente de 1 a 10 años con enfermedad diarreica aguda
Modif ica la dieta Frecuencia (%)
Siempre 25 (66)
Casi siempre 5 (13)
Con Frecuencia 4 (10,5)
A veces 3 (8)
Nunca 1 (2,5)
Tiempo que recomiendan modif icar la dieta
Hasta que resuelve el cuadro infeccioso 17 (44)
8 a 14 días 1 (2,5)
4 a 7 días 13 (34)
2 a 3 días 5 (13)
No responde 1 (2,5)
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diagnostico de enfermedad diarreica aguda y que van a ser manejados de manera ambula-toria: suspensión de lácteos, grasas, cítricos y azucares. Dichas modificaciones se conocencomo dieta astringente, ampliamente difun-dida en las instituciones hospitalarias y pun-tualmente en el Hospital Universitario San Ignacio, conocida por todos los pediatras y residentes de pediatría.
Las personas que cambian la dieta argumen-tan que estas modificaciones disminuyen el tiempo del cuadro diarreico y la gravedad de lossíntomas.Aunquealgunosinformessugie-ren que la carga de azúcares simples y ciertas
Tabla 3.
Alimentos que se suspenden como parte de la dieta astringente (%)
Alimento Nunca A veces Con frecuencia Casi siempre Siempre
Lactancia materna 36 (94,7) 2 (5,3) -- -- --
Lácteos 14 (36) 22 (57,8) -- 2 (5) --
Cítricos 16 (42,1) 10 (26,3) 5 (13,4) 1 (2,5) 5 (13,1)
Azúcares 8 (21) 13 (34,2) 5(13,4) 5 (13,4) 7(18)
Tabla 4.
Análisis de los casos clínicos (%)
Alimento Suspende o modif ica No suspende
Lactancia materna 0 (0) 38 (100)
Lácteos 2 (5) 36 (95)
Cítricos 35 (92,5) 3 (7,5)
Grasas 35 (92,5) 3 (7,5)
Azúcares 19 (50) 19 (50)
Dieta adecuada para la edad 24 (63,1) 14 (36,8)
grasas podrían contribuir al efecto osmótico durante el episodio de diarrea aguda, y exis-ten algunos estudios poco concluyentes sobre los cambios en la dieta durante un episodio de diarrea15,16;losCentersforDiseaseControland Prevention (CDC) de los Estados Uni-dos recomiendan precaución respecto a estas prácticas en los países en desarrollo, ya que pueden comprometer el aporte calórico en la población afectada17.
Este estudio tiene como fortaleza que se en-cuestó toda la población elegible que mane-ja pacientes pediátricos con diarrea aguda en el Hospital Universitario San Ignacio, ofre-
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ciendo resultados muy confiables, teniendo en cuenta que los investigadores quedaron excluidos para disminuir los sesgos posibles. Como debilidad del estudio, sólo se incluyó la población de una institución y esto puede limitar la validez externa del estudio, ya que en otras instituciones puede haber conceptos diferentes sobre la dieta astringente.
No se encontró en la literatura científica nin-guna publicación que mencionara la dieta astringente y los estudios que describen los cambios nutricionales recomendados para ni-ños con enfermedad diarreica aguda son poco concluyentes.Además,losresultadossebasanen el reporte de los individuos encuestados, más que en la observación directa de sus prác-ticas.
Consideramos importante este estudio, ya que permite tener una base para realizar futuros estudios que demuestren el impacto que esta dieta tiene sobre la enfermedad, costos y mor-talidad.
Conclusiones
Los médicos residentes de pediatría y los pe-diatras del Hospital Universitario San Igna-cio no recomiendan suspender la lactancia materna durante los episodios de diarrea. Por otra parte, siempre recomiendan continuar la hidratación con sales de rehidratación oral. Estos resultados demuestran una fortaleza del programa docente en el Hospital Universitario San Ignacio, ya que indican una práctica ho-mogénea en cuanto a la toma de decisiones en el manejo de la enfermedad diarreica aguda.
En cuanto a las modificaciones nutricionales, un mínimo porcentaje de la población estu-
diada decide suspender los lácteos en los casos de diarrea aguda, y cerca de la mitad de los médicos suspende los azúcares y las grasas. To-dos los encuestados conocen la dieta astrin-gente y manifiestan claramente conocer sus componentes y alimentos recomendados, así como los alimentos no indicados.
Apesardequelaevidenciaencuantoalbe-neficio de modificar la dieta en pacientes con enfermedad diarreica aguda no es concluyen-te, en nuestro hospital la mayoría de los médi-cos que atienden pacientes en edad pediátrica recomiendan modificaciones nutricionales. Por lo anterior, es importante hacer progra-mas educativos para unificar criterios, sobre todo en enfermedades tan frecuentes como la enfermedad diarreica aguda. Vale la pena continuar los estudios para verificar el impac-to que tienen las recomendaciones que ha-cemos diariamente a nuestros pacientes con diarrea aguda. Agradecimientos
Agradecemos a los siguientes profesionales,por su apoyo técnico e intelectual para la rea-lización de este estudio: Juan Manuel Lozano, Claudia Granados, Juan Gabriel Ruiz y a los médicos pediatras y residentes del Departa-mento de Pediatría de la Pontificia Universi-dad Javeriana.
En este estudio no se presentaron potencia-les conflictos de interés que pudieran influir en los juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.
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ANEXO
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
1.FechadeNacimiento:Día/Mes/Año/_____/______/______/2.Sexo:Masculino_____Femenino_____3. Su nível de escolaridad actualmente es: Pediatra______ Residente1eraño_____Residente2doaño_____ Residente3eraño_____4. En los últimos 6 meses ha manejado pacientes con diarrea aguda en el servicio de:Consultaexterna_____Hospitalización_____Urgencias_____5. ¿Para el manejo de los pacientes entre 6 meses y 10 años con diagnóstico de diarrea aguda que pueden ser manejados de manera ambulatoria usted rutinariamente recomienda modif icaciones nutricionales?Nunca_____Aveces_____Confrecuencia_____Casisiempre_____Siempre_____Cuando hace modif icaciones, ¿por qué lo hace?
Cuando no hace modif icaciones, ¿por qué no lo hace?
6. Si lo hace, ¿por cuánto tiempo lo recomienda?1dia_____2a3dias_____4a7dias_____8a14dias_____Hastaqueseresuelvacuadrodediarrea_____7. En los pacientes que reciben lactancia materna ¿recomienda suspenderla?Nunca_____Aveces_____Confrecuencia_____Casisiempre_____Siempre_____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace?
Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace?
8.Enlospacientesquerecibenlácteos,¿recomiendasuspenderlos?Nunca_____Aveces_____Confrecuencia_____Casisiempre_____Siempre_____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace?
Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace?
9. En los pacientes que reciben cítricos, ¿recomienda suspenderlos?Nunca_____Aveces_____Confrecuencia_____Casisiempre_____Siempre_____ Cuando lo hace, ¿por qué lo hace?
Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace?
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10. ¿Recomienda suspender todo tipo de azúcar?Nunca_____Aveces_____Confrecuencia_____CasiSiempre_____Siempre_____Cuando lo hace, ¿por qué lo hace?
Cuando no lo hace, ¿por qué no lo hace?
11. ¿Ha oído hablar de la dieta astringente?Si_____No_____12. Si la utiliza, ¿qué alimentos forman parte de esta dieta?
13. Casos clínicos:
•Ustedrecibeenurgenciasunpacientedesietemesesdeedadconuncuadroclínicodedeposicionesdiarreicas líquidas sin sangre, de tres días de evolución, con adecuada tolerancia a la vía oral. El pa-ciente había consultado a consulta externa 24 horas antes por el mismo cuadro, donde consideraron que se trataba de una diarrea de probable origen viral y dieron manejo ambulatorio con sales de rehi-dratación y las siguientes recomendaciones de dieta: - Continuar la lactancia materna y las fórmulas lácteas; -Darcompotasdemanzana,pera,guayabaydurazno; - Caldos de pollo o carne sin grasa, -Dargelatinasypaletas.
En el examen físico, el paciente se encuentra en buen estado general, hidratado. En ese momento, usted decide dar de alta. ¿Qué recomendaciones le haría a la madre?
•Pacientedecincoañosdeedadconcuadroclínicodecincodíasdedeposicionesdiarreicassinsan-gre, con moco, sin vómito. Se ha manejado en casa con Pedyalite® y la madre continuó la dieta que usualmente recibe. En el examen físico, el paciente no tiene deshidratación y se encuentra en buen estado general, tolerando la vía oral. Usted decide continuar manejo ambulatorio; ¿cuáles serían sus recomendaciones de egreso?
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Pediatría
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Somatotropina: más allá de la talla
Teresa Ortiz1
Paola Durán2
Carlos Eduardo Rodríguez3
1 Médica, endocrinóloga pediatra y de la adolescencia; ase-sora científ ica, Laboratorio de Investigación Hormonal, Bogotá,D.C.,Colombia.
2 Médica, endocrinóloga pediatra y de la adolescencia; coordinadora, Departamento de Endocrinología Pediá-
tricayde laAdolescencia-FundaciónCardio-Infantil;CENPA,CentrodeEndocrinologíaPediátricaydelAdo-lescente,Bogotá,D.C.,Colombia.
3 Médico endocrinólogo; director de Atención Médica,CENDEM,Bogotá,D.C.,Colombia.
Resumen
La hormona de crecimiento o somatotropina cumple un papel fundamental en la obtención de la talla adulta. Sin embargo, sus acciones sobre el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas hacen que su def icien-cia se acompañe de alteraciones metabólicas que incrementan la morbimortalidad, no sólo en los niños sino en los adultos con def icien-cia. Los pacientes con def iciencia de hormo-na de crecimiento presentan alteraciones en la composición corporal, en los niveles de lípidos séricos y en las sustancias procoagu-lantes, y otros factores de riesgo no tradicio-nales (sustancias que se elevan aumentando elriesgo),queconducenamayormortalidadcardiovascular. Además, se han demostradoalteraciones en la densidad ósea, en la fun-ción cardiovascular y en la calidad de vida, en quienes presentan def iciencia de hormona de crecimiento.
Abstract
The growth hormone plays a central role in reaching adult height. However, its actions on the metabolism of carbohydrates, lipids, and proteins cause its def iciency to be ac-companied with metabolic abnormalities that increase morbidity and mortality not only in children but also in adults with hormone def iciency. Patients with single or multiple def iciencies present with alterations in body composition, serum lipid levels, pro-coagu-lant substances and other non-traditional riskfactorsleadingtoagreatercardiovascularmortality. Moreover, abnormalities have been demonstrated in bone density, cardiovascular function, and quality of life of growth hormo-ne-def icient individuals.
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En la actualidad, está plenamente recomen-dado el uso de la hormona de crecimiento en los niños con def iciencia de la misma, única o sumada a otras def iciencias, en los niños nacidos pequeños para la edad de gestación y en pacientes con síndrome de Turner, entre otras. Todos los pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento deben ser evalua-dos de forma sistemática al llegar a la adoles-cencia, para decidir si deben continuar con el tratamiento durante la vida adulta, pues se han demostrado los benef icios del uso de dicha hormona en quienes tienen def iciencia persistente.Además,enlaactualidadsereco-mienda el tratamiento hormonal en aquellos pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento de comienzo en la vida adulta, principalmente por sus efectos sobre la com-posición corporal, los factores de riesgo car-diovascular y la calidad de vida.
Palabras clave. crecimiento, hormona de cre-cimiento, somatotropina, def iciencia de hor-mona de crecimiento, estatura, niño, adulto.
Currently, the use of growth hormone in children with single or multiple hormone def iciencies, children born small for gestatio-nalageandpatientswithTurner’ssyndrome,amongothers,iswidelyrecommended.Allpa-tients with growth hormone-def iciency must be systematically reassessed when they reach adolescence to decide whether to continue therapy into adult life, because benef its of the use of growth hormone have been demons-trated in individuals with persistent def icien-cy.Additionally,growthhormonetherapy iscurrently recommended in adult-life onset growth hormone-def iciency, mainly due to its effects on body composition, cardiovascular riskfactors,andqualityoflife.
Key words. Growth, growth hormone, growth hormone def iciency, height, child, adult.
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Introducción
La somatotropina, u hormona de crecimien-to, no sólo es necesaria para hacer crecer (o mejorarlatallafinal),sinoquecumpletam-bién otros papeles importantes en el mante-nimiento del equilibrio metabólico. Si un niño presenta def iciencia de la hormona de crecimiento, su talla f inal nunca será superior a los 135 a 140 cm, asumiendo todas las im-plicaciones que esto tiene, sobre la autoesti-ma, el comportamiento psicosocial y las aspi-raciones laborales –las cuales con frecuencia se ven frustradas–, no solamente por lo que a la estatura se ref iere, sino también, al grave compromiso multisistémico que presenta el ser humano que carece de ella.
En este artículo se resumen algunas de las consecuencias, diferentes de la talla baja, que se producen en quienes presentan def iciencia de la hormona de crecimiento: su composi-ción corporal se altera –acumulándose grasa, especialmente visceral– y se elevan los niveles de colesterol y triglicéridos en ayunas y pos-prandiales, así como los niveles de f ibrinóge-no y homocisteína, lo que produce un mayor riesgo para enfermedades cardiovasculares. Todos estos factores de riesgo asociados a esta def iciencia se presentan desde edad temprana y permanecen en el adulto, lo cual incremen-ta la morbilidad a una edad prematura.
F isiología de la hormona de crecimiento
La somatotropina es una proteína de 191 ami-noácidos formada por cuatro hélices alfa dis-puestas de forma antiparalela y dos asas: una grande de 42 aminoácidos y otra pequeña de 35 aminoácidos.
Aunque tradicionalmente seha consideradola hormona promotora del crecimiento –de ahí su nombre– sus acciones f isiológicas van mucho más allá. Tiene efectos importantes en el metabolismo general y en el intermediario decarbohidratos,lípidosyproteínas.Algunasde sus acciones son semejantes a las de la in-sulina mientras que, bajo condiciones diferen-tes, tiene acciones opuestas a ésta1. Los efectos agudos similares a los de la insulina incluyen hipoglucemia, aumento en el transporte, me-tabolismo y almacenamiento de la glucosa y los aminoácidos, y aumento en la síntesis de proteínas y en la lipogénesis. Por el contrario, las acciones a largo plazo, que predominan en situaciones en las que hay exceso, incluyen hiperglucemia, hiperinsulinemia, aumento en la lipólisis, disminución en el transporte de glucosa, aumento de los niveles de los áci-dos grasos no esterif icados, disminución en el metabolismo de la glucosa y resistencia a la insulina1. Las acciones globales atribuidas a la hormona del crecimiento se muestran en la f igura 1.
Algunosdelosefectos,principalmenteladi-ferenciación celular, se dan por acción directa de la hormona de crecimiento, mientras que otros (principalmente, la multiplicación ce-lular) sedebenalefecto indirectodel factorde crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1, Insulin Growth Factor 1, igualmente conoci-docomosomatomedinaC),elcualesprodu-cido en el hígado, los hueso y otros tejidos, en respuesta a la acción de la hormona de creci-miento1.
El primer paso en la acción de la hormona de crecimiento es su unión a un receptor espe-cíf ico de la membrana celular, cuyo gen fue clonadoen1987.Elreceptordelahormonadelcrecimiento(rHC)esunaproteínade638
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aminoácidos con tres dominios, uno extrace-lular, otro transmembrana y otro citoplásmi-co, que contiene una secuencia terminal rica enprolina,conocidacomolacaja1(box1),que pertenece a la familia de los receptores de citocinas/hematopoyetina, a la cual también pertenecen los de la prolactina, la leptina y la eritropoyetina2.
Recientemente, se ha demostrado que la unión de una molécula de hormona de crecimiento se hace inicialmente con un rHC y, luego, se liga a un segundo receptor, formando un dí-mero estable que sufre un importante cambio de conformación para iniciar las señales intra-celulares estimuladas por dicha hormona2. La unión de la hormona al receptor conduce a la activación de una cinasa específ ica para la ti-rosina,conocidacomoJAK2(Januskinase2),seguida de la activación de otras cinasas de la mismafamilia,conocidascomoJAK1,JAK3
ytyk2.Posteriormente,lavíaintracelulardeseñalización continúa con la activación de miembros de la familia de los traductores de señalyactivadoresdelatranscripción(STAT,1,3,5Ay5B),loscualessufrendimerización,ubicaciónenelnúcleoyuniónalADN,paraactivar la transcripción genética de proteínas como el IGF-12(figura2).
Una segunda vía que puede ser activada por el receptor de la insulina es la de la cinasas de proteínas activadas por mitógenos (Mito-gen-Activated Protein Kinases, MAPK); laactivación de esta vía ha sido implicada en la regulación del gen fos, mediante factores ternarios complejos que, f inalmente, regulan la transcripción genética2(figura2).Lahor-mona de crecimiento, mediante la fosforila-ción de la tirosina mediada por JAK2, tam-bién estimula la fosforilación de los sustratos paraelreceptordelainsulina(IRS1,2y3)y
F igura 1. Acciones globales atribuidas a la hormona del crecimientoAdaptada de: Kopchick JJ. Growth hormone. En: DeGroot LJ, Jameson JL, editors. Endocrinology. Fourth edition. Philadelphia: Saunders; 2001. p.389-400
HuesoMetabolismo• Aumento de la diferenciación y actividad de los osteoclastos.
• Aumento en la actividad de los osteoclastos.
• Aumento en la formación de masa osea y hueso encondrial.
Crecimiento lineal• Aumento del crecimiento episiario.
• Teoría del “efector dual” (estimula la diferenciación de los procondro citos y la expesión local de IGF-1 que aumenta la expansión clonal de los osteoblastos).
Músculo• Aumento del transporte de los aminoácidos.
• Aumento de la retención de nitrógeno.
• Aumento del tejido metabólicamente activo y aumento del gasto energético.
• Posible efecto en la distribución de las f ibras musculares.
Tejido adiposoEfectos agudos similares a la insulina,segudos por:
• Aumento en la lipólisis.
• Inhibición de la lipoproteína lipasa.
• Estimulación de la lipasa sensible a hormonas.
• Disminución en el tranporte de glucosa.
• Reducción de la lipogénesis.
Somatostatina
GHRH
Hipóf isis
Hormona decrecimiento
Hipotálamo
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puedeactivarlacinasa3’defosfatidilinositol(PI3’K),víascomunesconlasdelainsulinayque explicarían los efectos de la hormona de crecimiento similares a los de esta hormona2 (figura2).
Los mecanismos intracelulares por los cuales la hormona de crecimiento reduce la gra-sa corporal (disminución en la lipogénesis y aumentoenlalipólisis)noestánclaramentedef inidos; sin embargo, parece que la hormo-na inhibe la diferenciación de los adipocitos, alparecerconparticipacióndelaPI3’KydelasproteínasSTAT(SignalTransducers andActivatorsofTranscription)2. F inalmente, las acciones anti-insulina de la hormona de cre-cimiento podrían estar asociadas a una inter-ferencia de la hormona en la estimulación del metabolismo de los carbohidratos por parte de la insulina, mediante la disminución en la
disponibilidad de receptores, la reducción de los sustratos del receptor de la insulina (Insu-linReceptorSubstrate, IRS)y lamenorex-presión de algunos transportadores de glucosa (GlucoseTransporter1,GLUT1)2.
Def iciencia de hormona de crecimiento
La def iciencia de hormona de crecimiento se ha implicado en la modif icación de la función cardiovascular y se ha postulado como uno de los principales factores responsables por el au-mento de la mortalidad por enfermedad car-diovascular en adolescentes y adultos jóvenes con def iciencia de la hormona de comienzo en la infancia o en la vida adulta3,4. Los pa-cientes adultos con def iciencia de hormona de crecimiento tienen aumento de los factores
F igura 2. Vías de señalización activadas por la hormona de crecimientoAdaptada de: Herrington J, Carte-Su Ch. Signaling pathways activated by the growth hormone receptor. Trends Endocrinol Metab. 2001;12:252-7.
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de riesgo cardiovascular, como hiperlipidemia, aumento de la grasa corporal, arterioesclerosis prematura, disminución en la actividad f ibri-nolítica, aumento de la resistencia periférica a la insulina y de la frecuencia de intolerancia a la glucosa, y alteración en la estructura y la función cardiacas3.
En niños con def iciencia de la hormona de crecimiento, el tratamiento con somatotro-pina (disminuye el índice de masa corporal y reduce la grasa corporal luego de seis meses de tratamiento; la masa corporal magra aumenta en ambos sexos después de dos años de trata-miento3. La hormona de crecimiento podría mejorar el perf il lipídico en ayunas y pospran-dial, reduciendo los remanentes de lipoproteí-nas y de triglicéridos3.
Por otro lado, los pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento tienen elevación del inhibidor 1 del factor activador del plas-minógeno tisular, del f ibrinógeno y del factor VII. En los adultos jóvenes con esta def icien-cia hormonal existe un deterioro del rendi-miento cardiaco manifestado como reducción en la masa ventricular izquierda, fracción de eyección inadecuada y anormalidades en el llenado diastólico. El tratamiento con soma-tropina ha demostrado aumentar la masa y la función ventriculares izquierdas3. Muy recien-temente se ha demostrado la consecuencia práctica de los cambios benéf icos inducidos por la hormona de crecimiento sobre las al-teraciones cardiovasculares asociadas con su def iciencia. El tratamiento con la hormona demostró revertir los cambios arterioscleróti-cos tempranos (medidos como el espesor de lascapasíntimaymedia)enadultoscondi-cha def iciencia3.
La hormona de crecimiento influye no sola-mente en el crecimiento esquelético, sino que controla el recambio óseo y el depósito mine-ral óseo, influyendo en el pico de masa ósea alcanzado. El tratamiento con la hormona de crecimiento demostró aumentar signif icativa-mente la densidad mineral ósea, con una re-cuperación completa en 46,2% de los niñosdef icientes tratados durante 12 meses, con mejoría de los marcadores bioquímicos de re-cambio óseo3.
Uno de los estudios clínicos que avaló los benef icios de la hormona de crecimiento en niños con def iciencia de hormona de creci-miento, fue llevado a cabo por Shalet y su grupo5. La investigación multinacional de di-seño abierto evaluó la ef icacia de la hormona decrecimientoendosisdiariasde12,5μg/kg(n=58)o25μg/kgdiarios(n=59)encompa-raciónconloscontroles(n=32),enungrupode pacientes con def iciencia grave de la hor-mona de crecimiento diagnosticada en la in-fancia (picos de estímulo de somatropina me-nores de 5 μg/L e IGF-1 debajo del percentil 1 paralaedadyelsexo),aquienesseleshabíasuspendido la somatropina. Luego de dos años de tratamiento, se demostró un aumento sig-nif icativamente mayor de la densidad mineral ósea y del contenido mineral óseo en los gru-pos que recibieron hormona de crecimiento, frente al grupo control, y que el tratamiento fue más ef icaz en quienes recibieron la dosis más alta de dicha sustancia5.
Transición de la infancia a la adultez en niños con def iciencia de hormona de crecimiento
El periodo de transición entre la infancia y la adultez es un momento oportuno para revaluar
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al paciente con def iciencia hormonal diag-nosticada en la infancia. En este momento es importante evaluar la causa de la def iciencia hormonal y si ésta es única o múltiple, pues la posibilidad de una def iciencia continua y la necesidad de suplemento hormonal en la edad adulta son variables6.
La mayoría de los niños con def iciencia de la hormona de crecimiento asociada con otras def iciencias hormonales y con alteraciones estructurales en el sistema nervioso central, continuarán siendo def icientes. Sin embargo, algunos de los niños con la forma idiopática de esta def iciencia, no serán def icientes en las pruebas practicadas durante la adolescencia. Cerca de 30% de los niños con la deficien-cia únicamente de somatotropina, no reque-rirá tratamiento durante la adultez. Según las recomendaciones de la Growth Hormone Research Society sólo se requiere una prue-ba de estímulo para determinar la def iciencia de la hormona de crecimiento en niños que tienen def iciencia hormonal múltiple (de dos o más hormonas hipofisarias), en tanto quese requieren dos pruebas para conf irmarla en aquellos en quienes solamente esta hormona es def iciente6.
La importancia de mantener el reemplazo de la hormona de crecimiento durante la adultez radica en que la hormona no sólo se requiere para el crecimiento, sino que es importante para normalizar la composición corporal, evi-tar la mortalidad cardiovascular, las alteracio-nes lipídicas, mantener la integridad esque-lética y evitar la hipotonía muscular asocia-das6. Se ha demostrado que los adolescentes con def iciencia de hormona de crecimiento presentan reducción en la masa ventricular izquierda, disfunción7 e inflamación8 endote-liales, bajos niveles de adiponectina, altera-
ciones procoagulantes y un perf il de lípidos desfavorable9,10, así como aterosclerosis tem-prana de acuerdo con determinaciones del espesor de las capas íntima y media11. Los re-sultados de un estudio demuestran que el tra-tamiento durante doce meses con hormona de crecimiento mejora el perf il de lípidos, reduce el f ibrinógeno y mejora los índices de función cardiaca en pacientes con esta def iciencia12.
Por otra parte, la suspensión de la somatropi-na en adolescentes con def iciencia grave de la hormona endógena, produce aumento de co-lesteroltotal,LDLylipoproteínaB,asícomoreduccióndeHDL,locualincrementaelries-go de enfermedad cardiovascular13,14. En ado-lescentes con densidad mineral ósea baja (me-nos dos desviaciones estándar en relación con loscontroles),nivelesbajosdeIGF-1ycom-posición corporal alterada (aumento del por-centajedegrasa),serecomiendamantenereltratamiento con hormona de crecimiento con el objetivo de lograr niveles de IGF hasta 1 des-viación estándar por encima de lo normal15.
Niños nacidos pequeños para la edad de gestación
Los niños pequeños para la edad de gestación son aquellos cuya talla o peso al nacimiento se encuentran más de dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad de gesta-ción.Encercade90%deestospacientes,elcrecimiento se acelera y se recupera lo perdido antes de los dos a cuatro años. Sin embargo, el porcentaje restante no alcanza la estatura adul-ta que su potencial genético le permitiría.
Algunosdatosindicanque,comogrupo,estosniños tienen menor secreción de hormona de crecimiento en 24 horas y niveles más bajos de IGF-1 e IGFBP316. El tratamiento con hormo-
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na de crecimiento conduce a que logren una talla normal. Cuando son adultos, presentan menor captación de glucosa mediada por in-sulina, menor supresión de los ácidos grasos libres y menor resistencia a la insulina16. Con el tratamiento con hormona de crecimiento no sólo se normaliza la estatura, sino que para-lelamente se produce una mejora signif icati-va del coef iciente intelectual de rendimiento (evaluado mediante el puntaje de diseño de bloques).
Sin embargo, se recomiendan más estudios para conf irmar los benef icios de la hormo-na de crecimiento sobre el sistema nervioso central17,18. La mejoría signif icativa en todas las pruebas del coef iciente intelectual de ren-dimiento se demostró después de dos años de tratamiento con hormona de crecimiento y también se encontró que el perímetro cefálico aumentó sólo en los niños pequeños para la edad de gestación tratados con hormona de crecimiento17. La hormona de crecimiento puede mejorar los desenlaces neurocognitivos y de comportamiento en estos niños debido a que evita la exposición a factores estresan-tes relacionados con la baja talla, o mediante efectos neurotróf icos y psicotrópicos asocia-dos con la unión de la hormona a sus recep-tores, que llevarían a cambios en la actividad neuronal19.
El tratamiento con hormona de crecimiento ha demostrado mejorar la composición cor-poral, la presión arterial y el metabolismo de lípidos en niños pequeños para la edad de gestación20.Enotroestudiocon378deestospacientes que recibieron hormona de creci-miento durante tres años, la masa muscular fue signif icativamente mayor en los tratados, aunque no se demostraron cambios en la masa de tejido adiposo20.
Síndrome de Turner
El síndrome de Turner es una alteración cro-mosómica en la cual las niñas afectadas tie-nen ausencia parcial o completa de uno de los cromosomas X21.Afectaaunadecada2.000a2.500 nacidas vivas y se caracteriza por disge-nesia gonadal con infantilismo sexual, inferti-lidad y rasgos dismórf icos característicos22.
La hormona de crecimiento está aprobada para aumentar la estatura f inal en niñas con síndro-me de Turner, y los resultados obtenidos son variables y dependen del momento del inicio, la selección de los pacientes, la dosif icación y el uso de tratamientos adjuntos, entre otros; en un estudio holandés alcanzaron aumen-tos cercanos a 17 cm en comparación con los controles23. El estudio del Canadian Growth Hormone Advisory Committee demostró lautilidad de la hormona de crecimiento en ni-ñas con síndrome de Turner23. Las pacientes fueron asignadas a tratamiento con hormona de crecimiento en dosis semanales de 0,30 mg/kg o a un grupo control, y recibieron eltratamiento hasta tener una edad ósea de 14 años o más, y una velocidad de crecimiento menor de 2 cm en un año. Las pacientes reci-bieron, además, tratamiento de reemplazo con estrógenos después de los 13 años de edad, en promedio.Alcompletarelprotocolo,latallapromedio fue de 147,5 ± 6,1 cm en el grupo de tratamiento, en comparación con 141,0 ±5,4cmenelgrupocontrol(p<0,001).Laspacientes seguidas por un año adicional mos-traron una talla de 149 ± 6,4 cm (grupo con hormonadecrecimiento)frentea142,2±6,6cm(grupocontrol,p<0,001)23.
Se ha postulado una def iciencia en la forma-ción ósea en las pacientes con síndrome de Turner, ya que las afectadas tienen un riesgo
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de fractura dos a tres veces mayor que las mu-jeres normales21. Se ha demostrado que iniciar el suplemento de estrógeno antes de los 12 años y el tratamiento con hormona de creci-miento durante la infancia y la adolescencia por más de un año, mejoran la densidad ósea en estas pacientes21. Déf icit de hormona de crecimiento en el adulto
La def iciencia de hormona de crecimiento en el adulto se asocia con alteraciones en la composición corporal normal, reducción en el rendimiento físico, alteraciones en el meta-bolismo de los lípidos –como hiperlipidemia posprandial que causa un estado proinflama-torio–24 aumento de marcadores inflamatorios y no tradicionales como la homocisteína25, deterioro en la función endotelial26, reducción en la masa ósea, aumento en la resistencia a la insulina y deterioro de la calidad de vida27.
En mujeres con panhipopituitarismo, el trata-miento hormonal convencional se acompaña de niveles de lípidos en ayunas y posprandia-les anormalmente elevados, que mejoran con el tratamiento con hormona de crecimiento, lo cual subraya la importancia de la def icien-cia de hormona de crecimiento28.
En los pacientes con def iciencia de hormona de crecimiento del adulto hay un aumento de la mortalidad que puede asociarse con incre-mento en el número de placas de ateromas, aumento del espesor de las capas arteriales íntima y media, menor elasticidad aórtica, reducción en la masa ventricular izquierda, reducción de la fracción de eyección y altera-ción del llenado cardiaco diastólico27.
Entre las alteraciones metabólicas de los pa-cientes con def iciencia de hormona de creci-miento del adulto, están el aumento de la gra-sa visceral y del colesterol total y de baja den-sidad, la reducción en la masa corporal magra y muscular, y el aumento de la masa grasa, con mayor distribución en la región visceral, lo cual se asocia con mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular10. Estos pacientes tam-bién presentan reducción de la masa ósea y un mayor riesgo de fracturas.
F inalmente, los adultos con esta condición presentan reducción en la calidad de vida, de acuerdo con determinaciones de múltiples herramientas de evaluación27.
Según las recomendaciones de la AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,AACE,eldiagnósticodelaenfermedadvaríasegún el contexto clínico. En pacientes con panhipopituitarismo o alteración estructural del sistema nervioso central, un solo nivel bajo de IGF-1 es suf iciente para conf irmar el diagnóstico. En los pacientes que tienen def iciencia de dos o más hormonas pituitarias, además de la disminución de IGF-1, se requie-ren pruebas adicionales para hacer el diagnós-tico. El método de referencia para conf irmar el diagnóstico de def iciencia de la hormona de crecimiento es la prueba intravenosa de to-lerancia a la insulina27.
Recientemente, se publicaron los resultados de la base de datos KIMS, en los cuales se conf irman las alteraciones metabólicas en los adultos con def iciencia de hormona de creci-miento y se recomienda el uso de tratamiento de sustitución con hormona de crecimiento, especialmente en los subgrupos con déf icit aislado de hormona de crecimiento, los ma-
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yores de 65 años y en pacientes sometidos a radiación29.
La American Association of Clinical Endo-crinologists recomienda el tratamiento con hormona de crecimiento en pacientes con def iciencia de hormona de crecimiento del adulto en dosis variables de acuerdo con la edad, como aparece en la tabla 1. La dosis debe titularse a intervalos de uno a dos meses, aumentando en 0,1 a 0,2 mg diarios de acuer-do con la mejoría clínica, los niveles de IGF-1 y las consideraciones individuales. El objetivo es un IGF-1 en el rango medio normal para la edad y el sexo. Se recomienda vigilancia cad a seis meses mediante evaluación clínica y de los efectos adversos, y niveles de IGF-1 y de glucosa en ayunas.
Los estudios con hormona de crecimiento han demostrado mejorar muchas de las alteracio-nes asociadas con la def iciencia de hormona
de crecimiento del adulto, tales como los tras-tornos de lípidos, las alteraciones en la fun-ción endotelial y en marcadores no tradicio-nales de enfermedad cardiovascular, así como los cambios morfológicos que indican que la presencia de aterosclerosis en etapas tempra-nas puede revertirse durante el tratamiento con hormona de crecimiento30,31.
Conclusiones
La hormona de crecimiento es necesaria, no sólo para obtener una talla f inal normal, sino para evitar en el adolescente y en el adulto complicaciones más allá de una baja estatura. Es indispensable para la prevención del riesgo de enfermedad cardiovascular, para evitar una composición corporal anormal, el síndrome metabólico y la disminución en la densidad mineral ósea, y para mantener la calidad de vida. Es obligación del endocrinólogo docu-mentar la persistencia de la def iciencia de
Tabla 1.
Dosif icación de la hormona de crecimiento recomendada por la American Association of Clinical Endocrinologists en pacientes con def iciencia de hormona
del crecimiento del adulto
Edad (años) Dosis
<30 0,4-0,5 mg diarios (puede ser mayor para pacientes pediátricos en transición)
30 a 60 0,2-0,3 mg diarios
>60 0,1-0,2 mg diarios
Pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa, dosis menores de 0,1 a 0,2 mg diarios
Adaptado de: Cook DM, Yuen KCJ, Biller BMK, Kemp SF, Vance ML. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone use in Growth Hormone-Def icient Adults and Transition Patients – 2009 Update.
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hormona de crecimiento en la vida adulta y continuar el adecuado tratamiento, para así evitar las nefastas consecuencias y el deterioro de la calidad de vida, con un costo aún mayor para nuestro sistema de salud.
Declaraciones de conf lictos de interés
OT ha recibido honorarios de parte de Pf izer, S.A.,porconceptodeasesoríasyporactivida-des educativas en las que ha participado.DPha recibido financiacióndePfizer,S.A.,para asistir a eventos científ icos y ha recibido honorarios por concepto de conferencias y ac-tividades educativas en las que ha participado.
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Tamización neonatal por cromatografía de alta resolución para el diagnóstico de anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías en Medellín, Colombia
Fabio Restrepo1
Natalia Loaiza2
Marcela Arrubla3
Sandra Patricia Cossio4 Jaime Ordóñez5
1 Médico, microbiólogo laboratorista, gerente en Salud Pú-blica; Laboratorio Clínico Prolab, Medellín, Colombia.
2 Médico, magíster en Microbiología; Master universitaria enmicrobiologìa,UniversidadAutonomadeBarcelona,España.
3 Bacterióloga, magíster en Epidemiología; Laboratorio Clínico Prolab, Medellín, Colombia.
4 Bacterióloga, Área de Inmunología; Laboratorio Clínico Prolab, Medellín, Colombia.
5 Médico,Ph.D.enEpidemiología;UniversidadCES,Me-dellín, Colombia.
Resumen
Antecedentes. Las hemoglobinopatías son el defecto hereditario más común en humanos. Sehandescritoprevalenciasentre7y20%enpaíses con gran presencia de la raza negra y sus mezclas. La búsqueda de estas enfermedades se realiza de manera universal en estos países.
Objetivo. Estimar la prevalencia de la anemia falciforme y de otras hemoglobinopatías me-diante el análisis de muestras para la tamiza-cióndetirotropina(TSH)neonatalenMede-llín,departamentodeAntioquia,Colombia.
Métodos. En un periodo de seis meses se ade-lantó la tamización por cromatografía líqui-da de alta resolución (High-Pressure Liquid Chromatography, HPLC) de 2.637 muestrasde sangre seca de cordón umbilical.
Se separaron las variantes de hemoglobina mediante HPLC. En los casos positivos, se re-pitió el análisis en la misma muestra del papel de filtro. Si el resultado era nuevamente po-
Abstract
Background. Hemoglobin diseases are the most common hereditary disorder in humans. Theirprevalencerangesbetween7and20%,and is higher in countries with high presence of individuals whith African ancestors. Thesearch for these diseases is universal in these countries.
Objective. To estimate the prevalence of sic-kle cell anemia and other hemoglobinopa-thies by analyzing samples for TSH neonatal screeninginMedellín,Antioquia,Colombia.
Methods. Screening by high-pressure liquid chromatography (HPLC) was completed in2,637 dry cordblood samples in a six month period. This technique allowed separating hemoglobin variants. If the resut was positive the analysis was repeated using the same filter paper sample. Positive cases were located to obtain a blood sample, which was subject to confirmatorytestingusingalkalinehemoglo-bin electrophoresis.
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sitivo, se localizaba al neonato para obtener una muestra en sangre con la cual se realizaba la prueba confirmatoria mediante electrofore-sis alcalina de hemoglobina.
Resultados. Se detectaron 93 muestras posi-tivas para alguna hemoglobinopatía (hemog-lobinaS:54casos;hemoglobinaC:38casos;hemoglobinaD:1caso),conunaprevalenciafinalde3,5%.
Conclusiones. Se confirma la alta prevalen-cia de este grupo de enfermedades en nuestro medio, con porcentajes similares a los de los países de la región, y que el método de HPLC es de bajo costo para establecer la pesquisa de hemoglobinopatías en nuestro país, utilizando la misma muestra de sangre de cordón umbili-cal tomada para la TSH neonatal.
Palabras clave. hemoglobina, hemoglobino-patía, anemia de células falciformes, tamiza-ción neonatal.
Results. Ninety-three samples were positi-ve for different forms of hemoglobin disease (HbS,54cases;HbC,38cases;HbD,1case),withafinalprevalenceof3.5%.
Conclusions. The findings confirm the high prevalence of these diseases in our setting, with a percentage similar to that in other countries of the region. They also show that HPLC using umbilical cordblood sample ob-tained for neonatal TSH screening is an inex-pensive method to search for hemoglobin di-seases in our country.
Key words. hemoglobin, hemoglobin disease, sicklecellanemia,neonatalscreening.
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Introducción
La hemoglobina es una heteroproteína de la sangre,conpesomolecularde68.000kilodal-ton(68kDa),decolorrojocaracterístico,quetransporta el oxígeno desde los órganos respi-ratorios hasta los tejidos. La forman cuatro ca-denasdepolipéptidos(globinas),yacadaunade ellas se une un grupo heme, cuyo átomo de hierro es capaz de unirse de forma reversible al oxígeno1,2.
LahemoglobinaA,oHbA,esllamadatam-bién hemoglobina del adulto o hemoglobina normal,yrepresenta,aproximadamente,97%de la hemoglobina del adulto; está formada por dos globinas alfa y dos globinas beta. La hemoglobina A2, formada por dos globinasalfa y dos globinas delta, representa menos de2,5%delahemoglobinadespuésdelna-cimiento y aumenta de forma importante en la betatalasemia, en la que no se pueden sin-tetizar globinas beta. La hemoglobina S está presente en la anemia de células falciformes que afecta, predominantemente, a la pobla-ción afroamericana y amerindia. La hemog-lobina F es la hemoglobina normal del feto y, en su mayor parte, se degrada en los primeros días de vida al ser sustituida por la hemoglobi-naA.Enadultos,suporcentajeesmenordel2%.También,hayhemoglobinasdelostiposGower 1, Gower 2 y Portland, que sólo están presentes en el embrión.
Se denomina hemoglobinopatía al defecto hereditario que tiene como consecuencia una estructura anormal en una de las globinas de la hemoglobina, secundaria a la sustitución de uno de los aminoácidos de la proteína por otro. Las hemoglobinopatías por afectación de la cadena beta son algo más frecuentes que las delaalfa.Dependiendodelasituaciónmáso
menos periférica del aminoácido sustituido en relación con la conformación de la molécula de hemoglobina, ésta puede sufrir o no cam-bios que afecten su movilidad electroforética, su afinidad por el oxígeno, su estabilidad quí-mica o la capacidad para mantener el hierro en estado reducido.
El presente estudio se basa en el análisis de hemoglobinas con alteración de la movilidad electroforética(hemoglobinasS,C,J,DyE),que incluye todas las alteraciones de impor-tancia clínica3,4.
La anemia falciforme es la hemoglobinopatía más frecuente y es causada por un tipo anor-mal de hemoglobina llamada hemoglobina S, que distorsiona la forma de los glóbulos rojos –denominados drepanocitos–, que entregan menos oxígeno a los tejidos corporales y se pueden romper en fragmentos que interrum-pen el flujo sanguíneo. Estos hematíes falci-formes aumentan la viscosidad sanguínea y bloquean la circulación capilar en diferentes áreas del organismo, produciendo microinfar-tos. Los síntomas y signos de la enfermedad se relacionan con la anemia hemolítica y con la isquemia tisular causada por oclusión vas-cular. Los niños son normales al nacer y los síntomas son poco frecuentes antes de los tres a cuatro meses de edad, ya que las concentra-ciones elevadas de hemoglobina F inhiben la formación falciforme.
Otra hemoglobinopatía de menor frecuencia es la de la hemoglobina C, en la cual se susti-tuye el ácido glutámico de la posición 6 de la cadena beta por lisina. Es una hemoglobinopa-tía propia del África occidental, que también puede encontrarse en España. El estado ho-mocigoto(CC)secaracterizaporunaanemiahemolítica crónica ligera con esplenomegalia.
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AunquelahemoglobinaCtiendeacristalizar-se en condiciones de hipoxia, no hay crisis de oclusión vascular como las de la hemoglobina S. Otras hemoglobinopatías importantes son lahemoglobinaDylaE,queeslaterceramásprevalenteenelmundo(despuésdelaAylaS),principalmenteenelsudesteasiático(másde15%)yenpoblacionesnegras.
La frecuencia de las hemoglobinopatías y su distribución geográfica son muy variables. Se estima que alrededor de 250 millones de personas en el mundo (4,5%) son portado-ras de un gen potencialmente patológico de una hemoglobina5 y que cada año nacen unos 300.000niñosafectados.Cercade60a70%de todos los nacimientos de niños con alguna alteración grave de la hemoglobina se produ-cen en África, siendo la región subsahariana la más afectada.
En la actualidad, se conocen más de 700 he-moglobinopatías, aunque no todas producen problemas clínicos. Las hemoglobinopatías son mucho más comunes en ciertos grupos étnicos y afectan, aproximadamente, a 1 de cada 500 personas de raza negra1,2,6,7.
La enfermedad de células falciformes consti-tuyealrededorde70%delasalteracionesdela hemoglobina en el mundo. Estas anemias hereditarias originalmente estaban limitadas a las regiones tropicales y subtropicales, pero, debido al aumento de los fenómenos migrato-rios, están apareciendo con mayor frecuencia en zonas no endémicas. La prevalencia mun-dial de las hemoglobinopatías varía entre 1 y 20%,segúneláreageográficaylapresenciadela raza negra en cada región8-11.
En Colombia se han adelantado varios estu-dios al respecto. En uno realizado en Cartage-
na en 230 sujetos, se encontró una frecuencia dehemoglobinopatíasde10%12. Esta cifra fue mayorquelareportadaporRestrepo(7,7%)enunapoblaciónde1.184individuos9.
Bernal et al., en un estudio realizado en 544 individuos(443enSanAndrésy101enPro-videncia), reportaronprevalenciasdehemo-globinopatíade12,8%yde20,8%paraSanAndrésyparaProvidencia,respectivamente13. Finalmente, en el estudio de Espinel en 1.043 individuos de Chocó, se informó una frecuen-ciade3,8%paralapoblaciónnegra14. El diag-nóstico de las hemoglobinopatías se basa en la sospecha clínica, en los datos del hemograma, en la observación de hematíes falciformes en sangre periférica (en el caso de la anemia fal-ciforme),en laspruebasde solubilidadde lahemoglobina y en pruebas bioquímicas o de análisisdelADN5,7,15,16.
Desde hace varios años se han generalizadolos programas de tamización neonatal de las hemoglobinopatías en Estados Unidos, casi toda Europa, Brasil y Méjico, entre otros, que han demostrado ser costo-efectivos en el diag-nóstico y en la prevención de la enfermedad drepanocítica 6,11,15,17,18. Probablemente, estos programas se deban realizar con carácter uni-versal en zonas con un riesgo de hemoglobi-nopatíassuperiora5%deprevalencia.
El método que se ha generalizado, por garan-tizar una mayor cobertura y por su simplici-dad, es el de la toma de la muestra en sangre capilar fresca, usualmente obtenida del talón, cuando los niños tienen entre cuatro y siete días de vida extrauterina6,16.
LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)ha adoptado dos resoluciones sobre las hemo-globinopatías: laresolucióndela59ªAsam-
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blea Mundial de la Salud sobre la anemia falciformeylaresolucióndela118ªreunióndel Consejo Ejecutivo de la OMS sobre la ta-lasemia. En ellas se insta a los países afecta-dos y a la Secretaría de la OMS a fortalecer su respuesta a estos trastornos, se dan pautas para las tamizaciones, y se ofrece el apoyo de la OMS para el control y el estudio mundial de las hemoglobinopatías6,18,19.
El objetivo de este estudio fue conocer la pre-valencia de la anemia falciforme y de otras hemoglobinopatías, como la C, la D y la E,en recién nacidos del área metropolitana de Medellín, Colombia.
Metodología
Se diseñó un estudio prospectivo que se ade-lantó en el período comprendido entre febre-ro y agosto de 2009. Se determinó el tamaño de la muestra mediante EpiInfo; con una pre-valenciaesperadade7%,unpoderestadísticode80%yunintervalodeconfianzadel95%,se requerían 520 muestras.
Dada la facilidad para obtener especímenespara análisis, la muestra del estudio se elevó a 2.637 sujetos. Con una población estimada de 13.000 neonatos para Medellín en el mismo periodo(SecretaríadeSaluddeMedellín),elpoderestadísticoaumentócasia100%y loserrores de tipo 1 y 2 se redujeron al mínimo.Las muestras para la medición de la TSH neo-natal se obtuvieron al momento del nacimien-to en centros hospitalarios del área metropoli-tana donde se atienden partos, empleando pa-pel de filtro Schleicher y Schuell Nº 2992, de acuerdo con los protocolos establecidos por el Ministerio de la Protección Social. Los pape-les de filtro con las muestras fueron remitidos al laboratorio Clínico Prolab para su análisis.
Como método inicial de tamización, se sepa-raron las variantes de hemoglobina median-te HPLC, utilizando el sistema automático Variant Ii Hemoglobin Testing System (Bio-Rad), especialmente diseñado para separarvariantes de hemoglobina, B talasemia y glu-cohemoglobina en especímenes de sangre to-tal. Éste maneja una columna de intercambio catiónico y un gradiente preprogramado que va incrementando la fuerza iónica de la fase móvil, siendo capaz de separar las variantes de hemoglobinaexistentes.Aquéllasmásfuerte-mente unidas a la columna, eluyen más tar-díamente.
El tiempo de retención, característico de cada variante de hemoglobina, es el tiempo que transcurre desde que se inyecta la muestra hasta que se obtiene el punto máximo de cada pico. La detección se hace con un espectrofo-tómetro a dos longitudes de onda, una inicial a 415 nm y una final de 690 nm. Los cam-bios de absorbancia producida con respecto al tiempo de retención, dan lugar al cromatogra-ma. El tiempo total de esta cromatografía es de 6 minutos.
Este método es capaz de separar e identificar las siguientes variantes de hemoglobina: fetal (F), glucohemoglobina (A1c), adulto (A),A2/E,falciforme(S),CyD.Encadacorrida,o serie analítica, se procesaron dos controles de calidad interna, con distintas variantes de hemoglobina: el control 1 (C1) constituidoporhemoglobinasF,A,A2/,EyS,yelcon-trol2(C2),porhemoglobinaF,A,DyC.
Antelapresenciadeunahemoglobinaanor-mal, o variante, se procedió a repetir el aná-lisis en la misma muestra del papel de filtro. Si el resultado era nuevamente positivo, se procedía a localizar al neonato para obtener
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una nueva muestra en sangre líquida total con ácido etilen-diamino-tetraacético (EDTA),con la cual se realizaba la prueba confirmato-ria mediante electroforesis alcalina de hemo-globina en un equipo marca Sebia. Para ga-rantizar la calidad de los resultados durante el estudio, se enviaron cinco muestras positivas y cinco negativas, seleccionadas de manera aleatoria, a un segundo laboratorio externo donde se procesaron como muestras ciegas.
Resultados
Duranteelperiododeestudioserecolectaron2.637muestrasdepapeldefiltro.Diezsedes-cartaron de acuerdo con los criterios estable-cidos.Delas2.627restantes,133seclasifica-ron como positivas por la presencia de bandas en la posición de corrida de cualquiera de las hemoglobinas anormales (5,1% del total demuestras analizadas). Infortunadamente, nose logró obtener una muestra de sangre para confirmación en 40 de los casos sospechosos. Los 93 restantes correspondieron a hemoglo-binaS(54casos),C(38casos)yD(1caso).
Todos los 93 casos positivos se confirmaron por electroforesis de hemoglobina en medio alcalino o ácido, según el tipo encontrado de hemoglobina, con una concordancia del 100%conlatamizaciónporcromatografía.Elempleo de esta cifra de casos confirmados para estimar la frecuencia de hemoglobinopatías representaríaunaprevalenciade3,5%.Noseencontraron casos con hemoglobina A2 enporcentajesmayoresde3,5%,elmáximoes-perado en un recién nacido. Los porcentajes superiores se asocian con la presencia de beta-talasemia,queseubicaeneláreadelaHbA2,lo que conllevaba a considerarla como posi-tiva para hemoglobinopatía y a confirmarla con pruebas para betatalasemia. Tampoco se
encontró asociación de hemoglobina SC, des-crita en otros estudios.
Se encontraron 66 muestras más con cromato-gramas con presencia de bandas en la posición de alguna o varias de las hemoglobinas anor-males, pero con un valor porcentual inferior a 1%paraeltotaldehemoglobinasanormales.Algunosdeestoscasosfueronevaluadosconelectroforesis ácida en una segunda muestra de sangre total, sin que se encontraran hemoglo-binas anormales. Esto permite confirmar que el punto de corte más adecuado para catalogar la presencia o no de una hemoglobina anor-mal presente al momento del nacimiento, es 1%deltotaldelahemoglobina.
Discusión
Como se mencionó anteriormente, las ano-malías de la hemoglobina tienen una alta prevalencia en el mundo, especialmente en regiones con una frecuencia mayor de la raza negra. Este también es el caso para la pobla-ción de este estudio. Si bien la prevalencia encontrada(3,5%,ouncasoporcada29neo-natos) es ligeramente menor que la descritapara otras regiones, sigue siendo muy impor-tante, superando la de otras afecciones congé-nitas del recién nacido de tipo genético, como el hipotiroidismo neonatal (un caso por cada 2.600a7.500neonatos),lafenilcetonuria(uncasoporcada10.000a20.000neonatos), lagalactosemia (un caso por cada 55.000 recién nacidos vivos) y la deficiencia de glucosa 6fosfatodeshidrogenasa (1,5 a 4%).Laúnicaenfermedad congénita del neonato con una presentación igual o ligeramente mayor, es la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogena-sa, pero su presentación clínica, sin ser me-nos importante, conlleva menor morbilidad y mortalidad que las hemoglobinopatías.
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Aunque lapoblacióndeMedellín tieneunaproporción alta de mezcla de la raza negra, proveniente del occidente colombiano, es predominantemente una zona en la que la po-blación aria que migró del viejo continente y colonizó estas tierras ha permanecido con poca mezcla. Estos dos fenómenos pueden in-fluir para determinar la presencia de las hemo-globinopatías y explicar que el porcentaje sea menorenrelaciónconeldeCartagena(12%deprevalencia),dondehayunmásclaropre-dominio de la raza negra, o a las cifras de Bra-silydelasislasdelCaribe(7a20%).
La hemoglobinopatía más frecuente en este estudio fue la hemoglobina S, igual lo es en todas las regiones donde se ha estudiado la prevalencia de las hemoglobinopatías. Por otra parte, en la población estudiada no en-contramos casos de hemoglobina SC, SD oCD,comosedescribeenotrosestudios,comolos de Brasil, Curaçao o Cartagena. Todas las hemoglobinopatías encontradas fueron de un solo isotipo.
Esta prevalencia de anemia falciforme (he-moglobinaS)essuperioralaencontradaparaotras enfermedades incluidas en el programa de detección precoz de la comunidad, lo que refleja la necesidad actual de adelantar la ta-mización neonatal de hemoglobinopatías en nuestra población. La efectividad de estos pro-gramas se ha demostrado2,3. El costo humano y material de la toma de muestras se reduce al mínimo en nuestro país, debido a que está ya incluido en los costos de la toma de muestra para TSH neonatal.
La detección precoz permite incluir a los re-cién nacidos afectados en programas especí-
ficos de seguimiento, en los que la profilaxis antibiótica y el uso de vacunas específicas, la información a los familiares y la asesoría ge-nética están garantizados, lo cual reduce la morbimortalidad.
El porcentaje de mortalidad que se produce en niños con anemia falciforme menores de cinco añosesdelordende25a30%.Lamayoríadelas muertes en este grupo se producen de for-ma secundaria a infecciones fatales, secuestro esplénico o crisis aplásicas. Por ello, los Na-tional Institutes of Health de los Estados Uni-dos recomendó hacer la tamización neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopa-tías de forma universal, sin tener en cuenta el origen étnico. La experiencia de algunos grupos de trabajo demuestra la ineficacia de la tamización dirigida frente a la tamización universal15,20, ya que existe un porcentaje ele-vado de niños con anemia falciforme que que-dan sin diagnosticar.
El método de HPLC elegido para la tamiza-ción inicial es sencillo, rápido y reproducible, con una imprecisión entre los análisis y en los análisis para cada variante estudiada menor de5%.Esunsistematotalmenteautomáticocontrolado por una estación de trabajo, capaz de conectarse al sistema de información del laboratorio y de practicar una gran cantidad de pruebas simultáneamente, por lo que sería una metodología para recomendar como de elección en cualquier programa de tamización de hemoglobinopatías. Ha demostrado sus fortalezas en otros estudios y es utilizado como método de rutina para el diagnóstico dirigido de hemoglobinopatías en países como Espa-ña, Méjico y Brasil, y en Colombia, en Cali y Medellín.
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Conclusiones
La prevalencia para hemoglobinopatías en-contrada en el área geográfica de estudio fue menor que la descrita en estudios similares. Sin embargo, continúa siendo de gran im-portancia, superando las cifras para hipotiroi-dismo neonatal, para el cual hay tamización universal en nuestro país desde hace 11 años. Una prevalencia de 3,5%, con una tasa demorbimortalidad de 30% para los afectados,sugiere que estas enfermedades deberían ser tamizadas de manera universal y sistemática, más aún si se considera que no se requiere implementación ni logística adicional a la ya existente para la tamización de hipotiroidismo neonatal. La experiencia de múltiples países desarrollados y en desarrollo con los progra-mas de tamización para hemoglobinopatías, son referencia para desarrollar este programa.
En el caso de este estudio, se comprobó que la HPLC es un método rápido, ya que se ob-tienen resultados en unos 20 minutos desde la preparación de la muestra hasta el resul-tado, sencillo porque es automatizado y per-mite montar series desde una a un número deseado de muestras en la misma corrida, y con unos costos aceptables en caso de una posible implementación integrada a la prueba de tamización neonatal para hipotiroidismo yaimplementada.Además,estosequipossonutilizados rutinariamente en los laboratorios dereferenciaparalaHbA1c,ysonlosmismosque practican el análisis del hipotiroidismo neonatal.
Agradecimientos
AllaboratorioclínicoPROLAB,susdirecti-vas y a todo su gran equipo profesional, por su apoyo incondicional y decisión en el desa-rrollodelainvestigación.AlacasacomercialQuik,porfacilitarlogísticaalainvestigación,así como a la Universidad CES, por su aseso-ría en el diseño epidemiológico y desarrollo de la investigación.
Conflictos de interés
En el presente estudio no se considera que haya conflictos de intereses, porque se realizó de ma-nera autónoma, sin presiones por lazos comer-ciales o laborales entre los investigadores.
No se utilizó consentimiento informado por-quesegúnelDecreto8430de1993,sobrenor-mas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se clasifica entre las investigaciones “sin riesgo”, y se dispensan és-tas del consentimiento informado.
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20.DaviesSC,CroninE,GillM,GreengrossP,Hick-manM,NormandC.Screening for sicklecelldi-sease and thalassaemia: A systematic review withsupplementary research. Health Technol Assess.2000;4:3-67.
Tamización neonatal
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1. INTRODUCCIÓN
Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la prepara-ción y envío de a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanosyanimales)queparticipanen in-vestigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimien-tos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.
2. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
La Revista Pediatría publica artículos origina-les, revisiones de tema, reportes de casos y co-rrespondencia respecto a los artículos publica-dos o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean perti-nentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales.
Con el objeto de evitar la duplicación de pu-blicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido publicados previa-mente, ni en parte ni en su totalidad, y que no
Guías a los autores
se encuentren simultáneamente en considera-ción para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos cien-tíf icos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.
2.1. Dirección para envío de manuscritos y documentos
Los manuscritos deben ser enviados a:
EditorRevista Pediatrí[email protected](Por favor observe que no se emplea tilde o acentoenladirecciónelectrónica).
2.2. Documentos que se deben enviar
Los autores interesados en someter un artículo a la Revista deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Edi-tor todos los siguientes documentos:
•El manuscrito que se somete a considera-ción, preparado de acuerdo con las instruc-ciones que se describen más adelante.
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•El formato de remisión firmado por todoslos autores que someten el manuscrito en el que se especif ica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consi-deración en otra revista, que han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para declarar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Re-vista.ElAnexo1presenta el formatodeeste documento. Si por razones de ubica-ción geográf ica se hace difícil que todos los autores f irmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos sepa-rados f irmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores.
•Si el estudio sometido es un ensayo con-trolado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de ins-cripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto.
No se dará consideración a ningún manus-crito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documen-tos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta f irmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección elec-trónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través de fax (571) 6916362.Aunenestecasoelmanuscritosedeberecibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentraenelAnexo2paraverificarquees-tán incluyendo toda la información necesaria.
La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores.
2.3. Tipos de artículos publicados
La Revista Pediatría publica artículos origina-les, revisiones de tema, reportes de casos y co-rrespondencia respecto a los artículos publica-dos o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean perti-nentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artícu-losdeopinión)deberánserconsultadosconeleditor antes de enviarlos.
En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manus-critos. En primer término se presentan las ins-trucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas corres-pondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados.
2.4. Instrucciones generales (para todo tipo de artículo)
Todos los manuscritos deberán preparase em-pleando un procesador de texto, preferible-mente Word Windows, para impresión en papeltamañocarta(216x279mm,8.5x11pulgadas) y mecanografiados sin columnas.Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo
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la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas in-dividuales y las leyendas de las f iguras. Utili-ce dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere TimesNewRomanoArial)empleandofuen-te de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito.
Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia:1)páginadel título,2)resumenestructuradoenespañol,3)resumenestructuradoeninglés,4)texto,5)agradeci-mientos,6)referencias,7)tablas,8)figurasyleyendas para las f iguras. Cada una de estas sec-ciones debe comenzar en una página separada.
Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero infor-mativo, de no más de 80 caracteres de lon-gitud),losnombresyapellidosdelosautoresseguidos de su grado académico (MD, MSc,MPH,PhD,etc.)másalto,losnombresdelosdepartamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especif icar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su direc-ción, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.
Resumen en español. Todo manuscrito (ex-ceptolascartas)deberácontenerunresumende no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para
cada tipo de artículo se presentan más adelan-te. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Enca-bezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading-MeSH)delaBibliotecaNacionalde Medicina de los Estados Unidos. Estos tér-minos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).
Resumen en inglés. Todo manuscrito (ex-ceptolascartas)deberácontener,ademásdelresumen en español, una traducción al inglés del resumen y de las palabras clave.
Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a:a)el reconocimientoalapoyo financiero,técnico o logístico recibido para la investi-gación y b) las contribuciones intelectualesque requieren reconocimiento pero que no calif ican para autoría (por ejemplo asesoría científ ica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separadode esta sección los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor oensusfamiliarescercanos),relacionesper-sonales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.
Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identif ique las referencias en el texto, las tablas y las f igu-ras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, que co-
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rresponde al sugerido por la Biblioteca Nacio-nal de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadoradeoxígeno).Siunareferenciatiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referen-cias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas debe-rán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los tér-minos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congre-sos. Las referencias sobre manuscritos acepta-dos para publicación pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los au-tores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a me-nos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que facilita la infor-mación y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.
Acontinuaciónsedanejemplosdelostiposde referencias más comunes.
• Artículo estándar en revistas:
Madico G, Gilman RH, Jabra A, RojasL,HernandezH,FukudaJ,etal.Theroleof pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian
Childrenlivingatsealevel.ArchPediatrAdolescMed1995;149:1259-63
• Organización como autor de artículos de revistas:
Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infec-tion. American Academy of Pediatrics.Practice parameter: the diagnosis, treat-ment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.Pediatrics1999;103:843-52
• Libro completo:
Thomasma DC, Kushner T, editores.Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cam-bridge University Press; 1996
• Capítulo en un libro:
Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as re-search subjects. En: Thomasma DC,Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69
• Reporte científ ico o técnico:
ProgrammefortheControlofAcuteRes-piratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young chil-dren in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ARI/93.28
• Documento en Internet:
International Committee of Medical Jo-urnal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jo-
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urnals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fe-chadeconsulta:12deMayo122006)
Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artícu-los en suplementos o publicados de manera fraccionada, retracciones, reportes de confe-rencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas,diccionariosomaterialelectrónico)sepuede consultar los “Requerimientos Unifor-mes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente.
Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse se-cuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abrevia-tura. No separe las columnas con líneas ver-ticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la ta-bla, no en el encabezado. Explique en las no-tas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verif ique que se men-ciona cada tabla en el texto.
F iguras. Cada f igura o imagen debe incluir-se en una página separada después de las ta-blas(silashay).Esindispensablemencionaren el texto las f iguras, fotografías y cualquier tipo de imagen para determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las f iguras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuencia. Las f iguras deberán ser elabo-radas a través de programas adecuados para el
efecto o de programas de análisis estadístico. Es indispensable que las f iguras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen en forma-to JPG o TIFF en alta resolución para asegu-rar una buena impresión f inal. Si se emplean f iguras dibujadas profesionalmente o fotogra-fías se las debe convertir a estos formatos para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Las letras, números y símbolos empleados en las f iguras deberán ser suf icien-temente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la f igura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada f igura, a doble espacio. Si la f igura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos edi-toriales para la reproducción.
Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El tér-mino completo deberá preceder a la abrevia-tura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.
Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán repor-tarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe re-portarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del SistemaInternacionaldeUnidades(SI).
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2.5. Instrucciones específ icas para artículos que describen investigación original
Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados origina-les de proyectos de investigación termina-dos.Ademásdelosestudiosepidemiológicosy de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de laliteratura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (def inidas arbitrariamente como el re-portedemásde10casosdeinterés).Sereco-mienda de manera muy especial que al pre-parar el manuscrito de una investigación ori-ginal los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios(DeclaraciónCONSORT)(),paraestudios observacionales analíticos (cohortes, casosycontroles,corte transversal,Declara-ciónSTROBE)(),paraestudiosdepruebasdiagnósticas(DeclaraciónSTARD)()opararevisionessistemáticasdelaliteratura(Decla-raciónQUORUM)().
La longitud máxima de los artículos origina-les, incluyendo las tablas, las f iguras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referenciasseráde4,000palabras.Ademásdelasinstruc-ciones generales ya descritas (Sección 2.4.)estos manuscritos deben acogerse a las indica-ciones que siguen:
Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Ante-cedentes; Objetivos; Métodos (diseño, pobla-ción y muestra, variables, análisis); Resulta-
dos; Conclusiones. Cada una de estas seccio-nes deberá ser un párrafo separado.
Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nesenespañoleinglés)correspondealtextodel mismo. Para las publicaciones que repor-tan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Méto-dos,Resultados,DiscusiónyConclusiones.
• LaseccióndeIntroducción resume las ba-ses racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias per-tinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.
• La sección de Métodos describe la me-todología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente quese busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su replicación por los lectores.Debeportantomencio-narse el diseño del estudio, la ubicación geográf ica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las interven-cionesqueseemplearon(silashubo),ladef inición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medir-las y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario des-cribirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identif icarse precisamente empleando sus
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nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.
• LosResultadosdebenpresentarseenunasecuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específ ico, y ordenándolos según la secuen-cia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las f iguras.
• LaDiscusiónhaceénfasisenlosaspectosmás novedosos e importantes de la inves-tigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, ex-plorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores de-ben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.
• LasConclusionessepresentandemanerabreve y en concordancia con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre benef icios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igual-mente se debe evitar emitir conclusiones def initivas cuando se reportan los hallaz-gos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identif ique clara-mente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.
2.6. Instrucciones específ icas para revisiones de tema
Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventi-va o terapéutica, o un procedimiento diagnós-tico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crí-tico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revi-siones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consu-mo de recursos, o que son motivo de contro-versias científ icas.
La longitud máxima de los artículos origina-les, incluyendo las tablas, las f iguras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referenciasseráde4,000palabras.Ademásdelasinstruc-ciones generales ya descritas (Sección 2.4.),estos manuscritos deben acogerse a las indica-ciones que siguen:
Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con lassiguientessecciones:Antecedentes;Tema;Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.
Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nesenespañoleinglés)correspondealtextodel mismo. Para las publicaciones que repor-tan revisiones de tema el texto debe dividirse enIntroducción,DesarrollodelTemayCon-clusiones.
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• La sección de Introducción resume lasbases racionales y el o los objetivos de la revisión.
• ElDesarrollodeltemadebepresentarenuna secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más gene-ral y siguiendo con lo más específ ico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las af irmaciones se respalden por las referencias bibliográf icas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las f iguras.
• LasConclusionessepresentandemanerabreve y en concordancia con los objeti-vos, evitando extrapolaciones que no tie-nen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conoci-miento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.
2.7. Instrucciones específ icas para reportes de casos
Corresponden a manuscritos que reportan uno ovarios(hasta10)casosyquehacenunacortarevisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general puedaencontrar),queamenudonosedetectade manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suf iciente-mente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o
de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la Revista. Se des-alienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuen-cias clínicas signif icativas o que tengan carác-ter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotroslasenmendamos”).
La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las f iguras (máximo tres, entretablasyfiguras)ylasreferencias(máxi-mo15),seráde1,500palabras.Ademásdelasinstrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.),estosmanuscritosdebenacogersea lasindicaciones que siguen:
Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con lassiguientessecciones:Antecedentes;Resu-men del caso; Conclusiones. Cada una de es-tas secciones deberá ser un párrafo separado.
Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúmenes enespañoleinglés)correspondealtextodelmismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción,Descripcióndecaso,Discusióny Conclusiones.
• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del re-porte del caso.
• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las f iguras.
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• LaDiscusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuen-cias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos.
• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objeti-vos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.
2.8. Instrucciones específ icas para cartas al editor
Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las f iguras (máximo una, entre tablas y f igu-ras)ylasreferencias(máximo5),seráde800palabras. Las cartas no tienen resumen.
3. POLÍTICAS DE LA REVISTA
3.1. Autoría
Todas las personas designadas como autores deberán calif icar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suf iciente-mente en el trabajo para asumir responsabili-dad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa
en:1)contribuirsustancialmentealaconcep-ción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos;2)redactarelmanuscritoorevisarlocríticamente en aspectos de contenido inte-lectual;y3)aprobarlaversiónfinaldelma-nuscrito. Todos los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la f inanciación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justif ica autoría.
El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.
3.2. Conflictos de interés
Existen conflictos de interés cuando un au-tor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relacioneseconómicas o personales que influyen inade-cuadamente(“sesgan”)susjuiciosoacciones.En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un in-terés primario (el bienestar de un paciente o lavalidezdeuna investigación)puedeverseinfluenciado por un interés secundario (un benef icio económico, una convicción intelec-tualounarivalidadpersonal,porejemplo).
Las relaciones económicas, intelectuales o per-sonales varían desde aquellas con impacto no signif icativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relacio-nes constituyen conflictos de interés. El po-tencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter f inanciero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer accionesdebolsa)constituyen losconflictos
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de interés más fácilmente identif icables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, compe-tencia académica o pasión intelectual.
Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante ad-vertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalif icar a un autor para publicar su estu-dio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación.
En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen po-tencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus poten-ciales conflictos de interés diligenciando el formatocorrespondiente(Anexo1).Estain-formación será publicada por el editor al f inal de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.
3.3. Derechos de publicación
Antesdelapublicacióndeunmanuscritoenla Revista Pediatría los autores deben f irmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación dedichoartículo(Anexo1).Losautorespo-drán emplear su propio material en otras pu-blicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra par-te, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones.
Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reim-presos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.
En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publi-cados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publi-cación original impida que los lectores colom-bianos conozcan el material. En estas circuns-tancias el autor deberá obtener por escrito la autorizacióndeleditororiginal.Delamismaforma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.
3.4. Protección de los derechos de los sujetos que participan en investigación
Los autores deberán mencionar en su ma-nuscrito que un Comité de Ética en Investi-gaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido con-sentimiento informado de los sujetos para suparticipación(siésteaplica).Sesugiereque los autores sigan las recomendaciones delaDeclaracióndeHelsinki6, del Consejo de Organizaciones Internacionales de Cien-cias Médicas7 y del Ministerio de la Protec-ción Social8alrespecto.Adicionalmentesedeben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la conf iden-cialidad, evitando incluir en sus manuscri-
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tos cualquier información que permita su identif icación en el texto, las tablas y las f iguras.
3.5. Registro de ensayos controlados
La Revista considera que es importante contri-buir al fortalecimiento de los registros de en-sayos controlados. Para el efecto se def ine un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud.
Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, te-rapias comportamentales, y similares.
La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publi-cación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden con-sultar en el sitio en Internet del Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas1.
Anexo 1
Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación
Cada autor debe leer y f irmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la decla-ración de conflictos de interés, y 3) la transferen-cia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus f irmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito ([email protected]) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo.
Título del manuscrito:
• Autores (lista completa como aparecenen el manuscrito):
1. Responsabilidad como autor.
Como co-autor del manuscrito de la referen-cia certif ico que:
a. Este manuscrito representa un trabajo vá-lido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar.
b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen:1)contribuí sustancialmentea la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactéel manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3)aprobé la versión f inal del manuscrito.
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2. Declaración de conflictos de interés.
Atravésdemisrespuestasalasafirmacionesque siguen hago explícitos mis posibles con-flictos de interés:
a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda benef iciar de los resultados de este artículo (marque conXrespuesta):
• Patrocinioparaasistir a un evento científ ico: Si [ ] No [ ]• Honorarios como conferencista: Si [ ] No [ ]• Honorariosporuna actividad educativa: Si [ ] No [ ]• Fondosparaunmiembro de mi equipo de trabajo: Si [ ] No [ ]• Honorariospor consultorías o asesorías: Si [ ] No [ ]
b. En los últimos cinco años he sido emplea-do de una organización que se pueda be-nef iciar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ]
c. Poseo acciones de bolsa de una organiza-ción que se puede benef iciar de los resul-tados de su artículo: Si [ ] No [ ]
d. Soy autor o co-autor de alguno de los estu-dios mencionados en las referencias de su artículo(encasoafirmativoespecifique): Si [ ] No [ ]
e. En consecuencia (marque con X la opcio-nesqueseaapropiada):
[]Declaroquenotengoconflictodeinterés
[]Declaroquetengoelsiguienteconflicto de interés potencial:
Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir:
• He recibido financiación de [Nombre de laOrganización] para asistir a eventos cien-tíf icos.
• Herecibidohonorariosdepartede[Nombrede la Organización] por concepto de confe-rencias y actividades educativas en las que he participado.
• Soyco-autordeunartículoalquesehacere-ferencia en este estudio.
3. Transferencia de los derechos de publicación.
Como co-autor del manuscrito de la referen-cia declaro que transf iero los derechos de pu-blicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en di-cha revista.
Nombre F irma Fecha
Anexos
255
Vol. 43 No. 4 - 2011
Pediatría
Anexo 2
Lista de chequeo
Antes de remitir el manuscrito el autor en-cargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verif icar que se va a enviar toda la documentación necesaria.
Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a [email protected] (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, De-claración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.
[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:
• Páginaconeltítuloylosautores(in-cluyendo el nombre y detalles de con-tacto del autor encargado de la corres-pondencia)
• Páginaconelresumenestructuradoenespañol y cinco palabras clave
• Páginaconelresumenestructuradoeninglés y cinco palabras clave
• Textoconlasseccionescorrespondien-tes según el tipo de artículo
• Agradecimientos• Referencias(precisión,estiloynume-
racióncorrectos)• Tablas(enpáginasindividuales,nume-
radas, con título en la parte superior y notasalpie)
• Figuras (en páginas individuales, nu-meradas,coneltítuloapropiado)
[] Formato de “Responsabilidad como Au-tor,DeclaracióndeConflictosdeInterésy Derechos de Publicación” firmado portodos los autores.
Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011
256
Referencias
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2. David Moher, MSc, Kenneth F. Schulz, PhD,Douglas G. Altman, DSC, for the CONSORTGroup. Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fe-chadeconsulta:22deMayo122006)
3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 deMayo122006)
4. The STARD Group. The STARD Initiative –Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-state-ment.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta: 22deMayode2006)
5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Ren-nieD,StroupDF,fortheQUORUMGroup.Im-proving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM Statement.Lancet1999;354:1896-900
6. World Medical Association. Declaration ofHelsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/hel-sinki.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 122006)
7. Council for International Organizations of Me-dical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human sub-jects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo122006)
8. MinisteriodeSalud.Normascientíficas,técnicasy administrativas para la investigación en salud. Resolución8430de1993.Bogotá: InstitutoNa-cional de Salud, 1993
Anexos