vu thi thu hien
TRANSCRIPT
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TÍNH THEO BIỂU ĐỒ HARTEN VÀ LIỀU THƯỜNG QUI TRONG
GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI
Description of the contents
1. Đặc biệt
2. Mẹ + con
3. Cấp cứu
1.Sản phụ
2.Sơ sinh
3. PTV
1.Nguy cơ cao
2.NKQ thất bại, trào ngược
3.Ức chế sơ sinh
1.Dễ, nhanh, thành công cao
2.Mẹ tỉnh
3. Hậu phẫu đơn giản
Vô cảm trong mổ lấy thai
GMHS sản khoa Gây mê toàn thân Gây tê tủy sống
Click to edit title style
Click to edit title style
Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%
Chẹn giao cảm
Chẹn giao cảm
Chiều cao Mức phong
bế TK
Chiều cao Mức phong
bế TK
Liều bupivacain
Liều bupivacain
CN – CC giới hạn lan tỏa
CN – CC giới hạn lan tỏa
Click to edit title style
DanelliNorisNoris Harten Lee C; Sudedi
1990 2001 2005 2005
2011
• Liều không liên quan chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI
• Liều min 0,06 mg/cm chiều cao
• Liều theo chiều cao, cân nặng → giảm liều, giảm tụt HA
• Biểu đồ liều Harten
• Áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ Hàn Quốc, Nepal, Ấn Độ
Việt Nam: chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan này
Các nghiên cứu về mối liên quan của chiều cao cân
nặng và liều thuốc tê cho mổ đẻ
Harten et al: Uni of Glasgow – Dept. Of Anes.
Nghiên cứu dựa trên số liệu nhân chủng học của sản
phụ Anh và các dữ liệu dược động học liên quan =>
đưa ra sơ đồ Harten
1.1998 – 4.2000: 84 sản phụ
Công bố trên Anesthesia 2005; 60: 348 - 53
P a tien t W e ig h t (kg) P a tien t h e ig h t (c m )
1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0
5 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9
5 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2
6 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .8 2 2 .1
6 5 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2
7 0 1 .3 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 2 .2 2 .3
7 5 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .1 2 .3 2 .4
8 0 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .2 2 .4
8 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2 2 .3
9 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2 2 .3
9 5 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .3
1 0 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2
1 0 5 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2
1 1 0 1 .7 1 .8 2 2 .2
Biểu đồ Harten: liều hyperbaric bupivacain theo chiều cao cân nặng
Nghiên cứu dựa trên biểu đồ Harten dành cho phụ nữ da trắng
Lee C et al: Iksan, Korea
2005: 60 sản phụ
Công bố trên Korean J Anesthesiol; 49: 641 – 645
Subedi A. et al: Dharan, Nepal; Lucknow và Varanasi, India
1.2006 – 8.2007: 104 sản phụ
Công bố trên J Nepal Med Assoc 2011; 51: 1 - 6
Nghiên cứu về liều bupivacain cho mổ đẻ tại Việt Nam
2003: Nguyễn Hoàng Ngọc - liều 7 mg
2006: Đỗ Văn Lợi - liều 7,5 mg
2013: Trần Văn Cường - liều 7; 8; 10 mg
2013: Nguyễn Đức Lam - liều 7; 8; 8,5 mg theo cụm
Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các
sản phụ có tầm vóc khác biệtsản phụ có tầm vóc khác biệt
Mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Click to edit title style
- Nhóm điều chỉnh liều theo chiều cao cân nặng
- Nhóm dùng liều thông thường
2. So sánh tác dụng không mong muốn lên mẹ và con
1. So sánh hiệu quả GTTS
1. Địa điểm: khoa GMHS Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội
2. Thời gian: 3.2013 – 11.2013
2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- CĐ mổ lấy thai chủ động, cân nặng 50 – 110 kg, chiều cao 140 – 180 cm.
- ASA I - II.
- Sản khoa:
+ Một thai đủ tháng, phát triển bình thường
+ Tim thai bình thường
+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường
- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- CCĐ gây TTS bằng bupivacain
+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
+ Dị dạng cột sống, tổn thương thần kinh cấp tính
+ Thiếu máu nặng
+ RLĐM, đang điều trị thuốc chống đông
+ Bệnh nội khoa: tim mạch, suy hô hấp, RL tâm thần, ĐTĐ, huyết áp cao
(HA > 180 mmHg) hoặc tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
+ Dị ứng với thuốc tê.
- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+ TSG nặng.
+ Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau
+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co cường tính
+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây
rau...
+ Sản phụ đang sốt.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên so sánh, mù đơn
n = 60, chia 2 nhóm
* Nhóm I: bupivacain 0,5% liều cố định theo chiều cao phân bố theo cụm:
*< 150 cm : 7 mg + fentanyl 30µg
* 150 - 160 cm : 8 mg + fentanyl 30µg
* > 160 cm : 9mg + fentanyl 30µg
* Nhóm II: bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều
của Harten + fentanyl 30µg
P a tien t W e ig h t (kg) P a tien t h e ig h t (c m )
1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0
5 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9
5 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2
6 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .8 2 2 .1
6 5 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2
7 0 1 .3 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 2 .2 2 .3
7 5 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .1 2 .3 2 .4
8 0 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .2 2 .4
8 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2 2 .3
9 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2 2 .3
9 5 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .3
1 0 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2
1 0 5 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2
1 1 0 1 .7 1 .8 2 2 .2
2.5. Phương pháp tiến hành
Bốc thăm BN
Chuẩn bị BN trước GTTS: khám, giải thích, đánh giá ASA, cân đo chính xác
Gây TTS:
- Kim luồn G18, truyền 500 ml Voluven trước tê 30’
- Trong và sau tê truyền R. Lactat 40 giọt/phút hoặc theo HA
- Thở Oxy 3 lít/phút
- Nghiêng trái, đầu cúi, chân co, lưng cong
- Chọc TTS L2-3, bơm thuốc tê 1 ml/ 5 giây syringe 3ml
- Ngửa, kê hông phải gối 15 độ
- PTV phải chờ ít nhất 5’ sau gây tê
In Obstetric anesthesia, D ChestnutIn Obstetric anesthesia, D Chestnut
2.5. Phương pháp tiến hành
- Atropin 0,5 mg: mạch < 60 l/min / giảm ≥ 20% mạch nền
- Ephedrin 5mg : HA ≤ 90 mmHg / giảm ≥ 30% HA nền (không quá 30 mg)
- Rạch da: ức chế cảm giác ngang T6
- Sau 8’ còn cảm giác đau: hạ đầu thấp 10 độ (max 2 phút)
- Nếu đau, cho ketamin 0,25 mg/kg
- Gây mê NKQ nếu VAS ≥ 7, coi như thất bại
- Sau cắt rốn: oxytocin TMC 10 UI – truyền 10 UI trong 1h, KS dự phòng
- Đánh giá appgar phút 1, phút 5
- Ghi lại thời gian rạch da - lấy con, rạch tử cung - lấy con, thời gian mổ
2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS
Phương pháp Pin-Prick: 22G đầu tù, đường giữa x. đòn 1’/lần
Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở T12 – T10 – T6
Đánh giá mức phong bế vận động chi dưới theo Bromage sau gây tê 10’
Đánh giá mức tê cao nhất sau TTS 20’
Đánh giá hiệu quả giảm đau
- Tuyệt vời: VAS = 0 suốt quá trình mổ
- Tốt: VAS = 0 – 2 (không thêm ketamin)
- Tệ: VAS ≥ 3 và phải thêm ketamin
- Rất tệ: chuyển NKQ
TTS mổ lấy thai:
•Tối thiểu T10
•Tử cung cao → mức
phong bế cảm giác đau
đến T6
•Hoàn toàn không có cảm
giác tức và khó chịu → T4
Sơ đồ phân vùng cảm
giác:
•T12 : nếp bẹn
•T10 : rốn
•T6 : mũi ức
•T4 : núm vú
2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS
Đánh giá thời gian kéo dài cảm giác đau tới T10
Đánh giá thời gian phục hồi vận động ở Bromage 1
Đánh giá mức độ hài lòng của BN theo 2 tiêu chí: không đau, không tức bụng
Đánh giá mức độ hài lòng của PTV về:
- Độ giãn cơ
- Về cuộc mổ:
• 8 – 10: rất hài lòng
• 5 – 7 : hài lòng
• 0 – 4 : ko hài lòng
Rất hài lòng 2 điểm
Hài lòng 1điểm
Ko hài lòng 0 điểm
Thời gian chờ
Tư thế BN
Nằm yên/ không kêu tức bụng
Không nôn
Không biến chứng
2.5.1. Đánh giá tác dụng không mong muốn
Tụt HA
Mạch chậm
Mức độ an thần
Nôn, buồn nôn
Ngứa
Đau đầu
2.5.2. Ghi các thông số nghiên cứu từ T0 – T kết thúc vào phiếu nghiên cứu
2.5.3. Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0
Các chỉ số nhân trắc
Chỉ tiêu nghiên
cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )
Tuổi
(năm)
26,92 ± 3,75
(22 - 38)
27,88 ± 4,85
(19 - 42)> 0,05
Chiều cao
(cm)
157,00 ± 5,40
(145 - 167)
154,35 ± 3,87
(146 - 163)> 0,05
Cân nặng khi
mổ (kg)
63,77 ± 7,32
(52 - 80)
61,35 ± 6,76
(45 - 78)> 0,05
Chỉ số BMI
khi mổ
25,9 ± 2,7
(21,64 - 31,23 )
25,7 ± 2,4
(21,11 - 30,04)> 0,05
Chiều cao – cân nặng
Chiều cao(cm)
Cân nặng(kg)
Nepal – Subedi A (2010) 152,2 ± 5,1 59,3 ± 7,2
Hàn Quốc – Sung (2010) 158,4 ± 5,4 68,4 ± 8,8
Anh – Harten (2005) 162,3 ± 3,2 81,3 ± 11,9
Việt Nam – (2013) V.T.T Hiền Nguyễn Thụ
Nhóm 1 157,0 ± 5,4 63,8 ± 7,3
Nhóm 2 154,4 ± 3,9 63,4 ± 6,8
Hartwell (1991): liên quan chiều dài cột sống - mức phong bế, thể tích buồng TC, tư thế quá ưỡn
ASA
Chỉ tiêu nghiên
cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )
ASA I 23 (76,7%) 22 (73,3%)
> 0,05
ASA II 7 ( 23,3%) 8 (26,7%)
Số lần mang thai
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
Số lần
mang thai
1 9 (30%) 9 (30%)
> 0,052 17 (56,7%) 14 (46,7%)
3 4 (13,3%) 7 (23,3%)
Tuổi thai
7,7
26,9
46,2
15,4
3,8
15,4
38,5
38,5
3,8
3,8
0
20
40
60
80
100
Nhóm I Nhóm II
42 tuần
41 tuần
40 tuần
39 tuần
38 tuần
Tỷ lệ
Nhóm I: 39,8 ± 0,9 Nhóm II: 39,4 ± 0,9
Tỷ lệ mổ đẻ cũ
0
10
20
30
40
50
60
70
Nhóm I Nhóm II
50
38
50
62Mổ mới
Mổ cũ
Tỷ lệ %
Chỉ định mổ
26,9
19,2
7,7
15,4
30,8
50
11,515,5
11,5 11,5
0
5
10
1520
25
30
35
40
45
50
Nhóm I Nhóm II
Mổ đẻ cũ
Bất thường ngôi thai
Tiền sử sản khoa nặng nề
Thai to
Khác
Tỷ lệ %
Thời gian và các thì phẫu thuật
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30 )
Thời gian mổ (phút)29,00 ± 6,93
(20 - 45)
34,31 ± 12,05
(20 - 65)> 0,05
Thời gian rạch da - lấy thai (phút)4,17 ± 1,23
(2 - 7)
4,81 ± 2,08
(2 - 9)> 0,05
Thời gian rạch tử cung - lấy thai
(phút)
1,84 ± 0,29
(1,5 - 2,5)
2,03 ± 0,45
(1,5 - 3)> 0,05
Chỉ số APGAR
86,780
13,3 20
86,780
13,3 20
0102030405060708090
8 9 9 10
APGAR phút 1 APGAR phút 5
Nhóm 1
Nhóm 2
Tỷ lệ %
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
p Nhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30 )
8,2 ± 0,7
(7 - 9)
8,9 ± 0,4
(8,5 - 10) < 0,001
Nhóm I: liều 7 mg, 8 mg, 9 mg → dựa vào thực thế lâm sàng
Danelli (2001): 0,06 mg/cm chiều cao
Cân nặng bệnh nhân (kg)Chiều cao bệnh nhân (cm)
140 145 150 155 160 165 170 175 180
50 1.5 1.7 1.8 1.9
55 1.5 1.6 1.8 1.9 2
60 1.4 1.6 1.7 1.8 2 2.1
65 1.4 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2
70 1.3 1.5 1.6 1.8 1.9 2 2.2 2.3
75 1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.1 2.3 2.4
80 1.4 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.4
85 1.5 1.6 1.8 1.9 2.1 2.2 2.3
90 1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.2 2.3
95 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.3
100 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2
105 1.6 1.7 1.9 2 2.2
110 1.7 1.8 2 2.2
Tác giả
Nhóm nghiên cứu
p Liều cố định
Liều theo
Harten
Harten (2005) 12 9,5 < 0,001
Cheol Lee (2005) 12,5 9,5 < 0,001
Subedi (2010) 11 9 < 0,001
V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 8 9 < 0,001
- Liều cố định: không phân cụm, dựa liều thực tế- Liều cao: mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn, tác dụng không mong
muốn nhiều hơn
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
Hạ thấp đầu 2 (6,7%) 1 (3,3%)
> 0,05Cho thêm thuốc 1 (3,3%) 0 (0%)
Chuyển gây mê toàn thân 0 (0%) 0 (0%)
Tác giảThời gian đến T10
(phút)
Thời gian đến T6
(phút)
Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) 3,2 ± 0,66 5,63 ± 1,1
Nguyễn Đức Lam (2013) 3,95 ± 1,53 5,62 ± 1,46
V.T.T. Hiền
Nguyễn Thụ
Nhóm I 4,54 ± 1,17 5,58 ± 1,50
Nhóm II3,62 ± 0,8 4,62 ± 1,02
p < 0,01
p < 0,01
Tác giả
Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) 121,2 ± 8,84
Nguyễn Đức Lam (2013) 109,33 ± 8,84
Công Quyết Thắng (2004) 167,53 ± 14,56
V.T.T. Hiền
Nguyễn Thụ
Nhóm I 100,00 ± 22,45
Nhóm II 124,04 ± 31,75
VAS trong mổ
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
Tuyệt vời (VAS = 0) 12 (40,0%) 24 (80,0%)
< 0,01Tốt (VAS = 1 - 2) 17 (56,7%) 6 (20,0%)
Tệ (VAS = 0) 1 (3,3%) 0 (0%)
Rất tệ (VAS = 0) 0 (0%) 0 (0%)
Mức ức chế vận
động theo Bromage
sau TTS 10’
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
Độ 2 14 (46,7%) 6 (20,0%)< 0,001
Độ 3 16 (53,3%) 24 (80,0%)
Thời gian phục hồi vận
động ở Bromage 1115,4 ± 24,5 135,4 ± 41,9 < 0,05
0
20
40
60
80
100
120
140
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
Nhóm INhóm II
Tần số t im (lần/phút)
0
20
40
60
80
100
120
140
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
Nhóm I Nhóm II Huyết áp tâm thu (mmHg)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
Nhóm I Nhóm IIHuyết áp tâm trương (mmHg)
Tác giảNhóm liều cố
định
Nhóm liều theo
Hartenp
Harten (2005) 71,7% 50% p = 0,035
Cheol Lee (2005) 56% 20% p < 0,05
Subedi (2010) [8] 64% 30% p = 0,001
V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 46,2% 34,6% p > 0,05
Nguyễn Đức Lam 21,67%
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
pNhóm I
(n = 30)
Nhóm II
(n = 30)
12,1 ± 4,9 9,8 ± 8,3 > 0,05
Harten (2005) 9 3 = 0,042
- Liều bupivacain ở nhóm 2 cao hơn nhưng liều ephedrin thấp hơn- Do chọn liều thích hợp cho từng cá thể- Số lượng BN nghiên cứu còn ít
23,3
13,316,7
10
43,3
63,3
20
30,3
0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
Buồn nôn Nôn Ngứa Rét run Đau đầu
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %
43,3
86,7
56,7
13,3
36,7
60 63,3
40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Rất hài lòng Hài lòng Rất hài lòng Hài lòng
Độ giãn cơ Cuộc mổ
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %
p1 < 0,01 p2 > 0,05
43,3
80
56,7
20
01020304050607080
Rất hài lòng Hài lòng
Bệnh nhân
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %
p < 0,01
Hiệu quả vô cảm: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với liều cố định
Liều bupivacain trung bình cao hơn (p < 0,001).
Thời gian khởi tê ngắn hơn (p < 0,001).
Thời gian vô cảm dài hơn (p < 0,01).
Chất lượng vô cảm trong mổ theo VAS tốt hơn (p < 0,01).
Ức chế vận động cao nhất sau gây tê tủy sống 10 phút tốt hơn (p
<0,01)
Thời gian phục hồi vận động dài hơn (p < 0,05).
Phẫu thuật viên hài lòng hơn về độ giãn cơ (p < 0,001).
Bệnh nhân hài lòng hơn về cuộc mổ (p < 0,01).
Tác dụng không mong muốn: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với
liều cố định
Đối với sơ sinh: không có tác dụng không mong muốn của GTTS
Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm là như nhau.
Các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, ngứa, rét run
không khác biệt khi dùng liều cố định theo cụm.