1

1. เนอหา ความร ทกษะ ทไดเรยนรจากการประชมฟ นฟวชาการ เรอง กาวทนยคการดแลปฐมภมสำาหรบพยาบาลเวชปฏบต

Evidence Based Practice in Primary Care for Clinical Outcome

โดย รศ.ดร.เรณ พกบญมจากปญหาวกฤตของ ระบบสขภาพ คาใชจายดานสขภาพ และ

คณภาพบรการสขภาพ สงผลใหเกดการปฏรปการดแลสขภาพแหงชาต การประชมวชาการนานาชาตดานสขภาพในปจจบนตางใหความสำาคญกบการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP) โดยพบวามการกลาวถงความสำาคญและการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการดำาเนนงานของบคลากรสขภาพทกวชาชพ ไมวาจะเปนแพทย พยาบาล นกสาธารณสข ฯลฯ ทสงผลดตอคณภาพบรการและผลลพธดานสขภาพของประชาชน

นโยบายการพฒนาสาธารณสขไทย กลาวถง 1. คณภาพการบรการ 2. ประสทฝภาพของระบบบรการ 3. ความเสมภาคและการเขาถงบรการ 4. คมทนคมคา 5. การใหบรการสขภาพเชงรก 6. เนนการจดการกบผปวยเรอรงและการดแลทตอเนอง 7. สงเสรมการทำางานแลลสหวทยาการ 8. เพมการพฒนาและใชแนวปฏบตในคลนค(CPG) และการ

ปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP)9. เนนทผลลพธการพยาบาล

ความหมายของการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP)

คอ การปฏบตโดยมหลกฐานรบรอง มทมาจากการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษทางการแพทย ในป 1980

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP) เกดขนเพอลดอำานาจของความคดเหน

2

สวนหลกฐานเชงประจกษทดทสด ไดแก ผลงานวจยซงถอวามวธการศกษาอยางเปนระบบความสำาคญของการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ นบเปนหนงในขนตอนทจะทำาใหแนใจวาผปวยหรอผรบบรการแตละคนจะไดรบบรการทดทสด

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ชวยใหบคลากรดานสขภาพสามารถใชความรและประสบการณของตน รวมกบหลกฐานเชงประจกษทดทมอยในขณะนนมาใชในการตดสนใจเลอกวธการดแลทดและเหมาะสมทสดสำาหรบผปวย หรอผรบบรการ ซงสามารถประหยดเวลาและทสำาคญทสดสามารถปรบปรงการดแลผปวยใหมคณภาพ และสงผลดตอผลลพธดานสขภาพของประชาชนผรบบรการ

ระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษ (Level of evidence) เพอประเมนความนาเชอถอของหลกฐาน แบงเปน 4 ระดบ

ระดบ 1 ผลงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคมทมการออกแบบวจยอยางด อยางนอย 1 เรอง (Randomized controlled trial: RCT) หลกฐานจากการทบทวนงานวจยยางเปนระบบ (Systematic Review) การวเคราะหเมตาจากงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคมทงหมด (Randomized controlled trial,RCT)

ระดบ 2 ผลงานวจยเชงทดลองทมกลมควบคม มการออกแบบวจยอยางด หรอการสรปรวบรวมผลงานวจย หรอการวเคราะหเมตาจากงานวจยเชงทดลองทมการสมและมกลมควบคมอยางนอย 1 เรอง (Randomized controlled trial,RCT) ประกอบอยดวย

ระดบ 3 งานวจยรปแบบอนๆ เชน เชงพรรณนา เชงเปรยบเทยบทไมไดใสIntervention

ระดบ 4 หลกฐานทไดจากผเชยวชาญในกลมวชาชพเฉพาะ และ/หรอ รายงานจากคณะกรรมการผทรงคณวฒเฉพาะเรอง ทไมใชงานวจย

3

ทกษะทจำาเปนสำาหรบการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP)

1. Analysis the Problem วเคราะหได 2. Literature review สบคนเปน3. Critical research appraisal ประเมนงานวจย4. Sophisticated technique to synthesis information สรางขอสรป5. Application of these skill Clinical decision นำาสการปฏบต และตดตามผล

การแปลและวเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยแยกโรค

4

โดย ผศ.ดร.จฬารกษ กวววธชยการตรวจทางหองปฏบตการ เปนการตรวจทตองอาศยเครองมอ

หรออปกรณพเศษนอกเหนอจากเครองมอทวไปทใชในการตรวจรางกาย เพอหาความผดปกตตางๆเพอใหไดขอมลมาชวยบงชปญหาสขภาพของผปวยรวมกบการซกประวตและตรวจรางกายวตถประสงคตรวจทางหองปฏบตการ

1. ตรวจเพอคดกรอง (Screening test)2. ตรวจหาโรค (Case Finding)3. ตรวจเพอวนจฉยโรค (Diagnostic test)4. ตรวจเพอยนยนการวนจฉยโรค (Confirmation test)5. ตรวจเพอตดตามการรกษาของโรค (Monitoring)

หลกการเกบตวอยางตองคำานงถงวาตวอยางทไดมาตองเปนตวแทนของผปวยอยาง

แทจรง เชนผปวยอยในสภาวะใด ตวอยางกควรจะบงชสภาวะของผปวยได ขอควรพจารณาในการเกบตวอยาง ไดแก

1. วธการเกบตวอยาง 1.1 วธการเกบตวอยางชนดใดขนอยกบชนดตวอยางซงจะ

ถกระบโดยแพทย การเกบตวอยางในคนๆเดยวกน แตผลการทดสอบจะใหผลไมเหมอนกน เชน ตวอยางเลอดจากหลอดเลอดฝอย(Capillary) หรอหลอดเลอดแดง(Artery) และหลอดเลอดดำา (Vein) ในแตละการทดสอบจะใชเลอดตางชนดกน เชนการหา Blood gas ตองใชเลอดจากหลอดเลอดแดง แตการหา Blood sugar ตองใชเลอดจากหลอดเลอดดำา

1.2 ควรพจารณาวาจะเกบตวอยางจากสวนไหนของรางกาย เพราะสงทตองเกบ เปนเพยงตวอยางทนำามาทดลอง เปนตวแทนของทงหมดของรางกาย เชน การทำา Swab ควรเลอกทำาจากสวนทมการตดเชอในรางกาย จะมโอกาสพบเชอมากกวา หรอการเกบอจจาระเพอหาเชอบดควรเลอกบรเวณทเปนมกของอจาระ เปนตน

5

1.3 เกบตวอยาง อยางไร ตองศกษาวธเกบ เชน การเกบเพอตรวจทาง Microbiology ถาเทคนคไมสะอาด จะมเชออนมาปะปน หรอการเกบปสสาวะ 24 ชวโมง กตองเกบใหครบตลอด 24 ชวโมง ถาผปวยปสสาวะทงไปบางจะทำาใหปรมาณปสสาวะไมครบและสารบางอยางทตองการตรวจ ตรวจพบนอยกวาความเปนจรงหรออาจตรวจไมพบ ซงมผลตอการแปลผลมาก

1.4 เกบตวอยางเวลาใด เชน ใหงดอาหารกอนเจาะเลอด(fasting blooding) หรอเกบปสสาวะตอนตนนอนตอนเชา (Morning urine) ถาเกบผดพลาดสงผลใหเสยเวลา/เสยเงนตรวจโดยไมไดผลอะไร

2. การบรรจตวอยาง ควรเลอกภาชนะทมคณสมบต2.1 ความปลอดภย เนองจากตวอยางทมาจากผปวยอาจม

เชอโรคทสามารถตดตอไดจากการสมผส ทางหายใจ หรอการรบประทาน ดงนนภาชนะควรมดชด ไมรวไหล

2.2 ใหผลทเชอถอได โดยสามารถรกษาคณสมบตของตวอยางไวใหคงสภาพเดมมากทสด เชนภาชนะทใสเลอดสงตรวจ CBC มใสสารกนเลอดแขง ดงนนการเลอกใชภาชนะใหตรงกบตวอยางและสารทบรรจเพอรกษาสภาพ เปนสงทผใชภาชนะจำาเปนตองรและศกษาใหละเอยด

3. การนำาสงตวอยางไปสหองปฏบตการควรทำาทนทหลงจากไดรบตวอยางเพราะตวอยางอาจเปลยนแปลงไดถาตรสจสอบชาแมวาจะมการใชสารกนเลอดแขง หรอสารกนบด โดยปจจยทมผลตอการเปลยนแปลงของตวอยาง ไดแก เวลา อณหภม และการกระทบกระเทอน

การรายงานผล การตรวจสอบจะนำามาใชในการแปลผลและการวนจฉย โดยลกษณะ

ของผลแบงเปน1. การรายงานผลทางคณภาพ จะรายงานในรป Positive หรอ

Negative2. การรายงานผลทางปรมาณ แสดงออกมาเปนคา ม 2 แบบ คอ

6

2.1 แสดงเปนตวเลข และมคา normal range กำากบ เชน FBS 60-100 mg/dl

2.2 แสดงเปน Semiquantitive value เชน การรายงานเปน grade หรอ plus system เชน grade1,2,3,4,หรอ 1+ ,2+ , 3+ ,4+ สวนใหญการรายงานแบบนคาปกตจะเปน 0

การแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการโดยทวไปการตรวจทางหองปฏบตการมกเปนการหาความผดปกต

ดงนนการตรวจมกจะมเกณฑบงชวาผดปกตอยางไร ไดแก1. พบสงทไมควรพบในภาวะปกต ใชเกณฑ พบหรอไมพบ เชน เพาะ

เชอจากเลอดพบเชอ Sallmonella typhi 2. สงทพบไดในภาวะปกต แตมขนาดหรอปรมาณหรอลกษณะแตก

ตางมากกวาหรอนอยกวาภาวะปกต ใชเกณฑ คาทตรวจพบ เชน ตรวจพบระดบนำาตาลในเลอดภายหลงงดอาหาร 300 mg/dl* ดงนนผแปลผลควรระมดระวง เนองจากคนปกตอาจมโอกาสมคาสงหรอตำากวาเกณฑคาเฉลยของคนปกตได รอยละ 5(หรอ 1 ใน 20) ดงนนถาพบคาผดปกตในผทมไดสงสยวาจะเปนโรค เชน การตรวจคดกรอง (Screening) หรอ ตรวจหาโรค (Case Finding) ซงบคคลนนมโอกาสเปนโรคนนๆนอยมาก ควรไดรบการตรวจซำาอาจพบคาอยในเกณฑปกต

การแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการทพบบอย จำาเปนตองทราบเพอใหไดขอมลในการประเมนภาวะสขภาพ

1. การตรวจเกยวกบเลอด (Hematological examination) ไดแก 1.1 Complete Blood Count (CBC)1.2 Reticulocyte Count1.3 Erythrocytesedimentation rate (ESR)1.4 การเจาะเลอดตรวจ Blood Chemistry

2. การตรวจปสสาวะ (Urinanalysis)3. การตรวจอนๆ เชน Chest X-ray, Sputum study และการ

ตรวจพเศษเฉพาะโรค

7

พยาบาลเวชปฏบตกบนโยบายสขภาพโดย ศ.เกยรตคณ สมจต หนเจรญกล

บรบทสขภาพของคนไทยเขาสสงคมผสงอาย อายเฉลยคนไทย 74.5 ป ดงนนนโยบายสขภาพ และระบบบรการดานสขภาพในอนาคต

1. ลดความเหลอมลำาทกกลมวยไดรบบรการสงเสรม ปองกน ควบคมโรคตามพฒนาการของวย หากเจบปวยกไดรบการรกษาพยาบล และฟ นสขภาพอยางเทาเทยม สงผลใหอายเฉลยและคณภาพชวตดขน

2. Primary care ตองดเพอใหบรการประชาชน และลดความแออดของโรงพยาบาล

3. มระบบบรการทมคณภาพ มประสทธภาพ สามารถใหบรการไดครอบคลมและทวถง

4. มระบบการสงตอทมคณภาพโดยผลวจยพบวาพยาบาลทำางานประมาณ 22.5 ป อายเฉลย

ประมาณ 45 ปกจะลาออกจากระบบ พบวา1. พยาบาลในโรงพยาบาล

1.1 ทำางานกบผปวย และระบบทซบซอนมากขน1.2 ตองตดสนใจในภาวะวกฤตทเกยวของกบผปวยทปวย

หนกและปญหาซบซอนมากขน ผปวยทเปราะบาง และใชเครองชวยชวตทซบซอน

1.3 ตองชวยแพทยกระทำาการรกษาโรคใหทนกบความกาวหนาทางการแพทยและเทคโนโลยใหมๆ

2. พยาบาลชมชน

8

2.1 ตองรบบทบาทการดแลดานหนา การตรวจคดกรองรกษาโรคเบองตน สงตอ ชวยผปวยในการจดการกบโรคและภาวะเรอรง ปองกนการเกดภาวะเฉยบพลนและโรคเลวลง

2.2 สรางเสรมสขภาพ ปองกนความเจบปวยและการบาดเจบ การฟ นฟสภาพ การดแลรกษาพยาบาลผเจบปวยและผพการ ตลอดจนผทอยในวาระสดทายของชวตทบานระบบบรการทพงประสงค: โอกาสของวชาชพ

1. บรการสขภาพทครอบคลมทวถง พฒนาระบบการดแลผปวยระยะยาว ผสงอายในชมชน โรคเรอรง การดแลแบบประคบประคอง และระยะทายของชวต การดแลผปวยฉกเฉน

2. การสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค เปนหนาทของทกคน3. Excellent center, Medical Hub-High quality with

reasonable costกญแจสำาคญของความสำาเรจของพยาบาลเวชปฏบต

1. ไมใชแนวคดทำางานแทน2. เพมมลคาใหกบระบบสขภาพ3. ใชรปแบบการทำางานรวมกบเจาหนาทสขภาพอนๆ และกบทกภาค

สวน* พยาบาลเวชปฏบตสามารถทำางานกบประชาชนไดดในเรองการใหความร การจดการการดแลผปวยเรอรง การคนหาบคคลทมปจจยเสยง และหาทางปองกน การเขาถงประชาชนกลมยายถน มวฒนธรรมตางกน มปญหาดานเศรษฐกจ และปญหาดานจตสงคม พยาบาลเวชปฏบตสามารถใชทกษะไดอยางกวางขวาง ในการใหคำาปรกษา การสอน การสงเสรมใหประชาชนดแลตนเอง การประสานงานและการใชแหลงประโยชนตางๆในชมชน รวมถงการดแลสขภาพทบาน โดยมแพทยซงมความรทางดานโรคและการรกษาอยางลกซง สามารถจดการกบปญหาซบซอนทางการแพทยไดเปนอยางด ทสนบสนนการเพมมลคาของพยาบาลเวชปฏบต

9

สมรรถนะหลกของพยาบาลเฉพาะสาขาเวชปฏบต1. สมรรถนะท 1 ดานจรยธรรม จรรยาบรรณ และกฎหมาย สามารถ

ประกอบวชาชพการพยาบาลเฉพาะทางในสาขาเวชปฏบตโดยใชความรความเขาใจในหลกจรยธรรม จรรยาบรรณวชาชพ กฎหมายวชาชพ และกฎหมายทเกยวของ

2. สมรรถนะท 2 ดานการปฏบตการพยาบาล2.1 มความรเรองโรค ระบาดวทยา และกระบวนการกอโรค

พยาธสภาพและผลกระทบของโรคทพบบอยในสถานบรการระดบปฐมภม

2.2 มความรเรองการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษา การใชยา และการใชเทคโนโลยตางๆทเกยวของกบการรกษา และการวเคราะห สบสวนโรค

2.3 มความรเรองตวชวดตางๆทสะทอนผลลพธการดแลสขภาพ

2.4 ประเมนภาะสขภาพและการคดกรองปญหาทครอบคลมทกมต

2.5 วนจฉย เลอกวธการรกษาผปวยดวยวธการใชยาตามกลมโรคทสภาการพยาบาลกำาหนด เพอปองกนภาวะแทรกซอนและคงสภาวะสขภาพของผปวยทมปญหาสขภาพโดยคำานงถงผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของการดแล

2.6 บรหารการใชยาอยางสมเหตผลในการจดการอาการ และคงสภาวะสขภาพของผปวย

2.7 ตดสนใจทำาหตถการพยาบาลตามทสภาการพยาบาลกำาหนดเพอการปฏบตการชวยชวต ลดความรนแรงหรอลดอาการความเจบปวย เพอความปลอดภยของผปวย

2.8 ประเมน ตดสนอาการ บรรเทาปญหาสขภาพหรอภาวะแทรกซอนฉกเฉน และสามารถสงตอผปวยไดอยางเหมาะสม

2.9 ใหการดแลบรรเทาอาการ ปฐมพยาบาล รบและสงตอผปวยใหไดรบการดแลอยางเหมาะสมและตอเนอง

10

2.10 ใหขอมลทางดานสขภาพ และใหคำาปรกษาแกผปวยไดอยางมประสทธภาพตามความตองการการดแลของผปวย

2.11 คาดการณปญหาทซบซอนจากการเปลยนแปลงของผปวยและวางแผนแกไขปญหาไดอยางเหมาะสม

2.12 ตดสนใจใชและหยดใชเทคโนโลยเพอการรกษาและการประคบประคองความเจบปวย

2.13 ประสานความรวมมอกบครอบครวผปวยและแหลงประโชนในชมชนในการดแลผปวยเฉพาะโรคอยางตอเนองเพอใหเกดประโยชนสงสด

2.14 ประเมนผลการปฏบตงาน2.15 ทบทวนและพฒนาความรเกยวกบการใชยา การรกษาโรค

ในพนทเพอพฒนาคณภาพการบรการ2.16 ประเมนและปรบปรงการบรการเพอการดแลตอเนอง

3. สมรรถนะท 3 ดานคณลกษณะเชงวชาชพ3.1 มบคลกภาพทนาเชอถอ แสดงออกถงการเปนผมความร

ความสามารถ3.2 สนใจใฝร พฒนาตวเองอยางตอเนองในสาขาการ

พยาบาลเฉพาะทาง3.3 มเจตคตทดตอวชาชพ มสวนรวมในการพฒนาวชาชพ

4. สมรรถนะท 4 ดานภาวะผนำา การจดการ และการพฒนาคณภาพ4.1 สามารถบรหารจดการทม และดแลทรพยากร4.2 วเคราะหเชอมโยงปญหาในระบบสขภาพ ระบบบรการสขภาพ และหนวยบรการ4.3 สามารถประสานงาน โนมนาวใหผอนรวมมอ4.4 รเรม ออกแบบพฒนาคณภาพการดแลผปวยเฉพาะสาขาในหนวยงานทรบผดชอบ

5. สมรรถนะท 5 ดานวชาการ และการวจย5.1 มความสามารถในการจดการขอมลจากการปฏบตและใช

ขอมลในการพฒนาคณภาพการรกษาพยาบาลผปวยเฉพาะโรค

11

5.2 พฒนางาน โครงการ นวตกรรมการดแลจากงานประจำาเพอพฒนาคณภาพตามปญหา ความตองการของกลมเปาหมายในหนวยบรการ

6. สมรรถนะท 6 ดานการสอสาร และสมพนธภาพ สามารถประมวลความคดรวบยอด และถายทอดสอสารกบทมงาน ผใชบรการ และผทเกยวของใหเหมาะสมกบบรบท และวฒนธรรมของทองถน

7. สมรรถนะท 7 ดานเทคโนโลย และสารสนเทศ สามารถใชเทคโนโลย และสารสนเทศในการจดการขอมลทางสขภาพ เพอแสดงผลลพธของการปฏบตงานเฉพาะสาขา

8. สมรรถนะท 8 ดานสงคม สามารถสรางเครอขายทางสงคมงชาชพในสาขาของตน และใชความรเฉพาะสาขาเพอสงคมสวนรวม

12

พยาบาลเวชปฏบตกบการใชยาอยางสมเหตผลในการดแลปฐมภม(Primary Care) และในกลม NCDs

โดย ผศ.นพ.พสนธ จงตระกลมากกวาครงหนงของการใชยาเปนไปอยางไมสมเหตผลโดยปญหาดง

กลาวยงขาดการแกไขอยางเปนระบบ เชน การใชยาโดยไมมขอบงช การใชยาทไมเปนประโยชนจรงตอผปวย การใชยาทมอนตรายมากกวาประโยชน ใชยาผดขนาด ใชยาผดโดยขาดการคำานงถงความคมคา ใชยาโดยขาดความตระหนกถงปญหาเชอดอยา ใชยาซำาซอน

คำาแนะนำาเพอการใชยาอยางสมเหตผลในการดแลปฐมภม(Primary Care) เชน

1. การใชยา Allupurinol ในผปวยทมUric acid สง หรอเปนเกาท (คาปกต หญง=2.4-6.0 mg/dl และ ชาย=3.4-7.0mg/dl1.1 ควรใหในขนาดตำา สอดคลองกบคา eGFR 1.2 Allupurinol เปนสาเหตการแพยารนแรงอนดบ 2

ของคนไทย (อนดบ 1 คอ Co-tri moxazole)1.3 ไมจำาเปนตองใหยาทนททพบวาผปวยทมUric acid สง

ยาอนตรายทกชนดจำาเปนตองใชดวยความรบผดชอบ รอบคอบ และระมดระวง สำาหรบตวนมโอกาสแพรนแรงประมาณ 2 เดอนหลงเรมกนยา

1.4 ไมใช Allupurinol เพยงเพราะมระดบกรดยรกสงในเลอด- คาปกตในผหญงคอ 2.4-6.0mg/dl- คาปกตในผหญงคอ 3.4-7.0 mg/dl

1.5 ใช Allupurinol ในภาวะกรดยรกสงในเลอด ตามคำาแนะนำาของสมาคมรมาตอยด สหรฐ (American college of Rheumatology, 2012) ใน 4 กรณ- ผปวยมอาการของ Gout attaclk ตงแต 2 ครง/ป

13

- มกอน toohus- มนวในทางเดนปสสาวะ ทเกดจากกรดยรค- มอาการของเกาท และภาวะไตวายระดบ 2-5 (<90ml/min/1.73 m2 )

1.6 อธบายใหผปวยรายใหมทไดรบ Allupurinol ทราบถงอาการแพยารนแรง โดยใหสงเกตอาการภายใน 2 เดอนแรกทเรมกนยา หากมอาการไขรวมกบตาแดง มแผลในปากหรอทอวยวะเพศซงเปนอาการนำากอนทจะมผนทางผวหนงชนดรนแรง (Severe Cutaneous Adverse Reactions – SCARs) หากมอาการตามทกลาวใหหยดยาและไปพบแพทยทนท

1.7 เรมยาในขนาดตำาและสอดคลองกบการทำางานของไต คอ 1.5mg/1 หนวยของ eGFR โดยมขนาดยาโดยประมาณ ดงน- 100mg/วน สำาหรบผทการทำางานของไตปกตหรอ

บกพรองไมมาก- 50 mg/dl สำาหรบผทมไตวายเรอรงระดบ 3 (eGFR 30-

59 mg/dl/min/1.73m3

- 50 mg/dl สำาหรบผทมไตวายเรอรงระดบ 4 (eGFR 15-29 mg/dl/min/1.73m3

1.8 ปรบขนาดยาขนชาๆคอยๆเพมระดบยาทก 2-5 สปดาหจนถงขนาดทสามารถควบคมยรกในเลอดได

1.9 ลดระดบยรกในเลอดลงเหลอ < 6 mg/dl หรอ < 5 mg/dl ในกรณของ tophus ซงมากกวาครงของผปวยตองการ Allupurinol ในขนาดสงกวา 300 mg/วน

1.10 ไมหยด Allupurinol ทกำาลงใชอยางตอเนองเมอเกดมผนแดง (acute flare)

2. พาราเซตามอล (Parcetamol) ขนาดยาทเหมาะสมคอ 10-15 ทเ/นำาหนกต1 กโลกรม/ครง (แตไมเกน 1,000 มลลกรม)

- ใชพาราเซตามอลคำานงถงความปลอดภยตอตบเปนสำาคญ- ใชพาราเซตามอลคำานงถงนำาหนกตของผใช

14

- พบสถตการไดรบพาราเซตามอลเกนขนาดเกนขนาดหมายถง ไดรบยาในขนาด > 15 มก./กก./ครง) โดย วยรนและผใหญ พบรอยละ 70.75 เดกทารก พบรอยละ 36.84

- ไมใชพาราเซตามอลชนดฉดเขากลามเนอ เนองจากใน 1 หลอดมปรมาณยาเพยง 300 มลลกรม จงใหระดบยาตำา ไมเพยงพอตอการออกฤทธ ทงนระดบยาในพลาสมาของพาราเซตามอลทออกฤทธลดไข ควรมคาระหวาง 10-20 ไมโครกรม/มลลลตร จากการศกษาของ Macheras และคณะ(1989) พบวาการฉดพาราเซตามอล 1 หลอด เขากลาม ใหระดบยาสงสดในเลอดไมเกน 5 ไมโครกรม/มลลลตร และถาฉดพรอมกน 2 หลอด ใหระดบยาสงสดในเลอดไมเกน 7 ไมโครกรม/มลลลตร ซงไมเพยงพอตอการออกฤทธ

- การกนพาราเซตามอล 1000 มลลกรม ทงชนดนำาและเมด จะพบระดบยาในเลอดสงประมาณ 19 และ 15 ไมโครกรม/มลลลตร ตามลำาดบซงเพยงพอตอการออกฤทธ และระดบยาสงกวาการฉดยาเขากลาม 1 หลอด

- พาราเซตามอลชนดฉดมหลายสตร แตละสตรจะมองคประกอบเหมอนกนคอยาชา เชน Lignocain 10 มลลกรม propylene glycol ซงทำาหามลกษณะขนหนด และ alcohol ซงบางสตรม formaldehyde เปนสวนประกอบ ดงนนจงหามฉดยาเขาหลอดเลอดดำา แตพบวามการนำายานไปฉดเขาหลอดเลอดดำา

- รพ.จฬารวมกบสปสช.ตง Rational Drug Use หรอ RDU เพอใหขอมลดานการใชยาอยางสมเหตผล ผานชองทาง facebook และขอเชญชวนใหมารวมเปนเครอขาย ในรพ.จะมการเขารวมในลกษณะ โรงพยาบาลสงเสรมการ“ใชยาอยางสมเหตผล (RDU Hospital) รวมมรพ.เขารวมในชวงแรกน 69 แหงทวประเทศ และขณะนไดผลกดนใหเปนนโยบายกระทรวงสาธารณสข โดยรฐมนตรกระทรวงฯ

15

ไดกำาหนดใหนโยบาย การใชยาอยางสมเหตผล เปนแผน“ ”พฒนาระบบบรการสาธารณสข สาขาท 15 ใน Service Plan

3. Cinnarizine& Flunarizine คำาแนะนำาเพอการใชยาอยางสมเหตผล3.1 หลกเลยงการใช Cinnarizine และ

Flunarizine เนองจากมยาในบญชยาหลกฯทปลอดภยกวาใหเลอกใช

3.2 กรณVertigo ควรใชdimenhydrinate หรอ betahistine

3.3 กรณ Migrane prophylaxis ควรใชAmitriptyline หรอ propranolol

3.4 ไมใช Cinnarizine รวมกบ Flunarizine เพราะเปนยากลมเดยวกน การใชรวมกนอาจเพมความเสยงตอผลขางเคยงทสำาคญคอ Parkinsonism และ Depression

3.5 เรมใช Flunarizine ไมเกน 1 เมด/วนในอาย>65 ป3.6 ควรปรบใหมการใช Flunarizine ไมเกน

5 วน/สปดาห(หยดยา 2 วน/สปดาห) เนองจากยามhalf-life ยาว 18 วน และไมควรใชตดตอนานเกน 6 เดอน

4. Etoricoxib และ Diclofenac มโอกาสเกดการเสยชววตจาก CV death สงสดไดแก ยา Nproxen Ibuprofen Dicofenac Celecoxib Etoricoxib Rofecoxib Lumiracoxib

- พบวา meloxicam มประสทธผลทไมแตกตางหรออาจดอยกวา NSAID และไมไดมความปลอดภยตอทางเดนอาหารทดกวา

- ไมใช meloxicam บอยกวาวนละ 1 ครง เนองจากเปนยาทมระยะครงชวตยาวประมาณ 20 ชวโมง

- ไมใช Diclofenac, Celecoxib Etoricoxib และ parecoxib ในผเปนโรคหลอดเลอดหวใจ และสมอง

16

เนองจากเปนขอหามใช หากจำาเปนตองใชNSAIDs ควรใช Naprosyn+omeprazole (ไมควรใช ibuprofen)

- NSAIDs ทำาใหมความเสยงของการเกดโรคหวใจวายหรอโรคหลอดเลอดสมอง โดยสามารถเกดไดในสปดาหแรกของการใชยา ความเสยงอาจเพมขนเมอใชยานานขน

- ความเสยงเพมขนเมอใชยาในขนาดสงขน- NSAIDs ทำาใหเกดโรคหวใจวายหรอโรคหลอดเลอดสมอง

ไดกบผทเปนและไมไดเปนโรคหวใจอยกอน หรอไมไดมความเสยงตอโรคหวใจมากอน

- โดยทวไปผทเปนโรคหวใจอยกอน หรอมความเสยงตอโรคหวใจมโอกาสเกดหวใจวายหรอโรคหลอดเลอดสมองหลงใช NSAIDs มากกวาผทไมมปจจยเสยงเหลานเนองจากมความเสยงสงกวาอยเดม

- ผใช NSAIDs หลงการเกดหวใจวายครงแรกมโอกาสสงขนตอการเสยชวตใน 1 ป หลงเกดหวใจวายเมอเทยบกบผทไมไดใช NSAIDs หลงเกดหวใจวายครงแรก

- มความเสยงตอการเกดหวใลมเหลวเพมขนในผทใช NSAIDs

5. Nicergoline & Ergot derivativesสหภาพยโรปยบยงการจำาหนาย Nicergoline ทกยหอรวมทง Sermion ตงแต 25 ตค2013 ดวยเหตผลวาความเสยงจากยาสงกวาประโยชนทอาจไดรบในทกขอบงใชของยาทไดขนทะเบยนไว

6. Ketoconazole คำาแนะนำาเพอการใชยาอยางสมเหตผล6.1 ไมใช Oral Ketoconazole ในการรกษาโรคจากเชอรา

ทกชนดใน primary care เพราะมความเสยงจากอนตรายของยาเหนอกวาประโยชนทจะไดรบ

6.2 Ketoconazole มอนตรกรยากบยาหลายชนด ซงกอใหเกดอนตรายไดมาก เชน หามใชรวมกบ Simvastatin, atorvastatin, clarithromycin, ergot, felodipine

17

และ colchicine (ในผทการทำางานของไตลดลง) เปนตน ซงในหลายกรณอาจเปนอนตรายถงชวต จนมคำาสงกระทรวงสาธารณสขใหแกไขทะเบยนตำารบยา Ketoconazole ชนดรบประทาน โดย- ใหตดขอบงใชเฉพาะทออก คงเหลอแตขอบงใชแบบภายใน

รางกาย- ใหเพมขอความ ใชเฉพาะในกรณทรกษาดวยยาตานเชอรา“

อนไมไดผล หรอไมสามารถทนตอยาตานเชอราตวอน ตอ”ทายขอบงใชแบบภายในรางกายทไดรบอนญาตไวแลว

7. ยารกษาภาวะความดนโลหตสง (Hypertension)7.1 ไมใชACE inhibitor รวมกบ ARB หรอยาอนในกลมท

ยบยง renin-angiotensin system (RAS blockage) ไดแก aliskiren เนองจากไมไดประโยชนเพม แตมผลขางเคยงซงเปนอนตรายเพมขน ไดแก ทองรวง ความดนเลอดตำา หมดสตชวคราว โพแทสเซยมสง การเพมของ Creatinine เปน 2 เทา ไตเสอมถงขนตองทำา Dialysis การเสยชวต

7.2 ไมควรใช Prazosin รวมกบ Amlodipine เนองจากทำาใหผสงอายมอาการวงเวยน งวง.ม วบ ออนเพลย

8. ยารกษาโรคเบาหวาน8.1 หากจำาเปนตองใช Sulfonylurea ควรใช Glipizide

แทน- glibenclamide (glyburide) มระยะครงชวต 10 ชวโมง ออกฤทธนาน 18-24 ชวโมง และมความเสยงตอภาวะนำาตาลในเลอดตำามากกวา และรนแรงกวายาอน- Glipizide ระยะครงชวต 2-4 ชวโมง ออกฤทธนาน 12-24 ชวโมง

8.2 Metformin เปนยาขนานแรกในผปวยเบาหวานชนดท 2 ทกราย ยกเวนมขอหามใชหรอผปวยทนตอยาไมได เนองจากมความปลอดภย สงผลดตอ HbA1c นำาหนกตว และการเสย

18

ชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด (เมอเทยบกบ Sulfonylurea)

ฉลากยา และการจดทำาฉลากยาเสรมเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลพาราเซตามอล

1. พาราเซตามอล ทำาการเปลยน default จาก 2 เมด ทก 4-6 ชวโมง เพอชวยปองกนไมใหผปวยไดรบยาเกน 4 กรม/วน จากการใชยา 2 เมดทก 4 ชวโมง

2. การเปลยน default จากครงละ 2 เมด เปนครงละ 1 เมด เพอชวยปองกนการจายยาเกนขนาดสำาหรบผมนำาหนกนอย โดยแพทยสามารถแกไขเปนครงละ 2 เมดไดเมอตองการ (กรณผปวยมนำาหนกตวตงแต 67 กโลกรมขนไป)

3. ทประชมเหนวาควรระบชวงเวลาเปนคาคงท เชน ทก 6 ชวโมง แทนการระบเปนชวงเวลา เชน ทก 4-6 ชวโมง แพทยแกไขเปนทก 4 ชวโมง ไดเมอตองการ

4. ขนาดยาในผใหญไมเกน 15 มก./กก./ครง (สงสด 1000 มก.) และไมเกน 4000 มก.(8 เมด) ใน 24 ชวโมง ไมควรใชตดตอกนนานเกน 10 วน โดยไมปรกษาแพทย

5. ขนาดยาในเดกไมเกน 15 มก./กก./ครง (สงสด 1000 มก.) และไมเกน 75 มก./กก./24 ชวโมง สงสด 3250/24 ชวโมง ไมควรใชตดตอกนนานเกน 5 วน โดยไมปรกษาแพทย โปรดระวงการไดรบ พาราเซตามอลจากหลายแหลงพรอมกน เชน จากยาบรรเทาหวด ไอ

6. การใช พาราเซตามอล เกนขนาด อาจทำาใหเซลลตบถกทำาลาย มอาการตาเหลอง ตวเหลอง ปสสาวะสเหลองเขม ออนเพลย นำาไปสภาวะตบวาย และการเสยชวตได

7. โปรดระวงการไดรบ พาราเซตามอลจากหลายแหลงพรอมกน เชน จากยาแผงบรรเทาหวด และยาคลายกลามเนอสตรทมพาราเซตามอลเปนสวนผสม เปนตน

19

ลอราทาดน/เซททรซน1. ยานเปนยาแกแพชนดงวงนอย ใชเฉพาะเมอมอาการของโรคม

สาเหตจากการแพ หรอโรคภมแพเทานน เชน ใชในกรณนำามกไหลเรอรงจากโรคภมแพ เปนผนคนจากการแพ หรอเปนผนลมพษ เปนตน

2. ยานไมชวยลดนำามกในผทมนำามกไหลจากโรคหวด ไอ เจบคอ เนองจากโรคดงกลาวเปนโรคตดเชอ ไมไดมสาเหตจากการแพ การใชยาแกแพชนดงวง เชน คลอเฟนนรามน อาจบรรเทาอาการไดบางในผปวยบางราย

3. ไมควรเรยกยานวา ยาลดนำามก เนองจากทำาใหเขาใจผดวาลด“ ”นำามกไดจากทกสาเหต

การประเมนภาวะสขภาพ และการตดสนทางคลนค: กรณศกษาโดย ผศ.ดร.วราภรณ ทพยสวรรณกล

การประเมนภาวะสขภาพผรบบรการเปนทงศาสตรและศลป คอใชความรตามหลกวชาการทางการแพทยและสาธารณสข และใชศลปะในการสรางความไววางใจ การสอสาร พฤตกรรมบรการ จรยธรรมวชาชพ เพอใหผรบบรการ/ผปวยบอกเลาขอมลตางๆตามความเปนจรงการซกประวตและการตรวจรางกาย

การซกประวต ผซกประวต ควรมทกษะในการเปนผฟงทด มความรเกยวกบอาการตางๆทพบบอย มการปรบใชคำาถามหลายๆแบบ รจกการสรางสมพนธภาพ บคลกนานบถอเหมาะแกการทผปวยจะใหความไววางใจ ชางสงเกตและมทกษะในการตรวจการซกประวต ประกอบดวย

ขอมลทวไป ไดแกชอ เพศ อาย สถานภาพ วน เดอน ปเกด เชอชาต สญชาต ศาสนา ทอย อาชพ การศกษา วนทรบการรกษา

อาการสำาคญ เปนปญหาหรออาการทนำาผใชบรการมารบการรกษาอาจจะม1 อาการหรอมากกวาและบอกระยะเวลาทเปนตวกำากบดวยทกอาการ

20

ประวตการเจบปวยปจจบน เปนรายละเอยดเกยวกบการเจบปวยครงนทงหมดเรมตงแตมอาการจนมาถงปจจบนไดแกลกษณะการเกดอาการ ระยะเวลา ปจจยเสรมททำาใหดขนหรอเลวลง อาการรวมกบ การรกษาทไดรบ

ประวตครอบครว โรคทางพนธกรรม โรคตดตอประวตการเจบปวยในอดต การเจบปวยทวไป การผาตด อบตเหต

การแพยา/อาหาร การตดเชอประวตสวนตวและสขนสย เชนการดมสรา สบบหร การใชสารเสพตด

ประวตประจำาเดอนพฤตกรรมทางเพศ อาชพ ความเปนอยการทบทวนอาการตามระบบตางๆ เพอชวยเกบขอมลทอาจตกหลน

ระหวางการซกประวตการตรวจรางกายควรเรมตงแตแรกเหนผปวย ตรวจดตามลำาดบตงแตศรษะจรดเทา

ชวยใหเสยเวลานอยลงและครอบครมปญหาของผปวย ประกอบดวย

- การด เปนการสำารวจดวยสายตาตงแตผปวยเดนเขามาและขณะซกประวตสขภาพโดยใชตาเปลา หรอเครองมอ

- การคลำา เพอรบความรสก ตรวจขนาดของอวยวะ ความหยาบ ละเอยดของผวหนง ผน ความแขง นม อณหภม กดเจบ เปนตน

- การเคาะ เพอทำาใหเกดเสยงและความสนสะเทอนแลวดเปรยบเทยบลกษณะเสยง ทบ โปรง - การฟง เพอดความหนาแนนหรอความดง ระยะเวลา และคณภาพของเสยงนนๆ

21

Pitfall: การวนจฉย การรกษาโรคเบองตน และการสงตอโดย อ.นพ. กองภพ สละพฒน

กรณศกษา ผปวยมาดวยอาการตางๆ- ปวดหว ใหนกถง กลมอาการ แรงดนในสมองเพมขน หรอ มการตด

เชอ หากมไขรวมดวย ภาวะจตใจ ความเครยด ไมเกรน สายตา ความดนโลหตสง ไตวายเรอรง การซกประวต ควรซกใหละเอยด หากสงสยควรมการตรวจอยางอนๆเพมเตม

- เวยนศรษะ นกถง หชนกลาง สมอง นำาในหไมเทากน การใชยา ควรมการตรวจ ทดสอบการทรงตว ตางๆ รวมดวย

- ปากเบยว ดอาการ แยกจาก กลมอาการ stroke ด facial nerve cranial nerve คท7

- ใจสน นกถง โรคหวใจ ไทรอยด ภาวะซด การออกกำาลงกายมากเกน ภาวะอารมณหรอการใชยาตางๆ

- เจบหนาอก นกถงโรคระบบทางเดนอาหาร โรคหวใจ ภาวะเครยด กลามเนอ ปอด อบตเหต

- อาการบวม นกถงโรคไต หวใจ ตบ การใชยาตางๆ โดยสงเกตลกษณะอาการบวม บวมเฉพาะทหรอ ยายท

- ตวตาเหลอง นกถง-hemolytic jaundice เชน G6PD Thalasemia- hepatocellularobstructive jaundice

- นำาหนกลด นกถง การตดเชอ วณโรค เอดส ระบบ endocrine หรอมะเรงตางๆ

- ปวดทอง ดตำาแหนงทปวด ลกษณะการปวด ซกประวตอาการทนำามา โรคประจำาตว การใชยา อาหารและการตรวจเพมเตม

- ปวดขอ แยกจากอาการ ปวดขอเดยว เชนโรคเกาท การตดเชอเรอรง เชน วณโรค เชอรา ปวดหลายขอ ไดแก โรค SLE รมาตอยด - ปวดหลง นกถง โรคทางกระดก กลามเนอ โรคไต(มไขรวมดวย) หากมอาการ ชาออนแรง นกถง เสนประสาทถกกดทบ

ในการวนจฉยโรคตางๆในแตละกลมอาการ ควรซกประวตใหละเอยด ประวตการเจบปวยในอดตทเชอมโยงถงอาการปจจบน การใชยาตางๆ การ

22

วนจฉยแยกโรคคอยๆตดประเดนทไมเกยวของออกไปเพอปองกนขอผดพลาดในการรกษา

ความเสยงทางกฏหมย กบการรกษาโรคเบองตนโดย รศ.ดร.แสงทอง ธระทองคำา

เพอเปนการปองกนความเสยงในการฟองรองในการประกอบวชาชพการพยาบาลทเกยวของกบการรกษาเบองตนจะตองผานการอบรมและขนทะเบยนพยาบาลเวชปฏบตและมสทธในการปฏบต ดงน

1. การตรวจวนจฉย และบำาบดโรคตามมาตรฐาน2. สงตอผปวย ตดตามผลการรกษา3. ใชยาหรอสงจายยาตามคมอการใชยาทสภาพยาบาลกำาหนด ม

รายการยาตามบญช 18 กลม 52 รายการ ในจำานวนน ไดแก ยาสามญประจำาบาน ยาสมนไพรทไมใชยาอนตราย

4. ใหภมคมกนโรคตามกระทรวงสาธารณสขกำาหนด5. ดแลผปวยเรอรงอยางตอเนอง และใหยาตามแผนการรกษา6. บนทกรายงานการตรวจรกษาตามความเปนจรง

รายการยาทไดผานการประชมภาคสภาวชาชพดานสขภาพทพยาบาลเวชปฏบตสามารถจายได ดงน

1. กลมยาแกปวด ลดไข และยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด (Analgesics, Antipyretic and NSAIDS) ไดแก

23

Acetaminophen หรอ Paracetamol, Acetyl salicylic (ASA), Ibuprofen, Dicofenac

2. กลมยาแกแพ (Antihistamines) ไดแก Chlorpheniramine maleate, Cetrizine, Hydroxyine

3. กลมยาแกแพเฉยบพลน/ชอค (Drug used in Anaphylaxis/Shock) ไดแก Adrenaline IM/SC (กรณฉกเฉน)

4. กลมยาระบบทางเดนหายใจ (Respiratory drugs) ไดแก Dextromethorphan, Mixt. Tussis, Sall Ammon Mixt, Guaifenesin

5. กลมยาระบบทางเดนอาหาร (Gastrointestinal drugs) ไดแก Simethicone, Omeprazole, Dimenhydrinate, Domperidone, etc.

6. กลมวตามน และเกลอแร ไดแก Multivitamin, B Complex, B1, B6, Vitamin C, ORS

7. กลมยาบำารงโลหต ไดแก Ferrous sulfate, Folic acid8. กลมยาถายพยาธ (Antihelminthic drugs) ไดแก

Albendazole, Mebendazole9. กลมยาปฏชวนะ หรอยาตานจลชพ (Antibiotic drugs)

ไดแก Amoxicillin, Dicloxacillin, Doxycycline, Norfloxacin, Roxithromycin, etc.

10. กลมยาชวยเพมการบบรดตวของมดลก ไดแก Methergin, Syntocinon

11. กลมยาทาภายนอก/ ยาหยอดตา ไดแก Triamnicolone acetonide, 0.02% TA Cream,

Silver sulfadiazine, Poly oph, นำาตาเทยม (Artificial tears), etc

12. กลมยาสมนไพร ไดแก ขมนชน ฟาทะลายโจร ยาอมมะแวง ยาแกไขมะขามปอม ยาระบายมะขามแขก วานหางจรเข ครมพญายอ

13. กลมยาชาเฉพาะท (Local anesthesia) ไดแก Lidocain HCL2%

24

14. กลมนำายาฆาเชอ (Disinfactant and Antiseptic)15. กลโคสและสารนำา 50%กลโคส, D5N/2, D5N/3,

Lactate Ringer, 0.9%NSS. กรณฉกเฉน16. ยาคมกำาเนด ไดแก ยาเมดคมกำาเนดชนดฮอรโมนรวม,

ยาเมดคมกำาเนดทมเฉพาะโปรเจสเตอโรน, ยาฉดคมกำาเนด Medroxy progesterone acetate, DMPA

17. วคซน18. ยาทใชในกรณทใหยาเพมเตมตามคำาสงการรกษาของ

แพทย (Refill) 19. กลมสารวนจฉย Diagnostic agents

19.1ชดวนจฉยการตงครรภ (Urine preg test)19.2แถบตรวจหากลโคสและโปรตนในปสสาวะ19.3แถบวดระดบนำาตาลในเลอดจากปลายนว

การปองกนความเสยงทางกฏหมย กบการรกษาโรคเบองตน1. พฒนาความร และทกษะในการรกษาโรคเบองตน2. ยตการรกษาโรคเบองตนเมอเกนขอบเขตใหทำาการชวยเหลอ

เบองตนหรอปฐมพยาบาลและสงตอพบแพทย3. การใชยา 18+1 กลมสภาพยาบาลจะดำาเนนการตอไปเพอให

พยาบาลเวชปฏบตสามารถจายไดตามบทบาทและความสามารถทควรทำาไดในบทบาท

4. ศกษา ตดตาม และปฏบตตามกฎหมายตางๆทเกยวของ

25

Update CPRโดย อ.นพ.สรายทธ วบลชตกล

CPR Algorithm 2015

ตรวจดความปลอดภยสถานทเกดเหต

ผปวยหมดสตตะโกนขอความชวยเหลอผอยบรเวณ

ใกลเคยงแจงระบบการแพทยฉกเฉน 1669 ผาน

โทรศพทมอถอรบไปนำาเครองAEDหรอสงคนอนไป

กระทำาแทนตรวจดการหายใจ/

คลำาชพจรไมเกน10วนาท

ชวยหายใจ1ครงทก5-6วนาท

หรอประมาณ10-12 ครง/นาท

เฝาระวงจนกระทง

หนวยแพทยฉกเฉนมาถง

หายใจปกตมชพจร

ไมหายใจแตมชพจร

CPRกดหนาอก30 ครงและชวย

หายใจ 2 ครงใชเครองAEDทนททมาถง

ไมหายใจหรอหายใจเฮอก

ไมมชพจร

26

การประเมน และชวยเหลอดแลผปวยฉกฉนในภาวะฉกฉนเรงดวนโดย อ.นพ.รฐพงษ บรวงษ

การจดการระบบสงตอผปวย และระบบบรการทางการแพทยฉกเฉนการสงตอแบงเปน 2 ประเภท1. ผปวยฉกเฉน หมายถง ผปวยทมภาวะวกฤต และฉกเฉนจำาเปน

ตองนำาสงและดแลโดยสถานบรการสาธารณสข2. ผปวยไมฉกเฉน หมายถง ผปวยทไมเขาขายเปนผปวยฉกเฉนขนตอนการทำางานของระบบบรการการแพทยฉกเฉน1. การเจบปวยฉกเฉน และการพบเหต (Detection) มเหตการณ

เกดขนไมสามารถคาดการณลวงหนาได อาจเปนผปวยหรอคนขางเคยงขอความชวยเหลอ

2. การแจงเหตขอความชวยเหลอ (Reporting) ผแจงเหตควรมขอมลทถกตอง

3. การออกปฏบตการของหนวยการแพทยฉกเฉน (Response) จะแบงเปน 2 ระดบ

3.1 Advance life support3.2 Basic life support

ไมสามารถวเคราะหไดหรอเปนคลนไฟฟา

หวใจแบบไมตองชอค

AEDมาถงใหใชทนท

1.วเคราะหการเตนของหวใจไดหรอไม2.เปนชนดทตองชอคไดหรอไม

ทำา CPRตอทนทประมาณ 2 นาทจนเครองAEDทำาการวเคราะหการเตนของหวใจอกครง จะหยดCPRกตอเมอหนวยแพทยมาถงหรอขยบตว

ทำาการชอค1 ครงแลวทำา CPRตอทนทประมาณ 2 นาทจนเครองAEDทำาการวเคราะหการเตนของหวใจอกครง จะหยดCPRกตอเมอหนวยแพทยมาถงหรอขยบตว

ทำาการวเคราะหไดสามารถกระตกไฟฟาได

27

ศนยรบแจงเหตจะคดแยกระดบความรนแรงและสงการปฏบตตามความเหมาะสม

4. การรกษาพยาบาลฉกเฉน ณ จดเกดเหต (On scene care)4.1 ประเมนสภาพแวดลอมเพอความปลอดภยของตนและ

คณะ4.2 ประเมนสภาพผปวยเพอดแลตามความเหมาะสม4.3 ใหการรกษาพยาบาลฉกเฉนตามทไดรบมอบหมายจาก

แพทยผควบคมระบบ5. การลำาเลยงขนยายและการดแลระหวางนำาสง (Care in

transfer) ผลำาเลยงตองผานการฝกขนยายมาอยางด และมการปฏบตการบางอยางระหวางการลำาเลยง เชน การใหสารนำา

6. การนำาสงสถานพยาบาล (Transfer to definitive care)การจดวางระบบการทำางานหองฉกเฉน

- ควรจดพนทเฉพาะเตรยมพรอมสำาหรบการกฟ นคนชพ- เตรยมบคลากร ยา เวชภณฑใหพรอมใชเสมอ

Primary recovery in trauma and non-trauma เปนการประเมนหาภาวะ Life Threatening condition และใหการรกษาทนทวงท โดยมขนตอนประเมนตามหลก ABCDE ดงตอไปน1. A: Airway ควรทำาในผปวยอบตเหต โดยเฉพาะผปวยทม

ปญหาบรเวณคอ (Neck Injury) หรอมสงแปลกปลอมอดกนทางเดนหายใจ

2. B: Breathing and Ventilation ผปวยอาจมรรวในชองปอดหรอเลอดออกในชองปอด

3. C: Circulation and Hemorrhaegic control การเสยเลอดปรมาณมากๆมกเปนสาเหตใหเสยชวตได ซงประเมนจากระดบความรสกตว (Level of consciousness) skin color, pulse และลกษณะผวหนง

28

4. D: Disability เปนการตรวจทางระบบประสาทโดยใช Glasgow Coma Scale (GCS) ในการประเมน Level of conscious และ pupillary size

5. E: Exposure/ Environment control โดยการถอดเสอผาผปวยเพอตรวจการบาดเจบทงหมดและพลกตะแคงตวผปวยโดยใช Log roll maneuver

การอภปราย การดแลผปวยระยะทาย: จากโรงพยาบาลสชมชนโดย อ.นพ.กตพล นาควโรจน พว.ศากน ปวณวฒน พว.เกศสดา เกษ

รสคนธ ดำาเนนการอภปรายโดย ผศ.ดร.วราภรณ ทพยสวรรณกล

ความหมายของผปวยระยะสดทายผปวยระยะสดทาย หมายถง ผปวยทไดรบการวนจฉยแลววา สภาพ

การปวยไขเปนระยะลกลาม เรอรง หรอเขาสระยะทายๆของโรคซงไมมวนรกษาใหหายได โดยมากจะมชวตอยนอยกวา 1 ป โดยอยในระยะท ภมตานทานและอวยวะสำาคญบางสวนของรางกายถกทำาลายไปมากแลวและการรกษาไมไดผลอกตอไป โดยผปวยจะไดรบการดแลดงน

1. ไดรบการดแลเรองความเจบปวดและอาการตางๆทเกดขน2. ไดรบการเตรยมตวในเรองของความตาย3. ความตองการไดรบการตอบสนอง4. มการตดสนใจในการรกษารวมกน5. ใหการรกษาและดแลผปวยแบบองครวม

สงทญาตและครอบครวของผปวยระยะสดทายตองการ1. รสกวาตนเองไดทำาประโยชนแกผปวย2. ไดรบแจงขอมลอยางตอเนองเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง3. เขาใจถงเปาหมายการรกษาและแผนการรกษา4. ไดรบการยนยนวาผปวยไมเจบปวดหรอทกขทรมาน5. ไดรบการดแลเอาใจใสและใหกำาลงใจ6. มโอกาสเลาหรอบรรยายความในใจ

29

7. มโอกาสใกลชดกบผปวยในชวงสดทายของชวต8. ไดรบการยนยนจากทมสขภาพวามการตดสนใจอยางถกตองเกยว

กบแผนการรกษาทไดเลอก9. ไดเรยนรความหมายของการตายจากการสญเสยบคคลทตนเอง

รกและเคารพ10. ไดรบประทานอาหารและพกผอนอยางเพยงพอ

เปาหมายในการดแลผปวยระยะสดทาย1. ผปวยและญาตสามารถใชชวตรวมกนอยางมความสข2. ผปวยและญาตมการวางแผนการดแลรวมกน3. ผปวยและญาตไดเตรยมความพรอมกอนเขาสระยะสดทายของ

ชวต4. ผปวยมคณภาพชวตดทสดเทาทจะเปนไปได5. ผปวยสามารถจากไปอยางสงบ สมศกดศรของความเปนมนษย

หลกสำาคญในการจดการอาการผปวยระยะสดทาย1. ดแลรกษาอาการททำาใหผปวยทกขทรมาน2. ประเมนประโยชน และความเสยง ทจะไดรบจากการวนจฉยและ

การรกษา3. ไมควรหาสาเหตเพม ถาการตรวจนนไมชวยเปลยนแผนการรกษา

โดยเฉพาะอยางยงเมอเปนอาการของผปวยทใกลเสยชวตกรณผปวยตองการเสยชวตทโรงพยาบาล

1. จดมมสงบใหผปวย2. อำานวยความสะดวกใหญาตไดดแลผปวยจนเสยชวต3. เอออำานวยใหผปวยและญาตไดปฏบตกจตามความเชอทางศาสนา4.. ใหขอมลการดำาเนนการหลงเสยชวต

กรณผปวยตองการเสยชวตทบาน1. ประเมนความพรอมครอบครว2. เตรยมแผนการจำาหนายรวมกบแพทยและพยาบาลเจาของไข3 . ใหความรเรองอาการทพบในชวงทายๆของชวตและการดแลผ

ปวยในวาระสดทายของชวตทงรางกาย จตใจและจตวญญาณ4. ประสานงานแพทยออกใบรบรองแพทย

30

5. ประสานงานพยาบาลเยยมบานและหนวยงานอนทเกยวของ6. ประสานงานกบแหลงประโยชนในการเตรยมอปกรณการแพทยท

จำาเปน7. ประสานการดแลรวมกบทมสขภาพหลงการจำาหนายออกจากโรง

พยาบาลเอกสารทตองเตรยมกอนจำาหนาย

1. ใบสรปประวตโรคและแผนการรกษาเพอนำาไปรกษาตอเนองทโรงพยาบาลใกลบาน

2. ใบรบรองแพทยระบโรคระยะสดทายเพอประกอบการแจงความหลงผปวยเสยชว

31

Pitfall: การดแลผสงอายทเปนโรคเรอรงโดย ผศ.พญ.วราลกษณ ศรนนทประเสรฐ

ลกษณะของผสงอาย1. มกำาลงสำารองลดลง2. สงทแสดงออกมาไมตรงไปตรงมา3. กลมอาการ Geriatric syndromes ไมจำาเปนตองเปนทกคน

อาจมสาเหตจากโรคแอบแฝง4. มพยาธสภาพของโรคทหลากหลาย5. มการใชยาหลายชนด6. เปนผดอยโอกาสในสงคม ถกทอดทง

ผสงอายโรคเรอรงทตองใหการดแลพเศษ1. กลมผสงอายทปวยโรคความดนโลหตสง สงทสงผลตอระดบ

ความดนโลหต ไดแก1.1. ยาบางชนด เชน ยากลม NSAIDS ยาคมกำาเนด ยาส

เตยรอยด ยาขยายหลอดลม เปนตน1.2 การรบประทานอาหารรสเคม1.3. การขาดการออกกำาลงกาย1.4. นำาหนกตวมาก1.5. การวดความดนโลหตทไมถกเทคนค

2 กลมผสงอายทผปวยโรคเบาหวาน สงทตองคำานงถงคอ2.1 ผปวยเบาหวานทมนำาตาลในเลอดตำา เสยงตอการเกดภาวะ

สมองเสอมและความจำาบกพรอง ใหคงระดบนำาตาลสะสมในเลอด (HbA1c ) ใหอยท 7 - 7.5 เปอรเซนต

2.2 ใหความสำาคญกบสมรรถภาพทางกายและความเรวในการเดนลดลง

2.3 ใหความสำาคญหากเกดภาวะการชวยเหลอตนเองในชวตประจำาวนลดลง

32

การดแลผปวยจตเวชในชมชนโดย อ.ดร.มาลาต รงเรองศรพนธ

วตถประสงคการดแลผปวยจตเวชเรอรงในชมชน1. เพอลดการกลบเปนซำาของโรค2. เพอสนบสนนใหผปวยจตเวชเรอรงไดรบการบรการตอเนองใน

ชมชน3. เพอเพมคณภาพชวตของผปวย4. เพอบรรเทาภาระของญาตในการดแลผปวย5. ปรบทศนคตคนในชมชน

โรคทางจตเวชจตเภท (Schizophrenia) จะมอาการสองดานคอ 1. อาการดานบวก มอาการหลงผด และประสาทหลอน2. อาการดานลบ มอาการ นงเฉยๆไมทำาอะไร ไมสนใจโลกภายนอกโรคซมเศรา (Major depressive disorder)ผปวยจะมอาการตอไปนอยางนอย 5 ขอ โดยอยางนอยตองมขอ 1

หรอขอ 2 หนงขอและมอาการนานไมนอยกวา 2 สปดาห 1. ซมเศราโดยมอาการเปนเกอบทงวน

33

2. ความสนใจหรอความเพลนใจในสงตางๆลดลงอยางมาก3. เบออาหาร นำาหนกลด หรอกนจ นำาหนกเพมขนมากกวารอยละ 5

ใน 1 เดอน4. นอนไมหลบหรอนอนมากกวาปกต5 .Psychomotor agitation หรอ retardation6. ออนเพลย ไมมแรง7. รสกตนเองไรคาหรอรสกผดอยางไมสมเหตสมผล8. สมาธลดลง ลงเลใจ9. คดเรองการตายหรอการฆาตวตาย โดยอาการเหลานทำาใหผปวยทกขทรมานหรอทำาใหการประกอบอาชพ

การเขาสงคมหรอหนาทดานอนทสำาคญบกพรองลงอยางชดเจน โดยอาการไมไดเกดจากสาเหตทางกาย หรอการใชสารเสพตดโรคอารมณสองขว ( Bipolar disorder )

ผปวยจะมอาการของ Manic episode (ผปวยมอารมณฟงพลาน อยไมสข ชอบทำางานลกเดนไปมา) หรอ Hypomanic episode (ผปวยจะมอารมณคกคกหรอมอารมณหงดหงดทผดปกต) สลบกบ Major depressive episode (ผปวยจะมอารมณ ซมเศรา ไมมความสข นอนไมหลบ ออนเพลย รสกไรคา และมความคดทจะฆาตวตาย)ยาใชในผปวยจตเวช

1. ยาใชในผปวยจตเภท ไดแก Halloperinol Chlopromazine Thioridazine Perphenazine เปนตน

2. ยาตานเศรา ไดแก Amitriptyline Nortriptyline Moclobemide Fluoxetine เปนตน

3. ยาควบคมอารมณ ไดแก Lithiium carbonate Depakene Tegretol เปนตนทกษะในการประเมนพฤตกรรมของผปวย

การประเมนอาการทางจต การประเมนความสามารถในการดแลตนเอง ( เชน การรบประทานยา

การชวยเหลอตนเองในชวตประจำาวน)การประเมนความคดอยากฆาตวตาย

34

การประเมนพฤตกรรมกาวราว โดยการสอบถามขอมลโดยตรงและการสงเกตอาการ

เทคนคในการกระตนและสงเสรมใหเกดพฤตกรรมทตองการการสอสารทางบวก ไมตำาหน การมอบหมายกจกรรมใหรบผดชอบการใหแรงเสรมทางบวก

สงทตองประเมนผปวยจตเวชในชมชน1. อาการทางจต2. การรบประทานยาตามแผนการรกษาของแพทย3. การใชสารเสพตด4. ความสามารถในการดแลตนเองของผปวย เชน การปฏบต

กจวตรประจำาวน การประกอบอาชพ5. สมพนธภาพในครอบครว6. สภาพแวดลอม ทอยอาศย7. ความเสยงตออาการกำาเรบ8. ความสามารถของผดแลในการดแลผปวยและการจดการ

พฤตกรรมทไมพงประสงคของผปวยลกษณะของผปวยจตเวชทพบในชมชน

1. ผปวยขาดการรกษาตอเนอง ไมมาพบแพทยตามนด และขาดยา2. ผปวยมอาการทางจตมาก3. ผปวยไมไดรบสทธการรกษา4. ผปวยรบประทานยาแตใชสารเสพตด5. ผปวยกาวราวกบคนในครอบครว6. ผปวยมอาการขางเคยงของยา7. ผปวยแยกตว เกบตวอยในบาน ไมพดคยกบใคร8. ผปวยขาดทกษะในการใชชวตในชมชน

การชวยเหลอญาตหรอผดแลผปวย1. สอนทกษะทจำาเปนในการดแลผปวยและจดการพฤตกรรม เชน

ทกษะการแนะนำา ทกษะการประเมนสงเกตอาการ ทกษะการชวยเหลอในการทำากจกรรมของผปวย

35

2.การรบฟงและชวยเหลอในกรณทมความรสกในทางลบหรอรสกเปนภาระในการดแลผปวย

3. การใหความรในการจดการกบความเครยดและการแกไขปญหา

2. การนำามาใชประโยชนในงานของหนวยงาน/ขอเสนอแนะเพอการพฒนางาน

2.1. นำาความร ทไดรบมาแลกเปลยน ในกลมสายงานพยาบาล เพอสงตอความร และแลกเปลยนเรยนรซงกนและกน

- เขาใจขอบเขต และแนวปฏบตในการใหบรการสขภาพระดบปฐมภม การรกษาโรคเบองตน และการจดการภาวะเรงดวน ตลอดจนการดแลผปวยในชมชน

- เขาใจความสำาคญของพระราชบญญตและกฎหมายวชาชพทเกยวกบการรกษาโรคเบองตน

2..2 ประเมนภาะสขภาพจากการการแปล และวเคราะหผลทางหองปฏบตการ นำาไปสการวนจฉยแยกโรคไดดขนโดยเฉพาะเมอไปเยยมใหการดแลผปวยทบานทำาใหผปวยไดรบการสงตอไดรวดเรวขน

2.3 นำาความร ทไดรบมาปรบใชในการดแลผปวย ผสงอาย และผปวยระยะสดทายในชมชนตามขอบเขตและแนวปฏบตในการใหบรการสขภาพระดบปฐมภม การรกษาโรคเบองตน และการจดการภาวะเรงดวน ตลอดจนการดแลผปวยในชมชน ภายใตพระราชบญญตและกฎหมายวชาชพทเกยวกบการรกษาโรคเบองตน เชน ในการใชยาหลายๆชนดของผปวยอาจสงผลใหเกดปฎกรยาตอกนของ

36

ยา หรอสงเสรมใหฤทธยาสงมากจนเกดอนตราย ในบทบาทของพยาบาลชมชนซงใกลชดผปวยและครอบครวทำาใหสามารถคนหาปญหาและปองกนไดมากขน

3. ความคดเหนตอหลกสตรการฝกอบรมฯดงกลาว 6.1 เนอหา เหมาะสมทนตอยคสมย โดยเฉพาะ เรองของกฎหมาย

วชาชพทเกยวกบการรกษาโรคเบองตน ทำาใหมองเหนความเสยงของการปฏบตงานพยาบาลในฐานะพยาบาลเวชปฏบต และพยาบาลวชาชพ ตองอยภายใตพระราชบญญตและกฎหมายวชาชพ

6.2 ความคมคา ในชวงของการอภปรายยงเปนรปแบบเหมอนการนำาเสนอทวไป แตในชวงอนๆจดไดด เหมาะสมแลว

6.3 วทยากร เปนผทมประสบการณมความเชยวชาญ และมทศนคตทดตอการปฏบตงานของพยาบาลเวชปฏบต โดยเฉพาะในชวงของ Pitfall: การวนจฉย การรกษาโรคเบองตน และการสงตอ โดย อ.นพ. กองภพ สละพฒน ทใหเหนวาการใสใจนกถงในหลายๆดานทำาใหผปวยไมพลาดการรกษาทควรไดรบ และชวยลดอนตรายได และพยาบาลเวชปฏบตกบการใชยาอยางสมเหตผลในการดแลปฐมภม(Primary Care) และในกลม NCDs โดย ผศ.นพ.พสนธ จงตระกล ททำาใหเหนวามากกวาครงหนงของการใชยาเปนไปอยางไมสมเหตผลโดยปญหาดงกลาวยงขาดการแกไขอยางเปนระบบ

6.4 การจดหลกสตร ดมากควรสงเสรมใหไดเขาอบรมกนครอบคลมพยาบาลเวชปฏบตทกคนเพอเปนการฟ นฟความรอยางตอเนอง โดยสำานกอนามยอาจจะเปนผจดหลกสตรเองและเชญผเชยวชาญแตละสาขามาสอน เพอใหพยาบาลเวชปฏบตในสำานกอนามยจะไดมสมรรถนะทเหมาะสมและสามารถชวยคดกรองความผดปกตเบองตนไดดขน