PODSTAWOWE INFORMACJE

IMIĘ I NAZWISKO

DATA URODZENIA

DZIECI (W JAKIM WIEKU)

KONTAKT (TELEFON, E-MAIL, SKYPE, PREFEROWANA FORMA KONTAKTU)

STATUS ZAWODOWY(UCZENNICA, STUDENTKA, OSOBA PRACUJĄCA, OSOBA NIEPRACUJĄCA, EMERYTKA)

CHARAKTER PRACY(SIEDZĄCA, UMIARKOWANY RUCH, FIZYCZNA)

GODZINY PRACY(OPISZ DOKŁADNIE GRAFIK PRACY, CZAS PRACY, EWENTUALNY SYSTEM ZMIANOWY WRAZ Z GODZINAMI POBUDKI I SNU)

POMIAR MASY I OBWODÓW CIAŁA

Wykonaj pomiar rano, na czczo, po wizycie w toalecie, przy wypuszczonym powietrzu i niewciągniętym brzuchu. Jeśli trenujesz, dzień po dniu wolnym od intensywnej aktywności. Jeśli posiadasz, dołącz wyniki ostatniego pomiaru na analizatorze składu ciała.

DATA I GODZINA POMIARU, DZIEŃ CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

WZROST / MASA CIAŁA

OBWÓD SZYI

OBWÓD RAMIENIA (W NAJSZERSZYM MIEJSCU, ZGINAJĄC ŁOKIEĆ I NAPINAJĄC BICEPS)

OBWÓD KLATKI PIERSIOWEJ (NA WYSOKOŚCI SUTKÓW I POD BIUSTEM)

OBWÓD TALII (WCIĘCIE W TALII) I PASA (NA WYSOKOŚCI PĘPKA)

OBWÓD UDA (2CM PONIŻEJ POŚLADKÓW)

OBWÓD BIODER (W NAJSZERSZYM MIEJSCU)

OBWÓD ŁYDKI (W NAJSZERSZYM MIEJSCU)

CELE WSPÓŁPRACY

Jaki jest Twój cel? Redukcja masy ciała? Budowa masy mięśniowej? Poprawa stanu zdrowia? Co jest Twoją największą motywacją do zmian?

Czy w ostatnich miesiącach lub latach miałaś duże wahania masy ciała? Jeśli tak, opisz dokładnie. Czym były Twoim zdaniem spowodowane (np. mniejsza aktywność fizyczna, więcej jedzenia, emocjonalne jedzenie, problemy zdrowotne)?

Jak oceniasz swoją sylwetkę? Co najbardziej w sobie lubisz? Co chciałabyś zmienić? Uzasadnij odpowiedź.

Jaka jest Twoja docelowa masa ciała? Uzasadnij odpowiedź.

ODŻYWIANIE

Czy kontrolujesz ilość spożywanych kilokalorii/makroskładników? Czy używasz lub używałaś aplikacji do kontrolowania ilości spożywanych kilokalorii (np. Fitatu, MyFitnessPal, VitaScale itp.)? Jeśli tak, ile obecnie spożywasz kilokalorii? Czy w ostatnich tygodniach lub miesiącach ta ilość ulegała zmianom? Czy samodzielnie ustaliłaś sobie zapotrzebowanie, czy ktoś Ci w tym pomógł?

Czy korzystałaś dotychczas z usług dietetyka? Z jakimi efektami? Co było Twoim zdaniem kluczem do sukcesu lub porażki? Czy współpraca spełniała Twoje oczekiwania? Z czego byłaś zadowolona, czego Ci brakowało we współpracy z dietetykiem?

Czy odczuwasz suchość w ustach? Czy czujesz senność po posiłku? Czy po posiłku jesteś najedzona? Czy odczuwasz nieustanny głód? Czy po posiłku masz ochotę na coś słodkiego? Czy po posiłku odczuwasz rozdrażnienie, niepokój?

Czy zauważyłaś u siebie zgagę, puste odbijanie, wzdęcia, bóle brzucha, zaczerwienie twarzy i szyi, wyciek z nosa po jedzeniu? Czy męczą cię zaparcia lub biegunki? Jak często się wypróżniasz? Czy masz problem z wypróżnieniem (uczucie niepełnego wypróżnienia, ból w czasie defekacji itp.)?

Jeśli tak, czy zauważyłaś po jakich produktach odczuwasz problemy ze strony układu pokarmowego? Wymień produkty wraz z objawami (np. brokuł – wzdęcia).

Czy kiedykolwiek borykałaś się lub obecnie borykasz z zaburzeniami odżywiania (anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się itp.)? Jeśli tak, opisz metody leczenia i obecny stan.

Czy często myślisz o jedzeniu? Czy odczuwasz lęk przed przytyciem?

Jakich produktów lub dań unikasz w swojej diecie? Uzasadnij dlaczego (np. wieprzowina – uczucie ciężkości).

Czy masz jakieś alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, jakie (np. na pszenicę, laktozę)? Jak wyglądała diagnostyka? Opisz dokładnie.

Wymień swoje ulubione produkty lub dania (np. spaghetti z mielonym mięsem wołowym, jogurt Skyr naturalny).

Czy pomiędzy posiłkami sięgasz po jakieś przekąski? Jeśli tak, wymień jakie, w jakich sytuacjach (np. orzeszki pracując przy komputerze, chipsy na spotkaniu ze znajomymi) i jak często? Czy masz wyrzuty sumienia po ich zjedzeniu lub wykonujesz dodatkowy trening? Jeśli masz dzieci, czy zjadasz to, co zostawiły na talerzu? Dojadasz po innych członkach rodziny?

Czy jesz słodycze? Jeśli tak, jakie najczęściej (np. ciasta, cukierki, czekolada, lody, drożdżówki, pączki itd.)? Kupujesz czy przygotowujesz samodzielnie? Czy masz w domu zawsze duże zapasy słodyczy?

Czy jesz na mieście? Jeśli tak, co wybierasz najczęściej (np. pizza, burger, kebab, posiłki obiadowe w restauracji, sałatki)? Czy przygotowujesz domowe fast food’y? Jeśli tak, jakie (domowa pizza, burger itp.)?

Czy jesz pieczywo? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (chleb i bułki pszenne, żytnie, graham, orkiszowe, bezglutenowe, bułki maślane, rogaliki, pieczywo chrupkie, wafle ryżowe, inne?)? Kupujesz czy pieczesz samodzielnie? Czym smarujesz (np. masło, margaryna, oliwa, awokado, pasty warzywne, twarożki naturalne, ketchup, majonez)? Jak grubo? Jakiego pieczywa i produktów do smarowania nie lubisz?

Czy jesz kasze i ryż? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (kasza gryczana niepalona i prażona, orkiszowa, owsiana, bulgur, jaglana, komosa ryżowa, jęczmienna pęczak perłowa, ryż biały, brązowy, basmati, paraboliczny, czerwony, dziki, mieszanki typu Trendy Lunch itp.)? Których rodzajów kaszy i ryżu nie lubisz?

Czy jesz płatki? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (owsiane górskie lub błyskawiczne, żytnie, orkiszowe, gryczane, kukurydziane, ryżowe, gotowe lub domowej roboty Muesli, śniadaniowe słodkie)? W jakiej postaci najczęściej (omlet, owsianka, dodaję do płatków itp.)? Których rodzajów płatków nie lubisz?

Czy używasz mąk do przygotowywania potraw? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakich (pszenna typ 450, tortowa, typ 1850, gryczana, orkiszowa, jaglana, z ciecierzycy, kokosowa, ziemniaczana itp.)? Do jakich potraw? Których rodzajów mąk nie lubisz?

Czy jesz ziemniaki lub bataty? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. W jakiej postaci najczęściej (z wody, frytki, puree, pieczone w piekarniku itp.)?

Czy spożywasz produkty gotowe po podgrzaniu? Jeśli tak, jakie (kluski, pizza, pierogi itp.)? Jak często?

Czy jesz warzywa? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (pomidory, ogórki, rzodkiewki, cukinia, papryka, szpinak, buraki, kapusta kiszona, oliwki, kukurydza konserwowa itd.)? W jakiej postaci (surowe, z wody, gotowane na parze, pieczone w piekarniku, smażone)? Czy kupujesz mrożone warzywa? Jeśli tak, jakie? Których warzyw nie lubisz?

Czy jesz owoce? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (borówki, maliny, jabłka, gruszki, banany, pomarańcze itd.)? Czy kupujesz mrożone warzywa? Jeśli tak, jakie? Czy pijesz soki? Jeśli tak, jakie? Których owoców nie lubisz? Czy jesz awokado? Czy jesz owoce suszone? Jeśli tak, jakie (rodzynki, morele, figi itp.)? Czy jesz dżemy, konfitury, powidła? Jeśli tak, jakie?

Czy jesz produkty mleczne? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie najczęściej (mleko 3,2%, jogurt naturalny, grecki, Skyr, serek wiejski, mozzarella, feta, kefir, maślanka, ser żółty Gouda, parmezan, ser kozi, jogurt kozi)? Których produktów mlecznych nie lubisz?

Czy jesz produkty sojowe? Jeśli tak, jakie (ziarna, tofu, jogurt sojowy, napój sojowy, kiełbaski itp.)? Czy jesz produkty kokosowe? Jeśli tak, jakie? (mleko kokosowe w puszce, napój kokosowy, jogurt kokosowy)? Czy pijesz inne napoje roślinne (migdałowe, ryżowe, owsiane itp.)? Jeśli nie, czy chciałabyś, aby któreś z tych produktów znalazły się w Twojej diecie?

Czy jesz jajka? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, w jakiej postaci (jajecznica, omlet na słodko, omlet z warzywami, jajka sadzone, pasta jajeczna)? Jak często?

Czy jesz mięso? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie najczęściej (pierś z kurczaka, mielone mięso z indyka, polędwica wołowa, karkówka itp.). W jakiej postaci (smażone w panierce, smażone bez panierki, pieczone w rękawie, gotowane na parze itp.)? Czy jesz przetwory mięsne? Jeśli tak, jakie (synka z piersi indyka, salami, pasztet drobiowy, kabanosy wieprzowe itp.). Czy jesz podroby (wątróbka)? Których produktów mięsnych nie lubisz?

Jakich tłuszczy używasz do smażenia (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, kokosowy, masło 82%, klarowane)? Na zimno (olej lniany, z wiesiołka itp.)?

Czy jesz ryby? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (dorsz, łosoś, miruna, tuńczyk w sosie własnym, makrela wędzona itp.) W jakiej postaci (smażone w panierce, smażone bez panierki, pieczone w rękawie, gotowane na parze itp.)? Czy jadasz przetwory rybne? Jeśli tak, jakie (śledzie w occie, makrela w pomidorach itp.) Czy jadasz owoce morza? Jeśli tak, jakie? Których ryb, przetworów rybnych, owoców morza nie lubisz?

Czy jesz zupy? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (pomidorowa, ogórkowa, krem z buraków, chłodnik, żurek itp.)? Jak je przygotowujesz (na bulionie mięsnym, na kostce rosołowej, wywarze warzywnym)? Których zup nie lubisz?

Czy jesz rośliny strączkowe? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (soczewica, ciecierzyca, fasola czerwona, biała, bób, groch itp.)? W jakiej postaci (gulasz warzywny, zupa, hummus itp.)?

Czy jesz orzechy, pestki, nasiona? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Jeśli tak, jakie (orzechy laskowe, orzechy nerkowca, włoskie, brazylijskie, pistacje, solone i prażone orzeszki, pestki słonecznika, dyni, nasiona sezamu, nasiona chia, ziarna lnu i len mielony)? Których orzechów, pestek, nasion nie lubisz?

Jakich przypraw używasz najczęściej (sól, pieprz, mieszanki warzyw typu vegeta, oregano, kurkuma, papryka słodka, świeża bazylia, sos sojowy, ocet ryżowy itp.)? Czy używasz ketchupu, majonezu, musztardy, gotowych sosów (np. czosnkowego, BBQ)? Jeśli tak, jak często i w jakich ilościach?

Czy używasz cukru i substancji słodzących? Jeśli tak, jakich (cukier biały, brązowy, kokosowy, erytrol, ksylitol, stevia, syrop klonowy, miód itp.)? Jak często w skali dnia/tygodnia?

Czy pijesz alkohol? Jeśli tak, jaki (piwo, wódka, drinki, wino itp.)? Jak często w skali tygodnia/miesiąca?

Ile przeciętnie wypijasz wody każdego dnia? Jakiej (gazowanej, wysokozmineralizowanej, z kranu itp.) Czy pijesz napoje gazowane? Jeśli tak, jakie (coca cola, coca cola zero, energetyki itp.)? Jak często w skali tygodnia/miesiąca?

Czy pijesz herbaty lub napary ziołowe? Jeśli tak, jakie (herbata zielona, owocowa, napar z pokrzywy, z mięty itp.)? Jak często w skali dnia/tygodnia?

Czy pijesz kawę? Jeśli tak, jaką (czarna, z mlekiem 3,2%, z mlekiem kokosowym, z łyżeczką erytrolu, cappuccino, latte, parzona, rozpuszczalna, z ekspresu, z kawiarki itp.)? Ile dziennie i w jakich godzinach?

Czy palisz papierosy? Jeśli tak, ile dziennie? Czy podejmowałaś się prób rzucenia palenia? Opisz swoje doświadczenia. Czy planujesz rzucić palenie?

Czy masz możliwość samodzielnego przygotowania posiłków na cały dzień? Czy dysponujesz blenderem, parowarem (garnkiem do gotowania na parze), piekarnikiem, grillem?

Czy gotujesz tylko dla siebie, czy dla całej rodziny? Czy rodzina będzie jadła to samo, co Ty? Jeśli tak, opisz, jakie są ich preferencje smakowe.

Ile posiłków dziennie chciałabyś jeść? W jakich godzinach? Na zimno, na ciepło? Czy masz jakieś życzenia co do jadłospisu (np. dwa te same posiłki w ciągu dnia, gotowanie na kilka dni, proste potrawy, tanie produkty, posiłki z półproduktów kupionych po drodze do pracy w sklepie)?

Gdzie najczęściej robisz zakupy (Lidl, Biedronka, Auchan, Carrefour, lokalny targ itp.)?

ZDROWIE

Czy urodziłaś się w wyniku porodu naturalnego, czy przez cesarskie cięcie? Czy byłaś karmiona mlekiem matki? Czy byłaś chorowitym dzieckiem? Czy w dzieciństwie zmagałaś się z jakimiś problemami zdrowotnymi? Jeśli tak, wymień z jakimi (alergii na nabiał, Atopowe Zapalenie Skóry itp.).

Czy Twoi najbliżsi mają jakieś problemy zdrowotne? Jeśli tak, wymień członków rodziny i ich schorzenia (np. babcia – cukrzyca typu 2, mama – niedoczynność tarczycy).

Jak oceniasz swoją odporność? Czy w ostatnim roku miałaś grypę, anginę? Czy miałaś gorączkę? Byłaś przeziębiona, miałaś katar, kaszel? Jeśli tak, czy przyjmowałaś antybiotyki? Z probiotykiem? Czy leczyłaś się domowymi metodami? Jeśli tak, jakimi (imbir, cytryna, witamina C, syrop z cebuli itp.)?

Czy w przeszłości przeszłaś jakieś operacje, zabiegi? Jeśli tak, wymień jakie i w którym roku.

Czy masz zdiagnozowane jakieś problemy zdrowotne? Jeśli tak, jakie (niedoczynność tarczycy, celiakii, cukrzyca typu 2, insulinooporność, PCOS, miażdżyca, nadciśnienie, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, rak piersi, łuszczyca, osteoporoza, niedokrwistość, żylaki kończyn dolnych, krótkozwroczność itp.) Wypisz wszystkie problemy zdrowotne wraz z rokiem diagnozy, przebiegiem i obecnym leczeniem.

Czy jesteś na coś uczulona? Jeśli tak, na co (lateks, kurz, trawy, brzoza itp.)? Opisz diagnostykę, przebyte oraz obecne leczenie. Czy dokuczają Ci obecnie jakieś objawy alergii? Jeśli tak, jakie?

Czy obecnie przyjmujesz stale lub doraźnie jakieś leki? Jeśli tak, wymień jakie, w jakiej dawce i o której godzinie. Czy stosujesz leki przeciwbólowe? Jeśli tak, w jakich sytuacjach (ból głowy, ból miesiączkowy, bóle pleców itp.)? Jak często?

Czy stosujesz jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie, z jakiej firmy, w jakiej dawce i o której godzinie. Czy zastanawiasz się nad wprowadzeniem jakiś nowych suplementów? Jeśli tak, jakich? Uzasadnij dlaczego.

Czy otrzymałaś od lekarza jakieś zalecenia dietetyczne? Jeśli tak, opisz je dokładnie. Czy stosujesz się do zaleceń? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego.

Czy jesteś pod stałą opieką lekarzy? Jeśli tak, jakich (endokrynolog, poradnia chorób metabolicznych itp.)? Kiedy masz kolejne wizyty kontrolne?

Czy w ostatnim czasie występują u Ciebie jakieś niepokojące symptomy zdrowotne? Jeśli tak, jakie (omdlenia, osłabienie, słabość mięśni, bóle brzucha, żołądka, bóle głowy, problemy

z pamięcią, wypadanie włosów, suchość skóry, słabe paznokcie, trudno gojące się rany, bóle

w klatce piersiowej, bóle mięśni, stawów, przewlekłe zmęczenie, rozdrażnienie itp.)? Co Twoim zdaniem polepsza, pogarsza symptomy (np. stres, zła dieta)?

Czy kiedykolwiek ugryzł Cię kleszcz? Jeśli tak, opisz kiedy i jak przebiegało leczenie?

Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? Jeśli tak, jaką? Od kiedy? Czy robiłaś przerwy? Czy masz krwawienie z odstawienia?

Jeśli nie stosujesz antykoncepcji, czy obecnie miesiączkujesz? Jeśli tak, ile dni trwa Twój cykl miesiączkowy? Czy miesiączki są regularne czy nieregularne? Czy miesiączki są bardzo obfite, bolesne? Ile trwają dni? Czy zmagasz się z zespołem napięcia miesiączkowego? Z jakimi objawami? Jeśli nie miesiączkujesz, od kiedy? Czy konsultowałaś się z lekarzem, czy znasz przyczynę?

Kiedy ostatnio byłaś u ginekologa? Kiedy wykonywałaś ostatnie USG jajników, cytologię? Czy wykonujesz regularnie samobadanie piersi? Czy miałaś kiedyś USG/mammografię piersi? Jakie były wyniki i zalecenia lekarza?

Czy masz problem z niskim libido?

Jeśli rodziłaś dzieci, ile miałaś wtedy lat? Rodziłaś naturalnie, czy przez cesarskie cięcie? Czy karmiłaś piersią? Jeśli tak, jak długo? Jeśli nie, uzasadnij dlaczego. Czy w czasie ciąży zmagałaś się z jakimiś problemami zdrowotnymi? Jeśli tak, jakimi (cukrzyca ciążowa, niedokrwistość, cholestaza ciążowa)? Ile ważyłaś przed zajściem ciążę i po porodzie?

Czy planujesz ciążę? Jeśli tak, kiedy?

Ile godzin przeciętnie śpisz? Budzisz się w nocy? Masz kłopoty z zaśnięciem? Czy rano budzisz się wypoczęta?

Jak oceniasz swoją odporność na stres? Jak radzisz sobie w stresujących sytuacjach (jem słodycze, rzucam talerzami, krzyczę, idę poćwiczyć itp.)?

Czy miałaś w przeszłości lub masz obecnie jakieś problemy emocjonalne (depresja, zaburzenia maniakalno-depresyjne, nerwica lękowa, zespół stresu pourazowego, tiki nerwowe itp.)? Jeśli tak, jakie? Jak wyglądało leczenie? Czy korzystałaś lub korzystasz obecnie z psychoterapii? Jeśli tak, z jakim skutkiem? Jeśli nie, czy czujesz potrzebę pomocy psychologa lub psychoterapeuty? Czy jesteś pod opieką psychiatry?

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Wymień, jakie formy aktywności fizycznej lubisz i wykonujesz z przyjemnością (np. trening siłowy, zumba, chodzenie po górach itd.), a jakich nie lubisz (np. trening w dom, jazda na rowerze)?

Jak wygląda obecnie Twoja aktywność fizyczna w skali tygodnia. Opisz dokładnie (rodzaj aktywności, czas trwania, godzina). Jeśli masz opaskę lub zegarek sportowy, dołącz w mailu raport z ostatnich 7 dni (ilość spalonych kalorii na treningu, ilość zrobionych kroków, ilość kalorii spalonych w sumie w ciągu dnia).

Jak będzie wyglądała Twoja aktywność fizyczna w najbliższych tygodniach? Jakie masz plany (dodatkowe treningi na siłowni, raz w tygodniu basen itd.). Opisz dokładnie.

Jeśli jesteś zainteresowana, abym przygotowała również plan treningowy, napisz jakie są Twoje oczekiwania? Ile dni w tygodniu chciałabyś ćwiczyć? W domu? Na siłowni? Co jest Twoim głównym celem? Ile czasu chciałabyś przeznaczyć na trening?

Czy w ostatnich latach zmagałaś się z jakimiś kontuzjami? Jeśli tak, opisz z jakimi i jak wyglądało leczenie. Czy obecnie odczuwasz z ich powodu jakieś dolegliwości? Czy masz jakieś przeciwskazania do aktywności fizycznej lub zalecenia, na co należy zwrócić uwagę?

Czy w chwili obecnej odczuwasz jakikolwiek dyskomfort lub ból w czasie wykonywania aktywności fizycznej, a także w codziennym życiu? Jeśli tak, co dokładnie (ból pleców w odcinku lędźwiowym, ból kolan itp.) i w jakich sytuacjach (np. siedząc przy komputerze, wchodząc pod schodach)?

Czy korzystałaś lub korzystasz z usług masażysty lub fizjoterapeuty? Jeśli tak, nad czym pracowaliście lub pracujecie? Czy otrzymałaś od niego jakieś zalecenia?

Jak wygląda Twoja spontaniczna aktywność fizyczna? Chodzisz dużo pieszo? Spacerujesz

z psem? W weekendy chodzisz po górach? Jeździsz wszędzie samochodem? Spędzasz czas wolny na kanapie?

W jakich odstępach od aktywności fizycznej spożywasz posiłek przetreningowy i potreningowy? Czy w czasie aktywności spożywasz jakieś posiłki lub przekąski? Jeśli tak, jakie?

Jakie napoje spożywasz w czasie treningu?

DODATKOWE INFORMACJE, KTÓRE CHCIAŁABYŚ MI PRZEKAZAĆ

W związku z obowiązującym od 25.05.2018r. Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016r., przekazując niniejsze dane zawarte w ankiecie, a także dane zawarte w przesyłanych wynikach badań, a także wiadomościach e-mail, rozmowach telefonicznych i wideorozmowach, jako właściciel tych danych wyrażasz zgodę na ich przetwarzanie przez Joannę Haśnik, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą „W drodze do równowagi” Joanna Haśnik dietetyk kliniczny & trener personalny w celach niezbędnych do przygotowania zaleceń, diety i/lub planu treningowego.