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PROTOCOLO DE OPTOMETRIA

CONSULTORIO

Calle 51 No. 14 - 85

JUAN PABLO DIAZ ACOSTAOPTÓMETRASUNISALLE

BOGOTA D. C.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓNOBJETIVOS GENERALES .......................................................................................................5 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................6REQUISITOS ESENCIALES PARA LAPRESTACIÓN DESERVICIOS EN SALUD .....7MANEJO DE RESIDUOS Sao-c-l ..................................................................................................9FUNCIONES DEL OPTOMERA .............................................................................................10FUNCIONES TRABAJADORES DE Sao-c-l ................................................................................11OPTOMETRA ...............................................................................................................................11TÉCNICO OPTICO ......................................................................................................................12SECRETARIO ..............................................................................................................................12CONTADORA ...............................................................................................................................12CONSULTA EXTERNA DE OPTOMETRIA Sao-c-l ................................................................13ANAMNESIS ................................................................................................................................13AGUDEZA VISUAL .......................................................................................................................13PERCEPCIÓN CROMÁTICA ........................................................................................................13ESTEREOPSIS …………………………………………………………………………………….13COVER TEST ……………………………………………………………………………………...14EXAMEN EXTERNO ……………………………………………………………………………..14OFTALMOSCOPIA .........................................................................................................................14OFTALMOMETRIA ........................................................................................................................14REFRACCION .................................................................................................................................14SUBJETIVO .....................................................................................................................................14DIAGNOSTICO ................................................................................................................................14FORMULACION .............................................................................................................................14EQUIPO PARA CONSULTA ……………………………………………………………………15ANATOMIA DEL OJO ..................................................................................................................16FISIOLOGÍA DEL OJO .................................................................................................................21Análisis del sistema visual humano ……………………………………………… 22VICIOS REFRACTIVOS O AMETROPIAS ...............................................................................25HIPERMETROPIA .............................................................................................................................25MIOPÍA ..............................................................................................................................................25ASTIGMATISMO ..............................................................................................................................25ANISOMETROPÍA …………………………………………………………………………………26PRESBICIE .........................................................................................................................................27SIGNOS Y SÍNTOMAS PARA DETECTAR UN PROBLEMA VISUAL ................................27HABILIDADES VISUALES …………………………………………..……………………..….28TEST PARA MEDIR LA ESTERIOPSIS ………………………………………………….……31DESARROLLO DE LA BINOCULARIDAD DE UN NIÑO ESTRÁBICO ...........................33PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE LA AMBLIOPIA .....................................................38LENTES DE CONTACTO .............................................................................................................45COMPLICACIONES POR LENTES DE CONTACTO ………………………………………53EXAMEN DE PERCEPCIÓN DE LOS COLORES(Mapas de Ishihara) ................................65EXAMENES ESPECIALIZADOS ...............................................................................................75TOPOGRAFÍA CORNEAL .............................................................................................................75TOPORAFIA DE ELEVACION …………………………………………………………………76BIOMETRÍA ......................................................................................................................................76TAQUIMETRÍA ............................................................................................................................76CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO ......................................................................................76PAPILOGRAFIA ..........................................................................................................................76BIOMICROSCOPIA ESPECULAR O CELULAS EPITELIALES ...........................................77SEGMENTO ANTERIOR ........................................................................................................78BLEFARITIS ...............................................................................................................................78ORZUELO .................................................................................................................................78CHALAZION ...........................................................................................................................78AFECCIONES DE LA CONJUNTIVA ...............................................................................79PINGUECULA .........................................................................................................................79PTERIGION .............................................................................................................................79CONJUNTIVITIS SIMPLE ......................................................................................................79CONJUNTIVITIS INFECCIOSA ............................................................................................80CONJUNTIVITIS ALERGICA ................................................................................................80CONJUNTIVITIS VERNAL ....................................................................................................80QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA .....................................................................................81AFECCIONES DE LA CORNEA .........................................................................................82EDEMA ......................................................................................................................................83QUERATITIS .............................................................................................................................83QUERATITIS SUPERFICIAL ..................................................................................................84QUERATITIS INTERSTICIAL .................................................................................................84QUERATOCONO ......................................................................................................................86ULCERA CORNEAL .................................................................................................................88CATARATAS ............................................................................................................................89CIRUGÍA DE CATARATAS ..................................................................................................90GUIA PARA PACIENTES PARA CIRUGIA DE CATARATAS ......................................94GLAUCOMA ............................................................................................................................98QUERATOMELIUSIS CON EXCIMER LASSER – CIRUGÍA LASIK ......................... 106GUIA PARA PACIENTES DE CIRUGÍA LASIK .............................................................. 110BIBLIOGRAFÍA 111

INTRODUCCIÓN

La optometría es una profesión de la salud que requiere título de idoneidad universitario, basada en una formación científica, técnica y humanística. Su actividad incluye acciones de prevención y corrección de las enfermedades del ojo y del sistema visual por medio del examen diagnóstico.

La exploración del ojo y tejidos circundantes con ayudas especiales o sin ellas, puede proporcionar una información valiosa para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oculares primarias o secundarias a problemas sistémicos que tienen relación con el ojo y que permiten preservar y mejorar la calidad de vida del individuo y la comunidad.

La exploración y evaluación física del sistema ocular se facilita notablemente mediante algunas técnicas que pueden realizarse en la consulta utilizando un equipo adecuado que se deben encontrar en el consultorio.

OBJETIVOS GENERALES

· Como protocolo; orientar, servir y difundir las pautas necesarias y suficientes para lograr los objetivos específicos.

· Como profesional, diagnosticar los problemas visuales de los pacientes con el fin de solucionar sus inconvenientes con el tratamiento más adecuado y la asesoría óptima que esté al alcance de sus necesidades y presupuesto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

· Apertura de la Historia Clínica de Optometría

· En cuanto a consulta específica de Optometría; medir, evaluar, analizar, diagnosticar y tratar el estado visual del paciente mediante los test objetivos y subjetivos que proporciona el consultorio para la atención del paciente.

· Adaptación de lentes de contacto

· Evaluación, análisis y tratamiento ortopleóptico

· Orierntar al paciente en caso de remisión para el área de Oftalmología, medicina general o exámenes especializados

· Hacer su seguimiento en caso de necesitar u optar por una cirugía ocular.

REQUISITOS ESENCIALES PARA LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS DE SALUD

AREA:INSTITUCIONAL

UNIDAD FUNCIONAL:TODAS

SERVICIO:TODOS

COMPLEJIDAD:BAJA (1) – MEDIANA (2) – ALTA (3)

1. INFRASTRUCTURA FÍSICA

Cumplir con las condiciones sanitarias exigidas en las normas vigentes sobre la materia.

Contar con una área física definida para la prestación de los servicios que ofrezca. Si se trata de unidades móviles o servicios de salud extramurales deberá contarse con un domicilio y la programación preestablecida de los servicios, que permitan la ubicación por parte de los usuarios, las entidades de vigilancia, y las demás personas naturales o jurídicas con las que se relacione.

2. RECURSO HUMANO

Independiente de la modalidad de vinculación, todo prestador de servicios de salud, debe cumplir con los requisitos establecidos por la ley para el desarrollo de su actividad.

El personal auxiliar y técnico debe prestar certificación que puede su idoneidad.

El personal profesional universitario no especializado debe vincularse previa verificación de los requisitos de: título de formación universitaria expedido por una universidad reconocida por el estado, y el número de registro profesional

El personal especializado además del requisito anterior, debe verificarse el título de postgrado o especialista otorgado por una institución de educación superior reconocida por el estado. En caso de estudios realizados en el exterior debe contarse con la homologación del título expedido por el Ministerio de Educación.

Contar con las hojas de vida de todo el personal que preste sus servicios bajo cualquier modalidad en las que se identifique: Nombre, título de formación universitaria expedida por una universidad reconocida por el estado, título de postgrado o especialista otorgado por una institución de educación superior reconocida por el estado. En caso de estudios realizados en el exterior debe contarse con la homologación del título expedido por el Ministerio de Educación.

Disponer un documento que relacione todo el personal que preste servicios en la entidad, independiente de la modalidad de vinculación identificando si se trata de personal asistencial o administrativo.

3. DOTACIÓN

Contar con la capacidad técnico - científica para la utilización de la tecnología biomédica con que cuente.

Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad, respaldo y soporte técnico – científico que garantice las condiciones mínimas de acuerdo con la reglamentación vigente.

Disponer de un inventario donde se incluyan todos los elementos con que cuenta el servicio.

4. PROCEDIMENTOS TÉCNICO ADMINISTRATIVOS

Estatutos o normas equivalentes que establezcan el tipo de organización, sus diferentes Niveles, funciones, y responsabilidades (Organigramas, Manuales).

Contar con procedimientos de coordinación entre las diferentes áreas funcionales de la Institución.

Tener constituidos y funcionando los comités establecidos por las normas vigentes y los estatutos de la Institución.

Los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los procesos administrativos que garanticen la disponibilidad, calidad y suficiencia de los insumos necesarios para la prestación de los servicios.

Independiente del tipo de Institución, todo prestador debe tener un responsable de la organización y manejo administrativo del personal. Debe verificarse que los funcionarios cumplan con los requisitos de formación establecidos en las normas vigentes tanto de profesionales, técnicos y auxiliares.

Los Prestadores de Servicios de Salud deben tener personal responsable en las áreas de aseo, mantenimiento de la infraestructura, lavandería, cocina o contratarlos según la complejidad y los requerimientos de los servicios ofrecidos.

Definir e implementar los procedimientos de custodia y conservación integral de las Historias Clínicas.

Definir los procedimientos que garanticen la información a los usuarios sobre los procedimientos diagnósticos, tratamientos médicos o quirúrgicos, los beneficios o riesgos, la orientación sobre la ubicación de los servicios que preste y la recepción de los reclamos o quejas de la atención prestada.

Los Prestadores de Servicios de Salud deben disponer de Registros contables y presupuestales, en concordancia con los principios generales aceptados en los procesos financieros de las empresas. Las Entidades Públicas deben ceñirse a las normas legales específicas establecidas para la presupuestación.

4.10. Todos los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con un sistema de Facturación.

MANEJO DE RESIDUOS

En esta óptica se atiende el servicio de consulta externa de Optometría, óptica y taller óptico (montaje de lentes oftálmicos y arreglos en general de monturas), manejándose los siguientes residuos:

Bolsa negra o gris: residuos ordinarios como papel y esquirlas de lentes de plástico. (óptica, sala de espera, laboratorio y consultorio)

Bolsa Verde: residuos biodegradables u orgánicos no contaminantes.

(baño y consultorio)

Estas bolsas se mantienen en canecas especiales las cuales son retiradas de acuerdo al horario de recolección de basuras, martes, jueves y sábado de 7:00 p.m. a 10:00 p.m.

FUNCIONES DEL OPTOMETRA

Para todos los efectos legales, se entiende por ejercicio de la Optometría, la aplicación de conocimientos técnicos y científicos en las siguientes actividades:

1. La evaluación optométrica integral

2. La evaluación clínica, tratamiento y control de las alteraciones de la agudeza visual y la visión binocular.

3. La evaluación clínica , el diseño, la adaptación y el control de lentes de contacto u oftálmicos con fines correctivos, terapéuticos o cosméticos.

4. El diseño, adaptación y control de prótesis oculares.

5. La aplicación de las técnicas necesarias para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de discapacidades visuales, mediante la evaluación, prescripción y adaptación y entrenamiento en el uso de ayudas especiales.

6. El diseño, organización, evaluación de planes, programas y proyectos que permitan establecer los perfiles epidemiológicos de la salud visual u ocular de la población.

7. El diseño, ejecución y evaluación de políticas, planes, programas y proyectos de investigación conducentes a la generación, adaptación o transferencia de tecnologías que permita aumentar la cobertura, la atención y el suministro de soluciones para el adecuado control y rehabilitación de la función visual.

8. El diseño, dirección, ejecución y evaluación de programas de salud visual en el contexto de Salud Ocupacional.

9. La planeación y administración de laboratorios de investigación en temas relacionados con la salud visual.

10. La dirección, administración y manejo de establecimientos de óptica para el suministro de insumos relacionados con la salud visual.

FUNCIONES TRABAJADORES

OPTOMETRA

Además de las funciones anteriormente mencionadas, En San Angel tiene ciertas funciones específicas,las cuales son:

ADMINISTRADOR

Revisor de balances de la óptica

Revisor de inventario

Receptor de mercancía

Aprobación de cuentas debito y crédito

Aprobación de descuentos

Organización y manejo administrativo de personal

Pago de Nómina

Pago a proveedores

ATENCIÓN EN SALUDVelar por asistir y satisfacer las necesidades de los clientes y pacientes de la empresa, con ética y profesionalismo. Ejecución de los exámenes de Optometría

Adaptación de lentes de contacto

Valoración y remisión de ortóptica-pleóptica

Archivo y recolección de historias clínicas

Análisis de datos

Estadísticas

Promoción y prevención

TÉCNICO OPTICO

Administración de taller

Ejecución de trabajos de óptica como montaje de lentes y arreglos en general sobre lentes oftálmicos y monturas.

ASISTENTE

Manejo de la óptica

Velar por asistir y satisfacer las necesidades de los clientes y pacientes de la empresa, con ética, amabilidad y rectitud.

Asesoría en la adaptación de monturas

Asesoría en tipos de lentes oftálmicos

Asesoría en el manejo de lentes oftálmicos

Recepcionista

Atención y manejo y asesoría de clientes

Atención y recepción de pacientes

Dar citas

Recepción de llamadas

Manejo de fax

Optico

Ventas

Asesoría en adaptación de monturas

Asesoría en lentes oftálmicos de acuerdo a la fórmula y necesidades del cliente.

Zrreglos sencillos de mantenimiento de monturas y soldaduras

Llenar los libros de contabilidad e inventario

Archivar Historias clínicas

Aseo del local en general

Mensajería

CONTADORA

· Revisión y aprobación de la contabilidad en general del la óptica

· Mantener al día los pagos de impuestos en general de San Angel y velar por el buen funcionamiento legal de la óptica.

· Ejecución cuando sea necesario.

CONSULTA EXTERNA DE OPTOMETRÍA

PROCEDIMIENTO

La consulta de optometría se llevara a cabo en un periodo de 15 a 30 minutos donde se diagnosticarán los problemas visuales para la solución de los problemas y satisfacer las necesidades del paciente.

La consulta con la cual se abre historia clínica, consta de :

Anamnesis

· Información general del paciente.

· Antecedentes visuales, oculares y generales.

· Motivo de Consulta (sintomatología).

Agudeza visual

· Lejana la cual se toma con el optotipo adecuado de acuerdo a la edad y/o el nivel cultural del paciente.

· Cercana. Idem a la A.V. lejana

· Con agujero estenopéico si se justifica, para detectar ambliopía o el máximo de visión de cada ojo.

Cover – test , para valoración del estado motor ocular. Se realiza con un punto fijo de visión, objeto real o luminoso y el oclusor.

Examen externo, valoración de signos y patologías oculares del segmento anterior, la cual se realiza con el oftalmoscopio y con la lámpara de hendidura.

Oftalmoscopía, control para valoración de patologías oculares. Se realiza con el Oftalmoscopio.

Oftalmometría, por medio de esta medimos la curvatura externa de la córnea, para detectar posibles astigmatismos. Se realiza con el oftalmómetro con miras de Javal (Queratometría).

Refracción, por medio de la cual hallamos el estado refractivo objetivo del paciente. Se realiza con el retinoscopio y el foropter.

Subjetivo, con este hallamos el estado refractivo subjetivo del paciente, se determina con la colaboración del paciente y los test de afinación que se encuentran el foropter.

· Ambulatorio, con el cual determinamos elgrado de tolerancia de la formulación, serealiza con la caja y montura de pruebas.

· Percepción cromática,

Por medio de la cual se detectan disfunciones al color. Se detecta con el test de Ishihara, de los cuales se hace una descripción detallada más adelante.

http://www.archimedes-lab.org/colorblindnesstest.htm/

· Estereopsis , determina la visión de profundidad. Se toma con el test de Titmus.

Diagnóstico, es el resultado del estado visual y ocular del paciente.

· Formulación, es la prescripción final para el paciente.

Se asesora al paciente con el tipo de corrección más adecuado de acuerdo a su actividad laboral, económica y física.

EQUIPO DE CONSULTA

· Unida Eléctrica de Optometría Oftal

· Lensómetro Américan Optical

· Estuche de diagnóstico (2 Mangos con pila recargable, retinoscopio, oftalmoscopio, trans-iluminador)

· Transformador para retinoscopio y oftalmosco-pio

· Proyector

· Optotipos para visión lejana

· Cartillas para visión próxima

· Oclusores y parches

· Caja de pruebas de lentes oftámicos Marco

· Caja de Pruebas de lentes de contacto (Colen-tes-Ital lent)

· Montura de Pruebas Marco

· Oftalmómetro Shin Nipon

· Lámpara de Hendidura

· Stock de lentes de contacto de prueba esféricos y cilíndricos Bausch & Lomb, Ciba Visión.

· Stock de lentes de contacto definitivos para miopía Bausch & Lomb, Ciba Visión.

OPTICA

Nuestra Optica tiene una gran variedad de monturas en materiales adecuados para el buen uso y asesoría a los clientes de acuerdo a las necesidades de sus fórmulas y aditamentos para las mismas, así como toda la variedad de lentes oftálmicos, lentes de contacto y soluciones de las mejores calidades para el mantenimiento, limpieza y conservación de los mismos.

Lentes oftálmicos:

· Lentes en primera división en CR-39, policarbonato, alto índice en las mejores calidades

· Lentes fotocromáticos Transitions VI, Photho Fusión y Sunsensor.

· Lentes progresivos en toda la variedad de Marcas de excelente calidad

· Zeiss

· Essilor

· Shamir

Lentes de Contacto Blandos

· Baush & Lomb (Soft lens 59, Soflens tórico, Purevisión 2 esférico y tórico, Star Color II, Optima 38 y demás línea).

· Ciba Visión (O2Optix, Air Optix Aqua, Air optix Tórico, FreshLook)

· Jhonson & Jhonson (Acuvue 2, Advance y Oasys, esféricos y tóricos)

· Cooper Visión (Avaira, Biofynity, Vertex y Frequency)

Lentes de Contacto Rígidos

· Colentes ( FP-60, FP-90 HDS, Hidrocolentes y Flex lens)

· Boston

ANATOMÍA DEL OJO

Párpado inferior - la piel de abajo que cubre la parte de adelante del ojo cuando lo cerramos.

Párpado superior - el pliegue de piel superior, que se mueve y que cubre la parte de adelante del ojo cuando lo cerramos, incluyendo la córnea.

Pupila - el centro oscuro en la mitad del iris a través del cual la luz pasa hacia la parte de atrás del ojo. Una porción central de color negro que no es más que un agujero que permite la entrada de luz al globo ocular (se ve de color negro porque el ojo es una cámara oscura).

Iris -. Una membrana coloreada y de forma circular. Su coloración representa lo que conocemos habitualmente como "color de los ojos" y su apertura central es como ya hemos visto la pupila. Esta membrana presenta un músculo de disposición circular que permite modificar el tamaño de la pupila por esto es en parte responsable de la regulación de la cantidad de luz permitida en el ojo.

Córnea - la superficie transparente, de forma convexa que cubre la parte anterior del ojo, es un tejido transparente de cinco capas, que cubre tanto al iris como a la pupila. Esta es la primera y más poderosa lente del globo ocular y permite junto con el cristalino la producción de una imágen nítida a nivel de los fotorreceptores.

Esclerótica - la porción visible blanca del ojo. Los músculos que mueven el ojo están sujetos a la esclerótica, que forma parte de los tejidos de soporte del globo ocular. La esclerótica se continua con la cornea por delante y con la duramadre del nervio óptico por su parte posterior.

Carúncula - la porción roja de la esquina del ojo, es pequeña y contiene las glándulas sebáseas y sudoríparas modificadas.

Una visión transversal del globo ocular muestra:

· Tres capas diferentes:

1. Externa, formada por la esclerótica, conjuntiva y la córnea

2. Intermedia, dividida en dos partes, una anterior (iris y cuerpo ciliar) y una posterior (coroides)

3. Una capa interna o porción sensorial del ojo, la retina

Tres cámaras rellenas de líquidos:

Cámara anterior -(entre la cornea y el iris), la sección del frente del interior del ojo en donde flota el humor acuoso hacia dentro y afuera proveyendo alimentación al ojo y a los tejidos del derredor es un fluido transparente y aguado

Cámara Vitrea (entre el cristalino y la retina).contiene el humor vítreo - (entre el iris, los ligamento que sujetan el cristalino y el propio cristalino) una sustancia transparente, de consistencia gelatinosa que rellena el centro del ojo.

Cristalino - es un lente transparente situado por detrás del iris. El cristalino esta suspendido dentro del globo ocular gracias a sus ligamentos suspensorios que se unen a la porción anterior del cuerpo ciliar. La contracción o relajación de estos ligamentos como consecuencia de la acción de los músculos ciliares cambia la forma del cristalino, un proceso que se conoce como acomodación y que permite que las imágenes se puedan enfocar a nivel de la retina.

Cuerpo ciliar - la parte del ojo que produce el humor acuoso.

Ligamento suspensorio del cristalino o zónulas de zinn una serie de fibras que conectan el cuerpo ciliar del ojo con el crsitalino, sosteniéndolo en su lugar.

Cada globo ocular se mantiene en su posición dentro de las órbitas gracias a la existencia de ligamentos y músculos que los rodean insertados a nivel de la esclerótica existen 3 pares de músculos, dos pares de músculos rectos y un par de músculos oblicuos que permiten la movilidad del globo ocular. Estos músculos se conocen como músculos extraoculares. Los movimientos del globo ocular permiten enfocar siempre las imagenes a nivel de la fovea.

Tomografía Axial Computarizada (imagen en formato jpeg de 59 K) .

Vasos sanguíneos - tubos (arterias y venas) que llevan la sangre hacia y afuera del ojo.

La coroides – la membrana delgada, rica en sangre que está entre la retina y la esclera; responsable del suministro de la sangre a la retina

Mácula - la porción del ojo que nos permite ver los detalles delicados claramente.

Nervio óptico - un racimo de más de un millón de fibras nerviosas que conectan la retina con el cerebro. El nervio óptico lleva las señales de la luz, oscuridad y los colores al área del cerebro (el cortex visual) que convierte las señales en imágenes (por ejemplo, nuestra vista).

Retina - la capa nerviosa sensible a la luz que recubre la parte interna del ojo. La retina siente la luz y crea impulsos que son enviados a través del nervio óptico del cerebro.

FISIOLOGIA

El ojo está conectado al cerebro por el nervio óptico, el cual consiste en un conjunto de mas de un millón de fibras nerviosas. La córnea (la parte clara al frente del ojo) refleja los rayos de luz a través de la pupila hacia el lente del ojo. La pupila es la apertura circular negra en el iris. El iris, la parte de color, regula la cantidad de luz que entra al ojo ajustando el tamaño de la pupila. El ojo también contiene líquidos que bañan las diferentes estructuras del ojo y que ayudan a mantener una presión adecuada dentro del ojo. La cámara anterior, al frente del ojo, se encuentra llena del humor acuoso, una sustancia líquida. La porción posterior del ojo se encuentra llena de una sustancia gelatinosa clara denominada humor vítreo.

El ojo se puede dividir en tres capas (o tejidos). La capa blanca externa del ojo se denomina esclera. Esta es semejante a la cáscara de un huevo. Junto con la córnea, la esclera protege al ojo de traumatismos y mantiene la estructura delicada de los tejidos internos de ojo. El tejido que forma la capa intermedia del ojo, la coroides, es responsable del suministro de sangre a la pared del ojo y estructuras externas de la retina. Este tejido es responsable del transporte de nutrientes y oxígeno a la parte interna de la esclera y tejidos internos de la retina.

La capa más interna del ojo es la retina, tejido delgado y traslúcido que está compuesto por diez capas microscópicas. La retina es responsable de traducir las imágenes de luz en impulsos eléctricos, los cuales son reconocidos y procesados por el cerebro. La mácula es el area de la retina responsable de la visión central. El centro de la mácula se denomina fovea, que es la responsable de la visión fina. La retina recibe imágenes de luz y las transmite al cerebro a través del nervio óptico. El cerebro interpreta estos mensajes como visión.

ANATOMIA DEL SISTEMA VISUAL HUMANO

El ojo es el principio del Sistema Visual y consiste básicamente en una esfera de 2 cm de diámetro que recoge la luz y la enfoca en su superficie posterior.

Cuando enucleamos un ojo (lo sacamos de las cavidades orbitarias) vemos que este es una esfera ligeramente asimétrica, con un diámetro sagital o longitud de 24-25 mm y un diámetro transversal de 24 mm. Su volumen es de unos 6.5 cc..

La parte del ojo que está en contacto con el exterior se denomina córnea. La córnea es una membrana transparente cuya función principal es refractar la luz incidente. Tiene una forma redondeada que actúa de manera similar a la lente convexa de una cámara. Detrás de la córnea se encuentra un líquido claro llamado humor acuoso. A través de la córnea y del humor acuoso se observa el iris. El iris controla la cantidad de luz que entra en el ojo cambiando el tamaño de la pupila, un pequeño orificio circular situado en su centro. El iris es también el responsable del color de los ojos. El diámetro de la pupila varía entre 1.5 y 8 mm, de tal forma que el diámetro más pequeño corresponde a la situación en la que existe mayor intensidad de luz. Detrás del iris se encuentra el cristalino. El cristalino consta de muchas fibras transparentes, situadas en el interior de una membrana elástica y transparente de tamaño y forma similar a la de una judía.

A menudo, los ojos son comparados con una cámara, y en muchos aspectos, los ojos se parecen a una cámara extraordinariamente sensible. El lente del ojo (cristalino) puede alterar su forma para enfocar objetos cercanos o distantes, de manera similar al lente de una cámara. El cristalino proyecta imágenes en la retina, membrana que se encuentra en la parte posterior del ojo y está formada por células sensibles a la luz, que funciona de manera parecida a la película de una cámara.

El objetivo principal del cristalino es enfocar la luz incidente en una zona del fondo del ojo llamada retina. Para poder enfocar objetos cercanos y objetos lejanos, una cámara fotográfica cambia la distancia entre la lente (que es fija) y la película. En el caso del ojo humano, lo que cambia es la forma del cristalino para conseguir enfocar en distancias cortas y largas. Este proceso, que se denomina acomodación, es controlado mediante un grupo de músculos situados alrededor del iris y sucede prácticamente en tiempo real. Detrás del cristalino se encuentra el humor vítreo que es una sustancia gelatinosa transparente adaptada ópticamente. Esta adaptación implica que la luz enfocada por la lente no sufre ninguna desviación. El humor vítreo llena todo el espacio entre el cristalino y la retina y ocupa alrededor de 2/3 del volumen del ojo. Detrás del humor vítreo se encuentra la retina. Es sobre ella donde se enfoca la luz incidente que se convierte en señales nerviosas mediante células sensibles a la luz.

Existen dos tipos de células sensibles a la luz situadas en la retina. Debido a su forma, estas células se denominan conos y bastones.

Los conos se concentran en una región cerca del centro de la retina llamada fóvea. Su distribución sigue un ángulo de alrededor 2° contados desde la fóvea. La cantidad de conos es de 6 millones y algunos de ellos tienen una terminación nerviosa que va al cerebro. Los conos son los responsables de la visión del color y se cree que hay tres tipos de conos, sensibles a los colores rojo, verde y azul, respectivamente. Los conos, dada su forma de conexión a las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, son los responsables de la definición espacial. También son poco sensibles a la intensidad de la luz y proporcionan visión fotópica (visión a altos niveles).

Los bastones se concentran en zonas alejadas de la fóvea y son los responsables de la visión escotópica (visión a bajos niveles). Los bastones comparten las terminaciones nerviosas que se dirigen al cerebro, siendo por tanto su aportación a la definición espacial poco importante. La cantidad de bastones se sitúa alrededor de 100 millones y no son sensibles al color. Los bastones son mucho más sensibles que los conos a la intensidad luminosa y son los responsables de la visión nocturna.

Todas estas características explican, por ejemplo, por qué en ambientes de baja iluminación el ojo no distingue los colores ni tampoco resuelve detalles finos. La experiencia nos indica que de noche, con objeto de aumentar la agudeza visual, es mejor mirar de reojo para concentrar la luz incidente en los bastones. Cuando miramos directamente a un objeto, dicho objeto se enfoca sobre la fóvea. Como la fóvea es muy pequeña ( y es donde se concentran los conos), cuando se estudia una región grande en detalle, constantemente vamos desplazando nuestra atención de una zona a otra de la región en estudio.

Una vez la luz incidente se ha convertido en señal nerviosa, esta señal se dirige al cerebro donde se convierte en información visual. Este proceso de conversión es muy poco conocido. De los múltiples mecanismos que intervienen en esta etapa, existe uno conocido experimentalmente que es de particular interés, denominado Inhibición Lateral. Este fenómeno responde a la observación de que una fibra nerviosa responde a muchos conos y bastones. Mientras que las señales procedentes de algunos conos y bastones contribuyen de forma positiva, otras señales contribuyen de forma negativa en un proceso de inhibición visual. El nombre de lateral procede de la situación física de algunos de los receptores de luz implicados en el proceso.

VICIOS REFRACTIVOS O AMETROPIAS

JUSTIFICACIÓN

Una causa importante de baja visión es los defectos de refracción no corregidos que pueden estar presentes en un 13% de la población.

Diversos estudios muestran que la disminución de la agudeza visual es la tercera causa de morbilidad en toda la población. El 26.8% de la población de 8 años y más presenta alguna disminución de la agudeza visual de lejos, en el ojo de mejor visión. El 45.8% de la población de 20 años y más, presenta algún grado de deficiencia en la Agudeza Visual de cerca, en el ojo de mejor visión. La severidad de la deficiencia aumenta a la par con la edad.

La inhabilidad visual produce consecuencias muy adversas para el individuo, la sociedad y la situación económica, limitando el desarrollo adecuado en los niños y la productividad en los adultos con deterioro funcional y de la calidad de vida. (Políticas Regionales en Salud Ocular/OPS)

En los niños son frecuentes los problemas de agudeza visual que repercuten en el rendimiento escolar. A partir de los 45 años los problemas de órganos de los sentidos, tales como trastornos de la refracción, motilidad ocular y cataratas son la causa de morbilidad más frecuente. La disminución de la Agudeza Visual por debajo de los estándares reconocidos mundialmente de normalidad como es el 20/60 puede ser detectada y corregida incluso en los preescolares con acciones de tamizaje en las escuelas.

Se calcula que alrededor del 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos siempre y cuando existan servicios disponibles para toda la población. La detección temprana de los vicios de refracción, facilita las actividades de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en todas aquellas enfermedades que producen ceguera o disminución de la agudeza visual.

OBJETIVO

Detectar tempranamente los defectos de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas.

DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

La limitación visual es la alteración del sistema visual que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visión. En el contexto de la limitación visual se encuentran las personas ciegas y con baja visión.

Se considera como "Normal" a aquella persona que logra una agudeza visual funcional (en su mejor ojo y en su estado de actividad habitual), entre 20/20 y 20/60; "Deterioro Visual", menor a 20/60 hasta 20/200; "Deterioro Visual Severo" menor a 20/200 hasta 20/400 y "Ciego" menor a 20/400 hasta NPL (No Percepción Luminosa) y/o un campo visual no mayor a 10 grados desde el punto de fijación, pero que usa o es potencialmente capaz de usar la visión para la ejecución de tareas visuales. (Foster, Allen; Dr. Galvis, Virgilio y. Zárate, Alberto: "Principios de Prevención de la Ceguera" en: Planeación de servicios de Salud Ocular, Fundación Oftalmológica de Santander. Abril 1999.)

DEFECTOS DE REFRACCIÓN

El objetivo del tratamiento de los vicios de refracción es intervenir oportuna y adecuadamente estas patologías para, prevenir las secuelas inherentes a esta patología, fundamentalmente ambliopía y estrabismo.

· Estado refractivo es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalización. Antes de hablar de los estados ópticos del ojo, es necesario contemplar la diferencia entre emetropía y ametropía.

· Emetropía: Cuando la luz proveniente del infinito “seis metros” entra al sistema óptico visual y se focaliza en la fóvea, en la parte central de la porción posterior de la retina del ojo.

· Ametropía: Cuando la luz entra al sistema óptico y se focaliza en uno o varios puntos diferentes a la fóvea en la retina. Como ametropía se consideran los siguientes vicios de refracción: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, Anisometropía y Presbicia.

· Ametropías Axiales, son aquellas generadas por el aumento o disminución del eje antero - posterior del ojo (eje axial)

· Ametropías de Curvatura, son aquellas generadas por variaciones en la curvatura de los medios refractivos o forma del ojo.

· Ametropías de Indice, son las producidas por la variación del índice de refracción de los medios refringentes del ojo.

Las cinco alteraciones más atendidas en el consultorio son:

1. Hipermetropía

2. Miopía

3. Astigmatismo

4. Anisometropía

5. Presbicie

HIPERMETROPIA, en la cual las imágenes que entran al ojo refractadas focalizan después de la retina, el paciente presenta más inconvenientes en su visión cercana. Se corrige con lentes positivos o convexos.

JUSTIFICACIÓN

Es una alteración visual producida por un trastorno del enfoque originando una percepción de imágenes borrosas fundamentalmente en la visión cercana. Se han involucrado diversos factores en la génesis de la hipermetropía como por ejemplo malas condiciones de iluminación, déficits vitamínicos, etc. Sin embargo, ninguno de los estudios experimentales han proporcionado resultados concluyentes. Por lo general la hipermetropía se asocia a factores genéticos (hereditarios).

ALCANCE

La mayoría de los niños nacen hipermétropes tendiendo ésta a corregirse con el paso del tiempo. Durante el período de crecimiento aprendemos a enfocar aumentando la capacidad de contracción de la musculatura intraocular. No obstante, en ocasiones esta musculatura no es capaz de compensar todo el defecto refractivo manifestándose entonces la alteración. Despues de los 40 años al presentarse el debilitamiento del cuerpo ciliar el cual permite el funcionamiento del cristalino para enfocar las imágenes de cerca (33 cms.), se hace difícil la compensación de las hipermetropías bajas y ecto provoca visión borrosa de lejos, por lo consiguiente en pasientes mayores de 40 añlos la visión borrosa por causa de hipermetropías descompensadas es común y necesita ser corregidas.

OBJETIVO

Detectar tempranamente el defecto de refracción, y brindar el tratamiento adecuado para corregir y evitar las complicaciones y secuelas.

POBLACIÓN OBJETO: Consulta particular

Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra

DEFINICIÓN: Es el defecto refractivo caracterizado porque los rayos que provienen del infinito no tienen su foco en la retina sino más atrás de ella. Se manifiesta con cefalea, atención dispersa en niños, cansancio, desviación ocular, enrojecimiento. Es importante resaltar que la hipermetropía puede ser compensada por la acomodación, por lo tanto la persona reporta una buena visión. Se asocia a factores hereditarios.

Se detecta realizando la historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, agujero estenopeico, se realiza el examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática, dinámica o cicloplégica, se hace el test subjetivo y se da el diagnóstico en términos de Hipermetropía fisiológica o patológica.

El diagnóstico de la hipermetropía se realiza a través de un examen refractivo que se expresa en dioptrías positivas.

Los rangos de hipermetropía fisiológica sin sintomatología son:

EDAD

RANGO TOLERADO

0-2 años

Hasta 5 dioptrías

2-3 años

Hasta 4 dioptrías

3-4 años

Hasta 3 dioptrías

5 años

Hasta 2 dioptrías

Conducta: Depende del tipo y grado de Hipermetropía. Se puede tratar con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva

BIBLIOGRAFIA

· ADLER FISIOLOGÍA DEL OJO, Robert Moses, William Hart, Editorial Médica Panamericana s.A. Argentina 1988

· OPTOMETRIA, Keith Edwars, Ediciones Científicas y Técncas, S.A. España 1.993

· MIOPÍA, en la cual las imágenes focalizan antes de la retina, el paciente reporta disminución en su visión lejana, se corrige con lentes negativos o cóncavos.

JUSTIFICACIÓN

Quizás la más conocido de las alteraciones oculares en el mundo, más o menos una de cada cuatro personas es miope, siendo una causa importante de baja visión.

ALCANCE

Los pacientes que presentan este tipo de ametropía son más suseptibles a generar un aumento en su problema, por fisiología, metabolismo y funcionalidad. Los 22 años de edad se conmsideran como la fecha de estabilidad de los problemas considerando que es el periodo de labilidad del desarrollo de cualquier estado a nivel general del cuerpo humano. Es así que a partir de esta edad se considera si una miopía es estable o degenerativa, si es degenerativa a nivel corneal el tratamiento se puede hacer a nivel de cornea con la adaptación de lentes de contacto rígidos pero si la mioipía es axial el problema es muy difícil detenerlo y el paciente debe estarse controlando continuamente con el oftalmólogo para evitar problamas a nivel de retina.

Despues de los 40 años estos problemas se estabilizan pero siempre es indispensable la valoración anuial y si es el caso semetral.

OBJETIVO



Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra

DEFINICIÓN: Es el defecto refractivo caracterizado porque los rayos que provienen del infinito no tiene su foco en la retina sino delante de ella. Se manifiesta generalmente con disminución de la visión de lejos, frecuentemente con cefalea, cansancio visual, y tendencia a entrecerrar los párpados, arrugando la frente para poder distinguir el objeto.

La Agudeza Visual menor de 20/20 y al examen refractivo se encuentra una alteración cuya expresión en dioptrías negativas determina el diagnóstico de miopía.

Los principales factores de riesgo son:

· Diabetes y trastornos metabólico

· Embarazo

· Prematurez

· Factores hereditarios

Se le realiza la historia clínica de primera vez, en donde se consigna el motivo de consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con y sin corrección, con agujero estenopeico, se realiza el examen externo, s realiza la oftalmoscopía, queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática y dinámica, se hace test subjetivo y se da el diagnóstico dependiendo del grado de miopía

Conducta: Depende del grado de miopía que puede ser en anteojos, lentes de contacto y cirugía refractiva

BIBLIOGRAFIA



ASTIGMATISMO, en este los ejes visuales del ojo (por lo general son dos, físicamente hablando el eje Y y el eje X) sea cualquiera de sus medios, focalizan en puntos diferentes de la retina; la visión del paciente es borrosa tanto de lejos como de cerca.

Este tipo de ametropías se corrige con lentes de tipo cilíndrico

JUSTIFICACIÓN:

Es una condición muy frecuente, la mayoría de la gente tiene cierta cantidad de astigmatismo. En pequeña cantidad normalmente no afecta la visión y no requiere tratamiento, pero si es elevado causa visión borrosa o distorsionada, disconfort ocular y dolores de cabeza.

El astigmatismo puede ir asociado también con miopía o hipermetropía. Y una de las causas posibles de aparición (puede ser hereditario y normalmente está presente ya desde el nacimiento), es el maltrato de la cornea por el restregueo causado por el ardor en los ojos. También es generada por el ovalamiento general del globo ocular (astigmatismo lenticular).

La mayoría de los astígmatas presentan valores similares de astigmatismo en ambos ojos. El Dr Jeremy A. Guggenheim entre otros, han realizado un estudio en la Universidad de Cardiff, en el departamento de Optometría y ciencias visuales (Reino Unido) y en la Universidad Politécnica de Hong Kong, en el Centro para la Investigación de la Miopía, para determinar la relación entre los ejes del astigmatismo en ambos ojos.

ALCANCE

En la mayoría de los casos este problema es adquirido, generalmente por restregarse los ojos, es así que a los niño desde recién nacidos se les debe estar controlando este tipo de vicio, para evitar que la cornea se adelgace y se deforme por acción mecánica o por adelgazamiento corneal la cual se deforma por la presión que ejerce el ojo de dentro hacia fuera.

La edad a la que se puede adquirir este problema depende del vicio mecánico que adquiera el paciente inclusive por efecto del solo medio ambiente.


Población de pacientes que llegan a la consulta de optometría en el consultorio de San Angel Optica, consultorio, atendido por Juan Pablo Díaz Acosta, Optómetra.

OBJETIVO


DEFINICIÓN:

Defecto refractivo caracterizado por la diferencia en el poder de los meridianos de la córnea

Es el trastorno en el cual la luz proveniente del infinito se focaliza en dos puntos diferentes dentro del sistema óptico del ojo.

Se manifiesta generalmente con disminución de la visión tanto de lejos como de cerca, frecuente cefalea y cansancio visual. Se asocia con factores hereditarios

Se le realiza la historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, se realiza el examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma queratometría, se realiza la refracción, se hace test subjetivo y se da el diagnóstico dependiendo si es astigmatismo con la regla, contra la regla u oblicuo.Depende del tipo y grado de Astigmatismo. Se puede tratar con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva

TIPOS DE ASTIGMATISMO

ASTIGMATISMO ASTIMATISMOHIPERMETROPICOHIPERTMETROPICOSIMPLECOMPUESTO

ASTIGMATISMOASTIGMATISMOASTIGMATISMOMIXTOMIOPICOMIOPICOSIMPLECOMPUESTO

Entre los astigmatismos encontramos también:Contra la regla, en el cual el eje a 0º focaliza antes que el eje a 90º.(70º a 130ºCon la regla, en el cual en el eje a 90º focaliza antes que el eje a 0º.(1º a 30º y de 160º a 180º)Oblicuos que son los que presentan el eje más plano entre los 31º a 69º y de 131º a 159ºBIBLIOGRAFIA



ANISOMETROPIAS, estas hacen referencia a la diferencia de ametropía que hay entre un ojo y el otro, las cuales pueden provocar diferentes signos y síntomas dependiendo de la edad de corrección, la calidad de la corrección y el juicio del paciente para usarla.

JUSTIFICACION:

Es una de las condiciones visulaes poco comunes en las cuales se presentan una de 100 pacientes en el consultorio, en la cual la diferencia mayor de 2,00 dpts. En pode de un ojo con respeto al otro genera esta ametropía, la cual debe tener un manejo adecuado para evitar que el paciente genere desde pequeño una ambliopía o en la edad adulta problemas de adpatación con síntomas como mareo, aniseiconia (diferencia en la percepción del tamaño de las imágenes), visión doble e insuficiencias.

ALCANCE

Este estado refractivo por lo genral es congénito y/o hereditario peo igual que con el asrigmatismo se puede adeuirir a cualquier edad por causa del restregueo de los ojos.



OBJETIVO

Saber manejar este tipo de ametropía para evitar problemas en insuficiencias visuales a temprana, mediana y avnazada edad.

DEFINICION

La anisometropía es la diferencia de visión generada por una variación en fórmula mayor o igual a 2,00 Dpts. entre los dos ojos sin importar el tipo de ametropía que afecte a cualquiera de los dos ojos. Cuando un ojo es miope y el otro es hipemétrope la Anisometropía se llama Antimetropía y debe tener un manejo adecuado para su corrección.

Las anisometropías se deben manejar de acuerdo a la eda así:

· Cuando el paciente se corrige desde los 2 o 3 años de edad, habrá tolerancia de la corrección hasta la edad adulta mientras este tenga constancia.

· Cuando el paciente es corregido después de los 8 años de edad se debe hacer un ambulatorio para evitar que por la aniseiconia (diferencia en la percepción del tamaño de las imágenes) haya intolerancia y por ende falle la la adaptación.

· Si no Hay tolerancia de fórmula se recurre a la adaptación de lentes de contacto, que en la mayoría de los casos es tolerante al máximo, solo habrá intolerancia en antimetropías (cuando un ojo es miope y el otro es hipermétrope) o anisometropías que difieren de 8 Dpts. De diferencia.

BIBLIOGRAFIA



PRESBICIE, mas que un vicio refractivo es el debilitamiento del músculo ciliar, el cual sostiene el cristalino por medio de las zónulas, este estado ocurre después de los 40 años de edad impidiendo que el sistema de focalización para visión próxima funcione lo que obliga al paciente a utilizar una corección de cerca para compensar el disfuncionamiento del cristalino.

JUSTIFICACIÓN

La incidencia de la presbicie es alta ya que ésta aparece aproximadamente a los cuarenta años por el debilitamiento del músculo ciliar, el cual sostiene el cristalino por medio de las zónulas, impidiendo que el sistema de focalización para visión próxima funcione lo que obliga al paciente a utilizar una corrección de cerca para compensar el disfuncionamiento del cristalino.

ALCANCE

Este estado refractivo aparece después de los 40 años de edad, disfuncionalidad que depende de ciertos factores:

· La ejercitación visual que haya tenido el individuo desde su infancia, la cual va a demorar el efecto.

· Patologías a nivel sistémico o general.

· Una excelente fisiología o estado físico general, lo cual en ciertos casos nunca va a generar este tipo mde disfunción.

OBJETIVO




DEFINICIÓN: Es el estado refractivo caracterizado por la pérdida de la agudeza visual de cerca causada por el esclerosamiento del cristalino, donde el sistema óptico pierde la capacidad de enfocar de cerca la luz sobre la retina. Es un proceso dado por el agotamiento fisiológico del ojo que empieza aproximadamente a los cuarenta años de edad, y se estabiliza hacia los sesenta años. Se manifiesta con disminución de la visión de cerca, las personas tienden a retirar los objetos de los ojos en forma significativa para poderlos apreciar.

Se detecta en las persona de edad mayor de cuarenta años que consulta por baja agudeza visual de cerca con cefalea, ojos rojos cansancio etc.

Se le realiza historia clínica de primera vez en donde se consigna el motivo de la consulta, los antecedentes, la edad, etc. Toma de agudeza visual de lejos y de cerca con corrección y sin corrección, se realiza el examen externo, se realiza oftalmoscopía, se toma la queratometría, se realiza la refracción, que puede ser estática, dinámica, se hace el subjetivo y se da el diagnóstico de Presbicia

El diagnóstico de presbicia está determinado por una disminución de la agudeza visual en visión próxima menor a 20/20 y un examen refractivo que determina la necesidad de adición dióptrica.

Conducta: Depende del tipo de ocupación y se da en anteojos bifocales, o por separado en dos pares, lentes progresivos o lentes de contacto

BIBLIOGRAFIA



SIGNOS Y SINTOMASPARA DETECTAR UN PROBLEMA VISUAL

· Al leer se le saltan los renglones o confunde las letras

· Ve borroso de lejos o de cerca

· Guiñe los ojos para ver mejor

· Tiene que optar posiciones de la cabeza para enfocar mejor las imágenes

· Cansancio Visual

· Dolor de cabeza

· Ardor en los ojos

· Se restriega los ojos

· Caspita en las pestañas

· Ojos rojos

· Lagrimeo continuo

· Tiene que alejar el texto para leer mejor

· Tareas cotidianas se le hacen complicadas

· Se le hace difícil el enfoque en la lectura, aunque sus lentes estén con la corrección adecuada

· Lo cansan las luces fluorescentes

· Lo cansa la pantalla del computador

· Las luces le crean

reflejos insoportables

LAS HABILIDADES VISUALES

HABILIDADES RELACIONADAS CON LA EFICACIA VISUAL

"Los dos ojos han de ser igual de hábiles funcionando coordinados con la misma capacidad, trabajando conjuntamente de manera que el cerebro unifique las imágenes que ve de cada ojo en una sola, sin que se produzca cansancio."

MOTILIDAD OCULAR

Nuestros ojos hacen dos tipos de movimientos, los movimientos de seguimiento y los movimientos sacádicos.

Los movimientos de seguimiento nos dan la capacidad de seguir un objeto en movimiento; estos deben ser suaves y precisos

Los movimientos sacádicos son movimientos cortos y rápidos y son los que se producen al pasar de un punto del espacio a otro lugar: son los movimientos que realizan los ojos al leer (al pasar de una palabra a otra o de una línea a otra). También hacemos estos movimientos cuando pasamos de mirar la pizarra a la libreta o al revés.

Una deficiencia en esta habilidad nos puede ocasionar problemas en la lectura (velocidad lenta, dificultad en la comprensión, saltarse líneas al leer o seguir el texto con el dedo.)

ACOMODACIÓN

Es la capacidad de enfocar y ver con nitidez a diferentes distancias, cambiando rápidamente la mirada de lejos a cerca o al revés, como pueden ser los cambios continuos que se realizan al mirar del pupitre a la pizarra, y la capacidad de mantener una respuesta acomodativa continua, como por ejemplo cuando leemos o estudiamos.

Una deficiencia en esta habilidad nos puede ocasionar cansancio y visión borrosa de cerca.

CONVERGENCIA

Para enfocar nítidamente de cerca, necesitamos acomodar, lo cual implica necesariamente la convergencia de los dos ojos sobre el punto de fijación. Esta convergencia es debida a la acción de los músculos extraoculares los cuales hacen girar los ojos en las distintas direcciones. Por lo tanto, se trata de una acción muscular que consume energía, y puede provocar cansancio si dicha acción se alarga excesivamente.

VISIÓN BINOCULAR

Es la visión conjunta y coordinada de los dos ojos. La función más importante de la visión binocular se conoce como "estereopsis", la cual nos permite ver en profundidad y en relieve (percepción en tres dimensiones del mundo que nos rodea). Gracias a la estereopsis podemos calcular distancias fácilmente, seguir un objeto en movimiento y desenvolvernos con seguridad cuando conducimos o caminamos por un camino estrecho de montaña.

IMAGEN en 3D: ejemplo para saber si hay estereopsis, observar a 30-40 cm, poner a pantalla completa. Respuesta: un haz de rayos de luz paralelos que llegan por la derecha, y una lente convergente biconvexa y la luz que focaliza en la córnea de un ojo.

La siguiente imagen corresponde al logo de la Escuela Universitaria de Óptica y Optometría de Tarrasa. Universidad Politécnica de Cataluña.

Condición indispensable para la visión binocular es tener una buena visión en cada ojo. Cada ojo ha de estar sano y dotado de un sistema de enfoque adecuado. Los músculos que realizan los movimientos oculares han de funcionar de forma correcta y coordinada, y es un necesario poseer un mecanismomecanismo neurológico capaz de recibir y procesar las imágenes producidas monocularmente para combinarlas en una sola.

Existen tres grados de visión binocular:

El Primer Grado corresponde a la percepción simultánea simple de las cosas: cada ojo capta una imagen y el cerebro ve dos imágenes diferentes, sin llegar a unirlas. Eta condición es difícil que se produzca de forma natural ya que el cerebro tiende a evitar la visión doble, aunque sea suprimiendo la visión de uno de los dos ojos.

El Segundo Grado es aquel por el cual el cerebro es capaz de unificar las imágenes de cada ojo. Este proceso de combinación de las imágenes monoculares, diferentes pero complementarias, recibe el nombre de fusión.

El Tercer Grado es el de la visión binocular plena. La imagen única es captada en tres dimensiones; ya no es una imagen plana, sino que aparentemente tiene volumen: hemos llegado a la estereopsis.

Una deficiencia en esta habilidad nos puede provocar cansancio visual al leer y escribir, dolor de cabeza frontal, visión doble intermitente y déficit de atención y concentración.

Cuando no hay visión binocular, hablamos de estrabismo y ambiopía Estrabismo es una desviación manifiesta e incontrolada de los ojos. Las formas más comunes de estrabismo son la esotropia (desviación hacia dentro) y la exotropia (desviación hacia fuera). También puede producirse la hipertropia (desviación hacia arriba) o la hipotropia (desviación hacia abajo).

Uno de los estrabismos más característicos debido a su relativa frecuencia en niños de 2 a 6 años es el estrabismo acomodativo. Este es debido a una relación errónea entre la convergencia de los dos ojos sobre un objeto de atención y su capacidad de enfoque. El estrabismo acomodativo disminuye y puede llegar a desaparecer al corregirlo con lentes, ya que la neutralización de la hipermetropia evita el exceso acomodativo y por tanto el exceso de convergencia.

La ambliopia, u ojo vago, nos indica la disminución en uno o en los dos ojos de algunas habilidades visuales, principalmente de la discriminación de las formas. Un ojo diagnosticado como "ambliope", no mejora, o mejora muy poco con la ayuda de lentes correctoras (gafas) y en estos casos no hay posibilidades de conseguir una buena visión binocular. Si la ambliopia es funcional, es decir, la disminución de la agudeza visual no es debida a una causa orgánica, en este caso, podemos ayudar a mejorar la visión con programas de entrenamiento visual.

¿En qué consiste la estereopsis?

La estereopsis es un aspecto muy importante de la visión normal de ambos ojos (binocular) que le permite al individuo percibir la profundidad y ver el mundo en tres dimensiones. Es fundamental para calcular las distancias entre los objetos. La estereopsis puede ausentarse, entre otras causas, por la presencia de estrabismos o por una diferencia de corrección muy acentuada entre un ojo y otro.Aunque, hay elementos monoculares, es decir de un solo ojo, que ayudan a valorar las distancias (tamaño relativo de los objetos, posición, contraste, movimiento, claridad, etc.) existen algunas ocupaciones que dependen en gran medida de la estereopsis: deportes, conducción, arquitectura, cirugía en medicina, etc. La pérdida de estereopsis disminuye la calidad de vida; por esto, los padres deben estar atentos e informados sobre la detección temprana de todas las alteraciones de la visión binocular así como sobre la gama completa de opciones del tratamiento para sus hijos.

TEST PARA MEDIR LA ESTEREOPSIS

TEST DE LA MOSCA Reconocido como el test estándar para la evaluación de la estereopsis. Posibilidad de medir la visión estereoscópica entre 40 y 3550 segundos de arco.

TEST DE RANDOT Prueba de estereopsis que consiste en identificar figuras geométricas basado en el método de puntos aleatorios. No se pueden identificar sin las gafas polarizadas para evitar falsas respuestas. Medición entre 100 y 500 segundos de arco.

TEST DE RANDOT PREESCOLAR. Con las mismas características que el test de Randot, pero aplicable a partir de los 2 años de edad. Medición entre 40 y 400 segundos de arco.

TEST DE LA SONRISA Prueba de evaluación de la mirada preferencial en estereopsis.

· Aplicable a partir de los 6 meses de edad.

· Útil para detección de ambliopía, estrabismo o agudeza visual reducida. Medición entre 120 y 480 segundos de arco.

TEST DE LA MARIPOSA. Prueba de estereopsis por el método de puntos aleatorios. Sin las gafas polarizadas es imposible de ver para evitar falsas respuestas. Posibilidad de medición entre 40 y 2500 segundos de arco.

TEST DE LANG I Las disparidades se calculan a una distancia de 40 cms. El gato’ con una disparidad de 1200 segundos de arco, se ve mas cerca del observador. La diferencia de disparidad entre la estrella y el automóvil es muy pequeña y puede pasarse por alto.

TEST DE LANG II La prueba estereoscópica de LANG II es un complemento para la evaluación del LANG-STEREOTEST I (estrella, gato, coche) y sirve igualmente para examinar la visión binocular basándose en los mismos principios. Junto a tres figuras visibles solo binocularmente ( luna, coche y elefante ) se encuentra otra ( una estrella de cinco puntas ) reconocible por visión monocular. En la nueva prueba los puntos al azar ( “ Random Dot “) son más pequeños y menos espesos. Las disparidades se han elegido algo más finas, correspondiendo a la luna 200 segundos de arco, al coche 400 “ y al elefante 600” cuando se examina a una distancia de 40 cm.

TEST E DE RANDOT. Prueba de evaluación de la estereopsis de diseño exclusivo para niños. Aplicable a partir de los 3 años de edad

TEST TNO DE LÁMERIS, R/V

DESARROLLO DE LA BINOCULARIDAD EN UN NIÑO ESTRÁBICO

Por VELASCO CABRERA J, BERMÚDEZ RODRÍGUEZ FJ

RESUMEN

Al estudiar la evolución de la visión binocular de un bebé estrábico acomodativo desde los 3 meses, hasta los 6 años. Observamos que la fijación monocular se va desarrollando con la edad llegando a los 5 años a valores normales en ambos ojos. Los seguimientos de objetos y sacádicos llegan a ser a los 6 años suaves, extensos y completos. La estereopsis aparece a los 3 años con 3.000 seg. de arco y a los 6 años alcanza los 80 seg. de arco. Con la compensación del error de refracción, desaparece la desviación, alcanzando un desarrollo normal en todas las funciones visuales. Consideramos que es importante la determinación de la desviación ocular para determinar si hay estrabismo o heteroforia. En caso de estrabismo hay que analizar exactamente el error de refracción y evaluar si es acomodativo para realizar rápidamente la compensación óptica y conseguir el pleno desarrollo de la binocularidad lo más pronto posible.

INTRODUCCIÓN

La coordinación e integración de las imágenes que reciben los dos ojos por separado, en una percepción binocular única, es importante, para que la visión binocular sea perfecta. A veces pueden desarrollarse anomalías en la anatomía del sistema visual durante el desarrollo o adquirirse con posterioridad, o incluso pueden, formarse en el desarrollo embriológico, la anatomía también puede verse afectada por enfermedades o accidentes (1). Además puede haber alteraciones del funcionamiento del sistema motor que haga imposible la visión binocular. Finalmente, anomalías en el sistema sensorial a través del cual el cerebro recibe e integra las dos percepciones monoculares. Cualquier alteración del sistema motor, de la anatomía del aparato visual y del sistema sensorial da lugar a las anomalías de la visión binocular (2).

La presencia de anomalías de la visión binocular es muy frecuente en niños pequeños y no siempre es posible obtener medidas exactas de los test realizados (3), presentamos en este trabajo la evolución de un niño estrábico y pruebas realizadas según la edad para adquirir la visión binocular.

SUJETOS Y MÉTODO

Hemos estudiado la evolución de la visión binocular de un niño estrábico que llegó a nuestra consulta con 3 meses, porque los padres se dieron cuenta que desviaba un ojo.

El protocolo realizado consiste en la observación de las aberturas palpebrales, estudio del fondo de los ojos mediante la oftalmoscopia, realizada con el oftalmoscopio de Heine HSR2. Determinación del error de refracción mediante retinoscopia con el retinoscopio de Heine Beta 200.

Se estudia la fijación monocular en posición primaria de mirada, mediante la luz puntual de una linterna o muñeco preferido. Con el estudio de las pupilas determinamos el tamaño pupilar, el reflejo fotomotor directo y el reflejo consensual.

El análisis de seguimientos binoculares y monocular se realiza con la luz de la linterna, a 50 cm del niño, deben ser suaves, precisos, extensos y completos, además la apertura palpebral no debe variar. El estudio de movimientos sacádicos monoculares se realiza en todas las direcciones de mirada, deben ser suaves, rápidos y certeros. Los reflejos corneales se estudian mediante el test de Hirschberg (4). Con el covert test evaluamos la presencia y magnitud de una foria o estrabismo.

Analizamos la acomodación y convergencia mediante su muñeco preferido. La agudeza visual la realizamos con el balón de Stycar, juguetes acoplables, símbolos de Flooks y test de animales y letras. La visión binocular de cerca y lejos se evalúa mediante un prisma de 10 D o las luces de Worth.

Realizamos la estereopsis mediante el Titmus Stereo Test (5) y la visión de los colores se determina mediante el test de Ishihara.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Como el examen rutinario normal no resulta apropiado para niños menores de 5 años, entonces sólo realizamos las pruebas adecuadas según la edad, respuesta y colaboración del niño.

Como el bebé presenta un estrabismo manifiesto del OI tenemos que determinar como mínimo si el error de refracción de ambos ojos es igual, si la agudeza visual corregida es normal para su edad y existe visión binocular (3).

La observación de las aperturas palpebrales eran iguales y simétricas. La oftalmoscopia demostró que la observación de los medios y del fondo de ojo eran normales. El error de refracción obtenido por la retinoscopia, demostró que presentaba una hipermetropía de +10 D en ambos ojos. La agudeza visual se intentó realizar mediante muñecos y balón de Stycar (6), observando su reacción, vimos que a 3 metros miraba el muñeco favorito. Hall, Pugh y Hall en 1982 efectuaron un estudio de estos métodos, utilizando un grupo control de adultos para comparar la precisión del método y demostraron que estas pruebas no son fiables y estiman por exceso la agudeza visual (7). Por esto nosotros consideramos que, aunque no son pruebas fiables, son orientativas para la determinación de la agudeza visual. Se compensó el bebé con unas gafas de +10 D y comprobamos a las 2 semanas de llevar sus gafas la vision binocular colocando un prisma de 10 D base externa y observamos un movimiento de convergencia funcional para compensar el prisma, esto indica que su visión binocular es buena. Los reflejos corneales eran buenos con la compensación. El Cover test, con compensación, demostró que no había desviación y los reflejos corneales eran normales presentando una desviación en ambos ojos de aproximadamente 0,5 mm. Por tanto, consideramos que, el estrabismo es acomodativo refractivo, pues con la compensación desaparece.

El análisis de la fijación demostró tanto con su muñeco como con la luz de la linterna que era de 1" en el OD, mientras que el OI no presentaba fijación. Consideramos que la fijación era prácticamente nula, pero observamos una evolución en las revisiones posteriores aumentando hasta los 6 años siendo de 12" y 11" para el OD e izquierdo respectivamente. En la Tabla I vemos la evolución de la fijación desde los 3 meses hasta los 6 años, apreciamos un aumento del tiempo de fijación llegando a los 5 años a un valor normal. Aslin, en 1981, considera que la fijación de los objetos suelen aparecer entre las 6 y 12 semanas de vida, aumentando rápidamente en calidad. Consideramos que en el bebé, objeto de nuestro estudio se inició a los 6 meses para evolucionar hasta los 6 años, alcanzando unos valores normales a los 5 años.

Los movimientos de seguimiento a los 3 meses son malos en ambos ojos, a los 6 meses ya es capaz de seguir su muñeco preferido y la luz de la linterna con ambos ojos. Con la edad, aumenta la calidad en estos movimientos de seguimientos, aunque son poco importantes para tareas finas como lectura, sin embargo son importantes en tareas groseras y deportes.

Los movimientos sacádicos tanto en el OD como en el izquierdo son secuencias repetidas de movimientos seguidos de pausa conforme el bebé se desarrolla y evoluciona observamos que estos movimientos sacádicos van disminuyendo, siendo a los 6 años suaves, extensos y completos aunque, todavía no son precisos. Aslin, en 1981, demostró que estos movimientos aparecen de 6 a 12 semanas, aumentando en precisión con el tiempo.

Estos movimientos se controlan de los 3 meses a los 3 años, mostrándole un muñeco y luego presentándole otro, desde los 3 años a los 5 años y medio mediante dos munecos y le decimos que mire a uno y luego al otro y a los 6 años se controla con una tarjeta donde ponemos números que el niño conoce y le pedimos que pase de un número a otro observamos el seguimiento en todas las posiciones de mirada. Los movimientos sacádicos son muy importantes para las tareas de cerca (lectura, dibujo, escritura) del niño. A los 6 años consideramos que los movimientos sacádicos son buenos en ambos ojos, indicando buena motilidad oculomotora.

En los primeros momentos se valoró la desviación mediante el test de Hischberg que es un test grosero de valoración de la desviación y que está indicado en pacientes no colaboradores, demostró que existía una desviación en los reflejos corneales de 3 milímetros (1 mm de desviación se corresponde con 7 grados) (4). Cuando el paciente colaboró se valoró el ángulo de desviación sin corrección para lejos y cerca mediante el método de Krimsky (Cover test y colocando prisma de poder creciente hasta que cesa el movimiento) y observamos que presenta un ángulo de desviación de 35 Dp para lejos y 40 Dp para cerca. La relación AC/A era normal, la esquiascopia reveló hipermetropía de +10 D. El niño fue compensado totalmente de su error de refracción y el covert test reveló ortoforia por lo que concluimos que se trata de endotropía acomodativa refractiva. Fondo de ojo normal.

Se siguen las revisiones cada 6 meses y cuando tiene 2 años y medio es capaz de ver las alas de la mosca del Titmus test estereoscópico, mostrando una repulsa hacia la mosca vista en tres dimensiones, presentando, por tanto, 3.000 seg. de arco. En la Tabla II vemos la evolución de la estereopsis mediante el Titmus test. A los 3 años, es capaz de coger las alas de la mosca. La estereopsis va evolucionando con la edad, a los 5 años ve los 3 animales (100 seg. de arco) del test de los animales y en el test de puntos llega a 100 seg. de arco, a los 6 años alcanza 80 seg. de arco. Algunos investigadores recomiendan la inclusión de pruebas estereoscópicas en el estudio de la visión binocular infantil (Reinecke y Simmons, 1974); pero otros consideran que no es posible aplicarlas de forma adecuada (Ingram y cols., 1986) pues la respuesta de los distintos niños es variable, sin embargo, consideramos que el Titmus stereo test es bueno para evaluar la visión binocular, sobre todo cuando el niño no sabe leer ni escribir, estando de acuerdo con Reinecke y Simmons, 1974.

Además, a los 3 años, distingue los símbolos de Flooks, diferenciando entre un círculo, un triángulo y un cuadrado y a los 5 años responde a los Kit de los animales y a las letras de Snellen, pero como suelen confundir la derecha y la izquierda, por eso la valoración de la agudeza visual solo debe basarse en las orientaciones verticales. Keith, Diamond y Stansfield (1972) (8) comprobaron que la rentabilidad de la prueba, de la mano de Sjögren basada en el principio de Snellen, era escasa en un grupo de niños de 3 a 6,5 años de edad, por la confusión entre derecha e izquierda, por esto, sólo valoramos las lentes en posición vertical.

A los 5 años, el niño ya responde a los test mucho mejor. La fijación realizada con la luz de la linterna, es de 10" en OD y 9" en OI, siendo estos valores normales. La estereopsis alcanzada es de 100 seg. de arco.

Finalmente a los 6 años continúa con el mismo error de refracción, un ligero aumento de la fijación monocular, alcanza una agudeza visual de lejos de 0,9, en la escala decimal y de 1 en visión de cerca. Mejoran los movimientos sacádicos y responde al salto de convergencia mediante un movimiento rápido y suave desde la fijación de lejos a cerca. Sin embargo no pudimos medir la acomodación ni la convergencia, por falta de colaboración del niño.

Además evaluamos, la visión cromática, mediante las láminas pseudoisocromáticas de Ishihara, no presentando a los 6 años, ningún defecto del rojo y verde, es capaz de leer todos los números de las láminas y seguir todos los caminos de los laberintos sin error. Esto indica que los fotopigmentos de los conos son normales. Los defectos adquiridos de la visión cromática ocurren como manifestaciones secundarias de estados patológicos, tanto oculares como sistémicos. Además la patología ocular puede pravocar un deterioro de la visión cromática (9).

Con las 4 luces de Worth evaluamos la habilidad de fusión del paciente de lejos y cerca y observamos que no hay supresión.

Por tanto en un estrabismo acomodativo es fundamental la determinación exacta del error de refracción, la compensación cuanto más temprana mejor y comprobar el desarrollo de su visión binocular. En nuestro estudio este desarrollo ha sido normal tanto en el ojo estrábico como en el no estrábico.

CONCLUSIÓN

Cuando aparece alguna anomalía de la visión binocular, hay que determinar si es una tropia o foria y poner el tratamiento adecuado. En caso de estrabismo acomodativo hay que analizar exactamente el error de refracción, realizar rápidamente la compensación óptica y seguir el desarrollo de la visión binocular.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE AMBLIOPÍA

Por MEDINA SÁNCHEZ MC, MÁRQUEZ BÁEZ FJ, PUERTAS BORDALLO D

RESUMEN

Presentamos el protocolo orientado hacia el diagnóstico y tratamiento de una patología tan frecuente como la ambliopía (disminución de agudeza visual de un ojo con respecto al homólogo), avalado por 22 años de experiencia en la Unidad de Estrabismo y Ortóptica del Hospital Clínico "San Cecilio" de Granada, y en consonancia con la evolución de los conceptos de exploración, resultando de fácil manejo para el oftalmólogo en formación.

PALABRAS CLAVE: Ambliopía, exploración, protocolo.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN BÁSICA DE AMBLIOPÍA

Concepto

A lo largo de la historia han sido muy numerosos los autores que han intentado dar una definición del término ambliopía (3). Algunas de estas definiciones son:

Von Graeffe (1888): "Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco".

Ciuffreda (1990):"Condición unilateral (o bilateral) en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, afectando a niños menores de 6 años:

Anisometropía.

Endotropía o exotropía uni o bilateral.

Ametropía fuerte bilateral.

Astigmatismo fuerte uni o bilateral.

Deprivación de imagen (ambliopía orgánica secundaria a una obstrucción física en la línea visual, que impide la formación de imágenes en la retina: opacidad corneal, catarata, vítreo primario persistente, etc.).

Awaya (1991): "Retraso en el desarrollo de la función visual" (1).

También debemos destacar a Ambroise Paré (siglo XVI) por ser el primero en relacionar refracción óptica con estrabismo acomodativo y a Buffon (siglo XVIII) como el primer autor en relacionar ambliopía con oclusión del ojo director.

Los criterios científicos de definición de la agudeza visual en el ojo humano son:

Mínimo visible: un segundo de arco.

Mínimo separable: un segundo de arco.

Mínimo reconocible: un segundo de arco.

Desarrollo de la visión monocular

Es imprescindible, igual que para la visión binocular, un estímulo adecuado para su desarrollo, es decir, su uso fisiológico sobre una base anatómica normal (2,16).

La AV se va incrementando progresivamente tras el nacimiento. Así, de ser marcadamente baja pasa al 5.· mes a un 0,2 de la normal (4).

La edad de mayor plasticidad sensorial abarca los dos primeros años de vida y disminuye progresivamente hasta los 6-7 cuando se completa la madurez visual, como ocurre con otras adaptaciones sensoriales tales como la supresión y correspondencia retiniana anómala (17); por ello cuanto más precoz sea el diagnóstico y tratamiento de una ambliopía (1), más probable será el éxito terapéutico.

Se establece una clasificación pronóstica según la instauración del obstaculo en el arco reflejo visual:

1. Cuando el obstáculo se instaura antes de alcanzar la AV máxima, se detiene su crecimiento y tiene lugar una ambliopía de detención.

La gran labilidad en esta fase (mayor a menor edad) hace que su reversibilidad sea fácil con el tratamiento precoz y adecuado.

2. Si la suspensión del estímulo visual adecuado disminuye la AV ya alcanzada, tiene lugar una ambliopía de extinción. Su pronóstico suele ser favorable.

3. Asociación de los mecanismos anteriores.

Fisiopatología

El mecanismo íntimo resulta aún incierto. Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos nos han proporcionado las siguientes teorías:

a) Pérdida de la relación binocular:

Los impulsos procedentes de la fóvea del ojo fijador originan una inhibición cortical activa en el área correspondiente del ojo amblíope. Ello podría explicar la fisiopatología del microestrabismo.

Los registros corticales muestran una gran disminución en el n.º de células que responden a estimulación binocular.

Por el contrario se aprecia un aumento en el n.º de neuronas que responden a impulsos monoculares.

b) Pérdida de la correcta estimulación monocular por privación visual:

1. En el ojo amblíope se altera el sentido de la forma con conservación del sentido lumínico, pero con un aumento de su umbral lo que determina una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea.

Visión fotópica: hay una disminución de la inhibición lateral entre fóvea y extrafóvea (que en condiciones normales favorece la visión del contraste y la AV). Esta desinhibición transmite a la corteza una imagen poco nítida.

Visión escotópica: existe una sumación espacial, es decir, la fóvea no inhíbe la información periférica como ocurre en el ojo normal. Si anteponemos un filtro al ojo ambliope que reduzca la luminosidad, éste mantiene o aumenta su AV; en cambio tanto en el ojo normal como en la ambliopía orgánica disminuye mucho.

El fenómeno de dificultad de separación o CROWDING podría explicarse así.

2. Alteraciones morfológicas en el cuerpo geniculado lateral y/o corteza visual, segun estudios experimentales con oclusiones uni o binoculares en monos y gatos.

Histológicamente se aprecia una disminución de todas las capas celulares del cuerpo geniculado lateral (CGL) que recibía impulsos del ojo ocluido junto a disminución del volumen celular y en especial del tamaño de los núcleos de dichas células.

Ausencia de alteraciones histológicas en las células ganglionares de la retina del ojo ocluido. Si la oclusión es muy prolongada puede existir disminución en la densidad celular de la retina central y no de la periférica.

3. La alteración inicial podría ser una inadecuada estimulación mantenida de las células ganglionares de la retina al recibir el área central una imagen "fuera de foco", Ias cuales parecen ser muy sensibles al desenfoque. Ello ocasionaría una alteración sináptica responsable de los cambios hallados en el CGL y córtex.

Existe un punto conflictivo en la fisiopatología de las microtropías, donde a pesar del menor desenfoque y la menor afectación de la binocularidad la ambliopía está siempre presente y es de alto grado.

Alteraciones motoras en la ambliopía

1. Movimientos de aducción más regulares y normales que los de abducción.

2. E.O.G. alterado en: movimientos sacádicos y de persecución.

3. Movimientos microsacádicos de fijación irregulares que se atenuan en la oscuridad en ambliopías funcionales.

Clasificaciones de ambliopía

· Clasificación etiológica:

1. Ambliopía estrábica.2. Ambliopía anisometrópica.3. Ambliopía microtrópica.4. Ambliopía ametrópica.5. Ambliopía meridional.6. Ambliopía por deprivación de la visión de formas.

· Clasificación semiológica:

1. Segun el grado de agudeza visual.2. Según sumación de factores ambliogénicos (estrabismo, anisometropía, nistagmus, etc.).3. Pérdida de funciones específicas de la fóvea (distinción entre fijación central y excéntrica de enorme importancia diagnóstica pronóstica y terapéutica).

· Clasificación en función de la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos:

1. Profunda diferencia superior a 0,5.2. Media entre 0,3 y 0,5.3. Leve inferior a 0,3.

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN

Historia clínica

1. Observación del paciente desde su llegada a la consulta para determinación de tortícolis oculares y posición de bloqueo de nistagmus.

2. Anamnesis dirigida: edad de comienzo, inicio súbito o progresivo, dirección de la desviación, ojo desviado al principio y actualmente, dominancia ocular, tortícolis (6), diplopía, ambliopía, nistagmus, etc.

3. Antecedentes personales y familiares.

4. Tratamientos previos.

Exploración básica

Edad preverbal de 6 meses a 3 años (antes de los 6 meses reflejos pupilares, F.O. y P.V.E.).

Edad preescolar de 4 a 6

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