SÉRIE DE ESTUDOS DO BANCO MUNDIAL SOBRE PAÍSES

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BrasilNovo Desafio à Saúde do Adulto

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SÉRIE DE ESTUDOS DO BANCO MUNDIAL SOBRE PAÍSES

BrasilNovo Desafio à Saúde do Adulto

Baneo MundalWashington, D.C.

Copyright 1991 Banco Internacional de Reconstruçlo e Desenvolvimento/

Banco Mundial1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, E.U.A.

Todos os direitos reservadosProduzido nos Estados Unidos da AmericaPrimeira impressão: Abril de 1991

Os estudos de pais do Banco Mundial, sio relatõrios preparados originalmente para

efeitos de uso interno como parte duma anãlise contínuo do Banco das condições

relacionadas com a economia e o desenvolvimento dos países membros e para os

diãlogos com os differentes governos. Alguns destes relatõrios sio publicados

informalmente com um mínimo de demora para uso dos governos e das comunidades

académicas, comerciais, financeiras e de desenvolvimento. Assim sendo, o texto

datilografado não foi preparado de acordo com os procedimentos apropriados para

textos formais impressos, sendo que o Banco nSo aceita responsabilidade pelos

erros.

Os mapas deste relatório foram incluidos para conveniência do leitor. As

denominações, as classificações, as fronteiras e as cores neles usadas não

implicam qualquer julgamento a respeito da situação ou do status legal de

qualquer territõrio, nem qualquer aceitação de qualquer fronteira pelo Banco

Mundial ou suas entidades filiadas.

O material desta publicação tem reserva de direitos autorais. Os interessados na

sua reprodução parcial devem formular os seus pedidos ao Director do Departamento

de Publicações, cujo endereço está indicado acima, na nota de copyright. O Banco

Mundial estimula a divulgação do seu trabalho, e normalmente a autoriza sem

demora e sem nada cobrar, quando a reprodução se destina a propósitos não-

comerciais. As fotocópias de parte do material para uso didactico são livres,

mas o Banco solicita que este uso lhe seja notificado.

A lista completa de publicações do Banco Mundial aparece anualmente no Index of

Publications, que contém uma relaçao de tltulos em ordem alfabética e índices por

assunto, autor, pais e região. A edição mais recente, de distribuiçao gratuita,

podera ser solicitada a Publications Sales Unit, The World Bank, 1818 H Street,

N.W., Washington, D.C. 20433, E.U.A., ou então a Publications, The World Bank,

66, avenue d'lena, 75116, Paris, França.

ISSN: 0253-2123A Biblioteca do Congresso dos EUA catalogou esta

publicaçao seriada da maneira seguinte:Briscoe, John 1948-

Brazil: the new challenge of adult health.-- (A World Bank country study)

Includes bibliographical references.ISBN 0-8213-1636-2

1. Public Health--Brazil.I. International Bank for Reconstruction and Development.

II. Title.NIII. Series.

RA463.B75 1990362.1'0981--dc20

O presente estudo, preparado por John Briscoe, baseou-se nas viagens deaismo realizadas ao Brasil em 1988 e 1989, com a participação deAntonio Correia de Campos e Nancy Birdsall. O estudo foi preparado pelaDivisio de Populaçao e Saúde do Departamento do Brasil, e faz grande usodos antecedentes preparados para o Banco Mundial pelos seguintesespecialistas brasileiros:

Aloyaio Achutti - Universidade Federal do Rio Grandedo Sul

Andre Cézar Medici - Escola Nacional de Saúde PúblicaBruce Duncan - Universidade Federal do Rio Grande

do SulCecllia maro de Lolio - Universidade de S5o PauloDiogo Pupo Nogueira - Universidade de São PauloEduardo Faerstein - Instftut. lcional do CãncerEmani Saltz - Campanha Nacional de Combate ao

CãncerEuclides Ayres de Castilho - Fundação Osvaldo CruzHésio Cordeiro - Universidade Estadual do Rio de

JaneiroKaizo Iwakami Beltrão - Instituto de Planejamento Social e

EconómicoLaércio Joel Franco - Escola Paulista de MedicinaLuiz Roberto Ramos - Escola Paulista de MedicinaMaria Helena Prado de Mello Jorge - Universidade de São PauloMaria Inez Schmidt - Universidade Federal do Rio Grande

do SulMario Bigatto - Universidade Federal do Rio Grande

do SulNaomar de Almeida Filho - Universidade Federal da BahiaNelson Souza e Silva - Universidade Federal do Rio de

JaneiroRenato Mala Guimaries - Divislo Nacional de Doenças

Crônicas e Degenerativas,Ministério da Saúde

Ruy Laurenti - Universidade de Sio PauloVera Costa e Silva - Campanha Nacional de Combate ao

Fumo, Ministério sa Saúde

Antõnio Correia de Campos da Escola Nacional de Saúde Pública, emLisboa, e Patrlcio V. Marquez, Consultor do Banco Mundial, tambémprepararam antecedentes. Podem-se reencontrar cópias de todos estesdocumentos nas bibliotecas das principais instituições colaboradoras emWashington e no Brasil.

O autor beneficiou-se da orientação especializada de Luls Ruiz, daOrganizaçao Pan-Americana da Saúde, e de Richard Rothenberg, dos Centrosde Controle de Doenças dos Estados Unidos, e da detalhada revisão dosrascunhos deste trabalho efetuadas por Lincoln Chen da UniversidadeHarvard, Jere Behrman e Sam Preston da Universidade da Pensilvãnia, ede numerosos colegas do Banco Mundial (entre os quais Richard Buagamer,Richard Feachem, e Michael Michaely). Claudia Rosenthal, Pat Donovan eConceiçao Andrade prestaram assistência editorial e de pesquisa.

- 111 -

Este trabalho foi revisado por uma Comissao Assessora de Projeto

integrada pelos seguintes membros:

Aloyslo Achuttl - Universidade Federal do Rio Grande

do Sul

Feruando Rozende - Instituto de Planejamento

EconOmico e Soclal (IPEA)do

Ministerio do Planejamento

Geniberto Paiva Campos - Ministirio da Saúde

Uesio Cordeiro - Universidade Federal do Rio de

Janeiro

José Aristodemo Pinotti - Secretário Estadual da Saúde

de

55o Paulo, Presidente

Ruy Laurenti - Univer-adade de Sao Paulo, e

Solou Vianna - Instituto de PlanejamentoEconOsico e Social (IPEA), do

Ministério do Planejamento.

O autor agradece o apoio que lhe foi prestado por Geniberto

Paiva

Campos, Secretãrio de Estudos Especiais do Ministério da Saúde.

- iv -

SIGLAS

AIH Atestado de Internaçio HospitalarALC América Latina e CaraibasAVAQ Ano de Vida Ajustado por QualidadeCCD Centro de Contrôle de Doenças do Serviço de Saúde Pública

dos Estados UnidosCID Classificação Internacional das DoençasDCV Doenças CardiovascularesDATAPREV Sistema de Dados do Instituto de Previdencia Social

EMS Entidades de Manutenção de SaúdeFEEMA Entidade de Ecologia e Meio-ambiente do Estado do Rio de

JaneiroFUNDACENTRO Fundação Nacional de Segurança, Higiene e Medicina do

TrabalhoFSESP Fundação de Serviço de Saúde PúblicaHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaIBGE Fundaçao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatlstica

INAMPS Insituto Nacional de Assistancia Médica e PrevidênciaSocial

INPS Instituto Nacional de Previdência SocialOCDE Organizaçao para a Cooperação e o Desenvolvimento

EconõmicoOMS Organização Mundial da SaúdeOPAS Organização Pan-Americana da SaúdePNAD Pesquisa Nacional por Amostra DomiciliarSABESP Empresa de Águas e Esgotos do Estado de Sio Paulo

SAC Sistema de Apuração de Custos; desenvolvido no Estado deSo Paulo

SIA-SUDS Sistema de Atestado de Atendimento em Ambulatório;desenvolvido pelo Estado de São Paulo

SIAT Sistema de Alta TecnologiaSICAPS Sistema de Atestado de Atendimento em Ambulatório;

desenvolvido pelo Estado do ParanãSUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

-v -

MUZ: ~CDOES9

(p«in 1 db 2)

Fontes Prinelplai: Banca Mundial1 145,166), IBGE (69), o Rama *t al

196S 1973 1986 AI" do ms~

PIB PER CAPITA (US$ Correntes) 2070 lo0 1oo 1 2

Urbano 4

Rur fi f

% de domlkiocm *ekdU bu

a

Rurais 13 21

Indicos de rn trfcuhaPrimirbacu~lina 10s o 104 100 102F mininx 100 07 0o 101 101S eund;rhaastculine 16 24 71 « o

F mfinina 16 20 36 6a 91

E4c~lr que cheg= à semL b3 $17 1

POPULAÇAO E i'STATISTICAS VrrAISPPolpubfo tot l (milh3«) s4 103 lua

?opu1u4o urb (% do trn ) So S9 72 S5 7S

Idedcr -cim nto popublacon i (%/*no> o 7

Tot 2.5 2.7 2.1 1.S

Urbana 4.7 3. O . 574

Dedadc deimográfica de tex aívds 47 49 52 234 21

E~tuura etária da pCQO 67

0t14 anos 44 43 3o 34 12

1S4 anoa u3 54 se 5 11

OS o mais 3 7 * 5 5

Taxa bruta de natalildade (1/1t,000) 35 33 29 20 o

Taxa bruta de miortalidadc (111,000) 11 10 o a

Taxa de mortalidade Intartil (It,000) 1S11 5 4

4.1u4r1a9 do pban imnto familiar (% de mulheres *I glvbo): *5

-vi-

ASZLs ZC5D1 M zaz<pagiA. 24 2>

aawCaL.pO a SJ^sXsD:^ vzmmzza: DZSUUZpo 21COm .L:

>aw1 gg.aa oaPaute *.0 4.6 5.4Uodaate 17.5 23.5 41.3lud e-t 7.5 55.2 63*ual 6.1 15. - 21.9Cntuo-Oata 2.3 7.5 1.5

* rtJ.11ded.: XaiLe.. t.taLa d- V i.ulLdad. 1z0 a n- a *2l

1950 1360 1370 1950 19?S 2000UBaam 4.7 - 4.5 3.0 - -Paura 7.6 - 7.5 1.5 - -

utali1dada: Meutaldada Zaluail per IbLe

1930/40 1940/1 U 9U0/60 1960/70 1970/50 1556Parea 168 152 117 111 72 -U.aiata 179 176 160 151 121 -Padeata 153 134 100 100 75 -*ul 127 114 57 *7 *2 -Centroe-0t- 135 124 102 104 70 -

YrtaiLdad: map ae~a de Vida por a~Z:

1940 1950 1960 1970 lO9 1056nout 40.4 44.3 52.6 54.1 64.2 -lu dat 33.2 34.7 43.5 44.4 51.6 -ad t 44 45.8 57 56.9 63.6-

sai 50.1 53.3 60.3 60.3 67 -Ctr e-Oaa 45.3 51 56.4 56 64.7 -

42.7 45. 52.41 - 5.7 `.`. `'6>5 .

- vii -

INDICE

Página

Resumo Executivo 1

Parte I: O Contexto no Setor Saúde . . . . . . . . . . . 12

Novas realidades econõmicas, políticas

demográficas e epidemiolóticas . . . . . . . 12

Parte II: Uma Estrutura de Analise . . . . . . . . 24

Parte III: O Desafio .31A importãncia dos problemas pós-transicionais

de saúde .32Principais fatores de risco: níveis

e tendencias 33

Principais causas de morte: níveis e tendencias 49

Projeçôes: A provável estrutura da mortalida até o

ano 2020 69

Os pobres sofrem mais: Riscos, doença e morte entre

diferentes grupos socio-econômicos . . . . . 73

Políticas que afetam a oferta e a procura de

serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . 79

Parte IV: A RespostaPrevenção: Que foi e que deve ser feito?

91

A mobilização de recursos adicionais e a melhoria

da distribuição, equidade e eficiência dos

recursos .101

Bibliografia ...................... 123

Mapa do Brasil

- vjii

INTRODUÇÃO

O Banco Mundial apóia atualmente, os quais os que são objeto deno Brasil, importantes programas empréstimos vigentes do Bancode melhoria da saúde materno- Mundial para o setor de saúde doinfantil e redução das doenças Brasil. Na verdade, a motivaçãoinfecciosas e outros problemas do estudo é a seguinte: osbásicos de saúde no Nordeste empréstimos do Banco Mundial pararural e na periferia urbana de o setor de saúde do BrasilSão Paulo; de controle da doença equivalem a menos de lZ dade Chagas, da leishmaniases e da despesa nacional total em saúde.esquistossomiase no Nordeste; e Jã que objetivo de suas operaçõesde combate à malãria na bacia de empréstimo é melhorar a saúdeamazônica. O presente estudo (e não apenas contar com bonsconcentra-se nos problemas que o projetos), é imperativo que osistema Brasileiro de Saúde Banco Mundial também apõie osenfrentará nas próximas décadas esforços brasileiros no sentidocom o aumento da idade da de que os outros 991 da despesapopulação e o incremento de sejam aplicados com maisdoenças crônicas e degenerativas eficiência. Para tanto, o Bancoe da SIDA (AIDS). Mundial considerou importante

pesquisar, em conjunto com osEste relatório focaliza as causas brasileiros, o atual modo dede mortalidade que se tornam operação do sistema de saúde, ospredominantes nos últimos novos desafios que esteestãgios da transição enfrentarã nas prõximas décadas eepidemiológica e demográfica. como poderã fazer frente a taisProblemas tais como as doenças desafios.cardiovasculares, os diversostipos de cãncer e as causas O Brasil jã é um pais altamenteexternas, embora existam há urbanizado, em que as doençasséculos no Brasil, adquirem crônicas e degenerativas e asproeminência ã medida que se causas externas entre os adultoscompleta a transição são responsáveis pela maior parteepidemiológica e demogrãfica e, dos óbitos, das enfermidades eneste relatório, são mencionados das despesas relacionadas comcomo problemas "novos" ou Opõs- doenças. Tal como documentadotransicionais". neste trabalho, o peso

epidemiológico e financeiroA focalização destes problemas dessas novas doenças tornar-se-ánão significa que a sua muito maior nas décadasimportãncia seja maior do que a vindouras.de outros grandes desafios, entre

A crescente procura de tratamento política. o 'milagre econômico"

para as doenças pós-transicionais brasileiro foi administrado por

ameaça deslocar os esforços que um governo militar autoritário e

deveriam merecer prioridade centralizado.

máxima, ou seja, a prevençãodessas novas doenças e a No fim dos anos 70, o futuro do

prevenção das doenças antigas e Brasil parecia risonho. O

ainda muito importantes. Este crescimento econômico mantinha-se

trabalho procura identificar as sólido e a democracia parecia

modificações de estratégia estar ã vista. Embora o Brasil

preventiva e política de continuasse a ser uma das

financiamento capazes de sociedades mais desiguais do

minimizar tal ameaça. mundo, com 102 da população a

acumular 47Z da renda total, no

Cumpre reconhecer duas limitações fim da década de 70 muitos

no alcance deste estudo. Em brasileiros consideravam o Brasil

primeiro lugar, no tocante aos como 'o pais do futuro'.

problemas pós-transicionais, o

estudo trata fundamentalmente das O Brasil de 1989 é quase

questões epidemiológicas e de irreconhecível como produto das

financiamento e só aborda décadas do 'milagre". A renda

transitoriamente as importantes per capita quase não cresceu

questões ligadas ao durante a década e são muitos os

desenvolvimento institucional e desiludidos com o desempenho

de recursos humanos. Em segundo político da era pós-militar. Os

lugar, o estudo não aborda todo o brasileiros descrevem

espectro das questões ligadas ã corretamente a crise como algo

saúde dos adultos. A questão mais do que uma simples crise

essencial dos serviços de saúde econômica ou até mesmo uma crise

reprodutiva feminina é objeto de econõmico-política: trata-se de

um estudo paralelo do Banco uma "crise moral", em que os

MundialUl'>. próprios fundamentos daorganização social são incertos.

O Contexto: profundasmodificações nas ultimas décadas O presente estudo examina alguns

dos desafios para o setor da

Nas últimas décadas, o Brasil saúde que são consequentes ao

passou por transformações recente passado brasileiro. A

econômicas e políticas profundas discussão baseia-se em duas

e muito rápidas. Entre 1965 e premissas principais. A primeira

1980, o crescimento médio do PIB é de que a estrutura do setor

foi 9Z ao ano. Enquanto a saúde e a filosofia que orienta o

produção industrial crescia à seu desenvolvimento só podem ser

média anual de 102, a entendidas no contexto de

participação da agricultura acontecimentos políticos e

baixou de 192 para 112 do PIB e a econômicos mais amplos na

percentagem da força de trabalho sociedade. Assim como a forma da

empregada na agricultura caiu, nova sociedade ainda nao é clara

nesses 15 anos, de 492 para 31X. para ninguém, assim também a

análise da estrutura do setor da

Essas modificações também saúde abrange desde a saudade

revestiram importante dimensio anacrônica dos 'bons tempos de

-2-

outrora" até propostas idealistas câncer e ãs causas externasque visam a uma rãpida passagem (incluindo o homicldio) aumentoupara um sistema de prestação de de, aproximadamente, 38Z em 1960serviços de alta qualidade para para 54Z em 1986. Esta mudançatodos, de acordo com suas resulta de êxitos passados enecessidades. No setor da saúde, representa um aspecto inevitãveltal como na sociedade em geral, e desejável do desenvolvimento.*o velho está morrendo e o novo Contudo, quando comparado comnão consegue nascer; neste meio outros países em que astempo, surge uma grande esperanças de vida sãodiversidade de sintomas semelhantes, o perfil damórbidos"(". A segunda premissa mortalidade no Brasil em meadosdo estudo é de que, devido ã dos anos 80 era, em certosrapidez e ao alcance das mudanças aspectos, atípico. O que maisdas últimas décadas, é essencial surpreende é que a proporção dedispor de uma perspectiva óbitos totais por causas externashistõrica para definir desafios é muito mais alta do que seria deatuais e respostas possivelmente esperar, tendo as crescentesapropriadas. taxas de homicídio dos últimos

anos acentuado ainda mais estaAs consequências para a saúde anormalidade. Segundo as

projeções, dentro de 30 anos maisAs mudanças econõmicas das de 35Z dos brasileiros viverão emúltimas décadas induziram áreas urbanas; o número demudanças demográficas e pessoas idosas terá duplicado,epidemiológicas igualmente com cerca de 12Z da população naprofundas. A migração interna faixa etãria dos 65 anos ou mais;foi maciça, e a proporção da e as doenças cardiovasculares, opopulação que vive em áreas cãncer e as causas externas serãourbanas cresceu de um terço para responsáveis por mais de 74Z dosdois terços entre 1960 e 1980. A óbitos.fertilidade caiu rapidamente: em1965, a mulher esperava, em A epidemia de AIDS introduz ummédia, ser mãe de seis filhos grande ponto de interrogação nodurante a vida; em 1985, tal futuro da saúde no Brasil. Oexpectativa não passava de pouco Brasil Já é um dos três países domais de três filhos. Os óbitos mundo com o maior número de casosassociados ao subdesenvolvimento de AIDS notificados. Dadostambém caíram verticalmente. As antropológicos e epidemiológicostaxas de mortalidade infantil sugerem a probabilidade de que areduziram-se em mais de 40 entre epidemia se esteja alastrando1965 e 1985, e as taxas de rapidamente do grupo padrão demortalidade por doenças alto risco - os homossexuais -infecciosas e parasitárias para a comunidade em geral. Asbaixaram em cerca de 70Z entre tendências epidemiológicas são1960 e 1980. sombrias.

À medida que estas 'antigas O caso especial dos pobresameaças' se retraíam, surgiam*novas ameaças". A proporção de Segundo a teoria padrão damortalidade atribuível a doenças transiçao demogrãfica ee acidentes cardiovasculares, ao epidemiológica, existiriam no

-3-

Brasil dois grupos comparação com o de uma pessoa

epidemiológicos distintos: as com educação secundária, é cinco

doenças não-transmissíveis (tais vezes maior.

como as doenças cardiovasculares,o cãncer e as causas externas)

As consequencias são previslveis.

afligiriam os ricos, ao passo que em São Paulo, os índices de óbito

as doenças infecciosas por acidentes de tráfego e

continuariam a ser o problema homicídio são, respectivamente,

principal dos pobres. Este duas e cinco vezes maiores entre

quadro tanto revela uma meia- trabalhadores industriais e

verdade como é enganador. A manuais do que entre

meia-verdade está em que, na pós- profissionais. Em Porto Alegre,

transição, as causas de morte os índices de mortalidade de

realmente são o problema de saúde adultos são duas vezes maiores

principal dos ricos, ao passo que nas áreas pobres do que nas áreas

os pobres realmente continuam a de classe média da cidade. Até

ser duramente atingidos pelas mesmo a AIDS está passando a ser

doenças infecciosas 'antigas'. uma doença dos pobres: a

Por exemplo: mais de lOZ das proporção de vitimas da AIDS com

crianças nascidas no Nordeste educação secundãria baixou de 79Z

ainda nao conseguem chegar ao seu no período de 1982-85 para 33% no

primeiro ano de vida, o que período de 1985-88.

denota um índice de mortalidade

infantil mais alto do que de O financiamento dos serviços de

muitos países africanos e saúde

asiáticos. Com tudo, o quadro é

enganador por que os índices da Antes de 1968, os serviços de

maioria das novas causas de morte saúde pública no Brasil eram

sgo mais altos entre os pobres do financiados principalmente com

que entre a classe média e os recursos do orçamento ordinário

ricos. dos governos federal, estaduais e

municipais, e sua administração

Os pobres, que agora vivem cabia ao Ministério da Saúde e às

principalmente em favelas urbanas secretarias estaduais e

mais do que em áreas rurais, municipais de saúde. o

estão sujeitos a maiores riscos, financiamento e a prestação de

provenientes de outras fontes. serviços de saúde no Brasil

Em muitos casos, vivem num meio alteraram-se profundamente com a

em que a poluição é a mais alta, consolidação e a extensão do

a proteção contra os velculos é sistema de previdência social em

minlma, e os crimes são 1968. Na década de 70, o

frequentes. E, muitas vezes, financiamento da atenção em saúde

trabalham nas indústrias mais pela previdência social

perigosas. Além disso, os (administrado pelo Instituto

fatores de risco individuais são Nacional de Assistência Médica e

mais altos entre os pobres. Em Previdência Social (INAMPS),

Porto Alegre, uma recente entidade autonoma e independente

avaliação dos fatores de risco de do Ministério da Saúde) passou a

doença cardiovascular (tabagismo, representar mais da metade de

consumo de álcool, hipertensão e toda a despesa pública em saúde,

obesidade) revelou que o risco de que aumentou ã media aproximada

um adulto não educado, em de 152 ao ano. Estes grandes

-4

incrementos de despesa foram capita do setor público e deusados para formar um sistema de saúde permaneceu mais ou menossaúde em separado. O sistema constante durante a década dosfinanciava principalmente os 80.serviços de saúde pessoais ecurativos (em contraposição ao Dificuldades financeiras e osistema de saúde pública do processo democrático tornaramMinistério da Saúde). Suas necessário introduzir reformas naatividades concentraram-se organização e no financiamentomaciçamente no pagamento ao setor dos serviços de saúde no Brasil.privado pela prestaçao de A culminação de anos de durastratamento hospitalar aos lutas é a inclusão, naassalariados do setor formal da Constituiçao de 1988, da cláusulaeconomia. A proporção de que estipula a existencia de umrecursos públicos do setor da só serviço de saúde financiadosaúde gastos em serviços com recursos públicos, quecurativos pessoais aumentou de combina as funções do Ministério36Z em 1965 para 85Z no começo da Saúde e do INAMPS, edos 80. O investimento em descentraliza grande parte doatividades de prevenção e controle para os níveis estaduaispromoção da saúde entre os e locais. Trata-se do Sistemaadultos é muito baixo. Cerca de Unificado e Descentralizado de70Z dos recursos totais de saúde Saúde (SUDS).pública no Brasil são gastos emhospitais, proporção que é maior Por que é necessário agirdo que a dos paísesindustrializados e muito maior do O prognóstico para o sistema deque em outros palses com PIB per saúde no Brasil não é bom. Nascapita similar. As despesas próximas décadas a procura detambém se concentram maciçamente serviços crescerá explosivamentenas regiões mais desenvolvidas do com o envelhecimento da populaçãopais. A disponibilidade per e a aplicação da cláusulacapita de leitos hospitalares e constitucional que garante oserviços de ambulatório no Sul e direito de tratamento comSudeste supera em mais de duas recursos públicos. Tal comovezes a disponibilidade em outras ocorreu à medida que a esperançaregiões. de vida aumentava nos países

industrializados, haverá agudosDevido à importãncia das incrementos no número médio decontribuições da previdencia anos de doença ou incapacitaçãosocial, o financiamento da saúde vividos pela pessoa. o impactopública no Brasil é vulnerável às financeiro das mudançasoscilações do ciclo econômico. epidemiológicas será grande, jáNos anos de recessão, as que o custo do tratamento dascontribuições declinam com os novas doenças é maior do que osalários e o emprego do setor custo tratamento das antigas.formal, ao passo que as demandas Por exemplo: o custo dede compensação por desemprego hospitalização individual poraumentam. Isto, em combinação episódio cardiovascular é,com um crescimento econômico tipicamente, quatro vezes maiorlento, resultou num efeito do que o custo de umalíquido em que a despesa per hospitalização por infecção

-5-

intestinal ou respiratõria. As incentivos prograd ticos que

doenças e os episõdios favorecem o tratamento pessoal

cardiovasculares, o cãncer e as curativo, eles provavelmente

causas externas ja são conseguirão o que querem. Na

responsãveis por cerca de 452 das ausência de reformas no

admissões hospitalares e por financiamento e nos incentivos a

aproximadamente 55Z dos custos de programa, até mesmo grandes

hospitalização dos doentes. Sem incrementos na despesa em saúde

um controle explícito, a despesa podem deixar intocados os

com serviços ambulatórios de alto problemas fundamentais: falta de

custo também poderia aumentar recursos de prevenção e

rapidamente. desigualdade.

A medida que a idade da população Em outras palavras, enquanto a

aumentar e diferentes tipos de força propulsora do sistema de

doenças passarem a predominar, os saúde pública continuar a

custos da atenção em saúde também consistir no atendimento da

aumentarão. Nossas estimativas procura expressa, o resultado

são de que o custo de uma será o aumento das despesas em

(permanência) - ou seja, a serviços curativos hospitalares

prestação dos serviços com a de alto custo em beneficio dos

qualidade atual para a proporção mais influentes. Melhorias na

da população atualmente servida - prevenção e na satisfação das

duplicará no ano 2020. O necessidades dos pobres exigem a

atendimento das necessidades introdução de importantes

prioritárias em saúde - mais reformas no sistema de

despesas em prevenção, melhoria financiamento do setor da saúde e

da qualidade dos serviços e de fixação de prioridades

cobertura de uma proporção maior públicas, ainda que a renda per

de população - exigir& capita aumente substancialmente.

incrementos muito maiores nos

gastos em saúde. A melhoria da prevenção:

Este (problema) será A experiência dos países

automaticamente atendido pelo industrializados demonstrou

crescimento na renda per capita e inequivocamente que o perfil de

o consequente crescimento dos saúde põs-transicional não pode

gastos em saúde? A resposta é ser eficientemente atendido

negativa. Provavelmente, a renda somente com o tratamento,

dos mais abastados será a que sofisticado como este possa ser.

mais crescerã. Tal como outros Consequentemente, uma importante

brasileiros, eles viverão mais tarefa de saúde no Brasil (e nas

tempo e sofrerão mais de doenças sociedades industrializadas)

crônicas e degenerativas. Além consiste em preparar eficientes

disso, desejarão que o aumento planos de prevenção dessas novas

das despesas com a sua saúde se doenças.

traduza em serviço pessoais de

melhor qualidade, e não numa A lista de intervenções em

prevenção mais eficiente e em potencial capazes de exercer

melhores serviços para os pobres. impacto positivo sobre a saúde é

No atual sistema de financiamento muito grande. Decidir quanto ãs

público, e com os atuais intervenções que devam ser

- 6-

realizadas é a tarefa essencial tem merecido atenção relativamenteda polltica pública. Tal decisão pequena.deve basear-se numa anãlise doscustos e benefícios de diferentes Com base num exame de certasintervenções. intervenções (bem sucedidas e

malogradas) no Brasil, numaA prevenção dessas doenças pode revislo da experiéncia de paísesser estimulada de diversas industrializados e na consideraçãoformas, a saber: dos provaveis custos e impactos de

* Atividades governamentais, diferentes intervenções, emergemcomunitárias e individuais de certos princípios importantes parapromoção da saúde, tais como a um programa de saúde preventivaatual campanha do Ministério num Brasil põs-transicional:da Saúde contra o tabagismo e * Deveria ser atribuidaas ações sindicais permanentes prioridade máxima à redução dede melhoria da saúde riscos, de acordo com formasocupacional em São Paulo; que não dependam da discrição* Ações de proteção da saúde individual (tais como aempreendidas por entidades e proteção mais eficiente dosindústrias, tais como o pedestres, a melhoria daprograma de melhoria da segurança no lugar de trabalhoqualidade do ar em Cubatão, e a melhoria da qualidade doexecutado pelo orgão de ar); dever-se-ia, portanto,proteção ambiental do Estado focalizar as populações e nãode São Paulo (CETESB), e a os individuos;melhoria dos cruzamentos para * Dever-se-ia focalizarpedestres no Rio de Janeiro; principalmente os fatores de* Serviços preventivos risco (tabagismo, dietaindividuais prestados por inadequada, consumo de álcoolprofissionais da saúde, tais e drogas e falta de exercício)como o programa de triagem do e não a condição médica (comocãncer uterino em Campinas. a hipertensão); portanto, as

intervenções fora do sistemaNos últimos anos, a Divisão de atenção médica serãoNacional de Doenças Crônicas e frequentemente maisDegenerativas do Ministério da importantes;Saúde e alguns governos estaduais * Os programas devem(notadamente os de São Paulo e do orientar-se especificamenteRio Grande do Sul) envidaram para os pobres e considerarsignificativos esforços para explicitamente sua situação;iniciar programas de prevenção de portanto, cumpre atribuirdoenças crônicas. Embora essas maior papel ãs organizaçõesiniciativas sejam importantes e que incluem os pobres (taismereçam todo o apoio, seu ãmbito é como sindicatos e organizaçõeslimitado. Dada a virtual equação religiosas e comunitárias).de "saúde" com 'prestação deserviços individuais' no Brasil, Esta perspectiva implicaestes esforços têm-se concentrado importantes reformas na ação dobasicamente na prestação de governo. Cumpriria fortalecer asserviços preventivos através do instituições públicas federais esistema de saúde. As atividades estaduais dedicadas à promoção dade promoção e proteção da saúde saúde, saúde ocupacional,

-7-

segurança de produtos, proteçlo dados, acompanhar as intervenções

ambiental, segurança de alimentos e modificã-las em função das

e drogas, segurança viaria e constatações.

justiça penal. Cumpriria

considerar o estabelecimento de Melhoria do financiamento

uma instituição federal de

promoçao da saúde e prevenção da Durante as próximas décadas, os

doença, cujo o mandato seria: desafios principais à formulação

de urma política pública no Brasil

estabelecer prioridades incluirão: descentralizaçao e

para as ações de promoção da democratização; reduçao dos

saúde e de prevenção da déficits fiscais, principalmente

doença, tanto no setor público mediante a reduçÃo dos gastos do

como em outros setores governo; e atendimento das

relevantes (indústria, 'dividas' econõmicas, sociais e

transportes e trabalho); ambientais contraidas nas décadas

* estabelecer diretrizes e anteriores. Dadas a magnitude, a

normas para as atividades de novidade e a complexidade desses

promoção da saúde e prevençgo desafios, pareceria que este

da doença; processo de ajustamento continuará

* trabalhar com as a ser lento e intermitente. Na

secretarias estaduais e opinião de muitos profissionais da

municipais de saúde e com saúde no Brasil, o problema

orgãos pertinentes de outros principal do setor saúde é 'o

setores, e prestar-lhes pouco que se gasta em saúde". A

assisténcia técnica; despesa geral e pública em saúde

* realizar pesquisas no Brasil (cerca de 52 e 2,5X do

aplicadas para avaliar os PIB respectivamente) é típica de

custos e benefícios de uma economia com o nível do PIB

diferentes atividades de per capita do Brasil. Pelo fato

prevenção e promoção, e para de o nível geral da sua despesa

preparar modelos para a corrente em saúde ser similar ao

instituição de atividades de dos demais países com rendas per

prevenção da doença e promoçao capita similares, e dado que o

da saúde que sejam eficientes Brasil enfrenta um prolongado

do ponto de vista do custo. período de austeridade fiscal, é

improvavel que o governo venha a

Infelizmente, talvez não seja aplicar, a médio prazo, maior

apropriado fazer extrapolações da proporção do PIB em serviços de

experiência de países industriais saúde.

na preparação de programas de

prevenção, especialmente os O problema principal do setor

orientados para os pobres. Em saúde no Brasil não é, porém, a

consequência, o setor falta de dinheiro, e sim, a

governamental do Brasil (federal, aplicação inícua, ineficiente e

estadual e local) nao poderá dar ineficaz dos adequados recursos

bom tratamento a essa nova disponíveis. É iníqua, por que a

realidade sem desenvolver proporçao dos recursos públicos

instituições flexíveis e destinada aos abastados é

inovativas, capazes de corrigir e demasiada. É ineficiente, por se

analisar dados, dar inicio a gastar demais em 'bens privados'

intervenções baseadas nesses (tais como serviços curativos, que

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beneficiam diretamente os durante as prõximas décadasrespectivos usuários) e por não se superará essa maior disposição emgastar o suficiente com os "bens pagar. Em primeiro lugar, porpúblicos" (tais como informação volta do ano 2020, o efeitosobre hábitos sadios e proteção conjunto das alteraçõesambiental, que beneficiam a demográficas e epidemiológicassociedade em geral). Existe uma duplicará os custos per capita doestreita conexão entre o excesso tratamento médico prestado com ada despesa pública com os qualidade atual à proporçãoabastados e o excesso da despesa populacional atualmente servida.pública com bens privados. Por Em segundo lugar, tal comotal razão, a atribuição de maior previsto na Constituição, toda aequidade à despesa pública também população - e não apenas aa tornaria mais eficiente . população coberta pelo sistema deFinalmente, a despesa pública é previdência social - deverá serineficaz no sentido de que, atendida pelo sistema devirtualmente em todos os níveis, financiamento público de serviçosos sistemas de administração e de saúde. E, em terceiro lugar,recursos humanos são antiquados e tal como em todos os paísesimprodutivos. industrializados, haverá fortes

pressões no sentido do uso daSerã financiavel um pacote de dispendiosa medicina de altaprevenção intensivo? tecnologia.

Embora não exista informação A médio prazo, não existemprecisa sobre custos no Brasil, soluções fáceis para ocalcula-se que um programa financiamento dos serviços depreventivo 'nuclear' inicial (que saúde, nem 'modelos' a seguir parapoderia incluir campanhas de garantir o sucesso. Até agora,prevenção do abuso do fumo, do nenhum pais industrializadoálcool e das drogas, acidentes de encontrou solução para o problematrãnsito, AIDS e a promoção do do financiamento das necessidadesexercício, bem como um programa de saúde de populações que, talnacional de triagem do cãncer do como a do Brasil, estão aumentandocolo uterino) exigiria apenas de idade, registram altacerca de 3Z dos recursos públicos prevalência de doenças crõnicas etotais aplicados em saúde. degenerativas e sentem-se no

direito de beneficiar-se deUsando-se de razoáveis presunções atenção médica sofisticada e cara.de crescimento econômico, éconcebível que a renda per capita Com base nos esforços parcialmenteduplique nos próximos 30 anos. Já bem sucedidos de outros países eque a proporção da renda nacional no modesto êxito registrado peloaplicada na atenção em saúde próprio Brasil nos últimos anos,aumenta com o nível da renda per conclui-se que uma respostacapita, é possível que, no ano criativa ao financiamento dos2020, a sociedade esteja disposta serviços de saúde nas próximasa gastar mais do que o dobro do décadas poderia incluir:atualmente aplicado em saúde. * Descentralização, com umContudo, por razões diversas, sistema de tranferênciasparece-nos que o incremento na transparente: Já queprocura nos serviços de saúde continuará sujeito à ação de

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forças exógenas escapam ao seu públicos para o seu

controle, será necessário que atendimento. É provavel que

o sistema de saúde adquira modernas e eficientes

flexibilidade capaz de organizações privadas de

possibilitar a introdução de serviços de saúde venham

ajustamentos inovativos e desempenhar importante papel

rápidos a novas circunstancias neste processo.

externas. Importante * Racionamntos Tio altos

componente desta flexibilidade podem ser os custos do

será a descentralização de tratamento médico, que o

grande parte do poder seguro é, nos países

decisõrio, tal como previsto desenvolvidos, uma

na Constituição. Para que a característica universal dos

descentralização de resultado sistemas de serviço de saúde

é essencial que as (público e privado) para a

transferencias de recursos de proteção individual contra os

saúde da União para os estados chamados custos castatróficos.

e dos estados para os Mas, uma vez minimizados os

municípios tornem-se mais custos individuais de

automáticas e transparentes. dispendiosos tratamentos, a

Preve-se que a lei procura individual de serviços

complementar atualmente em deste tipo aumenta, e a conta

discussão no Congresso inclua total de satisfação das

as normas que regerão tais demandas individuais supera a

transferencias. disposição coletiva de pagar.

* Dotação de recursos Portanto, o racionamento da

prioritária para os pobres: atenção médica e inevitável,

O impacto da despesa pública mesmo em sistemas com

sobre a saúde aumentará com a financiamento privado. As

aplicação de mais recursos em demandas de serviço do sistema

atividades de promoção da de saúde no Brasil aumentarão

saúde e prevenção das doenças em consequência de

eficazes do ponto de vista do modificações demográficas e

custo, e com aplicação de epidemiológicas, na medida em

maiores recursos na prestação que o acesso aos serviços de

de serviços preventivos e saúde com financiamento

curativos aos pobres. Os público tornar-se universal e

pobres são os mais expostos e começar a existir

os mais suscetíveis aos novos disponibilidade de tratamento

riscos de saúde, e os pobres com o uso de uma tecnologia

são os menos servidos. mais complexa. É aconselhável

* Mobilização de recursos que os critérios de

privados: Dada a especificação do racionamento

probabilidade que os recursos sejam explícitos, já que um

públicos de saúde continuem racionamento implícito traduz-

limitados e que a prevenção e se, certamente, na atribuição

a atenção dos pobres devem de baixa prioridade para os

merecer prioridade, será necessitados.

necessário mobilizar recursos * O uso de incentivos e

privados da classe média e técnicas de gestão modernas:

rica para complementar a Foi somente nos últimos anos

disponibilidade de fundos que a eficiência da aplicação

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de recursos públicos em saúde no trabalho com o setor privado; o

Brasil começou a merecer qualquer desenvolvimento da capacidade de

atenção. Um exame da experiência avaliaç&o e gestão da tecnologiaem países industrializados, na de alto custo; e oAmérica Latina e no Brasil sugere desenvolvimento de modernosque Brasil concentrou-se sistemas de recursos humanos e

demasiadamente nos controles gestão da informaçao. O INAMPS

normativos e pouco tentou em realizou, em meados da década dosmatéria de melhoria da eficiência 80 algumas experiências úteisatravés de incentivos ãs fontes e nesse campo e, recentemente,aos usuãrios dos serviços de alguns estados tomaramsaúde. A necessãria modernizaç&o significativas medidasda gestao dos serviços públicos preliminares para modernizar a

de saúde no Brasil incluirias a gestão do sistema público de

definiçao de formas mais prestação de serviços de saúde.

criativas e produtivas de

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PARTE I

O CONTEXTO

DO SETOR SAÚDE

NOVAS REALIDADES ECONOMICAS, POLITICAS,

DEMOGRAFICAS E EPIDEMIOLOGICAS

Esta parte do estudo examina empregos nAo-agricolas<1'. E os

alguns dos desafios que o setor lOZ mais ricos da populaçãosaúde do Brasil enfrenta como capturaram cerca deresultado das profundas SOZ do PIB durante o períodotransformações económicas e (au>.políticas das últimas décadas. Oexame baseia-se em duas O 'boom' teve profundaspremissas. A primeira é de que a implicações para a força deestrutura do setor saúde e a trabalho e para os lugares em que

filosofia que orienta o seu esta trabalhava. Entre 1965 e

desenvolvimento só podem ser 1980, a participação da força de

entendidas no contexto de trabalho na agricultura caiu de

acontecimentos políticos e 49Z para 31ZCaM). Entre 1960 e

econõmicos mais amplos na 1985, a proporçáo de mulheressociedade. A segunda premissa é adultas economicamente ativasde que, em razão da rapidez e aumentou de 17Z para 37Z(<>.profundidade das recentestransformações, uma perspectiva Essas tranformações tambémhistõrica é essencial para revestiram uma importantedefinir os desafios atuais e as dimensão política. O "milagre"respostas apropriadas. foi dirigido por um governo

militar centralizado. OsO *milagre, econõmico(<. M-14 recursos e o poder concentravam-

se pesadamente no ramo executivoA recente história econõmica do do Governo Federal. Enquanto os

Brasil divide-se em duas fases partidos políticos eram sufocadosdistintas: os "anos do milagre", durante os anos de regimedas décadas de 60 e 70 e a militar, o processo deestagnação econõmica da década de industrialização e formalização80. Nas décadas de 60 e 70, uma da força de trabalho fez-sedas economias mundiais de mais acompanhar do desenvolvimento derápido crescimento era a do novas formas de organizaçõesBrasil, cujo PIB quintuplicou sindicais. Surgiram sinalcatosdurante o período. Entre 1965 e independentes, tornando obsoletos1980, a produção industrial os sindicatos de inspiraçàocresceu à média anual de lOZ. governamental criados na décadaSimultaneamente, a participaçào de 30. Os dois sindicatosda agricultura no PIB decaia de maiores, com dezenas de milhões19Z para 11íZ<"). O café de membros, passaram a ser forçasrepresentou 44Z das exportações sociais e políticas independentesdo Brasil em 1965; duas décadas e poderosas, principalmente emmais tarde, os bens industriais São Paulo.representavam 67Z dasexportações. As consequências para a saúde

(101,164)A distribuição dos benefíciosdesse crescimento industrial foi As transformações econômicasmuito assimétrica, tanto por durante os anos do milagreregiões como por classes de induziram transformaçõesrenda. O Sul e Sudeste demográficas e epidemiolõgicasconcentram cerca de 75Z dos novos igualmente profundas. O Sul e o

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Sudeste passaram por maciça Não obstante essas melhorias, os

migração do campo para a cidade; antigos problemas continuaram a

entre 1960 e 1980, a população ser muito sérios no Brasil. Por

rural do Sudeste reduziu-se em exemplo: a taxa de mortalidade

33Z. A migração para fora do infantil de 1980 (77 por 1.000) éNordeste também foi grande, tendo muito mais alta do que em outros

a proporção da população nacional países de renda média da América

nessa região caldo de 32Z em 1960 Latina<o.para 295 em 1980. Ao migrar, apopulação defrontou-se com A situação de uma família ruraldiferentes circunstancias socias que migrasse para São Paulo

e econõmicas e, por conseguinte, mudava totalmente. As

modificou seu comportamento. Em recompensas sociais e econõmicas

1960, por exemplo, a expectativa eram numerosas, mas também havia

de procriação média da mulher novas ameaças. Marido e mulher

durante a sua vida fértil era de ingressavam na força de trabalhoaproximadamente seis filhos; em operando máquinas perigosas em

1980, este número caíra para 4,5 fábricas onde também se expunham

(e para 3,5 em 1985). a substãncia qulmicas perigosas.Necessitavam de transporte para

Os processos de industrialização trabalhar e tinham que aprender,

e urbanização também modificaram juntamente com suas famílias, a

os riscos de saúde enfrentados coexistir com os automõveis e

pelos trabalhadores e suas outros velculos. Respiravam ar

famílias. Na década de 60, o poluido. A renda aumentava, mastrabalhador típico vivia numa também aumentavam as formas de

ãrea rural, trabalhava na gastar esta renda com ameaças à

agricultura e tinha pouca renda saúde. Os anúncios de televisão

disponível. A saúde da sua estimulavam o consumo de cigarros

família era precãria porque ele e de álcool. As mulheres podiam

não tinha condições de comprar os comprar pllulas anticoncepcionaisalimentos necessários e porque a na farmácia local. A famíliafamília sofria de infecções vivia em favelas, onde a taxa de

endémicas e doenças parasitárias. criminalidade é alta.

As crianças morriam de diarréia einfecções respiratórias. Ele e Os efeitos de saúde causadas por

outros adultos eram pacientes da algumas dessas ameaças não

doença de Chagas, da malária, da tardaram a aparecer: os acidentes

esquistossom$ase e leishmanlase. de transito roubavam a vida degrande número de pedestres<'; os

O milagre mudou a face desse índices de homicldio aumentavamBrasil. Apesar da filosofia rapidamente<140; e o número de

ambiental de crescimento antes da causas externas causadas por

melhoria oficial, os óbitos acidentes industriais aumentavaassociados ao subdesenvolvimento acentuadamenteClwà. Nas cidades

registraram uma acentuada queda do Sudeste, os índices de doença

entre 1960 e 1980, as taxas de cardiovascular e, maismortalidade infantil reduziram-se particularmente os índices de

em cerca de 40X e os indices de episõdios cardlacos e cérebro-mortalidade por doenças vasculares, situavam-se entre os

infecciosas e parasittrias mais altos do mundo na década dos

baixaram aproximadamente 702 <u». 800*). O impacto completo de

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alguns dos demais riscos tardaria regime de descontos sobre osmais a manifestar-se nas salários correntes, em que asestatísticas de saúde: o consumo contribuições deveriam ser usadasde cigarros aumentou rapidamente para o custeio dos três tiposda década dos 70wO, mas os sérios principais de benefício:efeitos sobre os índices de aposentadoria, invalidez ecãncer do pulmão ainda não se serviços de saúde.revelaram inteiramenteCl>).

No fim da década de 60 e naPara os mais abastados, as década de 70, com o rápidomodificações foram menos abruptas crescimento da economia e oe as novas ameaças não foram tão aumento do emprego no setoragudas. Embora também vivessem formal, o orçamento do seguroem áreas urbanas, geralmente social aumentou - à média anualmoravam em áreas menos poluidas, de 13Z nos anos 70<">. Nãocom índices de criminalidade mais tardou que esse orçamentobaixos e melhor controle do correspondesse a aproximadamentetrãnsito, e trabalhavam em 6Z do PIB e 30Z do orçamentoempregos menos perigosos<12 n. total do governo federalo>).Contudo, também eles adotaramcomportamentos que os expõem ao O financiamento dos serviços derisco de doença cardiovascular e saúde para os contribuintes ecãncer: falta de exerclcio, suas famílias consumia entre umgrande consumo de cigarros e quarto e um terço do orçamento dadietas quase nunca controladas. previdência socialo4 ). A maior

parte desses recursos eraDurante esse período, ocorreram aplicada na compra de serviçosmelhorias graduais nos níveis de hospitalares e de ambulatórioeducação extraordinariamente prestados sob contrato pelo setorbaixos. Em 1973, cerca de 26Z da privado. A partir de 1977, opopulação elegível estava componente de saúde do sistema dematriculada na escola secundária. previdência social passou a serEmbora isso represente administrado pelo Institutosubstancial melhoria em relação Nacional de Assistência Médica eaos 16Z matriculados em 1965, Previdência Social (INAMPS).ainda assim os níveis brasileirosdos que frequentavam o curso Com o incremento dos serviços desecundário não passam de cerca de saúde custeados pelo segurometade da mediana relativa aos social, os planejadores federaispaíses de renda média alta<l). consideraram que a rubrica

'saúde' estava bastante bemA prestação de serviços de saúde atendida. O Ministério da Saúde(21,84,91,1fl) só recebia pouco mais de 1! do

orçamento federal total, e suaLk- 1967, os recursos de participação proporcional no PIBprevidência social pré-existentes declinou '. Isso significou umforam consolidados no Insituto lento crescimento nas despesas deNacional de Previdência Social prevenção e em serviços básicos(INPS). A participação era para os pobres, ao passo que oscompulsória para todos os serviços curativos pessoais paratrabalhadores do setor formal. o os que trabalhavam no setorsistema foi planejado como um formal crescia explosivamente.

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Por representar cerca de tres que as autoridades sanitárias

quartos da despesa federal total estaduais e locais tiveram que

em saúde a administração do acomodar.

seguro social passou a ser uma

força poderosa no setor saúde. O INAMPS prestava serviços aos

Contudo, sua visão harmonizava-se contribuintes por meio de dois

com o seu mandato, que era mecanismos principais: suas

prestar serviços sociais a próprias instalações e fontes

trabalhadores do setor formal. O privadas, contratadas para as

imperativo administrativo era prestações de serviços

pagar contas, e não estabelecer hospitalares e de ambulatório.

uma política de saúde. Com a assistència adicional de

grandes subsídios para a

Portanto, pouco a pouco, mas construção de hospitais, as

seguramente, a expressão 'saúde' fontes de serviço privadas,

acabou por transforma-se em integrantes da chamada 'rede de

virtual sinônimo de prestaçAo de contratados', passaram a

serviços curativos pessoais. À desencadear um papel dominante em

medida que cresciam os gastos com todos os aspectos do sistema de

'bens privados' (v. Quadro 1), serviços de saúde:

decrescia a proporção dos hospitalizações, testes

recursos de saúde pública complementares e serviços de

aplicados em 'bens públicos' ambulatório.

(tais como o controle de doençasendêmicas). A proporção da Em face das recentes

despesa total em saúde dedicada ã oportunidades oferecidas aos

prevenção e aos serviços básicos médicos pelo 'setor privado'

reduziu-se de 64Z em 1965 para (expressão algo enganadora, dado

15Z em 1980(<'). o grau em que esse setor dependia

do financiamento público), o

O perfil de saúde dos setor público decidiu permitir

trabalhadores do setor formal era que os médicos acomulassem

o perfil de saúde do novo Brasil, empregos tanto públicos como

com as doenças cardiovasculares, privados. Isso deu margem a um

os ataques cardíacos e cerebrais, evidente conflito de interesses,

o cãncer e as causas externas já que os médicos podiam usar - e

consumindo a maior parte dos usavam seus empregos públicos

custos hospitalares em que como meio de atraçao de pacientes

incorria o INAMPS. para suas clínicas particulares.Em outro importante aspecto, o

O modus operandi do INAMPS era o INAMPS refletia o Brasil dos anos

reflexo direto do clima político do milagre. Com crescimentos de

dos anos do milagre. O INAMPS 13Z nos orçamentos anuais>», o

era (e é) uma instituição interesse da sua administração

federal, cujo poder está central consistia em gastar as

centralizado no seu Presidente e verbas e responsabilizar-se pelas

na sua adiministração. O INAMPS despesas, e não em preocupar-se

não consulta com os governos com a eficiência. As próprias

estaduais e municipais e não lhes instalações do INAMPS foram

dá voz no que realiza dentro de brindadas com generosas verbas

suas respectivas juriadições. O orçamentãrias, e a rede

INAMPS foi um 'presente imposto' contratada era paga na base de

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honorários por serviços governo deixou de ser controladoprestados. Isso fez surgirem diretamente pelos militares, e aduas culturas institucionais que participação política ampliou-se.hoje representam grandes Os governos estaduais passaram aobtáculos à reforma: o setor expressar-se com mais vigor,público carece de qualquer assim como o Congresso, e amplosincentivo para procurar fazer segmentos da sociedade civil,mais com menos recursos, ao passo entre os quais organizaçõesque os contratados do sector empresariais, profissionais e deprivado dispõe de todos os trabalhadores, exigiam o direitoincentivos para aumentar suas de voz na formulação derendas mediante a prestação de políticas.serviços desnecessários ou, atémesmo, a cobrança de serviços que As consequências para a saúkdenunca foram prestados.

Em termos gerais, o perfil deAssim como havia oposição interna saúde dos anos 80 repetiu oao modelo geral de perfil que emergia nos anos 70:desenvolvimento, também existiam a urbanizaçào, os rápidosos críticos que se opunham declínios da fertilidade e (comenergicamente à grande certas exceções temporárias) adependência de hospitais, à mortalidade infantil continuaramprivatização dos serviços médicos a declinar. Quanto a novase à falta de critérios de doenças, tal como se constata nocontroles, e que predisseram Capitulo III-3, o quadro eracorretamente as distorções que se misto. A sociedade aprendia aoriginariam desse modelo<ui«>. viver com alguns dos novos

riscos: os õbitos por acidentesA década de estagnação econuuica de trãnsito caíram

significativamente, o mesmoNo fim dos anos 70, a situação acontecendo com os índices deeconómica do Brasil mudou acidentes industriais. Nasdrasticamente. O choque do cidades industriais no Sul epetróleo foi um importante fator, Suldeste, continuou a tendenciacomo o foram as políticas fiscais de lenta reduçào dos índices deexpansionistas internas e a doença cardiovascular quepersistência de altas taxas de começara na década de 70.juros reais. A economia nos anos Registraram-se melhorias no80 passou a ser dominada por uma tratamento dos episódiosinflação em aumento, por vultosos coronários agudos e em algunsdéficits públicos fiscais e pela importantes fatores de risco: onecessidade de atender o serviço consumo de cigarros per capitade uma grande dívida externa. o baixou significativamente, e aimpetuoso rio de crescimento das qualidade do ar em algumasdécadas de 60 e 70 reduziu-se a cidades muito poluidas melhorouum filete d'água, com o PIB per bastante. Por outro lado, oscapita a crescer apenas lZ ao casos de homicídio aumentaramano . verticalmente, e as taxas de

cáncer do pulmão e da mamaTambém ocorreram, nos anos 80, aumentaram. E, em 1982,profundas modificações políticas notificou-se o primeiro caso deque afetaram o setor saúde. O AIDS no Brasil.

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QUADRO I

UEUEFÍCIOS PRIVADOS z POBLICOS DE ASSISTtNCIA MÉDICA (160)

Uma útil classificação dos bens e serviços prestados pelo sistema

de saúde leva em conta os respectivos beneficiários. Numa

extremidade situam-se os bens puramente privados, em relaçao aos

quais todos os benefícios de uso são captados pelo usuário do

serviço de saúde e, na outra extremidade, situam-se os bens

puramente públicos, em relaçao aos quais todos os benefícios são

igualmente recebidos por todos os membros da sociedade. A ponte

de safena é um bom exemplo de um bem de saúde puramente privado.

A melhoria da qualidade do ar ou a divulgação de informação sobre

atitudes sadias aproxima-se muito de um bem de saúde puramente

público. Muitos dos serviços de saúde existentes são do tipo

misto: o consumidor aufere alguns benefícios puramente privados,

mas existem outros que também se beneficiam do uso do serviço por

esse consumidor. Por exemplo: a pessoa vacinada contra o sarampo

recebe um beneficio privado de proteção, mas outros também se

beneficiam com a redução da probabilidade de ficarem expostos a

essa doença.

Os consumidores quase sempre estão dispostos a pagar diretamente

pelos serviços de saúde cujos benefícios são em grande parte

privados. Contudo, geralmente relutam em pagar diretamente pelos

programas de serviços que beneficiam a sociedade ou as comunidades

em geral. Os consumidores tendem a aguardar e a esperar que

terceiros contribuam com os fundos necessários para a adequada

provisão do tipo público de serviço - criando-se assim o chamado

problema do aproveitamento gratuito. Por essa razão, os serviços

de saúde com benefícios principalmente públicos são custeados, na

maioria das sociedades, pela receita geral, e não por taxas de

uso. Somente a participaçáo pública proporcionará suficientes

bens públicos (e bens mistos, com significativo beneficio

público). Os serviços de saúde com benefícios principalmente

privados, para os quais existe, portanto, grande disposiçao de

pagar, sio muitas vezes comparados com cuidados curativos, ao

passo que os serviços com benefícios principalmente públicos, para

os quais existe pouca disposição de pagar, sSo comparados com os

cuidados preventivos. Contudo, essa correspondéncia não é exata.

No caso de alguns serviços preventivos, tais como a triagem da

hipertensgo ou do cãncer do colo uterino, a maioria dos benefícios

são auferidos pelos beneficiãrios do serviços e suas famílias.

Nos casos de alguns serviços curativos, tais como o tratamento de

uma doença transmissível por contato sexual, existem benefícios

públicos ou sociais para terceiros, bem como benefícios privados

para o paciente.

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Prestação de serviços de saúde consistia não só em preparar oINAMPS para o desempenho de um

Para o INAMPS, as consequencias novo papel num sistema unificadoda recessão foram graves>". As e descentralizado, como também emcontribuições ao sistemas de introduzir controles que haviamprevidência social diminuiram com sido negligenciados nos anos doa queda dos salários e o declínio boomm. Todas essas reformasdo emprego no setor formal, e a eram essenciais, e cada uma delasalocaçSo ao INAMPS reduziu-se com representava uma ameaça isoladao aumento da demanda de ou conjunto aos burocratas dobenefícios de aposentadoria. INAMPS e à rede privada que

florescera no antigo sistema.Em 1980, o INAMPS gastou 30Z dosfundos de previdência social; em Entre 1985 e 1988, apesar da1982 e 1983, essa proporção foi resistência oferecida por essasinferior a 23Z<>. Embora as facções, introduziram-se grandesalocações ao INAMPS tenham reformas no INAMPS. Uma série decrescido apreciavelmente nos medidas, entre as quais aúltimos anos, seu orçamento suspensão do sistema de pagamentoregistrou pequeno crescimento de honorários por serviçosreal no decorrer da década<>. prestados e a inplementaçao de

auditorias mais completas, foramQuase não existe dúvida que o introduzidas para reduzir osINAMPS teria tido que passar por excessos da rede contratada. E,importantes reformas, mesmo que o através do decreto de criação dodeclínio das alocações tivesse Sistema Unificado Descentralizadosido a única ameaça ao modus de Saúde (SUDS), em 1987, osoperandi aplicado nos anos 70. serviços de saúde comSimultaneamente, porem, o sistema financiamento público foramdefrontou-se com duas ameaças formalmente integrados ao nlveladicionais. Em primeiro lugar, estadual e abertos ao acesso denum Brasil democrático, já não todos os brasileiros.era mais aceitável prestarserviços de saúde com Contudo, no setor saúde, tal comofinanciamento público para a na sociedade em geral, 'o velhometade da população, e está morrendo e o novo nãovirtualmente não prestar serviço consegue nascer; nesse ínterim,nenhum para a outra metade. E, manifesta-se uma grandeem segundo lugar, já não era mais diversidade de sintomasaceitável que todas as políticas mórbidos(")." Nos últimos anos,fossem ditadas no nível federal. essas reformas modernizadorasAs autoridades estaduais e locais marcaram passo e, em certosexigiram maior responsabilidade e casos, chegaram a regredir. Acontrole. Para os críticos do batalha ideológica decisivasistema de serviços de saúde travou-se em função do conteúdomontados durante os anos do do capitulo sobre a saúde na novaregime militar, chegara a hora de Constituição, que estabelece emcomeçar a forjar um novo sistema. termos inequívocos um sistema

unificado e descentralizado.Em meados dos anos 80, um Parece ser apenas uma questão deenérgico e esclarecido defensor tempo antes que as reformasdessas mudanças assumiu a adquiram força de lei e sejampresidência do INAMPS e deu implementadas. Importanteinicio ã difícil tarefa de desenvolvimento na década de 80reformar a entidade. O desafio foi o crescimento de um setor

-19 -

privado de saúde autónomo e Ru aos anos 90

moderno no Brasil O *50. O setor

inclui diferentes organizações de Dificilmente poderia reconhecer-

conservaçao da saúde (OCS), se o Brasil de 1989 como produto

organizações preferenciais de das décadas umilagre'. Os

prestação de serviços (OPTS) e brasileiros descrevem

planos de seguro de saúde. Em corretamente a crise como sendo

grande parte, este setor surgiu mais do que econômica e até

em razão do declínio da qualidade económico-política: trata-se de

dos serviços com o financimento uma 'crise moral", em que as

público durante o período. Dada próprias bases da organização

a necessidade de que o setor social são incertas.

industrial moderno conte com uma

força de trabalho com baixos Restam poucas dúvidas de que os

índices de doença e absenteismo, felizes anos do "milagre

os trabalhadores na maioria desapareceram para sempre e que o

dessas indústrias fazem parte de pais enfrentará prolongadas

uma OCS ou de uma OPTS. Os dificuldades econômicas e

pagamentos são compartilhados por políticas nos próximos anos. Na

empregadores e empregados (que frente econômica, os

continuam a pagar suas desequilíbrios macroeconômicos e

'contribuições' ao sistema de os déficits no sistema de seguro

previdéncia social, mas que social são insustentáveis e

somente usam o sistema em relaçao exigirão cortes nas despesas

aos aspectos não abrangidos pelo públicas, o que inevitavelmente

planos). Segundo os cálculos, continuará a afetar, entre

esses planos de serviços cobrem outros, o setor saúde. Este

cerca de 30 milhões de pessoas, processo será provavelmente

principalmente no Sudeste intermitente, já que as

industrializado. realidades fiscais colidem com os

sonhos de despesa alimentados

Este setor é muito diferente do pelo processo de democratização e

chamado 'setor privadow da rede pela Constituição de 1988.

de contratados do INAMPS. A

cultura da rede contratada é O Brasil democrático foi

parasítica porque sua existência estruturado na nova Constituição

depende do INAMPS, está eivada de de 1988, que determina a partilha

conflitos de interesses e tem um das responsabilidades pela

interesse especial em prevenir a formulação das políticas

modernização do setor público. nacionais entre os poderes

Em contraste, as OCS e OPTS, legislativo e executivo. A

embora não recebam fundos Constituição também atribui aos

públicos, competem vigorosamente governos estaduais e municipais

em custo e qualidade por uma responsabilidades e recursos

participação no mercado dos substancialmente maiores, e

centros industriais. Embora reconhece explicitamente a

esteja assolado por sérios importancia de entidades sociais

problemas (discutidos em mais não-governamentais, tais como os

detalhes na Parte IV), parece que sindicatos e as organizações

este setor poderia servir de comunitárias.

grande estímulo e, possivelmente,de sócio para o setor público da Na frente política, terá que ser

saúde nos difíceis anos pago o preço dos anos de atrofia

vindouros. durante o regime militar. O

anacronismo dos partidos e do

- 20 -

comportamento político ainda é governar&o o desenvolvimento donorma no Brasil; os partidos que setor da saúde pública nasrespondem às realidades do novo próximas décadas. A ConstituiçãoBrasil ainda são incipientes. determina a unificação do sistema

de saúde pública, ao qual todosO prognostico para a satde terão acesso, e cujo controle

deverã ser grandementeAs tendências demográficas e descentralizado para os níveisepidemiológicas antes descritas estadual e municipal. Oscontinuarão a manifestar-se nas detalhes da estrutura dessepróximas décadas. Dentro de 30 sistema e as providências para oanos, mais de 85Z dos brasileiros seu financiamento ficarãoestarão vivendo em áreas urbanas. parcialmente esclarecidos com aO número de pessoas idosas aprovação da legislaçãoaumentará de 10 para 30 milhões, complementar em matéria de saúdee l2Z da população terá mais de (a ser considerada pelo congresso65 anos; as doenças - no tempo da impressão foi atécardiovasculares, o cãncer e as parcialmente vetada pelocausas externas causarão cerca de presidente). Contudo, o74Z dos óbitos. desequilíbrio fundamental entre

direitos a serviços e recursos sóA prevenção das novas causas de será resolvido, no processomorte é uma tarefa complexa, para orçamentário, com o passar dosa qual não existe fórmula anos. O prognóstico atual não épreparada. É evidente que as bom.reformas são muitas vezes lentas,e que as suas consequências Demandas muito maiores certamentemuitas vezes só se manifestam recairão sobre o sistema de saúdedepois de longa demora. Ainda à medida que a populaçãoassim, o Brasil e outros países envelhecer, que as dispendiosastambém evidenciam claramente que doenças crônicas e degenerativasa reforma é possível, e que tanto adquirirem proeminência aindapode melhorar a saúde como, a maior e que todos os brasileiroslongo prazo, reduzir o custo obtiverem acesso ao sistemasocial da doença. Por público. É igualmente certo queconseguinte, a grande tarefa do os recursos públicos desistema público de saúde do financiamento serio incapazes deBrasil nas próximas décadas satisfazer essas crescentesconsistirá em desenvolver necessidades, sem falar noinstituições e programas financiamento de atividadeseficientes em matéria de promoção vitais de prevenção e promoção dada saúde e prevenção da doença. saúde. Sustenta-se, nesteO Capitulo IV-1 deste relatório relatório, que o cenário maisdescreve os aspectos prioritários provável, embora prevenível, édessas ações e as reformas aquele em que uma vasta proporçãofilosóficas, institucionais e dos recursos públicos será gastafinanceiras principais que devem em serviços médicos curativosser introduzidas no setor saúde. ineficientes e de alto custo para

as classes privilegiadas. Emboranão se constitua em panacéia, o

O prognóstico para os serviços de sistema poderá sair-se muitosaúde melhor se modificar certas

propostas hegemônicas atuais eA Constituição de 1988(<ò estiver disposto a ser inovativoestabelece as normas básicas que e flexivel.

- 21 -

Advrtência quanto ao* dados dados por re gio, tal como mostraa Figura I-1IW>. Com algumas

As Partes II e III deste exceções menores, só existe

relatõrio apresentam dados disponibilidade de dados

epidemiolõgicos e financeiros fidedignos sobre mortalidade no

detalhados sobre o setor saúde no Sul e no Sudeste. Estas também

Brasil. Como seria o caso numa sao as áreas que dispõem das

análise geral de qualquer país, séries de dados mais longas e

os dados com a preci8so requerida detalhadas e das análises mais

nem sempre estio disponíveis. No numerosas e complexas. São Paulo

caso do Brasil, convém mencionar destaca-se, mas o Rio Grande do

algumas das particularidades e Sul também é campo fértil para as

limitações dos dados disponíveis, investígações epidemiológicas.Embora existam animadoras

Em primeiro lugar, existem excessões - dadas por exemplo,

limitações quanto ao tipo de por excelente trabalho sobre

dados epidemiológicos epidemiologia do cãncer em

disponlveis. Como se constatará Fortaleza e sobre doença

na Parte III, os dados mais cardiovascular e saúde mental em

completos e abrangentes são, por Salvador - esta anãlise utilizarã

larga margem, os referentes ã necessariamente, em grande

mortalidade(9>. Os dados sobre a escala, estudos realizados em São

prevalência e incidência de Paulo e Porto Alegre. Em relaçAo

infecções, doenças e a um estudo que focalize doenças

incapacidades são muito menos crõnicas e degenerativas e

satisfatõrios. o risco de doenças de adultos, poder-se-ia

extrair conclusões somente com argumentar que esses centros

base nos dados de mortalidade é industriais são *linha de

ilustrado ao se considerar a vanguarda" e que suas

importancia relativa das experiências são, precisamente,

queimaduras e dos acidentes com as mais reveladoras para quem

veículos auto motores em São procure prever ocorrências

Paulo. Se fossem usados somente nacionais durante as próximas

os dados sobre mortalidade, as decadas. Uma terceira causa de

queimaduras pareceriam ser preocupação é dada pela escassez,

relativamente pouco importantes o tipo e a fidedignidade dos

(equivalentes apenas a 1OZ do dados sobre financiamento de

número de óbitos por acidentes de serviços de saúde. Em sua

trânsito). Se, contudo, o que maioria, os dados financeiros

interessar forem as utilizados na presente análise

incapacitações e os seus custos provem de DATAPREV, o sistema

sociais financeiros, delineia-se contábil usado pelo INAMPS para o

então um quadro diferente. Um pagamento da rede contratada. Os

levantamento das pessoas dados de DATAPREV têm muitas

incapacitadas, limitações. Em primeiro lugar,

institucionalizadas em São Paulo, DATAPREV foi concebido como um

revela que o número de sistema contãbil e não como

institucionalizados por instrumento de planejamento e

queimaduras é mais ou menos igual avaliação da saúde. Por exemplo:

ao número de institucionalizadospor acidentes de trãnsito.

Uma segunda causa de preocupaçãoé a ampla variabilidadequalitativa e quantitativa dos

- 22 -

o sistema DATAPREV nio contém nAo se interessa, em geral, porqualquer informaç&o sobre os muitos pacientes do INMPS comusuários dos serviços financiados condições complicadas epelo INAMPS e nem chega a colher dispendiosas, encaminhando-os, eminformaçao sobre as doenças vez disso, a hospitais públicos.tratadas em ambulatórios. Em Uma avaliação dos custossegundo lugar, a rede contratada relativos de uma categoria derepresenta apenas uma parte do doença simples e barata (como umacomplexo de fontes de prestação infecção intestinal) com os dede serviços de saúde no Brasil. uma categoria complexa e caraEm muitos casos, a extrapolação (como o cãncer) com o usodos dados de DATAPREV daria exclusivo dos dados de DATAPREVmargem a enganos. Por exemplo: seria totalmente enganadora. Umacom a eliminação, pelo INAMPS, do limitação final, mas nao menossistema de pagamento de importante, é dada pelahonortrios por serviços dificuldade em obter até mesmoprestados, a rede contratada já tabulações simples do antiquado

sistema de informação DATAPREV.

Figura I-1:Qualidade e segurança de dados

de mortalidade

Credibilidade: Qualidade:

Estados, os quais rnais de 75% das Estados, os quais mais de 25% das ocorrenci»municipalidades apresentam seus dados de mones fbram pobre

regularmente determinadas

Fonte:Ministério da Saúde1987 Estados com bastante cedibilidade e qualidade

- 23 -

PARTE II

UMA ESTRUTURA

DE ANALISE

.. ~~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-- ------..

O presente relatõrio trata de sobre as práticas pessoais deprocurar os meios que saúde;possibilitem o uso de recursos * reinam grande incertezasdisponíveis pela sociedade quanto aos impactos diretos ebrasileira, para habilitar a indiretos da maioria daspopulação a viver uma vida mais intervenções em saúde;longa e sadia. Esta parte do * muitas intervenções (taisrelatõrio apresenta alguns como a melhoria da qualidadeconceitos e princlpios que do ar) produzem outrosorientam tal busca. benefícios que não apenas os

de saúde;Por definição, todas as * são grandes as incertezasintervenções preventivas e em matéria atribuiçao de valorcurativas resultam em melhorias económico a beneflcios dede saúde e são, portanto, saúde; e'desejáveis'. Dada a limitação * muitas intervenções (como éde recursos privados e públicos, o caso do exercício)é necessário fazer opções. Na influenciam diversosdeterminação dessas opções, resultados de saúde.existem três princípios a seremconsiderados. Primeiro: cumpre Devido em parte a essasatribuir prioridade às dificuldades, a literaturaintervenções que produzem o maior empírica sobre o custo e o impactoimpacto por unidade monetária das intervenções que visam aaplicada. Segundo: as melhoria da saúde dos adultos é,intervenções nâo apenas afetam a fundamentalmente, uma literaturamortalidade, como também podem de custos monetários e do efeitocomprimir ou expandir os anos de das intervenções médicas curativasvida que uma pessoa passa em sobre a mortalidade*.doença ou incapacitação. Esteefeito também deve ser avaliado. Existe uma literatura menor (masE, terceiro: os bens privados (em ainda significativa) sobre arelação aos quais todos os eficiência das ações preventivasbenefícios são captados pelo secundárias (tais como osusuário do serviço) geralmente programas de triagem). Contudo,vém a ser de financiamento sao poucas as análises de custos eprivado, usando-se os fundos efeitos dos programas preventivospúblicos principalmente para primários. Por falta de dados,financiar bens públicos. uma recente avaliação definitiva

dos custos e impactos de programaslo. PRINCtPIO: ATRIBUIR preventivos nos Estados Unidos(<3 'PRIORIDADE ÀS INTERVENÇÕES DE não conseguiu avaliar a eficáciaCUSTO EFICIENTE de custo dos programas preventivos

destinados a mudar "estilos deAvaliação do impacto: vida' (por exemplo: fumo, dieta e

exercício) e só conseguiu delinearAs dificuldades analíticas da o tipo de informação que seriaavaliaçâo do impacto das necessário.intervenções de saúde sãoextraordinárias. Mesmo nospaíses desenvolvidos mais

sofisticados, esse exercício é *) É mais substancial a literaturaproblemático porque: sobre o custo eficiente das

intervenções que visam a melhoria* pouco se sabe sobre o grau de da sobrevivência infantilu'Q.

influência que diferentesprogramas preventivos exercem

- 25 -

Outra dificuldade na avaliaç$o de Na prática, as estimativas de

impactos deve-se ao fato de que o custo devem ser geralmente

efeito da maioria das intervenções extraídas de dados nacionais

preventivas depende de uma série limitados e insatisfatõrios, ou

de fatores específicos por pais basear-se na experiência de países

(incluindo a capacidade dos érgLos desenvolvidos (em que a

implementadores e a resposta de organização e a eficiência interna

comportamento das pessoas dos serviços são, em geral,

potencialmente afetadas pela bastante diferentes).

intervenção). Portanto, grandesincertezas cercam a extrapolação Análises de custo-beneficio e

da experiência de um pais para eficiência de custo em países

outro e, de modo mais especifico, industrializados:

da experiência de palsesindustrializados para as Em principio, as análises de

circunstancias muito diferentes eficiência de custo deveriam

existentes no Brasil. afetar as formas de alocaçao de

recursos:A avaliação de custos No ambito de programas de

saúde específicos (p. ex.: com

A avaliaçao de custos também que frequência as mulheres

enfrenta extraordinárias devem submeter-se a testes de

dificuldades conceptuais e Papanicolaou?);

empíricas. Considere-se, por . Entre diferentes tipos de

exemplo, a avaliação dos custos de programas de saúde (p. ex.s

um programa de exercícios. quanto deve ser gasto em

Recente análise demonstrou que um operações de pontes de safena,

programa de exercício é de em relação à hemoditlise ou a

provável eficiência de custo se o uma campanha contra

custo de oportunidade do tempo tabagismo?); e

gasto com esse exercício for . as análises de custo-

relativamente baixo, e não será de beneficio deveriam afetar a

custo eficiente se o custo de alocação de recursos entre o

oportunidade desse tempo for setor saúde e outros setores

alto<'). Como atribuir um valor a da economia.

esse tempo, e como mudaria essevalor se o exercício fosse Na prática, existem apenas dois

wagradável"? níveis em que a incertezaassociada as medições de

Além disso, mesmo nos países eficiência de custo é

desenvolvidos, ex istem suficientemente pequena para que

dificuldades empíricas na as políticas propriamente ditas

estimativa de custo. Em geral, é tenham sido afetadas em maior grau

necessário reunir dados sobre por esses cálculos. Em primeiro

custos procedentes de fontes de lugar, a aplicação principal

informação não correlatas. dessas análises tem consistido,por larga margem, em avaliar a

Nos países em desenvolvimento, a eficácia relativa de procedimentos

tarefa de estimar o custo é médicos específicos (que são

consideravelmente mais difícil. fundamentalmente curativos, mas

No Brasil, devido às distorções que, às vezes, também são

generalizadas nas formas de preventivos«"). Em segundo lugar,

financiamento de serviço de saúde, as análises de eficiência de custo

um relacionamento entre 'custosw também provocaram mudanças nos

nominais e os custos dse respectivos programas de

oportunidade dos recursos prevenção. Por exemplo: o

utilizados é muitas vezes ténue. intervalo recemendado entre um e

-26-

outro teste de Papanicolaou em intervenções de saúde está em quepalses de renda média foi ampliado elas só se ocupam da quantidade ede 1 para 5 anos, com base numa nio levam em consideraçáo osanãlise de eficiéncia de custo<ll4. efeitos da intervenção sobre a

qualidade da vida. Tal omissãoUa procedimento analítico no reveste importãncia por duasBrasil* razões. Primeira: mais do que

estarem simplesmente vivas, asDadas as limitações universais das pessoas também querem viver umaanálises de custo-benefício e vida satisfatória. Recentemente,eficiência de custo, e devido à foi desenvolvido o importantelimitação dos dados sobre custos e conceito de mano de vida ajustadoimpactos disponíveis no Brasil, por qualidade" (QALY), que procuranão é possível contar com um abordar essa questão. Ao atribuirprocedimento quantitativo rigoroso valores de utilidade numa escalapara a fixação de prioridades. de O (morte) a 1 (vida sadia) e, aNão obstante, o principio - ou seguir, ao combinar esses pesos deseja, que os planejadores devem utilidade com dados sobre os anoslevar em conta tanto os custos de vida auferidos, os analistascomo os efeitos prováveis - tem procurado calcular o QALYcontinua a ser importante. resultante de diferentesConsequentemente, na Parte III e intervenções em saúdeC4n. DesseCapitulo IV-1 deste documento modo, diferentes intervençõesabordam-se os custos e efeitos podem ser comparadas tendo porprováveis de diferentes base o coeficiente custo/QALY.intervenções de saúde no Brasil,as possíveis implicações em Existe uma segunda e importantematéria de políticas e as medidas razão para considerar os efeitosque cumpre tomar para melhorar a das intervenções de saúde sobre aqualidade dos dados disponíveis qualidade da vida. Considere-se apara fins de avaliação de custos e Figura II-1 (baseada numa análiseimpacto. Finalmente, cumpre notar da Organização Mundial daque, nos últimos anos, ocorreram SaúdeCfl), em que o total dos anosimportantes avanços conceptuais de vida correspondentes a umanas técnicas de eficiência de população é dividido em "anos emcusto em países industriazados'4) saúde* e "anos em doença oue que é grande o interesse incapacitação'. Claro está que, àatualmente demonstrado pela medida que aumenta a esperança deavaliação da eficácia de custo das vida, também aumenta o númeroatividades de promoção e prevenção total de anos vividos por pessoada saúde. É provável que os na população. Contudo, aconhecimentos nos países necessidade de serviços médicosindustrializados aumentem muito não decorre do fato de a pessoamais nos próximos cinco anos e, se estar viva, mas sim, do fato defor possível, se corrijam também estar doente ou incapacitada.dados relevantes no Brasil. Portanto, de uma perspectiva das

futuras necessidades de cuidados2o. PRINCÍPIO: CONSIDERAR TAMBÉM A médicos da população, a questãoCOMPRESSÃO DA MORBIDADE E DA essencial não é tanto o incrementoINCAPACITAÇÃO no total de anos vividos, mas sim,

o incremento nos anos de vida emUm problema com as medidas doença ou incapacitação.demográficas geralmente usadaspara avaliar o impacto de

- 27 -

Como se verifica na Figura II-2 So. PRINCIPIO: USAI RECURSOS

(pãgina 30), o mesmo modelo POBLICOS PAU FiNANCIA BENS

teórico também oferece uma útil PÚBLICOS

estrutura para considerar comodiferentes intervenções são Tal como descrito no Quadro 1

capazes de afetar os anos de vida (página 12), a teoria econõmica

"em saúde" e "incapacitaç&o". Se padr&o advoga o uso de recursos

a única intervenção é o tratamento públicos para bens públicos (que

depois que a pessoa adoece estio sujeitos a externalidades ou

(situação "a" na Figura II-2), à possibilidade de exclusão).

então é de esperar que tal Embora certas atividades de

intervenção (tratamento do caso) prevenção da saúde (tais como o

exercerá pouco efeito sobre a controle da poluição do ar e a

"curva da doença* e nada mais farã divulgação de informação sobre

do que deslocar "curva da saúde) sejam bens públicos

mortalidade" para a direita. Num clássicos, a distinção entre bens

caso extremo, isso significaria públicos e privados não é um

que o efeito da intervenção seria sinõnimo da distinção entre

estimular grandes incrementos nos cuidados preventivos e

anos passados em doença pela curativos<ft>. Às vezes, o cuidado

população. Dados do Canadá e dos curativo - tal como o tratamento

Estados Unidos (examinados de doenças transmitidas por

detalhadamente no Capítulo III-6 contato sexual - pode ser um bem

deste relatõrio) sugerem que o que público parcial. Contrariamente,

ocorreu em países industrializados os benefícios de grande parte do

foi exatamente isto. tratamento preventivo individual(como é o caso da triagem da

Se, por outro lado, a intervenção hipertensão e do cãncer do colo

visasse prevenir o inicio da uterino) são captados, em grande

doença, mas pouco fizesse para parte, pelos beneficiários desses

prolongar a vida depois que a cuidados, sendo assim,

pessoa adoecesse, então o efeito fundamentalmente, bens privados.

seria deslocar tanto a curva da No ãmbito de numerosos sistemas de

doença como a curva da mortalidade financiamento de serviços de saúde

para a direita. Uma intervenção talvez seja apropriado utilizar

preventiva desse tipo (situação fundos públicos para a cobertura

"b" na Figura II-2) pouco dos custos da divulgação da

modificaria os anos passados em informação individual sobre o

doença pela população. programa e as opções detratamento, fazendo, porém, com

Isso implica na possibilidade de que os próprios individuos cubram

que duas intervenções - uma, de os custos reais desse tratamento.

tratamento do caso e, a outra, deprevenção - que tenham exercido o De que forma esse desenvolvimento

mesmo impacto sobre a mortalidade conceptual deveria afetar o

exerceçam impactos radicalmente financiamento dos serviços de

diferentes sobre os anos vividos prevenção no Brasil? Tal como

por uma população em doença ou adicionalmente discutido no

incapacitação e, portanto, Capitulo IV-1, dada a estrutura

diferentes implicações para a atual do financiamento dos

futura procura de cuidados serviços de saúde no Brasil, e

médicos. devido ao nível de subinvestimentoem serviços de prevenção, o

- 28 -

financiamento público de justifica-se como passo inicial,virtualmente todas as intervençôes pelo menos a curto prazo.preventivas de custo eficiente

Figura II-1:Curvas de morbldade e mortalidade

para uma população

LEGENDA:Probabilidad Prob de estar VIVo Anoa d*

1.0 v~~~~~~~~~~~ida

prob.d e *tar saudáveloaudável ~Anos de

vidadoente

o idade em anos 100

Tonta: WHO, 1984

- 29 -

Figura II-2:Efeitós Hipotéticos do Manejo de Casos

e da Prevenção Expressos em Anos de Vida Doente

ANTES DA INTERVENÇAÕProbabilidade

1.0 Mortalidade <N antes)

II 1G.D Doença (18 ante')

Anos dekdoença

(antes)

Idade e aos 100

DEPOIS DE INTERVENCõES QUE TIVERAM O MESMO EFEITO NA MORTALIDADE

(a) Manejo de casos (b) Prevenção

LEGENDAProbabilidade Probabilidado

(m antes) jkAnos de 10 M lpoa1.0 dpols) s doenÇa ntD dpoi)

(8 depois) (antes)

o Idade em anos °o idade em anos 100

Efeito em anos de doença:

Grande aumento pequena mudança ( + ou -)

PARTE III

O DESAFIO

CAPIumLO III-1

A IHPORTANCIA DOS PROBLDUS DZ SAOT>E DA PõS-?RANSICLO

Tabela mI-í: A importancia relativa sobre diferentes doenças (% do total)

Mortalidade Estimativa A maior perc Aposentacoesdos Custos na mortalidade PrematurasPublicos de verifica-se entreHospitalizacao as idades depara Doenca I a 65 anos

Source: (96) (36) (14) (138)

Respiratório 10 t 1 7 --

Mental o 21 o 14

Acidentes 12. s 19 -

Cwwms~~~~~~~~ 1 v : ' ;.` ' 20 t`, -

Inecciosas e ParasitiGrias 10 4 45

As doenças não transmissíveis do $nfecciosas e parasitárias

adulto e as causas externas jã continuarã a declinar, o mesmo

dominam o quadro da saúLde no Brasil. ocorrendo com a importãncia relativa

A Tabela III-1 mostra que as doenças dos óbitos de doenças infantis. O

do aparelha circulatõrio, o cãncer, Capítulo III-4 mostra que, entre

as doenças mentais e as causas 1980 e 2020, a proporção dos óbitos

externas são responsáveis por cerca totais atribuivel a doenças

de: S52 de todos os óbitos; 422 dos cardiovasculares, ao cãncer e às

anos de vida potencialmente causas externas aumentarã de 54Z

produtiva perdidos entre a faixa para aproximadamente 742, e que a

etária de 1-65 anos; 422 das proporção de óbitos totais de

aposentadorias prematuras; e 752 do menores de 1S anos cairá de 252 para

custo de hospitalização por doença cerca de 9Z.

financiado com recursos públicos.Esta parte do estudo discute:

Em contraste, as doenças infecciosas o os principais fatores de risca

e parasítárais são responsáveis por para as causas de morte na põs-

apenas: 102 de todos os óbitos; 42 transicão (Capítulo III-2);

dos anos de vida potencialmente o Níveis e tendencias das causas de

produtiva perdidos na faixa etária morte principais na pós-transição

de 1-64 anos; 52 das aposentadorías (Capítulo III-3);

prematuras; e 42 do custo da o A provável estrutura da

hospitalizaçao por doença mortalidade nos próximos 30 anos

financíados com recursos públicos. (Capítulo III-4); e

à medida que se processa a transição o O problema especial dos pobres

epidemíológíca no Brasil, a (Capítulo III-S).

importãncia relatíva das doenças

_32-

. . . _ . , _ .~~~~~~~~~~~~~~~~1

CAPITULO III-2:

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DE DOENÇA ENTRF ADULTOSs

NIVEIS E TENDÉNCIAS

Por que alguns adultos sofrem dessas por aproximadamente um quarto de

doenças não-transmissíveis, e outros todos os óbitos de adultos em todo o

não? Por larga margem, o fator de mundo.

risco mais importante subjacente ãdoença do adulto no Brasil é a O fumo é uma importante cultura

desigualdade do sistema econõmico e agrícola para a economia brasileira.

social. A pobreza e os baixos O Brasil é um dos cinco maiores

níveis de educaçào emergem produtores de fumo e um dos dois

repetidamente como as variáveis mais maiores exportadores de fumo em

poderosas para explicar por que os folha e de tabaco manufaturado . O

índices de morbidade e mortalidade fumo é particularmente importante

são particularmente altos em relação para a economia da região Sul,

a certos grupos e individuos no contribuindo com cerca de um quarto

Brasil. O presente capitulo das exportações totais do Rio Grande

documenta as formas especificas do Sul, Santa Catarina e Paraná (que

pelas quais este fator subjacente é produzem três quartos do tabaco

traduzido em riscos de saúde manufaturado no Brasil). Para

imediatos de individuos e de grupos. muitos agricultores, não existe

De modo especifico, examinam-se os outra cultura comparável em matéria

níveis e fatores determinantes e as de lucro(>). O fumo também é

tendências de comportamento pessoal importante fonte de receita para o

(tabagismo, alimentação, falta de governo. O imposto que incide sobre

exercício, uso de drogas e álcool e o cigarro no Brasil é um dos mais

comportamento sexual) e de grupos de altos do mundo (75U do preço de

risco (contaminação ambiental, e venda equivale ao imposto) e

riscos no trabalho), não quer dizer representa aproximadamente 12Z da

que nào haja determinismo social. receita fiscal total(<").

COMPORTAMENTOS PESSOAIS DE RISCO Atualmente, cerca de 63% dos homensadultos e 33Z das mulheres adultas

Tabagismo* do Brasil são fumantes de cigarros.O fumante médio consome cerca de 20

O consumo de tabaco é uma importante cigarros por dia, ao passo que a

causa de morbidade e mortalidade do fumante média consome cerca de 10

adulto em todo o mundo(6). O fumar cigarros por dia<.

guarda uma relação causal direta como cãncer, a doença cardiovascular e A Figura III-1 mostra que o consumo

a doença pulmonar obstrutiva crõnica de cigarros per capita aumentou

e uma relação indireta com o rapidamente durante várias décadas,

diabetes e as causas externas. até o fim dos anos 70. Desde então,o consumo per capita diminuiu cerca

Segundo estimativas, o consumo de de 20Z.

cigarros é diretamente responsávelAgora existem e não se afastam muitodos de alcance mais limitado,

* Achutti' e Costa e Silva<") anteriormente colhidos, dados

prepararam documentos de detalhados em nível nacional sobre

antecedentes sobre o tabagismo. os hábitos do fumante brasileiro.

- 33 -

Flgura 111-1Consumo por capita de cigarros no Brasil e

Mortalidade de Cancer do Pulmão em homens noRio Grande do Sul

Cigarro/adulto no Brasil Norte de Canc-r do

-2000 Pulmao/100,000 ,

_ "^^ "* ~~~~~Canc-r do _

cigarros , - --------- Pul-o r d0Masculina

"i000 -. _20

,-* 25-30 anos de diferença

*10

'40 '50 '60 '70 '80

Fonte: Ministério da Saúde, 1988 Ano

Figura 111-2

Levantamentos de Prevalência de Fumo noSul e Sudeste em 1971, 1978 e 1987

Prevalêncla100%

| ulher- SX l

0%

| 20- 34 *o ||3-54 sss||5574 n |

100%...

zoaena--- -----

0%'71 '78 '87 '71 '78 '87 '71 '78 '87

Nota: lopulaçIo a Idade* se dlf-roncla cos

Tonta: Achutti,1 9 8 8 cada levantamento

- 34 -

Contudo, uma série de pesquisas de No tocante ã prevalência, no Brasil,prevalência realizadas no Sul e no tal como em outros países, as pessoasSudeste (v. Figura III-2) indica mais educadas (e de renda mais alta)quem: foram as que mais responderam ãs

* a prevalència do tabagismo campanhas de combate ao tabagismo.nos anos 70 era Recentes estudos realizados no Brasilsubstancialmente mais alta demonstraram que o consumo deentre os homens do que entre cigarros é mais provável entre osas mulheres; pobres e os menos educados .* a prevaléncia relativa aambos os sexos aumentou entre A quantidade de cigarros consumidostodos os grupos etários também é elãstica em relação aodurante os anos 70; preço("). A longo prazo, o consumo de* a prevaléncia entre as cigarros em países industrializadosmulheres continuou a aumentar caiu cerca de 5Z para cada aumento deem todos os grupos etários nos lOZ no preço de cigarros, e a procuraanos 80, ao passo que os entre homens jovens é particularmenteíndices relativos aos homens sensível às alterações de preço. Nãodiminuíram. existe disponibilidade de dados sobre

a elasticidade de preço da procura deO relacionamento entre o consumo de cigarros no Brasil, mas a crençacigarros e a renda é complexo. geral é de que essa procura éComparações entre países e entre altamente elástica em relação aoindivíduos lW70) mostram que existe preço, especialmente entre os maisuma associação entre a renda mais jovens (que aparentemente ainda nãoalta e: tém o hábito bem formado). Tal

* uma despesa maior com suposição está incorporada à campanhacigarros; nacional de combate ao tabagismo (que* um nível mais alto de recomenda a cobrança de um impostoconsumo de cigarros per ainda maior sobre o cigarro como meiocapita; de reduzir o consumo)><).* uma prevalência mais baixado consumo de cigarros. Tal como em outros países, o consumo

de cigarros no Brasil também éEm outras palavras, a renda mais alta provavelmente sensível à informação egeralmente significa uma redução no à publicidade contra o cigarroCl.número de fumantes, mas significa um As campanhas contra tabagismo noaumento no número de cigarros Brasil começaram no Rio Grande Sul,consumidos e na despesa com cigarros. em 1976. A campanha nacional,

lançada pelo Ministério da Saúde, éNo Brasil, o levantamento da despesa tida geralmente como eficiente e bemdomiciliar realizado em meados dos administrada. Evidências isoladasanos 70(<) revelou que, em relação às sugerem que essas campanhas começaramclasses pobre e média, uma a exercer efeito, pelo menos entremodificação de lOZ na renda total grupos mais educados. As tendênciasassociava-se a uma modificação de 10 gerais - decllneo do consumo dena despesa com cigarros. Em relaçao cigarros e decllneo da prevalència doa grupos de renda mais alta, a tabagismo, particularmente nas ãreasprocura de cigarros é mais educadas do pais e entreconsideravelmente menos elãstica. De individuos melhor educados - apõiamum modo geral, esses resultados são essa suposiçao.compatíveis com constatações empaíses industrializados. Pareceria, portanto, que:

- 35 -

* a proscriçao social e legal custe entre 22 e 252 do PIB per

do tabagismo aumentará; capita por óbito evitável, e entre

* a prevalência e o consumo 0,22 e 22 do PIB per capita por ano

declinarão mais rapidamente de vida ganho (ou seja, entre 10 e

entre os melhores educados do 100 vezes menos do que o custo por

que entre os menos educados; ano de vida ganho com a utilização de

* a publicidade irá cuidados curativos de custo

concentrar-se cada vez mais na eficiente)(">).

mulher e nos jovens; e* ainda durante várias Para resumir, embora seja inviãvel

décadas (tal como sugerido uma estimativa precisa dos custos de

pela Figura III-1), os benefícios, evidencia-se que o

individuos e a sociedade potencial de benefícios de toda uma

estarao submetidos a uma alta escala de medidas de combate ao

morbidade e mortalidade tabagismo (incluindo aumento da

resultante da alta prevalência tributação, legislação destinada a

de fumantes e do maciço reduzir a propaganda e proibir o

consumo de cigarros fumar em recintos públicos e

registrados até recentemente. informação sobre os perigos do fumar)

é muito grande, e os custos são

Quais poderiam ser os custos e os relativamente pequenos. Importante

efeitos de uma campanha intensiva elemento da campanha nacional de

contra o tabagismo no Brasil? combate ao tabagismo no Brasil

Segundo as estimativas, o custo anual envolve, muito apropriadamente,

de uma campanha nacional de combate pesquisas operacionais para

ao tabagismo em países em identificar os custos e os impactos

desenvolvimento oscila entre 0,005 e de diferentes intervençôes de combate

0,025Z do PNB<1). No Brasil, isso ao tabagismo.

significaria uma aplicação entre

US$12 e US$62 milhões por ano, ou Alimentaçao inadequada e falta de

seja, apenas 0,022 - 1Z da despesa exerclcio

total em saúde.Nos países industrializados, o foco

Que dizer dos 'benefícios"? Não do interesse nutricional passou, nos

existem estimativas de benefícios últimos anos, do que não é consumido

fidedignas no Brasil. Nos Estados (por exemplo, consumo insuficiente de

Unidos, calculou-se em 1987 que o vitaminas) para o que é consumido.

consumo de cigarros teria sido 802 Já ficou bem documentado que altos

maior se a campanha nacional não níveis de colesterol no sangue são

tivesse havido combate ao uma importante causa de doença

tabagismo»<'. E os efeitos do coronária, e a crença geral é de que

tabagismo sobre a saúde são altos níveis de colesterol no sangue

dramáticos. Segundo as estimativas podem ser parcialmente controlados

fidedignas, 252 dos fumantes são por meio de uma redução da ingestão

vitimados pelo seu hábito, com uma de colesterol (mediante, por exemplo,

perda prematura de vida de a reduçao do consumo de gorduras

aproximadamente 14 anos para cada animais e de ovos)<"4*. Também se

óbito induzido pelo hãbito de acredita - embora não esteja muito

fumar<U). bem documentado - que as dietas

pobres em fibras e ricas em gorduras

Os custos de uma campanha contra animais sao responsáveis por um terço

tabagismo são pequenos, e seus de todos os casos de c&ncer.

benefícios são muito grandes. Em

relação aos países em desenvolvimen- A informação sobre hábitos dietéticos

to, calcula-se que essa campanha no Brasil é localizada e

- 36 -

desatualizada. A última pesquisa Quanto a outros riscos de saúde, osnacional de nutrição foi realizada em pobres parecem estar em piormeados dos anos 70. Na época, a situação. Recente pesquisa realizadadieta média do brasileiro parecia - pela Organização Pan-americana dadesta perspectiva - ser sadia. o Saúde em Porto Alegre revelou quenível médio de consumo de gordura aproximadamente 152 dos homens e 241animal era substancialmente mais das mulheres são obesos, e que abaixo e o consumo médio de cereais obesidade é particularmente comumera aproximadamente idêntico ao dos entre as mulheres de baixapaíses industrializados<">. Contudo, educação('). Contudo, uma recenteno fim dos anos 70, uma pesquisa dos pesquisa nacional indica que apenasníveis de colesterol sérico realizada 21 dos pobres (contra 36Z da classeem Porto Alegre encontrou níveis média) estao dispostos a perdersignificativamente mais altos do que pesou>.o recomendado(4).

Finalmente, apesar da extensaImportante problema ao se interpretar evidencia de que o exercício podeos dados da pesquisa dietética prevenir ataques cardíacos, apenasconsiste na probabilidade de que, 252 dos adultos pobres exercitam-sedevido à extrema desigualdade da regularmente, contra 47S dos adultosrenda no Brasil, a distribuição da classe médiam>. Recente estudorelativa à média nacional tenha sido realizado em Porto Alegre mostra quemais ampla no Brasil do que na a prática regular de exercícios nasmaioria dos outros países. horas de lazer(4):

Nos 15 anos que decorreram desde a * é mais comum entre ospesquisa nutricional, a dieta da homens (30Z) do que entre asmaioria da população mudou mulheres (18Z);significativamente, embora não exista * é tão comum entre adultosdisponibilidade de dados que mais idosos (60-64 anos) comodocumentem essas mudanças. A opinião entre adultos jovens (20-24geral é de que a dieta da classe anos);média deteriorou-se substancialmente * é duas vezes mais comumcom o advento dos 'lanches rápidos' e entre mulheres com educaçãodos alimentos enlatados, que contém pós-secundária do que entrealtos níveis de sal, gordura e mulheres analfabetas.calorias e baixas quantidades defibras("). É provavel que a dieta dos Que dizer dos custos e benefícios depobres tenha mudado menos, intervenções destinadas a melhorar acontinuando baixa em proteínas, saúde mediante a melhoria da dieta evitaminas e fibras. o exercício? Mesmo nos países

industrializados, não existe umaEntre os brasileiros, a consciência estimativa aceitável do custo dada importáncia da dieta e do que induçao de mudanças na dieta ou doconstitue uma dieta sadia e um peso efeito dessas mudanças sobre a saúde.sadio é pequena. No Brasil, o número É geralmente aceito, porém, que ode pessoas submetidas a testes de custo da divulgação da informaçãocolesterol não passa de sobre os prováveis efeitos benéficosaproximadamente 100 mil (quando a de uma mudança na dieta (redução doexperiência internacional sugere a consumo de colesterol e gorduranecessidade de acompanhar os níveis saturadas e aumento do consumo dede colesterol de aproximadamente 102 fibras e frutas frescas) é baixo, e oda população, ou seja, 13 milhões de potencial de benefícios ébrasileiros)(«<). substancial.

-37 -

Recente estudo avaliou a eficiência Abuso do ãlcool e das drogas*

de custo de programas de exercício

nos Estados Unidos<(". Os resultados Existem riscos de sadde muito graves

dependem do método usado para associados ao consumo de álcool. Os

atribuir valor ao tempo gasto em efeitos agudos incluem acidentes de

exercícios. Numa anãlise, o valor do trãnsito (o consumo de álcool é um

tempo daqueles que praticavam fator em 40X dos acidentes de

exercício com má-vontade (35X nos transito fatais nos EUA) e o

EUA) foi calculado ao nlvel do homicldio, e os efeitos crõnicos que

salário médio, e o tempo daqueles que incluem a cirrose, o câncer (do

gostavam de exercitar-se (55>) foi fígado, da boca, da lingua e do

calculado a um valor zero (na esõfago) e a doença coronãria (no

suposição de que o 'valor do prazer caso dos grandes consumidores).

do exercício" cancelava o custo de

oportunidade do tempo gasto). Mesmo Tal como em muitas outras ãreas, os

quando os benefícios se limitavam A dados sobre o consumo de ãlcool são

melhoria da saúde cardiovascular, inadequados. Dados relativos a 1970

esse programa de exercícios era de mostram que o consumo de álcool per

uma eficiência de custo (lOZ-70X do capita no Brasil correspondia a um

PND per capita por ganho de ano de terço do consumo em países

vida ajustado pela qualidade - QALY) industrializados e à metade do

mais ou menos idêntica aos consumo no Chile.

tratamentos de relativa eficiéncia de

custo (tais como as operações de Em outros países, os estudos

ponte coronária para o tronco da demonstraram que a procura de

artéria coronária, a um custo álcool é muito mais elástica do

aproximado de 25Z do PNBIper capita que a procura de

por QALY). Numa avaliação cigarros(<"'l»), tanto no tocante ao

alternativa em que se presumiu que a preço como ã renda, e que tais

participação limitava-se àqueles que efeitos são particularmente fortes em

gostavam de exercitar-se, o impacto relação aos adolescentes e jovens

por custo unitário foi ainda muito adultos0 11). Assim, os grandes

maior. aumentos ocorridos na renda per

capita do Brasil nos anos 70 devem

Esse estudo sugere que os programas ter-se feito acompanhar de grandes

de exercício podem ser, muitas vezes, aumentos no consumo de álcool. Tal

uma intervenção de saúde de custo como ocorre com o consumo de cigarro,

eficiente. As campanhas públicas de também é provavel que o consumo de

estímulo do exercício são pelo menos álcool tenha caído no Brasil durante

de baixo custo e parecem exercer anos 80. Provavelmente, esse efeito

considerável efeito. A viabilidade e foi particularmente marcante entre os

a eficiéncia de custo do aumento da adolescentes e os jovens adultos.

oferta de instalações para exercício

(tais como piscinas e pistas de Três estudos populacionais,

wcooper") devem ser avaliadas. Os realizados nos anos 60 e 70, sugerem

dados produzidos pelo estudo que o alcoolismo é um sério problema

realizado em Porto Alegre sugerem a no Brasil(). Esses estudos

conveniência de focalizar demonstraram que a prevaléncia do

especialmente o estímulo do exercício alcoolismo entre os adultos varia de

das horas de lazer entre as mulheres 61 (em Salvador) a 13X (em Ribeirão

em geral e entre as mulheres pobres

em particular. * Esta secão baseia-se em grande

escala num documento que Almeida

Filho e colegas prepararam para o

presente estudo(«).

- 38 -

Preto, So Paulo) para os homens, e é desses estudos - dois em São Paulo umde aproximadamente 12 para as em Salvador e um em Brasllia - podemmulheres. Essas proporções nfo s1o ser considerados aceitáveis do pontodiferentes dos índices registrados em de vista metodológico.1980 nos Estados Unidos (1OZ para oshomens e 22 para a mulheres). As conclusões desses estudos sãoRecente estudo realizado em Porto marcantemente compatíveis:AlegreC'> constatou que 18Z dos homens * os tranquilizantes s1o ase 2Z das mulheres consomem álcool drogas de uso mais comum;diariamente, e que a probabilidade de * a maconha é a droga ilegalconsumo diário entre homens carentes preferida, com uma prevalénciade educação é tres vezes maior do que de uso recente correspondenteentre homens com educação pós- a metade da prevaléncia do usosecundária. de tranquilizantes;

por informação própria, 22-Também existem indícios indiretos que 4Z dos estudantes secundárioso alcoolismo constitue um sério e 7Z-9Z dos universitários jáproblema de saúde no Brasil. Do haviam consumido maconha;total de baixas em hospitais * entre 1Z e 3Z dospsiquiátricos no Brasil, lOZ-15Z respondentes haviam usadocorrespondem a alcoólatras. E, dado maconha "recentemente",que o alcoolismo afeta seriamente o cabendo a maior prevalência àdesempenho no trabalho, existe, entre pesquisa populacionalempresas progressivas, procura de realizada em Salvador; eprofissionais para o tratamento de * a prevalència do uso dealcoólatras. Tal como o alcoolismo, cocaina corresponde a umo uso de drogas ilegais, além de ser, quinto da prevalência do usopor si sõ, um problema social e de de maconha.saúde, está associado a outrosproblemas de saúde. Nos países com Essas cifras indicam que o uso degrandes problemas de drogas, drogas é muito menor do que em paísessubstancial proporção dos assaltos e industrializados. No Reino Unido,homicídios guarda relação com o seu por exemplo, 17Z dos estudantestráfico e consumo. O uso secundários informaram ter usadogeneralizado de drogas intravenosas maconha no mês precedente(~4,constitue importante problema de proporçáo que era de 352 nos Estadossaúde pública porque o uso comum de Unidos em 1979, e de 272 em 198251>).agulhas age como eficientetransmissor de certos elementos Contudo, três dos quatro estudos nopatogênicos, entre os quais os virus Brasil concentraram-se nos estudantesda hepatite B e da AIDS. secundários e universitários. Trata-

se de uma amostra altamente seletivaSejam quais forem os métodos de num pais em que apenas uma de cadacálculo, o uso de drogas intravenosas cinco pessoas frequenta a escolano Brasil é muito baixo e não secundária. Não obstante, asconstitui um problema sério de saúde constatações valem como fortespública. A situaçâo relativa a sugestões de que, em meados dos anos*outras drogas" (principalmente as 80, a imagem de uma epidemia dedrogas vendidas em farmácias, a drogas propagada pelos meios demaconha e a cocaina) é mais complexa. informação não é correta (um exameNos últimos anos, tem sido das pesquisas de prevaléncia desubstancial o número de estudos sobre drogas no Brasil, tanto as bem comoo uso de drogas, principalmente entre as mal preparadas, constatou umaadolescentes e jovens adultos das prevalência muito maior entre asgrandes cidades(44). Apenas quatro

-39 -

pesquisas com deficiencias de Paulo, Santa Catarina e Minas Gerais

preparação)(«). chama a atençao para dois aspectos

particularmente perigosos no

Tal como ocorre com a maioria das comportamento sexual. Em primeiro

demais atividades de prevençio, lugar, a pesquisa chama a atençao

virtualmente não existem dados para "(a) população masculina que

diretamente relevantes sobre custos e mantém contacto sexual regular tanto

defeitos no Brasil. Existem, porém, com homens como com mulheres) >l. Em

indicações indiretas provenientes do 1986, a proporção de pacientes de

Brasil, e dados provenientes de AIDS classificados como Ibi-sexuais"

países industrializados, que sugerem no Brasil era de aproximadamente 20Z,

que a oferta de informaçao em matéria ou seja, cerca de 10 vezes maior do

de abuso do álcool e das drogas e a que a proporção tipicamente

oferta de programa de tratamento para constatada na Europa e na América do

o abuso do álcool e das drogas são Norte(114). A equipe brasileira de

intervenções de custo eficiente. pesquisa da AIDS<> conclui que os bi-

sexuais estão funcionando, no Brasil,

A evidência indireta emanada do como uma efetiva "ponte* de

Brasil é de que, nos últimos anos, as transmissão da AIDS, dos grupos

empresas têm-se empenhado ativamente clássicos de alto risco para a

na contratação de substancial número comunidade em geralO7 1 1"f'i). Em

de profissionais qualificados para o segundo lugar, a equipe (e outros)

tratamento do abuso do álcool entre chama a atenção para outras prãticas

os trabalhadores»>). A evidencia sexuais que contribuem para a

direta provém de estudos realizados transmissão da AIDS no Brasil'l"'4,).

em países industrializados. Nos

Estados Unidos, calcula-se que os Pesquisas realizadas em 1985 e 1987

programas de tratamento do álcoolismo demonstram que está aumentando a

no Estado de Oklahoma custam consciência dos perigos de certos

anualmente cerca de US$570 por comportamentos sexuaisãõ). Numa

cliente, e que os custos e benefícios pesquisa realizada em 1987, era de

(em termos de aumentos de 20Z a proporção de jovens adultos que

produtividade, melhorias de saúde e informaram haver modificado suas

reduções de acidentes de automóveis, práticas sexuais em função da AIDS.

detenções e custos para justiça São de impressionar as informações

penal) montam anualmente a US$1.300 sobre o grande aumento no uso de

por cliente(2). Embora seja geral a preventivos entre 1985 e 1987: o uso

suposição que os benefícios gerados de preventivos aumentou de 6Z para

por campanhas de informação e 27Z entre adultos jovens do sexo

educação sobre o abuso das drogas e masculino e de 17Z para 49Z entre

do álcool superem os custos homossexuais. Também existe certa

(relativamente pequenos), não há evidéncia de que a procura do serviço

disponibilidade de estimativas mais de prostitutas decaiu<>).

precisas.Que dizer dos custos e benefícios das

Práticas sexuais perigosas ações de prevenção da AIDS? Épequena a informação disponível sobre

Tal como discutido com mais detalhe os custos ou o impacto das atividades

no Capitulo III-3, a AIDS representa da prevenção da AIDS, e não existem

uma sombria ameaça à saúde pública no estimativas publicadas sobre a

Brasil. Cerca de 70Z dos casos de eficiência de custo desses programas.

AIDS no Brasil são transmitidos por Acredita-se, porém, que os impactos e

contato sexual(m). Recente estudo benefícios são grandes e que os

realizado por uma equipe que incluia custos são relativamente pequenos.

pesquisadores do Rio de Janeiro, São

- 40 -

RISCOS PARA GRUPOS POPULACIONAIS indústrias concentrados na áreametropolitana do Grande São Paulo

Contaminação ambiental* (que não inclue a área de Santos)criavam graves problemas de poluição

Durante o período de industrialização do ar e da água e de disposição deintensa, era política oficial do resíduos sólidos e perigosos.governo do Brasil atribuir poucaatenção à proteção ambiental. Uma descrição completa dessesDurante a Conferência Mundial do problemas ultrapassa o ãmbito doMeio-Ambiente, realizada em presente estudo. Contudo, diversosEstocolmo, em 1972, essa posição foi exemplos do problema ajudam aclaramente articulada. O Brasil ilustrar a severidade da contaminaçãocontinuaria a industrializar-se sem e seus efeitos sobre a saúde (nose preocupar com problemas Capitulo IV-1 serão examinadas comambientais; somente depois de mais detalhes algumas medidas deintegralmente alcançado o melhoria da qualidade do ar e da águadesenvolvimento econõmico e social nas á r e a s pesadamentecuidar-se-ia da proteção ambiental. industrializadas no Estado de São

Paulo).O estado de meio-ambiente do Brasilsó pode ser precisamente descrito em Poluição do ardeterminadas áreas e, ainda assim,somente em relação a determinados Embora t e n h a melhoradoproblemas. Não é de surpreender que significativamente nos anos 80, aas análises ambientais e os programas qualidade do ar continua a serde proteção mais sérios tenham deficiente em São Paulo. Em 1981, osocorrido onde os problemas são mais padrões de qualidade do ar (osflagrantes e onde existe maior padrões brasileiros são semelhantesdisponibilidade de recursos humanos e aos dos EUA e da OMS) ou não haviamfinanceiros. Em São Paulo, a despesa sido alcançados, ou haviam sidoper capita em proteção ambiental é alcançados somente em relação atrês vezes maior do que qualquer partículas suspensas, fumaça eoutro Estado. Três quartos da dióxido de enxofre, ao passo que odespesa total aplicada na proteção padrão de monóxido de carbono duranteambiental no Brasil, são gastos em oito horas era excedido duranteSão Paulo. O órgão de proteção aproximadamente 40Z do tempo<"). Emambiental do Estado de São Paulo 1985, a despeito de marcantes(CETESB) é, por larga margem, a melhorias (discutidas adicionalmenteinstituição ambiental mais no Capitulo IV-1), a qualidade do arsofisticada do Brasil. ainda era pobre. A média anual de

partículas suspensas e dos níveis deTal como assinalado na Parte I, o fumaça ainda excedia os padrões, e orápido desenvolvimento industrial do padrão de monóxido de carbono eraBrasil a partir dos anos 50 excedido durante 20Z do tempo<").concentrou-se pesadamente noEstado de São Paulo e, de modo mais A poluição do ar pode exercerespecifico, na área das cidades de diferentes efeitos adversos sobre aSão Paulo - Santos. Em meados dos saúde. A deficiência geral daanos 80, os 15 milhoes de habitantes, qualidade do ar está associada adois milhões de veículos e 30 mil dificuldades de respiração e ao

câncer pulmonar, ao passo que os* Nogueira<'01 preparou um documento altos níveis de monóxido de carbonode antecedentes sobre saúde podem agravar a doença coronária e osambiental. altos níveis de chumbo podem

incrementar a hipertensão.

- 41 -

FIGURA III-3:

Qualidade do ar e função respiratória em Cubatão

I Melhorias na Qualidade do Ar

Partículas (microgramaS/m 3) S02 (microgramas/m3 )

Padrão de ... -. -....

PartículaS .. t ..Partículas ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Padráo de S0 2

40 .......... ~~~~~~~~~~4

Ano Ano

1 Reduções das Afecções Respiratórias entrecom crianças no Jardim de Infância

cola afecção e % com afecçãosevera " moderada ou severa

*~~ a

ti ~~~~~~~~~~~~~~~~~t.*e

FONTE: _ _ _ _

Fischer umu u.

Hofmeister, 1988

No começo da década de 70, tão forte problemas itdnticos aos de São Paulo.

era a poluição do ar nas áreas No Rio Grande do Sul, o segundo

industrializadas do Estado de São estado mais industrializado, os

Paulo, que a poluição aguda do ar problemas sao semelhantes. Mesmo no

estava realmente matando. Em lo. de Nordeste "atrasado' existem sérios

Agosto de 1973, por exemplo, os problemas de poluição do ar, tais

níveis de diõxido de enxofre e de como a pesada emanação de enxofre e

partículas suspensas eram duas vezes flúor de uma fábrica de alumínio em

superiores aos níveis básicos (já São Luis, e altos níveis de dióxido

altos). De acordo com uma revislo de enxofre em todas as áreas

dos respectivos registros(Ul), os metropolitanas, especialmente em

óbitos entre idosos e os óbitos Salvador e Recife. Dada a total

devidos a condições respiratórias inadequação da capacidade dos

foram 50Z superiores ao número normal recursos de análise e controlenaquele dia em particular. ambiental fora de São Paulo (com a

exceção parcial da FEEMA, a entidadeSubsequentemente, realizaram-se na de proteçáo ambiental do Estado do

ãrea de São Paulo diversos estudos Rio de Janeiro), a poluiçâo do ar

para documentar os efeitos adversos certamente irá agravar-se na maioria

da poluiçâo do ar sobre a saúde. das áreas metropolitanas do Brasil

Estudos cruzados demonstraram que a durante as próximas décadas.

morbidade respiratória na faixaetária dos 12-13 anos segue-se ao A informaçâo sobre contaminação

gradiente de poluição do ar em São industrial do solo, dos alimentos e

Paulo<l>). O estudo de maior peso é da água é consideravelmente menor,

uma recente avaliação longitudinal do não necessariamente porque se tratam

efeito do programa de controle da de problemas menos sérios, mas porque

poluição do ar na cidade industrial sâo (literalmente) menos visíveis do

de Cubatão ("a cidade mais poluída do que a poluição do ar.mundo", nas imediações do porto deSantos) sobre a capacidade Disposição de resíduos sõlidos e

respiratória das crianças(.71 ). Tal perigososcomo ilustrado na Figura III-3:

* ocorreram marcantes Tal como no caso dos países

melhorias na qualidade do ar industrializados, é muito menos o que

entre 1981 e 1985; e se sabe em matéria de contaminação* ocorreram marcantes por resíduos industriais perigosos.reduções nos problemas A tragédia do lixo nuclear ocorrida

respiratõrios moderados e em Goilnia, em 1988 ilustrou muitoseveros entre 1983 e 1985. bem que, em geral, os resíduos

perigosos são simplesmenteE quanto ao resto do Brasil? São abandonados, despejados ou

Paulo, embora represente descarregados nos sistemas de

indubitavelmente o problema maior e esgotos. Devido à natureza

mais sério, é também o único Estado rudimentar da informação sobre

que preparou uma resposta fontes, prãticas e níveis de

relativamente eficiente. A contaminação, o indício mais claro de

quantidade da informaçào disponível, um problema é dado pelos níveis de

proveniente do resto do Brasil, é contaminação em seres humanos. Um

pequena. Não há dúvida, porém, de recente estudo realizado em São Paulo

que já existem sérios problemas<l"). demonstrou que, a despeito dos

Por exemplo: o Rio de Janeiro, com 10 regulamentos em matéria de disposição

mil indústrias, oito milhões de de bifenois policlorados (PCB)

habitantes e aproximadamente um altamente tóxicos (provenientes em

milhão de veículos, enfrenta muitos sua maioria dos sistemas mais antigos

- 43 -

de geração de eletricidade), essas nacional aumentado de 30Z para 38Z

substãncias são simplesmente lançadas durante o mesmo período.

nos esgotos ou queimadas, e a

prevalência de elevados níveis de PCB Na ãrea metropolitana de São Paulo, a

na gordura humana em São Paulo é duas situação é ainda melhor: em 1988,

vezes maior do que em países 902 dos domicílios estavam ligados ã

industrializados<lM). rede de água e 59Z à rede de esgotos.

Embora exista a suspeita de que

A disposição de resíduos perigosos em ligaçôes clandestinas e não-

Cubatão é fonte de grande sanitárias tenham resultado em

preocupação. Um caso recente ilustra contaminação da água abastecida às

o problema. Uma nova área ãreas periféricas, e que este fato

residencial foi construída sobre o tenha contribuído para aumentar, nos

terreno de um mangue drenado. Após a últimos anos, os casos de giard$ase,

aparição de uma estranha dermatose doença transmitida pela água, a

entre as crianças que habitavam a SABESP (Empresa de Agua e Esgôto do

área, descobriu-se que uma empresa Estado de São Paulo) tem uma

química multinacional despejara excelente história de abastecimento

ilegalmente hexaclorobenzeno na areia de água potável para consumo humano.

usada nas obras de aterro. Além

disso, estudos demonstraram que a Nas áreas industrializadas, o bom

proximidade de indústrias abastecimento de água potável depende

petroquímicas em Cubatão guarda fundamentalmente da proteção do

relação com níveis mais altos de respectivo manancial, já que os

aborto espontãneo(l"). processos convencionais de tratamento

da água só conseguem remover

Os problemas de contaminação por parcialmente muitas substãncias

tóxicos químicos não se limitam a químicas organicas e inorganicas

áreas industriais. Existem diversos tóxicas. Devido parcialmente ao fato

casos bem documentados de de que a bacia hidrica da qual o

contaminação de alimentos por 'centro ambientall do Brasil (a área

inseticidas em São Paulo. metropolitana de São Paulo) extrai a

Adicionalmente, um estudo realizado água que consome estar

em Ribeirão Preto, Estado de São satisfatoriamente protegida da

Paulo(l<), demonstrou que o leite das poluição industrial pelo menos no

mães não expostas a riscos momento, a informação sobre a

ocupacionais continha níveis de presença de substâncias químicas

diferentes pesticidas (inclusive tóxicas nos rios do Brasil é

lindano, heptacloro, DDT e DDE) pelo relativamente escassa.

menos très vezes superiores aos

considerados "seguros" pela Os poucos dados disponíveis sugerem a

Organização Mundial da Saúde. existência de áreas em que

contaminação tóxica dos mananciais é

Poluição da água um sério problema. O caso mais

preocupador talvez seja o do rio

Nos últimos vinte anos, o Brasil Paraíba, de onde provém a água

progrediu muito em matéria de consumida pelos oito milhões de

melhoria do abastecimento de água em habitantes da área periférica do Rio

áreas urbanas, tendo a proporção de de Janeiro(li). Estudos realizados

domicílios urbanos servidos por pela FEEM (a entidade estadual de

conexões aumentado 50Z em 1968 para proteção ambiental do Rio de Janeiro)

83Z em 1988. O progresso na demonstraram a presença de

prestação de serviços de esgotos tem significativos montantes de metais

sido mais lento, tendo a proporção pesados - entre os quais chumbo,

cãdmio e níquel. Talvez sirva de

_ 44 -

consolo o fato de que tais níveis vivem nas áreas afetadas pelo garimpo

correspondam a 'apenasw lOZ dos já são várias vezes superiores aos

níveis existentes em rios poluídos da dos brasileiros que vivem em áreas

Europa (de modo especifico, o Reno). urbanas(0).Contudo, ao contrário dos paísesindustrializados, esses rios Assim, para resumir, com base nos

altamente contaminados são usados abundantes dados disponíveis em

diretamente como manansiais para o relação a São Paulo e nas percepções

consumo humano de água no Brasil. da realidade em outras partes dopais, evidencia-se que os brasileiros

No Estado de São Paulo, as enfrentam sombrias ameaças em matéria

constatações são igualmente de saúde ambiental. O único raio de

pertubardoras(l>). Estudos realizados esperança é a experiência da CETESB,

pela CETESB demonstraram que mais de em São Paulo, que demonstra que, com

60Z dos peixes nos rios Tietê e empenho e recursos, é possível

Piracicaba, na área metropolitana de introduzir importantes melhorias

São Paulo, estão contaminados com ambientais no Brasil.níveis de mercúrio superiores aoslimites considerados seguros (0.5 Que dizer dos custos e benefícios

ppm), e que 80Z dos pescadores e das dessas intervenções? Evocando apenas

respectivas famílias que vivem nas o exemplo da poluição do ar,

proximidades desses rios revelam calculou-se que o custo anual da

elevados níveis de mercúrio. No sul melhoria da qualidade do ar na área

de São Paulo, a CETESB detectou, na metropolitana de São Paulo, até

Ribeira de Iguape, importante satisfazer os padrões vigentes,

manancial de água para o consumo oscilava entre US$1 e US$5 per

humano naquela área, níveis de chumbo capita<' 47 . Em 1987, a despesa total

mais de 70 vezes superiores ao limite per capita em proteção ambiental não

permitido. Embora os problemas de passava de US$0,43 em todo o Brasil

poluição da água sejam (correspondendo a despesa mais alta

inquestionavelmente mais sérios em por pessoa a US$1,46 no Estado de São

áreas urbanas, também existem Paulo(lI).problemas em áreas rurais(. No MatoGrosso do Sul, por exemplo, usam-se A melhoria da qualidade do ar resulta

grandes quantidades de pesticidas, no em benefícios múltiplos. No começo

cultivo da soja. Os resíduos desses dos anos 80, calculou-e- 1ue uma

pesticidas são transportados redução de 5OZ no volume de

(juntamente com grandes quantidades partículas industriais suspensas

de humo) para a área do pantanal, somente em São Paulo reduziria em

onde têm-se incorporado à cadeia de mais de lZ os índices de

alimentos. mortalidade(l4l'. Além disso, tanto noBrasil como em outros países, existe

Mesmo a bacia amazónica, antes substancial e crescente consciência

impoluta, está sofrendo os efeitos da da importãncia da qualidade do meio

poluição industrial. Empresas ambiente, bem como a disposição de

nacionais ou multinacionais extraem pagar pelos benefícios de bem-estar

ferro, manganês, bauxita e muitos gerados pela melhoria da qualidade

outros minerais em grande escala, sem ambiental.cuidar da disposição dos resíduos.E, durante a última década, a'corrida do ouro* na bacia amazônicaresultou em grandes concentrações demercúrio nas águas fluviais<"'. Osníveis de mercúrio entre os própriosgarimpeiros e entre os índios que

-45 -

Riscos no trabalho*Trés fatores principais explicam

Assim como foi pouca a atenção essas melhorias: leis de proteçio da

atribuída ao meio ambiente, pouco se saúde do trabalhador em

atentou, na corrida rumo à estabelecimentos com mais de 50

industrialização, para os novos empregados e aplicaçáo dessas leis;

riscos ocupacionais a que estavam treinamento de 15 mil especialistas

sujeitos os trabalhadores. em segurança e saúde ocupacional; e o

crescimento de sindicatos

Causas externas independentes, que fizeram dasegurança do trabalhador uma

No começo da década de 70, as causas preocupação central na negociação de

externas industriais eram contratos coletivos(<".

extraordinariamente comuns:anualmente, cerca de 18Z dos Contudo, a redução das causas

industriários sofriam causas externas externas industriais não progrediu de

no trabalho. Tais causas externas maneira uniforme. A situação é muito

eram causadas principalmente por melhor no setor formal (que inclui

máquinas e no transporte, apenas metade da força de trabalho)

levantamento e abaixamento de e, mais especificamente, entre as

materiais. Quase metade das causas grandes empresas. Isso se deve em

externas notificadas resultaram em parte ao fato de que as leis sobre

incapacitação permanente<'10). segurança no trabalho só abrangem as

indústrias com mais de 50 empregados

É difícil formar um quadro exato da e, em parte, a que os trabalhadores

evolução dos índices de causas estão mais organizados e são mais

externas no trabalho. A capazes de insistir quanto à sua

subnotificação é um fenômeno crõnico. segurança nas grandes industrias no

De modo geral, os profissionais da setor formal. Os índices de causas

saúde ocupacional acreditam que externas em empresas com menos de 100

apenas um terço de todas as causas trabalhadores eram quase quatro vezes

externas sofridas no trabalho são maiores do que os índices nas

notificadas no Brasil. Além disso, o empresas com mais de 500

grau de subnotificação provavelmente trabalhadores. As verdadeiras

alterou-se com o passar do tempo. diferenças são provavelmente ainda

Uma lei promulgada em 1976 determinou maiores, já que a subnotificação é

que os empregadores devem remunerar ainda mais séria nas pequenas

os primeiros 15 dias de auséncia por empresas010).

lesio, mas resultou em maiorsubnotificação de causas externas A disponibilidade de informação

agudas. Por essa razao, é difícil fidedigna sobre as causas externas

fazer uma comparação os índices ocupacionais no setor agrícola é

anteriores e posteriores a 1986. Ngo ainda menor. O mais recente

obstante, uma comparação dos níveis levantamento nacional de acidentes na

de 1969-72 com os níveis de 1973-76 e agricultura data de meados dos anos

1981-84 sugere que ocorreram reduções 70, época em que os índices eram

sistemáticas e significativas nas aproximadamente 402 mais baixos do

causas externas ocupacionais no setor que os correspondentes ã indústria.

industrial formalClO°). Em sua maioria, as causas externasocorriam nos canaviais, onde a

proporção anual de acidentes era deum para quatro trabalhadores. Desde

* Nogueiraki>) preparou um documento então parecem ter havido substanciais

de antecedentes sobre saúde avanços no setor agrlcola moderno das

ocupacional. regiões Sul e Sudeste, mas o

- 46 -

progresso tem sido pequeno na maior Universidade de Campinas, São Paulo,parte das demais regiões do país. e um estudo realizado separadamente

no município de Santa Rosa, RioEmbora tenham ocorrido melhorias em Grande do Sul, revelam alarmantescertas ãreas, o índice geral de níveis de envenenamento tõxico, comcausas externas ocupacionais do cerca de 202 dos trabalhadoresBrasil ainda é muito alto. O índice revelando alguns efeitos. Não é denotificado de óbitos por acidentes no surpreender que o uso indiscriminadotrabalho no Brasil é cinco vezes de pesticidas afete tantomaior do que o índice dos países consumidores como trabalhadores. Talindustrializadosf>l. como já foi discutido, o leite

materno em Ribeirão Preto, São Paulo,Exposição a substâncias nocivas revelou níveis excessivos de diversos

e importantes pesticidas.No Brasil, os trabalhadores estãosujeitos aos riscos ocupacionais Tal como discutido em maioresclássicos de exposição ao asbesto e a detalhes no Capitulo III-5, ossubstãncias químicas tóxicas nos índices de mortalidade porsetores da indústria, construção e virtualmente todas as causas e emtransportes, e aos pesticidas no eventualmente em todas as fasessetor da agricultura, e parecem etárias são maiores em relação aossofrer consequências cujo o índice é pobres e menos educados e em relaçãopelo menos tão alto como os que aos trabalhados não-especializados.ocorriam em países industrializados Embora não seja possível isolar osantes do inicio de programas de efeitos independentes, parece certosegurança industrialW, 110). Para que a exposição a riscos ambientaiscitar apenas alguns exemplos, os no lugar de trabalho desempenha papelexames clínicos demonstraram que: substancial nessas diferenças.

* cerca de 6Z dos mineiros decarvão no Estado de Santa Finalmente, cumpre notar que osCatarina sofrem da chamada emrpegadores pagam ao sistema de"doença-do-pulmão-negro' (a um previdência social cerca de US$350índice similar ao dos mineiros milhões por ano (cerca de 42 dode carvão da região dos orçamento da previdência social, eApalaches, nos EUA); mais de 102 do orçamento para* numa fábrica de cimento de serviços de saúde financiados comasbestos em Leme, Estado de recursos da previdência social) comoSão Paulo constatou-se que 16Z seguro contra as doençasdos trabalhadores sofriam de ocupacionaisClio). Virtualmente todoasbestose (que causa esse dinheiro é gasto na compensação,endurecimento do pulmão e no tratamento e na reabilitação dasincapacitação e, vitimas. Menos de 12 é usadoeventualmente, cancer (através do FUNDACENTRO) parapulmonar). melhorar a segurança no trabalho.

A quantidade de substãncias qulmicas Os serviços de reabilitação detóxic%s usadas na agricultura trabalhadores incapacitados sãoquintuplicou entre 1964 e 1978 e prestados fundamentalmente peloaumentou outros 252 em 1987, chegando sistema de previdência social, quea 100 mil toneladas. Seja qual for reabilita uma média de 3.500o método de cãlculo utilizado, esse trabalhadores incapacitados por anoincremento não se fez acompanhar da (o Serviço Social da Indústria-SESI,melhoria de procedimentos de proteção financiado pelos empregadores, operados trabalhadores de consumidores. três centros modernos e bem equipadosUm levantamento realizado pela de reabilitação em São Paulo, mas

-47 -

contribui com menos de 102 de todas anos, em comparação com quem não

as reabilitações). Embora esteja sujeito a nenhum desses

contribuindo somente com uma riscos, e está quase duas vezes mais

proporção muito pequena do total sujeita a sofrer um acidente desse

provavelmente necessãrio, a qualidade tipo se não existisse interação.

dos centros de reabilitação é boa, e Além disso, os riscos tendem a

mais de 802 dos trabalhadores agregar-se em certos indivíduos. Nos

reabilitados voltam a trabalhar(<Ii). Estados Unidos, a frequência de

agregação desses riscos é quase duas

Tal como no caso de muitas outras vezes maior do que a que seria de

intervenções, não se encontraram esperar na hipõtese de uma

estimativas fidedignas sobre a independência de ação. Uma das

eficiência de custo dos programas de consequências dessa agregação de

promoção da sáude ocupacional no riscos é a vantagem particular que

Brasil ou em qualquer outra região. existe em focalizar grupos que,

devido ã multiplicidade de riscos,

A INTERAÇÃO DOS RISCOS* são particularmente vulneráveis.Quais são as implicações para o

Por não existir uma coleta Brasil? Em primeiro lugar, o Brasil

sistemãtica de dados sobre os riscos está enfrentando simultaneamente

de doenças crónicas no Brasil, a osriscos de comportamento do pós-

informação sobre a interação desses transição, apesar da carga dos riscos

riscos é pequena. Outras fontes, ambientais e ocupacionais. Nessas

porém, destacam a importãncia do circunstancias, o efeito

efeito combinado dos riscos. Estudos multiplicador sugere que as doenças

realizados nos Estados Unidos crõnicas entre a população sao um

demonstraram que uma pessoa exposta a ónus particularmente pesado. Em

três grandes riscos de doença segundo lugar, já que (como se

c o r o n á r i a ( t a b a g i s m o , constata no Capitulo III-5) os riscos

hipercolesterolemia e hipertensão) agregam-se particularmente entre os

está oito vezes mais sujeita a sofrer pobres, a prioridade mais alta

um acidente coronário dentro de 10 deveria concentrar nas intervenções

especificamente na redução nos riscos

enfrentados pelos pobres.

* Esta seção baseia-se em grande

escala nos antecedentes informativosque Richard Rothenberg, dos Centros

de Controle de Doenças, em Atlanta,

Estados Unidos, proporcionou ao

presente estudo.

- 48 -

CAPITULO III-3:

CAUSAS PRINCIPAIS DE ÓBITO ENTRE ADULTOS:

NÍVEIS E TENDÉNCIAS

Nas últimas décadas ocorreram "semelhante" ao Brasil -em termos deimportantes modificações nas causas esperança de vida. Essa comparaçãode óbito no Brasil. A Figura III-4 demonstrará que o Brasil ocupa umamostra uma constante redução, de 45% posição singular com respeito aoem 1930 para cerca de 11X em 1980, na seguinte:proporção de óbitos por doenças * os índices de óbito porinfecciosas e parasitárias, ao passo doença cardiovascular sãoque as proporções devidas a doenças inusitadamente altos nas áreascardiovasculares, ao cãncer e às desenvolvidas do pais;causas externas tem aumentado * os índices de óbito porconstantemente. A Figura III-5 lesão são muito mais altos do(página 52) mostra, para cada região, que a norma em todas asa probabilidade de que uma pessoa regiões (exceto no Nordeste);sujeita, durante sua vida, aos atuais eriscos de mortalidade venha a morrer * em todo o pais, os índicesde doença cardiovascular, cãncer e de morte por cãncer sãolesão. leigeiramente inferiores ao

que seria de esperar (excetoAo se considerar toda a exhipertensão no Norte).da vida, o efeito das doençascardiovasculares é predominante: Nas seções seguintes, examinam-se empara o Brasil como um todo, 38% detalhe os níveis, os fatores demorrerão de doença cardiovascular, risco e as tendéncias das principaisprobabilidade que varia de cerca de causas de óbito no Brasil da pós-20% no Nordeste a aproximadamente 45Z transição.no Sudeste. Cerca de 10% morrerão decáncer, e cerca de 5Z de causas Doenças cardiovasculars*+externas. Para os "anos adultosprodutivos" (faixa etária de 15-64 As doenças cardiovasculares referem-anos), o quadro é algo diferente. se às categoriis 390-458 da CID, asCerca de 302 dos óbitos nesse grupo doenças isquêmicas do coração ãsetário - que é essencial do ponto de categorias 410-414 da CID, e asvista económico e social - morrerão doenças cerebrovasculares àsde doença cardiovascular, e cerca de categorias 430-438 da CID.15%, respectivamente, de causasexternas e cáncer. Um estudoimportante da mortalidade em 43países industrializados e emdesenvolvimento<lê) constatou que os * Laurenti e Lolio<M) e Souza epaíses com esperanças de vida Silva<1 `) prepararam documentos desimilares revelam estruturas antecedentes sobre as doençassimilares de causas de morte. Nas cardiovasculares.seções sobre as causas de morte + O Brasil adota a nona revisãoprincipais contidas nete capltulo, o padronizada da Classificaçãopapel da causa de morte particular no Internacional de Doenças (CID)(13).Brasil é comparado com o papel queseria de esperar num pais

- 49 -

Tabela III - 2: Indices de Mortalidade por Doença

Cardiovascular em São Paulo e em 27

Paises Industrializados

Homens Mulheres

DCV em geral

Po0019o de SP ( em 28> So. sais alto 2o. mai. ait*fundto de SPíndicae a4dio 40t mais alto 75t% mas alt*Coronário:Posição de SP (em 28) 150 mais alto llo. mais alto

Indice de SP/índice médio 15% mais alto 15% mais alto

Derrame:Posi,ão de SP(em 28) 50. mais alto 2o. mais alto

Indice de SP/Indice médio 110% mais alto 125% mais alto

Figura III-4Causas de Mortalidade em Capitais Estaduais,

1930-1980, sem correção por Estrutura Etária

Percentagm de todos os õbItos50

40-

30-

20-

10o

o1930 1940 1950 1980 1970 1980

|I LesIO | CSncer ODCV _ c

excluídos os suicídiogronte: Bayer a de GCes, 1984 e homicídioJ

- 50 -

Níveis aproximadamente 33Z dos óbitos emtodo o país e a proporções ainda mais

As taxas de mortalidade por doença altas nas regiões mais desenvolvidascardiovascular (DCV) são altas no do Sul e Sudeste<> (Figura III-6,Brasil, tal como revelado por uma página 53). Tal como se verifica narecente comparaçao<> das taxas Tabela III-1 (página 32), as DCV,(corrigidas por idade) de São Paulo além de serem a causa principal decom as de 27 países industrializados morte, sIo de tratamento mais(Tabela III-2). Isto se aplica tanto dispendioso do que qualquer outraà cardiopatia coronaria como aos síndrome mórbida no Brasil eacidentes cerebrais (responsaveis, constituem a principal causa decada um, por cerca de um terço de aposentaria antecipada.todos os óbitos por DCV no Brasil).As taxas são particularmente altas: As DCV não se limitam aos idosos. De* para as mulheres, por todas as fato, as DCV são, por larga margem, acausas de DCV; e principal causa de morte entre a* para homens e mulheres, por populaçao em idade ativa no Brasil.episódios cerebrovasculares.

Cerca de 302 dessa populaçãoDado o fato de ser o PIB per capita sucumbirã a uma DCV entre os 15 e 64do Brasil mais baixo do que na anos de idade. As doençasmaioria dos países industrializados, cardiovasculares sgo responsãveis porestes relacionamentos chegarão a aproximadamente 132 dos 'anos de vidasurpreender? Tal como discutido em potencialmente produtiva' perdidos nomaiores detalhes no Capitulo III-5, Brasil("5 . Como difere o papel dasseria de predizer, com base numa doenças cardiovasculares no Brasilcomparação plurinacional, que as com o que seria de esperar em razaotaxas de mortalidade geralpor doença da experiência de outros países? Nocardiovascular seriam mais baixas no Brasil como um todo, uma pessoa queBrasil do que em países esteja exposta aos riscos atuais deindustrializados, mas que as taxas de mortalidade específicos por idade emortalidade p or doenç as causa durante toda a sua vida tem umacerebrovascular seriam algo mais probabilidade de 382 de morrer dealtas. De fato, como foi observado doença cardiovascular. Estaacima, as taxas gerais de DCV são probabilidade pode ser comparada commais altas no Brasil do que num pais o padrão - extraido do estudotipicamente industrializado, e as multinacional(18 ) - relativo a um paistaxas de mortalidade por doenças 'típico', com a esperança geral decerebrovascular são mais de duas vida do Brasil. Nas áreas maisvezes maiores. desenvolvidas do pais (Sul, Sudeste e

Centro-Oeste), as taxas reais sãoA proporção de óbitos totais significativamente mais altas (noa t r i b u í v e 1 à s d o e n ç a s Sudeste, por exemplo, são 102 maiscardiovasculares tem aumentado altas) do que seria de prever, aosistematicamente nos últimos 50 passo do que nas ãreas pobres (Norteanos<I2 (Figura III-4). Atualmente, e Nordeste) a probabilidade de alguémas doenças cardiovasculares são, por morrer de doença cardiovascular élarga margem, a principal causa de algo menor do que seria de esperar.morte no Brasil, correspondendo a

-51 -

Durante a vida

FIGURA 111-5: _

Entre os casos de óbito,

probabilidade de que o ; 1i1;

óbito venha a ser causado ol c- *

por lesão, cãncer ou

doença cardiovascular: Depois dos 15 anos

(i) durante a vida;

(ii) depois dos 15 anos;

(iii) entre 15 e 64 anos. jl

Entre 15 e 64 anos

|e Dai e- |80~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Figura III-6:Mortalidade Proporcional

(Excluídas as causas mal-definidas)

Proporçáo da mortalidade total

40

30 -

20L1110

Norte NZ C-O SE Sul BRASIL

REGIÃO

_Infecciosa/parasitãria Cardiovascular

= Cancer Causas xzternas

Fonte: Ministério da Saúde (1988)

- 53 -

Patores de Riscos Que dizer dos fatores "especiais" de

risco de DCV que afetam os

Porque são tão altas as taxas de DCV brasileiros ou seja, a doença de

no Brasil? Isto se deve, Chagas e a alta prevalência do uso de

provavelmente, aos níveis anticoncepcionais oraís? Em primeiro

relativamente altos de virtualmente lugar, a doença de Chagas, de

todos os fatores de risco clássicos natureza parasitária, é endêmica no

para essas doenças (tabagismo, Brasil. A prevalência é alta (cerca

obesidade, falta de exerclcio, dieta de 4Z no país)("'), principalmente

inadequada e hipertensão) e a causado entre os pobres que vivem em áreas

existência de certos riscos especiais rurais. A infecção a longo prazo,

(doença de Chagas e uso excessivo de que pode afetar os músculos

anticoncepcionais orais)<M). Tal como cardíacos, provavelmente é uma

assinalado no Capitulo III-2: importante causa subjacente dos altos

índices de DCV no Brasil.

a prevaléncia do fumar e a

quantidade de cigarros A prevalência do uso de

consumidos, que aumentaram anticoncepcionais orais no Brasil é

acentuadamente durante décadas, alta, devido à limitada

estão iminuindo entre a disponibilidade de métodos

população geral, mas aumentando alternativos de planejamento

entre as mulheres jovens; familiar. Cerca de 38Z das mulheres

* a qualidade da dieta dos que praticam algum método

pobres e da classe média parece contraceptivo são usuãrias da

ter-se deteriorado nas últimas pilula(C), nível que é duas vezes

décadas, e o conhecimento dos superior ao dos Estados Unidos. As

efeitos da dieta sobre a saúde contra-indicações, que incluem

é limitado; hipertensão, obesidade, tabagismo,

* o exercício nas horas de idade e tempo de uso, são

lazer está - se generalizando frequentemente desprezadas pelo

entre a classe média; médico ou desconhecidas da mulher que

* os níveis de virtualmente se autoprescreve a pílula. Além

todos os fatores de risco de disso, as pílulas com altas doses de

DCV são muito mais altos entre substãncias de controle, embora já

os pobres. sejam pouco usadas nos países

industrializados, ainda são comuns no

A hipertensão alta é um fator de Brasil. É provável que o alto nível

risco particularmente importante nas de uso da pílula seja parcialmente

doenças cardiovasculares. Embora responsável pelo fato de que os

seja considerada como causa primária episódios cerebrais são a causa

de mortalidade em apenas 22 dos principal de mortalidade entre as

õbitos de adultos em São Paulo, a mulheres em idade reprodutiva(4).

hipertensão é uma causa associada a

aproximadamente 30Z dos óbitos entre Tendências

adultos. Estudos realizados no Rio

de Janeiro, no Rio Grande do Sul e em Estudos longitudinais realizados no

São Paulo demonstram que a Rio Grande do Sul e em São Paulo

prevalência da hipertensão em adultos mostram que os índices de mortalidade

é alta (12Z), e seus índices aumentam por DCV padronizados por idade estão

acentuadamente com a idade(U»). Com diminuindo desde 1970. Em São Paulo,

base em estudos de prevalência entre 1970 e 1983, as taxas de

nacionais dos pacientes que recorrem

a cuidados médicos, pareceria

queestes altos índices são

consistentes em todo o pais.

- 54 -

Figura III-7Indicos da Mortalidade Ajustado por Idade

(1940-1980)Indico de mortalidada/1.000/ano

4-

3-

2-

oJs«1940 1950 1960 1970 1980

Ano

|oe d Lesão E Cãncer DCVponte:Análise da NIOCRUZ Nota: Indices padronizadoa pela(1987, Banco Mundial) estrutura etária em 1980.

Figura III-8:Causas de Morte Externas, por idad-, Brasil

Percentagem de mortalidade total100 -

4 0-_ .. __._ _ . ..... ............... . ............................. ......... ..........60* _ , -....... __ ..... _ _ 6 .........

40 -. en --

20

o0-4 5-14 15-19 20-29 3Q-29 40-49 50-64 65.

Grupo etário

|XTrãnsito=Homicídio _ externas

Fonte: Szwarcald e Castilho, 1985

- 55 -

mortalidade por ataques coronários e Os índices gerais de óbito por cãncer

cerebrais caíram 28Z e 17Z, são altos no Brasil. Nas cidades do

respectivamente(". As causas desses Sul e Sudeste, os índices

declínios (que são similares aos padronizados de mortalidade por

registrados na maioria dos países cancer são similares aos dos países

industrializados) são desconhecidas. da América do Norte e da Europa, ao

De modo mais específico, as passo que, nas cidades mais pobres do

contribuições relativas da melhoria Nordeste, os índices são mais altos

do tratamento médico e da prevenção do que os típicos para países menos

"espontânea" (por meio de uma mudança desenvolvidos. Não obstante, a

de um estilo de vida) não são probabilidade de óbito por câncer é

conhecidas. algo mais baixa (particularmente no

Nordeste) do que seria de prever em

Os factores de risco na contracão do função da esperança geral de vida no

DCV variam: uns (especificamente, o Brasil.

hábito de fumar nas horas de lazer),i-1die:am um melhoramento geral, O cãncer é importante fator de

enquanto que outros (tais como o mortalidade entre aqueles que morrem

controlo da hipertensão, dieta, durante seus anos economicamente

diabetes e uso de pílulas) indicam produtivos. A probabilidade de morte

poucos sinais de melhoramento. por câncer na faixa etária dos 15 aos

Parece que, provavelmente, nas 64 anos é de aproximadamente 15Z (v.

próximas décadas, as taxas Figura III-5, página 52).

específicas por idade continuarão adiminiuir-se significativamente entre O câncer já é responsável por lOZ dos

a classe média, mas que pouca óbitos totais no Brasil, proporção

melhoria ocorrerá entre os pobres. O que é substancialmente mais alta nas

efeito liquido esperado é um declínio regiões mais desenvolvidas (por

gradual dos índices de mortalidade exemplo, 14Z no Sul) do que nas menos

por DCV corrigidos por idade. desenvolvidas (7Z do Nordeste). Nototal, para os óbitos que ocorrem

Cãncer* entre na faixa etária de 1 a 64 anos,o cãncer é responsável por

Níveis aproximadamente 1OZ dos "anos de vidapotencialmente perdidos" no Brasil(>4).

O câncer não é uma doença especifica,e sim, um processo comum a um grupo Entre os óbitos por câncer, os tipos

heterogêneo de doenças, com amplas mais importantes são os do pulmão, do

variaçoes etiológicas e estõmago e da mamac 10°), responsáveis,

epidemiológicas. respectivamente, por 14Z, 13Z e 6Z detodos os óbitos por essa causa. A

Consequentemente, uma compreensão da prevalência de diferentes tipos de

dinâmica geral da síndrome "câncer" cancer varia amplamente em diferentespartes do pais. O "câncer do

_________________ desenvolvimento" (do pulmão, do cólon

* Faerstein e colegas(51 ) e o Programa e da mama) predomina nas partes mais

Nacional de Controle do Cãncer(<9) desenvolvidas do Brasil, ao passo que

prepararam documentos de antecedentes o "cãncer do subdesenvolvimento"

sobre o assunto. (como do colo uterino e do estõmago)

requer que se atente não só para os é mais importante nas regiões mais

índices gerais, como também para os pobres do pais(5 1).

níveis e as tendéncias dos tipos de

câncer que são ou poderão vir a ser Embora não seja importante como causa

importantes causas de morbidade e de morte, o câncer da pele é o tipo

mortalidade. de câncer mais comum no Brasil,

- 56

correspondendo a cerca de um quarto e está aumentando, ede todos os tipos de cãncer constituindo um fator de riscoidentificados. Apesar das altas de cãncer.faixas de exposição aos raiossolares, os índices de cãncer da pele Além disso, as interações dos fatoresno Brasil são muito mais baixos do de risco individuais com os níveisque entre outras populações que se atualmente altos de contaminaçãoexpõem ao sol (como a de Los ambiental no lugar de trabalho, nosAngeles)> ). alimentos, no ar e na água, serão

provavelmente de sériasFatores de Risco consequ§ncias<0>).

Quanto "fatores clássicos de risco" Tendênciasdo câncer, a situação pode ser assimcaracterizada<S): Embora os índices de câncer ajustados

por idade pouco tenham mudado durantedepois de aumentar os últimos 50 anos no Brasil (tal

acentuadamente durante como mostra a Figura III-7), essesdécadas, a prevaléncia do índices aumentaram substancialmentetabagismo e da quantidade de nas próximas décadas por que:cigarros consumido está * este tem sido o padrão nosdiminuindo em relação à países industrializados, ondepopulação geral; os índices de cãncer* embora a história diga que padronizados aumentaramos homens fumam com mais aproximadamente 20Z entre 1960frequencia e em maior e 1980;quantidade do que as mulheres, . o "câncer doas diferenças estão-se desenvolvimento" (tal como oreduzindo, e a população do pulmão e o da mama), quefeminina adolescente que fuma aumentará com o passar doé maior do que a população tempo, já é importante causamasculina adolescente fumante; de morte, ao passo que "cãncer* os riscos dietéticos do do subdesenvolvimento" (como ocâncer (alto consumo de do colo uterino), que tenderágorduras e carnes, baixo a decrescer com o passar doconsumo de vegetais e fibras) tempo, é relativamente menossituavam-se em níveis importante;moderados em meadas da década * os índices de cãncer dode 70, mas parecem ter pulmão (que tem sido ocrescido desde então entre principal "câncer datodas as classes sociais; transformação" em países* a redução da procriação - o industrializados) têmnúmero de filhos gerados em aumentado acentuadamente nosmédia pela mulher brasileira últimos anos em todo o Brasilreduziu-se em 45Z entre 1965 e e principalmente nas regiões1985<(") - significou um mais desenvolvidas do país (noaumento da idade média em que Rio Grande do Sul, pora mulher é mãe pela primeira exemplo, o índice padronizadovez e, consequentemente, um por idade dos óbitos poraumento no risco de câncer da cãncer do pulmão entre homensmama<U); adultos duplicou de 1970 a* a prevaléncia do uso de 1982<119).anticoncepcionais orais e, emparticular, da autoprescrição * Essas mudanças guardam umado uso entre os pobres, é alta óbvia relação (v. Figura III-1,

- 57 -

página 34) com o grande consumo Os acidentes com veículos a motor e

de cigarros em décadas os homicídios são as duas causas

anteriores; predominantes de óbito por causas

* As modificações nos fatores de externas. Em 1983, sua proporçao foi

risco (especialmente o tabagismo, de 31 e 262 respectivamente, de

mas também a deterioraçio da todos os õbitos por causas externas

dieta, a exposiçio à poluiçio, a em que a causa da morte é conhecida.

redução da fertilidade e oconsumo de anticoncepcionais Durante os anos do "milagre

orais) s9o indicativas de econõmico', o número de veículos pEr

aumentos nos índices de cancer. capita no Brasil aumentou 102 ao ano.

Durante os anos 80, os incrementos

Causas externas*+ per capita ainda foram substanciais(em média, 32 ao ano). Em 1987,

Níveis havia no Brasil um veículo por 10

habitantes.

As mortes devidas a causas externas

(incluindo acidentes de trãnsito, Tal como mostra a Figura III-9, o

homicídios, afogamentos, suicídios, período de 'automobilizaçio'

acidentes industriais, quedas e coincidiu com os rápidos incrementos

queimaduras) explicam aproximadamente nos índices de óbitos por acidentes

132 de todos os óbitos no Brasil. de trãnsito. Em Sáo Paulo, os

Para cada região do pais (exceto o índices de óbito por acidentes de

Nordeste), os índices de mortalidade trãnsito padronizados por idade mais

por causas externas sao muito mais do que duplicaram durante os anos 60.

altos - cerca de 152 maiores no Desde o começo da década de 70, em

conjunto do pais - do que seria de Sào Paulo, e desde o fim da mesma

prever com base na esperança de vida. década no Brasil em geral, evidencia-

se que, até certo ponto, o pais

Os óbitos causados por causas aprendeu a 'conviver com o

externas são particularmente automóvel". Os indices brutos de

importantes nos anos produtivos da mortalidade por acidentes de tránsito

vida, pois correspondem a mais de 602 em 1987 são mais ou menos

da mortalidade na faixa etária dos equivalentes aos de 1980.

15-30 anos no Brasil (v. Figura III-

8). As causas externas representam a Os tripulantes de motocicletas

causa principal dos 'anos de vida constituem um grupo especial de alto

potencialmente produtivos perdidos' risco. Em São Paulo, os índices de

entre as idades de 1 a 64 anos, acidentes envolvendo motocicletas são

correspondendo a 192 da perda duas vezes maiores do que em relação

total(<4). a outros veículos. Os óbitos poracidentes com motocicletas equivalem

* Jorge<"> preparou um documento de a cerca de 102 de todos os óbitos por

antecedentes sobre as causas acidentes de trãnsito em São Paulo<m).

externas. Esta seção também se baseiaem grande escala em outros trabalhos Embora os anos de dramáticos aumentos

de Jorgee?'>. pareçam haver terminado, os índices

de morte por acidentes de tránsito no

+Incluem-se nessa categoria as Brasil continuam muito altos. Ainda

categorias E800-E999 da Classificação que os índices gerais de morte per

Internacional de Doenças('"). Esta capita tendam a ser mais altos em

categoria é às vezes denominada de países de renda mais alta, a taxa

'Acidentes e Violèncias"(lU) e, no

Brasil, como de 'Causas Externas' de

morte.

- 58 -

FIGURA III-9:

Acidentes de trânsito e homicídios:São Paulo e Brasil

Cidade de São Paulo, 1960-1985 Brasil,1977- 1984Mortalidade por 100,000 Mortalidade por 100,000

'l,, iai

Ano Ano

I-- B. -a.t_ a I"EM

Fonte:

Hello Jorge, 1988

Figura III-10:

Mortes especificas por idade, por acidentes de

trânsito: EUA e Brasil: Pedestres e ocupantesde veículos

ESTADOS UNIDOS BRASIL (Cidade de São Paulo)

Mortes/100, 000 Mortes/100, 000

70- 70-

60 00o

0% ~~50- 50-

* ~~~~~40- 40-

20- 20-

*-4 *- *@-s4 *s-t -l -a 4@-4@ -@* -*l ?0 4 0-0 10-4 IS-IS 80-I 50f _40- fl-0 flS 10

Mortes de Mortes de Mortes de Mort-s de

pedestres ocupantes pedestres ocupantes

Fontes:Baker, 1984, eMello Jorge, 1982

Figura III-11Indices de Mortalidade de Pedestres: Baltimore(<71)

Rio <'71) e São Paulo '81)

Mortes/100, 000120

1 00.-

ao0---.----

20 -----20*

0-4 1-0 10-14 1t-19 20-29 10-IS 40-49 10-S 10-IS r0.Grupo Etário

| Bltimore, 1971 EMSão Paulo. 1981 11 Rio de Janeiro, 1971

Fontes: Nota: Z. 1981, os Indicas de *ortalidad- -r

Mollo a Jorge, 1982 acidentes dc trinaito no Rio a e Sio Paulo

Baker, 1977 foram slmilares.

- 61 -

bruta no Brasil (aproximadamente 20 dez vezes maior do que no Canadá e 20por 100 mil por ano) é semelhante ã vezes maior do que nos palsesdos Estados Unidos e muito mais alta, industrializados da Europa. Ospor veículo e por quilõmetro índices de homicídios nas áreaspercorrido. Contudo, em relação a metropolitanas são particularmentediversos e importantes aspectos, a altos, cabendo a São Paulo um índicecomposição dos õbitos no Brasil é duas vezes maior do que a médiabastante diferente dos países nacional. No começo dos anos 80, osindustrializados(>. Em primeiro homicídios superaram os acidentes delugar, tal como se evidencia na transito como causa de mortalidadeFigura III-10 (página 60), as mortes importante em São Paulo; em 1984, ade pedestre constituem uma proporção proporção de paulistas assassinadosmuito maior dos óbitos totais por foi 50Z maior do que os vitimados poracidentes de trànsito no Brasil (43Z) acidentes de trànsito (v. Figura III-do que nos Estados Unidos (15Z). Uma 9, página 59). Os Indices continuamcomparaçào detalhada<> das mortes de a aumentar. No começo de 1989, opedestres no Brasil urbano (Rio de índice de homicídios no Rio deJaneiro) e nos Estados Unidos urbano Janeiro - 528 casos somente no más de(Baltimore) no começo dos anos 70 abril<» - foi tres vezes maior do quedemonstrou que os menos capazes de o nível de 1983w>).enfrentar o trànsito (menores de 10anos, idosos e intoxicados) eram as Finalmente, embora a qualidade dosvitimas em três de cada quatro õbitos dados sobre suicídios sejade pedestres em Baltimore, mas apenas deficiente, os índices de suicídio noum de cada quatro óbitos de pedestres Brasil são baixos (aproximadamente 4no Rio de Janeiro. E atravessar a pé por 100.000 habitantes em São Paulo)uma rua no Rio de Janeiro era tarefa e revelam uma queda geral nas últimasmuito mais difícil do que em décadas<n).Baltimore.

Como se revelam os õbitos causadosAssim como ocorreu em outros países, por causas externas no Brasil, emà medida que o grau de motorização comparação com o padrão internacionalaumentava no Brasil, diminuía a *tipico*? No pais como um todo, oproporção de pedestres nos õbitos brasileiro exposto aos riscos deocorridos em vias públicas (de cerca mortalidade correspondentes a 1980de 70Z em 1960 para cerca de 50Z em durante toda a sua vida está exposto1981). Nos anos 70, dentro de um a uma probabilidade de 6Z de morrerquadro de redução de 20Z dos índices vitimado por uma lesão. Agerais de mortalidade nas grandes probabilidade de que o seu óbito sejaáreas metropolitanas, os índices de por lesão é substancialmente maisóbitos de pedestres adultos alta (com exceçao do Nordeste) do quereduziram-se à metade em relação a a previsível com base na experienciavirtualmente todos os grupos etãrios internacional.(v. Figura III-11, página 61). Nãoobstante, os índices de mortalidade Tal como é o caso em todo estede pedestres adultos no Brasil estudo, os dados existentes requeremcontinuaram a ser três vezes maiores que o foco recaia sobre as causas dado que os índices urbanos nos Estados mortalidade. No momento em queUnidos. houver disponibilidade e melhores

dados sobre incapacitação eOs índices de homicídio no Brasil sio morbidade, é provável que mude amuito altos^1Ml). Em 1984, a taxa importAncia relativa de diferentesbruta de mortalidade por homicídio no ameaças à saúde. Por exemplo: apais foi aproximadamente duas vezes proporção de õbitos por acidentes demaior do que a dos Estados Unidos, transito em São Paulo é dez vezes

- 62 -

maior do que a de óbitos por lndices de homicídio: pobreza,

queimaduras, mas um levantamento dos aceitação cultural da violência,

incapazes institucionalizados mostrou abuso de substãncias, disponibilidade

que as queimaduras provocam de instrumentos letais, maior

incapacidade a prazo muito mais longo concorrência no tráfico de drogas e

do que os acidentes de tránsito. ineficiência do sistema de justiçapenal.

Fatores de RiscoA evidencia da importãncia da pobreza

No Brasil, os adultos jovens (v. como fator subjacente de homicídios

Figura III-8, página 55) são o grupo no Brasil é forte da perspectiva de

exposto a maior risco de óbito por uma análise cruzada, e relativa de

lesão. De modo mais especifico, os uma perspectiva longitudinal. No Rio

índices de mortalidade por lesão de Janeiro e em São Paulo, os índices

entre adultos jovens do sexo de homicídio são muito mais altos

masculino são cinco vezes maiores do entre os pobres do que a classe

que em relação à adultas jovens. média(M.loo. O departamento de

Ainda mais especificamente (tal como hom$cios da Cidade de São Paulo

discutido no Capitulo III-5), os revelou que o índice de homicídios

jovens adultos pobres do durante a prosperidade (temporária)

sexo masculino são os mais expostos a do período do Plano Cruzado (em 1986)

causas externas. caíra 40Z. Evidencias isoladas eindiretas sugerem que o consumo de

O perfil dos pedestres que perdem a álcool constitui o fator de uma

vida em acidentes nos Estados Unidos, substancial proporção de homicídios.

é flagrantemente diferente no perfil Aos sábados e domingos, o consumo de

dos pedestres vitimados no Brasil. álcool chega ao seu máximo, e é

Nos Estados Unidos, as vitimas são os também nesses dias que os homicídios

pedestres alcoolizados ou idosos; no são mais comuns. Durante os dois

Brasil, são principalmente os adultos dias anteriores às eleições

sóbrios. Em suma, ser um pedestre no municipais de 1988, em que era

Brasil é muito mais perigoso do que proibida a venda de álcool em bares,

nos Estados Unidos, devido a uma registrou-se acentudado declínio nos

combinação de imprudência no dirigir casos de homicídio registrados no

e de falta de adequados cruzamentos Estado de São Paulo. Estas causas

para pedestres e de outros recursos subjacentes também conduzem a outras

de proteção«>. Embora não existam formas de violência (tais como a

dados disponíveis, a evidência violência doméstica e o abandono de

indireta (dada, por exemplo, pelo menores). A evidência isolada sugere

aumento dos índices de mortalidade que estas outras manifestações de

por acidentes de trãnsito nos fins de patologia social também aumentam

semana e no mês de dezembro) sugere rapidamente no Brasil. Tal como nos

que o consumo de álcool pelos Estados Unidos, grande proporção dos

motoristas desempenha um importante homicídios são praticados com armas

papel nos óbitos por acidentes de de fogo. Em 1988, na Cidade de São

tr,xnsito no Brasil, assim como ocorre Paulo e no Estado do Rio de Janeiro,

em todos os países em que existem 72Z e 90Z, respectivamente, dos

dados adequadosci. Nos Estados instrumentos reconhecidamente usados

Unidos, por exemplo, cerca de metade nos homicídios corresponderam às

dos motoristas que perdem a vida em armas de fogo. Em São Paulo, em

acidentes revelam elevados teores de meados dos anos 70, os homicídios

álcool no sangue. ocorreram principalmente nodomicllio. Contudo, durante décadas

Parecem existir diversos fatores que e 60 e 70, a proporção de homicldio.

explicam parcialmente os altos em lugares públicos aumentou; em

- 63 -

1980, a proporção de homicídios no Os índices de homicídio no Brasil em

domicílio caíra para 35Z em São geral e nas áreas urbanas em

Paulo, e mais de 50Z ocorreram em p a r t i c u 1 a r aumentaram

lugares públicos<m). extraordinariamente nos anos 80 (v.

Figura III-9, página 59), a partir de

Assim como no caso das grandes níveis já altos. Cerca de metade de

cidades dos Estados Unidos, os todos os óbitos de adultos jovens do

homicídios vinculados às drogas sexo masculino na cidade de São Paulo

parecem ser parcialmente responsáveis deveram-se a homicídios, e nos cinco

pelos extraordinários aumentos anos subsequentes os índices

recentemente registrados nos índices registraram substancial aumento.

de crimes desse tipo.AIDS*

TendênciasNíveis

Nas últimas décadas, os índices demortalidade por acidentes de transito Desde o primeiro caso de AIDS

no Brasil, depois de aumentarem diagnosticado no Brasil a partir de

extraordinariamente, registraram 1982, notificaram-se mais de cinco

certo declínio e, nos anos 80,parecem ter-se estabilizado em níveisrelativamente altos (v. Figura III-9,página 59). Durante esse período, a

composição dos óbitos mudou, tendo os * Castilho preparou uma nota de

óbitos de pedestres caido de mais de antecedentes sobre a AIDS(2'>.

70Z para cerca de 50Z dos óbitos Esta seção também se baseia em grande

totais<7), tendência que, segundo se escala em trabalhos de Castilho e

pode esperar, continuará com o colegas <5.231)

aumento de número de veículos no

Brasil.

_ 64 -

Figura III-12:Proporção de Casos de AIDS

entre Homens, por Fator de Risco

Proporção

0.4;.

0.2.

1984 1985 1986 1987 1988

_Homosa-xuajj Blasaualis= etarose. _ mof±1±oax

r Drogas IV ::2 ranquó DesconhacIdo

Fonte: Castilho, 1989

- 65 _

mil casos, número que é um dos três no Capitulo III-2. Estudos

maiores - depois dos Estados-Unidos e realizados no Brasil revelaram que:

da França - em todo o mundo. Em * a proporção de pacientes deDezembro de 1988, cerca de 60.000 AIDS classificados como *bi-brasileiros estavam infectados pelo sexuais, (cerca de 20X, v.

HIV, o vírus causador da AIDS. A Figura III-12) é cerca de 10

incidência da AIDS passou de 0,05 por vezes mais alta do que amilhão em 1982 para 14 por milhão em proporção constatada

1988. Em todo o Brasil, o número tipicamente na Europa e nacumulativo de casos de AIDS p1 America do Norte('14);

capita corresponde a 201 da cifra * a prevalência do HIV em

cumulativa dos Estados Unidos. o homens que se definem como bi-

índice do Estado de São Paulo é sexuais (28Z) é tão alta comoaproximadamente cinco vezes maior do entre os homensque a média nacional(l"). homossexuais07 ;

. entre 1984 e 1988, aOs índices cumulativos per capita proporção da transmissão de

variam amplamente no Brasil. Embora casos entre heterosexuaismais de três quartos de todos os aumentou rapidamente (de 51

casos de AIDS tenham ocorrido nas para 17Z)^n.cidades de Slo Paulo e do Rio de * nos casos de transmissãoJaneiro, a proporção correspondente a entre heterosexuais, o

essas duas cidades baixou de 83X em coeficiente homem/mulher caiu1984 para 49Z em 1988<1a). de 4:1 para 2:1 entre 1984 e

1988(m; eFatores de Risco * a prevalência do vírus em

prostitutas não usuárias de

A Organização Mundial da Saúde drogas é mais alta do que nosdescreveu os dois principais Estados Unidos e tão altaparadigmas de transmissão da AIDS. O quanto a proporçáo dasprimeiro é o padrão visto na América prostitutas africanas no

do Norte e na Europa, em que a começo dos anos 80(37).transmissão ocorre fundamentalmenteentre homossexuais e usuãrios de Em qualquer ambiente, a questãodrogas intravenosas, e em que os critica para o alastramento da AIDS é

índices sáo muitos mais altos entre saber se existe uma "pontem entre as

os homens do que entre as mulheres. comunidades de homossexuais e de

O segundo é constatado na África, em usuários de drogas (que são de altoque a transmissio ocorre risco em todo o mundo) e a populaçãofundamentalmente entre heterosexuais, em geral. No Brasil, as drogas

e os índices intravenosas provavelmente não agiram

entre as mulheres são similares aos como "ponte" eficiente, jã que os

índices entre os homens. índices de uso são relativamentebaixos. Contudo, a evidência

Ao que parece, um novo paradigma de a n t r o p o 1 g i c a (.R114) e

transmissão, que representa uma epidemiológicaCW-Uo) revela agora quecombinaçao desses dois padrões, estã os homens bi-sexuais no Brasil estãoemergindo no Brasil e em diversos servindo de "ponte" para a sociedadeoutros países latino-americanos<Uõ>, em geral, e que a transmissão do HIV

devido em parte ãs razões analisadas entre heterosexuais, inclusivemulheres, deverá tornar-segeneralizada.

- 66-

Tendencias Recente estudo sobre a prevalência dodiabete entre adultos nas capitais

A previsao do futuro da epidemia de estaduais do Brasil revela níveis

AIDS em qualquer sociedade é moderados em comparação com padrões

altamente problemãtica. vigentes em países industrializados,

Extrapolações simples sugerem que, em e uma variação de de 2,SZ (en

três anos, o número cumulativo de Fortaleza) a 7,6Z (em São Paulo)<8.

casos de AIDS no Brasil serã de seis Em São Paulo, o diabetes é

a 15 vezes maior do que os níveis diagnosticado como a causa de morte

atuais<>. De maior preocupaçao, fundamental em 2Z dos óbitos e é uma

porém, é evidência antropológica e causa associada em aproximadamente

epidemiológica de que a AIDS no 10Z de todos os óbitos.

Brasil não se confinará a um grupo de"alto riscou relativamente pequeno, Em São Paulo, quase metade dos

mas que estã-se alastrando e adultos diabéticos desconhecem

continuarã a alastrar-se para a sua condição. É de se presumir que a

populaçao em geral. As tendência doença seja detectada muito mais

epidemiológicas são sombrias. tarde, quando a probabilidade decomplicações é maior.

DIABETES*Fatores de risco e tendências

o diabetes é um fator depredisposição para grande número de No Brasil, tal como em outros países,

problemas médicos crõnicos. Uma a prevalência do diabetes entre os

comparação entre a prevalència de pobres, os não-educados e os idosos é

problemas sérios de saúde entre mais alta do que entre outros

diabéticos e a prevalència na grupos<>.

população em geral revelam>:* entre diabéticos menores de 45 Nos últimos anos, a prevalência do

anos, a cegueira e as amputações diabetes tem aumentado tanto nos

são vinte vezes mais comuns; países industrializados como em

* a incapacitação é 2-3 vezes desenvolvimento, devido em grande

maior; parte, ao que parece, ao aumento do

* os Indices de hospitalizaçao índice de sobrevivência dos pacientes

são mais de duas vezes maiores e a de diabetes. Idêntico fenômeno está

permanência no hospital é mais ocorrendo, sem dúvida, no Brasil.

prolongada;* a esperança de vida é cerca de Em São Paulo, os índices de

30Z menor. mortalidade por diabetes padronizadospor idade aumentaram substancialmente

Níveis entre 1930 e 1960, e permanecem maisou menos estabilizados desde então.

A prevalência do diabetes com No Brasil, os índices brutos de

dependência de insulina é de cerca de mortalidade por diabetes smo de

3,61 100.000 jovens no interior de aproximadamente 16 por 100.000. Em

São Paulo, cifra que se situa na 1983, o diabetes foi responsável por

extremidade mais de 2Z de todos os óbitos por

baixo do espectro (bastante amplo) causas conhecidas<>.

relativo a países industrializados(").

* Franco'w preparou um documento deantecendentes sobre o diabetes.

-67 -

DOENÇ& PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA* cigarro aumenta em proporçãogeométrica à medida que a ponta

Nlveis incandescente se aproxima dolábio;

A doença pulmonar obstrutiva crônica * os pobres estão mais

(DPOC), que inclui a bronquite expostos a um consumo passivo

crônica e o enfizema, é responsável intenso de cigarros e a

por cerca de 11 de todos os óbitos no infecções das vias

Brasil e cerca de 1,51 dos õbitos respiratórias por viverem em

entre maiores de 50 anos. Esses condições de superlotação.

níveis são muito mais baixos que os

de alguns países industrializados <no Tendéncias

Reino Unido, por exemplo, a DPOC

causa 17X dos óbitos entre os homens No começo do século, a DPOC era rara

e 81 dos óbitos entre as mulheres). no Brasil, tanto porque a vida era

A DPOC é mais prevalente no Sul e curta, como a prevalência dos fatores

Sudeste, cabendo a prevalência mais de risco era relativamente baixa.

alta (aproximadamente 5X) ao Rio Embora os índices tenham aumentado

Grande do Sul< "&>. com o passar do tempo, não se esperam

maiores modificações nas próximas

acredita-se que a DPOC seja mais décadas. A prevaléncia de DPOC

prevalente entre os pobres devido às parece estar estabilizada entre os

seguintes razões(<s): homens, mas em aumento (devido a

* os pobres fumam tanto quanto recentes incrementos no consumo de

os mais abastados; cigarros) entre as mulheres. Por um

* os pobres fumam marcas de lado, seria de esperar que os índices

cigarros mais baratas e, reduzissem, dada a probabilidade de

consequentemente, mais tõxicas; que a prevaléncia e a quantidade de

* os pobres fumam os cigarros cigarros consumidos venha a cair.

até o fim, e a toxicidade do Por outro lado, a superlotação e a

exposição à poluição aérea externa e

interna provavelmente se agravarão,

* Rigato"u> preparou um documento especialmente entre os pobresCM).

de antecedentes sobre a DPOC.

-68 -

CAPITULO III-4s

PROJEÇÕES: A PROVÂVEL ESTRUTURA DA MORTALIDADE ATÉO ANO 2020*

Qual é a provável evolução das * Calcularam-se os licrementos nosprincipais causas de morte do período custos do tratamento uldico perda pós-transição durante os prõximos capita, em consequencia das30 anos? Na abordagem deste assunto, alterações na composição etária e naprepararam-se "projeções" (talvez composição das doenças.fosse mais apropriado chamá-las de"cenários ilustrativos") simples, mas Cenário 1: os efeitos da estruturarealistas, para avaliar o peso das et&ria:novas doenças que dominarão amortalidade durante os próximos 30 O primeiro cenário avalia somente osanos, a saber: efeitos das alterações da estrutura

Com base em dados nacionais etária sobre o perfil de mortalidadedisponíveis para o perlodo 1940- da população. Aplicam-se os índices1980, calcularam-se índices de de mortalidade de 1980 específicosmortalidade por cAncer, doenças por idade(",") às estruturas etáriascardiovasculares e causas projetadas para os anos 2000 eexternas e por "outras causas", 2020<u.) Como resultado somentecorrigidos por idade; desses efeitos estruturais etários, a

As tendências desses índices proporção da mortalidade total devidacorrigidas por idade foram ao cancer, às causas externas e àsexaminadas em conjunto com doenças cardiovasculares aumentarã de

informação qualitativa sobre as 54Z em 1980 para 59Z no ano 2000 etendências em matéria de 65Z em 2020.exposição a fatores de risco e osprováveis períodos de latência e CENÁRIO 2: OS EFEITOS DA ALTERAÇÃOas tendências em países DOS RISCOS E DA ALTERAÇiO DAindustrializados, preparando-se ESTRUTURA ETÂRIA:"projeções" para esses índicescorrigidos por idade nos próximos A projeção dos efeitos combinados da30 anos; alteração dos índices de mortalidadeo Calculou-se o número total de específicos por idade e por causa,óbitos devidos a essas causas bem como da alteração da composiçãomediante a aplicação dos índices etãria, é consideravelmente maisespecíficos por idade à estrutura complicada por requerer projeçõespopulacional projetada para os específicas por idade para causaspróximos 30 anos; particulares de morte, bem como para

Avaliou-se a provável "outras" causas (e, portanto, para oscontribuição proporcional dessas índices de mortalidade total). Na

causas de mortalidade nos preparação desses cenários, ospróximos 30 anos; e pressupostos principais são:

Para as doenças cardiovasculares:

*Beltrão preparou o modelo de Tal como discutido no Capitulo III-3,projeção para este estudoci'). os índices de mortalidade por doenças

cardiovasculares no Brasil são altos,

- 69 -

Figura 111-13:Projeções de índices do Mortalidade

Ajustados por Idade

Mortalldade/1000

4.

3 . -~~~~~~~~~~~~~. . --.... ..... ....

2-

o -j

1940 1960 1960 1970 1980 2000 2020

Ano

| S IOacldioa l.s E cacr . DCV

Nota: Indico& padronizado. pela estrutura

cálculos do Bando Mundial mtéria em 1980.

- 70 -

embora tenha sido demonstrado, com índices de 1980, não haverábase tanto nas tendências nacionais alterações nos índices padronizadoscomo em estudos locais detalhados, de mortalidade, devida a todas asque tais índices estão caindo há 20 outras formas de cãncer.anos. Contudo, devido ao efeitoretardado do grande aumento do Causas externas: A Figura III-13consumo de cigarros no Brasil nas mostra que os índices de mortalidadeúltimas décadas, bem como os efeitos por causas externas (com exceção donocivos das mudanças de dieta, supõe- suicídio e homicídio) aumentaramse que este declínio será muito substancialmente entre 1940 e 1980,gradual (como se constata na Figura revelando, a seguir, certo declínioIII-13) durante os próximos 30 anos. entre 1970 e 1980. Uma vez mais,

estas tendéncias são coerentes comPara o cãncer: A Figura III-13 mostra tendéncias locais (discutidas noque os índices de mortalidade no Capitulo III-3). Contudo, os últimosBrasil têm permanecido relativamente anos revelam um acentuado aumento dosconstantes nos últimos 40 anos. Os homicídios nas grandes cidades<Q .índices de "câncer da riqueza" (tais Para os propósitos destas projeçõescomo o cãncer da mama e do pulmão) ilustrativas, pressupõe-se que, nosão substancialmente mais altos nas ano 2020 os índices de mortalidaderegiões mais desenvolvidas do Brasil, padronizados por homicídio em todo oao passo que os índices de "câncer da Brasil serão 50Z superiores aospobreza' (tais como o câncer do colo níveis de 1984 (que ainda sãouterino e do estômago) são substancialmente inferiores aossubstancialmente mais altos nas níveis de 1984 em grandes cidades), eregiões menos desenvolvidas. Em que o nível de mortalidade causadaconsequência, o quadro dos próximos por "outras causas externas"30 anos no Brasil será provavelmente (incluindo os acidentes de trânsito)misto, revelando, em relação a certos permanecerão nos níveis de 1980.tipos de càncer, aumentos nos índicesde mortalidade padronizados, ao passo 'Outras causas de morte": Os índicesque os índices relativos a outros de mortalidade devido a causastipos de cáncer cairão. Por larga diferentes do cãncer, das doençasmargem, o fator causal mais cardiovasculares e das causasimportante na alteração dos índices externas têm registrado rápida queda,de mortalidade por cãncer será o devido principalmente aos rápidosefeito retardado do grande incremento declínios nos índices de mortalidadedo tabagismo entre 1950 e 1980 como por doenças infecciosas ecausa de cãncer do pulmão. Para os parasitárias. Pressupõe-se que estespropósitos dos cenários ilustrativos, declínios continuarão (Figura III-pressupõe-se que os índices de cãncer 13).de pulmão no Brasil atingirão osníveis brutos correntes nos EUA No cálculo dos "cenários(cerca de 30 óbitos por 100 mil ilustrativos", aplicam-se esseshabitantes por ano) no ano 2020 índices de mortalidade padronizados à(cumpre notar que estes índices são estrutura etária da população nossubstancialmente mais baixos do que anos 2000 e 2020.os calculados por previsõesindependentes para o Rio Grande do Pergunta no. 1: Como se alterará,Sul(""»). Os índices de mortalidade com o tempo, a quantidade de óbitospor outros tipos de câncer sofrerão per capita entre a população devido aalteração muito mais gradual, com o essas causas?crescimento de alguns e a redução deoutros. Por razões de simplificação, Em consequência da alteração dapressupõe-se que, com base nos estrutura etária e da composição das

-71 -

causas de morte, os Indices de doenças cardiovasculares continuará a

mortalidade brutos devidos a doenças aumentar (de 32Z do total de óbitos

circulatórias, ao câncer e às causas em 1980 para 41Z do total de óbitos

externas aumentarão substancialmente no ano 2020).

entre 1980 e 2020. Nesse período, os

índices de mortalidade brutos Pergunta no. 4: Como se alterarão ou

aumentarão: 1402 em relação ao custos de tratamento médico?

câncer; 71Z em relação às doençascardiovasculares; 682 em relação às Uma vez mais, é necessário fazer uma

causas externas; e 842 em relação a série de suposições simplificadoras.

todas as tres causas. Presume-se, em primeiro lugar, que o

número de casos de uma doença em

Pergunta no. 2: Como se alterará, particular que tenha requerido

com o tempo, a importãncia relativa tratamento é proporcional ao nómero

dessas doenças? de óbitos por essa doença. E, em

segundo lugar, presume-se que os

A mortalidade proporcional por custos do tratamento de uma doença em

cancer, doenças cardiovascular e particular permanecerão constantes

causas externas tem aumentado (em termos reais) durante o perlodo

constantemente, de 212 em 1940 para de 40 anos. De acordo com essas

54Z em 1980 e, provavelmente, suposições simplificadoras, o modelo

aumentará para 742 no ano 2020. sugere que, devido às alterações na

composição etária e das doenças, os

Pergunta no. 3: Como se alterará, custos reais do tratamento médico por

com o tempo, o nómero de óbitos por brasileiro virtualmente duplicarão

pessoa economicamente ativa? durante o período de 40 anos.

Os índices por trabalhador também Obviamente, estas projeções omitem a

aumentarão, embora com menos rapidez AIDS. Com esta omissão, não se

do que os índices brutos. Para as pretende implicar que a AIDS não seja

três causas de morte, o índice uma causa provavelmente importante de

conjunto aumentará em cerca de 49Z. morbidade, mortalidade e pressãofinanceira nas próximas décadas. Ao

Esses incrementos se rão contrário: tal como discutido no

fundamentalmente atribuíveis ao Capitulo III-3, as tendéncias são

grande aumento da importância sombrias, e é perfeitamente

relativa do câncer, especialmente o imaginável que todas as demais

do pulmão, e dos homicídios. Embora questões de saúde pública no Brasil

se suponha que os índices de doença possamvir a ser relegadas a segundo

cardiovascular específicos por idade plano quando comparadas com o

venham a cair, durante o período, problema da AIDS. Estas projeções

devido a alterações na estrutura omitem a AIDS devido à

etária e a reduções de outras causas impossibilidade de efetuar quaisquer

de morte, a importância relativa das estimativas plausíveis sobre o papelda doença, mesmo no futuro a médioprazo.

_ 72 -

CAPITULO III-5S

OS POBRES SOFREM MAIS& RISCOS, DOENÇA E MORTE ENTREDIFERENTES GRUPOS SÔCIO-ECONÔMICOS

Dever-se-ia atribuir prioridade aos a estrutura etária. No caso dosproblemas de saúde e ãs doenças dados do Brasil, os índices foramcrõnicas dos adultos num país em que adicionalmente ajustados para levaras doenças do subdesenvolvimento, tal em conta a proporção de *óbitoscomo manifestadas nos índices de devidos a causas desconhecidas". Amortalidade infantil, ainda são muito seguir, procedeu-se à regressão dosaltas? Ou, para usar de outraspalavras, por que preocupar-se com asdoenças dos ricos de São Paulo, e n&o índices de mortalidade ajustados, comcom as doenças dos pobres do a renda per capita. Em relação aNordeste? numerosos índices de mortalidade

específicos por causa, não seEste capitulo mostrará como estas verificou relacionamento discernívelpreocupações (legItimas) não com a renda per capita. Em relação a

correspondem à realidade no Brasil. alguns (Tabela III-3), existia umaN§o apenas os pobres sofrem relação decisiva ou sugestiva com odesproporcionalmente com as doenças nível de renda per capita. Essasdo subdesenvolvimento, como são eles, comparações entre populações só podeme nào os ricos, que também sofrem ser sugestivas e talvez ocupemdesproporcionalmente com as doenças importantes diferenças no nívelcardiovasculares, o câncer, as causas individual. Existe qualquerexternas e a AIDS. evidencia de diferenças similares no

nível individual ou comunitário noComparações entre os países das Brasil?Américas e as capitais estaduais noBrasil Comparações entre famílias e bairros

Para duas amostras, realizaram-se O relacionamento entre a classemacroanálise do relacionamento entre social e a doença pode ser aferidoos índices de mortalidade por mediante o exame de como o risco, a

diferentes doenças e a renda média doença e a morte variam conforme os

das populações: a primeira, usou representantes das classes, ou seja,dados da OPAS para os países das a ocupação, a renda e a educação.Américas entre 1981 e 1984("); asegunda, usou dados do Ministério da Classe e riscoSaúde para as 19 maiores capitaisestaduais do Brasil em 1977(<). Em Diversos levantamentos recentesambos os casos, utilizaram-se demonstram inequivocamente que osestimativas do Banco Mundial sobre os pobres são os mais expostos aosníveis de renda média dos paIses(CI) e riscos clássicos individuais dedos estados, e ajustaram-se os doenças crónica.índices de mortalidade de acordo com

_ 73 -

Tabela III-3: A direçio * força do relacionamento entro a mortalidadepor causa de certos dipos de morte * renda por capitano Brasil e Américas

rO~Ç& DO R~LACma1Wf:O

Da_cialva SuautIva

C&»r da pal. a~,*c de 45 da r ~ 34-44

CUmas do ~a, td. se ddePopuei~9a. C*sasr da _ , toda. ar t~dad

INDXCES CVD a~la. da 4*5 _ VD I-4U

Ra1C: J brt- por aa&do.to de t.rI.itê

DE NORSe suic__ I4CAnasr do otomago,toda ao idadna Doenç. am»ntais

ALSog C4ncar do acrv±z, toda. ao idade.

Populaço.. CVD, 15-24 CVD, 25-34

M: Doonça do pulaao aronica

Pobre.: Mort, por acidntao da trinaito Todo, os acidente.

por veiculo

FIGURA III-14Educação e Fatores de Risco

Porto Alegre, 1987

Prevalência de risco (%)

100 :11:::

8060

4020 -o

4 3 2 1

"alto, Alcance Escolar 'baixaw

Ripertennao ó Alcool o Obesidade

Fumo W Falta de exercício

Fonte: Achutt4 *t.al., 1988

- 74 -

Figura III-15

Classe social e mortalidade em Porto Alegre, 1980

mortalidade infantil Mortalidade (/100,000/ano)

me eG 't-ruo

1: Mortalidade Infantil II: Todas aJ causas, por idades ~~~~~~~~~Legenda

Arcas "ricas"

Arcas "pobres"Mortalidade (100,000/ano Mortalidade /100,000/ano>

CAUSAk CAUSA

II$:HO=N, 45 -64 $V: IWXlHZR8 45 - ó

Iront: ]Barcallog ot. ai., 1986

l ~ ~

Figura III-16:

Ocupação e Mortalidade

Estado de São Paulo, 1980-1982

Indica de Grupo/Indica para Profiasionais

4

-J> *retk..I.i. *nvtiq.. I-datu.trêrLo *.Ek@U1tEX

IIflJ Todas as.causa*

Indica de Grupo/lndice para Profissionais Indica da Grupo/IndicO para ProfisSioa1BS|

4- 4-

a- 3.

2-

1 X 1

OaupaqAe Oopaft

EM omicidios JAiOt@do trnasito

Fonte: Ruei, 1987

Em 1979 e 1980, um estudo realizado Classe e Doençana cidade industrial de Volta Redonda(Estado do Rio de Janeiro) demonstrou São poucos os dados disponíveis sobre

que a prevaléncia de hipertensão o relacionamento entre a classe e a

arterial alta era inversamente incidência e prevalência de doenças

proporcional aos níveis de educação, de adultos no Brasil.sendo a prevalência entre os Importante exceção é um recenteanalfabetos ou entre aqueles que estudo dos idosos de São Paulo<(, em

completavam apenas o ciclo primário, que se contatou que a prevaléncia de

cerca de cinco vezes maior do que doenças crônicas e, maisentre os que haviam completado a particularmente, de doenças crónicaseducação pós-secundária(i"). múltiplas, era substancialmente maior

entre os pobres e entre a classe

Em 1987 foi realizada em Porto Alegre média do que entre os ricos. O mesmo

uma avaliação detalhada dos fatores estudo examinou o relacionamentode risco e doença cardiovascular<4). entre a renda individual e do bairro

Entre outros temas, a avaliação e as doenças mentais entre os idosos,

analisou o relacionamento entre a e revelou que a prevalência era muito

educação e o risco. Como mostra a mais alta entre as pessoas pobres e

Figura III-14, o risco de os individuos que viviam em bairroshipertensão, consumo de álcool, pobres.obesidade, tabagismo e falta deexercício é substancialmente maior No Brasil, a AIDS era inicialmenteentre os que nAo cumpriram a 1' série uma doença dos privilegiados: 79Z

escolar. Definindo-se um indivíduo dos pacientes de AIDS entre 1982 e

com trés ou mais fatores de risco 1985 haviam completado a educaçãocomo pessoa de "alto risco', então pós-sencundária. Contudo, a situação40Z das mulheres que não cumpriram a mudou extraordinariamente nos últimos1. série escolar, mas somente 7Z das quatro anos, período em que a

mulheres com educação pós-secundária, percentagem de casos entre pessoas

são de alto risco. com educaçãoo superior caiu para33Z%"). Um recente levantamento de

Um levantamento nacional recentemente grupos de alto risco demonstrou que,efetuado pela Divisão Nacional de embora nenhuma (de 67) prostitutasDoenças Crônicas e Degenerativas do das classes alta e média 4stivesse

Ministério da Saúde avaliou o infectada pelo vírus da AIDS, 9Z das

relacionamento da classe social com o prostitutas pobres estavam

tabagismo, a obesidade e o infectadas37). Tal como a maioria das

exercícioon. Constatou-se que a outras doenças, a AIDS está passando

prevalência do tabagismo era similar a ser uma doença dos pobres no

em todos os grupos de renda e Brasil.educação. Contudo, somente 21Z dospobres (em comparaçáo com 36Z da Classe e mortalidadeclasse média) estavam dispostos aperder peso, e apenas cerca de 25Z Dois estudos gerais recentesdos adultos pobres (em comparação com investigaram o relacionamento entre47Z da classe média) exercitavam-se classe social e mortalidade noregularmente. Brasil.

Além da sua alta exposição a esses O primeiro foi uma avaliação dosriscos 'individuais", os pobres índices de mortalidade por idade etambém estáo geralmente mais expostos causa em áreas ricas e pobres deaos riscos coletivos (contaminação Porto Alegre(lo) (v. Figura III-15).ambiental e perigos ocupacionais). Como era de esperar, os índices de

- 77 -

mortalidade infantil eram certificados de óbitos de homens

acentuadamente mais alto nas áreas entre 15 e 64 anos no Estado de São

pobres. O estudo demonstrou que os Paulo, entre 1980 e 1982<1 '3s1). o

índices de mortalidade também eram estudo revelou (v. Figura III-16,

substancialmente mais altos entre os pagina 76) que os índices gerais de

pobres de todos os grupos etários mortalidade e, de modo específico, os

estudados (até os 65 anos). Por índices de mortalidade por acidentes

exemplo: os índices gerais de de trãnsito e homicídio eram muito

mortalidade masculina na faixa etãria mais altos entre os trabalhadores do

dos 45 aos 64 anos eram 50Z mais que entre os profissionais liberais.

altos entre os pobres do que entre os Em suma, sgo os pobres no Brasil que

ricos, e todos os índices de enfrentam riscos maiores gerados

mortalidade por cãncer, doença pelas ameaças da pós-transição à

cardiovascular, afecções saúde, que revelam os índices de

respiratõrias e causas externas eram morbidade mais altos e que compõem os

mais altos entre os homens que viviam índices de mortalidade mais altos por

em bairros pobres. essas doenças. As estratégias de

prevenção (discutidas no capitulo

o segundo estudo consistiu de uma seguinte) devem basear-se nesses

revisão detalhada de 120.000 fatos.

- 78 -

CAPITLO III-6

POLITICAS QUE AFETAM A OFERTA E PROCURA DE SERVIÇOS DE SAODE

As alterações políticas, econômicas, aumentará de sete milhões em 1980demográficas e epidemiológicas no para 14 milhões no ano 2000.Brasil exigiram e continuam a exigirimportantes reformas na procura e na Essas alterações demogrãficas têmoferta de serviços de saúde. implicações fundamentais para arocura

de serviços médicos. As doençasPROCURA crõnicas e degenerativas ocorrem com

maior frequência entre os idosos,A procura de serviços de saúde é razão pela qual aumentará a procuraparadoxal. Por uma questão de do seu tratamento, que é dispendioso.lógica, pareceria ser menos Nos países industrializados, anecessário efetuar despesas em saúde despesa per capita dos cuidados deà medida que as sociedades se saúde da população maior de 60 anos édesenvolvem e a população vive mais quase quatro vezes maior do que atempo e é mais sadia. O fato é, despesa per capita relativa ao restoporém, que um exame do relacionamento da população . No tocante àentre a renda individual e social e a oferta, ônus da geração dos recursosprocura de serviços de saúde necessários para a prestação dedemonstram exatamente o oposto. Os serviços de saúde pública recairácuidados de saúde são um "bem de sobre a população em idade ativa, queluxo": os indivíduos e as sociedades nas próximas décadas diminuirácom níveis mais altos de renda (tal levemente como proporção da populaçãocomo se constata na Figura III-6) (v. Tabela III-4).optam por aplicar maiores proporçõesde sua renda em serviços de saúde. A melhoria dos programas de triagemEsta seção examina algumas das razõesdesse fenõmeno e sugere o modo pelo Importante categoria de prevençãoqual as causas demográficas, envolve a triagem de pessoas sadiastecnológicas e políticas imediatas do para identificar fatores de risco.aumento da procura provávelmente No Brasil, os programas de triagemmudarão no Brasil nas próximas destinados a controlar a hipertensãodécadas. e o cáncer do colo uterino estão

sendo promovidos tanto no nívelEnvelhecimento da população nacional como

estadual. Nos paísesNas últimas décadas, registraram-se industrializados, há muito tempo osno Brasil extraordinários declínios planejadores dos programas de saúdede fertilidade e da mortalidade de têm justificado tais programas emrecém-nascidos e crianças. À medida termos financeiros, argumentando, porque essas alterações avançam entre a exemplo, que é mais barato tratar umpopulação, como se vê na Tabela III- caso de hipertensão do que tratar4, esta passará rapidamente de uma vitimas de acidentes vasculares.população "jovem' para uma população"velha". O número de idosos Recentes análises mais completas e

sofisticadas do custo integral desses

-79 -

Tabela III-4Alterações na composição etária da população

1980 2020% menos de 15 anos 38% 26%

% entre 15 e 59 anos 56J 62%

% maior de 60 anos 6% 12%

Coeficiente de dependáncla dos. idosos 11 20%

(#idosos # ma Idades de ttabalho>

Fonte: Ramos (123)

Figura III-17:Relação entre PIB/capita e despesas

com saúde nos paises OECD e 8 países emdesenvolvimento

TOTAL PUBLICO

, do GDP em saúde % do GDP em saúde

. .. .. . . ..

GDP/capita (milhões de US$) GDP/capita (milhões de US$)

Fonte: OzCD e dados do Banco Mundial

- 80 -

programas de triagem demonstrou que, vividos por uma população, por "anos

de fato, eles muitas vezes resultam em saúde" e *anos em doença ou

em aumentos líquidos de custo para o incapacitação". Claro está que, à

sistema de serviços de saúde<'29 . medida que aumenta a esperança de

Isso não significa que tais programas vida, também aumenta o número total

não sejam investimentos justificados, de anos vividos por pessoa na

mas que são justificados porque população. Da perspectiva da procura

melhoram a saúde, e não porque podem de serviços de saúde, saber se esse

ajudar a resolver o problema do aumento de anos totais se faz

aumento dos custos dos serviços de acompanhar de um aumento (ou

saúde. No âmbito desta discussão, a decréscimo) nos anos de doença e

questão relevante é que, com a incapacitação é essencial.

instituição dos programas de triagem,

aumenta a necessidade de pessoal e de O assunto estã sendo submetido a

instalações para a realização da e s t u d o s n o s p a i s e s

triagem e as atividades de industrializados<iW.»4). De uma

seguimento, e aumenta a necessidade perspectiva teórica, as teorias são

de drogas e outros materiais concorrentes e não se considera que

terapêuticos para o tratamento das nenhuma delas tenha hegemonia. No

pessoas de alto risco. Portanto, a momento, existem apenas dois estudos

melhoria dos programas de triagem empíricos - um, do Canadá(lC) e, o

aumentará a procura dos serviços de outro, dos Estados Unidos<41>, que

saúde. abrangem o assunto. Tais estudosdemonstram que a esperança de vida

Aumentos de incapacitação aumentou à média de 3,2Z por década,no Canadá, entre 1951 e 1988, e em

O Capitulo III-4 mostrou que o ônus cerca de 4,3Z nos EUA, entre 1970 e

das doenças crõnicas e degenerativas 1980. Contudo, uma decomposição dos

da população aumentará anos. A anos de vida "em saúde" e "em

consideravelmente nos próximos 30 incapacitação" demonstrou que, em

proporção dos óbitos totais por ambos casos, os ganhos em "vida

doença cardiovascular, cãncer e sadia" corresponderam a menos de um

lesões aumentará de 54% em 1980 terço dos ganhos totais, ao passo que

paracerca de 74Z no ano 2020. os "anos em incapacitação"corresponderam respectivamente a 78X

Embora seja possível projetar com e 68% dos incrementos da esperança de

certa confiança o perfil da vida no Canadã e nos EUA. Para essas

mortalidade, e embora tais projeções populações, a Figura III-18 encerra

forneçam uma idéia de como as as seguintes implicações:

necessidades de cuidados de saúde . Um pequeno incremento (menos de 2Z

mudarão com o tempo, isto não por década) na "vida em saúde";

proporciona uma descrição completa . Um modesto incremento (menos de 5Z

das necessidades futuras. E isto se por década) nos "anos totais de

deve, num sentido extremo, a que não vida"; e

se gasta em cuidados de saúde porque * Um aumento muito grande (mais de

as pessoas morrem, mas porque elas 20% por década) nos "anos de vida em

viveml incapacitação".

Tal como descrito na Parte II do As implicações dessas constatações

presente relatõrio, é conveniente são profundas, ao sugerirem que os

dividir o número total de anos incrementos relativamente pequenos na

-81 -

esperança de vida são "comprados' à subdesenvolvimento tornam-se menos

custa de incrementos muito grandes de comuns, estas novas causas de morte

doença e incapacitação. Já que estas passarão a dominar cada vez mais a

últimas são fatores subjacentes da procura de serviços de saúde. Dado

procura de serviços de saúde, tais que a doença cardiovascular e o

alterações estruturais levam a c&ncer geralmente são de tratamento

grandes incrementos na procura de mais caro, esta modificação

tratamento. significará um substancial aumento do

custo do tratamento médico.

Esta análise tem duas implicações.Em primeiro lugar, os resultados O acesso universal aos serviços e a

empíricos dos dados do Canadã e dos concientização maior dos direitos

EUA sugerem que os ganhos em

esperança de vida ocorreram Tal como descrito na Parte I,

fundamentalmente porque, devido à desenvolveu-se no Brasil, durante as

melhoria do tratamento de casos, os duas últimas décadas, um sistema de

doentes são mantidos em vida por dois níveis de serviços de saúde com

muito mais tempo do que era financiamento público. A realidade é

anteriormente possível. Já que tais que o 'nível mais baixo" - ou seja,

sistemas investem pesadamente no os serviços prestados por diferentes

tratamento de casos - por exemplo: níveis de governo àqueles que não

nos EUA, 95Z do orçamento de saúde é trabalham no setor formal só tem

gasto no tratamento de doentes - é de prestado, em sua maior parte,

esperar grandes incrementos na vida pequenos cuidados de saúde. A

em incapacitação. Em segundo lugar, distribuição regional altamente

tal como discutido na Parte II e desigual dos serviços de saúde

ilustrado na Figura II-2 (página 30), reflete essa situação: os níveis per

o modelo sugere que as ações capita de instalações hospitalares e

preventivas que estendem a vida de atendimento externo são muito mais

resultarão em incrementos de procura altos no Sul e Sudeste do que no

de tratamento de saúde menores do que resto do pais (v. Figura III-19,

uma ação de tratamento que estendesse página 84).

a vida por idêntico perlodo.Oficialmente, esse sistema dicotômico

Que significa isto para o Brasil? Em passou a ser coisa do passado. A

primeiro lugar, dado que o sistema Constituição de 1988 estabelece, como

brasileiro de saúde atribui ênfase a direito constitucional, o acesso

um tratamento táo pronunciada como universal aos serviços públicos de

nos sistemas do Canadá e dos EUA, saúde. A implementação deste direito

provavelmente ocorrerão no Brasil os exerceria significativo efeito sobre

mesmo incrementos explosivos de a procura e o custo dos serviços

incapacitação. Em segundo lugar, os médicos públicos. Se os níveis de

investimentos no tratamento para uso por pacientes hospitalizados e de

prolongar a vida dão inicio a um ambulatório fossem os mesmos, no

clrculo vicioso em que os custos resto do pais, do que para os 60Z da

iniciais são altos e o efeito é população que vive nas regiões Sul e

traduzido por uma população doente Sudeste, o número de hospitalizações

maior, que procura tratamento mais seria 13Z mais alto e o número de

intensivo, e assim por diante. visitas aos ambulatõrios seria cerca

de 25Z mais alto (claro está que o

Incrementos nas doenças caras incremento seria substancialmentemaior se fosse levada em conta a

Atualmente, a doença cardiovascular, população subservida das periferias

o câncer e as lesões são responsáveis urbanas no Sul e no Sudeste).

por cerca de metade dos doentesadmitidos em hospitais no Brasil. Àmedida que as antigas doenças do

- 82 -

Figura III-18:Incrementos nos anos de vida em saúde e emincapacita,cao e no total de anos de vida

no Canadá e nos Estados Unidos

Canadã, 1951-1978 SUA, 1970-1980

J por década % por década

W I X Is I

,Im InS Iscitaaatç78%~~~~~~~~~~~~~~~3

"e. incapacitaçao"aciaçao

677

Canadá, 1951-78 EUA, 1970-1980Incrementos totais: aano 3 a

na esperança da vida:

rONTZS:

- ri 1 ~~~~~~~~~Wilkins m aaúde | incapacitaçoO L Total Adama, 1987, a

Criumina, 1988

rigura III-19:Distribuição das Instalacões de saúde:

(a) 1(a) l-itos/1000 p-ssoas £ (b) instalaçaes de>m

at-ndimentos externo geral/milhões

Norte

Centro-oeste

Fonte: IRGE, 1984 Sul

Figura 111-20:Repress.ntaçao esquemática do financiamenutoe da prestaç&o de serviços de saúde no Brasil

Fontes: Financiadores:

Despesa(% do PIB)

q L IEERI *PRIVADOS

"REDE" SEGURO

"" ,_G"" " ov. fd, Govr=no.stad. local

- 84 _

OFERTA: O FINANCIAMENTO E A PRESTAÇIO estaduais e locais correspondem,DE SERVIÇOS DE SAÚDE" respectivamente, a aproximadamente

17Z e 102 da despesa pública total emNa Parte I foram descritas a evolução saúde em 1986(").do sistema de financiamento eprestação de serviços médicos no Despesa privada: as formas "antigasBrasil e sua relação com as políticase o desempenho geral do Os serviços de saúde também siodesenvolvimento. O presente capítulo financiados por pessoas físicas edescreve detalhadamente o jurídicas privadas. Os dados dofinanciamento da prestação de serviço levantamento mais recente sobre asde saúde do Brasil. despesas privadas diretas em saúde

provem da Pesquisa Nacional porA Figura III-20 mostra, em esquema, Amostra Domiciliar (PNAD), do IBGE,que o sistema de saúde do Brasil é um em 1981(8'). Esses dados, que aparecemmosalco de disposições sobre na Figura III-21, indicam que:financiamento e prestação que mudou * os ricos gastam muito maisconsideravelmente nas últimas décadas do que os pobres em cuidados dee continua a se mostrar fluido. saúde;

8os pobres gastam, emQuem paga pelos serviços de saúde? cuidados de saúde, proporções

de renda muito maiores do queDespesa pública os ricos (cerca de 5Z, contra

2Z);Segundo os cálculos, o Brasil gasto * os ricos usam5Z-6Z do PIB em serviços de saúde, fundamentalmente os serviços dedivididos quase igualmente entre médicos, ao passo que os pobresfontes públicas e privadas. o adquirem, em sua maioria,orçamento da previdência social remédios vendidos sem receita.contribui, através do INAMPS, comcerca de metade do financiamento Despesa privada: planos de saúde empúblico total em saúde, e com cerca grupode três quartos de toda a despesa dogoverno federal no setor. o Além da forma "antiga" de atividadeorçamento do INAMPS depende em grande privada propriamente dita (em que osescala dos níveis de emprego e clientes pagam um médico por serviçossalário e, assim, cresce rapidamente prestados), existe uma forma maisem épocas de prosperidade econômica complexa de financiamento privado de(13Z ao ano durante os anos 70(21)) e cuidados de saúde que adquiriu muitase reduz durante períodos de importãncia no Brasil durante arecessão. década de 80(<2152) Este setor é

conhecido por vários nomes: "setorOs serviços de saúde também são complementar", "setor de medicina deapoiados pelo orçamento ordinário, grupo", "setor de seguros privados deatravés do Ministério da Saúde.Esses recursos tem financiadofundamentalmente serviços de saúde Cordeiro (<, Correia de Campos<>, ebásicos e de baixa qualidade para os Medici(<> prepararam documentos depobres rurais e urbanos, bem como uma antecedentes sobre o financiamentosérie de programas de controle de dos serviços médicos no Brasil.doenças. As despesas públicas

-85 -

Figura III-21:Despesas desembolsadas para Saude,por grupos de salário, Brasil, 1981

Despesa em Saúde (-es aalãrios animos)

;4 .~~ ~ ~ ~~~~~~~~~.. .... ..:..

*- X8 s '* *. o 1. 0

e ~~~~~~~~~Renda ramlllar (em *nla'rio' inlsoa)

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k4DS 181118 * -- - .......... "lc Fonte:

I . "Cálculos do Banco Mundialbaseados no ISGz, PNAD, 1981

saúde" ou "setor de entidades de setor. A base das suas operações émanutenção da saúde". Nos anos 80, o pagamento de mensalidades pelosos planos de saúde em grupo, com segurados, que podem consultar osfinanciamento e prestação de serviços rofissionais das empresas médicaspelo setor privado, adquiriram grande (como no caso da *Golden Cross") ouimportãncia. O número de pessoas os "médicos preferenciais" (como nocobertas por esses planos cresceu caso da UNIMED). Dado que a base doextraordinariamente. De acordo com pagamento é um prêmio per capita,estimativas, os planos de saúde em essas entidades são consideradas comogrupo servem atualmente 30 milhões de "entidades de manutenção da saúde"pessoas', com alta cobertura nos (EMS).centros industriais em geral e em SãoPaulo em particular. Este setor Embora as famílias possam pagarheterogéneo abrange várias centenas individualmente, como o fazem, pelade firmas, que são financiadas e cobertura de um EMS, o modo principalgeridas de diferentes formas e que de financiamento consiste numprestam serviços amplamente contrato entre as firmas e uma EMS,direrentes aos seus membros. As em que o custo mensal para cadaquatro formas principais de planos assalariado e sua família é pagoprivados são: parcialmente pelas firmas e pelo

próprio trabalhador. Anteriormente,* "planos de saúde em grupo", em que as firmas que participavam dessesos segurados pagam uma taxa mensal a planos podiam reter uma parcela dasuma empresa com finalidade de lucro suas contribuições ã previdência(como a "Golden Cross") e em que a previdéncia social. Isto, em geral,própria empresa presta os serviços; já não é mais permitido, mas a nova* "cooperativas médicas", em que o regra aparentemente não afetou osegurado paga uma taxa mensal a uma crescimento deste setor.cooperativa de médicos (como aUNIMED) e em que os serviços são As EMS são tanto sistemas deprestados pelos médicos financiamento como de prestação decooperativados; serviços de saúde. Sua estrutura e* "autoprogramas", em que as seu possível papel como fontes deempresas contratam a prestação de prestação de serviços comserviços de saúde à assalariados com financiamento público são discutidasuma empresa de serviços de saúde, na a seguir em maiores detalhes.base de uma taxa por serviçoprestado; Quem presta serviços de saúde?* "programas de seguro de saúde", emque os segurados recorrem a qualquer Seviços de saúde com financiamentofonte de prestação de serviços e, a públicoseguir, são reembolsados pelos custosem que incorreram. De 1968 até meados dos anos 80, o

INAMPS utilizou a rede privada deAs duas formas predominantes (os hospitais e médicos contratados comoplanos de saúde em grupo e as mecanismo principal para a prestaçãocooperativas médicas) concentram de serviços de saúde aos assalariadosaproximadamente 85Z do mercado no do setor formal. Em 1981, o INAMPS

destinou 61Z da sua despesa total àrede, 20Z aos seus próprios serviços

* André Medici, comunicação pessoal.

- 87 -

FIGURA III-22Pagamentos do INAMPS a diferentes

fontes de serviços de saúde, 1982-1986

% da despesa total do INAMPS

70 _

40 30 20-10

o1982 1983 1984 1985 1986

Privadas, Privadas,

| ea _ lucro úblLa...= com lucro 'X

- 88 -

de saúde, 4Z aos serviços de saúde dinãmico, que poderia desempenhar umprivados sem finalidade de papel essencial no processo geral delucro chamados "filantrópicos") e modernização do financiamento e da2.5Z aos hospitais universitários<u). prestação de serviços de saúde no

Brasil na década dos 90.Pelas razões económicas e políticasdescritas na Parte I, a política do O extraordinário crescimento desseINAMPS sofreu importante alteração em subsetor coincidiu com ameados dos anos 80. Um dos aspectos estabilização dos orçamentos dodessa reforma foi uma reversão do INAMPS nos anos 80 e com a contraçãopapel de "fonte preferencial de da rede privada financiada peloprestação de serviços" do INAMPS. INAMPS. Embora uma análiseInstituiu-se um conjunto de medidas definitiva ainda esteja por ser(descritas com mais detalhes no feita, pareceria (e assim alegam asCapitulo IV-2) para reduzir o papel EMS) que o crescimento dessasdos contratados privados e expandir o organizações é consequencia dapapel dos prestadores de serviços insatisfação de empregados e(tanto os hospitais do prõprio INAMPS empregadores com a qualidade doscomo os hospitais universitários, serviços financiados pelo INAMPS.estaduais e municipais)("). A FiguraIII-22 mostra como a despesa do É comum afirmar-se que as classesINAMPS na rede privada reduziu-se nos média e média alta são as usuáriasanos 80 e como a despesa dos principais das EMS. Talvez isto sehospitais públicos aumentou. Nem aplique aos segurados individuais;todas as consequências dessas contudo, dada a profunda penetraçáoreformas foram positivas. Entre 1985 das EMS em áreas como São Paulo, ée 1987, a carga de pacientes dos óbio que a base é mais generalizadahospitais universitários aumentou do que se pensa. De fato, um recente13Z. Além disso, as modificações no levantamento dos usuários das EMSsistema de pagamento (de taxa por revelou que a sua distribuição eraserviço para taxa por procedimento) mais ou menos igual por grupo deestimularam o sistema de serviços com renda. Por exemplo: 29Z dos usuáriosfinalidade de lucro a passar os casos das EMS recebem mais do que doismais difíceis e de tratamento salários minimos<l»>, ao passo quedispendioso aos hospitais mais cerca de 28Z da populaçáo em idadesofisticados (muitas vezes, os ativa na região Sudeste ganha mais dohospitais universitários). que dois salários mínimos<ó.

Planos de saúde em Grupo: sua Os planos de saúde em grupo oferecemascensão e seu papel("''2 ampla variedade de opções e planos,

com diferentes níveis de cobertura.No caso das EMS, justifica-se uma Em sua maioria, os planos cobremanálise mais detalhada do que dos fundamentalmente os procedimentos dedemais componentes "sistema de rotina, de custo unitáriosaúde", por duas razões. Em primeiro relativamente baixo. Oslugar, existe extensa documentação do procedimentos de alto custosetor de saúde com financiamento geralmente não sâo cobertos, e ospúblico no Brasil, mas informação segurados que necessitam dessesrelativamente escassa sobre os planos serviços são "lançados" no sistemade saúde em grupo. Em segundo lugar, financiado com recursos públicos.trata-se de um setor moderno e Devido parcialmente a esta prática e,

- 89 -

por certo, parcialmente pela tema recorrente neste documento é a

eficiência relativament alta desses necessidade de modernizar o setor

planos, os custos per capita não slo saúde no Brasil e melhorar a sua

excessivos (tipicamente, cerca de US$ eficiência, para que os limitados

100 por ano). Isto equivale a recursos disponíveis possam ser

aproximadamente o dobro da média usados com efeito máximo. Nesse

nacional de despesa pública per contexto, questão essencial

capita em saúde, e provavelmente um (discutida com mais detalhes no

pouco mais do que a despesa pública Capitulo IV-2) é saber se as EMS são

média per capita em saúde nas regiões fontes eficientes de prestação de

Sul e Sudeste. serviços de saúde.

Recente levantamento de usuários das Rumo ã década dos 90

EMS é indicativo da existência de

sérios problemas de qualidade nos Em 1987, o Sistema Unificado e

serviços oferecidos por algumas Descentralizado de Saúde (SUDS) foi

dessas organizações. A insatisfação estabelecido por Decreto

é particularmente alta na categoria Presidencial. Embora a unificação

predominante de planos de Imedicina tenha sido geralmente bem recebida

em grupo". Quase metade de todos os nos níveis estaduais e municipais, a

segurados desses planos consideram implementação do SUDS progrediu

que o serviço é de baixa qualidade e, relativamente pouco devido à

ainda mais, pensam que as filas de resistência de interesses especiais

espera são muito longas, ao passo que (mais particularmente, a rede de

aproximadamente um terço dos contratados e da própria

assegurados consideram que os administração do INAMPS); à

serviços são muito restritos. É debilidade do próprio setor estadual

provável que, devido em parte a esses da saúde e à irregularidade das

problemas, a participação das transferências do INAMPS para os

empresas de "medicina em grupo" no estados. Embora este processo esteja

mercado decaiu rapidamente em previsto na nova Consituição,

comparação com o seu grande decorrerá certo tempo até que um

concorrente, as "cooperativas sistema unificado e descentralizado

médicas". Em meados dos anos 80, a passe a funcionar. À parte da

grande empresa de "medicina em grupo" resistência política, a transformação

("Golden Cross") dominava 95Z do prevista é imensa, o contexto é de

mercado dos planos de saúde em grupo; incerteza fiscal, administrativa e

hoje, sua participação é de 60Z. A política e a flexibilidade e

qualidade dos programas de capacidade da antiquada e ineficiente

cooperativas médicas é tida como administração federal e estadual de

muito mais alta do que a dos planos saúde é limitada.

de medicina em grupo (embora ainda

exista preocupação geral com os

tempos de espera e as restrições). Um

- 90 -

1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PARTE IV

A RESPOSTA:

- 91 -

CAPITULO IV-1:

PREVENÇLkOs QUE FOI E QUE DEm SER FEITO?*

Visto de certa perspectiva, o Brasil "beneficio' (medido em termos de anos

simplesmente está passando por uma de vida poupados, mortes evitadas

transição epidemiológica e ou aumento dos anos de vida ajustados

demográfica e simplesmente está por qualidade (QUALY)) por unidade de

enfrentando os problemas de doenças custo. E cumpre usar os recursos

crõnicas e degenerativas que integram públicos principalmente para os

e compõem o progresso e o aumento da programas (ou componentes de

longevidade em todos os passes programas) que representem,

industrializados. Contudo, como as basicamente, bens públicos.

análises contidas dos capítulos

precedentes devem ter deixado claro, Na consideraçio de qualquer proposta

o Brasil também enfrenta alguns de melhoria da saúde, também é útil

desafios peculiares e atemorizantes. indagar se a população se beneficiará

sem adotar qualquer modificação em

A edificação de uma sociedade mais seu comportamento pessoal, ou se

equitativa e mais justa é o mais deverá mudar o seu comportamento. E,

importante desses desafios. Embora se houver necessidade de

se trate, sem dúvida, de uma tarefa modificações, como induzir a

para toda a sociedade, e não apenas população a adotá-las? Existem pelo

para o setor saúde, ela representa, menos quatro maneiras possíveis de

não obstante, o desafio de saúde proteger os individuos:

fundamental. E assim é, porque os * Proteção automática: sem

pobres estão sujeitos aos maiores qualquer modificação no

riscos de virtualmente todas as comportamento pessoal, o risco

"doenças do futuro", e também porque de doença e morte é reduzido

alguns dos problemas mais presentes - com a melhoria da qualidade do

tais como os índices chocantemente ar, a instalação de

altos de óbitos de pedestres, cruzamentos para pedestres, a

homicídios e mortes no lugar de melhoria das condições de

trabalho - são manifestações da segurança numa indústria e a

própria "crise moral". melhoria da segurança dos

produtos;

A enormidade desse desafio * Induções financeiras: os

fundamental não significa que não se individuos poderão decidir

possam adotar ações mais concretas ou abandonar o cigarro ou

que estas não possam revestir êxito. consumir menos álcool se o

De fato, é por meio das ações mais governo tributar mais

limitadas e especificas discutidas a pesadamente esses produtos, e

seguir que os brasileirospodem, em

parte, trabalhar por uma sociedade

mais equitativa e sadia. * Achutti, Duncan, Ruiz e Schmidt<3 )

prepararam documentos de

Tal como discutido na Parte II, antecedentes sobre saúde do adulto,

cumpre destinar recursos aos e Maia<"l) e Ramos(12 1) preparam

programas de prevenção com ocumentos de antecedentes sobre os

probabilidade de exercer maior idosos.

- 92 -

poderão dirigir com mais despeito de compreenderem bem os

segurança se os prêmios dos perigos que enfrentam<).

seguros dependerem da histõriade cada pessoa como motorista; No Brasil, o grupo 'pobre é muito

o Requisitos legais: talvez grande. Em 1987, cerca de 49Z dos

seja mais provável que os trabalhadores e 28Z das famílias

individuos usem cinturões de ganhavam menos de dois salários

segurança, dirijam somente mínimos (US$200) por mês<s"). Tal como

quando sóbrios, usem capacetes descrito no Capitulo III-5, um grande

a bordo de uma motocicleta e desafio de saúde no Brasil é a

não fumem em prédios públicos, redução dos riscos e a melhoria da

se forem adotadas leis que saúde dos pobres. Questão

exijam esse comportamento, se fundamental que deve ser formulada em

as finalidades forem rigorosas qualquer proposta de promoçao da

e se as leis forem aplicadas; saúde e prevenção da doença consiste

* Informação: os individuos em saber o efeito que ela exercerá

poderão decidir abandonar o sobre os pobres.

cigarro, mudar a dieta epraticar exercícios se forem Nesse contexto, é preciso atribuir

informados a respeito dos prioridade às melhorias - tais como

benefícios de saúde gerados melhor qualidade do ar, cruzamentos

por essas ações. para pedestres e segurança no

A experiência em países trabalho - que melhorem até mesmo a

industrializados indica que os saúde dos pobres passivos. Também é

programas que operam através desses evidente que o êxito das atividades

diferentes mecanismos exercem efeitos de promoçâo da saúde entre os pobres

muito diferentes sobre a classe média requererá engenho e inovação e

e os pobres. Em geral, a resposta experimentaçáo para que os custos

dos pobres à persuasão, é unitários de impacto não sejam muito

relativamente fraca. O caso parece altos. Essencial para esta inovação

também aplicar-se ao Brasil. Por deve ser a participação de

exemplo: organizações de base, tais comosindicatos e associações comunitárias

* Recente pesquisa de e religiosas.atitudes para com amodificação do comportamento Existe, no Brasil, qualquer

de saúde revelou que os pobres experiência capaz de sugerir que tais

eram muito mais fatalistas do ações podem ser empreendidas e podem

que a classe média(8<); fazer diferença? E existem reveses

* A prevalência do tabagismo para ensinar lições?

parece ter começado a declinarna classe média, mas não entre A PREVEN ÇO NO BRASIL: ALGUNS ÉXI'rOSos pobres<'2>; E REVESES

* Muitas pessoas da classemédia começaram a exercitar-se Dicute-se nesta seção alguns

regularmente, mas parece que o programas de saúde pública "bem

caso não se aplica aos sucedidos": do CETESB para a melhoria

pobres(<4 87 ); e da qualidade do ar em S§o Paulo;

* As prostitutas pobres não melhorias em matéria de segurança de

procuram dafender-se da AIDS, a pedestres em grandes cidades; o êxitode sindicatos, do governo e de

- 93 -

Figura IV-1:

Poluição do Ar no Grande São Paulo, 1981-85

DIOXIDO DZ ZNXOFREPARTICULAS SUSPENSAS:

60% das miamem0 provém da- lnd*tria 7a d- ioem provam da geraçao d energia

MONOXIDO DE CARBONO OXIDO NITROSO85 das emiamO. provam de veíulo 90% da- emiss0s provam d- veículos

ssb eds..10 at pr oc s b. bate. p.s bialap/o03=69~6110 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ a~u Vlu..-1/5.0

"4 _ _uls <81 _Lw..

ao ao o xtw

*onte: cETUSa, 1987

empresas modernas em matéria de estratégia consistia em identificar e

reduçào das lesões ocupacionais; e o controlar as fontes principais de

programa de triagem do cincer do colo poluição mediante aplicação de

uterino em Sào Paulo. padrões de emissão e o usocompulsório da melhor tecnologia

A palavra 'êxito" usada no título prãtica disponlvel pelas indústrias e

pode ser irõnica: a qualidade do ar (embora isto ainda esteja por

em Sào Paulo ainda é frequentemente implementar) em novos veículos.

inadequada; o número de óbitosocupacionais e de pedestres é vãrias No Grande São Paulo, o inventãrio de

vezes maior do que nos países fontes revelou que as indústrias eram

industrializados; apenas 2Z das responsáveis por cerca de 60Z das

mulheres adultas já se submeteram a emissões de partículas e (devido às

um teste de Papanicolaou e cerca de atividades geração de energia) por

60Z dos homens e 30Z das mulheres 75Z das emissões de dióxido de

ainda fumaml Os programas descritos a enxofre, ao passo que os veículos

seguir nào são proclamados como eram os principais causadores dos

"êxitos" por haverem resolvido os altos níveis de monóxido de carbono

problemas de que trataram e sim, por (85Z do total) e óxido nitroso (90Z).

haverem demonstrado que é possível Por outro lado, em Cubatão, cidade

arregimentar a população, as industrial prõxima do porto de

comunidades e o governo para atacar Santos, a contribuição dos veículos

problemas de saúde pública muito era muito menor e as indústrias eram

difíceis, e porque demonstram que o responsáveis pela maior parte do

progresso é possível. problema.

Um "êxitol: o controle da poluição emSão Paulo e em CubatIom7M.5f t) Os esforços de controle do CETESB

alcançaram um marcante êxito. A

Nas décadas de 50 e 60, ocorreram Figura IV-1 mostra haverem ocorrido

incrementos maciços na concentração grandes reduções nos níveis de

de pessoas, veículos e indústrias na dióxido de enxofre, monõxido de

área de São Paulo-Santos. Tal como carbono e óxido nitroso da ãrea

descrito no Capitulo III-2, no começo metropolitana de São Paulo. A mesma

dos anos 70 o efeito adverso dos Figura também mostra que isto não

altos níveis de poluiçào do ar sobre pode ser atribuido a um declínio no

a saúde humana estào-se manifestando número de veículos ou a uma redução

claramente. A política de da atividade industrial. Os dados do

*desenvolvimento primeiro, meio CETESB também mostram que, em 1983,

ambiente depois" chegava obviamente os níveis de chumbo no ar eram mais

aos seus limites em São Paulo. de 70Z menores do que em 1978. A

introdução do álcool como combustível

O ano de 1976 representou um marco para veículos desempenhou

histórico, com a aprovação da Lei significativo papel na redução das

Estadual 997, mediante a qual o emissões de chumbo e dos níveis de

Estado de São Paulo estabeleceu monõxido de carbono (os motores a

uatr5es ambientais e um mecanismo álcool produzem menos 30Z de monõxido

regu_,a4or para o controle da de carbono do que os motores a

poluição. No fim dos anos 70, o gasolina). Contudo, em 1986, apenas

CETESB adotava uma estratégia de 35Z da frota de veículos leves era

melhoria de qualidade do ar no movida a ãlcool, de modo que,

Estado. A curto é médio prazos, a evidentemente, este fator não era

-95 -

Tabela IV-1: Ordem de r ibtd de eaimaivas do cubo de aIu~ inlnrvnencac rin

ITrERVENCÃO PONTE CUSO CUSTO cuSTOr CUs5tO NOTE

<fRaf- BDNEr IlUMEST ANUAL EVfTAR

reeufi VIDAS A MORTESALVAS

(expeo m S do PIDBIeputaPREVINÇAO PRIMARIATraic o

Capa.r ieí de molocucleLas 105 0.4 E.U Cunos do capacere:gaatos em aiateeuncdesviados

C.nios de Segurança 150 04-3.0 E U Cus: amenlo do preço a reulho e

Cwaíro gamoa em comnbuuivel

lnlormacío Pblica 11 0.2-2 2-25

e mervKoa para aboliro fumo do cigarroPequena onemio duaa iia ndduas nraneira 42 4-10Conselho do rnddco. 42 30

Abuso do Álcool 125 0.4 Oxlabon Cuaoi. do pagamento dos mervicos

Exerck.o f; ,co 65 10-70 20-160 U S A quanfia depende do valor que for consideradopara o execmiao

PREVOIÇAO SECUNDARIACoouíolo e cuidados cm.H,Pcnenauo 42.65

Fraco 90--9~m Hg) 370

Fraco (90- 110omn H&) 140

Moderado (94-104rnm Hg) 140

Moderado (>IIOu Hl) 70 70-300

C;ncer do Uero 1 1 5-25 70-300 C-e baxo onde prevalce aum grade

o eficuenie programaCincer do Peíío 11.104

E-ame Flmo pelo,empregado. da saaide 12

Eoame Físico * Mamogramm t100-4

Hipercholesrolamia 42 400-00 Controlo com o uo da choleçieramina

TRATAMENTOTranplne de conç;o 47 12

SubrzMuLao do oao de cou 47 12

Traumen to do Cncer:útero 11 ID

PeIto lO

Imcatmo Oroeo e Recto 40

Puisnio 2C00

E"aego «1

PFgado 140

Cirurgia Coronia: 47

Aoru esquerd 25

com moderada angina: 210

Transplanteçco de rnu 47 50

AAlhsce de Sangue 47Caiom 200

Hoatul: 300

1. A aple;açio d.* 5 sobro o , .p por copto foi crid pr a en, lro. rnbsr.11> ao. a. e o oda, foi

Iul i ila, para que a ramlo de evito.toeonoe feltla ae uni4nd.dea~ =loeu moo _ r4. Co.o Sr.lam..i o Gr.onho,9 apontiram. gloo medída borno-ao, lnefioloot a o.mdido ou quo. emO pr;meiro, lu~a. ajusotoii

ao d formei. do custas ontro ao p.ro., mo . m o trará bome s, eao ia dlfeornoas de cu-t. de fornoeisnotoostr;nfoiro ou a produbicidd. Poreo *os- inooflcias oro um ov Ie.eont.s, na G oniloneia dibte

2. A proprelo, *- oermso *codmie., foi calculada primelmn ara a *_atboeê a médica. R*latcal*ento.cieo pev isc nforcgo no g.u reaie;te into~nc * do . arec a.

3. ao as-. contidos n- eo quadro d.eOrE. o. vialtao, nada oia com um indicabso.. E. b cos cascio foramfaíto. siapiga sequasiçSoa; particulmsmont P&~~.O multo. d4vidia o. coo. de intormcsnoo pro.obivao (evoaso.ée_eatot o oficãela).

4. M corddea. nohuo v~tude fernec Indlcacs qub s do Ineort*ea da* eemmI multe, casos adIl.ida é bos ormode. Ondo si. dado. aos aler.., <bolo os. 100-400). ;aloo n1u Implica que selja um eimtcducidos. ma siopioosoo qua e. 6~ o calor do ootèlmatloo calcul1ado por ¥41ria, analitaS..

õ. o. estudos olo isil ao _a- n,E oi e id&s,bi o ntcs tedo de anlioo. Cusat o. ai- e40 cu*%o midico, n-te;contudo, cu co. dooeonto o custo. do profor4nelm neo eo totxelmonob conl;etntes.

õ. XSgundo *stobblmeou, ioto quadro só podo oeo utilizada para gorar um ordem de siude afesl r or.lati,o custo *coanúiio pera ao di;r ..* intervenc7a.

7. lobo quodro nEo 4 mauio. lnt-ro-nc3-- de _;or ocala nEo forpa eaclufdao porque o IO car na* aojustifico ocono.ieio.nt.. unicamente poraqu nio fol pemar.ol nnhu-m, Informo_cg s*dro elas.

- 96 -

o único e nem mesmo o principal. As substanciais melhorias desde o começo

melhorias substanciais resultaram dos anos 70. O progresso tem sido

fundamentalmente da eficácia do mais impressionante no setor das

programa de redução de emissões grandes indústrias modernas e

executado pelo CETESB. formais.

Em Cubatão, os resultados foram ainda Estas melhorias devem-se a vãrias

mais impressionantes. A Figura III-3 razões. Em primeiro lugar, os

(página 42) mostra que os padrões de índices muito elevados de lesões

emissão de partículas eram durante os anos iniciais do "milagre"

constantemente excedidos em 20Z ou provavelmente deveram-se, em parte,

mais no começo dos anos 80, mas que ao fato de que a maioria dos

os níveis ambientais de 1986 trabalhadores não tinha experiência

situavam-se 90Z abaixo dos níveis industrial prévia. Mesmo que nada

padrões. mais tivesse acontecido, é provávelque os índices de lesões tivessem

Ao mesmo tempo, as descargas de diminuído, à medida que os

efluentes líquidos industriais na trabalhadores aprendiam a operar

área metropolitana de São Paulo nesse novo ambiente. Em segundo

também estavam sendo substancialmente lugar, a partir de 1974 todos os

reduzidas. No começo dos anos 80, a estabelecimentos com 50 ou mais

SABESP introduziu uma taxa sobre funcionários passaram a ser obrigados

efluentes industriais, que as a contar com um serviço especializado

indústrias pagavam de acordo com o de segurança e saúde no trabalho

volume e a qualidade biológica e (SESNT), composto por médicos,

química (medida pela demanda enfermeiras e técnicos em segurança

bioquímica de oxigênio (DBO) e as ocupacional, que são treinados em

concentrações de suspensões sólidas cursos especiais coordenados pela

(SS)» dos efluentes líquidos Fundação Centro de Segurança e Saúde

produzidos. Os efeitos foram no Trabalho (FUNDACENTRO). Mais de

dramáticos, com reduções de mais de 15 mil profissionais em segurança em

40Z no volume, na DBO e nas SS em trabalho foram treinados dessa

apenas dois anos<95>. maneira. Em terceiro lugar, em 1978foram aprovadas leis de prevenção das

Estes exemplos não significam que os lesões e doenças e ocupacionais,

problemas muitos graves de poluição embora aplicáveis, também neste caso,

em São Paulo tenham sido principalmente às firmas com mais de

"resolvidos". Indicam, isso sim, que 50 trabalhadores. Em quarto lugar, e

é possível, com o empenho de recursos provavelmente o fator mais

e de pessoal, introduzir importantes importante, nos anos 70 organizaram-

melhorias nos problemas ambientais se sindicatos independentes. As duas

urbanos aparentemente intratáveis do maiores confederações sindicais, com

Brasil. milhões de membros, estãoparticularmente bem organizadas em

Um *exito: segurança ocupacional em São Paulo. Os contratos coletivosSão PauloUl.l>09) agora incluem rigorosas cláusulas de

segurança no trabalho, e a operação

Apesar do fato de os índices de das SESNT é acompanhada de perto

lesões ocupacionais no Brasil ainda pelos sindicatos.serem muito altos, a segurançaindustrial tem registrado

- 97 -

Apesar dessas melhorias, os índices colo uterino custa nove vezes mais

de óbito por lesões ocupacionais num estágio avançado do que no

ainda são cerca de cinco vezes mais estágio inicial.

altos no Brasil do que na América do

Norte e na Europa Ocidental, e para A experiência de Campinas produziu

aproximadamente dois terços da força algumas claras lições. O fator

de trabalho ainda não existe qualquer limitante não era a capacidade do

programa de segurança e saúde laboratório, e sim, a organizaçao e a

ocupacional. Não obstante, algum capacidade do sistema de cobertura.

progresso foi registrado e é possível Mesmo em 1985, apesar de

registrar progresso consideravelmente consideráveis investimentos de

maior na indústria e na agricultura recursos e do treinamento, o programa

mediante o fortalecimento dos três do cancer do colo uterino só operava

elementos fundamentais - legislação, satisfatoriamente em 15 dos 48 postos

aplicação da lei e pressão sindical - de saúde de Campinas. Nas palavras

responsáveis pelas melhorias até do pessoal do programa, este programa

agora obtidas. representa um inicio muito modesto.

Um *exito: o controle do cAncer do A julgar pela experiência dos

colo uterino na cidade de Campinas e programas de càncer do colo uterino

no Estado do Rio Grande do em outros países, um problema com o

SU1l99.102,173) programa de Campinas (e com osprogramas estaduais e nacionais que

No fim da década de 60, a se baseiam em grande escala na

Universidade de Campinas deu inicio a experiência daquela cidade) é a sua

um programa experimental de controle grande dependência dos atuais locais

do cãncer do colo uterino. Mulheres de atendimento médico. Como

que visitavam os centros de saúde resultado, é possível que substancial

municipais submetiam-se a testes de parcela da população não esteja

Papanicolaou, que eram analisados no coberta, especialmente os grupos de

Hospital Universitário. Os casos risco mais alto. Pareceria que

positivos eram encaminhados a existe a possibilidade de que um

tratamento a esse hospital. esforço concertado de ataque ao

cAncer do colo uterino venha a

O programa cresceu continuamente, malograr se estiver concentrado

tendo o número de testes aumentado de unicamente ou até mesmo

450 em 1968 para mais de 8.000 em fundamentalmente no atual sistema de

1985. Os resultados do programa serviço de saúde. Será necessário um

foram de impressionar. O nível importante esforço de ampliação da

inicialmente alto de casos graves de cobertura.

cfncer (Estágio II ou mais avançado)foi substancialmente reduzido (de Sob este prisma, outra experiência

mais de 80Z de todos os casos de modesta, mas igualmente interessante,

cancer do colo uterino para menos de é a participação de uma organização

302). Os benefícios fundamentais não-governamental - a Liga Feminina

desse programa traduzem-se em vidas de Combate ao Cíncer - em esforços da

mais longas e sadias para as ampliação da cobertura no Rio Grande

mulheres. Contudo, também ocorreram do Sul. Um programa conjunto, com a

poupanças substanciais no custo do participaçao das Secretarias

tratamento desse tipo de cincer. Em Estaduais de Saúde e Educaçao, do

Campinas, o tratmento do cAncer do Serviço Social da Indústria (SESI) e

- 98 -

da citada Liga tem envolvido a desconhecidos. Contudo, a

extensão da cobertura a escolas, consciência quanto aos perigos dofãbricas e comunidades, e aumentado a consumo de cigarros é muito aguda.disponibilidade de unidades móveis Recente levantamento nacional revelouclínicas para a realização de testes que 582 dos adultos consideravam ode Papanicolaou. tabagismo como o fator de risco de

doença cardiovascular maisEstas experiências positivas lançam importante, e que 221 consideraram-nocerta luz sobre como atacar o como a segunda causa em importãncia.problema do càncer do colo uterino noBrasil. Até recentemente, porém, as A Figura III-2 (página 34) mostra queiniciativas nacionais têm sido a prevaléncia do tabagismo no Brasilextremamente débeis. Em 1983, apenas diminuiu consideravelmente nos anos72 dos centros primários de saúde 80. Embora não existaofereciam serviços de triagem do disponibilidade dos necessãrios dadoscâncer do colo uterino, e menos de 22 longitudinais, pareceria que osdas brasileiras se haviam submetido a declínios ocorreram em todos ostestes. Mais recentemente, ocorreram grupos socio-econõmicos, muito emboramelhorias em certos Estados e foi por diferentes razões. Para osiniciado um esforço nacional como pobres, tratou-se provavelmente departe da Campanha Nacional de Combate uma questão de renda, ao passo que asao Câncer. campanhas de combate ao tabagismo

provavelmente tenham produzido tambémUm *êxito-: a campanha nacional de certo efeito, juntamente comcombate ao tabagismo< " m> considerações de renda, sobre a

classe média.A primeira campanha contra otabagismo no Brasil começou em 1976, Tal como ocorre com todas as demaisem Porto Alegre, por iniciativa de atividades de prevenção no Brasil, odirigentes da classe médica local grande desafio para a campanha deapoiados por autoridades sanitãrias e combate ao tabagismo consiste emeducacionais do município. Em 1979, imaginar formas inovativas capazes dea Associação Médica do Brasil adotou afetar os hãbitos entre os pobres.O programa, dando-lhe dimensões Além disso, dado que o tabagismo énacionais. Estas iniciativas foram cada vez mais comum entre as jovens,adicionalmente impulsionadas em 1984, os programas devem concentrar-secom o inicio do programa da OPAS. Em especificamente na mulher.1985, o Ministério da Saúde designouum grupo de cientistas, funcionários Existem, porém, três limitaçõesdo governo e representantes do principais à estratégia atual. Empúblico para preparar um programa primeiro lugar, as ações do setornacional de controle do tabagismo. saúde não levam adequadamente emCom o estimulo e apoio no nível conta o fato de que a questão danacional, grande número de programas prevenção dos novos problemas delocais de combate ao tabagismo foram saúde é, principalmente, um problemainiciados nos últimos anos. de prevenção entre os pobres e que

exigirá muito mais inovação eEm geral, considera-se esta campanha experimentação. Em segundo lugar,como bem concebida, bem gerida e não se tem atentado suficientementeinovativa, mas os seus efeitos sobre para os custos e beneflcios provãveisos padrões de tabagismo são de diferentes prevenções. E, em

-99 -

Controle de Doenças, nos Estados simples cenário desenvolvido no

Unidos, calcularam que a eliminação Capítulo III-4 como ponto de partida,

do tabagismo, da hipercoleremia e da presume-se que a prevenção poderia:

hipertensão naquele pais serviria

para prevenir somente cerca de um * Causar uma redução de 20Z

quarto das DCV que ocorreriam na nos índices de mortalidade por

ausencia dessas intervenções. Se doença cardiovascular

outros fatores pessoais de risco padronizados por idade, em vez

(estresse, obesidade e exercício) dos 102 antes pressupostos;

fossem controlados, seria possível * Fazer com que o aumento nos

prevenir 302 das DCV*. Além disso, índices de càncer padronizados

existem longos 'períodos de latêncial por idade fosse deapenas 20Z

antes que os efeitos dessas melhorias (em vez de 40Z); e

se manifestem. * Fazercom que os índices de

lesões permanecessem nos seus

A grande exceção diz respeito às níveis nacionais de 1985 (em

reduções nos índices extremamente vez de um aumento de 502, até

altos de mortalidade por lesões. igualar-se aos índices de São

Embora os índices de outras doenças Paulo em 1985).

da põs-transição sejam 'normais' no

Brasil, os índices relativos a lesões Usando o mesmo 'modelo' de projeçao

são inusitadamente altos. Pareceria simples, pode se demonstrar que, no

que os resultados de um agressivo caso de um programa de prevenção

esforço no sentido de reduzir os alcançam esses resultados, os óbitos

perigos de acidentes de trãnsito e do por cãncer, doenças cardiovasculares

trabalho seriam grandes. E pareceria e lesões no ano 2020 seriam

que as abordagens modernos e inferiores em cerca de 152 ao que

inovativas da prevenção do crime seria de esperar em outra situação.

poderiam exercer significativo Além disso, os custos do tratamento

impacto sobre as lesões médico brasileiro seriam

intencionais(<"). aproximadamente 752 mais altos do que

em 1980, em vez de 1002 mais altos

Qual pode ser o impacto de programas (como seria o caso nas hipóteses

de prevenção dramaticamente originais).

eficientes no Brasil? Usando o

* Richard Rotenberg, CCD, Atlanta,

Comunicaçao pessoal.

- 100 -

CAPITULO IV-2:

MOBILIZAÇ&O DE RECURSOS ADICIONAIS E MELHORIA DAALOCAÇ&O, EQUIDADE E EFICI*NCIA DOS RECURSOS*

HOBILIZAÇÃO DE RECURSOS:esperar de um país com o seu nível de

A despesa em saúde é adequada? renda per capita.

Durante os últimos 20 anos, a despesa Existe probabilidade de que a despesapública em saúde aumentou a uma taxa aumente?média anual próxima de 10Z(21).Segundo as estimativas, entre SZ e 62 Dois fatores principais tenderam ado PIB são gastos atualmente em incrementar a despesa em saúde nosaúde, correspondendo aproximadamente Brasil no decorrer dos anos 90: ometade dessa despesa ao setor aumento da renda e a redistribuiçãopúblico<3 '. Muitos profissionais da dos benefícios. Em primeiro lugar,saúde no Brasil, além de acreditar dado que a proporção do PIB gasta emque este nível é muito baixo, saúde cresce com o aumento da rendafrequentemente comparam-no com as per capita< ">, um incremento de,percentagens substancialmente maiores digamos, 1OZ na renda per capitado PIB aplicadas em saúde nos países durante a próxima década significariaindustrializados. Por exemplo: a um incremento levemente superior naOitava Conferência Nacional de Saúde despesa real per capita em saúde. Emconcluiu que a meta de despesa a segundo lugar, se a redistribuiçãocurto prazo em saúde para o Brasil dos benefícios da despesa pública emdeveria corresponder a 1OZ do PIB. saúde incidir efetivamente sobre os

pobres, é provável que as classesContudo, na linguagem dos média e rica aumentem os seus gastoseconomistas, saúde é um 'bem de privados em saúde.luxo", já que as sociedades dispõem-se a investir maiores proporções de Por outro lado, existem forças querenda em saúde na razào direta do agirao poderosamente no sentido deaumento da renda per capita nacional. reduzir a despesa pública em saúde.Dentro desta perspectiva, gastará o Em primeiro lugar, parece provãvelBrasil "inusitadamente pouco" em (embora a lei complementar da novacooperação com outros países? A Constituição ainda não tenha sidoresposta, tal como se constata na redigida) que os recursos permancemFigura III-17 (página 80), é no fundo de previdência após oclaramente negativa. Se é que exista pagamento dos benefícios dealgo a destacar, o Brasil já parece aposentadoria e seguro social egastar, tanto nos serviços públicos continuem a reprentar a esséncia dode saúde como no total, proporção do financiamento público da saúde. DadoPIB algo maior o que se deveria de que a nova Constituição prevè grandes

incrementos nos benefícios deaposentadoria, é provável que as

* Cordeiro(34> e Correia de Campos(3<) despesas do seguro social em saúdeprepararam documentos de reduzam-se drasticamente. Em segundoantecedentes.

- 101 -

lugar, haverá pressões no sentido de sistema de financiamento ideal não

reduzir a despesa pública em saúde pode destinar todos os recursospúblicos aos pobres. Se nenhum

(e em todos os demais setores) em beneficio da despesa pública em saúde

face de um prolongado período de destinar-se ãs classes média e rica,

austeridade fiscal. mais cedo ou mais tarde crescerao aspressões políticas no sentido de

Em suma, é possível prever modestos reduzir a despesa pública em saúde.

incrementos na despesa pública e

geral em saúde por volta do ano 2000; Consequentemente, a tarefa parece

contudo, a curto prazo, o setor saúde consistir em desenhar um sistema em

registrará bom desempenho se que:

conseguir manter o nível atual da * Os pobres sejam

despesa pública destinada ao setor. beneficiados com serviçospúblicos de saúde gratuitos e

t possível mobilizar recursos nZo- de razoável qualidade;

governamentais? * As classes média e ricapaguem diretamente uma

Dadas as perspectivas quando muito substancial parcela das suas

modestas de incremento da despesa necessidades de saúde, sem

pública, é possível aumentar a deixar, porém, de receber

despesa privada em saúde? A resposta certos benefícios do sistema

parece ser afirmativa. A financiado com recursos

determinação de formas que traduzam públicos.

este potencial em realidade é uma das

principais tarefas da política de A extensão dos serviços aos

saúde nos anos vindouros. subservidos é tida como o principalobjetivo da reforma da saúde pública

Quais são os critérios que devem no Brasil. Contudo, a menos que se

governar essa mobilização de recursos possa progredir simultãneamente na

privados? Antes de mais nada, e segunda tarefa, ou seja, a

principalmente, o setor saúde no determinação de fórmulas que

Brasil deve prestar melhores serviços incrementem a despesa pública, esta

aos pobres, que já destinam alta reforma será frustrada por realidades

proporção de suas rendas financeiras.

(aproximadamente 6X) aos cuidados de

saúde. O saldo deveria mostrar um Em principio, seria possível

incremento da destinação de recursos mobilizar a despesa privada fazendo

públicos aos pobres e uma redução, e com que os mais abastados paguem

não aumento, do que os pobres pagam pelos serviços públicos recebidos

pelos serviços de saúde. e/ou que paguem pelos serviços

particulares que, de outra forma,

Em segundo lugar, é necessário representariam uma demanda sobre o

persuadir as classes média e rica a sistema público.

reduzir o uso que fazem dos recursospúblicos e a aplicar mais recursos Curiosamente, o sistema de saúde no

próprios nos seus cuidados de saúde. Brasil, tal como evoluiu nos anos 80,

Examina-se adiante, em maiores quase parece destinar-se a mobilizar

detalhes, a maneira de alcançar esse recursos não-governamentais dos mais

objetivo através dos sistemas público abastados (através das contribuições

e privado. Em terceiro lugar, o empresariais e individuais a planos

102 -

de saúde em grupo), confirmando ao outras palavras, ã medida que aumentamesmo tempo que ainda existe um a renda, a despesa absoluta eminteresse especial dos mais abastados cuidados de saúde aumenta a ritmono sistema público (já que são ainda mais rápido. Contudo, tal comolançados ao sistema público no caso mostra a Figura III-21 (página 86), ade procedimentos médicos proporção de renda gasta em serviçospotencialmente longos e complexos que de saúde no Brasil no começo dos anosos planos de seguro em grupo 80<67) era muito menor em relação aosgeralmente não cobrem). Ainda neste ricos do que em relação aos pobres.capitulo serão examinados em maiores Esta aparente contradição explica-sedetalhes os meios de promoção da pelo fato de que são as classes médiamobilização criativa de recursos e rica, e não os pobres, osprivados. principais beneficiários dos serviços

públicos de saúde no Brasil.Contudo, o sistema não conseguiu A natureza regressiva dos subsídiostirar vantagem do "espaço" criado dos serviços públicos de saúde tambémpela redução do uso do sistema se evidencia na distribuição regionalpúblico pelos mais abastados, de modo das instalações (v. Figura III-19,a prestar maiores e melhores serviços página 84). A prestação de serviçosaos pobres. Esta continua a ser a públicos de saúde favore em grandegrande tarefa a cumprir. escala as regiões mais desenvolvidas

do país.EQUIDADE: QUEM SE BENEFICIA DADESPESA PúBLICA EM SAÚDE? ALOCAÇÃO DE RECURSOS 2 1 '162163)

Não são as regiões pobres Qual é o tipo de serviço de saúdeprestado?

Tal como assinalado anteriormente (v.Figura III-19, página 84), são Demasiados serviços de basegrandes as disparidades regionais de hospitalar.disponibilidade de instalaçõeshospitalares e ambulatórios, com O sistema público de serviços médicosníveis per capita no Sul e no Sudeste no Brasil caracteriza por sua

2-4 vezes maiores do que no Norte e extraordinária concentração no nívelno Nordeste. Além disso, mesmo nas terciário. Os custos hospitalaresregiões bem supridas, a aumentaram de menos de 402 do totaldisponibilidade de serviços é dos custos da saúde pública nos 60desigual, revelando uma enorme para aproximadamente 60Z nos anoscarência de instalações básicas 80<>). O sistema brasileiro de saúdeexatamente nas áreas em que as é consideravelmente mais centralizadocondições de saúde são as piores e as em hospitais que os sistemas denecessidades de cuidados de saúde são países industrializados (onde osas maiores (as áreas periféricas custos hospitalares correspondem aurbanas). 502 dos custos totais6>), e ainda

menos equilibrado em comparação comNão são os pobres países europeus relativamente pobres

(tal como Portugal). Embora tenhaOs dados de outras regiões do mundo havido considerável expansão dosmostram sistematicamente que a serviços ambulatórios básicos no fimprocura de serviços de saúde é de da década de 80(<), isto exerceu poucoalta elasticidade de rendaCl). Em efeito sobre a estrutura geral da

- 103 -

despesa. Os grandes e médios 2). Embora o acesso nada tenha de

hospitais desepenham papel universal mesmo quando a populaçao

predominante. Para a rede do INAMPS, geral seja usada como denominador,

cerca de 43Z das hospitalizações e ashospitalizações com financiamento

53Z das despesas concentram-se nos público são excessivas nas regiões

17Z de hospitais (aproximadamente Sul, Sudeste e Centro-oeste.

620) com mais de 150 leitos.

Incluindo-se outras componentes Em meados da década de 80, o INAMPS

principais do sistema financiado com introduziu uma série de reformas

recursos públicos (as próprias (examinadas com maiores detalhes mais

facilidades do INAMPS, hospitais adiante, neste capitulo), que

universitários e serviços sem incluiam a terminação de sistema de

finalidade de lucro), a concentração honorários por serviços, visuando a

em grandes hospitais seria ainda mais coibir os abusos da rede contratada e

extrema. a proporcionar recursos adicionais a

hospitais públicos. Em consequência,

Esta concentração em hospitais os contratistas privados já não

resulta, parcialmente, do extenso uso consideram adequado o pagamento por

de contratados privados do INAMPS nos tratamento de doenças complicadas.

anos 70 e dos incentivos fiscais para Assim, tal como se vê Figura IV-3, os

a construção de hospitais privados hospitais contratados concentram-se

durante os anos do 'milagre". o em grande escala nas doenças e nos

setor privado domina a prestação de procedimentos relativamente simples,

serviços terciários, ao passo que o ao passo que as doenças mais

setor público é responsável por complicadas e dispendiosas

virtualmente todas as instalações de (especialmente as cardiovasculares e

cuidados primários de saúde. o cincer) smo tratadasfundamentalmente em instalações

A disponibilidade média de leitos públicas.

hospitalares no Brasil (4,1 por mil

habitantes) é cerca de 33Z mais alta O tratamento de pacientes de

do que a previsível para um pais com distúrbios mentais serve de boa

o seu PNB per capita (v. Figura IV- ilustração para o problema da

hospitalização excessiva(4 4).

- 104 -

Figura IV-2:

Leitos hospitalares por capita - OCDZ eAmérica Latina

Leitos/1 .000 habitante*

12 z

10Br;lBrasil

4 ....... ........

oo 200

PIB/capita (-a ailhões de US$)

LPetoop-r capita no Brasíl

Preví~o - 3,0

Zxlet-nt-s - *,0

Figura IV-3:Padrões de hospitalização com financiamento do

INAMPSHospitais privados e universitários

6 total admissões Custos relativos25-

20-

15

10-

zag. '*2.. t^ ,,Pt .8p-PLt.Ow8tW^S DLg.0C*^4L e^-

SOURCES: Cordeiro, 1988; Campos, 1988; INAMPS, 1989

105

Embora as admissões hospitalares de prestação de serviços. A proporção

doentes mentais só representem cerca de serviços ambulantes prestados por

de 3Z de todas as baixas em contratados privados baixou de 662

hospitais, a duração média da para 57Z entre 1985 e 1987.

permanência é longa (aproximadamente70 dias) e as condições mentais Cresce rapidamente o uso de

representam mais de 12Z do custo procedimentos de alta tecnologia.

total das hospitalizações. No começo

dos anos 70, os hospitais Nas últimas décadas, a tecnologia

psiquiátricos eram predominantemente médica registrou rápidos avanços no

públicos. Durante a década dos 70, o mundo industrializado. De modo mais

número de leitos de hospitais específico, o conjunto e a

psiquiátricos quadruplicou. Em 1980, complexidade da tecnologia disponível

a rede concentrava dois terços de para manter vivos os doentes

todos os leitos de hospitais aumentaram extraordinariamente.

psiquiátricos. Concorrentemente, Nesse sentido, o Brasil é parte da

aumentou em grande escala o número de comunidade internacional e incorpora

doentes mentais hospitalizados: no rapidamente novas tecnologias médicas

começo dos anos 80, as provenientes d o m u n d o

hospitalizações per capita equivaliam industrializado<>).

ao dobro do nível da década anterior.

Esta prática não apenas é dispendiosa Não existe disponibilidade de séries

como também contradiz a moderna de dados históricos sobre o uso e os

prática de saúde mental, que atribui custos da alta tecnologia médica no

ênfase ao tratamento comunitário da Brasil. Contudo, os níveis atuais

maioria dos pacientes mentais (na são muito elevados. Em 1988, por

Itália, as hospitalizações per capita exemplo, o INAMPS pagou mais de

por problemas mentais reduziram-se em US$100 milhões (3Z do seu orçamento

50Z depois que o sistema de saúde total) somente em relação a quatro

mental foi reformado em meados dos tipos de procedimentos de tratamento

anos 60. Tal como em outros países para pacientes externos (hemodiálise,

em que o tratamento psiquiátrico foi estudos hemodinamicos, endoscopia e

desinstitucionalizado, o processo nào tomografia computadorizada<>'.

ficou imune ao surgimento de novos e

extraordinários problemas(lQ). Adotaram-se no Brasil alguns passos

iniciais (descritos adiante, neste

Especialização demasiada do capitulo) para a abordagem do

atendimento ambulatorial problema da avaliação, da escolha e

do controle da tecnologia. Contudo,

A composição das instalações de sejam quais forem as circunstAncias,

clínica externa também é altamente não há dúvida que a demanda de

terciária. Existe uma pesada dispendiosos serviços médicos de alta

concentraçào em unidades tecnologia continuará a representar

especializadas e uma relativa um fator central no incremento dos

escassez de instalações de custos dos serviços de saúde no

atendimento externo geral. Brasil.

Tal como no caso do tratamento Gasta-se muito pouco em prevenção:

hospitalar, em meados dos anos 80 o

INAMPS afastou-se consideravelmente o crescimento da despesa pública no

das fontes privadas contratadas para Brasil fez-se acompanhar do aumento

- 106 -

da proporçao gasta em serviços prioritárias da saúde pública devem

curativos. Em 1965, os serviços ocorrer fora do "sistema decurativos absorveram 36Z dos recursos tratamento de doenças". Um sistemapúblicos; em meados dos anos 80, essa de saúde eficiente destinaria umaproporção era de 85Z(<"). Como já foi parcela muito maior de recursos parademonstrado, 702 da despesa públicatotal destinam-se somente a as ações desse tipo e uma parcela dehospitais. Como colorário, a recursos muito maior do que aproporção da despesa total usada nos destinada atualmente, através do

programas de tratamento básico e sistema de serviços médicos, aospreventivo diminuiu("2>. programas preventivos. A

Constituição de 1988 reconhece estaA debilidade da rede de cuidados realidade no Artigo 198, aoprimários de saúde significa a determinar que seja atribuidasuperlotação das salas de emergência 'prioridade ãs ações de prevenção"<6>.dos hospitais com casos que, emgrande parte, são relativamente Os custos unitários de certossimples (80 dos quais poderiam ser procedimentos médicos são tão altos,tratados com mais eficiência e menos que o seguro é uma característicadespesa no nível primãrio). É universal dos sistemas de saúde nosnecessário um sistema de 'módulo de países desenvolvidos. Estessaúde" integrado, em que a rede sistemas, públicos ou privados,primária funciona como porta de protegem os individuos contra os

acesso para a maioria dos casos, e em chamados custos catastróficos.que o encaminhamento para níveis Contudo, quando esses custos para o

superiores (e inferiores) só é individuo são minimizados, a demandanecessário para a pequena minoria dos de procedimentos desse tipo aumenta ecasos que não podem ser resolvidos no a conta para a cobertura da soma das

nível primário. Este conceito de demandas individuais excede a

mõdulo de saúde integrado é agora disposição coletiva de pagar. o

amplamente aceito como elemento racionamento dos serviços médicosessencial da reforma da saúde pública torna-se assim inevitável, mesmo emno Brasil. sistemas financiados com recursos

privados. A procura do sistema de

São muitos os profissionais de saúde cuidados de saúde no Brasil aumentará

pública no Brasil que argumentam que em consequência das modificaçõesa dicotomia prevenção/cura é um demográficas e epidemiológicas, à

conceito obsoleto, já que o objetivo medida que o acesso a serviços

do sistema de saúde deve consistir em públicos de saúde tornar-se universal

satisfazer totalmente as necessidades e passar a existir disponibilidade de

individuais de saúde, tanto tratamentos de alta tecnologia. É

preventivas como curativas. Embora essencial especificar critériosencerre certo mérito, este argumento explícitos para o racionamentoexpressa uma equivalência estreita inevitável; não sendo assim, o

dos serviços médicos pessoais com os racionamento implícito significará,cuidados de saúde. Tal como inevitavelmente, a atribuição de

sustentado no Capitulo IV-1, muitas, baixa prioridade ao detalhe dese não a maioria das ações prioridade máxima, ou seja, os

serviços para os necessitados.

- 107 -

Como financiar serviços preventivos Brasil, esta decislo seria incorreta.

de custo eficiente. O financiamento público de serviços

curativos faz com que os custos do

O Capitulo IV-1 ofereceu uma tratamento de um caso complicado de

avaliação das diferentes atividades cãncer do colo uterino sejam

de prevenção de custo eficiente. absorvidos pelo setor público, e não

pela pessoa. No momento, a tarefa

Resta reformular algumas perguntas: principal consiste em aumentar

grandemente as ações de prevenção.

* Qual deveria ser acombinação de financiamento Pelo menos no momento, o

público e privado para as financiamento público é apropriado

"boas compras de bens"? para as ações de prevenção que

* Quanto custaria um pacote ofereçam maior probabilidade de custo

de intervenções de custo eficiente.

eficiente?* Quais são as reformas Quanto pode custar um programa

institucionais necessárias intensivo de ações de prevenção de

para instituir um esforço custo eficiente? Devido à escassez

nacional sustentado de de dados produzidos no Brasil, e em

melhoria das atividades de razão da ampla escala de estimativas

prevenção da doença e promoção disponíveis em outros países, uma

da saúde? estimativa de custos é, quando muito,

indicativa. Com base nos dados de

Tal como descrito no Quadro 1 (página outros países, calcula-se que uma

12), a teoria econômica padrão advoga campanha intensiva de informação e

o uso de recursos públicos para bens educação talvez custe entre 0,005Z e

públicos (que estão sujeitos a 0,025Z do PNB por ano(<"). No Brasil,

externalidades ou a possibilidade de os custos bem poderio situar-se na

exclusão) <6OJ extremidade inferior dessa escala: o

custo de um programa nacional

O uso de recursos públicos para intensivo de educação sobre segurança

financiar bens públicos clássicos rodoviária, recentemente iniciado, é

(tais como o controle da poluição do inferior a US$10 milhões por ano, ou

ar e a divulgação de informação sobre seja, 0,003Z do PNB por ano. Para

saúde) não é questão no Brasil. propósitos ilustrativos, presume-se

Contudo, que dizer de outras que o custo de programas nacionais

atividades de prevenção (tais como os intensivos de educação e informação

programas de triagem do câncer do no Brasil seja de aproximadamente

colo uterino a um curso eficiente) em US$15 milhões por ano. Segundo as

que as beneficiárias são estimativas, o custo de um programa

principalmente as mulheres que fazem nacional de triagem do càncer do colo

uso desse serviço? Tal como uterino é de cerca de US$30 milhões

discutido na Parte II, a teoria por ano(S7>

econõmica sugeriria o uso de recursos

públicos para dotar as usuárias de Assim, se um programa inicial

informação sobre as opções e as incluisse os itens indicados como de

consequências do tratamento, mas que custo mais eficiente na Tabela IV-1

as próprias usuárias paguem pelo (página 75) (a saber: uma campanha

serviço. Dada a atual estrutura contra o tabagismo, enérgicas

geral do financiamento da saúde no campanhas de informação pública sobre

- 108 -

o abuso do álcool e das drogas, diferentes atividades deprãtica de exercício e segurança do prevenção e promoçao e paratransito e um programa desenvolver modelos para anacionaltensivo e razoávelmente bem instituição de atividades deorganizado de triagem do cancer do prevençao da doença e promoçaocolo uterino), e incluisse também uma da saúde a um custo eficiente.campanha intensiva de educação einformação sobre a AIDS, o custo Finalmente, um ambiente reguladortotal seria da ordem de US$100 reformado poderia estimular, demilhões por ano, ou seja, 3Z da numerosas formas, o aumento dadespesa pública (e 1,5Z da despesa participação do setor privado natotal) em saúde no Brasil. Calcula- promoção da saúde e promoção dase que a despesa pública total para o doença. Para citar tres de muitoscontrole das doenças crõnicas e exemplos possíveis:degenerativas e da AIDS elevou-se, em * A melhoria das políticas1988, a cerca de US$57 milhões. ambientais e da capacidade

institucional dos órgãosExistem duas implicações políticas. ambientais incentivaria asPrimeira: mesmo na ausencia de dados indústrias a investir emprecisos sobre os custos e benefícios controle da poluiçâo;das ações destinadas a promover a * O fortalecimento dasaúde do adulto no Brasil, evidencia- capacidade institucional dosse que a despesa atual em prevençáo órgãos de saúde e segurança no(tanto no setor de saúde, tal como trabalho resultaria no aumentoatualmente definido, como em setores do investimento industrial emcorrelatos, como os do transportes, segurança ocupacional; edo ambiente e do trabalho) deveria * A modificação das políticasser substancialmente maior. E, de seguros de velculossegunda: parece ser necessário automotores, de modo aestabelecer uma instituição federal aumentar os prêmios nãode promoção da saúde e prevenção da somente nos casos de acidentesdoença, cujas funções seriam: que envolvam danos materiaiso Estabelecer prioridades, tanto no (como é o caso atual) massetor saúde como em outros setores também os acidentes querelevantes, para as atividades da envolvam pedestres estimulariapromoçao da saúde e prevenção da a segurança no dirigi,.doença;

* Estabelecer normas e O USO MAIS EFICIENTE DE RECURSOSdiretrizes para os programas de PÚBLICOS*promoção da saúde e deprevenção: O setor saúde no Brasil enfrenta um* Trabalhar com as secretarias desafio atemorizador. A procura deestaduais e municipais de saúde serviços de saúde aumentaráe com órgãos relevantes em substancialmente em futuro próximo,outros setores como dos ao passo que os recursos disponlvc±stransportes e da indústria), para a satisfaçáo dessa procuraproporcionando-lhes assistenciatécnica;* Organizar pesquisasaplicadas para avaliar os * Cordeiro<34), Correia de Campos<u) ecustos e benefícios de Medici(92) prepararam documentos de

- 109 -

antecedentes sobre financiamento de os incentivos para um atento

serviços de saúde no Brasil. acompanhamento das fontes privadascontratadas. No começo dos anos 80,

crescerAo, quando muito, a situação mudou drasticamente e,

vagarosamente. Portanto, um desafio pela primeira vez, o sistema de saúde

fundamental para o siscema de saúde é custeado pelo seguro social teve que

"produzir mais com menos". Cumpre enfrentar preocupações de eficiência.

produzir maior quantidade de serviçosde melhor qualidade, como nível atual O ponto de partida óbvio era a rede.

aproximado de recursos públicos. Nao se tratava de um setor 'privado'

Numa palavra, é preciso fazer com que dependente das forças de mercado, mas

a prestação de serviços de saúde com sim, de algo que poderia ser

recursos públicos revista mais objetivamente descrito como parasita

'eficiência interna". do aparelho do Estado, completamentedependente do sistema de previdência

O presente capitulo aborda esta social para sua sustentação. Desde

questão critica. A primeira seção 1968, a rede acostumara-se a receber

analisa a eficiência com que as generosos subsídios públicos para a

fontes públicas e privadas prestam construção de hospitais, bem como

hoje, no Brasil, serviços de saúde pagamentos automáticos pelas contas

financiados com recursos públicos. A apresentadas. No começo dos anos 80,

segunda seção apresenta uma visão cerca de 80Z das hospitalizações e

geral da questão, estritamente 70Z das consultas médicas financiadas

relacionada, da contenção de custos, pelo INAMPS correspondiam à rede

comparando as experiências do Brasil privada contratada.

com as de outros países latino-americanos e países industrializados Num sistema dese tipo, as distorções

da Europa Ocidental e da América do eram tanto inevitáveis como

Norte. A terceira e última seção importantes. Mas flagrante era a

descreve os desafios e as fraude generalizada, praticada por

oportunidades para construir, no meio da combrança de serviços para

Brasil, um sistema de serviços de 'pacientes fantasmas' e de

saúde moderno e eficiente, com a 'procedimentos fantasmas". Menos

mobilização de recursos privados e sensacional do que isto era a

públicos. prática, comum entre os médicos, de

valer-se do serviço público a fim de

A situação atual: angariar pacientes para a sua rede deconsultórios particulares. Num nível

A eficiência da rede privada<21 M34>) mais sutil e difuso, a rede respondia

a um conjunto de incentivos que

Tal como assinalado na Parte I, o pagavam aos médicos tudo aquilo que

sistema de previdência social eles cobrassem pela prestação de

dependia em grande escala de fontes serviços virtualmente limitados a

privadas (a chamada rede) acreditadas pacientes que nio arcavam diretamente

para a prestação de serviços nos anos com um só centavo dos custos.

de prosperidade na década de 70. Nãohavia limitações de recursos, os Em meados dos anos 80, o INAMPS

o r ç a m e n t o s c r e s c i a m começou a atacar a questao da rede,

extraordinariamente (no caso dos que então concentrava mais de 70Z dos

serviços de saúde, & média anual de leitos hospitalares no Brasil.

13Z durante a década) e poucos eram Introduziu-se uma série de reformas

- 110 -

para conter os seus excessos e público, às quais não são aplicáveisliberar a eficiencia com que os esses epítetos).recursos públicos eram usados atravésda rede. O INAMPS concentrou-se Nos anos 70, à medida que a redeprimeiro nas hospitalizações. As passou a dominar a prestação demudanças fundamentais incluíram: serviços de saúde, a qualidade geralpreços pré-estabelecidos para das fontes de serviço do setorprocedimentos em particular (em lugar público decaiu. Um objetivo centralde honorários cobrados pelo médico); do programa de reformas do INAMPSauditorias mais sistemáticas e consistia em reverter o que era vistocompletas; estabelecimento de centros como um longo período depúbicos de referência para medicina discriminação contra as fontes dede alta teconologia; e revisão e serviço do setor público.modificação dos procedimentos de Consequentemente, o INAMPS financiouaquisição de materiais de alto custo um maciço programa de investimentospor fornecedores contratados. para restaurar a capacidade de

prestação de serviços de altaComo resultado das mudanças políticas qualidade pelo setor público, e

no governo federal em 1988 e 1989, a valeu-se do seu controle sobre osaplicação de algumas dessas reformas preços para estimular o uso de fontesinovadoras sofreu significativos públicas. Tal como mostra a Figurareveses, que parecem ser, porém, III-22 (página 88), esses esforçosapenas temporários. Contudo, a resultaram num marcante incremento daoposição à reforma já não se refere proporção dos serviços prestados peloàs formas de relacionamento entre o setor público. O foco desse programaórgão de financiamento público e os de investimento era a reabilitaçãocontratados, e sim, aos níveis de física das instalações. Contudo, foiremuneração que são estabelecidos. pequena a atenção dada à melhoria daOs instrumentos de motivação para que eficiência de aplicação desseso setor privado preste serviços recursos e, de fato, os incentivoseficientes com o financiamento para aumentos de custos eramp ú b 1 i c o parecem e s t a r intrínsecos ao sistema. Por exemplo:irrevogavelmente implantados. Agora, os hospitais universitários dispunhama tarefa do setor público consiste em de todos os incentivos para utilizaraprender a usar tais instrumentos em tecnologia complexa e cara, já que obeneficio máximo daqueles que nível de reembolso por procedimento éutilizam o sistema de serviços de tanto mais alta quanto maior for osaúde com financiamento público. nível de "complexidade' do hospital.

A eficiência da rede pública« (M.lMO De muitas perspectivas, evidencia-se

Embora a rede possa ser caracterizada que a eficiência com que ascomo "voraz", as instituições instituições do setor público prestampúblicas que prestam serviços de serviços de saúde no Brasil é muito

saúde no Brasil são apropriadamente baixa. Em numerosos casos, a faltadescritas como um "buraco sem fundo", de informação sobre ínsumos,em 4&2e são lançados vultosos recursos resultados, custos e desempenho de

com p o euma fonte de serviços é tão aguda quecom pouco efeito <é desnecessário chega a impossibilitar a descriçãodizer que são numerosas as boasfontes de prestação de serviços tanto exata do ponto a que chega a falta dena rede privada como no sistema eficiência. Devido a essa escassez

de informação, um quadro da

- 111 -

ALGUNS tXITOS: uso de alta tecnologia. A proposta

refere-se ã formação de um consórcio

No nlvel federal de entidades públicas e privadas,

especializadas em medicina de alta

Tal como descrito acima, a eficiência tecnologia, para revisar os custos e

geral dos serviços públicos de saúde a eficiência de opções altamente

no Brasil é baixa. Tal como fato foi tecnológicas e para prestar

objeto de reconhecimento geral nos informações de uso tanto ao setor

últimos anos, tendo-se adotado público como privado. Como mecanismo

medidas no sentido de melhorar a paralelo de controle do uso da alta

eficiência desses serviços. O INAMPS tecnologia no estado do Rio de

assumiu a liderança dos esforços de aneiro, o SUDS do Rio propõe a

modernização; o Paraná e São Paulo instalação de um centro para a

assumiram a liderança no nível aplicação de procedimentos altamente

estadual. tecnológicos. Importante área de

modernização do INAMPS é a aquisição

As reformas no INAMPS destinavam-se, de ortoses e próteses, especialmente

em parte, a melhorar qualitativa e as usadas na cirurgia cardiaca<M). Em

quantitativamente os serviços 1986, esses itens custaram US$126

prestados com seus próprios recursos. milhões ao INAMPS. Um estudo

Essas reformas modernizadoras realizado pela Fundação Zerbini (que

consistiram de um novo sistema de administra o Instituto de Coração de

pagamentos (já descrito), de um novo São Paulo - INCOR) detectou variações

sistema de abordagem da alta extremas de preços entre

tecnologia e de um novo sistema de fornecedores, bem como preços médios

aquisições para ortoses e próteses de que correspondiam ao dobro dos

alto custo (tais como marca-passos, vigintes nos Estados Unidos e ao

dentaduras e aparelhos triplo dos vigentes em países

odontológicos). vizinhos. Depois de um detalhado

levantamento de fornecedores,

Em 1987, o INAMPS deu inicio ao seu estabeleceram-se padrões de qualidade

programa de Sistemas Integrados de e preço. Os efeitos foram

Alta Tecnologia (SIAT)(3). Os extraordinários: o preço médio pago

programas operacionais abrangem por marca-passos cardíacos (que

atualmente doenças cardiovasculares, absorviam mais de 50Z dos custos

sistemas traumáticos e ortopédicos, desses itens) caiu em mais de 50Z(").

hemodiálise e transplantes,

diagnósticos de imagem e transplantes No nível estadual

de órgãos. Em cada caso, o programa

é liderado por um hospital público No decorrer da década de 80, o Estado

"de excelência", que estabelece do Paraná introduziu inovações na

normas técnicas (incluindo definições administração dos serviços de saúde.

de procedimentos capazes de ser O "Plano de Curitiba"(18) previa uma

realizados por diferentes níveis de triagem, tanto no INAMPS como em

instalações qualificadas), padrões de outras instalações públicas, em que

materiais e preços e avaliação de cada paciente era examinado por um

mecanismos de controle. médico auditor e, a seguir, tratado

imediatamente ou encaminhado a um

No Rio de Janeiro, dentro do espírito serviço de nível mais alto. De

do programa SIAT, o SUDS preparou uma acordo com o plano, o sistema de

interessante proposta de avaliação e honorários também foi alterado,

- 112 -

adotando-se o pagamento de um estratégicos para suas

montante fixo por um procedimento respectivas regiões.

determinado, tal como prescrito na * Administração de serviços

instalação pública, em vez de se para pacientes internados em

pagar por todos os itens, tais como hospitais públicos: o SUDS-SP

cobrados pela instalação secundária. está adaptando o sistema AIH

Segundo se informa, essas (que o INAMPS usa para pagar

modificações reduziram em cerca de contratados privados) a todos

30Z as hospitalizações e melhoraram a os hospitais públicos do

qualidade dos serviços. Estado de São Paulo.* Administração de serviços

Como parte da reforma dos cuidados de de ambulatório prestados pelos

ambulatório no Paraná, foi preparado setores público e privado: o

o Sistema de Atestado de Atendimento SUDS-SP está adaptando de três

em Ambulatório (SICAPS)(<). O SICAPS formas o sistema SICAPS do

dota os administradores de diferentes Paraná. Primeira: o

níveis de dados antes inexistentes instrumento (conhecido or

sobre os serviços prestados, os Sistema de InformaçãoAmbulatorial, ou "SIA-SUDS")

pagamentos efetuados e os custos. destina-se náo só a servir derecurso contábil, como também

O Estado de São Paulo, onde o SUDS de recurso epidemiológico para

(SUDS-SP) iniciou um processo de amodernização, tem sido outro grande avaliaçào do desempenho de

inovador no nível estadual. A pedra programas. Segunda: o

angular do programa de São Paulo tem instrumento deverá ser

sido a decentralizaçáo e a automatizado. E, terceira:

"municipalizaçâo' da responsabilidade preve-se que o procedimento

pela prestação de serviços de seja aplicado tanto ao setor

saúde(<31). Do ponto de vista técnico, público como ao privado.

registraram-se avanços inovativos nos * Sistemas de contabilidade

serviços e na administração, para de custos: uma das

acompanhar este processo político. administrações regionais de

Em diversos casos, tais avanços saúde desenvolveu e aplicou,

começaram com os instrumentos do durante um ano, um sistema

INAMPS e sua cobertura foi estendida simples e eficiente de

a fornecedores privados e públicos e contabilidade de custos

a hospitais de serviços de (Sistema de Apuração de Custos

ambulatório. Os avanços incluem: - SAC) para o acompanhamento

* Modernização médica: do volume das atividades e dos

formaram-se comissões de custos de cada unidade básica

especialistas para especificar de saúde num módulo de

normas técnicas de tratamento serviço. Após ser submetido a

para todas as categorias revisão e modificação, o SAC

principais de cuidados médícos. deverá ser aplicado em todas

* Planejamento: os quatro as 62 administrações regionais

membros principais de cada um dos de saúde no Estado de São

62 serviços regionais de saúde Paulo.

receberam treinamento adequado e * Gestão de Recursos Humanos:

especializado em administração e, O SUDS/São Paulo está

posteriormente, prepararam planos aplicando experimentalmente um

- 113 -

Programa de Gestão Integrada importante tarefa no Brasil consiste

(PGI), que remunera os médicos em encontrar fórmulas para conter os

que dedicam tempo integral a um custos dos cuidados médicos. Por se

trabalho no setor público, tratar de um problema global, cabe

incentiva o trabalho em áreas indagar o que fizeram outros países

periféricas difíceis e vincula o para conter os custos, comparar essas

nível de remuneração dos iniciativas com o que tem sido feito

trabalhadores de uma instalação no Brasil e procurar identificar as

de saúde à produtividade da áreas se revelem promissoras para o

mesma. Brasil.

Em suma, registraram-se certos Realizaram-se duas revisões

progressos no Brasil. A fase inicial principais das experiências de

consistiu em identificar os contençâo de custos: uma, dos países

"outliers", que cobravam em excesso industrializados da Organização para

mediante uma variedade de a Cooperação de Desenvolvimento

procedimentos fraudulentos. A Económico (OCDE)< "'; a outra

segunda fase, que é a mais dificil, (encomendada para este estudo), dos

consiste em fazer avançar toda a países da América Latina e do Caribe

"fronteira de produção". O INAMPS, (ALC)(89). Os resultados desses exames

em particular, demonstrou o que pode resumem-se na Tabela IV-2.

ser conseguido da fase inicial. As

experiências do Paraná e em São Paulo A tabela classifica os métodos de

representam as tentativas mais contenção de custos de acordo com a

avançadas, no Brasil, para a sua açio sobre a oferta ou sobre a

abordagem da segunda etapa. procura e, em relaçao a cada método,

Incipientes como possam ser, essas de acordo com um conjunto de

inovações representam uma filosofia e categorias operacionais (colunas 1-

uma prática que são essenciais para a 22). A tabela também indica (linhas

esfera geral do setor saúde no 1 e 2) se o método opera por meio de

Brasil. controles ou incentivos diretos e se

a abordagem e de curto ou longo

O controle de custos nos países prazo. A seguir, para cada método, a

industrializados e na América tabela fornece:

Latina<l-"lll» * Exemplos de países da OCDE

e da ALC usuários do método

O dilema fundamental do setor saúde (linhas 3 e 4);

no Brasil consiste em saber como * Uma indicação qualitativa

enfrentar o aumento da procura (que é da poupança do uso do método

legitima) com recursos limitados. na OCDE e na ALC (linhas 5 e

Importante problema consiste no 6);

continuo e rápido aumento dos custos * Uma indicação qualitativa

dos serviços estabelecidos, com o da extensão do uso do método

correspondente aumento das no Brasil (linha 7);

dificuldades em reorientar recursos * Uma indicação qualitativa

para as necessidades mais do efeito que o método

prioritárias, os seja, a melhoria do provavelmente exercerá sobre a

acesso de grupos desprevilegiados a eficiência (linha 8); e

serviços de saúde de melhor * Uma indicação qualitativa

qualidade, incluindo tecnologia de do potencial do método no

alto custo. Consequentemente, Brasil.

-114 -

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Fi~~~~ mlL maia,.;I »I-It *1 il-i- aainnt4 eS l no.adana;0faqant.n.a *L$ lp a

ata... que emni..raal.~~~~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

As linhas 1 e 2 mostram, por e uso de listas de drogas

exemplo, que o método de "pagamento genéricas e específicas

por diagnóstico" (coluna 12) opera (coluna 15]);

por meio de incentivos, e que deve . Melhoria do sistema AIH

exercer efeitos tanto de curto como [coluna 12]; e, possivelmente,

de longo prazo. As linhas 3-6 até mesmo sistemas de

mostram que o método não é capitação tanto em instalações

amplamente usado tanto na OCDE como de hospitalização como de

na ALC, mas que é usado na França e atendimento externo [coluna

nos Estados Unidos. O efeito sobre 13];

a eficiência a longo prazo é tido * A versão do processo

como consideravel, e o potencial do perspectivo de preparação de

método como instrumento para o orçamentos [coluna 14];

controle adicional de custos no * Continua atenção à

Brasil é substancial. Isto definiçao de instalações e

envolveria a modificação do método regimes de tratamento

AIH, aplicando pagamentos unitãrios altamente tecnológico [coluna

por diagnõsticos, e não por 16];

procedimento. Claro está que também * Estruturação de um sistema

existem problemas com métodos desse que permita a concorrência

tipo (conhecidos como *Grupos de entre fontes públicas e

Referência de Diagnóstico" - GRD), privadas de serviços de saúde

um dos quais consiste em como [coluna 17];

considerar a severidade da doença. * Unificação do INAMPS e dos

sistemas estaduais e locais,

Uma comparaçào da linha 7 (Brasil) tal como revisto pelo SUDS

com as linhas 6 (OCDE e AL) mostra [coluna 18];

que o setor público no Brasil usou * Introdução da cobrança de

apenas alguns dos instrumentos que taxas de uso, pelas classes

foram experimentados e testados em média e rica, de determinados

outros países. De modo mais serviços hospitalares e

especifico, a comparação revela que externos e testes de

o Brasil concentrou-se diagnóstico [coluna 5], como

desproporcionalmente nos já estaria sendo feito pelo

instrumentos que operam sobre a Instituto do Coraçào (INCOR),

oferta e dependem de controles em São Paulo.

diretos (à esquerda da tabela) e

pouco fez para usar os instrumentos Melhoria da eficiência

que operam mais através deincentivos, inclusive os que operam A melhoria da eficiência interna com

sobre a procura (à direita da que os serviços de saúde financiados

tabela). De modo ainda mais com recursos públicos são prestados

especifico, a tabela sugere que as no Brasil não é tarefa simples, já

opções mais promissoras para o que é necessário introduzir

Brasil são: modificações em culturas políticas e

institucionais profundamente

* Atençao às drogas (incluindo o enraizadas.

acompanhamento dos padrões dereceitas médicas [coluna 7], Melhor definiçio do papel dos setores

organização mais eficiente das público e privado

aquisições de drogas [coluna 10]

- 116 -

Em muitos países o relacionamento complementar, embora essencial,entre o setor saúde público e privado quando a prestação de serviçosé complexo. O Brasil nEo é exceção. públicos for deficiente em razão daNos anos do 'milagre", a rede falta de capacidade, eficácia oufloresceu; nos anos 80, o controle eficiência. A definição dos papéisdos contratados do setor privado respectivos dos setores público erepresentou tarefa necessária e privado no Brasil deve começar com osimportante da reforma da saúde dispositivos constitucionais epública("). Como era de prever, a basear-se numa avaliação objetiva dasbatalha foi (e é) encarniçada, e o forças relativas dos diferentesseu legado é uma extrema polarização. setores.Para os reformistas da saúde pública,"setor privado" representa tudo o que Com base na experiência do Brasil eé repreensível; para a rede, os de outros países, sabe-se claramentereformistas representam um idealismo aquilo que o setor público deveriaperigoso, que não reconhece as fazer e faz bem, e aquilo que o setordeficiências endêmicas do setor privado deveria fazer e faz bem<l'>.público no Brasil. O resultado quase O papel fundamental do setor públicoequivale a uma guerra. Como na consiste em estabelecer políticas demaioria das guerras, a primeira proteção e melhoria da saúde dosvítima é a verdade. Os reformistas brasileiros. O setor público é onão aceitam que o setor privado possa responsável quase exclusivo pelasfazer qualquer coisa de valor; o tarefas essenciais de regulamentação,setor privado denuncia todas as promoção e educação, e tem importantetentativas de reforma. papel a cumprir em matéria de

financiamento. A prestação deCom base na experiéncia de outros serviços deve ser feita por toda epaíses com sistemas econõmicos e qualquer entidade capaz de prestá-lospolíticos pluralistas, evidencia-se, mais eficientemente dentro daem primeiro lugar, que tanto os política geral estabelecida pelosetores privado como público têm setor público.importantes papéis a cumprir naprestação de serviços de saúde, e, em Atualmente, o setor público no Brasilsegundo lugar, que uma política está mal orientado e épública sólida é essencial. No ineficiente<'">. O setor dedicaBrasil, é o setor público que decide atenção e recursos relativamenteas "regras do jogo"; que regula, por pequenos à sua função central demeio de normas ou incentivos, o regulador, promotor e educador. Porcomportamento das fontes e dos outro lado, na área à qual dedica ausuários dos serviços; que financia maior parte de sua atenção - adiretamente cerca de 50Z de todas as prestação de serviços - o seudespesas do setor; que é uma desempenho é insatisfatório eimportante fonte de prestação direta ineficiente. Devido em parte ãde serviços, e que é responsável pelo ausência de políticas apropriadas adesenvolvimento de recursos humanos. rede também é uma fonte de prestação

de serviços de baixa qualidade e altoA nova Constituição determina que as custo. Não é de surpreender que asfontes públicas e filantrópicas sejam EMS, que surgiram para preencher afortalecidas e que o setor privado lacuna deixada pelo setor público ecom finalidade de lucro seja pela rede, pareçam estar cumprindo umconsiderado como elemento melhor trabalho.

- 117 -

Qual seria, então, uma consideração saúde contratasse com uma EMS,

apropriada dos setores público e mediante concorrência, a prestação de

privado no Brasil da década dos 90? serviços de saúde ã população

o setor público tem diante de si uma coberta, e concentrasse seus esforços

imensa tarefa como definidor das no acompanhamento dos serviços

"regras do jogo" e como fontes de prestados. Importante tarefa para as

serviços. Em primeiro lugar, tal secretarias estaduais de saúde

como detalhado no Capítulo IV-l, o poderia consistir em estimular tais

setor público necessita de experiências e acompanhar a

importantes investimentos para eficiência comparativa dos modelos de

promover a saúde e prevenir a doença serviços públicos e contratados.

no Brasil. Em segundo lugar, no

tocante à prestação de serviços No outro lado do espectro, é evidente

pessoais de saúde, o setor público que as EMS continuarlo a desempenhar

deve definir as regras para que os importante papel no financiamento e

recursos púb licos sej am prestaç$o de serviços em centros

complementados por recursos privados industriais mais adiantados.

e, na presença desses recursos, para

que sejam prestados serviços de Um obstãculo ao rompimento do impasse

melhor tipo e qualidade possíveis. entre os setores público e privado é

a frequente percepção de que o 'setor

Certos elementos da estrutura do privado' é uma entidade homogênea,

setor dos serviços de saúde são que segue os padrões de comportamento

claros. O setor privado não prestou da rede. Na verdade, as EMS

voluntariamente adequados serviços de representam um rompimento qualitativo

saúde aos pobres e não o fará por si como antigo setor privado",

só. O setor público pode abordar dependente do INAMPS. A razão de ser

este problema de duas maneiras. A da rede é a aquisição de recursos

resposta característica (e públicos, muitas vezes através de

compreensível) é de que tais serviços formas arcalcas de manipulação

devem ser prestados diretamente pelo política e fasificação. Em

setor público. Contudo, também é contraste, as EMS, além de nao

possível que os pobres venham a receberem fundos públicos diretos,

receber melhores serviços se o setor competem vigorosamente entre si,

público emular, nesse sentido, o principalmente em matéria de custo e

setor industrial moderno do Brasil ou qualidade, pela prestação de serviços

o sistema de financiamento público de saúde a clientes bem informados e

nos serviços de saúde no Canadá. O sofisticados.

setor industrial moderno(especialmente em São Paulo) Embora as EMS não recebam fundos

considera mais eficiente contratar a públicos diretos, existe a

prestaçao de serviços de saúde com as preocupação de que os planos de saúde

EMS do que prestar diretamente esses financiados por empresas são

serviços aos trabalhadores. custeados por fundos públicos

indiretos.

Similarmente, no Canadá, os governos

provinciais contratam a prestação de Em primeiro lugar, existe um

seviços hospitalares e de ambulatório mecanismo através do qual o INAMPS

mediante concorrência entre fontes paga uma empresa pela prestação de

privadas. No Brasil, talvez fosse serviços públicos a seus empregados.

possível que um õrgão regional de Em grande parte, porém, esse

- 118 -

mecanismo está inativo, já que tais gerais de receita fiscal sãotransferências reduziram-se em 862 provavelmente mais baixas, já que aentre 1981 e 1987, ao ponto de perda de receita por cobrança dosomarem apenas US$15 milhões em imposto de renda provavelmente será,1987<92>. pelo menos parcialmente, compensada

por um incremento na receita fiscalQuestões mais complexas e importantes indireta (consumo). Isso se deve aoreferem-se a reduções nos impostos da fato de que os incrementos nos custospessoa física e jurídica como de pessoal representados pelasresultado dos planos de saúde despesas da pessoa jurídica comfinanciados por empresas. planos de saúde podem serNo tocante aos impostos sobre a parcialmente passados aospessoa jurídica, as empresas podem consumidores.descontar os benefícios médicos atitulo de custos operacionais, assim Em suma, embora não seja possívelreduzindo suas dividas para com o fornecer uma estimativa exata dafisco. Com uma alíquota marginal magnitude do "financiamento público emédia de aproximadamente 352, isso indireto de planos privados designifica que cada 100 cruzeiros saúde", menos de 252 da conta das EMSgastos por uma companhia em parecem ser financiadas indiretamentebenefícios de saúde resultarào numa com a receita fiscal. Se, porém, operda de aproximadamente 35 cruzeiros código fiscal não for reformado, aem receitas fiscais cobradas de magnitude desse financiamentopessoas jurídicas. indiretor aumentarã com a

liberalização da economia. O BancoNo tocante ao imposto de renda da Mundial("9 ) e outros argumentam quepessoa física, os benefícios essas isenções fiscais relativas acolaterais levam a uma perda de benefícios colaterais representam umareceita fiscal por não serem distorçáo da economia, que deveriatributáveis. Dada uma alíquota ser eliminada como parte de umamarginal média de aproximadamente 152 reforma fiscal geral.para os trabalhadores do setorformal, isso significa que cada 100 Como já foi observado, embora oscruzeiros gastos por uma companhia em serviços prestados pelas EMS sejambenefícios de saúde resultarão numa comprovadamente superiores aosperda de aproximadamente 15 cruzeiros serviços públicos disponíveis, aem receita fiscal cobrável sobre a qualidade dos serviços fornecidosrenda das pessoas físicas. pelas EMS deixa muito a desejar. Até

certo ponto, assim será sempre, jáPortanto, cada 100 cruzeiros de que os recursos são limitados mas osdespesa da pessoa jurídica em desejos dos usuários náo o são.benefícios de saúde resulta numaperda de impostos de aproximadamente Uma falha geralmente percebida nesses50 cruzeiros. Já que os pagamentos planos é de que eles geralmente nâodas pessoas jurídicas representam cobrem as necessidades potencialmentecerca de metade dos pagamentos totais catastróficas de seus clientes, queàs EMS (sendo o restante pago pelos são reencaminhados ao sistema públicopróprios usuários), isso implicaria para o tratamento de naturezaem que cerca de 252 da conta das EMS catastrófica(>). Existem dois pontossejam indiretamente financiados pela de vista em relação a essa prática.receita fiscal. De fato, as perdas De um lado, aqueles que consideram as

- 119 -

EMS como oportunistas que sugam os aos usuários em potencial informação

lucros a serem auferidos com a objetiva sobre custos, benefícios e

prestação de serviços de saúde opõem- limitações de diferentes planos de

se rigorosamente a essas limitações saúde em grupo. Se o setor público

de cobertura. De fato, o Conselho for mais afirmativo em relação ã

Regional de Medicina do Rio de presença desse setor privado moderno

Janeiro requereu em juízo, em 1987, e eficiente, poderão desenvolver-se

que as EMS cobrissem compulsoriamente dois outros tipos de relacionamento.

todas as necessidades de tratamento Em primeiro lugar, tal como descrito

médico dos usuários.(34) acima, este setor poderia desempenharimportante papel na eficiente

Por outro lado, essa prática poderia prestaçao de serviços de saúde

ser defendida exatamente por ser a financiados com recursos públicos

que conviria a existir no sistema. O para populações desservidas. E, em

problemas das 'catástrofes médicas" segundo lugar, o setor público

não consiste em serem muito comuns, poderia aproveitar as inovações

mas em serem de altíssimo custo administrativas que as EMS foram as

quando ocorrem. Nos países primeiras a introduzir no setor saúde

industrializados, representam, no do Brasil.

máximo, um quinto do custo total dos

serviços médicos<1 8 ). Se a proporçáo Finalmente, que dizer das fontes de

for mais ou menos a mesma no Brasil, serviços de saúde sem finalidade de

então, do ponto de vista de custos lucro, as chamadas fontes

agregados, o sistema público arca com filantrópricas"? Se o objetivo

proporção relativamente pequena do consiste em prestar serviços de

custo total dos serviços de saúde quantidade e qualidade máxima com os

prestados a usuários de EMS. De uma recursos existentes, entao as

perspectiva, trata-se de uma situação políticas públicas atuais (que

ideal. Dado que o setor público atribuem a essas fontes significativa

funciona como segurador das vantagens sobre o setor com

catástrofes médicas dos trabalhadores finalidade de lucro) são

do setor moderno e da classe média, inapropriadas. As fontes

tais grupos obtêm certos beneficios filantrópicas e as fontes "com

do sistema financiado com recursos finalidade de lucro' devem competir

públicos. Com isso, as pressões no em terreno igual(36). Se puderem ser

sentido de reduzir as alocações de tão eficientes como as fontes de

fundos públicos ao setor da saúde serviços privados, então as fontes

pública são atenuadas (o perigo está, filantrópicas dominarão essas últimas

evidentemente, em que tais pressões (porque não pagam lucros). Se as

sejampor um aumento da despesa fontes filantrópicas nâo puderem

pública em cuidados hospitalares em competir nessas circunstáncias, qual

alta tecnologia). a razão para subsidiar sua

ineficiência?

Seja como for, não há dúvida de que

as EMS continuarão a ser Transferencias com transparência

protagonistas importantes,especialmente nas cidades o setor público do Brasil continuarã

industrializadas. No mínimo, o setor a desempenhar importante papel como

público deveria acompanhar a financiador de serviços de saúde. A

qualidade dos serviços médicos Constituição e o próprio bom-senso

prestados por essas fontes e fornecer determinam que a responsabilidade

- 120 -

pela administraçao de serviços de A descentralizaçio não é apenas umsaúde financiados com recursos imperativo político de uma sociedadepúblicos seja descentralizada para os democrática; é também um requisitoestados e municípios. Até agora, prévio para um sistema de saúdeessas transferencias entre diferentes pública mais flexivel, sensível eníveis de governo tem sido regidas moderno. Tanto por razões políticaspor contratados e "convênios" como técnicas, a descentralização donegociados - o alimento que engorda o poder decisório para os níveis declientelismo político. Tecnicamente, governos estaduais, regionais ea soluçào para esse problema é locais e, afinal, para os própriosbastante simples, requerendo a usuários, é uma pedra angular dadefinição de critérios objetivos e filosofia do movimento de reforma datransparentes (tais como o tamanho da saúde pública no Brasil.população, o nível de pobreza e onível de compromisso local de Como já se observou, o SUDS foirecursos) para governar a estabelecido há dois anos por decretotransferência desses recursos. presidencial. Contudo, exatamente

pelo fato de um sistema centralizadoA importãncia do problema das servir de eficiente veículo paratransferências federais para os maquinações políticas, aestados é amplamente entendida, sendo implementação desse decreto tem sidoprovável que uma provisão nesse lenta e desigual. Não obstante,sentido venha a ser incluída na lei obtiveram-se resultados positivos noscomplementar (a ser considerada pelo estados do Rio Grande do Sul, Paraná,Congresso em fins de 1989). Muito Bahia, Goiás, Pernambuco, Rio Grandemenos conhecida é a necessidade do Norte, Mato Grosso, Rio de Janeiroigualmente importante de e São Paulo*.transparência nas transferencias dosestados para os municípios, bem como Não é obra do acaso que o Estado ema necessidade de uma correspondente que o SUDS mais avançou (São Paulo)ação legislativa e administrativa no seja aquele em que a descentralizaçãonível estadual. (para o nível municipal) constitui

uma pedra angular da política públicaDescentralização estadual( 3 1>). E também não é obra do

acaso que São Paulo seja o Estado queDurante os anos de regime militar, o mais atenção tem prestado àpoder decisório estava altamente preparação de instrumentos que ajudemconcentrado em Brasília. O principio os administradores locais a utilizarde descentralização do poder para os mais eficientemente os recursos sobníveis estadual e local está seu controle. A descentralização éconsagrado na Constituição de 1988 e um requisito prévio da melhoria daserá um elemento central nas eficiência, porque são ospolíticas públicas da década dos 90.

Hésio Cordeiro, Comunicaçãopessoal.

- 121 -

administradores dos órg&os de saúde histórias de participaçao comunitária

regionais e locais, e até mesmo os na prestação de serviços públicos, a

administradores de instalações cobrança aos usuários, tanto direta

especificas, que melhor conhecem os como através de impostos locais, é um

problemas a enfrentar e que instrumento essencial para a fixaçao

necessitam estar habilitados para de prioridades. Numa sociedade como

decidir como usar os seus recursos a o Brasil, onde a organização

fim enfrentar tais desafios. comunitária ainda é incipiente, esses

instrumentos objetivos e apolíticos

O passo final da descentralizaçio é a são especialmente importantes.

atribuição de poder aos usuários e

sua participaçao no processo O ideal seria que a receita gerada

decisório<'. Essa tarefa, além de pela cobrança de taxas aos usuários

nunca ser simples, é especialmente pudesse ser mantida no nível local e

difícil num ambiente que, tal como o aplicada na melhoria de instalações e

do Brasil, a cultura política de serviços, tanto para que a comunidade

centralismo paternalista tem gerado, não se sentiso, o fim de um modelo

nas comunidades, a esperança de que político paternalista e centralizado

venham a ser beneficiárias de abre caminho para respostas criativas

instalações e serviços "gratuitos" em todos os níveis de governo, pelo

pelo Estado. A atribuição de poder setor privado, por organizações ngo-

às comunidades também significa que governamentais e, individualmente,

elas devem aprender a distribuir pelo cidadão. Este relatório foi

e utilizar racionalmente os recursos. preparado na esperança de poder

Mesmo em sociedades com longas contribuir para todos esses grupos e,

de modo mais fundamental, para os

brasileiros preocupados com formação

de uma sociedade nova e justa.

- 122 -

BIBLIOGRAFIA

1. Abel-Smith, B., *Cost Containment in 12 European Countries", WorldHealth Statistics Quarterly, 37 (1984) 351-363, 1984.

2. Achutti, A., "Smoking in Brazil", Paper commissioned by the World

Bank, 26 pages, 1988.

3. Achutti, A. and Duncan, B.B. and Ruiz, L. and Schmidt, M.I.,"Programas de Saude do Adulto", Paper commissioned by the World Bank, 32

pages, 1988.

4. Achutti, A. and Duncan, B.B. and Schmidt, M.I., "Fatores de Riscopara Doenças Crõnicas/Não Transmissiveis", Unpublished manuscript,Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1988.

5. Almeida, W.F., "Agrotóxicos", Cadernos de Saúde Pública, Rio deJaneiro, 1(2):220-249, 1985.

6. Altman, D.G., Flora, J.A., Fortmann, S.P., and Farquhar, J.W., "The

cost-effectiveness of three smoking cessation programs", AmericanJournal of Public Health, 77 (2), 162-65, 1987.

7. Aquino, E.M.L. et al, "Situação Atual da Detecção Precoce do CãncerCervico-Uterino no Brasil", Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2

(1):53-65, Jan/Mar, 1986, 1986.

8. Baker, S.P., "Pedestrian Deaths in Rio de Janeiro and Baltimore",Accident Analysis and Prevention, Vol 9, pp 113-118, 1977.

9. Baker, S.P., The Injury Fact Book, D.C. Heath and Company, 1984.

10. Barcellos, T.M. et al, Segregaçâo Urbana e Mortalidade em Porto

Alegre, 206 pages, Fundaçáo de Economia e Estatística, Porto Alegre,1986.

11. Barnum, H. and Greenberg, R. "Cancer in the developing world", draft

document for World Bank Health Priorities Review, Washington DC, 1989.

12. Bayer, G.F. and Goes de Paula, S., "Mortalidade nas CapitaisBrasileiras 1930 - 1980", DADOS - RADIS, Escola Nacional de Saúde

Pública, Rio de Janeiro, II, 1984.

13. Bayer, G.F. et al, "População Brasileira no Século XX, algunsdados", DADOS - RADIS, 10 pages, Escola Nacional Saúde Pública, Rio deJaneiro, 1982.

14. Becker, R.A. et al, "Years of Potential Life Lost - Brazil, 1980",Epidemiological Bulletin, 4(5), Pan American Health Organization,Washington DC, 1983.

- 123 -

15. Becker, R.A. et al, *Health Profiles, Brazil, 1984", Epidemiological

Bulletin, 9(2), Pan American Health Organization, Washington DC, 1988.

16. Beltrão, K.I., "Demographic Projection Models", Paper commissioned

by the World Bank, 22 pages, 1988.

17. Birdsall, N. "Pragmatism, Robin Hood and other themes: Good

government and social well-being in developing countries", Draft report

to the Rockefeller Foundation, New York, 1988.

18. Birnbaum, H. et.al. "Focusing the catastrophic illness debate", The

Quarterly Review of Economics and Business, Vol 19, No 3, pp 17-33,

1979.

19. Bollini, P., Reich, M., and Muscettola, G. "Revision of the Italian

psychiatric reform: North/south differences and future strategies",

Social Science and Medicine, Vol 27, No.12, pp 1327-1335, 1988.

20. Bond, L.S., "Conocimiento del Publico sobre el SIDA en el Brasil, la

República Dominicana, Haiti y Mexico", Boletin de la Oficina Sanitária

Panamericana, Vol 105, No 5 and 6, Washington DC, 1988.

21. Briscoe, J., Birdsall, N., Echeverri, O., McGreevey, W. and

Saxenian, H. "Financing health services in developing countries, with

special reference to Brazil", pp 143-164, in Proceedings of Seminário

sobre Financiamento do Sistema único e Descentralizado de Saúde,

Secretariat of Health, Sáo Paulo, 1988.

22. Brooke, J., mIn Brazil, Terror, Crime and Old Time Politics", The

New York Times, May 8, 1989.

23. Cardim, M.S. et al, "Epidemiologia Descritiva de Alcoolismo em

Grupos Populacionais do Brasil", Cadernos de Saúde Pública, 2(2):191-

211, Rio de Janeiro, 1986.

24. Castilho, E.A., "Puntuaçôes para uma reflexão sobre a AIDS no

Brasil", Paper commissioned by the World Bank, 25 pages, 1988.

25. Castilho, E et al, "Patterns and trends of heterosexual transmission

of HIV among Brazilian AIDS cases", Abstract, FIOCRUZ, Rio de Janeiro,

1989.

26. Castilho, E. et.al., "Estimate of HIV infection prevalence in

Brazil", Abstract, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1989.

27. CETESB, "Poluição do Ar nas Áreas Metropolitanas - Estudo Final do

Problema de Sáo Paulo", CETESB Report, 68 pág, São Paulo, 1982.

28. CETESB, "Qualidade do Ar na Região Metropolitana de São Paulo e em

Cubatão - 1985", CETESB Boletim Anual, 183 pages, São Paulo, 1985.

- 124 -

29. CETESB, 'Air Pollution Program and Strategies in Brazil - São Paulo

and Cubatão Areas - 1986', CETESB Report, 62 pag, São Paulo, 1986.

30. CETESB, 'Controle da Polulção Ambiental em Cubatào - Resultados

Julho/83 a Janeiro/87', CETESB Report, 29 pag, São Paulo, 1987.

31. Chequer, P. et al, 'Trend analysis of AIDS cases reported in Brazil,

1982-1988', Abstract, FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1989.

32. Cohen, R., 'Rio's Murder Wave Takes on the Aura of a Clasa

Struggle', The Wall Street Journal, May 9, 1989.

33. Coimbra, C.S. and Pereira, R.R.P. and Rigatto, M., "Doença Pulmonar

Obstrutiva Crónica em Porto Alegre, levantamento epidemiol1gico',

Revista Médica ATM, 299-307, Porto Alegre, 1974.

34. Cordeiro, H., 'Contencdo de Custos na Assistência Médica", Paper

commissioned by the World Bank, 63 pages plus annexes, 1988.

35. Cordeiro, H. A Indústria da Saúde no Brasil, Edic6es Graal, Rio de

Janeiro, 1980.

36. Correia de Campos, A., 'Brasil: Controle de Gastos no Sistema de

Saúde", Paper commissioned by the World Bank, 115 pages, 1988.

37. Cortès, E. et al, 'HIV-1, HIV-2, and HTLV-1 Infection in High-Risk

Groups in Brazil", The New England Journal of Medicine, Vol 320, No 15,

April 15, 1989.

38. Costa e Silva, V.L., 'Fatores de Risco - Tabagismo", Paper

commissioned by the World Bank, 16 pages, 1988.

39. Couto, C.L.M. and Castro, E.J.S. and Rangel, M.C.M. and Rossoni,

E.L., 'Adolescência e Tabagismo", Revista AMRIGS, 25(1):26-37, Porto

Alegre, 1981.

40. Couto, R.G.S., Camara, V.M., and Sabroza, P.C. 'Intoxicaç&o

mercurial: Resultados preliminares em duas ãreas garimpeiras -- PA",

Cadernos de Saúde Pública, 4(3): 301-315, Rio de Janeiro, 1988.

41. Crimmins, E.M. et al, 'Changes in Life Expectancy and Disability-

Free Life Expectancy in the United States', Unpublished Paper,

University of Southern California, 28 pages, Los Angeles, 1988.

42. Cummings, S.R. Rubin, S.M. and Oster, G., 'The cost-effectiveness of

counseling smokers to quit', Journal of the American Medical

Association, 261 (1), pp 75-79, 1989.

43. de Almeida Filho, N., 'A Saúde Mental dos Brasileiros e a

Assistência Psiquiátrica no Brasil', Paper commissioned by the World

Bank, 49 pages, 1988.

- 125 -

44. de Almeida Filho, N., Santana, V.S., Pinto, I.M., and Neto, J.A.,

'Epidemiologia do consumo de drogas no Brasil: Revisão bibliogrãfical,

Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1988.

45. de Almeida Filho, N. and Santana, V.S. and Mari, J.J., wAn Overview

of Psychiatric Epidemiology in Brazil', Unpublished Paper, Universidade

Federal de Bahia, Salvador, 1988.

46. Dias, G.C., 'O coração do brasileiro não anda bem, Jornal do

Brasil, March 15, Rio de Janeiro, 1989.

47. Drummond, M.F. 'Economic evaluation and the rational diffusion and

use of health technology', Health Policy, 7(3), 309-324, 1987.

48. Duncan, B.B. et al, 'Níveis de Serviços de Colesterol numa Amostra

Representativa da População Adulta de Porto Alegre', Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Unpublished Report, 10 pag, Porto Alegre,

1987.

49. Economist, The, 'Sick Health Services - Europeans seek the right

treatment", The Economist, July 16, 1988, 1988.

50. Epstein, S.S. and Swartz, J.B., 'Fallacies of Lifestyle Cancer

Theories", Nature, Vol 289, Jan/15, 127-130, 1981.

51. Faerstein, E., Teixeira, M.T.B., Claro, L.B.L. and Mendonça, G.A.S.,

'Ocorrência das neoplasias malignas e de alguns fatores de risco no

Brasil", Paper commissioned by the World Bank, 145 pages, 1988.

52. Fischer, F.M. and Hofmeister, V.A., 'The effects of air pollution at

different seasons on lung function in normal school children, State of

São Paulo, Brazil', Unpublished Manuscript, University of São Paulo,

1988.

53. Fischmann, A., 'Ante-Projeto para Estudo da Morbi-Mortalidade

Causada por Acidentes de Tránsito em Porto Alegre', Unpublished study,

Porto Alegre, 35 pag, 1988 54. Foege, W.H. et al, 'Closing the Gap -

Report of The Carter Center Health Policy Consultation", Journal of the

American Medical Association, Vol 254, N 10, Sept 13, 1985.

55. Franco, L.J., 'Diabetes Hellitus", Paper commissioned by the World

Bank, 22 pages plus tables, 1988.

56. Frenk, J. et al, 'Health Transition in Middle Income Countries: New

Challenges for the Organization of Services', Paper presented at the

International Congress for Infectious Diseases, Rio de Janeiro, 1988, 23

pag, 1988.

57. Fry, V.C. and Pashardus, P., 'Changing patterns of smoking: Are

there economic causes?" Report Series t30, Institute for Fiscal Studies,

London, 1988.

- 126 -

58. Galvão-Castro, B. et al, 'O Retrato da AIDSf, DADOS - RADIS,FIOCRUZ, Rio de Janeiro, IV, 1988.

59. Gazeta Mercantil, "Birth Rate Slackense, Gazeta Mercantil, December19, São Paulo, 1988.

60. Glynn, T.J., "A Study of the Health Effects and EconomicImplications of Tobacco Production and Consumption in SelectedDeveloping Countries', National Cancer Institute, Unpublished Paperu,Bethesda, 1988.

61. Goldstein, P.J., Hunt, D., Des Jarlais, D.C., and Deren, S. Drugdependence and abuse", pp 89-101, in Closing the Gap: The Burden ofUnnecessary Illness, edited by R.W. Amler and H.B. Dull, OxfordUniversity Press, 1987.

62. Government of Brazil, Constituiçáo da República Federal do Brasil,Brasilia, 1988.

63. Gramsci, A. The Prison Notebooks, International PublicationsCompany, New York, 1971.

64. Hartunian, N.S. et al, 'The Incidence and Economic Costs of Cancer,Motor Vehicle Injuries, Coronary Heart Disease, and Stroke: AComparative Analysis", American Journal of Public Health, 70 (12), 1980.

65. Hatziandreu, E.I., Koplan, J.P., Weinstein, M.C., Casspersen, C.J.and Warner, K.E., 'A cost-effectiveness analysis of exercise as a healthpromotion activityw, American Journal of Public Health, 78(11),pp 1417-1422, 1988.

66. Instituto Brasileira de Geografia e Estatística, Estudo Nacional deDespesa Familiar, Rio de Janeiro, 1977.

67. Instituto Brasileira de Geografia e Estatística, Pesquisa Nacionalde Amostra Domiciliar, 1981, Rio de Janeiro.

68. Instituto Brasileira de Geografia e Estatística, IndicadoresSociais: Tabelas Selecionadas, Vol 2, Rio de Janeiro, 1984.

69. Instituto Brasileira de Geografia e Estatística, Anuario Estatísticodo Brasil, 1987-1988, Rio de Janeiro, 1988.

70. INAMPS, 'Dataprev: Sistema Integrado de Séries Históricas: Síntese",Rio, 1989.71. Hofmeister, V.A. and Fischer, F.M., 'Spirometric changes'n normal children living in different areas with air pollution,CucatIo', Manuscript, University of São Paulo, 1988.

72. Jorge, M.H.P.M., 'Mortalidade por Causas Violentas no Município deSão Paulo', Revista de Saúde Publica, 14:475-508, São Paulo, 1980.

- 127 -

73. Jorge, M.H.P.M., 'Mortalidade por Causas Violentas no Município de

S1o Paulo, Brasil - Mortes Violentas no Tempo", Revista de Saúde

Pública, 14:343-57, São Paulo, 1980.

74. Jorge, M.H.P.M., 'Mortalidade por Causas Violentas no Município de

São Paulo, Brasil", Revista de Saúde de Pública, 15:165-93, São Paulo,

1981.

75. Jorge, M.H.P.M., "Mortalidade por Causas Violentas no Municipio de

São Paulo, Brasil - A Situacão em 1980", Revista de Saúde Pública,

16:19-41, Sào Paulo, 1982.

76. Jorge, M.H.P.M., "Acidente e outras causas violentas de morte:

epidemiologia e programas", Paper commissioned by the World Bank, 31

pages, 1988.

77. Kalache, A. and Veras, R.P. and Ramos, L.R., "O Envelhecimento da

População Mundial, um Desafio Novo", Revista de Saúde Pública, 21(3)

200-10, São Paulo, 1987.

78. Kinsella, K., "Aging in the Third World", International Population

Reports Series, US Census Bureau, No. 79, Washington DC, 1988.

79. Klein, C.H. and Araújo, J.S.G. "Fumo, bebida alcoólica, migração,

instruçáo, ocupação, agregação familiar e pressão arterial em Volta

Redonda, Rio de Janeiro", Cadernos de Saúde Pública, 1(2): 160-176, Rio

de Janeiro, 1985.

80. Konzen, O.G. and Rohr, E.J., "Producão de Fumo em Folha no Brasil e

Substituição Potencial do Fumo por Outras Culturas", Unpublished paper,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 24 pages, Porto Alegre, 1988.

81. Landmann, J. Evitando a Saúde e Promovendo a Doença: O Sistema da

Saúde no Brasil, Achiame, Rio de Janeiro,, 1982.

82. Laurenti, R., "O Problema das Doenças Crõnicas e Degenerativas e dos

Acidentes nas áreas urbanizadas da América Latina", Revista de Saúde

Pública, 9:239-48, São Paulo, 1975.

83. Laurenti, R. and Lolio, C.A., "Tendencia da Mortalidade por Doenças

Vasculares em Adultos Maiores de 20 anos de idade no município de São

Paulo, 1950 a 1981", Revista de Saúde Pública, 20(5): 233-6, São Paulo,

1986.

84. Laurenti, R. and Lolio, C.A., "Epidemiologia das doenças

cardiovasculares no Brasil", Paper commissioned by the World Bank, 19

pages, 1988.

85. Litvak, J. et al, "The Growing Noncommunicable Disease Burden, a

Challenge for the Countries of the Americas", Bulletin of the Pan

American Health Organization, 21(2), Washington D.C., 1987.

- 128 -

86. Lolio, C.A. et al, 'Decline in Cardiovascular Disease Mortality in

the City of São Paulo, Brazil, 1970 to 1983", Revista de Saúde Pública,

20(6):454-64, São Paulo, 1986.

87. LPM - Levantamento e Pesquisas de Marketing Ltda., "Suwnrio Projeto

Saúde - Estudo Sobre Estilo de Vida", Report to the Ministry of Health,

122 pag, Brasilia, 1988.

88. Maia, R, "A Assisténcia ao Idoso no Brasil", Paper commissioned by

the World Bank, 13 pages, 1987.

89. Marquez, P.V., "Cost-Containment in Latin America and the Caribbean,

Canada, and the United States: A Summary of Country Experiences", Paper

commissioned by the World Bank, 58 pages, Washington DC, 1988.

90. Medici, A.C., "Emprego em saúde na conjuntura recente: Lições para a

reforma sanitária", Cadernos de Saúde Pública 2(4), 409-422, 1986.

91. Medici, A.C., "Financiamento das políticas de saúde no Brasil",

Boletim da Organização Pan Americana de Salud, 103(6), 571-598, 1987.

92. Medici, A.C., "O Setor Privado Prestador de Serviços de Saúde no

Brasil; Dimensionamento, Estrutura e Funcionamento", Paper commissioned

by the World Bank, 39 + tables, graphs, 1989.

93. Mendes, R. et al, "Saúde do Trabalhador - Um Quadro Dram4tico", TEMA

- RADIS, Fiocruz, V (9), Rio de Janeiro, 1987.

94. Mentello, J., "A Situação Demográfica Brasileira e Perspectivas

Futuras", IBGE Special Document, Rio de Janeiro, 1983.

95. Miglino, L.C.P. and Harrington, J.J., "O Impacto da Tarifa na

Geraçáo de Efluentes Industriais", Revista DAE, São Paulo, Vol 44, No

138, Sâo Paulo, 1984.

96. Ministério da Saúde, "Estatísticas de Mortalidade, Brasil - 1977-

1983", Brasília, 1984-1987.

97. Ministério da Saúde, "Divisgo Nacional de Doenças Cronico-

Degenerativas Bases Estratégicas e Operacionais", Relatorio, 30 pag,

Brasilia, 1986.

98. Ministério da Saúde, "O Controle das Doenças Não-Transmissiveis no

Brasil", Special Document, Brasilia, 1986.

99. Ministério da Saúde, "Campanha Nacional de Controle ao Câncer: Pro-

Onco", Brasilia, 1988.

100. Ministério da Saúde, "As Faces da AIDS: A AIDS no Brasil", Special

Document, Brasilia, 1988.

- 129 -

101. Ministerio da Saúde, "Doenças Crõnico-Degenerativas: Evolução e

Tendências Atuais - I,, Série J, Cadernos 2, 46 pag, Brasília, 1988.

102. Moraes, L.P., 'A Experiência do Rio Grande do Sul", Revista

Brasileira de Cancerologia, 31(3):229-231, Rio de Janeiro, 1985.

103. Morley, S.A., Labour markets and inequitable growth: The case of

authoritarian capitalism in Brazil, Cambridge University Press,

Cambridge, 1982.

104. Moskowitz, M., and Fox, S.H., 'Cost analysis of aggressive breast

cancer screening', Radiology, 130:253-256, 1979.

105. Muller, A., 'Evaluation of the costs and benefits of motorcycle

helmet laws", American Journal of Public Health, 70(6),586-92, 1980.

106. New Scientist, 'Brazil tops Third World league for deaths from

smoking', New Scientist, 93(8), 1985.

107. Nogueira, D.P., wPrevention of accidents and injuries in Brazil",

Ergonomics, Vol 30, N 2, 387-393, 1987.

108. Nogueira, D.P. et al, "Acumulação de Policloretos de Bifenila na

População do Grande São Paulo, Brasil", Revista de Saúde Pública,

21(4):279-90, São Paulo, 1987.

109. Nogueira, D.P., 'Environment Component of World Bank Chronic

Disease and Aids Study', Paper commissioned by the World Bank, 38 pages,

1988.

110. Nogueira, D.P., wOccupational Health Component of The World Bank

Chronic Disease and Aids Sector Study', Paper commissioned by the World

Bank, 62 pages, 1988.

111. Organization for Economic Cooperation and Development, Financing

and Delivering Health Care: A Comparative Analysis of OECD Countries,

Social Policy Studies No 4, OECD, Brussels, 1987.

112. Ornstein, S.I. and Levy, D. 'Price and income elasticities of

demand for alcoholic beverages', Recent Developments in Alcoholism,

1:303-345, 1983.

113. PAHO, Health Conditions in the Americas, 1981-1984 Pan American

Health Organization, Scientific Publication No.500, Washington DC, 1986.

114. Parker, R., 'Acquired Immunodeficiency Syndrome in Urban Brazil',

Medical Anthropology Quarterly, 155-175, 1987.

115. Pfeiffer, W.C. et al, 'Transporte e Disponibilidade de Metais

Pesados no Sistema Rio Paralba do Sul-Rio Guandu, Rio de Janeiro",

Engenharia Ambiental, p 34-40, Sao Paulo, 1987.

- 130 -

116. Phelps, C.E., 'Death and Taxes', Journal of Health Economica, 7,p1-24, 1988.

117. Powell, S., 'Amazon gold rush danger from mercury', DailiTelegraph, Feb 24, p 12, London, 1989.

118. Preston, S.H., Mortality Patterns in National Populations - With

Special Reference to Recorded Causes of Death, Academic Press, New York,

1976.

119. Prolla, J.C. et al, 'Mortalidade por Cãncer de PulmAo (CID 162) no

Rio Grande do Sul, Brasil, 1970-1982', Jornal de Pneunologia, 11(3):135-140, São Paulo, 1985.

120. Quinn, T.C. et al, wAids in the Americas, an Emerging Public HealthCrisis', The New England Journal of Medicine, Vol 320, No 15, April,

1989.

121. Ramos, L.R., 'Growing Old in São Paulo, Brasil - assessment of

health status and social support of elderly people in the comiunity',Paper commissioned by the World Bank, 221-278, 1987.

122. Ramos, L.R., 'Growing Old in Sgo Paulo, Brazil", Thesis submittedfor the Degree of Doctor of Philosophy - University of London, 326 pag,1987.

123. Ramos, L.R. and Veras, R.P. and Kalache, A., "EnvelhecimentoPopulacional: Uma Realidade Brasileira', Revista de Saúde Pública,21(3): 211-24, Sao Paulo, 1987.

124. Rice, D.P. and Feldman J.J., 'Living longer in the United States',Milbank Memorial Fund Quarterly, 61(3):362-396, 1983.

125. Rice, D.P., Hodgson, T.A., and Kopstein, A.N., 'The economic costsof illness: A replication and update', Health Care Financing Review,Vol 7, No.l, pp 61-81, 1985.

126. Rigatto, M., 'Chronic Obstructive Lung Disease (COLD) Component',Paper commissioned by the World Bank, 9 pages, 1988.

127. Rumel, D., 'Indicadores de Mortalidade por Categoria Ocupacional eNível Social - Estado de São Paulo - 1980-1982', Dissertação de Mestrado

- Universidade de São Paulo, 130 pag, São Paulo, 1987.

128. Rundell, O.H., Jones, R.K., and Gregory, D. 'Practical benefit-costanalysis for alcoholism programmes', Alcoholism: Clinical andExperimental Research, 5(4), 497-509, 1981.

129. Russell, L.B., Is Prevention Better than Cure?, The BrookingsInstitution, Washington DC, 1986.

- 131 -

130. Secretaria da Saúde e do Meio-Ambiente, Rio Grande do Sul, 'A Saúde

no Rio Grande - O Que Você Precisa Saber Sobre o Hábito de Fumar",

Special Document, 28 pages, Porto Alegre, 1986.

131. Secretaria de Saúde, Sáo Paulo, Uma Revoluçco na Área da Saúde: A

Experiência de SUDS do Estado de São Paulo, São Paulo, 1988.

132. Silva, M.G.C., 'Cêncer em Fortaleza - Morbidade e Mortalidade no

período 1978-80', Secretaria de Cultura e Desporto, 225 pag, Fortaleza,

1982.

133. Silva, P.L.B. and Medici, A.C.,uConsiderações sobre o Gasto em

Saúde no Brasil: Dilemas até o Final do Século', Cadernos de Saúde

Pública, 1(4): 88-105, Rio de Janeiro, 1988.

134. Simons, M.,wA Latin meeting opens its ears to what was once

unmentionable', The New York Times, page A6, January 16, 1989.

135. Smith, A. and Jacobson, B., The Nation's Health: A Strategy for

the 1990s, King Edward's Hospital Fund, London, 1988.

136. Smith, G.S. and Barss, P.G., 'Unintentional Injuries in Developing

Countries: The Epidemiology of a Neglected Problem', Unpublished paper,

Johns Hopkins University, 75 pag, Baltimore, 1989.

137. Soldo, B.J. and Agree, E.M.,"America's Elderly", Population

Bulletin, vol. 43, no. 3, 1988.

138. Sousa e Silva, N.A. et al,'Importãncia Clínica dos Custos Diretos

Hospitalares em Pacientes com Hipertensão Arterial em Tratamento num

Hospital Universitário, Rio de Janeiro, Brasil", Revista de Saúde

Pública, 20(4):293-302, São Paulo, 1986.

139. Sousa e Silva, N.A,"Estudo Setorial: Doenças Cardiovasculares",

Paper commissioned by the World Bank, 47 pages, 1988.

140. Stason, W.B. and Weinstein, M.C., 'Allocation of resources to

manage hypertension', New England Journal of Medicine, 296, 732-9, 1977.

141. Szwarcwald, C.L. et al,"Mortalidade por Causas Externas no Brasil -

1980', DADOS - RADIS, FIOCRUZ, III; pp 1-16, Rio de Janeiro, 1985.

142. Szwarcwald, C.L. and Castilho, E.A.,"Mortalidade por Causas

Externas no Estado do Rio de Janeiro no período de 1976 a 1980',

Cadernos de Saúde Pública, 2(1)19-41, Rio de Janeiro, 1986.

143. Szwarcwald, C.L. and Castilho, E.A.,'Brasil: Indicadores de

Mortalidade", Report, FIOCRUZ, 137 pág, Rio de Janeiro, 1986.

144. Tabak, I. 'Hospitais são minas de ouro para os desonestos", Jornal

do Brasil, Rio de Janeiro, 17 March, 1989.

- 132 -

145. Taket,A., 'Accident Mortality in Children, Adolescents and YoungAdulta", World Health Statistics Quarterly, Vol 39, N 3, 1986.

146. Taylor, L., Bacha, E, Cardoso, E.A., and Lysy, F.J. Models ofGrowth and Distribution for Brazil, Oxford University Presa, New York,1980.

147. Thomas, V., 'Pollution control in São Paulo, Brazil: Coste,Benefits and Effects on Industrial Location", World Bank Staff WorkingPaper No. 501., Washington DC, 1981.

148. United States' Department of Health and Human Services, Positioningfor Prevention, Centers for Disease Control, 107 pages, Washington D.C.,1986.

149. United States' Department of Health and Human Services, DiseasePrevention/Health Promotion: The Facts, Bull Publishing Company, PaloAlto, 1988.

150. United States' Department of Transportation, "Final RegulatoryImpact Analysis: Amendment to Federal Motor Vehicle Safety Standard208: Passenger Car Front Seat Occupant ProtectionN, Washington DC,1984.

151. Veja, "Perfil da Fatalidade", Veja, p 66-68, SAo Paulo, 23 nov.1988.

152. Veja, 'Crédito na Enfermaria", Veja,p 88-96, São Paulo, 7 dez.1988.

153. Veras, R.P. and Ramos, L.R. and Kalache, A, 'Crescimento daPopulação Idosa no Brasil: Transformaçôes e Consequências naSociedade', Revista de Saúde Pública, 21(3): 225-33, São Paulo, 1987.

154. Verbrugge, L.M., "Longer Life but Worsening Health? Trends inHealth and Mortality of Middle-aged and Older Persons', Milbank MemorialFund Quarterly, Vol 62, No 3, Summer 1984.

155. Walsh, J.A, and Warren, K.S.,'Selective primary health care: Aninterim strategy for disease control in developing countries', NewEngland Journal of Medicine, 301(18):243-248, 1979.

156. Warner, K.E., "Effects of the antismoking campaign: An update",American Journal of Public Health, 79(2), 1989.

157. Wassermann, M. et al, 'Storage of Organochlorine Inseticides inPeople of São Paulo, Brazil', Industrial Medicine, Vol 41, N 3, March1972158. Wilkins, R. and Adams, O.B., 'Changes in the healthfulness oflife of the elderly population: an empirical approach", Revued'Epidemiologie et de Sante Publique, 35, 225-235, Paris, 1987.

- 133 -

159. Wilson, J.Q. and Kelling, G.L., 'Making Neighborhoods Safe", The

Atlantic Monthly, 46-52, February, 1989.

160. World Bank, Financina Health Services in Developing Countriest An

Agenda for Reform, A World Bank Policy Study, Washington DC, 1987.

161. World Bank, Brazil: Northeast Endemic Disease Control Project,

Brazil Department, World Bank, Washington DC, 1988.

162. World Bank, 'Brazil Public Spending on Social Programs, Issues and

Options", Report No. 7086-BR, Volume 1, Brazil Department, World Bank,

Washington DC, 1988.

163. World Bank, "Policies for Reform of Health Care, Nutrition, and

Social Security in Brazil', Report No. 6741-BR, Brazil Department, World

Bank, Washington DC, 1988.

164. World Bank, World Development Report, Oxford University Press, New

York, 1988.

165. World Bank, World Bank Atlas, Washington DC, 1988.

166. World Bank, Brazil: An Assessment of the Current Macroeconomic

Situation, Volume I, Brazil Department, World Bank, Washington DC,

December, 1988.

167. World Bank, Women's Reproductive Health in Brazil, Brazil

Department, World Bank, Washington DC, 1989.

168. World Bank, Issues in Federal Health Policy in Brazil, Brazil

Department, World Bank, Washington DC, forthcoming, 1991.

169. World Bank, Brazil: An Agenda for Tax Reform, Brazil Department,

World Bank, Washington DC, 1990.170. World Health Organization, 'Smoking

Control Strategies in Developing Countries", Working Paper of an Expert

Committee, Geneva, 1982.

171. World Health Organization, IThe uses of epidemiology in the study

of the elderly: A report of a WHO scientific group on the Epidemiology

of Aging', Technical Report Series Number 706, Geneva, 1984.

172. World Health Organization, 'Control of cancer of the cervix: A WHO

meeting', Bulletin of the World Health Organization, 64(4), pp 607-618,

1986.

173. Zeferino, L.C., "Programação e Avaliaçao das Atividades de

Controle: A Experiência de Campinas", Revista Brasileira de

Cancerolo8ia, 32(3):205-210, Rio de Janeiro, 1985.

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