1  

臨床研究への取り組み

2015/7/12　臨床研究計画書ワークショップ at  倉敷中央病院  

藤原 崇志 倉敷中央病院耳鼻咽喉科 臨床研究支援センター

略歴 2009年3月 愛媛大学医学医学科卒業

2009年4月 倉敷中央病院初期研修医

2011年4月 倉敷中央病院耳鼻咽喉科（後期研修）

2012年6月 愛媛大学医学部附属病院耳鼻咽喉科

2015年4月 倉敷中央病院耳鼻咽喉科医員　兼 臨床研究支援センターフェロー

このあたり。

倉敷中央病院の試み 7年目の医者を “臨床研究支援センターフェロー” に すること自体が新しい試み？？

医療における新規治療の開発研究の一例

In vitroでの 治療薬の候補探し

疾患類似 モデル動物確立

動物実験での 治療効果評価

様々なPhaseでの Clinical trial

朝日新聞 2006年9月8日付.  突発性難聴

医学生時代に関わった基礎研究

医学生時代に関わった基礎研究

In vitroでの 治療薬の候補探し

疾患類似 モデル動物確立

動物実験での 治療効果評価

様々なPhaseでの Clinical trial

虚血性内耳傷害モデル動物に対する  IGF-­‐1の内有毛細胞保護効果の検討

虚血性内耳障害に対するIGF投与

椎骨動脈を遮断し  内耳機能を障害

正円窓経由で  IGF-­‐1を投与

内耳有毛細胞の  脱落率を評価

Fujiwara  T,  t  al.  Neuroreport.  2008;19(16):1585-­‐8

研究は大変、、。 自分が関わる基礎研究と臨床応用への距離が随分遠いと感じた大学時代。

マッシー池田との出会い

「グラウンドにはゼニが落ちている」は鶴岡一人の名言だが，臨床研究のネタも臨床現場に落ちている．

あなたがやっている日常診療での疑問が，そのまま，Road to BMJとなる．

マッシー池田　h3p://square.umin.ac.jp/massie-­‐tmd/  

Road to BMJ 　脳梗塞急性期では脳血流を維持するためにしばしば反応性に血圧が高いこと，だから決して降圧してはならないと，駆け出しの私は指導医から教わっていた．一方で， “収縮期血圧60の昏睡患者の頭部CTを撮影して，脳出血がなければ脳梗塞をう”藪医者も大勢いた．

　“意識障害患者では，血圧が高ければ脳内病変，血圧が低ければ全身疾患を疑う”そんな仮説を証明できればと，研修医時代から願いつづけて20年がたとうとしていた．

　データ収集に着手したのが，2000年の夏休みで，BMJに出版されたのが2002年だった．その間行なったのは，ワークシートへのデータ打ち込みと，基本的な統計処理だけで，研究にかかった費用はゼロに等しい．

Road to BMJ

ふじわらの頭の中

なんか面白そう。自分でもできるかも。

愛媛大学における学生ACLS •  2004年7月 AEDの一般人使用が可能に

•  2005年6月 愛知万博で医学生がAEDを使用し、心肺停止した観客を蘇生

•  2006年6月 医学生対象のACLSコース開催

•  2007年11月 一般人向けのBLSコース開催

心臓が止まってからの時間と蘇生率の関係

生存退院率％

10%

100%

80%

60%

20%

0分 5分 10分

1分間に約7-­‐10％  助かる可能性が減っていく

心臓が止まってからの時間と蘇生率の関係

生存退院率％

10%

100%

80%

60%

20%

0分 5分 10分

失われる蘇生率を、1分間に  

約3-­‐4％に減らせる

心臓が止まってからの時間と蘇生率の関係

生存退院率％

10%

100%

80%

60%

20%

0分 5分 10分

早い段階でショックを行えば  より多くの人を蘇生できる！

心臓が止まってからの時間と蘇生率の関係

生存退院率％

10%

100%

80%

60%

20%

0分 5分 10分

早い段階でショックを行えば  より多くの人を蘇生できる！

医療従事者以外にも BLSとかAED

普及したらええんちゃう？？

国試前だけど  　やっちゃいます！    

みんな来てね!!!

BLSとAEDを  一般人に広めたい！！！

その中での厳しい御指摘！

えーと・・・ それについてはですね・・・

学生同士が教えあうのはいいと思う。 しかし、学生が一般人に

教えて大丈夫なのかね？？

その中での厳しい御指摘！

えーと・・・ それについてはですね・・・

学生同士が教えあうのはいいと思う。 しかし、学生が一般人に

教えて大丈夫なのかね？？ ん？これって 　研究テーマになるんじゃね！？  

犯人はあなたです。 主役

©古畑任三郎

試験名 高学年医学生によるBLS指導効果の検討  ―OSCEにおける医療従事者を対照としたランダム化比較試験

対象    

介入          

主要  評価項目

指導12週後に、3分間の胸骨圧迫を行い、  十分な深さを得られた圧迫の割合

OSCEに参加する医学生93名 randomizaMon

医学生による  BLS指導

医療従事者による  BLS指導

実際の研究計画

教授を前に倫理委員会審査（≒圧迫面接）

一分

概要  

　

説明

？

れ倫理的

 

　

大丈夫？

   

研究

？

 

来

。

Background:  The  effect  of  peer-­‐led  training  in  basic  life  support  (BLS)  in  the  educaUon  of  medical  students  has  not  been  assessed.  Subjects  and  methods:  This  study  was  a  randomized  controlled  trial  with  a  blinded  outcome  assessor.  A  total  of  74  fourth-­‐year  medical  students  at  Ehime  University  School  of  Medicine,  Japan  were  randomly  assigned  to  BLS  training  conducted  by  either  a  senior  medical  student  (peer-­‐led  group)  or  a  health  professional  (professional-­‐led  group).  The  primary  outcome  measure  was  the  percentage  of  chest  compressions  with  adequate  depth  (38–51  mm)  by  means  of  a  training  mannequin  evaluated  20  weeks  aaer  BLS  training.  Secondary  outcome  measures  were  compression  depth,  compression  rate,  proporUon  of  parUcipants  who  could  ensure  adequate  compression  depth  (38–51  mm)  and  adequate  compression  rate  (90–110/minute),  and  retenUon  of  BLS  knowledge  as  assessed  by  22-­‐point  quesUonnaire.  Results:  Percentage  chest  compressions  with  adequate  depth  (mean  ±  SD)  was  54.5%  ±  31.8%  in  the  peer-­‐led  group  and  52.4%  ±  35.6%  in  the  professional-­‐led  group.  The  95%  confidence  interval  (CI)  of  difference  of  the  means  was  –18.7%  to  22.8%.  The  proporUon  of  parUcipants  who  could  ensure  an  adequate  mean  compression  rate  was  17/23  (73.9%)  in  the  peer-­‐led  group  but  only  8/22  (36.4%)  in  the  professional-­‐led  group  (P  =  0.011).  On  the  22-­‐point  quesUonnaire  administered  20  weeks  aaer  training,  the  peer-­‐led  group  scored  17.2  ±  2.3  whereas  the  professional-­‐led  group  scored  17.8  ±  2.0.  The  95%  CI  of  difference  of  the  means  was  –1.72  to  0.57.  Conclusion:  Peer-­‐led  training  in  BLS  by  medical  students  is  feasible  and  as  effecUve  as  health  professional-­‐led  training.

Comparison of peer-led versus professional-led training in basic life support for medical students

Fujiwara  T  et  al,  Adv  Med  Educ  Pract.  2011;2:187-­‐91.

やってみた感想

結果得てから論文書くまでは大変。研修医しながら 英語書くのは大変。 雑誌に投稿して度重なるRejectに心折れそうなことも。

・・・疲れた。 なんで研究してたんだっけ、、。

なぜ論文を書くのか by マッシー池田 自分の仕事を論文にせず埋もれさせておくのは，自分と研究仲間、協力してくれた患者さんに対する背信行為である．

私が自分の論文を一番誇らしく思ったのは，ベス・イスラエル病院で働いている日本人と歓談していた時に “そういえば血圧を測るだけで意識障害患者の頭蓋内病変の有無が推測できるという、とても面白い論文を抄読会で紹介した” と彼が言ってくれた時だ。

自分の論文が，ニューヨーク，ロンドンはおろか，カンパラでも，カブールでも読まれ，診療に役立っていると想像しただけで幸せな気分になれる。

マッシー池田　h3p://square.umin.ac.jp/massie-­‐tmd/  

なぜ論文を書いてたのか？ 自分たち（医学生）がBLSを一般の方に向けて教えるにあたり、それが妥当性のあることなのか確認したい。 少なくとも医学生向けのBLS教育では、医療従事者に比較して劣らないことは分かった。 その後、

他大学で一般人にBLSを教えにいく際に、 この論文で教授の支援・理解が得られた例も

2011年～研修医時代の研究

2011年～研修医時代の研究 急性喉頭蓋炎のレントゲン診断 •  もともと患者の少ない疾患なので、過去の研究はケースコントロールスタディで検査制度を過剰に算出してる可能性。

•  救急外来で喉頭蓋炎を疑われてレントゲンを取られた人を 2年間、前向き観察研究を行って診断制度を算出。

頚部リンパ節の硬さと悪性度（良悪性）の研究

•  横波で硬さを推測する新しいエコー機器を使って、 硬さ(推定値)が悪性かどうか見分けられるか検討。

臨床研究の試行錯誤 カテゴリ これまでやってきたこと、いくつか

頻度 　突発性難聴の地域疫学（愛媛医学  2015）  

診断 　救急外来患者の入院をVital  signで予測できるか？          （だいぶポシャり気味）  　急性喉頭蓋炎のレントゲン診断DTA（Emerg  Med  J  2015）  　頚部リンパ節のエコー診断DTA（Ultrasound  med  biol  2013）

予後 　Bell麻痺の予後予測          （Eur  Arch  Otorhinolaryngol  2013,  Otol  neurotol  2014）  

治療 　アレルギー性鼻炎の治療開発RCT（ongoing…）  　Bell麻痺に対する手術治療（ongoing…）  　鼻内内視鏡手術における局所麻酔の効果  　　—  システマティックレビュー  —（ongoing…）  

害

論文を書いてみて思ったこと Before •  論文を書くなんて自分とは関係がないし、、。 •  統計が分からないと論文は書けないんじゃないか。

論文を書いてみて思ったこと Before •  論文を書くなんて自分とは関係がないし、、。 •  統計が分からないと論文は書けないんじゃないか。

After •  日常診療の疑問でも論文になる（大変やけど） •  統計学の知識は必要、ただ、よりよい研究をするには統計学のウェイトはそれほど大きくない

論文を書いてみて思ったこと Before •  論文を書くなんて自分とは関係がないし、、。 •  統計が分からないと論文は書けないんじゃないか。

After •  日常診療の疑問でも論文になる（大変やけど） •  統計学の知識は必要、ただ、よりよい研究をするには統計学のウェイトはそれほど大きくない

よい論文はどんなものだろう？ 論文を読めることが研究につながる？？

愛媛大学での試み（2011年9月～） 学生有志との論文のCritical appraisal

愛媛大学での試み 論文読むのに慣れた学生に臨床研究をやってもらう。

過去の研究レビュー 倫理委員会の書類作成 UMIN臨床試験登録へ登録...

2015年～倉敷中央病院に移動して

倉敷中央病院の特徴 論文を書く文化のある診療科 （2015年のcase seriesを除く当院中心の論文が現在12本） 若手の研究を支援する体勢 （海外発表支援、英文校正、豊富なオンラインジャーナル）

2015年～倉敷中央病院に移動して 研究をする風土のある現職場で何ができるか？

臨床研究支援センターでのお仕事 ① 審査  　　　倫理審査申請書類のチェック  ② 人材育成  　　　臨床研究ワークショップ  ③ 研究支援  　　　臨床研究コンサルト業務  　　　治験支援  　　　院内の統計ソフトの整備・講習会  ④ 統計家への仲介  ⑤ その他なんでも

関与してるのは  このあたり。

４月   臨床研究デザインワークショップ 福岡先生

５月 臨床研究ワークショップ：入門 徳増

６月 臨床研究ワークショップ：基礎 徳増

７月 『臨床研究のデザイン』 樋之津先生

８月 臨床研究ワークショプ：Kyoto  heart  study 徳増

９月 臨床研究ワークショプ：質的研究 徳増

１０月 ミクストメソッドを用いた研究 瓜生原先生

１１月 （臨床研究セミナー） -­‐

１２月 お休み -­‐

１月 Propensity  score   原先生

２月 生存時間解析など 田中先生

３月 お休み -­‐

臨床研究ワークショップ（2014年度）

今年度の臨床研究ワークショップ 自分の専門医試験のため7月末まで関わない状況になってますが、継続的な開催をつづけていきたい。　　　　　　　　　　　　　

ガイドラインの利用者WS 論文の批判的吟味 コクランレビューの読み方

etc...　A 研究にちょっと興味があるんだけどという方への関わり （裾野を広げていきたい）