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INTRODUCCIÓN

La radiación solar, aunque esencial para la vida en la Tierra y fundamental para la síntesis de vitamina D en la piel, constituye un riesgo ambiental para la salud por sus posibles efectos perjudiciales en la piel. Las quemaduras solares, la fotosensibilidad, las fotodermatosis, la fotoinmunodepresión, el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis son los efectos adversos más importantes.

Dentro del espectro solar electromagné-tico, que alcanza la superficie terrestre, la radiación ultravioleta B (UVB, 290-320 nm) y ultravioleta A (UVA, 320-400 nm) son las que producen mayor daño actínico. La radiación UVB, más energética, causa la mayoría de las reacciones fotobiológicas en la epidermis, y sólo un 10 % de ella pasa a la dermis, a diferencia de la radiación UVA, menos energética, pero cuyo 50 % es capaz

de alcanzar la dermis. La radiación infrarroja (IR) (> 760 nm) parece potenciar los efectos de la radiación UV. Incluso cada vez son más las evidencias de que la luz visible, situada entre la UV y la IR en el espectro electromag-nético, pueda también ejercer efectos foto-biológicos en la piel mediante la producción de especies reactivas del oxígeno (ERO).

Los fotones de la radiación ultravioleta (UV) interactúan con muchas estructuras incluyendo el ADN, el ARN, las proteínas, los lípidos de las membranas y los organelos celulares. La radiación UVB produce sus efectos fundamentalmente a través de la formación de dímeros de ciclobutano piri-midina, lo que parece ser crucial en la ini-ciación del cáncer cutáneo, mientras que la radiación UVA induce más daño oxidativo, el cual también acaba induciendo daño en el ADN mediante la producción de 8-oxo-2’desoxiguanosina.

Fotoprotección

Yolanda Gilaberte

PUNTOS CLAVE

• La fotoprotección es un conjunto de estrategias destinadas a complementar la fotopro-tección natural de la piel. Evitar la exposición solar en las horas del mediodía, utilizar gorros, ropas y gafas, además de usar fotoprotectores de amplio espectro con factor de protección solar (FPS) 30 o superior son las principales estrategias para una adecuada fotoprotección.

• Los principales componentes de los fotoprotectores tópicos son los filtros orgánicos e inorgánicos, los antioxidantes y las sustancias reparadoras del ADN.

• Los fotoprotectores orales, principalmente compuestos por sustancias con actividad antioxidante, tienen la finalidad de potenciar o complementar la fotoprotección pro-porcionada por los tópicos. Sin embargo, hasta el momento no existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestren su eficacia en humanos.

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Fotodermatología. Escalas. ©2014. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/5065/Fotodermatologia.html

2 Sección I. FOTOBIOLOGÍA

Para protegerse de la agresión por parte de las radiaciones externas, la piel posee unos mecanismos de adaptación y de de-fensa, como el engrosamiento de la capa córnea, la producción de melanina, la acti-vación de moléculas antioxidantes, los siste-mas de reparación del ADN y la producción y secreción de citocinas. Estos mecanismos de fotoprotección natural son variables según los individuos, siendo insuficientes especialmente en los sujetos de fototipo claro. De todos, el principal mecanismo fotoprotector es la producción de melanina.

La teoría de la unidad melanoepidérmica para la pigmentación consiste en que los melanocitos sintetizan la melanina, pig-mento marrón-negro que es distribuido a los queratinocitos circundantes mediante las prolongaciones dendríticas de los me-lanocitos. Este pigmento tiene una función fotoprotectora en la piel, ya que absorbe los fotones ultravioletas y las ERO generadas en la interacción de dichos fotones con los lípidos de las membranas y otros cromó-foros celulares. En los queratinocitos, la melanina tiende a distribuirse encima del núcleo como un «gorrito» (melanin cap) que protege el núcleo de la radiación UV.

Los queratinocitos también intervienen en la fotoprotección natural ya que con-tienen antioxidantes, especialmente la ca-talasa, cuya cantidad depende del fototipo cutáneo.

La fotoprotección exógena viene a com-plementar nuestra fotoprotección endógena, en muchas ocasiones insuficiente, e incluye todos los métodos y estrategias destinados a disminuir los efectos adversos de las ra-diaciones solares en la piel. Esto incluye desde evitar la exposición solar, ponerse a la sombra y utilizar gorros y ropas, hasta la aplicación o la toma de sustancias conoci-das como fotoprotectores.

FOTOPROTECTORES

Los fotoprotectores son sustancias que, aplicadas tópicamente en la piel, absorben,

reflejan o dispersan los fotones de la radia-ción UV evitando su penetración cutánea e impidiendo así el daño actínico. Sin embar-go, en el momento actual se están incorpo-rando nuevas sustancias fotoprotectoras que actúan previniendo o reparando los daños inducidos por las radiaciones solares. Ade-más, en los últimos años se han descubierto sustancias con capacidad fotoprotectora cuando se administran por vía oral.

Los fotoprotectores no sólo deben ser se-guros y proteger frente a los efectos agudos de la radiación UV, como la quemadura solar, sino que también deben proporcionar unos beneficios a largo plazo de prevención del cáncer cutáneo, de las fotodermatosis y del fotoenvejecimiento cutáneo. Asimismo, desde un punto de vista más fotobiológico, los fotoprotectores deben: 1) reducir la formación de dímeros de pirimidina indu-cidos por la radiación UV; 2) prevenir las mutaciones en el gen supresor tumoral p53; 3) proteger frente a la inmunosupresión local y sistémica fotoinducida por el sol; y 4) reducir la formación de queratinocitos apoptóticos (sunburn cells).

En la tabla 4.1 se recogen todas las prin-cipales sustancias utilizadas como fotopro-tectores.

Fotoprotectores sistémicosLa fotoprotección sistémica tendría la

ventaja de proteger la totalidad de la piel sin depender de la forma de aplicación o de la eliminación por el agua o el sudor. Existen muchas sustancias que, indivualmente, han demostrado su eficacia fotoprotectora in vitro y en animales de experimentación. Sin embargo, la mayoría de ellas no han sido experimentadas en humanos. Así, los betacarotenos han demostrado disminuir la fotosensibilidad en los enfermos con erupción solar polimorfa y urticaria solar. El extracto de Polypodium leucotomos a dosis de 10 mg/día ha demostrado, en humanos, aumentar la dosis eritematogénica mínima, proteger parcialmente frente a la inmunosu-presión local y reducir la formación de dí-


3Capítulo 4. Fotoprotección

meros de timina inducidos por la radiación solar. No obstante, no existe ningún ensayo clínico aleatorizado realizado con ninguna sustancia ni tampoco con ninguna de las múltiples combinaciones que se encuen-

tran comercializadas. Las sustancias más utilizadas como fotoprotectores sistémicos se recogen en la tabla 4.1.

Fotoprotectores tópicos

Generalmente contienen entre dos y seis filtros solares que consiguen la fotoprotec-ción por alguno/s de los siguientes mecanis-mos: 1) absorción y filtración de la radiación UV en el estrato córneo evitando su pene-tración en la epidermis y en la dermis, 2) dispersión de las radiaciones o 3) reflexión de las mismas mediante la aplicación de sustancias “barrera”, 4) inactivación o des-trucción de los radicales libres y las ERO que se producen en la piel fotoexpuesta, y 5) reparación del daño celular cutáneo inducido por la radiación solar.

Mientras que en algunos países, como los Estados Unidos, los fotoprotectores se consideran medicamentos, en Europa no. La tabla 4.2 recoge todos los filtros disponibles con su espectro de absorción. A continua-ción se expondrán los distintos grupos de sustancias fotoprotectoras.

Fotoprotectores químicos u orgánicos

Generalmente son compuestos aromá-ticos que absorben la energía transportada por los fotones de las radiaciones UV y, por tanto, se pueden considerar como cromó-foros. Están moléculas excitadas regresan a su estado inicial liberando el exceso de energía en forma de calor imperceptible, de fluorescencia o por trasferencia a moléculas adyacentes. Si este traspaso de energía no ocurre, la sustancia fotoprotectora puede romperse o remodelarse (fotoadición/sus-titución, cicloadición, fotofragmentación). Según el espectro de absorción que tienen se clasifican en fotoprotectores UVB, UVA o UVB y UVA.

• Fotoprotectores UVB: los cinamatos se han convertido en el ingrediente más común de los fotoprotectores UVB. Los salicilatos son menos absorbentes de la

Tabla 4.1. Principales agentes fotoprotectores

TÓPICOS Filtros orgánicosFiltros inorgánicosAntioxidantes

Vitamina C y vitamina ECarotenoides

BetacarotenoAstaxantinaLuteína

Polifenoles Flavonoides

GenisteínaSilimarinaIsoflavonas del trébol rojo (equol)Apigenina

Ácidos hidroxicinámicosÁcido ferúlicoÁcido cafeico

Extracto de Polypodium leucotomusEnzimas reparadores del ADN

FotoliasaEndonucleasa T4 liposomada Creatina

BiopotenciadoresEctoínaManitol

OtrosDihidroxiacetonaInterleucina 12

SISTÉMICOSCarotenoides

LicopenoLuteína y zeaxantina

Plantas de la dietaExtracto de Polypodium leucotomusTé verdeGenisteína

Ácidos grasos poliinsaturados omega-3Combinación de antioxidantes

Vitamina E y vitamina CLicopeno, betacaroteno, a-tocoferol y selenioSeresis®: carotenoides, vitamina C y E, selenio y proantocianidinas

Análogos de la a-MSHMelanotan



FILTROS QUÍMICOS PRINCIPALMENTE UVBPABA Y DERIVADOSÁcido 4-aminobenzoico PABA 5 % 283-289 nmPadimato O Octil dimetil PABA 1,4-8 % 0,5-5 % 290-310 nmPadimato A Amil dimetil PABA 1-5 % Etil 4[bis(hidroxiprolil)] aminobenzoato* 1-5 % 312 nmGliceril p-aminobenzoato* 2-3 % 297 nm

CINAMATOSCinoxato 2-Etoxietil p-metoxi-cinamato 1-3 % 310 nmOctil-metoxicinamato 2-Etil hexil p- metoxi-cinamato Parsol MCX 6,5 % 311 nmIsopentil-4-metoxicinamato* Dietanolamina metoxicinamato 8-10 % 288-290 nm, 325 nm

SALICILATOSHomosalato Homomentil salicilato 4-15 % 306 nmOctil salicilato 2-etil-hexil salicilato 3-5 % 307 nmTrolamina salicilato Salicilato de trietanolamina 5-12 % 298 nm

OTROSTrioleato de digaloilo* 2-5 %Octocrileno 2-etilhexil-2-ciano-3,3 difenilacrilato 7-10 % 303 nmÁcido 2-fenil-benzimidazol-5-sulfónico Eusolex 232 4-8 % 310 nm

FILTROS QUÍMICOS UVB Y MENOS UVABENZOFENONAS Dioxibenzona Benzofenona-8 3 % 288, 327 nm2-hidroxi-4-metoxi-benzofenona Oxibenzona 2-6 % 288, 325 nm Benzofenona-3 10 % Euxolex 4360Sulisobenzona Benzofenona-4 5-10 % 288, 325 nm

ANTRALINASMentil antralinato 3,5-5 % 286, 335 nm

FILTROS QUÍMICOS PRINCIPALMENTE UVAButil metoxi-dibenzoilmetano Avobenzona 2-3 % 358, 360 nm Parsol 1789 5 %3-(4-metilbencilideno) alcanfor Eusolex 6300 4 % 345 nmAcido tereftalideno-dialcanfor sulfónico Mexoryl SX 10 % 345 nm

FILTROS QUÍMICOS DE AMPLIO ESPECTRODrometrizol-trisiloxano Silatrizol 15 % 303, 344 nm Mexoryl XLMetileno bis-benzotriazolil Dibenzotriazol 10 % 303. 368 nm tetrametilbutilfenol Tinosorb MBis-etilhexiloxifenol metoxifenil Anisotriazina 10 % 305, 340 nm triazina Tinosorb S

FILTROS FÍSICOS O PANTALLAS MINERALESDióxido de titanio 2-25 % 400 nmÓxido de cinc 20-25 % 400 nm

Tabla 4.2. Filtros solares

Sustancia Pico de absorción

Concentraciones utilizadasNomenclaturas

* Eliminados como ingredientes activos y seguros por la Food and Drug Administration (FDA) (Monografía, mayo de 1999).



radiación UVB pero su perfil de seguri-dad es excelente y solubilizan otros in-gredientes de los fotoprotectores, como la avobenzona y la oxibenzona. El oc-tocrileno es muy fotoestable y aumenta la resistencia al agua del fotoprotector. El fenilbenzimidazol es hidrosoluble, permitiendo así formulaciones menos grasas.

• Fotoprotectores UVA: mientras el mexoryl SX es muy fotoestable (hasta 3 horas), la avobenzona lo es muy poco.

• Fotoprotectores UVB y UVA: algunos filtros absorben tanto las radiaciones UVB como las UVA. El drometrizol trisi-loxano (mexoryl XL) absorbe los UVB y los UVA II, y formulado con el mexoryl SX se potencia su efecto fotoprotector. El dibenzotriazol posee un espectro de ab-sorción amplio (UVB, UVA cortos y UVA largos) y es muy fotoestable.

Los filtros orgánicos protegen de forma selectiva frente a los UVB y/o los UVA, son cosméticamente muy aceptados pero tienen más riesgo de causar reacciones de contacto y de fotocontacto que los filtros inorgánicos.

Fotoprotectores inorgánicos o pantallas minerales

Son polvos inertes constituidos por pe-queñas partículas de 180 a 250 nm que actúan como barrera física que refleja y dispersa las radiaciones solares, cualquiera que sea su longitud de onda. Los más uti-lizados son el dióxido de titanio (TiO2) y el óxido de cinc (ZnO) y, en menor medida, el óxido de hierro, el óxido de magnesio, la mica o el talco.

Debido a que son polvos inertes, no son irritantes ni sensibilizantes, pero dan a la piel un aspecto blanquecino que los hace poco cosméticos. Para mejorar este aspecto utilizan micronizados. En los últimos años se han formulado en forma de nanopartí-culas con la consiguiente polémica acerca de su absorción, en la actualidad no cons-tatada.

Antioxidantes e inmunofotoprotectores

La radiación solar causa un estrés oxida-tivo de la piel que en general sobrepasa la capacidad antioxidante natural de la piel. Los antioxidantes contrarrestan este daño oxidativo, por lo que su incorporación a los fotoprotectores aumentaría su eficacia y su seguridad. Los principales antioxidantes utilizados en fotoprotección son:• Combinación de vitamina C y vitamina E:

siendo esta última regenerada por la pri-mera, de forma que son más efectivos si se administran juntos que por separado.

• Carotenoides: son pigmentos liposolu-bles presentes en las plantas, las algas, algunas bacterias y animales. De ellos han mostrado eficacia fotoprotectora los betacarotenos, que parecen tener una acción sinérgica con el a-tocoferol, la astaxantina y la luteína.

• Polifenoles del té verde: están compues-tos por siete tipos diferentes de cate-quinas de las que la epigalocatequina-3-galato es la más activa. Han demos-trado reducir el eritema, la hiperplasia, la hiperqueratosis y el edema de la piel humana inducidos por la radiación UV.

• Flavonoides: las isoflavonas derivadas de distintas plantas poseen efectos an-tioxidantes, estrogénicos e inhidores de la actividad tirosin-cinasa. Algunos de ellos han demostrado poseer propiedades fotoprotectoras, como la genisteína, la silimarina, los isoflavonoides del trébol rojo (principalmente el equol) y la apige-nina.

• Polypodium leucotomos: inhibe in vivo el eritema inducido por la radiación UVB y por la terapia PUVA, efecto que parece ser mediado, al menos en parte, por su acción antioxidante. Además, preserva las células de Langerhans en la piel.

• Ácidos grasos poliinsaturados w–3: des-taca su efecto antiinflamatorio así como su acción antioxidante. Por su naturaleza, los antioxidantes son

moléculas muy reactivas e inestables. Por Fotodermatología. Escalas. ©2014. Editorial Médica Panamericana.


esta razón, su formulación es difícil y, ade-más, para que sean efectivos han de em-plearse a concentraciones elevadas. Por último, si su función es barrer los radicales libres producidos en la piel durante la expo-sición al sol, deben penetrar en profundidad en la piel y estar presentes en forma activa cuando se generen dichos radicales.

Otros agentes fotoprotectores

• Dihidroxiacetona: utilizado como au-tobronceador sin sol, no protege frente a la radiación UVB pero sí frente a la radiación UVA y la luz visible.

• Enzimas reparadores del ADN: − Fotoliasa: obtenida del Anacystis ni-

dulans e incorporada en liposomas, se aplica sobre la piel inmediatamente después de haber sido irradiada con UVB y, a continuación, se realiza una nueva exposición fotorreactivadora, disminuyendo el número de dímeros inducidos por dicha radiación en un 40-45 %.

− T4 endonucleasa V: enzima que lipo-somada se ha ensayado tópicamente en los pacientes con xeroderma pig-mentoso, logrando una disminución en la incidencia de queratosis actí-nicas y de carcinomas basocelulares respecto al grupo control.

− Creatina: repara las mutaciones del ADN mitocondrial en la piel irradiada crónicamente con UVA.

Excipientes

Los excipientes son fundamentales en la efectividad, la cosmeticidad y la remanen-cia de un fotoprotector tópico. Las solucio-nes y las emulsiones de aceite en agua son poco oleosas, más fáciles de aplicar, pero con menor permanencia. Mientras que las emulsiones de agua en aceite y las cremas grasas son más resistentes al agua y al sudor. Los sticks proporcionan un factor de protec-ción elevado dada la gran cantidad de filtros inorgánicos que contienen.

Métodos de evaluación del índice o factor de protección

Frente a la radiación UVB

El FPS es un índice que se define como el cociente entre la dosis eritematosa mínima (MED) de la piel protegida, con el producto y sin él, a las 24 horas de la irradiación. Por tanto, es un factor de protección eritema-togénico.

El sistema de numeración del FPS no es lineal. Así, hasta un valor de 30 la acti-vidad real del producto se incrementa de forma considerable, mientras que valores superiores suponen mínimos incrementos en la fotoprotección. Por esta razón, se han establecido categorías de fotoprotección: baja por debajo de 15, media entre 15 y por debajo de 30, alta entre 30 y 50, y muy alta de 50 o superior (50+). Cuando el FPS es entre 2 y 12, la protección es baja, es mode-rada entre 12 y 30 y alta de 30 en adelante. No obstante, estudios recientes justifican el uso de fotoprotectores con un FPS de 100 o superiores porque parecen contrarrestar el efecto reductor del mismo que tiene la aplicación del fotoprotector por parte de la población en cantidades por debajo de las recomendadas.

Muchos de los efectos más significativos del sol en la piel ocurren con dosis sube-ritematógenas de radiación solar, como por ejemplo la hiperplasia epidérmica, la inflamación o el daño de las fibras de colágeno y elásticas dérmicas asociados al fotoenvejecimiento, la fotoinmunosu-presión o la inducción de proteína p53, indicativa de daño del ADN. En general, los fotoprotectores de amplio espectro, que contienen filtros frente a radiación UVA y UVB, con índices de FPS altos (30 o supe-rior) proporcionan fotoprotección frente a la inmunosupresión. Sin embargo, lo que no está claro es si la protección inmune que proporcionan es igual a su FP; es decir, si FPS y FPI (factor de protección inmune) son iguales.



Frente a la radiación UVA

Existen varios métodos in vivo e in vitro para medir la protección frente a la radia-ción UVA.

• Método de oscurecimiento inmediato de pigmento (IPD): mide la coloración de la piel marrón-grisácea que ocurre entre 0 y 15 minutos tras la exposición a radiación UVA.

• Método de pigmentación persistente (PPD): mide la fotooxidación de la mela-nina tras la exposición UVA; es decir, la pigmentación cutánea entre 2 y 24 horas tras la irradiación UVA. Este método valo-ra la fotoestabilidad del filtro, proporcio-nando índices de protección más reales que el anterior, por lo que resulta más fiable.

• Factor de protección UVA (PFA): similar al método PPD, se puede medir el erite-ma o el bronceado.

• Método de determinación de la longitud de onda crítica: es la longitud de onda por debajo de la cual el fotoprotector ab-sorbe el 90 % de la radiación. Se realiza in vitro.

Según la normativa Europea de 2006, se define factor de protección UVA al cociente entre la dosis de UVA necesaria para inducir un oscurecimiento pigmentario persistente de la piel protegida por un producto de protección solar y la dosis mínima de UVA necesaria para inducir el oscurecimiento mínimo de la misma piel sin protegerla. Un aumento en el FPS debe acompañarse de un aumento proporcional en el valor del factor de protección UVA.

Frente a la radiación infrarroja y visible

Generalmente, los efectos de la radiación IR se suelen combatir con filtros físicos, aun-que no existe ninguna metodología estan-darizada para su evaluación. La aplicación tópica de antioxidantes parece contrarrestar algunos de los efectos inducidos por esta radiación, como la producción de MMP-1.

En cuanto a la radiación visible, espe-cialmente la banda azul, en la actualidad solo es un problema para los pacientes con determinadas fotodermatosis, como las por-firias, la urticaria solar, la dermatitis actínica crónica o algunas erupciones polimorfas lumínicas. Un estudio reciente evalúa la eficacia de un determinado fotoprotector compuesto por filtros físicos en la banda de luz azul, tanto in vitro como in vivo, esta-bleciendo un nuevo parámetro: el factor de protección de fotosensibilidad (PPF).

Otras características de los fotoprotectores tópicosFotoestabilidad

Es la ausencia de degradación de la mo-lécula durante la exposición solar, lo que hace que tenga una protección idéntica en el tiempo y evita los fenómenos de fotoa-lergia, fototoxia e incluso posibles efectos mutagénicos sobre las células.

Se ha observado que el espectro de ab-sorción UV de algunas sustancias fotopro-tectoras se modifica con la exposición a la radiación UV, especialmente con la UVA. Así, mientras que la mayoría de las benzo-fenonas son bastante estables, el 2-etilhexil p-metoxicinamato (Parsol® MCX) y el butil-metoxidibenzoilmetano (Parsol® 1789) expe-rimentan un rápido descenso en la absorción UVA con la exposición solar. No obstante, hay que tener en cuenta la fotoestabilidad del producto solar en su conjunto y no la de cada uno de sus compontes aisladamente, ya que existen interacciones entre las diferentes sustancias contenidas en una crema solar.

En cuanto a los filtros físicos son fotoes-tables y no se degradan con la exposición solar. Sin embargo, los elementos minerales que los componen tienden a agregarse entre ellos, con lo que su dispersión en la superfi-cie de la piel es menor y, por consiguiente, disminuye la fotoprotección.

Sustantividad o permanenciaEvalúa la capacidad de un producto an-

tisolar de conservar su eficacia en condi-Fotodermatología. Escalas. ©2014. Editorial Médica Panamericana.


ciones normales de utilización. Se mide por el estudio de la resistencia al agua y al sudor. En el primer caso han de mantener su FPS e IP UVA después de varios baños de 20 minutos en un baño de remolinos o en una piscina, separados por un intervalo de secado de otros 20 minutos. Mientras que en el segundo, el FPS y el IP UVA se miden antes y después de 30 minutos de hipersu-doración en una sauna.

Condiciones de uso La eficacia de un fotoprotector, determina-

da en el laboratorio, es bien diferente de su efectividad evaluada en condiciones reales. Aparte de los factores dependientes de la va-riabilidad del espectro de radiación UV, de la evolución fotoquímica de los filtros con la ex-posición solar o de los aspectos individuales de los fototipos extremos, el factor más deter-minante de la efectividad de un fotoprotector es la cantidad aplicada. Diversos estudios han demostrado que, habitualmente, se apli-ca entre 0,5 y 1,3 mg/cm2, muy inferior a los 2 mg/cm2 utilizados para establecer el FPS. Por tanto, el FPS alcanzado en la práctica es considerablemente menor que el esperado y en muchos casos corresponde a un 20-50 % del indicado en la etiqueta del producto. Para cumplir con esta condición, se ha es-tablecido la regla de las cucharas de postre (teaspoon rule), de forma que una cantidad equivalente a 9 cucharas de postre (5 mL) sería la cantidad adecuada de fotoprotector a aplicar en el caso de un adulto.

La mayor efectividad del fotoprotector, independiente de sus características de remanencia y del FPS, se consigue: 1) apli-cándolo de forma generosa 15 o 30 minutos antes de la exposición solar, 2) reaplicando el fotoprotector en las zonas fotoexpuestas entre 15 y 30 minutos tras comenzar la exposición solar, y 3) solo serán necesarias aplicaciones posteriores tras una inten-sa actividad física que pueda contribuir a eliminar el fotoprotector de la piel, como nadar, sudar excesivamente o frotarse con arena, toallas, etc.

No obstante, hay que recordar a la po-blación que los fotoprotectores, incluso utilizándolos adecuadamente, no bloquean por completo todas las radiaciones solares.

Efectos adversos de los fotoprotectores

El aspecto más importante en el desa-rrollo de un filtro solar es la seguridad. Sin embargo, existen algunos posibles efectos adversos en torno a su uso.

Dermatitis de contactoSe manifiesta con síntomas de prurito o

quemazón y signos clínicos de eccema. La forma más frecuente es la irritativa, que se caracteriza por aparecer a los 30-60 mi-nutos tras la aplicación del fotoprotector, mientras que las de causa alérgica aparecen a las 24-48 horas. Hay que diferenciarla de la reacción de fotoalergia o fotocontacto que requiere la presencia de radiación UV, generalmente UVA, para activar el agente sensibilizante. Por tanto, las lesiones asien-tan sólo en las zonas en las que se ha apli-cado el fotoprotector y que, posteriormente, se exponen al sol. En el momento actual, la benzofenona-3 es el fotoalérgeno de contacto más frecuente, seguido del PABA y del Eusolex® 8020, y en los niños parece relevante el octocrileno. Por otro lado, las sustancias incluidas como conservantes y perfumes pueden también originar reaccio-nes de fotoalergia.

Absorción sistémicaSe ha demostrado que algunas sustan-

cias, como la oxibenzona, se absorben ya que, tras su aplicación tópica, se excretan en orina y también en la leche materna. En cuanto a las pantallas minerales, estudios recientes han demostrado que incluso los micronizados no son capaces de penetrar a través del estrato córneo.

Disminución de la síntesis de vitamina DSe ha comprobado que si se aplica la

cantidad recomendada de fotoprotector, Fotodermatología. Escalas. ©2014. Editorial Médica Panamericana.


2 mg/cm2, los niveles séricos de vitamina D disminuyen significativamente. Sin em-bargo, si consideramos que habitualmente la población se aplica entre un 30-50 % de dicha cantidad, se estima que, aun usando fotoprotector, al menos un 20 % de los fo-tones de la radiación UVB que alcanzan su superficie penetran en la piel.

Acción mutagénica

En trabajos in vitro, algunos filtros solares, como el padimato O, cuando son irradia-dos con luz solar artificial, pueden causar daño en el ADN mediante la producción de radicales libres. El TiO2 puede inducir fotooxidación y daño del ARN, del ADN y de las proteínas celulares. Asimismo, existen trabajos contradictorios, acerca del papel carcinogénico de algunos fotoprotectores, como el PABA, la oxibenzona o el Parsol® MCX. Basándose en estos trabajos surgió la controversia acerca de si los fotoprotectores podían favorecer el desarrollo de cáncer cutáneo. En contra hay que considerar los estudios en animales y, sobre todo, en hu-manos que demuestran el papel preventivo de los fotoprotectores en el desarrollo de queratosis actínicas y carcinomas escamo-sos. Por ahora, no existen evidencias de que los fotoprotectores aumenten el riesgo de ningún tipo de cáncer cutáneo.

Acción hormonal

Algunos fotoprotectores, como el 4-metil-benziliden alcanfor, han mostrado tener actividad estrogénica in vitro y en animales de experimentación. Queda por resolver si esto puede tener efectos a largo plazo en los humanos y en el medio ambiente.

Las reacciones adversas a los fotoprotec-tores más frecuentes son las dermatitis de contacto y el fotocontacto, siendo la ben-zofenona-3 el fotoalergeno más frecuente. Aunque estudios in vitro y en animales encuentran ciertos efectos mutagénicos y estrogénicos en algunos de sus componen-tes, no se ha demostrado que esto ocurra

en los humanos con su uso habitual. Sin embargo, el uso de fotoprotectores en can-tidad suficiente podría disminuir la síntesis de vitamina D en la piel.

FOTOPROTECCIÓN FÍSICA

El uso de gorros y ropas es fundamental para una adecuada fotoprotección. Diver-sos trabajos han demostrado que algunos tejidos proporcionan una fotoprotección limitada. El factor de protección UV de la ropa (FPU) se puede medir por métodos in vivo o in vitro, siendo estos últimos (espec-trofotometría) los más utilizados.

La protección UV proporcionada por la ropa depende del tipo de tejido, del color, del diseño y de los procedimientos de aca-bado de fábrica. De este modo, la presencia de tintes, especialmente de color oscuro, aumenta de tres a cinco veces el grado de protección de un tejido. Además, el FPU de la ropa está influido por la trama, el encogi-miento y el grado de humedad.

FOTOPROTECCIÓN EN LA INFANCIA

La prevención de los efectos nocivos del sol en nuestra piel es aconsejable en todas las edades, si bien, en la población infantil y en los adolescentes es donde se debe hacer especial énfasis. Esto no solo es porque exis-ten evidencias de que la piel de los niños es más susceptible a los efectos nocivos de las radiaciones solares, sino porque aquellos comportamientos que se adquieren de for-ma temprana, en la infancia, tienden a per-durar a lo largo de la vida más que los que se adquieren tardíamente. En la tabla 4.3 se recogen las recomendaciones para la foto-protección de los niños y los adolescentes.

CAMPAÑAS DE PROMOCIÓN DE LA FOTOPROTECCIÓN

Las campañas de prevención primaria del cáncer de piel tienen como objetivo educar a la población sobre los efectos dañinos



del exceso de exposición a la radiación UV y los métodos para combatirlos. Este conocimiento motivará un cambio de com-portamientos que, a largo plazo, disminuirá la incidencia del cáncer cutáneo.

El mensaje a transmitir es claro y consiste, por este orden, en: 1) evitar las exposiciones solares intensas y el uso de lámparas de bronceado artificial, 2) usar ropas, sombre-ros y gafas, y 3) complementar lo anterior con el uso de fotoprotectores.

Las campañas de fotoprotección deben ser confeccionadas atendiendo a las ca-racterísticas de la población a la que van dirigida (educativo, recreativo, profesional y sanitario) y al ámbito en el que se van a implementar. Las intervenciones multicom-ponente, que actúan en distintos ámbitos de una misma comunidad y que están basadas no sólo en la educación sino también en el establecimiento de políticas que favorezcan la implementación de los conocimientos adquiridos, son las que han demostrado ser

más efectivas para modificar los hábitos de la población. Países como Australia, donde este tipo de campañas tienen más de 30 años de experiencia, ya han objetivado una dismi-nución en la incidencia de cáncer cutáneo.

CONCLUSIONES

Existen dudas acerca de que el uso de fotoprotectores proporcione una protección completa y segura de nuestra piel frente a todos los efectos de las radiaciones solares, así como de que comprometan la síntesis de vitamina D. Por tanto, deben continuar las investigaciones acerca de su seguridad y efectividad. Por otro lado, se dispone de evi-

• Evitar el sol del mediodía y usar ropas, sombre-ros y gafas

• Utilizar un fotoprotector con las siguientes ca-racterísticas:– FPS 30 o superior reaplicándolo cada 2 horas– Amplio espectro de protección (en su etiqueta

ha de llevar la palabra UVA rodeada por un cír-culo)

– Resistente al agua– Evitar la oxibenzona en su composición y el oc-

tocrileno, especialmente en los niños con base atópica

• Especial cuidado si existen nevus, pecas o ante-cedentes familiares de melanoma

• Énfasis en realizar fotoprotección > 10 años (ya que, a partir de esta edad, disminuye el uso de medidas fotoprotectoras)

• En adolescentes desaconsejar las lámparas de bronceado artificial

• Recomendaciones de fotoprotección para los ni-ños menores de 2 años– Evitar la exposición solar– Ropa ligera pero de trama apretada– Aplicar fotoprotector sólo en las zonas no cu-

biertas por ropa o gorro cuando sea necesario

Tabla 4.3. Medidas de fotoprotección para niños y adolescentes

1. Minimizar la exposición solar y buscar estar a la sombra entre las 11 y 16 horas, cuando la radiación solar es más intensa.

2. Llevar sombrero/gorro con ala, ropa con man-ga y pantalones (largos siempre que sea posi-ble). Los tejidos de trama apretada y colores oscuros ofrecen mayor protección.

3. Utilizar fotoprotectores de amplio espectro que protejan igualmente frente a la radiación UVB y UVA, con un FPS 30 o superior y que sean preferiblemente resistentes al agua.

4. Aplicar el fotoprotector 20-30 minutos antes de la exposición en cantidad suficiente (equi-valente a 9 cucharas de postre)*. Reaplicar cada 2 horas durante la estancia al sol. Recor-dar aplicar el fotoprotector también en los días nublados.

5. Cuidado ante la presencia de superficies de re-flexión de la radiación: arena, agua, cemento y especialmente la nieve.

6. Precaución en las zonas de montaña, pues hay menos capa atmosférica que absorba la radia-ción UV.

7. No utilizar lámparas de bronceado artificial. 8. Proteger a los niños de la exposición al sol. 9. Enseñar a los niños desde edades tempranas

los hábitos fotoprotectores.10. Proteger los ojos al igual que la piel. 11. Consultar el índice UVI.

Tabla 4.4. Recomendaciones para una adecuada fotoprotección

* 1 cuchara en cabeza y cuello, 1 cuchara en cada ex-tremidad superior, 2 cucharas en tronco, 2 cucharas en cada extremidad inferior. FPS: factor de protección solar; UVA: ultravioleta A; UVB: ultravioleta B; UVI: índice ultravioleta.



dencia suficiente para seguir recomendando la protección solar a la población, basada en el uso de ropa y gorros, reduciendo el tiem-po de exposición al sol, especialmente en las horas del mediodía solar y, complemen-tado esto con el uso de fotoprotectores de amplio espectro (UVA y UVB), con un FPS igual o superior a 30, que garanticen una acción prolongada en condiciones reales (fotoestables y remanentes) y que sean cos-méticamente bien tolerados (Tabla 4.4). Es-tas medidas son recomendables para toda la población, si bien, las personas de fototipos bajos, los individuos portadores de múltiples nevus o aquellos con antecedentes persona-les de cáncer cutáneo deben extremarlas.

BIBLIOGRAFÍAAutier P. Sunscreen abuse for intentional sun ex-

posure. Br J Dermatol 2009; 161, Suppl 3: 40-5.Avenel-Audran M, Dutartre H, Goossens A,

Jeanmougin M, Comte C, Bernier C, et al. Oc-tocrylene, an emerging photoallergen. Arch Dermatol 2010; 146: 753-7.

Darlington S, Williams G, Neale R, Frost C, Green A. A randomized controlled trial to as-sess sunscreen application and beta carotene supplementation in the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol 2003; 139: 451-5.

de Vries E, Arnold M, Altsitsiadis E, Trakatelli M, Hinrichs B, Stockfleth E, et al. Potential impact of interventions resulting in reduced exposure to ultraviolet (UV) radiation (UVA and UVB) on skin cancer incidence in four European countries, 2010-2050. Br J Derma-tol 2012; 167, Suppl 2: 53-62.

Gilaberte Y, Carrascosa JM. Sun Protection in Children: Realities and Challenges. Actas Dermosifiliogr 2013.

Gilaberte Y, González S. Update on photoprotec-tion. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 659-72.

Gilaberte YGS. Fotoprotectores: fórmulas, efecti-vidad y efectos colaterales. En: Torres Lozada VC-M, FM, Mihm MC, González S, Jurado F, Sánchez-Carpintero I, eds. Dermatología práctica Ibero-Latinoamericana. Cali, Colom-bia: Imprelibros, S. A. 2012, 2ª ed, Vol. 2.

González-Rodríguez SG-C, Y. Oral and other non-sunscreen photoprotective agents. En: Lim HWD, ZD, eds. A clinical guide to suns-

creens and photoprotection. NY, USA: Infor-ma Healthcare USA 2009; p. 207-22.

Huncharek M, Kupelnick B. Use of topical suns-creens and the risk of malignant melanoma: a meta-analysis of 9067 patients from 11 case-control studies. Am J Public Health 2002; 92: 1173-7.

Krause M, Klit A, Blomberg Jensen M, Soeborg T, Frederiksen H, Schlumpf M, et al. Sunscreens: are they beneficial for health? An overview of endocrine disrupting properties of UV-filters. Int J Androl 2012; 35: 424-36.

Lim HW, Naylor M, Honigsmann H, Gilchrest BA, Cooper K, Morison W, et al. American Aca-demy of Dermatology Consensus Conference on UVA protection of sunscreens: summary and recommendations. Washington, DC, Feb 4, 2000. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 505-8.

Loden M, Beitner H, González H, Edstrom DW, Akerstrom U, Austad J, et al. Sunscreen use: controversies, challenges and regulatory as-pects. Br J Dermatol 2011; 165: 255-62.

Morison WL. Photoprotection by clothing. Der-matol Ther 2003; 16: 16-22.

Moyer VA, Force USPST. Behavioral counseling to prevent skin cancer: U.S. Preventive Ser-vices Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157: 59-65.

Powers JG, Gilchrest BA. What you and your pa-tients need to know about vitamin D. Semin Cutan Med Surg 2012; 31: 2-10.

Sambandan DR, Ratner. Sunscreens: an over-view and update. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 748-58.

Schroeder P, Lademann J, Darvin ME, Stege H, Marks C, Bruhnke S, et al. Infrared radiation-induced matrix metalloproteinase in human skin: implications for protection. J Invest Der-matol 2008; 128: 2491-7.

Stanfield J, Osterwalder U, Herzog B. In vitro measurements of sunscreen protection. Pho-tochem Photobiol Sci 2010; 9: 489-94.

Wang SQ, Tooley IR. Photoprotection in the era of nanotechnology. Semin Cutan Med Surg 2011; 30: 210-3.

Warshaw EM, Wang MZ, Maibach HI, Belsito DV, Zug KA, Taylor JS, et al. Patch test reac-tions associated with sunscreen products and the importance of testing to an expanded series: retrospective analysis of North Ameri-can Contact Dermatitis Group data, 2001 to 2010. Dermatitis 2013; 24: 176-82.


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