İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA

YAKLAŞIM

Dr Selin AYTACcedilHacettepe Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi

Ccedilocuk Hematoloji Boumlluumlmuuml

Hemofagositik

lenfohistiositosis (HLH)

lenfosit

ve

histiositlerin

kontrolsuumlz

ccediloğalması

ve

multipl organ

infiltrasyonu

(karaciğer

dalak

lenf

nodları

kemik

iliği santral

sinir

sistemi)

ile

giden

multisistemik

inflamasyon

ile karakterize bir hastalıktır

HLH Tanı KriterleriHLH‐2004 Tanı

kriterleri

A HLHrsquonin molekuumller tanısıB yada tanı

iccedilin 58 kriter +

bull

Ateşbull

Splenomegali

bull

Bisitopenibull

Hipertrigliseridemi( ) yada

hipofibrinojenemibull

Hemofagositoz

bull

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

bull

Ferritin bull

Serum s CD25 (sIL‐2Rα)

HLH‐2009 oumlnerilen tanı

kriterleri

1HLHrsquonin molekuumller tanısı2 yada en az 3 kriter +a

Ateş

b

Splenomegalic

Sitopeni

d

Hepatit3 Ve en az 1 kriter +a

Hemofagositoz

b

Ferritin c

sIL‐2Rα

d

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

4 Diğer destekleyici sonuccedillara

Hipertrigliseridemi

b

Hipofibrinojenemic

Hiponatremi

Filipovich ASH Education Book 2009Henter J‐I Pediatr Blood Cancer 2007 48124‐31

bull

Son yıllara kadar familyal HLH(FHL)rsquoli olguların genellikle semptomları

infant ve erken

ccedilocukluk ccedilağında verdiği bilinmekteydi ancak genetik testlerin yaygınlaşması

ve hastalığın

daha iyi tanınması

ile ilk HLH epizodunun hayatın herhangi bir doumlneminde

ortaya

ccedilıkabildiği goumlruumllmuumlştuumlr

bull

HLHrsquoli

hastalarda

ccedilok

ccedileşitli

organ

ve

doku

infiltrasyonları olabilmektedir

bull

Postmortem

incelemeler

sonucunda

HLHrsquode

bilinen

organ tutulumlarına

ek

olarak

fokal

yada

diffuumlz

biccedilimde

boumlbrek

akciğer

cilt kalp pankreas testis ve adrenal tutulum olduğu goumlsterilmiştir

bull

Sistemik

bulgulardan

oumlnce

bu

organ

ve

doku

infiltrasyonlarına

bağlı bulgular goumlruumllebilmektedir

bull

Bu

durumda

tanısal

zorluklar

yada

tanı

koyma

da

gecikme yaşanabilmektedir

bull

Burada

klinisyen

iccedilin

oumlnemli

nokta

oumlzellikle

izole

organ

tutulumu

ile gelen

atipik

prezentasyonlu

HLHrsquoli

olguları

tanımlamak

ve

tedavilerini youmlnlendirmektir

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

Hemofagositik

lenfohistiositosis (HLH)

lenfosit

ve

histiositlerin

kontrolsuumlz

ccediloğalması

ve

multipl organ

infiltrasyonu

(karaciğer

dalak

lenf

nodları

kemik

iliği santral

sinir

sistemi)

ile

giden

multisistemik

inflamasyon

ile karakterize bir hastalıktır

HLH Tanı KriterleriHLH‐2004 Tanı

kriterleri

A HLHrsquonin molekuumller tanısıB yada tanı

iccedilin 58 kriter +

bull

Ateşbull

Splenomegali

bull

Bisitopenibull

Hipertrigliseridemi( ) yada

hipofibrinojenemibull

Hemofagositoz

bull

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

bull

Ferritin bull

Serum s CD25 (sIL‐2Rα)

HLH‐2009 oumlnerilen tanı

kriterleri

1HLHrsquonin molekuumller tanısı2 yada en az 3 kriter +a

Ateş

b

Splenomegalic

Sitopeni

d

Hepatit3 Ve en az 1 kriter +a

Hemofagositoz

b

Ferritin c

sIL‐2Rα

d

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

4 Diğer destekleyici sonuccedillara

Hipertrigliseridemi

b

Hipofibrinojenemic

Hiponatremi

Filipovich ASH Education Book 2009Henter J‐I Pediatr Blood Cancer 2007 48124‐31

bull

Son yıllara kadar familyal HLH(FHL)rsquoli olguların genellikle semptomları

infant ve erken

ccedilocukluk ccedilağında verdiği bilinmekteydi ancak genetik testlerin yaygınlaşması

ve hastalığın

daha iyi tanınması

ile ilk HLH epizodunun hayatın herhangi bir doumlneminde

ortaya

ccedilıkabildiği goumlruumllmuumlştuumlr

bull

HLHrsquoli

hastalarda

ccedilok

ccedileşitli

organ

ve

doku

infiltrasyonları olabilmektedir

bull

Postmortem

incelemeler

sonucunda

HLHrsquode

bilinen

organ tutulumlarına

ek

olarak

fokal

yada

diffuumlz

biccedilimde

boumlbrek

akciğer

cilt kalp pankreas testis ve adrenal tutulum olduğu goumlsterilmiştir

bull

Sistemik

bulgulardan

oumlnce

bu

organ

ve

doku

infiltrasyonlarına

bağlı bulgular goumlruumllebilmektedir

bull

Bu

durumda

tanısal

zorluklar

yada

tanı

koyma

da

gecikme yaşanabilmektedir

bull

Burada

klinisyen

iccedilin

oumlnemli

nokta

oumlzellikle

izole

organ

tutulumu

ile gelen

atipik

prezentasyonlu

HLHrsquoli

olguları

tanımlamak

ve

tedavilerini youmlnlendirmektir

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

HLH Tanı KriterleriHLH‐2004 Tanı

kriterleri

A HLHrsquonin molekuumller tanısıB yada tanı

iccedilin 58 kriter +

bull

Ateşbull

Splenomegali

bull

Bisitopenibull

Hipertrigliseridemi( ) yada

hipofibrinojenemibull

Hemofagositoz

bull

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

bull

Ferritin bull

Serum s CD25 (sIL‐2Rα)

HLH‐2009 oumlnerilen tanı

kriterleri

1HLHrsquonin molekuumller tanısı2 yada en az 3 kriter +a

Ateş

b

Splenomegalic

Sitopeni

d

Hepatit3 Ve en az 1 kriter +a

Hemofagositoz

b

Ferritin c

sIL‐2Rα

d

NK huumlcre aktivite yokluğu yada fonksiyon

4 Diğer destekleyici sonuccedillara

Hipertrigliseridemi

b

Hipofibrinojenemic

Hiponatremi

Filipovich ASH Education Book 2009Henter J‐I Pediatr Blood Cancer 2007 48124‐31

bull

Son yıllara kadar familyal HLH(FHL)rsquoli olguların genellikle semptomları

infant ve erken

ccedilocukluk ccedilağında verdiği bilinmekteydi ancak genetik testlerin yaygınlaşması

ve hastalığın

daha iyi tanınması

ile ilk HLH epizodunun hayatın herhangi bir doumlneminde

ortaya

ccedilıkabildiği goumlruumllmuumlştuumlr

bull

HLHrsquoli

hastalarda

ccedilok

ccedileşitli

organ

ve

doku

infiltrasyonları olabilmektedir

bull

Postmortem

incelemeler

sonucunda

HLHrsquode

bilinen

organ tutulumlarına

ek

olarak

fokal

yada

diffuumlz

biccedilimde

boumlbrek

akciğer

cilt kalp pankreas testis ve adrenal tutulum olduğu goumlsterilmiştir

bull

Sistemik

bulgulardan

oumlnce

bu

organ

ve

doku

infiltrasyonlarına

bağlı bulgular goumlruumllebilmektedir

bull

Bu

durumda

tanısal

zorluklar

yada

tanı

koyma

da

gecikme yaşanabilmektedir

bull

Burada

klinisyen

iccedilin

oumlnemli

nokta

oumlzellikle

izole

organ

tutulumu

ile gelen

atipik

prezentasyonlu

HLHrsquoli

olguları

tanımlamak

ve

tedavilerini youmlnlendirmektir

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

bull

Son yıllara kadar familyal HLH(FHL)rsquoli olguların genellikle semptomları

infant ve erken

ccedilocukluk ccedilağında verdiği bilinmekteydi ancak genetik testlerin yaygınlaşması

ve hastalığın

daha iyi tanınması

ile ilk HLH epizodunun hayatın herhangi bir doumlneminde

ortaya

ccedilıkabildiği goumlruumllmuumlştuumlr

bull

HLHrsquoli

hastalarda

ccedilok

ccedileşitli

organ

ve

doku

infiltrasyonları olabilmektedir

bull

Postmortem

incelemeler

sonucunda

HLHrsquode

bilinen

organ tutulumlarına

ek

olarak

fokal

yada

diffuumlz

biccedilimde

boumlbrek

akciğer

cilt kalp pankreas testis ve adrenal tutulum olduğu goumlsterilmiştir

bull

Sistemik

bulgulardan

oumlnce

bu

organ

ve

doku

infiltrasyonlarına

bağlı bulgular goumlruumllebilmektedir

bull

Bu

durumda

tanısal

zorluklar

yada

tanı

koyma

da

gecikme yaşanabilmektedir

bull

Burada

klinisyen

iccedilin

oumlnemli

nokta

oumlzellikle

izole

organ

tutulumu

ile gelen

atipik

prezentasyonlu

HLHrsquoli

olguları

tanımlamak

ve

tedavilerini youmlnlendirmektir

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

bull

HLHrsquoli

hastalarda

ccedilok

ccedileşitli

organ

ve

doku

infiltrasyonları olabilmektedir

bull

Postmortem

incelemeler

sonucunda

HLHrsquode

bilinen

organ tutulumlarına

ek

olarak

fokal

yada

diffuumlz

biccedilimde

boumlbrek

akciğer

cilt kalp pankreas testis ve adrenal tutulum olduğu goumlsterilmiştir

bull

Sistemik

bulgulardan

oumlnce

bu

organ

ve

doku

infiltrasyonlarına

bağlı bulgular goumlruumllebilmektedir

bull

Bu

durumda

tanısal

zorluklar

yada

tanı

koyma

da

gecikme yaşanabilmektedir

bull

Burada

klinisyen

iccedilin

oumlnemli

nokta

oumlzellikle

izole

organ

tutulumu

ile gelen

atipik

prezentasyonlu

HLHrsquoli

olguları

tanımlamak

ve

tedavilerini youmlnlendirmektir

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

Akış

bull

Atipik HLHbull

HLHrsquo

de SSS tutulumu (klinik ve radyolojik

bulgular)bull

İzole SSS ile başvuran olgular

bull

HLH ndashSSS tutulumu Hacettepe deneyimibull

Diğer izole organ (KC boumlbrek cilt) bulguları

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

Atipik prezentasyonlu HLHbull

Erişkinde FHLH (175 HLH şuumlphesi ile incelenen

erişkinin 25rsquoinde (14) genetik mutasyon pozitif)

bull

Daha hafif seyirli hastalıkbull

Rekuumlrren hafif seyirli HLH epizodları

bull

HSCT olmaksızın artmış

yaşam suumlresibull

Etkilenen gende genellikle missense yada splice

site mutasyonbull

İzole organ (SSS bulguları)

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

bull

Hipogamagloblunemibull

Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar

bull

Persistant splenomegali

FHL bullCVID benzeri klinik bulgu splenomegali sitopeni ve nedeni bilinmeyen ateş

ile

başvuran hastalarda ayırıcı

tanıda FHL duumlşuumlnuumllmeli

bullRekuumlrren HLH episodlarının T huumlcre ve makrofajlarda kronik aktivasyonu lenfoid organlardaki B‐huumlcre differansiasyonuna etki edebileceği ve CVID benzeri

klinikle sonlanabileceği bilinmektedir

bullGeccedil

başlangıccedillı

FHL primer immun yetmezlik tipik bulgularıyla gelebilir

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

bull

27y Ebull

22y KCFT bozukluğu(başka klinik bulgu olmaksızın)

bull

Birkaccedil

ay sonra sağ

ayakta guumlccedilsuumlzluumlk 1 ay sonra kendiliğinden duumlzeliyor

bull

24 y ateş oumlksuumlruumlklenfadenopati pansitopeninoumlrolojik bulgular (hemipleji bilinccedil

bulanıklığı)

bull

MRI multifokal demyelinizasyon + Noumlrosarkoidozbull

Steroid tedavisiyle bulgular geriliyor

bull

27 y ateş dispne HSM pansitopeni HLH kriterleri +

bull

22 y K(kardeşi)bull

21 y T huumlcreli lenfoblastik lenfoma tanısı

ile izleniyor

bull

Her iki kardeşte de perforin mut +

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

HLHrsquo

de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

HLH‐SSS Tutulumubull

Familyal

HLHrsquo

li

vakaların

20‐73

lsquouumlnde

tanı

anında

noumlrolojik

bulgular goumlzlendiği bildirilmektedir

bull

Klinikte

SSS

bulguları

gelişmeden

40

olguda

anormal

BOS bulguları

bulunabilmektedir

bull

Erken

evre

hastalıkta

diffuumlz

leptomeningeal

infiltrasyon goumlruumllebilmekte

daha

ilerlemiş

hastalıkta

ise

histiositler

beyin

parankiminde

diffuumlz

olarak

prolifere

olmakta

perifokal

gliosis multipl nekroz alanları

ve demyelinizasyon

goumlzlenebilmektedir

bull

Oumlte

yandan

hastaların

bir

kısmında

tanı

koydurucu

bulgular

SSS bulguları

olurken

sistemik

hastalığın

tedavisi

veya

seyri

sırasında

da SSS tutulumu gelişebilmektedir

bull

SSS

tutulumunun

hastalığın

prognozunu

ve

klinik

gidişini

olumsuz etkileyen oumlnemli bir faktoumlr olduğu bilinmektedir

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

Familyal HLH‐SSS tutulumu

bull

Progresif ensefelopatibull

İrritabilite

bull

Noumlbetbull

Kranial sinir paralizisi

bull

Ataksibull

Nistagmus

bull

Yuumlruumlme bozukluğu bull

Psikomotor gelişmede gerilik

bull

Hemiplejitetrapleji bull

Goumlrme bozukluğu

bull

Kusmabull

Ense sertliği

bull

İKK basınccedil

artışına bağlı

diğer bulgularbull

Periferik noumlropati

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

SSS Tutulumu‐Noumlropatolojik EvrelemeMakroskopik olarak beyin normal yada oumldemliMikroskopik olarakbull

Evre 0 noumlropatolojik bulgunun goumlzlenmemesi

bull

Evre

1 meningslerin

lenfositler

ve

makrofajlarla

fokal infiltrasyonu (oumlzellikle perivaskuumller infiltratlar şeklinde)

bull

Evre

2 kimi

zaman

kortexe

uzanım

goumlsteren

meningeal infiltrasyonun ccedilok daha belirgin hal alması

bull

Evre

3 parankimal

diffuumlz

tutulum

multifokal

nekroz(daha ccedilok

beyaz

cevherde

olmak

uumlzere

fokal

kortikal

nekroz

alanlarıda

iccedilerebilir)

belirgin

astrogliosiz

kuumlccediluumlk

kalsifikasyon odaklarını

iccedileren ilerlemiş

hastalık evresi

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosis

Henter JI Elinder G

AbstractWe

describe

3

children

with

a

progressive

encephalopathy

that

was

characterised

by

irritability

convulsions

cranial

nerve

palsies

ataxia nystagmus

walking

difficulties

delayed

psychomotor

development

hemiplegiatetraplegia

visual

disturbance

vomiting

neck

stiffness

and non‐specific

signs

of

raised

intracranial

pressure

A

final

diagnosis

was

made

in

all

3

patients

from

necropsy

material

The

clinical

features

were ascribed

to

multiple

inflammatory

predominantly

lymphocytic

reactions

and

raised

intracranial

pressure

This

condition

is

an

atypical

form

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

which

normally

presents

with

fever

hepatosplenomegaly

and

cytopenias

By

contrast

the

disease pattern

in

our

3

children

was

dominated

by

cerebromeningeal

involvement

which

can

precede

the

typical

systemic

symptoms

of haemophagocytic

lymphohistiocytosis

An

awareness

of

this

condition

is

important because treatments are available

Lancet

1992 11339104‐7

1 2 y kızAnne‐baba akrabalık ve kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

yok

1 yaşına kadar sık infeksiyon oumlykuumlsuuml

(puumlruumllan otit gastroenterit)

5 yaşında fasial paralizi otit (1 haftada duumlzelme) splenomegali+

9 y ateş kilo kaybı

alt extremite guumlzsuumlzluumlk splenomegali pansitopeni KİA normalsemptomlar guumlccedilsuumlzluumlk dışında kendiliğinden iyileşiyor

12 y subakut polinoumlropati (DTR azalmış alt extremite distal kaslarda atrofiterlemede artma vazomotor değişiklikler ve ardından ense sertliği gelişiyor

EBV EBNA 1160BOS pro yuumlksek lenfositoz+NK aktivitesi azalmışBeyin BT normalVp‐16intratekal tedavi ile klinik ve biokimyasal parametreler gerilerken noumlrolojik

bulgular ilerliyor uumlst ekstremite parastezi vazomotor değişiklikler ve guumlccedil

kaybı gelişiyor steroid tedavisi ile (6 hafta) duumlzelme

Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS

AbstractHemophagocytosis

syndromes

are

uncommon

disorders

marked

by

generalized

proliferation

of

benign

histiocytes

and

multiple

organ

failure

A

24‐year‐old woman presented with a fulminant illness consisting of fever hepatic insufficiency and anemia followed by respiratory compromise cardiomyopathy and uremia She developed a sensorimotor polyneuropathy with normal cerebrospinal fluid

findings

Sural

nerve

biopsy

demonstrated

mild

to

moderate

axonopathy

with

regeneration

and

occasional

segmental

demyelinationremyelination

The recent

and

old

hemorrhages

present

in

the

perineurium

and

the

marked

infiltration

by

foamy

histiocytes (macrophages)

distributed

mostly

in

the

subperineural

space

were

presumably

responsible

for

the

Wallerian

degeneration Documentation

of

histiocytes

in

peripheral

nerves

in

hemophagocytosis

syndrome

has not previously been shown

Acta Neurol Scand

199184316‐20

Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS

AbstractHemophagocytosis

syndromes

are

uncommon

disorders

marked

by

generalized

proliferation

of

benign

histiocytes

and

multiple

organ

failure

A

24‐year‐old woman presented with a fulminant illness consisting of fever hepatic insufficiency and anemia followed by respiratory compromise cardiomyopathy and uremia She developed a sensorimotor polyneuropathy with normal cerebrospinal fluid

findings

Sural

nerve

biopsy

demonstrated

mild

to

moderate

axonopathy

with

regeneration

and

occasional

segmental

demyelinationremyelination

The recent

and

old

hemorrhages

present

in

the

perineurium

and

the

marked

infiltration

by

foamy

histiocytes (macrophages)

distributed

mostly

in

the

subperineural

space

were

presumably

responsible

for

the

Wallerian

degeneration Documentation

of

histiocytes

in

peripheral

nerves

in

hemophagocytosis

syndrome

has not previously been shown

Acta Neurol Scand

199184316‐20

bull11 y EbullHSM pansitopeni KİA hemafagositoz+

bullDiffuumlz poliradikuumllonoumlropati ( kranial sinir tutulumu VI VII ile birlikte) HLHrsquonin aktif fazında gelişiyor

bullElektrofizyolojik ccedilalışma ile periferik sinirlerde diffuumlz demyelinizasyon

Noumlrolojik bulgular geliştikten birkaccedil

ay sonra progresif hastalıktan hasta kaybediliyor

HLH‐SSS Tutulumu Radyolojik Değerlendirme

Beyin BTbull

Atrofi fokal hipodens alanlar kalsifikasyon ve hemoraji ekstra

aksial hemoraji leptomeningeal kontrastlanmada artmaparankimal lezyonlar

Beyin MR bull

Serebral ve serebellar beyaz ve gri cevherde T2 ağırlıklı

kesitlerde

multifokal sinyal değişikliklikleri bull

Diffuumlz leptomeningeal ve perivaskuumller infiltratlar

bull

Multifokal kontrastlanmada artma yanı

sıra demyelinizasyon oumldem gliosiz atrofi parankimal hemoraji gibi fokal yada diffuumlz anomaliler

Diffuumlzyon MRbull

Lezyonlarda diffuumlzyon kısıtlılığı

MR‐spektroskopibull

Kolin yada laktat pikleri

İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular

bull

5y Kbull

Sağ

hemiparazi (2 aydan beri devam eden)

bull

Diğer FM normalbull

MRI sağ

posterior frontal lobda irreguumller lezyon

bull

Kraniotomi + malign lenfoma şuumlphesi ile radyoterapi veriliyor Lezyon ve bulgular kayboluyor

bull

6 ay sonra sağ

hemiparazi ve MRIrsquo

da yeni lezyonlarbull

Yeniden bx inceleniyor ve perivaskuumller lenfositik

infiltrasyon ve hemafagositoz

tespit ediliyorbull

Etoposide +mpz doxo+vcr+siklofosfamid veriliyor

bull

Lezyonlar gerilemiyorbull

Progresif hastalıktan hasta ex

bull

10 aylık izlemde sistemik bulgu yok

bull

Olgu 1bull

İlk kez 5 aylıkken UumlSYE ardından baş

kontroluumlnuumln kaybı extremitelerde tremor ve anormal

postuumlr nedeniyle başvuruyor 2 ay sonra status epileptikus koma ateş

gelişmesi uumlzerine yatırılıyor

bull

Anne‐

baba akrabalık +

bull

2 hafta iccedilinde hastada myoklonus sağ

fasial guumlccedilsuumlzluumlk alt extremitelerde rijiditebull

goumlz haraketlerinde kısıtlılık

bull

Periventrikuumller beyaz cevherde derin supratentorial ve serebellar lokalizasyonda T2 hiperintens ve kontrast tutan lezyonlar ( 3 hafta ara ile 2 MR)

bull

BOS ve KİA normalBOS da laktat yuumlksek metabolik hastalıkbull

İKAA normal idrar organik asit analizi normal

bull

EBV CMV HIV mycoplasma lymeleptospiromycobakteri fungus bakteri taramaları normal

bull

Sağ

servikal 5cm lenfnodu exisyonu nekroz ve inflamatuar huumlcre+bull

Bu sırada hafif bir hepatosplenomegali gelişmesi uumlzerine KC biopsi yapılarak hemafagositoz +

bull

Status

epileptikus

ve

koma

ile

hasta

steroid

tedavisine

rağmen

12

aylık

iken

kaybediliyor

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

HLH‐SSS Tutulumu Radyolojik Değerlendirme

Beyin BTbull

Atrofi fokal hipodens alanlar kalsifikasyon ve hemoraji ekstra

aksial hemoraji leptomeningeal kontrastlanmada artmaparankimal lezyonlar

Beyin MR bull

Serebral ve serebellar beyaz ve gri cevherde T2 ağırlıklı

kesitlerde

multifokal sinyal değişikliklikleri bull

Diffuumlz leptomeningeal ve perivaskuumller infiltratlar

bull

Multifokal kontrastlanmada artma yanı

sıra demyelinizasyon oumldem gliosiz atrofi parankimal hemoraji gibi fokal yada diffuumlz anomaliler

Diffuumlzyon MRbull

Lezyonlarda diffuumlzyon kısıtlılığı

MR‐spektroskopibull

Kolin yada laktat pikleri

İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular

bull

5y Kbull

Sağ

hemiparazi (2 aydan beri devam eden)

bull

Diğer FM normalbull

MRI sağ

posterior frontal lobda irreguumller lezyon

bull

Kraniotomi + malign lenfoma şuumlphesi ile radyoterapi veriliyor Lezyon ve bulgular kayboluyor

bull

6 ay sonra sağ

hemiparazi ve MRIrsquo

da yeni lezyonlarbull

Yeniden bx inceleniyor ve perivaskuumller lenfositik

infiltrasyon ve hemafagositoz

tespit ediliyorbull

Etoposide +mpz doxo+vcr+siklofosfamid veriliyor

bull

Lezyonlar gerilemiyorbull

Progresif hastalıktan hasta ex

bull

10 aylık izlemde sistemik bulgu yok

bull

Olgu 1bull

İlk kez 5 aylıkken UumlSYE ardından baş

kontroluumlnuumln kaybı extremitelerde tremor ve anormal

postuumlr nedeniyle başvuruyor 2 ay sonra status epileptikus koma ateş

gelişmesi uumlzerine yatırılıyor

bull

Anne‐

baba akrabalık +

bull

2 hafta iccedilinde hastada myoklonus sağ

fasial guumlccedilsuumlzluumlk alt extremitelerde rijiditebull

goumlz haraketlerinde kısıtlılık

bull

Periventrikuumller beyaz cevherde derin supratentorial ve serebellar lokalizasyonda T2 hiperintens ve kontrast tutan lezyonlar ( 3 hafta ara ile 2 MR)

bull

BOS ve KİA normalBOS da laktat yuumlksek metabolik hastalıkbull

İKAA normal idrar organik asit analizi normal

bull

EBV CMV HIV mycoplasma lymeleptospiromycobakteri fungus bakteri taramaları normal

bull

Sağ

servikal 5cm lenfnodu exisyonu nekroz ve inflamatuar huumlcre+bull

Bu sırada hafif bir hepatosplenomegali gelişmesi uumlzerine KC biopsi yapılarak hemafagositoz +

bull

Status

epileptikus

ve

koma

ile

hasta

steroid

tedavisine

rağmen

12

aylık

iken

kaybediliyor

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular

bull

5y Kbull

Sağ

hemiparazi (2 aydan beri devam eden)

bull

Diğer FM normalbull

MRI sağ

posterior frontal lobda irreguumller lezyon

bull

Kraniotomi + malign lenfoma şuumlphesi ile radyoterapi veriliyor Lezyon ve bulgular kayboluyor

bull

6 ay sonra sağ

hemiparazi ve MRIrsquo

da yeni lezyonlarbull

Yeniden bx inceleniyor ve perivaskuumller lenfositik

infiltrasyon ve hemafagositoz

tespit ediliyorbull

Etoposide +mpz doxo+vcr+siklofosfamid veriliyor

bull

Lezyonlar gerilemiyorbull

Progresif hastalıktan hasta ex

bull

10 aylık izlemde sistemik bulgu yok

bull

Olgu 1bull

İlk kez 5 aylıkken UumlSYE ardından baş

kontroluumlnuumln kaybı extremitelerde tremor ve anormal

postuumlr nedeniyle başvuruyor 2 ay sonra status epileptikus koma ateş

gelişmesi uumlzerine yatırılıyor

bull

Anne‐

baba akrabalık +

bull

2 hafta iccedilinde hastada myoklonus sağ

fasial guumlccedilsuumlzluumlk alt extremitelerde rijiditebull

goumlz haraketlerinde kısıtlılık

bull

Periventrikuumller beyaz cevherde derin supratentorial ve serebellar lokalizasyonda T2 hiperintens ve kontrast tutan lezyonlar ( 3 hafta ara ile 2 MR)

bull

BOS ve KİA normalBOS da laktat yuumlksek metabolik hastalıkbull

İKAA normal idrar organik asit analizi normal

bull

EBV CMV HIV mycoplasma lymeleptospiromycobakteri fungus bakteri taramaları normal

bull

Sağ

servikal 5cm lenfnodu exisyonu nekroz ve inflamatuar huumlcre+bull

Bu sırada hafif bir hepatosplenomegali gelişmesi uumlzerine KC biopsi yapılarak hemafagositoz +

bull

Status

epileptikus

ve

koma

ile

hasta

steroid

tedavisine

rağmen

12

aylık

iken

kaybediliyor

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

5y Kbull

Sağ

hemiparazi (2 aydan beri devam eden)

bull

Diğer FM normalbull

MRI sağ

posterior frontal lobda irreguumller lezyon

bull

Kraniotomi + malign lenfoma şuumlphesi ile radyoterapi veriliyor Lezyon ve bulgular kayboluyor

bull

6 ay sonra sağ

hemiparazi ve MRIrsquo

da yeni lezyonlarbull

Yeniden bx inceleniyor ve perivaskuumller lenfositik

infiltrasyon ve hemafagositoz

tespit ediliyorbull

Etoposide +mpz doxo+vcr+siklofosfamid veriliyor

bull

Lezyonlar gerilemiyorbull

Progresif hastalıktan hasta ex

bull

10 aylık izlemde sistemik bulgu yok

bull

Olgu 1bull

İlk kez 5 aylıkken UumlSYE ardından baş

kontroluumlnuumln kaybı extremitelerde tremor ve anormal

postuumlr nedeniyle başvuruyor 2 ay sonra status epileptikus koma ateş

gelişmesi uumlzerine yatırılıyor

bull

Anne‐

baba akrabalık +

bull

2 hafta iccedilinde hastada myoklonus sağ

fasial guumlccedilsuumlzluumlk alt extremitelerde rijiditebull

goumlz haraketlerinde kısıtlılık

bull

Periventrikuumller beyaz cevherde derin supratentorial ve serebellar lokalizasyonda T2 hiperintens ve kontrast tutan lezyonlar ( 3 hafta ara ile 2 MR)

bull

BOS ve KİA normalBOS da laktat yuumlksek metabolik hastalıkbull

İKAA normal idrar organik asit analizi normal

bull

EBV CMV HIV mycoplasma lymeleptospiromycobakteri fungus bakteri taramaları normal

bull

Sağ

servikal 5cm lenfnodu exisyonu nekroz ve inflamatuar huumlcre+bull

Bu sırada hafif bir hepatosplenomegali gelişmesi uumlzerine KC biopsi yapılarak hemafagositoz +

bull

Status

epileptikus

ve

koma

ile

hasta

steroid

tedavisine

rağmen

12

aylık

iken

kaybediliyor

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

Olgu 1bull

İlk kez 5 aylıkken UumlSYE ardından baş

kontroluumlnuumln kaybı extremitelerde tremor ve anormal

postuumlr nedeniyle başvuruyor 2 ay sonra status epileptikus koma ateş

gelişmesi uumlzerine yatırılıyor

bull

Anne‐

baba akrabalık +

bull

2 hafta iccedilinde hastada myoklonus sağ

fasial guumlccedilsuumlzluumlk alt extremitelerde rijiditebull

goumlz haraketlerinde kısıtlılık

bull

Periventrikuumller beyaz cevherde derin supratentorial ve serebellar lokalizasyonda T2 hiperintens ve kontrast tutan lezyonlar ( 3 hafta ara ile 2 MR)

bull

BOS ve KİA normalBOS da laktat yuumlksek metabolik hastalıkbull

İKAA normal idrar organik asit analizi normal

bull

EBV CMV HIV mycoplasma lymeleptospiromycobakteri fungus bakteri taramaları normal

bull

Sağ

servikal 5cm lenfnodu exisyonu nekroz ve inflamatuar huumlcre+bull

Bu sırada hafif bir hepatosplenomegali gelişmesi uumlzerine KC biopsi yapılarak hemafagositoz +

bull

Status

epileptikus

ve

koma

ile

hasta

steroid

tedavisine

rağmen

12

aylık

iken

kaybediliyor

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

Olgu 2bull

Aynı

soyadını

taşıyan II hastada(anne‐baba akrb+

aile oumlykuumlsuuml)bull

7 ve 12 aylık iken aseptik menenjit

bull

24 aylık iken noumlbetbull

30 aylık iken tetraparazi noumlbet

bull

Metb hastalık tarama ndashbull

Kr‐MRG oumlnceki hastaya benzer bulgular

bull

33 aylık iken sistemik bulgular (KiA hemafagositoz)

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

16 yE

bull

Unilateral uumlst ekstremitede kuvvetsizlik

bull

KR‐

MR yama tarzında fokal demyelinizasyon +

bull

Noumlrolojik semptomplar geriliyor ancak 5 ay sonraki kontrol MRrsquoda yeni demyelinizasyon alanları

nedeniyle multipl skleroz tanısı

alıyor

bull

İntermittant duyma kaybı

+ bull

Steroid noumlrolojik semptomlar geriliyor

bull

İzleminde restless leg sendromu ve episodik başağrısı

nedeniyle migren tanıları

da alıyor

bull

FM normal Labhafif lenfopeni+

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

18 y ateş karın ağrısıkusma yakınmasıyla başvuruyor

bull

FM LAP+ splenomegali+ bilateral ral+

bull

Lab loumlkopeni trombositopeni

bull

X ray bilateral Akc infiltrasyonu +

bull

BAL monosit ve lenfosit infiltrasyonu

bull

Akc bx non nekrotizan granuumllamatoz intersisyal pnoumlmoni

(alveolar ve intersisyal mononuumlkleer infiltrasyon)

bull

Kİ

bx eritroid hiperplazihemafagositoz+

Steroid tedavisi ile hipoksi duumlzeliyor

2 guumln sonra başağrısı hipertansiyon ve sağ

pupil fix-dilate

BT geniş

bir alanda posterior fossada kanama

Nekropsi

bull

Kİ Akciğerkaraciğer ve lenf nodlarında yaygın hemafagositoz perivaskuumller mikroglial ve lenfositik

infiltratlar ve leptomeninkste lenfositik infiltratla birlikte eritrofagositoz

bull

Dalakta ve perivaskuumller beyin dokusunda EBV encoded RNA(EBER) pozitif (primer yada reaktivasyon)

bull

PRF1 gen missense mutasyon SH2D1A negatif

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

13 y Kbull

2 hafta suumlreli baş

ağrısı dengesizlik kusma ccedilift goumlrme

bull

Fundoskopik muayene papil oumldembull

Progresif İKK basınccedil

artışı

bull

KR‐MRGserebellumda oumldem tonsiller herniasyon supratentorial T2 sinyal değişiklikleriserebellar boumllgede tuumlmoumlr benzeri goumlruumlnuumlm

bull

Steroid ile noumlrolojik bulgular geriliyorbull

4haftada (streoid azaltılırken )DTR azalma alt ekstremite duyu

kaybıbilateral fasial paralizi ve ataksi gelişiyorbull

Lumbosakral sinir liflerinde kontrast tutulum

bull

KİA da hemafagositoz yok ancak bisitopeni+ Bos pro 48(8 lenf)bull

PRF1 mutasyonu +

bull

KİT

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

HLH‐SSS TutulumuHacettepe Deneyimi

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

1998‐2006 yılları

arasında 28 FHL hastanın 15(54) SSS tutulumu

‐Tanı

anında SSS tutulumu+ sistemik bulgular 8 (53)‐Hastalığın seyri sırasında SSS tutulumu (relaps sırasında) 4(27)‐İlk tanısı

diğer noumlrolojik hastalıklar olan 3(20)

bull Lenfamatoid granuumllomatosis (12 ay sonra sistemik bulgu+)bull Akut dissemine ensefalomyelit (3 ay sonra sistemik bulgu+)bull Diabet insipit(postmortem inceleme)

bullTanıda SSS tutulumu 39

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Spinal kord tutulumu ‐HLH

Olgu 1bull

11yE

bull

Tonsillofarenjit sonrası

5 aydır devam eden dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvurdu

bull

Anne‐baba akrabalığı

+bull

Kardeş

oumlluumlm oumlykuumlsuuml

(infeksiyon sonrası

hemofagositoz)bull

FM splenomegali(4cm)

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 1 HT

bull

Lab bull

BK57 x10 9l

bull

Hb106 gdlbull

Plt 105 x109 l

bull

Fibrinojen 254mgdlbull

Ferritin 17

bull

TG 113mgdlbull

LDH564 IUdl

bull

ALTAST 2434 IUdl

bull

KİA serbest histiositlerde artış hemafagositoz

goumlruumllmedi

bull

EBV VCA IgM negatifbull

EBV VCA IgG gt 200RUml(0‐

20)bull

EBNA IgG170 RUml

bull

EA Ig G negatifbull

EBV DNA 12909 copyaml

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 1

bull

IV asiklovir tedavisi başlandıbull

1 hafta sonra başağrısı

ve kusma

yakınmasıyla başvurduğunda fundoskopik muayenede bilateral papil

oumldem +bull

KR‐MRI bilateral simetrik

periventrikuumller beyaz cevherde ve sağ serebellar hemisferde belirgin kontrast

tutmayan lezyonlarbull

BOS pro 53mgdl glu

43mgdl(pleositoz (lenfomononuumlkleer huumlcreler)

bull

Tedavi Steroid CycA IVIG İTbull

4 haftalık tedavi ardından FM dalak ele

gelmiyorbull

EBV DNA 212copyaml

bull

BOS bulguları

Normal

bull

HLH‐2004 tedavisinin 7 haftasında kusma başağrısı bilinccedil

değişikliği quadriparezi bull

Kr‐MRG serebral beyaz cevher

serebellum beyin sapı

ve spinal kord T2 hiperintens yaygın

tutulumbull

EBV DNA negatif

bull

BOS pro68 mgdlglu99mgdl (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

KİA hemofagositoz+bull

HLH‐2004 tedavi

protokoluuml(32hafta da)bull

MUD KİT ve GVHD ex

bull

Munc(missense ) mutasyon

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Sağ

serebellar hiperintens alan(T2 )periventrikuumller beyaz cevherde hiperintensite

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Coronal T2 kesitte yaygın punktat hiperintens lezyonlar( beyin sapı uumlst spinal kord ve parankimde) kontrast sonrası

bu lezyonların perivaskuumller dağılım

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Spinal kordda diffuumlz kalınlaşma servikal ve torasik segmentlerde diffuumlz punktat kontrast tutulum

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 2SY

bull

75y Kbull

Sol tarafında guumlccedilsuumlzluumlk yakınmasıyla başvurdu

bull

1 ay oumlnce adenoidektomibull

FM sol fasial paralizi

bull

KR‐MRI meningoensefalit ile uyumlubull

Asiklovir‐seftriakson ted (10 guumln )alıyor

Dekort 20 guumln kullanmışbull

BK 17000mmsup3Hb139gdl Plt325 bin

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 2bull

3 ay sonra ateş

(20 guumlnduumlr devam eden) yakınmasıyla

başvuruyorbull

FM HSM+bilateral plevral effuumlzyon kulak akıntısı+

bull

BK 3900mmsup3

Hb103gdl Plt108 bin bull

BOS pro 77mgdl sitolojihuumlcre yok

bull

KR‐MRG menenjit olarak yorumlanıyor ve antb tedavi veriliyor

bull

Ferritin 1042 fibrinojen282 TG 333 LDH526 bull

KİArsquoda serbest histiositlerde artış

bull

8 hafta HLH‐2004 sonrasında tedavi kesiliyorbull

4 ay sonra başağrısı boyun ağrısı

nedeniyle ccedilekilen MRI

servikal kord da artmış

kontrastlanmabull

Syntaxin mutasyonu +(5 nuumlkleotid delesyon)

bull

HLA uygun kardeşten KİT

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 2 SY

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 3bull

2007 7y ateşsplenomegali pansitopeni HLH

nedeniyle steroid tedavisi

bull

2009 ateşsol axiller lenfadenopati splenomegali sağ

akc alt lob noduumll(5mm) ppd 15 mm sol aksiller

lenf nodu bx rektif lenf nodu bx sinuumls histiositozu INH profilaksisi

bull

2010 10 y HUumlTF ateş dalak buumlyuumlkluumlğuuml yakınmasıyla başvuruyor

bull

HLH kriterleri negatif KİA da 1 adet hemofagositoz goumlruumlluumlyor takibe alınıyor

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 3FEbull

İzleminde splenomegali servikal lenfadenopati geliştiren hastada

ALPS

bull

Splenektomi (020910)sonrası

pansitopeni duumlzeliyor

bull

Ateş bulantı kusma başağrısı

+bull

FM optik disk sınırları

silik ve eleve psoumldotuumlmoumlr serebri +

bull

KR‐MRI infra ve supratentorial dağınık lezyonlar serebellit benzeri serebellar bulgularbeyin sapının etkilendiği demyelinizan lezyonlar +

bull

Serebellar oumldem ve herniasyon riski nedeniyle dekort tedavisi başlanıyor

bull

Deliryum+ DTR yukarı

bakış

kısıtlılığı+bull

KİA normal BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler) HLH 2004 (cyCA

Steroid ve IT) başlanıyor(8 hafta)bull

HLH mutasyon analizi negatif

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Olgu 3bull

Ekim 2011 yuumlruumlyememe

yakınmasıyla başvurduğunda EMG

proksimal kaslarda myopatimotor ve duyu liflerde hafif kronik aksonal PNP tutulum+ BOS pro (lenfomononuumlkleer huumlcreler+)

bull

Ocak 2012 bulantı kusma iştahsızlık başağrısı

+ bull

BOS pro

bull

KR‐MRI ponsta ve supratentorial lezyonlarda aktivasyon C7‐ T9 duumlzeyleri arasında 2 ayrı

odakta hemorajinin eşlik ettiği T2

sinyal artışı( hemafagositoz tutulumu)kauda ekina sinir liflerinde araknoidit

bull

Nisan 2012 paraparazi+ noumlrojenik mesane +bull

Spinal MRI tuumlm kordda gri cevher ve arka kordonda T2 sinyal

artışı T1‐9 duumlzeyinde kord atrofisi+ alemtuzumab tedavisi KİT

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

FE

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

HLH ndashDiğer Organ Tutulumları

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

HLH‐KC tutulumu

bull

HLH neonatal KC yetmezliği nedenlerinden biridir ve ayırıcı

tanıda mutlaka duumlşuumlnuumllmelidir

bull

Hafif KC enzim yuumlksekliği‐fulminant akut hepatik yetmezlik

bull

HLHrsquoli hastalarda 16‐36 arasında hepatik tutulum

bull

Akut kC yetmezliği geliştiren yada KC bx lenfositik infiltrasyonu bulunan hastalarda HLH ayırıcı

tanıda

duumlşuumlnuumllmelidirbull

VOD spontan olarak HLH de gelişebilir(HSCT

sonrası

ise 25)bull

95 vakada da DİK bulguları

+

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Koagulopati Hipoalbunemi

Hiperbiluribinemisplenomegali vehiperferritinemi

ile prezente olan bir yenidoğanda

HLH Neonatal

hemokramatosiz

bull

Israrcı

ve devam eden yuumlksek ateşbull

sitopeni

HLH

bull

hipofibrinojenemibull

ilk gebelik +

Ayırıcı

tanı

iccedilinbull

Kİrsquo de hemafagositoz goumlruumllmesi

bull

Hepatik MRI (hernekadar ccedilocukluk ccedilağında erişkin hemakromatosiz kadar hepatik demir yuumlkuuml

iyi tanımlanmamışsa da)

bull

Kc bxbull

HLH iccedilin molekuumller genetik analiz

bullPediatr Dev Pathol 1999 2360‐6 Can J Gastroenterol 2001 15537‐40 Curr Opin Gastroenterol 200117474‐8Pediatr Dev Pathol 20047214‐25

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

HLH‐Renal tutulumbull

Akut renal hasar 30‐50 HLHrsquoli hastalarda goumlruumllebilir

(multiorgan hasarın bir parccedilası

olarak plusmn

antimikrobial tedavi)

bull

Otopsi serilerinde en sık lezyon akut tuumlbuumller nekroz(45)bull

Tuumlbuumllointersisyel lezyonlar (hemodinamik değişiklikler

koagulopati ve DIK ilişkili)

bull

Patogenez Proinflamatuar sitokinler renal epitelyal huumlcrelerde hasar yaparak yada daha az oranda makrofaj

ve sitotoksik T lenf renal parankimal infiltrasyonu sonucu akut renal injury gelişiyor

bullNat Rev Nephrol 2009 5329‐36bullKidney Int 2006 691892‐8

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

bull

30 aylık kız olgu ateş HSM bisitopeni ve periferik oumldem

ile başvuduğunda nefrotik duumlzeyde proteinuumlri

ve hipoalbuminemi tespit ediliyor

bull

Viral seroloji negatifbull

Kİ

hemofagositoz +

bull

HLH tedavisinin 1ayında nefrotik range proteinuumlri devam ettiği iccedilin renal bx (IMnormal

glomeruumller

morfoloji negatif immuumlnflorasan EM GBM normal dense depozit yokpodositlerde fokal fuumlzyon) ile tanı (minimal change nefrotik sendrom)

J Pediatr Hematol Oncol

199618195‐7

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Cilt Tutulumu‐HLHbull

HLHrsquode cilt tutulumu 6‐60bull

Makulopapuumller erupsiyonpurpurik makuumlljeneralize eritrodermi oumldembull

Kawasaki hastalığını

duumlşuumlnduumlrecek(eritematoumlz rash konjuktivit buumlyuumlmuumlş

lenf nodu) kliniği ile hasta

gelebilir

bull

Cilt bX lenfositik infiltrasyon ve hemafagositoz )

bull

Primer HLH subkutan ve periviseral pannikuumllit tutulumu nadir vakalarda tanımlanmış

Pannikuumllit (cytophagic histiocytic pannikuumllit(CHP)bull

İlk kez 1980 de tanımlandıbull

Hızla fatal sonuzun suumlreli hastalık intermitant remisyonlarla yıllarca suumlrebiliyorCHP ilişkili hastalıklar

bull

İnfeksiyonlarbull

Kollajen doku hastalıkları (SLEJRAdermatomyosit)bull

Malignitebull

Subkutan pannikuumllit‐like T cell lenfomabull

Familyal HLH( 1 vakada perforin mutasyonu goumlsterilmiş)

CHP tanıbull

Adipoz dokuda lenfositik ve histiositik infiltrasyon ve hemofagositozun goumlsterilmesi

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılmasıKlinik oumlzellik CHP HLHMASateş + +hepatomegali + +splenomegali + +lenfadenopati ‐+ ‐+Serozal effuumlzyonlar ‐+ ‐+Kutanoumlz lezyonlar + ‐+SSS disfonksiyonu + +Ciltte veveya diğer organlarda hemofagositoz + +‐Hepatik yetmezlik + +anemi + +loumlkopeni + +trombositopeni + +sedim + +Hipertrigliseridemihipofibrinojenemi + +Hepatik anomalikoagulasyon anomalisi + +ferritin +sCD25 +

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic

lymphohistiocytosis an overview

Dermatol Ther

2010 23389‐402

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

OumlZETbull

Atipik

FHL belirgin HLH kliniği gelişmeden

tanınması

tedavinin youmlnlendirilmesi accedilısından oumlnemlidir

bull

Progresif

noumlrolojik hastalık ve tanımlanamayan inflamatuar+‐

demyelinizan

karakterli SSS lezyonu bulunan hastalarda izole SSS tutulumu

bull

Deneyimli radyologbull

Mutasyon analizi

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II

Oumlzet ‐IIbull

Literatuumlrde bir

kısım

hastanın

ise

izole

SSS

bulguları

ile

başvurduğunda

değişik

oumln

tanılar

ile

izlendiği

(ADEM

akut

ensefalit

akut

serebellit aseptik

menenjit

nekrotizan

lenfositik

vaskuumllit

multipl

skleroz

post

infeksiyoumlz

loumlkoensefalit

lenfamatoid

granuumllamatosis

diabet

insipit

ve shaken‐baby

sendromu)

daha sonraki incelemeleri ile HLH‐SSS

tutulumu

tanısı

aldıkları

goumlruumllmektedir

bull

Tanı

anında

sistemik

bulgu

goumlstermeyen

izole

SSS

tutulumu

bulguları

ile gelen

hastaların

yaşlarının

daha

buumlyuumlk

olması

hastalığın

daha

yavaş

seyirli olması aldıkları

oumln tanılarına youmlnelik tedavinin steroid

iccedilermesi ve bu tedaviye cevap vermeleri kesin tanılarını

geciktirebilmektedir

bull

Bu

nedenle

de

klinisyenin

hemafogositik

sendrom‐SSS

tutulumu olabileceğini

duumlşuumlnmesi

ve

hastalarda

SSS

reaktivasyonu

veveya

sistemik

bulgular

goumlzlenmeden

ve

noumlrolojik

sekel

gelişmeden

dinamik davranarak hastalığı

erken tanıması

ve hastayı

hematopoeitik

koumlk huumlcre

naklini

de

iccedileren

spesifik

tedaviye

youmlnlendirmesi

buumlyuumlk

oumlnem kazanmaktadır

• İZOLE ORGAN BELİRTİLERİ İLE BAŞVURAN HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZLU HASTALARA YAKLAŞIM
• Slide Number 2
• HLH Tanı Kriterleri
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Akış
• Atipik prezentasyonlu HLH
• Slide Number 8
• Slide Number 9
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• HLHrsquo de SSS Tutulumu (Klinik ve Radyolojik Bulgular)
• HLH-SSS Tutulumu
• Familyal HLH-SSS tutulumu
• SSS Tutulumu-Noumlropatolojik Evreleme
• Cerebromeningeal haemophagocytic lymphohistiocytosisHenter JI Elinder G
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Sensorimotor neuropathy in hemophagocytosis syndrome Honig LS Snipes GJ Vogel H Horoupian DS
• Slide Number 24
• HLH-SSS TutulumuRadyolojik Değerlendirme
• Slide Number 26
• İzole SSS Bulgularıyla Başvuran Olgular
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Slide Number 30
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• HLH-SSS Tutulumu
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Spinal kord tutulumu -HLH
• Olgu 1 HT
• Olgu 1
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Olgu 2SY
• Olgu 2
• Olgu 2 SY
• Slide Number 52
• Olgu 3
• Olgu 3FE
• Olgu 3
• FE
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• HLH ndashDiğer Organ Tutulumları
• HLH-KC tutulumu
• Slide Number 62
• HLH-Renal tutulum
• Cilt Tutulumu-HLH
• Sitofajik histiositik pannikuumllit(CHP) ve HLHMAS klinik ve lab oumlzelliklerinin karşılaştırılması
• Cytophagic histiocytic panniculitis and hemophagocytic lymphohistiocytosis an overview
• Slide Number 68
• OumlZET
• Oumlzet -II