טראומה

0

טראומה

תוכן

1-2 ריבקינד' פרופ מבוא לטראומהTEAM – 2-7 ריבקינד' פרופ סכמת טיפול בפצוע

7-12 ר יובל מרוז"ד שליטה בדרכי אויר בנפגע טראומה 12-14 ר ערן רגב"ד חבלות פנים 14-19 ר עוזי יזהר"ד פציעות חזה

Torachotomy 19-22 ריבקינד' פרופ 22-22 ריבקינד' פרופ הלם

22-26 ר אלון פיקרסקי"ד חבלות בטן 26-28 ר יורם וייל"ד מצבי חירום אורטופדיים בטראומה

Vascular injury 28-32 ר רובינשטיין"ד 32-32 ר תומר צור"ד כויות ושאיפות עשן 32-34 ה'ר פרוג"ד, ברלצקי' פרופ גישה כירוגית לוריד

34-37 ליגר ז"ד, מני' פרופ בנק הדם בשעת חירום 37-38 ר השרוני"ד ש "פגיעות עמ

38-42 ר שושן"ד פגיעות מוחיות 42-46 ר חזי לנדאו"ד חבלות בדרכי השתן

46-49 ר תמר סלע"ד הדמיה 52-51 ר אליעד דוידסון"ד שיכוח כאב בטראומה

51-52 ריבקינד' פרופ ההצגת מקרעקרונות ו –חבלה בהריון 52-55 גרוס ר איתן"ד טראומה בילדים

55-57 ר יובל וייס"ד ן"הערכות בית החולים לאר 57-61 ר דני סימון"ד מקרים לדוגמא

י גליה מאירי"נכתב ע י רונן בלמור'ינג'ג, נועה ורדיי "עריכה והוספות ע

0226 –הדסה עין כרם ירושלים – שנה שישית

טראומה

1

מבוא לטראומה

האם , חגורת בטיחות, במיקום ברכ, מהירות :חשוב מאד לדעת את מכניזם התאונה. ונות דרכיםתא -לטראומה 1הסיבה מספר

במקרים . לא ניתן להפריד בין השטח ליחידת טראומה .מה שקורה בשטח הוא חלק אינטגרלי מהטיפול בפצוע? עף מהרכב

פ תיאור "וזת עא את מכניזם הפגיעה "ממדקבל צריך ללכן . רבים החולה מגיע חסר הכרה ולא ניתן לקבל ממנו את הסיפור

.'וכו וידאו, מצלמות דיגיטליות, מילולי

אחרי סרטן ) 3טראומה היא גורם המוות מספר כ במהלך החיים "וסה .1-40נה כורם המוות המוביל בגילאים טראומה הי

השנים הבאות צפויה עליה 20-ב .מליון נפצעים 50. מליון אנשים נהרגים בתאונות דרכים מדי שנה בעולם 1.2(. ומחלות לב

.20,700 -בתאונות דרכים בישראל ,21,600במלחמות ישראל נהרגו . במספרים הללו 65% של

.מקרי נכות תמידיים 2-3על כל מקרה טראומה יש גם

מערכת הטיפול בפצוע :הפצוע זקוק למערכת משומנת כדי לטפל בו

בישראל עדיין צריך להזעיק .מכל מקום בארץ, א האזורי"קד מדולהגיע למו 101היכולת להתקשר -זמינות לטיפול

שמסוגל גם לאתר , ב יש מוקד משותף לכל שרותי החירום"בארה. א"ומד( 102)מכבי אש , (100)בנפרד משטרה

.אפילו אם השיחה נותקה, את המתקשר ולהגיע אליו

השיטה בישראל היא בצורת(. תומערכת הרפואה הצבאי)א "בישראל הכוונה היא למד -ח "טיפול קדם בי scoop &

run - משתלטים רק עלairway ודימום חיצוני ומפנים מייד ליחידת טראומה.

הרופא צריך לחכות לפצוע המגיע לבית החולים, בין השאר. היערכות מתאימה ומיומנות של הצוות -ח "טיפול בבי .

בארץ יש מחלקות . י מערכת שיקום"ותו לתפקוד עחייבים להחזיר א. לא מספיק להציל את חיי החולה -שיקום

.אבל תמיד חסרים מקומות, שיקום מעולות

גורמי מוות בטראומה .פ משך הזמן שעובר בין הטראומה למוות"גורמי התמותה ניתנים לחלוקה ע

Immediate :כולל. לוהמוות תוך שניות ולכן אין יכולת טיפולית בפגיעות א. ממקרי התמותה בטראומה 50%אחראי ל

פגיעות ראש

דרהשט קרע חו

וחייבים לזהות את הבעיה , י האדבנטיציה אבל רק לזמן מוגבל"לא ימותו מיד והדם יוחזק ע 50%: קרע באאורטה

!מיידי ולטפל בה באופן

ניתן להציל חלק ( ירי, סכין)אבל בטראומה חודרת , (תאונות דרכים)תמותה בטראומה קהה 100% -קרע של הלב

.עיםמהפצו

אין מקום ל-CPR לבצעו רק בדרך ישועיסוי לב סגור בטראומה קהה לא יציל את החולה . בסיסי בטראומה קהה

הסיבה היחידה להחיאות כאלו .ש מקום בטראומה חודרתלעיסויים י .לבית החולים ולא לעכב בשל זאת את הפינוי

.היא כדי שהפצוע יוכל לשמש כתורם איברים

Early

במידה והטיפול מהיר ויעיל לצורך טיפול בפציעות אלו מיועדת יחידת תמותה ברת מניעהה. ממקרי המוות 30%אחראי ל

:פציעות שגורמות למוות בקבוצה זו הן". שעת הזהב"מחקרים הראו כי לצורך הצלת חיים הטיפול חייב לבנן תוך . הטראומה

סבדורלית/ המטומה אפידורלית

המופנאומטורקס

ייםשברי אגן או גפ

פגיעות בטן

Late

:מאוחרים אשר יש לטפל בהם במחלה תמותה מסיבוכים. ממקרי המוות 20%אחראי ל

ספסיס

מערכתי-כשל רב .

טראומה

2

מערכות טיפול בטראומהלטיפול מתאימה ח פריפרי יכול להעמיד מערכת "לא כל בי. אנשים עם פציעות קשות צריכים טיפול מיוחד כדי שיוכלו להחלים

חולה כך למשל . בלי קשר לרמת הטיפול הדרושה, "בית החולים הקרוב"-אין שום הצדקה לפנות פצוע קשה ל .בטראומה קשה

ח שאין בו נוירוכירוגים "עצם ההעברה של הפצוע מבי, שממילא יש לו תמותה גבוהה, sub-arachnoid hemorrhageעם

י מתן הטיפול המתאים "יית הטיפול מנוטרל עשל דח" נזק"ה. 40%-מעלה את התמותה ב, הזה זמין ח שבו הטיפול"לבי

.ולחסוך את ההעברה, ח יותר מרוחק"דקות נוספות לבי 10הוכח חד משמעית שעדיף לנסוע -והדרוש לחולה

:פ יכולת טיפול בטראומה"דירוג בתי חולים ע

Level 1 - ח"כל השירותים זמינים בבי .

Level 2 - (. וצוותים מיומנים)פיה אנגיוגר, ח שאין בו נוירוכירורגיה"בי

Level 3 - (אורתופדיה, כירורג כללי)ח שמסוגל לתת רק טיפול טראומה בסיסי "בי

R : Right patient-שלושת ה

Right hospital

Right time

-של הפצוע תלוי ב outcome-ה

.החייאה וטיפול נכונים -ח "טיפול קדם בי. 1

.טיפול מהיר ומתאים, זיהוי פגיעות מסכנות חיים, אבחנה מהירה -ח "טיפול במסגרת בי. 2

עובדים , במקרים רבים . ATLS – Advanced Trauma Life Supportטיפולי המכונה בטראומה עובדים לפי פרוטוקול

.ובכל זאת ברור מה עושים, ללא אבחנה

.15%-ל 34%-מ preventable deathמשני לשימוש והטמעה של הפרוטוקול נצפתה ירידה ב. מערכות טראומה מצילות חיים

dead onהם 4%מהם )תמותה 8%הגיעו לרמה של , 90-בשנות ה .20%-ל 75%-הורדת התמותה בטראומה מ, לאורך שנים

arrival .)ועבודת צוות, טיפול אופטימלי בפצועי טראומה דורש מחוייבות של האנשים והמוסד.

2%)ב "בארה level 1מרכזי 51יש פחות תמותה לעומת , (והפיגועים שנות האינתיפאדה)השנים האחרונות 5-כ ב"בהדסה ע

. 19.1%מול 11.7%זה ( גבוה injury severity score)בפצועים קשים (. 6.7%מול

TEAM - בדיקת פצוע

תחילת החוברת הכתומה וכן מצגת שמודפסת בחוברתבסיכום מפורט יותר.

פ בזמן שלוקח מפציעות "סדר הטיפול נקבע ע. ABCDEי "ההערכה היא עפ ח"בבי. pre-hospital-הערכת פצוע מתחילה ב

. airwayלוקח יותר זמן לדמם למוות מאשר למות מהיעדר למשל . במערכות המקבילות

TEAM Approach A - Airway / C-spine protection

B - Breathing / life-threatening chest injury

C - Circulation / stop external bleeding

D - Disability / rapid neurologic exam

E - Exposure & Enviroment

סבבים של טיפול

Primary survey + Resusitation - מטפלים בבעיות מסכנות חיים באותו רגע בשלב זה . מתרחשים במקביל

! נותנים רק נוזלים ודם -ראומה אין תרופות בהחייאת ט. Aלפני שפתרנו בעיה של B-לא עוברים ל !שמזהים אותן

.'דופאמין וכד, אין מקום לאדרנלין

Secondary survey + לאחר סיום סבב ראשון -הערכה חוזרת של סימנים חיוניים .

Tetriary survey – י תלונות של הפצוע"מכוון ע, בשלב מאוחר הרבה יותר.

(. אם הוא תקין)דקות 1-2לוקח ABCסקר . הסבב הראשוני וההחייאה הם מאד מהירים

אנשי , היום בעידן האיידס וההפטיטיס. כיסוי פנים, כיסוי נעליים, מסיכות, כפפות, חלוק, כיסוי ראש: הגנה על המטפלים

בגלל הסיכון ח מכובדים הפסיקו לעשות טורקוטומיה בטראומה קהה"בבתי. הצוות צריכים להזהר מפני הדבקות בחשיפה לדם

. להדבקה

טראומה

3

Triage - י קדימויות "מיון החולים עפABCDE י המשאבים הקיימים"ועפ .

טראומה בילדיםהטיפול בילדים . הם בריאים ברקע ללא שום מחלות רקע -להרוג ילדים "קשה". טראומה היא גורם המוות מספר אחד בילדים

הסיכוי להצליח הוא יחסית . ילדים צריך להלחם על החיים של .כי הרזרבה הפזיולוגית שלהם יותר קטנה, צריך להיות אגרסיבי

.יותר גבוה

טראומה בקשישיםויש להם מגוון , לקשישים אין רזרבות פזיולוגיות(. שכיחות גוברת עם העליה בתוחלת החיים)בקשישים 5גורם המוות מספר

. הטיפול צריך להיות מהיר ואגרסיבילכן . של מחלות רקע ותרופות

A - Airway & C-spine control Patent Aitway

, סטרידור, (gurgling)גרגור - airway patencyהערכת . להרגיש תנועת אויר, להאזין, צריך להסתכל, בבדיקת נתיב אויר

(.או בעיית הכרה) airwayאין לו בעיית -פצוע שמדבר איתנו . אבנורמליות בית החזהתנועות , פגיעות פנים ולרינקס

ואז פתיחת הפה וסילוק (צ"תוך הגנה מתמדת על עמש)המחצית הקדמית של הצווארון י פתיחת "נעשית ע airwayבדיקת

.airway - chin lift ,jaw thrustפשוטים לפתיחת manuversיש . גופים זרים או חלקיקים

.לא כל חולה צריך אינטובציה, פוטנטי airwayגם כאשר אין

C-spine control

מחשיד לבעית , בצוואר או סטרידור קל( שפשוף)חולה עם חבלה . צ"וטל לפגיעה בעמשלפצועי טראומה קהה יש סיכון לא מב

airway . צ"לפגיעת עמש 50%חולים עם פגיעת פנים או פגיעה לרינגיאלית נמצאים בסיכון של .

. בגללנו, צ יכול להשאיר את החולה משותק לכל החיים"ביצוע אינטובציה ללא הגנת עמש

החוליות 7מוודאים שרואים את , בטכניקה מיוחדת)אמנם עושים צילום צוואר צידי . CTי "צ היא ע"הדרך לשלול פגיעת עמש

ממילא הרבה כמו כן . צווארי CTובכל מקרה של חשד עושים , אבל צילום תקין לא יספק אותנו( הצוואריות והמרווחים בניהם

. וקל מאד להרחיב את הסריקה, CT-מהחולים הולכים ל

פותחים את הצווארון , אם לא. שואלים האם כואב הצוואר, אם החולה בהכרה מלאה. ים עם צווארון פילדלפיההחולים מגיע

בחולה בהכרה מלאה . קדימה ואחורה, וממששים לחיפוש רגישות צווארית ומבקשים מהחולה גם להניע את הראש מצד לצד

הדגש הוא . CTוריד את הצווארון ולא לבצע צילום או ניתן לה -שאין לו כאבים ואין לו רגישות , (אלכוהול, ללא סמים)

. צ"חובה עלינו להוכיח שאין פגיעת עמש -במידה ותנאי אחד חסר . שחייבים להתקיים כל שלושת התנאים

B - Breathing ? כחלון? מאמץ נשימתי? קצב נשימה? האם יש כניסת אויר? מתרומםת החזה האם בי

tension / open pneumothorax :המקרה של פנאומטורקס פשוט לאו דווקא . צבים שמחייבים התייחסות בסבב הראשונימ

אם זה . CT-ואז הוא יתגלה בהמשך ב( ח כי האויר עולה למעלה"מהחולים גם בצל 30%-מתפספס ב)יתגלה בסבב הראשוני

.כ"ניתן לטפל בו אח -לא פנאומטורקס פתוח או בלחץ

.flail chestאו massive hemothoraxצריך גם לשלול Bבשלב

: Bהחייאה ברמת

י עודף חמצן"אף חולה טראומה לא ינזק ע! לתת חמצן.

י "בלחץ עטיפול בפנאומטורקסneedle application

י חבישה אוטמת משלוש צדדים"טיפול בפנאומוטורקס פתוח ע.

יש להמנע מ. הנשמות בדקה 12בקצב של . פ הצורך"ע –הנשמהHyperventilation שלא לצורך אשר תביא

.ולכן תפריע לפרפוזיה Vasoconstrictionל

:קושי בהנשמה יכול להיות סימן ל

o ודא מיקום שנית –טובוס לא במקום

o י סקשן"שאב ע –י הפרשות "חסימה של הטובוס ע

o Tension pneumothorax

C - Circulation . אופי הדופקקצב ו, עור קר, כחלון, רמת הכרה -הערכת פרפוזיה של איברים

, הערכה ייחודית דרושה בילדים .של טראומה זה שוק היפוולמי setting-וב, חולה מבולבל יכול להיות הסימן הראשון לשוק

(. למשל חוסמי בטא)נשים הרות ונוטלי תרופות , אתלטים, קשישים

טראומה

4

: Cהחייאה ברמת

חדר ניתוח -דמם בטני (. ע"לא ח)לחץ ישיר -עצירת דמם חיצוני .

לא מכניסים . 14ונפלון -ורידים גדוליםCVP אם בכלל .זה איטי ומסורבל. בטראומה- CVP פמורלי.

(.דמנות גם בדיקות מעבדה אחרות\ובאותה ה) מנות דם למקרה הצורך 6הזמנת , לקחת דם לסוג והצלבה

מתן תמיסתringer lactate - זרימה מקסימלית.

םמתן ד -אם החולה לא מגיב לנוזלים.

הערכה חוזרת.

: המורגי יש לקחת בחשבון שהמצבים הבאים יכולים לגרום לחקות שוק

פנאומטורקס בלחץ

המוטורקס מאסיבי

טיפול כירורגי -אם יש . לא שכיח -טמפונדה לבבית.

D - Disability / Neurologic Status AVPU: Alert Voice Painהיא השיטה המקובלת להערכת הכרה! מצב הכרה ומצב אישונים רקרוצים לדעת

Unconcious . חישובGCS שנוי במחלוקת- ATLS הכי חדש כן דורשGCS.

. אך ניתן להזמינו, ייעוץ נוירוכירורגי לא זמין בקבלת הפצוע. חשוב לעשות מעקב להתדרדרות נוירולוגית

ולכן התחלת הרניאציה תתבטא בלחץ על עצב tentoriumעובר במסלולו על ה CN IIIחשיבות בדיקת האישונים היא בשל ש

.זה

E - Exposure & Enviroment לא לוותר על הורדת הבגדים בשום . מסתירים מגוון של פגיעות blunt traumaפצועי . חייבים להפשיט את החולה לחלוטין

החולה ולמשש את עמוד לגלגל את, לחפש חבלות נראות או נמושות .להוריד קסדה! לגזור את הבגדים , אם צריך. מצב

הפרעות -למנוע היפותרמיה שגורמת לנזקים .לתת נוזלים חמים, לכסות אותם -צריך לחמם את הפצועים , במקביל. השדרה

אצידוזיס, קרישה

תהליכים נלווים לסבב ראשוני זונדה

עלולה להיות ו hypomotilityש יפצועים ל. של הקיבהדקומפרסיה : וכן לצורך טיפולי? האם מנקז דם או מרה: לצורך אבחון

gastric dilatation משנית להנשמה אשר יכולה בתורה לגרום לקשיי נשימה או אספירציות.

C/I דלף: סימני פציעת בסיס גולגולת כדוגמת היא (מותרת זונדה דרך הפה)לזונדה אפית CSF אכימוזות , מהאף או האוזן

. hemotympanum, ות במרכז הפניםחוסר יציב, (Racoon's eye's)אורביטליות-פרי

קטטר פולי

.דקומפרסיה של השלפוחית: וכן לצורך טיפולי. י תפוקת שתן"הערכת מצב הלם ע? האם יש דמם: שוב לצורך אבחנה

המטופלים יכולים לשהות בניתוחים וחדרי טראומה שעות ארוכות ללא אפשרות להתפנות דבר אשר יביא לצבירת שתן

.משמעותית

אנו חוששים שהמטופל סובל מקרע חלקי של השופכה והחדרת הקטטר תהפוך פצע . א חשש לפציעה של השופכההי C/Iה

:ולכו סימנים שמחשידים. שכזה לקרע מלא אשר הטיפול בו וסיבוכיו קשים הרבה יותר

דם ב-meatus של השופכה.

לעשות -אכימוזות או המטומה פרינאליותPR לפני קטטר.

מעיד על קרע בשופכה -בוהה וקשה בלוטת הערמונית ג .

פצוע בהכרה שאומר שאינו מצליח להשתין .

. מפורט בפציעות אורולוגיות C/Iניהול מצב עם

. קפנומטר, pulse oximeter, ג"אק, ABGs, סימנים חיוניים: ניטור

בדיקות הדמיה

. צילום אגן, צילום חזה -כל חולה בטראומה

. CTלרב לא יחסוך ביצוע קינימטיקה מחשידה גם צילום צוואר תקין בקיום –ש צווארי "צילום עמ

FAST - focussed abdominal sonography for trauma :האם יש נוזל בבטן?

DPL - diagnostic peritoneal lavage : בכל מקרה שלFAST חתך בהרדמה מקומית בצד שמאל של . לא חד משמעי

10אם מקבלים . שואבים דרך הקטטר. מגיעים אל הפריטונאום ומכניסים לתוכו קטטר(. שם יש פחות כלי דם)הבטן התחתונה

טראומה

5

מזרימים ליטר סיילין לחלל הבטן ואז שמים את השקית , אם השאיבה שלילית. חיובי DPLמרה או תוכן מעי , ל של דם"מ

WBC>500= חיובי DPL. ביוכימיה+ ד "שולחים את הנוזל שיוצא לס. י כח המשיכה"על הרצפה ומחכים שהנוזל יתנקז עפ

מתיין פגיעה באברי הבטן DPL. חיובי DPLאם אחד מהם חיובי. או דיאסטאז/או בילירובין ו/ו RBC>100,000או /ו

. לפרוטומיהי "המצריכה המשך בירור וטיפול ע

סבב שניוני .ול יותר מתקדםורק אם החלטנו לא לפנות את פצוע לטיפ, רק לאחר סיום ההחייאה והסבב הראשוני

פרטים אנמנסטיים :

o A - allergies

o M - medications

o P - past illnesses / pregnancy

o L - last meal (במידה ונרצה להרדים לניתוח)

o E - events / enviroment (מנגנון הפגיעה)

מכף רגל ועד ראש -בדיקה פיזיקלית מלאה

בדיקה נוירולוגית מלאה

בדיקות אבחנתיות

ה חוזרתהערכ.

TEAMחוברת פ"עסקר שניוני :ראש .1

מאוחר יותר עשויה )יש להעריך את העיניים . חתכים ועדות לשברים, יש לבדוק את הראש והקרקפת לחבלות

( להתפתח בצקת ולהפריע

חדות ראייה .א

גודל אישונים .ב

דימומים ברשתית ופונדוסים .ג

פציעה חודרת .ד

(יש להסיר לפני התפתחות בצקת)עדשות מגע .ה

דיסלוקציה של העדשה .ו

נבדוק מוביליות אוקולרית כדי לשלול כליאה של שרירים אקסטראוקולרים בשל שברים –כליאה אוקולרית .ז

. אורביטלים

יש . בדיקת העיניים יכולה להיות בעייתית, או בחולים בקומה, בחולים עם בצקת בפנים בשל פציעת פנים מסיבית

. עדיין לבצע את החלקים שניתן

: מקסילופציאליתפגיעה .2

טיפול . תטופל רק לאחר שהחולה יציב, שלא גרמה לפגיעה בנתיב אויר או דימום מסיבי, טראומה מקסילופציאלית

. דפנטיבי יכול להדחות ללא סיכון עד להגעת מומחי פה ולסת

. תעשה דרך הפההכנסת הזונדה , בחולים אלו. cribriform plateחולים עם שברים במרכז הפנים יסבלו גם משבר ב

יהיו , orbital rimושברים ב , שברים זיגומטים ללא תזוזה, שבר נאזלי, לדוגמא, חלק מהשברים המקסילופציאלים

. יש לעשות הערכות חוזרות דחופות, לכן. קשים לזיהוי מוקדם בתהליך ההערכה

: ש צווארי וצוואר"עמה .3או /שברים ו) ש צווארי"שנה גם פגיעה בלתי יציבה בעמהבכל חולה עם טראומת ראש או מקסילופציאלית נניח כי י

היעדר בעייה . ויש לקבע את הצוואר עד לאחר שנשללה פגיעה כזו קלינית ובבדיקות עזר, (פגיעה ברצועות

. ונניח שהיא קיימת עד לבדיקת צילומי צוואר על ידי רופא מומחה, ש צווארי"נוירולוגית לא שוללת פגיעה בעמה

הסטת קנה ושבר , אמפיזמה תת עורית, נחפש אחר רגישות צווארית. מישוש והאזנה, כוללת הסתכלות בדיקת הצוואר

עדות לחבלה קהה על כלי הדם תעלה חשד . יש למשש את הקרוטידים ולהאזין בחיפוש אחרי אוושות. לרינגיאלי

ימים לאחר הפגיעה ללא חסימה או דיסקציה של הקרוטיד יכולה להתרחש שעות או. משמעותי לפגיעה בקרוטידים

יש לבצע אנגיו או דופלקס כדי לשלול אפשרות של פגיעה ווסקולרית צווארית . סימנים או תסמינים מקדימים

רוב הפגיעות הוסקולריות הצוואריות הם תוצאה של פציעה . משמעותית כאשר מנגנון הפגיעה רומז על האפשרות

טראומה

6

דיסקציה , ת משיכה מרצועת כתף יכולה לגרום לפגיעה באינטימהכוח קהה על הצוואר או פציע, למרות זאת. חודרת

. וטרומבוזיס

.ולהזהר מאוד כאשר מסירים את הקסדה, ש בחולים שחבשו כל סוג של קסדה"יש להגן על עמה, אין לבדוק במיון פצעים שעוברים דרך הפלטיזמה. חבלות חודרות בצוואר עשויות לגרום לפגיעה בכמה מערכות

, המטומה מתרחבת, במידה וקיים דימום עורקי פעיל. עשה רק על ידי מנתח מנוסה בפציעות מסוג זהובדיקתם ת

שיתוק בלתי מוסבר או מבודד של הגפה . כ צורך בהערכה ניתוחית"יש בד, אוושה עורקית או סיכון לנתיב אויר

. cervical nerve rootהעליונה צריך להעלות חשד לפגיעה ב

ולא יופיעו בזמן הבדיקה , ר גורמות לפגיעות שיכולות להסתמן קלינית רק בשלבים מאוחריםחבלות קהות בצווא

. פגיעה באינטימה של הקרוטידים היא דוגמה לכך. הראשונית

במקרים אלו יש . בחולה בקומה יהיה קשה עד בלתי אפשרי לזהות פגיעה בשורש עצב צוואר או בברכיאל פלקסוס

. הלחשוד על פי מנגנון הפגיע

עשוי להתפתח כיב דקוביטוס במהירות על הסקרום או באזורים אחרים לאחר השכיבה על קרש , בחלק מן החולים

אין לסכן מאמצי , עם זאת. ש כדי להסיר מכשירים אלו"יש להזדרז לשלול פגיעת עמה, לכן. הגב עם הצווארון

. החייאה וזיהוי מצבים מסכני חיים לצורך העניין

: חזה .4 הערכה מלאה של דופן החזה תכלול מישוש . לות מלפנים ומאחור תעזור בזיהוי פנמוטורקס פתוח ופליילהסתכ

לחץ על הסטרנום יכאב לחולה במידה והסטרנום שבור או . צלעות וסטרנום, כולל קלוויקולות, כל כלוב החזה

. ומות על דופן החזה מעלות חשד לפגיעה סמויהחבלות והמט. במצב בו ישנן הפרדויות קוסטוכונדרליות

נקודות . הערכה תכלול האזנה וצלום חזה. דיספניאה או היפוקסיה, פציעת חזה משמעותית עשויה להתבטא בכאב

קולות לב מרוחקים ולחץ . ובבסיסים האחוריים להמוטורקס, בפסגות הריאה לפנמוטורקס: ההאזנה לקולות נשימה הן

גודש ורידי צוואר : סימנים לטמפונדה לבבית או לפנמוטורקס בלחץ כוללים. ביע על טמפונדהדופק צר עשוים להצ

. ושוק, הדיות יתר בניקוש, ירידה בקולות נשימה, (היפוולמיה עשויה למסך סימן זה)

. לא תמיד ניתן לראות שברים בצלעות בצילום. צילום רנטגן מאשר המצאות של המוטורקס או פנמוטורקס

. נום מורחב או הסטת הזונדה לימין עשויים להצביע על טרנסקציה של האאורטהמדיאסטי

עשויה להיות קיימת ללא , בעיקר בריאות, שכן פגיעה במבנים בחזה, בילדים צריכה להיות תמיד דרגת חשד גבוהה

. טראומה סקלטלית באזור בבדיקה

–לצפות התדרדות לאי ספיקה נשימתית חריפה ויש , קשישים ידרדרו במהירות אפילו בתגובה לפציעות מינוריות

. ולתמוך נשימתית לפני שהיא מתרחשת

: בטן .5 מאחר והיא עשויה להצביע על צורך בהתערבות , האבחנה המדויקת אינה חשובה כמו זיהוי קיום פגיעה

השגיח ולהעריך מחדש שוב יש ל. בדיקה ראשונית של הבטן אין שוללת פגיעה תוך בטנית משמעותית. כירורגית

. יש לערב מנתח מוקדם בהערכה. עדיף על ידי אותו רופא במצב של פציעה קהה בבטן, ושוב

או ממצאים , חסכים סנסורים משניים לאלכהול או סמים, פגיעה נוירולוגית, בחולים עם היפטנציה בלתי מוסברת

עם חומר ניגוד CT, ואם הם יציבים המודינמית US, אליתיש לשקול שטיפה פריטוני, שאינם חד משמעייםבטניים

, שברים של האגן או של הצלעות הנמוכות יכולים גם הם להפריע לבדיקה אבחנתית של הבטן. תוך ורידי ולזונדה

. שכן הם יגרמו לכאב בעת מישוש הבטן

הסקר הראשוני ידריך אותנו של האגן שמבוצע תוך או אחרי APצילום . יש להמנע ממניפולציות מיותרות לפלויס

. בזיהוי שברים שעשויים לגרום לאובדן דם מסיבי

מעיים מנוקבים או פגיעה ' לדוג; CTאפילו בשימוש ב , פציעה באיברים רטרופריטוניאלים עשויה להיות קשה לזיהוי

. בלבלב

: וגינה/רקטום/פריניאום .6 . האורטרהחתכים ודימום מ, המטומות, יש לבדוק את הפרינאום לחבלות

pie in the)פרוסטטה גבוהה , יש להעריך המצאות דם ברקטום. לפני הכנסת קטטר יורינרי יש לבצע בדיקה רקטלית

sky, high riding prostate )ואיכות הטונוס, שלמות הדופן הרקטלית, שברים אגניים .

טראומה

7

יש לבצע בדיקת הריון בכל , בנוסף. יש להעריך דימום וחתכים וגינלים. יש לבצע בשלב זה בדיקה וגינלית, באישה

הן עדיין מתרחשות בעיקר עם שברים באגן או , למרות שפגיעות בשופכה נדירות יותר בנשים. אישה בגיל הפיריון

. קשה יותר לזהותם. בפציעות שהתרחשו בפיסוק רגלים

: המערכת המוסקולוסקלטלית .7

מישוש העצמות וחיפוש אחרי רגישות או תנועה . מציותחבלות או דפור, יש לסרוק את הגפיים אחרי פצעים פתוחים

. הערכה של דפקים פריפרים עוזרת בזיהוי פגיעות וסקולריות, בנוסף. אבנורמלית עוזרות לזיהוי שברים סמויים

. הלביות בנשים או הסקרוטום בגברים, הפוביס, יש לחשוד בשברים אגניים כאשר מופיעות אכימוזות על האיליאק

כאב במישוש האגן הוא ממצא . ם יהיו התרחבות של הפוביס סימפזיב וחוסר שיוויון בין אורכי הרגליםרמזים אחרי

פוסטריורי על ה –בחולה המחוסר הכרה תזוזה של האגן בתגובה ללחץ עדין בכיוון אנטריורי . מכוון בחולה עירני

ASIS והפוביס סימפיזיס מרמז על בעיה בחגורת האגן .

. יש לטפל בפגיעות אלו במהירות רבה. ולעיתים קשה לאתרו, באגן הוא משמעותי מאוד איבוד דם משברים

. או פגיעות נוירולוגיות על פי דרגת החשד בהתייחס למנגנון הפגיעה/ש טרוקלי ולומברי ו"יש לחפש שברים בעמה

יש . תן לפספס בקלותולכן ללא צילום מתאים ני, ש"פציעות אחרות יכולות למסך ממצאים פיזיקלים לפציעות עמה

. לזכור שהבדיקה אינה מושלמת עד לבדיקת הגב

גיד מפריעה לתנועה אקטיבית של -ופגיעה ביחידה שרירי, קרעים ברצועות עשויים לגרום לאי יציבות של מפרקים

, או אובדן של התכווצות שרירים רצונית עשויה לנבוע מפגיעה עצבית או איסכמית/תחושה פגועה ו. המבנה הפגוע

. ויש גם לשלול תסמונת מדור

וכפות רגלים בסקר השניוני , מפרקי כף היד, לעיתים קרובות מפספסים שברים המערבים עצמות של כפות הידיים

. במיון

יש . תסמונת מדור עלולה להופיע בחולים עם פציעות איסכמיות או פציעות מעיכה בגפיים התחתונות הדיסטליות

. alertedבמיוחד אם החולה היפוטנסיבי או במצב הכרה מעורר , ופיע עם פציעה כזולחשוד בתסמונת בכל חולה שמ

: בדיקה נוירולוגית .8

הערכה , בשלב זה נחזור על בדיקה נוירלוגית מקיפה הכוללת הערכה חוזרת של מצב ההכרה וגודל האישונים

עם פגיעת ראש מדרדר נוירולוגית במידה וחולה. CTבכל חולה עם פגיעת ראש נבצע . GCSו , מוטורית וסנסורית

, יש לשקול אמצעים להורדת הלחץ התוך גולגלתי. ABCDEיש לדאוג לחימצון ופרפוזיה של המוח וכן לחזור ל

או צורך , נוירכירורג יחליט האם יש צורך בניקוז המטומות אפידורליות וסבדורליות. כולל התעברות כירורגית

. גולגולתבתיקון ניתוחי של שברים דחוסים ב

פגיעה . ולהוביל לפגיעה מוחית משנית, כל עלייה בלחץ התוך גולגלתי יכולה להוריד את לחץ הפרפוזיה הסרברלי

רוב האמצעים האבחנתיים . היפוטנציה מעלה את אחוזי המוות. מוחית משנית נגרמת בשל היפוטנציה והיפוקסיה

אינטבציה טרכיאלית היא . עלים את הלחץ התוך גולגליתוהטיפוליים ההכרחיים להערכה וטיפול בחולה הפגוע מוח מ

. ולכן יש לדאוג שהיא תבוצע בצורה החלקה ביותר הניתנת, דוגמה טובה

ש או מערכת העצבים הפריפרית "שיתוק או חולשה מעלים חשד לפגיעה משמעותית בעמה, כל עדות לאיבוד תחושה

אין להוריד . ולוגים על מנת לעקוב אחרי התקדמותםיש לתעד חסרים נויר. ש"ויש לבצע צילום של כל עמה –

. צווארון או קרש גב עד לשלילת בעייה נוירולוגית

שליטה בדרכי האויר בנפגע טראומה

:עקרונות יסוד

premium non nocere – טיפול לא נכון יכול להחמיר את מצב החולה.

העיקר הוא ונטילציה ולא אינטובציה

אין תחליף לנסיון

-זה מעיד על פגיעת ראש מאד -פצוע טראומה שאינו נושם הוא בעל פרוגנוזה גרועה . Aקשה להעריך -שאינו נושם בפצוע

לכן כל . קלוש -הסיכוי להצילו . ולפגיעה בפרפוזיה המוחית exanguinationמאד קשה או שוק המורגי מספיק קשה לעשות

ומצב דרכי האויר כדי להחליט האם לבצע אינטובציה היא רק בנפגע הערכת המצב הנשימתית . פצוע לא נושם חייב אינטובציה

.נושם

טראומה

8

.גורם חסימת דרכי האויר הנפוץ ביותר הוא צניחת בסיס לשון משני לחוסר הכרה

טיפול ראשוני

הזמן הממוצע להכנסת )אף דם יחיד לא יכול לבצע את כל הפרוצדורות הדרושות במהירות מספקת - קריאה לעזרה

זו )אבל כל עובר אורח יכול להועיל , תמיד עדיף רופא מנוסה -ניתן להעזר בכל אחד .(. דקות 8עומד על עירוי בשטח

(.לא חוכמה גדולה לסחוט אמבו

שכן אם למשל יש פגיעה דו צידית בלסת לא נשכיב בכח– bilateral mandibular fracture אזי מקטע מהלסת לא

.השוואה בשבר לסת חד צידי חלקי הלסת עדיין מקובעים ולא תהיה צניחה לשם. מקובע ובשכיבה יחסמו דרכי האויר

זה קונה לנו כמה שקות של שקט . כ מדובר בפצועים צעירים שיגיבו לכמה מילות הרגעה"בדר - להרגיע את הפצוע

.ולחשוב IVלהכניס , שמאפשרות לתת חמצן

ת דרוש לשם שמיר, לא משנה באיזה גודל, וריד אחד - פתיחת ורידA ו-B ( למשל להרדמת החולה בשביל

אבל , בחלק מהפצועים זה יהיה מאד קל. רק בשלב יותר מאוחר נדאג להשגת שני עירויים גדולים. (אינטובציה

-ולא צריך לחשוש מהבחירה ב, בילדים השגת עירוי פריפרי יכולה להיות קשה. לפעמים זה יחייב חיפוש ממושך

intra-osseous infusion העצם לתוך מח.

מתן חמצן

בעיקר כאשר יש מספר מטפלים. פתיחת וריד.

הסיבה היא שהודות למתן החמצן . 97%חיוני גם במטופל אשר כרגע רמת הסטורציה שלו באויר חדר היא מתן חמצן

Functionalלמטופל יש . apneaלמטופל יהיה יותר רזרווה של חמצן במידה והוא יכנס מסיבה כזאת או אחרת ל" עודף"ה

Residual capacity כמות החמצן ב. חמצן 15%המכיל במצב תקיןFRC מביאה לכך שבמקרהapnea יוותר באזור זה חמצן

משך זמן זה הוא הזמן . 5minלעומת זאת הודות לחמצון שאנו מוסיפים החמצן בחלל זה יספיק לו למשך . מספק לעוד דקה

:כדי להגיע לאותו חמצן עודף ניתן. מצד החולה hypoxiaללא ( הי אינטובצי"למשל ע)שיהיה בידנו לטפל בבעית החולה

15חמצן במסכהliter/min 3למשךmin

נשימות עמוקות 6ל כאשר החולה מבצע "חמצן במסכה כנ.

:ישנם מצבים בהם ההיפוקסיה תופיע מוקדם יותר

פגיעת ריאהacute

חוליCOPD

ב של וזאת בשל שילו. נשים בהריון ואנשים שמנים, ילדיםFRC↓ ,צריכת חמצן↑.

:נתוני אמצעי העשרה בחמצן שונים

כתלות בדפוס הנשימה, חמצן 60%עד -מסיכה רגילה.

תלוי בדפוס הנשימה, חמצן 80%עד -מסיכה עם רזרבואר .

ללא תלות בדפוס הנשימה, 100%עד -( ונטורי)שסתומים + רזרבואר + מסיכה

Airwayהערכת .יכולה להיות אסימפטומתית עד שתביא להדרדרות קלינית קשה airwayקשה ביש לזכור כי גם הצרות

:סימני פגיעה בדרכי אויר

כדוגמת מנגנון הפציעה. אנמנזה

רטרקציות בין צלעיות

שריפה של שערות האף או סיפור שלל / כל חולה עם כויות שיש לו פיח בדרכי הנשימה ? האם יש סיפור של שריפה

בשלב הבא תהיה בצקת קשה שלא תאפשר ביצוע . דורש אינטובציה מניעתית, השריפהשהיה ממושכת באזור

.אינטובציה

100%חולה שמדבר מעיד שאין חסימה של . דיבור.

( כמו באסטמה)אם החסימה היא נמוכה בבית החזה . לא כל צפצוף הוא אסטמה. כל צפצוף אינספירטורי -סטרידור

יש לחץ חיצוני ובזמן האינספיריום יש לחץ שלילי שמגדיל את נפח הברונכי היא תהיה בעייתית באקספיריום כאשר

באקספיריום יש לחץ חינבי שמרחיב את הלע , (צווארית)כאשר החסימה היא גבוה . ולכן יהיה צפצוף אקספירטורי

.ואילו באינספיריום יש לחץ שלילי שמחמיר את החסימה ונוצרת טורבולנציה שצורמת צפצוף

יכול להיות פצוע עם תנועות בית החזה אבל עם בעיית -סלית נשימה פרדוקairway .יש רק מעבר , בחסימה מלאה

לעומת זאת . גם החזה וגם הבטן מתרוממים, בנשימה תקינה. של אויר מהריאות לדרכי האויר העליונות וחזרה

טראומה

9

זו . והבטן יורדת ולהיפך שבו החזה עולה rocking boatבחסימת דרכי אויר כשאר החולה נאבק בה נראה מצב של

החולה יכול לנשום כך רק עד שתגמר לו רזרבת . והיא מחמירה את מצב החולה כי הוא מתעייף, לא נשימה אפקטיבית

זה . החולה יפסיק לחלוטין לנשום, כאשר ההיפוקסיה תגיע למח. 1-2minהחמצן והוא יעשה היפוקסי תהליך שיארך

.ראות נשימה פרדוקסלית ולהבין שיש בעיהצריך ל(. חולה כחול)כבר מאוחר מדי

במידה והחולה אינו בהכרה מלאה ויש צורך לשמור על נתיב האויר נחדירAir Way ( הכוונה לאותו צינור פלסטיק

ראשון במהופך 1/3היא AWהכנסת ה. המתאין הוא אותו אורך בין זוית הפה אל האוזן AWגודל ה(. מעוקל וקצר

. אל המנח האנטומי שהוא אמור לשבת בו AWספים נכניס בתנועת בורג שבה נהפוך את הואז את שני השלישים הנו

ולדימום ניכר משני "tonsilectomy"מראש ללא סיבוב מחשש שנגרום ל AWבילדים קטנים מומלץ להכניס את ה

. או כל מקבילה אחרת לצורך הסטת הלשון( שפדל)לכן בילדים נעזר בלוחץ לשון . לכך

.פ מכלול הנתונים"לבצע אינטובציה היא רק בהמשך עההחלטה האם

Breatingהערכת

קודמת ותאיכדוגמת שאיפת עשן או מחלת ר. אנמנזה

הינו תמיד פתולוגי 36או מעל ל 10מתחת ל. קצב נשימה

אשר יכולים לגרום ל. סימני טראומה לבית החזהflail chest, pneumothorax, hemothorax.

בסיוע העשרה בחמצן בלבד 90%כך למשל אם פצוע שומר על סטורציה של מעל . נכניס אינטובציה לא לכל פגוע נשימתית

.ניתן לעכב את האינטובציה עד הגעה לבית החולים שם יוחלט על המשך הטיפול בהתאם למצבו הכללי

:הערכת חימצון

cyanosis

אי שקט

סטורציה

.hypoxiaמאשר hypercarbiaיותר קשה לזהות

circulation

שכן הנשמה בלחץ חיובי מורידה . לא למהר להרדים ולהנשים את פצוע טראומה שלא זקוק לכךpreload ולכן

-כל שינוי קל של ה, כאשר זה קורה בפצוע שממילא החולה היה במצב לא טוב מבחינת נפח. מורידה תפוקת לב

preload סטרלינג-עלול לגרום לקריסה הסופית של עקומת פרנק.

מורידות לחץ דם ולכן יכולות להחמיר אי יציבות ( אשר חיוניות לצורך הרדמה לפני אינטובציה)ות ההרדה כל תרופ

אולם חלק ממשתקי השרירים אינם בעלי השפעה שכזו ולכן במספר מקרי קיצון ניתן להעזר בהם לצורך . המודינמית

הוא עדיין מרגיש וסובל ולכן נמנע ככל יש לזכור כי למרות שהמטופל לא מסוגל לנוע. הכנת המטופל לאינטובציה

.הניתן מאופצייה טיפולית זו

נוירולוגיה .צריך אינטובציה 2של GCSאו ירידה ב glasscow coma scale <8חולה עם

המטרה באינטובציה במטופלים אלו היא שמירה על נתיב האויר אולם בנוסף לכך הודות לאינטובציה נוכל לבצע

hyperventilation ורך לצICP↓ . אולם יש לזכור כי אינטובציה יכולה להביא גם למצב ההפוך כלומרICP ↑ וזאת בשני

:מנגנונים

עיכוב בהחדרת הטובוס לאחר ההרדמה תביא לCO2↑ ICP↑

קיום הטובוס בקנה הנשימה מחמיר את השפעת השיעול ותביא . במידה וההרדמה לא מספקת המטופל ישתעל

.↑↑ICPל

פעולה אשר יכולה להתבצע rapid sequence induction אלו יש צורך באינטובציה מהירה וחלקה עדיף ב כדי למנוע בעיות

. י מרדימים בעלי ניסיון מספק"רק בבית חולים ע

הערכת הקושי באינטובציה :הערכת הקושי הצפוי באינטובציה מתבסס על שילוב של

מיומנות המבצע

הצוואר מותר לבצע אקסטנציה של/ עד כמה אפשר

קיום דמם מחלל הפה

טראומה

10

ביצוע של היפראקסטנציה , צ"באדם ללא חשד לחוסר יציבות עמש -אקסטנציה(sniffing position ) יכול מאד

לא כל -אבל . אקסטנציה-ש אסור לעשות היפר"בחולה עם חשד לפגיעת עמ. לסייע ביישור של דרכי האויר העליונות

ש מתעורר בנסיבות של "החשד לפגיעת עמ. לא כל חולה צריך צווארוןו, צ"פגיעת טראומה מחשידה לפגיעת עמש

אנשים -וגם )חודרת או קהה או אדם מחוסר הכרה במנגנון לא ברור -פגיעה בפנים או חזה עליון , טראומה קהה

airwayבנוסף לבעיות C1-C2ילדי דאון עם דיסלוקציה מולדת של , זקנים עם סקלרוזיס של חוליות הצוואר

.האינטובציה צפויה להיות קשה בגלל הצורך בקיבוע צוואר, צ"כאשר יש חשד לפגיעת עמש(. ותאחר

יתכן שהסיבה היא . אצבעות צפויה אינטובציה קשה 2-3בכל חולה שלא יכול לפתוח את הפה ברוחב -פתיחת פה

ריסוק של , TMJלת אבל יכול גם להיות שמדובר על נעי, כאבים והיא תחלוף עם מתן משככי כאבים או הרדמה

זה יהיה מידע קריטי אם נאלץ לעשות . לבקש מכל פצוע טראומה שהוא עדיין בהכרה לפתוח את הפה. עצמות הפנים

.אינטובציה

הכנות לאינטובציה :יש צורך ב

עוזר

אמבו ומסכה

סקשן

חמצן

לרינגוסקופ

טובוס בגודל הנכון

:טודל הטובוס הנכון הוא

22-24cmומק ממוצע של מוכנס לע 7.5-8.5גברים

20-22cmמוכנס לעומק ממוצע של 7.0-8.0נשים

.X3עומק ההכנסה הממוצע הוא גודל הטובוס . age/4+4פ "גודל טובוס עבור ילדים מחושב ע

.16.5cmאשר יוכנס בממוצע לעומק של 5.5נבחר טובוס בגודל 6כך לדוגמא עבור ילד בן

.א כקוטר זרת הילדכלל אחר לילדים הוא שקוטר הטובוס הו

תרופותKetamine

.1.2mg/kg IV , 5-10mg/Kg IMניתן המינון של

בנוסף להשפעתה הסדטיבית יש לה גם . תרופת הרדמה טובה במיוחד לטראומה כי דיכוי הנשימה על ידה הנו מינימלי בלבד

.השפעה אנלגטית

ביאה לגירוי סימפטטי ולכן מביאה לעליית דופק ומשני במצב תקין היא מ. לתרופה שני השפעות על המערכת הקרדיווסקולרית

במקביל לכך . חסרון מצב זה הוא באנשים מבוגרים שם האצת הדופק כלולה להחמיר איסכמיה לבבית. לכך לעליית לחץ דם

במצב תקין ההשפעה הסימפטטית חזקה יותר ולכן לדיכוי המיוקרד אין. יש לתרופה השפעה שלילית על פעילות שריר הלב

אולם בחולה בטראומה בשוק המערכת הסימפטטית עובדת במקסימום ולכן ההשפעה שנראה על מערכת הדם היא . ביטוי קליני

. של ירידת לחץ דם

Scoline

1-1.5mg/Kg IVמינון

וכן משך השפעה 30-40sec –יתרונה על פני תרופות אחרות בקבוצה זו הוא משק השפעתה המהיר . תרופה לשיתוק שרירים

.5-10min –צר ק

.בעיקר בילדים bradycardiaכאבי שרירים וכן , hyperkalemia: ל"סיבוכים ות

Morphine

.עד להגעה לאנלגזיה רצוייה או עד הופעת תופעות לוואי 3-5minכל בצורת בולוסים 2-3mgניתן במנות של

ולכן מינון עודף שלו ישפיע Long actingבנוסף השפעתו . ד"יש לזכור כי מביא לשחרור היסטמין ולכן מביא לירידת ל

.למשך זמן ארוך

לא להשתמש בmidazolam לצורך טיפול בכאב שכן היא אינה מורידה כאב אלא רק מטשטשת את מצב ההכרה.

טראומה

11

טכניקות ומהלך אינטובציה

הגענו לשלב או לחלופין לא שמים צווארון עד ש מורידים את החלק הקדמי של הצווארון: צ לאינטובציה"קיבוע עמש

, בלי כוונה, בשמן האינטובציה לפעמים. ולא לתת לו לזוז, מבקשים מהעוזר להחזיק את הראש בתנוחה ניטראלית .זה

:צ בסיוע עוזר"שיטות קיבוע עמש. והעוזר צריך למנוע את זה, נזיז את הצוואר עם המנוף של הלרינגוסקופ

ת להקטין את ההפרעה לדרכי האויר הוא מתכופף על מנ. העוזר עומד מאחורי ראש הפצוע ומקבע את הראש .1

.על ברכיו

.העוזר עומד ומקבע את הראש כאשר הוא ניגש מכיוון בית החזה של המטופל .2

.במידה והראש נמצא לא בעמדה ניטרלית ניתן להחזירו למנח ניטרלי במידה ואין התנגדות להזזה זו

הסיבה היא שכך מבנה הלרינגוסקופ מחזיק את הלשון (.גם אם הרופא ימני)לרינגוסקופ תמיד מוחזק ביד שמאל ,

.והיא לא בורחת הצידה

י הצלבת אצבע "פתיחת הפה היא עI,II או בסיוע סיבוב הAW על פני השיניים בצידי הלסת.

יש להכניס את הלרינגוסקופ בהדרגה כדי לזהות מבנים בדרך.

לעומת זאת בילדים האזור הצר ביותר הוא ב. במבוגרים האזור הצר ביותר בדרכי האויר הוא מיתרי הקולcricoid .

במצב שכזה אין להפעיל לחץ אלא . לכן יתכן שנכניס טובוס והוא יעבור את מיתרי הקול אך יתקע מיד לאחר מכן

.להחליף לטובוס קטן יותר

:אישור מיקום טובוס תקין

שמאל ובטן, האזנה לכנעסת אויר בצד ימין

ת של הטובוסקיום אדים על הדופן הפנימי

התרוממות בית החזה בתגובה להנשמה.

שצפוי שנמדוד CO2ערך ה. CO2האמצעי הטוב ביותר לאישור המקום הוא הנחת קפנוגרף על גבי הטובוס וזיהוי יציאה של

בשוק בשל פרפוזיה נמוכה יתכן שנמדוד ערכים נמוכים יותר כדוגמת . בורידים CO2בדומה לערכח ה, 40-60הוא בסביבות

אל הריאות CO2אין הובלה של cardiac arrestאולם יש לזכור כי ב .0בסביבות CO2לשם השוואה בושט צפוי רמת . 15

.CO2ואז למרות מיקום טובוס תקין לא תהיה יציאה של

טיפים ופעולות לסיוע האינטובציה

Bi manual laryngoscopy – ימין לוחצת על ה יד, בעוד יש שמאל מחזיקה בלרינגוסקופ בתוך חלל הפהlarynx

external laryngealהטכניקה מכונה גם . ומניעה אותו מצד לצד בניסיון למצוא זוית בו הראיה טובה יותר

manipulation.

Selik manuvier – משנית לכך יורד הסיכון . בה נלחץ על הלרינקס כלפי מטה אל מול הושט, פעולה דומה לקודם

.נמנע במידה מסויימת הקאות אשר הסיכוי להם כאן הוא גבוה וזאת משני לגירוי הלועכמו כן . שנצליח להכנס לושט

כאשר חלל הלוע מלא בהפרשות וקשה לזהות את מיקום הקנה ניתן ללחוץ על דופן בית החזה הוצאת אויר דרך

.יצירת בועות בנוזל באזור פתח הקנה הקנה

כשלון אינטובציה :בשלב הראשון יש להותיר את הטובוס במקומו בשל ,במידה והטובוס נכנס אל הושט

הקיבה מלאה ולכן הטובוס יכול לסייע במניעת אספירציות עד שנאבטח את הקנה.

קידמית למיקום הכושל: האינטובציה הכושלת מציינת היכן לא להכנס וכמו כן היכן כן להכנס.

:במידה והאינטובציה כושלת צריך

לקרוא לעזרה

(.'לנסות להב מסוג אחר או שאדם אחר ינסה וכו)נסיונות באותה טכניקה 2-3אין לנסות יותר מ

שקול אמצעים חלופיים כפי שיפורט להלן.

Laryngeal mask אולם ניתן לשימוש גם ללא הכשרה מרובה ואינו דורש שימוש באמצעים נוספים AWאינו שומר בצורה דפיניטיבית על ה

.ר איתו נסיון במהלך ניתוחים אלקטיבייםבנוסף קל לצבו. כדוגמת לרינגוסקופ

קוניוטומיה45הכנסת המחט או הלהב היא בזוית של

0 .לכיוון הרגליים וביחס לציר אורך הגוף

.הוא רוחבי larynxוהחתך השני בממברנת ה. החתך העורי הוא אורכי על מנת לחשוף בצורה מקסימלי את האנטומיה

טראומה

12

לוט בדרכי האויר בדרכים אחרותחוסר יכולת של המטפל לש: אינדיקציות

האמפיזמה לרב אינה מסוכנת שכן נספגת . אמפיזמה תת עורית, פגיעה בכלי דם גדולים במקרה של סטיה מקו האמצע: סיבוכים

האמפיזמה תקשה על ביצוע קוניוטומיה נוספת בשל עיבוי הרקמות הרכות, בהמשך אך במידה והפרוצדורה נכשלה

Combi tube

לאחר ההכנסה ננפח את . ההכנסה היא עיוורת. משני צינורות מקבילים בעלי פתחי יציאה בגבהים שונים מכשיר המורכב

. בדומה לאינטובציה Aבמידה והחדרנו את קצה המכשיר לקנה ניתן להנשים דרך צינורית . הבלונית הדיסטלית והפרוקסימלית

. תיים בחורים לאורך מקטע בין שני הבלונים המנופחיןאשר מס Bאולם במידה והמכשיר הוכנס אל הושט ננשים דרך צינור

הבלון הדיסטלי סוגר כאמור על הושט בעוד שהבלון הפרוקסימלי סוגר את חלל הלוע לכן אויר שיוכנס לחלל בין שני הבלונים

.יכול לעבור רק אך הקנה

.ל"המכשיר נמצא בשימוש בעיקר בחו

גישה לחבלת פנים

, פגיעות עבודה, פיגועים, אלימות, ד"ת: ני פציעה שכיחיםמנגנו .י מנתחי פה ולסת"קקו לטיפול עמנפגעי הטראומה יזד 10%-כ

יש חשיבות לאסטטיקה . אכילה, דיבור, נתיב אויר -אזור הפנים יש תפקודים חיוניים ל. פגיעה עצמית, חבלות ספורט, נפילות

(. בילדים)ולצמיחה ( יותר מאשר באזורים אחרים)

פניםסיווג חבלות

רקמה רכה

עצמות

עצמות/ רקמות רכות / שיניים -חלל הפה

משולב

חלוקת הפנים

1/3 סינוס פרונטלי, גג הארובה, עצם פרונטלית -עליון

1/3 בחבלות ), שבר שכיח -( עצם הלחי)שבר בעצם הזיגומה .זיגומה, אף וגשר האף, ארובות העיניים -אמצעי-

.Le Forte 1, 2, 3שברים במרכז הפנים יסווגו לפי דרגות .(כ בצד שמאל כי המכה ימנית"בדר

Le Forte I - שבר רוחבי מעל גשר האף ועדpterygoid plate .השבר מנתק את השיניים ממרכז הפנים .

Le Forte II - שבר פירמידלי מאזור גשר האף דרך הגבול המדיאלי של ארובות העיניים ואחורה עד

pterygoid plate .מחזיקים את הלסת -ההערכה הקלינית . יד ומנתק את האזור השבור משאר הפניםהשבר ני

. ויש תזוזה בניהם, העליונה ואת האף

Le Forte III - שבר דרך ארובות העיניים וגשר האף ויורד אחורה דרך הזיגומה אלpterygoid plate .שוב ,

. שבר לא יציב שמנתק את ההמשכיות במרכז הפנים

1/3 מנדיבולה -תחתון ,TMJ.

כל שבר שעובר במקום שבו יש שיניים נחשב . פתוח או סגור, ענף ירוק, פשוט)הקלסיפיקציה דומה לשברים בעצמות ארוכות

. כי דרך החניכיים יש מגע ישיר בין השבר לחלל הפה, כשבר פתוח

ממצאים בבדיקה (CT, רנטגן)והדמיה ( יםשבר, מדרגות עצם)מישוש , האבחנה של הטראומה מבוססת על הסתכלות

ארובות העיניים

סביב עין אחת או שתיהן -אורביטליות -המטומה או אכימוזות פרי .

לחמיתי-דימום תת

בסיס הגולגולת, (כל היקף העין) 3או ( מדיאלי) 2פורט -לה, (לטראלי)שברי זגומה : מנגנון פגיעה

גלגל העין

יש לוודא .אישונים PERLLA

יים אוקולר-ם חוץישריר(EOM )- כליאה של עצב או שריר בשבר ? פגיעה נוירולוגית ?

דיפלופיה

טראומה

13

מעיד על דימום פנימי -( בלט)פרופטוזיס

או צניחה של כל גלגל העין בגלל נפיחות, בעיקר פגיעה נוירולוגית -פטוזיס .

Enophthalmus - שקיעה של גלגל העין בגלל שבר שהגדיל את נפח הארובה .

. שינוי בנפח הארובה ,כליאת שריר ,(6, 4, 3, 2)פגיעה נוירולוגית : המנגנון פגיע

. גם רופא עיניים בודק כל פצוע עם חבלת פנים, כרוטינה

rhinorrhea - נזילתCSF מהאף

Otorrhea – נזילתCSF מהאוזניים

Otorhagia – מזילת דם מהאוזניים

Battle sign - (.מופיע רק זמן מה לאחר הטראומה)מאחורי האוזן דימום באזור המסטואיד הגורם לחבורה

(יושב קדמית לתעלת השמיעה) TMJשבר , שברי בסיס גולגולת: מנגנון

: ממצאים נוירולוגיים

הרדמות או נימול שלV2-V3

7שיתוק עצב

שיתוקhypoglossal - סטיית לשון לצד הפגוע

.מנדיבולה, פגיעה בזיגומה -מנגנון

: חלל הפה

ולכן כל חבלה הכי קלה, המנגנון הפרופריוצפטיבי בשיניים מאד רגיש. סמן רגיש מאד לפגיעת פנים -( סגר)מנשך

.החזרת השבר למקומו= החזרת הסגר . כפי שהיה טרם הפגיעה, גרום לאדם לא לסגור את הלסתות כראוית

תנועתיות של הלסתות.

הדמיה : צילומי רנטגן

Water`s - צילום מערות האף

Sub mento - vertex - צילום קשת הזיגומה

PA ,lateral

lat oblique , שברי מנדיבולה -פנורמי

CT - שימושי מאד בהערכת מיקום הפגיעה . שחזורים תלת מימדיים, אקסיאליים, קורונליים, חתכים סגיטליים: לצורך

. והאנטומיה שלה

טיפול : תחומית-טראומת פנים היא רב

אגן, (ללא חגורה או כרית אויר ללא חגורה)גפיים תחתונות , צ"שבר עמש - פדיהאורתו.

גג הארובה, סינוס פרונטלי, פגיעות ראש -נוירוכירורגיה

: טיפול מיידי

אוירהנתיב שמירה על

י החזרת השבר "העצירה הכי טובה היא ע. כי הפנים מאד וסקולריים, יכול להיות מאסיבי -עצירת דמם

אם הדימום . packing -אם זה לא עוזר . לקיבוע עוד בחדר הטראומה wireך לפעמים נצטר. למקומו

.תפר גס -( לשון)אם זו רקמה רכה . נלך לאנגיוגרפיה, עדיין לא נעצר

: נתיב אויר

החשש הוא . כדי לאפשר לבחון את הסגר, פני טובוס אוראלי-העדפה לטובוס נזאלי עללקראת ניתוח יש : אינטובציה

אם הפרוצדורה נעשית בבית אבל , דיווחים על טובוס אוזונדה שהלכו למחבשל בבסיס גולגולת במקרה של שבר

.זה יחסית בטוח fiber-opticעם חולים יחד

ואין מה לדבר על אינטובציה, יש שבר של כל מרכז הפניםבמידה ו –טרכאוסטומי .

Submental intubation - בעיקר בילדים, עוקף טרכאוסטומי .

דפנטיבי טיפול

אנטיביוטיקה

טטנוס-אנטי

טראומה

14

Reduction fixation : השיטה (.בפנים היא חשובה)שחזור תפקוד ואסטטיקה : המטרה. תיקון שברים

immobilization 6כל התהליך אורך כw .) לא חייבים , אם הסגר תקין)הוא הבסיס לאבחנה ולקיבוע השיניים סגר

alignment מלא של העצמות).

: יכול להתבצע במקרים של ניטיפול שמר

שברים ללא תזוזה שלא פועלים עליהם כוחות או משקל

זמנית עד ניתוח בהמשך. התינוק רק יונק, השבר ללא תזוזה או תזוזה מינימלית. חבלות בעת נפילה -תינוקות.

TMJ - מפרק ה-TMJ דורש תנועה מתמדת וקיבוע ממושך שלו יגרום אנקילוזיס בין ה-TMJ הגולגולת עם לבסיס

בינתיים . בעיקר אם יש סגר תקין, TMJ-משתדלים לא לקבע את ה, לכן. הפרעה בתפקוד ובילדים גם הגבלה בגדילה

. הפצוע יקבל דיאטה רכה והרבה פזיותרפיה

IMF - Inter Maxillary Fixation : י "הפה סגור ונעול ע. שבועות 6-8קיבוע בין לסתי למשךwires ,הפצוע אוכל כלכלה

. לרב אין צורך בניתוח ממש. הטיפול המבוצע אצל הרב המוחלט של הפצועים וזה. רכה

ORIF - Open Reduction Internal Fixation : החזרת הסגר וקיבועו עם קשתות מיוחדות מתוך חלל -השלב הראשון

כ "אם הסגר תקין אז לא כ, שוב .('ברגים וכד, פלטות)כמו באורתופדיה , בשלב הבא עושים החזרה אנטומית של העצמות. הפה

. לכל אדם יש רק מנשך אחד אפשרי. משנה אם העצמות לחלוטין מתואמות

פגיעת ירי

ABC

דימום

הטריה של רקמות נמקיות

(.בניגוד לאורתופדיה)תחיה -כל רקמה שתקבל מינימום של דם -שימור של הרקמות

רקונסטרוקציה מאוחרת

חבלות בשיניים . אבל יכולה להיות מאד כואבת ומטרידה לאורך שנים, הטראומה מאד קטנ

Concussion - ולא יותר מזה, שן שקיבלה מכה

Subluxation - שן שמתנדנדת במקומה .

Luxation - מפריעה לסגר, שן שזזה ממקומה .

Intrusion - שכיח בילדים ויותר בעייתי אצלם כי מפריעה לשן הקבועה. שן שנבלעת בלסת.

Extrusion - מפריעה לסגר. השן יוצאת ממקומה .

Avulsion - הבחירה הבאה היא לשמור . להניח את השן במקומה, אם ניתן, עד לטיפול רפואי. שן שנעקרה ממקומה

(. חלב, מים)להביא אותה במדיום רטוב , בלית ברירה(. עם הרוק)עליה בתוך חלל הפה

Crown fracture - שבר של הכותרת.

Root fracture - שבר של השורש .

Dentoalveolar - סגמנט של שיניים ועצם נשבר וזז .

עקרונות ניהול ראשוני -פציעות חזה

אפידמיולוגיה

מהרוגי 25%טראומה לחזה גורמת למוות של . רב חבלות החזה הן קהות. מכלל חבלות החזה 20%חבלות חודרות מהוות עד

.תהתמו 10%-בחבלת חזה מבודדת יש כ. הטראומה

סיבות המוות הקשורות בחבלת חזה

.מניעה של הטראומההיחיד שאפשרי הוא הטיפול . קרע מלא של האאורטה, קרע של הלב -( בשטח)מוות מיידי

.בגישה רפואית כאן יש מקום להתערב. טמפונדה, חסימת דרכי אויר, דמם מאסיבי -מוות מוקדם

התפלגות של חבלות חזה

40-50% - רמיפגיעות בשלד הג .

40% - קונטוזיה ריאתית.

טראומה

15

.ולכן אינן דורשות טיפול בשלב המיידי גורמות תחלואה קשה אך לא מוות. ל הן השכיחות ביותר"שתי הנ

(30%)המוטורקס / פנאומטורקס

(1%רק )פנאומטורקס בלחץ

(3%) כלי דם גדולים

(6%) שבר סטרנום

(4%) קרע בסרעפת

(1%) חבלה בלב

חבלותairway (1%) שטאו ו

בלת חזהחאבחנת אנמנזה

פחות צפוי במה היא פגעה -חבלה קהה .חבלה חודרת מכוונת לאיברים הפגועים. מנגנון החבלה :

o ופגיעות בלב, בגלל כוחות גזירה ת החזהלחשוד בחבלות וסקולריות של בי -נפילות .

o ביתקונטוזיה לב, קונטוזיה ריאתית, שברים - ת החזהפגיעה ישירה בדופן בי.

o קונטוזיה ריאתית קשה -פיצוץ בחלל סגור

זו תלונה מובילה. חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת: כאבים בחזה .

חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת: (טאכיפנאה)מצוקה נשימתית

ממצאי בדיקה

טאכיפניאה

פצעי כניסה ויציאה מהקלביקולה עד קו הטבור

רגישות על הצלעות

היעדר כניסת אויר

flail chest

סטיית קנה

עורית -אמפיזמה תת

הרחבת ורידי הצוואר.

ח לא תקין"צל

שברים -מבנה גרמי?

עורית-אמפיזמה תת -רקמות רכות?

קרע של סרעפת -גבול הסרעפות?

קונטוזיההצללה לבנה כסימן ל –פארנכימת ריאה ?

חזה דם, חזה אויר -חללים פלאורליים ?

קרע של האאורטה, מפונדה לבביתט: מורחב מדיאסטינום

הגישה לפצוע חזה סקר ראשוני

:חבלות מסכנות חיים נחפש עדות

A - (לא נדון בזה)חסימת דרכי אויר

B - פנאומטורקס פתוח, פנאומטורקס בלחץ ,Flail chest

C - טמפונדה לבבית, המטורקס מאסיבי

שלב ההחייאה

שליטה בדרכי אויר

ן ואוורורחמצו -נשימה מספקת

needle / tube thoracotomy

החזרת נפח

:חבלות חזה נוספות -סבב שני

קונטוזיה ריאתית

המוטורקס/ פנאומטורקס

קונטוזיה לבבית

קרע של האאורטה

קרע של הסרעפת

סטרנום/ שברים בצלעות

פגיעות חזה מסכנות חייםAirway Obstruction

. עורית-ביטוי קליני של צרידות או אמפיזמה תת. ציעה נראית בעיןלרב הפ. פגיעה לרינגיאלית היא נדירה

במידה . אולם מאחר שצפוי שהיא תהיה קשה צריך שהבכיר במקום יבצעה, לביצוע אינטובציה C/Iבפצועים אלו אין

(.טרכאוסטומיה)קוניוטומיה והאינטובציה כושלת יש לבצע

Tension Pneumotorax – חזה אויר בלחץ

TP של שילוב בחנה קליניתהוא א :

היפוקסיה, דיספנאה, טאכיקרדיה

טראומה

16

יחד עם הדיות יתר בניקוש היעדר כניסת אויר בצד הפגוע

סטיית קנה

הלם עד כדיEMD (electric mechanical dissosiation) בשל הפרעה להחזר הורידי ללב.

(.תקינה אוירהאבל שם כניסת , קיים גם בטמפונדה)למרות הלם גודש ורידי צוואר

כדי לאשר אבחנה במידה והצילום לא מעכב את הטיפול CXRאומנם ניתן לבצע . מאחר שהאבחנה קלינית אין צורך בהדמייה

. רק בשל תמונת הצילום חזה TPאולם אסור שיווצר מצב בו אנו נחשוד ב

:CXRהתמונה ב

Pneumothorax גדול

מדיאסטנום מוסט

סרעפת מושטחת

. DD-ב TPתמיד לחשוב על , רדרות במצב החולהכאשר יש התד, בטראומה

.י נקז או מחט"דקומפרסיה של החלל הפלאורלי ע: TP-הטיפול ב

Needle aplication - בנסיבות , מצד שני. לא כל היעדר כניסת אויר מצדיק מחט. בוכיםיבהכנסת מחט יש ס .שנוי במחלוקת

מכניסים מחט בקוטר –כיום ההנחיה היא כן לבצע את הפרוצדורה . ניות מתאימות זו יכולה להיות פרוצדורה מצילת חייםיקל

של angleפ שהוא בגובה ה"קו הגובה מאותר ע. mid clavicleבקו 2גדול או ונפלון עם המחט הפנימית למרווח בין צלעי

קות לאחר הכנסת ד' מס, יש להשאיר את המחט בפנים כדי למנוע סתימה של הניקוז דבר אשר מתרחש ברב המקרים. הסטרנום

מטרת הטיפול הוא שיפור . ןכבמידה והחולה לא סבל מזאת קודם ל pneumothoraxפרוצדורה זו יוצרת למעשה . המחט

לכן טיפול זה הוא גשר טיפולי ולא טיפול .שיפור המצב הנשימתי יהיה רק משני למנקז כפי שיורחב. המצב ההמודינמי

.דפיניטיבי למצב

. אויר מציינת שחדרנו אל בית החזה 20ccשאיבה שח . במקום יש לנסות לשאוב אויר בסיוע מזרקלצורך וידוא שאכן אנו

.אולם אם לא הצלחנו לשאוב סימן הוא שלא חדרנו אל בית החזה

Chest tube (מנקז )- הפתרון לpneumo / hemo thorax . ההחלטה על מנקז בשטח תלויה בהערכת הרזרבה הנשימתית של

.מטרת פרוצדורה זו היא שיפור המצב הנשימתי (.?דקות 10-20האם מעל )ן הפינוי זמהפצוע ובהערכת

י מעקב אחר הרווח הבין צלעי בגובה הפטמה "המיקום מסומן ע. mid-clavicular line, רווח בין צלעי רביעי או חמישי

.ד באישהלחלופין מיקום הנקז הוא בגבול התשעורת התחתון של בית השחי או קצה כפל הש. לערך

:המיקום נבחר מאחר ש

זהו האזור העני ביותר בשרירים המכסים את בית החזה.

עולים בשאיפה עד גובה זה, ועימה הכבד, הסרעפת.

.פ יציאת בועות נוזל במכשיר האגירה"י תנועת עלי שסתום ההימליך או ע"נזהה שהנקז עובד כראוי ע

מאחר שהגוף הזר יכול להיות תקוע בכלי דם והוצאתו תביא וזאת ! בשטח( סכינים)אסור להוציא גופים זרים

.לאחר תכנון מדוקדק, בהרדמה, הוצאת גוף זר צריכה להעשות בחדר ניתוח. להתגברות הדמם

Open pneumothorax – חזה אויר פתוח

OP גם פגיעה בריאה בנוסף יש .עם מעבר אויר מבחוץ פנימה, ת החזהכ חבלה חודרת שפוגעת בשלמות של דופן בי"הוא בדר

.דם מהריאה אל תוך חלל בית החזה/ עצמה המביאה לזליגה מלווה של אויר

. שומעים כניסה של אויר לתוך החזה בזמן אינספיריום -" פצע יניקה"

: הטיפול

לשקול אינטובציה, חמצן 100%, אבטחת דרכי אויר.

(.כיווני-ונים ליצירת שסתום חדכיו 3-יש גישה של חבישה ב. )חבישה אוטמת -סגירת הפצע הפתוח

תמיד בחתך אחר מהפצע המקוריהנקז מוכנס . בחלל הפלאורלי יש אויר ויתכן שגם דם, בהגדרה -הכנסת מנקז .

יגרם החבישה תביא אסור לחבוש כי , אם עדיין אין מנקז מונשםבחולהtension pneumathorax.

Flail Chest & Rib Fractures

FC באותו צלע שברים בשני מקומות לצורך כלך יש צורך ב . הנע בצורה פרדוקסלית ביחס לשאר בית החזה אזור בבית החזה

CXRולכן תיאור המצב המתאים ב. האבחנה היא קלינית בעיקרה. יכול לנוע ללא קשר לבית החזהכך שנוצר סגמנט חופשי ש

ריאתית הפגיעה לא בשל השבר אלא בשל ה המצב מסוכן לפצוע ."flail chest"ולא " שברים מרובים בצלעות"הוא

.פציעה שכזו יםשלרוב מלווולכן קשיי הנשימה הקשים קשהה( קונטוזיה)

:טיפול

טראומה

17

Precordial

injury

Lifeless Hemodynamic-

“stable”

ED thoracotomy

(Damage control)

Death Initial assessment

Echocardiography

Positive

OR

Negative

cont. evaluation

Subxiphoid?

Thoracoscopy?

OR

חמצון עד הנשמה -י הצורך "סיוע נשימתי עפ.

עלול להביא להכאב , פציעה מאד כואבת -אנלגזיהhypoventilation אשר תחמיר עוד יותר את המצב הנשימתי .

.תאפידורליהרדמה ניתן לשקול

או /פנאומוניה ומתן עודף מגביר סיכון ל –מתן נוזלים בצורה מושכלתARDS.

ואין צורך בנקז חזה פרופילקטי .ך בקיבועים כירורגיים של השבריםאין צור.

קרע של הברונכוס

ימותו בגלל חבלות נלוות פצועים נוספים . מהיר וקשה שמוביל למוות מיידי TP-מפון גורם לדלף אויר מאסיבי ויקרע של ס

צריך לחשוד בפגיעה . ח"נדיר מאד לראות את הפצועים הללו בבי. מהפצועים הללו מתים בשטח 50% .דם-ובעיקר פגיעת כלי

למרות זלא מתנקאויר בבית החזה הבצורה קלסית בחולים אלו . עורית-חזה אויר ואמפיזמה תת, כזו בפצוע עם פגיעת חזה

. ונלייםקיום שני נקזים פונקצי

.אינצובציה סלקטיבית של הריאה הבריאה תחת ברונכוסקופיה דחופה: הטיפול

Massive Hemothorax

. 200ml/hrאו מעל ל"מ 1500מעל שנוקזה כמות הדם - Massive Hemothorax. דם בתוך חלל פלאורלי= המוטורקס

.טיבית לאחר שלב טיפול ראשוניכלומר האבחנה הנה רטרוספק. ניתוח לעצירת מקור הדמםמחייב –ההשלכה

. נראה את הדם ממלא את החלל הפלאורלי CT-ב, ח נראה ריאה לבנה"בצל

(.קשה מדי היפוולמיה)לא יהיה גודש ורידי צוואר ו( לחץ לא מספק)לא תהיה סטיה של המדיאסטינום כאן TPבהשוואה ל

. התוכן שינוקז מבית החזה תקבע את האבחנה הסופית. (בכי החולה לא יצי)הכנסת הנקז הטיפול בשני המצבים הוא בכל מקרה

: טיפול

אינטובציה בחדר טראומה -אבטחת נתיב אויר

(עוד לפני הניתוח)ים בקוטר גדול /מנקז

ודםנוזלים מתן

טורקוטומיה חוקרת :

o 1500נפח התחלתי מעל

o שעה/ ל "מ 200דמם מעל

טמפונדה לבבית/ חבלה חודרת ללב

" חבלה חודרת מדיאלית לקו הפטמות או הסקפולות חשוד כפצוע עם חבלה חודרת ללבכל פצוע עם".

: צורות 2-חולים עם חבלה חודרת ללב יציג את עצמו באחת מ. בלביצור חור נדיר שחבלה כהה ת

. י טמפונדה לבבית"והדימום תחום ע, כאשר הפריקרד יחסית סגוראופייני . ד ודופק נימוש.למטופל יש ל –" יציב" .1

.אבל מצבו לחלוטין לא תקין והוא צפוי להתדרדר במהירות, כמובן שהחולה הזה לא באמת יציב

כאשר הפריקרד נפתח בחבלה והחולה מדמם לתוך החלל -אקסנגוינציה , EMD, ללא סימנים חיוניים/ מת .2

.עוד לפני הגעה לבית החולים ידמם למוותלרב והחולה , הדימום לא נעצר. הפלאורלי

.בין מצב של טמפונדה לדימום חופשי לבית החזה של החולים outcome-ר האם יש הבדל בלא ברו

.לב-ניתן לעשות אקו" יציבים"בפצועים שמגיעים

.מהלך הטיפול מפורט בתרשים הזרימה

Pericardiocentesis דקות כאשר אין גישה מיידית לחדר ניתוח או ל' שימושי קר כפיתרון זמני למשך מסthoracotomy.

טראומה

18

.יניוניסבב הששמטופלות בחבלות קונטוזיה ריאתית

-פציעה שכיחה . כדוגמת דם וסרום alveolarמשני לפציעה יש הצטברות של נוזלים שונים בתוך ה. חבלה חודרת או קההעקב

נראהח "בצל. שעות 24-48ולהגיע לשיא תוך , נוטה להחמיר בשעות שלאחר הפגיעה. מפגיעות החזה 40-50%מערבת

(. בטראומה זו הרי לא פנאומוניה)הצללה לבנה בשדה הריאה

:טיפול

לרב נזקקים רק להעשרה בחמצן. על המצב הנשימתי תמיכה נשימתית.

אנלגזיה מספקת

Euvolemia - ע פנאומוניה ומנכדי ל להמנע מעודף או חסר נוזלים /ARDS.

טוזיה ריאתית גדולה במיוחדגם בקונ" פרופילקטי"אין צורך בניקוז חזה.

קונטוזיה לבבית

הסוגיה העיקרית היא השאלה . במקרים רבים מלווה בשבר של הסטרנום .ד בגלל חבלה מההגה"חבלה קהה ללב שכיחה בת

:שכן למצב יש .כיצד לאבחן

סימפטומים לא ספציפיים

שינויי יכול להתבטא ב נזק מיוקרדיאלי. ממצאים לא ספציפיים: ג"אקST ,הפרעות הולכה, ימני איסכמיהס ,

. ותמיד נשאלת השאלה האם הממצאים הנם משני לטראומה או היו כבר ברקע. אריתמיות

אנזימי שריר הלב :CPK עדיין לא ברור מה התפקיד (. חבלה שרירית)מאד לא ספציפי ועולה בכל פצועי הטראומה

.של עליית טרופונים באבחנה של קונטוזיה ריאתית

רק מחשידה למצב –ימה אנמנזה מתא.

כמובן שבאדם מבוגר עם מחלת לב איסכמית. מחפשים תפקוד לא תקין של אחת מדפנות הלב. בדיקת מפתח: לב-אקו ,

כל (. TEE-ב)נזק לאאורטה , VSD, בעיית מסתם, נוזל פריקרדיאלי -מחפשים גם פגיעות נוספות .כ מועיל"זה לא כ

.לב-שבר בסטרנום מחייב אקו

: ונטוזיה לבביתהטיפול בק

שעות 24-48ג למשך "ניטור אק, אשפוז והשגחה.

הפרעות קצב וכד, נוזל -טיפול בבעיות המתפתחות' .

ניתוחיש צורך בדם מדובר באם . מחייב ניקוז( גם אם אינו טמפונדה)נוזל בחלל הפריקרד.

קרע טראומטי של האאורטה

מידת מטופלים בשל השונות בקבוצה הטרוגנית של פצועים אלו מרכיבים . מנגנון הפגיעה הוא נפילה מגובה או חבלה חזיתית

.המעורבות של שכבות הדופן משתנה

האזור . ר בין אזור מקובע לאזור חופשיבבגלל המע, Lt subclavian-המיקום השכיח ביותר הוא מעט דיסטלית למוצא ה

.ligamentum arteriosum-י ה"עם החיבור של קצה הקשת ללב ע, המקובע הוא הלב וקשת האאורטה

לחדר מיון יגיעו רק . ודימום קטלני מיידי( פגיעה באדבנטיציה)פצועים עם קרע מלא אלו -מהפצועים ימותו בשטח 80-90%

10%, תמותה ניתוחית 20% -ח "מבין מי שיגיעו לבי. החולים שהאדבנטיציה שלהם נותרה שלמה ומונעת פריצה של הדם

. תניתוחי-פאראפלגיה פוסט

הרגישות של . ח עם הרחבה של צל המדיאסטינום"האבחנה מבוססת על צל. האנמנזה והבדיקה הגופנית אינן מסייעות לאבחנה

שכן גם המטומה מקומית יכולה להביא ח נמוכה למדי "הספציפיות של צלאולם (.אין קרע בלי הרחבה)ח מאד גבוהה "צל

. לתמונה דומה

: המשך הבירור

עדיין ה -( אאורטוגרפיה)אאורטה אנגיוגרפיה של ה-gold standard אולם כיום פחות . לאבחנת קרע של האאורטה

.בשימוש בשל הסיבוכים השונים האפשריים של פרוצדורה זו

טראומה

19

Spiral CT scan - אם ה .וכיום זו בדיקת הבחירה בשנים האחרונות נעשה מאד מקובל-CT האבחנה נשללה -תקין .

. פתולוגי זה מחייב טיפול CT-אם ה. אנגיו -אם לא חד משמעי

TEE - הדגמה של האאורטה.

כי אם הוא , קרע של האאורטה לאהסיבה לשוק של החולה היא : מדיאסטינום מורחב בפצוע לא יציבבמידה ונמצא

.יש לו המטומה ולא דימום מאסיבי מהאאורטה, אם הפצוע עדיין חי .היה מדמם מהאאורטה הוא היה מת

2%הערכה של ) מצב מסכן חיים בטווח המיידיבעבר זה נחשב . השתנתה מאד בשנים האחרונותשל האאורטה קרע הגישה ל

קודם נטפלולכן , כיום יודעים שזה לא המצב .ודרש ניתוח חירום( פקיעה של האדבנטיציה מדי שעה ביממה הראשונה

הם יותר דחופים מאשר הטיפול בקרע , של הגולגולת אם החולה צריך לפרוטומיה או ניקוז -( אם ישנן)בפציעות מסכנות חיים

. של האאורטה

המטרה היא לשמור את .ולהשגיח עליו, ד ודופק"לאשפז בטיפול נמרץ עם פרוטוקול להורדת ל, העיקר הוא לאבחן את הבעיה

. עד הטיפול הדפיניטיבי 90-120mmHgלחץ הדם הסיסטולי בטווח של

כ "התיקון הדפניטיבי נעשה בדר .ואפילו שבוע אחרי הפציעה, כאשר החולה יציב הניתוח לתיקון האאורטה יתבצע רק

כזה יש סכנה לפגוע graftבהכנסת (. סטנט עם פולימר שממלא את החללים בין המתכת) stent-graftבאנגיוגרפיה עם הכנסת

ובמקרים אחרים נאלץ לעשות ( פקהיד מקבלת פרפוזיה למרות שאין דו)לפעמים זו לא בעיה . השמאלי subclavian-במוצא ה

carotid-subclavian bypass .

. כיום נדיר שנזדקק לניתוח להחלפת החלק הפגוע של האאורטה

שברים בצלעות

שברים בצלעות . שליטה בכאבלפציעות הנלוות והדגש הוא על איתור (. אין גבס או קיבוע)לא מטפלים ישירות בשבר בצלע

חייבים לתת טיפול , לכן(. לנפגעים קשה כואב לעשות אינספיריום)ם להגביל את הנשימה גורמים לכאבים קשים שעלולי

.אנלגטי טוב לפצועים הללו

: פגיעות נלוות

ולשלול שבר ב וחייבים לחפש פגיעות וסקולריות, מעיד על מנגנון עוצמתי 1-3שבר בצלעותclavicle.

ריאתית או פלאורלית מחייב לחפש בחבלה, שהוא הכי שכיח, 4-8שבר בצלעות .

(טחול, כבד)מחייב לחפש חבלות בטן 9-12שבר בצלעות

קרע של סרעפת

, אבחנה שניתן לפספס אותה בקלות בעיקר אם הקרע קטן היזו. ח אינו ברור"כאשר גבול הסרעפת בצלבמצב שכזה נחשוד

.והיא תתגלה בזמן ניתוח מסיבה אחרת

למרות ששיעור , הרניאציה יותר שכיחה בצד שמאל לעומת ימין. איברי הבטןתהיה הרניאציה של , כאשר יש קרע גדול

גם אם נפספס . לא עובר הרניאציה וחוסם הרניאציה של איברים אחרים, כי בצד ימין יש את הכבד שהוא גדול, הקרעים דומה

.כי לכל היותר תתגלה בעתיד ההרניאציה, את הקרע שה לא נורא

.כי סביר שיהיו פגיעות בטן נלוות, נבחר בגישה בטנית, אם רוצים לנתח קרע בסרעפת

גישה לפגיעות חזה -סיכום

ABC - החזרת נפח, נקז במקרים לא מעטים, חמצן, נתיב אויר

י צוות כירורגי זוטר"שיטופלו ע, רב פגיעות החזה הן פשוטות :

o מהפצועים יגיעו לניתוח 10%-פחות מ -בחבלה קהה.

o צועים יגיעו לניתוחמהפ 20-30%, בחבלה חודרת.

כי יש , הפרוצדורה השכיחה ביותר הוא לפרוטומיה. טורקוטומיה היא הפרוצדורה הכי פחות שכיחה בפצועי חזה

. חבלת בטן נלווית

Emergency Room Thoracotomy

. בית החזהמפשקים את המרווח בין שתי הצלעות אשר בינהם חדרנו אל . בפרוצדורה פותחים את בית החזה בגישה צידית

נסקור את (. pericardial tamponadeגם כאשר אין לכאורה חשש ל) pericardאת שק ה תמידלאחר חשיפת הלב נפתח

.בנקודה בנמוכה ביותר האפשרית aortaעל ה clampפ הצורך נניח "ע. אברי בית החזה השונים

טראומה

20

:ER thoracotomyמטרות

שליטה על דימומים

טיפול בpericardial tamponade

עיסוי לב ישיר

Aortic clamp

שליטה בair embolism.

:התויות

Blunt . מומלץ רק במקרה שלwitnessed cardiopulmonary arrest

Penetrating to the heart – 10זמן העברה קצר ממצום הארוע או בתוךmin מארועcardiopulmonary

aarest .ב במצב הנוירולוגי והכלליכאשר בהחלטה האם לבצע את הפרוצדורה יש להתחש.

Penetrating thoracic non cardial

י הנחת "דימום או פגיעות חוץ חזיות המצריכות שליטה על מחזור הדם עclamp על אבי העורקים היורד.

במידה CPRאין טעם ב bluntב. במקביל לפרוצדורה זו והובלת הפצוע לבית החולים יש לבצע פעולות מצילות חיים נוספות

רק כחלק מהפינוי לבית החולים ולכן אין לעכב את CPRיש טעם בביצוע penetaatingלעומת זאת בטראומה . והגיע דום לב

הגורמים . ההגיון מאחורי זאת הוא שהגורם שהביא למצב זה קיים ומחמיר את המצב עוד יותר. CPRהפינוי לצורך ביצוע

ולא ניתן לטפל בהם בשדה ולכן ללא , (משל להפרעת קצב במחלות שונותבניגוד ל)בטראומה הנם לרב לא הפיכים עצמונית

.בנוסף לכך הפציעות גורמות לכך שעיסויי לב לא יהיו אפקטיביים. CPRאפשרות לטיפול ניתוחי אין טעם ב

ו בקרב אלו אשר עוברים את הפרוצדורה יש שרידות נמוכה ביותר שכן מראש אנשים אשר שוקלים עבורם את פרוצדורה ז

.Blunt Trauma – 1.6% ,Penetrating Trauma – 10%כ שרידות בפצועים אשר סבלו מ"סה. הנם במצב קשה

:פקטורים המשפיעים על הפרוגנוזה

Stab > gunshot > blunt

Cardiac > thoracic > multiple

!!!normal neurologic outcomeיש 92.4%מבין אלו ששרדו ל

בלעדיה הם –נשקול פרוצדורה זו הנם על סף המוות אין ממש סיכון בביצוע פרוצדורה זו מאחר שהמטופלים אשר עבורם

אולם מאחר שזוהי פרוצדורה ניתוחית דחופה קיים סיכון רב ביותר לפציעה של הצוות המטפל אחד מהשני או . ימותו ממילא

הוא הדבקת הצוות ( וכאן הוא סיכון משמעותי)ה לכן נהוג לומר כי הסיכון הגדול ביותר במצב ז. 'מגופים זרים בבית החזה וכו

.HIV / HBVהטיפולי ב

הלם

פרפוזיה וחמצון לא מספקים לרקמות= שוק.

לזהות סימני פרפוזיה לא מספקת: האבחנה

ואזופרסורים לא, נוזלים ודם: טיפול.

תלוי )דקות 8-30נפגעים בתוך תאי המח השונים . התאים הרגישים ביותר להיעדר חמצן הם תאי מערכת העצבים המרכזית

. דקות 45-60תאי חוט השדרה נפגעים בתוך (.במיקום

.ומיה חרום היא להגן על המח והלבשל האאורטה בטורקוט cross clamp-אחת הסיבות ל

: הערכת שוק

זיהוי קיום שוק

זיהוי הסיבה

התחלת טיפול מתאים

בקרת התגובה

:פצועים בשוק היפוולמי צריכים

הירטיפול מ

אפשרות של הצורך בהתערבות כירורגית

טראומה

21

זימון מיידי של כירורגים מיומנים

: התגובה הפזיולוגית לשוק

החמרת > שינוי במאזן נוזלים , פגיעה בממברנות אנאירוביתנשימה פגיעה בתאים פרפוזיה לקויה איבוד דם

low: אם המעגל לא נשבר. נסות לעצור את המעגלותפקיד הרופא ל, שוק הוא מעגל סגור שמחמיר את עצמו. הפגיעה בתאים

flow state כשל איברים רב מערכתי מוות.

בעיקר בצעירים, המעי הימני יותר רגיש להיפוולמיה מאשר שאר הקולון .

דימום

. אובדן חריף של דם ממחזור הדם= דימום

:נקודות לזכור למבחנים וחישובים

האידיאלי ממשקל הגוף 7% -נפח הדם במבוגר.

ממשקל הגוף האידיאלי 8-9% -נפח הדם בילד.

70% מכלל נפח הדם נמצא במערכת הורידית .

דרגות של שוק

1דרגה 2דרגה 3דרגה 4דרגה

מנפח הדם % 15% > 15-30% 30-40% 40% <

> 2000 ml 1500-2000 ml 750-1500 ml < 750 ml נפח הדם שאבד

מצב הכרה חרדה קלה/ תקין מעט מבולבל טשק-אי, בלבול רדום, מבולבל

דופק 100 > 100 < 120 < 140 <

ד "ל ↔ ↔ ↓↓ ↓↓↓

↓↓↓ ↓↓ ↓ ↔ pulse pressure

נשימות 14-20 20-30 30-40 35 <

שתן תקין ml/hr 20-30 ml/hr 5-15 אין

חדר ניתוח

נוזלים ודם -ז "בו

דם נוזלים

חדר ניתוח

. נוזלים

. םלהתחיל לשקול ד

. י הגוף"פיצוי ע

.לפעמים מעט נוזלים

הטיפול

.המרווח בין לחץ הדם הסיסטולי לדיאסטולי – pulse pressureהסימן הראשון להלם הוא ירידה ב

Cשלב -הערכת הפצוע בסבב הראשוני

פרפוזיה , נשימות, דופקנתרשם מה(צבע( .)pulse pressure לא יבדק בסבב הראשוני) .

רידים מרכזייםבסבב הראשוני אין זמן להכנסה של ו. הזרמת סיילין+ ורידים גדולים 2נכניס עירוי ל .

מנות דם בתור התחלה 6שולחים דם לסוג ומזמינים .

יש גם . נוזלים איזוטוניים -הטיפול . מקומית obligatory edemaזה גורם . חלק מהדם הולך לרקמות רכות באזור הפגיעה

.לא ניתן לטפל בה. hypo-perfusionבגלל שנגרמת , תאית-בצקת תוך

סוג השוק

לצורך בירור הגורם לשוק נתחיל .לשקול סיבות אחרות או גורמים מחמיריםיש .שוק המורגי הוא הכי שכיח בפצועי טראומה

: אבחנה מבדלת .בדיקות עזר מינימליות, אנמנזה והערכה קליניתב

לא גורמת שוק המורגי -פגיעת ראש.

טיפול שונה. אובדן טונוס סימפטטי -ני שוק נוירוג

ד קרוב לנורמה"ל, חםטאכיקרדיה אבל , טראומה חודרת, מופיע מאוחר -שוק ספטי ,pulse pressure רחב.

הוא זניח( בשלב החריף)ומה הסיכון לשוק ספטי בטרא.

!לטפל קודם בהיפוולמיה -מקרה בכלולכן

טיפול . דרושים מעט נוזליםאו ש, הגוף עושה קומפנסציה: 1דרגה

. להתחיל לחשוב על דם, מתן נוזלים. תחילת סימנים קליניים: 2דרגה

ליטר 2נותנים . כ דם"ואח( פתוח עד הסוף, קצרה 14Gמחט , הרטמן)נוזלים . סימנים קלאסיים של פרפוזיה לקויה: 3דרגה

ואם עדיין לא משתפר נכניס לחדר , דם -תפר אם הפצוע לא מש(. cc/kg 20 -בילדים )נוזלים ועוקבים אחרי מצב הפצוע

טראומה

22

ישנם מקרים בהם מההתחלה דם או שנכנסים מיד לחדר . לכמות הנוזלים שניתנה לפצוע 1:3נותנים דם ביחס של . ניתוח

. ניתוח לפני מתן כמות הנוזלים המלאה

. תן דם ונוזליםהטיפול הוא חדר ניתוח ובמקביל מ. שקשה להשתלט עליו, מדובר בדימום מאסיבי: 4דרגה

Pneumatic anti shock garment שהיה בשימוש בעבר כבר לא בשימוש כיום.

permissive hypotension

הנושא שנוי . כדי להקטין את הסיכון לדימום חוזר שכבר נעצר, ד מעט נמוך"קיים ויכוח גדול בספרות האם לאפשר ל

. צריך להריץ נוזלים במהירות ATLS-ולכן לפי ה. ATLS-והוא לא חלק מפרוטוקול ה, במחלוקת

חשש נוסף מהרצת נוזלים הוא התפתחותARDS ב, אבל שוב. בהמשך-ATLS מריצים נוזלים!

סיבוכים ומעקב

. נותנים הרטמן במצבי שוק, למרות זאת. D-lactateבלבול בגלל השפעות של , ראש-ל של הרטמן כוללות כאבי"ת

הערכים . תפוקת שתן לא מספקת מעידה על היפוולמיה מתמשכת. י תפוקת שתן"פנמדד ע( תיקון הנפח)הערכת השיפור

:המינימליים

50 -מבוגר ml/hr

1 -ילד ml/kg/hr

2 -תינוק ml/kg/hr

החמצת מתפתחת בגלל פרפוזיה לא מספקת . כ הפצוע כבר בחדר ניתוח"בדר, מתפתחת כעבור מספר שעות - חמצת מטבולית

לשקול מתן מניטול . ניתן לתת גם ביקרבונט. הפתרון הוא מתן של נוזלים בכמות מוגברת. נאירובישל הרקמות ומטבוליזם א

. כי הפצוע צובר נוזלים Fusidו

.reperfusion injuryצריך לזכור גם שאחרי התיקון תהיה

. מיהול של פקטורי הקרישה -הסיבה . מנות דם 10מתפתחת לאחר מתן - קואגולופתיה

היפותרמיה

למרות שלכאורה נשמע הגיוני לשמור על הפצוע מעט מקורר (. מעלות 30-לחמם חדר ניתוח ל)וב מאד לחמם את הפצועים חש

(.להקטין תצרוכת)כדי להגן על הרקמות

.הפרעות קרישה, אצידוזיס, היפותרמיה -הטריאדה של טראומה

סובל משוק עד שלא יוכח אחרת –כל פצוע טראומה קר וטאכיקרדי!

לות בטןחב

:י גורמים שונים כדוגמת"הערכת מצב הבטן יכולה להיות ממוסכת ע. Cפגיעות אלו מסכנות את החולה כחלק משלב ה

אלכהול וסמים(altered sensorium)

פגיעות מוח /spinal cord (altered sensation.)

.'ים חלק מסימני גירוי צפקי וכומצבים אלו יכולים להקטין את הפעילות העצבית שמגיבה למצב בבטן ולכן להעל

פגיעות במבנים סמוכים כדוגמת:

o Ribs o Pelvis o Vertebra

.פגיעות במבנים אלו עלולים להתפרש בטעות כפגיעות בטן

אנטומיה

. 6אשר ממשיך בצידי הגוף למרווח בין צלעי xyphoidקו ה –גבול עליון : נגדיר את הגבולות האנטומיות החיצוניות של הבטן

לטרלית לקו . ant axillary lineובצדדים קו הגבול הוא symphysis pubis-וה inguinal ligament-ה קו הגבול הוא הלמט

.flankבגבהים מקבילים לבטן האזור מכונה post axillary lineועד קו ה ant axillary lineה

: האנטומיה הפנימית כוללת

ות התחתוןמעל או מתחת לקו קשת הצלע -חלל פריטוניאלי- upper & lower abdomen.

הן לא יגרמו , פגיעות באזורים אלו לא אינן נגישות לבדיקה. חלל בעייתי לרופא הטראומה -חלל רטרופריטוניאלי

-פריטונאום מכיל הרבה מאד איברים -הרטרו, במקביל. DPLפריטוניטיס וגם לא יזוהו בבדיקות חודרניות כמו

.כלי הדם הגדולים ועוד, יחלק מהמע, שופכנים, כליות

טראומה

23

תוך וחוץ פריטונאלי -חלל הפלביס.

טראומה קהה

נזק ישיר(direct blow) :compression אוcrushing ,הפגיעה מתבטאת בנזק . לדוגמא במנגנון של נפילה מגובה

(. מעי)של איברים חלולים ומרוחקים ( פיצוץ)וקרע ( כליות, כבד, טחול)לאיברים סולידיים

ת פגיעוdeceleration :ויש הבדל בין איבר מקובע לאיברים , האיברים זזים במהירות שונה, בעיקר בתאונות דרכים

בטעות רצועת הירכיים יושבת כך למשל . כאשר חגורת הבטיחות לא יושבת נכוןשכיח במיוחד . חופשיים בחלל הבטן

. מעיכה של הלבלב והתריסריון, של חוליות יש בעיקר שברומשני לכך במיוחד כאשר אין את רצועת הכתף, על הבטן

(שאלה למבחן )מעי דק. 3כבד . 2טחול . 1: פ סדר"האברים שנפגעים הכי הרבה בטראומה כהה הם ע

טראומה חודרת

מנגנון של . רק עצם החדירה גרמה לפגיעה: ירי במהירות נמוכה/ פגיעות דקירהlaceration במסלול מעבר הסכין או

. הכי קל לטיפול, הכי קל לאבחנה. פגיעה נוספת אך ללא, הכדור

נוצר : פגיעות ירי במהירות גבוההTemporary cavitation ,של המדוייק נזק מעבר למסלול שגורם חום מקומי

יכולים להיות רסיסים של , בנוסף. כאשר החלל הנוצר ועוצמת הפגיעה תלויים במהירות החדירה של הקליע, החדירה

כמו כן יש לזכור כי מסלול הקליע יכול להיות שונה מהקו (.נזק שניוני)חלל זמני ונזק משל עצמם הקליע שגורמים

.המחבר בין פצע הכניסה לפצע היציאה

. הוא נפגע יותר, ככל שהאיבר גדול יותר ותופס יותר נפח בחלל הבטן

(שאלה למבחן )טחול> לון קו> סרעפת > מעי דק> כבד : האיברים הנפגעים בטראומה חודרת

הערכת הפצוע אנמנזה

: תאונות דרכים

הרוגים בשטח, אחורית/ צידית / פגיעה חזיתית , מהירות הרכבים -מנגנון הפגיעה

חגורת בטיחות או כרית אויר- seatbelt injury מחייב לשלול פגיעה במעי בגלל מנגנוןdeceleration. סימן חגורה

.תקין CT-ואפילו אם ה, אשונית אין שום סימניםמחייב אשפוז להשגחה גם אם בבדיקה ר

ח"סימנים חיוניים טרם בי

: פגיעות חודרות

באיזו מהירות ? ירי ? סכין -סוג הפגיעה?

יציבות המודינמית

secondary surveyכחלק מה בדיקת הבטן

כולל , ניקוש ומישוש, האזנה, הסתכלות -הבטן כלבדיקתflanks .לא תמיד .וך את הפצועלצורך כך חייבים להפ

(למשל חור כניסת קליע)ניתן לראות את מקום הכניסה של פציעה חודרת

Seatbelt sing – בעוד שהחגורה התחתונה עלולה להביא . תביא לפגיעה באברי החזה( האלכסונית)החגורה העליונה

.לנזק לאברי הבטן

בדיקת יציבות עצמות האגן.

חיפוש סימנים לC/I המטומה פריאנלית או בסקרוטום ; דם במיאטוס :להכנסת קטטר ;High riding prosta . בנוסף

.אבל מחשידה לפגיעה בשופכה, מוחלטת C/Iחוסר יציבות של האגן אינה

בדיקה רקטלית:

o טונוס הסוגרים

o מיקום פרוסטטה

o Pelvic bone fracture

o בפענוח דם בכפפה שכן דם מפצעים אולם יש להזהר . מרמז על פגיעה במערכת עיכול תחתונה. דם בבדיקה

.נוטה להצטבר מתחת לפצוע ולכן אם אזור פי הטבעת לא נוקה קודם יתכן שהדם הוא בכלל מפצע באמה

שתן או צואה כן עושים פריטוניטיס, דם יחד עם מרה! דם לא עושה פריטונטיס.

Tractotomy

טראומה

24

מטרת בדיקה זו לוודא האם הפצע (. י אצבע"ים ולא עי סקלפל ומספרי"ע)י הרחבת הפצע בגישה כירוגית "חקירת הפצע ע

מהמקרים הסכין לא חודרות 30%ב. laparotomyברגע שזוהתה חדירה לחלל הצפקי יש לבצע . חדר וכולל את החלל הצפקי

.עור-את הפאציה כי המהלך טנגנציאלי בתת

Contra indication לפרוצדורה זו:

peritonitis – כן ברור שחלל הצפק מעורבאין צורך באקספלורציה ש.

Shock

י הצלעות מחשש שהאקספלורציה תביא לחדירה אל חלל בית החזה"פצע באזור הבטן המכוסה ע.

פרוצדורות תומכות זונדה

: אבחנתי וטיפולי -כל חולה עם פגיעת בטן מקבל זונדה

מניעתacute gastric dilatation פגיעה בנשימה, כיבים= בגלל הטראומה

מניעת אספירציות ולקראת רסיה של הקיבה לדקומפDPL /ניתוח

דם שמחשיד לפגיעתupper GI ,חלל הפה.

.מהאוזניים יש להכניס את הזונדה רק בגישה אורלית CSFבמקרה של סימני שבר בסיס גולגולת כדוגמת יציאת נושל

קטטר פולי

:מטרות

מניעת עצירת שתן

ניטור תפוקת שתן

Gross hematuria - (. שלפוחית או יותר גבוה)מעיד על נזק למערכת השתן

כאשר מטפלים בפצוע בשטח וזמן ההגעה לבית החולים קצר אין טעם בהכנסת קטטר שכן הניטור ההמודינמי הוא רק לאורך

.בשלב זה hematuriaבפרק זמן קצר לא תצטבר כמות שתן משמעותית ובכל מקרה אין משמעות ל, זמן

suprapubicבמידה והבדיקה פתולוגית נכניס . retrograde urethrocystogramנבצע ureterיעה בבמידה ויש חשש לפג

cystostomy לפעמים הכנסת קטטר הוא חלק מהטיפול )י אורולוג "במקום קטטר הפולי הרגיל או הכנסת קטטר מבוקר ע

(.בקרע של השופכה

הבעיה היא )להחדרת קטטר CIפגיעה בכיס השתן היא לא . יפריטוניאל-פריטוניאלי וחלק תוך-כולל חלק רטרו כיס השתן

.נראה נוזל חופשי בבטן, בנוסף. לא נקבל שתןבמקביל נראה שיוצא דם דרך הקטטר ובפגיעה שכזו (. כאשר יש קרע בשופכה

בדיקות עזר מעבדה

עבר אין צורך באישור המטופל כיום בניגוד ל. )טוקסיקולוגיה, דם לסוג והצלבה, תפקודי קרישה, ביוכימיה, CBCבדיקות

.בדיקת הריון בנשים, toxic srceen, כמו כן נקח שתן ונבדוק אותו לכללית(. לצורך בדיקות טוקסיקולוגיה

הדמיה פשוטה

lateral C spine

CXP – AP

pelvis

Diagnostic Peritoneal Lavage - DPL : . עת בחולים לא יציביםמבוצ .להערכת פגיעות בטן חודרותפעולה כירוגית אבחנתית

: לדוגמא. ישאר שלילי DPLאולם יש לזכור כי לעיתים תיתכן פגיעה בטנית אבל ה. מטרת הבדיקה היא לאתר פגיעות בטניות

כיום . ישימות/ בעבר זוהי הייתה בדיקת האבחירה שכן בדיקות אחרות לא היו זמינות . retroperitonealפגיעה באיבר

.מחליפות את מקומה FAST ,CTבדיקות חלופיות כדוגמת

מוגדר DPL. דרך החתך נכניס קטטר אל תוך חלל הבטן וננסה לשאובה נוזל. במהלך הפרוצדורה נעשה חתך קטן בדופן הבטן

ונשאב אותו 1liter Hartmanבמידה והשלב הראשון בבדיקה שלילי נזליף . של דם או תוכן מעי 10mlכחיובי אם יוצא מעל

:במידה ובנוזל יש. נשלח למעבדהאת הנוזל . בחזרה

100,000מעל RBC/1mm3

500WBC/1mm3

צביעת גרם חיובית

.laparotomyהבדיקה תוגדר כחיובית ויש להמשיח ל

טראומה

25

.ATLS-תומך בפגיעה באברי הבטן אך לא חלק מ –גבוהים בנוזל בהשוואה לדם alk phosדיאסטאז או , בדיקת בילירובין

: אינדיקציות-קונטרה

:ואז הבדיקה לא תוסיף לנו מידע ולא תשנה את הטיפולם בהם יש אינדיקציה מוחלטת ללפרוטומיה במקרי

המוגלובין נמוך, לא יציב -חולה בשוק (1

פריטוניטיס (2

C/I יחסיות :

ניתוחי בטן קודמים (3

השמנה (4

שחמת מתקדמת (5

קואגולופתיה (6

: כאשר לא מצליחים להעריך פצוע לא יציב: אינדיקציות

1) altered sensorium (פגיעת ראש ,intoxication.)

2) alltered sensation (ש"פגיעת חו.)

(.ש"עמ, אגן, צלעות)נזק למבנים סמוכים (3

שימנעו הערכה קלינית, ניתוח אחר או פרוצדורה ממושכת -צפי לאובדן קשר עם החולה (4

. סימן חגורת בטיחות (5

ניתן לעשות , באותן התויות שנסקרו עבור חולה לא יציב, םאינם זמיניהאחרונים אבל אם . US / CTלרב נעדיף בחולה יציב

DPL גם בחולה היציב.

.דם-ניקוב כלי, כניסה ישירות למעי: סכנות

Focused Abdominal Sonogrophy in Trauma - FAST ולכן DPL /CTרגישות הבדיקה דומה ל. יעילות וחשיבות בדיקה זו היא בכך שהבדיקה מגיעה אל החולה ואין צורך לניידו

:הבדיקה מחפשת האם יש סימן לנוזל חופשי בארבע נקודות שונות. האינדיקציות חופפות

בין הכבד לכליה

אזור הטחול

לכן . לצורך בדיקה זו עדיף שכיס השתן יהיה מלא במעט נוזל על מנת להקל על זיהוייו. באגן מסביב לשלוחית השתן

.אפשרעדיף להכניס קטטר רק לאחר בדיקה זו במידת ה

חלל הpericard – בשאלה של נוזל בין קרומי הלב.

.כי לפעמים לוקח זמן עד שהנוזל מצטבר 30minיש לחזור על הבדיקה לאחר , במידה והבדיקה הראשונה שלילית

.DPLהבדיקה אינה בודקת ומזהה פגיעה במעי ולכן בקיום חשד שכזה בדיקת החירה היא

סביר שמקור השוק הוא בבטן וצריך לפרוטומיה -ויש נוזל בבטן (בשוק)אם הפצוע לא יציב המודינמית .

אם הפצוע יציב המודינמית וישFAST חיובי נעשהCT .אם ב-CT יש עדות לנזק באיברים סולידיים כאשר הפגיעה

. ניתן להשגיח( כיום עושים בהם טיפול שמרני)בהם לא מחייבת ניתוח

הפצוע יציב +FAST באיברים סולידיים ב אין פגיעה+ חיובי-CT =הדרך . חשד לקרע במעי או נזק מזנטרי

(. זו אחת האינדיקציותהבודדות שעדיין תקפות) DPLי ביצוע של "להבדיל בניהם היא ע

CT scan / USי "אשר אינו נבדק טוב ע)פריטונאום -לידיים ולהדגמת הרטרוכלי יעיל ומדוייק לאבחנה ואפיון של פגיעות באיברים סו

DPL .)טולם בדומה לUS אינה רגישה לזיהוי פגיעה במעי.

ועלולה להרוג , כל העברה של פצוע היא מסובכת ומסוכנת. CT-החסרון שלו בכך שחייבים להעביר את החולה אל מכשיר ה

. מיועד רק לחולים יציבים המודינמית CT -לכן ! חולה

יוגרפיה אנג, במרכזים גדולים. משמש לתיקון של פגיעות כלי דם מבודדות. י דםבדיקה ואמצעי טיפול יעילים בחשד לפגיעה בכל

.אנגיוגרפיה חוסכת הרבה ניתוחים

Laparotomy :התויות

עדות לדמם מתוך חלל הבטן+ שוק + חבלה קהה .1

חיוביים DPL /FAST+ שוק .2

טראומה

26

שוק+ פגיעה חודרת .3

פגיעת קליע שחדרה לבטן .4

5. Evisceration - יציאה של איברי הבטן

פולי, NTG, מה חודרת עם דימום מהרקטוםטראו .6

פריטוניטיס .7

אויר חופשי .8

שלפוחית או נזק ויסצרלי חמור, של קרע מעי CTממצאי .9

מצבי חירום אורתופדיים בטראומה

או להתבטא רק , סכנת החיים יכולה להיות ברורה מיידית. מצבי חירום אורתופדיים יכולים להיות מסכני חיים או מסכני גפיים

. ר יותרמאוח

: סכנת חיים מיידית

דימום מאסיבי -

פגיעות וסקולריות -

שברים באגן -

: סכנת חיים מאוחרת

ספסיס בשל שברים פתוחים -

- Crush injury אשר יכולים לגרום לfat emboli וסיבוכים אחרים .

- ARDS ,ספסיס ,

.במקרים רבים יש חפיפה בין הצלת גפה להצלת חיים

ולכן תמיד צריך לשים לב . משמעותיים בגפיים מושכים את העין למרות שאינם מסכני חיים אולם מהצד השני פצעים שאינם

.דחופים הרבה יותר, מסכני חיים, לא להשקיע מאמץ רב מדי בטיפול בפצע גפה כאשר למעשה ישנם מצבים אחרים

ים אותו וגורם לא חוסם עורקים שגם גורם נזק כאשר מוציא, י לחץ ישיר"עצירת דמם היא ע -בפצוע בודדre-

perfusion syndrome .לרשום את שעת החסימה במקום ברור! אבל חייבים, ע"באירוע מרובה נפגעים כן שמים ח .

.לרשום כל פעולה עיקרית בשטח, בכלל

שברים בטבעת האגן, פוביס, טבעת האגן מורכבת מעצמות האיליאום. בגלל דימום, ד"שברים בטבעת האגן הם הסיבה השלישית לתמותה בת

הליגמנטים האחוריים והסימפיזיס פוביס תומכים את : יציבות האגן מבוססת על הרקמות הרכות הסמוכות. איסכיום והסקרום

30%ורק , י האלמנטים האחוריים"מהיציבות מושגת ע 70% .גם השרירים תורמים ליציבות. המבנה הגרמי ומקנים לו יציבות

. י הפוביס"מושג ע

וגם , נורא כואבת-הסיבה היא שהבדיקה נורא. י הכירורג הכי מנוסה"ע, ת של האגן נעשית רק פעם אחתהבדיקה הפיזיקלי

מסייע מאד AP pelvisצילום .ולחיצה פנימה והחוצה ASIS-י לחץ סיבובי על ה"הבדיקה נעשית ע. עלולה לסכן כלי דם

. בהערכת יציבות האגן

כ "שבר באגן בדר. הפגיעה יכולה להיות גרמית או פגיעת ליגמנטים. very high energyפגיעה ביציבות טבעת האגן דורש

open)כאשר יש פתיחה של האגן מלפנים . שצריך לחפש אותן אקטיבית, (בגלל האנרגיה הגבוהה)מלווה בפגיעות נוספות

book )פגיעות פרנכימטיות . וותיש בעיקר פגיעות ראש נל, כאשר החבלה באגן היא צידית. בעיקר מדובר על פגיעות בטן וחזה

.פגיעות כליה ועוד 10%, פגיעות כבד 20%, פגיעות טחול 40%: שכיחות כוללות

:חלוקת שברי האגן היא

A .למשל שבר ב. שבר שהוא יציב ואינו פוגע בשלמות טבעת האגןiliac crest.

B .שבר יציב במישור הורטיקלי אך לא במישור ההוריזנטלי

C .שוריםלא יציב בכל המי.

יציבות המודינמית

unstable pelvis =unstable patient שברים באגן מתבטאים בעיקר בשלב . וזה הסיוט של רופאי טראומה, בגלל דימוםC

ויש דמם , (במנגנון טמפונדה)פתיחה של האגן מונעת את האפשרות לעצירה מכאנית של הדימום . בצורת דימום, של ההערכה

טראומה

27

יש גם הרבה , בנוסף. מ מכפילה את נפח האגן ומגביר מאד את כמות הדימום"ס 3קידמית של האגן בכך למשל פתיחה . לבטן

מהדימום הוא עורקי שניתן לעצור באנגיו או 20%רק . פגיעה במעטפת הרקמה הרכה שמונעת גם היא את הטמפונדה של הדם

cross-clamp ביותר הם ה העורקים השכיחים, במידה והדימום הוא אכן עורקי. לאאורטהglureal .a. וכן הant. & pos

branches of the hypogastric .a. .רב הדימום הוא מקרע דיפוזי של ורידים ונזקים לעצם ספוגית .

הדרך הפשוטה ביותר היא לקשור סדינים סביב . של הסבב הראשון Cבשלב , באופן מיידי, "לסגור את הספר"הטיפול הוא

מקטין את החלל הפוטנציאלי ולכן מקטין את , הקיבוע המכני יוצר לחץ בתוך החלל. יעיל למדי .buckle -האגן והברכיים

.הדמם

וזו פרוצדורה קצרה , המקבע מוכנס לאילאום הקדמי. ניתן לעשות קיבוע חיצוני של האגן, אם הסדינים כשלו, בשלב הבא

הבעיה היא שקיבוע כזה עובד רק על .את הדימום ופשוטה שיכולה להיעשות עוד ביחידת הטראומה אם לא מצליחים להפסיק

אבל ההכנסה שלהם מסובכת , יש גם מקבעים אחוריים .ורב מקרי חוסר היציבות הם אחוריים, חוסר יציבות אנטריורית

בנוסף המקבעים החיצוניים של האגן מגבילים במידה .י אורתופד טראומה מיומן"ועלולה לגרום הרבה נזק ולכן תבוצע רק ע

.אולם כאשר החולה לא יציב בשל דימום אגני זוהי האפשרות היחידה. ה את הגישה לבטןקל

הבעיה היא . הצלחה בעצירה של דימומים עורקיים משניים לחוסר יציבות של האגן 90%-כיש אנגיוגרפיהבפרוצדורה של

בעיה נוספת היא הזמינות של (. ממתולפעמים ניתן גם לזהות עורק שמזין עצם מד)מהדימומים הם עורקיים 20%רק שכאמור

אבל מדובר כאן על חולה לא יציב , (וזה נחשב מאד מהר)בהדסה צריך לכל הפחות שעה להתארגנות לביצוע אנגיו . אנגיו

: בשל יתרונותיה הרביםצריך לזכור את האפשרות של אנגיו ולנצל אותה במידה והיא אפשרית למרות כל אלו חשוב .ומדמם

.לכל הפחות קיבוע חיצוני טרם האנגיונעשה הזמינות לרב בשל . שליטה יותר טובה על דימום עורקי, מכאניים סיבוכיםמיעוט

.ר ניתוחדכת לחלמרכזים רפואיים שבהם אין ברירה אלא ל /ישנם מקרים

פגיעות אורולוגיות

שמקובעת לאגן )ממברנוטית הסימן הקלאסי לקרע של השופכה ה: בפגיעות ריסוק של הפוביס עלול להגרם נזק לשופכה

. יהיו גם אכימוזות או דימומים של הפרינאום או הסקרוטום. בבדיקה רקטלית תהיה ערמונית גבוהה. הוא דם במיאטוס( הגרמי

.מהסובלים משבר לא יציב באגן יש קרע בשופכה 13-30%ל F"סה !מצבים הללו אסור להכניס קטטרב

גישה אורטופדית

יש גם מקום . משברי האגן 90%צילום אלו לבדם יאבחנו . outlet-ו inletי צילומי "ת האגן היא עהערכה רנטגנית של טבע

רק לאחר הסבב הראשוני וההחייאה בחולה יבוצעו CT-הצילומים וה. האגן האחורי תשמוסיף מידע על יציבו CTלביצוע

זה יכול להיות מושג בניתוח טיפול . יציבות של האגן ולתת alignment-מטרת הטיפול הדפניטיבי היא לשחזר את ה. שיוצב

. שמתאימות לחלק מהשבריםקיבוע דפיניטיבי ל( מילעוריות)אבל כיום יש גם טכניקות סגורות ( ORIF)פתוח

שברים פתוחיםיכול להיות סיבוך נוסף אם מעורבים גם כלי דם .י שבר בעצם"שמסתבכת ע, שבר פתוח הוא בעיקרו פגיעה ברקמה רכה

כ שברים פתוחים "סה. השאר מתרחשים בפגיעות ירי ובפיגועים. ד"רב השברים הפתוחים נגרמים בת. עצבים או םגדולי

. לשחזר את האנטומיה של השבר והתפקוד של הגפה, המטרה הטיפולית היא לטפל בזיהום. מסך שברי הגפה 3-5%אחראיים ל

אבחנת מצב הגפה

.הוא חלק מהסבב השניוני בדיקת מצב הגפה במידה ואין דמם מסכן חיים

:נתרשם מ. בבדיקה חשוב לבצע הפשטה מלאה של הגפה

חום פריפרי

דפקים

תחושה

תנועה אקטיבית ופסיבית

crepitus

גודל פצע ברקמה רכה.

: דירוג גוסטילו לשברים פתוחים

.שבר סגור כמו -הטיפול . ללא זיהום משמעותי, .(י קצה העצם"של העור ע in-outקרע, 1cm>)פצע קטן .1

. נזק בינוני של הרקמה הרכה, ללא זיהום משמעותי, מ"ס 1-פצע גדול מ .2

דורש (.גם אם הפצע קטן)פ הגדרה "ע חקלאיות, יריהפגיעות כל . נזק נרחב לרקמה רכה, זיהום מאסיבי, פצע גדול .3

תיקון וסקולרי

3a. י הרקמות הרכות"ניתן לכסות את העצם ע .

3b . צריך מתלים, ל מכדי לכסות את העצםהנזק לרקמה הרכה גדו.

3c . ללא קשר למידת הפגיעה ברקמה רכה, כל שבר שדורש תיקון וסקולרי עורקי .

טראומה

28

, קביעת דירוג גוסטילו נעשית בחדר ניתוח .כך הזיהומים יותר חמורים ושיעור הקטיעות יותר גבוה, ככל שהסיווג יותר גבוה

ישנן אי . אלא רק לפגיעה ברקמה רכה, יקציית גוסטילו לא מתייחסת לסוג השברקלסיפ. אחרי ניקוי ראשוני של האזור הפגוע

.הכי טוב שישהדירוג ואבל זה, התאמות בין רופאים שונים לגבי הדירוג

. להחזיר תפקוד> למנוע זיהום > להציל גפה > להציל חיים : העקרון בטיפול

פחות לחץ ברקמה )עוצמת השטיפה תלויה ברקמה . תמיסה בלחץליטר של 10-מזרימים כ: jet lavageי "שוטפים את הפצע ע

. העדפת הרופאים, סוג התמיסה תלוי במידת הפציעה(. רכה לעומת עצם

עד לגילוי , מהפצועים מתו בגלל זיהומים 80% .הצלת החיים דרשה קטיעה של הגפה הפגוע, בתחילת המאה שעברה

בהטריה צריך לסלק כל רקמה מתה או .אין דבר יותר חשוב מזה. הוא הטריההעקרון הטיפולי הכי חשוב , כיום .האנטיביוטיקה

.להשאיר רק רקמה שבטוחים שהיא בריאה .באופן גורף, מזוהמת

:4C וא קיוםבשרירים המדד לשריר בריא ה

Consistency

Color

Contractility

Circulation .

, אם יש חשש לגבי שלמות ההטריה. ק כל שריר ורקמה רכה חולהאבל חייבים לסל, כ לא מסלקים הרבה עור או עצם"בדר

. לא עושים סגירה ראשונית כדי לאפשר הערכה חוזרת, בשברים קשים .שעות 24צריך לחזור עליה כעבור

אולם חשוב לזכור כי לצורך ההחלמה הגרמית חייבת להיות תמיכה טובה ברקמה כמו כן כמובן שיש לקבע את העצם עצמה

.מסביבהרקה ש

3cפגיעות ברמת

עושים שאנט .שירות וסקולרי טוב יכול להפחית את הצורך בקטיעה. קטיעה בפגיעות כאלו 30-40%בעולם יש שיעור של

כלי הדם עושים את שחזורי דפיניטיבי של רק לאחר תיקון . ייצוב בסיס של העצם ולאחר מכן. י צינורות סינטטיים"עזמני

, צריך לדעת מה ניתן להציל ובאיזו מהירות. מאד מנוסים-יבת מנתחים וסקולריים ואורתופדיים מאדהצלת גפה כזו מחי .העצם

.ומתי צריך לוותר

Mangled extermity – גפה מרוסקת אולם החסרון הוא שבמידה והגפה תזדהם הקטיעה תהיה נרחבת יותר מאשר . במצבים אלו עדיין ניתן לשקול ניסיון שחזורי

אורך שים וכולל גם –כנוסף תהליך ההחלמה לאחר שחזור גפה הוא ממושך . במידה והייתה נעשית בתחילה הקטיעה הצפוייה

נקודה נוספת . לעומת זאת לאחר קטיעה אין עוד צורך בניתוחים והמטופל מתחיל את השיקום ביום הקטיעה. המשך ניתוחי גפה

.זר בצורה מלאה ולעיתים אף מפריע לתפקוד היום יומיהתפקוד של הגפה לא בהכרח חו, היא שלמרות שחזור אנטומי טוב

".פרוטזה טובה היא טובה הרבה יותר מרגל רעה: "לכן נהוג לומר כי לעיתים

מידת הנזק לרקמה , אשר מתחשב בזמן האיסכמיה MESS Scoreפותח , כדי להחליט האם לקטוע או לנסות להציל את הגפה

outcomeיטות ניקוד אחרות אולם השילוב אשר מנבא בצורה הטובה ביותר את הבהמשך פוצחו גם ש. גיל, קיום הלם, הרכה

.דעת מומחה ומדד אובייקטיבי יחד, הוא שילוב של קליניקה

Compartment Syndrome .Fasciotomyהטיפול הוא . קליניקה של כאב מקומי וירידה בתחושה. מסכן את הגפה

פגיעת מפרקים .לכן כל שבר שמערב את המפרק מחייב טיפול ניתוחי בהקדם. עתידפגיעה במפרק מסכן את תפקודו ב

Vascular Injury

לעומת זאת במלחמה . iatrogenicהם פגיעות 10%בפגיעות כהות ועוד 10%, מהפציעות בכלי דם הם בפגיעה חודרת 80%

.מהפציעות הם במנגנון חודר 100%קרוב ל

:מעבר לפגיעה בעורקים נראה פגיעות מלוות ב

ורידים

עצבים

שלד

ניתן להגיד בכלליות כי פגיעות כלי דם . .brachial .aולאחר מכן ה .femoral .aהעורקים השכיחים ביותר להפגע הם ה

.בגפיים תחתונות שכיחות יותר מפגיעות כלי דם בגפיים עליונות

טראומה

29

. גבוהה ולכן מחייבים בירור מלאסימנים המרמזים לפגיעה בסבירות – Hard singמחולקים בין סימנים לפגיעה עורקית

.פגיעה עורקית 25-40%לא ספציפיים ומקושרים רק ב – soft singלעומת

Hard sing:

המטומה לוחצת

העדר דופק דיסטלי

איסכמיה לטרלית

אוושה במקום הפצע

Soft sing:

המטומה קטנה

פגיעה עצבית

הלם לא מוסבר

(.מתאים לעורק שדימם ועבר ספאזם ולכן כעת לא מדמם)ים דימום מסיבי בשטח שלא נמצא בהגעה לבית החול

סמיכות אזור הפציעה לכלי דם גדול.

. אולם בדיקה זו לא אפשרית בחולה שאינו יציב המודינמית. angiographyבדיקת הבחירה לזיהוי פגיעה וסקולרית היא

:angiographyהתוויות ל. בחולה זה ובקיום חשד מתאים נכנס מיד לניתוח

קב אחר פציעות כלי דם שאינן מנותחותמע

הזרקת חומר ניגוד במהלך או לאחר ניתוח

פצע בthoracic outlet

פצע ירי

אישור בדיקות לא פולשניות לא החלטיות כדוגמתdoppler.

פצעים מרובים בגפה

קיום אחד מהhard sing ב לעומת זאת בטראומה חודרת אין צורך. בטראומה כההangio ירה ברור כי מקום החד

.ואפשר פשוט לנתח מקומית

טיפול .vascular injuryשלבי הטיפול בגפה בנפגע עם

עצירת דימומים

יצירתshunt סינטטי – זמני.

תיקון אוטופדי

תיקון כלי דם דפניטיבי

י רקמה רכה"כיסוי ע.

ני מקומי באזור הנחת החסם אשר בנוסף נוצר גם נזק מכ. חסמי עורקים גורמים לנזק איסכמי קשה דיסטלית לאזור החסימה

לכן יש להמנע ככל הניתן מהנחת חסמי עורקים ולהשתמש במקומם בלחץ מקומי או . יפריע בהמשך לבצע שחזור כלי דם

.נקודות לחיצה

:גורמים פרוגנוסטיים לתיקון וסקולרי

זמן בין ארוע לטיפול

מכניזם

מיקום אנטומי

פגיעות מלוות

גיל

מחלות מלוות

יניביטוי קל

:תיקונים אפשריים

end to end – התיקון האידיאלי

לאחר מכן נתפור אותו מחדש בצורת ספירלה וכך . נקח כלי דם אחר ונחתוך אותו לאורכו, אם מדובר בכלי דם גדול

.נוצר כלי דם חדש בעל קוטר גדול

טראומה

30

ן הורידים משפר בעיקר את הפרוגנוזה תיקו. והחולה ישרוד Int jagularורידים גדולים נקשרים גם אם הם גדולים כדוגמת ה

.של התיקון העורקי

טיפולים לא ניתוחיים

. השגחה הנה אופצייה סבירה עבור פגיעות עורקיות אסימפטומתיות ללא דימום המשכי כאשר זרימת הדם הלאה אינה מופרעת

.90%חה של גישה זו היא כהצל. למשל ניתן להשתמש בטכניקה זו בקרע חלקי של העורק כאשר זרימת הדם הלאה ממשיכה

יעיל בעיקר בחולים יציבים ובאזורים קשים לגישה ניתוחית כדוגמת . stentלמשל אמבוליזציה או הנחת –טיפול אנדווסקולרי

retroperitoneum או אזורIII בצוואר(מעל הmandible)

כוויות ושאיפת עשן

אבל . עלולים לפספס פגיעות שהן יותר מסכנות חיים,וץ לטפל בכוויהאם נר .מאד מרשימה מבחינה ויזואלית-כוויה נראית מאד

.לכן נתחיל בדיון בכויות המסכנות את דרכי הנשימה .טראומההרגילות בי הקדימויות "חייבים לטפל עפ

שאיפת עשןריאות או עלולה להביא לבצקת הפגיעה . הפגיעה בדרכי הנשימה בגלל שאיפת עשן היא יותר מסוכנת מהכוויה החיצונית

שיעור התמות . מנפגעי שאיפת עשן מתים 15%כ "סה . נמרץ-למוות מכוויות בטיפול 1שהיא הסיבה מספר , ברונכופנאומוניה

.50%מגופם עומד על 25%הבקרב נפגעים עם כויה בשטח של מעל

יכול להגיע , עומת זאתל, קיטור. אויר יבש לא מוליך חום בצורה טובה. גבוהה' הפגיעה היא תרמית משנית לאדים בטמפ

. כ גבוהה עלולה לגרום לרינגוספאזם"טמפרטורה כ .מעלות 150לטמפרטורה שמעל

ן לעיתים כל .שעות 6אלא בתוך , הבצקת לא מתפתחת מיידית .airway-שתחסום את ה, הדלקת של הרירית גורמת לבצקת

. בדקות הראשונות לאחר הארוע אין סימנים של פגיעה בדרכי האויר

:נים מחשידים לפגיעת עשןסימ

ממקרי שאיפת העשן הם עקב שריפות בחלל פתוח 15%רק . בעירה בחלל סגור.

כויות בפנים

צרידות

חריכה של שערות הנחיריים והגבות.

בצקת בפה ובoropharynx.

כיח פחמי

הפרעה ברמת ההכרה.

Carboxy Hb בבדיקת אסטרופ עורקית 10%מעל.

:המוגלובין -קרבוקסי

(במעשנים)תקין - 5%עד

חשד להרעלת - 10%עדCO

בחילות והקאות, כאב ראש עז, ערפול הכרה, בלבולמקושר לקליניקה של - 20%מעל

תרדמת ומוותלרב יגרום ל - 40%מעל .

.baseline-ח כ"צריך לעשות צל, עם זאת(. יכול להיות נורמלי)צילום חזה אינו בדיקה טובה ביממה הראשונה

, בהעדר סימנים לפגיעה בדרכי אויר עליונות. גישה ביותר לאיתור נזקים בדרכי אויר עליונות היא לרינגוסקופיההבדיקה הר

.הסיכון לפגיעה בדרכי אויר תחתונות נמוך ביותר

צריך להרדים ולהנשים, גם אם הוא בהכרה מלאה, לשאיפת עשן עם חשד גבוהחולה .

הטרכאוסטומיה תהיה קשה ביותר .נאלץ להגיע לטרכאוסטומיה –אחרת . קתחשוב לעשות אינטובציה לפני התפתחות הבצ

לחיידקים בחולה שהוא port of entryבנוסף חתך שכזב יהווה . בשל אבדן האנטומיה בשל בצקת מקומית

immunocompromised לכן חשוב לזהות בהקדם את נוכחות שאיפת העשן. משני לכויות הנרחבות.

. חלק מהפצועים יזדקקו לטובוס לזמן ממושך, לעומתם .שעות 12ים להוציא את הטובוס כעבור לאחר השגחה ניתן לפעמ

הפגיעה במנגנון הנשימה .וציאנידים עלולה להביא לאי ספיקה נשימתית חדה COשאיפת גזים רעילים ובעיקר

טראומה

31

CO ה, בנוסף(. 210 פי)נקשר לחמצן הרבה יותר טוב מהמוגלובין-CO כך שהחמצן , סוציאציה שמאלהמסיט את עקומת הדי

מעבר לכך .אין הובלה של חמצן לתאים, לכן. מנצח CO-כ ה"ובדר, CO-יש תחרות בין ההמוגלובין וה. לא משתחרר ברקמות

CO מפריע לנשימה התאית במיטוכונדריה.

:COסימני הרעלת

הרגשה כללית רעה

כאבי בטן

הפרעה להכרה

שינוי צבע עור לcherry red.

רמותcarboxy Hb גבוהות בדם עורקי.

T½ של הקישור ביןHb לCO 4הואh . 40חמצן מוריד את זמן זה ל 100%מתןmin ותא לחץ בו ניתן לתת חמצן בלחץ של

3atm מוריד את הT½ 20לmin . ויש לחשוד בפגיעה זו גם הקרבוקסיהמוגלובין יורד, אם החולה כבר הונשם בשטחלכן

". ניםתקי" carboxy Hbבקיום ערכי

, ם"תא לחץ נמצא בארץ ברמב. נשים הרות, הפרעות ברמת ההכרה, נפגעים עם סימני תעוקת חזהעבור תא לחץ נשתמש ב

אילת ועוד, אסף הרופא

.כחלק מהטיפול בכוויות ברכי אויר יש לבצע שטיפות תקופתיות של דרכי האויר

ציאנידים

לרב מלווה עם שאיפת . קים מטפטים או תוכן פנימי של אוטובוסיםלמשל פלסטי יכול להשתחרר בשריפה של כל חומרציאניד

CO . בטיפול חולים המטופלים להרעלת עשן עיקר בבהרעלת ציאניד נחשוד בהקליניקה של שני אלו דומה ביותר ולכן

.והם לא משתפרים, אופטימלי

:סימנים

כל סימני הרעלתCO

כאבי ראש

ורטיגו

בחילה

הקאה

טריזמוס

ה בפה תחושת בעיר

ובגרון

חרדה

דיכוי נשימתי

דיספנאה

BP↑

בצקת ריאות

Pulse↑

הפרעות קצב

(.שכן הבדיקה יקרה ביותר)רק בקיום חשד קליני גבוה נעשה בדיקה ספציפית לרמת ציאנידים בדם

: טיפול

חמצן במינון מקסימיל

ניטריטים

סודיום תיאוסולפאט

.ת שחרור הציאנידים מהציטוכרום והפרשתו בשתןאשר מזרזים א meth – Hbשני האחרונים יוצרים

Bronchiolitis Obliterans

.לכן אין לשייך קושי בנשימה בתקופה שלאחר הפגיעה למצב זה .הוא סיבוך מאוחר של שאיפת עשן

: מעקב אחר פגיעה ריאתית

ברונכוסקופיות חוזרות. 1

צילום חזה יומי. 2

:נשלול הופעת CXRב

pneumonia

ARDS

Pneumothorax בשלב המיידי.

כויות בעור :פ עומקם"נחלק את הכויות ע

I - כוויה שטחית את פגעה רק בepidermis .גורם לקליניקה של אודם וכאב מקומי.

II- כוויה המערבת את הepidermis & dermis וגורמת לאודם מלווה בשלפוחיות וכאב מקומי.

III- בתלות )רקמות עמוקות מתאפיינת בעור בעל צבע לבן שיש או שחור כווייה אשר פגעה בכל עומק העור וכן ב

.האזור לא כואב שכן קצות העצבים במקום נהרסו( במנגנון הפגיעה

טראומה

32

: חישוב שטח כוויה

9% –צוואר -ראש

9% –כל גפה

18% –חזה ובטן

18% –גב

1% –גניטליה

1%( = של הפצוע)אגרוף -לחילופין

גרום לסיבוכים קשים דרך מנגנון סיסטמי של יצירת הלם היפוולמי וזיהומים משניים להרס מנגנןו כוויות עוריות יכולות ל

היקפיות II ,IIIלמשל כוויות בדרגה . מהצד השני יכול להגרם גם סיבוכים משניים למיקום של הכוויה. ההגנה של העור

. בית החזה תפריע להתפשטותו ולכן לתהליך הנשימהכך למשל כוויה היקפית של . מסביב לאברים גליליים יכולים לפגוע בהם

".חוסם עורקים"כוויה היקפית בגפה תלחץ על כלי הדם המזינים את הגפה עד כדי יצירת

.משטח הגוף 20%המערבת מעל II ,IIIמוגדרת ככוויה מדרגה כוייה חמורה

circulation

י "לכן במצב זה נטפל ע. וזלים עד כדי יצירת הלם היפוולמיכאמור פגיעות עוריות נרחבות יכולות לגרום לדליפה רבה של נ

נמוך ומפחית סיכון להיפרנתרמיה שמילא נפוצה מעט כי שם הנתרן , י הרטמן"הוא עהמועדף הטיפול בנוזלים . החזר נוזלים

. בנפגעי כוויות

מחצית . /4cc/1Kgכוויה%פ חישוב זה יש לתת לנפגע נוזלים בנפח של "ע. פ נוסחת פרקלנד"עחישוב מתן הנוזלים הוא

לאחר מתן נוזלים בסיס זה נמשיך לתת . הנותרים באותה יממה 16hהראשונות והשאר ב 8hמכמות נוזלים זו יש לתת במהלך

.נוזלים בהתאם לתפוקת השתן של המטופל

, שעות 4אם הפצוע הגיע אחרי לכן . ח"רגע ההגעה לביללא ו, רגע הפגיעההתייחס ליש לראשונות השעות ה 8לצורך חישוב

. בלבד II ,IIIהכוויה מתייחס לכויות בדרגה % .שעות 8שעות ולא 4-הוא יקבל את כל הבולוס ב

. תהראשונו 24hשל נוזלים במהלך ה 14Literמשטח גופו צריך לקבל 50%ונכווה ב 70Kgלצורך הדוגמא אדם השוקל

.הבאות לאחר מכן 16hב 7literהבאות ועוד 4hב 7literניתן , לאחר הכוויה 4hבמידה והנפגע הגיע לבית החולים

, כדי להקטין את נפח הנוזלים שניתן, שעות אחרי הפגיעה ניתן להשתמש בתמיסות קולואידיות או סיילין היפרטוני 12מעל

. וכדי למנוע בריחת נוזלים לאינסרסטיציום

1cc/Kg/h, במבוגרים 0.5cc/Kg/hתפוקת השתן לצורך הערכת זילוף נוזלים מספק הוא יציאת שתן בקצב של מטרת

.בילדים

יש לבצע , על מנת למנוע את האיסכמיה לגפיים אשר נפגעו פגיעה היקפית או את קשיי הנשימה בפגיעה נרחבת בבית החזה

escarotomy .במהלך פרוצדורה זו אין צורך באלחוש מקומי שכן . דועים מראשבפרוצדורה זו נחתוך דרך הכויות בקוים י

ביצוע חתכים אלו מאפשרים לרקמות להתרחב מעבר לקליפת . לרב קוי החתך הם משני צידי הגפה .העצבים המקומיים נהרסו

.העור הקשיח שנוצר ולכן מונע את הלחץ בתוך המדורים השונים

.ר המיוןבשל אופי פרוצדורה זו ניתן לבצעה כבר בחד

טיפול בכויות עוריות

אין צורך בהטריית שלפוחיות או . לכן יש לכסות את הכוויה בצורה רופפת. כואבות גם ממגע של אויר UUכויות בדרגה

.מניעתי שכן הדבר מוביל רק להדבקה בזיהומים עמידים Abxכמו כן אין מקום לטיפול . מריחת חומרים אנטי ספטיים

אסור לשפוך מים , אולם כאשר שטח הכוויה גדול. ואבת ניתן לשפוך מים לצורך הורדת כאביםבשלב הראשוני בכוויה כ

.hypothermiaמחשש ליצירת

ניתן להשתמש , מוכח bronchiolitis obliteransבנוכחות , בשלב מאד מאוחר. סטרואידים מעלים את שיעור התמותה

. בסטרואידים

גישה כירורגית לוריד

. התייבשות/ וזאת משני להלם . לא ניתן לגשת ולהכניס עירויים לורידים פריפריים רגילים שכן הם שקועיםבחולים בטראומה

.venosectionי "או ע central lineי "לכן יש ליצור גישה למערכת הדם ע

טראומה

33

הכנסת צנתר לוריד מרכזיו הם ורידים גדולים אך בטראומה גם הם אל .internal jagular veinאו subclavian vein-אנו מעוניינים להכניס צנתר ל

.collapseעלולים לעבור , בדומה לורידים פריפריים,

subclavian vein-ל צנתרהכנסת ה אנטומיה

הוריד יותר ) anterior scalene-י שריר ה"ומופרדים רק ע, צמודים זה לזה subclavian artery-וה subclavian vein-ה

מאחורי . brachial plexus-ומיד מאחוריו עובר ה, phrenic nerve-י השריר הזה עובר העל גב(. שטחי ונמצא מעל השריר

. עצבי הזה נמצאת פסגת הריאה-עורקי-המערך הורידי

החדרה לא נכונה של המחט עלולה לגרום דמם . מכאן עולה שבאזור הצוואר יש צפיפות אנטומית של מבנים חשובים ביותר

.קסנזק עצבי או פנאומטור, עורקי

טכניקה

ואז מכניסים את המחט מעל sternal notch-בשדה סטרילי ממששים את ה. משכיבים את החולה פרקדן או קצת טרנדלנברג

sternal-שנמצאת ב)מכוונים את המחט אל היד הנגדית . הלטראלי 2/3-המדיאלי ל 1/3-בנקודת המעבר בין ה, לקלביקולה

notch .)נכנס לתוך האנחנו , אם נכנסים מספיק שטחית-subclavian vein . דרך הבוכנה של המחט מכניסיםguide-wire

.משחילים את הקטטר wire-ועל גבי ה, ואז מוציאים את המחט

internal jagular vein-הכנסת הצנתר ל אנטומיה

קום האנטומי קל יותר לזהות את המי. common carotid-ל" רק"נמצא שטחית בצוואר וצמוד internal jugular vein-ה

. פחותים( וסיכויי ההסתבכות)והסיכונים , הנכון

טכניקה

דוקרים . ממששים את הדופק הקרוטידי. משכיבים את החולה פרקדן ומטים את הראש לכיוון הנגדי לוריד שאליו רוצים להכנס

.subclavian .vבזהה לזו של –המשך הפרצדורה . מ לטראלית לדופק"ס 1-כ

רכזיסיבוכים של צנתר מ : בחלל הריאות

פנאומטורקס

פנאומטורקס בלחץ

המוטורקס

הידרוטורקס (פגיעה בthoracic duct בשמאל)

: במדיאסטינום

hemo-mediastinum

hydro-mediastinum

SVC syndrome או בשל צנתר שנמצא זמן ממושך קרישליצירת דיקורים חוזרים שגורמים בשל.

: בצוואר

עורית-אמפיזמה תת

המטומה -עה עורקית פגי ,AVM ,false aneurysm (expanding hematoma ,היצרות משנית לקריש) ,סטנוזיס .

subclavian, carotid, cervical / thoracic arteries: יכולים להפגעעורקים ש

פגיעה עצבית- phrenic nerve (שיתוק הסרעפת) , (צרידות)עצב הואגוס ,brachial plexus .ים במקרים נדיר

.reccurent laryngeal nerve -אפשר לפגוע אפילו ב

פגיעה ב-lymphatic duct (כשנכנסים בצד שמאל )- טרומבוזיס ,chylothorax ,פיסטולה לימפטית .

פגיעה בקנה הנשימה.

: פגיעה ורידית

חיתוך הוריד ודימום

לפי חוק -תסחיף אוירPoiseulle , 14דרך מחטG כאשר הפער בין הלחץ , ויר בשניהל א"מ 100יכולים להשאב

ל אויר הוא קטלני כי בועת האויר נכנסת לעליה ימין "מ 300תסחיף של . cmH2O 5האטמוספרי ללחץ בוריד הוא

ולמעשה יש , נוצר קריש pulmonary artery-כאשר הקצף הזה מגיע ל. ויוצרת קצף כשהיא מתערבבת עם הדם

massive PE .מן החדרת הצנתר מקטינה את הסיכון לשאיבה של אויר ולתסחיף זהשכבת החולה בטרנדלנבורג ב

.קטלני

טראומה

34

תסחיף צנתר- paradoxical emboli ,או במקרים שבהם ה, כאשר הצנתר מסתבך בתוך הוריד ולא יכול לצאת-

wire (נשאב עם זרם הדם)נאבד

י ה"בשל גירוי חדר או עליה ימין ע הפרעות קצבwire או צנטר ארוך מדי.

טמפונדה, הידרופריקרדיום -יה של שריר הלב פרפורצ

line sepsis - בתנאים לא סטריליים, כאשר הצנתר מושאר זמן ארוך.

. ללא התוויותמשמעותיותהם הסיבה שלא להחדיר צנתר מרכזי , שחלקם קטלניים, כל הסיבוכים הללו

Venosection -חשיפת וריד מרכזי לצורך פרוצדורה זו נבחר ורידים גדולים אשר . דול לורידים שטחיים בגפייםהמטרה בפרוצדורה זו היא להכניס קטטר ג

.iatrogenicמסיבות שונות לא נגישים בקלות להחדרת עירוי רגילה ולכן לא נפגעו במהלך השנים בצורה

:ורידי המטרה השכיחים הם

sephalic .v. - בזרוע

Basilic .v. - בזרוע

Distal & proximal Sephanous .v. – בקרסול ומפשעה בהתאמה

Contra indication (.בדומה למצב בהכנסת עירוי פריפרי רגיל)לביצוע פעולה זו היא פגיעה באותה גפה

ביצוע כללי

שלב זה לא הכרחי ופעמים רבות לא עוזר שכן הורידים ב. נניח חסם ורידים פרוקסימלי לאזור החתךcollapse.

ונפסק את הרקמות שמסביב נבצע חתך באזור האנטומי של הוריד .

מטרת הקשירות היא בראש ובראשונה לקבע את הוריד . נניח לולאת חוט תפר מסביב לשתי קצוות הוריד החשוף

אין חובה . בשלב הראשון ניתן כבר להדק את הקשר הדיסטלי מסביב לוריד. והקטטר בתוכו לאחר שהאחרות יוכנס

.אולם הפרוצדורה תרוקן את הוריד מדם ותמנע דמם בעת השלב הבאבעצירת הדם שזורם מהצד הדיסטלי של הוריד

יש . נבצע חתך בוריד ודרכו נכניס קטטר גדול לחלופין נכניס את הטטר ישירות בסיוע המחט עליה הקטטר יושב

קטן מזה אשר עשינו על מנת לחסוף את הוריד וזאת על מנת לשפר את , הנוהגים להכניס את הקטטר בחתך נפרד

.ולהקטין את הסיכוי לזיהום מקומי הקיבוע

נהדק את הקשר הפרוקסימלי מסביב לוריד

נקשור את הקשרים אשר מסביב לוריד לרקמות הסמוכות ובנוסף נתפור את הרקמות אשר חתכנו בדרכנו אל הוריד.

נקבע את הגפה.

אחרת לא )החולה שלנו נמצא במצב שוק כי, זה קריטי. כך נוכל להזרים יותר נוזלים או דם, ככל שהצנתר שהכנסנו יותר גדול

הצינור של סט העירוי כשהוא חתוך ) IV tubing -אם נשתמש כצנתר ב(. כדי להכניס עירוי venosectionהיינו צריכים

.ל בדקה"מ 250נוכל להזרים עד ( באלכסון

מיקומי ורידים אנטומיים

Distal Sephanous vein – 2 אצבעות פרוקסימלית וכן אצבע אחת ant לעומת הmedial malleoulus

Proximal Sephanous .v. – על הקו בין הpubic tubercle לבין הscrotal / labial fold . לצורך וידוא המקום

.לאזור החתך latנמצא .femoral .aניתן לבדוק ולראות כי הדופק מה

Basilic .v. – שקע בגבולmed של הbiceps ( עמוק אליו נמצא הBrachial .a.)

Cephalic .v. – שקע בגבולLat של שריר הBiceps.

בנק הדם בשעת חירום

ABO -קביעת סוג דם : סוג הדם נקבע בשתי שיטות

.מול נסיוב ידוע, פצוע/ כדוריות של החולה -לפי כדוריות .1

.מול כדוריות ידועות, פצוע/ הסרום של החולה -לפי נסיוב .2

טראומה

35

(. יצירת גרגור)גלוטינציה של הכדוריות והסרום הקביעה מבוססת על קיום א

האגלוטינציה הזו מתרחשת . כדוריות 5שיוצרים אגלוטינציה מהירה כי כל נוגדן קושר IgMנוגדני הם anti-ABOנוגדני

, לכן. שעלולה להיות קטלנית, כלית-תגרם המוליזה תוך, in vivoאם תתרחש אגלוטינציה . כמעט מיידית ובטמפרטורת החדר

!היא הגדולה ביותר בהתאמת דם ABOהחשיבות של זיהוי קבוצת

שעושים אגלוטינציה IgGיש נוגדני Dבקבוצת הדם . בשלב המוקדם Rh-בודקים גם את סטטוס ה ABOבמקביל לבדיקת

הבדיקה ולכן , מצריכה זיהוי שלה Rhהחשיבות הקלינית של (. לגבי סקר נוגדנים, ראה להלן)מעלות 37של ' איטית בטמפ

.potentiatorsשלו נעשית בשלב המוקדם בסיוע של

"הצלבה" -סקר נוגדנים , Kell ,Duffy ,Kiddוגם קבוצות כמו Rhקבוצת הדם - ABOמטרת הסקר היא לברר קיום נוגדנים לקבוצות דם מלבד

NMS ,Lewis (. נוגדנים שונים 250-מוכרים כ)ועוד רבות אחרות

אלו נוגדנים . ם רק לאחר חשיפה לדם בעבר או כאשר אשה היתה בהריון ונחשפה לדם העוברהנוגדנים במקרה זה נוצרי

5ולא מבנה של )שהם נוגדנים בודדים , IgGכאן מדובר בנוגדני (. anti B ,anti Aבניגוד לנוגדני " )טבעיים"נרכשים ולא

משני לכך . או המשלים RES-י ה"להרס עאך זה מסמן את הכדורית , נצמד רק נוגדן אחד RBCלכל (. IgMנוגדנים כמו

.וסקולרית-המוליזה חוץנוצרת

שעברו בדיקת פנוטיפ RBCsסוגי 3פצוע עם קיט מסחרי שמכיל / י הדגרת הסרום של החולה "בדיקת סקר נוגדנים נעשית ע

וצריך להוסיף נוגדן , ציהלא ניתן לראות בעין אגלוטינ IgGבגלל שמדובר בנוגדני . והן מייצגות את כל האנטיגנים החשובים

מעלות ואינקובציה של 37בדיקת סקר הנוגדנים דורשת חימום לטמפרטורה של . כדי ליצור אגלוטינציה, anti human, חיצוני

.LISSי שימוש בתמיסת "דקות ע 10-ניתן לקצר את משך האינקובציה ל. חצי שעה

זה חשוב כדי . חייבים להמשיך בבירור כדי לזהות את הנוגדן ,אם הסקר חיובי. כאשר סקר הנוגדנים שלילי מסתיים הבירור

:לדעת את חשיבותו הקלינית

נוגדנים מסויימים גורמים יותר המוליזה מאחרים

מה הסיכוי למצוא מנות מתאימות וכדי לאפשר חיפוש של מנות מתאימות - לדעת מהי שכיחותו באוכלוסיה.

הזיהוי הוא ,בקבוצות דם שכיחות ומוכרות .כדוריות 10-ולה עם דוגמאות של כי הדגרת הסרום של הח"זיהוי הנוגדן נעשה ע

.ל"בחו -ובמידה וזה לא מצליח , א"בנק הדם של מד, בשלב הראשון :במקרים אחרים עלולים להזדקק למעבדות ייחוס. מהיר

ירים את הדם של המנה עם ומדג Rh-ו ABO-מוציאים מנות מתאימות ב, ובמידה שהוא שלילי, לאחר סיום סקר הנוגדנים

, כדי לזרז את ההצלבה, immediate spinי "זה נעשה ע. פצוע כדי לוודא שאין ביניהם תגובה ספציפית/ הסרום של החולה

. ABO Rhאבל בודק רק

לא אבל, א יש מנות ידועות שיתאימו לנוגדנים שכיחים"מדלצורך כך ב. צריך לחפש מנות מתאימות, אם סקר הנוגדנים חיובי

אבל חייבים גם לבדוק את ABO Rhבמקרה כזה כאשר מוצאים מנה צריך לחזור על הצלבה מהירה כל . לכל סוגי הנוגדנים

.התאמת הנוגדנים בין המנה למקבל

רר את המנה הצלבות של מנות מול סרום החולה ולשח 20ניתן להעמיד , לאט-שבו אין זמן לבדוק מנות לאט, במצב חירום

ניתן להזהיר את הרופא המטפל שישקול האם לתת , אם לא מוצאים מנה מתאימה מבחינת נוגדנים .התאמהברקע שמתגלית

.י סטרואידים"פצוע הכנה ע/ לתת לחולה -ואם כן , מנה לא מתאימה

סיכום שלבי בדיקת הדם .שלבי התאמת ובדיקת הדם הניתן למטופל כוללת מספר שלבים

. 3-5minהבדיקה מהירה וניתן לבצעה תוך . ABO, Rhמבחינת מערכת בודקים את סוג הדם . בדיקת סוג דם .1

יש לזכור כי . כנגד קבוצות הדם הבסיסיות בדם Abעל גבי כדוריות דם אדומות וכן Agבבדיקה נבדוק את נוכחות

.וגורמים להמוליזה תוך כלית IgMהם מסוג ABOנוגדנים כנגד

.30-60secמשך הבדיקה . בלבד RBCעם ה י הגבה"האימות מתבצע ע. בדיקת אימות סוג דם .2

. בהתאם לשיטת הבדיקה 20-30minהסקר לוקח . ABOלקבוצות דם מעבר לקבוצות Abסקר נוגדנים לקיום .3

.וכן מאוחרת יותר ABOי תגובה ל"ה אשר יכולה להגרם עקב נוגדנים אלו היא קטנה מזו אשר תווצר עזההמולי

תהליך . אולם במידה והסקר חיובי ננסה לברר מהו הנוגדן שקיים בדם. הלאהבמידה והסקר שלילי אין צורך בבירור

.שעות' זיהוי שכזה לוקח שעה עד מס

-2בדיקה זו אורכת כ. לאחר בחירת והתאמת מנת דם אל המטופל נבצע בדיקת הצלבה בין דם המטופל לדם המנה .4

3min.

טראומה

36

פעילות בנק הדם בטראומהפ מידת "לכן ע. ף ואין תמיד מספיק זמן על מנת להשלים את כל הבדיקות אשר פורטולנפגעי טראומה יש צורך במתן דם דחו

.הדחיפות בנק הדם ינפק דם אשר התאמתו למטופל נבדקה רק באופן חלקי ובהמשך ישךלים את הבדיקות עליהם דולג

.נסקור את האפשרויות מהדחוף ביותר לדחוף פחות

Oשחרור מנות דם מסוג .1(-)

. בצע עוד לפני הגעת הפצוע אלא ברגע שמגיע דווח כי הפצוע בדרךשחרור המנות מת.

Oבמידה ויש חוסר במנות (-)

Rhכדי למנוע התפתחות נוגדנים כנגד )נשמור את מנות אלו לנשים לפני גיל הבלות ,

Oולכל השאר ניתן מנות דם מסוג ( אשר עלולים להפריע בהריון(+)

.

תהליך זיהוי סוג הדם הבסיסי של המטופל אורך . של המטופל ABO, Rhשחרור מנות דם בהתאם לזיהוי סוג דם .2

.בנסיוב Abולאחר מכן קיום RBCעל גבי ה Agבתחילה יבדק סוג ה. 5minכ

הוספת ההצלבה –. של המטופל ולאחר הצלבה מהירה בין דם המטופל למנת הדם ABO, Rhפ "שחרור מנות דם ע .3

.10minתהליך כולו אורך כדקות ולכן כל ה' מעכבת את התהליך בעוד מס

.20minהתהליך אורך כ. פ סוג והצלבה מלאים"שחרור דם ע .4

מאחר שכאמור תהליך הבדיקה הוא חלקי ובנק הדם ממשיך בבדיקות לאחר שליחת המנה יתכן שתתגלה בעיה לאחר ניפוק

בהתאם . פק דם חלופיבמצב שכזה תשלח הודעה לרופא המטפל ובצורה מועדפת מנת הדם הבעייתית תופסק וינו. המנה

לסיטואציה ומתן החולה יתכן כי למרות אי התאמה מנת הדם לא תופסק וזאת למשל כאשר צפוי שהתגובה ההמוליטית תהיה

.קלה ביותר או מאוחרת ומצב החולה מחייב טיפול דחוף

.סיבוכים בהתאמה לא מלאה בטראומה

הסיכון לכך משתנה בהתאם לתת . בדם המטופל כנגד מרכיבי דם לקיום נוגדנים 1:1000ללא סקר נוגדנים מלא יש סיכון של

. באנשים צעירים אשר לא היו בהריון ולא נחשפו למוצרי דם 1:10,000כך למשל הסיכון הוא רק . האוכלוסיה של המטופל

.3-30%לעומת זאת בקרב אנשים שקיבלו בעבר מנות דם רבות הסיכון יכול להגיע עד

מאחר שהניפוק מתבצע . ABOי התאמה בקבוצות הדם המינוריות הסכנה העיקרית נותרת התאמת אולם למרות הסכנות של א

מתן מנת דם שאינה תואמת את . תחת לחץ ובילבול קיים סיכון מוגבר בסיטואציה שכזו לטעות אנוש ולמתן סוג דם לא מתאים

.סיכון של תמותה ותחלואה 50%מקושרת ל ABOה

Massive transfusion :הגדרה

24מנות דם תוך 10מתן מעלh.

24מתן דם בכמות שמחליפה את כל נפח הדם המקורי של המטופל תוךh.

3מסך נפח הדם של המטופל בתוך פחות מ 50%מתן מנות דם בנפח של מעלh.

וי הגורמים שמשפיעים על סיכ. מההגדרות שצויינו 2הסיבוכים של מצב זה מופיעים בעיקר לאחר מתן דם בכמות שהיא פי

.משך ועומק השוק שהמטופל נמצא, הופעת סיבוכים אלו כוללים מחלות רקע של המטופל

Citrate toxicity

ולכן כאשר תפקוד הכבד תקין עודף Bi – carbonateהוא חומר אשר במצב תקין עובר מטבוליזם בכבד והופך ל citrateה

ת החומר לא עובר מטבוליזם במהירות והוא ממשיך אולם בהלם קשה או בקיום מחלת כבד קודמ. מחומר זה מביא לבססת

.Mg, Caכלומר קושר יוני . להשפיע בגוף כמו שהוא השפיע בתוך מנת הדם

.hypomagnesemia, hypocalcemiaלכן מינון עודף שלו יביא ל

כלומר אין צורך . בכמות הסידן המיונן או קיום הפרעות קצב 50%ירידה ב: כלומר, יש לטפל במצב זה רק אם הוא סימפטומתי

.י החזר המלחים האמורים"בטיפול מניעתי פרופילקטי ע

Acidosis

:יגרם עקב

המצב הבסיסי של המטופל

הצטברותlactic acid במנות דם ישנות

הצטברותcitrate, citric acid בחולה שהכבד שלו לא מתפקד.

Alkalosis

המטופל אלא pHול להיות או חמצת או בססת אין לדעת מה יהי מאחר שכאמור יכ. ל ביקרבונט בכבד citrateבשל הפיכת

.לכן אין טעם וצורך בטיפול פרופילקטי קבוע מראש. לאחר בדיקה

Hyperkalemia

טראומה

37

alkalosisאולם יש לזכור כי . או כשל כלייתי בשל ההלם acidosisהמצב מוחמר עקב . 7meq/unitלרב בכל מנה אין מעל

.hypokalemiaתביא דווקא ל

הפרעות המוסטטיות

:בשל

hypothermia

מיהול הדם עם נוזלים ומוצרי דם ללא טסיות וגורמי קרישה

DIC משני לsepsis ,פגיעה רקמיתית נרחבת.

:פ בדיקות דם ולכן"הטיפול הוא תיקון חסרים ע

טסיות 50,000ניתן טסיות כדי להגיע לסף של

Cryo כדי להגיע לfibrinogen 100סביבmg

FFP להגיע ל כדיINR 1.5של מתחת ל.

.'וטסיות וכו cryoמנות Yיש לתת RBCמנות Xכל : ישנם בתי חולים בהם יש פרוטוקולים קבועים מראש כדוגמת

Hypothermia

: בשל

מצבו הבסיסי של החולה

פרוצדורות שגורמות לאבוד חום כדוגמתlaparotomy

מתן מנות דם ונוזלים לא מחוממות

.מרת מצבים שהוזכרו לעיל וכן להפרעות בקצב הלבמצב זה מביא להח

.חם כטיפול במצב שנוי במחלוקת NSהצורך במתן . הטיפול הוא חימום החולה וכן חימום מנות הדם הבאות שניתן לחולה

פגיעות עמוד שדרה בטראומה

.Miss diagnosisש יש "מפצועי העמ 30%ב. בשל תאונות דרכים 15-35yגילאים : קבוצות שכיחות

.cervical – occipital dislocationחלק גדול מהמתים בזירת התאונה הם בשל

העמודה האחרוית מתוכננת לעמוד בכוחות מתיחה אך אינה סובלת . קידמית אמצעית ואחורית: צ ישנן שלוש עמודות"בעמש

בנוסף יש לזכור כי . וחות מתיחהלעומתה העמודה הקידמית מסוגלת לעמוד בכוחות דחיסה רבים אך לא בכ. טוב כוחות דחיסה

ולכן פגיעה בעמודה אחת תביא גם לפגיעה של העמודה (. עקרון הנדנדה)מתיחה של עמודה אחת מקושרת לדחיסה של האחרת

.השניה

.ש עקב נפילה מגובה"דחיסה של העמ – burst fractureהעמודה האמצעית חשובה רק במנגנון של

.ש מאבד את יציבותו"מעבר לכך העמ. ש יציב"עדיין העמant columnמה 25%באבדן גובה של עד

11עיוות של המבנה במעל ל0

אך , י תנועה הפוכה"יתכן שמפרקים אחרים ינסו לתקן את עיוות המבנה ע. מציין אזור פתולוגי

11תנועות אלו תמיד יגרמו לזוית בין חוליות של פחות מ0

.

ומטה 7של GCSלפצוע עם . פציעה בין פצוע בהכרה לפצוע שאינו בהכרהקיים הבדל גדול בין יכולות ההערכה של רמת ה

.14-15של GCSש מאנשים עם "לפגיעות עמ 3הנם בסיכון פי

:ש"פרטים אנמנסטיים חשובים בבירור פגוע עמ

כסימן לפגיעת ראש .אובדן הכרה

האם היה קשור ברצועת בטחון או לא

האם עף מכלי הרכב

י רכבפגיעות אנשים באותו כל.

.ש"לשבר נוסף בעמ 25-20%ש יש סיכוי של "לפצוע עם שבר בעמ

:בבדיקה פיזיקלית

ניתן לבדיקה רק בפצוע בהכרה –תגובה מוטורית

ניתן לבדיקה רק בפצוע בהכרה –תחושה סנסורית

רפלקסים

טראומה

38

תגובת עיניים

טונוס רקטלי

Bulbocavernosus and anal wink – חוסר ברפלקס זה מציין קיוםspinal shock . שמירה על רפלקס זה מציינת

.פרוגנוזה טובה

לעומת זאת שוק נוירולוגי הוא ביטוי המודינמי . ש מתחת לאזור הפגיעה"שוק ספינלי הוא ביטוי נוירולוגי של חוסר פעילות עמ

.של הלם עקב חוסר פעילות אוטונומית באזור הפגיעה ומטה

לא C3לכן אדם אשר נפגע בגובה . נמצא עיצבוב שריר כלוב החזה T1-T12נמצא עצבוב הסרעפת ובאזור C3-C5באזור

אך עדיין באזור חזי גבוה או צווארי נמוך יסבול מקשיי נשימה C5לעומת זאת אדם אשר נפגע מתחת ל. יוכל לנשום עצמונית

(.הבטן יורדת כ בעת שאיפה"בד)ונשימה פרדוקסלית בה נראה עליה של הבטן בעת שאיפת אויר

כל צילום שכזה . latהיא צילום צוואר ( עמוד שדרה צווארי)צ "דיקת הסקירה הבסיסית של פצועים עם חשד לפגיעת עמשב

ד נוצר מנגנון של "במהלך ת. בשל הסבירות הגבוהה לפגיעה בה בעיקר בקינמטיקה של תאונת דרכים C7חייב לכלול גם את

נקודת שיא . לפני ההאטה בעוד שאר הגוף מקובע אל כיסא הנהגלהמשיך במסלולו " מנסה"משני לכך הראש . האטה חדה

.C7בשל כך יש שכיחות גבוהה של שברים ב. ש צווארי לחזי"המעבר בין עמ –הכוחות היא במעבר בין האזור המקובע לנייד

. נעקוב אחר המהלך המעוקל של קוי החוליות השונות latבמהלך בדיקת תצלום

Subluxation – 3.5ליה אשר גרמה לחריגה בקוי החוליה בפחות מתנועה של חוmm.

:ל"ניתן לפתור פצועים מבדיקה זו במידה והם ממלאים את כל החוקים הנ

הכרה מלאה

ללא כאבים בצוואר

מניע גפיים בצורה תקינה

מניע צוואר בחופשיות.

ם הורדת הצווארון גם בחולים עם יש לנמתין ע. יש ללכת לחומרה ולא להוריד את הצווארון, אדם אשר הוא מעורפל הכרה

בנוסף אם פצוע הגיע לחדר מיון על לוח גב בשל קינמטיקה . ש"פציעה כואבת במקום אחר בגוף שאולי ממסכת את פגיעת העמ

.לשלילה מינימלית של פגיעה שכזו latיש לבצע לו צילום צוואר , צ"מחשידה לפגיעת עמש

.latי צילום "מותני הוא עשלילה בסיסית של פגיעה בעמוד שדרה חזי או

:אמצעי הדמייה אחרים שניתן להעזר בהם כוללים

CT .אולם בכל מקום אם הוחלט על ביצוע .ש"יש המסתמכים רק עליהם לצורך שלילת פגיעת עמ, כיוםCT ראש

.בשל חשד לפגיעת ראש יש להרחיב אוטומטית את הבדיקה כך שתכיל גם את הצוואר

MRI – יתרונו . זמן בו המטופל נותר בתוך החדר ללא השגחה רפואית, זמינות, דוגמת עלותבעל מגבלות רבות כ

.ד מוגבלת בשלב החריף"לכן שימושו בטראומה של העמ. העיקרי הוא בהדגמת רקמות רכות

Cervical traction test

עדיין תתכן אי , תקינים latהוהצילום CTאולם גם אם ה. צ"אנו רוצים לשלול נזק לעמש, כאשר יש חולה ללא הכרה זמן רב

.לצורך בדיקת היציבות נעשה את מבחן דינמי זה. צ עקב פגיעה ברקמות הרכות למשל"יציבות בעמש

. 3mmתחת מכונת שיקוף מושכים ומותחים את הראש מעלה מהגוף ובודקים האם משני למשיכה זו הצוואר מתארך במעל ל

אך עלינו , תים יש כזו אי יציבות שניתן להמשיך ולמשוך את נצוואר הלאהלעי. ברגע שבגענו לסף זה מדובר במצב פתולוגי

.להזהר מכך שכן משיכה גדולה שכזו עלולה לגרום לנזק

:ובשל כך נביא ל. צ תאפשר לצוות הרפואי לנייד ביתר קלות את המטופל"שלילת פגיעת העמש

מניעתDVT

מניעת דלקות ריאה

.איטיות flexion & extensionתוך כדי ביצוע תנועות latהיא שיקוםבדיקה אחרת ליציבות במחוסר הכרה

ש"טיפול בפגיעת עמבשעה הראשונה ולאחר מכן מתן קבוע של 30mg/Kgהעמסה של : פ הפרוטוקול יש לתת מינוני ענק של סטרואידים"ע

5.4mg/Kg 23כל שעה למשך עודh.

טראומה

39

פגיעות ראש

אלכהול ומקושרת לשעורי , פגיעה זו שכיחה בעיקר בצעירים זכרים. פגיעת ראש מפצועי המולטי טראומה כוללים 30-40%

.תמותה מוגברים

:הבדיקה בשלב זה כוללת. Dהבדיקה והטיפול במצב הנוירולוגי היא חלק משלב ה ATLSכחלק מה

י מדד "ע –מצב ההכרהglasscow coma scale – GCS המתייחס לפתיחת עיניים דיבור והנעת גפיים.

שווים –צב אישונים מ( 1מותרת אסימטריה של עדmm )זהו המד הכי שימושי בטראומה. ומגיבים לאור.

כדוגמת לטרליזציה של הנעת הגוף –אופי הנעת גפיים.

.פ שילוב הבדיקות נחליט על המשך הבירור והטיפול"ע

המטופל היציב

דחוף של CTאיננטובציה וללכת במהירות האפשרית ל או קיום סימני צד יש לבצע GCS<9אם המטופל יציב המודינמית אך

. בטן ואגן, יש להרחיב את הסריקה גם לחזה multi traumaבמידה ומדובר ב. מח צוואר

המטופל הלא יציב

נתחיל , נבצע אינטובציה( או סימני צד GCS<9שוב )במידה והחולה לא מיוצב אך קיימים סימנים נוירולוגיים משמעותיים

.hyperventilationזלים ונבצע בהחייאת נו

:סימנים קליניים של הרניאציה מוחית כוללים

הרחבת אישוןipsilateral

סימני דצרברציהcontralateral.

:בנוכחות סימני הרניאציה יש לשקול טיפול של

מתןmanitol 200cc 15במשךmin.

hypertonic saline .להגיע לכחלק מטיפול זה ניתן . לא בפרוטוקול הרישמיhypernatremia ויותר 155של אף.

.כל זאת בחדר ניתוח. ICPונכניס . C spineאם החולה עדיין לא יציב לאחר הטיפול הראשוני נבצע שיקוף של ה

.החולה ליחידה לטיפול נמרץ ונעביר את CTלאחר ייצוב החולה נבצע

המשך טיפול לאחר הגעה למחלקה מאשפזת

4-8h לאחר הCT במידה ואין החמרה ב. טיפול שנעשה נשלים סבב נוירולוגי נוסףהראשוני והCT ואין החמרה במצב

:בכלל זה נבצע. הנוירולוגי נבצע קודם ניתוחים אחרים לפני הניתוח המוחי

ניתוחי שברים בעצמות ארוכות

ניתוחי פה ולסת

ש"תיקון וקיבוע עמ.

ולשקול מתן מניעתי של פניטואין DVTלמניעת clexanלתת השני כאשר ראינו שאין דימום פעיל ניתן להתחיל CTלאחר ה

במקום טיפול IVCבמידה ויש חשש לדימומים למשל עקב פציעות חודרות רבות ניתן להניח מטרייה ב .כנגד פירכוסים

.clexanב

המעקב אחר פגוע הראש הערכה קלינית

.קיבל/ חשבון את התרופות השונות שהחולה מקבל בדיקות אלו חייבות לקחת ב. ואת מצב האישונים GCSנבדוק שוב את ה

עדיף שההערכה הנוירולוגית המלאה , ולכן אם יש בכוונת הצוות המטפל לתת אחת מתרופות אלו לוצרך פרוצדורה זו או אחר

.תתבצע קודם לכן

:לתרופות שונות יש משך השפעה שונה

5-15פרופופול משפיע למשךmin לאחר המתן

25 –מידזולםmin

35 –רפין מוmin

שעה -שיתוק שרירים

Monitoring

:החמרה נוירולוגית משמעותית מוגדרת כ. יש לעקוב אחר קו המגמה של שינויים במצב החולה ולא רק בנתונים הנקודתיים

נקודות או יותר ב 2ירידה שלGCS

טראומה

40

שינוי במצב האישונים

החמרה בתמונה הנצפית בCT.

ICP

CPP = cerebral prefusion pressure = mean arterial pressure – ICP.

ICP 12-15תקין הואmmHg ,CPP המטרה בניתור היא לשמור על . 70תקין הוא בסביבותCPP 60מעלmmHg על ידי

.20-25mmHgהוא Increased ICPסף הטיפול ב. פרוצדורות שונות

cerebral blood flow השפעה על מוח המשפיע על קוטר העורקיקים ב autoregulationבאדם הבראי ישנו מנגנון

אולם במח הפגוע מנגנון זה נפגע ולכן כל שינוי בלחץ . ללא קשר לשינויים בלחץ הדם 50-100בסביבות CPPשמירה על

.CPPהדם יביא לשינוי מקביל ב

(:פ סדר הביצוע"ע)טיפולים אפשריים כוללים

ICPהניקוז יכול להתבצע דרך קטטר מד ה. ICPים ניכרים במביא לשינוי(5ml)ניקוז כמויות קטנות . CSFניקוז .1

.אולם עם הזמן בשל הבצקת וגורמים אחרים הנקז נסתם ולא ניתן עוד לשאוב דרכו

2. manitol – מושך נוזלים מתוך תאי המוח וכך מקטין את נפחו.

3. Hyperventilation . המטרה היא להגיע לpCO2~32

4. barboturate coma . יש לזכור כי תרופות אלו גורמות במקביל לירידת . החמצן ואת בף האיסכמיהמקטין את צריכת

.dopamineד ולכן לרב ניתן במקביל אליהם "ל

5. hypertonic saline – ונעלהNa 150-160עדmmHg.

:פרוצדורות נוספות שניתן לבצע במקביל

45הרמת זוית הראש ב0

.

מביאות לעלית על מנת למנוע שיעול או תנועות אחרות אשר –סדציהICP חדה.

Decompressive craniotomy – נעשה בעיקר . לא הוכיח יעילות בצורה מוחלטת. הסרת מקטע גדול מהגולגולת

.במצבי קיצון כדוגמת אנשים צעירים

Vasopressors – לשמירה על לחץ הדם בטווח הרצוי.

חבלות בדרכי השתן

חבלות כליה, psoasוה( ורטברליים-פארא)י שרירי הגב "מאחור היא מוגנת ע -הכליה היא איבר מוגן . פריטונאום-הכליה נמצאת ברטרו

והצלעות , נפרי שעוטף את הכליה-גם השומן הפרי וישנ(. מעי, טחול, כבד)י האיברים התוך פריטוניאליים "ומלפנים ע

בילדים ההגנה . יות בלי ניתוק כלי דםחול 1-3הכליה יכולה לנוע בזמן טראומה גובה של (. בעיקר הגנה אחורית)התחתונות

השומן הפרינפרי מאד דק , הצלעות יותר רכות, הכליה גדולה יותר יחסית לגודל הגוף. ולכן יש יותר סכנת טראומה, קצת שונה

. והשרירים יותר חלשים

פגיעה בייצור שתן הסוגיה של. כי בשלב החריף הבעיה היא דמם, של ההערכה Cאומה הכלייתית רלוונטית בשלב רהערכת הט

(. למעט כסמן להלם)היא פחות קריטית בשלב המייד

אנמנזה

חבלה קהה או חודרת

הולך רגל, מיקום הפצוע ברכב, מהירות -רכב ?

תזוזה של הכליה ונזק וסקולרילמהירה שתגרום האטה? נפילה מגובה

נשק מהיר או איטי? סכין? פיצוץ -סוג הנשק בחבלה חודרת ?

עורי או פתח כניסה-ד תת"שט? פריטוניאלית-מסה רטרו? המטוריה? כאבי בטן תלונות של ?

לגרום לכך שטראומה מינורית יחסית תגרום יכול כזו שאנומליה ? האם ידוע על אנומליה כלייתית מולדת או גידול

.לנזק משמעותי לכליה

טראומה קהה

טראומה

41

, לכן. שונים של המכוניתכנגד חלקים ראו באופן ישי, יותהעצירה של הגוף גורמת דחיפה של הכליה כנגד הצלעות או החול

(. פריטונאום-שתן יופרש לרטרו) UPJ-בילדים יכול להיות ניתוק של ה .avulsion/ קונטוזיה ( / לצרציה)יתפתח קרע

רק הרבה של העו intimaה. עלול להיות קרע של עורק הכליה שיגרום לדימום או לקריש שימנע אספקת דם: פגיעה וסקולרית

renal arteryתווצר המטומה בין שכבות העורק חלשה מהמדיה והאדבנטיציה ויכול להיות מצב שבו קשיחה ויותר

stenosis .

יותר קל ומהיר לכרות . ניתן להקריב את הכליה כי אין זמן להתפנות לטפל בה, חלק מטראומה רב מערכתיתהפגיעה היא אם

. תמות כליהשעות אחרת ה 6חייבים לתקן אותה בתוך ,אם הטראומה לכליה מבודדת. אותה

טראומה חודרת

. הכדור יוצא מהגוף( m/sec 400מעל )במהירות גבוהה . האנרגיה פרופורציונית למהירות בריבוע

. ולכן פריטוניטיס, זה יכול לגרום לדמם ושתן בתוך הפריטונאום. גורם לנמק מאוחר של רקמות blast-ה

הערכה קלינית .היעדר נתיב אויר כן, את הפצוע פגיעה בכליה לא תהרוג. ABCDE -ם כל קוד

:רמזים לפגיעה כלייתית

צלעות שבורות

פריטוניטיס

המטומה ב-flank

פצע דקירה או יריה .

המטוריה -בדיקת שתן

urinalysis כי )רור הטראומה היא חשובה מאד בהחלטה עד כמה להתקדם בבי. היא הבדיקה הכי חשובה בהערכת נזק כלייתי

hematuriaכמות ה. hematuriaמפגיעות הכליה נראה 95%ב(. שלא מחייבת בירור מאד נרחב minor traumaהיא 70%

.הנה בקורולציה לסיכון לנזק כלייתי משמעותי

50 >המטוריה -מיקרו RBC/HPF) )- 2%הוא לכליה הסיכון לטראומה מאגורית

50מיקרו המטוריה מעל RBC/HPF - 8%סיכון של

32%סיכון של = המטוריה מאקרוסקופית

. לפעמים כך מגלים לראשונה גידול. לחשוד באנומליה אנטומית -לנזק הצפוי ונלי לקינימטיקה לא פרופורציבגודל המטומה

קדם בנזק לכלי דם , בנוסף. כי אם יש חסימה במערכת השתן לא תהיה המטוריה, כלייתיתהעדר המטוריה לא שולל פגיעה

כדי להמנע מאובדן , חייבים להתחשב במנגנון הפגיעה בהחלטה על ההערכה, לכן. hematuriaכליתיים גם כן לא נראה בהכרח

. של הכליה

דירוג של פגיעות כליה קהות

.במעקב הדמייתי לאורך זמן לא מתרחבת, המטומה חוץ כלייתית .1

. זציה של שתןללא אקסטרוו, מ"ס 1קרע בכליה עד + המטומה סביב הכליה .2

.דמם ניכר שיכול לגרום הלם. מ"ס 1אבל הקרע הוא מעל , ל"כנ .3

(המטומה תחומה)פגיעה וסקולרית או( ובריחת שתן)קרע עמוק עם חדירה למערכת מאספת .4

.לא ניתן להציל את הכליה -הדם של כלי( חוצה)פגיעה פתוחה אוכליה מרוסקת .5

minorקו הגבול בין פגיעות .אלו כליות שלא ניתן להציל. עותמהפגי 30%ות ומהו major renal traumaהן 5-ו 4דרגות

.הוא עירוב המערכת המאספת majorל

בפצע ירי האברים השכיחים הם כבד ומעי דק ובטראומה כהה הכי שכיח : פגיעות משולבותפגיעות כלייתיות הן כמעט תמיד

.מעורבות הכבד והטחול

הדמיה .לאזור הכליה מה קההאינדיקציות להדמיה בטראו

. המטוריה מאקרוסקופית או המטוריה מיקרוסקופית בנוכחות שוק: מבוגר

(.לא תהיה לנו התרעה מספקת לפני שהם יתדרדרו -הסיבה ) .תמיד דרושה הדמיה: ילדים

:בשל CT scanבדיקת ההדמיה הנבחרת היא

הערכה מדויקת של היקף הטראומה הכלייתית

קליטת חומר ניגוד והאדרה - הערכה של תפקוד הכליה

האם ניתן לכרות את הכליה הפגועההדגמה זו חשובה לשאלה . כולל כליה נגדית, הדגמה של פגיעות נוספות.

טראומה

42

רגישות וספציפיות יותר טובים מ-IVP

. ליזהאבל הוא יהיה תלוי בדיא, אם החולה לא יציב נכרות את הכליה בלית ברירה, גם אם יש לחולה רק כליה אחת תקינה

. היא גרועה, שחייב דיאליזה, הפרוגנוזה של חולה אנפרי לאחר טראומהאולם יש לזכור ש

DDx לש anuria אחרי טראומה :

!עד שלא יוכח אחרת -שוק .1

.קרע בשופכה/ חסימת שופכה .2

. כליה פגועה שנכרתה וכליה שניה לא מתפקדת .3

!!!נדיר -צדדית וראומטית בעורק הכליה -פגיעה דו .4

יוגרפיהאנג

י "כליה שאין לה תפקוד בכלל או תפקוד לקוי עפ -אבחנתיתCT ,זיהוי פגיעה בכלי דם גדולים של הכליה.

דימום כלייתי נרחב -טיפולית(נזק כלייתי מבודד ב-CT) ,אם החולה אולם .החולה לא יציב מספיק לניתוח םא

.ר ניתוחר שום הדמיה ומקומו בחדהוא ממילא לא יעבו, לחלוטין לא יציב

הדמיות נוספות

US - פחות מועיל מאשרCT .אינו רלוונטית בפצועי טראומה בשלב החריף.

תמלא תפקיד חשוב בעיקר בהערכה של הפצוע , כ"בדר. רק בחולים עם רגישות קשה לחומר ניגוד - הדמיה גרעינית

.יקהיש גם בעיה של זמינות הבד (.עד כמה הכליה שנפגעה מתפקדת)בשלב יותר מאוחר

Retrograde - מדגים פגיעה באגן הכליה או בשופכן. ציסטוסקופיה ודרכה כניסה לשופכן והזרקת חומר ניגוד .

פ הדמיות אחרות אולם נמצא "כאשר לא נצפתה פגיעה בכליה ע, בדיקה כזו תבוצע רק בחולה יציב לחלוטין

. בילד בדיקה כזו מחייבת הרדמה. אקטרוזיה של שתן אל רקמות סמוכות

IVP – מדגים בעיקר את המערכת המאספת.

.כ אנגיו"ואח( בגלל פציעות נוספות) CTנבצע פצע ירי לעומת זאת ב .כ אנגיו"ואח IVPנתחיל בביצוע פצע דקירה

טיפולנדיר לנתוח .major traumaמדגים CT-זה נכון גם אם ה. כ עושים בעיקר השגחה"אבל אח CTעושים , בטראומה קהה

. הוא גבוה nephrectomy-הסיכון לסיים ב, ברגע שהולכים לנתח כליה .קהה בשלב המוקדם של הטראומהטראומת כליה

: אינדיקציות לאקספלורציה

כאשר החשד הוא שמקור הדמם הוא כלייתי שוק.

פגיעתpedicle –6מחייב תיקון תוך . פגיעה בכלי הדם הגדולים של הכליהh על מנת להציל את הכליה.

(אך לא מיידי, מחייב ניתוח)מאסיבית דליפת שתן

פ רושם "גודל ההמטומה ע)נלך לנתח את הכליה רק אם יש המטומה מתרחבת , מסיבה לא כלייתיתחירום בזמן לפרוטומיה

ולסגור את damage controlעדיף לעשות , גם במקרים הללו. או דלף שתן גדול( בעין של המנתח גדל במהלך הניתוח

ורק בשלב יותר מאוחר הולכים לתקן nephrostomyיומיים שמים -כעבור יום. לתקן יותר מדי נזק אל הדליפה בשופכן אבל

. את הכליה

: עקרונות ניתוחיים

רק כך ניתן לשלוט על כלי הדם -תמיד לפרוטומיה.

ח וננתח רק לאחר מכן נפת(. אבי עורקים או עורקי הכליה)קודם נחסום את כלי הדם הגדולים –שליטה וסקולרית

. מאד את שיעור הנפרקטומיה המורידגישה זו . את הכליה עצמה

:סיבוכי מעקב

דימום משני.

המטומה מוגבלת .

דלף מתמשך של שתן.

(שתן ±המטומה שמזדהמת )רנלי -אבסס פרי

Secondary HTN – כל הכליה/ יש לכרות את האזור האיסכמי.

טראומה

43

חבלות בשופכן, ורטברליים-י השרירים הפארא"שמוגן היטב ע, השופכן הוא צינור דק: ן היא נמוכה מאדהסבירות של פגיעה מבודדת בשופכ

הפגיעה בשופכן אינה מהווה סכנה . זהו איבר נייד, בנוסף. עצמות האגן והמעי, פריטוניאלי-השומן הרטרו, psoasשריר ה

שחזור לא מספק או שופכן מוצר . ר עליומה אורך המקטע החסר וכיצד לגש -והיא מהווה בעיה רק בהקשר של שחזור , לחיים

. עלולים לגרום בעתיד לאובדן הכליה

פגיעה קהה בשופכן אפשרית רק כפגיעת "(. נכון"במקום ה)לפגיעת שופכן הן פצע דקירה או פצע ירי השכיחות האטיולוגיות

UPJ במנגנון , בילדיםflexion-extension . רב מערכתית או בטניתכמובן שהשופכן יכול להפגע בכחלק מטראומה.

הפגיעה הרבה פעמים תתגלה . בסבב הראשוני או המאוחר, אין התייחסות לפגיעה בשופכן במהלך ההערכה של פצוע טראומה

לפעמים הפגיעה תתגלה רק כשנעשה הדמיה (. נשפך לצפק ונספג)עליה בקראטינין , פריטוניטיס כימי, חום -רק באיחור

.יסדרונפרוזנראה היאז נזהה מסיבה אחרת ו

: חלקים 3-מחלקים את השופכן ל

איליאק -סקרומפרק העד לנקודת חציית UPJ-מה -פרוקסימלי .1

. נמצאות עצמות האגן והשופכן שמאחורי -אמצעי .2

.מהמעבר של עצמות האגן ועד לשלפוחית -דיסטלי .3

. נרתיק, יכול להתלוות לפגיעה ברקטוםבחלק הדיסטלי כך למשל מיקום הפגיעה מכוון לאיברים נוספים שעלולים היו להפגע

.שרויות השחזור של השופכןהמיקום של הקרע גם מכוון לאפ

.היא נדירה ביותר( לא איאטרוגנית)צדדית בשני השופכנים בטראומה -פגיעה דו

הערכה קלינית . פצעי תלישה נרחבים ,רק אם רואים פצע כניסה במקום חשוד. בעייתית: בדיקה פיזיקלית .אין דגשים ייחודיים :אנמנזה

. מהמקרים 90%-המטוריה קיימת ב: מעבדה

.עליית קראטינין, (זיהום השתן המצטבר)חום , כאב מתמיד: שעות 24-48לאחר

אבחנהניתן לראות דליפה של חומר . מספק את האנטומיה הברורה ביותר של מערכת השתן IVP-ה. IVPנבצע אם יש חשד מוקדם

במקרים שבהם תפקוד הכליה . ניתן לראות גם הרחבה של השופכן או הידרונפרוזיס. יות של השופכןאו היעדר המשכ, הניגוד

.retrograde ureteropyelographyי ביצוע "ואז פתרון ההדמיה הוא ע IVPלא ניתן לעשות ( בגלל הלחץ המוגבר)נפגע

טיפול damageעושים , והוא לא יציב, מסיבה אחרתאם החולה עובר לפרוטומיה . עיקר הבעיה היא לגשר על הפער בשופכן

control יומיים עושים -כעבור יום. שבו קושרים את השופכןUS מכניסים ( כמעט תמיד יהיה)ובמידה ויש הידרונפרוזיס

לא ניתן לעשות ניתוח . עושים ניתוח דפנטיבי, רק כאשר הפצוע מתייצב. נפרוסטום כדי להגן על הכליה מפני הידרונפרוזיס

. בשלב החריף, שהוא ארוך, טיבידפנ

אפשרויות ניתוחיות

primary closure - ניתן לעשות הטריה של האיזור הפגוע , של השופכן( לצרציה)כאשר הקרע הוא בעצם חתך

(. תפירת החור)כ סגירה ראשונית של הקרע "ואח

uretero-uretrostomy - שקה שלהם בשיטה של ניתן לעשות ה, כאשר יש רק מרווח קטן בין שני הגדמיםend to

end .

trans ureteral uretrostomy (TUU) - ניתן ליצור אנסטומוזה שלו אל , כאשר השופכן פגוע בחלקו הדיסטלי

ואם בעתיד יהיה נזק לשופכן , "שמים את כל הביצים בשק אחד"הבעיה בשיטה הזו היא ש. Yבצורת , השופכן הנגדי

.כיום פתלא מועדשה גי. הכליות ינזקו 2, שאליו השקנו

Ureteral implantation - ניתן לעשות הטריה ואז לנייד את השופכן , בסמוך לשלפוחית, אם הפגיעה מאד דיסטלית

(. refluxכמו בתיקון )מעט הצידה ולעשות השקה לשלפוחית במקום אחר

Boari flap - שיש לו אספקת דם )השתן לוקחים מתלה מכיס, כאשר בחלק הדיסטלי יש פער שלא ניתן לגשר עליו

.כיס השתן מעט מוקטן משני לגישה זו. ורה טבעתיתואותו תופרים סביב השופכן בצ, (טובה

Ileal interposition - ב)י טראומה איאטרוגנית "כ ע"שנגרם בדר, טכניקה בשימוש כשיש חסר גדול בשופכן-

ureteroscopy ,לוקחים , לשם תיקון(. היצרות שהיא מאד ארוכהעלולים לגרום ל, שבו נכנסים לשופכן רטרוגרדית

המעי , למעשה. לשלפוחית בין הכליהלכל האורך ומחברים אותו , שומרים על אספקת הדם שלו, קטע של מעי דק

.ל הפתרון הזה סביר במקרים קשיםאב, הבעיה היא שהמעי מפריש ריר ואין לו פריסטלטיקה. הופך לשופכן

טראומה

44

Auto-transplantation - כמו )מנתקים את הכליה ממקומה ומשתילים אותה באגן . דורה שכבר לא מבוצעתפרוצ

, עורק -השקות עדינות 3-החסרון הגדול הוא הצורך ב. כך שמקטע השופכן הדרוש הרבה יותר קצר, (בהשתלת כליה

. וריד ושופכן

או , ין אספקת דם טובה לשני הגדמיםהיצרות עלולה להיווצר כאשר א. הסיכון להיצרות בשופכן לאחר ניתוח הוא נמוך למדי

.למשל כאשר מנסים לעשות השקה של פער ארוך מדי, כאשר יש מתח גדול על קו התפרים

שלפוחיתהשלפוחית . למעט אם היא מאד מלאה ואז היא בולטת לחלל הפריטוניאלי ,פריטוניאלי-השלפוחית היא איבר רטרו, במבוגר

. רצפת האגן, טום או הרחם והנרתיקהרק, סימפיזיס פוביס, י האגן"עמוגנת

. זה משמעותי לגבי סוג הפגיעהפרט . פריטוניאלי-בילדים השלפוחית היא איבר תוך

אנמנזה

הפגיעה כהה הסיכון לפצע . פריטוניאלית-בפגיעה חודרת יש סיכון מוגבר לפגיעה אינטרה? החודרת או קה -מה מנגנון הפגיעה

אולם אם המנגנון , פריטוניאלי-מתפוצץ והנזק אינטרה אם הכיס מלא הוא: המנגנון הנזקשמערב את החלל הפריטוניאלי תלוי

. נזק רטרופריטוניאלייווצר שברים באגן הוא

. של פגיעות נלוות 80% מלווה פצע ירי קרע חוץ או תוך פריטוניאליב

. ספסיס, וסקולרית עקבת תמותה מאוחר 60%מקושר ל( פריטוניאלי או כיס שתן ורקטום-תוך+ חוץ )קרע משולב

בדיקה פיזיקלית

שברים באגן ?

רגישות בבטן תחתונה

(בגלל שתן)פריטוניטיס כימי

בדיקה רקטלית ווגינאלית

. 95-100% -המטוריה :מעבדה

נראה , אם יש קרע. מאפשרת להדגים קרע( דרך השופכה)הזרקת חומר ניגוד לשלפוחית -ציסטוגרפיה :הערכה קלינית

.פריטונאום-רטרולרווזציה של חומר הניגוד מתוך השלפוחית לפריטונאום או אקסט

טיפולכדי למנוע דליפה של שתן לחלל הפריטונאום שיגרום , (אך לא חרום)פריטוניאלי מחייבת ניתוח מוקדם -הדגמת קרע תוך

עדיין תהיה דליפה של השתן . החוצה קטטר פולי אינו מספק כדי לנקז את השתן. לפריטוניטיס כימי ואחריו פריטוניטיס מזוהם

. לפריטונאום

חבלה חודרת

צריך לפתוח את כיס השתן , אם יש חשד לקרע אחורי(. open cystotomy)בניתוח פתוח , אקספלורציה של כיס השתןמחייב

-10לי למשך פובי ואורתר-לאחר תפירת החור מכניסים קטטר סופרה. ולחפש את הקרע במבט מתוך השלפוחית, מצידו הקדמי

נכניס קטטר לשני השופכנים כדי לוודא שהם , אם יש חשד לפגיעה נלווית בשופכנים .כדי להשיג ניקוז מקסימלי, ימים 14

.פתוחים וכדי להבטיח שלא נתפור את השופכן בטעות

חבלה קהה

, להכניס קטטר גדול ולעקובלגיטימי . לניתוח מוקדם או להמתין ולעקובהאם ללכת -י לפי החלטת המנתח "הטיפול הוא עפ

אין עדיין אם ונמתין עוד כמה ימים -אם נשאר קרע קטן .מה טוב -אם הקרע נסגר .ימים 10ולחזור על ציסטוגרפיה כעבור

.דרוש ניתוח, שיפור

(.ימים 10בלי לחכות )הוא יוכנס לניתוח הבקדם ( 'כאבי בטן וכו, חום)אם החולה מתדרדר במהלך המעקב כמובן ש

עות הדףפגי : מנגנונים של נזק 4

. ז"כ ריבוי רסיסים בו"אבל בדר, (למשל קליע)כמו כל פציעה חודרת -רסיסים .1

. ריאות, שלפוחית, מעי -סוגי תווך 2יפגע בעיקר באיברים עם -גל הדף שעובר בגוף .2

. חבלות גרמיות, חבלות חיצוניות -העפת הגוף בגלל עוצמת ההדף .3

. אך יכולה להיות גם שאיפת עשן, תכ חיצוני"בדר -כוויה .4

.שילוב המנגנונים גורם לכך שפגיעת הדף היא יותר חמורה מאשר כל מנגנון בנפרד

.אבל גם לגבי כל איבר אחר ,זה נכון לגבי פגיעת הדף בשלפוחית

טראומה

45

חבלה לשופכה, ה באישה היא נדירה ביותרפגיעה בשופכ. יותר שכיחה בגברים כי השופכה בגבר יותר ארוכה ויותר חיצונית, סטטיסטית

. או כאשר שתן דולף לפרינאום ומזדהם( על כל סיבוכיה)היא תתגלה בגלל חסימת דרכי שתן . ובמקרים רבים היא מפוספסת

. צריך דרגת חשד גבוהה( בעיקר חודרת)בטראומה , לכן

: טראומה קהה לשופכה

והן נמשכות עם העצמות , י ליגמנטים"לאגן ע השלפוחית והערמונית מקובעות -כוחות גזירה בגלל שברים באגן

. במקום המוצא שלה מהערמונית, וקורעות אותה, השבורות ומתנתקות מהשופכה

crush injuries - זה סיפור שכיח של חבלה לאחר . בגלל נפילות, חבלות לפרינאום בעת פגיעות מחיצה של האגן

. נפילות של ילדים כאשר הם נבלמים באגן

ורק כאשר הנזק , זה יתגלה רק בשלב מאד מאוחרנזק . נמצא במקום הראשון בגרימת טראומה לשופכה -קטטר פולי

. כבר גדול למדי

אנמנזה

פצעי ירי ? נפילה על הפרינאום ? שבר באגן -הפגיעה ?

חשד גבוה מעלה ? האם החולה רוצה להשתין ולא יכול!

כאבים

ממצאים

urethrorrhagia - סוג הדמם . שבה דם מופרש בזמן ההשתנה, זה שונה מהמטוריה. ה ללא השתנהדם שנוזל החוצ

אם . הדם ייצא רק בזמן השתנה כשהספינקטר פתוח, אם הקרע הוא פרוקסימלי לספינקטר. מכוון למיקום של הפגיעה

. דם ינזל פאסיבית ובאופן קבוע, הקרע יותר דיסטלי

נגרמת בגלל פריצה של . ת פרפראופיינית בצור -המטומה בסקרוטום או בפרינאוםbuck`s fascia , והדמם יכול

(. או ששתן ידלוף ויתנקז שם)למלא את הפרינאום ואפילו את הבטן

שברים באגן, (מנותקת מהאורתרה)פרוסטטה גבוהה -בדיקה רקטלית.

הדמיה

Retrograde urethrography - והזרקת חומר ניגוד( בלבד)הכנסת קטטר לקצה הפין .

: ניתן לעשות דירוג של הפגיעות בשופכה, באמצעות האורתרוגראם

ללא קרע, התארכות של השופכה - 1דרגה

קרע שלם או חלקי של אורתרה ממברנוטית - 2דרגה

קרע ברצפת האגן + ל "כנ - 3דרגה(י "עפCT .)חשד לפגיעות באיברים נלווים. נזק לשופכה הבולברית .

טיפולה מטרות הטיפול

urinary diversion

הקטנת הסיכון להיצרות עתידית

(פרוסטטית+ ממברנוטית )שליטה על השתן -הקטנת הסיכון לאי

הקטנת הסיכון לאימפוטנציה

ניקוז השתן

קטטר אם אתה לא אורולוג מיומן בשום מקרה לא להכניס!

מצב שכזה יהיה הרבה יותר תיקון . קרע חלקי לקרע מלא או לפגוע באיברים נלווים, משני לנסיון הכנסת קטטר לא מיומן

.מסובך

חייבים להכניס את , לכן. כ יש המטומה גדולה בעור"ההכנסה קשה כי בדר. פובי-י הכנסת קטטר סופרא"הניקוז יעשה ע

. לנקז את השתן -רהעיק. או בחדר ניתוח בטכניקה פתוחה, USהקטטר תחת

פובי עד -קטטר סופרה - 3, 2דרגות ב. הדמיה+ נסיון השתנה , אתוהוצלאחר מכן , לשבועפולי רגיל קטטר נכניס 1דרגה ב

.טיפול דפנטיבי

: urethroplasty -טיפול דפנטיבי

excision & primary anastomosis (EPA)

Onlay penile skin flap

טראומה

46

Dorsal onlay buccal mucosal graft - מתלה מרירית הפה .

שבמהלכה , הטיפול הדפנטיבי יבוצע כחצי שנה לאחר הטראומה. ביצוע מדוייקאלו ניתוחים שדורשים מיומנות רבה לשם

. פובית ומתאושש-החולה מנוקז סופרה

חבלות לגניטליה זכרית הערכת קלינית

אנמנזה

שק האשכים ? אשכים ? פין ?מה נפגע ?

שברי מעיכה של האגן, רסיסים, פצעי ירי -פין

משחקי כדור, בעיטה -אשכים

?מישוש האזור ? מה נפגע : זיקליתבדיקה פי

USהבדיקה המועדפת היא : הדמיה פגיעה באשך

. אבל החולה לא יתן לגעת, בבדיקה ניתן לראות המטומה בסקרוטום. מאד כואב-כ מאד"בפגיעת אשכים המקום בדר

טוניקה וגינליס אם ה? שלם tunica vaginalisהאם ? מחוץ לאשך ? המטומה באשך -יסודית USחשוב לעשות בדיקת

כי יש רקמת אשך חשופה שלא , צריך לסגור אותה בניתוח ,אם הטוניקה וגינליס נפגעה. שלמה ניתן להסתפק בהשגחה בלבד

.מקבלת אספקת דם

קרע בסקרוטום . או פגיעות חשמל( מסועים שנתפסים במכנסיים, שרשראות)פצעי יריה או תאונות עבודה : נים השכיחיםמנגנוה

כדי להשלים את ( עודף עור)כ יש מספיק רקמה "בדר. אבל הסקרוטום קרוע ויש חסר של רקמה, להיות שלם האשך יכול

מן קצר מכדי שהם ז)את האשכים בתוך המפשעות למספר חודשים " קוברים": אם אין מספיק עור. החסר בסגירה ראשונית

(. י פלסטיקאים"כ ע"בדר) flapsבשלב יותר מתקדם עושים שחזור עם (. י חום הגוף"יפגעו ע

צריך רק לשמור עליו כדי . ניתן להציל את האשך, תקינים( טוניקה וגינליס, vas deferanse, וריד, עורק)כל עוד מבני האשך

.מפשעהמטרת הטמעתו ב יהוהם וזשלא יזד

רנטגן בטראומה

המקרים מופיעים באינטרנט- www.md.huji.ac.il/courses שנה שישיתהמספרים . קורס טראומה

.מציינים את מספר השקופית במצגתבסוגריים

חבלות חזה(1 )lung contusion

לא נעצרת )לא מכבדת גבולות אנטומיים , בניגוד לפנאומוניה, קונטוזיה. דימום לתוך האלבאולי שיוצר הצללה אלבאולרית

.בהקשר של טראומה קונטוזיה יותר סבירה מאשר פנאומוניה, בנוסף(. בגבול האונה

אם רואים . ואז מתנקות בהדרגה, שעות 24-48מגיעות לשיא כעבור , שעות לאחר הפגיעה 6-קונטוזיות ריאתיות מתפתחות כ

ל קונטוזיה ריאתית כ, בכל מקרה. היא צפויה להחמיר וצריך לשקול אינטובציה מניעתית, קונטוזיה קשה כבר בקבלה לטראומה

. מחייבת אשפוז להשגחה

CT יותר רגיש לזיהוי קונטוזיות קטנות ועדינות .

(.כנראה היה פנאומטורקס שנוקז)צלעי -בצילום רואים גם נקז בין

פנאומטורקס( 2)

.ולטראלית לו יש רק אויר שנראה שחור, ניתן לזהות קו הפרדה בין אזור מדיאלי שבו יש ציור ריאתי

כאשר . רואים רק רקמת ריאה דחוסה וסביבה המון אויר-הוא גורם לקריסה של הריאה , פנאומטורקס גדולכאשר ה

. הוא גם גורם לדחיקה של הלב והמדיאבטינום ודחיקה של הקנה, הפנאומטורקס בלחץ

חולה ויראה רק אם קיום פלס תלוי במנח של ה. נוזל בין האויר של הפנאומטורקס לדם-טורקס יודגם כפלס אויר-ופנאומ-המו

.על דופן בית החזה" יטפס"בלבד הנוזל Hemothoraxבקיום (. מה שלא תמיד קורה בטראומה)החולה יושב

טראומה

47

CT אבל הוא דורש השגחה והדמיות , נאומטורקס כזה לא בהכרח מחייב טיפולפ. מאפשר לזהות גם פנאומטורקס קטן מאד

.כדי לודא שהוא לא גדל, חוזרות

עורית-אמפיזמה תת( 3)

.וחייבים לחפש מה המקור של האויר הזה, ספונטניתמופיעה עורית לא -אמפיזמה תת

, במקרה כזה. מצב הריאות דבר ולא ניתן להגיד על, (רואים אויר בשרירים)עורית ממסכת לחלוטין את הריאות -אמפיזמה תת

כאשר יש בעיה טכנית בהערכת הריאות ניתן , בכלל. שלא מושפע מהאויר ברקמות החיצוניות, CT-ניתן להדגים את הריאות ב

.CT-להעזר ב

. מימין clavicle, שברים מרובים בצלעות, (ריאה שמאל למעלה)פנאומטורקס , אמפיזמה - טראומת חזה מרובה( 4)

חזה אויר בלחץ( 5)

. עורית-פיזמה תתאמ+ היפוך ודחיקת הסרעפת + טובוס מיקום ה/ דחיקת הקנה + דחיקת מדיאסטינום ולב + פנאומטורקס

.כמו כן שברים בצלעות משמאל

כלומר יש לטפל ומחייב טיפול דחוף בשלב מוקדם ביותר, בלי הדמיה, מצב של פנאומטורקס בלחץ אמור להיות מזוהה קלינית

. אם הדבר לא מעכב את הטיפול CXRבמצב לפני הזיהוי הרנטגני אך זו לא טעות לצלם

. CT-אבל פצוע כזה הוא פצוע לא יציב ולא אמור להגיע ל, CT-רקס בלחץ גם בניתן להדגים פנאומטותיאורטית

מדיאסטינום מורחב( 6)

רצוי , אם ניתן. בניגוד להרחבה של צל הלב, (קנה למשל)כאשר המדיאסטינום רחב לא ניתן לראות דרכו איברים תקינים

כמובן CTאפשר לעשות , אם לא בטוחים .הרחבהכדי להיות בטוחים שאמנם יש , (להושיב את הפצוע) PAלעשות צילום

. בתנאי שהחולה יציב מספיק

או האאורטהכדוגמת דם -שיכולה להגרם בגלל דימום מקרע של כלי, מדיאסטינום מורחב מעיד על המטומה במדיאסטינום

. קונטוזיה של המדיאסטינום או בגלל טמפונדה, וריד צפאלי

. מסנין את השומןאשר לבן ככתם הוא נראה , אם יש דם(. שחור-שנראה אפור) תקין יש במדיאסטינום רק שומן CT-ב

ניתן גם ללכת לאנגיוגרפיה , אם החשד לקרע גבוה. אנגיו יכולה גם להדגים קרע באאורטה והיא זמינה ומהירה-CTסריקת

.קלאסית שהיא אבחנתית וטיפולית גם יחד

clavicleשבר מרוסק של ה( 7)

-ובראשם ה, כדי לשלול נזק לכלי הדם הגדולים שעוברים בסמוךכלי דם תק מחייב לבצע הדמימרוס clavicleשבר

subclavian artery .י אנגיוגרפיה או "ניתן לעשות זאת עCT-אנגיו .

קונטוזיה ריאתית, של הקלביקולה בצילום יש גם שבר

טרנסקציה מלאה של חוט השדרה( 8)

ש וניתוק של החוליות והליגמנטים שמחברים "זה מעיד על קריעה מלאה של חוממצא , תבצילום רואים מרווח גדול בין החוליו

. פצוע כזה יהיה משותק מגובה הקרע ומטה. בניהם

.עצמות בצילום חזההדגש בצילום הוא שחשוב להתבונן גם על ה

(רסיס, קליע)גופים זרים ( 9)

לא כל גוף -י עוזר לקבוע האם הגוף הזר הוא עמוק או שטחי צילום לטראל. לא ניתן למקם את הגוף הזר במרחב APבצילום

.כדי לברר את מיקום הגוף הזר והנזק שהוא גרם CT-ניתן להעזר ב. הלב באמת נמצא בתוכוצילום על כת מושלדמותו זר ש

ש"חבלות עמ(1 )subluxation

. densגדול וקיום spinous process, גוף חוליה גדול - C2ספירת חוליות מבוססת על זיהוי חוליה

: קוים המשכיים 3שלמות של עמוד השדרה מבוססת על זיהוי של

1. anterior spinal line - קו אנכי ורציף, בגבול הקדמי של גוף החוליה .

2. posterior spinal line - הגבול האחורי שלspinous process ,קו אנכי ורציף .

3. spino laminar line - ה בסיסקו שעובר דרך-spinous processes :אבל צריך להיות רציף, יכול להיות מעגלי .

.C5-C6ברמה של גופי החוליות " שבר מדרגה" -במקרה המתואר בצילום

: ש"הפגיעות השכיחות בעמ

C1-C2 - שבר של ה-dens

C5-C7

T12-L2 - פגיעות בנפילה מגובה

טראומה

48

pre-vertebral soft tissue :כאשר יש שבר בחוליה תהיה סביבו המטומה . רית לגופי החוליותהרקמה הרכה שנמצאת אנטריו

22עד - C6ברמת ; C3-C4 - < 5mmברמת : רוחב הרקמה הרכה התקין. שתגרום להרחבת הרקמות הרכות, בחלל סגור

.ומונעת הרחבה שלהן, כאשר יש זונדה היא לוחצת על הרקמות הרכות הללו: דופן-מצב יוצא(. בגלל הושט)מ "מ

: subluxationת של דרגו

חוליה תזוזה 1/3עד = 1דרגה

חוליה 1/3-2/3= 2דרגה

חוליה 2/3מעל = 3דרגה

.יש קורלציה בין הדרגה לנזק הנוירולוגי

צ לא שלם"צילום עמש( 2)

בלים ולא מק, החוליות והמרווחים בניהם 7בטראומה דורשים לראות את כל . C7וחסרה חוליה , חוליות 6בצילום רואים רק

הצילום הסטנדרטי מבוצע (. T11-T12או C1-C2)הסיבה היא שמיקום שכיח של השברים הוא בחוליות הקיצוניות . צילום חלקי

, אם צילום כזה לא מצליח להדגים את כל החוליות. תוך משיכת הידיים כלפי מטה כדי להסיט את הכתפיים ממישור הצילום

צילום כזה מדגים טוב . כאשר היד של החולה מונחת מעל הראש swimer`s viewנעשה צילום במנח , וכאשר הפצוע לא יציב

. צ"את החוליות הנמוכות של עמש

(. שהוא גם יותר רגיש לשברים בחוליות) CTי "צ ע"נדגים עמש -אם הפצוע יציב

. ראש דורש הרחבת הסריקה לצוואר CTכל מנגנון חמור דיו להצדיק , בכלל

(3 )teardrop fracture

אבל שבר כזה נוצר במנגנון של פלקציה , לכאורה השבר נראה יציב(. C3, במקרה זה)שבר תלישה של קצה החוליה הקדמי

כ יופיע עם "הפצוע בדר. השבר נחשב לא יציב, לכן. מאד קשה ולכן מעיד על פגיעה באלמנטים אחוריים של הרקמה הרכה

. סימנים נוירולוגיים

dens-שבר של ה( 4)

dens-וסביב ה, הבולט ממנה כלפי מעלה dens-עם ה C2כ רואים את חוליה "בדר. C2-ל C1לא קיים מרווח בין , יןבמצב תק

. של רקמות overlapבגלל שיש C1של lateral masses-לא רואים את ה. C1של חוליה ant & post mass-רואים את ה

. מצוי מרווח יותר גדול post mass-ל dens-ובין ה, ADIמצוי מרווח קטן שנקרא ant mass-ל dens-בין ה

ניתן . medulla oblangadaיש נזק לליגמנטים המחזיקים אותו והוא בורח אחורנית ולוחץ על ה dens-כאשר יש שבר ב

. מ"מ 5ובילד עד , מ"מ 2.5הגודל הנורמלי של המרווח במבוגר הוא עד .ADI-י הגדלה של מרווח ה"לראות זאת ע

openצריך לעשות צילום מיוחד במנח של , C1של lateral masses-ואת ה dens-אות ישירות את הכאשר רוצים לר

mouth dens view (מצלמים דרך חלל הפה לכיוון אחורה.)

ש"טרנסקציה של חוה( 5)

ם או טוב יותר לאלמנטים אחוריים ובשאלה של קיום רסיסי עצ CT-ה .CTביצוע -צ "אם לא מקבלים צילום טוב של עמש

. מימדיים-התקדמה מספיק כדי לאפשר ביצוע שחזורים תלת CT-טכנולוגית ה .cord-לחץ על ה

חבלות ראש שבר בגולגולת( 1)

אין הרבה תועלת בצילום , כיום .מיקום לא מתאים לסוטורה, חוצה מצד לצד, שחור וחד -השבר נראה אחרת מהסוטורות

.CTוע כל מנגנון שדורש צילום מצדיק ביצ. גולגולת

דימום תוך מוחי( 2-5)

לוקח לו זמן רב , לאחר שניתן חומר ניגוד !בשאלת דימום חייב להיעשות ללא חומר ניגוד CTלכן , נראה לבן CT-דם טרי ב

(. במצב כזה לא נוכל לשלול דימום, באופן מעשי)להתפנות

.חייבים לעשות את סריקת הראש ראשונה ,(ומר ניגודשבהם נותנים ח)של בטן או חזה CTראש וגם CTאם הפצוע צריך

(2 )intra-parenchymal : הדימום יכול להיותcoup , יכול ,חילופיןל (. והשבר בגולגולת)כלומר באותו הצד של החבלה

. שהוא בצד הנגדי לצד של החבלה anti-coupלהיות דמם

(3 )epidural hematoma : מחוברת לסוטורות ולכן התפשטות הדימום והדורה , הדימום הוא מעל הדורה". עדשה"דמם

.הדמם הוא עורקי. י ההגעה לסוטורות"מוגבלת ע

עורי-בצילום נראה גם דמם תת.

(4) subdural hematoma

טראומה

49

ההמוגלובין מתפרק ונשאר chronic subduralבמצב של .י הסוטורות"שממוקם מתחת לדורה ולכן לא תחום ע" סהר"דמם

לסרום ( שחור)שבו נראה פלס בין הדם הטרי , acute on chronicיכול להיות מצב של . ילוםשנראה שחור בצ, רק הסרום

.הדמם הוא ממקור ורידי (.בהיר)הכרוני

. עם הסטת קו האמצע ודחיקת החדרים mass effect-רואים בצקת ניכרת ו( כמו באחרים)בצילום הזה

(5 )subarachnoid: וך החדריםדמם שמתפשט בציסטרנות ונמצא גם בת .

(.tract)רסיסים ואת מסלול הקליע , יכולה להדגים דמם CT-סריקת ה - פצע יריה( 6)

. לזונדה נזלית C/Iשהוא שהוכנסה למרות קיום שבר בבסיס גולגולת , זונדה במח( 7)

חבלות בטןFAST - Focused Abdominal Sonography for Trauma

: נקודות 4בודקים

Morrison pouch - בין הכבד לכליה

אזור הטחול

Doudlas- באגן מסביב לשלוחית השתן .

חלל הpericard

-הבדיקה לא תזהה קרעים בכבד או בטחול . ולא שום דבר אחר, מיועדת אך ורק לזיהוי של נוזל חופשי בבטן FASTבדיקת

היא נראית בהירה יותר ואפשר , בשילהרק כאשר ההמטומה מ.בשלב החריף דם טרי נראה כמו הכבד ולא ניתן להבחין בניהם

. US-לזהות אותה ב

. CTי "צריך להמשיך את הבירור ע, אם יש תלונות בטניותולכן . חייבים להתייחס לקליניקה של החולה, בכל מקרה

של מעיד על פרפורציה, כמו בצילום בטן, US-אויר כזה ב. עם אויר בניהם, הצילום העליון מדגים את הכבד והסרעפת (1)

. לפרוטומיהומחייב המשך של המעי

לאחר אולם . בצילום התחתון רואים כליה שלכאורה גם היא תרינה. כ תקין"הצילום העליון מראה כבד שנראה בסה (2)

. הוא המטומה" כליה"ואילו שאר ה, בליההפעלת חלון הדופלר ניתן לראות שזרימות הדם ממלאות רק חלק מה

קרעים באיברים ויסצרליים

( צילום עליון)קרע של הכבד (3)

קרע של הטחול (4)

המטומה סמוך לכליה שמאל (5)

פרפורציה של מעי( 6)

מדגים ( ב)צילום . וזה היה הממצא היחיד בבדיקה של הפצוע, יש רק בועית אויר קטנה סמוך לכליה ימין( א)בצילום העליון

. ומר ניגודפריטוניאלי של ח-רטרו עם דלף, hepatic flexure-פרפורציה של המעי באזור של ה

.IV + PO + PR כלומר, צורות 3-שבה נותנים חומר ניגוד ב, tripple testבוצע בטכניקה של ' צילום ב

הגעת החומר למעי הגס , POאם נסתפק במתן . במעי בדגש על הקולון( פרפורציה)בדיקה כזו מיועדת לזיהוי של דלף אויר

.מן כזה לחכותואין לנו זשעות 3-תארך כ

חבלות באגן שברים באגן( 1-2)

30%-להוסיף מידע ב הרבה יותר רגיש ויכול CT-ה(. screening-שמבוצע כ)ניתן לראות את השברים בצילום אגן

. מהמקרים

.sacro-iliac jointכולל פתיחה של , של האגן( inlet)מקומות בטבעת הגדולה 2-שבר ב= שבר בלתי יציב

:איםרו(1)בצילום

שבר בLt accetabulum

שבר באזור הsacro – iliac מימין

שבר בRt Pubic ramus

פריקה של ירך ימין

:רואים( 2)בצילום

שבר בRt iliac crest

שבר באזור הRt accetabulum

שבר לידLt pubic tubercle

טראומה

50

קרע של השופכה( 3)

הזרקת חומר ניגוד , (ולא יותר עמוק)קטטר פולי לקצה הפין י הכנסת "שמבוצע ע, retrograde urethrogramבצילום רואים

המטומה , דם במיאטוס -האינדיקציה לאורתרוגרם היא ממצאים בבדיקה שמחשידים לקרע של השופכה . וביצוע צילום אגן

-חדור להכניס קטטר פולי לשלפוחית לפני הוכחה סבאותם מצבים גם א. PR-ערמונית גבוהה ב, באשכים או בסקרוטום

.משמעית שהשופכה לא קרועה

שיכוך כאב בטראומה

להתייחס גם )!( חייבים, בכל שלב לאחר ההחייאהאולם . לא עוסקים בטיפול בכאב, שלב ההחייאה, בשלב הראשון של הטיפול

. לכאב

:טיפול בכאב הוא בעיקר באשמת הצוות הרפואי-תת

לים או עושה הצוות לא מודע לכאב שממנו סובלים החו -חוסר הערכת כאבunderestimation . נעשה כך למשל

.ובהשוואה היו פערים גדולים, כאבמחקר גדול ששאל חולים וצוות בנפרד על ה

דעה מוטעית שהטיפול בכאב אינו חשוב

חוששים ואלו תרופות שרופאים , הטיפול המתאים הוא הרבה פעמים אופייטים -חוסר מידע כיצד לטפל שגורר פחד

.התמכרות, דיכוי נשימתימ

אך במחקר פרוספקטיבי מתן משכחי כאב לא שינה את .בעיקר בטראומה בטנית קהה -חנה טשטוש האבחשש מ

.peritonitisטיפול והמעקב של , האבחון

חוסר בפרוטוקולים מובנים של טיפול בכאב.

יש טענה , למרות זאת. אופייטים הם התרופות שהכי משמרות יציבות המודינמית -חוסר יציבות המודינמית חשש מ

ומתן , הפצוע בסטרס ניכר וזה מה שמחזיק אותו -כון במידה מועטה נזה אומנם . "דם-המורפיום יפיל לחץ"לפיה

.ד"הסטרס ולכן עלול לגרום נפילת למורפיום מפחית את

? למה צריך לטפל בכאב בטאומה

סיבות הומניטריות.

עם מחלת לב , באדם מבוגר. אבל יש לה מחיר לא מבוטל, שרדותתגובה שיכולה להיות חיונית לה -תגובת סטרס

ניתן לטפל בתגובת הדחק (. MIהופעת )ד ודופק יכולה להיות מאד מסוכנת "עליית ל, איסכמית או מחלות רקע אחרות

, כך למשל בחולים מבוגרים עם שבר בירך (.βלמשל בחוסמי )ולא צריך לטפל בסימפטומים , י שיכוך כאבים"ע

.י הרדמה אפידורלית הביא להפחתה בכמות השינויים האיסכמיים"אגרסיבי ע טיפול

PTSD - כאשר אדם נחשף לטרואמה וגם סבל מכאבים יש לו סיכון מוגבר לפתחPTSD , בהשוואה למי שעבר

אולי זה , י טיפול בכאב"ואם נוכל למנוע אותה ע, היא נכות קשה לכל החיים PTSD. טראומה אך לא סבל מכאב

.יים באבחון בעיות רפואיות קלותיק לשלם מחיר מסומצד

לעיתים החולה שסובל מכאב יהיה מאד אגטטיבי -התערבויות לא נדרשות ובעקבותיהן דיכוי באבחנת פגיעות

נוכל לפספס פגיעות נוספות , מונשם-בחולה מורדם. כ להרדים ולהנשים אותו"והבחירה של הכירורגים תהיה בדר

.את הפצוע אך ישאיר אותו בהכרה י שכוך כאב שירגיע"ניתן היה למנוע את הבעיה ע(. ש"למשל פגיעת עמ)

ללא טיפול בכאב הפצוע יסבול בזמן , במקרה כזה. או טורקוטומיות הן מאד כואבות( שברים בצלעות)פגיעות חזה

, פנאומוניה האוורור הלקוי של הריאה יגרום להתפתחות של. הנשימה וזה יגרום לו לנשום שטחית ולא מספקת

.מיותר שתחייב טיפול אנטיביוטי ולפעמים גם אשפוז

שיכוח כאב מקל על טיפול בשברים או תפירת פצעים.

פצועים עם 1073במחקר של .זה לא קורה -ובכל זאת . החוליםהטיפול בכאב יכול להתחיל עוד לפני שהפצוע מגיע לבית

.קיבלו אנלגזיה מצוות האמבולנס 16%רק , שבר

?יתן לעשות מה נ

אנלגזיה תרופתית- NSAIDs ,אופייטים

יש צורך ללמד רופאי טראומה כיצד לעשות חסמים בסיסיים -חסמים עצביים פריפריים.

י מרדימים"רק ע המגבלה היא שפרוצדורה כזו מבוצעת -( אפידורל)אקסיאליים -חסמים נוירו.

טראומה

51

בים חזקים ולא לטפל בצורה הדרגתית קודם עם משכחי כאבים בניגוד למצבים אחרים כאן מומלץ לתת מההתחלה משכחי כא

.כ משכחים חזקים יותר וזאת מאחר שדירוג זה מביא להארכה משמעותית עד הגעה לסף טיפול אפקטיבי"קלים ואח

אנלגזיה סיסטמית

N2O –onset בעל השפעה אנלגטית טובה, מהיר.

NSAID's IV – Voltaren, ketoralack

Optalgin IV – מרות שהרבה טועים ונותנים רק לIM.

Ketamine – במינונים קטנים טוב גם נגד כאב ללא דיכוי נשימתי מלווה.

Tramadex

אופייטים

יהיה onset-דרך המתן צריכה להיות כזו שה. 5mgמינון התחלתי הוא סביר הוא -מורפין הוא תרופה סבירה להתחיל בה

חשוב לזכור שבאופייטים יש וריאביליות גדולה של (. דקות 2-3משפיע תוך ) IVמתן -באופן פרקטי . מהיר ככל הניתן

ואם (. דקות 2-3) onset-מחכים עד לזמן ה, נותנים מנה אחתלכן . ואנשים שונים יצטרכו מינון שונה, התגובה הפזיולוגית

-בניגוד ל)לאופייטים ceiling effectאין ! אין הגבלה על מספר המנות שניתן לתת. יין אין אפקט נותנים מנה נוספתעד

NSAIDs.) ואז נצטרך טיפול חוזר, שעות 3-4התרופה פועלת למשך.

ניעור חזק - אם בכל זאת הפצוע מפסיק לנשום. אף אדם מבוגר לא יפסיק לנשום או יאבד הכרה במתן איטי ומבוקר של מורפין

.לנשום" יזכיר לו"

.בטראומה אינו מקובל IMטיפול

ים חסמים פריפרי

כ כבר יהיה אדם "ואח, מקנה לנו די הרבה זמן של שקט .הזרקה פריפרית של חומרי הרדמה מקומית משפיעה לטווח של שעות

. אין מיסוך סימנים ואין סיבות אחרות שגורמות לחשש מפני אופייטים, אין דיכוי נשימתי: בנוסף .שיעזור( מרדים)מיומן

.כל רופא יכול לעשות( iliac fascia block ,femoral block ,intercostal block)חסמים פריפריים פשוטים

נכנס עם מחט וזאת inguinal ligעל קו ה femoral VANבאזור ה. חסם של אזור הירך – fasicia iliaca block: לדוגמא

2cm lat במהלך ההחדרה נרגיש מעבר דרך שני . ומטה מהעורקfascia . 20באזור זה נזריקcc מקומי כדוגמת של מאלחש

lignocaine 15אשר פועל תוךmin.

הצגת מקרים -חבלה בהריון

סקירה על טראומה בהריון - 2004" הרפואה"מאמר מלקרוא.

בכל אישה בגיל הפוריות- βHCG כחלק מההערכה הראשונית.

האמא חייבת לחיות ולהיות יציבה -כדי שהעובר יחיה ! ול מכוון לאמאהטיפ, באשה הרה.

ד שמגיעה לבית החולים מאושפזת "כל אשה בהריון לאחר ת. ד שמגיעות לבית החולים הם נשים בהריון.מנפגעות ת 1%כ "סה

.24hלהשגחה למשך

:הסכנות העיקריות משנית לטראומה באשה הרה הם

preterm birth – 48מצב שכיח יחסית אשר יכול להתרחש זמן קצר לאחר הטראומה ועדh לאחר מכן.

אולם זהו הגורם השכיח ביותר לתמותת עובר בשלבי הריון מתקדמים .בסיכון קטן –שליה הפרדות.

3%אולם גם בטראומה קלה יחסית נוכל לראות הפרדות שליה וזאת בעד .הסיכוי לאלו הוא בתלות בעוצמת הטראומה

.מהמטופלות

.בטנית ונשלול דימום וגינלי נחפש רגישות, נעקוב אחר מדדי האם והתינוק, USכסימן להפרדות שליה נבצע

.כ יותר נשים בהריון מתות מטראומה מאשר מכל סיבוכי ההריון גם יחד"סה

.Inferior Vena Cavaד על לוח גב כאשר הוא מוטה על צד שמאל וזאת כדי למנוע לחץ על ה"אשה בהרין תפונה משטח ת

ולכן כבר בשלבים התחיליים של השוק . רכתיות אחרותעוד לפני תגובות מע .uterine .aשוק והיפוקסיה מביאים לכיווץ ה

ד וכן אסטרופ בהריון בעייתיים מחייב טיפול אגרסיבי "ל, עובדה זו ובנוסף העובדה כי ניתור דופק. hypoxiaהעובר נמצא ב

.בכל חשד להלם באשה הרה

טראומה

52

kleihauerלהעזר בבדיקת כאשר יש חשד לפגיעה בשליה מיקרוסקופית או שלא ניתנת לאיתור בהדמיה בשלב זה ניתן

Betke בנוסף גם ללא קשר לבדיקה זו מומלץ לכל אישה בהריון עם סוג דם . אשר בודקת לנוכחות דם עוברי בתוך דם האם

RH(-) לקבל נוגדנים כנגדRH(+) וזאת כדי להקטין את הסיכוי ליצירת תגובהαRh אשר תסבך הריונות עתידיים .

קרינת רנטגן

עיקר הסיכון . ש"אין צורך בצילום עמ -לוטין צ נראה תקין לח"אם עמש. CTלהמנע מצילומים מיותרים או צריך, באישה הרה

-5סף הטרטוגניות הוא . ומקושר בעיקר לבעיות מנטליות שונות כ הסיכון יורד"אח. הריוןל 2-8בשבועות ואלעובר מרנטגן ה

10rad .כאשר בצילומים שונים החשיפה היא:

CXR – 50mRAD

CT 50 –ראשmRAD

CT 3-4 –חזה , בטן, ראשRAD

CT 3-10 –אגןRAD

בנוסף ניתן להקטין את חשיפת התינוק לקרינה . לכן ניתן לבצע את כל צילומים אלו בבטחה במידה ואכן יש אינדיקציה לבצעם

להשאיר כיסוי על יתן נכל גופי CTכך למשל בעת ביצוע . י כיסוי האזור שלא מצולם וחשיפתו רק בעת הצילום הרלוונטי"ע

.צילומי אגןולהסירו רק כשמגיעים להאגן

.י הרופא הבכיר במקום"בכל זאת מומלץ שההחלטה על הצילום תעשה ע, אולם בשל החשש הגדול

sub placentalכתחליף לצילום רנטגני בעייתי שכן הוא אינו מדגים היטב את דרכי המרה וכן USניסיון שימוש ב

hematoma .

חשובות לזכור נקודות

: אישה הרה שעברה טראומה

לא למיון הכללי, יחידת הטראומההטיפול ב .

יש לבצע גםUS מיילדותי(ה-FAST לא ידגים הפרדות שליה .)

עוד ביחידת הטראומה, מוניטור עוברינוסיף .

תפקודי קרישהחשוב לקחת גם.

האבחנה הסבירה . העובר אמנם ימות אבל האמא תחיה -מוקדם מחייב ניתוח קיסרי גם בשבוע דימום וגינלי מאסיבי בהריון

הפרדות שליה גורמת מיידית להפרעה במנגנון . הסיכון להפרדות שליה שווה בכל שלבי ההריון .ביותר היא הפרדות שליה

. הקרישה

.כי יקח לה יותר זמן להכנס להלם, זה מגן על האישה. לאישה הרה יש נפח דם גדול יותר

Sub-arachnoid hemorrhage (אפילו לא בהריון)אם הפצוע בהכרה מלאה . יכול להיות מאד קטן וחסר משמעות קלינית ,

.למעקב בלבדזה ממצא . SAH-לא נלך לטפל ב

חגורת ביטחון

!יש המלצה חד משמעית לחגור חגורה גם בהריון

ו אם הן נזרק 33%התמותה של האמהות היא . ילודים במשקל נמוך 2שעות מהתאונה ופי 48לידות בתוך 2פי -ללא חגורה

אבל . חגורהאם האמא 11%לעומת , אם האמא נזרקה מהרכב 47%תמותת העוברים היא . כאשר לא נזרקו 5%מול , מהרכב

. חגורת הכתף בין השדיים, החגורה צריכה להיות מתחת לבטן: חשוב לדעת איך לחגור

התויות לניתוח קיסרי דחוף

:ל"מעלה בקיום אחד מהנו 25עובר חי בשבוע

סימני מצוקה עובריים

קרע של דופן הרחם

5אם בשלבי גסיסה או שמתה במהלך הmin האחרונות וזאת במקביל לCPR . בנידה והניתוח מתעכב מעבר לזמן זה סיכויי

.התינוק יורדים

טראומה בילדים

טראומה

53

מבין הילדים . גם סיבת הנכות הראשונה בילדיםטראומה היא . 17בילדים ונוער עד גיל 1טראומה היא גורם המוות מספר

מהילדים שיגיעו למיון 10%, עשר יגיע למיון-כל ילד עשירי עד שנים, כל ילד שלישי יטופל בשל טראומה, שמגיעים למיון

. טרואמהילדים מתים כל שנה עקב 200-250. יאושפזו

: מאפייני טראומה בילדים

כולל הכביש נוהגים אבל כן חוקרים את הסביבה שלהם לאהם .ד"ת, נפילות, כוויות, הרעלות.

חופשות, (נקיונות פסח, מדורות)חגים , (מיחם שבת)ערב שבת : זמן ותקופות.

: סיבות המוות בילדים

כולל בתוך גיגית (10%)טביעות -השאר נהרגים בבית ופנאי . תאונות דרכיםמקרי המוות בטראומה בילדים הם בשל מ 50%

ויחסית שיעור נמוך של פגיעות )מהפגיעות בילדים הן פגיעות קהות 85% .כוויות ונפילות, (7%)אבדויות הת, או אמבט

(. חודרות

בילדים ABCDEדגשי : דגשים אנטומיים

בילדים יש , לכן .כמו במבוגר 9%משטח הגוף ולא 21%-הראש מהווה כ( שנים 0-3)בגיל צעיר : גוף-יחסי ראש

בצלילה הילד : למשל)הראש נופל קדימה ונפגע יותר , בנוסף(. בגלל השטח היחסי שלו)אש סיכון מוגבר לפגיעת ר

(. בתאונות הראש יעוף לשמשה, יכנס עם הראש במים ויפגע

יכולים לדמם לתוך חלל הגולגולת בלי להעלות מאד את ה: גולגולת דקה עם סוטורות פתוחות-ICP .הם , מצד שני

.ם תוך גולגלתיעלולים להכנס לשוק בגלל דימו

הילדים מאבדים חום הרבה יותר מהר ממבוגרים ונמצאים בסכנה מוגברת להתפתחות : יחס שטח גוף למשקל גדול

.צריך להגן עליהם. היפותרמיה

ולכן היעדר שבר בצלעות לא אומר כלום, יכול להגרם נזק לאיברים פנימיים בלי שבר בצלעות: צלעות אלסטיות.

Aדגשים לשלב

העלולים ( אדנואידים, שקדים)ע גדוש ולשון גדולה ולה. המנח הטבעי הוא פלקציה -ול גורם לכיפוף צווארי עורף גד

(. דרכי אויר עליונות)נתיב אויר לחסום את

(.גם למי שמנוסה באינטבציה במבוגרים)לרינקס קדמי ואנטריורי גורם לאינטובציה קשה

והוא ממוקם מול , 8ויר עליונות עד לגיל סחוס הקריקואיד הוא הנקודה הכי צרה בדרכי אC4 ( לעומת היצרות

מעבר המיתרים )זה מחייב שהטובוס יתקדם כסנטימטר מעבר מיתרי הקול (. מקסימלית ברמת מיתרי הקול במבוגר

דבר אשר יביא להתפתחות , בשל האנטומיה הטובוס עלול להעצר וללחוץ על הסחוסים(. עלול להיות לא מספק

subglotic stenosis בהמשך.

או חדירה ( זו בעיה כי מקדמים את הטובוס מעבר למיתרים)קל לעשות אינטובציה לברונכוס ראשי -קנה רך וקצר

.לקנה וניקוב שלו או אקסטובציה לא מתוכננת

4או לחלופין גודל הנחיר או גודל הזרת של הילד -בחירת הטובוס : אינטובציה+age/4 . נכניס בלון ללא 8עד גיל

המשמעות של היעדר . דלף אויר סביב צינור ההנשמה כדי למנוע לחץ על הקריקואיד( ודורשים)מאפשרים . בלונית

.אטימה היא סיכון מוגבר של אספירציות והן שכיחות

לא רוצים לחץ שיעשה טראומה לקנה עד , בגלל ההיצרות הפזיולוגית בקריקואיד, 8צינור הנשמה ללא בלונית עד גיל

.leakרוצים לשמוע קצת ,פרפורציה

רק 11עד גיל -קוניוטומיהneedle thyroidectomy . 11קוניטומיה רק אחרי גיל .

Bדגשים לשלב

תינוקות הםnasal obligatory . גורמת מצוקה נשימתית ( קיבוע שחוסם נחיר נגדי+ למשל זונדה )חסימת האף

. ריים בשום מצבלא לחסום שני נחי, הזונדה מוכנסת דרך הפה, לכן. קשה

(.כמו מבוגר) 20= במתבגר , לדקה 60= בילוד : משתנה עם הגילהתקין קצב הנשימה

הסיבה השכיחה ביותר לדום לב היא היפונטילציה וחמצת מטבולית.

. ההתדרדרות של ילדים מאד מהירה וקשה להציל אותם כי אין להם רזרבות

: חישובים

נשימות, ד"ל, דופק: גובה הילד את הפרמטרים התקינים המתאימים כדוגמתקיים סרגל ברסלאו אשר נותן בהתאם ל ,

מינוני תרופות חשובות

טראומה

54

8( + 2* גיל בשנים ( = )ממוצע)חשוב משקל

70( + 2* גיל בשנים = )ד סיסטולי "ל

80= נפח דם מלאcc/kg

1-2= תפוקת שתן cc/kg/hr (קצת יותר מאשר במבוגר)

הכל הולך לפי משקל הילד -בוגר באותם מינונים כמו במ תרופות ונוזלים לא ניתנים.

Cדגשים לשלב

ד גם כאשר ה"כלי הדם מסוגלים לעשות ואזוקונסטריקציה מעולה ולכן זה ימנע ירידת ל -קשה לאבחן שוק בילדים-

CO הסימן הראשון לאובדן נפח הוא . מנפח הדם 45%ד תופיע רק לאחר אובדן "ירידת ל. כבר מאד נמוך

.(י בכי או פחד"כי טאכיקרדיה יכולה להגרם גם ע, לא מוסברת)אכיקרדיה ט

(. ליטר כמו במבוגר 2ובשום פנים לא )ג "ל לק"מ 20מנת החייאה של נוזלים היא

אם נותניםpacked cells , 10המינון המקובל הוא cc/kg.

בילד שאינו בהלם יות קשה אפילואבל בילדים זה יכול לה, תמיד עדיף להתקין עירוי פריפרי.

אגולריים וה'הורידים הג -לא מקובל ללכת לורידים מרכזיים-subclavian מקבעים )לא זמינים בטיפול בטראומה

נלך לורידים , אם בכלל(. אלא אם החזה מנוקז ממילא)וגם לא רצוי בגלל סיכון של פנאומטורקס ( אזור הצוואראת

.venosectomyפמורלים או ל

Intreosseous infusion - (.לאחר מכן קשה להכניס את סוג עירוי זה) 6טכניקה מאד יעילה שמבוצעת עד גיל

פחות )distal femur או( כדי לא לפגוע בפלטת הגדילה) tibial tuberosity-אצבעות מתחת ל 2מיקום ההחדרה הוא

שתמש גם בונפלון בעל קוטר בתינוקות ניתן לה. לתוך העצםבצורת הברגה מחדירים מחט עבה ומיוחדת (. מקובל

כמו )נוזלים והם אמורים לרוץ מהר ך העירוי מזרימים לתו .לתוך חלל" נופלים"כאשר עוברים את הקורטקס . גדול

. קשה מאד לקבע את המחט הזו ולכן זה פתרון זמני עד שלחץ הדם עולה וניתן למצוא וריד פריפרי(. בוריד גדול

. היחידה היא שבר באותה גפה CI-ה. למצוא וריד לנוזלים או תרופותהאינדיקציה היא חוסר יכולת מוחלט

Dדגשים לשלב

טעויות טיפול שיגרמו נזק לשניםצריך להמנע מלכן .סיה צעירה עם תוחלת חיים ארוכהטיפול באוכלו.

ד"שמירת ל, להקפיד על חמצון -חבלות ראש.

להזהר מפגיעה בפלטות גדילה בעצמות.

Eדגשים לשלב

סיבוכי .איבוד חום מהיר בגלל שטח גוף גדולאולם הילדים סובלים מ. ה מלאה היא חיונית לבדיקה גופנית מלאהחשיפ

חימום , חימום נוזלים, כותשמי, מנורות חימום: אמצעים לשמירת חום הגוף. הפרעות קרישה, הפרעות קצב -היפותרמיה

.החדר

דגשים מערכתיים בית חזה וריאות

ות אלסטיותצלע, בית חזה גמיש .

גם . )שעה/ג"ק/ק"סמ 3-2אובדן דם הנפח הדם או אובדן 15-20%אינדיקציה לניתוח בילד היא -דמם ריאתי

לרב , כ הכמות המנוקזת דרך הנקז"י סה"או עפ/י הדם שיוצא בהכנסת הנקז ו"במבוגר האינדיקציה לניתוח היא עפ

(.ליטר 1.5-2

Traumatic asphyxia - ( בגלל בהלה)גורמת לעצירת נשימה קצרה ת חזה מכה בבי. לדיםפגיעה ייחודית לי

האלסטיות של כלי הדם גורמת יציאה של דם לרקמות . ובעקבותיה עליית לחץ פתאומית במערכת הניקוז הורידי

בהכרה ניתן לוותר על ) בחיפוש דמם מוחי CTאם הילד לא בהכרה מלאה עושים . ומופיעות פטכיות מעל לגובה הלב

. הפטכיות חולפות תוך מספר ימים, הילדים מאושפזים בהשגחה ליממה, אין דמם מוחי אם(. זה

כל חזה אויר לכן .המדיאסטינום נייד ולכן גם לחץ קל מפריע להחזר הורידי וגורם נזק המודינמי -בלחץפנאומטורקס

.קטן חייב להיות מנוקז

לנשימהמשני לכך יש הפרעה ,כ סובל מקיבה מנופחת בגלל בכי ובליעת אויר"ילד פגוע בדר .

כדוגמת ,ולפני טיפול חודרני בהערכת הילד , לכן. האזנה לריאות בילדים אינה אמינה כי שומעים גם איברים סמוכים

.לזיהוי את מיקום הפתולוגיה( ח"צל)דיקות אובייקטיביות יותר משתמשים בב, טרוקר

ש"פגיעות עמ

טראומה

55

יש פלטות גדילה לא מסויידות שלא . שהוא תקיןלמרות ייתי יכול להראות פתולוגי מרווח בין חול. ש של ילדים מאד גמיש"עמ

. CTעדיף להסתמך על . צריך מפענח מיומן כדי להבין מה רואים. נראות בצילום

פגיעות בטן

בעיקר אם , כל סימן חגורה מחייב אשפוז. סימן על העור הוא מדד לפגיעות בטניות משמעותיות -סימני חגורה

הרצועה הרוחבית ישבה על הבטן ולא על הרצועה יכולה להיות לא במקום כדוגמת ש. ורה לא נחגרה כראויהחג

.בזמן הנסיעה כלפי מטה ולא ישב כפי שהיה כשנחגר בתחילת הנסיעה" גלש"הירכיים כי הילד

פוחה וקשה ולא נוכל הבטן תראה נ, ללא ניקוז. ניקוז הקיבה הוא תנאי להערכת הבטן כי הילד בולע אויר בזמן בכי

.שלול פריטוניטיס ללא ניקוזל

פגיעות טחול

וצריך לעשות , הטחול בילד חשוב מאד להתפתחות המערכת החיסונית בילד. הטחול הוא מודל לטיפול באיברים פרנכימטיים

(. יתשבו ההחלטה על כריתת הטחול היא קלה יחס, בניגוד למבוגר)כל מאמץ לשמור על הטחול ולא לכרות אותו

מרבית הילדים עם חבלת טחול יסתדרו . אלא רק המצב ההמודינמי, המראה הרנטגני של הטחול לא מהווה התוויה לניתוח

( שעושים ואזוקונסטריקציה)הסיבה לכך היא השוני במבנה כלי הדם (. גם אם הטחול נראה מרוטש)בעדרת מנוחה והשגחה

. הדימוםוגם האלסטיות של הקפסולה שמתכווצת ועוצרת את

כדי לברר את מצב הטחול וגם לשלול אויר חופשי CTאם יש נוזל צריך . כדי לברר האם יש נוזל בחלל הבטן USעושים

4-5ואילו בדרגה , כ טיפול שמרני יספיק"בדר 1-3בדרגות . דרגות של פגיעה 5יש (. שמהווה אינדיקציה חד משמעית לניתוח)

.לד יציבאבל עדיין לא ננתח י, חזה פחות מצלי

בהמשך . פעמים ביום 3ובודקים המוגלובין , ימים 5-בטיפול שמרני משגיחים על הילד במחלקה בשכיבה מוחלטת למשך כ

, כ ילד שהיה יציב והלך לזרוע השמרנית ישאר יציב"בדר. הילד נשאר בהשגחה עוד מספר ימים עם בדיקות דם פחות תכופות

. חודשים 3המנע מספורט הילד משוחרר עם הנחיה ל. לא ינותחו 98%

שעות הוא זקוק 24מנפח הדם שלו בתקופה של 50%ילד לא יציב יילך מיד לניתוח וגם אם במהלך ההשגחה הילד מדמם

.עט וצורך מנת דם אחת לכמה ימיםזה לא נכון אם הוא מדמם מ. לניתוח

אם הילד לא 8ניתן לרדת עד המוגלובין של . ההחלטה על מתן דם היא לפי הצורך הקליני ולא לפי ערכי המוגלובין מוחלטים

. ניתן להסתפק בתכשירי ברזל. סימפטומטי או שהוא רק קצת חיוור

י "טובה ופענוח ע CTסקירת . במחקרים גדולים התברר שאין פספוס של פגיעות בטן אחרות בגלל שלא מנתחים את הטחול

.קמפספסים פגיעת מעי ד, אם בכלל. רנטגנולוג מיומן מספיקים

DPL ניתן . עדיין נשארת הסוגיה של פגיעת מעי. לא מבוצע בילדים כי דם בבטן הוא כבר לא אינדיקציה ללפרוטומיה

כי אם יש אויר חופשי בבטן או שצפיפות הנוזל מכוונת לנודל שאנו דם טהור הילד ילך ממילא CT-להעזר ב

.ניטיסופריטו תוך מספר שעות יהיה חום, אם יש פרפורציה, בנוסף. ללפרוטומיה

כך שנוכל להשאיר לפחות חלק packingאו לעשות /אם חייבים לנתח משתדלים לעשות רק כריתה חלקית של הטחול ו

.די למנוע זיהומים וספסיס בעתידמרקמת הטחול כ

ילאים או בפגיעות טחול בג, הצלחת הגישה השמרנית בטיפול בפגיעות טחול גרמה להתפתחות גישה שמרנית גם בפגיעות כבד

(.חיילים, מתבגרים)מבוגרים יותר

כבדפגיעת

: הכבד הוא איבר הרבה יותר מורכב מהטחול(. אחרי חבלת ראש)בטראומה 2פגיעות בכבד הן גורם המוות מספר

לא ניתן לחיות בלי כבד

(. שתתפרץ בניתוח)מאחורי הכבד יכולה להתחבא המטומה

דרכי מרה, ליםבתוך הכבד ובסמוך לו נמצאים כלי דם גדו.

הוא צריך טיפול דפנטיבי , אם הילד לא יציב או מדמם. רב הפגיעות בכבד ניתנות לטיפול שמרני, בדומה לטיפול פבגיעות טחול

(. לא נעשה אמבוליזציה לילד יציב)בטוחה ניתן לעשות אמבוליזציה 8אבל מעל גיל , בילד צעיר הטיפול הוא כירורגי. בדימום

ים לארוע רב נפגעיםהערכות בית החול

טראומה

56

אולם למעשה בבית החולים לרב . מוגדר כארוע רפואי בו מספר הפצועים עולה על מספר המטפלים( ן"אר)ארוע רב נפגעים

מרדים וכן כירורג מאחת מתתי התמחויות בכירוגיה , בסיכומו של ארוע על כל מטופל יהיה כירורג כללי. יש עודף של מטפלים

.המטופל וזאת בהתאם לפציעות של

.מ בין צרכי הטיפול והאמצעים הקיימים"הגדרה אחרת מתארת מצב זה כעיוות השו

לאומית/ ארוע מעבר ליכולת הטיפול המקומית –אסון

.פצועים פיזית או קיום של פגיעה ביולוגית או כימית 500ארוע טרור בו יש למעלה מ –מגה טרור

:מטרות

בות הארועטיפול מיטבי בפצוע הבודד בהתאם לנסי

ניצול מיטבי ומירבי של המשאבים הנתונים.

:בנוסף למטפלים יש גם גורמים מגבילים אחרים שמונעים את הטיפול המלא והמייד בכל פצוע ופצוע כדוגמת

מיכשור רפואי

חדרי ניתוח

בדיקות וטיפולי עזר כדוגמתangio, CT.

כך למשל בארוע בלילה ימצאו רק הכוננים בבית . ליםלשעה שבה מתרחש הארוע יש השפעה ניכרת על משאבי בית החו

אולם במקביל בזכות השעה כל חדרי הניתוח יהיו פנויים מה שאין כך . החולים ויהיה צורך בהקפצה של בעלי תפקידים מביתם

.בארוע המתרחש בשעות הבוקר

:י בית החולים נבדיל בין"בניהול ארוע ע

וך מערכת הטיפול של בית החולים ללא צורך בשינוי בהתנהלות בית הנפגעים בארוע נספגים אל ת –ן קטן "אר

.פצועים 20בית חולים הדסה מסוגל לספוג בצורה זו עד כ. החולים

חדר מיון ומיטות בטיפול , מחייב הערכות מינימלית של בית החולים כדוגמת פינוי של חדרי ניתוח –ן בינוני "אר

(פצועים בהדסה 100עד (. )נ"ט)נמרץ

משאבים בבית החולים מופנים לצורך הטיפול בארוע ולכן יכולת . מחייב שינוי פעילות בית החולים –ן קשה "אר

(.פצועים בהדסה 100מעל )הטיפול בחולים האלקטיביים נפגעת

ני מש. האחד הוא בלובי של בניין אם וילד. ן קשה הדסה יכולה לפתוח שני אתרים נוספים אשר יפעלו כחדרי מיון"למשל באר

בצורה דומה . לפתיחת אתר זה כל הכניסה אל מרפאות אם וילד נחסמים ולכן טיפולי מרפאה שתוכננו לאותו תאריך יבוטלו

לכל אחד מאתרים אלו יש צוות אחריות ורופאים אשר (. אזור דוכן המיצים)ניתן לפתוח אתר נוסף בלובי של בניין המרפאות

.רך יגיאו אליו מהבית או מהמחלקות האחרות בהן הם מוצבים ביום יוםמוקצים מראש לצורך תיפעול האתר ובעת הצו

הערכות טרם הארוע :כתיבת פרוטוקולים

נהלי הפניית משאבים ברמת הבית חולים

נהלי הפעלת משאבי אנוש

פרוטוקולים רפואיים

רכב וכו, בטחון, מערכות תמיכה של אלונקאים'

מודיעין

. ן למשל בשל פיצוץ גלגל אוטובוס אשר בטעות חושבים שמדובר בפיצוץ מטען"לאר במהלך השנה יש הודעות רבות של חשד

.מהו גודל ואופי הארוע, לכן לפני הפעלת נוהל חרום יש לוודא שאכן מתרחש ארוע

:ן הההנהלה אוספת מידע על מצב"לאחר ההחלטה שאכן מדובר באר

חדר המיון

חדרי ניתוח

נ"ט

הדמיה

מחלקות אשפוז.

ועמהלך האר :יש להחליטשנאספו פ כלל הנתונים "ע

או שבית החולים מסוגל לקלוט את הנפגעים ללא הערכות נוספת. ן"האם להכריז על נוהל אר.

טלפוניות ואוטומטיות: הפעלת רשתות קריאה.

טראומה

57

לים להחלטה יש השפעה על טיב הטיפול בחו. ומי שהטיפול בו לא החל ימתין. מי שטופל יוכנס למחלקה. פינוי המיון

.השונים

פתיחת אתרי מיון חלופיים

נ אל מחלקות רגילות"פינוי מטופלים בט

נ"הפיכת חדר התאוששות לט.

פ מצבם"שחרור מטופלים לביתם וזאת ע. במצב קיצון. פינוי מחלקות.

ל"למשל רופאים ממקומות אחרים בארץ ומחו. קבלת סיוע מחוץ לבית החולים.

ועים לבתי חולים אחריםהפניית פצ. הערכות לויסות שניוני.

:הערכת מצב מתמשכת

קבלת עדכון ממקום הארוע

קבלת מידע מהאתרים השונים בבית החולים

נ ומי למחלקה רגילה"החלטה מי מהמטופלים ילך לט: שליטה וויסות משאבים לאתרים השונים.

לאחר הארוע

ן"ן חייבים להמשיך את הטיפול החולים שהגיעו ללא קשר לאר"במקביל לאר.

נ מאחר שהפצועים מתדרדרים ומסתבכים "מחסור אפשרי במיטות בט, יום לאחר הארוע נוצר מצב של תשישות הצוות המטפל

.עם הזמן

גם משאבי בית החולים . לאורך זמן במידה ויש ארועים שמתמשכים נוצרת תשישות של הצוות המטפל מבחינה פיזית ונפשית

.ול המשאבים כדי שלא תהיה קריסה של המערכת הרפואיתלכן יש לשקול מראש את כמות ניצ. קטנים

.לאחר סיום הארוע חשוב לחזור לנסות להפיק לקחים

הצגת מקרים

1#מקרה .נשימות 28, 89%, 120דופק , 130/80ד "ל. דימום מהאף והפה. בהכרה מעורפלת. נפגע בנפילה לפיר מעלית, בריא, 48בן

.קרישי דם בפה ובאף, דיבולההמנ שבר שלמתגלה נתיב אוירבבדיקת

יתכן שהוא מצליח , אם החולה בהכרה מלאה. פלסטי או מנוברים שונים airwayבחולה עם חבלת פנים לא מספיק לשים

. צ ולפנות את החולה בישיבה"במקרה כזה ניתן להקריב את שמירת עמש. לנשום טוב יותר בישיבה אבל לא בשכיבה

גם אם נראה שהיא בלתי , בכל מקרה צריך לנסות אינטובציה. הוא חייב נתיב אויר דפנטיבי ,או מעורפל, אם החולה חסר הכרה

לפעמים שבר מנדיבולה דווקא מקל על הסטת . לפעמים גם אם הפה נראה איום ונורא ניתן להצליח באינטובציה -אפשרית

ולא קטטר ( כמו של חדר ניתוח)קשיח עם קטטרהתנאי לביצוע של אינטובציה הוא סקשן טוב . הלשון ואיתור מיתרי הקול

.פלסטי ארוך כמו במחלקה

תנדרש פרוצדורה זו. כלומר קוניוטומיה, surgical airwayחייבים , אם לא ניתן לעשות אינטובציה בשום פנים ואופן

. בשכיחות גבוהה יחסית בפגיעות פנים

2#מקרה , 70/55ד "ל. לסתית גדולה-המטומה תת. מהאף ומהפה, ן השמאליתדימום מאסיבי מארובת העי. פגיעת ירי בפנים. 20חייל בן

. מונשם ביעילות. עבר אינטובציה בשטח אך יש דלף אויר מסביב לטובוס. 120דופק

(. EtCO2)חמצני -שמודד פליטה של פחמן דו capnometerוגם ( מד סטורציה) pulse oximeter: הערכת יעילות נשימה

כלומר הוא מצוי בשוק מאד CO2שהטובוס לא יושב בקנה או שהחולה כבר אינו מסוגל לייצר מעיד CO2היעדר קריאה של

.מטר הוא מכשיר ניטור מקובל כיום שקיים גם ביחדית הטראומה ובניידות טיפול נמרץקפנו. קשה

A - נע אספירציהמפריע אם נרצה להנשים בלחץ חיובי וגם לא ימהקרע . הדלף סביב הטובוס מעיד על קרע של הבלונית .

יותר דחופות מאשר ויש לו בעיות , סביר airwayלחולה יש , ועם זאת. נתיב אויר דפנטיבי הוא רק צינור מקובע עם בלונית

.החלפת הטובוס

B - בבדיקה מוקדמת אין עדות . היא פגיעת חזה עד שיוכח אחרתפגיעת צוואר שכזו . פגיעת פנים ובעיקר פגיעת צוואר נמוכה

(.בהמשך יתברר שהקליע יצר פנאומטורקס. )סלפנאומטורק

טראומה

58

C - י "יכולה לפעמים להיות מושגת ע" לא נוחים"גם במקומות , עצירת הדימוםpacking - י מילויו "לחץ על הפצע ע

. י חבישת לחץ צריך טיפול כירורגי בדמם"אם הדימום לא נשלט ע. בתחבושות

הדרך העדיפה לעצירת הדמם היא . facial-ו maxillaryי סעיפי "ע external carotid-הדם מגיע מה, כאשר יש דימום בפנים

הסלקטיביות מקטינה את הסיכון של נמק בטריטוריה של כלי דם שלא . אנגיוגרפיה ואמבוליזציה סלקטיבית של הכלי המדמם

ת ובנוסף לעיתים היא הקשירה אינה פרוצדורה אידאלי. ECAניתן לפנות לקשירה כירורגית של , במידה וזה לא עובד. נפגעו

.ש זמן התארגנות ניכררואנגיו דמהצד השני . ועוד המטומה בצוואר, בשל הפרעה לאנטומיה התקינהקשה טכנית

או דמם ( המטומה רטרופריטוניאלית)שבר אגן שמדמם , דימומים בפנים: מצבים 3-החשיבות של אנגיוגרפיה היא בעיקר ב

האנגיוגרפיה תעשה במהלך הסבב , בשני המקרים הראשונים(. וחר בסכימהלרב בשלב יותר מא)איברים פרנכימטיים

.Cכחלק משלב , הראשוני

, לפחות זמנית ,החולה יזדקק לטרכאוסטומיה. airway-צריך לשפר את ה, לאחר ההשתלטות על הדימום שהוא מסכן חיים

.כ לניתוח פה ולסת מאד גדול"בחדר ניתוח ואח

3#מקרה .36, 92%, 128, 105/87: מדדים. הצווארפצוע עם סכין במרכז

עלולה בכל רגע להווצר המטומה שתגרום , גם אם החולה כרגע מדבר איתנו. משמעותית airwayמדובר בחולה עם סכנת

. החלק האחורי של הקנה הוא ממברנוטי ואם הסכין הגיעה לשם תגרם המטומה בין הקנה לושט -לחסימה מכאנית של הקנה

(. מניעתית)ולעשות זאת לפני היווצרות החסימה , זה היא להכניס טובוס שעובר את מקום ההיצרותסיבוך נוע הדרך היחידה למ

עורית -אמפיזמה תת: וחיפוש אחר י מישוש"נעשה בעיקר עוזאת . מחפשים עדויות לנזק לסחוסי הנשימה, בהמשך

. אידחוסר שלמות בסחוסי התירו, מישוש של טבעות קנה פגועות, (קרפיטציות)

.הכלל הוא לא להוציא גוף זר תקוע בתנאים לא מבוקרים. צריך להוציא את הסכין -אם הסכין גורם לחסימה של דרכי האויר

אם הסכין מונע נשימה סביר , ובכל זאת. דם והוצאתו תגרום דימום בלתי נשלט-אפשרות שהוא נעוץ בתוך כליהכלל נובע מה

.ולכן במקרה קיצון זה צריך להוציאו, הזיז אותוי לשלא נוכל לעשות אפילו קוניוטומיה בל

C/Iצריך לזכור שפגיעות צוואר ופנים הן , בביצוע האינטבציה. אם הסכין לא תקוע בקנה עדיין נרצה לעשות אינטובציה

ואנחנו נשתק את החולה ולא, אם החולה נושם תודות למתח שרירים. airwayמוחלטת למתן משתקי שרירים לפני שאובטח

.awake intubationלכן במקרים אלו נשקול ביצוע . הוא ימות, נצליח באינטובציה

לאחר תכנון מתאים והשגה , בהרדמה, בחדר ניתוחההוצאה תהיה . נרצה להוציא את הגוף הזר, במצב שבו נתיב האויר מובטח

.על כלי הדם שסביב הגוף הזר proximal and distal controlשל

.צווארהגישה הכירורגית ל

אזורים אנטומיים 3-הצוואר מחלוק ל

מה, אזור המעבר בין החזה לצוואר - 1אזור-sternal notch כל פגיעה כאן היא פגיעת חזה עד . ועד לקריקואיד

השליטה על דימום . הגישה הכירורגית מורכבת. אזור שבו נמצאים כלי דם גדולים ופסגות הריאה. שיוכח אחרת

. ולא בגישה צווארית, קוטומיהי טור"באזור זה היא ע

אזור שקל לשלוט בו כירורגית. מהקריקואיד עד לזוית המנדיבולה - 2אזור .

לא נגיש לכירורגיה. מזוית המנדיבולה ועד בסיס הגולגולת - 3אזור .

4#מקרה עוריות ונזק לסחוסי -ת תתקרפיטציו.סטרידור אינספירטורי, אינו מדבר, אי שקט ניכר. נפגע בנפילה מרכב שטח פתוח, 14בן

99%, 243, 251091: מדדים .שפשוף בבסיס הצוואר, הקנה במישוש הצוואר

קוניטומיה אינה אפשרית בגלל שהחבלה היא בדיוק גם . אינטובציה אינה אפשרית בגלל אובדן האנטומיה של מיתרי הקול

י "האפשרויות הם נסיון אחד של אינטובציה ע .טרכאוסטומיה היא פעולה שלוקחת לפחות חצי שעהלעומת זאת . במקום החתך

fiber optic intubation .כגשר עד לביצוע הפרוצדורה נעשה . ומיהאין ברירה אלא ללכת לטרכאוסט, אם זה לא עובד

needle cricothyroidotomy עםjet insuflation מכניסים מחט עבה לקנה מתחת למקום בפרוצדורה זו . של חמצן

ואז מאפשרים לו , במשך שניה אחת( ויותר ליטר לדקה 25)זרימה גבוהה נותנים חמצן ב. רימים דרכה חמצןואז מז, הפציעה

. זה פתרון סביר עד לביצוע טכאוסטומה פורמלית. שניות 4לצאת פאסיבית במשך

needle cricothyroidotomy לו בלתי אפשרי שאצ 7הוא הפתרון בחבלת צוואר קהה עם אובדן האנטומיה או בילד לפני גיל

. לעשות קוניוטומיה

5#מקרה

טראומה

59

, 32נשימות , 56דופק , 70/40. סימני חבלה על המצח, בהכרה מלאה. נוסע לא חגור שהועף מהרכב. ד"נפגע בת, 40בן

.ש לטראלי"בצילום עמ C4-C5ברמת fracture dislocation, צילום חזה ואגן תקינים. 100%

בחולה גבר תהיה (. עובד biceps, בשיתוק רפה triceps)בגלל רמות העצבוב של הידיים החולה ישכב עם פלקציה של הידיים

.טציה משנית לשוק נוירוגניבגלל וזודיל, גם זקפה

וזודילטציה , ד נמוך"ל, ברדיקרדיה: הביטוי. שמבטאת פגיעה סימפטטית, תופעה המודינמית בעיקרה - שוק נוירוגני

(. כולל זקפה)פריפרית

בהמשך יתפתחו שיתוק ספסטי ורפלקסים ערים . והעדר רפלקסים רפהתופעה נוירולוגית של שיתוק - ישוק ספינל

.UMN-עם קלונוס בגלל פגיעה ב

ללא שרירים )י הסרעפת "כי הוא נושם רק ע, respiratory failureהבעיה העיקרית של החולה היא התפתחות של

, שמעצבב את הסרעפת, העצב הפרני. ראה נשימה דיאפרגמטית בולטתבהסתכלות ניתן לראות נשימה נ(. אינטרקוסטליים

כמו , כל פגיעה בטנית קלה. עובד C3י בצקת ואז רק "יפגע ע C4סביר שגם C5בפגיעה ברמת . C3-C5י "מעוצבב ע

gastric dilatation , הסרעפת ותמנע ממנו לנשום בכללתפריע לפעולה של.

צ קשה הדרך הנכונה והבטוחה לעשות אינטובציה "בגלל חבלת עמש. ריך אינטובציהוהוא צ Bהחולה הזה לא יציב מבחינת

אם החולה נושם ומדבר . אין צורך באינטובציה בשטח, אם הפינוי מהיר מספיק. awake fiber optic intubationי "היא ע

.זיק מספר שעות עד שהוא יתעייףהוא לרב יוכל להח, בשטח

: צ"שתזמון נזק נשימתי בפגיעות עמ

עדC4 - ח"אינטובציה מיידית היא תנאי לכך שהפצוע יגיע בחיים לבי.

C4-C6 - בטווח של שעות, רב החולים יזדקקו לאינטובציה והנשמה .

C6 לרב לא יזדקקו להנשמה -ומטה.

: מערכת השיקולים ברמת השטח

Safety - של המטפל ושל הפצוע

Scene - אמצע הכביש ? מלון מתמוטט ?

Scenario - כמה מסובך לפנות את החולה ?

צ מסבירה את מלוא "אסור להניח שכל הנזק הוא בצוואר או שפגיעת עמש. השלב הבא הוא לטפל בבעיית ההלם של החולה

אבל יתכן שגם בגלל , יש לחץ דם נמוך בגלל השוק הנוירוגני -צ עלולה למסך את הממצאים "אבל פגיעת עמש, הקליניקה

החולה משותק ולכן לא יוכל להתלונן על כאב ; הבטן תהיה רכה בגלל השיתוק; וגני מונע מהדופק לעלותהשוק הנויר; הלם

, לתת נפח נוזלים -וחייבים להתייחס אל החולה כחולה מדמם , חייבים להניח שיש פגיעה נוספת, (באגן, שברים ברגליים)

. קטכולאמינים, ייצוב המודינמי שמרני

. T1-4חראין על עיצבוב סימפטטי של הלב הנם ברמה הסגמנטים בחוט השדרה הא

6#מקרה מונשמת . הכרה מעורפלת. אין דימום חיצוני. המטומה גדולה מסביב. מימין 1פצע חודר בצוואר באזור . נפגעה בפיצוץ. 45בת

. כניסת אויר ירודה לריאה ימין, אין פגיעת גפיים, בטן רכה. 115דופק , 80/65: מדדים. בטובוס

ההנחה היא . ח"קפנומטר וצל, י האזנה"זה נעשה ע. חייבים לוודא שהטובוס במקומו, שר נעשתה אינטובציה בשטחכא

1500מכניסים נקז חזה ויוצאים . ח רואים המטורקס מאסיבי מימין"בצל. בשטח היא קשה ולא תמיד מוצלחתשאינטובציה

שצריך , inominateאו subclavian-דולים כדוגמת הכלי דם גחייבים לחשוד בדימום מ. וממשיך לזרום דם, ל דם"מ

. להשתלט עליו כירורגית

לא נותנת חשיפה מלאה של חלל החזה ולכן אין בחירה אוטומטית בטכניקה של טורקטומיה , בניגוד ללפרוטומיה, טורקוטומיה

. ל כלי הדם של הקשתשנותן לנו חשיפה יותר טובה ש mid-sternotomyימנית או שמאלית אלא במקרים רבים נעשה

. טורקוטומיה צדדית מיועדת לגישה לריאהלעומת זאת . לפעמים נעשה חתך רוחבי לרוחב החזה כדי להשיג שדה יותר רחב

7#מקרה .89%, 32, 135, 80/65: מדדים. חולה עם מספריים נעוצים בחזה

(. תקין A= ד לא צרו, דיבור תקין) airwayאין בעיה של ןאך הוא מדבר ולכ, הפצוע בשוק

נחשוד ב-Tenssion Pneumathorax רידי צוואר למרות גודש ו, סטיית קנה, ירידה בכניסת אויר, שוק :בנוכחות

.השוק

למי אם יש גודש שמדובר בשוק היפוו רלא סבי. אך ללא שיפר המודינמי משמעותי, ל דם וקצת אויר"מ 200בהכנסת נקז יצאו

. טמפונדה לבבית: האחר לגודש ורידי צוואר בטראומה ולכן נחשוד בגורם. בורידי הצוואר

טראומה

60

פגיעה חודרת באזור ה, גודש ורידי צוואר, שוק :בנוכחותנחשוד בטמפונדה-Precordium (בין , מדיאלית לפטמות

sternal notch (. בין השכמות)או באזור המקביל בגב ( לאפיגסטריום

אבל כאשר החולה לא יציב נתנפל עליו , רצה לעשות זאת בחדר ניתוחכ נ"בדר. חולה עם טמפונדה צריך ניקוז של הפריקרד

שמעיד על סיום הרזרבות ומצב שמתקרב , המדד לחוסר יציבות הוא ערפול של ההכרה. עם טורקוטומיה ביחידת הטראומה

שנגרם )הנמוך CO-עד לניקוז הטמפונדה ניתן לפצוע נוזלים בלחץ כדי להתגבר על בעיית ה, בכל מקרה. לקריסה המודינמית

(. דקות 20עד )מילוי בכח של הלב מרוויח זמן קריטי (. י החזר ורידי ירוד"ע

.כ מתים בגלל היעדר אספקה קורונרית"חולים עם טמפונדה בדר

8#מקרה מתעקש , סטורציה 88%, נשימות לדקה 30, (GCS 13)חולה מעורפל . בין הצלעות, פצע דקירה בחזה: הגלדיאטור הפצוע

. עור חיוור קר ולח, 100דופק , 80/60ד "ל, לשבת

, פנאומטורקס פתוח: אבחנות 4( מנסים לשלול)נותנים חמצן ואז מחפשים Bבשלב (. מדבר) Aלפצוע אין בעיה של

(.במנגנון של טראומה קהה) flail chest המטורקס מאסיבי או, פנאומטורקס בלחץ

כיוונים 3-אם הפצע קטן יחסית ניתן לסגור אותו מ. ניקה של אויר פנימהפצע פתוח שבסמוך לו שומעים י -פנאומטורקס פתוח

כי , הפתרון הוא הנשמה, אם הפצע גדול יותר. (tension pneumathoraxלא סגירה מלאה כי עלולים ליצור )י גאזה וזלין "ע

. ה עוברת תמטהבעיה של פנאומטורקס פתוח היא שאויר נכנס דרך הפצע ולא דרך הקנה ולכן גם הריאה הבריא

מוות= יקוז בפנאומטורקס בלחץ מתן הנשמה בלי נ.

או סטיית קנה שיהיו קיימים רק /י גודש ורידי צוואר ו"האבחנה בין המטורקס מאסיבי לבין פנאומטורקס בלחץ היא בעיקר ע

. בפנאומטורקס בלחץ

! יים אף פעם לא מכניסים את הנקז דרך הפצע הק. הטיפול של פנאומטורקס בלחץ הוא נקז חזה

הקנה . ק דם"סמ 200-אויר רב ו -בנקז . 95%, 18, 110, 95/80: מדדים. שיפור במצב ההכרה ת חזה נראהלאחר ניקוז בי

. אין גודש ורידים. מרכזי

(. להפוך את החולה, להפשיט)חייבים לחפש פצעי דקירה נוספים , מכיוון שיש כבר פצע דקירה אחד. Cלחולה עדיין יש בעיית

חשודה כפגיעת בטן ( 5-6צלעי -רווח בין)כל פגיעה מתחת לקו הפטמות . חייבים להניח שיש גם פגיעה בטנית, לא מוצאים אם

. עד שלא יוכח אחרת

-רק ב)אם הבטן לא תפוחה ורגישה זה לא שולל דם בבטן , לעומת זאת. החולה צריך לפרוטומיה -אם הבטן תפוחה ורגישה

אם יש עדות. FASTשהכי שימושית מבניהם זה , במקרה כזה צריך בדיקות עזר(. גירוי צפקיממקרי הדם יהיו סימני 30%

.נלך ללפרוטומיה -לנוזל חופשי

9#מקרה כניסת אויר ירודה לבסיס . חזה יציב .92%, 28, 100, 130/80. בהכרה מלאה. נוסעת ברכב בהתנגשות חזיתית, 32בת

. חזה שבוצע בחדר טראומה נראה קרע של הסרעפת בצילום. רגישות קלה בבטן עליונה, שמאל

אלו הדמיות שמשנות את תהליך . FAST-צילום בטן ו, ביחידת טראומה עושים צילום חזה. חולה כזו מקומה בחדר ניתוח

אם המכניזם של הפגיעה מכוון לפגיעה צווארית אנחנו -צ בטראומה היא מוגבלת "התועלת של צילום עמש. קבלת ההחלטות

.ישנה את קבלת ההחלטותהצילום לא . גם אם הצילום תקין CTנוותר על לא

#11מקרה .בשל התאונה רוכב האופנוע עף וקיים חשד גבוה שנפגע בראשו. נהג אופנוע שהתנגש ברכב 42בן

. ראישונים רחבים לא מגיבים לאו. GCS – 3, 12קצב נשימה , 80-100דופק , 60/40ד "א היה עם ל"בתחילת טיפול מד

כחלק מהטיפול בשטח . בירך ימין (IIIa)בבדיקתו נמצא שבר פתוח . לאחר אינטובציה 98%, באויר חדר 80%סטורציה

.150mg Ketaminהוחדרו גם שני עירויים גדולים וניתן

. תאלא אם הגורם למצב ההכרתי הוא תרופו 0-בהגעה לבית החולים מתקרבת ל GCS 3עם ( שאינו ילד)הפרוגנוזה של פצוע

gagכדוגמת )אולם הרפלקסים בלוע , שכן ומנם החולה שקוע או אף מחוסר הכרה ↓GCSלעיתים יש צורך בהרדמה למרות

reflex )עדיין פעילים.

כמו כן נמצא כחלק מהבדיקה שפשוף . כמות קטנה של נוזל פריטונאלי – FAST. על המוניטור 30דופק , ד לא נמוש.ל במיון

.הרחבה של המדיאסטנום CXRב .בקרסול ובברך

אולם במחלקה בוצע ED thoracotomyולכן קו טיפול מתאים יכול היה להיות EMDלמעשה מטופל זה מציג מצב של

(:פ פרוטוקול"ל מאוד לא נכון ולא ע"וחלק מהנ)

central line

טראומה

61

המשך הזרמת נוזלים כוללHAES ,packed RBC

Atropine 1mg

Adrenaline 1mg

Tetanus Toxoid

נשלח FATבשל הממצא ב. תנועה של יד ימין, תגובת אישונים, 70-90ד נימוש בסביבות "תחת טיפול שמרני זה הופיע ל

במהלך הניתוח עקב . 500ccכ דם בבטן הסתכם ב"סה. קרע בכבד, Colonקרע ב, קרע בשלפוחית: שם נמצא laparotomyל

בסיום . במהלך הניתוח הקרעים השונים נסגרו ראשונית והבטן נסגרה .התרשמות של ירידה בכניסת אויר בחזה ימין הוכנס נקז

.70-80ד עדיין בסביבות "הניתוח ל

לצורך שיפור זרימת השם למח נרצה . ראש הדגים רק בצקת מוחית משנית להיפוקסיה ללא דמם CTהמשך בירור בצורת

. חץ הדם תביא לקרע מלא של אבי העורקיםלהעלות את לחץ הדם אולם בחולה זה אסור לעשות זאת מחשש שמא העלאת ל

בוצעה גם הדמיית הרגל תחת angioמאחר שכבר בטצע , בנוסף. angioתחת stent graftי "לכן קודם תוקן אבי העורקים ע

.angioהשבר עבר קיבוע חיצוני בסיוע מכשיר השיקוף אשר ביחידת ה. femurאשר הדגימה שבר של ה, שיקוף

.ולכן מיועד לתרומת אברים brain deathה יציב המודינמית אולם נותר בסיום כל הטיפול החול