הרצאה שנייה בנוירואנטומיה

עלי' וג'חג חולוד

5.03.11 1

עצבוב הלשון:

.קדמיים של הלשון 2/3 -תחושה ב: 5עצב •

קדמיים של הלשון 2/3 -טעם ב: 7עצב •

.האחורי של הלשון 1/3-טעם ב+ תחושת : 9עצב •

.תנועה בכל הלשון: 12עצב •

2

מערכת הראיה

•C.N.IIOptic Nerve

.האוקסיפיטליתמעביר אינפורמציה של ראיה מהרשתית לאונה 1.

.כל עצב מעביר אינפורמציה לשני מרכזי הראייה2.

בקטע שבו העצב . העצב יוצא מהרשתית בחלק האחורי של העין3.

"הכתם העיוור"–עוזב את גלגל העין אין ראיה

במרכז בסיס הגולגולת Optic Chiasm-העצבים נפגשים ב•כל מסלול < =Optic Tract–יוצאים שני מסלולי הראיה < =משם

, עושה סיבוב פרסה כלפי מעלה< = הטמפורליתעובר באונה ראיה הראיה < =עד מרכז הפריאטליתוהולך דרך האונה חוזר אחורה

.האוקסיפיטליתבאונה

3

4

הפרעות במערכת הראיה

•Monocular Blindness - אם חותכים את ה-OPTIC NERVE בעין

.לא רואים בעין הזו, אחת

•Lt. / Rt.))Homonimus Hemianopsia– פגיעה בשדה ראיה ימני או

.OPTIC TRACT-שמאלי עקב פגיעה ב

•Bi-Nasal Hemianopsia בכיאזמטית היקפיתפגיעה

•Bi-Temporal Hemianopsia בכיאזמטית מרכזיתפגיעה

החולה לא רואה אך . עקב פגיעה במרכזי הראיה במוח– עיוורון קורטיקלי•מתעקש שהוא כן רואה

•Unilateral Neglect5

6

7

מערכת העצבים ההיקפיתPNS

•Autonomic Nervous System

•Cranial Nerves

•Spinal Nerves

8

מערכת עצבים אוטונומית Autonomic Nervous System

מספקת עצבוב בלתי מערכת זו•

למערכת , רצונית לשרירים החלקים

.ההולכה של הלב ולבלוטות

:כוללת שתי מערכות עיקריות•

Sympatheticסימפתטית 1.

-Paraסימפתטית -פרה2.

sympathetic

מצב -דומיננטיות לפי הסיטואציה •

רגיעה לעומת מצב דחק

9

Sympathetic System-המערכת הסימפתטית

“fight-or-flight“ המערכת

תפקידה להאיץ את .המעוררת

הפעילות הנשלטת על ידי המערכת

.האוטונומית

12 ( בחזה)סגמנטים טורקליים

ושני הסגמנטים לומבריים

.ראשונים

הנוירוטרנסמטור ניאדרנלין

מכונה הענף הטורקולומברי של •

המערכת האוטונומית 10

הסימפטטיתמערכת העצבים גופניים או נפשיים ומובילה (stress)דומיננטית בעת מצבי דחק •

fight / flightלתגובת

.הרחבת ברונכים•

הגברת קצב הלב והגברת כוח התכווצות הלב•

הרחבת העורקים הקורונריים ועורקי השרירים הרצוניים•

הסטת אספקת הדם )כיווץ כלי הדם לעור ולמערכת העיכול •(לאיברים חיוניים

הרחבת אישונים•

האטת הפריסטלטיקה במערכת העיכול•

הגברת קצב הנשימה•

הזעה•11

סימפתטית-המערכת הפרה Para sympathetic system

.להאט את קצב הפעילות. תפקידה העברת הגוף למצב רגיעה•

:העצבוב יוצא מגזע המוח•

•oculomotorCN III

•nervefacialCN VII

•glossopharyngealCN IX עצבוב לבלוטת הרוק-parotid

•vagusCN X

S2,S3,S4וגם מסגמנטים סקראליים •

efferent:יש שני נוירונים •

.1 preganglionic

.2postganglionic neurons12

פעילות המערכת הפאראסימפתטיתSLUDD

(salivation, lacrimation,urination, digestion

defecation).

סינדרומים סימפטטים

מראה סימנים באותו , LMNכמו בפגיעת , פגיעה במערכת האוטונומית•הצד

:במערכת הסימפטטיתפגיעה –תסמונת הורנר •

מיוזיס חריף –( PINS POINT PUPIL)אישון צר כמו ראש סיכה –

.הפרסימפטטית' כי אין מי שיתנגד למע

–PTOSIS עקב פגיעה בעצבוב שריר ה)(. צניחה קלה של העפעף)חלקי-Superior

tarsal muscle שמשתתף בהרמת העפעף יחד עםLevator palpebrae superioris muscle

Oculomotor nerveי"שמעוצבב ע

(.ANHYDROSIS)פגיעה בהזעה בחצי הפנים של הצד הפגוע –

13

המשך פגיעה במערכת סימפטטית

•Paralytic ileus חסימת מעיים בעקבות שבר של אחת החוליות

.הטורקליות הנמוכות או מותניות גבוהות

6שינויים משמעותיים בקצה הלב המופיע לרוב לאחר שבר דחוס של •

.חוליות טורקליות עליונות

•Sympathetic storming – תסמונת המלווה בשינויים ברמת ההכרה

ובסימנים חיוניים הנובע מגירוי היפותלמי של מערכת הסימפטטית

.בעקבות חבלת ראש

14

אנטומיה של חוט השדרהSpinal Cord Anatomy

י עמוד השדרה"רקמת עצבים העוברת בתוך תעלת השדרה ומוגנת ע•

ומערכת העצבים הפריפרית CNS-ה מקשר בין•

אצבע–עובי , מ"ס 45 -אורך •

בבסיס הגולגולת ועד לגבול תחתון foramen magnum -משתרע מה• L1של

Conus Medularis–חוט השדרה מסתיים ב•

זנב סוס –קיימים שורשי העצבים מעבר לקונוס L1 -מתחת ל•(Cauda Equina)

15

המבנה הפנימי של חוט השדרהInternal structure of the spinal cord

במרכזו , (תאי העצב)בצבע אפור " H"בחתך רוחבי צורת פרפר או •(Canalis Centralis)התעלה המרכזית

האזור הלבן מכיל מסילות העוברות לאורך חוט השדרה וכוללות •.אקסונים סנסורים ומוטורים במסלולים עולים ויורדים

(:תאי העצב)החומר האפור •

( Ant. Horn)קרן קדמית רחבה 1.

קרן אחורית צרה 2.

Lat. Horn באזור הטורקלי של חוט השדרה קיים3.

(מכיל נוירונים סימפתטיים)

16

סוגי הנירונים בחומר האפור

-נמצאים בעיקר בקרן הקדמית motor cells:תאים מוטוריים •alpha & gama motor neuron

•Trast cell : נמצאים בעיקר בקרן האחורית גופי התאים של.האקסונים המהווים את המסילות העולות

•Inter neurons :פנימי / משתתפים במעגל חשמלי מקומי(אחד מהשני afferentמקבלים מידע )

17

החומר האפור

BROR REXED (1952ב )10-חילק את החומר האפור ל . למינות על שם רקס/ אזורים

מDorsal horn עד לVentral horn 1-10חילק למינות:

10-9: Ventral horn

8 :Lateral horn

7-1: Dorsal horn

אבל איפה שאין , החלוקה היא לאורך כל חוט השדרהLateral horn 8לא יהיה.

18

:החומר האפור המשך

.כאב תחושתאזור חשוב מבחינת Zone of Lissauer :1למינה •

אופייתיםחומריםחשוב לשחרור :2למינה •

מצב הוא חייב לדעת מה . גרעינים שקשורים לצרלבום: 7למינה •תחושה? האם יושב, האם אתה עומד,בגוף המפרקים

.פרופריוספטיבית

יותרבקרן הקדמית 9 :מוטוריותלמינות 10-9למינה •תהייה אחראית יותר על Ventro medialמדיאלית

.הגו

אם. הגפייםאחראית על ממוקמת לטרלית יותר ותהייה 10 •נזק מדיאלי בקרן הקדמית יהיו יותר בעיות בשרירים המרכזים

.רגליים,אז יותר נזק בכפות ידיים 10אם בלמינה , הגדולים של הגו 19

white matterהחומר הלבן

/ columns 3מכיל • funiculi עולות ויורדות:

•Dorsal funiculus

•Lateral funiculus

•Ventral funiculus

20

:Tract הינו אגד סיבים עם תפקוד משותף.

21

Anterolateral system

• Lateral Spinothalamic tract

• Anterior spinothalamic tract

22

Lateral Spinothalamic Tract

.קור\חום,כאב,מגע גסמסילה זו אחראית על •

axons sensory ascendingמכילה •

.1C - unmyelinated (.מפושט)דיפוזי , מעבירים כאב עמום

.2axons myelinated Aδ .מעבירים כאב חד וממוקד -

ההצטלבות באותו סיגמנט•

-VPMו( Ventral lateral nucleus )VPLהמסילה נגמרת בטלמוס •

1,2,3ברודמן –ומשם לקורטקס הסנסורי , בצד השני,

סיגמנטים )ככל כשעולים בסגמנטים ההצטרפות הינה לחלק הפנימי •

( צוואריים הם הכי מידיאליים הכי קרובים לחומר האפור 23

Anterior Spinothalamic Tract

.לחץ/ אחראית על העברת תחושה של מגע גס•

Ventral funiculus -עוברת ב•

ההצטלבות באותו סיגמנט•

ממשיכה לטלמוס ומשם לקורטקס הסינסורי•

24

Spinothalamic tract -פגיעות של ה

< =י לחץ חיצוני או דלקת יגרום"גירוי או איריטציה של עצב פריפירי ע•הרגשת כאב ותחושת שריפה < =לגירוי של סיבי הכאב והטמפרטורה

herniated intervertibral: י אותו סגמנט למשל"באיזור המעוצבב עdisk

פגיעה באספקת הדם לעצב גורמת לחסימת ההולכה בסיבי : איסכמיה•A = > (.לפני שיהיה כשל מלא בהולכה העצבית)כאב ותחושת שריפה

שינויים ניווניים בגבולות התעלה הספינלית הגורמים להפרעה במעבר •הדוגמה הטובה ביותר של זה : האקסונים בחלק קדמי של חומר הלבן

syringomyelia

25

syringomyeliaהיווצרות של תעלות בתוך חוט השדרה

26

spinothalamic tract -המשך פגיעות של ה

: ventrolateral part of spinal cordהפגיעות בחלק •

מתחת לסגמנט הפגיעה בצד ' תהייה פגיעה בתחושת הכאב והטמפ

בצד ימין יביא ( 1)פגיעה בסגמנט טורקלי : הנגדי של הגוף למשל

בגוו וברגל בצד שמאל (anesthesia)לאיבוד תחושה

27

Spinothalamic tract-בדיקות לתפקוד ה

הדרך הסטנדרטית לבדיקת מסילות הכאב והטמפרטורה •:הינה על ידי גירוי על פני העור

.י סיכה שואלים המטופל אם זה חד או עמום"נבדק ע :כאב1.

.י צינורית המכילה מים חמים או קרים"טמפרטורה ע2.

28

dorsal column-medial lemniscus pathway

:מסלולים לתחושה/ מסילות •

.פרופריוספטיבית–עמוקה 1.

וויברציה2.

.3Discriminative touch

fine touchמגע עדין 4.

האקסונים מסגמנטים סקרליים הם הכי מידיאליים והמצטרפים •.spinothalamic) -ההפך מה) בהמשך יהיו לטרליים יותר

< =בחלק תחתון של המידולהשל הסיבים מתבצעת ההצלבות•לקורטקס < = ventral post nucleusממשיכים לטלמוס

first somatic sensory area 29

בדיקות לתפקוד dorsal column-medial lemniscus -ה

pathwayי הזזת הבוהן או "הבדיקה של הפרופריוספציה מתבצעת ע•

.האצבעות ולשאול מתי מתחילה התנועה ולאיזה כיוון

•Romberg test : עמידה על בסיס צר כששתי כפות הרגליים.צמודות והעיניים עצומות

•:Stereognosis זיהוי המאפיינים של חפץ כשהעיניים עצומותגודל והמשקל של , הפרופריוספציה עוזרת לזהות את הצורה)

זה יכול להיות כשיש פגיעה באונה פריטאלית(. החפץ

•Two point discrimination :2-4 mm 5-8 -באצבעות ו mmבכפות הידיים

באזור גרמי HZ 128על ידי מכשיר עם וויברציה של: וויברציה •(קרסול)

30

מסילות התחושה לראש

י "החלק האחורי של הראש והאוזן החיצונית מעוצבבים ע•(2,3)עצבים צוואריים

( 5,7,10,9)י עצבים קרניאליים "שאר המקומות מעוצבבים ע•

הפגיעה הסנסורית השכיחה ביותר הגורמת ללקות בתחושה של • herpes zosterהפנים והקרקפת הינה מווירוס

•Trigiminal neuralgia

31

:פגיעות במסילות התחושה המשך

•Thalamic lesion : פגיעה בגרעין ventral post nucleus של

. הטלמוס תגרום לפגיעה עמוקה בכל התחושות בצד נגדי של הגוף

•Thalamic syndrom :חריגה ולא נעימה , מאופיינת בתגובה מוגזמת

תסמונת זו יכולה לכלול כאב ספונטני ואי יציבות . לגירוי על פני העור

(.לא בהתאם/ צחוק ובכי ללא גירוי)רגשית

32

:המשך מסילות עצביות

•Pyramidal Tract

•Extra-pyramidal Tract

33

Pyramidal Tract

•Cortico-Spinal Tract - אקסונים של עצבים המעבירים מידעתחושתי ותנועתי מהמוח לחוט השדרה ולהיפך

•Cortico- Bulbar Tract – סיבים שמסתיימים בסינפסות בגזעהמוח

מסילה המכילה סיבים מוטוריים יורדים וסיבים סנסורים עולים•

34

Cortico-Spinal Tract

פירמידליתהתחלת המסילה מתאים בעלי צורה : מקור השם (Betz

cells) 3%)שכבות בקורטקס 6כ "מסה 5' הממוקמים בשכבה מס

(.מהסיבים מתחילים מתאים אלו

כולל סיבים תחושתיים ומוטורים אך הרוב מוטוריים.

הנוירונים והאקסונים המוטוריים יוצאים מהקורטקס המוטורי

upper motorנקראים < =חוט השדרה < =גזע המוח < =ממשיכים

.neurons35

Cortico-Spinal Tract -מהלך

בגבול שבין ה- Medulla מהסיבים 85%וחוט השדרה הצטלבות של

Spinal -CorticoLateral

Contra-latהמוטורי באונה נגדית מהאיזורמקבלת אינפורמציה –

המידולההחצייה בגובה –

ולאינהיביציה של שרירים פלקסוריםאחראית להפעלת שרירים –(הפעלת הגפיים.)בעיקר בתחום הפעולות הגסות אקטנסורים

Spinal Tract-CorticoMedial /tractcorticospinalAnterior

Ipsi-latהמוטורי מהאונה באותו צד מהאיזורמקבלת אינפורמציה –

commissureanterior whiteהחצייה ב –

אחראית על ביצוע פעולות עדינות ומהירות ושליטה על – -המסילה מסתיימת בגובה אמצע ה) axial and girdleשרירים

thoracic

36

37

Cortico-Spinal Tract -פגיעות ב

:upper motor neuronתהייה פגיעה מסוג •

Hemiparesis ,Hemiplegiaירידה בכח השרירים 1.

.רפלקס פתולוגי, סימן בבינסקי2.

.טונוס מוגבר3.

38

Cortico- Bulbar Tract

הסתעפויות המקשרות את הקורטקס עם גזע המוחbrainstem

מהמסילה הפירמידלית אל גרעיני העצבים הקרניאלים בגזע המוח ;

ואל מבנים נוספים בגזע המוח( 12, 11, 10, 9, 7, 5)

ראש וצוואר, שליטה בשרירי הפנים

העצבוב הוא בילטראלי משתי ההימספרות חוץ מ-lower facial nuclei שהוא מעוצבב רק מצד נגדי

הסתעפויות אלו מבטיחות שלמרות פגיעה בקורטקס גרעיני העצביםיהיו מוגנים עקב עצבוב משתי המסילות הימנית והשמאלית

39

Extra-Pyramidal Tract

אחראית על קואורדינציה של התנועה •

anteriorההשפעה שלהם הינה עקיפה על הנוירונים המוטורים •(ventral) horn cells =>סידור של /דרך וויסות ורגולציה

הנוירונים

י מרכזים שונים במערכת "מסילות אלה מווסתות ונשלטות ע•Basal ganglia ,Cerebellum,Vestibular nuclei: העצבים

• Rubro-Spinal Tract

• Tecto-Spinal Tract

• Reticulo-Spinal Tract40

Rubro-Spinal Tract

-ב( תכולת ברזל גבוהה)מקור המסילה מהגרעין האדום •midbrain

ממשיכה לכל אורך חוט < = midbrain-חוצה לצד נגדי ב•השדרה

אחראית על תנועות השרירים הגדולים בנוסף עידון ושליטה •מפעילה שרירים פלקסורים, בתנועה

41

Tecto-Spinal Tract

אשר קשור לתנועת העניים Superior Colliculusמקור המסילה •מהווים חלק גרעיני חומר אפור.)ושאר התפקודים הויזואליים

לגירוי ' הראש והצוואר בתג,העיניםשל הרפלקסיביםמהמסלולים (ויזואלי

.האקסטנסוריםמסתיימת בשרירי הצוואר •

לסייע במעקב ;תפקידה קואורדינציה של תנועת הראש והעיניים•

אחר עצמים נעים במרחב או קיבוע מבט על עצם תוך כדי תנועת

.דרך הפעלת שרירי הצוואר והשתתפות בתנועת הראש, הגוף

42

Reticulo-Spinal Tract

מטרתה לבצע אינטגרציה ועיבוד של מידע ממערכות מוטוריות •.ובניידות( יציבה)ולתאם תנועות אוטומטיות בזמן עמידה

.משפיעה על הטונוס השרירי, מעודדת ומעכבת תנועה רצונית•

•Medial reticulospinal tract מסילה דו צדדית שמתחילה מה- <= reticular formationPons נעה לאורך חוט השדרה ומסתיימת

בעצב מקשר שאחראי על גירוי שרירים אקסטנסורים הקשורים .ליציבה ושיווי משקל

•Lateral reticulospinal tract מסילה דו צדדית שמתחילה מה- Medulla , נעה לאורך חוט השדרה ומסתיימת בעצב מקשר שאחראי

על גירוי שרירים פלקסורים

מהווים מסלולים אלטרנטיביים במצבים של פגיעה במסלולים •הפירמידלים 43

-החשיבות הקלינית של פגיעה ב•

Reticulo-Spinal Tract שהיא

:יכולה לגרום ל

Decerebration החתך מעל לחלק

כוללת יישור pons -עליון של ה

של הידיים והרגליים

44

VESTIBULOSPINAL TRACT

במידולה vestibular nuclei -מתחילה מה•

.לחלק לומברי בחוט השדרה ipsilaterallyויורדת

ושמירה על שיווי משקל uprightעוזרת בשמירה על מנח זקוף •

י גירוי השרירים האקסטנסורים ברגליים וגוו "ויציבה ע

באמצעות המידע שמקבלת מהמערכת הוויסטיבולרית והאוזן

.התכונה

45

ספינלים-עצבים פריפריים Spinal Nerves

: עצבים ספינליים 31•

cervicalצוואריים 18.

thoracic( טורקליים)בית החזה 212.

lumbarלומבריים 35.

sacralסקרליים 45.

.51 coccygeal

ולכן הינו עצב מעורב ( תחושתי ומוטורי)שורשים 2לכל עצב שדרה •

•Ventral root–מוטורי

•Dorsal root–תחושתי מדרמטומים46

47

מערכת העצבים ההיקפית Peripheral Nervous System

:חלוקה של עצבים•

הם A α,β,γעצבי. α,β,γ,δ -והם מתחלקים ל, Aמסוג –עצבים עבים •. מוטוריים

. חום, ליטוף, מגע: הם סנסוריים מעבירים תחושות כמו Aδעצבי –. כאב חד

והם מעבירים את תחושת , עצבים סנסוריים. Cמסוג –עצבים דקיקים •אך אינו משפיע על , Cהכאב העמום חומר הרדמה מקומי חודר לעצבי

.Aעצבי

Bמסוג –עצבים אוטונומיים •

.כך הוא יוליך את הפוטנציאל מהר יותר, ככל שעצב עבה יותר•48

מחלות ופגיעות בחוט שדרה

:יש שלושה סוגים•

.Myelopathyפגיעות חוט שדרה כתוצאה מטראומה 1.

.Myelitisפגיעה על רקע דלקתי 2.

Vascular Myelopathyפגיעה על רקע ווסקולרי 3.

49

Spinal Cord Injury (ש"נח-נפגעי חוט שדרה)פגיעות חוט שדרה

צלילה או , פציעות ירי, נפילות, תאונות דרכים: Trauma -טראומה•...פגיעות מלחמה, קפיצה למים

meningiomaמנינגיומות : גידולים•

•Astrocytomas ...גרורות ,

: אוטם של כלי דם ספינליים כולל/ אסכמיה על רקע של סתימה•arteriosclerosis טרשת עורקים emboliתסחיף , אנוריזמה

50

:פגיעות חוט שדרה המשך

-כמו ספינה פידה :Developmental disordersבעיות התפתחותיות •spina bifida

diseases Neurodegenerative :מחלות עצבים ניווניות•

friedreich’s ataxia, spinocerebellar ataxia אלצהיימר ,ALS ,

• disease Demyelinative : טרשת נפוצה-multiple sclerosis

51

:פגיעות חוט שדרה המשך

•myelitis Transverse חיסון, זיהום,על רקע מחלה דלקתית...

•Vascular malformations

.1arteriovenous dural fistula ( חיבור אבנורמלי בין

(.העורק והוריד

.2Malformation(AVM) arteriovenous

52

מידת הפגיעה

Complete -שיתוק מלא•

Incomplete -שיתוק חלקי•

53

גובה הפגיעה

•Quadriplegia / Tetraplegia :שדרה צווארי -פגיעה בעמוד

איברים , ריאות, גו, ת"ג, ע"הפגיעה תהיה בג(. C2-C7חוליות )

.'אורוגניטליים וכו

•Paraplegia :מותני -שדרה גבי-פגיעה בעמוד( חוליותT1-L1 .)

•Cauda Equina Paraplegia :שדרה מותני-פגיעה בעמוד-

(. L1-S5חוליות )סקראלי

54

הגדרת הפגיעה לפי סגמנטהסגמנט הנוירולוגי האחרון התקין

חוליה פגועה ( עצב)סגמנט

C1 Same

C2-7 Add 1

T1-6 Add 2

T7-9 Add 3

T10 Add 3-4 (L1-2)

T11 Add 4 (L3-4)

T12 L5

L1 Sacral & Coccygeal

L2 & down Cauda Equina55

Spinal shock

שעות 24-48נמשךספינליהלםמתחילהשדרהבחוטלפגיעהסמוך. :-במאופיינתזותקופה

חולשה1.

פלסידי-נמוךטונוס2.

areflexiaרפלקסיםחוסר3.

והמעייםהשתןשלפוחיתשלתפקודחוסר4.

.אוטונומיבתפקודלקות5.

56

סימנים וסימפטומים של הפגיעה בחוט השדרה

.הפגיעהלאיזורמתחתשיתוק1.

הפגיעהלאזורמתחתתחושהאיבוד2.

.ריאה-לבמערכתבתפקודפגיעה3.

.אוטונומית 'מעבתפקודפגיעה4.

ספסטיות5.

והמעייםהשתןשלפוחיתבתפקודפגיעה6.

מיניבתפקודפגיעה7.

57

סימנים וסימפטומים של הפגיעה בחוט השדרה המשך

לחץפצעי1.

.2Autonomic dysreflexia

.3Postural hypotention

כאב4.

שריריםוקיצוריקונטרקטורות5.

.6Hetrotropic ossification

.7Deep vein thrombosis (DVT) תסחיף

אוסטואפרוזיס8.

58

Autonomic dysreflexia

גובהמעלבפגיעהT6 סימפטטיתתגובהישמכאבילגירויכתגובה

.תקינהלא

ומוותדימומים ,כליתיכשל :שללמצבלהגיעיכולמטפליםלאאם.

כולליםוהסימניםהסימפטומים:

.1Vasoconstriction הפגיעהלאיזורמתחת

.2Vasodilitation הפגיעהאזורמעל

הדםלחץשלמיידיתעלייה3.

חמורראשכאב4.

.הזעה5.

.פגיעה במערכת הראיה6. 59

Hertrotopic ossification

היווצרות עצם אמיתית ברקמות, שהם מחוץ לעצם כמו שרירים

.....פאציה, גידים

60

סימנים וסימפטומים של הפגיעה בחוט ....השדרה המשך

Postural hypotention כשעובריםהדרגתיבאופןהדםבלחץירידה

upright postureזקוף למנח

כאב:pain

.1:Dysesthetic pain הפגיעהלאזורמתחתממוקדלאכאב

בגללכתפייםכאבלמשליתרשימושבגללמוסקלוסקלטליכאב2.

.גלגליםבכסאהשימוש

תנוחהשינוייוחוסרהממושכתהישיבהבגלל :קונטרקטורות

חשובבנוסףהירךשלהפלקסוריםקיצורלמנועהבטןעללשכבמאודחשובולכן

יוםכלמתיחותלבצעמאוד61

הטיפול הרפואי

השדרהעמודייצוב:

עצםשתל1.

– פנימיקיבוע2. internal fixation

.3External fixation

pre -surgical tractionהעצםמנחלשפרניתוחלפנימתיחה4.

62

International Spinal Cord Injury &American Spinal Injury Association

•Complete SCI (A) : יש איבוד שלם של התפקוד המוטורי והסינסורי.מתחת לגובה הפגיעה

•(B) incomplete : רק התפקוד הסנסורי נשמר מתחת לגובה הפגיעהS4-5כולל סגמנטים

•(C) incomplete : התפקוד המוטורי נשמר מתחת לאזור הפגיעה.3וליותר מחצי משרירי המפתח יש פחות מדרגה

•(D) incomplete : התפקוד המוטורי נשמר מתחת לאזור הפגיעה.3וליותר מחצי משרירי המפתח יש מנימום כח דרגה

63

שרירי מפתח בפגיעות חוט שדרה

•C3 ולמעלה הפגיעה מתבטאת באיבוד תפקוד הדיאפרגמה-

Diaphragm המחייבת הנשמה

•C4 הפגיעה מתבטאת באיבוד תפקוד שרירי ה-biceps and

shoulders

•C5 פגיעה חלקית ב-biceps and shoulders ואיבוד מלא של

תפקוד כפות ידיים ושורש כף יד

•C6שליטה חלקית ב-wrist (שורש כף היד ) ואיבוד מלא של

.יד אוטומטית -תפקוד כף היד

64

שרירי מפתח בפגיעות חוט שדרה

• C7 - Elbow extensors (triceps)

• C8 - Finger flexors (flexor digitorum profundus) to the middle finger

• T1 - Small finger abductors (abductor digiti minimi)

• L2 - Hip flexors (iliopsoas)

• L3 - Knee extensors (quadriceps)

• L4 - Ankle dorsiflexors (tibialis anterior)

• L5 - Long toe extensors (extensors hallucis longus)

• S1 - Ankle plantar flexors (gastrocnemius, soleus)

65

66

International Spinal Cord Injury American

Spinal Injury Association

67

clinical syndrome -תסמונות קליניות

•Brown sequard syndrome

:פגיעה בחצי חוט שדרה הסימפטומים כוללים

איבוד תפקוד מוטורי באותו צד1.

,פגיעה בתפקוד תחושתי של ווברציה2.

.פרופריוספציה באותו צד

פגיעה בתחושת כאב וטמפרטורה בצד נגדי3.

68

Anterior Cord Syndrome

פגיעה בחלק קדמי של חוט •

השדרה הסימפטומים

:כוללים

צ"דופגיעה מוטורית 1.

פגיעה בתחושת הכאב 2.

.והטמפרטורה

וויברציה פרופריוספציה3.

.נשמרים

69

Central cord syndrome

הסימפטומיםהשדרהחוטשלמרכזיבחלקפגיעה

:כוללים

.תחתונותמאשר יותר עליונותבגפייםחולשה1.

בחוטהפגיעהמידתלפימשתנההתחושתיתהפגיעה2.

כתוצאה 'וטמפכאבתחושתשלאיבודיש ,השדרה

בקרןהמצטלביםspinothalamicשלבסיביםמהפגיעה

.נשמריםוהוויברציההפרופריוספציהכ"בד .הקדמית

70

Dorsal Cord Injury

י חסימה של ה"פגיעה בחלק אחורי של חוט השדרה שיכולה להיגרם ע-

posterior spinal artery) פגיעה נדירה)

ווברציה-הסימפטומים כוללים איבוד תחושה עמוקה ופרופיוספציה ו

71

Cauda Equina Injury:כולליםהסימפטומים-equinaCaudaבפגיעה•

flaccid paralysisרפה שיתוק1.

Areflexiaרפלקסים חוסר2.

והמעייםהשתןשלפוחיתתפקודאיבוד3.

sexual dysfunctionמיניבתפקודבעיות4.

.5anaesthesiaSaddle :בתחושהאיבוד. perineumandbuttocks-

צ"דוברגלייםכאב6.

עקבלהיגרםיכולה:.גרורותאוגידולים1..טראומה2.Spinal Stenosisספינליתתעלההיצרות3.spondylitisankylosingלמשלהשדרהבעמודכרוניתדלקת4.

72

Tabes dorsalis

חוטשלדורסליבחלקשנמצאיםסינסורייםנוירוניםשלאיטיניוון.ודיסקרימנטיביתפרופריוספטיבימידעהמעביריםהשדרה

בגללכ"בדנגרמת Syphilis ( מחלת מין )כולליםהסימפטומים:

חולשה1.

ברפלקסיםירידה2.

.תחושהאובדןועדדקירות,נימולשלהרגשה)פרסטיזיה3.

דוקר ,שריפהמסוגכאב4.

hypoesthesiaתחושתית ירידה5.

.6Tabatic gait locomotion ataxia

הקואורדינציהאיבוד7.

.לאורובתגובותבראיהירידה8.

ברפלקסיםוהפגיעהההרסבגללהיפוטוניה9.73

74

Upper motor neuron lesion:Motor cortex internal capsule brainstem spinal cord

Lower motor neuron lesion:Anterior horn cell nerve rootplexus peripheral nerveneuromuscular junction muscle

upper & lower motorהשוואה בין neuron

lowerupper

Strengthכחמופחתמופחת

Toneטונוס(ספסטי)מוגבר(פלסידי)מופחת

פיברילציות פסיקולציותקלונוס

Othersאחרים

Reflexesרפלקסיםמוגבריםמופחתים

Muscle massמסת שרירתקינהירודה

Babinskyבבינסקיחיובישלילי75

:מחלות עצב פריפרי

תגובות פתולוגיות של סיבים עבים•:התגובות הפתולוגיות של העצב לפגיעה•

.1axonal degeneration– השלב החריף הואwallerian degeneration .העצב הדיסטלי לפגיעה . הפגיעה באקסון גורמת נזק קשה לסיבים

נזק אקסונלי הוא נזק קשה ולא . והרגנרציה היא חלקית מאד, מתפרק. תמיד הפיך

.2de-myelination – מסיבה כלשהי העצב מאבד את מעטפת המיאליןלא )האקסון דיסטלית לפגיעה לא ניזוק . ונשארים רק האקסונים( בלבד)

בניה של מעטפת מיאלין )הרגינרציה יכולה להיות טובה מאד (. מתפרק(. חדשה סביב האקסון

.3neuronopathy– פגיעה בגוף התא(soma )של הגנגליון הסנסורי.

76

גישה קלינית לבירור מחלת עצבים פריפרית

: אנמניזה•

. ללא גירוי" קוצים"תחושה של נימול או –פראסטזיה•

. לא מכאיב כ"בדרי גירוי שהוא "כאב שנגרם ע–אלודיניה•

. תחושה של שריפה–נוירופטיכאב •

.אם יש פגיעה אוטונומית -תלונות אוטונומיות •

. מהלך מתקדם•

מחלות ) נוירופתיההרבה מחלות יכולות להיות ברקע של –מחלות רקע •

(. סוכרת, גידולים, רקמת חיבור77

: פיזיקליתבדיקה

:הסתכלות•

מיאלינטיבית תהיה -אטרופיה ופסיקולציות אם הפגיעה היא דה1.

(. אבל לא בשלב הראשוני)אטרופיה רק בגלל חוסר שימוש בגפה

. חולשת שרירים2.

. חסרים/ החזרים ירודים 3.

–פיזור הפגיעה 4.

עצב אחד –

אופייני למצבי מחלה multiple mono-neuropathy -כמה עצבים –

symetric)סימטרית , HIV, סוכרת, וסקוליטיס–מסויימים

polyneuropathy)

78

...בדיקה פיזיקלית המשך

: מעורבות •הצורה הקלאסית היא )ברה -מחלת גיליאן–מוטורי מבודד –

, נוירופתיה דלקתית כרונית, (מוטורית ללא חסרים סנסורייםdiabetic lumber rediculopathy))סכרת

הרבה )תסמונת גיליאן ברה –מעורבות נוירופתיה עם פציאליס –, (צ"פעמים פציאליס דו

הפרעות קצב )ברה -גיליאן, סוכרת–מעורבות אוטונומית –, (והפרעות נשימה שמחייבות ניטור או מיטת טיפול נמרץ

acute pen-autonomic, מצבים פאראנאופלסטיים, פורפיריהneuropathy

79