ПРАВИЛЬНОЕЛЕЧЕНИЕ ИЛИНЕПРАВИЛЬНОЕ?

8 стр.

XXIII НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС ПО БОЛЕЗНЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

И з д а е т с я с 2 0 0 8 г о д а 2 2 - 2 5 о к т я б р я 2 0 1 3 г о д а

Сегодня в Казани открываетсяXXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания.Событие традиционно объеди-няет не только пульмонологов,но и врачей многих других спе-циальностей, связанных с защи-той легочного здоровья. Накануне открытия форума мывстретились с председателемправления Российского респира-торного общества, академикомРАМН, профессоромАлександром ГригорьевичемЧучалиным и попросили его рас-сказать о тех важных результа-тах и ожиданиях, на которые рас-считывает сообщество пульмо-нологов.

Несомненное достоинство конгресса в том,что мы пытаемся понять патологии, беру-щие начало на уровне генома. Прежде

всего, это наследственные болезни и врожденныеаномалии развития. Такой подход позволил намдобиться предельно высоких результатов. К примеру,за время проведения конгрессов расширилось нашепонимание такого тяжелого недуга, как муковисци-доз. Мы смогли разработать, внедрить в практику идонести до каждого врача современные подходы кдиагностике и терапии этой врожденной патологии.Начинали мы в период, когда продолжительностьжизни больных муковисцидозом составляла не более14-15 лет. Теперь наши пациенты доживают до 40-42лет. Это большая победа.

Одной из самых сложных тем для нас была иостается трансплантология. В прогресс этой обла-сти наш конгресс внес важную лепту. Прежде всего,мы смогли наладить международные связи, а значит– обмен опытом с зарубежными коллегами, ведущи-ми специалистами из Франции, Германии, Австриии Швейцарии. И в России уже преодолен важный

рубеж: первая пациентка, которой мы провели пере-садку легких, живет полноценной здоровой жизньюуже 7 лет. И это большое достижение.

Мы верны традициям и все же стремимся делатькаждый новый конгресс непохожим на предыдущий.В этом смысле даже место нынешней встречи симво-лично: Казань, город с многовековой историей, внедавние годы засияла новыми красками, представпреображенной и современенной. Сегодня это одиниз красивейших городов мира. Таково мнение многихиностранных гостей конгресса. А география нашегосотрудничества все расширяется – в этом году гостя-ми конгресса впервые станут коллеги из ЮАР.

На что будет сделан главный акцент в програм-ме нынешней встречи? По традиции, на клиниче-ские школы. В их рамках будет широко освещена нетеряющая актуальности тема пневмонии. Пройдет иотдельная клиническая школа по пульмонологии впедиатрии под председательством профессораНатальи Анатольевны Геппе, что позволит взглянутьна определенную легочную патологию через призмуизменений, возникающих у новорожденных или враннем детском возрасте. Школу по своевременнойдиагностике рака легкого – пока довольно проблем-ной области пульмонологии – проведет ведущийспециалист в этой сфере, проф. Н.В. Черниченко.

Помимо этого, как никогда много вниманиямы уделим вакцинопрофилактике: соответствую-щую школу проведет профессор Михаил ПетровичКостинов, один из ведущих российских иммуноло-гов. Тема чрезвычайно важна – опыт последнихнескольких лет показал, что большинство врачейзанимают недостаточно активную позицию в отно-шении вакцинации. Приведу простой пример: по

итогам 2012 г. в Великобритании было привито отгриппа более 60% населения. В РоссийскойФедерации эта цифра едва достигла 22%. Это разли-чие, конечно, сказывается на статистических пока-зателях легочного здоровья. А по оценкамМинистерства здравоохранения РФ, низкий уро-вень вакцинации сказывается на заболеваемостипневмонией. Эти факты нельзя игнорировать.

Не обойдем вниманием и одну из самых важ-ных, но пока довольно ригидных проблем легочно-го здоровья – факторы риска. Среди них на первомместе, конечно, стоит курение. Своим опытом поде-лятся коллеги из Финляндии. Им удалось добитьсянебывалого результата: сегодня в Финляндии курятне более 6% населения.

Однако и России есть чем гордиться. В послед-ние годы у нас проведена необыкновенно успешнаяработа по борьбе с гриппом и другими ОРВИ.Именно нашим ученым удалось создать уникальныйпрепарат – ингавирин. Компания-производительуже заключила выгодные контракты на его поставкис Китаем, ведутся переговоры с Вьетнамом.Наконец, информацию о препарате запросили вFDA. А на прошедшем недавно Международном кон-грессе вирусологов создание этого препарата звуча-ло как новость номер один. Поэтому на конгрессерешено посвятить отдельный симпозиум созданиюотечественных лекарственных средств.

Говоря о событиях последнего времени, нельзяобойти вниманием трагическое наводнение наДальнем Востоке. Оно привело к резкому всплескуэкологических проблем, а следовательно, и бронхо-легочных заболеваний. Анализ эпидемиологиче-ских факторов, несущих угрозу в таких тяжелыхусловиях – важная задача. По этой проблеме на кон-грессе выступят специалисты Дальневосточногоинститута.

Наконец, не секрет, что я стремлюсь как можночаще привлекать к нашей работе молодежь. И намногих конгрессах на первый план будут выдвинутыименно молодые специалисты, без множества зва-ний и наград: заведующие отделениями районныхбольниц, простые врачи, ординаторы. Нам оченьважно слышать их мнения, знакомиться с их опытом.

Но и это не все. В этом году культурную про-грамму решено посвятить великому польскому ком-позитору Фредерику Шопену. Он, как известно,страдал тяжелым легочным недугом. Об истории егоболезни расскажет профессор Леонид ИвановичДворецкий. А после мы пригласим на концерт, гдебудут исполнены произведения Шопена. Для нас этопризыв к коллегам развивать свои знания не тольков рамках специальности, но и в области неисчер-паемого наследия мировой культуры.

Беседу записалиМ.О. БОЧАРОВА и В.Б. ТАРАТОРКИН

ВСЕ БОЛЬШОЕНАЧИНАЕТСЯ С МАЛОГО

История – вещь не всегда благодарная иобъективная. Достаточно заглянуть в учеб-ники детей, а лучше внуков… В науке тожепамять коротка, и вехи оставляют лишь те, о ком мы помним столетиями. Учителя живутв учениках, учениках учеников… Вероятно,каждый из членов правления Российскогореспираторного общества (РРО) шел своимитропами к этому национальному научномусообществу.

Первому знакомству с пульмонологией лично я обязан про-фессору Раисе Шарафутдиновне Абдрахмановой. Случилосьэто в научном кружке кафедры факультетской терапии

Казанского мединститута, где в 1978 г., будучи студентом, я познакомил-ся с астмой, пневмонией, бронхитом… В 1980 г. судьба на два года свя-зала меня с Ленинградом — родиной моих предков, сосланных в 30-е вСреднюю Азию, а затем допущенных в Казань. Уникальные лекцииленинградских профессоров Г.Б. Федосеева, А.Н. Кокосова, Н.В. Путова,Поля Садуля из Франции и многих других до сих пор вспоминаютсяпри разборе сложных случаев.

Мне повезло, что сознательная врачебная жизнь проходила вме-сте со становлением пульмонологии в нашей стране, с тем подвижни-чеством академика А.Г. Чучалина, результаты которого вывели Россиюна самый современный уровень респираторной медицины. Сегодняконсультативная выписка больного ХОБЛ, пациента с бронхиальнойастмой, саркоидозом, альвеолитом из медицинских центров Эссена,Нью-Йорка или Тель-Авива мало отличается от таковой из Москвы,Санкт-Петербурга, Казани, Самары или Владивостока. 23 года респи-раторных конгрессов, школ, интеграции в Европейское респиратор-ное общество привели к тому, что российские стандарты 2012-2013 гг.по болезням органов дыхания очень близки к международным…

Как любой человек, оглядывающийся в прошлое, буду неизбежносубъективен. Первый раз я увидел Александра Григорьевича Чучалинаво второй половине 1970-х г., когда он выступал в Казани на большомфоруме советских терапевтов. Меня, тогда еще старшекурсника, пора-зили системность и прогностичность выступления. Профессор гово-рил о том, что нужно и как будет… В течение тридцати пяти лет егопрогнозы сбывались.

В 1986 г. в Рязань я поехал, честно говоря, из любопытства. 17-19 декабря здесь проходила Всероссийская конференция пульмо-нологов «Актуальные вопросы организации пульмонологическойпомощи населению РСФСР. Острые и хронические заболевания орга-

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ– ЭПОХАКОНГРЕССОВ

РОССИЙСКОЕРЕСПИРАТОРНОЕОБЩЕСТВО

БАКТЕРИАЛЬНЫЕЛИЗАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОРИ3 стр.

БРЕМЯБОЛЕЗНЕЙЛЕГКИХ В ЕВРОПЕ5 стр.

(Продолжение на 6 и 8 стр.)

2

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

ПРЕДИКТИВНАЯДИАГНОСТИКА

Хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ)относится к никотинассо-

циированным заболеваниям, прочноудерживающим лидирующие пози-ции в структуре смертности и заболе-ваемости современного цивилизо-ванного общества. Вопросы предик-тивной диагностики ХОБЛ – основадля разработки персонифицирован-ных программ профилактики, лече-ния и снижения социально-экономи-ческого бремени заболевания.Особый интерес представляет поискгенетических маркеров, определяю-щих индивидуальную реакцию орга-низма на продукты сгорания табака и иные ксенобиотики и позволяющихпрогнозировать риск развития как ранних стадий ХОБЛ, так и тяжелыхформ заболевания.

Целью нашего исследования стал анализ состояния делеционных поли-морфизмов и точечных мутаций генов глутатионтрансфераз M1, T1, P1(GSTM1, GSTT1, GSTP1), микросомальной эпоксидгидролазы (EPHX1) и генаколлагена 1 типа (COL1A1).

В исследование включены 220 пациентов обоего пола с фенотипически-ми признаками европейской расы, жители Приморского края с индексомкурящего человека (ИКЧ) 57,5±7,7 п/л, находившихся на лечении и обследо-вании в соответствующих учреждениях г. Владивостока в 2009-2011 гг. Дляпостановки диагноза ХОБЛ использованы рекомендации международнойпрограммы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилак-тики ХОБЛ, пересмотр 2010 г.).

Согласно проведенному стандартному обследованию у 40 пациентовустановлена ХОБЛ I стадии, 80 пациентов – ХОБЛ II стадии, 60 пациентов –ХОБЛ III стадии. 40 пациентов не имели признаков ХОБЛ, но являлись без-условными курильщиками с ИКЧ 43,2±7,5 п/л. Группу контроля (n=60) соста-вили условно здоровые добровольцы, соответствующие основной группе повозрасту, полу, этнической принадлежности. ДНК выделяли из лейкоцитовпериферической крови. Анализ генов проводили методом полимерной цеп-ной реакции (ПЦР). Результаты оценивали с помощью программыSTATISTICA 6.0. Достоверность различий в распределении частот аллелей игенотипов между группами пациентов, курильщиков и здоровых лиц оцени-валась по тесту c2. Относительный риск заболевания по конкретному при-знаку вычисляли с определением 95% доверительного интервала.

Гены GSTM1 и GSTT1 играют важную роль в биотрансформации продук-тов сгорания табака. Нулевые генотипы указанных ферментов являютсяпотенциально патологическими – они не кодируют функционально актив-ные ферменты, что может привести к затруднению детоксикации продуктовсгорания табака, накоплению патологических метаболитов, компенсаторно-му увеличению экспрессии иных генотипов, изменению внутриклеточного имежклеточного сигналинга.

Согласно полученным результатам, у пациентов ХОБЛ II и III стадиичастота встречаемости аллеля 00 GSTT1 по сравнению с контролем увеличе-на соответственно в 4 и 6 раз и составляет 13,33% и 20% ( c2=6,79, =0,009,c2=14,20, =0,0002). Как оказалось, частота встречаемости 00 GSTM1 высока вконтроле и составляет 46,67%, что сопоставимо с ее встречаемостью и в дру-гих популяциях. Достоверного различия в присутствии 00 GSTM1 у пациен-тов ХОБЛ и контрольной группой не установлено. Соответственно увеличе-ние частоты делеционного полиморфизма GSTM1 не является информатив-ным маркером риска развития ХОБЛ, в то время как присутствие 00 GSTT1увеличивает ОР развития ХОБЛ II стадии в 4,46 раза (95% ДИ=3,36-5,94), аХОБЛ III стадии – в 7,26 раза (95% ДИ=5,76-9,15). Очевидно, что нарушениепроцессов детоксикации ксенобиотиков, сопряженное с присутствием 00GSTT1, усиливает вероятность развития ХОБЛ, особенно ее более тяжелыхпроявлений.

Одно из важных моментов патогенеза развития ХОБЛ – нарушениесоединительнотканного метаболизма, связанное с изменением структурыколлагена. Известно, что COL1A1 противодействует силам растяжения и соз-дает прочность соединительнотканного матрикса. В нашем исследованииустановлено нарушение соотношения содержания аллелей COL1A1, котороеимело определенную зависимость от стадии заболевания. В контроле уста-новлено определенное соотношения генотипов COL1A1 (GG-70%, GT-30%),при этом патологический генотип ТТ не встречался. У пациентов со II стади-ей ХОБЛ значительно увеличивается содержание аллеля GT и появляетсягенотип TT, доля которого при III стадии ХОБЛ становится преобладающей исоставляет 40% (c2=50,0, =0,00001). Следует предположить, что выраженныенарушения метаболизма коллагена, обусловленные дисбалансом в содержа-ние физиологических и патологических аллелей COL1A1, могут влиять наустойчивую потерю легочных функций при III стадии ХОБЛ.

У курильщиков без признаков ХОБЛ и пациентов с I стадией ХОБЛ ненаблюдалось изменений в содержании делеционных потерь генов GSTM1 иGSTT1. Соответственно нами проанализирована частота встречаемоститочечных мутаций генов GSTP1 и EPHX1, которые сопровождаются не пол-ной потерей, а частичной утратой способности метаболизировать те илииные соединения. При этом EPHX1 – один из ключевых ферментов второйфазы детоксикации ксенобиотиков, стимулирующий образование водора-створимых реактивных соединений с последующим выведением их из орга-низма. В итоге установлено, что присутствие точечных гетерозиготных мута-ций 105I/V и 114A/V гена GSTP1 и 113T/H гена EPHX1 сопряжено с риском раз-

вития ХОБЛ как у курящих, так и у некурящих лиц (ОР=2,4, ДИ=0,93-6,19 иОР=1,9, ДИ=0,83-4,4, соответственно). Наличие «нормальных» генотипов105I/I и 114A/A гена GSTP1 в одинаковой степени снижает риск развитияХОБЛ у курильщиков (ОР=0,54, ДИ=0,19-1,56 и ОР=0,44, ДИ=0,19-1,12, соот-ветственно), а присутствие генотипа 113T/T гена EPHX1 уменьшает риск воз-никновения ХОБЛ у некурящих лиц (ОР=0,64, ДИ=0,28-1,45).

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости использо-вания для оценки риска развития ХОБЛ комплексного подхода в составле-нии линейки генетических маркеров нарушений механизмов детоксикацииксенобиотиков и соединительнотканного дисметаболизма. Присутствиеделеционных полиморфизмов GSTT1 и патологических генотипов генаCOL1A1 повышает вероятность риска развития ХОБЛ со значительным огра-ничением воздушного потока. Точечные миссенс-мутации генов GSTP1 иEPHX1 связаны с риском развития менее тяжелых стадий заболевания.

В.А. НЕВЗОРОВА, президент Конгресса,

докт. мед. наук, профессорГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕРАССТРОЙСТВА

Хроническая обструктивнаяболезнь легких в большин-стве случаев сочетается с

заболеваниями других органов исистем. В последней редакции основ-ного документа по менеджментуХОБЛ Глобальной стратегии диагно-стики, лечения и профилактики хро-нической обструктивной болезнилегких 2013 г. (GOLD) в очереднойраз подчеркнута роль сопутствую-щих/сочетанных состояний и ихвлияния на тяжесть и прогноз ХОБЛ.В пятерку наиболее значимых заболе-ваний входят сердечно-сосудистые,остеопороз, депрессия и тревога, рак легких, метаболический синдром исахарный диабет. Все больше событий на национальных и международныхпульмонологических конгрессах посвящается проблеме тревожно-депрес-сивных расстройств у пациентов с ХОБЛ.

Большинство исследователей рассматривает тревогу и депрессию всвете нозогений, т.е. ассоциированных с тяжелым соматическим заболева-нием психических нарушений. Однако отсутствие четко устоявшегося опре-деления тревоги делает дифференциальную диагностику и соответственнокорректирующие мероприятия данного состояния весьма неопределенны-ми. Дополнительное привлечение к обследованию пациентов клиническихпсихологов и психиатров позволяет выявить иные, кардинально отличаю-щиеся от тревоги и депрессии реакции и поведение – гипонозогнозию. Этопонятие соответствует в психиатрии аберрантной ипохондрии, характери-зующейся недооценкой тяжести своего заболевания, игнорированием симп-томов и рекомендаций врачей, вплоть до аутоагрессии. Такие больные тре-буют индивидуальной лечебно-реабилитационной программы. В соответ-ствии с этим возникает необходимость введения в схему терапии корректи-рующих мероприятий со стороны специалистов не только респираторноймедицины, но и психиатрии. В результате перечисленных явлений можноохарактеризовать, сравнить эти типы реагирования на болезнь и выявитьточки приложения применяемых мер.

В проведенных совместно с клиническими психологами и психиатрамиобследовании (95 пациентов) в клинико-эпидемиологическом исследова-нии (122 пациента) наряду с распространенностью и характеристиками тре-воги и депрессии была изучена и гипонозогнозия (аберрантная ипохонд-рия). Выявлено, что она и является превалирующим типом реагирования,определявшаяся почти у 40% больных (39,2%) ХОБЛ. Распространенностьдепрессии составила только 12,4%. Ее связь с тяжестью течения основногозаболевания и развитием осложнений не установлена. Тревога за здоровье,обозначаемая психиатрами как невротическая ипохондрия, определена у29% пациентов. Следует подчеркнуть, что все перечисленные выше состоя-ния – по своей сути дезадаптивные типы реагирования на заболевание, при-водящие к несоответствующему поведению в болезни, снижению качестважизни и приверженности терапии.

Наряду с этим только каждый пятый пациент (20%) характеризовалсяадекватным (гармоничным) реагированием на ХОБЛ. Отсюда следует, чтоостальные 4 из 5 больных (80%) ХОБЛ требуют своевременного распознава-ния типа реагирования на заболевания и включение в схему их ведениясоответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий. В настоящеевремя подходы по устранению депрессии и тревоги, направленные на повы-шение качества жизни, уже разработаны. Что же касается ведения больных сявлениями аберрантной ипохондрии, то в связи с малой ее изученностью мынаходимся в самом начале пути.

По изученным характеристикам пациентов с различными способамиреагирования на ХОБЛ нами разрабатываются и внедряются в клиническуюпрактику мероприятия, входящие в комплекс легочной реабилитации. Онинаправленны на повышение комплаенса, формирование адекватного отно-шения к болезни у пациентов с аберрантной ипохондрией. Проводится пси-

хосоциальная реабилитация, определяется необходимость и характер псих-фармакотерапии у больных с невротической ипохондрией (тревогой) идепрессией.

Авторский коллектив: С.И. ОВЧАРЕНКО, докт. мед. наук, профессор – руководитель,

Я.К. ГАЛЕЦКАЙТЕ, аспирант, Б.А. ВОЛЕЛЬ, докт. мед. наук, профессор,Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ПЕРСПЕКТИВНАЯТЕРАПИЯ

ХОБЛ – заболевание, характе-ризующееся ограничениемвоздушного потока из-за

развития не полностью обратимойбронхиальной обструкции. Это огра-ничение прогрессирует и связано сусиленным патологическим воспали-тельным ответом дыхательных путейна повреждающие частицы или газы.

Задачи терапии при ХОБЛ –предупреждение и контроль симпто-мов заболевания, повышение каче-ства жизни, уменьшение частоты итяжести обострений и снижениелетальности больных. Все виды тера-пии ХОБЛ можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. Кпоследней группе относят отказ от курения, легочную реабилитацию и кис-лородотерапию.

Отказ от курения – единственный наиболее клинически и экономиче-ски эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развитияХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитиеограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессиро-вание.

Легочная реабилитация затрагивает многие аспекты помощи больному– физические тренировки, психосоциальную и питательную поддержку,образовательные программы. К доказанным эффектам легочной реабилита-ции относят улучшение физической работоспособности и качества жизни,снижение выраженности одышки, числа обострений и дней, проведенных встационаре.

При развитии хронической гипоксемии (снижении РаО2 < 55 мм рт. ст.)в домашних условиях проводят постоянную и длительную кислородотера-пию. На сегодняшний день – это один из немногих методов лечения, способ-ных снизить летальность больных ХОБЛ.

Спектр лекарственных средств (ЛС), которые в настоящее время реко-мендованы для поддержки терапии ХОБЛ, относительно невелик: коротко- идлительно действующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокортико-стероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/длительно действую-щие b2-агонисты – ДДБА) и вакцины.

Мы рекомендуем предпочтительно использовать длительно действую-щие антихолинергические препараты (ДДАХП) или ДДБА (уровень доказа-тельности А). При отсутствии улучшения при применении монотерапииДДАХП или ДДБА следует назначить комбинацию ДДБА и ДДАХП (уровеньдоказательности В). Теофиллин, который обладает сравнительно низкойэффективностью и вызывает развитие побочных эффектов, следует приме-нять только в ситуации, когда другие длительно действующие ингаляцион-ные бронхолитики не доступны или чрезмерно дороги (уровень доказатель-ности В).

По данным крупнейшего на сегодня исследования UPLIFT, включавшего5993 больных ХОБЛ и продолжавшегося 4 года, длительная поддерживающаятерапия тиотропием позволяет модифицировать клиническое течениеХОБЛ. Это приводит к стойкому улучшению функциональных легочныхпоказателей и качества жизни больных, а также уменьшению риска развитияобострений заболевания и летальности.

Получены данные о высокой эффективности комбинаций ДДБА иДДАХП – формотерола и тиотропия, индакатерола и тиотропия. По сравне-нию с монотерапией наблюдалось более выраженное и длительное улучше-ние симптомов, снижение кратности приема бронхолитиков по потребно-сти и снижение числа обострений ХОБЛ.

При терапии ХОБЛ чаще всего используются фиксированные комбина-ции ИГКС/ДДБА, такие как будесонид/формотерол и салметерол/флутиказон.Комбинация ИГКС/ДДБА более эффективна, чем отдельные компоненты, вотношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений иулучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ от умеренной (уровеньдоказательности В) до очень тяжелой степени (уровень доказательности А).

Современные рекомендации по терапии допускают, что у больных стяжелой и очень тяжелой ХОБЛ может быть использована «тройная» комби-нированная терапия – ИГКС/ДДБА плюс тиотропий. Данные препаратыявляются представителями различных классов ЛС, поэтому можно ожидать,что их совместное использование приведет к дополнительному положитель-ному эффекту.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) пока представлены всегоодним препаратом – рофлумиластом, который оказывает разнообразноепротивовоспалительное действие и специфически влияет на основные меха-низмы воспаления при ХОБЛ. В соответствие с современными рекоменда-циями GOLD, рофлумиласт рассматривается как терапия, назначаемая

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХОБЛ:

(Окончание на 4 стр.)

3

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛИЗАТЫВ ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В России у около 40% взрослого населения обнару-живаются признаки иммунного дисбаланса, приводя-щего к атипичному, затяжному и рецидивирующемутечению респираторных инфекций. При этом медика-ментозное лечение, осуществляемое в комплексе, вомногом зависит от состояния иммунной системы.Снижение ее функции уменьшает эффективностьэтиотропной терапии. Вместе с тем современное раз-витие респираторных заболеваний и новые данные обиммунной системе коренным образом меняют подходык проблеме выбора эффективного иммунокорригирую-щего препарата. И здесь неспецифическая профилак-тика инфекций дыхательных путей иммуномодулято-рами, в т. ч. бактериальными лизатами, вызывает рас-тущий интерес у научного сообщества и докторов.

Мы попросили доцента кафедры пульмонологииФУВ ГБОУ ВПО Российского Национального исследова-тельского медицинского университета имениН.И. Пирогова Надежду Павловну Княжескую опреде-лить важное место бактериальных лизатов в лече-нии респираторных заболеваний.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) – боль-шая социальная проблема. Ежегодно они приводят квременной утрате трудоспособности большого числалюдей, что приносит значительный экономическийущерб. По данным Минздрава России, ОРИ занимают1-е место в структуре инфекционной патологии – наих долю приходится 80–90% всех ее случаев. Наиболеесложно эти заболевания протекают у пациентов с хро-ническими заболеваниями верхних дыхательныхпутей, у которых уже имеется хроническая иммуносу-прессия, возникающая на фоне бронхиальной астмы,ХОБЛ, сахарного диабета, хронических заболеванийпечени и почек и др.

Существующие методы лечения ОРИ предпола-гают воздействие на различные звенья патологиче-ского процесса. В частности, применяющиеся внастоящее время препараты позволяют не только вли-ять непосредственно на возбудителя инфекции, но имодулировать воспалительный процесс, индуциро-

вать местные и общие иммунные реакции, как специ-фические, так и неспецифические.

Более чем в 70% случаев больным, обращающим-ся в поликлинику по поводу ОРИ, назначают систем-ные антибиотики. Однако при этом наряду с полез-ным бактерицидным или бактериостатическим дей-ствием наблюдаются побочные эффекты. Известно оиммуносупрессивном действии антибиотиков, свя-занном с воздействием бактериальных токсинов,освобождающихся при разрушении бактерий. Крометого, происходит резкое ингибирование биохимиче-ской активности кишечной микрофлоры, сопровож-дающееся выраженным нарушением микробиоценозаи развитием дисбиотического состояния кишечника.Восстановление этих нарушений затягивается на мно-гие месяцы и требует специальной корригирующейтерапии.

– Существют способы предотвращения илихотя бы уменьшения заболеваемости ОРИ?

В последние годы среди иммуномодулирующихпрепаратов особый интерес вызывают лизаты бакте-рий, которые могут быть системного (Бронхо-Ваксом,Бронхо-Мунал, Рибомунил, Рузам, ВП-4 и др.) или пре-имущественно топического действия (ИРС-19, иму-дон). Эти лекарства имеют двойное назначение: спе-цифическое (вакцинирующее) и неспецифическое(иммуномодулирующее). Необходимо отметить, чтоспецифическая активная иммунизация против наибо-лее распространенных возбудителей респираторныхзаболеваний выгодно отличается от неспецифиче-ской иммуностимуляции своей целенаправленностьюи эффективностью.

Следует отметить, что для респираторных патоге-нов характерна быстрая изменчивость, а специфиче-ский иммунитет против них непродолжителен.Поэтому большое значение приобретают т. н. вакци-ноподобные препараты, действие которых направле-но на создание специфического иммунитета противконкретного возбудителя инфекций дыхательныхпутей. В связи с этим в последние годы для лечения ипрофилактики респираторных инфекций широкоеприменение получили иммунокорректоры бактери-ального происхождения, прежде всего бактериальные

лизаты, вызывающие формирование селективногоиммунного ответа против конкретных возбудителей.Особо следует подчеркнуть, что бактериальные лиза-ты можно назначать даже в острый период заболева-ния, что эффективно в сочетании с соответствующейэтиотропной (антибактериальной) терапией.

Бактериальные лизаты способны возместить недо-статок стимуляции иммунной системы и оказывать нанее положительное адаптогенное воздействие. В кли-нической практике наибольшее распространениеполучили бактериальные лизаты системного действия,к которым относится Бронхо-Ваксом (OM Pharma SA,Женева, Швейцария), представляющий собой лиофи-лизированный лизат 8 бактерий, наиболее часто вызы-вающих инфекции дыхательных путей: Streptococcuspneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes, Moraxella catarralis, Haemophilusinfluenzae, Klebsiella ozaenae, Streptococcus viridans. Воснове механизма действия бактериальных иммуномо-дуляторов лежит активация факторов врожденногоиммунитета с последующим запуском адекватных реак-ций адаптивного иммунитета.

– Как вы оцениваете профиль безопасности иэффективности Бронхо-Ваксома?

Этот препарат относится к хорошо изученным вклинике средствам с доказанной эффективностью ибезопасностью как у детей, так и у взрослых.Клиническая эффективность Бронхо-Ваксома под-тверждена многочисленными плацебо-контролируе-мыми исследованиями зарубежных и отечественныхисследователей и имеет хорошую доказательную базу.

При этом большинство исследований было про-ведено среди детей, страдающих частыми респира-торными инфекциями, а также у взрослых и пожилыхпациентов с хронической обструктивной болезньюлегких и хроническим бронхитом (ХБ) и обострения-ми хронических заболеваний ЛОР-органов (ринита,синусита, ларингита, отита).

Несомненный интерес вызывает возможностьиспользования Бронхо-Ваксома у взрослых и пожи-лых пациентов с хронической легочной патологией.Так, например, была показана терапевтическаяэффективность Бронхо-Ваксома у 40,0–74,5% боль-

ных ХБ и ХОБЛ. Заслуживает особого внимания двой-ное слепое рандомизированное исследование, в кото-ром приняло участие 290 пациентов пожилого возрас-та. Полученные результаты показали, что Бронхо-Ваксом на 40% уменьшил частоту острых бронхитов сХОБЛ и на 28% снизил общее количество инфекцийнижних дыхательных путей. Результаты другогоисследования, в котором приняло участие 381 паци-ент с ХОБЛ, продемонстрировали, что использованиеБронхо-Ваксома в целях профилактики обостренийобеспечило уменьшение на 30% риска госпитализа-ции больных, на 55% – длительности их госпитализа-ции и, следовательно, стоимости лечения пациентов.Таким образом, применение бактериальных лизатов, вт.ч. и препарата Бронхо-Ваксом, у взрослых и пожи-лых пациентов с ХБ и ХОБЛ сокращает частоту разви-тия и обострений ХБ и ХОБЛ. В результате этого про-исходит уменьшение риска быстрого прогрессирова-ния воспалительного процесса в органах дыхания,снижается частота реинфекции при частых ОРИ, спо-собствует нормализации функции иммунной систе-мы, системно и местно воздействует на специфиче-ский и неспецифический иммунитет.

Важно отметить, что Бронхо-Ваксом также сни-жает потребность в дополнительном назначении дру-гих лекарственных средств, особенно антибиотиков,что позволяет избежать иммуносупрессивного дей-ствия последних, появления устойчивых штаммовмикроорганизмов и развития других осложненийантибиотикотерапии, а также сократить общие затра-ты на лечение пациентов.

Необходимо отметить, что назначение одногокурса бактериальных лизатов не приводит к полномупрекращению эпизодов респираторных инфекций.Важно проводить профилактические курсы 2 раза вгод в весенне-осенний период.

Одна из самых важных свойств Бронхо-Ваксома –его хорошая переносимость и высокий профиль без-опасности.

Препарат практически не вызывает значимыхпобочных эффектов. Высокий профиль безопасностипозволяет его назначать не только взрослым, а такжедетям с 6-месячного возраста и пожилым пациентам.

4

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

дополнительно к приему комбинации ИГКС и ДДБА или к приему ДДАХП упациентов с выраженными симптомами, тяжелой или очень тяжелой брон-хиальной обструкцией и высоким риском обострений.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемическихвспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие инак-тивированные вирусы, назначаемые ежегодно осенью и зимой. Гриппознаявакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность.Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендована для больныхХОБЛ, начиная с 65 лет и старше. Кроме того, показано, что эта вакцина сни-жает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 40% отдолжного.

В формировании воспалительного ответа при ХОБЛ участвуют многиемедиаторы, цитокины и хемокины. Антагонисты некоторых из них теорети-чески могут быть использованы для контроля воспаления у пациентов ХОБЛ.С такими препаратами связывают новые перспективы противовоспалитель-ной терапии.

С.Н. АВДЕЕВ,заместитель директора по научной работе,ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА У ДЕТЕЙ –СТРАТЕГИЯ ЖИЗНИ

Проблема бронхиальнойастмы (БА) у детей чрезвы-чайно актуальна. Понимание

сущности, новые данные об особенно-стях течения, формировании иммуни-тета, развития воспаления сопровож-даются изменениями в определении иклассификации астмы, фармакотера-пии и тактике ведения. Связь обостре-ний с аллергенами, иммунологические,генетические исследования привели крассмотрению астмы как аллергиче-ской болезни, хотя известны случаиастмы с неаллергическим воспалениемдыхательных путей, однако в настоящеевремя они недостаточно поняты. Хроническое воспаление, обратимая обструк-ция и увеличенная бронхиальная реактивность – вот три компонента, которыепредставляют патофизиологическую основу возникновения симптомов: сви-стящего дыхания, одышки, стеснения в груди, кашля и продукции мокроты.Именно по этим симптомам клинически диагностируют это заболевание.

В последние годы в связи с высокой распространенностью в разныхстранах астмы у детей и существенными отличиями ее проявления в возраст-ных группах, создаются международные документы, фокусирующиесяисключительно на педиатрических проблемах заболевания. Среди них –консенсус по педиатрической астме (PRACTALL 2008), международный кон-сенсус по педиатрической астме ICON (2012), глобальный атлас астмы(Global Atlas of Asthma 2013).

Прошло 15 лет с тех пор, как по инициативе председателя Российскогореспираторного общества академика А.Г. Чучалина ведущими российскимипедиатрами была разработана первая Национальная программа«Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». При под-готовке версий Национальной программы (1997, 2006, 2008, 2012 гг.) учиты-вались отечественные и международные документы, передовой опыт полечению БА у детей. Создание педиатрической программы позволило сде-лать акцент на клинических вариантах течения бронхиальной астмы в пер-вую очередь в зависимости от возраста, сроков дебюта и вариабельности.

Рекомендации ведущих специалистов направлены на гармонизациюопределения астмы и контроля заболевания. Последний подразумевает, содной стороны, влияние на симптомы и ежедневную жизненную активность,с другой стороны, уменьшение риска для пациента таких исходов, как обост-рение, прогрессирующее снижение легочной функции, побочные эффектытерапии. Однако пока нет золотого стандарта определения контроля астмы,и используемые критерии широко варьируют в разных исследованиях.Контроль астмы рассматривается как «чаша весов» или во времени непре-рывно. Для сравнения в исследованиях используют «глобальную оценкуврача», но она тоже не является абсолютным стандартом. Возможно, пациентсмог бы дать собственную оценку уровня «контроля», однако оценки родите-лей и ребенка не всегда объективны.

С точки зрения отечественной практики целесообразна классификацияБА в первую очередь по тяжести, т.к. такой подход обеспечивает оптималь-ный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного. Дляклинициста определение тяжести – ключевой момент, т.к. позволяет практи-ческим врачам обеспечить подбор рациональной терапии в различные воз-растные периоды, определяет план ведения больного, возможность достиже-ния контроля в краткосрочных и долгосрочных программах, сохраняет пре-емственность при переходе к взрослым специалистам. Обострения БА иден-тифицируются как события, характеризующиеся изменениями, отличнымиот обычного статуса пациента и выходящими за пределы обычных для негоколебаний. Факт госпитализации ребенка с БА не отражает полностьютяжесть обострения, она может быть связана также, особенно в раннем воз-расте, с необходимостью контроля состояния пациента, использования пре-паратов или устройств, отсутствующих в семье. У детей, особенно раннеговозраста, обострения БА часто связаны с вирусными инфекциями и принци-пиально отличаются по клиническим проявлениям от обычного статуса.Многие обострения у детей лечатся с использованием суспензии пульмикор-та через небулайзер, или увеличением дозы ИКС чаще, чем системных кор-тикостероидов.

У любого ребенка, которому поставлен диагноз БА, необходимо рас-смотреть вопрос о назначении базисной противовоспалительной терапии,продолжительность которой будет зависеть от тяжести астмы и возможностидостижения контроля.

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия – основные при-чины тяжелого течения и неблагоприятного прогноза при бронхиальнойастме. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести забо-левания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости отдостигаемого эффекта с учетом конкретной клинической ситуации и сопут-ствующих заболеваний. Это особенно важно в педиатрической практике.Симптомы астмы, атопического дерматита, аллергического ринита, конъ-юнктивита – индикаторы текущего аллергического процесса и требуют ком-плексного подхода.

В алгоритм фармакотерпии при легкой астме в качестве стартовых пре-паратов включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов с 2 лет, особен-но при вирус-индуцированном фенотипе астмы, при сочетании астмы иаллергического ринита. Альтернативная терапия включает низкие дозыингаляционных глюкокортикостероидов. При среднетяжелой и тяжелойастме, как правило, используются средние дозы ингаляционных глюкокор-тикостероидов или в комбинации с b2 агонистами длительного действия.Предпочтение отдается в качестве стартовой терапии препаратам с фикси-рованной комбинацией кортикостероида и b2 агониста длительного дей-ствия. Возможны комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторови теофиллином. При тяжелой астме используются более высокие дозы и ГКСглюкокортикостероидов в различных комбинациях. При плохо контроли-руемом течении, начиная со средней тяжести, используют курсы п/к введе-ния моноклональных IgE антител. Этиопатогенетическим методом лечениябронхиальной астмы является аллергенспецифическая иммунотерапия.Немедикаментозные методы лечения направлены на нормализацию дыха-ния, тренировку переносимости физических нагрузок, закаливание.Успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления парт-нерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, егородителями и близкими. Таким образом, программа ведения детей с БА пред-усматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприя-тий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всехпациентов вне зависимости от тяжести заболевания.

Н.А. ГЕППЕ, профессор,

заведующая кафедрой детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

КАШЛЯЮЩИЙПАЦИЕНТ –ДИАГНОСТИЧЕСКИЙПОИСК

Кашель – один из частыхповодов обращения к врачу,особенно при мучительном

его характере, вызывающий диском-форт и нарушающий качество жизнипациента. Обычно кашель расценива-ется как легочный симптом, что опре-деляет круг подозреваемых заболева-ний и последующий диагностическийпоиск. Однако кашель может бытьпроявлением заболеваний не толькобронхолегочной системы, но такжепатологии сердца, околоносовыхпазух, желудка и некоторых другихсостояний.

Принято различать острый и хронический кашель. Острый кашель (неболее 3 недель) наиболее часто один из главных симптомов острых инфек-ционных респираторных заболеваний (ОРВИ, острый бронхит, пневмония,плевриты), реже – при сердечно-сосудистой патологии (левожелудочковаянедостаточность, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии), аспира-циях (алкоголизм, паркинсонизм, стволовые расстройства у больныхинсультом), ингаляции токсических веществ. Сохранение кашля на протяже-нии более 3 недель говорит о хроническом кашле, который может отмечать-ся не только при заболеваниях легких, но и быть ведущим или даже един-ственным проявлением различной внелегочной патологии.

Основными причинами кашля у больных с наличием изменений,выявляемых при рентгенологическом исследовании органов грудной клет-ки, могут быть следующие заболевания:

Туберкулез легких (анамнез, иммунокомпетентность, данные рентгено-логического, бронхологического, микробиологического обследований).

Интерстициальные заболевания легких (фиброзирующий альвеолит,саркоидоз и др.) часто проявляются непродуктивным кашлем. При этомосновным симптомом наряду с кашлем является нарастающая дыхательнаянедостаточность. Диагноз базируется на результатах лучевой диагностики(КТ высокого разрешения), исследования БАЛЖ, при необходимости – био-псии легкого.

Бронхогенный рак следует подозревать у курильщиков с наличием мало-продуктивного кашля, возможно, с прожилками крови и некоторыми др. осо-бенностями (мучительный характер кашля, одышка при отсутствии очевид-ных признаков бронхиальной обструкции, гипертрофическая остеоартропа-тия, гинекомастия, тромбоцитоз), наличие ателектазов при рентгенологиче-ском исследовании. Подозрение на бронхогенный рак требует проведения КТ,бронхоскопического исследования и, при необходимости, биопсии.

Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявлять-ся длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отде-лением небольшого количества светлой мокроты, особенно у больных, стра-дающих хроническим бронхитом. При медленном росте опухоль долго невызывает обструкции соответствующего бронха и не проявляется клинико-рентгенологическими признаками локальной бронхиальной обструкции.Основной метод диагностики – бронхоскопия с последующей биопсиейвыявленной опухоли.

Поражение плевры (воспаление, опухоль) нередко сопровождаетсякашлем, который может быть преобладающим симптомом. Для верифика-ции и выявления характера поражения плевры в ряде случаев необходимоиспользование торакоскопии с биопсией.

Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ишемической болез-ни сердца, его пороков, кардиомиопатий может наряду с другими симптома-ми проявляться кашлем с отделением слизистой мокроты, нередко с приме-сью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует преж-де всего ориентироваться на имеющееся у больного заболевание сердца,наличие других признаков сердечной недостаточности, данных рентгеноло-гического исследования грудной клетки (признаки застоя, интерстициаль-ного отека легкого). Наличие и характер сердечной патологии могут бытьверифицированы при эхокардиографическом исследовании.

Патология средостения, как причина хронического кашля, заподозрен-ная при рентгенологическом исследовании, требует исключения опухолево-го процесса (лимфомы, метастатическое поражение), аневризмы аорты инекоторых других заболеваний. Основной метод – лучевая диагностика (КТвысокого разрешения), при необходимости – биопсия.

При отсутствии рентгенологических изменений, по данным исследова-ния грудной клетки, у больных хроническим кашлем необходимо исключе-ние другой легочной или внелегочной патологии.

Хронический бронхит – наиболее частая причина хронического про-дуктивного кашля, который считается клиническим маркером, определяю-щим заболевание именно как хронический бронхит, особенно у курильщи-ков, в т.ч. и в рамках ХОБЛ (при наличии признаков бронхиальной обструк-ции). Хронический кашель с выделением большого количества гнойноймокроты, сопровождающийся в ряде случаев кровохарканьем, требуетисключения бронхоэктазов.

Бронхиальная астма диагностируется у 20-25% больных с хроническимкашлем, который нередко является основным проявлением заболевания,протекающего без приступов экспираторного диспноэ (кашлевой вариантбронхиальной астмы).

Синдром назального затекания обозначает клиническую ситуацию,характеризующуюся воспалением верхних дыхательных путей (носоглотка,нос, околоносовые пазухи), при которых происходит затекание секрета втрахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей-интернистов в отно-шении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состояниитрактуется не всегда правильно и приписывается обычно ошибочно хрони-ческому бронхиту. Заподозрить синдром назального затекания следует убольных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в «очище-нии» носоглотки. При подозрении на наличии этого синдрома необходимопроведение ЛОР-осмотра (наличие слизистого или слизисто-гнойного сек-рета), аллергологическое обследование, лучевая диагностика (компьтернаятомография околоносовых пазух).

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – нередкая патология,частота которой увеличивается с возрастом. Наиболее типичной симптома-тикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечнойобласти, изжога, особенно ночью. Приблизительно у половины больныхГЭРБ не сопровождается пищеводно-желудочными симптомами и выявляет-ся случайно при проведении эзофагогастроскопии. Наряду с персистирую-щим кашлем при ГЭРБ могут отмечаться и другие внепищеводные проявле-ния (першение в горле при пробуждении, чувство сдавления в области ярем-ных вен, свистящее дыхание ночью и (или) при пробуждении, ляринго-спазм, эпизоды апноэ), которые позволяют заподозрить внелегочный харак-тер кашля в этих ситуациях.

Прием лекарственных препаратов. Основной группой лекарственныхпрепаратов, вызывающих кашель, являются ингибиторы АПФ. Частота кашлядостигает 20% среди всех больных, принимающих препараты данной груп-пы, чаще у женщин. Механизм возникновения кашля на фоне приема инги-биторов АПФ окончательно неясен, однако предполагается нарушение мета-болизма брадикинина. В ряде случаев кашель может возникать при приемебета-блокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медика-ментов позволяет достоверно считать, что кашель в данной ситуации имеетлекарственное происхождение.

Психогенный кашель возникает как одно из проявлений невротическо-го соматоформного расстройства. Такой кашель характеризуется непродук-тивностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях(выступление, проведение уроков, проповеди и др.). Ожидание и предвиде-ние кашля неизбежно провоцирует его появление. Ключом к распознаваниюневротического соматоформного расстройства у больного с неясным перси-стирующим кашлем, нередко сопровождающимся признаками дыхательногодискомфорта (чувство неудовлетворенности вдохом, описываемое пациен-том как одышка, нехватка воздуха и даже удушье, плохая переносимость душ-ных помещений, частая зевота, глубокие вздохи, сопровождающиеся голово-кружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями,иногда судорогами).

В случаях невыявления у кашляющего больного легочной или внелегоч-ной патологии клиническую ситуацию следует расценивать как идиопатиче-ский кашель. Больные должны обязательно находиться под наблюдением.При мучительном кашле могут быть назначены противокашлевые препара-ты, подбор которых должен проводиться индивидуально с учетом сопут-ствующей патологии, возможных противопоказаний, ответа на лекарствен-ный препарат.

Л.И. ДВОРЕЦКИЙ,профессор, докт. мед. наук,

зав. кафедрой госпитальной терапии № 2Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

(Окончание. Начало на 2 стр.)

5

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

ГИБП – ЧУМА ХХI ВЕКА!

Туберкулез – детально изучен-ное заболевание, борьбе скоторым в XIX и в XX веках

отдавали силы многие ученые, практи-ческие врачи и общественные деяте-ли, национальные и международныеорганизации – остается серьезнойпроблемой здравоохранения во мно-гих странах мира. Значение социаль-но-экономических факторов в рас-пространении этой болезни обще-известно, однако упорное сохранениетуберкулезом своих позиций толькоими не исчерпывается. Вниманиязаслуживает и целый ряд медико-био-логических особенностей взаимодействия микобактерий туберкулеза (МБТ),с одной стороны, и человеческого организма и популяции в целом, с другой.

В первую очередь необходимо учитывать способность МБТ к длитель-ной персистенции в организме человека при существенно сниженном уров-не метаболизма (в т.н. дормантном – «спящем» состоянии), причем возмож-но спонтанное возвращение МБТ в метаболически активное состояние ивозобновление их размножения в любой момент.

При этом МБТ индуцируют иммунологический ответ макроорганизма,но уловить локальные изменения, которые можно было бы считать субстра-том заболевания, существующими методами исследования невозможно.Такое своеобразное состояние, характеризующееся динамическим равнове-сием между популяцией МБТ и организмом человека, в России традиционнопринято определять как инфицирование, а в зарубежной литературе – каклатентную туберкулезную инфекцию.

Следует подчеркнуть, что именно такой вариант взаимоотношенийпопуляции МБТ и человека – наиболее типичный, поскольку клиническиманифестированный туберкулез не разовьется в течение всей жизни у подав-ляющего числа (90% и более) лиц, инфицированных МБТ. Для поддержанияподобного равновесия необходим постоянно возобновляющийся комплексиммунологических реакций, в первую очередь – гиперчувствительностизамедленного типа, морфологическим субстратом которой является эпите-лиоидноклеточное гранулематозное воспаление. Успешная и долголетняяреализация этого защитного механизма требует соблюдения баланса между

макрофагальной активностью, Т- и В-клеточным ответом, всеми составнымичастями спектра цитокинов.

В связи с этим в условиях снижения эпидемиологических показателей(прежде всего – числа свободно обращающихся в популяции больных тубер-кулезом с бактериовыделением) все большее значение для поддержания эпи-демического процесса приобретает эндогенная инфекция, точнее, ее актива-ция и развитие вследствие этого клинически манифестированного туберку-леза. В практическом отношении это означает необходимость повышениявнимания к т.н. группам риска – пациентам, подверженным воздействию техили иных медико-биологических, социальных, экономических факторовили их сочетания, которые снижают способность организма контролиро-вать популяцию МБТ и препятствовать развитию клинически манифестиро-ванного туберкулеза.

В последние 10-15 лет все большее значение в отношении риска развитиятуберкулеза приобретает группа больных, подвергающихся длительному имму-носупрессивному воздействию. Расширению этой группы, как ни парадоксаль-но, способствовали самые передовые научные разработки (в первую очередьтехнология моноклональных антител, позволившая избирательно подавлятьотдельные звенья иммунологического ответа) и развитие высокотехнологич-ных областей медицины – трансплантологии, гематологии и онкологии, рев-матологии и ряда других. Клинические достижения во всех этих областяхнеразрывно связаны с массивным применением глюкокортикостероидов,цитостатиков и антиметаболитов, а в последнее десятилетие – генно-инженер-ных биологических препаратов (ГИБП) – в англоязычной литературе частоиспользуют собирательный термин biologics. К ГИБП относятся производимыегенно-модифицированными организмами рекомбинантные белки, способныеблокировать эффекторные сигналы на разных уровнях, в т.ч. и на уровне систе-мы цитокинов. Значительную часть ГИБП составляют моноклональные антите-ла к провоспалительным цитокинам, их рецепторам или иммунокомпетент-ным клеткам. Число ГИБП быстро растет – в настоящее время в России приме-няют ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, адалиму-маб, голимумаб, цертолизумаб-пэгол, этанерцепт), анти-В-клеточный препарат(ритуксимаб), ингибитор рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб), блокатор костимуля-ции Т-лимфоцитов (абатацепт), блокатор ИЛ-12 и ИЛ-23 (устекинумаб). На раз-ных стадиях клинических исследований находятся рецепторный антагонистИЛ-1 (анакинра), а также подавляющие активность Т-лимфоцитов препараты(алефацепт, эфализумаб) и многие другие.

ГИБП показали высокую эффективность при заболеваниях, в основекоторых лежит хроническое аутоиммунное воспаление (анкилозирующийспондилит, ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит,псориаз и псориатический артрит, неспецифический язвенный колит,болезнь Крона и др.). Однако их неотъемлемым свойством является сниже-ние резистентности пациента к инфекционным заболеваниям, в т.ч. и ктуберкулезу. Так, по данным исследователей из Европы и Северной Америки,

риск развития туберкулеза повышается при лечении ингибиторами факторанекроза опухоли-альфа в десятки раз.

Учитывая расширение показаний к применению ГИБП, появление всеновых препаратов данного класса и значительный рост числа больных,получающих ГИБП в течение длительного времени (в перспективе – пожиз-ненно), следует говорить о формировании новой группы высокого рискаразвития туберкулеза. Опасность его прогрессирования на фоне биологиче-ской терапии находится в прямой связи с распространением в популяциитуберкулезной инфекции. Эта проблема в России особенно актуальна,поскольку, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических пока-зателей туберкулеза, он остается в России одним из наиболее распростра-ненных инфекционных заболеваний.

Опыт Московского городского научно-практического центра борьбы стуберкулезом, где в течение пяти последних лет скрининг перед назначени-ем ГИБП прошли более 1300 пациентов и более 800 пациентов в ходе такойтерапии находятся под наблюдением, позволяет утверждать, что для успеш-ного внедрения в России ГИБП абсолютно необходимо внедрение системымероприятий по выявлению, диагностике и профилактике туберкулеза.

Основными принципами снижения риска заболевания туберкулезом уданной группы пациентов должны стать:

• обязательное обследование больных на наличие активного туберкуле-за, следов перенесенного туберкулеза или латентной туберкулезной инфек-ции перед началом терапии ГИБП;

• проведение пациентам с неактивным туберкулезом или латентнойтуберкулезной инфекцией перед лечением ГИБП превентивной противоту-беркулезной терапии, объем которой зависит от наличия и характерапосттуберкулезных изменений, а также дополнительных факторов рискаэпидемиологического (контакт с больными туберкулезом), медицинского(сопутствующие заболевания, возраст) и социального характера;

• регулярное проведение исследований в ходе терапии ГИБП дляисключения развития активного туберкулеза и мониторинга латентнойтуберкулезной инфекции при помощи тестов in vivo и in vitro с применени-ем специфических для МБТ антигенов и указывающих на наличие активнометаболизирующей популяции микобактерий туберкулеза.

При этом принципиально важно объединение усилий фтизиатров, рев-матологов, гастроэнтерологов и колопроктологов, дерматологов и врачейиных специальностей.

С.Е. БОРИСОВ, докт. мед. наук, профессор,

заместитель директора по научно-клинической работеМосковского городского научно-практического центра борьбы

с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы

На прошедшем около месяца назадКонгрессе ЕвропейскогоРеспираторного общества самымважным и ожидаемым событиемстала презентация очередногоиздания Европейской Белой КнигиЛегких (European Lung White Book).

Это всеобъемлющая публикация, опираясь напоследние данные исследований и статисти-ки, представляет самые свежие материалы по

бремени, стоимости материального ущерба и факторамриска заболеваний органов дыхания, тем самым обес-печивает широкий доступ к этой информации меди-цинским работникам, политикам и общественности.По данным, представленным в Белой Книге, прямые икосвенные расходы, связанные с заболеваниями лег-ких, превышают 390 миллиардов евро в год.

Доля смертей от респираторных заболеваний вышесреди 28 стран Европейского союза (EU28) – 1 из 8 всехслучаев смерти (12,5% от общего числа смертей, 661 тыс.случаев смерти в год) по сравнению с остальной частьюрегиона (который включает в себя страны ЦентральнойЕвропы, расположенные ближе к Азии), где она состав-ляет 7,5% (292 тыс. случаев смерти в год).

Каждый год в странах EU28 заболевания легких при-водят к смерти почти двух третей миллиона человек и покрайней мере к 6 млн госпитализаций, что суммарносоставляет более 43 млн стационарных койко-дней.Четыре заболевания легких входят в мировой топ-10причин смертности, на которые в совокупности прихо-дится одна из шести смертей, а также один из 10 поте-рянных лет жизни: рак легких, ХОБЛ, инфекции нижнихдыхательных путей (включая пневмонию) и туберкулез.Курение и респираторные инфекции – основные причи-ны бремени болезни легких в Европе, относятся к потен-циально предотвратимым. Среди богатых стран

Западной / Северной / Южной Европы, в Бельгии иДании отмечается самая высокая смертность от болез-ней органов дыхания – 117 смертей на 100 тыс. населе-ния, за ними следует Ирландия (114) и Великобритания(112). Тем не менее доля от общего числа смертельныхслучаев, приписанных к состоянию легких, являетсясамой высокой в Великобритании и Ирландии.

Белая книга показывает, что в то время как курение вДании и Великобритании существенно снизились с1970 г., долгосрочные последствия высоких показателейтабакокурения в прошлые годы в отношении рака легкихи ХОБЛ еще продолжают проявляться. В положительномсмысле отличается от этих стран Финляндия, где благода-ря весьма активным программам отмечен самый низкийуровень смертности от респираторных заболеваний (54на 100 тыс.). Среди других стран с низким уровнем смерт-ности – Швеция (56 на 100 тыс.) и Кипр (57 на 100 тыс.).До половины заболеваний дыхательной системы во всехевропейских странах приходится на рак легких и ХОБЛ,оставшаяся половина – это пневмония, фиброз легких,туберкулез и грипп и др. В европейских странах, гдеимеются детальные данные, отмечено, что причина 7%госпитализаций – респираторные заболевания. Однакоструктура госпитализации не коррелирует в точности соструктурой смертности. В то время как в некоторых стра-нах с высокой смертностью (например, Бельгии,Венгрии, Ирландии и Румынии), отмечена относительновысокая частота госпитализации в связи с легочнымизаболеваниями, есть страны с высоким уровнем смертно-сти, где количество госпитализаций ниже среднего уров-ня (например, в Великобритании). Такие ситуации могутбыть следствием различий в отчетности, различий в каче-стве помощи на уровне первичного звена при надлежа-щем амбулаторном уходе, которые приводят к предотвра-щению некоторых госпитализаций (что прежде всегоотносится к больным с ХОБЛ, которые не нуждаются встационарной помощи).

Отдельный раздел Белой Книги посвящен экономи-ческому бремени заболеваний дыхательных путей. По

представленным данным, общие издержки в случае ракалегких составляют в среднем 364 213 евро на пациента,для туберкулеза – 86 217 евро (усредненный по всемформам заболевания, включая мультирезистентныеформы). Расходы на ХОБЛ оцениваются в 6147 евро заслучай в год, бронхиальной астме – 7443 в год, а в связис тем, что эти заболевания весьма распространены итерапия проводится в течении многих лет, они представ-ляют собой еще большее социально-экономическоебремя. Представленные данные также показывают, чтопо меньшей мере половина от общих социально-эконо-мических затрат, связанных с заболеваниями дыхатель-ных путей, зависят от с табакокурения.

Белая Книга заключает, что бремя болезней легких вЕвропе остается сегодня таким же значительным, как этобыло на рубеже тысячелетий, и, вероятно, будет оставать-ся таковой в течение по крайней мере ближайших 20 лет.В указанный период доля смертей от респираторныхзаболеваний в Европе, вероятно, сохранится на том жеуровне, с вариациями в разных заболеваниях, балансируямежду общим влиянием на смертность. Снижение ее отлегочных инфекций будет сопровождаться ростом смерт-ности от рака легких и ХОБЛ. Проф. Ф. Блази, президентERS говорит: « К 2030 г., по оценкам ВОЗ, четыре основныхпотенциально смертельных заболевания органов дыха-ния (пневмония, туберкулез, рак легких и ХОБЛ) будутоставаться причиной примерно каждого пятого смертель-ного исхода по сравнению с каждой шестой из всех смер-тей в мире в 2008 г. В Европейском регионе ВОЗ эта доля,как ожидается, останется стабильной на уровне околоодной десятой от всех случаев смерти, с увеличениемсмертей при ХОБЛ и раке легких и снижении смертностиот инфекций нижних дыхательных путей и туберкулеза».

Сложнее предсказывать тенденции в отношениитаких заболеваний, как бронхиальная астма. По словампроф. Ф. Блази, «Астма сегодня уже редко является при-чиной смерти, однако остается патологией, приводящейк значительному количеству случаев инвалидности.Сегодня нет хорошо обоснованных прогнозов бремени

астмы в будущем, но судя по тому, что во многих евро-пейских странах распространенность симптомов астмысреди детей нарастала с конца 1990-х и начала 2000-х,она, вероятно, останется тяжелым бременем для ЕСобщества на десятилетия вперед». Увеличение былообусловлено как неправильным истолкованием факто-ров «западного» образа жизни, так и улучшением соци-ально-экономических условий во многих странахВосточной Европы. «Как профилактика», заключает он,«так и лечение легочных заболеваний должны быть улуч-шены в связи с их влиянием на продолжительность икачество жизни людей, а экономическое бремя дляобщества должно быть снижено в Европе и во всеммире». Профилактические меры сегодня доступны длямногих респираторных заболеваний, но они должныбыть использованы более эффективно и более широко.Наиболее очевидной предотвратимой причиной легоч-ных заболеваний является курение. Для борьбы с егопоследствиями Всемирной организацией здравоохране-ния в 2005 г. была представлена Рамочная конвенция поборьбе против табака (РКБТ): хотя большинство евро-пейских стран и ЕС ратифицировали конвенцию, мень-шинство еще нет – эта работа в процессе, а реализацияна уровне правительств была недостаточной из-за ком-мерческого, финансового и иного давления. Другой важ-ный фактор, способствующий развитию респираторныхзаболеваний и инвалидности – плохое качество воздуха:во многих странах стандарты отстают от рекомендован-ных ВОЗ. Наконец, большее внимание следует уделятьпрофилактике и борьбе с респираторными инфекция-ми. Более эффективные программы иммунизации длятех заболеваний, при которых эффективные вакциныдоступны. Особое внимание – более тщательному при-менению антибиотиков и общеевропейскому монито-рингу резистентности к антибиотикам, используемым влечении туберкулеза, пневмонии и др. респираторныхинфекций.

В Белой Книге также подчеркивается, что сегоднявсе же отмечается критическая недостаточность суще-ствующего потенциала по получению, интерпретации ииспользованию сопоставимых точных и прозрачныхданных различных секторов и между странами. «Так какразработка оптимальной политики требует точной иактуальной информации, этот раздел работы имеет пер-востепенное значение, и мы призываем все европейскиеправительства улучшить и стандартизировать наблюде-ние и сбор данных , связанных с заболеваниями органовдыхания, в качестве первоочередной задачи и в срочномпорядке», заключает проф. Блази.

Р.С. ФАССАХОВ, профессор, национальный делегат от РФ в ERS

БРЕМЯБОЛЕЗНЕЙЛЕГКИХ В ЕВРОПЕ

Конгресс Европейского Респираторного общества в Барселоне. Президент ERS профессор Ф. Блази

6

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

нов дыхания». В СССР еще не былиутверждены ни врачебная, ни научнаяспециальности пульмонолога, ноименно тогда было принято решениео создании общества.

Мне, фтизиопульмонологу, все ещеказалось туманным, что вся пульмоно-логия страны сводилась к НИИ пульмо-нологии в Питере, где мне посчастли-вилось пройти целевую ординатуру.Диссертацию я защитил по терапии, вкоторой отрицал существование пуль-могенной системной артериальнойгипертензии. Вот уж было время пара-доксов! Специальности пульмонолог небыло, а НИИ и научные общества уже были. На уровне страны общество пуль-монологов только рождалось, это были люди разного возраста, малознакомыелично, но уже знакомые по публикациям, которых начал объединятьА.Г. Чучалин. В оргкомитет входили также заместитель министра здравоохране-ния СССР Г.В. Сергеев, ректор Рязанского медицинского институтаИ.Н. Денисов.

В том же 1986 г. в мою жизнь вошел Человек с большой буквы, врач иученый, профессор Евгений Иванович Шмелев – он оценивал работы моло-дых ученых в Центральном НИИ туберкулеза РАМН, где я, молодой ассистент,пробовал свои силы. По сей день Евгений Иванович — друг, наставник,соратник. На пути к истине в саркоидозе, в хитросплетениях лечения ХОБЛи дифференциальной диагностики я и мои ученики всегда получают помощьего и его учеников — И.Э. Степаняна и В.В. Романова.

Холодной зимой 1989 г. встреча в Суздале тоже казалась туманной сказ-кой, а для нас – молодых увлеченных ученых — очередной «тусовкой». Ятогда только получил кафедру и искал новые деловые контакты по всей стра-не. В Суздале зажглась еще одна звезда отечественной пульмонологии —Галина Сахарова. Скромная и трудолюбивая она взяла на себя груз организа-ции всех первых национальных конгрессов. Недавно в Казани проходилмеждународный форум по борьбе с курением, и когда в зал вошла ГалинаМихайловна, по рядам пронеслось: «Это та самая Сахарова? Это она?»… «Тасамая», которая много лет отдала борьбе с табакокурением и стала нацио-нальным лидером этого направления. В Суздале это была строгая девушка,которая отвечала за все и очень переживала, как все удастся. А удалось все наславу. Началась эпоха конгрессов.

Каждый год пульмонологи страны собираются на эти 4-х дневные фору-мы, отдавая свои знания врачам и ученикам, получая заряд общения. Не разубеждался в том, как важно слушать А.Г. Чучалина на открытии и закрытииконгрессов, на совещаниях исполкома. И все те, кто научился слышать его —были потом благодарны. Не сочтите мои слова за дань «великому кормчему».Просто настоящему ученому, аналитику присуще выявлять главное, намечатьперспективу, прогнозировать перемены. Сегодня, когда он по субботам рабо-тает со своими и нашими аспирантами, ведет их к полноценным европей-ским знаниям через HERMES, можно быть уверенными — у отечественнойпульмонологии хорошее будущее.

Однако вернемся к первому конгрессу. Это был Киев, 1990 г., смутноевремя. По городу стояли палатки, шли политические дебаты. Недавно отгре-мел Чернобыль. Президентом первого конгресса в Киеве был избран про-фессор Ю.Д. Усенко, а открытие его прошло на борту теплохода «В.И. Ленин»,стоявшего в порту на Днепре. Я был увлечен тогда клинической физиологи-ей, и потому наиболее ярким участником мне представилась ТатьянаЛеонидовна Пашкова, у которой можно было многому научиться.

Потом был конгресс в Челябинске, президентом которого был ЯковИзраилевич Нестеровский, один из подвижников интеграции пульмоноло-гии и фтизиатрии. Мы жили и работали в гостинице «Изумруд», а запомни-лись лекции профессора Глеба Борисовича Федосеева, одного из отечествен-ных корифеев в вопросах бронхиальной астмы.

В 1992 г. 3-й конгресс проходил в Санкт-Петербурге, его возглавлял про-фессор Николай Васильевич Путов, директор Всесоюзного НИИ пульмоно-логии. Два года ординатуры оставили об этом человеке самые теплые воспо-минания. Он был строг и требователен, но если ты чего-то сознательнохотел, то он всегда поддерживал, давал возможность осуществлять задуман-ное. Обе мои диссертации были частично выполнены в отделении пульмо-нологии этого НИИ с согласия Николая Васильевича и при методическомруководстве ученого секретаря НИИ — профессора Н.И. Егурнова.

4-й конгресс впервые прошел в зданиях Академии государственнойслужбы при президенте России (РАГС), президентом форума был академикА.Г. Чучалин. РАГС оказался одной из лучших площадок для проведения такихконгрессов, здесь по сей день проходят научные встречи, также задуманныеАлександром Григорьевичем, например, конгресс «Человек и лекарство».Страна была полна сложных политических событий, и потому 4-й конгресссостоялся только весной 1994 г.

5-й конгресс прошел на следующий год совместно с Европейским рес-пираторным обществом (ERS) и Международным союзом по борьбе с тубер-кулезом и заболеваниями легких (IUATLD) — в РАГСе, президентом былА.Г. Чучалин. Актовую лекцию «Современные проблемы пульмонологии дет-ского возраста» прочел профессор С.Ю. Каганов.

Летом 1996 г. 6-й конгресс проходил в Новосибирске и его президентомбыла обаятельный академик Лидия Дмитриевна Сидорова, актовая лекциякоторой была посвящена особенностям пневмоний в Западной Сибири.

7-й, 8-й и 9-й конгрессы проходили в Москве, их президентом былАлександр Григорьевич Чучалин. 8-й Национальный конгресс по болезняморганов дыхания состоялся в октябре 1998 г. совместно с Европейской рес-пираторной школой, 4-м Национальным конгрессом по муковисцидозу иМеждународным конгрессом ИНТЕРАСТМА-98. Это было время вхожденияглобальной инициативы GINA в практику отечественной пульмонологии.Симпозиумы, организованные профессорами А.И. Синопальниковым иР.С. Козловым, проводили в жизнь недавно созданные национальные реко-мендации по внебольничной пневмонии.

10-й конгресс прошел в Санкт-Петербурге при президентстве профессо-ра, директора НИИ пульмонологии Михаила Михайловича Ильковича — экс-перта в области интерстициальных и диссеминированных процессов в лег-ких. Открытие тогда проходило в Таврическом дворце. Именно благодаря егопередовому мировоззрению саркоидоз в нашей стране все реже лечат проти-вотуберкулезными препаратами и все чаще стараются не навредить.

В 2001 г. 11-й конгресс вновь проходил в Москве, его президентом былпрофессор Е.И. Шмелев. В следующем году все также в Москве в РАГСе про-ходил 12-й конгресс, который возглавляла педиатр, профессор НатальяАнатольевна Геппе; открытие прошло в зале церковных соборов ХрамаХриста Спасителя.

Осенью 2003 г. Национальный конгресс прошел в Санкт-Петербурге, егопрезидентом был пульмонолог и терапевт Василий Иванович Трофимов.Большую роль в формировании программы этого конгресса сыграли такиепитерские ученые, как М.М. Илькович, Т.Е. Гембицкая, Г.Б. Федосеев,П.К. Яблонский, В.А. Казанцев, А.В. Емельянов, Т.П. Сесь, В.Н. Яблонская.Актовые лекции прочли В.И. Трофимов —«Бронхиальная астма у женщин» иХ. Матыс (Германия) — «Лечение ХОБЛ на основе доказательной медицины».Для «саркоидологов» время было интересно тем, что была упразднена VIIIгруппа диспансерного учета — саркоидоза — во фтизиатрии. Больные былиизбавлены от обязательного пребывания в противотуберкулезных учрежде-ниях с курсами превентивной терапии изониазидом. Но оставалась задача —дать знания о саркоидозе терапевтам и врачам общей практики.

14-й конгресс ознаменовался тем, что проходил в Москве совместно с 3-м Конгрессом IUATLD Европейского региона, а его сопрезидентами былиакадемики А.Г. Чучалин, М.И. Перельман и Я.Ф. Брукманс (Нидерланды). Этобыл июнь 2004 г., и особенно запомнилась прогулка на теплоходе по Москве-реке. Открытие проходило в Кремле, во Дворце съездов. Большую роль ворганизации и проведении этого международного формума сыгралиН. Билло (Франция), В. Якубовяк (ВОЗ), Р. Лодденкемпер (Германия),Р. Залескис (ВОЗ, Копенгагаен), Д.П. Зелльвегер (Швейцария),

В.И. Стародубов (Россия), Р.У. Хабриев, Г.Г. Онищенко, И.М. Чиж, Н.В. Антонов,Г.М. Сахарова, В.А. Аксенова, О.В. Демихова, З.Р. Айсанов, С.Л. Бабак и др.

15-й конгресс возглавила профессор Галина Михайловна Сахарова; онбыл совмещен с 1-м Учредительным конгрессом Евроазиатского респиратор-ного общества. Сопредседателями этого международного мероприятия былиакадемик РАМН А.Г. Чучалин и заместитель министра здравоохранения исоциального развития РФ В.И. Стародубов. Прозвучали две актовых лекции,которые представили академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия «В.П. Демихови современная сердечно-сосудистая хирургия» и профессор Г.М. Сахарова«Табакокурение».

В 2006 г. пульмонологи вновь встретились в Санкт-Петербурге, в гости-нице «Прибалтийская»; во второй раз президентом был профессорВ.И. Трофимов. Особенно запомнилось обсуждение первой удачной транс-плантации легких в России, о которой поведали академик А.Г. Чучалин, про-фессор П.К. Яблонский и трансплантолог из Страсбурга Ж. Массард. Нанашем симпозиуме по саркоидозу шла активная дискуссия о применимостик нашим больным зарубежных подходов в лечении— не начинать сразу сгормонов, выжидать, верифицировать. Патологию саркоидоза тогда изложи-ла профессор Т. Сесь, дифференциальную диагностику — профессорЕ. Шмелев, отечественные схемы терапии — профессор С. Борисов, а вашпокорный слуга — клиническую физиологию при саркоидозе. Нашим моде-ратором был профессор М.М. Илькович.

17-й конгресс впервые проходил в Казани. Это было удачное время иместо — Казань накануне отметила свое тысячелетие и предстала перед деле-гатами обновленной. Конгресс мы готовили с главным аллергологомТатарстана Р.С. Фассаховым в новом гостиничном комплексе «Корстон»,который был удобен как площадкой для выставки, так и множеством залов-трансформеров. Александр Григорьевич несколько раз приезжал в Казань, имы вместе с А. Аверьяновым и Н. Кравченко прорабатывали все детали.Приехало тогда 2100 делегатов. Было очень тревожно – как мы примемгостей? Кроме того, именно в эти дни в Татарстане сменился министр здра-воохранения, им стал Айрат Закиевич Фаррахов, с которым подготовлен вэтом году 23-й конгресс. Внимание конгрессу уделили члены правительстваТатарстана – Александра Григорьевича принял премьер-министр РустамМинниханов. На этом конгрессе мне удалось отдать дань своему первомуучителю в пульмонологии профессору Раисе ШарафутдиновнеАбдрахмановой, которую мы сделали почетным членом РРО. Этого званиябыл удостоен также известный пульмонолог из Чувашии профессорВ.Н. Саперов.

2008 г. принес нам конгресс на Урале, в Екатеринбурге. Его президен-том был профессор Игорь Викторович Лещенко, с которым нас тоже свя-зывает многолетнее сотрудничество и общая питерская школа профессо-ра Н.И. Егурнова, блестящего методиста в подготовке диссертационныхработ. Вице-президентом была Зинаида Давыдовна Бобылева — главныйтерапевт Свердловской области. Запомнились прекрасные лекции и сим-позиумы по респираторным инфекциям, организованные профессоромА.И. Синопальниковым вместе с И.В. Лещенко и Р.С. Козловым (Смоленск).По сей день мои молодые доктора смотрят на DVD клинические разборы,которые разрешил записать их автор — профессор С.Н. Авдеев.

19-й конгресс прошел в Москве, в РАГСе, его президентом была профес-сор Светлана Ивановна Овчаренко, пульмонолог и терапевт с широчайшимкругозором, эксперт в области коморбидных состояний в пульмонологии.С.И. Овчаренко представила актовую лекцию «Бронхиальная астма и лич-ность пациента: психосоматические соотношения». На этом конгрессе мытакже обсуждали альтернативные пути ведения больных саркоидозом, при-менение метотрексата, пентоксифиллина. Ученики Е.И. Шмелева говорилиоб эфферентных методах терапии. Очень полезной для практических вра-чей была лекция профессора З.Р. Айсанова об ошибках в проведении оценкифункции внешнего дыхания.

20-й юбилейный Национальный конгресс по болезням органов дыха-ния проходил в Москве в РАГСе, а возглавлял его сибирский торакальныйхирург, профессор Яков Наумович Шойхет. Запомнились (а некоторые уда-лось и записать на видео) лекции профессоров С.Н. Авдеева, З.Р. Айсанова,А.С. Белевского, И.К. Волкова, Н.А. Геппе, А.В. Жесткова, Г.Л. Игнатовой,В.Ю. Мишина, С.И. Овчаренко, А.И. Синопальникова, И.Е. Тюрина,Е.И. Шмелева. На этом конгрессе была представлена наша монография«Саркоидоз», вышедшая в серии национальных монографий под редакциейакадемика А.Г. Чучалина.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ– ЭПОХАКОНГРЕССОВ(Продолжение. Начало на 1 стр.)

(Окончание на 8 стр.)

7

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

8

УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬЗАО «РКИ Соверо пресс»

ПрезидентВ.Б. Тара тор кинГенеральный директорЕ.М. АкимоваЗаместителигенерального директораК.А. Бабаскина,А.В. Кал гуш ки на

Редак ция газеты«ИНТЕРФАРММЕДИКА»

Глав ный редак тор М.О. БочароваЗам. глав ного редак тора М.И. ЛаптеваДизайн и вер сткаЕ.В. Анфе ро ваРедак тор С.М. СосновскаяСпе ц. кор рес пон дентыМ.О. Ольгина,Ю.Ф. Михайлов

Служ ба мар ке тин га, PR, рекла мы и рас про стра не нияkbabaskina@soveropress.ru

Адрес: Россия, 125130 Москва,4-й Новоподмосковный пер., д. 4Тел./факс: +7 (499) 159 98 47,E�ma il: soveropress@bk.ru,www.annaly-nevrologii.ruwww.so ve ro press.ru

© Дизайн ЗАО « РКИ Сове ро пресс»Газе та заре ги стри ро ва на в Федеральной службе по надзору в сфере связей и мас со вых ком му -ни ка ций.Сви де тель ство о реги стра ции СМИ ПИ № ФС77�35244 Газета вручается или рассылаетсякаждому участнику выставки,конгресса, съезда, форума, во всемедицинские университеты страны, а также на медицинские факультеты,в институты, военные академии, крупные больницы и лечебные центры.Тираж 5000 экз.Все права защи ще ны. Ни одна часть этогоизда ния не может быть зане се на в памятьком пью те ра либо вос про из ве де на любымспо со бом без пред ва ри тель но го пись мен -но го раз ре ше ния изда те ля. Руко пи си и иллю стра ции не воз вра ща ют -ся. Издатель не несет ответ ствен но сти за содер жа ние рекла мных мате ри а лов.Издатель при вет ству ет пись ма чита те лей,но не всту па ет в пере пи ску. Мне ние авто -ров может не сов па дать с точ кой зре нияредак ции.

Тел./факс: +7 (499) 159 98 47,E�ma il: soveropress@bk.ru,www.annaly-nevrologii.ru

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ – ЭПОХА КОНГРЕССОВВ 2011 г. Российское респираторное общество провело

конгресс в Уфе под руководством профессора ШамиляЗарифовича Загидуллина, мудрого и опытного терапевта ипульмонолога. Мы не раз проводили с ним совместные конфе-ренции, и трудно переоценить комфортность общения с этимученым. В Башкортостане было радостно встретиться и услы-шать емкие доклады пульмонологов профессоров УсманаРаульевича Фархутдинова и Рустема Халитовича Зулкорнеева.Симпозиум по саркоидозу заметно оживили фтизиопульмоно-логи научной школы профессора К.Х. Аминева, имевшие боль-шой опыт в пульс-терапии, отношение к которой далеко неоднозначно.

Главный пульмонолог Москвы, профессор АндрейСтаниславович Белевский был президентом 22-гоНационального конгресса, проходившего в Москве в зданииРоссийской академии медицинских наук. А.С. Белевский —человек многогранный, врач, ученый, поэт, редактор, онявляется корифеем в области образования пациентов. Нас свя-зывает с ним не только работа в исполкоме РРО, но и стажиров-ка в Германии, где в 1999 г. в Левенштайне вместе с профессо-

ром Р.С. Фассаховым мы познакомились с респираторноймедициной Германии. Помнится, тогда нас очень удивилоналичие фиксированной комбинации сальметерол/флутика-зон, которой в России еще не было. На 22-м конгрессе в Москвезапомнилось обсуждение лейомиоматоза легких, которое про-вели академик А.Г. Чучалин, американский профессорМакКормак, специалисты из Санкт-Петербурга и даже больнаяэтим редким и тяжелым заболеванием. В рамках последнихконгрессов, а этого особенно, стали значимы дебаты по выбо-ру лечения с помощью оригинальных препаратов или вос-произведенных. С одной стороны, такие гиганты фарминду-стрии, как ГлаксоСмитКляйн, Новартис, Берингер, Астра-Зенека, Байер, Такеда постоянно пополняют ряды новых кли-нически значимых молекул, что меняет существующие табли-цы терапии в таких глобальных инициативах, как GINA иGOLD. С другой стороны, Тева, Сандоз, Астеллас, Валента,Верофарм, Акрихин и многие другие создают более дешевые,но не менее эффективные генерики, которые стали логичновыигрывать тендеры, где ведущую роль играет стоимость лече-ния. Были очень интересны симпозиумы по саркоидозу, в рабо-те которых участвовали коллеги из самых разных регионов.

Впервые прошло обсуждение трансплантации легких, прове-денной у больной саркоидозом в России.

Мы познакомили вас лишь с толикой ключевых событий вжизни пульмонологов страны. Наряду с федеральными фору-мами все члены исполкома РРО проводят симпозиумы, школы,круглые столы в своих регионах, регулярно собираются коми-теты экспертов по ключевым направлениям. Российские пуль-монологи более 15 лет участвуют в мировых контролируемыхклинических исследованиях, которые решают судьбы новыхмолекул, путей доставки и режимов терапии болезней органовдыхания. Жизнь РРО отражается на сайте www.pulmonology.ru,на страницах журнала «Пульмонология». И вот теперь – в спе-циальном выпуске газеты «Интерфарммедика», полностьюпосвященном конгрессу.

А.А. ВИЗЕЛЬ,вице-президент Конгресса

докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмоноло-гии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский

университет Минздрава России», заслуженный врач и лауреат государственной премии Республики Татарстан

В Москве состоялось заседа-ние совета Национальноймедицинской палаты, в кото-ром приняли участие пред-ставители профессиональ-ных медицинских объедине-ний из 72 регионов России.

Входе заседания обсуждались вопро-сы изменения системы обеспеченияи контроля качества медицинской

помощи, пути решения кадровых проблем,результаты первых шагов в ориентации госу-дарственной политики на мнение медицин-ского сообщества и многое другое.

Одной из самых насущных проблем дляпрофессионального сообщества сейчасявляются вопросы качества оказания меди-цинской помощи. «Только сейчас начинаемстроить современную систему оценки каче-ства оказания помощи, которая давно и хоро-шо работает на Западе», – говорит президентНМП Л.М. Рошаль. «У нас не отлажена системапоследипломной подготовки. А ведь доступ кзнаниям для врача должен быть бесплатными непрерывным. У нас нет также и государст-венной системы контроля качества в целом.За рубежом есть специальные институты,которые регулируют качество конкретной

работы конкретного доктора конкретногомедицинского учреждения. И самое главное, унас в России нет системы независимой про-фессиональной экспертизы, обезличеннойэкспертизы, когда врачу или пациенту необхо-димо получить ответ на вопрос «Правильноелечение или неправильное лечение?». Воттакую систему мы хотим создать в России», –отметил он.

В решении вопросов оценки и управлениякачества медицинской помощи Палата рас-считывает на конструктивное сотрудничествос Министерством здравоохранения РФ. «Мыпереходим от политики конфронтации кполитике совместной работы. Это совсем незначит, что мы согласны со всем тем, что дела-ется сегодня в Министерстве здравоохране-ния. Потому что уже новое министерство изда-ло несколько приказов, которые встречены снеодобрением в медицинском сообществе.Это касается вопросов профилактики и дис-пансеризации, которые имеют большие наре-кания. Оказалось, что никакого экспертногомнения на эти приказы ведомство не получа-ло. Поэтому наша роль как экспертов в отрас-левых вопросах сейчас очень велика», – сказалЛ.М. Рошаль.

Заместитель министра здравоохраненияРФ И.Н. Каргаманян также подчеркнул важ-ность взаимодействия с НМП: «Сотрудничествообусловлено тем, что Палата не просто ставит

вопросы, но она предлагает их решение.Высоко значение Национальной медицинскойпалаты, региональных лидеров, экспертов про-фессионального сообщества в решении непро-стых, порой конфликтных ситуаций, возни-кающих в субъектах РФ при проведении раз-личных организационных мероприятий всфере здравоохранения. Палата ставит непро-стые, принципиальные, а, порой, и критичныевопросы. Но все эти вопросы продиктованыжизнью. И от того, насколько мы совместно иконструктивно их будем решать, зависитдостижение тех целей и задач, которые переднашей, важнейшей для страны, отраслью здра-воохранения ставит руководство страны и нашнарод», – отметил заместитель министра.

Глава Росздравнадзора М.А. Мурашкотакже считает необходимым активное участиепрофессионального сообщества в решениивопросов качества оказания медицинскойпомощи: «Создание системы независимогоконтроля качества нужно. В этом сегоднязаинтересованы и врачи, и пациенты.Независимый институт контроля качества незаменяет существующие системы контролякачества, а дополняет их», – подчеркнул он.

Заместитель председателя КомитетаГосударственной Думы РФ по охране здоровьяС.Б. Дорофеев считает, что подход к управле-нию отраслью на основе государственно-обще-ственных принципов управления также пред-

полагает усиление контроля над качеством ока-зания медицинской помощи, однако потребуетизменения нормативно-правового поля: «Естьсистема контроля качества, скажем, государст-венная, а есть еще система внутрикорпоратив-ная. Саморегулируемая организация обеспечи-вает качество работы своих членов и контроли-рует их. Однако такой подход, подчеркнул он,требует изменений в законодательстве».

Напомним, что недавно Министерствоздравоохранении РФ и Национальная меди-цинская палата создали Координационныйсовет для решения отраслевых проблем. Его воз-главили министр здравоохранения РоссииВ.И. Скворцова и президент Национальноймедицинской палаты Л.М. Рошаль. В рамках дея-тельности Координационного совета образова-но 11 рабочих групп. Среди них – рабочая груп-па по совершенствованию нормативных актов,в рамках которой ставится задача не просто ана-лиза правоприменительной практики, отрасле-вых приказов и подзаконных нормативныхактов с точки зрения их совершенствования, нои привлечение на стадии их разработки пред-ставителей профессионального медицинскогосообщества в лице Национальной медицинскойпалаты. Это делается с целью исключить некор-ректные положения в принимаемых норматив-ных актах.

Среди направлений других рабочих групп– решение кадровых проблем, вопросов защитыпрофессиональной ответственности медицин-ских работников, участие в разработке клиниче-ских рекомендаций и стандартов по вопросамоказания медицинской помощи, определениепринципов саморегулирования профессио-нальной деятельности, подходов к независимойэкспертизе качества медицинской помощи имногое другое.

ПРАВИЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНОЕ?

(Окончание. Начало на 1 и 6 стр.)