支气管哮喘 2011

支气管哮喘 (bronchial asthma)

徐州医学院内科教研室朱述阳

支气管哮喘概述病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断鉴别诊断并发症治疗

概述定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、

肥大细胞、 T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。

哮喘的发生可能是遗传和环境因子相互作用的结果。临床表现特点：反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳

嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限（广泛的哮鸣音），多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

概述哮喘有三个典型的特征：间歇的可逆的

呼吸道阻塞；气道“过度应答”（高反应性，对组胺、胆碱能促进剂或冷空气等“免疫性非特异性”刺激的敏感性显著提高）；气道炎症。

全球哮喘防治倡议 (Global Initiative for Asthma, GINA) 已成为防止哮喘的重要指南。

病因病因不明，可能是遗传和环境因子相互作用的结果遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 SO2

感染∶如病毒、细菌、寄生虫等

食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶

药物∶心得安、阿司匹林

气候变化、运动经济的发展改变了人们的生活方式及环境，导致哮喘发病率的增加。如

浮游于空气中排放的柴油废气颗粒 (diesel exhaust particulates, DEP) ，直径小于 1μm ， DEP 对动物产生 IgE 起佐剂作用

发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与免疫炎症反应、气道反应性增高及神经

等因素相互作用有关

粘液分泌过多

嗜酸性细胞

肥大细胞

抗原

Th2 细胞

血管扩张新血管形

成

血浆渗出水肿形成

中性粒细胞

粘液栓

巨噬细胞 /树突状细胞

平滑肌收缩肥大 / 增生

胆碱能反射

上皮脱落

上皮纤维化

感觉神经激活

神经激活

哮喘的现代观点

粘液分泌过多

嗜酸性细胞

肥大细胞

抗原

Th2 细胞

血管扩张新血管形成

血浆渗出水肿形成

中性粒细胞

粘液栓

巨噬细胞/树突状细胞

平滑肌收缩肥大 / 增生

胆碱能反射

上皮脱落

上皮纤维化

感觉神经激活

神经激活

哮喘的现代观点哮喘的现代观点

免疫炎症机制抗原通过抗原递呈细胞激活 T、 B淋巴细胞，合成特异性 IgE ，结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的 IgE受体，其与再次吸入的过敏原结合激发一系列反应—速发型哮喘反应 (IAR) 、迟发型哮喘反应 (LAR) 和双向性哮喘反应 (OAR) ；

活化的 Th2 细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞，在气道浸润和聚集；

细胞因子与环境因素作用于结构细胞加重气道炎症。

速发性哮喘反应 (immediate asthmatic reaction ，IAR)

15 ～ 30 分钟达到高峰， 2小时后逐渐恢复正常

迟发性哮喘反应 (late asthmatic reaction,LAT) 数 10 小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天

神经机制支气管受复杂的自主神经支配，包括胆碱能神

经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经；

哮喘存在： β- 肾上腺素受体功能低下、 α- 肾上腺素能神经的反应性增加、迷走神经张力亢进；

NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽 (VIP) 、一氧化氮 (NO) ，及收缩支气管平滑肌的介质如 P 物质、神经激肽，两者平衡失调则可引起平滑肌收缩。

气道高反应性 (airway hyperresponsiveness, AHR)

AHR常有家族倾向，受遗传因素影响； AHR并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病

毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现 AHR；

气道的反应性可用支气管激发试验来测定，采用组胺或乙酰甲胆碱吸入作为刺激原，以FEV1 的变化为指标，求得产生较对照FEV1降低 20%的最低药物浓度 (PC20FEV1) 或剂量 (PD20FEV1) ，按PD20FEV1 可将 AHR分成四级：重度 (<0.1pmol) 、中度 (0.1—0.8pmol) 、轻度 (0.9—3.2pmol) 、最轻度（ 3.3—7.5pmol) 。

病理早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气

管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜

酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化

Acute on chronic inflammation

慢性炎症

结构改变

急性炎症发作

激素疗效反应

时间

哮喘炎症发展过程

Barnes PJ

Acute on chronic inflammation

慢性炎症

结构改变

急性炎症发作

激素疗效反应

时间

哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程

Barnes PJ

急性炎症

慢性炎症

气道重塑

增加炎症细胞数量上皮损伤

支气管收缩黏膜水肿

气道分泌增多

气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性

症状哮喘恶化 / 加重

细胞增殖增加细胞外基质

临床表现—病史 Identifiable reason.

Asthma in family,allergic rhinitis,urticaria,eczema et al.

临床表现—症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和 (或 )清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

临床表现—体征广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现

辅助检查1 、血液检查

2、痰液检查

3、呼吸功能检查

FEV1 、 FEV1/FVC ％、 PEF 均减少，缓解期可恢复正常

4、动脉血气分析

5、胸部 X线检查

6、特异性变应原的检测

诊断—标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者 (如无明显喘息和体征 )至少应有下列三项中的一项阳性∶（ 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（ 2）支气管舒张试验阳性；（ 3）呼气流量峰值（ PEF ）日内变异率或昼夜波动率≥ 20 ％

5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合 1 ～ 4条或 4、 5条者，可诊断

诊断—病情严重度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分：治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗，见表 1

治疗期间（已用药）病情严重度分级，见表 2急性发作时病情严重度分级，见表 3

表 1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现

症状夜间症状 PEF

STEP 4

重度持续

STEP 3

中度持续

STEP 2

轻度持续

STEP 1间歇发作

连续有症状限制日常活动

每天又有症状每天需用 2- 激动剂发作时影响活动>1 次 / 周但

<1 次 / 天

<1 次 / 周

频繁

>1 次 / 周

>2 次 / 月

<2 次 / 月

<60% 预计值变异率 >30%

>60% - <80% 预计值变异率 >30%

>80% 预计值变异率 20-30%

>80% 预计值变异率 <20%

全球哮喘防治创议 (GINA 2003年 )

表表1 1 正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级

治疗前的临床表现

症状夜间症状 PEF

STEP 4

重度持续

STEP 3

中度持续

STEP 2

轻度持续

STEP 1间歇发作

连续有症状限制日常活动

每天均有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动

>1 次/周但

<1次/天

<1 次/周

频繁

>1 次/周

>2 次/月

<2 次/月

<60%预计值变异率 >30%

>60% - <80% 预计值变异率 >30%

>80% 预计值

变异率 20-30%

>80% 预计值变异率 <20%

全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003(GINA 2003年年))

重度持续重度持续重度持续重度持续

重度持续重度持续中度持续中度持续

重度持续中度持续轻度持续轻度持续

中度持续轻度持续间歇发作间歇发作

严重度分级

中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能

原设定的治疗级别

表 2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准

重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续

重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续

重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续

中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作

严重度分级严重度分级

中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能

原设定的治疗级别原设定的治疗级别

表表2 2 治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）哮喘哮喘病情严重程度分级诊断标准病情严重程度分级诊断标准

表 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉

使用 β2 激动剂后 PEF 预计值

PaO2 （吸空气）

PaCO2

SaO2 （吸空气）

PH

步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期

<100 次／min无， <10mmHg>80 ％

正常<45mmHg

>95 ％

稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫

100 ～ 120 次可有

60 ％～ 80％

≥60mmHg≤45mmHg

91％一 95％

休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常 >30次／min常有响亮、弥漫

>120 次／min常有，

<60 ％或 <100％

<60mmHg>45mmHg

≤90％

不能讲话嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳

降低

表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级

不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳

降低降低

休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常>30>30次／次／mi nmi n常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫

>120>120次／次／mi nmi n常有，常有，

<60<60％或％或<100<100％％

<60mmHg<60mmHg>45mmHg>45mmHg

≤≤ 9090％％

稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫

100100～～120120次次

可有可有

6060％～％～8080％％

≥≥ 60mmHg60mmHg≤≤ 45mmHg45mmHg

9191％～％～9595％％

步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期

<100<100次／次／mi nmi n无，无，<10mmHg<10mmHg

>80>80％％

正常正常<45mmHg<45mmHg

>95%>95%

气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉

使用使用ββ 22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）

PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）

PHPH

危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点

鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞变态反应性肺浸润

并发症间质性肺炎

气胸、纵膈气肿、肺不张

慢支、肺气肿、支气管扩张

肺纤维化和肺源性心脏病

治疗—目标 1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6 ．防止发生不可逆的气流受限7 ．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

治疗脱离过敏原：防止哮喘最有效的方法免疫疗法：特异性免疫疗法（脱敏疗法，减敏疗法），非特异性免疫疗法

药物治疗：治疗哮喘的药物，急性发作期的治疗，非急性发作期的治疗

治疗哮喘的药物 β肾上腺素受体激动剂茶碱（黄嘌呤类）药物抗胆碱药物糖皮质激素白三烯调节剂其他药物：色甘酸钠、抗组胺药物、血栓烷 A2受体拮抗剂、免疫抑制剂、大环内酯类等

治疗哮喘的药物缓解哮喘发作 (Reliever treatments) ：β肾上腺素受体激动剂、茶碱（黄嘌呤类）药物及抗胆碱药物

控制和预防哮喘发作 (Controller treatment ) ：糖皮质激素、白三烯调节剂、其他药物如色甘酸钠、抗组胺药物、血栓烷 A2受体拮抗剂、免疫抑制剂等

β肾上腺素受体激动剂

作用于呼吸道的 β2受体激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷 (cAMP) 增加，游离钙减少，松弛支气管平滑肌

控制哮喘急性发作的首选药物种类和剂型很多，可吸入给药或口服、静脉给药

沙美特罗沙美特罗慢效慢效

福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗

速效速效

长长效效短短效效起效时间起效时间

茶碱（黄嘌呤类）药物舒张支气管平滑肌强心、利尿、扩张冠状动脉兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

茶碱（黄嘌呤类）药物口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日 6～ l0mg ／ kg静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的

病人负荷剂量为 4～ 6mg ／ kg，维持剂量为 0.6～ 0.8mg／ (kg·h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻

抗胆碱药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等

可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管

其扩张支气管的作用比β2 受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好　　

糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少,全身性不良反应较少

口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙

静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～ 1500mg／ d）或甲泼尼龙（ 80～ 500mg／ d），无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～ 5天）内停药，有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量

哮喘急性发作的治疗氧疗与辅助通气 β肾上腺素受体激动剂氨茶碱抗胆碱药糖皮质激素

重症哮喘发作的抢救补液纠正酸中毒抗感染纠正电解质紊乱处理并发症

哮喘非急性发作期的治疗哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素制定长期治疗方案，根据控制水平选择合适的治疗方案

哮喘未能得到控制，目前的治疗方案应升级

哮喘控制至少 3个月，治疗方案可以降级

表 6 哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物其它治疗选择 **

第１级间歇发作 ***

·不必

第２级轻度持续

·吸入糖皮质激素（≤ -500ug BDP 或相当剂量）

·缓释茶碱，或·色甘酸钠，或 ·白三烯调节剂

第 3 级中度持续

· 吸入糖皮质激素（ 200 ～ 1000ug BDP 或相当剂量），联合吸入长效β2 激动剂

·吸入糖皮质激素（ 500 ～ 1000ugBDP 或相当剂量），合用缓释茶碱，或·吸入糖皮质激素（ 500 ～ 100ug BDP 或相当剂量），合用长效口服 β2 激动剂，或·吸入大剂量糖皮质激素（ >1000ugBDP或相剂量），或·吸入糖皮质激素（ 500 ～ 1000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂

第 4 级重度持续

·吸入糖皮质激素（ >1000ug BDP 或相当剂量），联合吸入长效β2 激动剂，需要时可再增加 1种或 1种以上下列药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·长效口服 β2 激动剂·口服糖皮质激素

表表6 6 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择

··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（>1000>1000μμ g g BDPBDP或相当剂量），联合吸入长或相当剂量），联合吸入长效效ββ 22激动剂，需要时可再增加激动剂，需要时可再增加11种或种或11种以上下列药物：种以上下列药物：··缓释茶碱缓释茶碱··白三烯调节剂白三烯调节剂··长效口服长效口服ββ 22激动剂激动剂··口服糖皮质激素口服糖皮质激素

第第44级级重度持续重度持续

··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμ gBDPgBDP或相当或相当剂量），合用缓释茶碱，或剂量），合用缓释茶碱，或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～100100μμ g BDPg BDP或相当或相当剂量），合用长效口服剂量），合用长效口服ββ 22激动剂，或激动剂，或··吸入大剂量糖皮质激素（吸入大剂量糖皮质激素（>1000>1000μμ gBDPgBDP或相或相剂量），或剂量），或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμ g BDPg BDP或相当或相当剂量），合用白三烯调节剂剂量），合用白三烯调节剂

··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200200～～10001000μμ g BDPg BDP或相当剂量），联或相当剂量），联合吸入长效合吸入长效ββ 22激动剂激动剂

第第33级级中度持续中度持续

··缓释茶碱，或缓释茶碱，或··色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂

·· ≤吸入糖皮质激素（≤吸入糖皮质激素（ 500500μμ g g BDPBDP或相当剂量）或相当剂量）

第２级第２级轻度持续轻度持续

··不必不必第１级第１级间歇发作间歇发作*** ***

其它治疗选择其它治疗选择** ** 每天控制治疗药物每天控制治疗药物严重度严重度

注： * 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，

但每日吸入次数不应多于 3 ～ 4次 ** 其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱

***间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理

支气管哮喘 2011

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