№ 20

12

2

ISSN 1818-8338

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

ОСТЕОПОРОЗ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГИПОДИНАМИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА

ДЖЕНЕРИКИ СТАТИНОВ

СЕМЕЙНЫЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА БРУГАДА

ПРЕДСТАВЛЕН В МЕЖДУНАРОДНОЙ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ INDEX COPERNICUS

КЛ

ИН

ИЦ

ИС

Т

2

’ 1

2

КЛИНИЦИСТ

№ 2 12

K L I N I T S I S T ( T H E C L I N I C I A N )

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Лпредставлен в Российском индексе научного цитирования и в международной

библиографической системе Index Copernicus

Издается с 2006 г.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРН.А. Шостак

Заместители главного редактораС.Ю. Марцевич

А.П. РебровА.И. Синопальников

Ответственный секретарьД.А. Аничков

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯТ.Л. Виноградова (Москва)С.Р. Гиляревский (Москва)

О.М. Драпкина (Москва)П.Р. Камчатнов (Москва)

Н.П. Кутишенко (Москва)Л.Б. Лазебник (Москва)

О.М. Лесняк (Екатеринбург)А.М. Лила (Санкт-Петербург)

В.И. Мазуров (Санкт-Петербург)М.Н. Мамедов (Москва)

В.Ю. Мареев (Москва)В.Б. Матвеев (Москва)

О.Д. Мишнев (Москва)Н.А. Мухин (Москва)

С.Е. Мясоедова (Иваново)Е.Л. Насонов (Москва)

С.И. Овчаренко (Москва)Р.Г. Оганов (Москва)

В.С. Пронин (Москва)М.П. Савенков (Москва)

И.С. Стилиди (Москва)В.П. Тюрин (Москва)

И.В. Хамаганова (Москва)Т.М. Черных (Воронеж)

М.В. Шестакова (Москва)В.Ю. Шило (Москва)

В.В. Щекотов (Пермь)С.С. Якушин (Рязань)

В.В. Якусевич (Ярославль)

Научные редакторыА.Э. Карамова, А.А. Клименко

Выпускающий редакторВ.А. Егоров

EDITOR-IN-CHIEFN.A. Shostak

Deputy EditorsS.Yu. MartsevichA.P. RebrovA.I. Sinopalnikov

Editorial ManagerD.A. Anichkov

EDITORIAL BOARDT.L. Vinogradova (Moscow)S.R. Gilyarevsky (Moscow)O.M. Drapkina (Moscow)P.R. Kamchatnov (Moscow)N.P. Kutishenko (Moscow)L.B. Lazebnik (Moscow)O.M. Lesnyak (Yekaterinburg)A.M. Lila (Saint Petersburg)V.I. Mazurov (Saint Petersburg)M.N. Mamedov (Moscow)V.Yu. Mareev (Moscow)V.B. Matveev (Moscow)O.D. Mishnev (Moscow)N.A. Mukhin (Moscow)S.Ye. Myasoedova (Ivanovo)Ye.L. Nasonov (Moscow)S.I. Ovcharenko (Moscow)R.G. Oganov (Moscow)V.S. Pronin (Moscow)M.P. Savenkov (Moscow)I.S. Stilidi (Moscow)V.P. Tyurin (Moscow)I.V. Khamaganova (Moscow)T.M. Chernykh (Voronezh)M.V. Shestakova (Moscow)V.Yu. Shilo (Moscow)V.V. Shchekotov (Perm)S.S. Yakushin (Ryazan)V.V. Yakusevich (Yaroslavl)

Scientific EditorsA.E. Karamova, A.A. Klimenko

Executive EditorV.A. Egorov

Адрес редакции:115478, Москва,

Каширское шоссе, д. 24, стр.15, НИИ канцерогенеза, 3-й этажТел./факс: +7 (499) 929-96-19

www.abvpress.rue-mail: abv@abvpress.ru

Руководитель проекта В.А. Егоровe-mail: egorov@abvpress.ru

Заведующая редакцией М.В. Костюк

Корректор О.И. БеловаПеревод Л.Ю. ДроздоваДизайн Е.В. СтепановаВерстка О.В. Гончарук

Служба подписки и распространения Е.В. Колесник,

+7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru

Служба рекламыВ.А. Егоров, +7 (499) 929-96-19,

egorov@abvpress.ru

Журнал зарегистрированв Федеральной службе по надзорув сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ПИ № ФС 77–36931 от 21 июля 2009 г.© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012

ISSN 1818-8338Клиницист. 2012. № 2. 1—88

Отпечатано в типографииООО «Графика»

Тираж 10 000 экз.

Включен в Перечень ВАК и рекомендован для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени

доктора и кандидата наук

С О Д Е Р Ж А Н И Е

РЕДАКЦИОННАя СТАТья

Н.А. Шостак, Н.Г. ПравдюкБоль как междисциплинарная проблема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ОбзОР

С. Сагаловски, П. Кунце, М. ШенертРоль цитокиновой системы RANKL-RANK-OPG и катепсина К в патогенезе остеопороза: достижения и перспективы в лечении заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ОРИгИНАЛьНыЕ ИССЛЕДОвАНИя

Н.П. Лямина, И.Б. Разборова, А.Н. Носенко, Е.В. Котельникова, Э.С. Карпова, Т.П. ЛипчанскаяГиподинамия у больных ишемической болезнью сердца и физические тренировки в ее коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

М.А. Куницына, М.В. ШестаковаКомплексный анализ факторов риска сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Я.Е. Фрис, П.P. КамчатновИнформированность пациентов неврологических отделений о факторах риска и симптомах инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

И.Р. Попова, Н.В. Торчинский, О.М. Драпкина, В.Т. ИвашкинОценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Ю.В. Лукина, М.Л. Гинзбург, В.П. Смирнов, Н.П. Кутишенко, С.Ю. МарцевичПриверженность лечению, предшествующему госпитализации, у пациентов с острым коронарным синдромом . . . . . . . . . . . 41

С.К. Кукушкин, Е.А. Мартынчик, Е.М. Маношкина, А.Ю. Харитонов, В.М. ШамаринРаспространенность артериальной гипертонии и особенности формирования гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц, подвергшихся радиационному облучению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, В.П. Воронина, М.Л. Гинзбург, А.Ю. СуворовДженерики статинов: все ли так просто с доказательством клинической эквивалентности? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ОпИСАНИЕ СЛучАя

А.В. Ежов, Н.Ю. Шутова, Л.Ф. Хусаинова, Р.И. НовиковаИнвазивный аспергиллез как проявление суперинфекции на фоне тяжелой стафилококковой пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . 59

Л.С. Авчухова, Л.В. Саламатина, Л.Н. Колбасин, Д.В. Агапов, И.А. УрванцеваСемейный случай синдрома Бругада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

ЛЕКЦИя

А.А. Мурадянц, Н.А. ШостакОстеопороз в общетерапевтической практике: от диагностической гипотезы – к дифференциальному диагнозу . . . . . . . . . . . 67

фАРмАКОТЕРАпИя

Т.В. Сологуб, О.Ю. ОсиновецПрименение иммуномодулирующего препарата галавит в комплексной терапии гриппа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

РЕЦЕНзИя

С.И. ОвчаренкоОтзыв на монографию Г.Б. Федосеева, В.И. Трофимова, М.А. Петровой «Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

НОвОСТИ

С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, Л.Ю. ДроздоваОчередной Конгресс Европейского общества кардиологов: новые исследования, новые рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . 83

C O N T E N T S

EDITORIAL

N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk Pain as an interdisciplinary problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

REVIEW

S. Sagalovsky, P. Kunze, M. SchönertThe role of cytokine system RANKL-RANK-OPG and cathepsin K in the pathogenesis of osteoporosis: achievements and perspectives in the treatment of disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ORIGINAL INVESTIGATIONS

N.P. Lyamina, I.B. Razborova, A.N. Nosenko, E.V. Kotelnikova, E.S. Karpova, T.P. LipchanskayaPhysical inactivity in patients with ischemic heart disease and physical training in its correction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

M.A. Kunitsyna, M.V. ShestakovaA comprehensive analysis diabetes of risk factors in patients with chronic pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ya.E. Fris, P.R. KamchatnovAwareness of the risk factors and symptoms of stroke in neurology unit patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

I.R. Popova, N.V. Torchinskiy, O. Drapkina, V.T. IvashkinAssessment of real function in patiens with overweight and obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Yu.V. Lukina, M.L. Ginzburg, V.P. Smirnov, N.P. Kutishenko, S.Yu. MartsevichTreatment compliance, in patiens with acute coronary syndrom before hospitalization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

S.K. Kukushkin, E.A. Martynchik, E.M. Manoshkina, A.Yu. Kharitonov, V.M. ShamarinThe prevalence of arterial hypertension and the specific features of development of left ventricular hypertrophy in radiation-exposed persons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

S.Yu. Martsevich, N.P. Kutishenko, V.P. Voronina, M.L. Ginzburg, A.Yu. SuvorovGenerics statins: are all so easy with evidence of clinical equivalence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

CASE REPORT

A.V. Ezhov, N.Yu. Shutova, L.F. Khusainova, R.I. NovikovaInvasive aspergillosis as a manifestation of superinfection in the presence of severe Staphylococcus pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . 59

L.S. Avchukhova, L.V. Salamatina, L.N. Kolbasin, D.V. Agapov, I.A. UrvantsevaA familial case of Brugada syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

LECTURE

A.A. Muradyants, N.A. ShostakOsteoporosis in general therapeutic practice: from diagnostic hypothesis to differential diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

PHARMACOTHERAPY

T.V. Sologub, O.Y. OsinovetsUsing immunomodulating drug Galavit in treatment of influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

BOOK REVIEW

S.I. Ovcharenko Review of the monograph «Multifaceted Asthma» by G.B. Fedoseyev, V.I. Trofimov, M.A. Petrova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

NEWS

S.Y. Martsevich, N.P. Kutishenko, L.Yu. DrozdovaAnnual Congress of the European Society of Cardiology: new trials, new guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

БОЛь КАК МЕжДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА

Н.А. Шостак, Н.Г. ПравдюкКафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Контакты: Надежда Александровна Шостак shostakkaf@yandex.ru

В статье отражены вопросы классификации, объективной оценки боли, описаны клинические варианты болевого синдрома, пред-ставлены современные подходы к терапии боли.

Ключевые слова: боль, классификация, клинические варианты, лечение

PAIN AS AN INTERDISCIPLINARy PROBLEM

N.A. Shostak, N.G. PravdyukAcad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy,

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

This article addresses issues of classification, and objective assessment of the pain, clinical variants of pain are described, modern methods of pain therapy are presented.

Key words: pain, classification, clinical types, treatment

введениеУстановлено, что около 70 % всех известных забо-

леваний сопровождается болью. Каждый пятый тру-доспособный человек страдает от боли. Распростра-ненность хронической боли (ХБ) в популяции коле-блется от 2 до 40–49 % [1]. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40 %) обращений к врачу [2]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, от 61,8 до 75 % пациентов, страдающих ХБ, к врачам не обращаются [3]. Основное место в структуре хронического болево-го синдрома (ХБС) занимают головные боли, боли в спине и шее. Пациенты, страдающие ХБС, в 73,8 % случаев приходят на прием к неврологу и терапевту.

В клинике боль рассматривается как неприятное чувство, причиняющее больному страдания различной интенсивности. С древнейших времен человечество испытывает суеверный страх перед болью и пытается объяснить ее природу. Первым, кто попытался дать объ-яснение понятию «боль», был Аристотель. Он охарак-теризовал боль как неприятное ощущение, которое является одной из «страстей души», чрезмерно энергич-ной формой движения мысли. Боль в его представле-нии создавалась в сердце посредством взаимодействия интенсивных чувств света, звука и осязания. Платон, ученик Сократа, утверждал, что боль, образующаяся в сердце или печени, при взаимодействии определен-ных атомов тела отражает эмоциональное состояние че-ловека. Представления о боли, предложенные Аристо-телем и Платоном, господствовали в науке до XVII в.

Благодаря накоплению знаний в области анатомии и физиологии животных и человека, французский естествоиспытатель и математик Р. Декарт в XVII в. выдвинул теорию о наличии прямого болевого кана-ла, идущего от кожи в головной мозг. Выдающийся французский хирург и философ Р. Лериш считал, что боль не является физиологическим чувством по-добно осязанию, обонянию, вкусу и слуху. Он считал боль чувством, рожденным патологическим процес-сом. Рене Лериш впервые ввел в медицину понятие о «боли – болезни» и был убежден, что ее надо лечить так же, как и все другие заболевания человека. В XIX в. на основе работ М. Фрея, немецкого физио-лога И. Мюллера и других были открыты специфиче-ские афферентные болевые ноцицепторы (лат. «nocere» – «вредить»), а также разработаны теории рефлекторного ответа на боль.

Позже были сформулированы понятия острой и хронической, нормальной (физиологической) и па-тологической боли.

Классификация болиФизиологическая боль – важнейшая реакция

на повреждающие факторы, обеспечивающая выжи-ваемость живого организма в окружающей среде. За-щитные функции боли определили еще древнегрече-ские ученые, называя ее «сторожевым псом здоровья». Чувство боли является сигналом опасности и разруше-ния, вызывает цепь рефлекторных реакций, направ-ленных к ослаблению боли и устранению опасности.

6

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

Боль мобилизует функциональные способности орга-нов и их защитные механизмы, оказывая стимулиру-ющий эффект на гуморальные и клеточные звенья иммунитета, усиливая антителообразование, миграци-онную способность лейкоцитов. Однако боль играет положительную роль только до того момента, пока она предупреждает о нарушении целостности организма. Патологическая боль (термин, предложенный россий-ским ученым-патофизиологом Г.Н. Крыжановским в 1975 г.) утрачивает адаптивный характер и является причиной развития комплекса патологических нару-шений в организме. Патологическая боль часто при-обретает значение подлинной болезни. Она может возникать при различной соматической патологии и патологии самой нервной системы. Основой патоге-неза развития патологической боли является дисба-ланс ноци- и антиноцицептивной систем. В нервной системе образуются скопления гиперактивных нейро-нов, являющихся генераторами патологически усилен-ного возбуждения. Доказано, что длительная или персистирующая боль приводит к изменению функ-ций и структур нервных клеток в спинном и головном мозге, что принято называть патологической нейро-пластичностью.

Вызывая сложные и длительные расстройства в ор-ганизме, ХБ приводит, по мнению J.S. Bonica (1985), к прогрессивному изнашиванию организма, вызван-ному нарушением сна и аппетита, снижением физи-ческой активности, часто – избыточным лечением, что способствует общему утомлению и слабости. Соглас-но принятому определению Международной ассоци-ации по изучению боли (IASP, 1994), ХБ – это боль, продолжающаяся сверх нормального периода зажив-ления и длящаяся в течение ≥ 3 мес. Для диагностики ХБ в спине используется также дополнение Hadler (1997), согласно которому к ХБ относят и случаи бо-лей в спине различной продолжительности, но часто рецидивирующие (свыше 25 эпизодов за 12 мес) [4]. По данным кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, подобный вариант течения, на-званный хроническим интермиттирующим, встреча-ется у 37,5 % пациентов молодого возраста с дегенера-тивной болезнью диска и ассоциируется с длительным воздействием таких факторов риска, как длительное пребывание в положении сидя, стоя.

Известны следующие типы боли: ноцицептивная, нейрогенная, психосоматическая и др., которые мо-гут принимать участие в формировании болевого синдрома.

Механизмы боли и их проявления могут быть сле-дующими.

• Ноцицептивная (активация болевых рецепторов):– отраженные боли;– артралгии;– миалгии;– миофасциальный синдром (триггерные точки).

• Нейропатическая боль:– альгонейродистрофия;– алкогольная нейропатия;– постгерпетическая невралгия;– туннельный синдром;– диабетическая нейропатия.• Психогенная боль:– несоответствие жалоб и объективных признаков

боли;– нелокализованный характер боли, ее миграция;– неэффективность лечения;– многочисленные «кризы».• Сочетание ноцицептивной боли с психогенной:– ХБС (в том числе фибромиалгия).В большинстве случаев врач сталкивается со сме-

шанным типом ХБ, например болью в спине, ассоци-ированной с дегенеративным поражением межпозвон-кового диска (грыжа), осложненной радикулопатией. Боль в спине часто обусловлена поражением позво-ночника в рамках общего заболевания, в частности, такого широко распространенного, как остеопороз. Боль в спине при остеопорозе имеет ноцицептивную природу, а значение клинических особенностей забо-левания чрезвычайно важно.

При остеопорозе позвоночника боль может носить различный характер.

• Чувство усталости в спине (межлопаточная об-ласть), возникающее вследствие микротравматизации позвонков. Больной нуждается в многократном отды-хе в течение дня в положении лежа.

• Острая боль, развивающаяся при компресси-онном переломе позвоночника, иррадиирующая по типу корешковой, длящаяся 1–2 нед и стихающая в те-чение 2–3 мес.

• Боль длительностью до 3–6 мес, связанная с вертеброгенным коллапсом (снижение высоты тел по-звонков).

• Выраженный кифоз («вдовий горб») и сниже-ние роста также могут быть причиной боли от давле-ния на ребра, гребни подвздошных костей, межпоз-вонковые суставы [5].

Болевой синдром, возникающий при поражении или нарушении функции как периферической, так и центральной нервной системы на любом уровне, от-носится к нейропатической боли. Ярким клиническим примером нейропатической боли может выступать туннельный синдром. Ведущими причинами туннель-ного синдрома (компрессионной нейропатии), напри-мер, «карпального канала» являются:

– травма запястья;– ревматоидный артрит;– сахарный диабет;– гипотиреоз;– акромегалия;– амилоидоз (первичный и вторичный);– беременность.

7

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

Встречаются также случаи идиопатического тун-нельного синдрома.

Объективная оценка болевого синдромаОбъективная оценка характера и интенсивности

болей достаточно трудна.Для оценки интенсивности предлагается 3 шкалы:

1) шкала визуальных аналогов; 2) цифровая шкала; 3) шкала категорий. Для пациента наиболее приемле-мы шкала визуальных аналогов (10 см) или цифровые шкалы (см. рисунок). На шкале категории больного просят отметить слово, наиболее точно соответствую-щее его состоянию (например, боль отсутствует, уме-ренная, сильная, нестерпимая).

1. Охранительный (постельный) режим: только в остром периоде (2–3 дня) с последующей поэтап-ной программной активацией (пациентов обучают постепенно повышать уровень физической актив-ности).

2. Физиотерапевтические методы лечения боли: чрескожная электронейростимуляция, ультразвуковые методы лечения, фарадическая стимуляция (перемен-ный ток), импульсная электромагнитная терапия, электроакупунктура, электрофорез, лазерная терапия.

3. Инвазивные методы лечения: инъекции в триг-герные точки, блокада нервов, перидуральная анесте-зия и др.

4. Альтернативные методы лечения: хиропрактика, массаж, гомеопатия, иглоукалывание, фитотерапия, акупунктура. По данным Американской националь-ной организации по вопросам акупунктуры (1997), обосновано применение последней у взрослых для ле-чения послеоперационной боли (включая зубную), мышечно-фасциальных болей в пояснице. Отмечена также эффективность при синдроме «локтя тенниси-ста», остеоартрозе, туннельных синдромах.

5. Психологические методы лечения: музыкальная, дыхательная терапия, гипноз, психотерапия, обучение пациента навыкам самоконтроля и самопомощи.

ВОЗ предложены разновидности лекарственной терапии боли в зависимости от ее интенсивности:

– нестероидные противовоспалительные препара-ты (НПВП) – (неселективные, селективные);

– неопиоидные анальгетики (трамадол);– слабые опиоиды; – сильные опиоиды; – комбинированные препараты.Следует помнить, что простые анальгетики

(например, парацетамол) и НПВП при нейропатиче-ской боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетиче-скими механизмами являются не процессы воспале-ния, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация. В фар-макотерапии нейропатической боли применяют сле-дующие группы препаратов: местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксан ты, антиаритмические препараты, антидепрессанты и антиконвульсанты.

Одним из современных представителей группы НПВП с выраженным анальгетическим действием яв-ляется препарат кеторол – производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор циклооксигена-зы (ЦОГ). Учитывая сильный анальгетический эффект кеторола, часто сравниваемый с опиоидными аналь-гетиками, его применяют при выраженном болевом синдроме внутримышечно в стандартной суточной дозе 60 мг или перорально по 10 мг 2–3 раза в сутки не более 5 дней с последующим переходом на пер-оральные формы других НПВП, в частности нимесу-

Визуальная аналоговая шкала

0 см 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Боли нет Нестерпимая боль

Разносторонне оценить боль и вызванные ею эмо-ции могут опросники, рекомендованные ВОЗ (боле-вой опросник Мак-Гилла, многофакторный тест повреждения и боли – Multidimensional Affect and Pain Survey (МАРS)) [6].

Для оценки психического состояния пациентов с ХБ необходимо использовать также шкалу депрессии (SCL-90) [7]. Важным компонентом ведения больных яв-ляется оценка качества жизни для определения состоя-ния больного, прогноза, эффективности терапии и т. д.

Объективная диагностика нейропатической боли имеет определенные трудности. Одним из современ-ных опросников, рекомендованных для выявления нейропатической боли (в том числе при болях в спи-не), является опросник Pain DETECТ Score [8]. Он объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и переч-нем вопросов, направленных на выявление спонтан-ных и вызванных симптомов нейропатической боли. При помощи рисунка оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т. д. Опросник позволяет наглядно от-слеживать картину болевого синдрома в динамике.

Для выбора оптимальной терапии, наряду с оцен-кой перечисленных подходов к оценке тяжести бо-левого синдрома, необходимо ведение пациентами дневника боли, ретроспективный анализ которого позволяет отработать и улучшить схему лечения.

подходы к терапии болиПодходы к терапии можно рассмотреть на приме-

ре некоторых рекомендаций ВОЗ [9] по лечению бо-левого синдрома.

8

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

лид (Найз) (селективное ингибирование ЦОГ-2. При-нимается перорально по 100 мг 2 раза в сутки).

Основными показаниями к применению кеторо-ла являются:

– болевые посттравматические состояния;– послеоперационная боль;– болевые и воспалительные состояния в гинеко-

логии (дисменорея, аднексит);– болевой синдром в спине;– болевой синдром при ревматических заболеваниях.Использование кеторола, способствующего бы-

строму наступлению анальгетического и противовос-палительного эффектов, позволяет оптимизировать схему лечения болевых синдромов различного генеза.

заключениеТаким образом, в последнее время получены убе-

дительные доказательства того, что связанные с болью клинические синдромы представляют важную пробле-му здравоохранения междисциплинарного характера, что подтверждает целесообразность комплексного подхода к ее диагностике и лечению.

1. Blyth F.M., March L.M., Brnabic A.J. et al. Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain 2001;89(2–3):127–34.2. Gureje O., Simon G.E., von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain 2001;92(1–2):195–200.3. Crombie I.K. Epidemiology of persistent pain. In: T.S. Jensen, J.A. Turner, Z. Wiesenfeld-Hallin, eds. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press; 1997;53–61.

4. Hadler N.M. Back pain in the workplace. What you lift or how you lift matters far less than whether you lift or when. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(9):935–40.5. Шостак Н.А. Алгология как междис-циплинарная проблема современной медицины. Клиницист 2008; (1):4–9.6. Clark W.C., Yang J.C., Tsui S.L. et al. Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of what they really measure. Pain 2002;98:241–7.

7. Опросник выраженности психопато-логической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R). Практикум по психологии посттравмати-ческого стресса. Под ред. Н.В. Тарабри-ной. СПб.: Питер, 2001;146–81.8. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T. painDETECT: a new screening questionnaire to detect neropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911–20.9. Cancer Pain Relief: With a Guide to Opioid Availability. 2-nd Ed. Geneva, WHO; 1996.

Л И Т Е Р А Т у Р А

9

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Об

зо

р

РОЛь ЦИТОКИНОВОЙ СИСТЕМЫ RANKL-RANK-OPG И КАТЕПСИНА К В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТЕОПОРОЗА:

ДОСТИжЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕчЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С. Сагаловски, П. Кунце, М. ШенертОтделение ортопедии клиники Медиан, Бад Лаузик, Германия

Контакты: Станислав Сагаловски stanislav.sagalovsky@median-kliniken.de

В обзоре литературы представлены современные взгляды на клеточно-молекулярные механизмы развития ремоделирования ко-сти и патогенез остеопороза. Открытие цитокиновой системы RANKL-RANK-OPG и значительной роли катепсина К в процес-се ремоделирования костной ткани внесло значительный прогресс в понимание механизмов развития остеопороза и позволило разработать препараты нового поколения – деносумаб, полностью человеческое моноклональное антитело к RANKL (receptor activator nucleus factor kappa B ligand), и ингибитор катепсина К оданакатиб, угнетающие процесс резорбции костной ткани.

Ключевые слова: ремоделирование кости, система RANKL-RANK-OPG, катепсин К, остеопороз, деносумаб, оданакатиб

THE ROLE OF CyTOKINE SySTEM RANKL-RANK-OPG AND CATHEPSIN K IN THE PATHOGENESIS OF OSTEOPOROSIS: ACHIEVEMENTS AND PERSPECTIVES IN THE TREATMENT OF DISEASE

S. Sagalovsky, P. Kunze, M. SchönertDepartment of Orthopedics, Median Klinik, Bad Lausick, Germany

The article presents review of literature dedicated to the contemporary view on the cellular-molecular mechanisms of the bone remodeling and pathogenesis of the osteoporosis. The discovery of the cytokine RANKL-RANK-OPG system and significant role of the cathepsin K in process bone remodeling has made progress in understanding the mechanisms development disease and possible to development drugs of the new generation – denosumab, a fully human RANKL monoclonal antibody and inhibitor cathepsin K odanacatib that inhibits of the bone resorption.

Key words: bone remodeling, system RANKL-RANK-OPG, cathepsin K, osteoporosis, denosumab, odanacatib

введениеОстеопороз (ОП) (по определению рабочей груп-

пы ВОЗ) – системное заболевание, характеризующе-еся метаболическими изменениями в структуре кост-ной ткани скелета, приводящими к снижению массы кости и ее прочности, что существенно повышает риск переломов при минимальной травме или без нее [1]. ОП является одним из наиболее распространенных за-болеваний, которое наряду с сердечно-сосудистой па-тологией, онкологическими процессами и сахарным диабетом занимает ведущее место в структуре заболе-ваемости и смертности населения.

Эпидемиология и медико-социальные проблемы ОпМногочисленные эпидемиологические исследова-

ния, проведенные в мире [2, 3] и Европе [4, 5], пока-зали, что заболеваемость ОП регистрируется повсе-местно. Так, по данным Häussler et al. [6], в Германии с населением в 82 млн человек ОП страдает до 7,8 млн старше 50-летнего возраста. В настоящее время в Рос-

сийской Федерации ОП подвержены около 14 млн че-ловек, что составляет 10 % населения страны, 50 % из них впоследствии становятся инвалидами [7]. В рамках Европейского многоцентрового исследования EVOS-EPOS проведенным эпидемиологическим изучением установлено, что частота выявления ОП у женщин со-ставляет 34 %, у мужчин – 26,4 %. Частота ОП в шейке бедренной кости достигает 19,3 % у же нщин и 15,6 % у мужчин и в поясничном отделе позвоночника – 23,0 и 9,8 % соответственно [5, 8]. Одним из наиболее частых и серьезных осложнений ОП является перелом прокси-мального отдела бедра, приводящий к инвалидности и смертности. Показатели смертности в течение 1-го года после перелома составляют от 20 до 4 %, и этот по-казатель существенно выше у мужчин, чем у женщин [9]. У половины больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, они нуждаются в дли-тельном постоянном уходе. Суммарная стоимость лечения больных с переломами, обусловленными ОП, в клиниках Европы достигает свыше 3 млрд евро еже-годно, в США – 17 млрд долл. [10, 11].

10

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

бз

ор

Риск переломов коррелирует с абсолютными по-казателями минеральной плотности кости (МПК) шейки бедра и позвоночника. Вероятность перелома увеличивается с возрастом и связана у пожилых людей с низкой МПК. Степень риска перелома бедра возрас-тает в 2–3 раза при каждом снижении МПК шейки бедренной кости на 1 стандартное отклонение в соот-ветствии с критериями ВОЗ. Переломы позвонков так-же являются одним из наиболее распространенных типов остеопоротических нарушений целостности ко-сти. По данным многоцентрового эпидемиологическо-го исследования ОП позвоночника в Европе (EVOS), частота переломов позвонков составляет в среднем 4,9 % у мужчин и 7,6 % у женщин [12].

Серьезной медицинской проблемой является ОП, развивающийся вследствие различных заболеваний: ревматологических, эндокринологических, онкологи-ческих, заболеваний почек и легких, органов пищева-рения, а также как осложнение при длительном, неконтролируемом приеме ряда медикаментозных средств: кортикостероидов, иммунодепрессантов, ти-реоидных гормонов и др. [13, 14]. При этом снижение МПК часто достигает критических величин ОП (–2,5 SD и более по Т-критерию). Таким образом, представленные материалы о значительном распро-странении ОП и остеопоротических переломов среди населения, тяжесть исходов, большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных несом-ненно свидетельствуют о высокой социальной значи-мости заболевания и проблемы ОП в целом.

Остеобласт и остеокласт: межклеточное взаимодействиеОстеопороз — многофакторное заболевание, в ос-

нове которого лежат процессы нарушения костного ремоделирования с повышением резорбции костной ткани и снижением синтеза кости. Образование кости превышает резорбцию в течение роста скелета, и, напротив, резорбция превалирует в течение последу-ющего периода жизни человека. Оба процесса образо-вания костной ткани тесно взаимосвязаны и являются результатом клеточного взаимодействия остеобластов (ОБ) и остеокластов (ОК), берущих начало от пред-шественников различных клеточных линий: ОБ – из мезен химальных стволовых клеток, ОК – из макро-фагально-моноцитарных клеток костного мозга [15]. ОБ – мононуклеарная клетка, участвующая в процес-се образования кости и минерализации клеток кост-ного матрикса. Остеобласты играют фундаментальную роль в модуляции костного ремоделирования и регу-ляции метаболической активности других клеток кост-ной ткани. ОБ секретируют ряд биологически актив-ных соединений, посредством которых они влияют на процесс созревания клетки-предшественника ОК, превращая его в большую многоядерную клетку, спо-собную участвовать в резорбции, т. е. рассасывании

костной ткани, действуя только на минерализованную кость, не изменяя собственно матрикса костной тка-ни. Созревание и дифференциация ОБ осуществляет-ся под влиянием различных специфических факторов, воздействующих на процесс транскрипции, важней-шим из которых является протеин Cbfa1 (core-binding factor alpha1; известный также как runt related transcription factor 2; RUNX2). У мышей с недостаточ-ной функцией Cbfa1 наблюдается существенное замед-ление процесса костеобразования, не прослеживается созревание остеобластных клеток [16]. Напротив, вве-дение животным рекомбинантного Cbfa1 вызывает экспрессию в неостеогенных клетках генов, присущих ОБ [17, 18]. Значимая роль, выполняемая протеином Cbfa1 (RUNX2) в дифференциации и созревании ОБ, проявляется также в способности белка регулировать функцию многих генов, участвующих в синтезе про-теинов костной ткани: коллагена типа 1, остеопонти-на, остеокальцина и костного сиалопротеина [19].

На рост и функциональную способность ОБ ока-зывают влияние также паракринные и/или аутокрин-ные факторы, регулирующие активность процессов внутриядерной транскрипции, синтез остеопонтина и остеокальцина. К ним относится ряд факторов роста клеток: фактор роста фибробластов (FGF), инсулино-подобный фактор роста (IGF), модуляторы цитокинов (ß-катенин), гормональные биологически активные вещества (глюкокортикоиды, паратгормон). Паратгор-мон (ПТГ), секретируемый в основном главными клетками околощитовидной железы, взаимодействует с плазматическим рецептором (ПТГ-Р) ОБ, сопряжен-ным с G-протеином. При взаимодействии гормона с N-концевым участком рецепторного белка происхо-дит активация внутриклеточной части гуанозинтри-фосфат (ГТФ)-связующего протеина (G-протеина), приводящая к диссоциации комплекса α-ß-γ-субъ-единиц, составляющих G-протеин, с образованием ак-тивированной α-субъединицы, нагруженной ГТФ. Альфа-субъединица активирует 2 эффекторных белка в системе клеточной сигнальной трансдукции – аде-нилатциклазу и фосфолипазу С, изменяющих внутри-клеточную концентрацию вторичных посредников – циклического аденозинмонофосфата, протеинкиназ типа А и С, ионизированного кальция, а также инози-толтрифосфата и диацилглицерина. Протеинкиназы А и С регулируют скорость внутриклеточных процес-сов, активируют индукцию экспрессии специфиче-ских генов в ядре ОБ, стимулируют пролиферацию клетки, участвуют в процессе высвобождения синте-зированных клеткой биологически активных веществ. В период активной фазы предшественник ОК пред-ставляет собой округлую одноядерную клетку моноцитарно-макрофагального ряда костного мозга, которая в последующем, под влиянием активных фак-торов, продуцируемых ОБ, превращается в многоядер-ную клетку, активный ОК, резорбирующий костную

11

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Об

зо

р

ткань. Предположение, что активация и регуляция ре-моделирования костной ткани является следствием вза-имодействия между ОБ и ОК, получило подтверждение в многочисленных исследовательских работах [20, 21].

Цитокиновая RANKL-RANK-OPG-система и регуляция остеокластогенезаЗначительный прогресс в понимании процессов

костного ремоделирования был достигнут с открыти-ем цитокиновой системы RANKL-RANK-OPG [22, 23], играющей ключевую роль в формировании, дифференцировке и активности ОК. Открытие этой системы стало краеугольным камнем для понимания патогенеза ОП, остеокластогенеза и регуляции кост-ной резорбции, а также других процессов, вовлечен-ных в локальное ремоделирование кости. Регуляция остеокластогенеза осуществляется в основном при по-мощи 2 цитокинов: лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL) и остеопротеге-рина (OPG) [22] на фоне пермиссивного действия ма-крофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF) [24]. RANKL – это гликопротеин, продуци-руемый клетками остеобластного ряда и активирован-ными Т-лимфоцитами, принадлежит к суперсемейству лигандов фактора некроза опухоли (TNF) [25] и явля-ется главным стимулом для созревания ОК. Молеку-лярная основа межклеточного взаимодействия с уча-стием RANKL-RANK-OPG-системы может быть представлена следующим образом (см. рисунок): RANKL, экспрессированный на поверхности ОБ, свя-зывается с RANK-рецептором, расположенным на мем-бранах клеток-предшественников ОК, и индуцирует процесс дифференцировки и активации ОК [26]. Одновременно стволовые клетки костного мозга и ОБ высвобождают фактор, стимулирующий образование колоний макрофагов (M-CSF) [24]. Этот полипептид-ный фактор роста, взаимодействуя с его высокоаф-финным трансмембранным рецептором (c-fms), акти-вирует внутриклеточную тирозинкиназу, стимулируя процесс пролиферации и дифференциации клетки-пред шественника ОК [27]. Пролиферативная актив-ность M-CSF значительно повышается при воздей-ствии на ОБ паратиреоидного гормона, витамина D

3,

интерлейкина 1 (ИЛ-1), TNF и, напротив, понижает-ся под влиянием эстрогенов и остеопротегерина (OPG) [28]. Эстрогены, взаимодействуя с внутриклеточными рецепторами ОБ, повышают пролиферативную и функциональную активность клетки, одновременно понижая функцию ОК, стимулируя продукцию ОБ OPG [29]. Остеопротегерин – растворимый рецептор для RANKL, синтезируемый остеобластными клетка-ми, а также клетками стромы, эндотелиальными клет-ками сосудов и В-лимфоцитами. Он действует как эндогенный рецептор-ловушка для RANKL, блокируя его взаимодействие с собственным рецептором (RANK), и угнетает формирование зрелых многоядер-

ных клеток ОК, нарушая процесс остеокластогенеза, понижая активность резорбции костной ткани [30]. Синтезируемый и высвобождаемый ОБ-клетками RANKL является специфическим фактором, необходи-мым для развития и функционирования ОК. RANKL вступает во взаимодействие с тропным к нему рецепто-ром RANK на мембране клетки-предшественницы ОК (общий предшественник для ОК и моноцитов/макро-фагов), приводя к внутриклеточным каскадным геном-ным трансформациям. Рецептор RANK воздействует на ядерный фактор каппа-В (NF-κB) через сопряжен-ный с рецептором протеин TRAF 6, который активиру-ет и транслокирует NF-κB из цитоплазмы в клеточное ядро [31]. Накопление активированного ядерного фак-

Клеточно-молекулярный механизм действия RANKL-RANK-OPG-системы, регулирующей костную резорбцию

Примечание. 1 – резорбтивная (гофрированная) мембрана ОК; 2 — антирезорбтивная мембрана ОК; 3 – рецептор интегрина; c-fms – рецептор макрофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF); ПТГ – паратиреоидный гормон и его рецептор (ПТГ-Р); OPG – остеопротегерин; RANKL – лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (NF-κB); RANK – рецептор-активатор ядерного фактора – NF-κB; TRAF 6 – рецептор фактора некроза опу-холи (подобен TNF); NFATc1 – ядерный фактор, активируемый Т-лимфоцитом; M-CSF – макрофагальный колониестимулирующий фактор; TNF – фактор некроза опухоли; ИЛ-1 – интерлейкин 1 и его рецептор (ИЛ-Р); D

3 – витамин D

3 и его рецептор (D

3-Р); КA II – кар-

боангидраза типа 1; кК – катепсин К; N – ядра клеток.

ЭСТРАДИОЛ

TNFИЛ-1

NFATc1 – ОСТЕОКЛАСТОГЕНЕЗ

КОСТЬ

HCO3–

CL– ОСТЕОКЛАСТ

ОPG

ОСТЕОБЛАСТ

ИЛ-1 ПТГ VIT. D3

КОСТЬ

ЭСТРАДИОЛ

RANKL

RANK

D3-P

КЛЕТКА- ПРЕДШЕСТВЕННИЦА

ОСТЕОКЛАСТА

12

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

бз

ор

тора каппа-В повышает экспрессию протеина NFATc1, являющегося специфическим триггером, запускающим процесс транскрипции внутриклеточных генов, фор-мирующих процесс остеокластогенеза [32].

Остеокласт и регуляция костной резорбцииДифференцированный ОК принимает определен-

ное положение на поверхности кости и развивает спе-циализированный цитоскелет, который позволяет ему создавать изолированную полость резорбции, микро-среду между ОК и костью. В этом процессе участвует интегрин – avb3 [33] семейства трансмембранных гликопротеидов-рецепторов, состоящих из α- и ß-субъ единиц. При повышенной активности ОК avb3-интегрин экспрессируется как трансмембранный ре-цептор клеточной поверхности, легко вступающий во взаимодействие с различными белками внеклеточ-ного матрикса, в частности с коллагеном типа 1. Поэтому avb3-интегрин выполняет ключевую роль в контактном взаимодействии ОК с внеклеточным ма-триксом. Интегриновый рецептор, связывающийся с коллагеном типа 1, претерпевает конформационные изменения и индуцирует в цитоплазме ОК повышение уровня ионизированного кальция и рН, а также фос-форилирование по тирозину ряда протеинов, играю-щих роль в контакте ОК с внеклеточным матриксом. Среди этих белков ключевыми участками передачи внутриклеточных сигналов является тирозиновая про-теинкиназа, сопряженная с цитоплазматическим до-меном ß-субъединицы интегрина. Фосфорилирование по тирозину протеинов цитоплазмы ОК делает их способными активировать и вовлекать в последова-тельную цепь передачи сигналов другие молекулы: ГТФ-связывающие белки (G-протеины), цитоплазма-тические протеинкиназы и транскрипционные факто-ры клеточного ядра, что способствует модификации экспрессии специфических генов, проявляющейся в резорбирующей активности прикрепившейся к ко-сти клетки ОК. Мембрана ОК, обращенная в обра-зованную клеткой полость, формирует множество складок, приобретает гофрированный вид, что значи-тельно увеличивает резорбирующую поверхность. Гофриро ванная часть мембраны ОК, обращенная в по-лость резорбции, обозначается как резорбтивная мем-брана в отличие от остальной части – антирезорбтив-ной мембраны клеточной цитоплазмы. Микросреда созданной полости резорбции подкисляется посред-ством электрогенной подкачки в нее протонов. Вну-триклеточный рН ОК поддерживается с участием кар-боангидразы (КА II) посредством обмена ионами НСО

3/СL через антирезорбтивную мембрану клетки.

Ионы НСО3 выводятся из клетки в экстрацеллюляр-

ное пространство, в то время как ионы хлора поступа-ют из экстрацеллюлярной жидкости в цитоплазму ОК. Ионизированный хлор по анионным каналам гофри-рованной резорбтивной мембраны проникает в микро-

полость резорбции, в результате чего рН в резорбтив-ной полости достигает величин 4,2–4,5. Кислая среда создает условия для мобилизации МПК и формирует оптимальную среду для деградации органического ма-трикса костной ткани с участием катепсина К, фер-мента, синтезируемого и высвобождаемого в полость резорбции «кислыми везикулами» ОК [34]. Синтез и накопление катепсина К «кислыми везикулами» в цитоплазме ОК осуществляется с участием CTSK-гена и модулируется факто рами, влияющими на функ-цию ОК, включая цитоки ны (RANKL, TNF, ИЛ-1), гормоны (эстрогены), внутриядерные факторы транс-крипции [35, 36]. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1), провос-палительный цитокин, активно стимулирующий резорбцию кости и ингибирующий процесс накопле-ния костной массы [37], в экспериментах in vivo с ис-пользованием клеток линии RAW 264.7 в качестве клеток-предшественников ОК значительно стимули-ровал экспрессию катепсина К и карбоангидразы (КА II) [38]. Нарушение функции гена, ответственно-го за кодирование катепсина К, вызывает изменения в процессе костной резорбции и ремоделирования костной ткани, сопровождаемые развитием остеоскле-роза [39].

Повышение экспрессии RANKL непосредственно ведет к активации резорбции кости и снижению МПК скелета. Введение мышам рекомбинантного RANKL уже к концу 1-х суток приводило к развитию гипер-кальциемии, а к концу 3-х – существенной потере костной массы и снижению показателей МПК [40]. Баланс между RANKL и OPG фактически обусловли-вает количество резорбированной кости и степень из-менения МПК. В экспериментах на животных уста-новлено, что повышенная экспрессия OPG у мышей приводит к увеличению костной массы, остеопетрозу и характеризуется снижением количества и активно-сти ОК, и, напротив, при выключении гена OPG на-блюдается понижение МПК, существенное повыше-ние количества зрелых, многоядерных ОК, снижение плотности костной ткани и возникновение спонтан-ных переломов позвонков. Подкожное введение мышам рекомбинантного OPG в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 7 дней восстанавливало показатели мине-ральной плотности кости [41]. На модели адъювант-ного артрита у крыс введение OPG (2,5 и 10 мг/кг/сутки) в течение 9 дней в начальной стадии патологического процесса блокировало функцию RANKL и предотвра-щало потерю массы костной и хрящевой ткани [42]. Проведенные эксперименты указывают на то, что функция OPG в основном заключается в понижении или значительном «выключении» эффектов, обуслов-ленных RANKL. В настоящее время стало очевидным, что поддержание взаимосвязи между RANKL и OPG является важным условием сохранения равновесия между резорбцией и формированием костной ткани. Сопряженность этих двух процессов, относительные

13

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Об

зо

р

концентрации RANKL и OPG в костной ткани опреде-ляют главные детерминанты массы и прочности кости. С момента открытия системы RANKL-RANK-OPG как конечного пути формирования и дифференциации ОК многими исследованиями подтверждена ведущая роль этого клеточно-молекулярного механизма патогенеза ОП, что открывает возможности в поиске новых под-ходов в лечении данного заболевания.

Традиционная патогенетическая терапия включа-ет в свой арсенал препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, эстроге-ны, селективные модуляторы эстрогенных рецепто-ров), медикаменты, стимулирующие костеобра зование (фрагменты 1–34, 1–38 синтетического паратиреоид-ного гормона, фториды, андрогены, анаболические стероиды), препараты, действующие многопланово на процесс костного ремоделирования: стронция ранелат, активные метаболиты витамина D, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон. Фар-макотерапевтическая эффективность этих групп лекарственных средств в достаточной степени пред-ставлена в систематизированных обзорных работах Gehrig L. et al. [43], Yang R.S и Liu S.H. [44].

Деносумаб – синтетическое моноклональное антитело к RANKLРезультатом разработки новой концепции на осно-

ве современного представления о клеточно-моле-кулярном механизме развития ремоделирования кости при ОП стал синтез специфического человеческого моноклонального антитела (изотип иммуноглобулина IgG2, деносумаб) с высокой степенью аффинности к RANKL [45, 46]. В многочисленных лабораторных исследованиях, выполненных in vitro и in vivo, установ-лено, что деносумаб проявляет высокую способность ингибировать активность RANKL. Связывая RANKL подобно OPG, деносумаб предотвращает взаимодей-ствие RANK c RANKL, в результате чего значительно замедляется и ослабляется процесс дифференциации и активности ОК. Ингибиция активности ОК под воз-действием деносумаба приводит к понижению степени резорбции костной ткани у экспериментальных живот-ных [47, 48]. Результаты, полученные при исследовании эффективности деносумаба в лабораторных условиях, получили подтверждение в клинических наблюдениях.

В предварительных клинических исследованиях I фазы было установлено, что эффективной дозой является 60 мг деносумаба, содержащейся в 1 мл и вво-димой п/к 1 раз в 6 мес. Наблюдения, в которых дено-сумаб сравнивали с другими человеческими монокло-нальными антителами, показали, что препарат имеет нелинейную фармакокинетику [49]. Клиренс деносу-маба осуществляется 2 способами: один из них – пря-мое связывание с RANKL, второй – неспецифический катаболизм препарата клетками ретикулоэндотелиаль-ной системы. Биологическая доступность при п/к

введении составляет 61 %. При исследовании фармако-кинетики с повышением доз при единичной инъекции деносумаба у 49 здоровых женщин отмечались 3 эта-па: продолжительная фаза адсорбции с максимальным содержанием в сыворотке крови (С

макс = 7,73 мкг/л)

на 3–26-й день после инъекции, длительная ß-фаза с периодом полураспада 32 дня при максимальной дозе и быстрая завершающая фаза, при которой содержа-ние препарата в плазме крови снижалось ниже кон-центрации 1000 нг/мл.

Результаты основных рандомизированных плацебо-контролируемых II и III фаз исследований де-носумаба у женщин, больных верифицированным ОП, были суммированы в систематизированных обзорах [49–51]. В результате проведенных клинических исследований [45–56] было доказано, что при назна-чении деносумаба в дозе 60 мг п/к 1 раз в 6 мес эффек-тивно подавляется костная резорбция у женщин в пе-риод менопаузы, увеличивается МПК и значительно снижается риск переломов костей. Данные рандоми-зированного плацебо-контролируемого изучения FREEDOM, направленного на оценку эффективности и безопасности деносумаба, полученные в наблюдени-ях 7868 женщин, больных верифицированным ОП, убедительно показали снижение риска переломов по-звонков на 68 %, переломов проксимального отдела бедренной кости на 40 % по сравнению с группой лиц, получавших плацебо [50]. Проведенная терапия дено-сумабом в течение 36 мес (больные получали препарат 1 раз в 6 мес) сопровождалась повышением показате-лей МПК поясничного отдела позвоночника на 9,2 %, бедренной кости на 6,0 %. Проведенное в ходе иссле-дования III фазы программ DECIDE [52] и STAND [53] сравнение клинической эффективности деносумаба и алендроната (бисфосфоната, широко применяюще-гося при лечении ОП), зафиксировало преимущество деносумаба в плане более быстрого и существенного ингибирования процесса костной резорбции, а также значимого повышения показателей МПК на всех участках скелета в сравнении с алендронатом [54]. В ходе исследования оценивали влияние препаратов на МПК и показатели концентраций маркеров кост-ной резорбции у женщин в постменопаузе с низкой костной массой. В исследовании приняли участие 1189 женщин (2 равные группы по 594 человека) в постме-нопаузе с Т-показателем бедренной кости и пояснич-ного отдела позвоночника от –2,0 и ниже. Участницы одной группы получали 1 мл раствора деносумаба (60 мг) каждые 6 мес и таблетку плацебо внутрь ежене-дельно, другой группе 1 раз в 6 мес делали инъекцию 1 мл плацебо и 1 раз в неделю испытуемые получа - ли таблетку алендроната (70 мг). Все женщины ежедневно принимали не менее 500 мг кальция и ви-тамин D

3.

Среднее процентное изменение МПК в общем по-казателе бедра за 12 мес с начала исследования у при-

14

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

бз

ор

нимавших деносумаб составило 3,5 %, у принимавших алендронат – 2,6 % (р < 0,0001) (см. таблицу). Деносу-маб способствовал повышению МПК вертела бедрен-ной кости на 4,5 % (3,4 % для алендроната), пояснич-ного отдела – на 5,3 % (4,2 % для алендроната; р < 0,0001 во всех точках) и нижней трети лучевой кости на 1,1 % против 0,6 % для алендроната. Исследования DECIDE и STAND показали быстрое снижение концентрации маркеров костной резорбции в плазме крови при ле-чении деносумабом. Максимальное снижение наблю-далось в 1-й мес после приема препарата для СТХ: 89 % против 61 % у женщин, получавших алендронат (р < 0,0001); к 3-му мес – 89 % против 66 % (р < 0,0001). Снижение показателей маркеров костной резорбции аминотерминального пропептида протоколлагена 1 типа (P1NP) также было более значимо в группе про-тив 11 % для принимавших алендронат. Максималь-ное снижение концентрации P1NP было отмечено через 3 мес — на 76 % в группе женщин, получавших деносумаб, против 56 % в группе алендроната и сохра-нялось на протяжении 12 мес лечения (p < 0,0001).

Содержание P1NP в группе принимавших деносу-маб в 1-й мес после приема снизилось на 26 %, что отличалось от таковой в контрольной группе. В насто-ящее время клинически подтверждено, что деносумаб обладает благоприятным профилем долгосрочной без-опасности. По данным Leonard M. et al. [55], частота нежелательных явлений у пациентов, получавших терапию деносумабом, не отличалась от таковой в кон-трольной группе. Анализ результатов рандомизирован-ных клинических исследований и 6-летнего изучения деносумаба свидетельствует о том, что лечение препа-ратом хорошо переносится и в целом безопасно для больных ОП [56].

Таким образом, успешный международный опыт клинического применения и обширная доказательная база деносумаба демонстрируют его хороший профиль переносимости и высокую клиническую эффектив-ность, позволяющую существенно улучшить прогноз пациентов с ОП. Потенциальная возможность приме-нения деносумаба в качестве монотерапии у пациен-тов с ОП, удобство применения (1 раз в 6 мес п/к) свидетельствуют о несомненных перспективах исполь-зования препарата для лечения и профилактики си-стемного ОП и предупреждения переломов костей на фоне этого заболевания. Деносумаб (Пролиа, Amgen Inc.) является первым препаратом, представля-ющим собой человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к RANKL. Он разрешен к применению в США (FDA, 9.06.2009) и странах ЕС (ЕМЕА, 2.06.2010). В настоящее время лечение дено-сумабом получают 520 000 пациентов более чем в 58 странах мира.

Введение в лечебную практику деносумаба позво-ляет больным системным ОП с оптимизмом смотреть в будущее.

Ингибитор катепсина К – оданакатибЕще одно средство для лечения постменопаузаль-

ного ОП – оданакатиб (МК-0822), непептидный ин-гибитор катепсина К, основного протеолитического фермента ОК [57]. Катепсин К играет ключевую роль в тканевой деструкции, осуществляемой ОК, ремоде-лировании кости и деградации хряща [34]. При резорб-ции костной ткани после растворения гидроксил-апатитов происходит расщепление органических компонентов матрикса с участием катепсина К. В ре-зультате действия этого фермента из полости резорб-

Сравнительная клиническая эффективность деносумаба и алендроната по их способности изменять МПК (%) и концентрацию маркеров костной резорбции (СТХ и P1NP, %) в плазме крови женщин с постменопаузальным ОП

Исследовательская программа DECIDE n = 1189

Значимость различий STAND n = 504

Значимость различий

Источник Brown et al. [2] Kendler et al. [23]

Исследуемые препараты D vs A D vs A

Продолжительность исследования (мес) 12 12

Лучевая кость 1,1 vs 0,6 p < 0,0001 1,25 vs 0,25 p < 0,0001

Бедренная кость 3,5 vs 2,6 p < 0,0001 1,9 vs 1,05 p < 0,0001

Вертел бедренной кости 4,5 vs 3,4 p < 0,0001 1,3 vs 0,38 p < 0,0001

Поясничный отдел позвоночника 5,3 vs 4,2 p < 0,0001 3,03 vs 1,85 p < 0,0001

CTX 89 vs 64 p < 0,0001 54 vs 34 p < 0,0001

P1NP 76 vs 56 p < 0,0001 67 vs 31 p < 0,0001

Примечание. D – деносумаб; А — алендронат; vs – сравнение действия препаратов; n – число пациентов, участвующих в исследовательской программе; СТХ – С-телопептид коллагена типа 1; P1NP – N-концевой пропептид проколлагена типа.

15

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Об

зо

р

1. World Health Organization. Assessment of fracture risk its application to screening for postmenopausal women. WHO Technical Report Series, 2007:843.2. Dhanwal D.K., Dennison E.M., Harvey N.C., Cooper C. Epidemiology of hip fracture: worldwide geographic variation. Indian J Orthop 2011;45:15–22.3. Dennison E., Cooper C. Osteoporosis in 2010: building bones and (safely) preventing breaks. Nat Rev Rheumatol 2011;7:80–2.4. Cole Z.A., Dennison E.M., Cooper C. Osteoporosis epidemiology update. Curr Rheumatol Rep 2008;10(2):92–6. 5. Edelman E. Epidemiologie und gessellschaftliche Knochen der Osteoporose. Bad Aibling: 2009.6. Häussler B., Gothe H., Gol D. et al. Epidemiology, treatment and costs of osteoporosis in Germany – the BoneEVA Study. Osteoporos Int 2007;18(1):77–84. 7. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз в Российской Федерации: про-блемы и перспективы. Научн практ ревма-тол 2010;(5):14–8. 8. Reda A., Bartoletti M.G. Osteoporosis: epidemiology, clinical and biological aspects. BMC Geriatrics 2010;10(Suppl 1):L71.

9. Шостак Н.А. Остеопороз: настоящее и будущее. Клиницист 2006;(3):4–5.10. IOF World Congress on Osteoporosis and 10th European Congress of Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Plenary Lectures Abstracts. Osteoporosis Int 2010;21(Suppl 1):1–6.11. Harvey N., Dennison E.M., Cooper C. Osteoporosis: impact on health and economics. Nat Rev Rheumatol 2010;6:99–105.12. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008;19(4):399–428. 13. Reginster J.Y. Antifracture efficacy of currently available therapies for postmenopausal osteoporosis. Drugs 2011;71(1):65–78. 14. Romas E. Corticosteroid-induced osteoporosis and fractures. Aust Prescr 2008;31:45–9.15. Raggatt L.J., Partridge N.C. Cellular and molecular mechanisms of bone remodeling. J Biol Chem 2010;285(33):25103–8. 16. Ziros P.G., Basdra E.K., Papavassiliou A.G. Runx2: of bone and stretch. Int J Biochem Cell Biol 2008;40(9):1659–63.17. Zhang X., Yang M., Lin L. et al. RUNX2 overexpression enhances osteoblastic

differentiation and mineralization in adipose-derived stem cells in vitro and in vivo. Calcif Tissue Int 2006;79:169–78.18. Merciris D., Marty C., Collet C. et al. Overexpression of the transcriptional factor RUNX2 in osteoblasts abolishes the anabolic effect of parathyroid hormone in vivo. Am J Pathol 2007;170:1676–85.19. Tu Q., Zhang J., James L. et al. Cbfa1/Runx2-deficiency delays bone wound healing and locally delivered Cbfa1/Runx2 promotes bone repair in animal models. Wound Repair Regen 2007;15:404–12.20. Jacob F., Seefried L., Ebert R. Pathophysiology of bone metabolism. Internist 2008;49:1159–69.21. Umland E.M. An update on osteoporosis epidemiology and bone physiology. Univer Tennessee Adv Stud Pharmacy 2008;5(7):210–4.22. Kearns A.E., Khosla S., Kosteniuk P.G. Receptor activator of nuclear factor kappa B ligand and osteoprotegerin regulation of bone remodeling in health and disease. Endocr Rev 2008;29:155–92.23. Trouvin A.P., Goеb V. Receptor activator of nuclear factor-kB ligand and osteoprotegerin: maintaining the balance to prevent bone loss. Clin Intervent Aging 2010;5:345–354.

Л И Т Е Р А Т у Р А

ции кости в кровоток попадают большие фрагменты раз рушенного коллагена, состоящие из N-тело пеп-тидов и связанных с ними поперечных пиридиновых мостиков-сшивок, а также С-телопептидов коллагена типа 1 (СТХ) [58]. Установлено, что протео-литическая активность катепсина К наиболее высокая при низких значениях рН [34].

В преклинических экспериментах на животных и клинических наблюдениях определена высокая и из-бирательная, ингибирующая функцию катепсина К, способность оданакатиба [59]. При приеме препарата в дозе 50 мг внутрь еженедельно в течение 36 мес 399 женщинами с верифицированными признаками ОП отмечалось снижение концентрации в плазме кро-ви маркеров резорбции костной массы – СТХ, NTX и PINP на 50, 60 и 25 % соответственно в сравнении с исходными показателями. Одновременно отмечалось повышение абсолютных показателей МПК бедренной кости на 5,8 %, вертела бедренной кости на 5,0 % и по-ясничного отдела позвоночника на 7,9 % [60]. При-ем оданакатиба в течение 36 мес понижал риск раз-вития повторных нетравматических переломов проксимального отдела бедренной кости на 8,3 %, в поясничном отделе позвоночника – на 10,7 %. По данным American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), международное рандомизиро-ванное плацебо-контро лируемое исследование, выполняемое с участием 16 000 пациентов, направлен-

ное на оценку клинической эффективности и безо-пасности оданакатиба, назначаемого для лечения и предотвращения переломов у женщин, больных постменопаузальным ОП, должно завершиться в 2012 г.

заключениеОстеопороз по своему генезу является многофак-

торным заболеванием, значимость которого опреде-ляется его распространенностью среди населения, тяжестью течения, причиной смерти, потерей трудо-способности, снижением качества жизни, большими экономическими затратами на профилактику и лече-ние. Выяснение механизмов развития ОП с учетом межклеточных и молекулярных взаимодействий от-крывает новые направления в поиске лекарственных средств для лечения заболевания. Открытие ключевой роли цитокиновой RANKL-RANK-OPG-системы и катепсина К в процессе ремоделирования кости явилось основополагающим моментом для расшире-ния представления о механизме развития ОП, что позволило разработать и внедрить в практику пре-парат деносумаб (Пролиа) – полностью человече-ское моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-бета (RANKL), а также оданакатиб – ингибитор катепсина К, про-ходящий заключительную стадию клинических исследований.

16

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

бз

ор

24. Lee M.S., Kim H.S., Yeon J.T. et al. GM-CSF regulates fusion of mononuclear osteoclasts into bone-resorbing osteoclasts by activating the Ras/ERK pathway. J Immunol 2009;183:3390–9. 25. Kollias G., Sfikakis P.P. (eds.). TNF: pathophysiology, molecular and cellular mechanisms. Basel: Karger AG; 2010. 26. Hofbauer L., Rachner T. Die rolle des RANKL-RANK-OPG-Signalwegs in Knochenstoffwechsel. Forbildung Osteologie 2010;3:118–21.27. Sarahrudi K., Mousavi M., Thomas A. et al. Elevated levels of macrophage colony-stimulating factor in human fracture healing. J Orthoped Res 2010;28(5):671–6.28. Imai Y., Kondoh S., Kouzmenko A., Kato S. Minireview: osteoprotective action of estrogenes is mediated by osteoclastic estrogen receptor-alpha. Mol Endocrinol 2010;24:877–85. 29. Weitzmann N.M., Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory tale. J Clin Invest 2006;116(5):1186–94.30. Jabbar S., Drury J., Fordham J.N. et al. Osteoprotegerin, RANKL and bone turnover in postmenopausal osteoporosis. J Clin Pathol 2011;64:354–7.31. Darnay B.G., Besse A., Poblenz A. et al. TRAFs in RANK signaling. Adv Exp Med Biol 2007;597:152–9.32. Zhao Q., Wang X., Liu Y. et al. NFATc1: functions in osteoblasts. Int J Biochem Cell Biol 2010;42:576–9.33. Wadas T.J., Deng H., Sprague J.E. et al. Targeting the avb3 integrin for small-animal PET/CT of osteolytic bone metastases. J Nucl Med 2009;50:1873–80.34. McClung M. Cathepsin K inhibitors: a unique mechanism of action for the treatment of osteoporosis. Oregon: Williams and Wilkins; 2009.35. Kato S. Hormones and osteoporosis update. Estrogen and bone remodeling. Clin Calcium 2009;19:951–6.36. Hikiji H., Takato T., Shimizu T., Ishii S. The roles of prostanoids, leukotrienes and platelet-activating factor in bone metabolism and disease. Prog Lipid Res 2008;47:107–26.37. Lee Y.-M., Fujukado N., Manaka H. et al. IL-1 plays an important role in the bone metabolism

under physiological conditions. Int Immunol 2010;22:805–16.38. Fujisaki K., Tanabe N., Suzuki N. et al. Receptor activator of NF-kappa B ligand induced the expression of carbonic anhydrase II, cathepsin K, and matrix metalloproteinase-9 in osteoclast precursor RAW 264-7 cells. Life Sci 2007;80:1311–8. 39. Pennypacker B., Shea M., Liu Q. et al. Bone density, strength, and formation in adult cathepsin K (-/-) mice. Bone 2009;44:199–207.40. Vega D., Maalouf N.M., Sakhaee K. Clinical review: the role of receptor activator of nuclear factor-kappa B (RANK) ligand/osteoprotegerin: clinical implications. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4514–21.41. Hamdy N.A. Osteoprotegerin as a pot ential therapy for osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:50–4.42. Preisinger E. RANK/RANK-Ligand/OPG: Ein neuer Therapieansatz in der Osteoporosebehandlung. J Miner Stoffwechs 2007;14:144–5.43. Gehrig L, Lane J, O'Connor M. Osteoporosis: management and treatment strategies for orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1362–74. 44. Yang R.S., Liu S.H. Current pharmacological approaches to prevent and treat postmenopausal osteoporosis. Recent Patents on Endocrine. Metabolic& Immune Drug Discovery 2009;3:42–53.45. Sugimoto T. Anti-RANKL monoclonal antibody denosumab (AMG 162). Clin Calcium 2011;21:46–51.46. Varenna M., Gatti D. The role of RANK-ligand inhibition in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Reumatismo 2010;62:163–71.47. Helas S., Göttsch C., Schoppet et al. Inhibition of receptor activator of NF-kappa B ligand by denosumab attenuates vascular calcium deposition in mice. Am J Pathol 2009;175:473–8.48. Kosteniuk P.J., Nguyen H.Q., McCabe J. et al. Denosumab, a fully human monoclonal antibody to RANKL, inhibits bone resorption and increases BMD in knock-in mice that express chimeric (murine/human) RANKL. J Bone Viner Res 2009;24(2):182–95.

49. Lewiecki E.M. Clinical use of denosumab for the treatment for postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2010;26:2807–12.50. Cummings S.R., San Martin J., McClung M.R. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756–65.51. Moen M.D., Keam S.J. Denosumab: a review of its use in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Drug Aging 2011;28:63–82.52. Brown J.P., Prince R.L., Deal C. et al. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J. Bone Miner Res 2009;24:153–61.53. Kendler D.L., Roux C, Benhamou C.L. et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women trasitioning from alendronate therapy. J Bone Miner Res 2010;25:72–81.54. Baron R., Ferrari S., Russel R.G. Denosumab and bisphosphonates: different mechanisms of action and effects. Bone 2011;48:677–92.55. Leonard M., Lehmann M.K., White D.A., Wyman M Denosumab: a new therapy for osteoporosis. Pharmacotherapy Update 2010;13:10–9.56. Mikosch P. Osteoporosetherapie mit Denosumab: 6-Jahres-Daten zu Knochendichte, Knochenumsatz und Verträglichkeit. J für Mineralstoffwechsel 2011;18(1):56–7.57. Nagase Y., Tanaka S. Odanacatib (MK-0822). Clin Calcium 2011;21:59–62.58. McCormick R.K.. Osteoporosis: integrating biomarkers and other diagnostic correlates into the management of bone fragility. Altern Med Rev 2007;12:113–45. 59. Perez-Castrillon J.L., Pinacho F., De Luis D. et al. Odanacatib, a new drug for the treatment of osteoporosis: review of the results in postmenopausal women. J Osteoporos 2010:pii 401581.60. Eisman J.A., Bone H.G., Hosking D.J. et al. Odanacatib in the treatment of postmenopausal women with low bone mineral density: three-year continued therapy and resolution of effect. J Bone Miner Res 2011;26(2):242–51.

17

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

ГИПОДИНАМИЯ У БОЛьНЫХ ИШЕМИчЕСКОЙ БОЛЕЗНьЮ СЕРДЦА И ФИЗИчЕСКИЕ

ТРЕНИРОВКИ В ЕЕ КОРРЕКЦИИ

Н.П. Лямина1, 2, И.Б. Разборова1, А.Н. Носенко1, Е.В. Котельникова1, Э.С. Карпова1, Т.П. Липчанская 1

1 ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздрава России; 2 кафедра факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»

Минздрава России

Контакты: Ирина Борисовна Разборова irina-shiryaeva@mail.ru

Цель исследования – выявление наиболее доступного способа физических тренировок (ФТ) больных ишемической болезнью серд-ца (ИБС), способствующего эффективной коррекции степени выраженности гиподинамии и обладающего высоким уровнем при-верженности ФТ у больных ИБС на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.Материалы и методы. В исследование включено 76 больных ИБС мужского пола, возраст – от 49 до 64 лет.Результаты. Из примененных в исследовании методов ФТ нагрузки умеренной интенсивности на тредмиле не менее 3 раз в неделю наиболее эффективны, так как способствуют наибольшему повышению толерантности к физической нагрузке (ТФН), но через 3 мес заметно снижается приверженность данному методу ФТ. Метод ходьбы с утяжелением способствует сопоставимому с тренировками на тредмиле повышению ТФН, эффективной коррекции степени выраженности гиподинамии, сохраняет высо-кую приверженность ФТ и после 6 мес регулярных ФТ.Заключение. Гиподинамия как фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний является распространенной, и у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства и инфаркт миокарда, встречается в 86 % случаев при наличии исход-ной ТФН 7 METS и более по данным тредмил-теста. Поэтому данная категория пациентов должна активно вовлекаться в программы кардиореабилитации и вторичной профилактики. При выборе методов ФТ предпочтительным является такой ме-тод, который способствует повышению ТФН, приверженности ФТ и эффективной коррекции гиподинамии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гиподинамия, физические тренировки

PHySICAL INACTIVITy IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND PHySICAL TRAINING IN ITS CORRECTION

N.P. Lyamina1,2, I.B. Razborova1, A.N. Nosenko1, E.V. Kotelnikova1, E.S. Karpova1, T.P. Lipchanskaya1

1 Saratov Research Institute of Cardiology, Ministry of Health of Russia;2 Department of Faculty Therapy, Medical Faculty, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia

Aim – to identify the most affordable way of physical training (PT) in patients with ischemic heart disease (IHD), promoting effective control of the intensity of inactivity and has a high level of adherence in physical training of CHD patients on an outpatient basis – outpa-tient rehabilitation stage.Materials and methods. The study included 76 male patients with coronary artery disease aged from 49 to 64 years.Results. Among the PE methods used in the study, moderate-intensity treadmill exercises at least thrice weekly are most effective as they promote the most increased exercise tolerance (ET), but in 3 months there is a noticeable reduction in adherence to this PE method. The heavyweight walking method assists in increasing the ET comparable to that of treadmill exercises and in effectively correcting the degree of hypodynamia and preserves high adherence to PE even after 6 months of their regular performance. Conclusion. Hypodynamia as a risk factor for cardiovascular diseases is common and encountered in 86 % of the CHD patients who have undergone percutaneous coronary interventions and myocardial infarction with the baseline exercise capacity being 7 METs or more, as evidenced by treadmill tests. Therefore this category of patients must be actively involved into the programs of cardiac rehabilitation and secondary prevention. On choosing PE methods, preference should be given to the method that aids in increasing ET and adherence to PT and in effectively correcting hypodynamia.

Key words: coronary heart disease, hypodynamia, physical training

введениеВ настоящее время низкая физическая активность

(ФА) – гиподинамия – рассматривается как одна из частых причин заболеваемости ишемической болез-

нью сердца (ИБС) во всем мире, хотя и является кор-ригируемым фактором риска (ФР) развития ИБС [1]. При этом важное место в преодолении этой пробле-мы, согласно рекомендациям American Heart Associa-

18

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

tion, American College of Sports Medicine, отводится программе по повышению двигательной активности в быту, систематическим физическим тренировкам (ФТ) на постстационарном этапе наблюдения за боль-ными ИБС [2].

Несмотря на очевидную важность коррекции мо-дифицируемых ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), доля участвующих в программах кардиореаби-литации и кардиоваскулярной профилактики составляет не более 35 % всех больных, которым они показаны [3]. В связи с этим одним из важных направ-лений реабилитации и вторичной профилактики, имеющих целью восстановление физической и соци-альной активности пациентов при ИБС и снижение инвалидизации, должна являться разработка и актив-ное применение наиболее доступных и эффективных моделей в этой области, привлекательных и удобных для пациентов.

Цель исследования – определение наиболее до-ступного эффективного способа ФТ больных ИБС, способствующего повышению уровня повседневной ФА и коррекции степени выраженности гиподинамии, формирующего высокий уровень долговременной приверженности ФТ у пациентов ИБС на амбу ла-торно-поликлиническом этапе реабилитации.

материалы и методыРабота выполнялась на базе ФГБУ «Саратовский

НИИ кардиологии» Минздрава России с разрешения локального этического комитета. В открытое проспек-тивное продольное исследование с параллельными группами включались больные ИБС с острым инфарк-том миокарда (ИМ) давностью 3 и более недели при клинической стабилизации состояния, больные после перенесенного чрескожного коронарного вмешатель-ства (ЧКВ) давностью 3 и более суток к моменту нача-ла ФТ. В исследовании приняли участие 76 больных ИБС мужского пола, средний возраст составил 53,5 ± 3,6 года, из них 42 имели в анамнезе острый

ИМ, 55 – после эндоваскулярного лечения (коронар-ная ангиопластика, стентирование), 23 пациента име-ли стенокардию напряжения I–II ФК. Все пациенты не имели противопоказаний для выполнения стресс-теста с физической нагрузкой и дали информирован-ное согласие на проведение нагрузочной пробы и дальнейшее участие в реабилитационной програм-ме, включающей длительные ФТ.

Критерии исключения: наличие признаков неста-бильной стенокардии, стенокардии III и IV ФК по Канадской классификации, наличие сердечной недо-статочности IV ФК по NYHA, наличие документиро-ванной аневризмы левого желудочка, артериальная гипертензия при уровне АД > 180 и 110 мм рт. ст., тя-желые нарушения сердечного ритма и проводимости (постоянная или часто возникающая пароксизмаль-ная форма мерцания/трепетания предсердий, параси-столия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия (Lown, III, IV), АВ-блокада II–III ст.), наличие документированного мозгового инсульта (транзиторной ишемической ата-ки) давностью < 1 года или с тяжелыми остаточными проявлениями, тромбоэмболии в анамнезе, наличие периферического атеросклероза (ЛПИ < 0,9), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствую-щих проведению ФТ (заболевания опорно-двига-тельного аппарата – остеоартроз и артриты различной этиологии с вовлечением суставов нижних конечно-стей рентгенологически III стадии (в стадии обостре-ния), хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, эндо-кринологические заболевания в стадии декомпенса-ции обменных процессов).

Все пациенты получали медикаментозную терапию согласно общепринятым действующим отечественным стандартам [4–6], а также рекомендации по коррекции образа жизни. Пациенты были рандомизированы в 3 параллельные группы, сопоставимые по клиниче-скому статусу и степени реваскуляризации (табл. 1).

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных ИБС после ЧКВ

Группы

Показатель

nВозраст,

годыИМ

в анамне-зе (%)

чКВ в анамне-

зе (%)

число поражен-ных коронарных

сосудов (%)

Степень реваску-ляризации (%)

Стенокар-дия напряже-

ния (%)

Артериальная гипертензия

(%)

Хроническая сердечная недо- статочность (%)

I 21 53,5 ± 3,6 52 801 – 702 – 30

полная – 80 неполная – 20

12 89 22

II 22 51,2 ± 2,8 48 821 – 722 – 28

полная – 78 неполная – 22

15 94 25

III 22 56,1 ± 1,8 50 791 – 692 – 253 – 6

полная – 74 неполная – 26

11 87 23

Конт-рольная

11 54,3 ± 2,1 51 791 – 742 – 26

полная – 82 неполная – 18

12 85 21

19

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

В I группе (n = 21) ФТ умеренной интенсивности (с ЧСС 60–70 % от максимальной ЧСС, достигнутой при выполнении стресс-теста на тредмиле с физиче-ской нагрузкой) проводились на тредмиле не менее 3 раз в неделю в условиях поликлинического от-деления ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России. Во II группе (n = 22) применялась тренировочная ходь-ба в заданном темпе не менее 2 ч ежедневно. Темп тре-нировочной ходьбы определялся индивидуально по формуле [7]. В III группе (n = 22) осуществлялась ходь-ба с утяжелением в произвольном темпе не менее 1 ч ежедневно. Масса тренирующего груза рассчитывалась индивидуально по формуле:

m = 2 x (50–60 % P)/0,0033V2 – М,где:m – масса груза, кг;P – пороговая мощность нагрузки, Вт;V – скорость равномерного движения пациента,

м/мин;М – масса тела пациента, кг [8].Все пациенты вели дневники самоконтроля с це-

лью регистрации приверженности, медикаментозной терапии, гемодинамических параметров (ЧСС, АД) и клинических проявлений: пациенты II и III группы заполняли дневники самостоятельно, в I группе днев-ник заполнялся медицинским персоналом клиники. Группа контроля включала 11 пациентов с ИБС и была сопоставима по основным характеристикам с группа-ми ФТ. В контрольной группе ФТ не проводились, па-циенты получали медикаментозную терапию и реко-мендации по коррекции образа жизни. Пациенты вели дневники самоконтроля самостоятельно. Продолжи-тельность тренировок составила 6 мес.

Перед началом ФТ и наблюдения, а также каждые 3 мес больным проводилось клиническое обследование, оценка уровня ТФН, уровня ФА как показателя степе-ни выраженности гиподинамии. Регистрировалась при-верженность пациентов ФТ в процессе тренировок.

Уровень ФА, которому соответствовала степень выраженности гиподинамии, определялся с помощью сокращенной версии опросника CINDI и по шагоме-ру Walking Style II, модель OMRON HJ-113-E. Соглас-но имеющимся критериям опросника [8], были выде-лены 4 категории пациентов: физически неактивные, имеющие низкий уровень ФА, имеющие средний уровень ФА и имеющие высокий уровень ФА.

С целью определения истинной ФА больного ФА определялась как в будни, так и в выходные дни. По шагомеру наличие гиподинамии определялось по подсчету суммарного количества шагов за сутки. За наличие гиподинамии признано суммарное коли-чество шагов < 10 тыс. за сутки.

Для корректной интерпретации результатов полу-ченных данных уровня ФА была проведена оценка то-лерантности к физической нагрузке (ТФН) с помощью стресс-теста на тредмиле. Использован стандартный

протокол Bruce (субмаксимальная нагрузочная проба) [9]. Оценивалась выносливость пациентов (по продол-жительности нагрузки, количеству метаболических единиц – METs), реакция сердечно-сосудистой систе-мы на физическую нагрузку (double product, rate-pressure product (RPP)) и переносимость физической нагрузки (причина прекращения пробы). Поскольку ТФН характеризует функциональное состояние мио-карда во время физической нагрузки, по уровню ТФН оценивалась и возможность повышения уровня ФА па-циентов. В ходе проведения исследования анализиро-вали динамику уровня ФА, ТФН, приверженность длительным ФТ.

Оценка приверженности ФТ осуществлялась с по-мощью дневников самоконтроля. Если пациент соблюдал полученные рекомендации по ФТ на ≥ 80 %, это рассматривалось как приверженность, если ме-нее – невыполнение врачебных рекомендаций.

С помощью суточного мониторирования АД, хол-теровского мониторирования ЭКГ через каждые 3 мес наблюдения определяли гемодинамические парамет-ры пациентов, определяли наличие/отсутствие нару-шений сердечного ритма, ишемических изменений, в том числе и «немой» ишемии.

Для обработки материала использовались про-граммы Excel (пакет программ Microsoft Office 2010) и пакет программ Statistics 6.0. С помощью однофак-торного непараметрического анализа (с использова-нием критерия X2) оценивалась возможная связь между каждой из оцениваемых нами характеристик (уровня ФА, ТФН) и критериями приверженности пациента к методам ФТ. При анализе значимости различий между группой контроля и группами ФТ использовали критерий Стьюдента (t). Различия счи-тались значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждениеПри исходной оценке ФА – степени выраженно-

сти гиподинамии – у больных ИБС получен различ-ный уровень ФА (см. рисунок). Согласно опроснику, более чем половина пациентов (52 %), включенных в исследование, оценивали свой уровень ФА как низ-кий, 39 % – как средний и только 9 % – как высокий. При оценке ФА по шагомеру признаки гиподинамии (т. е. выполнение < 10 тыс. шагов в сутки) определя-лись у 86 % пациентов (табл. 2).

ФА у обследуемых в выходные дни была ниже, чем в рабочие, на 15 %. При сравнении результатов по опрос-нику и по данным объективного обследования с помо-щью шагомера оказалось, что 34 % пациентов недо-оценивали наличие у себя гиподинамии, хотя этот ФР присутствовал у большинства пациентов, – 86 %.

Оценка уровня повседневной ФА проводилась с учетом ТФН. При исходной оценке ТФН по данным контрольного тредмил-теста все больные имели уро-вень, сопоставимый во всех группах (табл. 3).

20

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Несмотря на то, что наличие гиподинамии как ФР определялось у большинства пациентов ИБС, при про-ведении стресс-теста на тредмиле перед включением в программу реабилитации с применением ФТ уровень ТФН приближался к среднему, т. е. был ≥ 7 METs [10].

Согласно протоколу исследования, все пациенты были рандомизированы в 3 параллельные группы, которые включались в программу ФТ (см. табл. 1). В контрольной IV группе уровень физической нагруз-ки пациенты регулировали самостоятельно согласно рекомендациям врача [10].

В результате в группах I и III, занимающихся контролируемыми ФТ, уже через 3 мес отмечена поло-жительная динамика по уровню ежедневной ФА (см. ри-сунок). В группе пациентов, тренировавшихся на тред-миле, отмечен наиболее высокий прирост ТФН уже через 3 мес (21,7 %) и снижение степени выраженно-сти гиподинамии у 12 % больных. Однако уровень приверженности ФТ к 3-му мес был ниже на 8 %, чем в группе тренировавшихся ходьбой с утяжелением, и соответствовал 84 %. К 6-му мес тренировок в груп-пе тренировавшихся на тредмиле отмечено снижение приверженности ФТ до 80 %. В группе тренировав-шихся ходьбой с утяжелением, уровень приверженно-сти ФТ через 6 мес оставался самым высоким (90 %) при сопоставимом с группой тредмила уровнем при-роста ТФН (табл. 4) и темпом снижения степени выраженности гиподинамии. Через 3 мес наблюдения у 10 % пациентов, тренировавшихся ходьбой с утяже-лением, отмечено снижение степени выраженности

гиподинамии, через 6 мес – у 12 % (см. рисунок). В груп-пе занимавшихся тренировочной ходьбой было заре-гистрировано незначимое снижение степени выра-женности гиподинамии по сравнению с исходными

Изменение степени выраженности гиподинамии у больных ИБС, пере-несших ЧКВ, при различных видах ФТ на амбулаторном этапе реаби-литации (по опроснику CINDI)

15

100908070605040302010

0

%

Контроль

Ходьба с грузом

Ходьба

Тредмил

Ходьба

Ходьба с грузом

Этапы ФТ

ИсходноЧерез 3 мес Через

6 мес

Тредмил

Контроль

Таблица 2. Физическая активность у больных ИБС после ЧКВ на амбулаторном этапе реабилитации при различных видах ФТ (шагомер Walk-ing Style II, модель OMRON HJ-113-E)

Ежедневное количество шагов

Исходно, %I группа II группа III группа Контрольная группа

3 мес 6 мес 3 мес 6 мес 3 мес 6 мес 3 мес 6 мес

< 10 тыс. 86 45 54 85 83 57 53 87 90

> 10 тыс. 14 55 46 15 17 43 47 13 10

Таблица 3. Функциональный статус больных ИБС после ЧКВ на амбулаторном этапе реабилитации (по результатам стресс-теста на тред-миле по протоколу Bruce)

Основные показа-

телиТФН

I группа II группа III группаКонтрольная

группа

исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес

Общая продолжи-тельностьBruce (мин)

8,37 ± 1,21 10,36 ± 2,07 11,5 ± 1,3 8,09 ± 1,24 8,37 ± 1,55 8,25 ± 2,09 8,10 ± 1,5 9,25 ± 2,1 10,23 ± 1,82 8,17 ± 1,06 8,24 ± 2,1 7,56 ± 3,05

max METS 9,2 ± 1,3 11,2 ± 0,7 12,3 ± 1,1 8,7 ± 0,5 9,2 ± 0,3 9,1 ± 0,7 9,0 ± 2,4 10,8 ± 2,3 11,7±2,3 9,1 ± 1,2 9,0 ± 0,9 9,0 ± 1,1

max RPP 157 ± 5,1 162 ± 4,3 173 ± 3,8 152 ± 4,52 154 ± 3,77 158 ± 5,2 153 ± 3,47 161 ± 4,7 167 ± 4,6 152 ± 5,19 151 ± 3,9 152 ± 5,3

21

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Таблица 4. ТФН и приверженность ФТ на этапе реабилитации у больных ИБС после ЧКВ

Основные показатели

I группа II группа III группаКонтрольная

группа

исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес исх. 3 мес 6 мес

Толерант-ность к физи-ческой нагруз - ке (METS)

9,2 ± 1,3 12,1 ± 0,7* 12,3 ± 1,1* 8,7 ± 0,5 9,2 ± 0,3* 9,1 ± 0,7* 9,0 ± 2,4 11,2 ± 2,3* 11,7 ± 2,3* 9,1 ± 1,2 9,0 ± 0,9 8,7 ± 1,1

Привержен-ность ФТ (%)

– 84* 80* – 62,6* 33,3* – 91* 90* – – –

Привержен-ность меди-каментознойтерапии (%)

79 83 85 75 77 77 77 85 90 74 70 70

* p < 0,05 (по сравнению со значениями контрольной группы).

данными: уровень ФА увеличили 5 % пациентов, при-рост ТФН – на 5,7 % по сравнению с исходными дан-ными, однако приверженность ФТ была самой низкой (62,6 %). К 6-му мес степень выраженности гиподина-мии и ТФН не изменились, но отмечено снижение приверженности ФТ до 33,3 %. В контрольной группе к 3-му мес отмечено незначительное увеличение сте-пени выраженности гиподинамии (см. табл. 2) при прежнем уровне ТФН, выявлено снижение привер-женности рекомендациям врача по коррекции образа жизни и медикаментозной терапии до 70 %, а через 6 мес отмечено снижение ТФН на 3,4 %.

Таким образом, все рассмотренные методы физи-ческой реабилитации (тренировки умеренной интен-сивности на тредмиле, дозированная тренировочная ходьба, ходьба с утяжелением) способствовали коррек-ции гиподинамии, повышению ТФН, но не все паци-енты имели высокий уровень приверженности этим методам. Наиболее выраженные позитивные измене-ния были в группе тренировавшихся на тредмиле и в группе тренировавшихся ходьбой с утяжелением.

Следовательно, включение в программы кардио-реабилитации и вторичной профилактики, имеющих своим обязательным компонентом физическую реа-билитацию, является обоснованным [10], особенно для больных ИБС, перенесших ЧКВ. Из представлен-ных методов ФА наиболее эффективными оказались ФТ на тредмиле умеренной интенсивности и ФТ ходь-бой с утяжелением, которые способствовали более значимой коррекции гиподинамии и повышению ТФН. Было зафиксировано, что все использованные методы ФТ способствуют повышению ТФН, однако в группе, занимавшейся дозированной тренировочной

ходьбой, отмечен наименьший прирост ТФН и наибо-лее низкий уровень приверженности ФТ через 6 мес.

заключениеГиподинамия как ФР ССЗ является распростра-

ненной, и у больных ИБС, перенесших ЧКВ и ИМ, встречается в 86 % случаев при наличии исходной ТФН 7 METs и более по данным тредмил-теста. По-этому данная категория пациентов должна активно вовлекаться в программы кардиореабилитации и вто-ричной профилактики. При выборе методов ФТ для коррекции гиподинамии у больных ИБС после ЧКВ предпочтительным является такой метод, который способствует эффективной коррекции гиподинамии, повышает приверженность ФТ и ТФН. Из применен-ных методов длительные ФТ умеренной интенсивно-сти на тредмиле не менее 3 раз в неделю из иссле-дованных методов наиболее эффективны, так как способствуют наибольшему повышению ТФН, но через 3 мес заметно снижается приверженность дан-ному методу ФТ. В то же время метод ходьбы с утяже-лением является простым в исполнении, он применим для использования в любых группах пациентов с ИБС, способствует сопоставимому с тренировками на тред-миле повышению ТФН, эффективной коррекции степени выраженности гиподинамии и сохраняет вы-сокую приверженность ФТ после 6 мес регулярных ФТ. При сравнительном анализе приверженность выпол-нению ФТ через 3 и 6 мес наблюдения была выше в группе тренировавшихся ходьбой с утяжелением, что может быть рассмотрено как один из позитивных факторов, влияющих на степень выраженности гипо-динамии в этой группе.

22

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367(9524):1747–57.2. Haskell W.L., Lee I.M., Pate R.R. et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1423–34.3. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемиче-ской болезни сердца. CardioСоматика 2010;1:11–17.4. Fox K, Garcia MA, Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341–81.5. Fraker T.D. Jr., Fihn S.D., Gibbons R.J. et al. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007; 116(23):2762–72.6. Комитет экспертов Всероссийского научно-го общества кардиологов. Диагностика и лече-ние стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). Кардиоваску-лярная терапия и профилактика 2008;7(6):1–37.

7. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилита-ция больных ишемической болезнью серд-ца. М.: Медицина, 1988.8. Rous J., Blackberg G., Geeloom F. et al. Про-токол и практическое руководство. Общена-циональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболева-ний Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme (CINDI). ЕВБ ВОЗ, Копенгаген, 1996.9. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функцио-нальные пробы в кардиологии. М., 2002.10. Promoting Physical Activity. A guide for community action. U.S. Department of Health and Human Services. Centres for Disease Control and Prevention. National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Division of Nutrition and Physical Activity, 1999.

Л И Т Е Р А Т у Р А

23

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА

САХАРНОГО ДИАБЕТА У БОЛьНЫХ ХРОНИчЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

М.А. Куницына1, М.В. Шестакова2

1ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов; 2 ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва

Контакты: Марина Алексеевна Куницына kounitsyna@mail.ru

Цель исследования – комплексный анализ факторов риска сахарного диабета (СД) у больных хроническим панкреатитом (ХП). Материалы и методы. Все обследованные больные ХП были разделены на 2 группы. Первая группа – пациенты с развитием СД в первые 3 года существования ХП (n = 38), вторая – пациенты с отсутствием СД после 10 лет болезни (n = 44). Формирова-ние этиологических групп ХП базировалось на обязательном наличии 1 из 2 факторов: злоупотребление алкоголем, наличие забо-леваний желчевыводящей системы. Сочетание 2 этиологических факторов служило критерием исключения из исследования. Результаты и заключение. Среди обследованных билиарная форма ХП зарегистрирована у 52 пациентов, алкогольная – у 30 боль-ных. Установлено, что в первые 3 года после возникновения ХП риск развития СД практически не связан с наследственной отя-гощенностью, ожирением, количеством обострений, но при алкогольной форме ХП СД формируется практически в 2 раза чаще, чем при билиарной. При сочетании ХП с СД у больных значительно чаще наблюдаются деформации главного протока и струк-турные изменения в хвостовой части поджелудочной железы.

Ключевые слова: хронический панкреатит, сахарный диабет, риск развития

A COMPREHENSIVE ANALySIS DIABETES OF RISK FACTORS IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

M.A. Kunitsyna1, M.V. Shestakova2

1 V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health, Saratov; 2 Endocrinology Research Center, Moscow

Aim – to perform comprehensive analysis of the risk factors of diabetes mellitus (DM) in patients with chronic pancreatitis (CP).Materials and methods. All examined patients with chronic pancreatitis (CP) were divided into 2 groups. The first group – 38 patients with the progression of the diabetes in the first 3 years of the CP, the second – 44 people with no diabetes after 10 years of disease. Formation of CP etiologic groups based on the mandatory presence of one of two factors: alcohol abuse, the presence of disease of biliary system. The combination of two etiological factors wasl exclusion criteria.Results and conclusion. Among the examined patients biliary form of CP occurred in 52 patients, alcohol – in 30 patients. It was found that in the first three years of CP risk of diabetes is not associated with family history, obesity, number of exacerbations, but in the form of alco-holic CP DM formed almost two times more often than in the biliary. When combined with CP in patients with diabetes were significantly more common strain of the main flow and structural changes in the tail of the pancreas.

Key words: chronic pancreatitis, diabetes mellitus, the risk of development

введениеСогласно эпидемиологическим данным, сахарный

диабет (СД) развивается далеко не у всех больных хро-ническим панкреатитом (ХП). У части больных ХП СД может развиться в 1-й год заболевания, в то время как у 30–40 % больных признаков СД не наблюдается даже после 10 лет болезни [1–5].

Патогенез панкреатогенного СД в настоящее время объясняют главным образом деструкцией и склерозом инкреторного аппарата по мере про-

грессирования заболевания [6–8]. По мнению неко-торых авторов, у больных ХП не исключено аутоим-мунное воздействие на островные клетки [9]. Можно предположить, что вероятность развития СД у конкретного больного ХП носит мультифакторный характер и оп ределяется особенностями течения ХП, генетическими факторами, состоянием общей резистентности организма, а значение перечислен-ных факторов в формировании СД требует деталь-ного анализа.

24

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Цель исследования – комплексный анализ факто-ров риска, способствующих развитию СД, у больных ХП в течение ближайших 3 лет.

материалы и методыВ исследование включены 2 группы больных ХП,

отобранных по следующему принципу. Первая груп-па – 38 пациентов с развитием СД в первые 3 года су-ществования ХП, вторая – 44 человека с отсутствием СД после 10 лет болезни. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом и всеми больными подписано информированное согласие.

Диагноз ХП устанавливался на основании клини-ческих признаков заболевания, а также с помощью ин-струментальных методов диагностики ультразвуково-го исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), эндоскопической ретроградной панкреатохолан-гиографии (ЭРХПГ), лабораторных методов исследо-вания, включающих определение уровня α-амилазы крови и мочи, липазы крови. По результатам КТ и УЗИ оценивались следующие параметры поджелудочной железы (ПЖ): размеры, плотность ткани, наличие кист, микрокальцинатов, состояние главного протока. УЗИ ПЖ проводилось по стандартной методике на ап-парате Siemens Sonoline SL–250 утром натощак, после предварительного вечернего очищения кишечника. Для КТ использовали аппарат фирмы Toshiba (США). Заключения по КТ и УЗИ давались одним специали-стом. УЗИ выполнено у 100 % больных, КТ – в 34,8 % случаев, ЭРХПГ – у 19,0 % больных. При сопоставле-нии КТ и УЗИ результаты, полученные по таким па-раметрам, как размеры, контуры, наличие кист и каль-цинатов, совпадали в 100 % случаев, расхождение заключений о состоянии главного протока не превы-сило 2,6 %. Формирование этио логических групп ХП базировалось на обязательном наличии одного из 2 фак-торов: злоупотребление алкоголем, наличие заболева-ний желчевыводящей системы. Билиарная патология определялась на основании клинических симптомов хронического холецистита с наличием конкремен-тов или сладжа. Для уточнения длительности злоу-потребления алкоголем при алкогольной форме ХП запрашивались карты наблюде ния наркологом, а при их отсутствии проводился тщательный опрос родственников или принималась во внимание ин-формация, полученная от самого больного, под-твержденная консультацией психиатра областной клинической больницы. Сочетание 2 этиологиче-ских факторов служило критерием исключения из исследования. Среди обследованных билиарная форма ХП зарегистрирована у 52 пациентов, ал-когольная – у 30. Обследование включало также определение индекса массы тела, наличие наслед-ственной отягощенности по СД.

Все пациенты, находившиеся под наблюдением, проходили обследование на наличие СД и нарушения

толерантности к глюкозе (НТГ), согласно рекоменда-циям ВОЗ (1999). Оценка степени компенсации углеводного обмена, а также гликозированного гемо-глобина HbA1c осуществлялась на анализаторе IMX фирмы Abbot (США) стандартизированными набо-рами.

Для статистической обработки результатов иссле-дования использовали пакеты программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Проверка нор-мальности распределения значений в выборке прово-дилась с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадра-тичное отклонение (s). Показатель значимости разли-чий (р) определялся с использованием критериев Стьюдента (t). Различия оценивались как значимые при вероятности ≥ 95 % (р < 0,05).

Результаты и обсуждениеВ табл. 1 представлены особенности медико-

социального статуса больных ХП с наличием и отсут-ствием СД.

Количество мужчин и женщин, наличие ожирения и наследственной отягощенности по СД в выделенных группах было сопоставимым. Таким образом, можно сделать заключение, что в первые 3 года существова-ния ХП наличие наследственной отягощенности и ожирения нельзя рассматривать в качестве значимых причин развития СД. Однако этиологические факто-ры, лежащие в основе ХП, в большей степени влияли на развитие СД. Наиболее часто развитие СД в тече-ние 3 лет наблюдалось при алкогольной форме ХП. В группе больных с быстрым развитием СД она при-сутствовала в 67,4 % случаев, в то время как билиар-ная – в 32,6 % случаев (р < 0,05). При отсутствии СД в течение 10 лет пациенты в большей степени были представлены билиарной формой заболевания (57,8 и 42,2 % соответственно). Указанный факт можно объ-

Таблица 1. Особенности медико-социального статуса больных ХП с учетом сроков развития СД

Анализируемые факторы (доля, %)

Наличие СД в первые 3 года

болезни(n = 38)

Отсутствие СД после 10 лет

болезни (n = 44)

Ожирение 4,6 6,1

Отягощенная наслед-ственность по СД

3,4 2,8

Билиарная форма ХП

32,6 57,8*

Алкогольная форма ХП

67,4 42,2*

* р < 0,05.

25

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

яснить имеющимися в литературе данными, что смерт-ность среди больных с алкогольной формой ХП значительно выше, и они просто не доживают до ана-лизируемой стадии заболевания [5].

Учитывая, что патогенез панкреатогенного СД объясняют главным образом деструкцией и склерозом инкреторного аппарата, выраженность которых возрастает после каждого очередного обострения за-болевания, нами было изучено, в какой мере частота обострений ХП влияет на риск развития панкреато-генного СД (табл. 2).

Таблица 2. Соотношение частоты обострений ХП с вероятностью развития СД за 2 года наблюдения при различных его этиологических вариантах

Количество обострений при различных вариантах ХП

частота встречаемости СД (%)

Количество рецидивов при алкогольной форме

0–1 43,1

2–3 30,2

> 3 26,7

Количество рецидивов при билиарной форме

0–1 28,4

2–3 39,5

> 3 32,1

Таблица 3. Соотношение частоты встречаемости различных струк-турных изменений в ткани ПЖ с наличием и отсутствием СД у боль-ных ХП

Структурные изменения

частота встречаемости в анализируемых группах по данным КТ и УЗИ (%)

СД есть СД нет

Размеры:

– не изменены 49,8 53,6

– увеличены 20,7 16,4

– уменьшены 29,5 30,0

Контуры ПЖ:

– четкие 82,3 76,8

– нечеткие 17,3 23,2

Кисты 28,7* 14,3

Кальцинаты 21,4* 13,6

Главный проток:

– расширен 82,4* 54,7

– деформирован 63,1* 48,3

* p < 0,05.

Установлено, что в группе больных с алкогольной формой ХП при 3 и более рецидивах число случаев развития СД составило 26,7 %, в то время как при 1 обострении за 3 года СД выявлен у 43,1 % больных. При билиарной форме заболевания на фоне отсут-ствия или 1 обострения зарегистрировано 28,4 % случаев, при 2–3 обострениях – 39,1 %, а в случае 3 и более обострений – 32,1 % случаев СД. Таким обра-зом, количество обострений ХП на ранних стадиях заболевания также нельзя отнести к специфическим маркерам развития СД.

Было изучено, в какой мере структурные измене-ния в ПЖ у больных ХП ассоциированы с наличием СД. Необходимость данного анализа обусловлена тем, что, независимо от этиологических факторов, лежа-щих в основе ХП, в результате их действия структура ПЖ изменяется, развивается фиброз (скорость нарас-тания фиброза), что, согласно современным представ-лениям, определяет как тяжесть течения ХП, так и риск развития у данного контингента СД.

Соотношение между наличием различных струк-турных изменений в ткани ПЖ и развитием у больных ХП СД отражено в табл. 3. Изменение размеров ПЖ у больных с наличием и отсутствием СД регистриро-валось приблизительно в равном числе случаев. При наличии СД изменение размеров ПЖ зарегистрирова-

но у 49,8 % больных: увеличение – в 20,7 % случаев, а уменьшение размеров – в 29,5 % случаев. При отсут-ствии СД частота встречаемости анализируемых пока-зателей составила 53,6, 16,4 и 30,0 % случаев соответ-ственно (р > 0,05).

Различий в частоте встречаемости измененных контуров ПЖ у больных ХП с наличием и отсутстви-ем СД не обнаруживалось. При наличии СД четкие контуры ПЖ зарегистрированы у 76,8 % обследован-ных, нечеткие – в 23,2 % случаев, при отсутствии СД – в 82,3 и 13,7 % случаев соответственно (р > 0,05). Структурные изменения ПЖ в виде кист, кальцинатов, расширения и деформации главного протока наблю-дались чаще у больных ХП и СД. При отсутствии СД кисты выявлены у 14,3 % больных, кальцинаты – у 13,6 %, расширение главного протока – у 54,7 %, а его деформация – у 48,3 % больных. При наличии СД частота встречаемости перечисленных структурных из-менений возрастала до 28,7, 21,4, 82,4 и 63,1 % соот-ветственно (р < 0,05).

Проведенный нами в дальнейшем детальный анализ взаимосвязи между наличием СД у больных ХП и частотой встречаемости различных структур-ных нарушений в ткани ПЖ показал, что развитие СД в большей степени связано не с наличием кист, кальцинатов, фиброза и т. д., а с локализацией этих нарушений в различных отделах ПЖ.

Было установлено, что наличие СД у больных ХП в большей степени ассоциировано с поражением хво-

26

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. Винокурова Л.В., Астафьева О.В. Взаимосвязь экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы при хро-ническом алкогольном панкреатите. Экспер и клин гастроэнтерол 2002;(4):58–61.2. Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г. Эпидемиология сахарного диабета у больных, наблюдающихся тера-певтами, кардиологами, неврологами. Consilium medicum 2008;10(12):92–6.3. Malka D., Hammel P. Can the natural history of diabetes be changed in chronic pancreatitis? Gastroenterol Clin Biol 2003;27:45–50.

4. Ewald N., Kaufmann C., Raspe A. et al. Preva-lence of diabetes mellitus secondary to pancreatic diseases (type 3c). Pancreatology 2006;6:394.5. Rothenbacher D., Löw M., Hardt P.D. et al. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults: Results of a population-based study. Scand J Gastroenterol 2005;40:697–704.6. Комаров Ф.И., Гидаятов А.А. Поджелу-дочная железа как эндокринный орган (об-зор литературы). Мед РЖ 1987;(1):24–38.7. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Голубова О.А. и др. Панкреатогeнный сахар-ный диабет. Рос журн гастроэнтерол,

гепатол и колопроктол 2007;(6):12–6.8. Cui Y.F., Andersen D.K. Pancreatogenic diabetes: Special considerations for management. Pancreatology 2011;11:279–94.9. Onodera M., Okazaki K., Morita M. et al. Immune complex specific for the pancreatic duct antigen in patients with idiopathic chronic pancreatitis and Sjogren syndrome. Autoimmunity 1994;19:23–9.10. Kloppel G, Solcia E, Longnecker D. et al. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. WHO International Histological Classification of Tumors. Second edition. Berlin, Heidelberg, New York: WHO; 1996.

Л И Т Е Р А Т у Р А

ста ПЖ, чем ее тела и головки. При локализации структурных изменений в ткани головки ПЖ зареги-стрирован СД у 24,6 % больных, при изменениях структуры тела ПЖ частота встречаемости СД соста-вила 31,6 %, при поражении хвостовой части возрас-тала до 43,8 %.

Причины выявленных различий в частоте разви-тия СД с учетом локализации повреждений в ткани ПЖ можно, по-видимому, объяснить особенностями распределения островков Лангерганса. По данным ли-тературы, в ПЖ взрослого человека насчитывается от 240–360 тыс. до 2 млн островков. Островки локали-зуются по всей площади железы, но в хвосте их кон-центрация на 25–40 % выше, чем в других отделах [10]. Можно предположить, что повреждение дорсальной части ПЖ, где сосредоточено большинство В-клеток, на фоне отсутствия нарушений структуры ткани в ее вентральной части, где находится большинство клеток, продуцирующих глюкагон, приводит к дисбалансу со-

отношений инсулин–глюкагон и развитию наруше-ний углеводного обмена у больных ХП. Необходимо отметить, что лечение, оценка риска развития панкре-атогенного СД, в отличие от СД 2, до настоящего вре-мени не унифицированы и носят преимущественно описательный характер, что указывает на необходи-мость дальнейших исследований в данной области.

заключениеВ первые 3 года существования ХП риск развития

СД практически не связан с ожирением, наследствен-ной отягощенностью, частотой рецидивов, но в 2 раза выше при алкогольной форме заболевания, чем при билиарной. Наиболее значимым фактором риска раз-вития СД у больных ХП в течение ближайших 3 лет, независимо от этиологической формы заболевания, является наличие деформации главного протока, каль-цинатов в хвостовой части ПЖ на фоне отсутствия четких контуров тела на всем протяжении.

27

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

явведениеПовышение информированности населения

о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и их профилактике играет важную роль в снижении за-болеваемости и смертности. Эффективность лечения больного с инсультом в значительной степени опреде-ляется сроками начала оказания медицинской помо-щи и распознаванием признаков инсульта самим пациентом или окружающими. Причинами задержек обращения за медицинской помощью являются неосве-домленность населения о симптомах инсульта, непони-мание их значения, отрицание серьезности заболева-ния и уверенность в самопроизвольном излечении [1].

Наиболее часто информирование населения о факто рах риска и проявлениях инсульта происходит

из средств массовой информации [2–4], а также род-ственниками и близкими, располагающими сведени-ями о данном заболевании; в редких случаях инфор-мация поступает от медицинских работников и из специализированной литературы [5–9]. Пожилые люди чаще получают информацию в результате оздо-ровительных кампаний или от наблюдающих их врачей, а более молодые – из телепередач [5, 10]. Про-ведено большое количество исследований информи-рованности населения о факторах риска и проявлени-ях инсульта, а также эффективности образовательных программ. Опрос 942 родственников пациентов, ранее не переносивших инсульт, показал, что 21 % опрошен-ных не могли назвать ни единого фактора риска инсульта, 45 % не назвали головной мозг органом, стра-

ИНФОРМИРОВАННОСТь ПАЦИЕНТОВ НЕВРОЛОГИчЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ О ФАКТОРАХ

РИСКА И СИМПТОМАХ ИНСУЛьТА

Я.Е. Фрис¹,², П.P. Камчатнов¹1Кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;

2 отделение неврологии медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Контакты: Павел Рудольфович Камчатнов pavkam7@gmail.com

Цель исследования – изучение информированности представителей московской популяции о факторах риска развития инсульта.Материалы и методы. С помощью специально разработанной полуколичественной анкеты, включающей 39 открытых и закры-тых вопросов, был проведен опрос пациентов, находящихся на стационарном лечении в неврологических отделениях 3 стациона-ров г. Москвы по поводу ишемических инсультов, хронических сосудистых заболеваний головного мозга, болевых синдромов (n = 500), и родственников пациентов с ишемическим инсультом (n = 45).Результаты и заключение. Настоящее исследование показало низкий уровень информированности пациентов неврологических отделений о факторах риска и симптомах инсульта в целом, а также отсутствие специальных знаний у пациентов с высоким риском развития инсульта. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения образовательных программ для повышения информированности об инсульте населения в целом и лиц с высоким риском инсульта.

Ключевые слова: информированность, факторы риска, симптомы, инсульт

AWARENESS OF THE RISK FACTORS AND SyMPTOMS OF STROKE IN NEUROLOGy UNIT PATIENTS

Ya.E. Fris1,2, P.R. Kamchatnov¹1Department of Neurology and Neurosurgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia;

2 Department of Neurology, Medical Center, Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

Aim – to study the awareness of the risk factors of stroke among the representatives of the Moscow population.Materials and methods. Using a specially designed semi-quantitative questionnaire comprising 39 open and closed questions, a survey was conducted in 500 patients with ischemic stroke, chronic cerebrovascular diseases, pain syndromes being treated in the neurological departments of three Moscow hospitals, and 45 relatives of patients with ischemic stroke.Results and conclusion. The present study showed low awareness of the neurological department patients about risk factors and symptoms of stroke in general, and the lack of expertise in patients with high risk of stroke. The findings suggest the need for educational programs to raise awareness of stroke in general population and for people at risk for stroke.

Key words: awareness, risk factors, symptoms, stroke

28

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

дающим при инсульте, 7 % были уверены в пользе при-менения массажа, а 23 % не смогли назвать ни одного симптома инсульта. При опросе 1880 жителей штата Огайо (США) верно выбрали один из предложенных вариантов ответов 68 % респондентов, в возрастной группе старше 75 лет этот показатель составил 56 %. Только 57 % респондентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ), назвали повышение артериально-го давления (АД) фактором риска инсульта, 35 % ку-рильщиков назвали курение фактором риска, а сахар-ный диабет (СД) как фактор риска был назван 13 % опрошенных, страдающих СД. Только 57 % опрошен-ных правильно назвали один из предложенных симп-томов развития инсульта [11]. В Пакистане в 2007 г. факторами риска инсульта чаще всего назывались АГ (69 %) и стресс (56 %), 13 % опрошенных не смогли на-звать ни одного фактора риска, 11 % не знали ни одно-го проявления инсульта [12, 13]. В исследовании с использованием открытых вопросов знание хотя бы одного симптома инсульта показали менее 50 % ре-спондентов [14].

Более половины опрошенных пациентов, перенес-ших инсульт, и ухаживающих за ними лиц не смогли назвать ни одного фактора риска и симптома инсуль-та, а 35 % не могли определить порядок действий при развитии инсульта. Ухаживающие за пациентами были лучше информированы об инсульте, чем больные. Как следствие, 28 % респондентов с инсультом не придер-живались рекомендаций по медикаментозному лече-нию, 26 % не наблюдались у врача в течение года, менее 40 % придерживались рекомендованной диеты. Низкая осведомленность оказалась ассоциированной с повы-шенным риском развития повторного инсульта [15].

При анализе 15 исследований, проведенных с 1997 по 2004 г., оказалось, что как минимум 20 % опрошен-ных не смогли назвать ни одного фактора риска ин-сульта [16]. Более 2 факторов риска инсульта назвали верно 25–62 % опрошенных. При использовании от-крытых вопросов в качестве фактора риска инсульта чаще называлась АГ (27,5–51,2 %) [2, 7, 11, 12, 17, 18], а при выборе правильного варианта из предложенных АГ называли 95 % опрошенных [5, 19]. Реже в качестве фактора риска называлось курение (18–50 %) [2, 7, 11, 12, 18]. Значительная часть опрошенных называла в качестве факторов риска инсульта стресс (21–35 %) и неправильное питание (11–32 %) [2, 7, 11, 12, 18]. Убежденность значительного числа респондентов о роли стресса в развитии инсульта подтверждена и бо-лее поздними исследованиями [19–21]. Такие факто-ры риска, как возраст, наличие мерцательной аритмии (МА) и СД называли менее чем 5 % респондентов [2, 7, 11, 12, 18], за исключением исследований, где была возможность выбрать правильный ответ среди не-скольких вариантов [19]. Опрошенные в возрастной категории 18–30 лет в качестве важного фактора ри-ска инсульта чаще всего называли нездоровый образ

жизни (32,8 %), а респонденты старше 65 лет «самым важным» фактором риска называли АГ (44 %) [5].

Телефонный опрос 1880 человек показал, что опрошенные, страдающие АГ, СД, а также курильщи-ки называют указанные заболевания и курение в каче-стве факторов риска инсульта чаще, чем здоровые [11]. Эти данные позже были подтверждены в том же реги-оне и в Великобритании [2, 20], хотя есть данные о том, что уровень знаний о факторах риска инсульта не отличается у респондентов, имеющих и не имею-щих таковые заболевания [22]. Интересно, что респон-денты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку (ТИА), чаще относили сами себя к лицам с повышен-ным риском развития инсульта (62 %), чем перенес-шие инсульт (42 %) [17]. Многофакторный анализ показал, что высокий уровень образования и соци-ально-экономический статус достоверно влияют на лучшее знание факторов риска инсульта [8]. Более полные знания о факторах риска инсульта достоверно связаны с молодым возрастом, женским полом, белой расой, длительностью образования [2, 11, 12], инсуль-том, перенесенным ближайшими родственниками [7], наличием АГ [2, 7, 11, 12], гиперхолестеринемии, упо-треблением более 2 доз алкоголя в день [2].

Для изучения информированности населения о факторах риска и проявлениях инсульта из 169 исследований было отобрано 39 [23]. При использова-нии открытых вопросов количество респондентов, способных правильно назвать хотя бы один фактор риска инсульта, составило 18–94 %, при использова-нии закрытых – 42–97 %. Один симптом инсульта, по данным исследований с открытыми вопросами, смогли назвать верно 25–72 % респондентов, с закры-тыми вопросами – 95–100 % опрошенных. Большин-ство опрошенных получали информацию, связанную с инсультом, от знакомых или от членов семьи.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельству-ют о низкой осведомленности населения о причинах возникновения, симптомах и факторах риска инсуль-та, об отсутствии понимания пациентами важности сокращения догоспитального этапа при инсульте.

материалы и методыС помощью специально разработанной полуколи-

чественной анкеты, включающей 39 открытых и за-крытых вопросов, был проведен опрос 500 пациентов, находящихся на стационарном лечении в неврологи-ческих отделениях 3 стационаров г. Москвы по пово-ду ишемических инсультов, хронических сосудистых заболеваний головного мозга, болевых синдромов (n = 500), и родственников пациентов с ишемическим инсультом (n = 45). Среди опрошенных было 294 жен-щины (58,8 %) и 206 мужчин (41 %). Возраст респон-дентов составил от 16 до 89 лет, средний возраст – 59,21 ± 15,9 лет. Длительность образования более 51 % опрошенных превышала 14 лет (в среднем 13,1 ± 2,17).

29

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Основную группу исследования составили респон-денты, перенесшие первичный (или повторный) ин-сульт или ТИА (n = 149). В группу контроля вошли респонденты, не переносившие ранее инсульт (n = 351). Группы сформированы методом сплошной выборки. Возраст респондентов в основной группе составлял 65,9 ± 10,8, в группе сравнения – 56,4 ± 17,14 года.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГБО ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Пе-ред началом исследования пациенты подписывали информированное согласие.

Все респонденты, принимавшие участие в иссле-довании, проходили опрос методом прямого интер-вьюирования. Первая часть анкеты включала в себя демографические данные (пол, возраст, профессия, длительность образования, наличие группы инвалид-ности), анамнестические данные (АГ, СД, ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), курение, семейный анамнез), данные о принимаемой респондентом лекарственной терапии, о регулярности посещения медицинских учреждений. Вторая часть анкеты состо-яла из вопросов, касающихся знаний респондента о симптомах и факторах риска инсульта, о гипертони-ческой болезни, СД, атеросклерозе.

Кроме того, обследование включало оценку выра-женности когнитивного дефицита с использованием шкалы MMSE [24], выявление тревожных и депрес-сивных нарушений (Госпитальная шкала тревоги и де-прессии (HADS)) [25].

Полученные результаты обработаны статистиче-ски с использованием пакета программного обеспече-ния SPSS (версия 15.0).

Для выявления соотношений между номинатив-ными переменными применялись таблицы сопряжен-ности (кросстабуляции) и критерий хи-квадрат (chi square tests). Для вычисления силы связи между пере-менными использовался коэффициент Крамера (Cramer). Для вычисления корреляций между метри-ческими переменными применялась функция двумер-ной корреляции. С целью оценки средних значений в основной группе и группе сравнения применялся од-нофакторный дисперсионный анализ (one-way analysis of variance). Для сравнения совместного влияния нескольких факторов применялся многофакторный дис-персионный анализ. Проверялись гипотезы о главном эффекте одного из факторов, а также о взаимодействии факторов. Для оценки долей использовался крите- рий Z с проверкой нулевой гипотезы о равенстве долей.

РезультатыПри анализе представленности основных факто-

ров сердечно-сосудистого риска оказалось, что АГ была зарегистрирована у 355 человек (71 %) (табл. 1). В возрастной группе старше 50 лет АГ была диагности-рована у 84,8 % респондентов, а в группе старше 60 лет – у 91,6 % респондентов. АГ среди женщин наблюдалась

Таблица 1. Распределение факторов риска среди респондентов

Показатель Значение частота, n Доля, %

АГ в анам-незе

нет 145 29,0

да 355 71,0

Длитель-ность АГ

< 5 лет 153 43,1

5–10 лет 66 18,6

> 10 лет 136 38,3

СД в анамнезе

да 56 11,2

нет 444 88,8

ОНМК в анамнезе

да 71 14,2

нет 429 85,8

Давность ОНМК

< 1 года 4 5,6

1–5 лет 38 53,5

> 5 года 29 40,8

Повторные ОНМК

однократное ОНМК

46 65,0

повторные ОНМК 25 35,0

ТИА в анамнезе

однократно 18 3,6

многократно 2 0,4

Локализация ТИА

базилярная си-стема

8 44,4

каротидная си-стема

8 44,4

неизвестно 2 11,1

Давность ТИА

< 1 года 6 33,3

> 1 года 12 66,7

МА в анамнезе

нет 446 89,2

пароксизмальная форма

28 5,6

постоянная форма 26 5,2

Длитель-ность МА

< 1 года 3 5,6

1–5 лет 36 66,7

> 5 лет 15 27,8

ИБС в анамнезе

да 268 53,6

нет 232 46,4

Курение в анамнезе

да 116 23,2

нет 384 76,8

у 74,1 % опрошенных, в возрасте старше 60 лет – у 91,6 %. Среди мужчин АГ наблюдалась у 66 % опрошенных, в возрастной группе старше 60 лет – у 91,5 %. Среди курильщиков распространенность АГ составила 64,7 % в общей группе, среди курильщиков старше 50 лет –

30

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

83,1 %. О своем заболевании знали 96,1 % респонден-тов с АГ. Длительность АГ 1–5 лет была зафиксирова-на у 43,1 % респондентов, 5–10 лет – у 18,6 %, > 10 лет – у 38,3 %; СД 2-го типа страдали 11,2 % респондентов. Среди лиц в возрасте старше 60 лет распространен-ность СД 2-го типа составила 16,9 %. В группе респон-дентов старше 60 лет с СД 2-го типа 10 пациентов (32,2 %) ранее перенесли ишемический инсульт, 86,7 % страда-ли ИБС, а 17,4 % перенесли инфаркт миокарда (ИМ), 71 (14,2 %) респондент перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), из них 25 (35 %) повторно, 20 респондентов перенесли ТИА. У 54 респондентов в анамнезе отмечалось наличие МА (у 28 (5,6 %) из них – пароксизмальная форма), у 26 (5,2 %) – постоянная форма фибрилляции пред-сердий, 116 (23,2 %) курящих респондентов.

При оценке эмоционального состояния респон-дентов оказалось, что у 64,4 % отсутствовали достовер-но выраженные проявления депрессии (значения по шкале HADS < 8 баллов), 23,2 % респондентов имели субклинически выраженную депрессию (8–10 баллов), 12,4 % – тяжелую форму депрессии. У 62,0 % опро-шенных отсутствовали проявления клинически выра-женной тревоги, у 22,0 % имела место субклинически выраженная тревога, у 16 % отмечалась выраженная тревога.

При оценке когнитивных функций среднее значе-ние результата выполнения теста MMSE составило 28,01 ± 2,06 балла. Умеренные когнитивные расстрой-ства наблюдались у 20 % опрошенных (табл. 2).

Различий в длительности образования не было. Ре-зультаты теста MMSE были достоверно выше в груп-пе сравнения (27,1 ± 2,1 и 28,3 ± 1,9 балла; p = 0,005). В основной группе значимо чаще выявлялись такие факторы риска, как АГ, СД, ИБС, ИМ, МА, курение. Кроме того, респонденты основной группы достовер-но чаще принимали препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) (см. табл. 2).

На вопрос «Знаете ли Вы факторы риска инсуль-та?» 391 респондент ответил положительно (78,2 %). На открытый вопрос «Назовите известные Вам факто-ры риска инсульта» были получены различные вари-анты ответов: 21,2 % респондентов не смогли назвать ни одного фактора риска инсульта, 14 % назвали толь-ко 1 фактор риска инсульта, 48 % смогли верно назвать > 2 факторов (табл. 3, ч. 1). Всего АГ в качестве фактора риска инсульта назвали 45,6 % респондентов, 47,5 % респондентов, страдающих АГ, 48,5 % респон-дентов с длительностью АГ более 10 лет, 46,8 % рес-пондентов старше 40 лет, 45 % респондентов, страда-ющих СД 2-го типа, 46,9 % респондентов, имевших максимальные цифры АД > 150 мм рт. ст., 40,9 % рес-пондентов с привычными цифрами АД > 140 мм рт. ст., 47,7 % респондентов, перенесших ишемический ин-сульт. Различия между ответами респондентов основ-ной группы и группы сравнения были статистически незначимы (z

критерий долей = –1,954 при zкритическое

= 1,96).Курение в качестве фактора риска развития ин-

сульта назвали 16,8 % респондентов. В возрастной группе респондентов старше 65 лет этот показатель со-ставил лишь 10,3 %. Женщины называли курение фак-тором риска значимо реже (12,2 % против 23,3 % муж-чин, p = 0,002). При этом различия в ответах курящих респондентов разного пола были еще значительнее – 9,8 % курящих женщин против 30,7 % курящих мужчин (p = 0,021). Различия между ответами респон-дентов основной группы и группы сравнения были статистически незначимы (z

критерий долей = –1,933 при

zкритическое

= 1,96) (табл. 3, ч. 2).Всего 40,8 % респондентов назвали стресс факто-

ром риска инсульта, среди них – 45,1 % респондентов, перенесших инсульт, и 45,9 % респондентов с высшим образованием.

В основной группе гиподинамия называлась зна-чимо чаще (8,7 %), чем в группе сравнения (8,3 %) (z

критерий долей = –2 при z

критическое = 1,96). Избыточный вес

и избыточное питание фактором риска инсульта на-звали 6,8 и 12,4 % респондентов соответственно. В качестве фактора риска инсульта СД назвали 16,7 % респондентов, страдающих этим заболеванием, и 4,8 % респондентов старше 60 лет. В основной группе СД на-зывался значимо реже (4,7 %), чем в группе сравнения (5,1 %) (z

критерий долей = –0,996 при z

критическое = 1,96).

Положительный ответ на вопрос «Знаете ли Вы факторы риска инсульта?» был связан с наличием МА (критерий χ2 = 8,3, р < 0,05) и с наличием группы

Таблица 2. Распространенность факторов риска, результаты MMSE и HADS, частота приема лекарственных препаратов в группах

ПоказательОсновная

группаГруппа

сравненияр

АГ, % 91,3 62,4 < 0,001

СД, % 16,8 10,0 0,047

ИБС, % 85,0 40,2 < 0,001

ИМ, % 11,4 4,8 0,013

МА, % 22,8 5,7 < 0,001

Курение, % 30,9 19,9 0,011

MMSE, баллы 27,1 28,3 < 0,001

HADS (тревога), баллы

6,56 ± 2,98 7,18 ± 3,54 0,224

HADS (депрессия), баллы

7,05 ± 3,59 6,52 ± 3,33 0,294

Прием препаратов (АСК), %

40,3 15,4 < 0,001

Прием статинов, % 4,0 3,7 0,924

31

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Таблица 3. Информированность о факторах риска инсульта (1 ч.)

Изучаемые факторыКоличество на-званных факто-

ров риска

Количество верно выбранных факто-

ров риска из 6 пред-ложенных

АГ, % СД, % ИБС/ИМ/МА, %

Группы исследования

все респонденты 2,24 3,74 45,6 5,0 4,4

респонденты, перенесшие ОНМК

2,2 3,56 47,7 4,7 5,4

респонденты, не пе-реносившие ОНМК

2,26 3,82 44,7 5,1 4,0

p 0,769 0,115 0,605 0,840 0,646

Пол

мужчины 2,37 3,76 43,2 4,9 4,9

женщины 2,15 3,73 47,3 5,1 4,1

p 0,204 0,862 0,415 0,915 0,636

Возраст

до 40 лет 2,42 3,71 38,2 5,9 5,9

старше 40 лет 2,21 3,75 46,8 4,9 4,2

p 0,395 0,846 0,233 0,958 0,752

АГ в анамнезе

респонденты с АГ 2,23 3,75 47,5 4,8 4,2

респонденты без АГ 2,28 3,72 41,4 5,5 4,8

p 0,780 0,830 0,253 0,7334 0,955

Длительность АГ

1–5 лет 2,183 3,77 43,8 3,9 2,6

5–10 лет 2,287 3,85 53,0 1,5 6,1

> 10 лет 2,257 3,68 48,5 7,4 5,1

p 0,903 0,787 0,426 0,152 0,403

СД в анамнезе

респонденты с СД 2,38 3,65 45,0 16,7* 3,3

респонденты без СД 2,22 3,75 45,7 3,4* 4,5

p 0,547 0,645 0,969 < 0,001 0,926

ИМ в анамнезе

респонденты с ИМ 1,95 3,79 55,9 5,9 5,9

респонденты без ИМ 1,87 3,74 44,8 4,9 4,3

p 0,548 0,849 0,265 0,661 0,662

Курение

курящие 2,37 3,72 47,4 2,6 4,3

некурящие 2,2 3,75 45,1 5,7 4,4

p 0,416 0,894 0,654 0,173 0,631

Источник информации об инсульте

врачи 1,73 4,77 96,2 15,4 3,8

СМИ 3,06 4,11 48,6 4,2 6,9

заболевания род-ственников

2,58 3,9 56,4 0,9 0,0

p < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 0,098

частота обраще-ния в медицинские учреждения

реже 1 раза в год 2,74 4,2 55,6 5,6 4,4

1 раз в год 1,93 3,58 33,9 1,8 1,8

несколько раз в год 2,05 3,46 47,0 4,3 3,4

1 раз в месяц 2,25 3,78 46,7 7,1 6,5

p < 0,001 0,012 0,021 0,247 0,268

32

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Таблица 3. Информированность о факторах риска инсульта (2 ч.)

Изучаемые факторы Курение, % Стресс, %Гиподинамия/

избыточный вес, %Гиперхолестеринемия, %

Группы исследования

все респонденты 16,8 40,8 10,8 7,8

респонденты, перенесшие ОНМК 12,1 40,9 10,7 6,0

респонденты, не переносившие ОНМК

8,8 40,7 10,8 8,5

p 0,069 0,954 0,696 0,439

Пол

мужчины 23,3 41,3 13,1 7,3

женщины 12,2 40,8 9,1 8,2

p 0,002 0,926 0,202 0,642

Возраст

до 40 лет 29,4 38,2 11,7 13,2

старше 40 лет 14,8 41,2 10,6 6,9

p 0,005 0,737 0,951 0,116

АГ

респонденты с АГ 14,9 41,7 10,4 7,0

респонденты без АГ 21,4 38,6 11,7 9,7

p 0,103 0,569 0,790 0,402

Длительность АГ

1–5 лет 14,4 43,8 12,4 5,9

5–10 лет 18,2 37,9 9,1 4,5

более 10 лет 14,0 41,2 8,8 9,6

p 0,710 0,709 0,628 0,323

СД

респонденты с СД 10,0 41,7 15,0 10,0

респонденты без СД 17,7 40,7 10,2 7,5

p 0,189 0,994 0,369 0,674

ИМ в анамнезе

респонденты с ИМ 14,7 29,4 11,8 2,9

респонденты без ИМ 17,0 41,6 10,7 8,2

p 0,914 0,224 0,922 0,436

Курение

курящие 23,3 46,6 12,9 5,2

некурящие 14,8 39,1 10,2 8,6

p 0,045 0,163 0,500 0,316

Источник информации об инсульте

врачи 3,8 11,5 3,8 11,5

СМИ 29,2 38,9 29,2 12,5

заболевания родственников 17,9 59,0 10,3 6,0

p 0,009 < 0,001 0,005 0,202

частота обраще-ния в медицинские учреждения

реже 1 раза в год 22,2 46,7 16,7 7,8

1 раз в год 15,6 39,4 9,2 4,6

несколько раз в год 12,8 41,0 10,3 7,7

1 раз в месяц 17,4 38,6 8,8 9,8

p 0,337 0,628 0,262 0,462

33

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

инвалидности (критерий χ2 =12,16, р = 0,007). Также связанными между собой оказались такие показате-ли, как наличие СД и выбор его респондентами в ка-честве фактора риска инсульта (критерий χ2 =19,53, р = 0,001).

Не было выявлено связи между ответом на вопрос закрытого типа «Знаете ли Вы факторы риска инсуль-та?» и указанием АГ, СД, ИБС, возраста, гиперхоле-стеринемии, избыточного веса, гиподинамии в каче-стве факторов риска инсульта.

Количество правильно названных факторов риска инсульта составило 2,2 ± 1,8. Чаще всего (26,8 %) на-зывались 2 фактора риска инсульта, 21,2 % респонден-тов не назвали ни одного фактора риска инсульта, 38 % респондентов назвали больше 2 факторов.

При выборе респондентами факторов риска ин-сульта из 6 предложенных вариантов («открытые вопросы»: АГ, СД 2-го типа, ИБС, курение, наслед-ственность, возраст) оказалось, что в среднем респон-денты выбрали по 3,74 ± 1,64 варианта факторов риска инсульта. Чаще всего респонденты выбирали по 5 пра-вильных вариантов из предложенных (24,4 % опро-шенных), 2,8 % опрошенных не смогли правильно выбрать ни одного фактора риска из предложенных ва-риантов, 77 % опрошенных смогли правильно выбрать больше 2 факторов риска инсульта из числа предло-женных. Значимой корреляции между возрастом респондентов, максимальными цифрами систоличе-ского АД, количеством названных факторов риска инсульта, а также количеством верно выбранных фак-торов риска инсульта выявлено не было. Статистиче-ски значимая корреляция наблюдалась между уровнем образования и количеством правильно названных факторов риска инсульта (r = 0,135, p = 0,003). Также положительная корреляция наблюдалась между коли-чеством правильно названных факторов риска инсуль-та и количеством правильно выбранных факторов риска из 6 предложенных (r = 0,53, р = 0,001).

Значимых различий между основной группой и группой сравнения в количестве названных факто-ров риска инсульта (p = 0,769), а также в количестве верно выбранных из 6 предложенных факторов риска инсульта выявлено не было (p = 0,115).

Интересно, что наилучшие знания факторов риска инсульта были у респондентов, назвавших основным источником знаний о факторах риска и симптомах ин-сульта средства массовой информации и имеющиеся заболевания у родственников (средние значения ко-личества названных факторов риска инсульта 3,06 ± 1,69 и 2,58 ± 1,63 соответственно, р < 0,001). Те, кто назвали основным источником информации общение с врачами, показали наихудшие результаты (среднее значение количества названных факторов риска инсульта 1,73 ± 1,7, р < 0,001). Необходимо от-метить, что респонденты, получившие информацию об инсульте от врачей, значительно чаще назвали АГ

и СД в качестве факторов риска инсульта, однако ги-подинамия, избыточный вес и курение назывались ими значимо реже.

При проведении многофакторного дисперсионно-го анализа было выявлено, что наличие ИМ в анамне-зе значимо увеличивает количество названных факто-ров риска инсульта в основной группе по сравнению с группой контроля (p = 0,039). Таким образом, респон-денты, перенесшие ИМ и инсульт, оказались лучше информированными о факторах риска инсульта по сравнению с теми, кто имел в анамнезе только инсульт.

Все респонденты, участвовавшие в исследовании, отвечали на вопросы, касающиеся знания симптомов инсульта. На вопрос «Назовите известные Вам симп-томы инсульта» были получены следующие варианты ответов. Односторонняя слабость половины тела на-зывалась симптомом инсульта 74 % респондентов в общей группе. Различий в ответах мужчин и женщин не наблюдалось. Среди респондентов, ранее перенес-ших инсульт, 83,1 % опрошенных назвали односторон-нюю слабость половины тела симптомом инсульта. Нарушение чувствительности в половине тела как симптом инсульта назвали 11 % респондентов. Гипе-стезию в качестве симптома инсульта назвали 10 % пациентов, перенесших ТИА в анамнезе, 8,5 % рес-пондентов, перенесших инсульт в анамнезе, 6,9 % респондентов старше 70 лет, 15,8 % респондентов, род-ственники которых перенесли инсульт. Зрительные нарушения назвали симптомом инсульта 7,0 % опро-шенных, перенесших инсульт в анамнезе, 15,0 % ре-спондентов, перенесших ТИА, 6,6 % опрошенных, родственники которых перенесли инсульт. Речевые на-рушения назвали симптомом инсульта 17,4 % респон-дентов в общей группе. Нарушения речи симптомом инсульта назвали 13,8 % респондентов старше 70 лет, 15 % респондентов, перенесших ТИА, 14,1 % респон-дентов, перенесших инсульт, 22,4 % респондентов, родственники которых перенесли инсульт. Наруше-ние координации и головокружение назвали прояв-лением инсульта 16,4 % респондентов, среди респон-дентов, перенесших инсульт, данный показатель составил 23,1 %.

Ни одного симптома инсульта не смогли назвать 16,6 % (n = 83) респондентов, верно назвали 1 симптом инсульта 48 % (n = 242), 2 – 25 % (n = 129), 3 – 4,6 % (n = 23), 4 – 2 % (n = 10), 5 – 0,6 % (n = 3) и 6 – 2 % (n = 10). Значимых различий между основной группой и группой сравнения в количестве верно названных симптомов инсульта выявлено не было. Лучше о симп-томах инсульта были информированы респонденты, назвавшие основным источником полученной инфор-мации заболевание родственников (среднее значение названных симптомов – 1,67, р < 0,001), респонденты, кто желал бы получать информацию об инсульте в основном от врачей (среднее значение названных симптомов – 1,53, р < 0,001), а также респонденты,

34

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

измерявшие дома уровень АД регулярно и нерегуляр-но (средние значения количества названных симпто - мов – 1,45 и 1,46 соответственно, р = 0,005).

ОбсуждениеПроведенное исследование выявило низкую ин-

формированность респондентов о факторах риска и симптомах инсульта в целом. Знания респондентов, перенесших инсульт и ТИА, и респондентов, не пере-несших ОНМК, не имели статистически значимых различий. Включение в анализ гендерного фактора также не показало статистически значимого влияния данного фактора, а также его взаимовлияния с иссле-дуемыми группами респондентов на количество вер-но названных факторов риска и симптомов инсульта (р = 0,223). При этом наличие высшего образования оказывало статистически значимое влияние на резуль-таты опроса (р = 0,005). Респонденты с высшим обра-зованием называли достоверно больше как факторов риска, так и симптомов инсульта, независимо от на-личия перенесенного ОНМК.

Только респонденты с СД оказались информиро-ванными о том, что их заболевание является суще-ственным фактором риска инсульта, в отличие от респондентов с АГ, МА, ИБС, гиперхолестеринемией. Эти данные могут свидетельствовать о недостаточном информировании пациентов профильными специали-стами.

По результатам исследования, курению, как важ-ному фактору риска инсульта, больше уделяют вни-мание респонденты молодого возраста, в то время как в группе опрошенных старшего возраста, где возрастает количество имеющихся факторов риска, курение неоправданно становится менее важным для пациентов.

Обращает на себя внимание тот факт, что суще-ственные различия в информированности о факторах риска инсульта были выявлены в группах респонден-тов, имевших разные источники информации об ин-сульте и посещавших медицинские учреждения с раз-личной частотой. Респонденты, назвавшие основным источником информацию, почерпнутую от врачей, на-зывали достоверно меньше факторов риска инсульта, но при этом выбирали достоверно больше верных фак-торов риска из 6 предложенных. Эти респонденты достоверно чаще называли АГ и СД факторами риска инсульта, а стресс, гиподинамию и курение – значи-мо реже. Такие результаты могут свидетельствовать о повышенном внимании врачей к проблеме коррек-ции проявлений АГ и СД, в то время как курение, неправильное питание и гиподинамия обсуждаются существенно реже.

Полученные данные свидетельствуют также о том, что чем чаще респонденты посещают медицинские учреждения, тем достоверно лучше они информирова-ны о факторах риска инсульта (те, кто обращался к вра-чам не реже 1 раза в месяц, называли в среднем по 2,25 фактора риска инсульта). Вместе с тем больше всего факторов риска инсульта называли те, кто обращался к врачам только по поводу острых заболева ний – реже 1 раза в год, что также свидетельствует о недостаточном внимании врачей к проблемам повышения информи-рованности пациентов о профилактике инсульта.

Данные многофакторного дисперсионного анали-за могут свидетельствовать о том, что врачами-кардиологами лучше проводится работа по повыше-нию информированности о мерах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентов, пере-несших ИМ, чем врачами-неврологами – пациентов, перенесших ОНМК.

Результаты опроса показали отсутствие различий в знаниях о симптомах инсульта респондентов, имею-щих высокий и низкий риск развития ОНМК. Одна-ко обучение лиц из группы высокого риска может быть эффективной мерой по сокращению времени обраще-ния за медицинской помощью при инсульте, что в результате будет способствовать более частому про-ведению тромболитической терапии.

Анализ результатов проведенных к настоящему времени образовательных программ повышения ин-формированности об инсульте населения в целом и лиц с высоким риском инсульта показал значитель-ное повышение знаний о факторах риска и симпто-мах инсульта среди участников программы [26]. Кро-ме того, программы обучают людей правильному поведению при появлении симптомов инсульта. По-лучение знаний не зависит от возраста и уровня образования. Для максимального охвата населения была показана существенная эффективность исполь-зования средств массовой информации, имеющих наибольший информационный охват, – такие про-граммы снижают различия в информированности населения о симптомах инсульта, связанных с возрас-том и уровнем образования [27].

заключениеПолученные данные подтверждают необходимость

разработки обучающих программ не только для врачей, но и для населения в целом. Подобные образователь-ные программы должны быть доступны для всех соци-альных групп, для людей всех возрастов и с разным уровнем образования. Информирование и обучение должно быть направлено как на лиц с высоким риском развития инсульта, так и на все население в целом.

35

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

1. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25(5):457–507.2. Schneider A.T., Pancioli A.M., Khoury J.C. et al. Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for stroke. JAMA 2003;289:343–6.3. Nedeltchev K., Fischer U., Arnold M. et al. Low awareness of transient ischemic attacks and risk factors of stroke in a Swiss urban community. J Neurol 2007;254(2):179–84.4. Müller-Nordhorn J., Nolte C.H., Rossnagel K. et al. Knowledge about risk factors for stroke. A population-base survey with 28,090 participants. Stroke 2006;37(4):946–50.5. Parahoo K., Thompson K., Cooper M. et al. Stroke: awareness of the signs, symptoms and risk factors – a population-based survey. Cerebrovasc Dis 2003;16(2):134–40.6. Evci E., Memis S., Ergin F., Beser E. A population-based study on awareness of stroke in Turkey. Eur J Neurol 2007; 14:517–22.7. Sug Yoon S., Heller R., Levi C. et al. Knowledge of stroke risk factors, warning symptoms, and treatment among an Australian urban population. Stroke 2001;32(8):1926–30.8. Pandian J., Jaison A., Deepak S. et al. Public awareness of warning symptoms, risk factors, and treatment of stroke in northwest India. Stroke 2005;36:644–8.9. DuBard C., Garrett J., Gizlice Z. Effect of language on heart attack and stroke awareness

among U.S. Hispanics. Am J Prev Med 2006; 30:189–96.10. Nedeltchev K., Fischer U., Arnold M. et al. Low awareness of transient ischemic attacks and risk factors of stroke in a Swiss urban community. J Neurol 2007;254(2):179–84.11. Pancioli A.M., Broderick J., Kothari R. et al. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA 1998;279(16):1288–92.12. Reeves M.J., Hogan J.G., Rafferty A.P. Knowledge of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults. Neurology 2002;59(10):1547–52.13. Aly Z., Abbas K., Kazim S.F. et al. Awareness of stroke risk factors, signs and treatment in a Pakistani population. J Pak Med Assoc 2009;59(7):495–9.14. Neau J.P., Ingrand P., Godeneche G. Awareness within the French population concerning stroke signs, symptoms, and risk factors. Clin Neurol Neurosurg 2009;111(8):659–64.15. Koenig K.L., Whyte E.M., Munin M.C. et al. Stroke-related knowledge and health behaviors among poststroke patients in inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(9):1214–6.16. Nicol M.B., Thrift A.G. Knowledge of risk factors and warning signs of stroke. Vasc Health Risk Manag 2005;1(2):137–47.17. Samsa G.P., Cohen S.J., Goldstein L.B. et al. Knowledge of risk among patients at increased risk for stroke. Stroke 1997;28:916–21.18. Carroll C., Hobart J., Fox C. et al. Stroke in Devon: knowledge was good, but action was

poor. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004; 75:567–71.19. Rowe A.K., Frankel M.R., Sanders K.A. Stroke awareness among Georgia adults: epidemiology and considerations regarding measurement. South Med J 2001;94:613–18.20. Gupta A., Thomas P. General perception of stroke. Knowledge of stroke is lacking. BMJ 2002;325:392.21. Jood K., Redfors P., Rosengren A. et al. Self-perceived psychological stress and ischemic stroke: a case-control study. BMC Med 2009;7:53.22. Kothari R., Sauerbeck L., Jauch E. et al. Patients’ awareness of stroke signs, symptoms, and risk factors. Stroke 1997;28:1871–5.23. Jones S.P., Jenkinson A.J., Leathley M.J., Watkins C.L. Stroke knowledge and awareness: an integrative review of the evidence. Age Ageing 2010;39(1):11–22.24. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189–98.25. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CEN-D, BDI и HADS (d) в диагности-ке депрессий в общемедицинской практике. Журн неврол и психиатр 2003;103(5):11–8.26. Stern E.B., Berman M., Thomas J.J., Klassen A.C. Community education for stroke awareness: An efficacy study. Stroke 1999;30(4):720–3.27. Hodgson C., Lindsay P., Rubini F. Can mass media influence emergency department visits for stroke? Stroke 2007;38(7):2115–22.

Л И Т Е Р А Т у Р А

36

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛьНОГО СОСТОЯНИЯ ПОчЕК У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОчНОЙ МАССОЙ

ТЕЛА И ОжИРЕНИЕМ

И.Р. Попова1, Н.В. Торчинский2, О.М. Драпкина1, В.Т. Ивашкин1

1Клиника пропедевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.X. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»;

2 кафедра эпидемиологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва

Контакты: Ирина Романовна Попова ptkpir2009@yandex.ru

В ретроспективном исследовании проанализирована скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формулам Cockcroft–Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1,73м²) у 1504 пациентов. Пациенты отобраны из 7124 больных, посетивших поли-клиническое отделение в 2010 г. с избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) – 25,0–29,9 кг/м2, n = 657), с ожирени-ем (ИМТ ≥ 30 кг/м2, n = 615) и с нормальной массой тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2, n = 236), которые составили контрольную группу. Все пациенты прошли обследование в поликлиническом отделении и клинике пропедевтики внутренних болезней, гастро-энтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.При анализе средних показателей СКФ, рассчитанной по формуле Cockcroft–Gault (мл/мин), установлено, что средняя СКФ рас-тет вместе с ИМТ от 95 мл/мин при избыточном весе до 135 мл/мин при морбидном ожирении, в контрольной группе средняя СКФ – 82,5 мл/мин. Коэффициент корреляции – 0,35, р < 0,05. При анализе средних показателей СКФ отмечено снижение СКФ при расчете по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²) у пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой – 69 и 79,4 мл/мин/1,73 м² соответственно. Коэффициент корреляции – 0,15, р < 0,05. При анализе результатов распределения по стадиям хронической болезни почек (ХБП) пациентов с ожирением по СКФ, рассчитанной по формуле Cockcroft–Gault (мл/мин), установлено: в груп-пах с ожирением преобладают пациенты с высокой СКФ, число таких пациентов увеличивается с ростом ИМТ с 53 % при избыточном весе до 91,5 % при морбидном ожирении. Коэффициент корреляции – 0,26, р < 0,05. При распределении по стадиям ХБП пациентов с ожирением (СКФ, рассчитанная по формуле MDRD) отмечен рост числа пациентов с III стадией ХБП (с 12 % при избыточном весе до 22,8 % при ожирении, в контрольной группе – 4,7 %). Кроме того, выявлена группа пациентов (2 %) с IV стадией ХБП при морбидном ожирении. Коэффициент корреляции – 0,15, р < 0,05.

Ключевые слова: избыточный вес, ожирение, скорость клубочковой фильтрации, стадия хронической болезни почек

ASSESSMENT OF REAL FUNCTION IN PATIENS WITH OVERWEIGHT AND OBESITy

I.R. Popova1, N.V. Torchinskiy2, O. Drapkina1, V.T. Ivashkin1

1V.Kh. Vasilenko Clinic of Internal Propedeutics, Gastroenterology and Hepatology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University;

2Department of Epidemiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

The retrospective study analyzed the glomerular filtration rate (GFR) calculated using the formulas of Cockcroft–Gault (ml/min) and Mo-dification of Diet in Renal Disease (MDRD) (ml/min/1.73 м2) in 1504 patients. The patients had been selected from 7124 visitors to the outpatient unit in 2010: those were overweight (body mass index (BMI) 25.0–29.9 kg/m2; n = 657), obese (BMI ≥ 30 kg/m2; n = 615), and normal-weight (BMI 18.5–24.9 kg/м; n = 236) who formed a control group. All the patients were examined in the outpatient unit and the V.Kh. Vasilenko Clinic of Internal Propedeutics, Gastroenterology and Hepatology.Analysis of the mean values of GFR calculated using the Cockcroft Gault formula (ml/min) established that the mean GFR increased with BMI from 95 ml/min in overweight persons to 135 ml/min in morbid obesity; in the control group the mean GFR was 82.5 ml/min. The cor-relation coefficient was 0.35; р < 0.05. There was a reduction in the GFR calculated using the MDRD formula (ml/min/1.73 м²) in the obese patients compared to the controls (69 and 79.4 ml/min/1.73 м2, respectively). The correlation coefficient was 0.15; р < 0.05. Analysis of the distribution of the stages of chronic kidney disease (CKD) in obese patients with the GFR estimated using the Cockcroft Gault formula (ml/min) ascertained that in the obesity groups there was a preponderance of patients with high GFR; the number of these patients increased with higher BMI from 53 % in overweight to 91.5 % in morbid obesity. The correlation coefficient was 0.26; р < 0.05. Analysis of the distri-bution of the stages of CKD in obese patients with the GFR calculated using the MDRD formula showed a rise in the number of patients with Stage III CKD (from 12 % in overweight to 22.8 % in obesity; 4.7 % in the control group). Moreover, a group of patients (2 %) with Stage IV CKD in morbid obesity was identified. The correlation coefficient was 0.15; р < 0.05.

Key words: overweight, obesity, glomerular filtration rate, stage of chronic kidney disease

37

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

введение Одно из наиболее частых осложнений ожирения –

поражение почек, диагностику и профилактику кото-рого можно успешно решать на амбулаторном этапе ве-дения пациента. Ожирение является важным фактором риска развития протеинурии и терминальных стадий болезни почек в общей популяции. Это нашло под-тверждение в нескольких эпидемиологических иссле-дованиях Current Opinion in Nephrology & Hypertension [1, 2]. Вероятность снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в 1,3 раза возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) на 10 % [3, 4].

В исследовании Strong Heart Study было показано, что наличие ожирения сопряжено с увеличением ве-роятности стойкой микроальбуминурии на 40 % и сни-жением расчетной СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² на 30 %, что соответствует III стадии хронической болезни по-чек (ХБП) [5].

При анализе морфологической картины почечной ткани у пациентов с ожирением достоверно более выражены атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, артериолярный склероз, а также гломеруло-склероз. Через 1 год наблюдения оказалось, что СКФ у пациентов с ожирением была достоверно ниже [6]. В конце ХХ в. В. Brenner, Н. Hostetter et al. [7] выдви-нули теорию, что в основе гемодинамических механиз-мов прогрессирования почечной недостаточности лежит гиперперфузия и гиперфильтрация (ГФ). В на-чале ХХI в. подтверждено, что ГФ ведет к развитию микроальбуминурии, является маркером метаболиче-ского риска и коррелирует с избыточным весом, повышенным артериальным давлением (АД) и низ-ким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [8].

По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распростра-ненность стойкого снижения СКФ (< 60 мл/мин) в об-щей популяции составляет 13 % [9, 21].

Диагностика поражения почек у больных с ожире-нием сложности не вызывает и возможна с помощью доступных в рутинной клинической практике диагно-стических тестов (определение микроальбуминурии, расчет СКФ). Как правило, изменения мочи у паци-ентов с ожирением малоинформативны [10, 11].

Оценка фильтрационной функции почек по фор-мулам Cockroft–Gault и MDRD [12, 13] cо своевре-менным выявлением снижения расчетной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2)

имеет особую важность для

долгосрочного прогноза больных с ожирением – не только как риска терминальной почечной недоста-точности, но и вероятности сердечно-сосудистых осложнений [14]. Это особенно важно, так как часто-та стойкого снижения функции почек продолжает непрерывно возрастать [15, 16].

Сейчас внимание ученых сконцентрировано на са-мом раннем этапе поражения почек, предшествующем

развитию микроальбуминурии, – на ГФ [17]. Раннее выявление ГФ в сочетании с ожирением до манифе-стации кардиоваскулярных заболеваний и их свое-временная коррекция могут стратегически изменить прогноз больных.

Цель исследования – изучение функционального состояния почек при избыточной массе тела и ожире-нии и оценка распространенности выявленных изме-нений в зависимости от ИМТ.

материалы и методы В ретроспективное исследование, проводившееся

в 2010 г., было включено 1504 пациента с избыточным весом и ожирением в возрасте от 25 до 65 лет, отобран-ных из 7124 больных, посетивших поликлиничес кое отделение в 2010 г. Обследовано 684 мужчины и 820 женщин. Средний возраст обследуемых пациен-тов – 51,2 ± 6,12 года. Каждый 3-й пациент (34,4 %) имел избыточную массу тела, каждый 4-й (25,3 %) страдал ожирением.

Все пациенты осмотрены в поликлиническом отделении и обследованы в стационаре клиники про-педевтики внутренних болезней гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. Пациенты разделе-ны на группы в зависимости от ИМТ: 1-я группа (контрольная) – пациенты с ИМТ 18,5 – 24,9 кг/м² (n = 236), 2-я – с ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м² (n = 657), 3-я – с ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м² (n = 395), 4-я – с ИМТ 35,0 – 39,9 кг/м² (n =169), 5-я – с ИМТ > 40 кг/м² (n = 47). Критериями исключения являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообраще-ния, ХСН III–IV степени по классификации NYHA, заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, заболе-вания гепатобилиарной системы в стадии декомпен-сации, заболевания крови, онкологические заболева-ния. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Се-ченова» Минздрава РФ.

Для диагностики ожирения и определения его сте-пени применяли ИМТ, индекс Кетле. По показателю ИМТ определяли степень ожирения согласно крите-риям ВОЗ 1997 г. Из инструментальных исследований анализировали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, из анализов кро-ви – уровень креатинина и общий анализ мочи.

О функциональном состоянии почек судили по СКФ, для расчета которой использовали формулы: Cockcroft–Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1,73м²). Стадию ХБП определяли согласно рекомендациям На-ционального фонда почки (National Kidney Foundation KDOQI) [18].

Систематизация и статистическая обработка дан-ных проводились с помощью статистического пакета Statistica 6.0. Использовались методы: описательная статистика, сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости (р).

38

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Для выявления связей между различными показателя-ми применялся корреляционный, дисперсионный и факторный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и оценкой его значимости (тест Пир-сона). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РезультатыХарактеристика по группам наблюдения представ-

лена в табл. 1.При анализе средних показателей СКФ, рассчи-

танной по формуле Cockcroft–Gault, во всех группах наблюдения выявлена повышенная СКФ (табл. 2).

Отмечено, что средняя СКФ растет вместе с ИМТ: при избыточном весе средняя СКФ составила 95 мл/мин, при ожирении I степени – 105 мл/мин, II степени – 111 мл/мин, III степени – 135 мл/мин. При статисти-ческой обработке выявлена высокая степень значимо-сти (р < 0,001). В контрольной группе средняя СКФ составила 83 мл/мин.

На основании проведенных расчетов СКФ по фор-муле Cockcroft–Gault можно утверждать, что для паци-ентов с ожирением характерна высокая СКФ, имеется прямая корреляционная зависимость: СКФ растет вме-сте с ИМТ, коэффициент корреляции – 0,35 (р < 0,001).

При анализе средних показателей СКФ, рассчитан-ной по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²), отме чено сни-жение СКФ по мере увеличения ИМТ (74,1, 73,1, 70,0, 69,0 мл/мин/1,73 м², соответственно 2–5-й группам на-блюдения). В контрольной группе – 79,4 мл/мин/1,73 м².

Таким образом, на основании расчетов СКФ по формуле MDRD выявлена обратная корреляцион-ная зависимость между ИМТ и СКФ: при увеличении ИМТ снижается СКФ, коэффициент корреляции – 0,15 (р < 0,001).

При сравнении результатов распределения по ста-диям хронического заболевания почек при СКФ, рас-считанной по формуле Cockcroft–Gault (мл/мин), в раз-ных группах наблюдения характерно преобладание пациентов с высокой СКФ. Число таких пациентов рас-тет с увеличением ИМТ: в группе с избыточной массой тела – у 53 %, при ожирении I степени – у 70,6 %, II – у 71 %, III – у 91,5 % человек выявлена ГФ. В кон-

трольной группе ускоренная фильтрация определялась лишь у 34,5 % (табл. 3).

Следовательно, при распределении по стадиям ХБП в соответствии с СКФ, рассчитанной по форму-ле Cockcroft–Gault, выявлена обратная корреляцион-ная зависимость между ИМТ и стадией ХБП: чем выше ИМТ, тем ниже стадия ХБП, коэффициент кор-реляции – 0,26 (р < 0,001).

Согласно результатам расчета СКФ по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²), число пациентов III стадии ХБП, имеющих среднюю степень снижения СКФ, уве-личивается с 12 % при избыточном весе до 27,4 % при ожирении II степени и до 23,4 % при ожирении III сте-пени (в среднем у каждого 5-го пациента). Выявлена группа пациентов с IV стадией ХБП – 2,1 % пациен-тов с ожирением III степени (табл. 4).

Следовательно, расчет СКФ по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²) позволил выделить группу пациен-тов с выраженной и средней степенью снижения СКФ. В среднем среднюю степень снижения СКФ имеет каждый 5-й пациент с ожирением, а при ожирении III степени – каждый 4-й (р < 0,001). Выявлена значи-мая корреляционная связь между ИМТ и СКФ: чем выше ИМТ, тем выше стадия ХБП, коэффициент кор-реляции 0,15, р < 0,001.

Расчеты по формуле MDRD позволяют выявить в 3 раза больше больных, требующих специального об-следования, коррекции терапии и динамического на-блюдения. Исходя из полученных данных, расчет СКФ по формуле MDRD у пациентов с избыточным весом и ожирением предпочтителен, так как выявляемость поражения почек выше, чем при расчете по формуле Cockcroft–Gault.

Заболеваемость мочекаменной болезнью и хрони-ческим пиелонефритом у пациентов с ожирением выше, чем в контрольной группе (7,2 %): при избыточ-ном весе – у 7,1 %, при ожирении I–II степени – у 9,6 %, а при морбидном ожирении – у 17 % пациентов.

Кисты почек и печени встречались чаще при ожире-нии, в среднем у 13,8 % по сравнению с контрольной группой – у 11,9 %, р = 0,17. Наиболее часто кисты были выявлены при ожирении III степени (у 17 % пациентов).

Таблица 1. Характеристика групп наблюдения

Группа

наблюденияВозраст

Индекс массы тела, кг/м2

Окружность талии (ОТ), см

Окружность бедер (ОБ), см

ОТ/ОБ

1. ИМТ 18,5–24,9 кг/м² 49,60 ± 0,72 22,62 ± 0,12 – – –

2. ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м² 49,09 ± 0,45 27,40 ± 0,06 88,72 ± 0,46 101,45 ± 0,29 0,87 ± 0,04

3. ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м² 51,51 ± 0,51 32,17 ± 0,07 100,54 ± 0,50 112,33 ± 0,35 0,89 ± 0,01

4. ИМТ 35,0 – 39,9 кг/м² 53,90 ± 0,66 36,71 ± 0,10 111,05 ± 0,94 120,10 ± 0,74 0,92 ± 0,08

5. ИМТ > 40,0 кг/м² 53,55 ± 1,26 44,90 ± 0,87 121,72 ± 2,31 135,37 ± 2,03 0,90 ± 0,02

39

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

ОбсуждениеОжирение является важным фактором риска раз-

вития протеинурии и терминальной стадии болезни почек в общей популяции. Это нашло подтверждение в ранее проведенных эпидемиологических исследова-ниях – Current Opinion in Nephrology & Hypertension [2] выявлено, что вероятность снижения СКФ в 1,3 ра- за возрастает с увеличением ИМТ на 10 % [3–4]. По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распростра-ненность стойкого снижения СКФ (< 60 мл/мин) в об-щей популяции составляет 13 % [9, 19].

По нашим данным, в среднем при ожирении у 23 % пациентов имеется умеренное снижение СКФ < 60 (мл/мин/1,73 м²), что в 4,8, а при морбид-ном ожирении в 5 раз превышает число пациентов контрольной группы и в 1,8 раз выше, чем в общей по-пуляции. Выявлена обратная корреляционная связь между ИМТ и СКФ: чем выше ИМТ, тем ниже СКФ, коэффициент корреляции – 0,15, р < 0,05.

По данным исследования NHANES III (1988–1994 гг.), у 11 % из обследованных 19,2 млн американ-цев была выявлена ХБП. 3,3 % имели I стадию ХБП (персистирующая МАУ, СКФ > 90 мл/мин), 3 % – II стадию ХБП (СКФ 60–89 мл/мин), 4,3 % – III стадию (СКФ 30–59 мл/мин), 0,2 % – IV (СКФ 15–29 мл/мин), 0,1 % – V (СКФ < 15 мл/мин) [1].

Согласно данным нашего исследования, поражение почек происходит одновременно с развитием ожирения: I стадию ХБП имеют 15,4 % пациентов с ожирением, II стадию – 61 %, III – 30,5 %, IV – 0,9 % (при морбидном ожирении – 2,1 %). В контрольной группе – 26,0, 69,4, 4,7 и 0 % соответственно. Следовательно, распростра-ненность снижения СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) при ожи-рении превышает показатели контрольной группы в 6,5 раз и общие показатели для популяции в 6,8 раз.

Распространенность тяжелого поражения почек, соответствующего IV стадии ХБП (СКФ < 30 мл/мин/

Таблица 2. Средние показатели СКФ, рассчитанной по формулам Cockcroft–Gault (мл/мин) и MDRD (мл/мин/1,73 м²), в зависимости от ИМТ

Группа наблюдения

СКФ по Cockcroft Gault (мл/мин)

СКФ по MDRD(мл/мин/1,73 м²) р

1. n = 236 82,56 ± 1,44 79,43 ± 1,08 0,001

2. n = 659 95,06 ± 1,01 74,07 ± 0,59 0,001

3. n = 395 105,11 ± 1,44 73,14 ± 0,85 0,001

4. n = 168 110,77 ± 2,73 70,02 ± 1,38 0,001

5. n = 47 135,35 ± 6,06 69,02 ± 2,59 0,001

Таблица 3. Распределение по стадиям ХБП при СКФ, рассчитанной по формуле Cockcroft–Gault (мл/мин), у пациентов в зависимости от ИМТ

Группа наблюдения

СКФ стадия Cock–G I, II, III, IV (n )

ВсегоСКФ стадия Cock–G I, II, III, IV (%)

Всего

1 2 3 4 1 2 3 4

ИМТ 1 81 128 26 0 235 34,5 54,5 11,0 0,0 100,0

2 346 281 28 2 657 52,7 42,8 4,2 0,3 100,0

3 279 109 7 0 395 70,6 27,6 1,8 0,0 100,0

4 120 44 4 1 169 71,0 26,0 2,4 0,6 100,0

5 43 2 2 0 47 91,5 4,3 4,3 0,0 100,1

Всего 867 564 68 3 1503 867 564 68,0 3 1503

Таблица 4. Распределение по стадиям ХБП при СКФ, рассчитанной по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²), у пациентов в зависимости от ИМТ

Группа наблюдения

СКФ MDRD стадия I, II, III, IV (n) Всего

СКФ MDRD стадия I, II, III, IV (%) Всего

1 2 3 4 1 2 3 4

ИМТ

1 61 163 11 0 235 26,0 69,4 4,7 0,0 100

2 97 480 79 3 659 14,7 72,8 12,0 0,5 100

3 67 259 68 0 394 17,0 65,7 17,3 0,0 100

4 24 97 46 1 168 14,3 57,7 27,4 0,6 100

5 7 28 11 1 47 14,9 59,6 23,4 2,1 100

Всего 256 1027 215 5 1503 256 1027 215 5,0 1503

40

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1,73 м2), у пациентов с ожирением в 4,5 раза выше, чем в популяции (в контрольной группе пациентов с IV стадией ХБП не выявлено).

В исследовании Strong Heart Study было показано, что наличие ожирения сопряжено с увеличением ве-роятности снижения расчетной СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2 на 30 % (соответствует III стадии ХБП) [5], что согласуется с нашими данными: 31,4 % пациентов с ожирением имеют СКФ < 60мл/мин/1,73 м2.

Сейчас внимание ученых сконцентрировано на са-мом раннем этапе поражения почек – на ГФ. Раннее выявление ГФ, до развития микроальбуминурии, в со-четании с ожирением, предшествует манифестации кардиоваскулярных заболеваний, а их своевременная коррекция может стратегически изменить прогноз больных [17].

Вышеизложенная теория нашла подтверждение и в нашем исследовании. Средняя СКФ, рассчитанная по формуле Cockroft–Gault, растет вместе с ИМТ (105,1, 110,8, 135,6 мл/мин – соответственно I, II и III степени ожирения). В контрольной группе СКФ – 82,5 мл/мин. Выявлена прямая корреляционная зави-

симость между ИМТ и СКФ, рассчитанной по форму-ле Cockroft–Gault, r = 0,35, p < 0,001.

заключениеДля пациентов с ожирением при расчете СКФ

по формуле Cockroft–Gault характерна высокая СКФ. Выявлена прямая корреляционная зависимость меж-ду ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft–Gault, коэффициент корреляции 0,35, р < 0,05.

Расчет СКФ по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м2) позволил выделить большую группу пациентов (23 %) с выраженной и средней степенью снижения СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2).

Выявлена обратная корреляционная связь между ИМТ и СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, ко-эффициент корреляции – 0,15, р < 0,05.

Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек, даже при нормальном уров-не креатинина. Но расчеты по формуле MDRD предпо-чтительнее, так как позволяют выделить большее число пациентов (23 %), требующих специального обследова-ния, коррекции терапии и динамического наблюдения.

Л И Т Е Р А Т у Р А

1. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Снижение скорости клубочковой фильтра-ции – общепопуляционный маркер риска сердечно-сосудистых осложнений. Вестн РАМН 2010;(12):40–3.2. Praga M., Morales E.Obesity, proteinuria and progression of renal failure. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15(5):481–6.3. Кутырина И.М., Шестакова М.В., Савельева С.А. и др. Роль ожирения в по-ражении почек при метаболическом син-дроме. Нефрол и диализ 2010;12(1):34–8.4. Сагинова Е.А., Галлямов М.Г., Северова М.М. Современные представле-ния о поражении почек при ожирении. Клин нефрол 2010;(2):66–71.5. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Снижение скорости клубочковой фильтра-ции и сердечно-сосудистый риск. Клин фармакол и тер 2009:(5):52–6.6. Федорова Е.Ю., Краснова Е.А., Шестакова М.В. Ожирение и почки: меха-низмы повреждения почек при ожирении. Ожирение и метаболизм 2006; (1):22–8.7. Rahman M., Nwachuku C., Whelton P., et al. Re: Hawkins RG, Houston MC Is popu-lation-wide diuretic use directly associated with the incidence of end-stage renal disease in the United States? A hypothesis. Am J Hy-pertens 2006;19(6):656–7.8. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders. The mechanism of «syndrome X». Am J Hypertens 1993;6(4):123–34.

9. Clase C.M., Garg A.X., Kiberd B.A. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Am Soc Nephrol 2002;13(5):1338–49.10. Coresh J., Byrd-Holt D., Astor B.C. et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol 2005;16(1):180–8.11. Praga M., Hernаndez E., Morales E. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulo-sclerosis. Nephrol Dial Transplant 2001;15:1790–8.12. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Все-российское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артери-альной гипертензии. Российские рекомен-дации (3-й пересмотр). Кардиоваскул тер и профил 2008; (6 прил. 2):1–28.13. Комитет экспертов Всероссийского на-учного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России. Функциональное состояние почек и прогно-зирование сердечно-сосудистого риска. Кар-диоваскул тер и проф 2008; 7(6 приложение 3):1–20.14. Мухин Н.А. Снижение скорости клу-бочковой фильтрации – общепопуляцион-ный маркер неблагоприятного прогноза. Тер архив 2007;79(6):5–10.15. Ruggenenti P., Schieppati A., Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 2001;357:1601–8.

16. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемио-логия хронической почечной недостаточ-ности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогресси-рующих заболеваний почек. Тер архив 2005;77(6):87–92.17. Tomaszewski M., Charchar F.J., Maric C. et al. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk. Kidney Int 2007;71:816–21.18. National Kidney Foundation. K/DOQI clin-ical practice guidelines for chronic kidney dis-ease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):1–266.19. Clase C.M., Garg A.X., Kiberd B.A. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Am Soc Nephrol 2002;13(5):1338–49.20. Meguid El Nahas A., Bello A.K. Chronic Kidney disease: the global challenge. Lancet 2005;365:331–40.21. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. К/ДОКИ обращается к истокам хрониче-ской почечной недостаточности (о новом разделе Рекомендаций К/DOQI по диагно-стике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек). Нефрол и диализ 2004;(6):204–20.22. Coresh J., Byrd-Holt D., Astror B.C. et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence and trends among U.S. Adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol 2005;16(1):180–8.23. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Ожирение в практике врача-кардиолога. Врач 2005;(1):45–8.

41

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

ПРИВЕРжЕННОСТь ЛЕчЕНИЮ, ПРЕДШЕСТВУЮщЕМУ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ,

У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Ю.В. Лукина1, М.Л. Гинзбург2, В.П. Смирнов2, Н.П. Кутишенко1,3, С.Ю. Марцевич1,3

1Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины; 2МУЗ «Люберецкая районная больница № 2»;

3Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Контакты: Юлия Владимировна Лукина yuvlu@mail.ru

Цель исследования – изучить приверженность лечению, предшествующему госпитализации, и наиболее значимые факторы при-верженности у пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС).Материалы и методы. В исследовании участвовали пациенты, госпитализированные в отделение кардиореанимации ГКБ № 2 г. Люберцы. Всем пациентам во время пребывания в стационаре предлагалось заполнить анкету по оценке приверженности лечению.Результаты. На этапе получения предварительных результатов (6 мес от начала исследования) анкетировались 130 пациен-тов с диагнозом ОКС: 79 мужчин и 51 женщина. Половина пациентов (n = 61) постоянно наблюдалась у врача, другая практи-чески не обращалась за врачебной помощью. Согласно результатам теста Мориски–Грина, приверженными к медикаментозно-му лечению являлись 71 человек (54,6 %), у 55 пациентов была выявлена низкая приверженность к назначаемой терапии. Все рекомендованные лечащим врачом лекарственные препараты принимали лишь 42 пациента (1/3 из участвовавших в опросе). Менее 9 % пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС, принимали статины, 1/3 больных был рекомендован препарат ацетилсалициловой кислоты. Основной причиной нарушения рекомендаций, касающихся медикаментозной терапии, оказалась забывчивость (18,5 %), около 10 % больных боятся побочных эффектов лекарств. Главным способом повышения приверженно-сти терапии пациенты назвали информацию лечащего врача о возможности улучшения прогноза заболевания (62,3 %), качества жизни, улучшения самочувствия (25,8 %).Заключение. Специально разработанная анкета дала возможность оценить ряд фактов (крайне недостаточное назначение основных групп кардиологических препаратов, высокая смертность), выявленных в Люберецком исследовании смертности (ЛИС), и их возможные причины. Помимо личностных качеств пациентов, основными причинами низкой приверженности лечению яв-ляются недостаточная информированность пациентов о своей болезни, возможностях современной терапии.

Ключевые слова: Люберецкое исследование смертности (ЛИС), приверженность, лекарственная терапия, острый коронарный синдром, анкета по оценке приверженности лечению

TREATMENT COMPLIANCE, IN PATIENS WITH ACUTE CORONARy SyNDROM BEFORE HOSPITALIzATION

Yu.V. Lukina1, M.L. Ginzburg2, V.P. Smirnov2, N.P. Kutishenko1,3, S.Yu. Martsevich1,3

1National Research Center for Preventive Medicine;

2MUZ «Lyuberetsy district hospital № 2»; 3 GBOU First MGMU them I.M. Sechenov

Aim – to study adherence prior hospitalization, and the most important factors of adherence in hospitalized patients with a diagnosis of acute coronary syndrome (ACS).Materials and methods. This study included all patients admitted to the Cardiology Department of the Clinical Hospital № 2 Lyubertsy with a diagnosis of ACS. All the patients were asked to complete a questionnaire on assessing adherence during their stay in hospital.Results. Under obtain preliminary results (six months from the start of the study) the study included 130 patients with ACS: 79 men and 51 women. Half of the patients (n = 61) are constantly observed by a doctor, and the other half almost did not seek for medical help. Ac-cording to the Moriscos–Green test 71 persons (54.6 %) were adherented to medical treatment, 55 patients were found to have low adher-ence to therapy. Only 42 patients, one-third of the survey participants took all drugs recommended by the doctor . Less than 9 % of patients hospitalized with diagnosis of ACS took statins, one third of patients were recommended to take aspirin. Primary cause of recommendations for medical therapy is forgetfulness (18.5 %), about 10 % of patients are afraid of the side effects of drugs. The main way to improve patient adherence to therapy was mentioned like information from the doctor about the possibility of improving the life and disease prognosis (62.3 %), quality of life, improving well-being(25.8 %), only 4 patients (3 %) were totally unwilling to comply with medical recommendations.Conclusion. Specially designed questionnaire gave possibility to assess a number of facts (very low prescription of some of the main groups of cardiac drugs, high mortality) identified in the study of the, and their possible causes. In addition to the personal factors of patients

42

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

введениеРешение проблемы эффективного лечения паци-

ентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по-прежнему остается наиболее актуальной среди задач современной кардиологии. Однако результаты иссле-дований последних лет демонстрируют не только недостаточную эффективность проводимой терапии, но и крайне редкое в реальной клинической практике назначение необходимых лекарственных препаратов, способных улучшить прогноз заболевания и жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1–5]. Научные достижения последних лет привели к существенным изменениям в лечении многих забо-леваний. Оптимальный способ получения объектив-ной информации о реальной клинической практике, включая сведения по выживаемости, данные об эф-фективности и безопасности тех или иных методов про-филактики, диагностики и лечения состоит в создании единой базы данных (регистре), которая содержит клю-чевую информацию о больных с определенной патоло-гией [6, 7]. В Люберецком районе Московской области с 2005 г. ведется регистр пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). В течение 3-летнего перио-да наблюдения (с 2005 по 2007 г.) была выявлена высо-кая смертность пациентов, перенесших ОИМ: около 40 % пациентов умирают в течение первых 3 лет [8–11]. Для выявления причин столь высокой смертности в рамках Люберецкого исследования смертности боль-ных, перенесших инфаркт миокарда (ЛИС), с помощью специально разработанной анкеты было проведено из-учение влияния основных факторов, препятствующих своевременному обращению больных за медицинской помощью. В этом фрагменте исследования было пока-зано, что пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) недооцени-вают опасность заболевания, поздно обращаются за ме-дицинской помощью, незнакомы с методами оказания первой помощи при неотложных состояниях [10].

Предпосылкой для проведения данной работы послужили результаты исследования ЛИС, которые выявили крайне редкое назначение основных групп кардиологических препаратов, в первую очередь анти-агрегантов и статинов больным ИБС в период, пред-шествующий ОИМ [9]. Вероятно, одной из причин столь высоких показателей смертности пациентов, перенесших ОИМ, и столь неудовлетворительной те-рапии ишемической болезни сердца (ИБС) могла быть низкая приверженность рекомендованному лечению

у пациентов, включенных в регистр больных ОИМ Люберецкого района.

Целью исследования было изучение приверженно-сти лечению, предшествующему госпитализации, и наиболее значимых факторов приверженности у па-циентов, госпитализированных в стационар с диагно-зом «острый коронарный синдром» (ОКС).

материалы и методыВ данный фрагмент исследования включались все

пациенты, госпитализированные в кардиологическое отделение ГРБ № 2 г. Люберцы с диагнозом ОКС. В настоящей работе представлены результаты, полу-ченные за период с декабря 2011 по июнь 2012 г. Про-токол исследования одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Люберецкая районная больница № 2». Все больные подписали форму информирован-ного согласия на участие в исследовании.

Для достижения поставленной цели была разрабо-тана специальная анкета по оценке приверженности лечению. Помимо теста Мориски–Грина (валидиро-ванного теста, состоящего из 4 вопросов, оцениваю-щих приверженность к лечению) [12], в разработан-ную анкету были включены вопросы, позволяющие изучить факторы приверженности, связанные с паци-ентом: демографические сведения (пол, возраст), социально-экономические данные (семейное положе-ние, уровень образования), наличие факторов риска, информированность о них, знание своего заболева-ния, готовность принимать лекарственные препараты, мотивированность на продолжительное лечение и т. д.

Таким образом, анкета включала паспортную часть, тест Мориски–Грина, вопросы по наличию факторов риска (курение, употребление алкоголя, уровень физи-ческой активности) и вопросы по выявлению основных факторов, снижающих приверженность пациентов к ле-чению. Кроме того, анкета была модифицирована спе-циально для пациентов с ИБС (вопросы о наличии стенокардии в период, предшествующий последней го-спитализации, вопросы на знание собственного уровня артериального давления (АД), глюкозы крови, холесте-рина). Разработанный опросник позволил определить, наблюдался ли пациент до настоящей госпитализации в каком-либо медицинском учреждении, насколько ре-гулярно посещал лечащего врача, какие рекомендации получал при визитах к врачу (изменение образа жизни, лекарственная терапия и др.) и насколько придержи-вался этих рекомендаций (приложение 1).

(forgetfulness), the main causes of poor adherence to treatment is the lack of awareness of patients about their illness, the possibilities of modern therapy, which has demonstrated the contribution of medical (teaching-information, which forms the motivation) factor in the problem of treatment compliance.

Key words: Lubertsy mortality study (LIS), adherence, drug therapy, patients with acute coronary syndromes, a questionnaire on adher-ence to treatment

43

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Обработка результатов выполнялась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0, исполь-зовались стандартные методы описательной статисти-ки (вычисление средних, применение таблиц распре-деления частот) и известных критериев значимости (парный t-критерий Стьюдента, χ2, критерий Ман-на–Уитни и др.).

РезультатыЗа I полугодие 2012 г. (декабрь 2011 г. – июнь 2012 г.)

в исследование было включено 130 пациентов с диаг-нозом ОКС (79 мужчин и 51 женщина, средний воз-раст составил 63,2 ± 12,7 года).

Среднее образование имели 1/3 пациентов (n = 42, 32,3 %), высшее образование – 33 человека (25,4 %), не-оконченное высшее – 1 (0,75 %), средне-специаль - ное – 37 (28,5 %), неполное среднее –16 (12,3 %), 1 па-циент не указал свой уровень образования (0,75 %). Из 128 пациентов, ответивших на вопрос о семейном по-ложении, 77 были женаты/замужем, 33 – вдовцы/вдовы, 8 человек – в разводе, 15 – холосты/не замужем.

Среди пациентов, включенных в исследование, 41 человек курил в среднем в течение 32 лет по 20 си-гарет в день, 64 пациента никогда не курили, 25 боль-ных отказались от курения на различных сроках в пе-риод, предшествующий последней госпитализации. Из 124 пациентов, давших ответ на вопрос об употреб-лении алкоголя, 72 человека не принимали алкоголь регулярно, злоупотребляли алкоголем 11 человек (количество алкогольных единиц в неделю превыша-ло 7). Остальные пациенты регулярно употребляли от 1 до 6 алкогольных единиц (АЕ) в неделю (1 АЕ = 20 г в пересчете на чистый этанол).

Почти половина пациентов (n = 61) до госпитали-зации по поводу ОКС наблюдалась у врача по поводу различных хронических заболеваний, 69 человек прак-тически не обращались к врачам, постоянно у врачей не наблюдались.

Перед последней госпитализацией у 76 пациентов (58,5 %) отмечались типичные приступы стенокардии, у 44 больных (33,8 %) стенокардии не было, и ОКС был первым проявлением ИБС. Десять человек (7,7 %) затруднились ответить на вопрос о предшествующей стенокардии.

Ряд вопросов анкеты определял знания пациен тов о показателях своего АД, уровне глюкозы крови и холес-терина, а также представление пациентов об отноше-нии значений этих показателей к норме (норма/откло-нение от нормы). Знали свой уровень АД 86 человек (66,2 %), из них 72 оценили его правильно, а 14 оши-блись, считая нормальным повышенный уровень АД; 44 человека (33,8 %) не знали свой уровень АД. Об уров-не глюкозы крови были осведомлены 50 пациентов (38,5 %): верно определили свой уровень 37 (28,5 %), а 13 (10 %) ошиблись, посчитав повышенный уровень глюкозы крови нормальным, у 80 человек не было ин-

формации о своем уровне глюкозы крови (61,6 %). Из 130 человек, госпитализированных в кардиореани-мационное отделение стационара с диагнозом ОКС, большинство не знали свой уровень холестерина, лишь у 19 пациентов из 114 была такая информация, пра-вильно оценили уровень холестерина относительно нормы 18 пациентов, 1 человек ошибочно определил повышенный уровень холестерина как нормальный (табл. 1).

Таблица 1. Осведомленность пациентов о показателях АД, ХС, глю-козы крови и отношении этих показателей к норме (n = 130)

ПоказательНе знают

(n)Знают

(n)

Определение своих данных

по отношению к нормеОтветившие верно/ответившие неверно

(n/n)

Уровень АД 44 86 72/14

Уровень глюкозы 80 50 37/13

Уровень холестерина

114 19 18/1

Сведения о приеме лекарственных препаратов предоставили 90 человек, 40 пациентов не заполнили данную часть анкеты (не помнили названия препара-тов или лекарственные препараты не были им назна-чены). Пациенты принимали препараты класса инги-биторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (n = 35), β-адреноблокаторы (ББ) (n = 31). Блокаторы рецепторов к ангиотензину II входили в схему лечения только у 4 больных. Препараты аце-тилсалициловой кислоты (АСК) принимали 28 паци-ентов (1/3 заполнивших данную часть анкеты или каж-дый пятый из участвовавших в опросе). Менее 6 % больных (8 человек из 130), госпитализированных по поводу ОКС, принимали статины, столько же пациен-тов лечились препаратами класса антагонистов каль-ция. Среди других препаратов наиболее часто пациенты принимали сахароснижающие средства, нитропрепараты пролонгированного действия, диуретики (см. рисунок).

По результатам теста Мориски–Грина, непри-верженными назначенному лечению (набравшими 0–1 балл) оказались большинство (n = 71, 54,6 %) из участвующих в опросе, у 55 пациентов (42,3 %) при-верженность была хорошей или удовлетворительной (2–4 балла по результатам теста), 4 пациента лекар-ственных препаратов никогда не принимали и ответов на вопросы теста Мориски–Грина не дали.

Несмотря на явно недостаточную осведомленность о показателях своего здоровья, 88 человек (67,7 %) от-ветили, что строго соблюдают все данные им врачебные рекомендации по приему лекарственных препаратов; 16 пациентов (12,3 %) сообщили, что медикаментозная терапия им не назначалась, ответы остальных больных

44

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

свидетельствуют о недостаточной приверженности ле-чению в связи с нерегулярным приемом, изменением дозы, отказом от приема лекарств, самостоятельным прекращением приема препаратов, использованием не рекомендованных средств (БАДов).

Готовность изменить образ жизни в соответствии с рекомендациями лечащего врача (придерживаться определенной диеты, повысить уровень физической нагрузки, отказаться от вредных привычек и т. д.) в те-чение ближайшего месяца после госпитализации про-демонстрировали 73 пациента, 17 сообщили, что уже изменили свой образ жизни и придерживаются его > 6 мес (n = 10) и < 6 мес (n = 7). У 15 больных выявлена низкая приверженность выполнению реко-мендаций по изменению образа жизни: 12 человек не собираются ничего менять, 3 планируют придержи-ваться врачебных рекомендаций, но не в ближайшее время. Из 124 пациентов, ответивших на данный во-прос, 19 человек отметили, что не получали от своего лечащего врача никаких рекомендаций по поводу изменения образа жизни.

На вопрос о вероятных причинах плохой привер-женности ответили 124 человека. Пациенты могли выбрать несколько причин пропуска или полного пре-кращения приема лекарств. Среди наиболее частых причин плохой приверженности лечению пациенты назвали забывчивость (n = 23), опасение развития по-бочных эффектов, причинения вреда здоровью при длительном приеме лекарств (n = 12), отсутствие ощу-тимого эффекта от проводимой терапии (n = 5), необ-ходимость одновременного приема большого количе-ства лекарственных препаратов (n = 10), высокую стоимость медикаментозного лечения (n = 10), нежела-ние продолжительно принимать медикаменты (n = 7). Практически никогда не нарушали врачебные рекомен-дации по приему лекарственных препаратов 42 челове-ка из 124 (32,3 %). Только 2 пациента назвали среди

причин плохой приверженности очень сложную схему приема препаратов, никто из больных не назвал в каче-стве причины сомнения в правильности назначенного лечения. Остальные пациенты сообщили, что лекар-ственная терапия не была им назначена (табл. 2).

Готовность принимать лекарственные препараты на протяжении всей жизни в случае получения инфор-мации о важности их приема (например, что прием препаратов улучшит прогноз их заболевания и жизни) высказал 81 пациент из 128 (63,2 %). Принимать пре-

Предшествующий госпитализации прием препаратов различных классов пациентами (n = 130)

* БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина.

0

10

20

30

40

50

26,9 % 23,8 % 21,5 %

6,1 % 6,1 % 9,2 %

3,1 %

36,9 % 30,8 %

ИАПФ ББ Аспирин Статины АК Диуретики БРА* Другие Не принимают лекарств

Коли

чест

во п

ацие

нтов

Таблица 2. Основные причины неудовлетворительной приверженно-сти (по мнению пациентов, n = 124)

Причина плохой приверженности Выбравшие

данный ответ, n

Забывчивость 23

Опасение побочных эффектов, вреда здоро-вью при длительном приеме лекарственных препаратов

12

Необходимость принимать одновременно большое количество лекарственных препаратов (полипрагмазия)

10

Высокая стоимость лекарственных препа-ратов

10

Нежелание продолжительно принимать лекарства

7

Отсутствие ощутимого эффекта от лекарственной терапии

5

Сложная схема приема лекарственных препаратов

2

Нет причины (прием препаратов происхо-дит строго в соответствии с рекомендация-ми врача)

42

Не принимали лекарственные препараты 10

45

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

парат всю жизнь при условии ощущения его эффек-тивности, улучшении качества жизни при приеме лекарственного препарата согласны 33 человека, 3 па-циента выбрали оба указанных варианта. Потенциаль-ный отказ от пожизненного приема лекарств после нормализации определенных показателей (уровня АД, холестерина, глюкозы крови) выразили 5 человек. Два пациента категорически не приемлют мысль о пожиз-ненном приеме лекарственных препаратов и опасаются, что длительный прием лекарств навредит их здоровью. Остальные анкетируемые указали, что лекарственные препараты для постоянного длительного приема им не назначались.

Среди возможных способов улучшения привер-женности лечению (пациенты могли выбрать несколь-ко вариантов ответов) наименьшей популярностью пользовались методы устранения недостатков в орга-низации медицинской помощи населению (посеще-ние врачей, выписка лекарств) – их выбрали только 7 пациентов. Многие считают, что достаточно строго придерживаются и выполняют врачебные рекоменда-ции (n = 31). В противоположность им 4 человека ду-мали, что все предложенные способы неэффективны, и не желали длительно принимать лекарства и соблю-дать другие врачебные назначения. Наиболее важны-ми способами повышения приверженности пациен-ты, принявшие участие в данном исследовании, считали получение подробной информации от леча-щего врача о заболевании и методах его лечения, объяснений, для чего принимается каждый из назна-ченных препаратов, более пристальное внимание со стороны врача (n = 88). Для 21 человека важным фактором, влияющим на приверженность лечению, оказалась стоимость лекарственных препаратов.

ОбсуждениеРезультаты исследования продемонстрировали

несколько неожиданный, но крайне важный с прак-тической точки зрения факт: более половины (53 %) пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ОКС, практически не обращались к врачам и не на-блюдались в медицинских учреждениях до последней госпитализации.

Больные, включенные в исследование, плохо осве-домлены о состоянии своего здоровья: только 14,6 % пациентов знали свой уровень холестерина, менее по-ловины (40,8 %) осведомлены об уровне глюкозы, однако 2/3 больных (66,2 %) знали свой уровень АД, причем 84 % правильно его оценивали (норма или отклонение от нормы). Вероятной причиной этого яв-ляются специально проводимые в настоящее время федеральные программы по борьбе с АГ, акции по из-мерению АД в дни здоровья, работа центров здоровья, в которых пациенты после непродолжительного об-следования могут получить информацию об основных показателях своего здоровья (уровень АД, общего хо-

лестерина, глюкозы крови, показателя объема форси-рованного выдоха, СО-метрии и т. д.).

Согласно тесту Мориски–Грина, приверженными (ответившими «нет» как минимум на 3 из 4 вопросов теста и набравших соответственно 3–4 балла) к меди-каментозному лечению являлись 71 человек (54,6 %), у 55 пациентов была выявлена низкая приверженность назначаемой терапии. Согласно результатам опроса, полностью соблюдали все врачебные рекомендации 88 человек (67,7 %). Эти данные согласуются с резуль-татами ряда исследований по изучению приверженно-сти длительно проводимой терапии при хронических заболеваниях. По результатам Е.А. Поддубской и со-авт., приверженность пациенток, страдающих остеопо-розом, назначенной терапии составила от 40 до 64 % в зависимости от возраста [14]. По данным J.J. Caro et. al., 78 % больных, страдающих АГ, продолжали принимать антигипертензивную терапию через 1 год от начала лечения, а через 4,5 года этот показатель сни-жался до 46 % [15]. В работе Т.В. Фофановой и соавт. указано, что к терапии антигипертензивными препара-тами оказался привержен лишь 31 % больных [16].

Ожидаемыми являются результаты по приему па-циентами лекарственных препаратов: из 90 человек, ответивших на вопрос о медикаментозной терапии, лишь 1/4 принимала препараты классов ИАПФ (26,9 %) и ББ (23,9 %), только каждый пятый больной прини-мал препарат АСК, и лишь 6 % пациентов, госпитали-зированных в стационар с диагнозом ОКС, получали терапию статинами. Однако по сравнению с 1-й ча-стью исследования ЛИС (2005–2007 гг.) отмечается незначительная положительная тенденция в приеме жизненно важных препаратов пациентами с ИБС: по данным С.Ю. Марцевича и соавт., антиагреганты принимали 16 % больных, а статины – всего 2 % [9].

Анализ основных причин отказа от продолжитель-ного лечения выявил аналогию с результатами иссле-дования Е.А. Поддубской и соавт. [14] по изучению приверженности у пациентов с остеопорозом. Основ-ными причинами отказа от лечения у больных остео-порозом также были малая информированность о заболевании и, как следствие, низкая мотивация к лечению, недооценка тяжести болезни.

заключениеСпециально разработанная анкета дала возмож-

ность оценить возможные причины ряда фактов, вы-явленных в исследовании ЛИС (крайне недостаточное назначение основных групп кардиологических препа-ратов, высокая смертность). По результатам опроса было показано, что больше половины больных до гос-питализации по поводу ОКС не наблюдались у врача. Несмотря на мнение большинства больных об акку-ратном соблюдении всех врачебных рекомендаций, по результатам теста Мориски–Грина, приверженны-ми являются лишь половина пациентов, а по данным

46

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

опроса по специально разработанной анкете, всего 1/3 больных принимает лекарственные препараты со-гласно рекомендациям лечащего врача.

Только каждый пятый больной принимал препа-рат АСК, и лишь 6 % пациентов, госпитализирован-ных в стационар с диагнозом ОКС, получали терапию статинами. Помимо личностных факторов пациентов (забывчивости) основными причинами низкой при-

приложение

АНКетА По ПРИвеРжеННоСтИ лечеНИю (модифицированный вариант для пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ОКС)

Уважаемый пациент! Настоящая госпитализация связана с развитием у Вас нестабильной стенокардии или острого инфаркта

миокарда. Для нас очень важна информация о Вашем предшествующем лечении (если оно было назначено). Полученные из анкет данные позволят определить основные факторы, негативно влияющие на эффективность терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и в последующем путем повышения качества и эффективности лечения предотвратить возникновение сердечно-сосудистых осложнений.

Ф.И.о. (полностью)______________________________________________________________________________возраст_________(полных лет) Дата заполнения анкеты ______________________________Контактный тел.________________________________________________________________________________образование __________________________________________________________________________________Семейное положение___________________________________________________________________________женат/замужем_________________________________________________________________________________Холост/не замужем_______________________________________________________________________________Разведен (-а) ___________________________________________________________________________________вдовец/вдова_______________________________________________________________________________________

Курите ли вы?a) Да (укажите, сколько лет курите, сколько сигарет в день выкуриваете в среднем) _______________________b) Нет, никогда не курил.c) Бросил курить (укажите, сколько лет курили, сколько сигарет в день выкуривали раньше,

дату отказа от курения)_______________________________________________________________________________

Употребление алкоголя (укажите вид алкоголя (пиво, вино, водка и т. д.), кол-во в мл и частота употребления (раз в неделю, в месяц и т. д.). (Например, 1 литр пива и 100 г водки в неделю или 200 мл сухого вина 1 раз в месяц.)_______________________________________________________________________________________

Уровень физической активности (до госпитализации в стационар по поводу острого инфаркта миокарда).a) Низкая (физическая активность повседневной жизни).b) Средняя (дополнительная физическая нагрузка невысокой интенсивности: пешие прогулки, утренняя

зарядка и т. д.).c) Высокая (регулярная (не реже 2 раз в неделю) дополнительная физическая нагрузка средней и высокой

интенсивности: посещение фитнес-центров, бассейна, занятия спортом (в том числе профессиональные), длительные пешие, велосипедные, лыжные походы и т. д.).

Все последующие вопросы относятся к периоду Вашей жизни ДО настоящей госпитализации

1. Наблюдались ли вы постоянно у врача (терапевта, кардиолога, эндокринолога) по поводу каких-либо хронических заболеваний (например, ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертонии, сахарного диабета и т. д.)

Да Нет

верженности лечению стали недостаточная информи-рованность пациентов о своей болезни, эффектах лечения, возможностях современной терапии суще-ственно повышать качество жизни, улучшать прогноз заболевания и жизни, что свидетельствует о большом вкладе врачебного (обучающе-информационного, формирующего мотивацию) фактора в проблему при-верженности больных лечению.

47

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

2. По поводу своего заболевания вы наблюдаетесь (возможно несколько ответов)

В поликлинике по месту жительства. В ведомственной поликлинике. В научном государственном медицинском центре (НИИ, НИЦ, кафедры медицинских вузов и т. д.). В платном (негосударственном) медицинском центре. Нигде постоянно не наблюдаюсь.

3. Как регулярно вы посещаете своего лечащего врача?

1 раз в 6 мес и чаще. Реже 1 раза в 6 мес. Реже 1 раза в год. Нерегулярно (обычно при возникновении каких-либо вопросов, проблем, связанных с моим

заболеванием). Не посещаю врачей.

4. Насколько вы проинформированы о вашем заболевании (возможные осложнения, причины их развития, необходимые лекарства, режим их приема, уровни показателей (уровень артериального давления, холестерина, сахара крови и т. д.), свидетельствующих о хорошей компенсации заболевания)

Полностью проинформирован, хорошо ориентируюсь в методах контроля и лечения своего заболевания.

Не полностью проинформирован, многого не знаю. Практически ничего не знаю о своей болезни, ее осложнениях, лечении.

5. откуда вы получили/получаете информацию о вашем заболевании?

От моего лечащего врача. Из специализированной медицинской литературы (брошюры, журналы). Из теле-, радиорекламы, статей и рекламных заметок в популярных изданиях. От знакомых, друзей, соседей. Посещал школу для пациентов с таким заболеванием. Я практически ничего не знаю о моем заболевании.

6. Знаете ли вы свой обычный уровень артериального давления?

Да (если да, то укажите его__________________мм. рт. ст.) Нет

7. Считаете ли вы его нормальным?

Да Нет Не знаю

8. Знаете ли вы свой уровень сахара крови?

Да (если да, то укажите его_______ммоль/л) Нет

9. Считаете ли вы его нормальным?

Да Нет Не знаю

10. Знаете ли вы свой уровень общего холестерина?

Да (если да, то укажите его_______ммоль/л) Нет

11. Считаете ли вы его нормальным?

Да Нет Не знаю

48

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

12. Были ли у вас до настоящей госпитализации приступы стенокардии (боли за грудиной, возникающие при ходьбе, подъеме по лестнице, другой физической нагрузке, на холоде, при стрессе, проходящие в покое и/или при приеме нитроглицерина)?

Да Нет Не знаю

13. Готовы ли вы изменить свой образ жизни (придерживаться определенной диеты, повысить уровень физической нагрузки, принимать лекарственные препараты в соответствии с врачебными рекомендациями) в связи с выявленным или имеющимся у вас заболеванием?

На данном этапе я не собираюсь ничего менять. Я планирую изменить свой образ жизни в течение ближайшего месяца. Я планирую изменить свой образ жизни, но не в ближайшее время. Я уже изменил свой образ жизни и придерживаюсь его < 6 мес. Я уже изменил свой образ жизни и придерживаюсь его > 6 мес. Мне не было дано никаких рекомендаций по поводу изменения образа жизни при моем заболевании.

14. Принимаете ли вы лекарственные препараты согласно рекомендациям вашего лечащего врача?

Да, принимаю строго согласно рекомендациям врача. Иногда забываю принять препараты. Принимаю лекарства нерегулярно, самостоятельно прекращаю прием лекарств или меняю дозу

препаратов. Принимаю и другие (не рекомендованные врачом) лекарственные препараты, биологически активные

добавки (БАДы) по советам знакомых, теле-, радио- или газетной рекламы. Не принимаю лекарственных препаратов, так как считаю, что вред от их приема больше, чем польза (или

по другим причинам). Мне не назначены какие-либо лекарственные препараты (перейти к вопросу 17).

15. если вы пропускаете или полностью прекращаете прием рекомендованного вам лекарственного препарата, каковы возможные причины этого (возможно несколько ответов)

Забываю принять препарат. Опасаюсь побочных эффектов, вреда здоровью при длительном приеме лекарств. Отсутствие ощутимого эффекта (улучшения) от лечения. Принимаю очень много разных лекарственных препаратов. У меня очень сложная схема приема лекарств (много раз в день, много таблеток). Высокая стоимость рекомендованных лекарственных препаратов. Сомневаюсь в правильности назначенного мне лечения. Не хочу принимать лекарства постоянно (длительно). Я очень редко пропускаю прием препаратов, практически никогда. Мне не назначали лечения лекарственными препаратами.

Перечислите все лекарственные препараты и дозы (если помните), которые вы принимали до настоящей госпитализации

Утром _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вечером _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Готовы ли вы принимать лекарственные препараты на протяжении всей своей жизни?

Да, если я буду знать, что прием лекарственных препаратов очень важен (например, улучшит прогноз моего заболевания и жизни).

Да, только если я буду ощущать действие препарата, т. е. он улучшит качество моей жизни. Нет, надеюсь, что после нормализации определенных показателей (уровня артериального давления,

холестерина, глюкозы крови и т. д.) я могу прекратить прием препаратов. Нет, я боюсь, что длительный прием лекарственных препаратов больше навредит моему здоровью. Я не принимаю лекарственные препараты (перейти к вопросу 22).

49

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

17. Забывали ли вы когда-либо принять препараты?

Да Нет

18. относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

Да Нет

19. Пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

Да Нет

20. если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием?

Да Нет

21. Какие действия могли бы способствовать, по вашему мнению, аккуратному соблюдению вами всех врачебных назначений (прием всех лекарств в назначенных дозах, соблюдение диеты, режима и т. д.)?

Подробная информация от врача (для чего я принимаю каждый из препаратов). Подробная информация о моем заболевании и методах его лечения. Более пристальное внимание со стороны врача ко мне и моим проблемам со здоровьем. Устранение недостатков в организации медицинской помощи (посещение врачей, выписка

лекарственных препаратов). Снижение цен на лекарственные препараты, которые я принимаю. Никакие, у меня нет желания длительно принимать лекарства и соблюдать другие врачебные

назначения. Я и так строго выполняю все врачебные рекомендации.

Благодарим Вас за заполнение анкеты!

1. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабиль-ной стенокардией в реальной практике. Российское исследование «ПЕРСПЕКТИ-ВА» (ч. I). Кардиоваскул тер и профил 2010;(6):47–56.2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы ле-чим больных с сердечно-сосудистыми забо-леваниями в реальной клинической практи-ке. Тер архив 2003;75(8):5–11.3. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и др. Результаты фармако-эпидемиологического исследования артери-альной гипертонии ПИФАГОР III. Систем-ные гипертензии 2010;(1):8–15.4. Eastaugh JL, Calvert MJ, Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam Pract 2005;22(1):43–50. 5. EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical realty of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001;357(9261):995–1001.

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ №162н от 04.04.2008 г. http://www.webapteka.ru/phdocs/doc13093.html7. Явелов И.С., Грацианский Н.А. Россий-ский регистр острых коронарных синдро-мов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме без подъемов сегментов ST. Кардиология 2004;4:4–13.8. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кути-шенко Н.П. и др. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Первые результаты иссле-дования «ЛИС». Клиницист 2011;(1):24–7.9. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кути-шенко Н.П. и др. Исследование ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт мио-карда): портрет заболевшего. Кардиоваскул тер и профил 2011;10(6):89–93.10. Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. и др. Анализ факторов, влия-ющих на сроки поступления в стационар па-циентов с острым коронарным синдромом (по данным исследования ЛИС – Люберец-кое исследование смертности больных, пере-несших острый инфаркт миокарда). Рацио-нал фармакотер в кардиол 2012;8(2):141–8.

11. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Люберецкое исследо-вание смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ЛИС): анализ анамнестических факторов, определяющих смерть в стационаре. Кардиоваскул тер и профил 2012;11(1):45–8.12. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353(5):487–97.13. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence Med Care 1986;24:67–74.14. Поддубская Е.А., Косматова О.В., Скрипникова И.А. Приверженность лече-нию пациентов с остеопорозом и возмож-ные пути ее повышения. Профил заболев и укр здоровья 2008;(3):12–6.15. Caro J.J., Salas M., Speckman J.L. et al. Persistence with treatment for hypertension in actual practice. CMAJ. 1999;160(1):31–7.16. Фофанова Т.В., Орлова Я.А., Патрушева И.Ф. и др. Фелодипин в амбула-торной практике: что может влиять на эф-фективность лечения и приверженность к терапии больных артериальной гипертен-зией. Русс мед журн 2009;17(5):392–6.

Л И Т Е Р А Т у Р А

50

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

РАСПРОСТРАНЕННОСТь АРТЕРИАЛьНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО жЕЛУДОчКА

У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ОБЛУчЕНИЮ

С.К. Кукушкин1,2, Е.А. Мартынчик4, Е.М. Маношкина1,3, А.Ю. Харитонов1, В.М. Шамарин1

1 ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России;2 кафедра доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;3 кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета МГМСУ;

4НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Контакты: Сергей Кузьмич Кукушкин sk_kukushkin@gnicpm.ru

Цель исследования – изучение распространенности артериальной гипертонии и гипертрофии миокарда левого желудочка среди мужчин – ликвидаторов (МЛ) последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в сравнении с контрольной группой мужчин неорганизованного населения (МН) одного из районов г. Москвы.Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования случайной представительной выборки 395 мужчин – лик-видаторов последствий аварии на ЧАЭС из Московского регистра в возрасте 35–64 года (n = 395, отклик – 79 %). При состав-лении группы сравнения использовали адекватную по возрасту случайную выборку мужчин одного из районов г. Москвы (n = 382, отклик – 70 %).Результаты. Стандартизованный по возрасту показатель (СПВП) распространенности артериальной гипертонии (АГ) по расширенным критериям ВОЗ (> 140/90 мм рт. ст.) среди МЛ был существенно выше, чем среди МН (64,9 и 54,7 % соответ-ственно, р < 0,01). Распространенность АГ взаимосвязана с возрастом мужчин в обеих популяциях. Так, в возрастной группе 35–44 года распространенность АГ составила среди MЛ и МН 54,6 и 47,2 % соответственно, в возрасте 55–64 лет – 80 и 62,2 % (т. е. час тота возникновения АГ увеличилась соответственно в 1,3 (р < 0,01) и 1,2 раза (р < 0,05)).Заключение. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди ликвидаторов достоверно выше, чем в контроль-ной группе (64,9 % против 54,7 % соответственно). В сравниваемых группах стандартизованная по возрасту распростра-ненность гипертрофии левого желудочка достоверно не отличается и составляет 25 и 25,6 % соответственно, достоверные различия выявлены по степени развития гипертрофии левого желудочка: у ликвидаторов определенная (концентрическая) гипертрофия левого желудочка выявляется чаще, чем в группе сравнения (12,9 % против 7,4 % соответственно). В группе МЛ по сравнению с контрольной группой значительно большая информированость о наличии у них АГ (59,1 % против 46 % со-ответственно), медикаментозное лечение осуществляется у 38,7 % против 7,9 %, эффективный контроль уровня АД паци-ентов – 13,1 % против 4,7 % соответственно.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, радиационное облучение

THE PREVALENCE OF ARTERIAL HyPERTENSION AND THE SPECIFIC FEATURES OF DEVELOPMENT OF LEFT VENTRICULAR HyPERTROPHy IN RADIATION-ExPOSED PERSONS

S.K. Kukushkin1,2, E.A. Martynchik4, E.M. Manoshkina1,3, A.Yu. Kharitonov1, V.M. Shamarin1

1State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2Department of Evidence-Based Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow;

3Hospital Therapy Department One, Medical Faculty, Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow;4Research Institute of Public Health and Health Care Management, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Aim – to study the prevalence of arterial hypertension (AH) and left ventricular hypertrophy among male liquidators (ML) of Chernobyl accident consequences and a group of unorganized males (UM) from one of the Moscow regions. Materials and methods. The results of examining a random representative sample of three hundred and ninety-five 35–64-year-old Mos-cow Registry MLs of Chernobyl accident consequences (n = 395; 79 % response rate) were analyzed. A random sample of males from one of the Moscow regions (n = 382; 70 % response rate) was used to make up an age-matched comparison group.Results. The age-adjusted prevalence rate (AAPR) of AH according to the expanded WHO criteria (> 140/90 Hg mm) was substantially higher among MLs than among UMs (64.9 and 54.7 %, respectively; p < 0.01). The prevalence of AH was associated with the men’s age in both populations. Thus, this among MLs and UMs in the 35–44 year age group was 54.6 and 47.2 %, respectively and in the 55–64 year age group 80 and 62.2 % (i.e. the incidence of AH increased by 1.3 (р < 0.01) and 1.2 (р < 0.05) times, respectively).

51

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

введениеБолее 20 лет назад было доказано, что гипертро-

фия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) у больных артериальной гипертонией (АГ) является важным дополнительным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В ряде исследова-ний было установлено, что эффективное антигипер-тензивное лечение приводит к регрессии ГМЛЖ и, следовательно, к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений [2]. По данным специ ального сравнительного эпидемиологического исследования, проведенного в ФБГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медици-ны» Минздрава РФ в 2000–2001 гг., мужчины – участ-ники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (МЛ) имеют более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычным населением г. Москвы, и распространенность АГ у них достоверно выше [3]. Наличие ГМЛЖ существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти у данного контингента больных.

Цель настоящего исследования – изучение рас-пространенности АГ и ГМЛЖ среди МЛ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в сравнении с контрольной группой мужчин неорганизованного населения (МН) одного из районов г. Москвы.

материалы и методыПроанализированы результаты обследования слу-

чайной представительной выборки 395 мужчин – лик-видаторов последствий аварии на ЧАЭС из Московско-го регистра в возрасте 35–64 лет (n = 395, отклик – 79 %). Группу сравнения, адекватную по возрасту и полу, со-ставила случайная выборка мужчин одного из районов г. Москвы (n = 382, отклик – 70 %).

При обследовании популяции и участников лик-видации последствий аварии были использованы стан-дартные методы исследования и унифицирован ные критерии оценки АГ. В процессе исследования осу-ществлялся контроль качества исследования.

Программа обследования включала: анкетирова-ние по анкетам ВОЗ, двукратное измерение АД ртут-ным сфигмоманометром, регистрацию ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях с оценкой по Миннесот-скому коду, ЭхоКГ в М- и В-режимах на аппарате Acuson 128 ХР/10 ОМ и Aloka SSD 500. Критерием АГ

являлся уровень систолического артериального давле-ния (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического ар-териального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. Кроме того, в группу лиц с диагнозом АГ также включены лица, принимавшие антигипертензивные препараты в период обследования.

В качестве критериев ГМЛЖ, по данным ЭхоКГ-исследования, выбраны следующие: толщина миокар-да на уровне хорд митрального клапана и/или в облас-ти выносящего тракта ≥ 12 мм.

Различали следующие типы ГМЛЖ:– асимметричная (ранняя): увеличение толщины

только межжелудочковой перегородки (МЖП) в обла-сти выносящего тракта ≥ 12 мм;

– определенная (концентрическая): утолщение МЖП и задней стенки левого желудочка ≥ 12 мм.

Критериями эффективности антигипертензивной терапии в группе пациентов с ГМЛЖ являлись:

– информированность (доля пациентов, знавших о наличии у них АГ);

– лечение (доля пациентов, получающих антигипер-тезивную терапию и не добившихся норма лиза ции АД);

– контроль (доля пациентов, получающих антиги-пертензивную терапию и достигающих целевых уров-ней АД (эффективность лечения)).

Исследование соответствовало всем требованиям Хельсинской декларации. Каждый пациент перед нача-лом исследования подписал информированное согласие.

Результаты и обсуждениеСтандартизованный по возрасту показатель

(СПВП) распространенности АГ по расширенным критериям ВОЗ (> 140/90 мм рт. ст.) в целом среди МЛ был существенно выше, чем среди МН (64,9 и 54,7 % соответственно, р < 0,01). Распространенность АГ взаи-мосвязана с возрастом мужчин в обеих популяциях. Так, в возрастной группе 35–44 лет распространенность АГ составила среди MЛ – 54,6 % и МН – 47,2 %, тогда как в возрасте 55–64 лет – МЛ – 80 %, МН – 62,2 %, т. е. частота развития АГ среди МЛ увеличилась в 1,3 (р < 0,01), а среди МН – в 1,2 раза (р < 0,05) (табл. 1).

По классификации ВОЗ/МОАГ (1999):нормальное АД: САД и ДАД < 130/85 мм рт. ст.;– высокое нормальное АД: САД и ДАД 130–

139/85–89 мм рт. ст.

Conclusion. AAPR of AH among the liquidators was significantly higher than that in the control group (64.9 % versus 54.7 %, respectively). In the compared groups, that of left ventricular hypertrophy did not differ and was 25 and 25.6 %, respectively; significant differences were found in the degree of left ventricular hypertrophy: certain (concentric) left ventricular hypertrophy was more common in the liquidators than in the comparison group (12.9 % versus 7.4 %, respectively). In the ML group compared to the control group, there was much higher awareness of having AH (59.1 % versus 46 %, respectively), drug treatment was performed in 38.7 % versus 7.9 %; effective BP control in the patients was 13.1 % versus 4.7 %, respectively.

Key words: arterial hypertension, left ventricular hypertrophy, radiation

52

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Степени АГ. I степень (мягкая АГ): САД и ДАД 140–159/90–99 мм

рт. ст.;II степень (умеренная АГ): САД и ДАД 160–

179/100–109 мм рт. ст.;III степень (тяжелая АГ): САД и/или ДАД > 180/110 мм

рт. ст.В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ

1999 г., все лица были разделены по уровню АД. Установ-лено, что частота высокого нормального АД была суще-ственно выше среди МН (13,9 % и 8,4 соответственно, р < 0,05), главным образом за счет различий в средней (р < 0,05) и старшей возрастных группах (р > 0,05).

Значительно большее число МЛ по сравнению с МН информировано о наличии у них АГ (59,1 % против 46 % соответственно, р < 0,001), из них принимают антигипер-тензивные препараты достоверно чаще МЛ (38,7 %), чем МН (13,1 %), р < 0,001) (рис. 1). Следует отметить, что эф-фективно занимаются лечением лишь 7,9 % МЛ и 4,7 % МН (р > 0,05). При этом достоверные различия выявле-ны в средней возрастной группе, где среди МЛ этот пока-затель составил 9,6 % против 3,4 % среди МН (р < 0,05).

Касаясь оценки уровня АД в сравниваемых груп-пах лиц по 3 степеням тяжести АГ, следует отметить, что распространенность мягкой АГ (I степень) среди MЛ и МН была практически одинакова и не имела до-стоверных различий. В то же время СПВП распростра-ненности умеренной и тяжелой АГ (II и III степени) был несколько выше среди MЛ. АГ III степени чаще встречалась в старших возрастных группах MЛ и МН, где показатели превышают аналогичные в младших и средних возрастных группах ≥ 2 раза, достовер- ные различия были выявлены в возрасте 35–44 лет (МЛ – 7,1%, МН – 0,7 %, р < 0,001).

ГМЛЖ является независимым фактором риска развития ССЗ. В табл. 2 представлены сравнительные данные о ее распространенности среди МЛ и МН.

Из результатов, представленных в табл. 2, следует, что стандартизованный по возрасту показатель рас-пространенности ГМЛЖ в целом был несколько выше среди МЛ, чем среди МН, и составил 25 и 25,6 % со-ответственно (р > 0,05). Следует отметить, что распро-страненность ГМЛЖ взаимосвязана с возрастом мужчин в обеих популяциях. Причем более интенсив-ный прирост ГМЛЖ отмечался в возрасте от 35–44 до 45–54 лет среди МЛ и от 45–54 до 55–64 лет среди МН, т. е. частота ГМЛЖ увеличилась в 1,6 (р < 0,05) и 1,8 раза (р < 0,01).

В настоящем исследовании рассматривались сле-дующие формы ремоделирования левого желудочка у пациентов с АГ в зависимости от степени ее развития (ранняя (локальная) и определенная (концентриче-ская) ГМЛЖ), отражающие состояние компенсиро-ванного «гипертонического сердца». Кроме того, следует выделить в структуре гипертрофии миокарда экс- центрическую ГМЛЖ у больных АГ (так называемое декомпенсированное «гипертоническое сердце»).

СПВП распространенности определенной ГМЛЖ среди МЛ был существенно выше, чем среди МН

Таблица 1. Сравнительная характеристика распространенности АГ среди MЛ и МН в возрасте 35–64 лет (%)

Возраст МЛ/МН nНормаль-

ное АДВысокое нор-мальное АД

Из них получающие АГ-терапию

АГАД более

160/95Всего с АГI ст. II ст. III ст.

35–44МЛ 183 33,9 11,5 9,3 24,6 13,7 7,1** 28,4 54,6

МН 144 41,0 11,8 4,9 28,5 13,2 0,69 22,2 47,2

45–54МЛ 187 27,3 8,6 9,6* 24,6 21,4 8,6 33,7 64,2

МН 119 26,1 16,8* 3,4 29,4 16,0 8,4 33,6 57,1

55–64МЛ 25 16,0 4,0 4,0 36,0 24,0 16,0 44,0 80,0

МН 119 24,4 13,4 5,9 25,2 16,0 15,1 37,0 62,2

35-64МЛ 395 26,7 8,4 7,9 27,8 19,1 10,1 34,5 64,9**

МН 382 31,4 13,9* 4,7 27,9 14,9 7,3 30,1 54,7

* р < 0,05, ** р < 0,01.

11

59,1

4638,7

13,17,9

4,7

0

10

20

30

40

50

60%

МЛ МН

2,6

9,512,9

25

3

15,2

7,4

25,6

0

5

10

15

20

25

30%

Эксцентрическая ГЛЖ Ранняя (локальная) ГЛЖ Определенная (концентрическая) ГЛЖ Всего ГЛЖ

**

Рис. 1. Информированность, лечение и эффективный контроль АГ сре-ди МЛ и МН

Информированность Лечение Контроль

53

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

(12,9 и 7,4 % соответственно, р < 0,05), главным обра-зом за счет различий в средней возрастной группе (15,5 и 6,7 % соответственно, р < 0,05). Здесь наблюдались те же тенденции в темпах прироста и взаимосвязь с возрастом, как и при ГМЛЖ в целом.

СПВП распространенности ранней степени ГМЛЖ среди МЛ был ниже аналогичного показателя у МН (9,5 и 15,2 % соответственно, р < 0,05) (рис. 2). Следует заметить, что распространенность ранней ГМЛЖ среди МЛ и МН с возрастом имела некоторую тенденцию к увеличению.

СПВП распространенности эксцентрической ГМЛЖ среди МЛ и МН был примерно одинаковым и составил 2,6 и 3 % соответственно (р > 0,05). Среди МЛ определяется тенденция к уменьшению распро-

страненности эксцентрической ГМЛЖ с возрастом и отсутствие ее в старшей возрастной группе, тогда как среди МН более низкие показатели отмечаются в сред-ней возрастной группе, а более высокие – в старшей.

Таким образом, среди МЛ и МН положительная связь с возрастом отмечалась с АГ при рассмотрении как по строгим, так и по расширенным критериям, а также с определенной ГМЛЖ и ГМЛЖ в целом. Ре-зультаты исследования также продемонстрировали, что среди сравниваемых групп МЛ и МН более неблагопри-ятные эпидемиологические условия для развития ССЗ отмечаются у МЛ в связи с более высокой распростра-ненностью АГ и определенной ГМЛЖ (р < 0,05). Ран-няя ГМЛЖ у МЛ встречалась значимо реже, чем у МН (р < 0,05), что, возможно, обусловлено более быстрым прогрессированием ее до определенной ГМЛЖ.

заключениеСтандартизованная по возрасту распространен-

ность АГ среди мужчин – ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС достоверно выше, чем в контрольной группе (64,9 % против 54,7 % соответственно).

В сравниваемых группах стандартизованная по воз-расту распространенность ГМЛЖ достоверно не от-личается (МЛ – 25 %, МН – 25,6 %). Достоверные различия выявлены по степени развития ГМЛЖ: у ликвидаторов определенная (концентрическая) ГМЛЖ выявляется чаще, чем в группе сравнения (12,9 % против 7,4 % соответственно).

Таблица 2. Сравнительная характеристика распространенности ГМЛЖ среди MЛ и МН в возрасте 35–64 лет

Возраст МЛ/МНn

Ранняя ГМЛжОпределенная

ГМЛжЭксцентрическая

ГМЛжВсего ГМЛж

n % n % n % n %

35–44МЛ 183 13 7,1 10 5,5 9 4,9 32 17,5

МН 144 16 11,1 5 3,5 4 2,8 25 17,4

45–54МЛ 187 19 10,2 29 15,5 4 2,1 52 27,8

МН 119 18 15,1 8 6,7 1 0,8 27 22,7

55–64МЛ 25 3 12,0 5 20,0 8 32,0

МН 119 25 21,0 16 13,4 7 5,9 48 40,3

35–64МЛ 395 35 9,5 44 12,9* 13 2,6 92 25,0

МН 382 59 15,2* 29 7,4 12 3,0 100 25,6

* р < 0,05.

11

59,1

4638,7

13,17,9

4,7

0

10

20

30

40

50

60%

МЛ МН

2,6

9,512,9

25

3

15,2

7,4

25,6

0

5

10

15

20

25

30%

Эксцентрическая ГЛЖ Ранняя (локальная) ГЛЖ Определенная (концентрическая) ГЛЖ Всего ГЛЖ

**

Рис. 2. Стандартизованная по возрасту распространенность ГМЛЖ по степени ее развития среди МЛ и МН (по данным ЭхоКГ),*р < 0,05

1. Kannel W.B. Prevalence and natural histori of electrocardiografhic left entricular hypertrophy. Am. J. Med. 1983;75:4–11.2. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al.

Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998;97:48–54.3. Шальнова С.А., Смоленский А.В.,

Шамарин В.М. и др. Артериальная гипер-тония и гипертрофия левого желудочка у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Кардиология 1998; 6: 48–50.

Л И Т Е Р А Т у Р А

54

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ДжЕНЕРИКИ СТАТИНОВ: ВСЕ ЛИ ТАК ПРОСТО С ДОКАЗАТЕЛьСТВОМ

КЛИНИчЕСКОЙ ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ?

С.Ю. Марцевич1,2, Н.П. Кутишенко1,2, В.П. Воронина1, М.Л. Гинзбург1,3, А.Ю. Суворов1

1 ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России;2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова;

3МУЗ Люберецкая районная больница № 2

Контакты: Сергей Юрьевич Марцевич SMartsevich@gnicpm.ru

Цель исследования – проанализировать результаты выполненных и опубликованных в России к настоящему моменту контроли-руемых клинических исследований по прямому сравнению дженериков статинов соответствующим оригинальным препаратам.Материалы и методы. В анализ были включены 5 исследований, опубликованных в издаваемых в Российской Федерации рецензи-руемых медицинских журналах, целью которых было прямое сопоставление клинической эффективности дженерика и соответ-ствующего оригинального препарата из группы статинов. Для оценки степени соответствия оригинального препарата и дже-нерика использовалась разработанная ранее система качественной оценки, включавшая раздельное сопоставление двух препаратов по эффективности и безопасности. Кроме того, при анализе эффективности статинов отдельно оценивалось влияние препара-тов на липидный спектр. Отдельно были проанализированы результаты рандомизированного исследования КАРДИОКАНОН у больных со стабильно протекающей ИБС, в котором сравнивалась терапия в целом. Обязательным компонентом терапии в одной группе больных был оригинальный статин, в другой – дженерик. В этих двух группах больных сравнили частоту дости-жения фиксированных цифр холестерина липопротеидов низкой плотности.Результаты. Критериям рандомизированного исследования, в котором проводилась оценка качества рандомизации, эффективности, безопасности и приверженности терапии, отвечали 5 исследований (в 4 изучались препараты симвастатина, в 1 – аторвастатин). Из 4 дженериков симвастатина только для 2 зарегистрировано полное соответствие по выраженности гиполипидемического эффек-та с оригинальным препаратом, у остальных – выявлены различия во влиянии на индекс атерогенности. Не все дженерики симваста-тина продемонстрировали соответствие оригинальному препарату по безопасности терапии. При оценке дженерика по более стро-гим критериям эффективности появляется больше шансов выявить несоответствие между ним и оригинальным препаратом.Заключение. Поскольку для группы статинов имеются доказательства возможности неполного соответствия оригинальному препара-ту, желательно проведение строго спланированных клинических исследований с наиболее часто используемыми дженериками статинов.

Ключевые слова: статины, сравнение оригинального препарата и дженерика, клиническая эквивалентность

GENERICS STATINS: ARE ALL SO EASy WITH EVIDENCE OF CLINICAL EqUIVALENCE?

S.Yu. Martsevich1,2, N.P. Kutishenko1,2, V.P. Voronina1, M.L. Ginzburg1,3, A.Yu. Suvorov1

1State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia;2 MUZ Lyuberetsy district hospital № 2

3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Aim – to analyze the results of the completed and published in Russia to date, controlled studies on the direct comparison of generic statins relevant original drug.Materials and methods. The analysis included five studies, published in the Russian peer-reviewed medical journals, the purpose of which was direct comparison of the clinical efficacy of generic and the corresponding originalstatin. To assess the extent of the confirmity of the original drug and generic previously developed system of quality assessment was used, which included a comparison of two separate drugs for safety and efficacy. In addition, the analysis of the effectiveness of statins separately on the lipid profile was performed. Separately the results of randomized KARDIOKANON in patients with stable coronary artery disease were analyzed at compared treatment generally re-quired component of it were statins. Mandatory component of therapy in a group of patients was the original statin in another – generic. In these two groups of patients we compared the frequency of fixed low-density lipoprotein cholesterol level achievement.Results. Five studies (4 study with simvastatin drug and one with atorvastatin) answered the criteria of randomized study and quality of ran-domization assessment was performed, efficiency, safety, and adherence to therapy were assessed. Among 4 generics of simvastatin studies only 2 performed full conformity to the lipid-lowering effect with the original drug, the rest – revealed differences in the impact on the ath-erogenic index. Not all generic simvastatin demonstrated compliance with the original drug therapy safety. In assessing the generic by more rigorous criteri generics more likely appear to reveal the discrepancy between it and the original drug.Conclusion. Because there is evidence that statin do not always perform full compliance with original drug, it is desirable to perform strictly designed clinical studies with the most commonly used generic statins.

Key words: statins, a comparison of the original and generic drugs, clinical equivalence

55

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

Препараты из группы статинов, появившиеся в кли-нике в начале 90-х годов ХХ в., в настоящее время со-ставляют основу терапии, направленной на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом. Эффективность этих препаратов в отношении снижения показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и вероятности серьезных осложнений – в первую очередь инфаркта миокарда, мозгового инсульта – в настоящее время представляется абсолютно доказанной. Принципы на-значения статинов находят отражение в современных клинических рекомендациях, четко регламентирующих группы больных, нуждающихся в назначении статинов, и конкретные способы назначения этих препаратов [1].

К сожалению, столь же хорошо известно, что в ре-альной клинической практике статины назначаются далеко не всегда, когда есть показания к их назначе-нию [2, 3]. Так, например, в исследовании ЛИС было показано, что непосредственно перед развившимся острым инфарктом миокарда статины принимали всего 2 % больных [4]. Крайне невысокую частоту назначения статинов в нашей стране даже больным, имеющим прямые показания к их использованию, объясняют различными причинами, среди которых чаще всего называют высокую стоимость оригиналь-ных препаратов, составляющих основу доказательной базы статинов [5, 6]. Появление воспроизведенных препаратов, или так называемых дженериков, в значи-тельной степени решило проблему доступности стати-нов, однако поставило на повестку дня вопрос об их клинической эквивалентности оригинальным препа-ратам [7–10].

Как известно, процесс доказательства эквивалент-ности дженериков оригинальным препаратам доста-точно строго регламентирован. В США он закреплен законодательно, в основу доказательства терапевтиче-ской эквивалентности оригинального препарата и дже-нерика положены результаты изучения фармакокине-тической эквивалентности, или биоэквивалентности, исследований, проводимых, как известно, на здоро-вых добровольцах. Американская FDA считает препа-раты биоэквивалентными в том случае, если ориги-нальный препарат и соответствующий дженерик создают в крови одинаковый профиль концентрации [11]. Проведения клинических исследований для до-казательства терапевтической эквивалентности при этом, как правило, не предполагается. Достаточно схо-жи критерии доказательства эквивалентности джене-рика оригинальному препарату, использующиеся в Европейском медицинском агентстве [12].

Несмотря на многократно высказывавшиеся утверждения, что данная система полностью гаранти-рует создание полноценных копий оригинальных пре-паратов, определенные сомнения в ее абсолютной на-дежности все же остаются. Даже в исследованиях, включенных в известный мета-анализ (журнал JAMA)

и сравнивавших клиническую эффективность ориги-нального препарата и дженерика в кардиологии, нашлось несколько исследований, не выявивших пол-ного соответствия их эффективности [13]. Анализ российских исследований, правда, весьма немного-численных, выявил значительно менее радужную кар-тину в отношении клинической эквивалентности уже зарегистрированных кардиологических препаратов-дженериков [14].

Цель настоящего исследования – анализ результа-тов выполненных и опубликованных в России к насто-ящему моменту контролируемых клинических иссле-дований по прямому сравнению дженериков статинов соответствующим оригинальным препаратам.

материалы и методыВ анализ были включены исследования, опубли-

кованные в издаваемых в Российской Федерации ре-цензируемых медицинских журналах, целью которых было прямое сопоставление клинической эффектив-ности дженерика и соответствующего оригинального препарата из группы статинов. В расчет принимались только те исследования, в которых:

– была заявлена рандомизация;– впоследствии было подтверждено ее качество

путем сопоставления базовых характеристик основной и контрольной групп;

– оценивалась приверженность проводимой ле-карственной терапии;

– присутствовала оценка безопасности проводи-мой терапии;

– использовался адекватный статистический анализ.Заявленным критериям отвечали 5 исследований

[15–19]. В анализ не были включены некоторые иссле-дования, не соответствовавшие означенным выше критериям [20, 21].

Для оценки степени соответствия оригинального препарата и дженерика использовалась разработанная ранее система качественной оценки, включавшая раз-дельное сопоставление двух препаратов по эффектив-ности и безопасности, подробно описанная ранее [21]. Согласно этой системе, соответствие по эффективно-сти считалось неполным, если в исследовании фикси-ровались статистически значимые различия между оригинальным препаратом и дженериком по любому выбранному критерию эффективности. Почти полным считали соответствие, когда между оригинальным пре-паратом и дженериком не было значимых различий в показателях эффективности, однако выявлялись раз-личия ≥ 10 % в частоте титрования дозы и/или пере-вода на комбинированную терапию. Полным считали соответствие, когда между оригинальным препаратом и дженериком не было значимых различий ни по одно-му из оцениваемых параметров эффективности и ког-да различия по частоте титрования дозы и/или пере-воду на комбинированную терапию были менее 10 %.

56

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Кроме того, при анализе эффективности статинов отдельно оценивалось влияние препаратов на липидный спектр. Если фиксировались различия во влиянии ори-гинального препарата и его дженерика на соотношения между липидными фракциями, что выражалось в различ-ном влиянии на индекс атерогенности, то считалось, что между препаратами имеются качественные различия.

Соответствие по безопасности считалось неполным, если выявлялись статистически значимые различия в частоте нежелательных явлений (НЯ), либо если при применении дженерика регистрировалось хотя бы одно серьезное НЯ, связанное с приемом препарата, не регистрировавшееся при приеме оригинального препарата. Соответствие по безопасности считалось почти полным, если различия в частоте НЯ при прие-ме оригинального препарата и дженерика не были ста-тистически значимыми, однако при этом частота НЯ на фоне применения дженерика была по крайней мере на 10 % выше, чем при применении оригинального препарата. Полное соответствие по безопасности реги-стрировалось в том случае, если частота различия НЯ при применении дженерика и оригинального препа-рата различалась менее чем на 10 %.

Отдельно были также проанализированы резуль-таты рандомизированного исследования КАРДИОКА-НОН, проводившегося у больных со стабильно про-текающей ИБС [23], в котором сравнивались не конкретные препараты, а терапия в целом, в одном случае основанная на дженериках, в другом – на ори-гинальных препаратах. Практически обязательным компонентом этой терапии были статины, в частности аторвастатин. Соответственно, одна группа больных получала оригинальный аторвастатин, другая – джене-рик. В двух группах больных сравнили частоту дости-жения фиксированных цифр холестерина липопротеи-дов низкой плотности в 2,5 ммоль/л и в 1,8 ммоль/л.

РезультатыИз 5 рандомизированных клинических исследова-

ний, отвечавших описанным выше требованиям,

в 4 изучались препараты симвастатина, в 1 – препарат аторвастатина. При анализе эффективности из 4 изу-ченных дженериков симвастатина только 2 продемон-стрировали полное соответствие по выраженности ги-полипидемического эффекта с оригинальным препа-ратом (табл. 1). Два других дженерика отличались по действию от оригинального препарата, прежде все-го за счет различий во влиянии с оригинальным пре-паратом на соотношение между холестерином липо-протеидов низкой и высокой плотности, т. е. на индекс атерогенности. Иными словами, были выявлены качественные различия между действием оригиналь-ного статина и его дженерика.

При анализе показателей безопасности лишь 2 дженерика статинов из 5, по принятым нами крите-риям оценки, обнаружили полное соответствие ори-гинальному препарату. При изучении одного джене-рика симвастатина было выявлено серьезное НЯ (язвенное кровотечение), явно связанное с примене-нием препарата, закончившееся госпитализацией.

При анализе результатов исследования КАРДИО-КАНОН было отмечено, что частота достижения це-левого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в 2,5 ммоль/л была одинаковой в группах больных, получавших оригинальный и дженерический аторвастатин. Вместе с тем при использовании более жесткого критерия (достижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в 1,8 ммоль/л или ниже) между оригинальным препаратом и дженериком проявились статистически значимые различия (табл. 2).

ОбсуждениеВопрос об эквивалентности оригинальных препа-

ратов и их копий – дженериков – продолжает доста-точно интенсивно обсуждаться до сих пор, несмотря на то, что в большинстве стран зарегистрированные дженерики полностью законодательно «уравнены в правах» с оригинальными препаратами. Тем не ме-нее достаточно регулярно появляются те или иные объективные данные (неконтролируемые исследова-

Таблица 1. Терапевтическая эквивалентность оригинальных и воспроизведенных препаратов из группы статинов, по результатам анализа опубликованных исследований

МННОригинальный

препаратДженерик

Изучаемыйпоказатель

Соответствие

по эффективности (влияние на липидный спектр)

по безопасности

Аторвастин Липримар Липтонорм [15]

липидный спектр

полное неполное

Симвастатин Зокор

Симвастол [16]неполное

(качественные отличия)неполное

Овенкор [17] полное полное

Симвагексал [18] полное полное

Симло [19]неполное

(качественные отличия)почти полное

57

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

ния не в счет) о неполном клиническом соответствии оригинального препарата и его дженерика [14].

Проблема клинической эквивалентности джене-риков статинов особенно актуальна. Лечение этими препаратами проводится длительно (многие годы), при этом возможный результат от их приема (сниже-ние вероятности сердечно-сосудистых осложнений и, в конечном итоге, показателей смертности) настоль-ко значим, что любая степень несоответствия, выявлен-ная в краткосрочных исследованиях, по-видимому, может вызвать совсем не тот эффект, который был получен при использовании оригинального препарата в рандомизированных контролируемых исследованиях.

В связи с этим не может не настораживать зареги-стрированное для некоторых дженериков симвастати-на несоответствие во влиянии на липидный спектр в сравнении с оригинальным препаратом, различия во влиянии на уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и, соответственно, на индекс ате-рогенности. Возникает вопрос, можно ли ожидать от подобного рода дженериков такого же влияния на отдаленный результат, в частности на показатели смертности, какое продемонстрировал оригинальный симвастатин, например в исследовании 4S [24]? Инте-ресно, что все эти дженерики имели данные биоэкви-валентности и формально считались терапевтически эквивалентными оригинальному препарату.

Вместе с тем следует отметить, что другие джене-рики симвастатина, изученные в аналогичных услови-ях, проявили полное соответствие оригинальному пре-парату по влиянию на липидный спектр, по крайней мере в течение того срока, когда проводилось иссле-

Таблица 2. Достижение целевых показателей холестерина липопро-теидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в различные периоды исследо-вания (%), по данным исследования КАРДИОКАНОН [23]

ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л

Периодвремени

Исходно(1-й

визит)

4 нед(2-й

визит)

8 нед(3-й

визит)

12 нед(4-й

визит)

р(4-й

визит)

Оригинальный аторвастатин

28,8 39,2 63,8 67,3

0,77Дженерик 18,0 29,5 50,4 65,4

ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л

Оригинальный аторвастатин

1,7 5,1 10,4 22,7

0,002Дженерик 1,6 6,6 9,9 9,9

дование. Примером может служить отечественный препарат овенкор, доказавший полное клиническое соответствие оригинальному препарату симвастатин в строго спланированном рандомизированном иссле-довании у больных, имеющих прямые показания к назначению статинов [17].

Отдельно следует сказать о выявленных в некото-рых исследованиях (но не во всех) различиях в безо-пасности оригинальных препаратов и дженериков. Особенно настораживает, что для некоторых дженери-ков симвастатина были выявлены побочные эффекты, не зарегистрированные для оригинального препарата (например, язвенное кровотечение при применении симвастола), что наводит на мысль, что за эти побоч-ные действия отвечает не сам препарат, а вспомога-тельные вещества, имеющиеся в составе дженерика.

Достаточно интересный вывод получаем и из ре-зультатов исследования КАРДИОКАНОН: чем более жесткие требования предъявляются к дженерику, тем больше шансов выявить несоответствие между ним и оригинальным препаратом. В достижении более строгих целевых цифр ХС ЛПНП оригинальный пре-парат проявил себя лучше дженерика, эти различия не были заметны при использовании более мягких критериев эффекта. Нельзя исключить в связи с этим, что различия в эффективности между дженериками и оригинальными препаратами будут проявляться в первую очередь у наиболее тяжелых больных, что, ви-димо, необходимо учитывать в клинической практике.

заключениеПрименение дженериков статинов, безусловно,

способно решить многие проблемы практического использования статинов, в первую очередь повысить доступность терапии. Однако вряд ли мы нуждаемся в столь значительном количестве дженериков, какое имеется в реальности. Поскольку для этой группы пре-паратов явно существуют доказательства о возможно-сти неполного соответствия оригинальному препара-ту (что было продемонстрировано в настоящей статье), представляется крайне желательным проведение с наиболее часто используемыми дженериками огра-ниченных (по времени и количеству включенных больных), но строго спланированных клинических испытаний. Протокол таких исследований был разра-ботан и представлен в Рекомендациях ВНОК по ра-циональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, он был использован в целом ряде иссле-дований по сравнению оригинальных препаратов и соответствующих дженериков [25].

58

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769–818.2. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю. Лекарст-венная терапия сердечно-сосудистых за-болеваний: данные доказательной меди-цины и реальная клиническая практика. Рос кардиол журн 2001;(4):8–11.3. Yusuf S., Islam S., Chow C.K. et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet 2011;378(9798):1231–43.4. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Деев А.Д. и др. Иссле-дование ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда): портрет заболевше-го. Кардиоваскул тер и профил 2011;10(6):89–93.5. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении. Фарматека 2003;(3):103–4.6. Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Лукина Ю.В. Выбор дженерика с точки зрения экономиче-ской целесообразности. Рационал фар-макотер в кардиол 2008;4(4):36–9.7. Белоусов Ю.Б. Дженерики – мифы и реалии. Ремедиум 2003;(7–8):4–9.8. Марцевич С.Ю. Проблема лечения статинами в России: Помогут ли джене-рики? Рационал фармакотер в кардиол 2006;2(2):57–60.9. Якусевич В.В. Качественное лекарст-венное средство: каким оно должно быть. Рационал фармакотер в кардиол 2006;2(4):41–6.10. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Деев А.Д. Оригинальные препараты и дженерики в кардиологии. Можно ли решить проблему взаимозаменяемости?

Вестн Росздравнадзора 2009;(4):48–51.11. Guidance for Industry Bioequivalence Recommendations for Specific Products. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER). 2010. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory-Information/Guidances/ucm072872.pdf12. Guideline on the investigation of bioequivalence. Doc. Ref. CPMP/EWP/QWP/1401/98 Rev. 1 London: EMEA; 2008. on: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003011.pdf13. Kesselheim A.S., Misono A.S., Lee J.L. at al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:2514–26.14. Registry of clinical controlled randomized studies performed with generics in Russia. Available on: http://cardiodrug.ru/?page_id=572. Russian (Реестр клини-ческих контролируемых рандомизиро-ванных исследований, выполненных с дженериками в России. http://cardiodrug.ru/?page_id=57215. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов – парадигма профилактики и лечения атеросклероти-ческих заболеваний (фокус на аторваста-тин). Кардиоваскул тер и профил 2006;(6):95–106.16. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Деев А.Д. Оригинальные препараты и дженерики в кардиологии. Можно ли решить проблему взаимозаменяемости? Вестн Росздравнадзора 2009;4:48–51.17. Воронина В.П., Толпыгина С.Н., Кутишенко Н.П. и др. Сравнительное изучение эффективности и переносимо-сти оригинальных и воспроизведенных препаратов симвастатина у больных гиперлипидемией. Рационал фармакотер в кардиол 2011;7(6):698–702.18. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю. Сравнение эффективности и переноси-мости оригинального и дженерического

симвастатина у пациентов с гиперлипи-демией и высоким риском осложнений ишемической болезни сердца. Рационал фармакотер в кардиол 2008;4(5):21–7.19. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Никитин Ю.П. и др. Эффективность и безо-пасность применения симло (симвастати-на) у больных коронарной болезнью сердца с гиперхолестеринемией (результаты мно-гоцентрового клинического исследования). Рус мед журн 2003;11(19):1088–92.20. Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В. и др. Фармакоэкономиче-ские аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической те-рапии. Кач клин практ 2003;(1):46–51.21. Малышев П.П., Каминная В.И., Рожкова Т.А. и др. Сравнительная гиполипидемическая эффективность препаратов аторвастатина Атомакс и Липримар у пациентов с гиперлипиде-мией. Эффект фармакотер в кардиол и ангиол 2007;(3):2–6.22. Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю., Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Значение показателей терапевтической эквива-лентности при замене оригинального препарата на воспроизведенный на при-мере фозиноприла. Рационал фармако-тер в кардиол 2011;7(4):431–6.23. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. от имени участников исследования КАРДИОКАНОН. Иссле-дование КАРДИОКАНОН: способ реше-ния вопроса о клинической эквивалент-ности оригинальных и воспроизведен-ных препаратов. Рационал фармакотер в кардиол 2011;7(6):179–84.24. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: thе Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383–9.25. Всероссийское научное общество кар-диологов. Секция рациональной фармако-терапии. Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиоваскул тер и профил 2009; (6:прил. 4):1–56.

Л И Т Е Р А Т у Р А

59

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Оп

ис

ан

ие

с

лу

ча

я

ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ СУПЕРИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ТЯжЕЛОЙ

СТАФИЛОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ

А.В. Ежов1, Н.Ю. Шутова2, Л.Ф. Хусаинова2, Р.И. Новикова2

1ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России; 2 МУЗ МСЧ № 3, Ижевск

Контакты: Андрей Владимирович Ежов andigel2@rambler.ru

Описанный случай представляет собой клинический интерес с точки зрения сложности диагностики грибковой инфекции, ослож-нившей течение тяжелой стафилококковой деструктивной пневмонии.

Ключевые слова: инвазивный аспергиллез, стафилококковая пневмония, суперинфекция

INVASIVE ASPERGILLOSIS AS A MANIFESTATION OF SUPERINFECTION IN THE PRESENCE OF SEVERE STAPHyLOCOCCUS PNEUMONIA

A.V. Ezhov1, N.Yu. Shutova2, L.F. Khusainova2, R.I. Novikova2

1Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; 2 Medical Sanitary Unit № 3, Izhevsk

The clinical case is of clinical interest in terms of the complexity of diagnosis of fungal infection complicating the course of severe destructive Staphylococcus pneumonia.

Key words: invasive aspergillosis, Staphylococcus pneumonia, superinfection

введениеАспергиллез – наиболее распространенный из ми-

козов легких, основные возбудители которого – A. fumi-gatus, A. flavus и A. niger – представлены повсеместно: в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зда-ний, системах вентиляции и водоснабжения, пище-вых продуктах, на домашних растениях и цветах. Несмотря на повсеместное присутствие Aspergillus spp., у иммунокомпетентных людей инвазивный аспергил-лез обычно не возникает, так как организм защищен от возбудителей оппортунистических микозов. Час-тота инвазивного аспергиллеза в экономически раз-витых странах составляет 12–34 случая на 1 млн населения в год [1]. Инвазивный аспергиллез наибо-лее часто развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической терапии, у пациентов, дли-тельно получающих кортикостероиды и иммуносу-прессоры. В последние годы отмечено увеличение частоты инвазивного аспергиллеза у больных без типичных факторов риска, особенно в отделениях ре-анимации и интенсивной терапии, у пациентов с хро-нической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), респираторным дистресс-синдромом взрослых, острой почечной недостаточностью, распространен-ными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией на фоне лечения антибиотиками широкого спектра

действия, у пациентов, страдающих хроническими синуситами и отитами [1–4].

Клинические признаки инвазивного аспергилле-за легких неспецифичны. Наиболее частыми симпто-мами заболевания являются рефрактерное к анти-биотикам широкого спектра действия повышение температуры тела > 38 °С длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кро-вохарканье и одышка [1, 5, 6]. Методы диагностики инвазивного аспергиллеза включают в себя рентгено-графию и компьютерную томографию (КТ) легких для выявления очагов поражения, серологическую диагно-стику для определения галактоманнана в бронхоаль-веолярном лаваже и в сыворотке крови, бронхоско-пию, биопсию очагов поражения, микроскопию и посев бронхоальвеолярного лаважа, мокроты, отде-ляемого из носа, биопсийного материала [1, 2, 5–7]. Выявление возбудителя аспергиллеза у тяжелобольных пациентов является плохим прогностическим марке-ром и связано с высокой смертностью независимо от того, является ли процесс инвазивным либо это просто колонизация [8].

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1–4 нед после начала заболевания. При проведении лечения летальность составляет 30–50 %. Комплекс

60

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

пи

са

ни

е

сл

уч

ая

лечебных мер включает незамедлительную антифун-гальную терапию, устранение или уменьшение выра-женности факторов риска и хирургическое удаление пораженных тканей. Кроме лечения установленного заболевания возможно назначение эмпирической ан-тифунгальной терапии (когда имеется высокий риск инвазивного аспергиллеза и клинические признаки, но лабораторное подтверждение отсутствует) или превентивной антифунгальной терапии (когда высок риск инвазивного аспергиллеза, присутствуют ла-бораторные признаки, но нет клинических проявле-ний) [1].

Пациентка Г., 47 лет, экстренно поступила 23.11.09 в терапевтическое отделение с жалобами на кашель со слизистой мокротой в умеренном количестве с примесью алой крови, боль в грудной клетке справа при дыхании, кашле, общую слабость, одышку при незначительной на-грузке, тошноту, рвоту (до 5 раз/сут), жидкий стул (до 6 раз/сут). Заболела 19.11.09: почувствовала озноб, 21.11.09 температура повысилась до 40 °С, возник ка-шель со светлой мокротой, боли в правой половине груд-ной клетки. 23.11.09 появился многократный жидкий стул, рвота, надсадный кашель с алой кровью, резкая слабость, одышка, что послужило поводом для вызова скорой медицинской помощи. Из анамнеза: во время от-дыха в Сочи в сентябре 2009 г. перенесла аденовирусную инфекцию, которая протекала с гнойным конъюнктиви-том, обострением хронического гайморита, повышени-ем температуры до 38 °С. С конца сентября 2009 г. впервые в жизни возник рецидивирующий фурункулез, ко-торый сохранялся до момента поступления в стационар. За 2 мес до начала настоящего заболевания парикмахер-ская, где работает пациентка, переехала в недавно отремонтированное помещение, расположенное на «ну-левом» этаже старого здания с плохой вентиляцией.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожные по-кровы бледные. На коже головы, подмышечной области справа, надлобковой области – фурункулы. Дыхание ве-зикулярное, жесткое, ослаблено в подлопаточной обла-сти справа, частота дыхательных движений 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, АД 60/20 мм рт. ст., пульс 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не уве-личена. Отеков нижних конечностей нет.

В крови увеличение количества лейкоцитов до 10,6 × 10 9/л, СОЭ до 50 мм/ч. На ЭКГ регистрирова-лась синусовая тахикардия с ЧСС 102 в мин. Рентгено-графия легких от 23.11.09: легочные поля прозрачны, легочный рисунок не усилен, корни фиброзные, сердце, диафрагма без особенностей (рис. 1). Предварительный диагноз: грипп, тяжелое течение. Инфекционно-токси - чес кий шок III степени. В связи с тяжестью состояния больная была госпитализирована в отделение интенсив-ной терапии, где начато лечение: азитромицин 500 мг/сут, цефтриаксон 2 г/сут, допамин в инотропной дозе, преднизолон, инфузионная те рапия. Состояние стабили-зировалось, больная переведена в терапевтическое отде-

ление. Анализ на грипп А (H1/N1) отрицательный. Антител к ВИЧ-инфекции нет.

27.11.09 (5-е сутки со дня госпитализации) утром повысилась температура до 39 °С с ознобом, появился надсадный кашель с бурой мокротой. Рентгенография легких от 27.11.09: динамика отрицательная – инфильт-рация легочной ткани в верхней доле правого легкого S1–3, без четких контуров (рис. 2). В анализах крови – увеличение количества лейкоцитов до 28,6 × 109/л, уменьшение тромбоцитов до 156 × 109/л, снижение фи-бриногена до 1,7 г/л, повышение уровня маркеров тром-бинемии (увеличение РФМК до 280 мкг/мл, увеличение Д-димера до 2000 нг/мл). Получен результат посева мо-кроты от 23.11.09, в котором выявлен S. aureus – куль-тура MSSA 105 КОЕ. В связи с вероятным диагнозом: стафилококковый сепсис, деструктивная пневмония справа, на 5-е сутки со дня госпитализации проведена смена антибактериальной терапии на комбинацию це-фепима (2 г в/в каждые 8 ч) с ципрофлоксацином (400 мг каждые 8 ч), назначена коррекция ДВС-синдрома: све-жезамороженная плазма с гепарином. На следующий день температура снизилась до субфебрильных цифр, улучши-лось самочувствие. Выполнена ЭхоКГ 27.11.09: легочной гипертензии и вегетаций на клапанах нет.

Рис. 1. Рентгенография легких от 23.11.2009: легочные поля прозрач-ны, легочный рисунок не усилен, корни фиброзные

Рис. 2. Рентгенография легких от 27.11.2009: динамика отрицатель-ная – появилась инфильтрация легочной ткани в верхней доле правого легкого S1–3, без четких контуров

61

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Оп

ис

ан

ие

с

лу

ча

я

30.11.09 (8-е сутки) проведена КТ легких: в верхней доле правого легкого, преимущественно S3, нижней доле в S6 и S10 неоднородная инфильтрация легочной ткани с очагами деструкции до 10 мм в S3. На фоне инфильтра-ции видны просветы бронхов. В плащевом слое очаговые образования до 21 мм в диаметре. В левом легком суб-плеврально в S1–2 и в базальных отделах – очаги до 20 мм с мелкими полостями в центре. Легочный рисунок усилен. Просветы трахеи, главных, долевых, сегментарных брон-хов свободны. Средостенье без особенностей. Лимфоузлы паратрахеальные – до 10 мм, бифуркационные – до 9,5 мм. Плевральные полости свободные. Утолщена задняя пара-костальная плевра справа. Заключение: двусторонняя деструктивная пневмония, с преимущественным пора-жением S3, S6, S10 справа.

01.12.09 (9-е сутки) ухудшение состояния: повыше-ние температуры до 38 °С, озноб, кашель с умеренным ко-личеством мокроты бурого цвета, сильная боль в грудной клетке справа при дыхании, кашле, усиление одышки, появились отеки нижних конечностей, резкая общая сла-бость. Неоднократно исследовались анализы мокроты на наличие бацилл Коха (БК) – результат отрицатель-ный. По данным фибробронхоскопии: эндобронхит I сте-пени. В анализах крови от 01.12.09 сохранялось увеличе-ние лейкоцитов до 25,8 х 109/л, в коагулограмме – снижение фибриногена до 1,7 г/л, резкое падение уровня антитром-бина-3 до 4,94 мг/дл (норма 17–38). Неоднократно взятые посевы крови на стерильность роста микрофло-ры не давали. К 01.12.09 был готов посев мокроты, взятой 27.11.09: S. aureus – культура MRSA 105 КОЕ. В связи с этим на 9-е сутки была проведена коррекция лечения – смена антибиотиков с учетом высева метициллин-резистентной флоры на ванкомицин 1 г/сут и имипенем 1 г в/в каждые 8 ч. С целью регуляции нару-шений в системе гемостаза введен антитромбин-3, све-жезамороженная плазма. Несмотря на проводимую терапию, сохранялось повышение температуры до 38,2 °С, одышка, боли в грудной клетке, кашель с бурой мокро-той. 07.12.09 выполнена рентгенография легких: в срав-нении с предыдущими снимками незначительная динами-ка – сохраняется инфильтрация в S1–3 и S6 справа, гидроторакс справа. Проведена пункция плевральной поло-сти: удалено 200 мл серозно-геморрагической жидкости.

08.12.09 (16-е сутки) – вновь повышение темпера-туры до 39 °С с ознобом, усиление одышки, появился жидкий стул до 5 раз/сут, сохранялся кашель с мо-кротой бурого цвета. В анализах крови – лейкоцитоз до 16,4 × 109/л, увеличение СОЭ до 69 мм/ч. В коагуло-грамме повышены РФМК до 240 мкг/мл, Д-димеры до 2000 нг/мл, вновь снижение уровня антитромбина-3 до 3,4 мг/дл. В посеве мокроты рост Candida albicans ОМЧ 104/мл. К имеющейся антибактериальной терапии добавлен флуконазол (в/в 200 мг/сут), метронидазол (250 мг каждые 8 ч внутрь).

Пациентка была осмотрена фтизиатром и онкологом, исследована мокрота на атипичные клетки, данных за ту-

беркулез легких и онкопатологию нет. 12.12.09 проведена рентгенография легких: динамика положительная – ин-фильтрация несколько уменьшилась (рис. 3).

15.12.09 (23-и сутки) выполнена КТ в динамике: со-храняется инфильтрация в S3, S6, S10 правого легкого, на фоне инфильтрации – множество полостей распада 10–20 мм в диаметре. В S10 справа – инфильтрат окру-глой формы до 30 мм в диаметре с полостью распада 11 × 18 мм. Сохраняются субплевральные очаги инфиль-трации в S2 слева и в базальных сегментах. Увеличены паратрахеальные и единичные бронхопульмональные лим-фоузлы до 10 мм. Справа выпот в плевральной полости. Заключение: двусторонняя деструктивная пневмония, экссудативный плеврит справа.

По 17.12.09 (25-е сутки) сохранялось повышение температуры до 38,5 °С, одышка, кашель с мокротой бурого цвета, несмотря на проводимую терапию. По-вторно проводилось ЭхоКГ от 17.12.09 – вегетации на клапанах отсутствуют.

В связи с наличием клинических, эпидемиологических данных и результатов КТ было заподозрено наличие инвазивного аспергиллеза легких. Взят анализ на аспер-гиллез методом ИФА: IgG отрицательный. Наличие антибиотикорезистентной лихорадки и факторы риска инвазивного аспергиллеза позволили 17.12.09 (на 25-е сутки от начала госпитализации) эмпирически на-значить антифунгальную терапию – амфотерицин В 50 мг/сут, на фоне чего температура снизилась через 24 ч до субфебрильных цифр, а на 5-й день приема препа-рата стойко нормализовалась. В связи с очень плохой переносимостью амфотерицина В и стабилизацией состо-яния пациентки произведена смена противогрибкового препарата на итраконазол (400 мг/сут), который паци-ентка принимала до выписки из клиники. Самочувствие за период с 18.12.09 по 19.01.10 (день выписки) значи-тельно улучшилось: кашель по утрам со слизистой мок- ротой, периодически с бурыми включениями, одышка –

Рис. 3. Рентгенография легких от 12.12.2009: динамика слабоположи-тельная – интенсивность инфильтрации несколько уменьшилась

62

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

пи

са

ни

е

сл

уч

ая

только при быстрой ходьбе, купировались отеки нижних конечностей, уменьшились боль в грудной клетке и общая слабость. За этот период улучшились анализы крови: ко-личество лейкоцитов снизилось до 7,7 × 109/л, СОЭ – до 22 мм/ч. В посеве мокроты от 12.01.10 (50-й день госпита-лизации) выявлен Aspergillus niger 1 КОЕ.

Рентгенография легких от 25.12.09 и 11.01.10. За-ключение: правосторонняя S1, S6 пневмония справа в фазе обратного развития.

15.01.10 выполнена КТ легких: в сравнении с пре-дыдущими данными отмечается положительная дина-мика: инфильтрация легочной ткани в S3, S6 правого легкого уменьшилась, стала плотнее, однороднее, умень-шилось количество полостей распада, инфильтрат в S10 справа стал однородным, плотным, раз мер – до 25 мм в диаметре, мелкие очаги в S2 слева и в прикорневых от-делах справа без полостей распада в виде ограниченного пневмофиброза, слева очаг в базальных отделах до 10 мм в диаметре, увеличены бифуркационные лимфоузлы до 13 мм, плевральные полости свободны, утолщена задняя пара-костальная плевра. Заключение: двусторонняя деструк-тивная пневмония в стадии обратного развития, не ис-ключается аспергиллез в S3, S10 справа.

Заключительный диагноз: внебольничный тяжелый стафилококковый сепсис (MSSA) вследствие рецидиви-рующего фурункулеза. Осложнения: септический шок. Двусторонняя деструктивная пневмония, тяжелое те-чение. ДВС-синдром, подострое течение. Суперинфекция Aspergillus niger с развитием инвазивного аспергиллеза легких. ДН 3–1 (при выписке).

Пациентка выписана 19.01.10 на амбулаторное ле-чение под наблюдение пульмонолога, с рекомендациями приема итраконазола в течение 2 мес. Спустя 3 мес была проведена КТ легких: динамика положитель ная – ин-фильтрации и полостей распада нет. Самочувствие пациентки удовлетворительное, что позволило вернуть-ся к труду в мае 2010 г.

ОбсуждениеПрактический интерес представленного клиниче-

ского случая связан с относительной редкостью гриб-ковых поражений легких, неспецифичностью их клинических проявлений, многообразием рентгено-логических признаков, что создает трудности в свое-временной диагностике инвазивного аспергиллеза. Кроме того, аспергиллез легких является достаточно редким проявлением суперинфекции на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия [9]. Супер-инфекция возникает как результат последовательно развивающихся событий: подавление антибиотиками чувствительной к нему микрофлоры, нарушение мик-робного баланса, размножение микроорганизма, устойчивого к антибиотику, накопление биомассы микро-ба, достаточной для болезнетворного воздействия на ткани человека, возникновение и развитие инфек-ционного процесса [9]. Для развития патологичес кого

процесса, вызванного аспергиллами, должен присут-ствовать определенный комплекс условий и причин: вдыхание большого количества спор гриба, бессимп-томное носительство (колонизация аспергиллами), снижение иммунитета, длительная антибактериальная терапия. Можно предполагать, что условия труда па-циентки способствовали попаданию избыточного количества спор гриба в дыхательные пути. Развив-шаяся тяжелая стафилококковая инфекция привела к снижению иммунитета, длительная терапия анти-биотиками широкого спектра действия подавила чув-ствительную к ним микрофлору, чей ареал заняли грибы. Таким образом, у нашей больной имело место повторное заражение новым инфекционным агентом в условиях незавершенного инфекционного процесса, вызванное другим микроорганизмом, устойчивым к лекарственному веществу, которое применялось для лечения первичной инфекции, т. е. присутствовал фе-номен суперинфекции.

Для диагноза инвазивного аспергиллеза выделены 3 уровня достоверности: доказанный, вероятный и возможный. Доказанный инвазивный аспергиллез подразумевает наличие гистопатологических доказа-тельств инфекции и положительного результата куль-турального исследования из стерильных в норме биосубстратов. Определение вероятного аспергиллеза должно подтверждаться 3 составляющими: факторы риска, клиника (симптомы, КТ) и данные микробио-логических исследований. Возможный аспергиллез подразумевает наличие факторов риска и одного ми-кробиологического либо клинического подтвержде-ния [5]. Уровень достоверности аспергиллеза у нашей пациентки можно определить как «вероятный», это подразумевает относительно высокую возможность того, что признаки и симптомы инфекции у иммуно-компрометированного пациента вызваны грибами рода Aspergillus.

Грибы рода Aspergillus вызывают поражения, кото-рые традиционно принято разделять на инвазивные (аспергиллез легких и трахеобронхиального дерева, синуситы, поражение кожи и мягких тканей, а также гематогенная диссеминация с поражением других органов), сапрофитические (отомикоз и легочная аспергиллема) и аллергические (аллергический аспер-гиллезный синусит и аллергический бронхолегочный аспергиллез) [5]. В рассмотренном клиническом слу-чае имеет место инвазивный аспергиллез легких и тра-хеобронхиального дерева, так как их разделение пред-ставляется довольно условным, потому что наличие изолированных процессов при остром инвазивном аспергиллезе маловероятно. Учитывая наличие хрони-ческого двустороннего гайморита в анамнезе, возмож-но было бы допустить возникновение острого пато-логического процесса в придаточных пазухах носа, однако пациентка не предъявляла жалоб со стороны этих органов. Отрицательные значения IgG на аспер-

63

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Оп

ис

ан

ие

с

лу

ча

я

гиллез позволяют исключить наличие хронического аспергиллеза придаточных пазух носа, тогда как коло-низация аспергиллами слизистых носа могла стать причиной возникновения инфекционного процесса.

Практическим врачам необходимо помнить о такой важной причине антибиотикорезистентной лихорадки, как инвазивные микозы, и при наличии факторов ри-ска эмпирически назначать антифунгальную терапию.

1. Климко Н.Н. Диагностика и лечение оппортунистических микозов. СПб.: ООО «Компания БОРГЕС», 2008.2. Медицинская микология: руководство для врачей. Под ред. В.Б. Сбойчакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.3. Holding K.J., Dworkin M.S., Wan P.C. et al. Aspergillosis among people infected with human immunodeficiency virus: incidence and survival. Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Project. Clin Infect Dis 2000;31(5):1253–7.4. Mylonakis E., Rich J., Skolnik P.R. et al. Invasive Aspergillus sinusitis in patients with human immunodeficiency virus infection.

Report of 2 cases and review. Medicine (Baltimore) 1997;76(4):249–55.5. Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В. Лечение аспергиллеза: обзор рекомендаций американского общества по инфекционным болезням. Клиническая микробиология и антими-кробная химиотерапия 2008; 10(2):96–133.6. Общероссийская общественная орга-низация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская ассоциа-ция специалистов по хирургическим инфекциям, Межрегиональная ассоциа-ция по клинической микробиологии

и антимикробной химиотерапии. Диаг-ностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Национальные рекомендации. М., 2010.7. Чучалин А.Г. Респираторная медици-на: в 2 т. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.8. Khasawneh F., Mohamad T., Moughrabieh M.K. et al. Isolation of Aspergillus in critically ill patients: a potential marker of poor outcome. J Crit Care 2006;21(4):322–7.9. Поляк М.С. Антибиотикотерапия. Теория и практика. СПб.: ИнфомМед, 2010.

Л И Т Е Р А Т у Р А

64

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

пи

са

ни

е

сл

уч

ая

введениеВ 1992 г. братья П. и Д. Бругада, испанские карди-

ологи, впервые описали клинико-электрокардиогра-фический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смер-ти и регистрацию специфического электрокардиогра-фического паттерна [1]. Для синдрома Бругада (СБ) характерны 3 типа ЭКГ, из которых 1-й тип имеет ти-пичный ЭКГ-паттерн и наибольшую диагностическую ценность: элевация сегмента ST ≥ 2 мм по типу «скло-на» в отведения V1–V2, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса и удлинение PR-интервала.

В настоящее время СБ считается первичной «элек-трической» болезнью сердца [2–4], развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области вы-носящего тракта. У каждого 4-го пациента [5] ее при-чиной являются мутации в одном из 8 генов (SCN5A, GPD1L, CACNA1C, CACNB2, SCN1B, KCNE3, SCN3B и HCN4). Частота выявляемых мутаций в первом из них составляет 15–30 %, а в остальных не превышает 5 %. Мутации в указанных генах приводят к дефекту рабо-ты натриевых и кальциевых каналов. Наследуется СБ преимущественно по аутосомно-доминантному типу, однако мужской пол является значимым фактором риска кардиогенной внезапной смерти – жизнеугро-жающие эпизоды аритмий развиваются чаще у муж-чин, чем у женщин (8 : 1) [6].

Пациент Ч., 47 лет, в августе 2010 г. обратился к кардиологу с жалобами на боли в области сердца. При детализации жалоб, сборе анамнеза, осмотре пациента и лабораторно-инструментальном обследовании данных

о наличии ИБС и других болезней системы кровообраще-ния получено не было. Пациент Ч. сообщил, что у его старшего сына 19 лет, с которым они проживают раз-дельно и давно не общаются, в июне 2010 г. диагности-рован СБ, и предоставил ксерокопию фрагмента выпис-ного эпикриза сына, переданного по факсу из г. Омска.

Данные из выписки сына пациента Ч.: ЭКГ от 15.06.2010: ритм синусовый с ЧСС 73 уд/мин, S-тип ЭКГ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Призна-ки синдрома Бругада. Эхо-КГ от 17.06.2010. ВПС: дефект межжелудочковой перегородки малых разме- ров. Чреспищеводная электрокардиостимуляция от 19.06.2010. Синдром Бругада. (Типичная электрокар-диографическая картина у асимптомного пациента без семейной истории внезапной смерти.) В этой же выпис-ке даны рекомендации по обследованию родственников у кардиолога.

Были проанализированы 6 ЭКГ пациента Ч. за по-следние 4 года, на которых регистрировались следующие изменения: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, слабое нарастание зубца R и элевация сегмента ST в от-ведениях V1–V3 различной выраженности (от 0,5 до 3 мм), преходящая АV-блокада I степени. Однако ни в одном из заключений врачей функциональной диагностики не звучало подозрение на СБ. На рис. 1 представлена ЭКГ от 29.07.2010 г. Заключение врача функциональной диагностики к данной ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 62 уд/мин. Резкое отклонение электрической оси вправо. Низкий вольтаж желудочковых комплексов. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. При более внима-тельном анализе этой же записи врачом-аритмологом отмечены элевация сегмента ST ≥ 2 мм по типу «скло-

СЕМЕЙНЫЙ СЛУчАЙ СИНДРОМА БРУГАДА

Л.С. Авчухова, Л.В. Саламатина, Л.Н. Колбасин, Д.В. Агапов, И.А. УрванцеваБУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер

“Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии”», Сургут

Контакты: Людмила Сергеевна Авчухова lyudmila85av@mail.ru

Представлен семейный случай cиндрома Бругада I типа (генетический вариант Y87C) с наследованием по аутосомно-доминантному типу.

Ключевые слова: синдром Бругада, семейный случай, прямая ДНК-диагностика

A FAMILIAL CASE OF BRUGADA SyNDROME

L.S. Avchukhova, L.V. Salamatina, L.N. Kolbasin, D.V. Agapov, I.A. UrvantsevaCenter for Diagnosis and Cardiovascular Surgery, District Cardiology Dispensary, Khanty-Mansi Autonomous District-Yugra, Surgut

The paper describes a familial case of Brugada syndrome type I (genetic variation Y87C) with autosomal-dominant inheritance.

Key words: Brugada syndrome, a family case, direct DNA diagnostics

65

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Оп

ис

ан

ие

с

лу

ча

я

на» в отведениях V1–V2, неполная блокада правой нож-ки пучка Гиса, PR-интервал – 0,21 с.

С августа 2010 г. по декабрь 2011 г. пациенту Ч. трижды было проведено мониторирование ЭКГ по Хол-теру (ХМ-ЭКГ) (август 2010 г., февраль 2011 г., декабрь 2011 г.), ни на одном из которых не было зарегистриро-вано каких-либо нарушений ритма сердца. Но на ХМ-ЭКГ в декабре 2011 г. на протяжении всех суток зарегист-рирован подъем сегмента ST до 4 мм на 1-м канале (отведения V1 по типу «склона» в отведениях V1–V2, не-полная V4), что специалистом функциональной диагно-стики было расценено как острая стадия инфаркта миокарда (рис. 2). На следующий день у пациента Ч. опре-делили уровень биомаркеров миокардиального некроза, результат – отрицательный, а на ЭКГ элевация сегмен-та ST регрессировала до 2 мм.

синусовый с ЧСС 78 уд/мин. ЭОС не отклонена. Внутри-желудочковая блокада. Элевация сегмента ST в правых грудных отведениях до 4 мм. PR-интервал – 0,16 с. Во время суточного мониторирования ЭКГ (сентябрь 2010 г.) у него зарегистрированы 401 желудочковая экс-трасистола, 33 из которых – парные и 1 триплет. При эхокардиографии (ЭхоКГ) патологических изменений не выявлено.

Рис. 1. Фрагмент ЭКГ пациента Ч., 47 лет, 29.07.2010 г. Заключение врача функциональной диагностики: синусовый ритм с ЧСС 62 уд/мин. Резкое отклонение электрической оси вправо. Низкий вольтаж желудоч-ковых комплексов. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отме-чены элевация сегмента ST ≥ 2 мм по типу «склона» в отведениях V1–V2, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, PR-интервал – 0,21 с

Рис. 2. Фрагмент ХМ-ЭКГ пациента Ч., 22.12.2011 г. Ритм синусо-вый со средней ЧСС 84 уд/мин (минимальная – 63, максимальная – 127 уд/мин). Элевация сегмента ST на 1-м канале – до 4 мм. PR-интервал – в пределах нормы

При сборе анамнеза выяснено, что у пациента Ч. на момент обращения из ближайших родственников есть только младший сын, случаев внезапной смерти в семье не было. У младшего сына (13 лет) пациента Ч., было 3 синкопе (после забора крови, во время катания на вод-ных горках, во время драки со сверстниками), по поводу которых дополнительного обследования не проводилось. На ЭКГ (сентябрь 2010 г.) младшего сына (рис. 3): ритм

В сентябре 2011 г. пациенту Ч. проведено первичное медико-генетическое консультирование в лаборатории медицинской генетики в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Пет-ровского» РАМН. Для заключительного медико-гене-тического консультирования было рекомендовано обсле-дование родственников I степени родства. Затем было выполнено молекулярно-генетическое исследование – прямая ДНК-диагностика, проведен поиск мутаций в образце ДНК пробанда методом прямого секвенирова-ния по Сенгеру кодирующей последовательности гена SCN5A. В результате в экзоне 2 данного гена была выяв-лена редкая замена Y87C в гетерозиготном состоянии. Данная замена не была обнаружена в контрольной вы-борке 100 хромосом. Идентичная мутация, а также по-лиморфизм А29А в гетерозиготном состоянии в экзоне 2 гена SCN5A обнаружены у старшего сына (19 лет). Младшему сыну генетическое исследование на момент описания клинического случая было рекомендовано, но не проводилось по решению отца.

Таким образом, был выявлен семейный случай СБ I типа (генетический вариант Y87C) с наследованием по аутосомно-доминантному типу.

ОбсуждениеЗа последние 4 года пациент Ч., 47 лет, несколько

раз обращался к кардиологу в связи с болями в обла-сти сердца, было зарегистрировано 6 ЭКГ, но ни в одном из случаев ни у врача функциональной диаг-ностики, ни у кардиолога не возникло подозрения на СБ, поскольку не было зарегистрировано типичных изменений. Поздней диагностике заболевания, не-сомненно, способствовало сравнительно недавнее описание синдрома (1992) и редкость встречаемости

Рис. 3. Фрагмент ЭКГ сына пациента Ч., 13 лет, 27.12.2010 г. Ритм синусовый с ЧСС 78 уд/мин. ЭОС не отклонена. Внутрижелудочко-вая блокада. Элевация сегмента ST в правых грудных отведениях – до 4 мм. PR-интервал – 0,16 мм

66

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012О

пи

са

ни

е

сл

уч

ая

заболевания: 0,12–0,2 % случаев в популяции [6]. В выявлении таких заболеваний большую роль приоб-ретает уровень теоретической подготовки врача, необ-ходимость регулярного чтения медицинской литера-туры, что, несомненно, помогает увидеть в рутинном потоке «обычных» больных редкий случай. Если бы пациент Ч. не рассказал о наличии СБ у старшего сына, возможно, что и в момент данного обращения не было бы уделено должного внимания изменениям на ЭКГ и проведено дополнительное обследование. Во время суточного мониторирования ЭКГ пациен- та Ч. (декабрь 2011 г.) были получены данные, указы-вающие на наличие СБ, – подъем сегмента ST в пра-вых грудных отведениях до 4 мм, спровоцированный приемом алкоголя (пациент сообщил, что накануне мониторирования принимал участие в корпоративном мероприятии, где в течение вечера выпил около 500 мл коньяка). Предположение о том, что алкоголь способ-ствует нарушению деятельности натриевых каналов и вызывает усугубление «бругадоподобных» измене-ний на ЭКГ, высказывались и ранее [7].

Возраст клинических проявлений СБ, как прави-ло, 30–40 лет. Возможно, обусловленные степенью поражения натриевых каналов, тонкие и клинически не обнаруживаемые структурные изменения миокар-да при СБ усугубляются возрастными дегенеративными изменениями, и поэтому манифестация СБ приходит-ся не на молодой, а на средний возраст [8]. Нашему па-циенту 47 лет, и никаких клинических проявлений СБ ранее не было. Можно предположить, что дегенера-тивные процессы в миокарде пациента Ч. происходят медленнее и клинически заболевание проявится поз-же. Кроме того, мы не располагаем достоверными дан-ными об отсутствии эпизодов жизнеопасных желудоч-ковых аритмий у пациента Ч. Известно, что имеются бессимптомные описания у некоторых пациентов даже

с типичным электрокардиографическим паттерном СБ, имеющие соответствующую мутацию [8].

Лечение пациентов с СБ остается одним из акту-альных вопросов аритмологии. По данным Е.В. За-клязьминской и соавт. [9], при каналопатиях 12 % впервые возникших синкопе имеют летальный исход. Поскольку фармакологический подход в профилакти-ке жизнеугрожающих аритмий при СБ не является достаточно эффективным, использование импланти-руемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) явля-ется единственным методом лечения. Согласно Евро-пейским рекомендациям [6], терапия с помощью ИКД показана в случаях, если эпизоды фибрилляции желу-дочков были зафиксированы ранее. В случае бессимп-томного течения в решении вопроса имплантации ИКД однозначного мнения нет. Поэтому при выборе стратегии лечения особую значимость приобретает оценка степени риска. P.G. Meregalli et al. [10] в каче-стве дополнительного критерия для стратификации риска предложили генотипирование, поскольку обнаружили, что среди лиц с СБ более выраженная симптоматика была обусловлена замедлением прово-димости, связанной с выявленными мутациями в гене SCN5A.

заключениеВыявлен семейный случай СБ I типа (генетиче-

ский вариант Y87C) с наследованием по аутосомно-доминантному типу. В приведенном клиническом случае диагностика семейного случая СБ стала воз-можной лишь при регистрации типичных ЭКГ-изме-нений у одного из членов семьи. Диагноз подтвержден дополнительными методами исследования, в том чис-ле прямой ДНК-диагностикой. Пациенту Ч. предло-жена имплантация кардиовертера-дефибриллятора, от которой он отказался.

1. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;15(6):1391–6. 2. Brugada P., Brugada R., Antzelevitch C., Brugada J. The Brugada syndrome. Arch Mal Coeur Vaiss. 2005;98(2):115–22.3. Shimizu W., Aiba T., Kurita T., Kamakura S. Paradoxic abbreviation of repolarization in epicardium of the right ventricular outflow tract during augmentation of Brugada-type ST segment elevation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12(12):1418–21.

4. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Channelopathies: a new category of diseases causing sudden death. Herz 2007;32(3):185–91.5. Brugada R., Campuzano O., Brugada P., et al. Brugada Syndrome. 31.03.2005 [Updated 12.01.2012]. In: Pagon R.A, Bird T.D., Dolan C.R. et al. GeneReviews™ [Internet]. Seattle (WA): University of Washington 1993. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1517/6. Болезни сердца и сосудов. Руководст-во Европейского общества кардиологов. Под ред. Кэмма Д.А., Люшера Т.Ф., Серриуса П.В.; пер. с англ. под ред. Шляхто Е.В.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.7. Лиманкина И.Н. Синдром Бругада и бругадоподобные изменения на ЭКГ

при лечении психотропными препарата-ми. Вестн аритмол 2008;(50):40–6.8. Лиманкина И.Н. Синдром Бругада у пациентов психиатрического профиля с анатомически измененным сердцем. Вестн аритмол 2010;(62):52–8.9. Заклязьминская Е.В., Козлова С.И., Поляков А.В. Генетическое разнообразие сердечно-сосудистых заболеваний и воз-можности молекулярной диагностики. Вестн аритмол 2005;(37):69–76.10. Meregalli P.G., Tan H.L., Probst V. et al. Type of SCN5A mutation determines clinical severity and degree of conduction slowing in loss-of-function sodium channelopathies. Heart Rhythm 2009;6(3):341–8.

Л И Т Е Р А Т у Р А

67

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ле

кц

ия

ОСТЕОПОРОЗ В ОБщЕТЕРАПЕВТИчЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

ОТ ДИАГНОСТИчЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ – К ДИФФЕРЕНЦИАЛьНОМУ ДИАГНОЗУ

А.А. Мурадянц, Н.А. ШостакКафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова;

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Контакты: Анаида Арсентьевна Мурадянц elitarsoft@list.ru

Остеопороз и ассоциированные с ним переломы являются одной из главных причин инвалидности и преждевременной смертно-сти лиц пожилого возраста. Своевременная диагностика остеопороза – основа эффективной терапии больных. В статье пред-ставлены подходы к диагностике остеопороза, его первичных и вторичных форм, дифференциальная диагностика с другими за-болеваниями скелета.

Ключевые слова: остеопороз, остеопатии, диагностика, дифференциальная диагностика

OSTEOPOROSIS IN GENERAL THERAPEUTIC PRACTICE: FROM DIAGNOSTIC HyPOTHESIS TO DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

A.A. Muradyants, N.A. ShostakAcad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,

Ministry of Health of Russia, Moscow

Osteoporosis and related fractures are one of the major causes of disability and premature death in the elderly. The timely diagnosis of os-teoporosis is the basis of effective therapy in the patients. The paper presents approaches to diagnosing osteoporosis, its primary and second-ary forms, as well as its differential diagnosis with other skeletal diseases.

Key words: osteoporosis, osteopathies, diagnosis, differential diagnosis

Кто начинает с уверенности, кончаетсомнениями, но если он готов начать

с сомнений, то закончит уверенностью.Ф. Бекон

введениеОстеопороз (ОП) – хроническое системное мета-

болическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим уменьшением костной массы за счет преобладания процессов костной резорбции и/или уменьшения костеобразования, что приводит к нарушению микроархитектоники кости, снижению ее прочности и развитию переломов. В настоящее вре-мя ОП и ассоциированные с ним переломы являются одной из главных причин инвалидности и преждевре-менной смертности лиц пожилого возраста [1]. В раз-личных городах России уровень смертности в течение 1-го года после перелома бедренной кости достигает 45–52 %, при этом в течение 1-го месяца после пере-лома наблюдается до 20 % летальных исходов [2]. Предупреждение переломов костей – одна из главных целей диагностики и лечения ОП.

Микроструктурные нарушения при ОП затрагивают как трабекулярные, так и кортикальные слои. Харак-терно уменьшение толщины трабекул, их количества и формы, потеря связи между пересекающимися бал-ками; истончение и повышение порозности кортикаль-ного слоя. Данные нарушения приводят к снижению прочности кости, развитию микро- и макропереломов.

ДиагностикаДиагностика ОП – это комплекс мероприятий,

включающий следующие этапы.1. Расспрос и тщательный сбор анамнеза с целью:• определения клинических факторов риска ОП

и переломов (табл. 1);• выявления патологических состояний и забо-

леваний, негативно влияющих на костный метаболизм (табл. 2);

• расчета 10-летнего абсолютного риска перело-мов по FRAX-алгоритму (www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs).

2. Объективный осмотр больного с обязательным антропометрическим исследованием (вес, рост, ин-

68

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Л

ек

ци

я

декс массы тела (ИМТ)) и оценкой деформаций по-звоночника.

3. Исследование минеральной плотности кости (МПК) поясничного отдела позвоночника и прокси-мального отдела бедра методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

4. Рентгенография грудного и поясничного отде-лов позвоночника в левой боковой проекции с целью выявления макроструктурных изменений костной тка-ни (деформации, переломы).

5. Проведение дифференциального диагноза ОП с другими видами метаболических остеопатий, а так-же исключение вторичных причин ОП.

Некоторые особенности внешнего вида больных помогают уже при первичном контакте предположить тот или иной диагноз. Больная, страдающая постме-нопаузальным ОП, – это, как правило, худощавая, не-высокого роста пожилая женщина со сгорбленной фигурой, умеренными болями в позвоночнике и низ-котравматичными переломами в анамнезе. К типич-ным переломам, характерным для ОП, относятся компрессионные переломы тел позвонков, дистально-го отдела лучевой кости, проксимальных отделов бедренной кости (шейка бедра) и плечевой кости. К нетипичным переломам – переломы черепа, костей лица, пальцев верхних и нижних конечностей, копчи-ка. Отличительной особенностью остеопоротических переломов является развитие их при минимальной травме (происходят спонтанно или при падении с вы-соты не выше собственного роста человека).

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциоме-трия (Dual Energy X-ray Absorbtiometry (DЕXA)) счита-ется «золотым стандартом» в количественной оценке костной массы. Предложенные ВОЗ (1994) диагности-ческие критерии ОП базируются на данных МПК по Т-критерию для женщин европеоидной расы в постменопаузе (табл. 3). Для оценки МПК у женщин в пременопаузе, а также у молодых мужчин, детей и подростков рекомендуется использовать Z-критерий (ISCD, 2004 г.). Диагноз ОП в этом случае устанавлива-ется при сочетании снижения МПК по Z-критерию ме-нее –2 SD и наличия клинических факторов риска ОП.

Таблица 1. Факторы риска ОП и переломов [3]

Модифицируемые Немодифицируемые

•системный прием глюкокортикоидов > 3 мес

•низкая физическая актив-ность

•курение

•злоупотребление алкоголем

•недостаточное потребление кальция

•дефицит витамина D

•индекс массы тела < 20 кг/м2 и/или вес < 57 кг

•склонность к падениям

•низкая минеральная плот-ность костной ткани

•возраст > 65 лет

•женский пол

•белая (европеоидная) раса

•предшествующие перело-мы при небольшой травме

•наследственность (семей-ный анамнез ОП и перело-мов, особенно шейки бедра)

•снижение клиренса креа-тинина и/или клубочковой фильтрации

Таблица 2. Патологические состояния и заболевания, ассоциирован-ные с риском развития ОП

Заболевания/патологические состоянияУровень дока-зательности

Ревматоидный артрит А

Сахарный диабет 2-го типа А

Целиакия А

Алкоголизм А

Гипогонадизм А

Иммобилизация ( > 2 мес) В

Хроническая обструктивная болезнь легких С

Другие болезни органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания пе-чени, хронические воспалительные заболева-ния кишечника)

С

Ревматические заболевания (системная крас-ная волчанка, анкилозирующий спондило-артрит)

С

Заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко–Кушинга, сахарный диабет 1-го типа, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз)

С

Заболевания почек (хроническая почечнаянедостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, идиопатическая гиперкальциурия, изолированная гипофос-фатемия)

С

Заболевания системы крови (миеломная бо-лезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы)

С

Генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элер-са–Данло, гомоцистинурия и лизинурия)

С

Трансплантация неполых органов (печень, легкие, сердце, почки, костный мозг)

С

Критерии изменений МПК Значение Т-индекса

Норма > –1,0 SD*

Остеопения от –1,0 до –2,4 SD

ОП ≤ –2,5 SD

Тяжелый ОП≤ –2,5 SD плюс min 1

патологический перелом

* SD – стандартное отклонение от значений МПК референтной группы.

Таблица 3. Критерии ОП по данным измерения МПК (ВОЗ, 1994 г.)

69

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ле

кц

ия

Существует целый ряд факторов, искажающих ре-зультаты денситометрического исследования (табл. 4), что следует учитывать при оценке результатов. С уче-том возможного влияния артефактов и неравномерно-го снижения МПК в различных участках скелета рекомендуется проведение DEXA в 2 областях – прок-симальном отделе бедренной кости и поясничном от-деле позвоночника.

5. Симптом «клавиш»: остеопоротические позвон-ки чередуются с малоизмененными или неизмененны-ми позвонками.

6. Типичные деформации позвонков (клиновид-ная, двояковогнутая, компрессионная).

7. Медленно прогрессирующие, «ползучие» дефор-мации (переломы) позвонков.

Показанием для рентгенографии позвоночника с целью исключения возможных остеопоротических переломов позвонков служат [6].

1. Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

• дебют боли в возрасте > 50 лет;• наличие диагностированного ОП;• указание на падение с высоты собственно-

го роста или подъем тяжести у больного с вероят-ным ОП;

• связь с предшествующей травмой;• возраст старше 55 лет;• длительный прием глюкокортикостероидов

(ГКС).2. Снижение роста на ≥ 2 см за 1–3 года наблюде-

ния или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет.3. Выраженный грудной кифоз.

Дифференциальная диагностика ОпВажным этапом в диагностике ОП является ис-

ключение сходных состояний, сопровождающихся снижением костной массы и переломами.

Таблица 4. Факторы, влияющие на показатели остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника и в области проксимального отде-ла бедренной кости [4]

Факторы, повышающие значения МПК

Факторы, снижающие значения МПК

•Костные наслоения под передней продольной связкой позвоночника при фиксирую-

щем гиперостозе Форестье

•Воспалительная и не-воспалительная деструк-

ция кости

•Выраженный деформирующий коксартроз с утолщением шейки бедренной кости и остеосклеро-

зом ее структуры

•Утолщения шейки бедренной кости за счет незрелых периостальных наслоений, характерных

для ранней стадии коксартроза

•Компрессионные переломы тел позвонков

•Газ в кишечнике в проекции поясничных

позвонков

•Остеопластические метастазы •Остеолитические метастазы опухолей

•Гемангиома в теле позвонка –

• Обызвествление брюшной аорты на уровне L1 – L4

–

•Краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз, спондилоартроз в поясничном

отделе позвоночника

–

Целью рентгенографического исследования явля-ется выявление остеопоротических переломов и про-ведение дифференциальной диагностики с другими остеопатиями. Метод не пригоден для ранней диагно-стики ОП.

Основные рентгенографические признаки ОП костей и позвоночника [5] (рис. 1).

1. Повышение рентгенопрозрачности кости.2. Уменьшение толщины кортикального слоя

и расширение костномозгового пространства трубча-тых костей.

3. Симптом «оконной рамы»: рамочная структура тел позвонков вследствие повышения рентгенопрозрачности и подчеркнутости замыкательных пластинок позвонков.

4. Симптом «рубашки регбиста»: усиление про-дольной и уменьшение поперечной исчерченности тел позвонков.

Рис. 1. Тяжелый компрессионный перелом Th12 позвонка (1), рамоч-ная структура тел поясничных позвонков (2), усиление продольной ис-черченности позвонков (3)

70

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Л

ек

ци

я

Основные направления дифференциальной диагности-ки ОП.

1. Исключение остеопатий, характеризующихся остеопеническим синдромом и развитием переломов костей.

2. Исключение заболеваний, приводящих к пере-ломам позвонков и деформациям позвоночника.

3. Дифференциация первичных и вторичных форм ОП.

К 1-й группе патологических состояний или забо-леваний относятся:

• остеомаляция;• гиперпаратиреоидная остеодистрофия;• болезнь Педжета (БП);• миеломная болезнь;• злокачественные опухоли (первичные, вто-

ричные);• несовершенный остеогенез.Остеомаляция (ОМ) – метаболическое заболевание

скелета у взрослых (в детском возрасте проявляется в виде рахита), характеризующееся нарушением про-цессов минерализации вновь образованной костной ткани, которая становится более пластичной и дефор-мируется. В отличие от ОП, при ОМ процессы резорб-ции и костеобразования не нарушены, поэтому умень-шения количества костных балок не происходит. Основные причины развития ОМ – дефицит витами-на Д или нарушение его метаболизма, гипокальцие-мия, гипофосфатемия, ингибирование минерализации костной ткани под воздействием различных лекар-ственных средств [7]. Данные нарушения могут быть обусловлены более чем 50 различными заболевания-ми (табл. 5). В последние годы появились описания случаев развития ОМ, ассоциированной с дефицитом ви-тамина Д у больных, перенесших бариатрические опера-ции по поводу морбидного ожирения [8]. Различают кальцийпенические и фосфопенические формы ОМ.

Клинические проявления ОМ:• боли в костях, ребрах, позвоночнике, усили-

вающиеся при сотрясении и пальпации;• выраженные деформации костей (ребер, груд-

ной клетки, позвоночника, костей таза, нижних ко-нечностей);

• прогрессирующая мышечная слабость (прок-симальная миопатия) с гипотонусом мышц и сниже-нием рефлексов;

• изменение походки («утиная» походка).Лабораторные признаки ОМ: гипокальциемия

(< 2,25 ммоль/л) и/или гипофосфатемия (< 0,65 ммоль/л) в сочетании с резко повышенным уровнем щелочной фосфатазы (ЩФ), гипокальциурия и гипероксипролину-рия, повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), снижение содержания 25-гидроксивитамина D в крови при нормальном уровне 1,25-дигидроксивитамина D. Вы-раженное снижение последнего наблюдается при ОМ, ассоциированной с хронической почечной недостаточно-

стью (ХПН). Показатели кальция и ПТГ в крови остают-ся нормальными при фосфопенической форме ОМ [9].

Рентгенологические признаки (РП) ОМ [10].• Размытость структуры кортикального и трабе-

кулярного слоев кости, что приводит к появлению признака «матового стекла».

• Наличие псевдопереломов (зоны перестройки костной ткани Лузера (Looser)), представляющих со-бой переломы без смещения с неполным заживлени-ем. Их обнаруживают на латеральном крае лопатки, ребрах, ключице, седалищной и лобковых костях, ме-диальной поверхности бедренной кости.

• Деформации костей грудной клетки, таза, длинных трубчатых костей (симметричных), распро-страненные двояковогнутые деформации тел позвон-ков, отсутствие продольной исчерченности тел по-звонков.

У 7,4 % больных наблюдается остеопоромаля ция – сочетание ОМ и ОП [7]. Определение данной формы

Таблица 5. Наиболее частые патологические состояния, приводящие к ОМ

Состояния Причины

Хронические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся развитием

мальабсорбции (хронический пан-креатит, резекции желудка и тонкой

кишки, болезни Крона и Уипла, амилоидоз кишечника и др.)

Дефицит витамина D вследствие нарушения

его всасывания

Цирроз печениНарушение метаболизма

витамина D

Алиментарная недостаточностьДефицит витамина D, недостаток фосфатов

и кальция в пище

Хроническая почечная недоста-точность

Нарушение метабо-лизма витамина D

(1α-гидроксилирование)

Опухоли

Нарушение канальцевой реабсорбции фосфатов, продукция антагонистов

витамина D

Лекарственные препараты:

•фенитоин, барбитураты, холе-стирамин;

•антациды;

•бисфосфонаты (этидронат), фториды, алюминий

Повышенный катабо-лизм и/или экскреция

витамина D

Повышенное связывание фосфатов в кишечнике, приводящее к гипофос-

фатемии

Ингибирование минера-лизации или стимулиро-вание синтеза матрикса

Различные повреждения по-чечных канальцев (почечно-

канальцевый ацидоз, синдром де Тони–Фанкони и др.), наслед-

ственно обусловленные формы

Нарушение синтеза 1,25-дигидрокси-

витамина D3 и понижен-

ная канальцевая реаб-сорбция фосфатов

71

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ле

кц

ия

остеопатии возможно только при гистоморфометрии биоптатов из крыла подвздошной кости.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (ГО) – со-стояние, обусловленное гиперфункцией паращитовид-ных желез с избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) и характеризующееся усиленной ре-зорбцией костной ткани с замещением ее фиброзной тканью [11]. Впервые описал ее в 1881 г. немецкий па-толог F.D. Recklinghausen. В 90 % случаев ГО развива-ется у больных с первичным гиперпаратиреозом (ГПТ) [12]. Помимо костных нарушений при ПГПТ могут наблюдаться разнообразные поражения внутренних органов (висцеральная форма), обусловленные дли-тельной гиперкальциемией.

Различают 3 типа рентгенологических проявле-ний ГО:

• остеопоротический – характеризуется сниже-нием МПК, деформацией костей скелета, позвонков, патологическими переломами трубчатых костей, рас-шатыванием и выпадением здоровых зубов;

• «педжетоидный» – в области свода черепа наблюдаются зоны перестройки костной ткани с пят-нистым склерозом (симптом «ватных очагов») и мел-когранулярными изменениями (симптом «перца с со-лью»), утолщением компактного слоя костей;

• фиброзно-кистозный остеит – наблюдается у 4,5 % больных с манифестной формой первичного ГПТ [12]. Характеризуется развитием субпериосталь-ной и эндостальной резорбции костной ткани (наибо-лее патогномоничный признак), чаще всего вдоль лу-чевого края фаланг кисти и длинных трубчатых костей; образованием многочисленных кист, гигантоклеточ-ных «бурых» (brown) опухолей – остеокластом, приво-дящих к лизису кости, образованию полостей и после-дующему фиброзу. Костные опухоли, как правило, располагаются в диафизах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе, костях таза, запястья и свидетельству-ют о тяжелом течении заболевания. Также характерны деформации позвонков по типу «мохнатого свитера», в связи с утолщением и склерозом верхней и нижней замыкательных пластинок (наблюдаются при вторич-ном ГПТ, ассоциированном с ХПН) [10].

Клинические признаки: необъяснимая боль в костях, боль в спине, мышечная слабость, кожный зуд, каль-цификация мягких и периартикулярных тканей, суста-вов (особенно менисков) в виде хондрокальциноза; висцеральные поражения (при тяжелой форме заболе-вания) – нефролитиаз и нефрокальциноз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в 10–15 % слу-чаев), хронический панкреатит (7–12 %) и панкрео-кальциноз, желчнокаменная болезнь; кальциноз клапанов сердца, артериальных сосудов и др. [12].

Лабораторные признаки: сочетание значительной гиперкальциемии (> 2,8–3,0 мкмоль/л) с гипофосфа-темией, гиперкальцийурией (> 400 мг/сут), высокий уровень ЩФ, остеокальцина и ПТГ в крови.

Деформирующий остеит или БП – заболевание не-известной этиологии, характеризующееся усиленной патологической перестройкой костной ткани, в виде ускоренной костной резорбции и чрезмерного патоло-гического костеобразования. Новообразованная кость сильно васкуляризована и недостаточно минерализо-вана, что ведет к снижению ее прочности, деформа-циям, переломам (псевдопереломам) и развитию псевдоартрозов. БП развивается у 4–10 % пожилых лю дей > 40 лет [9]. Характеризуется монооссальным или полиоссальным (чаще) асимметричным пораже-нием костей таза, бедренной и большеберцовой ко-стей, позвоночника, черепа, лопатки и плечевой ко-сти. При длительном течении заболевания возможна трансформация в остеогенную саркому.

Выделяют 3 фазы (стадии) заболевания [10].• Литическая (деструктивная) фаза – начальная

стадия заболевания, характеризуется преобладанием процессов активной резорбции костной ткани с раз-витием локального ОП и четко отграниченных остео-литических очагов. В длинных трубчатых костях на-блюдаются V-образные или «пламенные» участки де-оссификации.

• Репаративная (смешанная). Отмечается соче-тание процесса разрушения и склероза, что приводит к увеличению в объеме пораженной кости за счет рас-ширения пораженной кости и утолщения кортикаль-ного слоя. Формируется характерный для заболевания мозаичный рисунок костной структуры.

• Склеротическая фаза (поздняя стадия) харак-теризуется диффузным склеротическим поражением скелета со значительным ослаблением резорбции и новообразования костной ткани, уменьшением коли-чества сосудистых и клеточных элементов. Характер-ными признаками данной фазы заболевания является картина «ваты» в черепе и «позвонка из слоновой кости».

Возможны смешанные формы поражения костей. Наиболее часто наблюдается сочетание деструктивной и репаративной стадий.

Клинические признаки: боли в пораженных костях и смежных суставах, припухлость и повышение темпе-ратуры кожи над патологическим костным очагом, саблевидно-варусная деформация трубчатых костей нижних конечностей, развитие костного «леонтиаза» при вовлечении в процесс костей лицевого скелета, кифоско-лиотическая деформация позвоночника, псевдоартрозы.

Лабораторные признаки: резкое повышение в крови активности ЩФ и выраженная гидроксипролинурия, при нормальном уровне кальция и фосфора в крови.

Рентгенологические признаки соответствуют стади-ям заболевания. Очаговые поражения костей диффе-ренцируют от метастатического процесса до костных проявлений миеломной болезни.

Миеломная болезнь – разновидность парапротеине-мических гемобластозов, представляющая собой опухоль системы В-лимфоцитов. Возникает у боль-

72

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Л

ек

ци

я

ных > 40 лет, чаще у мужчин. Классической триадой симптомов миеломной болезни являются сывороточ-ный или мочевой М-градиент, плазмоцитоз костного мозга (более 10 %) в стернальном пунктате и остеоли-тические очаги на рентгенограммах. Поражение ко-стей наблюдается в 90 % случаях [9]. Преимуществен-ная локализация – в позвоночнике, ребрах, черепе, тазовых костях, длинных трубчатых костях, дистальном отделе ключиц. По форме поражения выделяют [10]:

• кистозно-трабекулярную форму (зоны про-светления на снимке в виде «мыльных пузырей»);

• остеолитическую форму (очаги разных раз-меров);

• диффузный ОП.Клинические признаки: боли в костях (преимуще-

ственно в позвоночнике и ребрах), патологические пе-реломы, тромбозы и кровотечения.

Лабораторные признаки: анемия, резкое увеличе-ние СОЭ, М-градиент при электрофорезе белков, по-явление в моче белка Бенс-Джонса (свободные легкие цепи молекул иммуноглобулинов), гиперкальциемия, синдром гиперкоагуляции.

Рентгенологические признаки: единичные или мно-жественные «штампованные» литические очаги пора-жения костной ткани (плазмоцитомы). При пораже-нии длинных трубчатых костей может наблюдаться эндостальная резорбция. Позвоночник: остеолитиче-ское разрушение тел позвонков с частым параспиналь-ным распространением опухоли, компрессионные переломы позвонков.

Рентгенологические проявления часто предше-ствуют клинической и гематологической манифеста-ции заболевания. Иногда для выявления очагов остеолиза применяют сцинтиграфию костей с дифос-фонатами, меченными 99mTc.

Опухоль-индуцированная остеопения Опухоли скелета (первичные или вторичные) при-

водят к активации резорбции костной ткани без па-раллельного усиления восстановительных процессов и, как следствие, к снижению МПК и образованию остеолитических очагов с последующим развитием па-тологических переломов костей. Деструкция костной ткани обусловлена продукцией опухолевыми клетка-ми некоторых гуморальных факторов, в том числе ПТГ-подобных пептидов, простагландинов, которые стимулируют остеокластогенез. Некоторые опухоли вызывают в основном остеобластную (склеротиче-скую) реакцию в окружающей костной ткани, что при-водит к увеличению ее рентгенплотности. К наиболее частым первичным опухолям кости относят остеосар-кому, саркому Юинга и хондросаркому.

Клинические признаки: 1) выраженный болевой синдром, иногда с признаками компрессии спинного мозга; 2) уплотнение в мягких тканях; 3) деформация кости и патологические переломы.

Лабораторные признаки: гиперкальциемия, повы-шение щелочной фосфатазы, СОЭ, анемия, положи-тельный тест на онкомаркеры.

Рентгенологические проявления: очаг деструкции без четких контуров с разрушением кортикального слоя, сопровождающийся реактивным склерозом и разно-образными периостальными реакциями (непрерыв-ные с истончением, слоистые по типу «луковая шелу-ха», перпендикулярные по типу «солнечные лучи»). Также характерно формирование мягкотканого ком-понента, который хорошо различим при магнитно-резонансной томографии.

Метастазы в костную ткань могут быть также остео-литическими или остеобластическими, иметь очаго-вый или диффузный характер. Наиболее часто в кости метастазирует рак предстательной и молочной желез, легких, щитовидной железы, почек и мочевого пузы-ря. Чаще всего поражаются позвонки, проксимальные отделы бедренных костей, кости таза, ребра, грудина и проксимальные отделы плечевых костей. Для остео-литических метастаз характерен рентгенографический признак «пустого тела позвонка» [10].

Остеобластическим действием обладают метаста-зы карциномы предстательной железы, карциноид-ные опухоли, лимфогранулематоз (болезнь Ходжки-на) и гистиоцитарная лимфома. Остеобластические метастазы рентгенологически проявляются симпто-мом «позвонка из слоновой кости». Метастазы из первичной опухоли почек всегда литические. Рак молочной железы может давать метастазы, обладаю-щие как остеолитическим, так и остеобластическим действием.

Лабораторные признаки: при остеолитических метастазах наблюдается гиперкальциемия натощак, гиперкальцийурия и гипофосфатемия на фоне пони-женного уровня ПТГ, при нормальном или слегка повышенном уровне ЩФ в сыворотке. Остеобласти-ческие метастазы вызывают более выраженное повы-шение содержания ЩФ в сыворотке и сопровождают-ся гипокальциемией. При некоторых метастазах фазы преобладания остеолиза могут сменяться фазами повышения содержания ЩФ и преимущественно склеротическими изменениями костей.

Несовершенный остеогенез взрослых – редкое на-следственное аутосомно-доминантное заболевание скелета, обусловленное мутацией одного или двух генов, кодирующих проколлаген I типа, а также нарушением функционирования остеобластов, продуцирующих аномальный остеоид [15]. Из-за повышенной хрупко-сти и рентгенопрозрачности скелета больных несо-вершенным остеогенезом называют «стеклянными людьми».

Клинические признаки: многократные переломы длинных костей, голубые (из-за истончения) склеры, тугоухость в 20–30 лет в связи с развитием отосклеро-за. Помимо характерной триады может наблюдаться

73

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ле

кц

ия

гипермобильность суставов с частыми вывихами, не-совершенный дентиногенез.

Рентгенологические признаки: рентгенопрозрач-ность скелета, истончение коркового слоя кости до полного его отсутствия, расширение костномозгового канала, множественные переломы длинных трубчатых костей (средние отделы диафизов бедра, плеча, голе-ни и предплечья), а также по ходу ребер, гантелеобраз-ные деформации длинных костей.

Ведущее значение в дифференциальной диагно-стике отдельных форм остеопатий и ОП наряду с рент-генологическим исследованием приобретает лабора-торная оценка кальций-фосфорного обмена, кальций-регулирующих гормонов, а также маркеров активности костного метаболизма (табл. 6).

Дифференциальная диагностика остеопоротических деформаций (переломов) тел позвонковНаиболее часто к деформациям позвонков приво-

дят следующие патологические состояния:• посттравматические (острые, хронические)

изменения позвоночника;• ОМ позвонков;• неопластические деструктивные процессы

в по звоночнике;• воспалительное поражение позвоночника

(инфекционной и неинфекционной природы);• БП;• болезнь Шоэрмана–Мау (диспластический

юношеский кифоз);• болезнь Форестье (идиопатический диффуз-

ный гиперостоз скелета). Многие из этих состояний могут быть диагности-

рованы при рентгенографии, МРТ или КТ. Необходи-мо учитывать условия, при которых произошел перелом позвонков, его локализацию, распространен-ность, особенности изменений костных структур, наличие остеопоротического фона, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (табл. 7).

Иногда для верификации диагноза необходима кост-ная биопсия.

Дифференциация различных форм первичного и вторичного ОпУ 20 % женщин в постменопаузе, у 50 % женщин

в пременопаузе и у 60 % мужчин ОП имеет вторичный характер [3]. Развитие вторичного ОП ассоциировано с широким кругом заболеваний (см. табл. 2), а также с приемом ряда лекарственных препаратов (глюкокор-тикостероиды, цитостатики, антикоагулянты и др.). Многие из заболеваний легко диагностируются в про-цессе сбора анамнеза и при осмотре пациентов. Раз-витие вторичного ОП следует предполагать при нали-чии у больного:

• нетипичных переломов;• развития ОП в возрасте до 50 лет, а также у лиц

мужского пола;• очень низкие значения МПК; • повторные переломы, несмотря на проводи-

мое лечение ОП;• изменения в лабораторных тестах (см. табл. 7);• необъяснимая выраженная боль в костях;• рентгенографические изменения, соответ-

ствующие другим видам остеопатий (ОМ, миелома и т. д.).

Место КТ и МРТ исследований в диагностике и диф-ференциальной диагностике ОП

Магнитно-резонансное исследование (МРТ-исследование) является наиболее информативным при поражении позвоночника, так как позволяет оце-нить не только состояние позвонков, но и дисков, эпидурального пространства, дурального мешка и спин ного мозга. Компьютерная томография (КТ) – альтернативный метод лучевой визуализации для па-циентов, которые не могут пройти МРТ. Дальнейшее совершенствование диагностики и дифдиагностики ОП связывают с внедрением методов микрокомпью-терной томографии, которая позволяет неинвазивно

Таблица 6. Лабораторные дифференциально-диагностические признаки метаболических остеопатий [14]

Остеопатии Кальций крови Фосфор крови ПТГ 25–ОН–D3 ОщФ кровиОстеокальцин

в крови

Первичный ОП N/+ N N/– N/– N/– +

ПГПТ + + – – + + + + + + +

ОМ N/– N/– N/+ – + + N

Костные метастазы N/+ N/+ N/– N/– + N

Миеломная болезнь N/+ N/+ N/– N + +

Примечание. N – нормальный показатель, «+» – повышен, «+ +» – резко повышен, «–» – понижен, «– –» – резко понижен.

74

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Л

ек

ци

я

Таблица 7. Дифференциально-диагностические РП деформаций (переломов) тел позвонков различного генеза

РП ОП ОМПосттравма-

тическаяБолезнь

Шоэрмана–МауОпухоли

Изменения костной структуры позвонков

повышение рентгено-прозрачности позвон-ков, подчеркнутость

структуры кортикаль-ного слоя и продоль-ной исчерченности

размытость структуры кор-

тикального и трабекулярного

слоев кости

уплотнение кост-ной структуры по-врежденного по-звонка, наличие

костных отломков

волнистый характер де-формаций замыкатель-

ной пластинки с об-разование хрящевых

узлов Шморля

разрушение корти-кального слоя, упло-щение позвонка, оча-ги деструкции без чет-ких контуров с пора-жением дужек, реак-

тивным склерозом

Локализация Th11 – L1 Th4 – L2 Th10 – L2 Эпифиз Th4 – Th12 в любом отделе

Тип деформаций позвонков

клиновидная, двоя-ковогнутая, компрес-

сионная

Распространен-ные, равномер-ные двояковог-

нутые дефор-мации

клиновидная де-формация со сни-

жением высоты передних отделов со стороны верх-

ней замыкательной пластинки

Слабая клиновидная деформация со сниже-

нием высоты перед-них отделов со стороны обеих замыкательных

пластинок

Деформационные изменения любого

характера и глубины

Деструктивные изменения

нет нетда (разрывы верх-

ней замыкательной площадки)

нет да

Сагиттальный размер

не изменен не изменен увеличен увеличен увеличен

Вовлечение соседних позвонков

нет да редко да да

Дегенеративно-дистрофические изменения

иногда нетда (межпозвонко-

вых дисков)да (оссификация

связок, узлы Шморля)да

Особые симптомы

симптом «оконной рамы», «рубашки рег-

биста», «клавиш»

симптом «матового

стекла»

симптом «вздутия», «позвонок из слоно-

вой кости»

оценить различные нарушения костной микроархи-тектоники. Данный метод также называют виртуальной костной биопсией, позволяющей классифициро- вать различные виды нарушений костной микро-структуры.

заключениеДифференциальная диагностика – это заклю-

чительный этап в распознавании болезни, позво-ляющий либо утвердиться в первоначальной гипотезе, либо ее отвергнуть. Успешность этого процесса во многом определяется широтой обще-медицинского кругозора врача, умением отделять существенные признаки от несущественных, а так-же способностью видеть индивидуальность боль-ного. Несмотря на общность клинических прояв-лений и некоторых терапевтических подходов различных остеопатий, только своевременная и точная диагностика ОП позволит осуществлять эффективное лечение.

Ключевые положения• Диагностика ОП представляет собой совокуп-

ность клинических (факторы риска), рентгенологиче-ских (увеличение рентгенопрозрачности, наличие типичных деформаций и переломов) и денситометри-ческих (T-критерий < –2,5) признаков.

• Помимо ОП, снижение МПК и развитие пе-реломов характерно для таких остеопатий, как ОМ, ГО, БП, несовершенный остеогенез, поражение ске-лета при злокачественных опухолях (первичных или вторичных) и миеломной болезни.

• Дифференциальная диагностика между раз-личными видами остеопатий базируется на особен-ностях клинической картины, анамнеза, возраста больных, наличии заболеваний, негативно влияющих на костный метаболизм, изменений лабораторных показателей (кальция, фосфора, ЩФ, ПТГ, вита-мина Д).

• Рентгенологическое исследование скелета – важный метод дифференциальной диагностики остео-

75

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ле

кц

ия

Таблица 8. Лабораторные тесты для оценки вторичных причин остеопороза

Лабораторные тесты Заболевания

Клинический анализ крови Лейкемия, мальабсорбция, миеломная болезнь

Глюкоза крови Сахарный диабет

Электрофорез белков Миеломная болезнь

Кальций и фосфор сыворотки, кальций в суточной моче ГПТ, ОМ, мальабсорбция, болезнь Крона, целиакия

ЩФ ОМ

Трансаминазы, билирубин, железо Хронические заболевания печени

Креатинин и клиренс креатинина ХПН

ТТГ, Т4, Т3 Гипертиреоз

Тестостерон (общий, свободный) Гипогонадизм у мужчин

Кортизол в крови и суточной моче, малая дексаметазоновая про-ба, АКТГ

Синдром Иценко–Кушинга, болезнь Аддисона

ПТГ, 25– (ОН) вит. D в крови ГПТ

Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе Целиакия

РФ, АЦЦП, HLA–B27, АНФ, Ат к ДНК Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ

ПСА, РЭА, СА 15–3, UBC (Urinary Bladder Cancer) Рак предстательной железы, молочной железы, мочевого пузыря

патий, позволяющий оценить локализацию и особен-ности макроструктурных нарушений. Уточнить рент-генологическую картину и степень вовлечения мягко- тканых структур в патологический процесс позволяет МРТ-исследование.

• Развитие ОП в возрасте до 50 лет, мужской пол, выраженная боль в костях, очень низкие значения МПК по данным денситометрии, наличие переломов в нетипичном месте и изменения в лабораторных ана-лизах указывают на возможность вторичного ОП.

1. Sambrook P., Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006;367:2010–8.2. Лесняк О.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. Остеопороз и остеопат 2011;(2):3–6.3. Остеопороз. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е издание, перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Жарков П.Л., Смолев Д.М., Магомедов М.К., Зуева А.В. Влияние воз-растных особенностей скелета на результа-ты остеоденситометрии при поиске си-стемного остеопороза. Вопр курортол физиотер и леч физ культ 2005;(2):30–4. 5. Белосельский Н.Н., Смирнов А.В. Рент-генологическая диагностика остеопениче-

ского синдрома. М.: ИМА-пресс, 2010.6. Клинические рекомендации по профи-лактике и ведению больных с остеопоро-зом. Под ред. О.М. Лесняк. М., 2012.7. Родионова С.С., Бурдыгин В.Н. Остеома-ляция у взрослых. Клин диагн леч М.,1994.8. Bhan А., Rao А. D. , Rao D. S. Osteomalacia as a Result of Vitamin D Deficiency. Rheum Dis Clin North Am 2012;38(1):81–91.9. Anthony D., Woolf A., Dixon J. Osteoporosis: a clinical guide. London: Martin Dunitz Ltd, 1990. 10. Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Атлас: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

11. Fraser W.D. Hyperparathyroidism. Lancet 2009;374(9684):145–58.12. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Мокры-шева Н.Г., Васильева Т.О. Этиология, пато-генез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза. Остеопороз и остеопат 2010;(1):13–8.13. Зацепин С.Т. Костная патология взрос-лых: Руководство для врачей. М.: Медици-на, 2001. 14. Рожинская Л.Я. Системный остеопо-роз: практическое руководство. М.: Изда-тель Мокеев, 2000. 15. Basel D., Steiner R.D. Osteogenesis imperfecta: recent findings shed new light on this once well-understood condition. Genet Med 2009;6:375–85.

Л И Т Е Р А Т у Р А

76

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮщЕГО ПРЕПАРАТА ГАЛАВИТ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГРИППА

Т.В. Сологуб1,2, О.Ю. Осиновец2

1 ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России; 2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Контакты: Тамара Васильевна Сологуб tomarasologub@rambler.ru

Цель исследования – оценить эффективность иммуномодулирующего препарата галавит у больных неосложненной формой гриппа.Материалы и методы. Проведено рандомизированное одноцентровое сравнительное исследование. Больных гриппом (мужчины, средний возраст – 25,1 ± 1,3 года, n = 45) методом простой рандомизации разделили на 2 группы. Больные основной группы (n = 20) с момента поступления в стационар получали препарат галавит в дополнение к симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Пациенты контрольной группы (n = 25) получали только симптоматическую и дезинтоксикационную терапию. Критерием эффективности применяемого препарата служила положительная динамика клинической симптоматики и результаты клинического анализа крови. Результаты. Ко 2-му дню заболевания у 15 % больных основной группы температура тела нормализовалась (в контрольной группе ни у одного из пациентов ко 2-му дню болезни температура тела не достигала нормальных значений). К 5-му дню наблюдения у 95 % пациентов основной группы отмечалась нормализация температуры тела (в контрольной группе – у 84 % больных). У больных основной группы катаральные проявления разрешались быстрее, чем у больных контрольной группы. У пациентов, получавших галавит, к моменту выписки наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов и СОЭ, у пациентов контрольной группы сохранялись лейкоцитоз и повышение СОЭ. Заключение. Препарат галавит уменьшает продолжительность катарального и интоксикационного синдромов у больных гриппом, позитивно влияет на гематологические показатели: способствует снижению количества лейкоцитов, исчезновению палочкоядерного сдвига, нормализации СОЭ.

Ключевые слова: грипп, неосложненные формы, индукторы интерферона

USING IMMUNOMODULATING DRUG GALAVIT IN TREATMENT OF INFLUENzA

Sologub T.V., Osinovets O.Y.1 Research Institute of Influenza, Russian Ministry of Health;

2 Mechnikov Northwestern State Medical University

Aim – to evaluate the effectiveness of immunomodulating drug Galavit in patients with uncomplicated influenza.Materials and methods. Non-randomized single-center comparative study was performed. Patients with influenza (male, average age – 25,1 ± 1,3 years, n = 45) were divided into 2 groups. Study group (n = 20) from the time of admission received the drug Galavit in addition to symptomatic and detoxification therapy. Patients in the control group (n = 25) received only symptomatic and detoxication therapy. The criterion of effectiveness of the preparation was positive dynamics of clinical symptoms and the results of clinical blood.Results. For the 2nd day of the disease 15 % of patients of the group returned to normal body temperature (in the control group, none of the patients had normal body temperature to the 2nd day of illness). By the 5th day of observation, 95 % of the study group patients showed normalization of body temperature (in the control group – 84 % of patients). Catarrhal symptoms resolved faster in patients of the main group than in patients of control group. Patients treated with Galavit observed normal levels of white blood cells and ESR by the moment of hospital discharge, in the control group leukocytosis and increased ESR remained.Conclusion. Galavit drug reduces the duration of catarrhal and intoxication syndrome in patients with influenza, effect positively on hematological parameters: helps reduce the number of white blood cells, stab shift, normalization of ESR.

Key words: influenza, uncomplicated forms, inductors of interferon treatment

введениеГрипп и другие острые респираторные вирусные

инфекции (ОРВИ) – наиболее массовые заболева-ния, которые, по данным многих специалистов, за-нимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и составляют 80–90 % от всех случаев ин-фекционной патологии. Если учитывать способность

вируса гриппа вызывать частые эпидемии и даже пан-демии в масштабах всего земного шара, можно утверж-дать, что он является проблемой мирового значения [1, 2].

Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лече-нию гриппа [2]. Современные лекарственные сред-

77

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ства позволяют значительно повысить уровень за-щитных сил организма и образовать барьер на пути проникновения вируса [3].

Все пациенты, инфицированные вирусом грип-па, с манифестацией клиники, нуждаются в назначе-нии специфических противовирусных препаратов [4]. К ним, в частности, относятся препараты адаманта-нового ряда (амантадин и ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) [3, 4].

В последние годы используется термин «много-целевая монотерапия», когда с помощью одного пре-парата добиваются нескольких фармакологических эффектов [5]. В этом плане перспективным направ-лением терапии гриппа и других респираторных инфекций является использование препаратов, сти-мулирующих продукцию собственного (эндогенного) интерферона, активизирующих естественный имму-нитет, стабилизирующих и корригирующих адап-тивный иммунитет [6]. К таким лекарственным средствам относятся индукторы интерферона, в част-ности препараты галавит и циклоферон [7, 8].

Индукторы интерферона обладают универсаль-но широким диапазоном антивирусной активности (этио тропное действие) и выраженным иммуномоду-лирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, кон-тролируется организмом, предотвращая побочные эф-фекты, характерные для экзогенно вводимых интерфе-ронов [6]. Однократное введение индуктора приводит к длительной циркуляции эндогенного интерферона.

Галавит (аминофталгидразид) – синтетический иммуномодулятор с зарегистрированным противо-воспалительным действием [9]. Механизм действия препарата связан с его способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность фа-гоцитарных клеток (моноцитов/макрофагов, нейтро-филов, естественных киллеров) [9, 10]. Кроме этого галавит нормализует антителообразование, опосре-дованно стимулирует выработку эндогенных интер-феронов (ИФН-α и ИФН-γ). При воспалительных за-болеваниях препарат обратимо на 6–8 ч ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макро-фагами фактора некроза опухолей-α, интерлейки-на-1, интерлейкина-6 и других провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, уровень ко-торых определяет степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксика-ции и уровень оксидантного стресса [10]. Нормали-зация функционального состояния макрофагов при-водит к восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, снижению уровня аутоагрессии. Галавит стимулирует активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность орга-низма к инфекционным заболеваниям. При приме-нении галавита побочные эффекты практически от-

сутствуют (за исключением редких случаев аллерги-ческих реакций и индивидуальной непереносимости препарата) [11].

Цель исследования – оценить эффективность им-муномодулирующего препарата галавит у больных неосложненной формой гриппа.

материалы и методыНа кафедре инфекционных болезней СЗГМУ

им. И.И. Мечникова проведено нерандомизирован ное одноцентровое сравнительное исследование по изу - чению эффективности использования препара-та галавит у больных гриппом. Протокол исследо-вания одобрен локальным этическим комитетом. Все больные подписали информированное согласие.

Под наблюдением находились 45 мужчин, боль-ных гриппом, в возрасте от 21 до 28 лет (средний воз-раст 25,1 ± 1,3 года).

Все пациенты методом простой рандомиза-ции были разделены на 2 группы: основную (n = 20) и контрольную (n = 25). Больные основной группы с момента поступления в стационар получали препа-рат галавит в дополнение к симптоматической и дез-интоксикационной терапии. Галавит назначался по 1 таб летке для подъязычного применения (25 мг) 4 раза в день. Длительность лечения составляла 10 дней. Пациенты контрольной группы получали только симп-томатическую и дезинтоксикационную терапию.

В исследование включались только пациенты с легкой и средней тяжестью заболевания на ранних сроках болезни (до 5-го дня заболевания). Все боль-ные обследовались по общепринятой в инфекцион-ной практике методике. Диагноз «грипп» подтверж-дался с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, а также методом иммуно-серологического исследования.

Помимо этого у всех больных на старте терапии и по окончании курса лечения методом электро-химического анализа в крови определялись показате-ли тиол дисульфидного равновесия (SH- и SS-группы).

Критерием эффективности применяемого препа-рата служила положительная динамика клинической симптоматики и результаты клинического анализа крови. Кроме того оценивался коэффициент SH/SS, косвенно указывающий на состояние системы анти-оксидантной защиты организма.

Статистическая обработка проводилась стандарт-ными методами. Различия считали значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты и обсуждениеКлинические проявления гриппа у всех обследо-

ванных больных (n = 45) представлены в табл. 1. С мо-мента поступления в стационар у всех больных доми-нировал интоксикационный синдром. Максималь-ная температурная реакция у пациентов основной

78

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

группы составляла 38,9 ± 0,2 °С, у пациентов кон-трольной группы – 38,2 ± 0,5 °С. Проявления ката-рального синдрома присоединялись примерно с 3-го дня от начала болезни. В день поступления умеренно выраженный катаральный синдром отмечался только у 30 % больных основной группы и почти у половины больных контрольной группы. Катаральный синдром проявлялся кашлем и заложенностью носа. Перше-ние и боль в горле с одинаковой частотой встречались в обеих группах.

На фоне терапии практически у всех пациентов наблюдали улучшение клинического течения забо-левания. Ко 2-му дню заболевания у 15 % больных основной группы температура тела нормализовалась. При этом ни у одного пациента из контрольной груп-пы ко 2-му дню болезни температура тела не дости-гала нормальных значений. К 5-му дню наблюдения у 95 % пациентов основной группы отмечалась нор-мализация температуры тела (в контрольной группе – у 84 % больных). Субфебрильная температура к 5-му дню заболевания сохранялась у 5 % больных основ-ной группы и у 16 % больных контрольной группы.

На 2-й и 3-й дни наблюдения интоксикация со-хранялась почти у половины больных обеих групп, к 4-му дню явления интоксикации приобрели уме-ренный характер и сохранялись всего у 1/4 больных основной группы. Практически все пациенты основ-ной группы субъективно отмечали улучшение само- чувствия и значительное повышение уровня качест-ва жизни. У 50 % пациентов контрольной группы продолжали регистрироваться выраженные симп- томы интоксикации и астеновегетативные проявле-ния. Сохранялись слабость, эмоциональная лабиль- ность, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, ломота в мышцах и суставах.

У больных основной группы (рис. 1) катаральные проявления разрешались быстрее, чем у лиц контроль-ной группы (рис. 2). Уменьшались кашель и першение за грудиной, явления фарингита купировались быстрее.

У пациентов, получавших галавит, к моменту выписки наблюдалась нормализация уровня лейко-цитов, СОЭ. У пациентов контрольной группы сохра-нялись лейкоцитоз и повышение СОЭ (табл. 2).

У всех пациентов обеих групп с момента поступле-ния в стационар наблюдалась астеническая симп-томатика, которая сохранялась у пациентов конт-рольной группы в течение всего периода пребывания в стационаре. Вместе с тем у больных, принимавших галавит, четко прослеживалась положительная дина-мика уже со 2-го дня лечения. Пациенты отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости, улуч-шение сна и аппетита. К моменту выписки из стацио-нара субъективных симптомов астении не наблюдалось ни у одного пациента. Полученные данные согласу-ются в результатами Т.Ю. Куликовой и О.И. Гуриной, применявших галавит в составе комплексной терапии у больных астеническими расстройствами [12].

Ни у кого из пациентов, принимавших галавит, не наблюдалось побочных эффектов и индивидуаль-ной непереносимости препарата, что соответствует литературным данным [11].

Динамика показателей тиолдисульфидного равно-весия представлена в табл. 3. У пациентов основной группы коэффициент SH/SS увеличился после лече-

Таблица 1. Клинические симптомы, выявленные у обследованных боль-ных (n = 45)

Симптомы частота (%)

Головная боль 51,1

Озноб 33,3

Миалгия 4,4

«Ломота в теле» 33,3

Слабость 33,3

Заложенность носа 11,1

Першение и боль в горле 33,3

Сухой кашель 55,5

Температура тела ≥ 39 °С 26,6

Температура тела 38,5–38,9 °С 24,4

Рис. 1. Интоксикационный и катаральный синдромы у больных основной группы (n = 20)

14

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5День заболевания

Доля больных, %

ИнтоксикационныйКатаральный

Рис. 2. Интоксикационный и катаральный синдромы у больных контроль-ной группы (n = 25)

15

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5День заболевания

Доля больных, %

ИнтоксикационныйКатаральный

79

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

ния в среднем на 15 %, что свидетельствует об актива-ции аниоксидантной системы защиты. В контрольной группе изменение показателей не превышало 3 %.

заключениеСогласно результатам проведенного исследования,

препарат галавит уменьшает продолжительность ката-рального и интоксикационного синдромов у больных гриппом, положительно влияет на гематологические

Таблица 2. Показатели клинического анализа крови у обследованных больных

Показатель

Основная группа (n = 20) Контрольная группа (n = 25)

исходно после лечения исходно после лечения

Гемоглобин, г/л 132,5 ± 3,6 135,2 ± 4,0 134,3 ± 4,7 139,3 ± 3,9

Эритроциты, × 1012/л 4,2 ± 0,4 4,2 ± 0,2 4,2 ± 0,3 4,5 ± 0,3

Тромбоциты, × 109/л 202,6 ± 12,4 185,3 ± 13,6 198,7 ± 13,4 186,2 ±12,6

Лейкоциты, × 109/л 7,3 ± 0,8 4,4 ± 0,4* 4,5 ± 0,4 6,2 ± 0,4*

Палочкоядерные, % 8,2 ± 0,2 3,6 ± 0,2* 3,6 ± 0,2* 7,9 ± 0,2*

Сегментоядерные, % 52,3 ± 0,3 56,3 ±0,2 56,8 ± 0,3 54,2 ± 0,3

Эозинофильные, % 0,9 ± 0,1 2,2 ± 0,1 2,7 ± 0,1 3,0 ± 0,1

Лимфоциты, % 23,0 ± 0,2 27,7 ± 0,1* 28,4 ±0,1 21,0 ± 0,1*

Моноциты, % 8,3 ± 0,1 6,5 ± 0,1 6,2 ± 0,1 7,7 ± 0,1

СОЭ, мм/ч 13,6 ± 1,9 6,8 ± 2,1* 15,8 ± 2,4* 18,3 ± 1,1*

* р < 0,05.

Таблица 3. Показатели тиолдисульфидного равновесия

Показатель

SH SS SH/SS/SS

исходно после лечения исходно после лечения исходно после лечения

Группы

Основная 325,3 ± 20,5 330,7 ± 23,1* 172,4 ± 16,9 175,0 ± 16,9* 1,8 ± 0,13 1,88 ± 0,09*

Контрольная 395,7 ± 18,4 465,7 ± 15,3* 179,8 ± 15,9 186,4 ± 16,1* 2,0 ± 0,09 2,5 ± 0,12*

* р < 0,05.

показатели: способствует снижению количества лейко-цитов, исчезновению палочкоядерного сдвига, норма-лизации СОЭ. Применение препарата повышает пока-затели системы антиоксидантной защиты, умень шает продолжительность периода заболевания, что позво-ляет сократить сроки пребывания больного в стацио-наре и, косвенно, затраты на лечение. Включение препарата галавит в схему лечения больных гриппом позволяет повысить эффективность терапии.

80

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

1.Cheng V.C., To K.K., Tse H. et al. Two years after pandemic influenza A/2009/H1N1: what have we learned? Clin Microbiol Rev 2012;25(2):223–63.2. Carrillo-Santisteve P., Ciancio B.C., Nicoll A., Lopalco P.L.The importance of influenza prevention for public health. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(1):89–95.3. Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г. Диагностика, профилактика и лечение гриппа. Клиницист 2006;(1):23–33.4. Hsu J., Santesso N., Mustafa R. et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med. 2012;156(7):512–24.5. Лазебник Л.Б., Гориловский Л.М.,

Климанова Е.А., Конев Ю.В. Экономи-ческие преимущества многоцелевой монотерапии доксазозином пожилых больных с сочетанной патологией. Клинич геронтол 2003;9(11):43–7.6. Silin D.S., Lyubomska O.V., Ershov F.I. et al. Synthetic and natural immuno-modulators acting as interferon inducers. Curr Pharm Des. 2009;15(11):1238–47.7. Барышникова М.А., Ахматова Н.К., Карамзин A.M. Иммуномодулирующая активность сублингвальной формы гала-вита. Рос биотер журн 2007;6(2):55–8.8. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Петров А.Ю., Коваленко А.Л. Циклофе-рон в экстренной профилактике респи-раторных вирусных инфекций и гриппа. Клин мед 2011;89(1):51–4.

9. Боковикова Т.Н., Багирова В.Л., Черникова Е.П. и др. Новый препарат галавит: методы анализа и стандартиза-ции. Фарматека 1999;(2):53–5.10. Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х., Манько К.С. Вторичные иммуно дефи-циты. Возможности использо вания отечественного иммуно модулятора галавит. Цитокины и воспаление 2005; 4(3):95–9.11. Латышева Т.В., Щербакова О.В. Клинические аспекты использования отечественного иммуномодулятора Галавита. Фарматека 2004;(7):51–4.12. Куликова Т.Ю., Гурина О.И. Галавит в комплексной терапии боль-ных с астеническими расстройствами. Рос психиатр журн 2006;(6):75–81.

Л И Т Е Р А Т у Р А

81

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Ре

це

нз

ия

ОТЗЫВ НА МОНОГРАФИЮ Г.Б. ФЕДОСЕЕВА, В.И. ТРОФИМОВА, М.А. ПЕТРОВОЙ

«МНОГОЛИКАЯ БРОНХИАЛьНАЯ АСТМА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕчЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА»

Представляемая мною монография является ре-зультатом многолетних творческих научных и клини-ческих исследований сотрудников кафедры госпиталь-ной терапии, долгие годы возглавляемой профессором Глебом Борисовичем Федосеевым, и работников Научно-исследовательского института пульмонологии ФМБА России, сотрудничество с которым осущест-влялось более 50 лет (с 60-х годов XX в.).

Монография создана в связи с 110-летием кафед-ры госпитальной терапии им. М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинско-го университета им. академика И.П. Павлова. В ней получили развитие идеи академика М.В. Черноруцко-го о необходимости доклинической диагностики и первичной профилактики хронических заболеваний внутренних органов.

Материалы, изложенные в монографии, настоль-ко многогранны, что могут представлять интерес для большого количества специалистов, включая не толь-ко пульмонологов, аллергологов, генетиков, но и те-рапевтов широкого профиля, педиатров, других врачей, а также организаторов здравоохранения.

В монографии всесторонне излагаются данные о распространенности, медико-биологическом и со-циальном значении бронхиальной астмы. Обсуждают-

ся факторы риска, предрасположенность к заболе-ванию, доклиническая диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы, биологические дефекты, этиология и патогенез, клинико-патогене-тические варианты, классификация, клиника, диагно-стика, лечение, вторичная профилактика.

Приводятся данные о биологических дефектах и связанных с этим возможностях доклинической ди-агностики бронхиальной астмы. Подробно описана первичная профилактика бронхиальной астмы на ран-них этапах формирования болезни во время беремен-ности у плода, у детей и у взрослых. Что касается теории биологических дефектов, доклинической диаг-ностики, первичной профилактики (с учетом лечения беременных женщин, страдающих бронхиальной аст-мой, и ведения новорожденных) – все это является приоритетом авторов и подчеркивает ведущую роль отечественных разработок в изучении проблемы брон-хиальной астмы.

Участие помимо вышеуказанных авторов и других специалистов в написании монографии не мешает ее восприятию как единого клинического и научного труда, объединенного единой идеей изложения про-блемы бронхиальной астмы с ее различными клинико-патогенетическими вариантами течения заболевания, позволяющими проводить индивидуализированную терапию больным.

Представление о клинико-патогенетических вари-антах бронхиальной астмы было впервые сформули-ровано авторами в 1977 г., и в течение последующих лет проводилась дальнейшая разработка механиз - мов их формирования, методов диагностики каждого из десяти предложенных авторами клинико-патогене-тических вариантов бронхиальной астмы. Особого внимания заслуживает тот факт, что выделение раз-личных вариантов течения бронхиальной астмы ста-ли признавать и европейские ученые, но, к сожале-нию, для этого потребовались многие десятилетия. Нам следует отстаивать приоритет отечественных ученых по этой проблеме, ведь именно выделение различных патогенетических вариантов течения бронхиальной астмы позволяет, не отказываясь от предлагаемых Глобальной стратегией по диагности-ке и лечению больных бронхиальной астмой (GINA) стандартных схем лечения, индивидуализировать терапию каждого больного. В монографии приво-дятся данные по диагностике и лечению больных

82

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Р

ец

ен

зи

я

с раз личными вариантами течения бронхиальной аст-мы и случаев с их комбинацией.

В монографии обсуждается тесно связанная с клинико-патогенетическими вариантами проблема воспаления бронхов как основа механизма, приводя-щего к изменению чувствительности и реактивности бронхов и их обструкции. Приводятся доказательства того, что диагностику характера воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой можно косвенно осу-ществлять по наличию имеющихся у больного клини ко-патогенетических вариантов и, соответственно, проводить персонализированную терапию, которая является средством вторичной профилактики.

В разделе о лечении больных бронхиальной астмой в монографии приводятся данные, характеризующие эффективность предлагаемой авторами методики, со-стоящей из этапов тактической и стратегической терапии. Подчеркивается необходимость проведения тактической терапии в соответствии с международны-ми стандартами (GINA) в фазу обострения бронхиаль-ной астмы. Цель ее – купировать обострение и достичь стойкой ремиссии. Стратегическая терапия проводит-ся в фазу ремиссии и целью ее является максимально длительное поддержание ремиссии. В это время, соот-ветственно рекомендациям GINA, может уменьшать-

ся лекарственная терапия и одновременно использо-ваться немедикаментозная терапия с учетом индиви-дуальных особенностей течения бронхиальной астмы у больного: психотерапия, иглорефлексотерапия, остеопатия, используется аллергенспецифическая им-мунотерапия (АСИТ) и другие методы нелекарствен-ной терапии. Особое значение придается проведению школ для больных бронхиальной астмой.

Монография Г.Б. Федосеева, В.И. Трофимова, М.А. Петровой «Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика» содержит 344 страницы, имеет большой библиографичес- кий указатель после каждой главы, выпущена в свет ООО «НордМедИздат» в 2011 г.

Использование приведенных в монографии дан-ных расширяет возможности диагностики и лечения больных бронхиальной астмой. Искренне надеюсь, что данная монография окажется полезной для самого ши-рокого круга специалистов и позволит существенно улучшить индивидуальный подход к диагностике и ве-дению лиц, страдающих бронхиальной астмой.

С.И. Овчаренко, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ

83

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Но

во

ст

и

ОчЕРЕДНОЙ КОНГРЕСС ЕВРОПЕЙСКОГО ОБщЕСТВА КАРДИОЛОГОВ: НОВЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ, НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, Л.Ю. Дроздова ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва;

АНО «Научно-исследовательский центр “Национальное общество доказательной фармакотерапии”», Москва

Контакты: Сергей Юрьевич Марцевич SMartsevich@gnicpm.ru

В статье проанализированы результаты основных клинических исследований и краткий обзор обновлений клинических рекомен-даций, представленных на очередном Европейском Конгрессе кардиологов.

Ключевые слова: Европейское общество кардиологов, сердечно-сосудистые заболевания, коронарная ангиопластика, анти-агреганты

ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETy OF CARDIOLOGy: NEW TRIALS, NEW GUIDELINES

S.Y. Martsevich, N.P. Kutishenko, L.Yu. DrozdovaNational Research Center for Preventive Medicine, Moscow;

Russian National Society of Evidence Based Pharmacotherapy, Moscow

The results of major clinical trials and an overview of the guidelines update presented at the European Congress of Cardiology are described in the paper.

Key words: the European Society of Cardiology, cardiovascular disease, coronary angioplasty, antiplatelet, antiaggregant

С 25 по 29 августа 2012 г. в Мюнхене прошел 60-й конгресс Европейского общества кардиологов, на ко-тором присутствовало более 27 тысяч кардиологов из разных стран мира. На Конгрессе доложены резуль-таты только что закончившихся контролируемых исследований (КИ), однако он запомнился другим – принятием сразу нескольких клинических рекоменда-ций, отразивших изменения в тактике обследования и лечения, которые стали очевидными из результатов анализа КИ.

В первую очередь следует упомянуть о крупном КИ TRILOGY ACS, в нем сравнивали эффективность 2 антиагрегантов – традиционного клопидогрела и но-вого прасугрела, добавляемых к терапии ацетилсали-циловой кислотой (АСК) у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) – нестабильная стенокардия и/или инфаркт миокарда без подъема сег-мента ST, которым не проводилось инвазивных вме-шательств, в возрасте моложе 75 лет. На Западе такие больные составляют 40–60 % от общего количества больных, перенесших ОКС, в России их доля зна-чительно больше, поэтому результаты этого исследо-вания для нашей страны особенно важны. Ранее прасугрел в исследовании TRITON доказал свои пре-имущества перед клопидогрелом у таких же больных, которым в острой стадии болезни проводилась коро-

нарная ангиопластика. Всего в 52 странах в исследо-вание было включено 9326 больных, средний срок наблюдения составил > 2 лет. Первичной конечной точкой была смерть по причине сердечно-сосудистых осложнений: нефатальный инфаркт миокарда, мозго-вой инсульт. Не было выявлено различий в частоте достижения первичной конечной точки среди боль-ных, получавших клопидогрел и прасугрел, хотя при анализе кривых Каплана–Майера было отмечено, что они стали расходиться в пользу прасугрела через 1 год наблюдения, создавая впечатление, что действие это-го препарата в наибольшей степени проявляется в от-даленные сроки. Не было выявлено различий между препаратами и по частоте кровотечений. Данные этого исследования ставят под сомнение целесообразность широкого применения прасугрела в нашей стране и подтверждают достаточную эффективность тра- диционно используемого клопидогрела (наличие которого в виде дженериков значительно увеличивает доступность такой терапии).

В исследовании ALTITUDE сравнивали действие алискирена (150–300 мг/день) и плацебо, назначае-мым в дополнение к современной терапии, у больных сахарным диабетом 2-го типа и нарушенной функци-ей почек (n > 9500). Средняя продолжительность лече-ния составила около 4 лет. Первичной конечной

84

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012Н

ов

ос

ти

точкой (комбинированной) было развитие сердечно- сосудистых осложнений или существенное ухудшение функции почек. Алискирен вызывал незначительное (по сравнению с плацебо), но статистически значимое снижение артериального давления и уменьшение вы-раженности альбуминурии (в среднем на 14 %). Тем не менее, никаких различий в частоте достижения пер-вичной конечной точки между 2 группами выявлено не было (отношение шансов = 1,08). На фоне приме-нения алискирена значимо чаще регистрировалась гиперкалиемия, гипотония и диарея. По мнению авторов, результаты исследования ALTITUDE не под-тверждают мнение о необходимости добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) или сартана-ми у больных сахарным диабетом 2-го типа и высоким риском сердечно-сосудистых и почечных осложнений и даже свидетельствуют об опасности применения это-го препарата. Это исследование добавило сомнений в отношении безопасности алискирена или, по крайней мере, его совместного использования с другими препа-ратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систе-му (двойное ингибирование рениновой системы). На-помним, что недавно было приостановлено другое КИ с длительным применением этого препарата (APOLLO).

В исследовании WOEST принимали участие боль-ные, ранее получавшие лечение оральными антикоа-гулянтами (ОАК) в связи с наличием фибрилляции предсердий или протезированных сердечных клапа-нов, которым по разным причинам устанавливали стент в коронарные артерии (n = 573). Больных рандо-мизировали в 2 группы: одна получала ОАК в сочета-нии с двойной антиагрегантной терапией (АСК и кло-пидогрел), т. е. тройную терапию, другая получала ОАК и только клопидогрел (без АСК). Первичной ко-нечной точкой было общее количество кровотечений. Длительность наблюдения составила 1 год. Частота до-стижения первичной конечной точки оказалась зна-чительно ниже у тех, кто получал только ОАК и кло-пидогрел, но не получал АСК (отношение шансов = 0,36). Частота сердечно-сосудистых осложнений и об-щая смертность (вторичные конечные точки) реги-стрировались существенно чаще в группе тройной те-рапии. Таким образом, впервые было показано, что АСК, вопреки сложившейся практике, может не быть обязательным компонентом терапии, направленной на предупреждение тромбообразования; более того, отсут-ствие АСК в составе такой терапии повышало ее безо-пасность и эффективность. Безусловно, результаты это-го исследования следует трактовать крайне осторожно из-за относительно небольшого числа больных, в него включенных, а главным образом из-за того, что пока-затели, отражающие эффективность терапии, не были первичными конечными точками.

В исследовании FAME 2 изучалось лечение боль-ных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС),

строящееся на проведении коронарной ангиопласти-ки (КАП), проводящейся с учетом определения фрак-ционного резерва кровотока (ФРК). Больным (n = 447) проводилась КАП, учитывающая ФРК (т. е. только в функционально значимых стенозах), а затем совре-менная медикаментозная терапия (СМТ); 441 больной получал только СМТ. Больные, у которых все стенозы были функционально незначимыми (n = 332), состави-ли группу регистра и также получали СМТ. СМТ заклю-чалась в назначении аспирина (дозы 80–325 мг/день), метопролола (дозы 50–200 мг/день) в виде монотера-пии или в комбинации с антагонистом кальция или длительно действующим нитратом, лизиноприла (> 5 мг/день) или антагониста рецепторов ангиотензи-на, аторвастатина (20–80 мг/день) или другого статина, при необходимости – в комбинации с эзетимибом для достижения целевого уровня холестерина липопроте-идов низкой плотности (< 1,8 ммоль/л). Первичной конечной точкой были смерть, инфаркт миокарда, экстренная реваскуляризация. Исследование было прервано досрочно вследствие значительных различий в частоте достижения первичной конечной точки: 4,3 % в группе КАП + СМТ и 12,7 % в группе СМТ. У больных с функционально незначимыми стенозами (группа регистра) частота возникновения первичной конечной точки составила 3 %. Различия в частоте воз-никновения первичной конечной точки между груп-пами, которым выполняли и не выполняли КАП, в основном наблюдались из-за различий в частоте экс-тренной реваскуляризации, различия в смертности и частоте инфаркта миокарда были незначимыми. Сделан вывод о том, что КАП функционально значи-мых стенозов способна снизить частоту повторных реваскуляризаций. Больные же с функционально незначимыми стенозами не должны подвергаться КАП, им достаточно только СМТ.

Это исследование, с нашей точки зрения, еще раз подтвердило высокую эффективность СМТ хрониче-ски протекающей ИБС: КАП не повлияла на смерт-ность и вероятность инфаркта миокарда. С другой стороны, КАП, выполняемая только в месте функци-онально значимых стенозов (т. е. тех, которые спо-собствуют возникновению ишемии миокарда), существенно снижала частоту повторных реваскуля-ризаций. Поскольку определение ФРК остается мало-доступной процедурой, есть основание вновь призвать выполнять КАП не всем подряд больным, а лишь тем, кто имеет клинические показания (в первую очередь, признаки преходящей ишемии миокарда).

В исследовании ALDO-DHF изучали влияние спи-ронолактона (25 мг/день в сравнении с плацебо), до-бавленного к стандартной терапии больных диастоли-ческой сердечной недостаточностью (с сохраненной фракцией выброса левого желудочка), на диастоличе-скую функцию и переносимость физической нагруз-ки. Длительность исследования составила 12 мес.

85

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Но

во

ст

и

Исследование показало, что спиронолактон сущест-венно уменьшал выраженность диастолической дис-функции и при этом не оказывал влияния на показа-тели, отражающие переносимость физической нагрузки, класс сердечной недостаточности и качество жизни.

Интересными для клиницистов могут стать резуль-таты дополнительного генетического исследования RELY-Genetics, выполненного в рамках проекта RELY (Genetics determinant of dabigatran plasma levels and their relation to clinical response). Было показано, что поли-морфизм rs2244613 гена CES1 выявлялся примерно у 32,8 % из 2944 участников, прошедших генотипиро-вание, и ассоциировался с более низким риском любых кровотечений у получавших дабигатран паци-ентов (ОР = 0,67; 95 % ДИ 0,55–0,82), при этом разли-чий в эффективности не наблюдалось.

Особое место в работе конгресса было отведено анализу данных фармакоэпидемиологических иссле-дований и, в частности, регистров, создаваемых как с целью оценки результатов новых медицинских тех-нологий, так и оценки исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Интересными оказались результаты ре-гистра RE-LY AF (Global variations in the 1-year rates of death and stroke in 15,432 patients presenting to the emergency department with atrial fibrillation in 47 count-ries). Согласно его данным, около 10 % пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с фи-брилляцией предсердий, умирают в течение 1-го года с момента госпитализации, смертность примерно в 2 ра-за выше в странах Латинской Америки и Африки. Риск развития инсульта значительно выше в Китае, Юго-Восточной Азии и Африке и, как оказалось, не связан с распространенностью ревматических заболеваний, величиной риска, оцениваемого по шкале CHADS2, и применением непрямых антикоагулянтов.

Как всегда, были представлены данные ряда до-полнительных анализов крупных КИ, выполненных ранее. Дополнительный анализ исследования ARIS-TOTLE показал, что апиксабан имеет преимущества перед варфарином в отношении риска серьезных кро-вотечений у больных с нарушенной функцией почек. В дополнительном анализе исследования ATLAS-ACS 2-TIMI 51 было показано, что добавление риварокса-бана снижает частоту повторных сердечно-сосудистых событий после ОКС. В данном анализе обратились к подгруппе больных, у которых длительная терапия антикоагулянтами представляла особый интерес. В до-полнительном анализе исследования SHIFT отдельно проанализировали влияние ивабрадина на частоту по-вторных госпитализаций, связанных с ухудшением те-чения сердечной недостаточности (SHIFT), используя новый подход к оценке отдельных компонентов пер-вичной конечной точки. Также были дополнительно проанализированы данные исследования PROFESS, ранее показавшего, что терапия телмисартаном не ока-зывает статистически значимого влияния на развитие

повторного инсульта. Полученные данные показали, что частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое имеет важное прогностическое значение для пациен-тов, перенесших инсульт. Высокая ЧСС (подгруппы па-циентов с ЧСС 77–82 уд/мин и > 82 уд/мин) ассоцииро-вана с увеличением риска наступления летального ис-хода на 70 % по сравнению с пациентами с меньшей ЧСС, кроме того низкая исходная ЧСС ассоциирова-на с лучшим прогнозом со стороны неврологических показателей.

Остановимся кратко на принципиально новых по-ложениях, содержащихся в доложенных на Конгрессе новых клинических рекомендациях, связанных в пер-вую очередь с применением лекарственных препара-тов. В рекомендациях по острой и хронической сердечной недостаточности существенно расширились показания к назначению антагонистов минералкорти-коидных рецепторов (альдостерона), что является отражением результатов недавно закончившегося ис-следования EMPHASIS. Эти препараты теперь реко-мендуют назначать всем больным с сердечной недоста-точностью II–IV класса и фракцией выброса < 35 % с целью снижения риска госпитализаций и преждевре-менной смерти. В рекомендациях появился новый пре-парат – ивабрадин. Его рекомендуют назначать боль-ным с синусовым ритмом, фракцией выброса < 35 % и ЧСС > 75 уд/мин в дополнение к стандартной тера-пии ингибиторами АПФ/сартанами и β-адреноблока-торами для снижения риска госпитализаций.

В рекомендациях по лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в пер-вую очередь надо отметить изменение приоритетов в отношении антиагрегантов нового поколения. Основными препаратами в качестве 2-го компонента двойной антиагрегантной терапии теперь рассматри-ваются тикагрелор или прасугрел, традиционно ис-пользовавшемуся клопидогрелу оставили место лишь как препарату резерва, который назначают тогда, ког-да новые антиагреганты либо недоступны, либо про-тивопоказаны.

В рекомендациях по лечению фибрилляции пред-сердий еще раз подчеркивается, что терапия, направ-ленная на предупреждение тромбообразования, реко-мендуется всем больным с фибрилляцией предсердий, за исключением тех, кто имеет низкий риск (воз- раст < 65 лет и отсутствие других факторов риска), а для определения самого риска рекомендуется ис-пользовать шкалу CHAD

2DS

2-VASc. С этой целью

в первую очередь используют антикоагулянты, причем наряду с варфарином появились 3 новых препарата иного механизма действия: дабигатран, ривароксабан и апиксабан, в определенных ситуациях им отдается предпочтение. Лишь в тех случаях, когда больной от-казывается принимать антикоагулянты (варфарин или новые препараты) назначается двойная антиагрегант-ная терапия (АСК + клопидогрел). Схема антиаритми-

86

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

ческой терапии в принципе осталась прежней, однако в терапии, направленной на восстановление и поддер-жание синусового ритма изменилась роль дронедаро-на: его рекомендуют использовать только у больных с повторными пароксизмами фибрилляции предсер-дий для снижения числа госпитализаций (основыва-ясь на результатах исследования ATHENA). Особо от-мечается, что дронедарон нельзя использовать при по-стоянной форме фибрилляции предсердий.

Специальный симпозиум был посвящен оценке побочных действий ряда лекарственных препаратов: антиаритмиков, статинов, CETP-ингибиторов, препа-ратов, предупреждающих тромбообразование.

Надеемся, что результаты исследований, доложен-ные на Конгрессе, и принятые клинические рекомен-дации послужат для врачей руководством к действию и будут способствовать улучшению качества лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

87

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

Отдел пос ледипломного образования ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России проводит на договорной основе с ледующие циклы тематического

усовершенс твования для врачей:

«Формирование здорового образа жизни». 1–16.10.2012 г. (72 ч). Для руководителей и врачей Центров здоровья.

«Профилактика хронических неинфекционных заболеваний». 22.10.–06.11.2012 г. (72 ч). Для руководителей и врачей Центров, отделений и кабинетов медицинской профилактики.

«Формирование здорового образа жизни». 5–20.11.2012 г. (72 ч). Для руководителей и врачей Центров здоровья.

«Базовые аспекты нарушения ритма и проводимости». 8–23.11.2012 г. (72 ч). Обучение бесплатное.

«Актуальные вопросы современной кардиологии». 26–27.12.2012 г. (144 ч). Для врачей-кардиологов (сертификационный: продление сертификата).

Возможно дистанционное обучение в реальном режиме времени.

Объявления и дополнительная информация о тематических циклах – на сайте: www.gnicpm.ru (раздел «Обучение»).

По вопросам обучения обращаться к руководителю отдела последипломного образования КУКУшКИНУ Сергею Кузьмичу:

тел./факс: 8 (499) 553-68-81, e-mail: sk_kukushkin@gnicpm.ru

Последипломное образование врачей

в Ф Г БУ « Го С УД А Р С т в е Н Н ы й Н АУ ч Н о - И СС л е Д о в Ат е л ь С К И й ц е Н т Р П Р о Ф И л А К т И ч е С К о й м е Д И ц И Н ы » м И Н З Д РА в А Р о СС И И

88

К Л И Н И Ц И С Т № 2’2012

И н ф о р м а ц и я д л я а в т о р о в

Принимаются для публикации обзорные статьи, лекции, описания случаев, редакционные статьи, пись-ма в редакцию, оригинальные исследования.

Обзоры. Обзорные статьи должны быть структуриро-ваны. Кратко представляются методы поиска литерату-ры и ключевые слова, которыми пользовались авторы. Обязательным является поиск литературы в базе данных

PubMed (www.pubmed.gov). Литературные источни-ки включают оригинальные исследования, метаанали-зы, кокрановские обзоры и клинические руководства (Clinical Guidelines). Ссылки на неопубликованные ма-териалы, включая диссертации, не допускаются. Объем обзорных статей –10–12 страниц, до 60 источников.

Лекции. Алгоритмы профилактики, диагностики и лечения, представленные в лекции, должны быть обо-снованы с точки зрения доказательной медицины. Объ-ем – до 12 страниц, до 30 источников.

Оригинальные исследования. Должны быть структури-рованы: введение, материалы и методы, результаты, об-суждение, заключение. В разделе «Методы» должны быть представлены данные об одобрении исследования Эти-ческим комитетом или соответствии требованиям Хель-синкской декларации; для всех субъектов исследования должно быть получено информированное согласие. Ста-тистические методы: указываются конкретные тесты, условия их применения, статистические программы. В за-ключении обязательны рекомендации по практическо-му применению результатов исследования. Объем – до 8 страниц, не более 30 источников.

Описания случаев. Могут быть представлены: редкое заболевание, необычные проявления или сочетания за-болеваний, ошибки и трудности диагностики и т.д. Объ-ем – не более 4–5 страниц, не более 3 иллюстраций, не более 15 источников.

Редакционные статьи. Отражают мнение редакции о публикуемых статьях или представляют актуальную кли-ническую проблему. Объем – до 6–8 страниц, не более 15 источников.

письма в редакцию. Отражают мнения читателей о ма-териалах, ранее опубликованных в журнале, и/или крат-ко представляют данные оригинальных исследований. Объем — до 2 страниц, 5 источников, 1 рисунок или та-блица.

Т Е Х Н И ч Е С К И Е Т Р Е б О в А Н И я К Р у К О п И С я м Статьи, направляемые в журнал, должны соответ-

ствовать «Единым требованиям к рукописям, представ-ляемым в биомедицинские журналы» (Ann Intern Med 1997;126:36–47). Рукопись печатается на одной стороне листа шрифтом 14 через 1,5 интервала, с полями не ме-нее 2 см (приблизительно 1800 знаков на странице).

Рукопись должна включать в себя: резюме и ключе-вые слова, текст, таблицы и рисунки с подписями, спи-

сок литературы. После названия статьи указываются фа-милия и инициалы каждого автора и учреждение, элек-тронный адрес автора, ответственного за переписку.Для обзоров, лекций и оригинальных статей обязательно ре-зюме на русском языке для перевода (не более 250 слов) и 3–10 ключевых слов.

Для обзоров и лекций резюме неструктурированное, для оригинальных исследований – структурированное.

Ссылки на литературу нумеруются последовательно, в порядке упоминания в тексте и обозначаются арабски-ми цифрами в квадратных скобках.

Примеры оформления литературных источников представлены ниже.

Статья в журнале: 1. Benetos A., Rudnichi A., Thomas F. et al. Influence

of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and blood pressure.Hypertension 1999;33:44–52.

2. Аронов Д.М. Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардиология 2004;(10):85–94.

Книга: 1. Kaplan N., editor. Hypertension, microcirculation and

end organ damage. London: Lippincott Williams and Wilkins, 2002.

2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997.глава в книге: 1. Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension and

stroke. In: J.H. Laragh, B.M. Brenner eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995; p. 465–78.

Фотографии должны быть в оригинале или в элек-тронном виде в формате tiff с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате Adobe Illustrator (но не MS PowerPoint или MS Excel).

К рукописи должно быть приложено сопроводительное письмо на имя главного редактора, в котором обязательно указывается, что статья ранее не была опубликована и не направлена одновременно в другой журнал; что все авто-ры статьи ее одобрили, соответствуют критериям автор-ства и способны подтвердить достоверность представ-ленных данных.

Все статьи, присланные в журнал, подвергаются двойному слепому рецензированию.

Все статьи, в том числе подготовленные аспиранта-ми и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно.

Статьи следует направлять по e-mail: klinitsist@gmail.com (предпочтительно) или по адресу: 119049, Москва, Ле-нинский проспект, д.8, к.10, комн. 224 (Аничков Дми-трий Александрович). Тел.: +7 (495) 536-96-12, факс: +7 (499) 237-69-48.

№ 20

12

2

ISSN 1818-8338

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

ОСТЕОПОРОЗ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГИПОДИНАМИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА

ДЖЕНЕРИКИ СТАТИНОВ

СЕМЕЙНЫЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА БРУГАДА

ПРЕДСТАВЛЕН В МЕЖДУНАРОДНОЙ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ INDEX COPERNICUS

КЛ

ИН

ИЦ

ИС

Т

2

’ 1

2