ואסוציאטיביים: ראשוניים קורטיקליים באיזורים ליקויים

פגיעה בקורטקס האזור הקורטיקלי ראשוני

פגיעה בקורטקס אסוציאטיבי

קורטקס סומטו-סנסורי

ליקוי בתחושת הגוף חוסר תחושה בגוף ובתפיסת הסביבה

קושי בזיהוי ומציאתהגפיים

ליקוי בזיהוי חפצים עיוורון קורטקס ראייתי (אגנוזיהופרצופים )

קושי בתפיסת דיבור חירשות קורטקס שמיעתי או בהפקת דיבור

(אפזיה)

חוסר יכולת להניע את קורטקס מוטורי הגוף

קושי בתכנון תנועות

: עמוקה בתחושה מושגים

Barognosis testשונים משקלים בין להבחין : היכולת

Sterognosis testעצומות בעיניים וגודל צורה מבחינת חפצים זיהוי : יכול

Graphesthesia testאותם כשכותבים צורות אותיות, מספרים,או לזהות יכול

העור על

Texture recognitionכותנה, שונים טוקסטורות/ מרקמים בין להבחין יכולת

(حرير) צמר,משי

Bell's palsy

Bell's palsy הפנים ידועה. עצב אינה הפנים, שסיבתו עצב של חריף פריפרי שיתוק הוא סיבים גם ישנם הפנים הפנים. בעצב בהבעות המשתתפים השרירים כל את מעצבב

סנסוריים סיבים ומעט והרוק הדמע לבלוטות פארא-סימפטטי עצבוב הנותנים מתוארת Bell's palsy הלשון. של הקידמיים השלישים בשני הטעם לתחושת האחראיים

באותה ויתכן המינים בשני דומה שכיחות איש, עם100,000 לכל מקרים30 עד15 בכ .40 גיל סביב פיק הגילאים, עם בכל מתוארת הפנים. התופעה מצידי אחד בכל מידה עצב של שיתוק של מקרה בהריון. בעקבות ונשים סכרת חולי אצל יותר שכיחה היא

לחזרתו.8% כ של סיכוי הפנים, ישנו

קליניקה השרירים כל של מלא שיתוק או חולשה על מתלוננים כלל בדרך Bell's palsy מ הסובלים חולים

צונחת. הפה וזווית נעלמים לשפה האף בין המקשר והקפל הפנים הפנים. חריצי של אחד בצדגלגל ובנסיון העפעפיים את לסגור אפשרות אין Bell's) מעלה מתגלגל העין לסגירה,

phenomenon)של גירוי מספיקה, יש לובריקציה והיעדר לאוויר מתמשכת מחשיפה . כתוצאה של השליטה היעדר בשל דומעת נראית העין זאת ועם יורד הפגוע בצד הדמעות העין. יצור

הפגוע, אשר הפה בצד ורוק מזון של הצטברות מהעין. תתכן חופשית זליגה כדי העפעפיים, עד התחושה שכיחה, אך היא הפנים הירדמות של תחושה על הפה. תלונה מזווית לנזול אף עלוליםחולשה בפנים ימים3 תוך מתרחשת בפנים מקסימאלית שמורה. מהופעת שבוע עד

יש על-פני והדרגתית מתונה או יותר מהירה הופעה של הסימפטומים. במקרים כשבועיים, כ תוך חלקית לפחות החלמה תהיה מהחולים85% ב טיפול, לפחות אחרת. ללא סיבה לחפש

הבעיה. מחילת שבועות3מבדלת ואבחנה אטיולוגיה

( של geniculate)ה בגנגנליון דלקתי תהליך קיים Bell's palsy ל האטיולוגיה בבסיס כי משערים שלו. ודה-מייליניזציה איסכמיה גם הנראה וכפי העצב על לחץ מכך וכתוצאה הפנים עצב

כאידיופתית. לאחרונה, ישנו נחשבת התופעה כללי ובאופן ברור אינו זה דלקתי לתהליך המקור באופן Bell's palsy בחולי שלו גבוהים טיטרים מציאת כגורם, בעקבות1 סימפלקס בהרפס ענין

1 סימפלקס הרפס של שתפקידו וירלי, כך דנ"א בודדו לא ביופסיה זאת, בדגימות מחקרי. עםברור. אינו במחלה

הפרוטיס בבלוטת )כולסטטומה( או באוזן מבניות כגון: לזיות Bell's palsy המחקים מצבים ישנם ליים, , מחלתGuillain-Barre הם: סינדרום פריפריים עצבים לשיתוקי אחרות )גידול(. סיבות

של העיצבי בפיזור זוסטר הרפס של )התפרצות Ramsay Hunt תיכונה, סינדרום אוזן דלקת נוספים סימנים המקרים, מופיעים לשפעת. ברוב מהחיסונים וחלק הפנים(, סרקואידוזיס עצב

.Bell's palsyמ אלו מצבים הפנים, המבדילים עצב לשיתוק פנים עצב פרקים. שיתוקי כאבי לקרציה, פריחה, או חשיפה של קודם סיפור ליים, יש בחולי

וחום. אזניים לכאבי איטית, במקביל בצורה מתרחשים כרונית או חריפה אוזניים דלקת בעקבות מופיעה קרובות ולעיתים כאב של פרודרומה לרוב יש Ramsay Huntבסינדרום הלוקים בחולים פריחה. פולינוירופתיות ללא גם מקרים שיתכנו ובלוע, למרות האוזן בתעלת שלפוחיתית פריחה

(Guillain-Barre לרוב כאשר משני הפנים עצבי של לשיתוק יגרמו וסרקואידוזיס( הצדדים. חודשים. לזיות או שבועות על-פני בהדרגה, לרוב מופיעים גידול, הסימפטומים היא הסיבה

של לשיתוק לגרום הם אף , שבץ, גידול( יכוליםmultiple sclerosis) המרכזית העצבים במערכת המח, כך גזע בגובה צדדים חוצים המצח את המעצבבים מהעצבים זאת, חלק הפנים. עם עצב

לרוב צד. בנוסף, תופיע מאותו המצח הפנים, למעט של אחד צד של שיתוק לראות שטיפוסי זה הפנים, אך עצב לשיתוק לעיתים גרמו לשפעת צד. בעבר, חיסונים מאותו בגפיים גם חולשה

לב לשים שנה, יש כל משתנים לשפעת שהחיסונים החדשים. מאחר החיסונים במתן נצפה לאהחיסון. מתן שלאחר השבועות בששת Bell's palsy של מקרים מאותרים אם ולדווחבירור Bell's ב אחד, מדובר מצד הפנים עצב שיתוק של פתאומים הופעה יש בהם המקרים ברוב

palsyאנמנזה לקחת גידול. יש קיום על מרמזת ויותר, לרוב שבועיים פני הדרגתית, על . הופעה של והערכה הפרוטיס בלוטת ולוע, מישוש אוזניים בדיקת גם הגופנית בבדיקה ולכלול מפורטת

כל תפקוד את לבדוק המצח, יש מעורבות את להעריך בגפיים. כדי הפריפריים העצבים תפקודהפנים. שרירי וכל הקרניאליים העצבים

10% מ ביותר מאובחנת שסכרת זאת, מאחר מעבדה. עם בבדיקות צורך המקרים, אין ברוב אצל בצום סוכר בדיקת או A1C המוגלובין לבדיקת מקום , ישBell's palsy ב הלוקים מהחולים

(.30 מעל גיל או יתר משפחתי, השמנת סיפור )כגון לסכרת נוספים סיכון גורמי עם אנשיםלכן עשוי אנטיביוטי טיפול לכך רמזים יש אם ליים למחלת נוגדנים לבדוק חשוב להועיל,

במקרים של בהיסטוריה יש מעורבות אין בהם החולה. המח. של הדמיה לבצע מיצחית, כשלושה תוך שיפור חל לא בהם במקרים או הפנים עצבי של דו-צדדי שיתוק של במקריםלנוירולוג. החולה את להפנות השיתוק, יש מהופעת שבועותטיפול

קורטיקוסטרואידים של קורס הפנים. לרוב, ניתן בעצב הדלקתי בתהליך כטיפול קורטיקוסטרואידים לתת מקובל

כי הראו לא קודמים מחקרים3ליום. מיליגרם60 מ יורד, החל במינון ימים10 למשך פרדניזון גם לגמרי החלימו לא אשר החולים אחוז את משמעותית הפחית בקורטיקוסטרואידים הטיפול

יש מסיבוכים שסבלו החולים אחוז ואת השיתוק מהופעת חודשים שישה לציין קוסמטיים. היתרונות לבדיקת נוספים מחקרים ודרושים משתתפים של קטן מספר עם בוצעו אלו שמחקריםבקורטיקוסטרואידים. שבטיפול

וירלי אנטי טיפול של המתן , נחקרBell's palsy של באטיולוגיה תפקיד יש1 סימפלקס שלהרפס האפשרות בשל

.valacyclovir וב acyclovirב טיפול לבדוק היתה2007 באוקטובר New England Journal of Medicine ב שפורסם המחקר מטרתBell's של מוקדם בשלב באציקלוויר או בפרדניזולון טיפול האם Palsy הסיכויים את משפר

ונכללו2006 ל2004 השנים בין בסקוטלנד נערך מלאה. המחקר להחלמה חולים496 בו בתי-חולים, המשרתים17 ל שהופנו 16 גיל מעל מבוגרים גויסו מהאוכלוסיה. למחקר88%

ברורה, אשר סיבה ללא אחד מצד הפנים עצב של מחולשה (, שסבלו44 ממוצע )גיל שנים הסימפטומים. לא מהופעת הראשונות השעות 72 במהלך גרון אוזן אף רופא על-ידי גם נבדקו פפטית, דלקת מאוזנת, מחלה בלתי בסכרת הלוקים מניקות, חולים בהריון, נשים נשים נכללו נדירים ומצבים סיסטמי, סרקואידוזיס , זיהוםmultiple sclerosis זוסטר, מוגלתית, הרפס אזניים

קבוצות4 ל רנדומיזציה עברו אחרים. החולים מיליגרם25 של )במינון טיפול: פרדניזולון מיליגרם400) )לקטוז(, אציקלוויר ביום( ופלצבו פעמיים פעמים5 )לקטוז(, ביום( ופלצבו

מתרופת אחת מנה ליטול התבקשו פלצבו. החולים מנות ושתי אציקלוויר עם יחד פרדניזולון חודשים.9 במשך במעקב והיו ימים10 של טיפול בביתם ולהשלים בבית-החולים המחקר

חודשים, אחוז3 לאחר (,83%) הפרדניזולון בקבוצת יותר גבוה משמעותית היה ההחלמה משמעותי באופן יותר טובה היתה לא (. ההחלמה63.6%) פרדניזולון קיבלו שלא אלו לעומת

(. בתום75.7%) אציקלוויר קיבלו שלא אלו ( לעומת71.2%) האציקלוויר מקבלי בקבוצתנצפה תקופת ) בפרדניזולון במטופלים יותר טוב מובהק באופן ריפוי אחוז המעקב, התרופות, בשתי המטופלים . אצל(81.6%) פרדניזולון קיבלו שלא לחולים בהשוואה (94.4%

לאחר79.7% היו הריפוי אחוזי חודשים3 לאחר92.7% ו לא9 חודשים. הבדלים היו

נצפו ולא משניות טיפוליות להשלכות בנוגע הקבוצות בארבעת המטופלים בין משמעותייםמהן. אחת באף חמורות לוואי תופעות להחלמה הסיכוי את משמעותית משפר בפרדניזולון מוקדם טיפול כי היתה החוקרים מסקנת במתן טיפולי ליתרון עדות נמצאה מתחילתו. לא חודשים9 ו3 לאחר Bell's Palsyבחולי מלאה

 פרדניזולון. עם בשילוב או לבד אציקלוויר

ספונטאני ריפוי לאחר התפקוד של חזרה שחווים מהחולים85% ספונטאני. מתוך ריפוי של גבוהה שכיחות ישנה

12% מלא, ב ריפוי ללא מהחולים29% מלא. מתוך הוא מהם, הריפוי71% שבועות, אצל3 כ טיפול במתן צורך יש באמת אם השאלה את אלו, מעלים בלבד. נתונים קלות הפרעות נשארו

עם באופן תרופתי ריפוי שיגרתי. קוסמטיות להפרעות הסיכוי את מגביר מלא בלתי זאת, לאור של רצון ואי-שביעות בחולים שהוזכרו התרופות במתן הבטיחות החולים. למעלה, מומלץ התווית להם ואין הסימפטומים מתחילת הראשונים הימים בשלושת המופיעים נגד,

הסובלים חולים בעיקר יהנו זה ובקורטיקוסטרואידים. מטיפול וירלי אנטי משולב טיפול להציעיותר. נמוך הוא ספונטאני באופן מלא לריפוי שלהם הסיכוי הפנים, אשר עצב של מלא משיתוקנוספים טיפולים

לאחר תפקודי ליקוי להם נשאר שעדיין בחולים ניתוחית דקומפרסיה לבצע היה בעבר, נהוג שמיעה, ב איבוד הוא כזה ניתוח של ביותר השכיח השיתוק. הסיבוך מהופעת שבועות שלושה

ברורה. אינה ויעילותו רבות נחקרה לא זה מסוג הניתוח מהמנותחים. הצלחת15% עד3%האגודה דקומפרסיה ביצוע על ממליצה אינה בדרך-כלל לנוירולוגיה האמריקאית לפיכך,

Bell's בחולי ניתוחית palsyבהשוואה באקופונקטורה בטיפול יתרון הראו בודדים . מחקרים ולסטרואידים. לפלצבוסיבוכים

ואף מגירוי לסבול עלולים Bell's palsy הפגוע, חולי בצד העין את לסגור יכולת חוסר בשל לחות על לשמירה מלאכותיות טיפות הפתוחה בעין לשים העין. יש באותה הקרנית של התכייבות

העפעף של קבועה חולשה נשארת צד. לעיתים באותו הפנים עצב של השיתוק זמן כל במשך טוקסין הזרקת או קוסמטיים בתיקונים צורך יש טרסורפיה. לעיתים בביצוע צורך ויש העליון

הפנים שרירי של וקונטרקטורות הפנים של אסימטריה בשל (Botox) בוטולינום

ראש בפגיעות ההכרה הערכת

Rancho Los Amigos Scaleקוגניטיבי ותפקוד ערות מצב מעריך

הנצפית והתגובה השלבים1-3 תגובה עד תגובה העדר

תחושתי לגירוי ממוקדת4 שקט ואי בלבול

6-5 התנהגות, רחוקות לעיתים בלבול

.ומוכרת מובנית במסגרת הולמת7 ושיפוט זיכרון, בלמידה קושי.

8 תקין

Rancho Los Amigos Scale

I. No Response

A person at this level will:

not respond to sounds, sights, touch or movement.

II. Generalized Response

A person at this level will:

begin to respond to sounds, sights, touch or movement; respond slowly, inconsistently, or after a delay;

responds in the same way to what he hears, sees or feels. Responses may include chewing, sweating, breathing faster, moaning, moving and/or increasing blood pressure.

III. Localized Response

A person at this level will:

be awake on and off during the day; make more movements than before;

react more specifically to what he sees, hears or feels. For example, he may turn towards a sound, withdraw from pain, and attempt to watch a person move around the room;

react slowly and inconsistently;

begin to recognize family and friends;

follow some simple directions suck as "Look at me" or "squeeze my hand";

begin to respond inconsistently to simple questions with "yes" or "no" head nods.

IV. Confused-Agitated

A person at this level will:

be very confused and frightened; not understand what he feels, or what is happening around him;

overreact to what he sees, hears or feels by hitting, screaming, using abusive language, or thrashing about. This is because of the confusion;

be restrained so he doesn't hurt himself;

be highly focused on his basic needs; ie., eating, relieving pain, going back to bed, going to the bathroom, or going home;

may not understand that people are trying to help him;

not pay attention or be able to concentrate for a few seconds;

have difficulty following directions;

recognize family/friends some of the time;

with help, be able to do simple routine activities such as feeding himself, dressing or talking.

V. Confused-Inappropriate, Non-Agitated

A person at this level will:

be able to pay attention for only a few minutes; be confused and have difficulty making sense of things outside himself;

not know the date, where he is or why he is in the hospital;

not be able to start or complete everyday activities, such as brushing his teeth, even when physically able. He may need step-by-step instructions;

become overloaded and restless when tired or when there are too many people around; have a very poor memory, he will remember past events from before the accident better than his daily routine or information he has been told since the injury;

try to fill in gaps in memory by making things up; (confabulation)

may get stuck on an idea or activity (perseveration) and need help switching to the next part of the activity;

focus on basic needs such as eating, relieving pain, going back to bed, going to the bathroom, or going home.

VI. Confused-Appropriate

A person at this level will:

be somewhat confused because of memory and thinking problems, he will remember the main points from a conversation, but forget and confuse the details. For example, he may remember he had visitors in the morning, but forget what they talked about;

follow a schedule with some assistance, but becomes confused by changes in the routine;

know the month and year, unless there is a serious memory problem;

pay attention for about 30 minutes, but has trouble concentrating when it is noisy or when the activity involves many steps. For example, at an intersection, he may be unable to step off the curb, watch for cars, watch the traffic light, walk, and talk at the same time;

brush his teeth, get dressed, feed himself etc., with help;

know when he needs to use the bathroom;

do or say things too fast, without thinking first;

know that he is hospitalized because of an injury, but will not understand all the problems he is having;

be more aware of physical problems than thinking problems;

associate his problems with being in the hospital and think he will be fine as soon as he goes home.

VII. Automatic-Appropriate

A person at this level will:

follow a set schedule

be able to do routine self care without help, if physically able. For example, he can dress or feed himself independently; have problems in new situations and may become frustrated or act without thinking first;

have problems planning, starting, and following through with activities;

have trouble paying attention in distracting or stressful situations. For example, family gatherings, work, school, church, or sports events;

not realize how his thinking and memory problems may affect future plans and goals. Therefore, he may expect to return to his previous lifestyle or work;

continue to need supervision because of decreased safety awareness and judgement. He still does not fully understand the impact of his physical or thinking problems;

think slower in stressful situations;

be inflexible or rigid, and he may be stubborn. However, his behaviors are realted to his brain injury;

be able to talk about doing something, but will have problems actually doing it.

VIII. Purposeful-Appropriate

A person at this level will:

realize that he has a problem in his thinking and memory; begin to compensate for his problems;

be more flexible and less rigid in his thinking. For example, he may be able to come up with several solutions to a problem;

be ready for driving or job training evaluation;

be able to learn new things at a slower rate;

still become overloaded with difficult, stressful or emergency situations;

show poor judgement in new situations and may require assistance;

need some guidance making decisions;

have thinking problems that may not be noticeable to people who did not know the person before the injury.

Glasscow coma scaleמשמשת

להגדרת בנוירוכירוגיה בעיקר

כאשר ככלל ההכרה. אך מצב

לפרט יש ההכרה מצב את נגדיר

המצב את תיאורית מילולית

המדדהכוללני. לביטוי מעבר

.3-15 בין טווח הוא

3 כעוד מלאה הכרה מציין15

מוחלט. הכרה חוסר

לכאב משני הגפה של פלקציה

"דה- של למצב משוייכת

. cortexב פגיעה–קורטיקציה"

משני היד של אקסטנציה בעוד

המוח. בגזע נזק–ל"דה- צרברציה" משוייכת לכאב

שונים: מצבים לבין בהכרה ירידה מצבי בין להבדיל יש

deliriumטוקסי. מטבולי רקע על /

ניקו

ד

פקיחת

עיניים

גוף הנעתדיבור

ללאמדבר לאפוקח לא1

לא מיליםלכאב2

מתאימות

extensionב גוף

flexionב גוףמובן לא דיבורלדיבור3

כתגובה גפה מושךמבולבלעצמוני4

לכאב

כאב ממקםתקין5

פקודות ממלא6

The modified Ashworth scale

0. No increase in muscle tone

1. Slight increase in tone with a catch and release or minimal resistance at end of range

2. As 2 but with minimal resistance through range following catch

3. More marked increase tone through ROM

4. Considerable increase in tone, passive movement difficult.

5. Affected part rigid

. Ashworth ה בדיקת היא טונוס והיפר המתיחה לרפלקס בקליניקה בבדיקה

בצורה המפרק את הצד. מניעים על שכיבה סטנדרטי- למשל ולא ניטראלי במנח אותה מבצעיםלתנועה. השריר של ההתנגדות מידת את ומרגישים נמתח שהשריר כך פאסיבית

התנגדות, היפו-טונוס = מעט0

הטווח בסוף = התנגדות1

הטווח סוף לפני קצת + = התנגדות1

התנועה. את לבצע ניתן הטווח, אולם רוב התנגדות = יש2

הטווח. כל לאורך ניכרת = התנגדות3

המפרק. את להניע = קשה4

לילודים: אפגר ציוני

אפגר- בדיקת APGAR : (0,1,2 דק' )ניקוד5 ואחרי ראשונה בדקה

◦Activity )טונוס(

◦ Pulse)דופק(

◦ Grimasפניו( את )רפלקסים, העווה

◦Appearanceורדרד( )צבע

◦Respiratoryעצמונית(. )נשימה

מ- נמוך הציון תקין. אם נחשב8< אפגר נקודות, כאשר10המקסימלי= הציון ◦ישתפר. דק' הציון10 שכעבור , מצפים8

    

הגוף: אברי בין היחסים על לטונוס( המשפיעים )קשורים טוניים רפלקסים3

Asymetrical Tonic Neck Reflex (ATNR):גורם הצוואר של אסימטרי וקשת"- גירוי חץ "רפלקס ח'2-5 בגילאי העורפי. מופיע בצד פלקסורי המבט, וטונוס פונה אליו בצד אקסטנסורי לטונוס ,CNSב- לא- בעיה אובליגטורית; אם בצורה להתקיים ח' )מפסיק6-8 בגילאי לתנועה ומתמזג

עין-יד. לקשר קשור שהרפלקס בו(. יתכן שולטת ולא הרפלקס ע"י נשלטת מע' התנועה

Symetrical Tonic Neck Reflex (STNR):הצוואר בגפיים: יישור לתגובה גורם בצוואר סימטרי גירוי הרגליים. השיא- ויישור הידיים לכיפוף גורם הראש . וכיפוף הרגליים וכיפוף הידיים ליישור גורם Bunnyזחילה- של לסוג בו משתמש מתמזג, הילד לא ח'. אם9 בגיל להיעלם ח', אמור5 בגיל

Hopp .

Tonic Labyrinthic Reflex (TNR):מטה כלפי וסטיבולרי- פנים נבדק. גירוי כ"כ ולא בולט כ"כ לא ß ח'.6 גיל עד בגוף. קייםEXT מנחß מעלה כלפי בגוף, פניםFLEX מנח

SPINA BIFIDA

וגורם להריון הראשונים שבועות4ב , מתהווהNURAL TUBE DEFECT ה מקבוצת מולד מום זה? מה-החיים. כל צוותי רב טיפול הדורשת ביותר מורכבת מערכתית רב לנכות

בחלקה בחוליה דפקט דרך שחדרו שידרה וחוט מנינגיאליים קרומים שמכיל הילוד של בגב שק- פיגמנטציה או יתר שיעור של סימן להיות יכול ואז שק כמו החוצה יוצא לא זה האחורי. לפעמים

העור. לכוון מהחוליה העצבים של בריחה שם שיש להעיד שיכוליםסקראלי או מתני בעמש כלל שבדרך גובה, למרות בכל להופיע יכול – הטרוגניות-קוגנקטיבית. ופגיעה מרכזית בעיה עם משולב להיות יכול- ביפידה: ספינה של סוגים-

210בדיקה/ניקוד סוג

ורוד, גפיים גוףלגמרי ורודהעור צבעכחולים

כחול, שחור,חיוור

פעימות100 מעלדופקבדקה

פעימות100 מתחתבדקה

דופק אין

ללא אפאטיהבעה שינויירגיל בכירפלקסיםתגובה

ירודבגפיים גמישות מעטפעילה תנועהשרירים טונוס

איןסדיר איטי, בלתירגיל תקין, בכינשימות

oSPINA BIFIDA OCULLA –החוצה. לא העצבים של היציאה בלי בחוליה בעיה רק

במקרה, בצילום. רק כלל בדרך ומתגלה סימפטומטיoSPINA BIFIDA CYSTICAL –עצבים של החוצה הרניאציה כשישoהחוצה שפרץ השק תכולת לפי חומרה

MENINGOCELE –ו קרומים רק יצאCSFמשהו עוד קרה לא אם נורא , לאMYELOMENINGOCELE –וחוסר מוטורי שיתוק עצבים, נגרם רקמות גם בשק יצא

סוגרים על בשליטה תחושה, פגיעהLIPOMENINGOCELE –מתני, סימפטומים או סקראלי באזור שטחי שומני גוש

השתן שלפוחית תפקוד בבעיות לגרום לשני, יכול מאחד משתניםARNOLD CIARI DEFORMATY –של לחץ ויש מגנום הפורמן דרך צונח הצרבלום

,עליונות גפיים חולשת מערברביעי, מחדרCSF זרימת שחוסם המוח גזע הקול, מיתרי בשינה, רפלוקס, שיתוק או בבכי סימפטממטי- סטרידור, אפנאה

בבליעה, אספירציות. קושי

אתיולוגיה-oפרכוסים, אלכוהול. נגד פולית, היפרתרמיה, תרופות בחומצה חוסרoהמום את במשפחה כשיש סכוי יותר יש

אבחון-oברחם – USניתוח על ממליצים ברחם מאובחן שפיר. אם מי גבוה, בדיקת עוברי , חלבון

לזיהום. סכנה בגלל קיסריoאו הפיגמנטציה כמו בגוו אמצע בקו אחרים עוריים סימנים שק, או רואים – בלידה

. CT, MRI שם. עושים יתר השיעור טיפול-

oהחסימת של העניין בגלל הדרוצפלוס עם בא פעמים לנתח. הרבה ישר ממליצים CSFאז

24-48 טיפול ללא הניתוח במוח. אחרי לניקוזSHUNT משתילים ישר כבר בניתוח לפעמיםשעות.

פרוגנוזה-oמסיבוכים לחיות. מתים הסכוי5% ב יורד שנים5 הישרדות, כל אחוז79% שנה בגיל

שתן, ריאה, הידרוצפלוס. מזיהומי בעיקרoשל פגיעה, מעורבות בגובה משתנה, תלוי מאוד UMNסיכון גורמי בין , באינטראקציה

בפועל. התוצאה על מאוד משפיעה חיוביים לגורמים קליני בטויי-

oמוטורי שיתוקoתחושה חוסרoרגליים וכפות עמש, ירך, ברך דפורמציות

oבגובה העצבוב – סוגרים שליטת חוסר S2-S4מפתחים ביפידה ספינה מילדי5% , רק

סוגרים. שליטתoסימני UMNהמקרים ברוב קיימיםoפרכוסיםoבעור בעיותoהשמנה

oלהם יש בהדרוצפלוס. בעיקרון תלוי – קוגנטיבית פגיעה IQמהממוצע. נמוך רק נורמליoשכיחות נלוות בעיות

הידרוצפלוסהשידרה חוט עגינת תסמונת TETHERD CORD SYNDהשידרה בחוט ציסטות TRINGOMIALIYAשסועים ושפה חיך לפעמיםלב מומי לפעמים

oשכיחים סיבוכים

OPפתלוגיים , שבריםודפורמציות קונטרקטורותלחץ פצעיונשימה שתן זיהומיהחיים. כל מעקב מחייב – הנוירולוגיים הסימפטומים התקדמות

הפגיעה גובה לפי הם הקליניים המאפיינים – עצבים עם שק כשיצא– MYELOMENINGOCELE ב

- חזי טורקלי גובה-oתנועה טווח הבטן, העמדה, תרגילי על שכיבה תחתונה. חשיבות בגפה צפרדע תנוחת

ליליים וסדיםoעד T10 –עם ח' הולכים8 נשימה. מגיל בתפקודי בישיבה, ירידה גוו ביציבות קושי

קורסט.oT12 –לראות תקין, ניתן הגוו כח HIKINGפאראפודיום עם טיפולית הליכה באגן, עושים

לומברי גובה-oL1-L2 עזר. חוסר אביזרי עם הילדות בשנות ביתית הליכה בירך, תתכן תנועה מעט נראה

פריקה סכנת לכןABDוה ירך המישרי לא אבל עובדיםADDוה ירך שרירי, המכופפי איזוןאורטופד. בפיקוח פאסיבית בזהירות איתם לתרגל ממשיכים בפריקה בירך. גם

oL3-L4 הליכון+ עם קצר למרחק הליכה ירודה, תתכן ברך - שליטתAFO או KFO.סקראלי גובה-

oS1-L5 – ההליכה. רכישת ויעול מנח שמירת בשביל בעיקר מכשירים עם אפשרית הליכה

במקום, לעמוד מסולים ולא בטרנדלנבורג שמאופיינת שנתיים, הליכה גיל סביב ההליכה.AFO ב שימוש

oS2רגל, חשיבות כף דפורמצית והמעי, תתכן השתן שלפוחית בתפקוד פגיעה – ומטה למעקב.

הילד של המוטורית ההתפתחות עלSPINA BIFIDA של ההשפעה

חודשים6 עד-oמעורבות כשאין UMNחודשים3 – לנורמלי דומה מתפתחות העליון והגוו ראש השליטת

הגבוהות עליון. בפגיעות גו השליטת הבאים חודשים3ו ראש שליטת מתפתחת ראשוניםראש. שליטת רכישת על משפיע באגן יצוב חוסר זאת בכל

חודשים6-9-oהבטן על ניידות שתאפשר ואגן תחתון גוו שליטת בנורמלי להתפתח אמורה פה

oביפידה ספינה בילדי המוטורי העירוב בולט זו בתקופה חודשים9-12-

oביפידה ספינה ותחתון. בילדי עליון חלק בין הניידות, הפרדה מתפתחת בנורמלי פה

אינדיבידואלית. בפגיעה ותלויה מוגבלת הניידות דרך אבני רכישת-

oחודש18 חזית\טורקלית, בערך בפגיעה מאוחר – היפוך

oישיבה – שנה, בגיל ידיים תמיכת עם לשבת לומדים ישיבה, הם אין – טורקלי פגיעה בגובה

לתמיכה. מחוך עם להושיב חופשיות, צריך לא הידיים כי לשחק יכולים לא לכןמתנית לורדוזה ועם מסויים עיכוב עם עצמאית לשבת יכולים – מתני פגיעה בגובה

מוגברת.oלשים צריך ולכן תחושה חסר גם תחתון, שהוא גוף פלג וגוררים הידיים עם זוחלים – זחילה

שפשופים. למנוע כדי אותו לרפד לבoעמידה –

גבוהות בפגיעות T12 – L320-30 שנה פאסיבית, מגיל העמדה וצריך נעמדים לא לשלב או משקל שווי תגובות של בטיפול זה את ביום, משלבים פעמים4-5 דקות

אכילה. או משחקמצופה. גיל סביב הידיים עם משיכה בעזרת נעמדים יותר נמוכות מתניות בפגיעות

oניידות – בישיבה. שליטת משקל שווי ולפי הפגיעה גובה פי על נקבעת להליכה הפרוגנוזה

כח הליכה. גם רכישת יכולת על מאוד משפיעהUMN של ומעורבות עליונות גפייםQUADפה. משמעותי

השלילי. לכוון משפיעים וברגליים בעמש ודפורמציות יתר משקלבקהילה ניידות משיגים הם סקראלי פגיעה בגובהמשיגים מאוד מעטים רק חזית סכוי, בפגיעה פחות יש גבוהה יותר שהפגיעה כמה

ניידות

לבדיקה דגשים

WEEFIM, PEDI הערכה כלי- בדיקת המכשור. בתינוקות קביעת לגבי במפרקים, עוזר האיזון חוסר הערכת – שרירים כח בדיקת-

רגילה. בדיקה גדולים יותר ובילדים ומישוש הסתכלות על יותר ומבוססת שונה שרירים כח.UMN מעורבות על שמרמז וספסטי גבוה האם או פלסידי האם – טונוס בדיקת- תגובה יש אם שמראה0-3מ שזהKARKAS בסולם להעזר רגיל, בתינוקות בילדים – תחושה בדיקת-

בכלל. למגע תגובה שאין קל, או רגיל, למגע כואב, למגע למגע רק-ROM –בגובה פגיעה, למשל גובה לפי להתמקד L2-L4 מפריע אם לראות הירך מכופפי לבדוק

הבטן על לשכבשו"מ. ותגובות יציבתית עדינה... שליטה דרך, מוטוריקה אבני – התפתחותית הערכה-וכו'. שלפוחית ריקון רחצה לבוש אכילה הליכה עמידה , ישיבהADL – תפקודית הערכה-

לטיפול דגשים

בעיסוק, פסיכולוג אורטופד, נוירוכירורג, אורולוג, פזיו, רפוי – מקצועי רב-

)מכשירים( ראש, שלפוחית, ניידות היקף – שוטפים מעקבים-למשפחה ידע ומתן תמיכה לתפקוד, וכמובן פסיליציה ועושים סיבוכים מונעים בפיזיו-אינדיבידואלי טיפול צריך לפגיעה בהתאם שונה הוא ילד לכולם, כל שמתאים טיפול אין-מתיחות איתם עושים-והיפוך זחילה כמו דרך אבני רכישת עידוד-ידיים תמיכת בלי לישיבה להגיע כדי בישיבה יציבתית שליטה שיפור על עובדים-פאסיבית, פרפודיום העמדה-בידיים כח חיזוק-תמוכה ישיבה מערכות כמו מיוחד ציוד המיוחדים, התאמת לצרכים בבית התאמות- למשל כמו לסיבוכים ערניים , להיותROM לחץ, לשמירת פצעי למניעת הדרכה – המשפחה שיתוף-

מתאימה גרייה במוח, לתת השאנט עם

MS- MULTIPLE SCILUROSIS

MSאצל המרכזית העצבים מערכת של ביותר והשכיחה המגבילה, הכרונית המחלה הינה ממנה. נרפאים שלא צעירים מבוגרים

במיאלין ופוגעת תוקפת החיסונית המערכת שבה אוטואימונית מחלה .

מאופיינת :

דימיאלינציה בדלקת (inflammatory demyelination)הלבן, לאחרונה החומר של גם. האפור החומר של פגיעה שישנה נמצא

האקסונים של הרס

של האבחנה MSמעבדה, בדיקות דרך מתבצעתMRIוסימפטומים סמנים ולפי קליניים.

פסיכיאטריות. נוירו והפרעות פיזית, קוגניטיבית פגיעה קיימת-

MS אתיולוגיה

המיילין. מעטפת את התוקפים ונוגדניםT תאי ע"י המתווכת אוטואימונית דלקתית מחלה•

Myelin Basic Protein(MBP), Myelin Oligodendricytes glycoprotein החשודים: האנטיגנים•(MOG)

•Oligoclonal bendsמהחולים.90%-75%- ב

IL2, TNF alpha, INF gama: המרכזיים הציטוקינים•

בדיזיגוטים. שכיחות5% מול30%-25% מונוזיגוטים בתאומים גנטי: שכיחות מרכיב•משפחה. בני בקרב מוגברת

.EBV ,חצבת, HSV 6זיהומי: כלמידיה, מרכיב•

סביבתי. מרכיב•

ברור. קשר נמצא נפשי: לא לחץ או טראומה•

: MSה- סוגי

•Relapsing remitting : של ביותר השכיח הסוג MSצפויה בלתי בהידרדרות מאופיינת מלא באופן להיעלם יכולים שנים, הסימפטומים עד חודשים של רגיעה בתקופת המלווה

-85 של הראשוני המהלך את מתאר זה (. שלבremission) הרגיעה בתקופת חלקי או מהחולים.90%

ההתקף: שבועות-חודשים. ההתקף:ימים- שבועות, סיום הופעת•

יציב. החולה ההתקפים בין•

•Secondary progressing : החמרה התחלת עם הקודם בשלב החולים את מתארת ומוחלטת, ברורה רגיעה תקופת ללא האקוטיים ההתקפים בין הנוירולוגיים בסימפטומים

הממוצעת הזמן קלה. תקופת ( ורמיסיהRelapsing) הידרדרות להופיע יכולה פעם מדי זה לשלב הראשון השלב בין

שנים.15 תוך זו לצורה יהפכוRRMSב מהחולים מחצית שנים19•

מוגדרים. התקפים בלי או עם פרוגרסיבית בהחמרה מתאפיין•

המחלה. של הדגנרטיבי לתהליך ביטוי•

Primary progressing : 10 ב המחלה מתחילת פרוגרסיבית בהדרדרות מתאפיין- ההתקף אחרי רמיסיה להם תהייה שלא מתקדמים החמרה התקפי עם המטופלים15%

מבוגר יותר בגיל מאובחנת רחוקות, בד"כ לעיתים ושיפור רמיסה להיות הראשוני, יכולה הסוגים. שאר מאשר

Progressive Relapsing המחלה מתחילת ההתקפים בין ובהדרדרות בהתקפים מתאפיין מהחולים.5%בכ

: וסימפטומים סימנים

תחושה: הפרעות

Paresthesia-לA חלקית תחושה חזרה( של )או איבוד של ביניים סימפטום הוא נימו בחזרת )בעיקר עקצוץ/דקירות, דגדוג בתחושת להתבטא (. עשויפרסתזיה)

בעור. תחושה לאובדן ועד קלה והתחממות תחושה(, צריבה

Dysesthesiaכתגובה או ספונטאני באופן המופיעה נעימה ולא חריגה : תחושה לגירוי,

hyperalgesia and allodynia לכלול יכולה מיוחדים במקרים

הראיה: במערכת סימפטומים

optic neuritis 25%ב- שנפגעים השכיחים המקומות אחד הראיה בעצב דלקת צבעים, ירידה בראיית ירידה תהייההמחלה. במהלך יופיע36%וב ראשון יופיע

כאב.והראיה, בחדות

Diplopia ל- הראשונים מהסימניםMSנובע מהחולים15%ב מופיע כפולה ראיה ( ,סחרחורת,INO) העיניים, נסטגמוס בהנעת בהפרעה ומלווה המח בגזע מפגיעה המחלה. התחלת של השכיחות הצורות אחד בהליכה. יציבות וחוסר בחילה

בצעירים. ראיה לכפל השכיחים הגורמים אחד מהווהו

Nystagmus

וספסטיות ושיתוק שרירים חולשת

חהסוגרים. על בשליטה והפרעה הגפיים של הגפיים, רדימות של שיתוק עד חולשה

ספסטיות- ב .בבינסקי ע"ש וסימן החזרים הגפיים, עירות של ספסטיות נמצא בבדיקה• גורם מהווה בכאב. לעיתים מלווה להיות קשה. יכול עד בינונית בדרגה מהחולים30%

מסייע.

)הליכה, עמידה המשקל בשיווי בהפרעה הקטן. מתבטא במח מפגיעה נובע : אטקסיה•בדיבור. והפרעה ישיבה(, רעד או

נוספים: סימפטומים

נוירלגיה טריגמינל או פציאליס :

.ורטיגו

מיני. בתפקוד הפרעה

חם אוויר מזג או חום לחום- מחלת רגישות (Uthoff’s.)

סוגרים על בשליטה הפרעה

עייפות:

דיווחו MS עם מהחולים90%יום. כל ומחמירה שהולכת מהחולים1/3 מ יותר אצל שכיחה לדכא שיכולים הסטנדרטים לטיפולים בנוסף ולכן גבוהה טמפרטורה עם בסביבה שהעייפות

ע"י נמוכה גוף טמפרטורת על לשמור חשוב טובים גופני וכושר מתאימה,משקל תזונה כמו עייפות במיזוג, משקאות שימוש

תרופתיים טיפולים ושינה, בנוסף מנוחה שגרת ולארגן לחים קרים, בגדים

הליכה:

איטית הליכה מהירות

אורך stride קצר

double support phaseיותר ממושך

Cadenceזה. לגבי בספרות דעות חילוקי ?? יש

בברך( הנוקשות על זה: כקומפנסציה את לבריאים) הסבירו ביחס הירך כיפוף בזווית עליה

הקרסול מפרק על המופעלים המוגברים הכוחות )ההסבר: בגלל הקרסול במפרק נוקשות משקל שיווי על ושמירה הגנה כמנגנון גם משמש הוא הקרסול קיבוע ודרך

והספסטיות השרירים, האטקסיה בכוח הירידה עם יחד עולה ההליכה של האנרגטית העלות והניידות. העייפות,ההליכה לשפר נצליח אלה בסימפטומים לטפל נצליח )אם

ב- לעליה גרמה הרגל כף של הפלנטרי בחלק בתחושה ירידהsway הגוף. של

ולאפשר יציבות לשפר בסדים: במטרה שימוש clearance in swing.

ankle–foot orthosis (AFO)

knee-ankle-foot orthosis (KAFO)בברך יציבות חוסר כשיש

אבחנה

ובזמן. במקום שונים התקפים לשני ובבדיקה באנמנזה עדות•

•MRIובזמן. במקום המחלה פיזור של אינדיקציה ובמעקב. נותן באבחנה חשוב עזר - כלי

. BERA וVEP, SEP כוללEvoked Potentials (EP) מעוררים פוטנציאלים•

.CSFב קלונלים אוליגו פסים•

טיפול:

טיפול. מצדיקה חומרתו ואם בהתקף מדובר אם להעריך יש החריף בהתקף •

חומרתו. את ומפחית ההתקף משך את מקצר הטיפול•

המחלה. מהלך את משנה אינו חריף בהתקף הטיפול•

.דנטרולן, דיאזפם, בקלופן, התעמלות, מתיחות. תרופתי- ספסטיות: פזיוטרפיה•

.קלונזפם, פרופרנולוןתמך. תרופתי- , מכשורפזיוטרפיה: אטקסיה•

חרדה. פרכוס, נוגדי , נוגדיכאב- פזיוטרפיה•

לשירותים. תרופתי- יזומה בלילה, הליכה בשתיה סוגרים- התנהגותי: הגבלה על שליטה•עצמית. קטטריזציה. אוקסיבוטינין

.מניעתית שתן. אנטיביוטיקה להחמצת השתן- דיאטה בדרכי זיהום•

סיבים, עבירת עצירות- דיאטה•

ותרופתי. פסיכולוגי - טיפולדכאון•

.מודפיניל, עייפות- התנהגותי, תמיכה. תרופתי: אמנטדין•

.אסטראז כולין אצטיל קוגניטיבי- תרופתי: מעכבי•

Kurtzke Expanded Disability Status score )EDSS(

המח, מוחון, שליטה המוטורי, סנסורי, גזע התפקוד של הערכה על הבנוי תפקודי סולם•וראיה. הסוגרים, קוגניטיבי על

בתפקוד. הגבלה ללא - סימנים1 שלב•

.מינימלית - הגבלה2 שלב•

בינונית. - הגבלה3 שלב•

' מ500 מעל תמיכה ללא - ניידות4 שלב•

צדדי. חד בתמיכה - ניידות6 שלב•

בתמיכה( )גם' מ5ל מוגבלת - ניידות7 שלב•

לכסא. - מרותקת8 שלב•

למטה. - מרותקת9 שלב•

- מוות.10 שלב•

EDSS steps 1.0 to 4.5 refer to people with MS who are fully ambulatory. EDSS steps 5.0 to 9.5 are defined by the

impairment to ambulation.

The clinical meaning of each possible result is the following:

0.0: Normal Neurological Exam 1.0: No disability, minimal signs on 1 FS

1.5: No disability, minimal signs on 2 of 7 FS

2.0: Minimal disability in 1 of 7 FS

2.5: Minimal disability in 2 FS

3.0: Moderate disability in 1 FS; or mild disability in 3 - 4 FS, though fully ambulatory

3.5: Fully ambulatory but with moderate disability in 1 FS and mild disability in 1 or 2 FS; or moderate disability in 2 FS; or mild disability in 5 FS

4.0: Fully ambulatory without aid, up and about 12hrs a day despite relatively severe disability. Able to walk without aid 500 meters

4.5: Fully ambulatory without aid, up and about much of day, able to work a full day, may otherwise have some limitations of full activity or require minimal assistance. Relatively severe disability. Able to walk without aid 300 meters

5.0: Ambulatory without aid for about 200 meters. Disability impairs full daily activities

5.5: Ambulatory for 100 meters, disability precludes full daily activities

6.0: Intermittent or unilateral constant assistance )cane, crutch or brace( required to walk 100 meters with or without resting

6.5: Constant bilateral support )cane, crutch or braces( required to walk 20 meters without resting

7.0: Unable to walk beyond 5 meters even with aid, essentially restricted to wheelchair, wheels self, transfers alone; active in wheelchair about 12 hours a day

7.5: Unable to take more than a few steps, restricted to wheelchair, may need aid to transfer; wheels self, but may require motorized chair for full day's activities

8.0: Essentially restricted to bed, chair, or wheelchair, but may be out of bed much of day; retains self care functions, generally effective use of arms

8.5: Essentially restricted to bed much of day, some effective use of arms, retains some self care functions

9.0: Helpless bed patient, can communicate and eat

9.5: Unable to communicate effectively or eat/swallow

10.0: Death due to MS

:GBS של קלסיפיקציה

קלאסי (AIDP )acute inflammatory de-myelinating polyneuropathy

acute motor axonal neuropathy (AMA) –

מיאלינטיבידה- ולא אקסונלי נזק .

המחלה, בתחילת כבר קשה החולשה

לטטרפלגיה עד מגיע החולה יומיים מהיר. תוך מאד המחלה התקדמות קצב .

הקלאסית. במחלה מאשר טובה פחות הפרוגנוזה

עם במבוגרים AMANגבוה. מאד התמותה אחוז

.

acute motor sensory axonal neuropathyשל GBS גם יש שבו יותר וחמור מהיר המחלה מהלך נדיר. סנסורית, מאד מעורבות

acute motor axonal neuropathyמוטורית. מעורבות רק

Miller Fisher syndrome–

, הקרניאליים מהעצבים מתחיל.1

עיניים( גלגלי בתנועת )הפרעהCN-IIIב- פוגע.2

סנסורית. אטאקסיה יש ולכן בפרופריוצפציה פגיעה גם ויש.3

שדרה חוט פגיעות

Syringomyelia : הרחבה מתקדמת מחלה חוט של המרכזית התעלה של דהמיילינטיבית. ההרחבה בצידי הסיבים על . לחץCSF בספיגת בעיה האפור, בגלל החומר חשבון השדרה, על

. arnold chiari malformation או טראומה עם בשיתוף לבוא מרכזי. יכול לסינדרום יגרום

חולשה אנסטזיה< ידיים ואטרופיית סגמנטלית סימנים: ארפלקסיה, ספינותלמית, רגליים, סנסורית. ואטקסיה מסלוליםב פגיעה של סימנים יש מתקדמים הידרוצפלוס. בשלבים

Additional Syndromes:

Conus Medullris Syndrome.Cauda Equina Syndrome .

Conus Medullaris syndrome

חו"ש. של הסופי בחלק הנוירונים לכל נזק

השורשים נמצאים חו"ש, שם סוף ועדL1הדם, מ- לכלי הינו לרוב הנזק.LMNLהשדרה- בתעלת הלומבריים

Cauda equine syndrome

.LMNLוהסקראליים- הלומבריים בשורשים הפגיעה

של לשיתוק יותר, סיכוי חמורה פגיעה מהוהconusקלינית- ה- מבחינהשורשים. של יותר גדול ריכוז ובמקום כיוון פרה-פלגיה

בלבד. חלקיות להיות יכולות הפגיעות

MMT לבצע ניתן

שדרה חוט פגיעות

.incomplete אוcomplete היא הפגיעה אם מוטורית(- תלוי )פגיעה תנועה.1 מס' חודשים. המצב להימשך יכול הפגיעה, וזה לפי בהדרגה חוזרים השרירים

מראש, חוץ לדעת ניתן לא מלאה. לרוב לחזרה בכלל חזרה מחוסר לנוע יכולמלא. קרע כמו קיצונים ממקרים

חלקי. מצב להיות יכול הפגיעה סביב←סנסורית( )פגיעה תחושה.2אותו לרשום הצדדים, וחייבים בין שונה להיות - יכול תחושתי פלס

הידרדרות. או שיפור לראות דרמטומים( ע"מ מפת )לפי רב בדיוק דימום, גידול, זיהום של מצב לבדוק יש הידרדרות של במקרה

( וכד'.MS, GB) חוזר, מחלהאוכף בצורת – סינדרום לפי סנסורי חסר (Cauda Equina Synd= )

יכולה , ואזLx וב- Sxב- בעיקר הפרינאום. פוגע ליד אוכף צורת באזור חוסר או ירודה תחושה אך ברגלים תקינה תחושה להיות

אורוגניטאלית. מערכת

תגרום . הפגיעהT12 עדTxב- פגיעה יש כאשר - תיפגעאוטונומית מערכת.3של: לבעיות

לחץ-דם ↑/↓.יותר, זרימת דק תחושה, הזעה, העור )חוסר לחץ לפצעי העור נטיית

איטי(. ריפוי ויש פחותה אליו הדםבנטייה ביטוי לידי )יבוא הגוף של הטמפרטורה בוויסות בעיה

יתר(. הזעת כמו טרופיים וסימנים חום, בצקות לצמרמורות, הרגשת גבוה, כך יותר שהיא וחומרתה. ככל הפגיעה בגובה תלויה הפגיעה חומרת

אלו. תופעות ליותר הסיכוי עולה

לפיזיו ורלוונטיות האוטונומית למערכת הקשורות תופעות שתי ישנן ':

Autonomic Hypertension/Dysreflexia – עד נח"ש אצל נמצאת זו תופעה )יכולה שלמים קוודריפלגים אצל יותר שכיחה זו תופעה .(C1 -מ) T6-7 גובה

פגיעה יש אם גם מופיעה היא גבוהים(, אך פלגים פארא אצל גם להופיע הפגיעה לגובה מתחת שנוצר גירוי בעקבות מתפתחת חלקית. התופעה

להיות יכול הסימפתטית. הגירוי המערכת של מוגזמת תגובה המפעיל אבל משורטטים או חלקים )פנימי(, משרירים הבטן אברי מהעור, מריריות

האורוגניטאלי מהאזור בעיקר .

שתן, השתן, עצירת בשלפוחית : דלקת זה לגירוי העיקריות הסיבות בין משורטט( שריר )גירוי מין, תרגילים יחסי עצירות, לידה, קיום .

נמוך, בל"ד, ברדיקרדיה/דופק פתאומית : עלייה הם העיקריים הסימנים מתחת(, גם יתכן הפגיעה, אך גובה מעל )לרוב יתר ראש, הזעת לחץ/כאבי

החזה בבית או בפנים flashing) אדמומיות החולה, טשטוש של חרדה ,( .ראיה

לשטף לגרום שיכולה מידי, משום טיפול ודורשת חרום מצב היא התופעה הגירוי הפסקת הוא ומוות. הטיפול במוח דם .

למטה, רגליים ל.ד, להוריד למדוד הוא גבוה, הטיפול ל.ד של במקרה הבעיה גורם את ולסלק לוחץ בד לשחרר .

גובה עד בפגיעה T6-7 באזור הסומפטטים הנוירונים בין ניתוק יש להתרחש עלולה זו תופעה הרצף חוסר למוח. בשל לטורקולומברי .

Orthostatic Hypotension – ל.ד "טריים". ירידת ובמיוחד נח"ש אצל נפוצה למאונך(. גם )ממאוזן עמידה או לישיבה שכיבה ממצב עוברים כאשר

גובה מעל הפגיעה כאשר אופיינית זו תופעה T6.

באוזניים, רגעי, סחרחורות, צפצופים ראייה איבוד הן: המלוות התופעות הכרה בחילה, איבוד .

הפגיעה. בגלל לגובה מתחת פריפריים כ"ד הרחבת לתופעה: הסיבה מחזירים מיד מופיעה והתופעה מע' סימפתטית. במקרה ברצף הפגיעהרגליים. ומרימים שכיבה או לישיבה

חלקי. בשלבים או מלא שליטה חוסר של מצב להיות - יכולסוגרים על שליטה.4 לשקם ניסיון יש מכן ולאחר שתן עצירת של מצב בגלל קטטר בד"כ ראשוניים

.יציאות ולהסדיר שלפוחיתה את

מחולה, במצב לדרוש שניתן )המקסימום הפגיעה: גובה לפי הצפוי התפקודcomplete)

חשוב

שריריםסגמנטמתפקדים

המצופה התפקוד

C1-2הנשמה עם חיים, הם הם מתים. אם אנשים בד"כפנים שרירי )במצב כלל תפקוד ללא הזמן כל מלאכותיתcompleteקרנייאלים, כלומר עצבים תפקודי (. יש

)אכילה, בליעה ותקינים קיימים הפנים תפקודיודיבור(.

C3של מאד חלקי הזמן, תפקוד רוב מלאכותית הנשמהסרעפת- חלקית הואC4 כאשרC3-5 ע"י )שמעוצבבת הסרעפת

לחלוטין. לכך- תלותיים העיקרי(. מעבר

C4Trapezius (C1-

Lavetor ו- (3scapulaבחלקו

(C3-5.)

intercostalsה- שרירי חלקית, אבל עובדת הסרעפת (T2-12 ע"י שמעוצבבים לנשימה העזר )שרירי

בנשימה, במיוחד לקשיים יגרום משותקים. דבר סיבוכים לכך- יהיו )אי בשיעול במאמץ, וקושי

קטן(. ובית-חזה נשימתיים התפקוד היום-יום, רוב בחיי בתפקוד עצמאי לא

גבוה גב משענת עם בכ"ג יושב הפה. לרוב בעזרת הפעלה במנגנון חשמלית הנעה שו"מ(, עם )לצורך

בלי שיתפקד נשיפה/מציצה. יתכן או בפה מקל ע"יהסטורציה(. לפי )נבדק בכלל מלאכותית הנשמה

C5Bicepsחלקי (C5-6 ,)Deltoid

(,C5-6) חלקיSupinator

(C5-6) חלקי שרירי ורוב

השכמה עובדים. חשוב

ש- לצייןTricepsלא

כלל. עובד

.C4 כמו נשימה בעיות

)בגלל ליד שמחובר עזר מתקן בעזרת לאכול יוכל להשתמש שיוכל (, יתכןdeltoid והרמה/bicepsכיפוף/

חייב יהיה לא הבית מקל. בתוך עם מחשב במקלדת לא לנסיעות רגיל בכ"ג לשבת ממונע- יוכל כ"ג

בלבד( יוכל )במישור בחוץ פונקציונאליות. בנסיעות זיזים עם חישוקים שלהם גלגלים עם בכ"ג להשתמש

יצטרך פונקציונאליות לגלגלים. לנסיעות חיכוך עם או במעברים/ לבוש/ עצמאי יהיה לאחשמלי. כ"ג

רחצה.

C6Tricepsחלקי (C6-7-8 ,)FCR (,C6-7) חלקיECRחלקי (C6-

8.)

נשימה. בעיות עם עדיין

עגלה לצד, הסעת מצד תזוזה ע"י בכ"ג לחץ שחרור לבד לאכול מתון, יוכל בשיפוע גם אולי זיזים/חיכוך עם גוף בפלג ולהתלבש מתאימים, להתרחץ כלים עם

ויוכל במיטה, יתכן לישיבה משכיבה עליון, קימה מהתקרה, משולש סלינג עם/בלי במיטה להתגלגל

טוב ש"מ בעל ויהיה החלקה קרש עם למיטה מעברבישיבה. יותר

C7Tricepsשכ"י , + ואגודל

חלקי. אצבעות

נשימה. בעיות יש עדין כוח, מעברים + הגה יד מנגנון עם במכונית נהיגה

עם ממכונית ולצאת החלקה, להיכנס קרש עם/בלי

תפקודי בשל הידיים, זהו

משמעותי הבדל.C6מ-

push-upומרחק(, גובה הבדלי )בגלל החלקה קרש ותחתון. עדין עליון חלק עצמאי ולהתלבש בכ"ג מלא

בכ"ג. ישב הזמן ורוב בשירותים עזרה יצטרך

C8ואצבעות שכ"י מלא.

כולל מלא )מעברים(, לבוש בכ"ג מלאה עצמאות + הגה יד מנגנון עם ברכב לנהוג ויוכל ונעליים גרביים

כוח.

T1-6מלאה פעילות עליון. גף של

עם לחלוטין(. עדין פועלות גבוה! )ידיים פרה-פלגבאדם(. ספציפית תלוי פחות )טיפה נשימה בעיות

.ADLה- ובכל בכ"ג עצמאי

T6-9משרירי חלק והבטן הגב

עובדים. טוב מבחינת יותר

יציבות.

בכ"ג הנסיעה במרחקי בעיקר ישפיע השרירי השינויארוכים. = יותר

T10-L1הזמן גובה(, ורוב )תלוי פועלים והגב הבטן שרירי רובהגו. מרבית בכ"ג. נמצאים

Cauda Equina

.T10-L1ל- זהה

חשוב

מתבצעת*הערכה: לגבי לציון חשובות הקודם: נקודות הסיכום )מתוך אם*הגב. על בשכיבה חגורה או צווארון של חיצוני קיבוע לחולה אין כתף תנועה לעשות מותר*השבר. את להזיז לא ע"מ תזוזה להיזהר חייבים

בפגיעהelevation °90 עד של לגוו תנועות עושים הצוואר, ולא בחוליות רק ונבדוק גוו תנועות נעשה לאT5 עד עליון בחזה פגיעה יש אם*עליון. °60 עד.Hip Flex לעשות מותרT5-10 בחוליות הפגיעה אם*וידיים. רגליים

גג. °30 עד רק.Hip Flex מותרT10-L1ב- בפגיעה*גג. L1ב- בפגיעה*

מינימאלי.(.Hip Flex רק מותר ומתחת

טיפול מטרות

oלפי: נקבעות המטרות בבדיקה החסרים חלקית או שלמה / פגיעה הפגיעה גובהה אישיים/פיזיקאליים( השיקום על המשפיעים הגורמים(

oמטרות ניסוח:פונקציונאליותמדידותיש שבועיים(. לעיתים )למשל, בעוד יעד מועד ת- לתתספציפיו

המשטח. סוגי את לפרט צורך

המטרות( )ע"פ טיפול ועקרונות אמצעים

oבשלב השבר של נכון מנח על שמירה( I)-ע"י שמרני או ניתוחי טיפול חיצוני(. )קיבוע ב- שיתאחה ע"מ השבר מקום את לקבע מנת על מבוצעניתוחי: טיפול

alignmentטוב או הכנסת ע"י לחץ לשחרר בכדי שתל/פלטה/מוט, חלק(. )הסרתlaminectomy ע"י נזק היקף ולהפחית מחוט-שדרה

יושב שהמקבע לוודא . צריכיםSPIKA צווארון/ חגורה/ גבס/ שמרני: טיפוללחץ. לפצעי גורם ואינו טוב

oתהליך את ומעכב החולה את מסכן לחץ פצע - פיתוחלחץ פצעי מניעת בולטות עצמות כי שעתיים. וידוא כל תנוחה ע"י: שינויי השיקום. יתבצע

פסיביות. לוודא )ג'ל, מים, אוויר(. תנועות שינה מזרון משוחררות. להתאים ע"י החולה לידי אחריות קפלים. העברת ללא מתוחים וחלוק שסדין

יום. מידי מראה בעזרת שלו העור על להסתכל ולימוד- עליו הסבריםoבשלושת מתרחשת התנועה חזרת - מרביתתנועה טווחי על שמירה

יותר. איטית חזרה, אך להיות יכולה הראשונים. בהמשך החודשיםלא השבר. להיזהר מהזזת להיזהר יש הראשון בשלב - פסיביות תנועות

של והיפוטונוס תחושה חוסר בגלל רכות רקמות המידה על יתר למתוחהמטופל.

בשלב - תינתן למתיחות הדרכה IIהשיקום. שלעל שמירה " Automatic Hand " לא האקטיביות היד ותנועות - במידה

נוצר שכ"י של.ext" )ב- automatic handב- " ישתמש יחזרו, המטופלflex.לעשות ולא זו יכולת על לשמור חובה ולהיפך( ולכן באצבעות

להתקפל לאצבעות לתת , אלאDF עם יחד לאצבעות.ext לכיוון מתיחות.FLX לכיוון טבעי באופן

סוגי הליכה:

בתחילת השיקום, למרבית המטופלים רצון ללכת, אך הלימוד דורש זמן ומאמצים של ההליכה תהיה ע"פתרבים, ומיומנות גבוהה של המטופל. רמת הפונקציונאליו

גובה הפגיעה. כמו כן, יש לקחת בחשבון גורמים נלווים ולתת צפי מתאים. לכן יש לתת את הדעת על הכדאיות, להסביר לחולה יתרונות וחסרונות ולהבהיר לו

שלתשההליכה אינה רגילה. לעיתים, גם אם המטופל מגיע לרמת פונקציונאליו תרגול ביתי בלבד- יש בכך יתרונות. עבור חלק מהמטופלים, ההליכה תשמש אותם

בחזרה לעבודה, אם מקום העבודה אינו נגיש לכ"ג.

בד"כ נלמד חולה פאראפלג ללכת עם סדים זמנים ואח"כ הוא יחליט האם הואמעוניין להמשיך ללכת.

הליכה טיפולית•הליכה מוגבלת בבית (+/- השגחה)•הליכה עצמאית בבית •הליכה מוגבלת בקהילה (מרחק, תנאים)• מ')500הליכה עצמאית בקהילה (<••

הגורמים המשפיעים על פוטנציאל להליכה:

.גובה הפגיעה ואם היא שלמה או חלקית.כושר גופני.גיל.מוטיבציה.'מחלות נוספות: פגיעת ראש, לב וכדאופי פרה מורבידי- לפני הפגיעה

תנאים להליכה פונקציונאלית

עצמאית בבית:

- מדובר במטרת טיפולית עבורנו. לשם כך יש עצמאות בלבישת מכשירים• ג"ת ועמ"ש לומברי.ROMצורך בשו"מ, כוח ג"ע,

לדוגמא, המטופל יוכל ללכת מחדר יכולת הליכה למרחקים פונקציונאליים- •השינה למטבח.

הזמן שלוקח לעבור מרחק מסוים צריך להיות מהירות הליכה פונקציונאלית-• תפקודי. לא הגיוני ללכת במשך שעה מחדר השינה למטבח. יש צורך לבצע

את ההליכה בזמן כזה בו האוכל לא יספיק להתקרר. לקביים עם המכשיר עליהם).← (מיטה/כיסא/שירותים עצמאות במעברים• - מטרת טיפול נוספת אם ברצוננו להגיע לעצמאות ירידה לרצפה וקימה•

מלאה.

בקהילה (בנוסף על הקודמים):

כניסה ויציאה ממכונית.•הליכה בדרך מעט משובשת. •עליה וירידה במדרגות.•עליה וירידה ממדרכה.•

מכשירים להליכה:

המכשירים יקבעו ע"פ גובה הפגיעה וצרכי המטופל. כיום קיימים גם מכשירים קלימשקל אותם ניתן ללבוד גם מתחת לבגדים.

HKAFO- (Hip-Knee-Ankle-Foot Orthoses)מכשירים ארוכים עם חגורת אגן (לייצוב האגן). מכשיר כבד מאוד שדורש הרבה אנרגיה להליכה,

לכן אינו נפוץ. למכשיר נעילת חגורת אגן וירכיים. אפשר ללכת

, מפני שהמכשיר כבד. לאswing to. לרוב swing to // swing throwאיתו ב- ניתן ללכת רציפרוקלית בעזרתו!

)Reciprocal Gait Orthoses (RGO.מכשירים ארוכים עם חגורת אגן + כבלים - וטבעת מערכת כבלים המסיעות לתנועה מיציקת פלסטיק סביב האגן בה

בעיקר לילדים. גדול, מאסיבי, כבד. יקר, קשהרציפרוקאלית של הרגליים. להרכבה.

KAFO- (Knee-Ankle-Foot Orthosis).מכשיר ארוך. שכיח

AFO- (Ankle-Foot Orthosis) שומר על .DFבקרסול. קיימים מספר סוגים (מהמאסיבי ביותר לקל):

מתחבר לנעל גבוהה מעור, מבחוץ, באזור העקב, בעזרת שני← מכשיר קצר.1 ברזלים חיצוניים. למעלה, הרצועה מתחברת מתחת לברך לשני צירי מתכת

משני הצדדים. אין בעיית פצעים במקרה של חוסר תחושה, מתאים לכף רגליתרונות:

ספסטית וניתן להשתמש במידה רגילה של נעל. לא ניתן להחליף נעל. יש צורך בהתאמה אישית- יקר.חסרונות:

הפלסטיק הלבן- מקבע בשני צדדים ובתוך הנעל.← סד אמריקאי.2: כאשר יש בעיות תחושה, עלול ליצור פצעי לחץ.חסרון

מאוד עדין. נכנס לתוך הנעל כמו מדרס. עשוי מפלסטיק עם מוט← סד פיני.3אחד מדיאלי + סגירת ברך.

קל, עדין וניתן להחליף נעליים. יתרון: יכול ליצור פצעים בתוך הנעל, לא מספיק תמיכה בספסטיות (ללאחסרון:

תמיכה מדיו-לטרלית).

FES- Functional Electrical Stimulationאינו ממש סד- מדובר בגירוי חשמלי . לכיווץ שרירים ליצירת תנועת הליכה.

ברמה הכי גבוה)complete (מדובר ב- יכולת עמידה והליכה לפי גובה הפגיעה:

גובההפגיעה

יכולת ההליכה

C1-4 עמידה על מיטתTilt.(פסיבי כולל קשירת בית-חזה)

C5-8/עמידה על עמידוןstanding frameבמקרה הטוב: עמידה בין . מקבילים.

T1-5

פרה-פלגגבוה

הליכה בין מקבילים, עם מכשירים ארוכים עם/בלי חגורת אגן.HKAFO//KAFO יכולים להגיע רק להליכת ,swing to.

T6-8

פרה-פלגבינוני

עםKAFO ,(swing toהליכה בין מקבילים, עם מכשירים ארוכים (אפשרות להליכה למרחקים קצרים עם הליכון.

T9-12

פרה-פלגנמוך

),KAFOהליכה עם הליכון ויתכן עם קביים, עם מכשירים ארוכים (.swing threw או swing toהליכת

T12-L3

פ"פ ממשנמוך

על משטחיםswing to/threw, הליכת KAFOהליכה עם קביים, עם ישרים ועל מדרגות.

הטובים גם רמפה. עדין שימוש בכ"ג ברוב היום. ההליכה לא נחשבתהליכה טיפולית.

L4-5

Quada eqina

,AFOאין צורך בכ"ג, הליכה עצמאית עם קביים או שתי מקלות, עם על כל המשטחים.

Decortication

ב- לפגיעה ביטוי שהינה תנוחהinternal capsuleב- אוcerebral hemisphere

Decorticate posturing indicates that there may be damage to areas including the cerebral

hemispheres, the internal capsule, and the thalamus.[12] It may also indicate damage to themidbrain

באקסטנציה, רוטציה מלווה היד כף ושורש זרועות של פנימית ורוטציה פלקסיה הרגליים של פלנטרית ופלקסיה פנימית

Decerebration

ב- לפגיעה ביטוי שהינה תנוחהMidbrain

מאשר יותר חמורה לפגיעה ביטוי Decortication

היד, כף שורש ומפרק הזרוע של חיצונית ברוטציה מלווה הגפיים ארבעת של אקסטנציה הרגל של פלנטרית ופלקסיה פנימית רוטציה

Decerebrate posturing indicates brain stem damage, specifically damage below the level of the red nucleus (e.g. mid-collicular lesion). It is exhibited by people with lesions or compression in the midbrain and lesions in the cerebellum.

Sensory Homunculus

Behavioral Inattention Test (BIT)

צריך לא בודק ומה משמש למה כללי באופן לדעת חשוב ) נגלקט לאבחון המשמש מבחן

האבחון( של פרטים לזכור

במרחב. קשב הפרעת . איתור1 האבחון: מטרת

2האנשים אוכלוסיית של היומיומי התפקוד לגבי יותר מעמיקה הבנה . מתן

ליצור יסייע זה המטופל. מידע של ליכולותיו התייחסות צד, תוך מהזנחת הסובלים

אלו. בעיות עם להתמודד עצמם לחולים שיסייעו ומתאימות מעשיות שיקום תכניות

ה- אבחוןהבדיקה: תחומיBITתתי-מבחנים15מ- מורכב –

6כתת מתייחסים אליהם צד הזנחת למדידת ועיפרון נייר של פשוטים מבחנים תתי

צורות, כוכבים, העתקת אותיות, ביטול קו, ביטול "קונבנציונלים": חציית מבחנים

ייצוגי. וציור באמצע קוים חציית

9תמונה, חיוג היומיום: סריקת בחיי אספקטים המשקפים תפקודיים מבחנים תת

מטבעות, זמן, מיון וכיוון מאמר, קריאה קטע תפריט, קריאת בטלפון, קריאת

קלפים. ומיון במפה ומשפט, ניווט כתובת העתקת

ליד יושב הלקוח כאשר שקט בחדר להיעשות צריכה הבדיקההעברה: אופן

המבחן פריטי הנבחן. כל כלפי הם כשפניו ממול בדיוק לשבת צריך שולחן. הבודק

יכול נייטרלי. הנבדק רקע המיד-סגיטלי, על במישור בדיוק הנבדק לפני מונחים

ישירה הוראה ואין החומר/גירוי. במידה את להזיז לו אסור אולם ראשו את להזיז

ההוראות את לומר ניתן כללי אחת. באופן פעם ההוראות על לחזור ניתן אחרת

הפריט. כוונת את מעוותים לא עוד כל שונים באופנים

הם מתי לומר מהנבדקים ולבקש פריט כל לבצע לנסות הנבדקים את לעודד יש

מבחן. תת כל מסיימים

יש לכן המיפלגי או אפזי חולה לגבי מסויימים פרטים לבדוק אפשרות יש תמיד לא

תפיסה מבחני בכל במבחן. מומלץ, כמו המופיעות ההוראות לפי התאמות לבצע

בחשבון. נלקחו אחרים אוקולומוטורים והיבטים ראייה שחדות לוודא ויזואלים

מס' פי על ציון מקבל הלקוח הקונבנציונליים המבחנים בתתיהצינון: אופן

צייר אותם ביטל, ציורים אותם )מס' האותיות/כוכבים נכון ביצע אותם הפריטים

מס' ההשמטות. לפי ציון מקבל התפקודיים, הלקוח המבחנים וכדומה(. בתתי נכון

חקירה לצורך נרשמות הן אך אחרות שגיאות סוגי ו/או ביצוע לשגיאות ציון ניתן לא

אחרות. תפיסתיות/קוגנטיביות הפרעות על להצביע ויכולות מאחר נוספת

הציונים. בדף מופיעות מבחן תת לכל ציון למתן מפורטות הוראות

:לאבחון משמשים הקונבנציונלים המבחניםפרשנות UVNהמבחנים ותתי

ישמשו: התפקודיים

מה- כתוצאה להתעורר שעלולות יום היום בחיי הבעיות סוג על א. להצביעUVN .

השיקום. בעבודת מטלות בבחירת מטפלים ב. להנחות

למטלה. ניגש הלקוח שבו האופן על להסתכל צריך אבחון, הבודק בכל כמו

הדף ממרכז או ימין מצד המטלה את להתחילUVN עם לחולים לדוגמא, אופייני

אחד מחלק קופצים הם סיסטמתיות, כלומר ללא לסרוק גם נוטים )הכרטיס(. הם

לב, הם שמים הם אליו המרחב מאורגנת. במסגרת לא בצורה למישנהו הדף של

אותיות( או או כוכבים ביטול )במטלת אחת מפעם יותר הגירוי את למחוק עלולים

הדף. לפינות קרוב ההעתקות או הציורים את למקם

נפוצות. פחות בצוע טעויות

במבחנים הסופי לציון לב לשים צריך אלה, הבודק כלליות לתצפיות בנוסף

המצריכה בעיה יש שלחולה כך על מצביע129מ- נמוך הקונבנציונלים. ציון

מ- גבוה הסופי שציונו חולה לגבי התפקודיים. גם המבחנים בעזרת נוספת בדיקה

החתך בנקודת הוא ציונו הקונבנציונלים המבחנים מתת יותר או באחד , אולם129

להמשיך במדריך(, יש מצויה המבחנים תתי של החתך נקודות )טבלת מתחתיה או

התפקודיים. המבחנים בעזרת ולבדוק

שבו האופן לגבי יותר ברורה תמונה לבודק יתנו התפקודיים המבחנים תוצאות

התפקודי הציון היומיום. גם בחיי ביטוי לידי באה ספציפי חולה של הצד הזנחת

של סופי בחשבון- ציון להילקח צריכים מבחן לכל הספציפיים הציונים וגם הסופי

)טבלת יותר אחד מבחן בתת מתחתיה או החתך בנקודת ציונים פחות, או או67

קשיי על במדריך( מצביעים מצויה התפקודיים המבחנים תתי של החתך נקודות

היומיום. בחיי תפיסה/קשב

ועדיין הקונבנציונלים המבחנים בכל הנורמלי בטווח ציונים יקבלו מהלקוחות חלק

הסברים שני ישנם אלו התפקודיים. במקרים במבחנים הלקוי בטווח ציון יקבלו

הקונבנציונלים במבחנים אותרה שלא צד הזנחת יש . לחולים1בחשבון: הבאים

המסובכים התפקודיים במבחנים נמוך ציון שקיבלו . יתכן2מורכבים. פחות שהינם

להם להעביר יש זמנית. לכן בו הקיימות תפיסתיות/קוגנטיביות הפרעות בגלל יותר

תפיסתי/ קוגנטיבי. אבחון גם

.