نموذج طلب ترخيص اتصا�ت من الفئة ا�ولىنموذج طلب ترخيص اتصا�ت من الفئة ا�ولى

AApppplliiccaattiioonn FFoorrmm ffoorr CCllaassss II TTeelleeccoommmmuunniiccaattiioonnss LLiicceennccee

Type of Licence Applied for :

……………………..…………………………………………….……

:نوع الترخيص

Name of Applicant :

……………………..…………………………………………….……

:مقدم الطلب

Nationality:

:الجنسية …….……………………………………………..……………………

Address (Physical Location):

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

العنوان

:)الشركة/مقر المؤسسة(

P.O. Box :

Postal code:

City:

Country:

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

:صندوق البريد

:الرمز البريدي

:المدينة

: الدولة

Telephone Number :

Fax Number :

E-mail :

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

:رقم الھاتف

:رقم الفاكس

:البريد ا�لكتروني

Commercial Registration Number:

:رقم السجل التجاري …….……………………………………………..……………………

Telecommunications activities in which the applicant is engaged – If applicable – :

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….………

أنشطة ا�تصا�ت التيإن وجدت - يزاولھا المتقدم

- :

CEO/GM Name :

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

المدير /أسم المدير التنفيذي

:العام

Names of the authorized signatories:

……………………..…………………………………………….……

……………………..…………………………………………….……

أسماء المخولين بالتوقيع

For Official Use only Application #

p الشركة مالمن رأس % ١٠كثر كبار المساھمين المالكين Applicant’s controlling parties/ shareholders owning more than 10% of the capital

أسماء كبار المساھمينControlling

Party/Shareholder’s Name

نسبة اpسھم المملوكة

Percentage of shares owned

رقم الھاتف

Phone Number

العنوان

Address

الطلب إئت~فاً معلومات عن أعضاء ا�ئت~ف، إذا كان مقدم Where Applicant is a member of a Consortium, details of all Consortium members

Role in Consortium

النشاط التجاري

Business Activity

العنوان المسجلRegistered Address

الشكل القانونيLegal Status

ا�سم

Name

الخدمات المقترح تقديمھاDescription of the proposed Service

……………………..……………………………...…………………………………….……………

……………………..……………………………...…………………………………….……………

المناطق المستھدفة بالخدمات

Targeted areas of service

……………………..……………………………...…………………………………….……………

……………………..……………………………...…………………………………….……………

Contact persons:

ا�سم -١

:……….…………………………………………………:1.Name

Title:…………………………………………………………:المنصب

:………………………..……………………………: :العنوانAddress

Address and Email:………….…..…….……: :الھاتف والبريد ا�لكتروني

ا�سم -٢:……….…………………………………………………:2.Name

Title:…………………………………………………………:المنصب

Address:………………………..……………………………: :العنوان

Address and Email:……….…..…….…..… …:الھاتف والبريد ا�لكتروني

أسماء اpشخاص الذين يمكن :ا�تصال بھم عند الحاجة

....................ھل تقدمت بطلب ترخيص اتصا�ت سابقا؟

.، إذا كانت ا�جابة بنعم يرجى ا�ط~ع على البند التالي .......................................ھل تمت الموافقة عليه؟

.أسباب الرفض يرجى توضيح ,وإذا كانت ا�جابة بـ~ .……………………………………………………………………………………………...................................................................

……………………………………………………………………………………………....................................................................

……………………………………………………………………………………………....................................................................

Has the applicant applied for a telecommunication licence before? …………………….

Was the application successful? .................................. If yes please refer to the following clause.

If no, please provide reasons for application refusal

.……………………………………………………………………………………………......................................................................

…………………………………………………………………………………………….......................................................................

…………………………………………………………………………………………….......................................................................

الموفرة حاليا من قبل مقدم الطلب/لخدمات ا�تصا�ت المرخصة والمقدمة سابقا) إن كانا يختلفان( النوع وا�سم التجاري

Types and brand names (if different) of telecommunication licensed services provided previously/ currently provided by the applicant.

فئة الترخيص

وا�سم التجاريClass of

Licence and brand name

نوع الترخيصType of Licence

تاريخ ا�صدارDate of issuance

تاريخ ا�نتھاءDate of expiry

الوضع الحالي للترخيصCurrent status of the

licence

الم~حظاتRemarks

For Bank Use: : ستخدام البنك)

إقرارDeclaration

.نحن نعلن رسميا بأن المعلومات السابقة صحيحة ولم يتم إخفاء أي شئ/أنا •، والقواع�د والتعليم��ات ٣٠/٢٠٠٢نح�ن نتعھ�د بالتقي�د وا�لت�زام بق�انون تنظ�يم ا�تص�ا�ت الص�ادر بالمرس�وم الس�لطاني /أن�ا •

.وأية قرارات تصدر من الھيئةنح��ن نلت��زم بقب��ول القواع��د وا�ج��راءات الخاص��ة بتق��ديم طل��ب الحص��ول عل��ى ت��رخيص م��ن الفئ��ة ا�ول��ى، وإرف��اق /أن��ا •

.مع ا�ستعداد لتقديم أية معلومات إضافية أو وثائق عند الحاجةالمستندات المطلوبة بأنن�ا إلتزمن�ا بجمي�ع المتطلب�ات المح�ددة لم�نح ت�رخيص الفئ�ة اpول�ى، وب�أن /نح�ن نعل�ن بأن�ه وفق�اً �عتقادن�ا الراس�خ ب�أنني/أنا •

.الوثائق المسلمة للھيئة تعد كافية �ثبات ذلك

• I/We hereby solemnly declare that the foregoing facts are true and correct and nothing has been concealed.

• I/We also undertake to observe and abide by Telecommunications Regulatory Act issued under the Royal Decree No. 30/2002, Telecommunications Rules and Regulations and any decisions issued by TRA.

• I/We also declare acceptance of the Application Guidelines for Class I Licence Applications and have enclosed all relevant documents applicable. I/We are willing to provide any further information and documents as needed.

• I/We declare that to the best of my/our belief I/we meet all of the specified criteria for the award of a Class I Licence and the documentation supplied provides adequate evidence of this.

Name of applicant's authorized representative:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

:المخول بتمثيل مقدم الطلب

Position:

.............................................................................................................................

:مھنته

Date :

.............................................................................................................................

:التاريخ

Signature & Stamp :

.............................................................................................................................

:التوقيع والختم

المبلغAmount

ختم البنكBank Stamp

التوقيعSignature

في ع .ر) ٣٠٠٠(يجب إيداع مبلغ وقدره

.حساب الھيئة بالبنك

٠٠٢٦ - ٥٠٠٠٩ - ٠٠٨١٠١٦: حساب رقمفرع بيت حطاط - بنك مسقط

Payment of Omani Riyal (R.O.3000) should be deposited in TRA Bank Account.

Account No.0026 - 50009- 0081016 Bank Muscat-Hatat House Branch.