Болезнь БехчетаБолезнь Бехчета

М.Н.Валивач М.Н.Валивач Научно-методический отдел.Научно-методический отдел.

Павлодарский областной Павлодарский областной диагностический центр.диагностический центр.

2004 г. 2004 г.

Болезнь Бехчета (ББ) – это Болезнь Бехчета (ББ) – это комплексное многосистемное комплексное многосистемное воспалительное заболевание, воспалительное заболевание, которое поражает кожу и которое поражает кожу и слизистые оболочки, орган зрения, слизистые оболочки, орган зрения, сердечнососудистую систему, сердечнососудистую систему, почки и мочеполовую систему, почки и мочеполовую систему, ЖКТ, органы дыхания, ЦНС и ЖКТ, органы дыхания, ЦНС и суставы.суставы.

Турецкий дерматолог Хулуси Бехчет в Турецкий дерматолог Хулуси Бехчет в 1937 году впервые описал 1937 году впервые описал симптомокомплекс, представленный симптомокомплекс, представленный триадой: (1) рецидивирующий триадой: (1) рецидивирующий афтозный стоматит, (2) генитальные афтозный стоматит, (2) генитальные язвы и (3) увеит.язвы и (3) увеит.

Х.Бехчет высказал предположение о Х.Бехчет высказал предположение о связи данного заболевания с связи данного заболевания с герпетической инфекцией.герпетической инфекцией.

ЭпидемиологияЭпидемиологияРаспространенность болезни Бехчета в США – Распространенность болезни Бехчета в США –

5 случаев на 100000 населения5 случаев на 100000 населенияНаибольшпя распространенность и более Наибольшпя распространенность и более

тяжелые формы регистрируются в тяжелые формы регистрируются в средиземноморье, ближнем и дальнем востоке средиземноморье, ближнем и дальнем востоке (1 случай на 10000 населения).(1 случай на 10000 населения).

Соотношение мужчины/женщины – 24:1.Соотношение мужчины/женщины – 24:1.Чаще всего заболевают в возрасте старше 20 Чаще всего заболевают в возрасте старше 20

лет. лет.

ЭтиологияЭтиология Длительное время обсуждается роль инфекций Длительное время обсуждается роль инфекций

в развитии болезни Бехчета. У больных чаще в развитии болезни Бехчета. У больных чаще обнаруживают вирус герпеса простого, более обнаруживают вирус герпеса простого, более высокие уровни антител против ВПГ, с высокие уровни антител против ВПГ, с помощью ВПГ удалось вызвать состояние, помощью ВПГ удалось вызвать состояние, похожее на болезнь Бехчета, у животных. похожее на болезнь Бехчета, у животных. Обсуждается роль и ряда других инфекций.Обсуждается роль и ряда других инфекций.

Однако, у большей части больных данные Однако, у большей части больных данные инфекции не обнаруживаются. инфекции не обнаруживаются.

Генетические исследования показывают Генетические исследования показывают большую частоту HLA-B51 среди больных. большую частоту HLA-B51 среди больных. Однако болезнь Бехчета может развиваться и в Однако болезнь Бехчета может развиваться и в отсутствии данного ангтигена. отсутствии данного ангтигена.

Таким образом, этиология ББ остается Таким образом, этиология ББ остается неизвестной. неизвестной.

Клинические проявленияКлинические проявления На протяжении нескольких месяцев и даже лет до На протяжении нескольких месяцев и даже лет до

развития специфических симптомов болезни могут развития специфических симптомов болезни могут отмечаться следующие жалобы:отмечаться следующие жалобы:

Недомогание Недомогание Снижение аппетита Снижение аппетита Похудание Похудание Общая слабость Общая слабость Головная боль Головная боль Потливость Потливость Повышение и снижение температуры телаПовышение и снижение температуры тела Увеличение лимфоузлов Увеличение лимфоузлов Другие неспецифические симптомы, включая Другие неспецифические симптомы, включая

ангины, тонзиллиты, миалгии и летучие артралгииангины, тонзиллиты, миалгии и летучие артралгии

Клинические проявленияКлинические проявления

Чаще всего (но не всегда) болезнь Чаще всего (но не всегда) болезнь начинается с появления язв в начинается с появления язв в полости ртаполости рта

Позднее присоединяются Позднее присоединяются разнообразные симптомы со разнообразные симптомы со стороны различных органов и стороны различных органов и систем.систем.

Язвы в полости ртаЯзвы в полости рта Афты у больных с ББ физикально не отличимы от афт при Афты у больных с ББ физикально не отличимы от афт при

герпетическом стоматите. герпетическом стоматите. Характерно их большее количество, большая болезненность, Характерно их большее количество, большая болезненность,

способность быстро увеличиваться в размерах. способность быстро увеличиваться в размерах. Язвы могут быть как поверхностными так и глубокими. Язвы могут быть как поверхностными так и глубокими.

Обычно у них некротический центр желтоватого цвета и Обычно у них некротический центр желтоватого цвета и чистые края. чистые края.

Они могут появляться поодиночке и группами, локализуясь в Они могут появляться поодиночке и группами, локализуясь в любых отделах слизистой рта, существовать 1-2 недели и любых отделах слизистой рта, существовать 1-2 недели и исчезать не оставляя рубца. исчезать не оставляя рубца.

Самые частые локализации – язык, губы, слизистая щек, Самые частые локализации – язык, губы, слизистая щек, десны. Реже они бывают на миндалинах, небе и зеве. десны. Реже они бывают на миндалинах, небе и зеве.

Язвы имеют свойство рецидивировать с интервалами от Язвы имеют свойство рецидивировать с интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев.нескольких недель до нескольких месяцев.

Афты на небе

Афты на слизистой щеки

Характерны симптомы со стороны Характерны симптомы со стороны половых органовполовых органов

Язвы на гениталиях похожи на оральные афты, но Язвы на гениталиях похожи на оральные афты, но могут вызывать рубцевание. Они обнаруживаются у могут вызывать рубцевание. Они обнаруживаются у 56.7-97% больных. 56.7-97% больных.

У мужчин язвы возникают на мошонке, пенисе и в У мужчин язвы возникают на мошонке, пенисе и в паховой области. паховой области.

У женщин – на вульве, во влагалище, в шейке матки У женщин – на вульве, во влагалище, в шейке матки и в паховой области. и в паховой области.

Язвы также могут обнаруживаться в устье Язвы также могут обнаруживаться в устье мочеиспускательного канала и в перианальной мочеиспускательного канала и в перианальной области. области.

Может развиваться эпидидимит. Может развиваться эпидидимит. У 10.8% мужчин бывает также орхиэпидидимит. У 10.8% мужчин бывает также орхиэпидидимит.

Кожные проявленияКожные проявленияЧасто бывают изменения, напоминающие Часто бывают изменения, напоминающие

узловатую эритему узловатую эритему Папулезно-пустулезные высыпанийПапулезно-пустулезные высыпанийВысыпания, напоминающие многоформную Высыпания, напоминающие многоформную

эритему эритему Тромбофлебиты Тромбофлебиты Язвы Язвы Изменения, напоминающие синдром Свита Изменения, напоминающие синдром Свита Буллезный некротизирующий васкулит Буллезный некротизирующий васкулит Pyoderma gangrenosumPyoderma gangrenosum

Узловатая эритема.

В дерме и подкожной клетчатке на голенях и бедрах возникают болезненные узлы,

кожа над которыми постепенно меняет цвет от

яpко-кpасного до фиолетово-желтого

Многоформная эритема.

На pазгибательных повеpхностях конечностей и слизистых оболочках -полимоpфная сетка в виде эpитемы, папул, иногда везикул и пузыpей, pасположенных кольцами.

Pyoderma gangrenosum.Маленькие гнойнички разрастаются в крупные язвы на различных частях тела. Это состояние может быть

симптомом системной болезни или развивается самостоятельно.

Поражение глазПоражение глаз Поражение глаз встречается у 47-65% больных с ББ. Поражение глаз встречается у 47-65% больных с ББ. Наибольшую диагностическую значимость имеет задний Наибольшую диагностическую значимость имеет задний

увеет, то есть, васкулит сетчатки.увеет, то есть, васкулит сетчатки. Другие нарушения включают:Другие нарушения включают: - передний увеит- передний увеит - иридоциклит- иридоциклит - хориоретинит- хориоретинит - склерит- склерит - кератит- кератит - кровизлияние в стекловидное тело- кровизлияние в стекловидное тело - неврит зрительного нерва- неврит зрительного нерва - конъюнктивит- конъюнктивит - окклюзия вены сетчатки - окклюзия вены сетчатки У многих больных развивается слепотаУ многих больных развивается слепота

Реконструкция из фотографий глазного дна.

Отек зрительного диска, геморрагии. Во всех четырех квадратах по периферии белые инфильтраты внутренней сетчатки. Диффузные очаги васкулита.

Гиперемия и геморрагии диска зрительного нерва, выраженный отек в нижних отделах. Васкулит в нижних

квадратах сетчатки.

Поражения сосудовПоражения сосудов

Поражения сосудов развиваются у 7-29% Поражения сосудов развиваются у 7-29% больных. больных.

Гистологические изменения включают Гистологические изменения включают утолщение медии, расщепление эластических утолщение медии, расщепление эластических волокон и периваскулярную инфильтрацию волокон и периваскулярную инфильтрацию округлыми клетками. округлыми клетками.

Известно 4 типа поражения сосудов при ББ: Известно 4 типа поражения сосудов при ББ: окклюзия артерий, окклюзия вен, аневризмы, окклюзия артерий, окклюзия вен, аневризмы, варикоз. варикоз.

Поражение венПоражение вен

Чаще всего бывают окклюзии, редко Чаще всего бывают окклюзии, редко варикозварикоз. .

Обычная локализация венозных Обычная локализация венозных поражений:поражений:

- верхняя полая вена- верхняя полая вена- нижняя полая вена- нижняя полая вена- глубокие вены бедра- глубокие вены бедра- подключичная вена- подключичная вена..

Поражение артерийПоражение артерий Бывают окклюзии и аневризмыБывают окклюзии и аневризмы. . Окклюзии чаще всего поражаются подключичные и Окклюзии чаще всего поражаются подключичные и

легочные артерии. При поражении подключичиной легочные артерии. При поражении подключичиной артерии у больного отсутствует пульс.артерии у больного отсутствует пульс.

При стенозе почечной артерии может развиться При стенозе почечной артерии может развиться артериальная гипертензияартериальная гипертензия. .

Стеноз бедренной артерии может приводить к Стеноз бедренной артерии может приводить к перемежающейся хромоте и аваскулярному некрозу перемежающейся хромоте и аваскулярному некрозу головки бедренной костиголовки бедренной кости. .

Поражение легочной артерии вызывает одышку, Поражение легочной артерии вызывает одышку, боль в груди, кашель и кровохарканьеболь в груди, кашель и кровохарканье. .

АневризмыАневризмы

Обычная локализация аневризм Обычная локализация аневризм при ББ:при ББ:

- брюшная аорта- брюшная аорта- бедренная артерия- бедренная артерия- торакальная артерия- торакальная артерия

КТ совмещенная с аортографией показывает аневризму аорты, приведшую к эрозированию переднего края второго поясничного позвонка.

Множественные аневризмы ветвей легочных артерий с обеих сторон, особенно правой нисходящей легочной артерии.

Частично окклюзированные тромбом аневризмы правой и левой легочных артерий (A), а также периферические узловые тени в легких (B).

Нарушения со стороны ЖКТНарушения со стороны ЖКТ Нарушения со стороны ЖКТ при ББ возникают Нарушения со стороны ЖКТ при ББ возникают

примерно у 10% больных и носят разнообразный примерно у 10% больных и носят разнообразный характер.характер.

Чаще всего описываются следующие изменения:Чаще всего описываются следующие изменения: - потеря аппетита- потеря аппетита - диспепсия- диспепсия - поносы- поносы - вздутие живота и др.- вздутие живота и др. Объективными методами чаще всего Объективными методами чаще всего

регистрируются изменения в терминальном отделе регистрируются изменения в терминальном отделе тонкого кишечника и в слепой кишке.тонкого кишечника и в слепой кишке.

Эти изменения состоят в образовании язв, свищей, Эти изменения состоят в образовании язв, свищей, перфорации и др.перфорации и др.

Язвы слизистой подвздошной кишки

Язвы в подвздошной и толстой кишке, перфорация в ободочной кишке

Язвы пищевода при ББ

Крупная язва в терминальном отделе подвздошной кишки

Полипоидная масса с изъязвлением в илеоцекальном регионе, обнаруженная при колоноскопии и с помощью КТ с контрастированием

Множественные язвы в поперечно-ободочной и слепой кишке

Поражение суставовПоражение суставовСуставные нарушения бывают более, Суставные нарушения бывают более,

чем у половины больных, включая:чем у половины больных, включая:- синовииты- синовииты- артриты- артриты- артралгии- артралгии- иногда бывает утренняя скованность- иногда бывает утренняя скованностьХарактерна множественная Характерна множественная

вовлеченность суставоввовлеченность суставов

Неврологические нарушенияНеврологические нарушенияО неврологических нарушениях сообщается в О неврологических нарушениях сообщается в

3.2-49% 3.2-49% случаевслучаев. . Самым частым симптомом бывает головная Самым частым симптомом бывает головная

боль. боль. Неврологические проявления могут принимать Неврологические проявления могут принимать

следующие формы:следующие формы:- менигоэнцефалит- менигоэнцефалит- синдром, напоминающий рассеянный склероз- синдром, напоминающий рассеянный склероз- острый миелит- острый миелит- острое нарушение мозгового кровообращения с - острое нарушение мозгового кровообращения с

параличомпараличом- псевдотумор головного мозга- псевдотумор головного мозга

Легочные нарушения Легочные нарушения

Специфическим проявлением ББ со Специфическим проявлением ББ со стороны легких является стороны легких является периодическое кровохарканье, периодическое кровохарканье, которое связано с разрывом аневризм которое связано с разрывом аневризм сосудов различного калибрасосудов различного калибра

Описываются и другие нарушения Описываются и другие нарушения такие как узловые инфильтраты и такие как узловые инфильтраты и фибротические изменения, но их фибротические изменения, но их специфическую связь с ББ еще нужно специфическую связь с ББ еще нужно доказатьдоказать

Очаговый несегментарный субплевральный инфильтрат слева у больного с синдромом Бехчета

Легочные нарушения при ББ чаще всего связаны с сосудистой патологией

Множественные двусторонние аневризмы ветвей легочных артерий

Патергический тест Патергический тест

Для диагностики ББ применяют, так Для диагностики ББ применяют, так называемый патергический тест. При его называемый патергический тест. При его положительности диагноз ББ высоко положительности диагноз ББ высоко вероятен. Отрицательный патергический вероятен. Отрицательный патергический тест не снимает диагноза ББ.тест не снимает диагноза ББ.

Делают прокол кожи иглой от шприца на Делают прокол кожи иглой от шприца на глубину 5 мм. При положительном тесте на глубину 5 мм. При положительном тесте на месте укола через 48 часов возникает месте укола через 48 часов возникает эритематозная папула более 2 мм в диаметре.эритематозная папула более 2 мм в диаметре.

Положительный патергический тест

1- нанесение укола

2- кожа сразу после укола

3- кожа через 24 часа

4- кожа через 48 часов

Частота отдельных клинических Частота отдельных клинических проявленийпроявлений

Оральные язвы 96-100% Оральные язвы 96-100% Повреждения кожи, в том числе:Повреждения кожи, в том числе: Фолликулит (угри) 40-50% Фолликулит (угри) 40-50% Узловатая эритема 25-80% Узловатая эритема 25-80% Позитивный патергический тест 10-50% Позитивный патергический тест 10-50% Генитальные язвы 65-90% Генитальные язвы 65-90% Повреждения глаз 35-70% Повреждения глаз 35-70% Артриты 30-80% Артриты 30-80% Поражения ЦНС 10-50% Поражения ЦНС 10-50% Поражения ЖКТ 5-60% Поражения ЖКТ 5-60% Поражения сосудов 5-30% Поражения сосудов 5-30% Поражения легких 1-8%Поражения легких 1-8%

Лабораторные исследованияЛабораторные исследования Специфических лабораторных тестов на ББ не Специфических лабораторных тестов на ББ не

существуют. Отклонения, обнаруживаемые в анализах существуют. Отклонения, обнаруживаемые в анализах отражают лишь остроту процесса и вовлеченность тех отражают лишь остроту процесса и вовлеченность тех или иных органов. Чаще всего регистрируются такие или иных органов. Чаще всего регистрируются такие изменения как:изменения как:

- умеренная анемия и лейкоцито- умеренная анемия и лейкоцито - ускорение СОЭ, С-реактивный белок, - ускорение СОЭ, С-реактивный белок,

гипергаммоглобулинемия и другие показатели острой гипергаммоглобулинемия и другие показатели острой фазыфазы

- могут быть повышены иммуноглобулины, особенно - могут быть повышены иммуноглобулины, особенно IgAIgA

- ревмофактор и антинуклеарные антитела, - ревмофактор и антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела, а также АНЦА обычно антифосфолипидные антитела, а также АНЦА обычно отрицательныеотрицательные

ГистопатологияГистопатология

Обычно бывает Обычно бывает лимфоцитарный васкулит.лимфоцитарный васкулит.

Васкулит может поражать Васкулит может поражать сосуды всех размеров.сосуды всех размеров.

Классические гистопатологические изменения ББ с периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом (стрелки) в подслизистой венуле (треугольные стрелки)

Некротизирующий васкулит (стрелки) с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией сосудистой стенки. Васкулит затронул артерию среднегок алибра в основании язвы слизистой оболочки (треуголиные стрелки)

Воспалительный псевдополип, развившийся по краю язвы

Диагностика болезни БехчетаДиагностика болезни БехчетаДля диагностики болезни Бехчета чаще Для диагностики болезни Бехчета чаще

всего применяют два набора критериев:всего применяют два набора критериев:Международные критерии для Международные критерии для

классификации болезни Бехчета (1990)классификации болезни Бехчета (1990)Диагностические критерии Японского Диагностические критерии Японского

комитета по изучению синдрома Бехчета комитета по изучению синдрома Бехчета (1987)(1987)

И те и другие критерии не охватывают всех И те и другие критерии не охватывают всех больных с ББ. Поэтому рекомендуется больных с ББ. Поэтому рекомендуется устанавливать диагноз ББ, если больной устанавливать диагноз ББ, если больной удовлетворяет хотя бы одному набору удовлетворяет хотя бы одному набору критериев. критериев.

Международные критерии для классификации Международные критерии для классификации болезни Бехчета (1990)болезни Бехчета (1990)

Повторные оральные язвы (обязательный Повторные оральные язвы (обязательный симптом), которые возникали неменее 3 раз за 12 симптом), которые возникали неменее 3 раз за 12 месяцев. Плюс 2 или более из следующих месяцев. Плюс 2 или более из следующих симптомовсимптомов: :

Повторные генитальные язвыПовторные генитальные язвы Поражение глазПоражение глаз - (1) - (1) Передний увеит, задний увеитПередний увеит, задний увеит

(2)(2) Васкулит сетчатки Васкулит сетчатки Поражение кожиПоражение кожи - (1) - (1) Высыпания подобные Высыпания подобные

узловатой эритеме, (2) высыпания похожие на угриузловатой эритеме, (2) высыпания похожие на угри Положительный патергический тестПоложительный патергический тестДанные изменения не находят альтернативного Данные изменения не находят альтернативного

объясненияобъяснения..

Диагностические критерии Диагностические критерии Японского комитета по изучению Японского комитета по изучению

синдрома Бехчета (1987)синдрома Бехчета (1987)

БОЛЬШИЕ СИМПТОМЫ:БОЛЬШИЕ СИМПТОМЫ: Повторные язвы слизистой ртаПовторные язвы слизистой рта Поражение кожи – узловатая эритема, подкожный тромбофлебит, Поражение кожи – узловатая эритема, подкожный тромбофлебит,

акне, гипечувствительность кожиакне, гипечувствительность кожи Поражение глаз – иридоциклит, хориоретинит Поражение глаз – иридоциклит, хориоретинит Генитальные язвыГенитальные язвы МАЛЫЕ СИМПТОМЫ:МАЛЫЕ СИМПТОМЫ: Недеформирующий и неанкилозирующий артритНедеформирующий и неанкилозирующий артрит Илеоцекальные язвыИлеоцекальные язвы ЭпидидимитЭпидидимит Поражения сосудовПоражения сосудов Поражение ЦНСПоражение ЦНС ПОЛНЫЙ СИНДРОМ – четыре больших симптомаПОЛНЫЙ СИНДРОМ – четыре больших симптома НЕПОЛНЫЙ СИНДРОМ: (1) 3 малых симптома, (2) 2 больших НЕПОЛНЫЙ СИНДРОМ: (1) 3 малых симптома, (2) 2 больших

и 2 малых симптома, (3) типичное поражение глаз + 1 большой и 2 малых симптома, (3) типичное поражение глаз + 1 большой или 2 малых симптома.или 2 малых симптома.

ВОЗМОЖНЫЙ СИНДРОМ: (1) 2 больших симптома или (2) 1 ВОЗМОЖНЫЙ СИНДРОМ: (1) 2 больших симптома или (2) 1 большой и 2 малых симптома.большой и 2 малых симптома.

Принципы леченияПринципы леченияПри язвах слизистой рта рекомендуется При язвах слизистой рта рекомендуется

растворять 1 таблетку тетрациклина в растворять 1 таблетку тетрациклина в небольшом количестве воды и держать во небольшом количестве воды и держать во рту по 2 минуты 4 раза в день, а затем рту по 2 минуты 4 раза в день, а затем проглатывать.проглатывать.

На оральные язвы и язвы других На оральные язвы и язвы других локализаций применяют кортикостероидные локализаций применяют кортикостероидные мази. Хирургическая обработка язв при мази. Хирургическая обработка язв при необходимости. необходимости.

При обострениях болезни применяют При обострениях болезни применяют системные кортикостероиды и системные кортикостероиды и циклофосфамид или другие циклофосфамид или другие иммуносупрессанты. иммуносупрессанты.

Спасибо за просмотр!Спасибо за просмотр!Если вы хотите познакомиться с другими Если вы хотите познакомиться с другими

материалами М.Н.Валивача, то материалами М.Н.Валивача, то пройдите по ссылке пройдите по ссылке https://yadi.sk/i/s2Dt2a4Th7vFg https://yadi.sk/i/s2Dt2a4Th7vFg

или в поисковике или в поисковике google.comgoogle.com наберите наберите слова ПМНВ публикации ПМНВ слова ПМНВ публикации ПМНВ

Виртуальная школа для больных Виртуальная школа для больных васкулитами по ссылке васкулитами по ссылке https://www.youtube.com/playlist?https://www.youtube.com/playlist?list=PLwfQg7hrXqMibBnTpagBpUGKyyYI86ng3 list=PLwfQg7hrXqMibBnTpagBpUGKyyYI86ng3

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!