收缩储备功能正常心衰患者的超声评价 (Evaluation of Heart Failure With Normal

Left Ventricular Function Preserved with Echocardiography)

徐州医学院 李东野心血管病研究所附属医院心内科

病例 1：患者 XXX, 男性， 56 岁，有高血压病史 20年， 平时间断服药，血压控制不太满意。近 3月 出现胸闷，活动后憋喘和呼吸困难。 体格检查示 HR： 100BPM ， BP ： 150/95 mmHg ECG 示左心室高电压。 CDFI 示， E/A 比值 <1， E 波减速时间延长，等容松弛时间（ IVRT）延长 诊断：左室舒张功能不全 --- 没问题！

延迟松弛型二尖瓣血流频谱(Type1)

E

A

• 病例 2：患者 XXX, 男性， 65 岁，有高血压病史 25年，

平时间断服药，血压控制不太满意。近 2月• 出现胸闷，活动后憋喘和呼吸困难。• 体格检查示 HR： 104BPM ， BP ： 160/98 mmHg

• ECG 示左心室肥厚。 CDFI 示 二尖瓣血流频谱 • 正常。• 诊断：左室舒张功能不全 --- 有问题！

假性正常化二尖瓣血流频谱 (Type2)

E

A

1≤E/A比值≤ 2

正常二尖瓣血流频谱

E

A

限制型二尖瓣血流频谱(Type3)

E

A

E/A比值 >2

HFNEF常指舒张性心衰 (DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。而 HFNEF 并不等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰 (SHF) 。 DHF是由间质胶原沉积增加和细胞蛋白重塑所致，缺乏特殊鉴别方法，故将有 HF 表现而 LVEF 正常的患者，定义为 HFNEF 较DHF更为准确。 左室舒张功能易受各种因素影响，如左室吸引，心房收缩，心室间相互作用，心包限制和心率等直接或间接的影响心肌的舒张，难以准确识别左室舒张功能异常。

超声心动图是检测舒张功能最常用的方法！！！

ESC/ACC/AHA 指南 (2005) 确定 HFNEF名称

舒张功能评价指标的选择：二尖瓣血流频谱（ MVF ）是评价左室舒张功能最常用的一种方法。常用 E 波峰值流速 (E) 、

A 波峰值流速 (A) 、 E ／ A 比值、 E 波减速时间 (DT) 、 A 波持续时间 (Ad) 等指标描述。•正常值：E(E 波峰值流速 0.86±0.16m/s)A(A 波峰值流速 0.56±0.13m/s)E/A(1.0< 正常 <2.0)DT(E 波减速时间 199±32ms)Adur(A 波充盈时间 60 ～ 180ms)

如何解决假性正常化？

二尖瓣口血流频谱模式图

• 肺静脉血流图为三相波，由收缩期上行波峰 (s 波 ) ，舒张早期上行波峰 (D 波 ) ，舒张晚期下行波峰 (AR 波 )3 部分组成。

• 常用指标包括 S 波峰值流速、 D 波峰值流速、 S ／ D 比值、AR 波峰值流速和 AR 波持续时间 (ARd ) 。

• 正常人 S 波 >D 波 >AR 波， AR 波 <35 cm ／ s ， ARd<Ad 。• 左心室舒张功能减低： S ／ D> 1, AR 波峰和 ARd 基本不变；• 二尖瓣频谱假性正常： S ／ D< 1 ；• 左心室限制型充盈时： S ／ D<1, AR 波流速增大 , ARd 延

长。

肺静脉血流频谱 (PVF)

正常肺静脉血流频谱

A

DS

假性正常化时肺静脉血流频谱

A↑

DS

舒张功能异常肺静脉血流表现有三种表现形式①延迟松弛型：肺静脉血流表现与二尖瓣血流相一致， S波增高， D 波减低，下降时间延长， S/D增大②假性正常化：肺静脉的逆向 A 波增宽加大

③限制型：肺静脉血流频谱表现为收缩波明显减低，舒张期血流占优势，反向 A 波增大

正常 延迟松弛型 假性正常化 限制型

肺静脉血流图与二尖瓣 E 、 A 峰的关系

• MVF可快速评价左室舒张功能，但易受左室前后负荷、左房室间压力阶差及心肌收缩力等影响 ; 在出现假性正常化时，常需肺静脉血流频谱 (PVF)进行鉴别。

• 心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间 - 二尖瓣心房收缩血流持续时间（ Ard-Ad）延长可作为左心室舒张功能不全的诊断证据。

• 肺静脉多普勒血流频谱可用于鉴别正常左心室充盈与假性正常化。

• 联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为 93%怀疑 HFNEF的患者提供左室舒张功能不全的证据。

PVF能够完全解决问题吗？

M 型超声心动图• 舒张早期左室内血流播散速度 (Vp 或 FPV) 是近年采用 M 型彩色多普勒技术评价左室舒张功能的一项新指标。

• 正常值大于 50 cm ／ s ，心肌松弛性减退及二尖瓣血流频谱假性正常时 Vp减小。通过 Vp 与 E ／ A 的对比，可鉴别二尖瓣血流频谱假性正常。 E/Vp ＞ 2.5可预测 PCWP ＞ 15 mm Hg。

Slope(arrow) was cm 39/S

正常

假性正常化

正常

假性正常化

A

组织多普勒显像（ tissue doppler imaging, TDI ）1、定量组织速度成像 (QTVI)：它能将同一切面上不同区域

心肌节段的速度曲线显示在同一时间轴，可通过测定二尖瓣环运动速度来评价左室舒张功能。

TDI recording lateral mitral annulus from a normal subject aged 35years (left) (e= 14 cm/s). Patient with hypertension(58y), LV hypertrophy, impaired LV relaxation (right) (e=8 cm/s).

• 常用指标包括舒张早期心肌峰值运动速度 (Ea) 、 舒张晚期心肌峰值运动速度 (Aa) 。 正常值 Ea／ Aa>1， Ea> 8 cm／ s 。

• 左室舒张功能减退早期， Ea降低， Aa升高； 二尖瓣血流假性正常化， Ea／ Aa倒置， Ea／ Aa <E

／ A ， 此时二尖瓣环 DTI可用于鉴别二尖瓣血流频谱假性正常

化。

• 研究证明二尖瓣环 DTI区分假性正常充盈与正常充盈的敏感度达 88% ，特异度 67%。

• Septal (left) and lateral (right) tissue Doppler recordings from a patient with an anteroseptal myocardial infarction. Notice the difference between septal e= (5 cm/s) and lateral e= (10 cm/s). It is imperative to use the average of septal and lateral e= velocities in such patients to arrive at more reliable assessments of LV relaxation and filling pressures.

Pay attation to different sites:

2 、二尖瓣舒张期血流与瓣环运动峰值速度比值 (E／ E’)

E 取决于左心房的驱动压力、左心室舒缓力和年龄， 而 E’取决于左心室舒缓力和年龄。 因此 E ／ E’代表左心房驱动压或左心室充盈压， 当 E ／ E’比值增加表示驱动血液进入心室的压力梯度升高。

• E ／ E’ >15提示左心室充盈压升高，对 HFNEF有诊断价值。 E ／ E’ <8 提示充盈压降低或正常，有 HFNEF排除 价值。 E ／ E’在 8―15之间需结合其它无创指标方能明确诊断。 左房容积指数＞ 40 mL/m2可作为 HFNEF诊断的充分证据。左房容

积指数＜ 29mL/m2是排除 HFNEF诊断的先决条件。

Mitral inflow (top), septal (bottom left), and lateral (bottom right) tissue Doppler signals from a 60-year-old patient with heart failure and normal EF. The E/e= ratio was markedly increased, using e= from either side of the annulus.

临床上常以 E ／ A< 1.0, 1.0 ～ 2.0, >2.0 作为区分二尖瓣口血流舒张早期功能不全、假性正常化充盈及限制性充盈的标准。

Ho CY et al. Circulation. 2006;113:396-398.

正常 假性正常化

Sm

测量左心房容积和内径（参考指标）• 左房容积指数与左室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切 相关，随 HFNEF 由轻至重而逐渐增加；且相对不受负荷影响。 •舒张功能正常： 23±6mL/m2， •轻度 HFNEF时： 25±8mL/m2，•中度 HFNEF时： 31±8mL/m2，•重度 HFNEF时： 48±12mL/m2 。

• 发现患者 BNP已升高时，可测量左房容积指数。基层医院可用 左房内径＞ 4.7cm作为左房容积指数＞ 40 mL/m2的替代指标。

Mitral inflow

Pulm venous flow

TDI

Colour M-mode flow propagation velocity

LA size, LA volumeLV hypertrophyLV ejection fraction

2D

Doppler

E/A 比值假性正常化的几种鉴别方法①肺静脉血流频谱法：左房增大，肺静脉 S 波减低甚至消失， D 波增高， S/D比值减小，逆向 A 波增宽加大 , 血流速度 >35cm/s，肺静脉 A 波持续时间超过二尖瓣 A 峰持续时间 30ms②可通过 Valsalva动作减少前负荷的方法鉴别，当 E/A比值由静息到 Valsalva动作时下降 40％以上或二尖瓣 A 波持续时间增加判断左室舒张末压升高的正确性分别为 85％和86％。③彩色多普勒 M 型可记录左室血流，从而测量血流从瓣环水平流入到心尖部时的传播速度（ Vp）， Vp是一个无创评价左室舒张功能的独特指标，克服了二尖瓣血流由于充血性心衰时左房压升高而出现左室舒张功能假性正常的缺点。

④DTI方法直接观察 e 波和 a 波。

DTI 是目前最常用的超声检测方法！

MDV 、 PVV 、 DTI 对比关系

总 结

Doppler Echocardiographic Indices of Diastolic Function (ACC/AHA)

指南推荐指标

ESC 2007 HFNEF Guideline

谢

谢 谢！