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单线圈还是双线圈？ ——除颤电极导线的选择

上海交通大学医学院附属瑞金医院 心内科

吴立群

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• 目前使用的 ICD 除颤电极导线中， 70 ％ - 95% 为双线圈电极导线

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心外膜除颤系统

经静脉除颤系统

单线圈

单相波 双相波 优化的双相波优化的双相波

双线圈双线圈

脉宽改变斜率改变电容改变

两相波相对波幅调整热机壳

脉宽改变斜率改变电容改变

两相波相对波幅调整热机壳

经静脉除颤系统的发展

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ICD 植入情况2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010-2011 年

总植入量 486025

年植入量 92897 120668 131086 141374 263284

年龄 68.3±12.5 68.1±12.7 68.1±12.8 68.1±12.8 67.3±13.0

男（％） 74.1 74.0 74.0 73.8 72.5

一级预防（％） 79.2 78.7 78.2 77.9 73.8＊

二级预防（％） 20.8 21.3 21.8 22.1 22.5＊

单腔 ICD（％） 23.4 21.9 20.5 18.9 17.8

双腔 ICD（％） 39.1 39.1 39.8 39.3 36.2

CRTD（％） 37.4 38.9 39.6 41.7 42.1

＊除此以外，还有 3.7%为电极更换术 ＃存在部分数据缺失

Heart Rhythm 2010;7:1340-1345.Heart Rhythm 2013;10:e59-e65.

7年里，右心室除颤电极导线废弃比例5.4% － 19.1%，拔除比例 4.5% － 14.9%…… ＃

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除颤导线的临床问题对 990 位 ICD 患者的回顾性分析显示，导线故障率 1.3%/ 年，且逐年增加，

5 年生存率为 85% 、 8 年生存率为 60% ， 10 年后的导线年故障率可达到 20%¹ （断裂、感知问题、绝缘层损害、阻抗问题等）

1.Kleemann T ， Becker T ， doenges K ,vater M ,senges j,Schneider ,S, Saggau W, Weisse U. Seidl K(2007)annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter –defibrillators over a period of >10 years ,circulation 115:2474-2480.

2. Transvenous defibrillation leads :high incidence of failure during long term following up .j cardiovasc electrophysiol.2003;14:38-43

3Maisel WH(2007) Transvenous implantable cardioverter-defibrillator leads .the weakest link .Circulation 115:2461-2463

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单线圈除颤电极导线与双线圈除颤电极导线有何区别？

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除颤阈值除颤阈值• 除颤的重要影响因素之一是心室位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌

• ICD 金属外壳（ can ）表面积大，其成功除颤的能量比其他电极低，故 can 均作为一个除颤电极

• 双线圈电极导线使除颤的心肌覆盖率更高

双线圈电极导线的 DFT 是否确实低于单线圈电极导线呢？ 双线圈电极导线的 DFT 是否确实低于单线圈电极导线呢？

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单线圈与双线圈 DFT 比较的小规模研究结果

研究 n单线圈

DFT（ J ）

双线圈DFT

（ J ）p

单线圈DFT≤15（％）

双线圈DFT≤15（％）

Bardy[1] 15a 7.4±5.2 6.0±3.4 ns 86.7 100

Gold[2] 21a 10.1±5.2 7.8±3.6 <0.01 未阐述 100

Gold[3] 50a 10.1±5.0 8.7±4.0 <0.02 88.0 98.0

Gold[4] 27a 11.2±6.6 8.9±4.2c <0.01 81.0 96.0

Schulte[5] 80 8.4±3.7 8.0±3.6 ns 100b 100b

Rinaldi[6] 76 10.3±4.1 10.2±5.2 ns 86.8 84.2

Gold[7] 113a 10.3±5.4 9.2±5.8 0.043 未阐述 未阐述a. 将患者随机分为单线圈、双线圈进行 DFT 测试。单线圈指关闭 SVC 线圈。其他研究的患者为随机植入单线圈或双线圈。b. 研究首先随机纳入 83 例患者， 3 例由于 DFT>15J （ 2 例为单线圈， 1 例为双线圈）被排除c. 研究测试了低位和高位 SVC 线圈，这个数字是高位 SVC 线圈的。低位为 8.5±4.2J

[1] Circulation 1994;89:1090-1093. [2] Am J Cardiol 1997;80:1163-1167. [3] J Am Coll Cardiol 1998;31:1391-1394.[4] J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:25-29. [5] Europace 2001;3:177-180. [6] Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1684-1690. [7] Heart Rhythm 2008;5:394-399.

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Heart Rhythm 2013;0:0–7.

不同导线的除颤阈值

患者比例

纳入 809 例患者， 717例进行 DFT测试

除颤阈值：单线圈平均12.8±4.8J双线圈平均12.1±4.7JP ＝ 0.087

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Heart Rhythm 2013;0:0–7.

第一次电击治疗的有效性

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J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:1246-1252.

单线圈右心室电极导线组 162 例，进行 DFT 测试的有 149 例双线圈右心室电极导线组 1621 例，进行 DFT 测试的有 1503例

两组间 DFT平均差异为1.8J

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除颤阈值

• 双线圈电极导线的 DFT 可能略低于单线圈电极

• 随着 ICD 技术进步，尤其是可释放能量的增加，这种 DFT 的差别意义不大

• 两种电极导线 ICD 的电击治疗有效性无显著差别

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全因死亡率全因死亡率

Heart Rhythm 2013;0:0–7.

平均随访 45.5 月，两种电极的全因死亡率相似，双线圈电极为19.4%(109 例 ) ，单线圈电极为 21.5%(53 例 ) 。校正变量后差异无统计学意义（ p=0.78）

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J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:1246-1252.

平均随访 3.3 年，双线圈电极组 10.8% （ 175例），单线圈电极组7.4%(12 例 ) 。两组间无显著差异（ p=0.486 ）。

调整相关变量后，双线圈ICD 电极导线与增加的死亡率无关（ p=0.771 ）。

全因死亡率全因死亡率

单线圈与双线圈电极导线全因死亡率无明显差别

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电极导线相关并发症电极导线相关并发症

J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:1246-1252.

研究提示单、双线圈所有导线相关并发症、电极拔除率及手术相关并发症无显著差异

但该研究随访平均时间为 3.3 年，而 ICD电极导线的预期寿命为 10 年，导线相关并发症有无区别有待进一步研究证实

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血管狭窄血管狭窄

Europace 2004;6 :25-31.

• 随访 47±12 月，在第一次 ICD 更换时进行静脉造影• 双线圈患者中静脉狭窄率为 44% （ 8/18 ）• 单线圈患者中静脉狭窄率为 8% （ 3/40 ）• P=0.001

双线圈电极导线患者静脉狭窄率可能高于单线圈者

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导线拔除风险导线拔除风险

普通起搏，如无感染，多可重新植入新的导线，旷置原导线

ICD 在植入新导线时多需要拔除原导线： 新旧除颤电极导线间（除颤线圈间）在心腔内的相互摩擦、干扰

可能导致误放电等

导线粗形成血栓机会多，再次经左锁骨下静脉送入新 ICD 导线

的机会少

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2000.1~2011.2 ， 9 个中心， 2176 例 ICD 电极拔除患者

J Am Coll Cardiol 2013;61:987-989.

单线圈电极（ n=385 ） 双线圈电极（ n=1791 ）

基础情况年龄 59±17 62±15

性别 ( 男 ) 70.9% （ 273） 63.0% （ 1373）经静脉电极拔除指证系统感染 24.1% （ 192） 34.6% （ 618）局部感染 33.3% （ 127） 41.6% （ 744）导线故障 23.8% （ 91） 11.3% （ 201）装置升级 15.7% （ 60） 5.3% （ 95）其他 3.1% （ 12） 7.2% （ 128）距植入时间（月） 48.3 （ 24.1-72.1） 38.2 （ 19.5-60.6）电极导线数量 1.5 （ 1-2） 1 （ 1-2）主动固定电极 81.9% （ 266） 71.1% （ 1066）ePTFE/MABF 电极导线 62.5% （ 198） 47.9% （ 728）

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J Am Coll Cardiol 2013;61:987-989.

单线圈电极（ n=385 ）

双线圈电极（ n=1791 ）

P 值

手术情况手术时间（ min）

4.5 （ 2-22） 7 （ 3-43.8） 0.002

拔除鞘辅助装置 67.4% 74.6% 0.005

Powered鞘使用率 43.3% 57.3% <0.0001

手术成功率 99.0% 98.7% NS

主要并发症 0% 1.0% 0.031• 撕裂部位主要位于右心房、上腔静脉和右房与上腔静脉交界处• 死亡患者大多合并有葡萄球菌导致的感染性心内膜炎引起的系

统感染

拔除双线圈电极导线的手术时间、难度和主要并发症高于单线圈电极导线拔除双线圈电极导线的手术时间、难度和主要并发症高于单线圈电极导线

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• 经静脉电极导线拔除术的风险和电极导线与血管壁、心内膜接触部位的明显纤维化有关

• ICD 除颤线圈会使纤维组织向内生长，导致导线与血管和心肌间致密粘连，增加拔除的难度

• 双线圈导线由于纤维化面积比单线圈大，且上腔静脉线圈处于高风险的区域，会进一步加重这个问题

导线拔除风险导线拔除风险

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单线圈与双线圈电极的比较单线圈较好 相关问题 双线圈较好

除颤阈值 √

NS 全因死亡率 NS

NS电极导线

相关并发症 NS

√ 血管狭窄

√ 电极导线拔除风险

？

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总结• 双线圈导线在除颤阈值上比单线圈导线

低了 1.8J左右，但两种导线 ICD 的电击治疗有效性无显著差别

• 单线圈导线在术后血管狭窄及电极导线拔除风险上优于双线圈导线

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• 目前尚缺乏大规模有关两种电极导线利弊比较的临床证据

• 现有的研究结果至少显示应用单线圈除颤导线是可行的、可靠的

• 年轻、心脏功能基本正常的患者更加倾向于植入单线圈除颤导线（术后更换比例高）

总结

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