1

פסיכולוגיה אבנורמליתפסיכולוגיה אבנורמלית

10הרצאה

15-16.3.04

יורם יובל

המחלקה לפסיכולוגיה

אוניברסיטת בר-אילן

2

דיכאון, אובדנות, דיכאון, אובדנות, התאבדותהתאבדות

מן הסובלים 10-15%מדיכאון ישימו קץ

לחייהם

שני שלישים מן הסובלים מדיכאון חווים מחשבות

אובדניות כלשהן

Kaplan & Sadock, 1991WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders

3

"הדיכאון הורג" – גם ללא "הדיכאון הורג" – גם ללא התאבדות, דיכאון לא מטופל הוא התאבדות, דיכאון לא מטופל הוא

מחלה קטלניתמחלה קטלנית• Population studied: 3,007 adults in New Haven• Follow-up period: 15 months• Main findings:– 4.3 times more deaths in depressed

• None from suicide

• Increased risk same for physically healthy and not healthy

– None were treated for depression

– Cause of death• 63% cardiovascular

• 22% cancer

• 15% other (most pulmonary)Bruce NL, Leaf PJ. AJPH 1989;79(6)

4

בכל הדיון שיבוא להלן, יש התעלמות מוחלטת מן המשמעות •שיש לדיכאון בתודעתו של המטופל הסובל ממנו, מן הדרכים שבהן הוא ממשיג את עצמו ואת מצבו בחיים, ומן הזיכרונות,

הפחדים והתקוות שלו ("חשכה נראית")במילים אחרות, כל מה שנותן ייחוד למטופל כסובייקט וכאדם •

– אינו נלקח בחשבון בדיון על טיפולים ביולוגיים בדיכאוןבמה במה ניתן לומר בהכללה גסה שהפסיכותרפיה הדינמית שואלת •

, בעוד שהפסיכופרמקולוגיה שואלת שונים מטופלים זה מזהשונים מטופלים זה מזהבמה הם דומים זה לזהבמה הם דומים זה לזה

שתי נקודות מבט אלו אינן סותרות אלא משלימות:•

דיכאון קשה – נוירוביולוגיהבטרם נתחיל...

5

שיחות או תרופות?

כיום ברור לחלוטין •ש:

פסיכותרפיה •משפיעה על המוח

פסיכופרמקולוגיה •משפיעה על הנפש

השפעות כאלו, •בכיוונים מנוגדים, עשויות להתרחש

בו-זמנית

"נפש"

"מוח"

פסיכופרמקולוגיה

פסיכותרפיה

6

שיחות או תרופות?הפסיכותרפיה מטפלת •

Top-Down כלומר ,מתחברת למשמעות

הייחודית של הדיכאון אצל המטופל ומשפיעה

בעזרתה על חומרי הגלם שלו, המשותפים

לכולנוהפסיכופרמקולוגיה •

, Bottom-Upמטפלת כלומר משנה את חומרי

הגלם המשותפים לכולנו ומביאה בכך

לשינוי ייחודי במשמעות אצל כל אדם

"נפש"

"מוח"

פסיכופרמקולוגיה

פסיכותרפיה

7

פסיכותרפיה, תרופות ודרגות חופשככל שאנשים חולים יותר מבחינה פסיכולוגית או •

פסיכיאטרית הם נוטים להיות דומים יותר זה לזה, הן מבחינה ביולוגית והן ברמת המשמעות (דוגמאות:

דיכאון קשה, פרנויה קשה, חרדה קשה)

ככל שאנשים חולים יותר מבחינה פסיכולוגית או •פסיכיאטרית יש להם פחות דרגות חופש, כלומר

תחושותיהם ומעשיהם ניתנים לצפיה מראש, ונראה כאילו מרחב הבחירה החופשית שלהם, כלפי פנים

וכלפי חוץ, מצטמצם והולך

8

פסיכותרפיה, תרופות ודרגות חופשתרופות ופסיכותרפיה מגדילות את דרגות החופש של •

האדם בשני מנגנונים שונים ומשלימים בכלל Top-Downפסיכותרפיה בפרט והתערבויות •

עלולות להיות חסרות יעילות במצבים קשים, שבהם נותרו למטופל מעט מאוד דרגות חופש

-Bottomלעומת זאת פסיכופרמקולוגיה והתערבויות •Upאחרות עשויות לעזור גם במצבים קשים אלה

השאלה האם להשתמש בפסיכותרפיה, בתרופה, או •בשילוב של שתיהן אינה שאלה אידיאולוגית אלא

טכנית: איזו התערבות תגדיל במידה הרבה ביותר את הזה בזמן הזהדרגות החופש של האדם

9

הטיפול התרופתי בדיכאונות "קלים"

הראתה שתרופות עשויות לעזור גם SSRIsמהפכת ה-• Peterבדיכאונות קלים ואף במצבים שאינם דיכאונות כלל (

Kramer - Listening to Prozac(יש רבים האומרים (ורבים יותר חושבים כך גם אם אינם •

אומרים) שפסיכותרפיה מטפלת בשורש הדברים, בעוד שתרופות נוגדות דיכאון הן טיפול סימפטומטי בלבד

זוהי הנחה ללא הוכחות, ולעומת זאת אין ספק שבמקרים רבים •נמנע בגללה טיפול תרופתי יעיל מאנשים שהיו עשויים

להרוויח ממנולשילוב של תרופות עם פסיכותרפיה יש יתרון מוכח בטיפול •

בדיכאון כרוני, מעל ומעבר ליעילות של כל אחד משני )Keller et al., NEJM 2000הטיפולים בפני עצמו (

10

דיכאון קשה - נוירוביולוגיה Major Depressiveהטענה שדיכאון קשה (•

Disorder "אינו אלא מצב של "חוסר איזון ביוכימי (היא הפשטת-יתר גסה ואפילו מעליבה

עם זאת, קיימות עדויות מסויימות לכך שדיכאון • על ידי שינויים בהולכה עצבית במוח להיגרםעלול

בנוסף, קיימות עדויות רבות ומשכנעות לכך שדיכאון •ה Wבשינויים בהולכה עצבית במוחמלּוו

כמו כן ברור לחלוטין כיום שתרופות המגבירות את •רמתם של מתווכים עצביים אמינרגיים (נוראפינפרין

בדיכאוןמטפלות בהצלחהוסרוטונין) במוח מצב רוחם של החולים בשחפת – איפרוניאזיד •

כנוגדת הדיכאון הראשונה

11

דיכאון קשה - נוירוביולוגיהשינויים בטרנסמיטורים אמינרגיים בדיכאון •

,stateמסמנים מצב נוכחי ולא רגישות כרונית (not trait(

הפרעות במטבוליזם של סרוטונין ונוראפינפרין •נעלמות עם שיפור קליני

נוראפינפריןנוראפינפרין•בתחילה חשבו שרמתו הכוללת נמוכה מדי–בקרה לקויה של תקשורת נוראדרנרגית שכיחה –

מאוד בדיכאוןקצב הפעילות הבסיסי של תאי עצב נוראדרנרגיים –

גבוה מדי בדיכאוןתאי עצב נוראדרנרגיים מגיבים פחות לגירוי עצבי–

12

מסלולי הנוראפינפרין במוח

13

דיכאון קשה - נוירוטרנסמיטורים

))HTHT--55סרוטונין (סרוטונין (•בתחילה חשבו שרמתו הכוללת נמוכה מדי–

ייתכן שרמתו הכוללת באמת נמוכה מדי, אך לא –תמיד

הם המעורבים HT1a-5 ו- HT2-5קולטנים מסוג –ביותר בדיכאון

שנמצאו בהם שינויים נוירוטרנסמיטורים אחריםנוירוטרנסמיטורים אחרים•בדיכאון

–GABA–Dopamine –CRF חשוב לקשר עם) PTSD(ולתרופות עתידיות

14

מסלולי הסרוטונין במוח

15

דיכאון וסרוטונין

16

מפרק MAOהאנזים טרנסמיטור אמינרגי

טרנסמיטור אמינרגינוראפינפרין וסרוטונין()

– המצב הרגילין דיכאוןא

התיאוריה האמינרגית לדיכאוןהתיאוריה האמינרגית לדיכאון

5-13 5-14

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

ם על ידי מחסור ר – נגןדיכאובטרנסמיטור אמינרגי

reuptakeחלבון המחזיר )הpumpור( מחזיר טרנסמיט

סינאפטי, -אמינרגי לתא הקדםשם הוא מפורק

17

רוטונין ו/או נוראפינפרין במרווח סעליה בריכוז ה למצב הרגיל, רהסינאפטי גורמת לחז

הלא-מדוכא

MAO inhibitor )MAOI( blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter

reuptake pump blocked by TCA, SSRI or SNRI

5-15 5-16

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

התיאוריה האמינרגית לדיכאון:•

השפעותיהן של תרופות נוגדות דיכאון

התיאוריה האמינרגית לדיכאון:•

השפעותיהן של תרופות נוגדות דיכאון

18

Monoamine Receptor Hypothesis of DepressionMonoamine Receptor Hypothesis of Depressionעידכוןעידכון

: :המודלהמודל

Normal functioning

Decrease in NT

Receptors up-regulate due to lack of NT

5--60 5-61 5-62

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

19

EnergyInterest

AnxietyIrritability

Mood, Emotion,Cognitive Function

Motivation

Drive

Impulse

SexAppetite

Aggression

NE5-HT

DA

תחומי השפעה של טרנסמיטורים אמינרגייםתחומי השפעה של טרנסמיטורים אמינרגיים•תחומי השפעה של טרנסמיטורים אמינרגייםתחומי השפעה של טרנסמיטורים אמינרגיים•

20

Depression

1 year

Normal Mood 40% Recovery

20% Dysthymia or Partial Recovery

40% Stay Depressed

ללא טיפול, הדיכאון אינו ממהר לחלוף

21

תרופות נוגדות דיכאוןתרופות נוגדות דיכאון))AntidepressantsAntidepressants((

השם "נוגדות דיכאון" הוא מטעה: רבות מן •התרופות במשפחה זו פעילות גם כנגד חרדה,

התקפי אימה, הפרעה טורדנית-כפייתית, התמכרויות, הפרעות אכילה ובעיות נפשיות

אחרות, בנוסף לפעילותן נגד דיכאון

העובדה שדיכאון וחרדה מופיעים לעיתים קרובות • מתאימים לטיפול בשני SSRI’sיחד, והעובדה ש

סוגי ההפרעות רומזים לכך שיש להן מנגנונים מוחיים משותפים ושהחלוקה האבחנתית שלנו

אינה משקפת נאמנה את הביולוגיה

22

השימוש הקליני בתרופות נוגדות דיכאוןסבלנות: עוברים לפחות שלושה שבועות ולעיתים •

קרובות יותר מחודש מתחילת השימוש ועד תחילת ההשפעה נוגדת הדיכאון

תופעות לוואי, לעומת זאת, מופיעות מיד•הדבר האחרון שמשתפר הוא מצב הרוח (ומכאן פער •

בין תחושותיו הסובייקטיביות של המטופל לבין המראה וההתנהגות שלו)

ההרגשה הטובה ביותר היא מיד אחרי הפסקת •התרופה, וזו צרה צרורה (תופעות הלוואי נעלמות

וההשפעה הקלינית נמשכת עוד כמה זמן)שאלת הסף, התזמון והמשמעות – הדילמה של •

דיסתימיה ודיכאון "קל"

23

בחירת תרופה נוגדת דיכאון

מחקרים קליניים מראים שלנוגדי דיכאון שונים יש •א-פריורי יעילות דומה פחות או יותר

לכן כדאי לבחור את התרופה לפי: •) תחלואה נלויית - למשל התקפי פניקה, או קווים 1•

כפייתיים) פרופיל תופעות הלוואי הרצויות והלא-רצויות, 2•

למשל תרופה מיישנת לדיכאון רוגש או לדיכאון המלווה בנדודי שינה

) מאפיינים של האפיזודה הדיכאונית המנבאים 3•הצלחה גדולה יותר של תרופות מסוג מסויים, למשל

SNRI’sדיכאון מלנכולי ותרופות טריציקליות או

24

אסטרטגיות כלליות לטיפול בנוגדי דיכאון (ותרופות פסיכיאטריות

בכלל)"טוס לאט ונמוך" – להתחיל ממינון נמוך •

ולהגדילו לאט ובזהירותבחירת תרופה בהתאם לפרופיל תופעות הלוואי •

הצפויות שלה, התייעצות עם המטופל בנושא זהתשומת-לב לתופעות לוואי ושינוי לפי הצורך•שאיפה להשתמש בתרופה אחת בלבד (לא •

תמיד אפשרי)לשנות כל פעם תרופה אחת בלבד (מונע בלבול •

בקשר לתוצאות)

25

מנגנוני הפעולה של תרופות נוגדות דיכאון

כל התרופות נוגדות הדיכאון הנמצאות בשימוש •כיום גורמות לעליה בכמות הסרוטונין ו/או

הנוראפינפרין במרווח הסינאפטי:תרופות טריציקליות, טטרציקליות ואפקסור •

חוסמות את החלבונים הנושאים סרוטונין ונוראפינפרין בחזרה לתא הקדם-סינאפטי

חוסמות את החלבון SSRI’sפרוזק ושאר ה- •הנושא סרוטונין בחזרה לתא הקדם-סינאפטי

חוסמים את האנזים MAOI’sנרדיל ושאר ה •המפרק סרוטונין, נוראפינפרין ודופמין בתא

הקדם-סינאפטי (כמו איפרוניאזיד בעבר)

26

נוגדי דיכאון הנמצאים בשימוש בארץ

•Tricyclics / TetracyclicsTricyclics / Tetracyclics( טופרניל, פרימונילimipramine) אנפרניל, מרוניל

(clomipramine)( אלטרולamitriptyline)( דפרקסןdesipramine)( מלודיל, לודיומילmaprotiline)( גילקסdoxepin)( סורמונטילtrimeprimine)

תרופות אחרותתרופות אחרות•( טרזודיל, דפירלtrazodone)( סרזונילnefazodone)( רמרוןmirtazapine)בולבידון, בונסרין ( mianserin)( זייבןbupropion)

•SSRIsSSRIs( פרוזק, פריזמה, פלוטיןfluoxetine)( לוסטרלsertraline)( סרוקסט, פאקסטparoxetine) ציפרמיל, רסיטל, ציפרלקס

(citalopram)( פבוקסילfluvoxamine)

•SNRIsSNRIs( אפקסורvenlafaxine)( איקסלmilnacipran)

•NRIsNRIs( אדרונקסreboxetine)

•MAOIsMAOIs( נרדילphenelzine)( מובמיד, אורוריקסmoclobemide)

27

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)(לרוב ברירת המחדל)

: יעילות ואינן מסוכנות במינון-יתר, ללא יתרונות•תופעות לוואי סימפטטיות, פחות מרדימות, המינון

ההתחלתי הוא לעיתים קרובות המינון הסופי, יעילות גם כנגד מגוון הפרעות אחרות כגון הפרעות חרדה,

הפרעות אכילה וכו', שחלקן מופיעות ביחד עם דיכאון

: תופעות לוואי מיניות, לפעמים עירור-יתר חסרונות•ונדודי שינה, מחיר גבוה

מג ליום, 100 מג ליום, פבוקסיל 60-20: פרוזק דוגמאות• מג ליום40-20 מג ליום, ציפרמיל 20סרוקסט

28

Listening to Prozacפרוזק ושאר

התרופות ממשפחת SSRI חוללו מהפכה

בטיפול בדיכאון לא משום שהן תרופות

יעילות יותר מן התרופות שקדמו להן אלא משום שיש להן פחות תופעות לוואי

29

Tricyclic Antidepressants (TCAs)

: יעילות מוכחת, ניתן לנטר רמות התרופה יתרונות•בדם, עלות נמוכה

: מרדימות, תופעות לוואי חסרונות•קרדיווסקולריות, תופעות לוואי אוטונומיות,

תופעות לוואי של השמנה, עצירות ויובש בפה, מסוכנות מאוד במינון-יתר (רופאים מתאבדים

עם תרופות טריציקליות) מג ליום, 200-100: טופרניל דוגמאות•

מג ליום300-100אנפרניל

30

גורמים המנבאים הצלחהTCAsשל טיפול ב

תגובה טובה:•נדודי שינה–אובדן תיאבון–האטה פסיכומוטורית–אנהדוניה–התחלה והחמרה איטית בתסמינים–תחושות אשמה– סיכוי לתגובה טובה 50%תגובה מופחתת (פחות מ •

אם אחד מן הבאים קיים):TCAs ל שנת-יתר*–תיאבון-יתר או אכילת-יתר*–מצב רוח גרוע יותר בשעות הערב*–

תסמינים * אטיפיים

31

התגובה הראשונית לטיפול בדיכאון התגובה הראשונית לטיפול בדיכאון קשהקשה

Depression

8 weeks

67% Responders

33% Nonresponders

Medication Started

Normal Mood

32 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

8 weeks

DEPRESSION

NORMAL MOOD

33% RESPONDERS

PLACEBOPLACEBO

placebo started

67% NON-RESPONDERS

תגובת תגובת אינבואינבו

33 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

DEPRESSION

NORMAL MOOD

90% continue response

DRUG CONTINUATIONDRUG CONTINUATION

antidepressant treatment

10% relapse

מדוע להמשיך התרופה כאשר המטופל מרגיש מדוע להמשיך התרופה כאשר המטופל מרגיש טוב?טוב?

34

דיכאונות חולפים לרוב,אך הרגישות להם היא מתמדת:שכיחותו של דיכאון קשה חוזר

או יותר מכלל הסובלים מדיכאון קשה יחוו 50%•אפיזודה דיכאונית נוספת במהלך חייהם

גם לאחר טיפול מוצלח שהסתיים, הסיכויים •לאפיזודה חוזרת הם גבוהים:

לאחר אפיזודה דיכאונית אחת50%•

לאחר שתי אפיזודות70%•

לאחר שלוש אפיזודות90%•

35

שיקולים להמלצה על טיפול תרופתי כרוני:

מומלץ מאוד אם היו:•שלוש או יותר אפיזודות של דיכאון קשה–מומלץ אם היו:•

שתי אפיזודות של דיכאון קשה וכן -–היסטוריה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית•היסטוריה של חזרה של הדיכאון בתוך שנה מסיומו של •

טיפול יעילגיל מוקדם להתחלת הדיכאון (אפיזודה ראשונה לפני גיל •

20(שתי האפיזודות חמורות•היתה סכנה לחיים בשל הדיכאון בשלוש השנים האחרונות•

36

FIVE-YEAR OUTCOME FOR FULL-DOSE MAINTENANCE THERAPY OF RECURRENT

DEPRESSION*

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Weeks in Maintenance

Cu

mu

lati

ve P

rop

ort

ion

R

emai

nin

g W

ell

Kupfer et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49:769

*Patients with no recurrence during a 3-year, full-dose maintenance trial were randomized to 2 years of imipramine or placebo.

Imipramine (n=11)

Placebo (n=9)

p=0.006

37

במקרה של תגובהחלקית או מינימלית לטיפול

בתרופה נוגדת דיכאון שבועות של טיפול – הערכה מחדש6-5אחרי •

אם התגובה חלקית או מינימלית יש לשקול•מינון גבוה יותר, אם התרופה נסבלת–הגברת התגובה בעזרת תרופה נוספת–החלפת התרופה בתרופה -–

ממשפחה אחרת«מאותה המשפחה«

38

אופציות להגברת התגובהלתרופה נוגדת דיכאון

להוסיף, להגביר או לשנות פסיכותרפיה•

או להפךSSRI ל NRI /TCAלהוסיף •

להוסיף ליתיום•

)T3, T4להוסיף הורמוני בלוטת התריס (•

מניעת שינה ו/או טיפול באור•

39

)ECTהטיפול בנזע חשמלי (

, לאחר שהושם לב לכך 30התגלה בשנות ה •שמטופלים הסובלים מדיכאון וגם מאפילפסיה

חווים שיפור גדול בדיכאון לאחר התקף אפילפטייעיל גם במקרים שבהם טיפולים תרופתיים נוסו •

ונכשלוכיום ניתן בהרדמה כללית ועם חומר משתק•עקב כך אין חוויה טראומטית, אין פרכוסים ונמנע •

נזק לגפייםבדרך כלל יש לחזור על הטיפול כמה פעמים•

40

)ECTהטיפול בנזע חשמלי (תופעת הלוואי העיקרית היא פגיעה בזיכרון - •

לטווח קצר (שעות עד ימים), בד"כ לא הפיכה –אך לא גורמת נזק

לטווח ארוך (חודשים ושנים), לרוב הפיכה –בהדרגה, אך עלולה לגרום נזק מצטבר

טיפול במינון גבוה להמיספרה ימנית נותן תוצאות •טובות כמעט כמו טיפול דו-צדדי, אך עם פגיעה

)Sackheim et al., 2000קטנה בהרבה בזיכרון (

41

)ECTהטיפול בנזע חשמלי (נחשב לטיפול היעיל והבטוח ביותר לדיכאון חמור•מסוכן יותר אם ניתן לאחר התקף לב או אירוע •

מוחי בעבר הקרוב השפעה מצטברת על זיכרון עלולה להיות בלתי •

נסבלת אצל מטופלים הסובלים גם מדמנציהבאופן פרדוקסלי, משפר פסוידו-דמנציה במהירות•כדאי לשקול אותו כאופציה טיפולית במצבים •

קשים, אבל –"מאן דשנא עלך, לחברך אל תעביד"•

42

התוויות לטיפול בנזע חשמלי

דיכאון מסכן-חיים (אובדנות בלתי •נשלטת או אנורקסיה קיצונית)

חוסר יכולת ליטול תרופות•

התוויות-נגד לתרופות (מחלות שונות)•

חוסר תגובה למספר ניסיונות נאותים •של טיפול בתרופות נוגדות דיכאון

43

הטיפול התרופתי בדיכאוןסיכום:

"החדשות הרעות": דיכאון הוא מחלה שכיחה, •מסוכנת, גורמת סבל רב, ונוטה לחזור

דיכאון "קל" קל בעיקר למטפל•

"החדשות הטובות": מאז מהפכת הפרוזק קיים •טיפול תרופתי מצוין בדיכאון – יעיל, בטוח ונסבל

בשל העובדה שקיימות למעלה מעשרים תרופות •נוגדות דיכאון שונות, ניתן בדרך כלל למצוא לכל

מטופל תרופה שתתאים לו, כלומר שתהיה גם נסבלתנסבלת וגם יעילהיעילה

44

הטיפול התרופתי בדיכאוןסיכום:

אין להסתפק בשיפור חלקי בדיכאון, ויש לשאוף •תמיד להיעלמות מלאה שלו

בכל מקרה של תגובה לא מלאה לטיפול בדיכאון יש •לשקול טיפול משולב (פסיכותרפיה+תרופה), שהוא

לעיתים קרובות הטיפול היעיל ביותר

•“The price of freedom is eternal vigilance” מחיר החופש הוא עמידה מתמדת על")המשמר")

45

"גליה" – החלום הראשון"אני מטיילת בעיר אפורה וגדולה. השמים מעוננים ורוח •

חזקה נושבת. אני עייפה מאוד ומבולבלת וקר לי. הרחובות מרוצפים באבנים, והרגליים שלי כואבות כשאני דורכת

עליהן. מרחוק אני רואה ארמון עם גגות ירוקים. אני רוצה להיכנס פנימה, אבל השומרים עוצרים אותי בכניסה. אני מנסה להסביר להם שחלה כאן טעות, שמותר לי להיכנס,

שהילדות מחכות לי בפנים, אבל המילים לא יוצאות. איבדתי את הקול. אחד מהם מרים את השמלה שלי. אני עירומה

מתחתיה, וכולם מצביעים על הרגליים שלי וצוחקים. פתאום אני יודעת שאני בת הים הקטנה מקופנהגן, ועכשיו הכול

אבוד לי. הרגליים שלי לא דומות לרגליים אמיתיות. רואים שאני שונה, ולעולם לא ייתנו לי להיכנס לארמון. אני לעולם

לא אוכל לחזור עם הילדות לים. ניסיתי ונכשלתי, ועכשיו אני אבודה. אין לי לאן ללכת. ואז התעוררתי."

46

"אני נמצאת בעיר גדולה במזרח אירופה. נדמה לי שזאת •ורשה. מישהו השאיר אותי כאן בתוך המים, על שפת

הנהר, והסתלק. אנשים עוברים לאורך הגדה ומביטים בי. אני עירומה ומרגישה חשופה בתוך המים. פתאום אני

שומעת צעקות. מישהו שיחרר כלב תקיפה גדול, דוברמן או רוטוויילר, מן הרצועה שלו והוא רץ ישר אלי. אני

יודעת שאם אני אנסה להימלט בשחייה או בריצה, הכלב ישיג אותי. הוא מתקרב. אני מתרוממת מתוך המים

ופתאום יש לי משהו ארוך ביד ימין. כנראה זאת חרב. אני מניפה אותה מעל הראש ומחכה שהכלב יבוא. אבל

הוא נעצר ואני רואה שהוא מפחד, הוא עומד על הגדה ונובח. בסוף הוא מסתובב וחוזר אל האיש ששלח אותו,

רחוק במעלה השדרה שמובילה לנהר."

"גליה" – החלום השני