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住院信息系统培训 ---之新版医护工作站的使用

信息科：彭红波

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培训内容

住院信息系统培训

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系统流程图

相关概念

病人信息查看

常规医嘱

检查、检验及手术单

模板及字典管理

病历书写

1 系统流程图

住院信息系统培训

2 相关概念

病历相关概念 （ 1 ）电子病历系统（ EMRS,Electronic Medical Record System ）也叫计算机化的病案

系统，通过电子设备 ( 计算机 ) 保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历系统不仅融合了病人的各种医疗信息 ( 包括病人的自然信息、历次就诊记录、各种检查设备产生的图像和检验、病理等仪器传出的报告结果 ) ，使临床医生可以完整、准确并及时获得第一手有价值的病历资料。

（ 2 ）在本系统中，每个病人住一次院建一份病历。 （ 3 ）病人在院期间，该病人的病历由经治医生负责处理：建立病历、记录病程、开检查检验单、

下达医嘱和查阅等。

住院信息系统培训

2 相关概念

病历相关操作 （ 1 ）新入 用于完成新入科病人的建病历工作。所有新入科的病人都必须由主管医生首先执行此

项操作，为病人建立病历。默认显示入到本科未建病历的患者，选则患者后点击新入按钮即可把患者接到本医生的

名下。 （ 2 ）移入 用于将病人的病历移入当前医生的管理范围。移入的病历可以是学习病历、转入科的

病历、或其他医生移出的病历。注意：新入科的病人不能作“移入”处理，必须进行“新入”操作。 选择病人后点击移入即可把患者移入到本医生名下。

（ 3 ）移出 用于将病人的病历移出当前医生的管理范围。移出转出科的病人病历，或移出不再属于本人主管的病人病历。 选择病人后点击该菜单，会要求医生签名，签名后患者从当前医生名下移出。

（ 4 ）提交 用于将出院病人未归档的病历提交给病案室。

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3 病人信息查看

在科病人 不仅继承了老医生站的树形列表，而且在界面右边增加了患者详细信息列表。

住院信息系统培训

3 病人信息查看

患者索引 可以根据姓名、 ID 号等内容，查找患者历次门诊和住院的就诊信息。

住院信息系统培训

3 病人信息查看

病历详情 方便查询患者历次门诊和住院的医嘱、检查结果、检验结果、体温单和病历等内容。

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4 常规医嘱

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常规医嘱 医生用来下达、停止医嘱。同时可以查看患者的检查、检验结果。

5 检查、检验及手术单

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检查、检验及手术申请单

6 模板及字典管理

住院信息系统培训

模板管理 管理医嘱、检查、检验模板。

6 模板及字典管理

住院信息系统培训

字典管理 维护医生说明字典表。

7 病历书写

住院信息系统培训

系统功能 （ 1 ）创建、编辑、保存电子病历。 （ 2 ）保留病历修改痕迹。 （ 3 ）合并浏览、打印病历。 （ 4 ）设置常用病历列表。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

创建新病历 首先确保登录用户拥有使用“电子病历系统”的权限。

编辑病历 主诉、现病史、既往史、个人史内容是入院记录的基本结构，默认不允许删除； 输入主诉、现病史时建议书写在 { }之内，这样可以方便的共享到病人的其他病历中； 在病历中前后带有特殊字符的内容表示一个“复杂元素”，双击可以进行选择

7.1 创建、编辑、保存电子病历

参考以往旧病历

右键菜单选择【参考以往病历】，右侧浮出窗口会列出病人历次所有病历。输入任何病人ID 可以检索到历次就诊病历 , 单击【病人ID】可以快捷查看在科病人以及学习病历。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

导入检查结果

右键菜单选择【导入检查结果】，下方浮出窗口会列出病人历次所有检查。选中想到导入到病历的内容，右键菜单直接选择【导入选中内容】，也可以设置【自定义导入式】，然后选择【按自定义格式导入】。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

导入检验结果

右键菜单选择【导入检验结果】，红色显示的为异常检验结果。以鼠标拖动的方式可以连续选择某几条内容；按住【 Ctrl】键可以选择某几条不连续的内容。

导入住院医嘱

单击鼠标右键，选择【导入住院医嘱】，浮出窗口会按照“下达时间”倒序排列出病人本次住院的所有医嘱，蓝色显示为停止医嘱，红色显示为作废医嘱。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

插入 ICD 诊断

如果已书写病案首页的诊断内容，那么系统会自动提取病人的主要诊断、病理诊断以及其他诊断填充到最后诊断；门诊诊断、入院诊断会自动填充到初步诊断。

插入本地图像

双击已插入的图像，打开矢量图编辑器，可以对图像进行编辑，插入文字注释等。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

保存病历

病历书写完成点击保存时，系统会自动对文档进行初步检查，并给出提示信息。双击某一条错误信息会自动位，由医生确认无误后提交到病历服务器。

7.1 创建、编辑、保存电子病历

7.2 保留病历修改痕迹

保留修改痕迹 上级医生可以对病历进行审查修改，系统会保留修改痕迹，并记录修改人和修改时间。

选择【文档】→【追溯修订痕迹】可以方便的追溯病历的整个修订过程。

7.3 合并浏览打印病历

操作说明 在电子病历系统主界面，右上角有【合并所有】按钮，点击打开“合并文档列表”，系统

会进行自动排序自动排序规则为：首先按照病历内部医生书写的实际记录时间排序；如果病历内部没有实际记录得时间，那么按照病历文件的实际创建时间排序。如果默认排序不正确，医生还可以手工进行调整。

点击【打开】按钮，可以将模块化的病历合并为一份完整的病历

合并浏览病历

7.3 合并浏览打印病历

合并打印病历

在合并浏览病历模式下，选择工具栏上的打印按钮，或者选择菜单【文档 →】 【直接打印】

7.3 合并浏览打印病历

续打病历 如果之前已经打印过一部分病历，现在只需要打印剩下的一部分内容，可以选中病历开始打印的行，

点击工具栏上的打印设置按钮，页面范围选择“从选中行打印到末尾”。

7.3 合并浏览打印病历

7.4 设置常用病历列表

常用病历列表 比如在病程记录里，所有病历模板下包含了外科手术记录等，但内科一般不用手 术记录模

板，医生就可以根据自己的需要设置常用病历列表。

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you!