مرکز باليني حاكميت كميته هاي برنامهپژوهشیسوانح و درمانی آموزشی،

طالقاني

ارائه پاسخگويي وافزايش باليني خدمات کيفيت ارتقاءبه شده ارائه کيفيت قبال در درماني خدمات دهندگاناستراتژيک برنامه در شده تعيين اهداف مهمترين از مردم،مي طالقاني سوانح پژوهشی و درمانی آموزشی مرکز

باشد. ماه دي در مرکز اين باليني حاکميت کميته راستا اين در

باليني حاکميت استقرار ضرورت ابالغ از پس گذشته، سال ، درمان و بهداشت وزارت سوي از درماني مراکز در

نمود . آغاز را خود فعاليت

مقدمه:

: کلي هدفسوانح - پژوهشی و درمانی آموزشی مرکز در باليني حاکميت اجراي و استقرار

طالقاني : جزيي اهداف

بيمارستان- داخل در باليني حاکميت مباني ترويج و آموزشمعتبر- استانداردهاي بر تاکيد با باليني هاي مراقبت کيفيت بردن باال بر تمرکز

رضايت- به شکايت تبديل و بيماران شکايات و نظرات بررسي و دريافتباليني- عملکرد شاخصهاي تعريف و شناسايي

بيمارستان- در باليني هاي ريسک مديريت و تحليل شناسايي،شده- تعريف هاي شاخص اساس بر باليني مميزي نتايج بازنگري و باليني مميزي

پرستاري و پزشکي مدارک مميزي بازنگري و بهبود؛ براي هايي توصيه ايجاد ودارو- جانبي عوارض و نامطلوب باليني حوادث بازنگري

خدمات- کنندگان دريافت و کنندگان ارائه براي درماني خدمات سازي شفافدرماني

حاکميتباليني در اهدافکميتهطالقاني پژوهشیسوانح آموزشیدرمانیو مرکز

بيمارستان 1. در باليني حاكميت کميته تشکيل

امور 2. انجام محل عنوان به آموزش واحد دفتر تعيينباليني حاکميت

منظم 3. برقرار و اصلي اعضاء جهت ابالغ صدورباليني حاکميت جلسات

آموزش 4. و سازي فرهنگ

به 5. توجه با باليني حاکميت اجزاي مهمترين تعيينو درمان و بهداشت وزارت هاي العمل دستور

درمان محترم معاونت

: استقرارحاکميتخدماتباليني اوليه فراهمکردنزيرساختهاي

درمانی آموزشی، مرکز باليني خدمات حاکميت کميتهکارشناسان، از متشکل که طالقاني سوانح پژوهشی وارائه از نمانيدگاني و مرتبط مديران نظران، صاحبماه دي در است، مرکز اين باليني خدمات دهندگان

طور 1389سال به باليني خدمات کيفيت ارتقاء هدف با . صورت به کميته اين نمود آغاز را خود کار رسميمي جلسه تشکيل بيمارستان مديريت دفتر در ماهیانهنحوه و کلي هاي برنامه و ها مشي خط آن در و دهدسياست بيمارستان در باليني حاکميت سازي پياده

. شود مي گذاري

باليني حاکميتخدمات کميته تشکيل

) رئيسكميته ) و بيمارستان رياست زاده كاظم دكتر آقاي) بيمارستان ) مديريت سلطاني دكتر آقاي) بيمارستان ) پرستاري مدير زاده تربت آقاي) دبيركميته ) و بيمارستان آموزشي سوپروايزر زاده اسماعيل خانم) اعصاب ) جراحي گروه مسؤول آبيلي دكتر آقاي) ارتوپدي ) متخصص آريامنش دكتر آقاي) ارتوپدي ) گروه مسوول اورژانسو فني مسؤول دكترقرايي آقاي) ( بيهوشي گروه مسؤول صداقت دكتر آقاي) اورژانس ) عمومي پزشكان مسؤول صالحي دكتر آقاي) بيمارستان ) باليني سوپروايزر عليون خانم) بيمارستان ) عفونت كنترل كارشناس مالك آقاي) بيمارستان ) تعالي و ارزشيابي كارشناس گلمكاني خانم

بيمارستان حاكميتبالينيدر اعضاياصليکميته

کليه در باليني حاکميت آموزشي هاي بسته توزيع و تهيهبيمارستان واحدهاي

واحدهاي کليه در باليني حاكميت پوسترهاي نصب و تهيهبيمارستان

جهت باليني حاکميت با رابطه در آموزشي جلسات برگزاريها بخش سرپرستاران کليه

پرسنل کليه براي باليني حاکميت آموزشي کالس برگزاري واحدهاي كليه در شاغل مختلف افراد پيشنهادات از استفاده

باليني حاکميت نظام استقرار راستاي در بيمارستان

آموزش و فرهنگسازي

خدمات كيفيت جانبه همه ارتقاي اينکه به نظردر باليني خدمات حاکميت برنامه قالب در بيمارستان،هاي کميته کليه ارتباط باشد، مي انجام حالو تجربيات پيشنهادات، از گيري بهره و بيمارستانتيم کار دستور در ها، کميته اين در شده انجام اقدامات

. است گرفته قرار باليني حاکميت

برنامههايمختلفارتقايکيفيت تطابقدر هماهنگيوو

كميتههايبيمارستاني

درمانیو آموزشی، مرکز فعاليتهايكميتهحيطههاي در پژوهشیسوانحطالقاني

حاكميتباليني

مترون مسووليت با بيماران مشكالت و شكايات به رسيدگي دفتر تشكيلبيمارستان

فرم تهيه و "طراحي پيشنهاد" و تقدير انتقاد، شكايت، دريافت مناسب محل در مذكور هاي فرم دريافت صندوق تعبيه و شكايات به رسيدگي دفتر مورد در بيماران و همراهيان به رساني اطالع

بيماران مشكالت مشكل كننده مطرح فرد به اطالع و شده دريافت هاي فرم به فوري رسيدگي ارباب تكريم و برخورد نحوه و اي حرفه اخالق مورد در پرسنل به آموزش

رجوع ها بخش كليه در رجوع ارباب تكريم طرح هاي فرم دريافت صندوق تعبيه آنان موردنياز مسيرهاي كشي خط و بيماران راهنماي تابلوهاي نصب و تهيه بيمارستان سبز فضاي سازماندهي بيمارستان ورودي محل در پياده عابر هوايي پل نصب پيگيري

1: بيماران( مشاركتهمراهيانو

فرم "نمونه پيشنهاد " و تقدير انتقاد، دريافتشكايت،

مصوبات اساس بر آموزشي هاي فعاليت سازماندهي و پژوهش و آموزش كميته تشكيلكميته

بيمارستاني داخل آموزشي كنفرانسهاي و كالسها برگزاري جهت آموزشي سنجي نياز كددار آموزشي هاي دوره اجراي و ريزي برنامه پرسنل نياز مورد آموزشي جزوات تهيه ها بخش كليه در شده مديريت هاي مراقبت و آموزشي دارويي، كاردكسهاي تهيه آموزش مختلف هاي برنامه سازماندهي CPRاجراي كميته تشكيل ) CPRبا كالس

عملي و مناسب، CPRتئوري پوستر تهيه پرسنل، كليه از نوبت چند در آزمون برگزاري ،كد گروه اعضاي وظايف شرح دستورالعمل پروتكل 99ابالغ آخرين ابالغ ،CPR)... و

سوانح بيمارستان ماهيت به توجه با ترومايي بيمار با برخورد نحوه آموزش الورود جديد پرسنل آموزش و ريزي برنامه رجوع ارباب تكريم و برخورد نحوه و اي حرفه اخالق مورد در پرسنل به آموزش ( بانكداري مانند عمومي هاي كالس مختلف هاي گروه در شاغل پرسنل به آموزش

... ... براي و خون ترانسفوزيون مانند تخصصي هاي كالس و و حريق اطفاي الكترونيك،) پرستاري پرسنل

2: يادگيري( آموزشو

سقوط از پيشگيري منظور به تجهيزات و ها بخش فيزيكي فضاي سازماندهيبحران احتمالي بروز زمان در ها آن

كالس برگزاري و بيمارستان حريق اطفاي هاي كپسول مجدد بررسيپرسنل كليه براي حريق اطفاي هاي روش آموزشي

كنترل جهت مناسب دفاتر تهيه و ها بخش كليه اورژانس ترالي سازماندهيها شيفت تمام در ترالي

وجود نظر از اورژانس ترالي دقيق كنترل براي ها بخش كليه نمودن ملزمو داروها مصرف تاريخ كنترل و استاندارد تعداد به الزم تجهيزات و دارو

بخش تجهيزات ها بخش تجهيزات كليه براي پزشكي تجهيزات شناسنامه تهيه اورژانس بخش مناسب بندي پارتيشن پزشكي خطاهاي گزارش فرم طراحي سايرين به رساني اطالع و بررسي و مذكور هاي فرم دريافت صندوق نصب

خطا تكرار از پيشگيري منظور به

3: مديريتخطر(

پزشكي گزارشخطاهاي فرم نمونه

اتاق در مناسب كمدهاي تجهيزات CPRنصب و وسايل به سريع دسترسي جهتاتاق

اورژانس كار اتاق براي مناسب فضاي گرفتن نظر در ها بخش اكسيژن هاي كپسول نمودن فيكس مناسب بسته مدار هاي دوربين تعبيه با بيمارستان محوطه فيزيكي فضاي كنترل

بيمارستان كور نقاط در مختلف ساعات در و بيمارستان هاي قسمت كليه در نگهباني واحد مداوم گشت

بيمارستان ها آن مرتب و مناسب كنترل و امبوالنسها تجهيز ها بخش اورژانسو ورودي در بيمارستان پليس و نگهباني پرسنل مداوم حضور كاهشريسك و بخشها بيشتر كنترل منظور به روزانه مالقات زمان كاهشطول

بيمارستاني هاي عفونت ( ترالي عفونت كاهشريسك و بخشها بيشتر كنترل براي مناسب تجهيزات خريد

)... و مناسب زباله هاي سطل دارو، ترالي شوي، لگن مناسب، پانسمان

3: خطر( مديريت

كاهشعفونت براي بيمارستان هاي واحد و بخشها كليه منظم واشينگ تجهيزات و سطوح ضدعفوني صحيح نحوه آموزش اعصاب و جراحي بخشهاي انبار براي مناسب نسبتا فضاي گرفتن نظر در بيماران پذيرش مشكل بيمارستان endstageپيگيري از اعصاب داخلي

بخشهاي در آنان مدت طوالني بستري و ، - ICUقائم كنار در و اعصاب و - افزايشخطر بخصوص متعددي مشكالت با كه اعصاب جراحي بيماران

) ( پيگيري درحال است همراه بيمارستاني عفونتهاي مصوبات اجراي پيگيري و بيمارستان مير و مرگ كميته جلسات برگزاري

احتمالي خطاهاي بروز از پيشگيري منظور به بيمارستاني مير و مرگ كميتهپيوسته وقوع به

3: خطر( مديريت

) بررسي ) درحال آن كنترل منظور به تيک بيو آنتي مصرف و تجويز سير بررسي بخشها در عفونت کنترل رابطين با تماس عفونتهاي موارد كاهش منظور به گيري تصميم و كميته در بررسي آزمايشگاه، از مثبت کشتهاي نتايج دريافت

نازوكوميال الزم تصميمات احذ ايجاد، علت بررسي و بيمارستاني عفونت عالئم با بيماران پيگيري ماهيانه بصورت عفونت کنترل کميته در عفونتها بررسي در دستگاهها کنترل و نتايج CSRبررسي بررسي و ماه در مرتبه سه راندوم کشتهاي گرفتن و.. و شوينده مواد با کار نحوه آموزش استيک، نيدل خصوص در آموزشي هاي برنامه اجراي بيمارستان در شغلي حوادث کنترل براي بهداشتي پرونده تکميل و اداري 201تشکيل و درماني پرسنل از نفر معرضخطر در پرسنل براي انفوالنزا و هپاتيت واکسن تزريق پيگيري ترشحات با برخورد موارد گزارش موارد پيگيري اورژانسي آزمايشهاي انجام با گزارششده موارد پيگيري عفوني متخصصين دستور طبق الزم موارد پروفيالکسي به اقدام پيگيري ( ،كالس برگزاري دار واگير هاي بيماري به مبتاليان با برخورد چگونگي و ايمن تزريق خصوص در پرسنل به آموزش

و ...( بنر نصب عفونت کنترل کميته به نياز صورت در گزارش و ايمن تزريق اجراي بر نظارت يافته تماس فرد يا بيمار از شده فرستاده هاي خون نمونه پيگيري از بيمارستاني عفونتهاي شده گزارش موارد سال 0افزايش اول درنيمه در 14به 89مورد مورد

سال دوم 89نيمه

3: مديريتخطر( : كنترلعفونتهايبيمارستاني فعاليتهايكميته

حاكميت رابط نزديك ارتباط و بيمارستان واحدهاي و ها بخش كليه در باليني حاكميت رابطان تعيينپرسنل همكاري جلب و بيمارستان در باليني حاكميت بهتر اجراي منظور به آنان با بيمارستان باليني

آنان با واحدها كليه پزشكي گزارشخطاهاي فرم طراحي از پيشگيري منظور به سايرين به رساني اطالع و بررسي و مذكور هاي فرم دريافت صندوق نصب

خطا تكرار ) ( و سوپروايزران و مترون مديريت، رياست، بيمارستان مسوولين توسط واحدها و ها بخش راند

ها شيفت تمامي در و پرسنل كليه با نزديك ارتباط و ها بخش كليه در شاغل مختلف هاي گروه باپرسنل آموزشي سوپروايزر منظم جلسات برگزاري

پرسنل ديدگاه از موجود مشكالت بررسي منظور به آموزشي رابطان بويژه منظور به ها بخش پزشكان با سوپروايزران ساير و آموزشي سوپروايزر نزديك و مناسب ارتباط

مراقبتی و درمانی مشکالت تعیین به دانشگاه، هاي ليست اساسچك بر بيمارستان مترون و سوپروايزران توسط ها بخش منظم راند

جلسات برگزاري و ها بخش در مراقبت ارائه نحوه در موجود ضعف و قوت نقاط بررسي منظورسرپرستاران با منظم

هاي كميته مصوبات اجراي و رساني اطالع پيگيري و بيمارستاني هاي كميته جلسات منظم برگزاريفوق

پرسنل مفيد اطالعات از آنان موثر استفاده جهت سرپرستاران با مشاوره

4: اطالعات( از استفاده

  ها تدوين بخش كلي ها فرايند بخش ورودي در آنها ونصب ( ،بهيار كمك سرپرستاران،پرستاران، مختلف هاي گروه پرسنل براي كاري فرايندهاي تدوين

) خدمات و منشي آنها اجراي و كار فرايندهاي مورد در جديدالورود پرسنل آموزش وظايف تهيه بهداشت شرح وزارت مصوب پرستاري مختلف گروهاي رساني اطالع و ابالغ منظور به بخشها كليه در ها كاردكسدستورالعمل گرفتن نظر در

آنها مطالعه منظور به آنان از امضا اخذ و پرسنل كليه به ها دستورالعمل و رساني اطالع و ابالغ براي كاردكسي تهيه و شده مديريت مراقبت دستورالعملهاي رساني اطالع

ها بخش در ها آن تابلوهاي نصب تيم تهيه اعضاي وظايف شرح CPRدستورالعمل طرح قالب در پرستاري هاي مراقبت حيطه در بخصوص جديد علمي مقاالت خالصه رساني اطالع

evidence based practice(EBP) آموزشي سوپروايزر توسط عفونت كنترل سوپروايزر توسط دانشگاه عفونت كنترل كميته هاي دستورالعمل ابالغ) تهيه ) درحال تروما بيمار با برخورد فرايند تدوين برنامه واحدها 5Sاجراي مسوولين به آموزش از پس بيمارستان واحدهاي و بخشها كليه در

5: اثربخشيباليني(

كليبخش فرايند نمونه

مير و مرگ موارد بررسي و بيمارستاني مير و مرگ كميته منظم تشكيل سازماندهي كميته هنگام CPRتشكيل در قصور از پيشگيري منظور به

( حدود اينكه و بيمارستان سوانح ماهيت به توجه با بيماران درصد 50احيايسازماندهي دارد، اختصاص اورژانس به بيمارستاني ومير مرگ CPRموارد

هاي پروتكل براساس فوق كميته منظور بدين رسيد؛ مي نظر به ضروريCPR موارد بررسي آموزش CPRبه به الزم، بررسي از پس و پرداخته

ارزيابي ليست چك تهيه نوبت، چند در آزمون برگزاري عملي، و تئوريCPR ارزشيابي كننده، ارزشيابي فرد مورد در پرسنل كليه از سنجي نظر و

. CPRموارد فعاليت است پرداخته شده انجام هاي ارزشيابي بررسي و. دارد ادامه همچنان فوق كميته

كارگروه تشكيل با آينده در دارد نظر در بيمارستان باليني حاكميت كميته. بپردازد مهم امر اين در بيشتر هرچه فعاليت به بيمارستان، باليني مميزي

6: باليني( مميزي

باليني حاکميت نظام مباني خصوص در پرسنل کليه آموزش منظور به خدمات و بهيار كمك پرستاري، پرسنل برنامه تنظيم و جابجايي

انطباق طرح و بخشها نياز اساس بر نيروها سازماندهي بودن تروما مركز به توجه با خاص شرايط در انساني نيروي تامين

و) ...( نوروز ايام مانند بيمارستان ( با درماني مراكز ساير به بيماران اعزام مواقع در الزم انساني نيروي تامين

مي اهميت حائز مساله اين اعزام موارد زياد تعداد و نيرو شديد كمبود به توجهباشد(

پزشكان و پرسنل كاري ساعات محاسبه درماني پرسنل عملكرد نحوه ارزشيابي آنان عملكرد ارتقاي منظور به پرسنل آموزش پرسنل كليه به آن ابالغ و مختلف هاي گروه وظايف شرح تهيه جديدالورود پرسنل آموزش و معارفه ريزي برنامه آنها ارتقاي و كاري فرايندهاي تدوين

7: مديريتنيرويانساني(

قدس طاير اي كن راه بدرقه همتمسفرم نو من و مقصد استره دراز كه

به كننده مراجعه بيماران تمام رضايت جلب اميد بهطالقاني سوانح پژوهشي و درماني آموزشي مركز

بيمارستان باليني حاكميت كميته

1389بهار